Абсолютные и относительные показания к кесареву сечению. Показания к кесареву сечению во время беременности
Кесарево сечение - хирургическая операция, при которой плод извлекают через разрез передней брюшной стенки и матки.
Считается, что название операции связано с именем Гая Юлия Цезаря, который был извлечен через разрез живота. Первое достоверное сообщение о кесаревом сечении на живой женщине было в 1610 году. Операцию провел J.Trautman из Виттенборга. В России первое кесарево сечение было выполнено И.Эразмусом в г.Пернове (1756) и В.М.Рихтером (1842) в Москве.
Кесарево сечение проводят тогда, когда родоразрешение через естественные родовые пути невозможно или опасно для жизни матери и плода. В Москве кесарево сечение составляет около 15% от всех родов.
Как и любая хирургическая операция, кесарево сечение выполняется строго по показаниям. Они могут быть со стороны матери, когда роды представляют угрозу для ее здоровья, и со стороны плода, когда для него процесс родов является нагрузкой, которая может привести к родовой травме и гипоксии плода. Показания к кесареву сечению могут возникнуть во время беременности и в родах.
Показания к кесареву сечению во время беременности:
- Предлежание плаценты. Плацента (детское место) располагается в нижней части матки и перекрывает внутренний зев (вход в матку со стороны влагалища). Это грозит сильным кровотечением, опасным как для жизни матери, так и для плода. Операцию проводят в 38 недель беременности или раньше, если появляются кровяные выделения.
- Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. В норме плацента отделяется от стенки матки после рождения ребенка. Иногда это происходит во время беременности, тогда начинается сильное кровотечение, что угрожает жизни матери и плода и требует немедленного проведения операции.
- Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения или других операций на матке. Несостоятельным считается рубец на матке, если по данным УЗИ его толщина менее 3 мм, контуры неровные и имеются включения соединительной ткани. Осложненное течение послеоперационного периода после первой операции (повышение температуры тела, воспаление матки, длительное заживление шва на коже) также говорит о несостоятельности рубца на матке
- Два рубца на матке и более после кесаревых сечений. Считается, что два и более кесаревых сечения, повышают риск разрыва матки по рубцу в родах. Поэтому кесарево сечение выполняется до начала родов.
- Анатомически узкий таз II - IV степени сужения. Каждой женщине во время беременности измеряют размеры таза. У врачей-акушеров есть четкие критерии нормальных размеров таза и узкого таза по степени сужения.
- Опухоли и деформации костей таза. Они могут служить препятствием для рождения ребенка.
- Пороки развития матки и влагалища. Опухоли матки, яичников и других органов полости малого таза, закрывающие родовые пути.
- Крупный плод в сочетании с другой патологией. Крупным считается плод, когда его масса равна 4 кг и более
- Выраженный симфизит. Симфизит или симфизиопатия - расхождение лобковых костей. При этом появляются выраженные затруднения и боли при ходьбе.
- Множественная миома матки больших размеров, нарушения питания миоматозных узлов.
- Тяжелые формы гестоза и отсутствие эффекта от лечения. Гестоз - это осложнение беременности, при котором происходит расстройство функции жизненно важных органов, особенно сосудистой системы и кровотока. Тяжелые проявления гестоза - преэклампсия и эклампсия. При этом нарушается микроциркуляция в центральной нервной системе, что может привести к тяжелым осложнениям, как для матери, так и для плода.
- Тяжелые заболевания Заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации, заболевания нервной системы, сахарный диабет, миопия высокой степени с изменениями на глазном дне и др.)
- Выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища. Могут возникнуть после предшествующих операций или родов. Это создает непреодолимые препятствия для раскрытия шейки матки и растяжения стенок влагалища, необходимых для прохождения плода.
- Состояние после пластических операций на шейке матки и влагалище, после ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей. Свищ - это противоестественное сообщение между двумя соседними полыми органами.
- Разрыв промежности III в предыдущих родах. Если в родах помимо кожи и мышц промежности разрывается сфинктер (мышца, запирающая задний проход) и/или слизистая прямой кишки, то это разрыв промежности III степени, плохо ушитый разрыв может привести к недержанию газов и кала.
- Выраженное расширение вен в области влагалища. При самопроизвольных родах кровотечение из таких вен может стать опасным для жизни
- Поперечное положение плода.
- Сросшаяся двойня.
- Тазовое предлежание плода в сочетании с массой плода более 3600 г и менее 1500 г, а также с сужением таза. При тазовом предлежании возрастает риск родовой травмы при рождении головки плода.
- Экстракорпоральное оплодотворение, искусственная инсеминация при наличии других осложнений со стороны матери и плода.
- Хроническая гипоксия плода, гипотрофия плода, неподдающаяся медикаментозной терапии. При этом плод получает недостаточное количество кислорода и для него процесс родов является нагрузкой, которая может привести к родовой травме.
- Возраст первородящих старше 30 лет в сочетании с другой патологией.
- Длительное бесплодие в сочетании с другой патологией.
- Гемолитическая болезнь плода при неподготовленности родовых путей. При резус (реже - групповой) несовместимости крови матери и плода развивается гемолитическая болезнь плода - разрушение красных кровяных телец (эритроцитов). Плод начинает страдать от недостатка кислорода и вредного влияния продуктов распада эритроцитов. При ухудшении состояния плода поводят кесарево сечение.
- Сахарный диабет при необходимости досрочного родоразрешения и неподготовленности родовых путей.
- Переношенная беременность при неподготовленных родовых путях и в сочетании с другой патологией. Процесс родов также является нагрузкой, которая может привести к родовой травме плода.
- Рак любой локализации.
- Обострение генитального герпеса. При генитальном герпесе показанием к кесареву сечению является наличие пузырьковых герпетических высыпаний на наружных половых органах.
Показания к операции кесарева сечения в родах:
- Клинически узкий таз. Это несоответствие между головкой плода и тазом матери.
- Преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения. При излитии вод до начала схваток их пытаются вызвать при помощи медикаментов (простагландины, окситоцин), но не всегда это приводит к успеху.
- Аномалии родовой деятельности, неподдающиеся медикаментозной терапии. При развитии слабости или дискоординациии родовой деятельности проводится медикаментозная терапия, которая также не всегда приводит к успеху.
- Острая гипоксия плода. Признаком острой гипоксии плода является, в первую очередь, резкое урежение сердцебиения плода, которое не восстанавливается.
- Отслойка нормально или низко расположенной плаценты. В норме плацента отделяется от стенки матки после рождения ребенка. Иногда это происходит во время схваток, тогда начинается сильное кровотечение, что угрожает жизни матери и плода и требует немедленного проведения операции.
- Угрожающий или начинающийся разрыв матки. Должен быть своевременно распознан врачом, так как запоздалая операция может привести к гибели плода и удалению матки.
- Предлежание или выпадение петель пуповины. Если при выпадении пуповины и головном предлежании плода в течение ближайших нескольких минут не сделать кесарево сечение, то ребенок может погибнуть.
- Неправильные вставления головки плода. Когда головка находится в разогнутом состоянии (лобное, лицевое предлежание), а также высокое прямое стояние головки.
Иногда кесарево сечение выполняется по сочетанным показаниям, которые являются совокупностью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит показанием к кесареву сечению, но вместе они создают реальную угрозу для жизни плода.
Некоторые патологии матери и ребенка способны повлиять на естественное течение родов или стать причиной смерти роженицы и плода. Для избежания тяжелых последствий, врачами-гинекологами разработаны показания к кесареву сечению.
Список этот делится на показания абсолютные и относительные.
Абсолютные — это те, при которых женщина не сможет родить без хирургического вмешательства.
Относительные — все причины, при которых роды протекают с осложнениями и грозят смертью или увечьями ребенка. Чаще всего кесарят при относительных показаниях в пользу малыша.
Кесарево сечение — это хирургическая полостная операция. Цель которой — рождение ребенка, сохранение жизни и здоровья матери и малыша.
Абсолютные показания со стороны матери и плода
Обязательные показания, выявленные у роженицы:
- анатомически ;
- ранняя при нормальном расположении;
- полное ;
- кровотечение при неполном предлежании;
- тяжелый и , ;
- рубцевание тканей таза, влагалища, стенок матки, шейки матки, органов малого таза, свищи половых органов и кишок.
Со стороны плода:
- поперечное, косое, тазовое предлежание;
- неправильное вхождение головки в родовые пути;
- выпадение пуповины;
- острое кислородное голодание;
- предсмертное состояние или смерть роженицы.
Относительные показания со стороны матери и плода
Со стороны беременной:
- клинически суженный таз;
- гестоз, продолжающийся с 20 недели беременности и плохо поддающийся лечению;
- экстрагенитальные заболевания, которые при естественном родоразрешении приведут к значительному ухудшению здоровья;
- слабая , патологически протекающий родовый процесс;
- половых органов;
- перенашиваемая беременность;
- , особенно у рожающих впервые.
Со стороны плода:
- хроническое между плодом и плацентой;
- раннее в при тазовом предлежании или возрасте первородящей за 30 лет;
- вес более 4 кг.
Показания для кесарева сечения по зрению относятся к относительным показаниям со стороны матери:
- дистрофия глазного дна;
- травма глаз;
- пережитая операция по причине отслоения сетчатки;
- миопия;
- сильная близорукость в минус семь диоптрий и больше.
Показания к кесареву сечению по возрасту также являются относительными. Зависят от общего состояния роженицы и течения беременности.
Показания к экстренной операции
Кесарево сечение обычно планируют заранее. Но иногда возникают ситуации, при которых — единственный способ сохранить жизнь матери и младенца.
Это операция по жизненным показаниям:
- слишком большая для таза головка, выявление патологии в процессе родов;
- раннее излитие амниотической жидкости при отсутствии родовой деятельности;
- слабая родовая матка даже после ;
- отслойка плаценты во время родов;
- угроза разрыва матки или начавшийся разрыв — при такой травме появляется сильнейшее кровотечение;
- выпадение петель пуповины и блокирование их головкой;
- гипоксия плода, грозящая его гибелью;
- гестоз беременной, появившаяся почечная недостаточность.
Кесарево без показаний
Кесарево сечение — это полостная операция, при которой вскрывается брюшина. Она сопряжена со многими опасностями и послеоперационного периода. Во время операции существуют сложности с подбором наркоза, особенно при экстренном кесарении.
Осложнения бывают также в виде кровотечений и травм внутренних органов, расположенных вблизи матки.
К операционным осложнениям относится несоответствие головки или тела малыша сделанному разрезу.
Наркоз, введенный матери, так или иначе проникает к малышу, и оказывает на него токсическое действие.
Послеоперационный период имеет свои осложнения. При полостных операциях существует:
- высокая степень риска занесения инфекции в брюшную полость и инфицирование внутренних органов;
- кровотечения внутри брюшины;
- отторжение шовного материала, расхождение швов, и прочие.
Послеоперационный период сопровождается сильными болями. Обезболивание вредит ребенку, а более слабые препараты не помогают матери.
Полостные операции имеют также послеоперационное осложнение в виде спаек — появление соединительной ткани, сращивающей внутренние органы со стенками брюшины.
Они нарушают проходимость фаллопиевых труб и кишечника. Вследствие этого развивается вторичное бесплодие и заболевания пищеварительной системы.
Малыш, рожденный при помощи кесарева, не обременяется микрофлорой матери и у него не формируется тотчас после рождения иммунитет. Он не испытывает разницу давлений при прохождении родовых путей, которая призвана запустить его процессы жизнедеятельности.
При естественном родоразрешении ребенок проходит тесные родовые пути и при этом включаются в работу:
- его легкие, почки;
- пищеварительная и нервная системы;
- второй круг кровообращения;
- закрывается отверстие между предсердиями.
Кесарево сечение — это не альтернативный способ рождения малыша, а операция, призванная спасти жизнь матери и ребенка. Без показаний ее не проводят. Решение о хирургическом вмешательстве в естественный процесс принимает врач.
Как проводится операция
Обычно за одну неделю до предполагаемой операции госпитализируют. В условиях стационара ее обследуют, проводят сосудов беременной, плаценты, плода.
На этом этапе женщине потребуется помощь родных.
Противопоказания к операции
При полном предлежании плаценты и анатомически узком тазе отказ от кесарева сечения означает гибель ребенка и роженицы.
Отказ от хирургического вмешательства может быть обоснован лишь высоким риском гнойных осложнений и сепсиса в послеоперационном периоде.
Обычно такие осложнения случаются, если у больной протекает острое воспалительное заболевание — , эндометрит, .
Также к относительным противопоказаниям кесарева причисляют:
- длительное течение родов — дольше суток;
- отхождение околоплодных вод более 12 часов назад;
- частые влагалищные исследования;
- неудавшиеся попытки родоразрешения ;
- смерть ребенка в утробе матери, тяжелые патологии плода.
Беременность после кесарева
Рассечение брюшины проводят между мышцами брюшины по сухожильной пластине. После заживления остается рубец.
При последующих беременностях и родах существует опасность его разрыва.
Иметь более трех беременностей при родоразрешении с помощью хирургического вмешательства запрещено.
Каждое последующее иссечение уменьшает площадь тела матки.
Новая беременность разрешена через 2 года.
Видео: показания к кесареву сечению список
В статье перечислены все абсолютные и относительные показания к проведению кесарева сечения, а также рассмотрены наиболее распространенные причины оперативного родоразрешения.
Если по какой-либо причине вагинальные роды не рекомендованы, врачи предлагают провести кесарево, однако будущая мать в некоторых случаях может сама определять способ рождения своего ребенка. Но когда кесарево сечение – единственный безопасный вариант, выбора женщине не оставляют.
Показания к кесареву могут быть:
- абсолютные – обстоятельства со стороны роженицы или плода, которые исключают возможность проведения вагинальных родов
- условные – когда, несмотря на показания, врач может провести вагинальные роды на свое усмотрение
ВАЖНО: Кесарево сечение, как и любая другая операция, может быть проведена при согласии роженицы и ее родственников. Кроме того обязательными условиями являются отсутствие у матери инфекций, живой плод, наличие врача, практикующего данный вид родоразрешения и подготовленной операционной.
Медицинские показания абсолютные к кесареву сечению: список
При абсолютных показаниях стандартные роды не проводят из-за физиологических особенностей.
К ним относят:
- узкий таз (2-4 степень)
- пороки и травмы опорно-двигательного аппарата
- механические препятствия, которые будут мешать ребенку появиться на свет (опухоли или деформации)
- вероятность разрыва матки при наличии несостоятельного рубца менее 3 мм с неровными контурами от недавних операций на матке
- двое и более предыдущих родов путем кесарева сечения
- истончение матки из-за неоднократных родов в прошлом
- предлежание плаценты, опасное большой вероятностью возникновения
- кровотечения в родах
- отслойка плаценты
- многоплодная беременность (трое и более детей)
- макросомия – крупный плод
- аномальное развитие плода
- ВИЧ-позитивный статус матери
- наличие герпесных высыпаний на половых губах
- многократное обвитие плода пуповиной, особенно опасным может оказаться обвитие вокруг шеи
Показание к проведению кесарева сечения — многократное обвитие ребенка пуповиной
Медицинские показания относительные к кесареву сечению: список
Относительные показания к кесареву не исключают возможность родов вагинальных, однако являются серьезным поводом задуматься о их необходимости.
В таком случае вагинальное рождение может быть сопряжено с вероятностью серьезной угрозы для здоровья и жизни роженицы и ее малыша, однако этот вопрос должен решаться индивидуально.
Относительными медицинскими показаниями считают:
- заболевания и патологии сердечно-сосудистой системы у матери
- болезни почек
- миопия
- диабет
- злокачественные опухоли
- обострение любых хронических заболеваний
- поражения нервной системы
- гестоз
- возраст матери от 30 лет
- неправильное предлежание
- крупный плод
- обвитие
ВАЖНО: Сочетание нескольких относительных показаний можно расценивать, как показание абсолютное. В таких случаях проводят кесарево сечение.
Крупный плод — относительное показание к кесареву сечению
Экстренное кесарево сечение: показания к операции
Решение о проведении экстренного кесарева сечения (ЭКС) принимается во время родов, когда что-то пошло не так и сложившаяся ситуация несет реальную угрозу.
Такой ситуацией может быть:
- прекратилось раскрытие шейки
- ребенок перестал двигаться вниз
- стимуляция схваток не приносит результата
- ребенок испытывает нехватку кислорода
- частота сердечных сокращений плода значительно выше (ниже) нормы
- ребенок запутался в пуповине
- возникло кровотечение
- угроза разрыва матки
ВАЖНО: ЭКС должно проводиться вовремя. Несвоевременные оперативные действия могут привести к потере ребенка и удалению матки.
Показания для кесарева сечения по зрению, из-за миопии
Миопия , иными словами близорукость , одна из самых распространенных причин, по которым врачи рекомендуют беременным женщинам родоразрешение путем кесарева сечения.
При миопии глазные яблоки несколько изменяются в размерах, а именно – увеличиваются. Это влечет за собой растяжение и истончение сетчатки.
Такие патологические изменения приводят к образованию в сетчатке дырочек, размер которых увеличивается с ухудшением ситуации. Затем наступает заметное ухудшение зрения, а в критических ситуациях — слепота.
Риск появления разрывов в сетчатке во время родов тем больше, чем выше степень близорукости. Поэтому беременным со средней и высокой степенью миопии врачи не рекомендуют рожать естественным способом.
При этом показаниями к кесареву являются:
- стабильное ухудшение зрения
- миопия в 6 и более диоптрий
- серьезные патологические изменения на глазном дне
- разрыв сетчатки
- операция, проведенная из-за отслойки сетчатки в прошлом
- сахарный диабет
- дистрофия сетчатки
ВАЖНО: Определяющим является именно состояние глазного дна. Если оно удовлетворительное или имеет незначительные отклонения от нормы, можно родить самостоятельно и с высокой степенью миопии.
Миопия — показание к проведению кесарева сечения
Состояния, при которых беременной можно рожать самостоятельно, независимо от наличия у нее миопии:
- отсутствие отклонений на глазном дне
- улучшение состояния сетчатки
- заживление разрыва
ВАЖНО: Женщинам с миопией во время естественных родов в обязательном порядке проводят эпизиотомию.
Показания для кесарева сечения по возрасту
Однако если состояние здоровья будущей мамы позволяет родить самостоятельно, этим шансом стоит воспользоваться.
ВАЖНО: Возраст сам по себе — не показание к кесареву. Плановую операцию стоит проводить, если имеются сопутствующие обстоятельства, способные помешать нормальному ходу родов: узкий таз, незрелая шейка после 40 недели и т.п.
Если во время вагинальных родов возникли осложнения, например ослабление родовой деятельности, проводят экстренное кесарево сечение, чтобы исключить риск дальнейших осложнений и ухудшения состояния плода.
Показания для кесарева сечения из-за геморроя, варикоза
Естественные роды с геморроем опасны из-за риска разрыва наружных узлов. Это может произойти при потугах, когда кровь переполняет шишки и под сильным давлением рвет их. Происходит сильное кровотечение, внутренние шишки выпадают.
Если акушер не успеет вправить внутренние узлы до сжатия ануса, они защемятся, что чревато переходом заболевания в острую форму. При этом женщина испытывает сильную боль.
Чтобы не допустить подобной ситуации, врачи могут рекомендовать кесарево сечение при геморрое. Однако проведение естественных родов возможно даже при хроническом геморрое.
ВАЖНО: Если принято решение рожать вагинально, женщине следует подготовиться к достаточно болезненному и продолжительному по времени процессу.
Геморрой — одно из показаний к проведению кесарева сечения
Похожая ситуация с выбором способа родов при варикозном расширении вен. Если во время беременности женщина проводила мероприятия по профилактике тромбоза, и врач не отмечал ухудшений, вероятно проведение естественных родов.
Непосредственно перед родами женщине бинтуют ноги эластичным бинтом. Это помогает избежать заброса крови в моменты наибольшего давления — при потугах.
За несколько часов до предполагаемого рождения, роженице вводят специальные препараты, которые помогут избежать осложнений варикоза.
ВАЖНО: Сам варикоз не является абсолютным показанием к кесареву. Однако у женщин, страдающих варикозным расширением вен, нередки случаи преждевременного изливания околоплодных вод, отслойка плаценты и кровотечения в родах или после них.
Тогда кесарево сечение является самым безопасным как для матери, так и для ребенка. Учитывая эти факторы и состояние женщины, врач принимает решение и выбирает способ родов.
Показания для кесарева сечения из-за крупного плода
«Крупный плод» — понятие индивидуальное для каждой беременной. Если будущая мама миниатюрная худенькая небольшого роста женщина с узким тазом, для нее крупным может оказаться даже ребенок 3 кг. Тогда врач порекомендует ей роды путем кесарева сечения.
Однако для женщины любой комплекции существует опасность «раскормить» ребенка в утробе, что лишит ее возможности родить самостоятельно.
Развитие макросомии возможно по следующим причинам:
- будущая мать мало двигается
- беременная получает неправильное высокоуглеводное питание и быстронабирает вес
- вторая и последующая беременность – часто каждый ребенок рождается крупнее предыдущего
- сахарный диабет у мамы, приводящий к получению ребенком большого количества глюкозы
- прием лекарственных препаратов для улучшения плацентарного кровотока
- усиленное питание плода через утолщенную плаценту
- переношенный плод
ВАЖНО: Если врач обнаруживает признаки развития макросомии на любом сроке, в первую очередь он пытается выяснить причины этого явления и нормализовать ситуацию. Если это удается и до родов вес плода приходит в норму, кесарево сечение не назначают.
Чтобы нормализовать вес плода беременной необходимо:
- пройти рекомендованные обследования
- проконсультироваться у эндокринолога
- сдать кровь на глюкозу
- каждый день заниматься физкультурой
- перестать употреблять в пищу сладкое, мучное, жирное и жаренное
Крупный плод — показание к кесареву сечению
Показания для кесарева сечения из-за узкого таза
Каждая женщина, ее фигура и организм уникальны, поэтому сложно ответить на вопрос, сможет ли беременная с определенными параметрами нормально родить естественным путем.
Назначая кесарево по причине узкого таза, врачи ориентируются не только на стандартные табличные показатели, но и на такой важный фактор, как размер головки ребенка.
Если у ребенка крупный череп, он не сможет пройти по родовым путям естественным образом, даже если шейка будет хорошо подготовлена к родам, и схватки будут усиливаться. В то же время, если таз роженицы узкий, но ребенок соответствует размерам таза, естественные роды пройдут вполне успешно.
ВАЖНО: Патологически узкий таз, не предназначенный для естественных родов, встречается лишь у 5-7% женщин. В остальных случаях определение «узкий таз» подразумевает несоответствие его размеров размерам черепа плода.
В любом случае, когда беременную поставят на учет, будут проведены измерения таза. Полученные данные позволят спрогнозировать вероятность возникновения осложнений.
ВАЖНО: Даже незначительное сужение таза часто приводит к тому, что ребенок занимает неправильное положение – косое или же поперечное. Такое положение ребенка уже само по себе является показанием к проведению кесарева.
Также абсолютным показанием к оперативному вмешательству является совокупность узкого таза с:
- переношенностью плода
- гипоксией
- рубцом на матке
- возрастом старше 30 лет
- патологиями органов таза
Узкий таз — показание к кесареву сечению
Показания для кесарева сечения из-за гестоза
Ранние и поздние гестозы являются осложнением беременности. Но если ранние гестозы практически безобидны и не приводят к патологическим изменениям в организме беременной женщины, то поздние могут привести к тяжелым последствиям и даже смерти матери.
ВАЖНО: Ранние гестозы проявляются тошнотой и рвотой на ранних сроках, поздние можно узнать по сильным отекам, повышению давления и появлению белка в анализе мочи.
Коварство поздних гестозов заключается в непредсказуемости развития болезни. Они могут быть успешно приостановленны, а могут привести к серьезным осложнениям, таким как:
- нарушение работы почек
- ухудшение зрения
- кровоизлияние в мозг
- ухудшение свертываемости крови
- экпламсия
ВАЖНО: Лечат гестозы в стационаре, где женщина круглосуточно находится под наблюдением медицинского персонала.
Гестоз беременных — показание для кесарева сечения
Показания для кесарева сечения тазового предлежания
Тазовое предлежание – неблагоприятная для естественного родоразрешения поза, которую занял ребенок в утробе. На снимках УЗИ можно заметить, что ребенок как бы сидит с задранными или поджатыми ножками, вместо того, чтобы лежать вниз головкой.
До 33 недели все перевороты плода внутри маминого живота вполне естественны и не вызывают беспокойства. Однако после 33 недели малыш должен перевернуться. Если этого не происходит и ребенок даже перед самыми родами сидит на попе, врач может принять решение о проведении родоразрешения путем кесарева сечения.
На то, каким образом в этой ситуации будут проводиться роды, влияет несколько факторов:
- возраст мамы
- вес ребенка
- пол ребенка – если мальчик, то только кесарево, чтобы не повредить мужские половые органы
- вид предлежания – самое опасное – ножное, так как существует реальная опасность выпадения конечностей во врем родов естественным образом
- размер таза – если узкий, то кесарево
Тазовое предлежание и многоплодная беременность — показания к проведению кесарева сечения
Можно ли попросить кесарево сечение без показаний?
Кесарево сечение проводится по медицинским показаниям . Но если у будущей мамы нет желания рожать самостоятельно, она настроена только на операцию, в роддоме, скорее всего, пойдут ей на встречу.
Психологическая готовность является одним из важных факторов, определяющих способ родов. Имея негативный опыт естественных родов в прошлом, женщина может так бояться повторения пережитого, что потеряет контроль над собой и своими действиями в самый неподходящий момент. В таких случаях кесарево сечение будет наиболее безопасным для мамы и ребенка вариантом родоразрешения.
ВАЖНО: Если женщина, несмотря на отсутствие показаний, намерена рожать только путем кесарева сечения, нужно сообщить об этом врачу заранее. Тогда у роженицы будет время подготовиться к родам, а у врачей – возможность провести плановую, а не экстренную операцию.
Будущим мамам, которым предстоит кесарево сечение, не стоит бояться.
Современные технологии позволяют не погружать роженицу в сон, а применить спинальную анестезию и проводить роды в ее присутствии, а хороший послеродовой уход и обезболивающие препараты помогут пережить первые несколько сложных дней после операции.
Видео: Кесарево сечение. Операция кесарево сечение. Показания к кесареву сечению
Для многих женщин операция с надрезом становится неизбежным испытанием, рожать через естественные родовые пути для которой невозможно или опасно для нее и ее малыша. Как любую другую хирургическую операцию, кесарево сечение проводят только по медицинским показаниям.
Показания к операции могут быть со стороны матери, когда роды представляют угрозу для ее здоровья, и со стороны плода, когда для него процесс родов является нагрузкой, которая может привести к родовой травме и гипоксии плода. Они могут возникнуть как во время беременности, так и в родах.
Сначала остановимся на отдельных моментах, наличие которых заранее предполагает такую операцию у беременных женщин.
Показания к кесареву сечению во время беременности:
- Предлежание плаценты. Когда плацента (детское место) располагается в нижней части матки и перекрывает внутренний зев (вход в матку со стороны влагалища). Это грозит сильным кровотечением, опасным как для жизни матери, так и для плода. Операцию проводят в 38 недель беременности или раньше, если появляются кровяные выделения.
- Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. В норме плацента отделяется от стенки матки после рождения ребенка. Иногда это происходит во время беременности, тогда начинается сильное кровотечение, что угрожает жизни матери и плода и требует немедленного проведения операции.
- Несостоятельность рубца на матке после надреза в предыдущих родах или других операций на матке.
Несостоятельным считается рубец на матке, если по данным УЗИ его толщина менее 3 мм, контуры неровные и имеются включения соединительной ткани. Если послеоперационный период после первой операции протекал тяжело (повышение температуры тела, воспаление матки, длительное заживление шва на коже), это также говорит о несостоятельности рубца на матке.
- Два и более рубца на матке после операции надреза. Считается, что два и более кесарения, повышают риск разрыва матки по рубцу в родах из-за слабости рубцовой ткани. Поэтому надрез выполняется до начала родов.
- Анатомически узкий таз (так называют анатомическую ограниченность размеров тазового кольца женщины, затрудняющую прохождение головки плода через это кольцо) II-IV степени сужения. Каждой женщине во время беременности измеряют размеры таза. У врачей-акушеров есть четкие критерии нормальных размеров таза и узкого таза по степени сужения. Опухоли и деформации костей таза. Они могут служить препятствием для рождения ребенка.
- Пороки развития матки и влагалища. Опухоли матки, яичников и других органов полости малого таза, закрывающие родовые пути.
- Крупный плод в сочетании с другой патологией. Крупным считается плод, когда его масса равна 4 кг и более.
- Выраженный симфизит. Симфизит или симфизиопатия - расхождение лобковых костей. При этом появляются выраженные затруднения и боли при ходьбе.
- Множественная миома матки больших размеров, нарушения питания миоматозных узлов.
- Тяжелые формы гестоза и отсутствие эффекта от лечения. Гестоз - это осложнение беременности, при котором происходит расстройство функции жизненно важных органов, особенно сосудистой системы и кровотока. Тяжелые проявления гестоза - пре эклампсия и эклампсия. При этом нарушается микро циркуляция в центральной нервной системе, что может привести к тяжелым осложнениям, как для матери, так и для плода.
- Тяжелые заболевания. Заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации, заболевания нервной системы, сахарный диабет, миопия высокой степени с изменениями на глазном дне и др.
- Выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища. Могут возникнуть после предшествующих операций или родов. Это создает непреодолимые препятствия для раскрытия шейки матки и растяжения стенок влагалища, необходимых для прохождения плода.
- Состояние после пластических операций на шейке матки и влагалище, после ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей. Свищ - это противоестественное сообщение между двумя соседними полыми органами.
- Разрыв промежности III степени в предыдущих родах. Если в родах помимо кожи и мышц промежности разрывается сфинктер (мышца, запирающая задний проход) и/или слизистая прямой кишки, то это разрыв промежности III степени, плохо ушитый разрыв может привести к недержанию газов и кала.
- Выраженное расширение вен в области влагалища. При самопроизвольных родах кровотечение из таких вен может стать опасным для жизни.
- Поперечное положение плода.
- Сросшаяся двойня.
- Тазовое предлежание плода (особенно мальчика) в сочетании с массой плода более 3600 г и менее 1500 г, а также с сужением таза. При тазовом предлежании возрастает риск родовой травмы при рождении головки плода.
- Экстракорпоральное оплодотворение, искусственная инсеминация при наличии других осложнений со стороны матери и плода.
- Хроническая гипоксия плода, гипотрофия плода, неподдающаяся медикаментозной терапии. При этом плод получает недостаточное количество кислорода и для него процесс родов является нагрузкой, которая может привести к родовой травме.
- Возраст первородящих старше 30 лет в сочетании с другой патологией.
- Длительное бесплодие в сочетании с другой патологией.
- Гемолитическая болезнь плода при неподготовленности родовых путей. При резус (реже - групповой) несовместимости крови матери и плода развивается гемолитическая болезнь плода - разрушение красных кровяных телец (эритроцитов). Плод начинает страдать от недостатка кислорода и вредного влияния продуктов распада эритроцитов.
- Сахарный диабет при необходимости досрочного родоразрешения и неподготовленности родовых путей.
- Переношенная беременность при неподготовленных родовых путях и в сочетании с другой патологией. Процесс родов также является нагрузкой, которая может привести к родовой травме плода.
- Рак любой локализации.
- Обострение генитального герпеса. При генитальном герпесе показанием является наличие пузырьковых герпетических высыпаний на наружных половых органах. Если к моменту родов не удается излечить женщину от этого заболевания, возникает риск заражения плода (при разрыве плодных оболочек или прохождении плода по родовым путям).
В любом случае, вначале врачи пытаются решить проблему с помощью консервативных (т.е. нехирургических) методов. И прибегают к оперативному вмешательству лишь тогда, когда их попытки не привели к должному результату.
Помимо вышеуказанных случаев, случаются и острые ситуации, требующие хирургического родоразрешения.
Показания к операции кесарева сечения в родах:
- Клинически узкий таз. Это несоответствие между головкой плода и тазом матери.
- Преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения. При излитии вод до начала схваток их пытаются вызвать при помощи медикаментов (простагландины, окситоцин), но не всегда это приводит к успеху.
- Аномалии родовой деятельности, неподдающиеся медикаментозной терапии. При развитии слабости или дискоординациии родовой деятельности проводится медикаментозная терапия, которая также не всегда приводит к успеху.
- Острая гипоксия плода. Когда сердцебиение резко становится редким и не восстанавливается.
- Отслойка нормально или низко расположенной плаценты. В норме плацента отделяется от стенки матки после рождения ребенка. Иногда это происходит во время схваток, тогда начинается сильное кровотечение, что угрожает жизни матери и плода и требует немедленного проведения операции.
- Угрожающий или начинающийся разрыв матки. Должен быть своевременно распознан врачом, так как запоздалая операция может привести к гибели плода и удалению матки.
- Предлежание или выпадение петель пуповины. Если при выпадении пуповины и головном предлежании плода в течение ближайших нескольких минут не сделать надрез, то ребенок может погибнуть.
- Неправильные вставления головки плода. Когда головка находится в разогнутом состоянии (лобное, лицевое предлежание), а также высокое прямое стояние головки.
Иногда операция кесарева сечения выполняется по сочетанным показаниям, которые являются совокупностью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит показанием к операции, но вместе они создают реальную угрозу для жизни плода. И всегда кесарево сечение крайняя мера, когда все попытки помочь женщине родить самостоятельно бесперспективны.
Кесарево сечение. Этапы операции. Новые технологии наложения швов
Заведующая кафедрой: Егорова А.Т., профессор, ДМН
Студент: *
Красноярск 2008
Кесарево сечение - акушерская операция, в ходе которой плод и послед извлекаются из матки через искусственно созданный разрез в ее стенке. Термин «кесарево сечение» (sectiocaesarea) является сочетанием двух слов:secare- резать иcaceelere- рассекать.
Извлечение ребенка из чрева умершей матери путем разреза брюшной стенки и матки производилось еще в глубокой древности. Однако прошли столетия, прежде чем операция стала предметом научных исследований. В конце XVIвека была опубликована монографияFransoisRousset, в которой впервые подробно описывалась техника и показания к абдоминальному родоразрешению. До концаXIXстолетия кесарево сечение производилось в единичных случаях и почти всегда заканчивалось смертью женщины, что в значительной степени было связано с ошибочной тактикой оставления незашитой раны матки. В 1876 г. Г. Е. Рейн и Е. Рогго предложили после извлечения ребенка удалять тело матки, что привело к существенному снижению материнской смертности. Дальнейшее улучшение результатов операции было связано с внедрением в практику трехэтажного маточного шва, впервые использованногоF.Kehrerв 1881 г. для ушивания разреза матки. С этого времени начинается более частое применение кесарева сечения в акушерской практике. Снижение послеоперационной летальности привело к появлению повторных операций, а также к расширению показаний к абдоминальному родоразрешению. В то же время материнская и особенно перинатальная смертность оставалась высокой. Только с середины 50-х годовXXстолетия благодаря широкому внедрению в практику антибактериальных препаратов, переливания крови, успехам анестезиологического обеспечения операций, исходы кесарева сечения для матери и плода значительно улучшились.
В современном акушерстве кесарево сечение - наиболее часто производимая родоразрешающая операция. Частота ее в последние годы составляет 10- 15% от общего числа родов. Имеются сообщения о более высокой частоте кесарева сечения в отдельных стационарах, особенно за рубежом (до 20% и выше). На частоту этой операции влияют многие факторы: профиль и мощность родовспомогательного учреждения, характер акушерской и экстрагени-тальной патологии у госпитализированных беременных и рожениц, квалификация врачей и др. Увеличение частоты операций кесарева сечения в последние годы связано с расширением показаний к оперативному родоразрешению в интересах плода, что имеет значение для снижения перинатальной заболеваемости и смертности.
Показания к кесареву сечению. Выделяют абсолютные и относительные показания к кесареву сечению. Первыми в истории развития абдоминального родоразрешения возникли абсолютные показания, которыми являлись такие акушерские ситуации, когда извлечь плод через естественные родовые пути невозможно даже в уменьшенном виде (т. е. после плодоразру-шающей операции). В современном акушерстве к абсолютным относятся также показания, при которых другой способ родоразрешения через естественные родовые пути более опасен для матери, чем производство кесарева сечения, не только в отношении жизни, но и с точки зрения инвалидности. Таким образом, среди абсолютных показаний можно выделить те, которые исключают влагалищное родоразрешение, и те, при которых кесарево сечение является методом выбора. Наличие абсолютных показаний требует бесспорного выполнения кесарева сечения, относительные показания нуждаются в веском их обосновании.
В группу относительных показаний включены заболевания и акушерские ситуации, которые неблагоприятно отражаются на состоянии матери и плода, если родоразрешение проводится через естественные родовые пути.
Классификация показаний к кесареву сечению
А. Абсолютные показания:
I. Патология, исклюгающая влагалищное родоразрешение:
сужение таза IIIиIVстепеней, когда истинная акушерская конъюгата составляет 7,5-8,0 см или меньше;
таз с резко уменьшенными размерами и измененной формой вследствие переломов или других причин (кососмещение, ассимиляционные, спондилолис-тетические факторы и др.);
таз с резко выраженными остеомиелитическими изменениями;
камни мочевого пузыря, блокирующие малый таз;
опухоли таза, шеечные миомы, опухоли яичников, мочевого пузыря, блокирующие родовые пути;
выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища;
полное предлежание плаценты.
II. Патология, при которой кесарево сегение является методом выбора:
неполное предлежание плаценты при наличии кровотечения;
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути;
поперечное и устойчивое косое положение плода;
неполноценность рубца на матке (рубец на матке после корпорального кесарева сечения, осложненное течение послеоперационного периода, свежий или очень давний рубец, признаки истончения рубца на основании УЗИ);
мочеполовые и кишечно-половые свищи в прошлом и настоящем;
клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери;
эклампсия (при невозможности влагалищного родоразрешения в ближайшие 2-3 ч);
резко выраженное варикозное расширение вен влагалища и наружных половых органов;
угрожающий разрыв матки;
рак шейки матки, влагалища, наружных половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря;
состояние агонии или смерть матери при живом и жизнеспособном плоде.
Б. Относительные показания:
анатомически узкий таз IиIIстепеней сужения в сочетании с другими неблагоприятными факторами (тазовое предлежание плода, неправильные вставления головки, крупный плод, переношенная беременность, мертворождение в анамнезе и др.);
неправильные вставления головки - переднеголовное, лобное, передний вид лицевого вставления, высокое прямое стояние сагиттального шва;
врожденный вывих бедра, анкилозы тазобедренного сустава;
рубец на матке после кесарева сечения или других операций с благоприятным заживлением при наличии дополнительных акушерских осложнений;
угрожающая или начавшаяся гипоксия плода;
аномалии родовых сил (слабость родовой деятельности, дискоординиро-ванная родовая деятельность), не поддающиеся консервативной терапии или сочетающиеся с другими относительными показаниями;
тазовые предлежания плода;
случаи неполного предлежания плаценты при наличии других отягощающих моментов;
поздний гестоз легкой или средней степени тяжести, требующий родораз-решения при отсутствии условий для его проведения через естественные родовые пути;
переношенная беременность при отсутствии готовности организма беременной к родам или в сочетании с другими акушерскими осложнениями;
угроза образования мочеполового или кишечно-полового свища;
возраст первородящей свыше 30 лет в сочетании с другими неблагоприятными для естественного родоразрешения факторами;
отягощенный акушерский или гинекологический анамнез (мертворожде-ния, невынашивание беременности, длительное бесплодие и т. п.);
крупный плод;
выпадение пуповины;
пороки развития матки;
экстрагенитальные заболевания, требующие быстрого родоразрешения при отсутствии условий для его проведения через естественные родовые пути.
Большинство показаний для операции кесарева сечения обусловлены заботой о сохранении здоровья как матери, так и плода, т. е. являются смешанными. В некоторых случаях можно выделить показания с учетом интересов матери и интересов плода. Например, кровотечение при полном предлежании плаценты и нежизнеспособном плоде, любые показания при наличии мертвого плода, некоторые экстрагенитальные заболевания требуют выполнения кесарева сечения в интересах матери. К показаниям, обусловленным интересами плода, относятся: угрожающая или начавшаяся гипоксия плода, гемолитическая болезнь плода, тазовые предлежания, лицевое вставление головки, многоплодная беременность. В современном акушерстве имеется тенденция к расширению показаний к кесареву сечению в интересах плода. Успехи неонатологии в выхаживании недоношенных детей способствовали появлению показаний для кесарева сечения винтересах недоношенного плода: тазовое предлежание плода при преждевременных родах, двойня с массой менее 2500 г и наличием тазового предлежания одного из плодов.
Рассмотрим подробнее некоторые наиболее часто встречающиеся показания к кесареву сечению.
Узкий таз продолжает оставаться одной из наиболее частых причин производства кесарева сечения. Выраженные степени анатомического сужения таза встречаются редко и, являясь абсолютным показанием для кесарева сечения, не представляют сложности для выбора способа родоразрешения. Вопрос о выполнении кесарева сечения приIIIиIVстепенях сужения таза обычно решается заранее, и операция проводится в плановом порядке в конце беременности. Гораздо труднее решить вопрос о способе родоразрешения приIиIIстепенях сужения. В случаях сочетания с другими неблагоприятными факторами (крупный плод, тазовое предлежание плода, переношенная беременность, первородящая старшего возраста и т. п.) методом выбора становится кесарево сечение. Однако нередко необходимость окончания родов операцией кесарева сечения возникает только в процессе родов, когда выявляется клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери. Промедление с операцией в этом случае опасно тяжелыми осложнениями: разрывом матки, гибелью плода, угрозой образования мочеполовых свищей. Таким образом, в ведении родов у роженицы с узким тазом определяющее значение имеет выявление функционального, клинически узкого таза, а при его наличии - немедленное родоразрешение операцией кесарева сечения. С другой стороны, возникновение в родах клинически узкого таза требует выяснения причины, что в ряде случаев позволяет выявить гидроцефалию плода и избежать ненужного кесарева сечения, применив плодоразрушающую операцию.
Предлежание плаценты в настоящее время часто является показанием для операции кесарева сечения. Абсолютным показанием является полное предлежание плаценты, при котором другие способы родоразрешения невозможны. Неполное предлежание плаценты менее опасно, и при нем во многих случаях возможно родоразрешение через естественные родовые пути. Определяющим в выборе метода родоразрешения при неполном предлежании плаценты является степень и интенсивность кровотечения. При значительном кровотечении (кро-вопотеря более 250 мл) независимо от состояния плода кесарево сечение становится операцией выбора. Применявшиеся ранее операции при неполном предлежании плаценты, как поворот плода на ножку при неполном раскрытии маточного зева по Брекстону Гиксу, метрейриз, кожно-головные щипцы, полностью утратили свое значение в современном акушерстве. Преимуществами кесарева сечения перед влагалищными способами родоразрешения при предлежании плаценты являются:
возможность его выполнения во время беременности и независимо от периода родов;
кесарево сечение является более асептичным методом родоразрешения;
большая возможность спасения не только доношенных, но и недоношенных, но жизнеспособных детей;
предлежание плаценты может сочетаться с истинным ее приращением, что требует расширения объема оперативного лечения вплоть до экстирпации матки.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты требует немедленного родоразрешения. В случае отсутствия условий для такового через естественные родовые пути показана операция кесарева сечения независимо от состояния плода. Запоздалая диагностика и отсроченное оперативное вмешательство ведут к грозным для жизни матери осложнениям: маточно-плацентарной апоплексии (матка Кувелера) и коагулопатическому кровотечению, которые являются основными причинами материнской летальности.
Налигие рубца на матке после перенесенного кесарева сечения, разрыва или перфорации матки, операции по поводу порока развития матки часто является показанием для абдоминального родоразрешения. В то же время рубец на матке принципиально не исключает возможность родоразрешения через естественные родовые пути. Повторное кесарево сечение показано в следующих случаях: 1) сохранились показания, которые явились причиной предыдущего кесарева сечения; 2) перерыв между кесаревым сечением и настоящей беременностью менее 1 года (неблагоприятным для состояния рубца считается также длительный перерыв более 4 лет); 3) имелись осложнения послеоперационного периода, ухудшающие заживление рубца на матке; 4) два и более кесарева сечения в анамнезе.
Абдоминальное родоразрешение безусловно необходимо при наличии явно неполноценного рубца (по данным пальпации и ультразвукового исследования), а также при возникновении в родах угрозы разрыва матки по рубцу. В редких случаях, когда имелось корпоральное кесарево сечение в анамнезе, показано плановое кесарево сечение в связи со значительной угрозой разрыва матки. В современном акушерстве после вынужденного корпорального кесарева сечения, как правило, производится стерилизация.
Перенесенный разрыв матки всегда служит показанием к кесареву сечению в плановом порядке, однако такие операции являются редким исключением, так как ушивание разрыва матки обычно выполняется со стерилизацией.
При консервативной миомэктомии в анамнезе кесарево сечение является операцией выбора в тех случаях, когда разрез матки затрагивал все ее слои. Наличие рубца после перфорации матки при искусственном аборте обычно не требует планового кесарева сечения. Необходимость в абдоминальном родораз-решении возникает в случае появления признаков угрозы разрыва матки в процессе родов.
Высокая перинатальная смертность при косых ипоперегных положениях плода в случаях родоразрешения через естественные родовые пути обусловливает применение кесарева сечения как метода выбора при живом плоде. Абдоминальное родоразрешение производится в плановом порядке при доношенной беременности. Классический наружновнутренний поворот плода с последующим извлечением используется только в исключительных случаях. Кесарево сечение бывает необходимым при запущенном поперечном положении и мертвом плоде, если производство плодоразрушающей операции опасно в связи с возможностью разрыва матки.
Лобное вставление, передний вид переднеголовного и лицевого вставлений, задний вид высокого прямого стояния сагиттального шва являются показаниями для абдоминального родоразрешения при наличии доношенного плода. При других вариантах неправильных вставлений головки вопрос о кесаревом сечении решается положительно при сочетании с другими осложнениями беременности и родов (крупный плод, переношенная беременность, узкий таз, слабость родовой деятельности и др.). В случаях, когда родоразрешение проводится через естественные родовые пути, необходимо тщательное наблюдение за появлением признаков несоответствия между размерами головки плода и таза матери. Диспропорция между размерами головки плода и размерами таза матери при неправильных вставлениях головки обусловливается также и тем, что эти вставления нередко встречаются при различных формах сужения таза. Выявление признаков клинически узкого таза требует немедленного абдоминального родоразре-шения.
Роды в тазовом предлежании плода относятся к патологическим. Даже при отсутствии большинства осложнений, присущих этим родам, в периоде изгнания плоду всегда угрожает гипоксия и интранатальная гибель из-за сдавления пуповины и нарушения маточно-плацентарного кровообращения. На благоприятный исход родов можно надеяться только при самых оптимальных условиях течения родового акта (средние размеры плода, нормальные размеры таза, своевременное излитие околоплодных вод, хорошая родовая деятельность). При сочетании тазового предлежания с другими неблагоприятными факторами (сужение тазаI-IIстепени, старший возраст первородящей, крупный плод, переношенная беременность, преждевременное излитие вод, слабость родовой деятельности, предлежание и выпадение пуповины, наличие позднего гестоза, неполного предлежания плаценты и др.), когда родоразрешение через естественные родовые пути не гарантирует рождение живого здорового ребенка, тазовое предлежание является одним из важнейших компонентов сочетанных показаний к кесареву сечению.
В настоящее время гипоксия плода занимает одно из ведущих мест среди показаний к операции кесарева сечения. Гипоксия плода может являться основным, единственным показанием к абдоминальному родоразрешению или быть одним из сочетанных показаний. Во всех случаях, когда заболевание матери оказывает влияние на состояние плода, при появлении первых признаков гипоксии плода и отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути необходимо проводить абдоминальное родоразрешение. Сопутствующим показанием к кесареву сечению гипоксия плода может явиться во многих акушерских ситуациях: при небольших сужениях таза, позднем гесто-зе, тазовых предлежаниях плода и т. д. Особенно неблагоприятна в прогностическом отношении гипоксия плода при слабости родовой деятельности, перенашивании беременности, у первородящих старшего возраста. В этих случаях в еще большей степени выбор метода родоразрешения должен склоняться в пользу кесарева сечения. Решение вопроса об абдоминальном родоразрешении при появлении признаков гипоксии плода не должно быть запоздалым, поэтому основным в этой проблеме является своевременная диагностика нарушений состояния плода. При ведении рожениц группы высокого риска необходимо проводить комплексную оценку состояния плода с помощью кардиотокографии, допплерометрин, амниоскопии, определения характера родовой деятельности (наружная или внутренняя гистерография), определения КОС плода и роженицы, исследования рН околоплодных вод.
Согетание беременности и миомы матки встречается менее чем в 1% случаев, но при этом осложненное течение беременности и родов наблюдается примерно в 60%. Наличие миомы матки часто сочетается с осложнениями, при которых может потребоваться абдоминальное родоразрешение: поперечные и косые положения плода, предлежание плаценты, слабость родовой деятельности и др. Кроме того, неблагоприятное (шеечно-перешеечное) расположение узлов создает непреодолимое препятствие для раскрытия шейки и продвижения плода. Абдоминальное родоразрешение может стать необходимым в связи с осложнениями миомы (нарушение питания или некроз узла), а также при других показаниях, требующих хирургического лечения миомы. Таким образом, тактика ведения родов у роженицы с миомой матки зависит, с одной стороны, от величины, топографии, количества и состояния миоматозных узлов, с другой - от особенностей течения родового акта.
Аномалии родовой деятельности являются нередким осложнением родового акта. Общеизвестно их неблагоприятное влияние на состояние плода. Поэтому решение вопроса об абдоминальном родоразрешении при неэффективности консервативной терапии, слабой или дискоординированной родовой деятельности не должно быть запоздалым, так как запоздалое родоразрешение резко увеличивает частоту асфиксии новорожденных. При неэффективности родостимули-рующей терапии роль кесарева сечения значительно возросла в связи с тем, что в последние годы в интересах охраны плода не используют вакуум-экстракцию плода и извлечение плода за тазовый конец. Слабость родовой деятельности является частым и существенным компонентом в сочетанных показаниях к кесареву сечению при относительных степенях сужения таза, у первородящих старшего возраста, при тазовых предлежаниях плода, перенашивании, гипоксии плода, заднем виде затылочного вставления головки и т. п.
Поздний гестоз представляет опасность для матери и плода в связи с неизбежным развитием хронической гипоксии, хронического нарушения периферического кровообращения и развития дистрофических изменений в паренхиматозных органах, угрозой преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Своевременное прерывание беременности у больных с поздним гесто-зом, при неэффективности его лечения, остается ведущим компонентом мероприятий в борьбе с тяжелыми последствиями этой патологии. Отсутствие условий для быстрого влагалищного родоразрешения в случаях, когда показано прерывание беременности (при тяжелых формах гестоза, нарастании симптомов на фоне проводимого лечения, длительном течении при неэффективности терапии), является показанием для абдоминального родоразрешения. В то же время следует учитывать, что кесарево сечение не является идеальным методом родоразрешения больных с поздним гестозом. Обычная кровопотеря при кесаревом сечении 800-1000 мл нежелательна для этих больных в связи с имеющимся у них дефицитом объема циркулирующей крови, гипопротеинемией, циркулятор-ной гипоксией и т. д. Предрасположенность беременных с поздним гестозом к развитию послеродовых воспалительных заболеваний возрастает после оперативного родоразрешения.
Таким образом, кесарево сечение у больных с поздним гестозом применяется как метод досрочного родоразрешения или как компонент реанимационных мероприятий при тяжелых формах заболевания.
Заболевания внутренних органов, хирургигеская патология, нервно-психиге-ские заболевания требуют прерывания беременности, если течение заболевания резко ухудшается во время беременности и создает угрозу жизни женщины. Кесарево сечение в этих случаях имеет преимущества перед влагалищным ро-доразрешением, так как может быть произведено в любой момент, достаточно быстро и независимо от состояния родовых путей. Иногда на выбор метода родоразрешения оказывает влияние возможность произвести стерилизацию. При экстрагенитальных заболеваниях часто выполняется малое кесарево сечение - абдоминальное родоразрешение в сроки беременности до 28 нед., когда плод является нежизнеспособным. Заключение о времени и способе прерывания беременности или об окончании родов абдоминальным путем вырабатывается акушером совместно с врачом той специальности, к которой относится данное заболевание.
К безусловным показаниям для родоразрешения путем операции кесарева сечения относятся: изолированная или преобладающая митральная или аортальная недостаточность, особенно при низких показателях минутного объема сердца и работы левого желудочка; митральный стеноз, протекающий с повторными приступами отека легких или не купирующимся медикаментозными средствами отеком легких.
Косвенными показаниями к кесареву сечению служат активная фаза ревматизма и бактериальный эндокардит. Противопоказаниями к абдоминальному родоразрешению являются пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипер-тензией IIIстепени, кардиомегалией, мерцательной аритмией, и пороки трехстворчатого клапана, при наличии которых исход кесарева сечения неблагоприятен.
При наличии гипертонической болезни у беременных или роженицы родо-разрешение путем кесарева сечения применяется только при появлении церебральных симптомов (нарушение мозгового кровообращения) и отсутствии условий для немедленного родоразрешения через естественные родовые пути.
Абдоминальное родоразрешение показано при пневмонии с наличием легочного сердца, так как характерное для этого заболевания увеличение объема циркулирующей крови дополнительно возрастает при каждой схватке за счет притока крови из матки, что может привести к острой правожелудочковой недостаточности. Вопрос о применении кесарева сечения может встать при родоразрешении женщин, перенесших операцию на легких с удалением большого количества легочной ткани. Однако в большинстве случаев беременность и роды у женщин, перенесших лобэктомию и пневмонэктомию, протекают благополучно.
Родоразрешение беременных с сахарным диабетом обычно проводится досрочно в сроки беременности 35-37 нед., когда плод достаточно жизнеспособен и еще в незначительной степени подвергся токсическому воздействию ацидоза. При наличии диабетической ретинопатии, гестозе, крупном плоде, гипоксии плода, мертворождении в анамнезе, отсутствии эффекта от лечения сахарного диабета, у первородящих, особенно старшего возраста, родоразрешение проводится путем операции кесарева сечения.
В случае внезапной смерти женщины во время родов плод может быть извлечен живым в течение ближайших минут после смерти матери. Операция проводится только в случаях, когда плод жизнеспособен. При этом выполняется корпоральное кесарево сечение с соблюдением правил асептики.
Противопоказания к кесареву сечению. В настоящее время большинство кесаревых сечений производится по совокупности относительных показаний, среди которых ведущее значение имеют показания в интересах сохранения жизни ребенка. В связи с этим во многих случаях противопоказанием к кесареву сечению является неблагоприятное состояние плода: анте- и интра-натальная гибель плода, глубокая недоношенность, уродства плода, выраженная или длительная гипоксия плода, при которой нельзя исключить мертворожде-ние или постнатальную гибель.
Другим противопоказанием для абдоминального родоразрешения по относительным показаниям является инфекция в родах. К группе высокого риска по развитию инфекционных осложнений относятся роженицы, имеющие длительный безводный период (более 12 ч), неоднократные влагалищные обследования в родах (3 и более), длительный родовой акт (свыше 24 ч). При появлении температуры, гнойных выделений из половых путей, изменений в анализах крови, свидетельствующих о воспалении, роженица расценивается как имеющая клинически выраженную инфекцию в родах.
В современных условиях принципиально положительно решен вопрос о возможности кесарева сечения при инфицированных родах. Во время операции на первый план выдвигается необходимость адекватных профилактических и лечебных мероприятий, направленных на блокирование инфекционного процесса. К ним относятся антибактериальная и детоксикационная терапия; бережная оперативная техника с минимальной травматизацией тканей, хорошим гемостазом, правильным наложением швов; в случаях выраженной инфекции выполняется гистерэктомия. Во время операции сразу после извлечения ребенка могут быть применены внутривенно большие дозы антибиотиков широкого спектра действия (например, клафоран 2 г). Кроме того, в профилактике послеоперационных септических осложнений важнейшее значение имеет грамотное ведение послеоперационного периода: своевременная коррекция кровопотери, водно-электролитных нарушений, кислотно-основного состояния, адекватная антибактериальная терапия, иммунокоррекция и т. д.
Таким образом, при выяснении противопоказаний к кесареву сечению надо иметь в виду, что они имеют значение только в тех случаях, когда операция проводится по относительным показаниям. Противопоказания следует также учитывать, если родоразрешение операцией кесарева сечения является методом выбора. При витальных показаниях к кесареву сечению в интересах матери наличие противопоказаний теряет свое значение.