Диагностика аденомы простаты методы диагностики. Аденома простаты

Многие симптомы, характерные для аденомы предстательной железы, присущи не только ей - они могут возникать и при других урологических заболеваниях. В таких случаях необходима консультация уролога. Врач проведет пальцевое ректальное исследование предстательной железы, позволяющее определить её размер, плотность и консистенцию. Пальцевое ректальное исследование обычно дополняют ультразвуковым исследованием предстательной железы.

Методы диагностики аденомы простаты

• обследование у уролога: осмотр и пальцевое ректальное исследование предстательной железы;
• УЗИ предстательной железы, в том числе ТРУЗИ – трансректальное (через прямую кишку) ультразвуковое исследование предстательной железы;
• уродинамические исследования (урофлоуметрия, видеоуродинамика) – методы измерения потока мочи, позволяющие определить характер и степень нарушения мочеиспускания;
• определение уровня простат-специфического антигена (ПСА, PSA) в крови – используется для диагностики ранней стадии рака предстательной железы. ПСА вырабатывается клетками простаты, при повышении его уровня может потребоваться консультация уролога-онколога и проведение биопсии предстательной железы.

Уродинамические исследования (урофлоуметрия, видеоуродинамика) составляют неотъемлемую часть обследования больных с нарушениями мочеиспускания. Они помогают урологу определить характер и степень расстройств мочеиспускания, установить причину появившейся симптоматики, оценить функциональное состояние нижних мочевых путей. Урофлоуметрия на сегодняшний день является обязательным методом уродинамического обследования пациента, предъявляющего жалобы на изменение характера мочеиспускания.

Термин «урофлоуметрия» произошел от двух греческих слов и одного английского (греч.uron - моча, англ. flow - поток, струя, греч. metreo - мерить, измерять). Таким образом, урофлоуметрия - это метод измерения потока мочи, позволяющий определить объемную скорость мочеиспускания. В настоящее время существует множество электронных приборов для проведения урофлоуметрии, в том числе и в домашних условиях. Остальные уродинамические исследования проводятся строго под контролем врача-уролога в стационаре в специально оборудованных кабинетах. Необходимые уродинамические исследования и оцениваемые при этом показатели определяются врачом-урологом индивидуально.

В настоящее время обязательным исследованием при подозрении на аденому простаты является определение уровня простат-специфического антигена (ПСА). Этот маркер позволяет наблюдать за течением заболевания, а также вовремя диагностировать рак предстательной железы.

Лечение

Лечение аденомы простаты проводят в поликлинике или в стационаре, в зависимости от стадии заболевания и возникших осложнений.

На ранней стадии болезни используются различные лекарства. На поздних стадиях и при развитии осложнений может потребоваться хирургическое вмешательство.

Лекарства при аденоме простаты

Цель лекарственной терапии: замедлить рост простаты, уменьшить ее объем и выраженность нарушений мочеиспускания. Для этого используются препараты:

• влияющие на гормональный обмен - для уменьшения размера предстательной железы;
• влияющие на тонус мочеиспускательного канала и простаты - для облегчения мочеиспускания;
• растительного происхождения, действие которых еще до конца не изучено.

Дозировки и режим приёма лекарств должен определять лечащий врач в зависимости от общего состояния пациента и особенностей течения заболевания.

Операции при аденоме простаты

Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР) – удаление тканей предстательной железы при помощи специального прибора - резектоскопа, введенного через мочеиспускательный канал. При таком эндоскопическом вмешательстве снижается риск осложнений и уменьшается послеоперационный период. На сегодняшний день при необходимости хирургического лечения предпочтение отдается именно этой операции.

Простатэктомия (аденэктомия) – метод удаления предстательной железы «открытым» хирургическим вмешательством. Отличается от ТУР большей травматичностью и длительным периодом реабилитации.

Лечение аденомы простаты без операции

На сегодняшний день существуют, так называемые, малоинвазивные методы лечения аденомы простаты.

Термальные методы – уменьшение размера аденомы под воздействием высоких температур. Для нагревания ткани простаты чаще всего используют микроволновое, радичастотное излучение, ультразвук. Трансуретральная микроволновая термотерапия – наиболее распространенный термальный метод.

Криодеструкция – разрушение тканей простаты с помощью низких температур.

Лазерные методики - лазерное излучение нагревает воду в ткани простаты, происходит испарение (вапоризация) воды, и одновременно коагуляция (сворачивание) ткани простаты. Трансуретральная вапоризация простаты – наиболее распространенный термальный метод.

Баллонная дилатация уретры – расширение просвета мочеиспускательного канала путем введения в него катетера с раздувающимся баллончиком на конце.

Стентирование простатической уретры – расширение просвета мочеиспускательного канала путем введения стента. Стент представляет собой каркас в виде цилиндра из полимерного материала, который препятствует сужению просвета уретры.

Обычно баллоная дилатация и стентирование используются одновременно.

Такие малоинвазивные методы более безопасны, чем хирургическое вмешательство, но менее эффективны. Поэтому используются достаточно редко.

Как определить аденому простаты? Каждый организм всегда своевременно подает сигнал тревоги, если что-то с ним не так, какой-то орган дает сбой. Есть , при наличии которых нужно пройти полное обследование, чтобы обезопасить себя от развития аденомы простаты. Среди них наиболее распространенными можно назвать боли в пояснице, повышенное ощущение сухости и непреодолимого желания употреблять больше воды и болезненную эякуляцию.

Методология выявления аденомы простаты включает в себя ряд процедур:

1. Ректальное исследование – доктор вводит палец в отверстие прямой кишки с целью проверки простаты на наличие её увеличения.
2. Анализ крови – определяет наличие или отсутствие проблемы с почками. При неосложнённой аденоме простаты анализы крови должны быть нормальными.
3. Анализ мочи – проверяется организм на наличие инфекций.
4. Ультразвуковое исследование – диагностика функционального состояния всего мочевого пузыря, определение количества остаточной жидкости в нем.
5. Биопсия – взятие образцов ткани предстательной железы для исключения рака простаты.
6. Осмотр мочевого пузыря с помощью специального эндоскопа.

Совокупность всех перечисленных способов обследования гарантирует точность в диагностике заболевания и выбор наиболее эффективного : , либо .

УЗИ

УЗИ простаты отличается от других ультразвуковых иследований из-за того, что в большинстве случаев оно выполняется трансректальным способом (через прямую кишку).

На УЗИ признаки ДГПЖ наиболее точные, они служат основанием для назначения правильного лечение. Такое обследование проводят специальным небольшим датчиком для максимального избегания чувства дискомфорта у пациента. При этом, во время самой процедуры последний вынужден лежать на левому боку, поджав ноги к области живота.

В медицинской практике есть еще один метод проведения УЗИ – трансабдоминально, когда датчик располагается на коже передней брюшной стенки. Такой вариант имеет существенный недостаток в том, что такое изучение может только предоставить общее представление о клинической картине заболевания.

УЗИ аденомы простаты — подготовка:

1. При её проведении первым способом больному за пару часов до самой процедуры организовывают очищение прямой кишки клизмой или введением в неё глицериновой свечки. Все это проводится с целью того, чтобы каловые массы не стали помехой при просмотре железы и тоже не служили источником неудобства для пациента и врача соответственно.
2. Еще одним условием соблюдения всех правил для УЗИ является наполнение мочевого пузыря. С этой целью необходимо выпить как минимум литр жидкости (это может быть компот, вода без газа, морс или даже просто чай).
3. К врачу нужно заходить при выявлении позыва на мочеиспускание. Тогда и можно начинать ультразвуковое исследование аденомы простаты.

СПРАВКА! Ультразвуковое обследование входит в общепринятый список диагностических процедур, необходимых для обнаружения заболеваний, связанных с мочевой системой. Проверить точность поставленного врачом диагноза, УЗИ не могут, они предназначены для того, чтобы удостоверить доктора о самой структуре и способности нормальной работы исследуемого участка тела.

Эхопризнаки ДГПЖ: что это?

Под понятием эхопризнаков доброкачественной гиперплазии предстательной железы врачи имеют в виду то, что исследует аппарат при УЗИ.

В нашем случае к ним относятся:

1. Увеличение простаты до 20 кубических сантиметров.
2. Изменения ткани предстательной железы, что проявляется в рубцевании пораженных клеток и неоднородности самого органа.
3. Образование кальцификатов, отека, фиброза в последствии длительного воспалительного процесса в области простаты.

Заключение

Залог успеха в любом лечении – это своевременная и точная диагностика проблемной зоны. Аденома простаты – это не крест на здоровье мужчины, а всего лишь та хворь, которую легко излечить, если в самом начале, при определении каких-либо описанных выше симптомов и признаков ей присущих обратиться к квалифицированному специалисту.

Диагностика аденомы простаты основывается на данных истории болезни, физикального обследования пациента и клинико-лабораторных исследований.

Доброкачественную гиперплазию предстательной железы можно заподозрить уже при тщательном сборе анамнеза заболевания .

В процессе сбора анамнеза доктор обращает особое внимание на следующие данные:

• Начало и длительность симптомов заболевания
• Общее состояние здоровья пациента
• Тяжесть симптомов и их влияние на качество жизни пациента
• Постоянно принимаемые пациентом лекарственные средства
• Данные о ранее проводимом лечении

Американской ассоциацией урологов был разработан индекс простатических симптомов для стандартизации оценки тяжести аденомы простаты. После того как вы ответите на вопросы специально разработанного опросника, доктор обработает ваши данные и оценит тяжесть аденомы простаты следующим образом: до 7 баллов – легкая, от 8 до 19 баллов – умеренная, 20-35 баллов - тяжелая. Это поможет определить стадию заболевания и выбрать тактику лечения.

Симптомы, характерные для аденомы простаты, могут вызываться и другими заболеваниями, поэтому физикальный осмотр и клинико-лабораторные методы исследования помогают исключить другую этиологию патологического процесса.

Является интегральной частью процесса диагностики аденомы простаты. Пальцевое ректальное исследование простаты может проводиться в положении стоя или лежа на боку с ногами подтянутыми к животу. Врач пальпирует простату указательным пальцем руки, предварительно одев перчатки и смазав их любрикантом для более гладкого и комфортного введения. Палец вводится в прямую кишку после релаксации анального сфинктера, простата пальпируется круговыми движениями. В процессе этого исследования врач может получить данные о размере, форме и консистенции предстательной железы, выявить наличие узлов и подозрительных участков предстательной железы. Нормальный объем простаты у мужчин молодого возраста составляет в среднем не более 20 куб.см.

Более точные данные о размере простаты могут быть получены при проведении трансректального ультразвукового исследования предстательной железы . Данная процедура подразумевает под собой введение в прямую кишку ультразвукового датчика, который посылает высокочастотные звуковые волны к тканям, воспринимаемые отраженные эхо-волны позволяют аппарату проанализировать, как далеко располагается исследуемый объект, его размер, форму и консистенцию, выявить подозрительные очаги в тканях предстательной железы. Полученное изображение незамедлительно отображается на мониторе ультразвукового аппарата. В процессе диагностики аденомы простаты используют и ультразвуковое исследование брюшной полости, которое позволяет определить объем остаточной мочи в мочевом пузыре.

Анализ крови на уровень простат-специфического антигена и простатической кислотной фосфатазы позволяют врачу провести скрининг рака простаты, как причины симптомов нижних мочевых путей. Простат-специфический антиген – это белок, продуцируемый клетками предстательной железы. Его содержание в крови измеряется в нг/мл (нанограмм в миллилитре). Уровень простат-специфического антигена ≤ 4 нг/мл считается нормальным, 4-10 нг/мл - незначительно повышенным, 10-20 нг/мл – умеренно повышенный уровень простат-специфического антигена, а 20-35 нг/мл – значительно повышенный. Уровень простат-специфического антигена может увеличиваться при злокачественных и доброкачественных состояниях предстательной железы (аденома простаты, простатит и др.). Кроме того уровень простат-специфического антигена определяется размером и весом простаты и возрастом пациента. Так, например, для мужчин в возрасте 50-59 лет уровень простат-специфического антигена равный 3,5 нг/мл считается нормальным, в то время как у пациентов старше 70 лет эта цифра может составлять 6,5 нг/мл. Анализ крови на уровень простат-специфического антигена нередко дает ложно-положительные и ложно-отрицательные результаты при скрининге рака простаты и не всегда позволяет исключить рак простаты у пациента, что требует назначения процедуры биопсии предстательной железы.

Для исключения воспалительного процесса мочеполовой системы, как причины симптомов нижних мочевых путей, назначается анализ мочи с микроскопией осадка. Обнаружение в моче лейкоцитов (клеток воспаления) и бактерий может свидетельствовать о наличии инфекции мочеполовой системы.

Уродинамические тесты позволяют определить объем и давление мочи в мочевом пузыре и оценить силу струи мочи. Эти тесты имеют немаловажное значение в диагностике недостаточности сфинктеров мочевых путей, недержания мочи, изменения функциональной активности мочевого пузыря и др. Для диагностики аденомы простаты применяются следующие методики:

Урофлоуметрия – простой в выполнении тест, позволяющий графически зарегистрировать объемную скорость струи мочи во время мочеиспускания и оценить полноту и скорость опорожнения мочевого пузыря. Таким образом, данный метод диагностики аденомы простаты дает врачу представление о тонусе и функциональной активности мускулатуры мочевого пузыря и проходимости мочеиспускательного канала. Суть метода заключается в том, что пациенту необходимо помочиться в специальное устройство, измеряющее объем мочи, время мочеиспускания, и регистрирующее изменение объемной скорости потока мочи в виде урофлоурограммы. Сниженная объемная скорость струи мочи может свидетельствовать о наличии аденомы простаты.

Определение объема остаточной мочи позволяет измерить количество мочи, остающееся в мочевом пузыре после мочеиспускания. Суть метода заключается в том, что больного просят помочиться, после чего измеряют объем остаточной мочи методом катетеризации мочевого пузыря или ультразвукового исследования. Остаточный объем мочи менее 50 мл свидетельствует об адекватном опорожнении мочевого пузыря, объем более 100-200 мл указывает на наличие обструкции или изменении тонуса мышцы-детрузора.

Исследование давление/поток дает возможность измерить скорость потока мочи и давление в мочевом пузыре во время акта мочеиспускания. Для проведения данного исследования в мочевой пузырь вводят уретральный катетер. Исследование давление/поток позволяет детально оценить функциональную активность детрузора мочевого пузыря и выявить обструкцию мочевых путей.
Кроме того по показаниям пациенту могут назначаться радиоизотопные методы исследования, экскреторная урография, цистоскопия и др.

Диагностика рака предстательной железы

Рак предстательной железы является самой распространённой злокачественной опухолью у мужчин, а так же второй по счету причиной смертности от онкологических заболеваний среди мужчин (первое место занимает рак легкого). Группу риска составляют мужчины старше 55 лет. В редких случаях рак предстательной железы развивается у мужчин моложе 50 лет. Максимальная заболеваемость наблюдается среди мужчин в возрасте старше 70 лет (146, 1 на 100 000 мужского населения).

Высокие показатели смертности от этого заболевание обусловлены длительным бессимптомным течением болезни, что является причиной несвоевременной диагностики. В последнее время уменьшилось количество больных на ранних стадиях заболевания, зато увеличилось число больных в IV стадии рака предстательной железы. Более 60% больных обращаются к врачу уже при наличии метастаз в отдаленных органах, что делает прогноз заболевания весьма сомнительным.

В диагностике рака предстательной железы различают несколько основных этапов:

1. Сбор анамнеза и осмотр больного;
2. Пальцевое трансректальное исследование предстательной железы;
3. Ультразвуковое исследование предстательной железы;
4. Определение простат специфического антигена (ПСА);
5. Гистологическое исследование тканей простаты.

Сбор анамнеза начинается с установления причин обращения больного к врачу. Как уже упоминалось выше, рак предстательной железы чаще всего развивается в периферических отделах простаты, и потому ранние стадии его развития протекают практически бессимптомно. Симптомы сдавления мочеиспускательного канала появляются только при массивном поражении простаты или при переходе опухоли на мочевой пузырь. В основном, симптомы рака простаты схожи с таковыми при аденоме простаты: затруднение мочеиспускания, «вялая» струя мочи, частые позывы к мочеиспусканию (особенно ночью) и др. Отличительной особенностью эволюции симптомов рака простаты является их быстрое развитие. Иногда больные раком предстательной железы жалуются на резкое похудание за короткий период времени и общую слабость.

При осмотре больного обращают внимание на его общее состояние, массу тела состояние кожных покровов. Особое внимание уделяется осмотру лимфатических узлов и печени.

Пальцевое трансректальное исследование предстательной железы является наиболее простым и доступным методом диагностики рака простаты. При пальпации предстательной железы врач может выявить следующие симптомы злокачественной опухоли: плотная консистенция и ассиметричная форма предстательной железы, наличие локального или диффузного уплотнения, неподвижность предстательной железы, вовлечение в процесс прилежащих органов (мочевой пузырь, прямая кишка), пальпируемые семенные пузырьки.

Ультразвуковая диагностика предстательной железы . Наиболее часто используется трансректальное ультразвуковое исследование, обладающее большей информативностью. Периферический отдел предстательной железы занимает около 75% от общего объема простаты . Определение очага патологического роста в этой зоне позволяет в 80% установить диагноз рака предстательной железы.

Диагностика методом определения концентрации простат специфического антигена . Повышение концентрации ПСА в крови не является специфическим признаком рака предстательной железы. ПСА повышается также и при простатите или при аденоме простаты. Однако, отмечена взаимосвязь между концентрацией ПСА в крови и гистологической формой рака простаты. В меньшей степени по концентрации ПСА можно судить о клинической стадии рака предстательной железы.

Физиологическая концентрация ПСА в крови увеличивается с возрастом мужчины. Так, в 40 - 49 лет она составляет 2,5 нг/мл, в 50 - 59 лет - 3,5 нг/мл, в 60 - 69 лет - 4,5 нг/мл, а в 70 - 79 лет - 6,5 нг/мл.

Уровни ПСА превышающие 10-20 нг/мл свидетельствуют о том что опухоль переросла за пределы капсулы простаты. Концентрация ПСА выше 40 нг/мл говорит о наличии метастаз.

Окончательная диагностика рака предстательной железы устанавливается только после гистологического исследования тканей опухолей.

Для диагностики стадии рака предстательной железы (наличие отдаленных метастаз) проводят радиологическое исследование легких, ультразвуковое исследование печени и лимфатических узлов брюшной полости, а так же сцинтиграфию и радиографию костей.

Библиография:

• Липшульца Л. Урология для врачей общей практики, Спб. : Питер, 1997
• Лопаткин,Н.А. Доброкачественная гиперплазия предстательной, М., 1997

Диагностика аденомы простаты ставит перед собой следующие цели:

• выявление заболевания, определение его стадии и сопутствующих осложнений;
• дифференциальную диагностику аденомы простаты с другими заболеваниями простаты и расстройствами мочеиспускания;
• выбор оптимального метода лечения.

Одна из актуальных задач на этапе диагностики аденомы простаты - стандартизация применяемых методов исследования и выработка оптимального диагностического алгоритма. Согласно рекомендациям 4-го совещания Международного согласительного комитета по вопросам гиперплазии простаты (Париж, 1997), определены обязательные методы исследования для первоначальной оценки состояния пациента, рекомендуемые и факультативные методы исследования. Отдельно выделены диагностические методы, не рекомендованные при первоначальном обследовании.

К первым относят сбор анамнеза, количественное изучение жалоб больного с использованием системы суммарной оценки симптомов в баллах при заболеваниях простаты IPSS и шкалы оценки качества жизни (QOL), заполнение дневника мочеиспускания (регистрация частоты и объёма мочеиспускания), физикальное обследование, пальцевое ректальное исследование простаты и семенных пузырьков, общий анализ мочи , оценка функционального состояния почек (определение уровня сывороточного креатинина) и анализ сыворотки крови на ПСА.

Рекомендуемые методы включают УФМ и ультразвуковое определение количества остаточной мочи. Факультативные методы подразумевают углублённое обследование пациента с применением исследования «давление-поток» (pressure-flow) и методов визуализации: трансабдоминальной и ТРУЗИ, экскреторной урографии, уретроцистоскопии. При первоначальном обследовании не рекомендуют выполнение ретроградной уретрографии, профилометрии мочеиспускательного канала. микционной цистоуретрографии и ЭМГ уретрального сфинктера.

При втором визите после оценки лабораторных показателей осуществляют пальцевое ректальное исследование простаты, трансабдоминальную эхографию почек, мочевого пузыря, простаты и ТРУЗИ простаты и семенных пузырьков. После выполнения УФМ ультразвуковым методом определяют количество остаточной мочи. Проводят также анализ секрета простаты для выявления и оценки выраженности сопутствующего хронического простатита.

Для уточнения диагноза "аденома простаты" и характера уродинамических нарушений по показаниям проводят: комплексное УДИ (цистоманометрия. «давление-поток», ЭМГ, профиль уретрального давления), экскреторную урографию, уретроцистографию, ренографию или динамическую нефросцинтиграфию, биопсию простаты и др.

Принципиально важным в клиническом плане считают разделение симптомов на обструктивные и ирритативные. Это позволяет на первом этапе предположительно оценить степень участия механического и динамического компонентов обструкции и спланировать дальнейшую программу обследования больного, в том числе с целью дифференциальной диагностики аденомы простаты с другими заболеваниями, сопровождающимися аналогичными расстройствами мочеиспускания.

Для сбора адекватного анамнеза особое внимание нужно обратить на длительность заболевания, состояние мочевыводящих путей, предшествовавшее оперативное лечение и манипуляции на них, выяснить, какое лечение проводили и проводят в настоящее время по поводу аденомы простаты. Уточняют характер сопутствующих заболеваний. При этом особое внимание уделяют заболеваниям. которые могут привести к нарушению мочеиспускания (рассеянный склероз. паркинсонизм, инсульт, заболевания спинного мозга, заболевания и травмы позвоночника, сахарный диабет, алкоголизм и др.). Кроме того, оценивают общее состояние здоровья пациента и степень подготовленности к возможному оперативному вмешательству.

Симптомы аденомы простаты следует количественно оценивать, используя международную систему суммарной оценки симптомов при заболеваниях простаты IPSS и качества жизни QOL. Суммарный балл документируют следующим образом: S - 0-35; QOL - 6. При этом степень выраженности симптомов при IPSS 0-7 расценивают как незначительную, при 8-19 как умеренную, а 20-35 как выраженную. При общем осмотре больного аденомой простаты нужно уделить особое внимание осмотру и пальпации надлобковой области для исключения переполнения мочевого пузыря, оценить тонус сфинктера прямой кишки, бульбокавернозный рефлекс, дать оценку двигательной функции и чувствительности кожи нижних конечностей с целью выявления признаков сопутствующих нейрогенных расстройств.

Несмотря на значительную роль технических средств диагностики, пальпация простаты имеет большое значение, так как в оценке её результатов заключен личный опыт врача. Пальцевое ректальное исследование позволяет определить размеры, консистенцию и конфигурацию простаты, её болезненность (при наличии хронического простатита), изменения семенных пузырьков и своевременно выявить пальпаторные признаки рака простаты.

Лабораторная диагностика аденомы простаты

Лабораторная диагностика аденомы простаты сводится к выявлению воспалительных осложнений, признаков почечной и печеночной недостаточности, а также изменений свёртываемости крови. Клинические анализы крови и мочи при неосложнённой аденоме простаты должны быть нормальными. При наличии воспалительных осложнений может быть лейкоцитарная реакция и увеличение СОЭ.

При хронической почечной недостаточности возможно снижение содержания гемоглобина и количества эритроцитов. Лейкоцитурия свидетельствует о присоединении воспалительных осложнений, а гематурия может быть следствием варикозного расширения вен области шейки мочевого пузыря, камней мочевого пузыря, хронического цистита. Для уточнения всех случаев микрогематурии нужно провести соответствующие диагностические мероприятия. Перед операцией во всех случаях следует производить бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам и химиопрепаратам.

О нарушении функций почек свидетельствует повышение уровней креатинина и мочевины сыворотки крови. Более ранний признак - снижение концентрационной способности почек, на что указывает снижение удельного веса мочи.

Нарушения функции печени могут сопутствовать хроническая почечная недостаточность или быть следствием сопутствующих заболеваний, что можно выявить определением общего, прямого и непрямого билирубина, активности аминотрансфераз, протромбина холинэстеразы, содержания белка и белковых фракций крови. Диспротеинемия - важный диагностический признак вялотекущего хронического пиелонефрита у больных аденомой простаты, что указывает на нарушение синтеза белков печенью Исследования показывают, что в латентной фазе пиелонефрита у больных аденомой простаты есть тенденция к снижению общего белка крови, в то время как в фазе активного воспаления наблюдалась гиперпротеинемия. нарастающая по мере развития хронической почечной недостаточности.

Исследование свёртываемости крови перед операцией имеет важное значение. Нарушения функций почек у больных аденомой простаты при развитии хронического пиелонефрита сопровождаются сдвигами в гемокоагуляционной системе, что проявляется как в виде снижения коагуляционной способности крови, так и признаками гиперкоагуляции и лежит в основе возможных тромбоэмболических и геморрагических осложнений.

Определение уровня ПСА в сочетании с пальпацией простаты и трансректальной эхографией в настоящее время - лучший способ выявления рака, сопутствующего аденоме простаты, и отбора группы больных для биопсии. Широкое применение длительной медикаментозной терапии и альтернативных термальных методов лечения аденомы простаты делают это исследование более актуальным.

На величину показателей ПСА могут влиять такие факторы, как эякуляция накануне исследования, хронический простатит, инструментальные манипуляции в области простатического отдела мочеиспускательного канала, ишемия или инфаркт простаты. Вопрос о влиянии пальцевого ректального исследования в настоящее время изучают.

Диагностическая значимость метода существенно возрастает при определении концентрации свободной фракции ПСА и её отношения к общему ПСА сыворотки крови. Известно, что простатический антиген может быть представлен свободной (ПСА 10-40%) и формами, связанными с а1-антихимотрипсином (ПСА-ACT -60-90%), а2-макроглобулином (

Инструментальная диагностика аденомы простаты

Основные показания к биопсии при аденоме простаты клинические данные, указывающие на возможность сочетания данного заболевания с раком простаты. Наличие пальпаторных признаков, подозрительных в отношении рака простаты, или увеличение уровня ПСА выше 10 иг/мл (при величине ПСА >0,15) делает биопсию простаты необходимой. Список показаний к биопсии у больных аденомой простаты может быть расширен. Рост интереса к медикаментозной терапии и увеличение роли консервативных методов лечения диктуют необходимость более активных мероприятий, направленных на выявление скрытого рака, тем более что 20-40% злокачественных новообразований простаты на ранней стадии не сопровождаются повышением уровня ПСА. Кроме того, в ряде случаев биопсия простаты может помочь спрогнозировать результаты консервативного лечения.

Эндоскопическое обследование нижних мочевыводящих путей у больных аденомой простаты относят к факультативным методам. Уретроцистоскопия показана при наличии гематурии, даже анамнестической, или подозрении на новообразование мочевого пузыря по данным рентгенологического исследования или УЗИ простаты . В ряде случаев выраженные изменения детрузора в результате его гипертрофии, трабекулярности, дивертикулёза или образования конкрементов не позволяют исключить наличие опухоли мочевого пузыря. Это показание к выполнению эндоскопического исследования. Кроме того, результат некоторых альтернативных видов лечения аденомы простаты, таких, как термотерапия, фокусированная ультразвуковая термоаблация, радиочастотная трансуретральная термодеструкция, интеостициальная лазерная коагуляция, трансуретральная игольчатая аблация, баллонная дилатация, стентирование, зависит от анатомической конфигурации простаты что оправдывает применение уретроцистоскопии при подготовке к этим процедурам. Необходимость эндоскопического исследования определяют в каждом конкретном случае, исходя из клинической ситуации.

Важное место в оценке функционального - состояния почек и верхних мочевыводящих путей занимают динамические радиоизотопные методы. Динамическая нефросцинтиграфия и радиоизотопная ренография позволяют оценить фильтрационную и секреторную функции почек, транспорт мочи по верхним мочевыводящим путям, выполнить радиоизотопную УФМ и определить количество остаточной мочи.

Рентгенологические методы исследования не так давно были ведущими в диагностике и определении тактики лечения больных аденомой простаты. Однако в последнее время взгляд на роль этих методов претерпел изменения, что отразилось в рекомендациях Международного согласительного комитета по вопросам аденомы простаты, согласно которым экскреторная урография отнесена к факультативным методам, и её нужно выполнять отдельным больным по следующим показаниям:

• инфекции мочевых путей в настоящее время или в анамнезе;
• гематурия;
• мочекаменная болезнь в настоящее время или в анамнезе:
• перенесённые операции на мочеполовых путях в анамнезе.

Рентгенологическое исследование обычно начинают с обзорного снимка органов мочевой системы, на котором можно выявить конкременты в проекции почек, мочеточников или мочевого пузыря. Экскреторная урография позволяет уточнить состояние верхних мочевыводящих путей, степень расширения чашечно-лоханочной системы и мочеточников, выявить сопутствующие урологические заболевания. Вместе с тем выполнение экскреторной урографии при почечной недостаточности нецелесообразно вследствие малой информативности.

Цистография - ценный метод диагностики аденомы простаты. На нисходящей цистограмме определяют изображение мочевого пузыря с дефектом наполнения в области его шейки в виде холма, обусловленного увеличенной простатой. Также могут быть видны дивертикулы, камни и новообразования мочевого пузыря. В случае сдавления гиперплазированной тканью интрамуральных отделов мочеточников и деформации их юкставезикальных сегментов при суб- или ретротригональном росте можно наблюдать характерный рентгенологический симптом «рыболовных крючков». Иногда для получения более четких изображений мочевого пузыря проводят восходящую цисто- и пневмоцистографию или комбинированную цистографию по Кнайзе-Шоберу с одновременным введением 10-15 мл РКВ и 150-200 мл кислорода. Однако область применения этих исследований в настоящее время ограничена диагностикой сопутствующих новообразований мочевого пузыря, так как конфигурация, направленность роста и размеры простаты с большей эффективностью можно зарегистрировать УЗИ.

На ретроградных уретроцистограммах при аденоме простаты наблюдают удлинение. деформацию и сужение простатического отдела мочеиспускательного канала. Наиболее частое показание к применению этого метода - необходимость дифференциальной диагностики аденомы простаты с другими заболеваниями. проявляющимися симптомами инфравезикальной обструкции: стриктурой мочеиспускательного канала и склерозом шейки мочевого пузыря. Кроме того, уретроцистографию можно использовать с целью измерения длины простатического отдела мочеиспускательного канала от шейки мочевого пузыря до семенного бугорка, что иногда нужно при планировании лечения термальными методами, баллонной дилатацией или простатическим стентированием.

КТ дополняет диагностические данные о простате, полученные при эхографии, и дает обширную информацию о её топографоанатомическом соотношении с соседними органами. Это имеет большое значение при дифференциации аденомы простаты от рака, позволяет получить точные сведения о распространении злокачественного процесса за пределы капсулы и о вовлечении регионарных лимфатических узлов. Картина аденомы простаты на КТ представлена однородными массами с чёткими ровными контурами. Наиболее важные признаки изменений органа при развитии рака - нечёткость контуров железы, асимметричное увеличение, неоднородность структуры с участками повышенной плотности и разрежения, увеличение регионарных лимфатических узлов. Но метод не позволяет дифференцировать на ранней стадии рак с аденомой простаты и хроническим простатитом.

В последнее время публикуют данные о применении МРТ при заболеваниях простаты. Одно из преимуществ метода - это более точное определение анатомической структуры, конфигурации и размеров органа за счёт получения изображения в трёх пространственных измерениях. Другое преимущество связано с возможностью оценки тканевых характеристик и выявления зональной анатомии простаты. МРТ позволяет чётко идентифицировать центральную, периферическую и транзиторную зоны простаты, произвести измерение и сравнение их размеров. а также определить объём гиперплазированной ткани. Точность исследования повышают использованием специальных трансректальных катушек-излучателей. Результаты МРТ в типичных случаях дают возможность предположительно судить о морфологической структуре простаты и стромально-эпителиальном соотношении. В случае железистой гиперплазии изображение приближается по плотности к жировой клетчатке, а при преобладании стромального компонента характерна более высокая плотность. Это имеет важное значение при определении тактики лечения, в первую очередь консервативного.

У подавляющего числа мужчин пожилого и старческого возраста (80-84%), предъявляющих жалобы на учащённое и затруднённое мочеиспускание, вялую струю мочи и императивные позывы на мочеиспускание, при выявлении увеличения простаты пальцевым ректальным исследованием и УЗИ диагноз аденомы простаты не вызывает сомнений. Однако у 16-20% больных симптомы нарушения функции нижних мочевыводящих путей не связаны с аденомой простаты. При этом дифференциальную диагностику проводят с обструктивными и необструктивными процессами другой этиологии, для которых характерна сходная клиническая симптоматика.

УЗИ позволяет получить крайне важную информацию о состоянии, размерах почек и толщине паренхимы, наличии и степени ретенционных изменений чашечно-лоханочной системы, сопутствующих урологических заболеваниях, а также о состоянии мочевого пузыря и простаты.

При аденоме простаты на ультразвуковых сканограммах определяют увеличение простаты различной степени, которая в виде округлого образования с ровными контурами частично закрывает просвет мочевого пузыря. При этом оценивают размеры и конфигурацию простаты, направленность роста узлов, изменения эхоструктуры, наличие конкрементов и кальцификатов. В ходе исследования необходимо определить объём мочевого пузыря при возникновении позыва на мочеиспускание, обратить внимание на ровность его контуров, ультразвуковые признаки гипертрофии детрузора и трабекулярности. Метод позволяет с высокой достоверностью исключить наличие дивертикулов, камней и новообразовании мочевого пузыря. Но диагностические возможности трансабдоминального УЗИ ограничены получением только общего представления о простате. В большинстве случаев метод не позволяет выявить специфических признаков рака простаты. особенно на ранних стадиях. Возможна погрешность измерении объема простаты и гиперплазированной ткани.

ТРУЗИ - важный этап диагностики аденомы простаты (предстательной железы). Оно позволяет детально оценить структуру простаты, произвести точные измерения ее размеров и объёма, отдельно рассчитать объём узлов гиперплазии, выявить ультразвуковые признаки рака простаты, хронического простатита, склероза простаты. Применение современных трансректальных мульти- или биплановых датчиков с переменной частотой сканирования (5-7 МГц) позволяет получать детальное изображение органа как в продольном, так и в поперечном сечении, что значительно повышает Диагностические возможности метода и точность измерений.

Наиболее ранний эхографический признак аденомы простаты увеличение размеров простаты, преимущественно переднезаднего размера по отношению к высоте. В большинстве наблюдении дифференцируются узлы гиперплазии по цепочке кальцификатов на границе с периферическими отделами простаты. Эхогенность узлов зависит от преобладания стромальных или железистых элементов. Развитие заболевания приводит к дальнейшему изменению конфигурации простаты, которая приобретает шаровидную или овоидную форму. При этом отмечают увеличение объёма центральной зоны по сравнению с периферической, которая сдавливается и оттесняется кнаружи гиперплазированной тканью простаты при значительном объёме которой периферическая зона может визуализироваться в виде тонкой гипоэхогенной полосы на периферии органа, в области, прилежащей к прямой кишке.

В некоторых случаях простата приобретает грушевидную форму из-за изолированного увеличения средней доли при отсутствии выраженных гиперпластических изменений в боковых долях. Нередко такой вариант развития аденомы простаты наблюдают у больных с длительным течением хронического простатита в анамнезе. наличием склеротических изменений и очагов кальцинации в центральной части простаты, что может быть отмечено при эхографии. Выявление случаев аденомы простаты, сопровождающихся увеличением средней доли, имеет принципиальное значение, так как быстрое прогрессирование инфравезикальной обструкции у таких больных делает применение консервативных методов малоперспективным.

Нередко при УЗИ в простате больных определяют конкременты, очаги кальцинации и мелкие кисты. Кальцинаты наблюдают у 70% больных, преимущественно в двух областях:

• парауретрально и в центральной зоне, что наиболее часто наблюдают у больных аденомой простаты с увеличением средней доли и хроническим простатитом в анамнезе;
• на границе между центральной и периферической зонами в области хирургической капсулы, которая иногда кальцифицируется практически полностью. Такой вариант обычно наблюдают при значительном объёме гиперплазированной ткани, что приводит к компрессии периферической зоны простаты.

Появление в проекции увеличенной центральной зоны простаты множественных мелких кистозных образований свидетельствует о конечной стадии процесса гиперплазии, которому морфологически соответствует 5-й тип строения пролиферативных центров простаты. Этот признак имеет важное прогностическое значение, особенно при планировании медикаментозной терапии.

Таким образом, трансректальная эхография в настоящее время один из ведущих методов диагностики аденомы простаты, дающий возможность оценить объём, конфигурацию и эхоструктуру простаты. При этом направленность роста узлов гиперплазии, степень увеличения средней доли и характеристики внутренней структуры органа имеют более весомое клиническое значение, чем простая констатация увеличения объёма простаты. Поэтому трансректальную эхографию нужно выполнять каждому больному с аденомой простаты.

Перспективы в диагностике предоставляет внедрение новых ультразвуковых технологий: трансректальной допплеровской дуплекс-сонографии с цветным картированием сосудов простаты, приборов, позволяющих визуализировать 3-ю проекцию и построить трёхмерное изображение органа, а также компьютеризированных систем обработки ультразвуковых изображений (AUDEX) с целью ранней диагностики рака простаты.

УФМ - простейший скрининговый тест, с помощью которого можно выявить пациентов с инфравезикальной обструкцией и отобрать группу больных с пограничными нарушениями мочеиспускания для углублённого уродинамического исследования. При инфравезикальной обструкции, вызванной аденомой простаты. снижается максимальная и средняя объёмная скорость потока мочи, увеличивается продолжительность мочеиспускания. Урофлоуметрическая кривая становится более пологой и протяженной, а при значительном нарушении акта мочеиспускания едва отрывается от базального уровня. Урофлоуметрия

Наиболее часто для оценки урофлоуметрической кривой используют показатели максимальной скорости потока (Qmax) и выделенного объёма мочи (V). Результаты документируют как Qmax (в мл/с). Урофлоуметрические показатели сильно зависят от объёма мочеиспускания, возраста больного и условий проведения исследования. В связи с этим для получения более достоверных данных УФМ рекомендуют проводить не менее 2 раз. в условиях функционального наполнения мочевого пузыря (150-350 мл), при возникновении естественного позыва на мочеиспускание. Дополнительные факторы, влияющие на скорость мочеиспускания, - это абдоминальное напряжение и его физиологическая задержка из-за беспокойства больного и чувства неудобства, обусловленных необходимостью мочиться в присутствии медицинского персонала. Произвольное напряжение брюшного пресса для облегчения мочеиспускания провоцирует появление аномально высоких всплесков Qmax на фоне характерной прерывистой уроди на мической кривой. Платообразный график наблюдают при стриктуре мочеиспускательного канала, а кривая с быстрым подъёмом до Qmax менее чем за 1 с от начала мочеиспускания типична для нестабильного детрузора.

Несмотря на то что УФМ - скрининговый тест, она даёт крайне важную информацию о характере нарушений мочеиспускания, позволяя в ряде случаев провести дифференциальную диагностику аденомы простаты с другими заболеваниями или выделить группу больных для дальнейших уродинамических исследований. Значения Qmax, превышающие 15 мл/с, считают нормальными. Для повышения информативности метода оценку УФМ нужно осуществлять с учётом всей совокупности показателей, включающей, помимо Qmax и V, информацию об общем времени мочеиспускания (Тобщ), времени его задержки до появления первых капель мочи (Т). время достижения максимальной скорости мочеиспускания (Тmax) и показатель средней скорости потока мочи (Qср). Определены границы объективности метода. Так, нормальный показатель Тобщ составляет 10 с для объёма 100 мл и 23 с для 400 мл. При объёме мочи в мочевом пузыре менее 100 мл и более 400 мл УФМ малоинформативна.

Достоверное сравнение результатов нескольких исследований, выполненных одному больному в динамике, или сопоставление данных, полученных от различных групп больных, возможно только на основании расчёта специальных индексов, представляющих собой долевое или процентное отношение реального значения того или иного урофлоуметрического показателя к его нормальному значению, установленному для данного объёма мочеиспускания.

В результате масштабных исследований установлена зависимость изменения показателей мочеиспускания от возраста. В норме отмечают уменьшение Qmax с возрастом примерно на 2 мл/с в течение каждых 10 лет жизни. Если нормальный показатель Qmax для мужчин без признаков нарушений функции нижних мочевыводящих путей в 50 лет в среднем составляет 15 мл. с. то в 83 года он равен уже 6,3 мл/с. Такая динамика уродинамических показателей у мужчин без клинических признаков аденомы простаты - результат старения стенки мочевого пузыря.

В связи с этим для сравнительной оценки урофлоуграмм и расчета урофлоуметрических индексов в настоящее время предложены модифицированные номограммы, адаптированные для каждой возрастной группы. В современных моделях урофлоуметров эти расчёты производятся автоматически.

Определение количества остаточной мочи имеет принципиальное значение для определения стадии заболевания и показаний к консервативному или оперативному лечению. Его рекомендуют осуществлять ультразвуковым методом сразу же после мочеиспускания. Целесообразно совмещение этого исследования с УФМ. Разработанная недавно техника радиоизотопной УФМ представляет возможность одновременного неинвазивного определения исходного объёма мочевого пузыря, скорости потока и объёма остаточной мочи. Радионуклидную УФМ обычно проводят через 1-2 ч после ренографии или нефросцинтиграфии с гиппураном. Метод основан на графической регистрации количества радиоактивного соединения по мере его накопления в мочевом пузыре после внутривенного введения и скорости эвакуации при мочеиспускании. На основании измерения активности над мочевым пузырем после мочеиспускания судят о количестве остаточной мочи.

Количество остаточной мочи у одного и того же больного может варьировать в зависимости от степени наполнения мочевого пузыря. При его переполнении возможно появление остаточной мочи даже у тех больных, у которых она отсутствовала ранее, поэтому в случае выявления значительного объёма остаточной мочи при первом определении исследование рекомендуют повторить.

Дополнительные возможности для выявления скрытой декомпенсации детрузора предоставляет фармакоурофлоуметрия с определением количества остаточной мочи после введения фуросемида. Если при умеренно выраженной инфравезикальной обструкции на фоне гипертрофии детрузора в полиурической фазе наблюдают рост Qmax при отсутствии остаточной мочи, то при значительном снижении резервных возможностей нижних мочевыводящих путей происходит стойкое снижение Qmax на фоне заметного увеличения времени мочеиспускания и увеличения объёма остаточной мочи.

Стандартизированное изучение жалоб пациента с использованием шкалы IPSS, пальцевое исследование простаты. УФМ в сочетании с трансабдоминальным и ТРУЗИ и эхографическое определение остаточной мочи - основные приёмы объективного диспансерного контроля и оценки результативности лечения. Наличие и направленность клинических проявлений аденомы простаты зависит от взаимоотношения трёх основных компонентов: увеличения простаты вследствие гиперплазии. выраженности симптоматики и степени инфравезикальной обструкции.

Сектор С - пациенты с увеличением простаты, симптомами нарушения функций нижних мочевыводящих путей и ИВО.

Сектор S - пациенты с бессимптомным или малосимлтомным течением заболевания при наличии гиперплазии простаты и ИВО.

Сектор Р - пациенты с симптомами нарушения функции нижних мочевыводящих путей и обструктивными проявлениями без признаков аденомы простаты. К этой группе могут быть отнесены больные склерозом шейки мочевого пузыря, стриктурой мочеиспускательного канала, раком простаты или хроническим простатитом.

Сектор В - пациенты с симптомами аденомы простаты при отсутствии или незначительной выраженности обструктивных проявлений. Сюда можно отнести две группы пациентов: с первичной пониженной сократительной способностью детрузора и случаи аденомы простаты в сочетании с гиперрефлексией мочевого пузыря. Это наиболее сложная категория больных, требующая целенаправленной дифференциальной диагностики.

Основные задачи расширенного УДИ пациентов с симптомами нарушения функции нижних мочевыводящих путей:

• выявление соответствия между имеющейся дисфункцией нижних мочевыводящих путей, увеличением простаты и обструкцией:
• подтверждение обструкции нижних мочевыводящих путей, определение её степени и локализации;
• оценка сократительной способности детрузора;
• выявление субклинической нейропатической везикоуретральной дисфункции, её вклада в развитие обструкции простатического отдела мочеиспускательного канала;
• прогнозирование результатов выбранного метода лечения.

При обследовании пациентов с симптомами, характерными для аденомы простаты, возможно выявление следующих типов уродинамических нарушений со стороны нижних мочевыводящих путей:

• механическая ИВО, обусловленная ростом аденомы простаты;
• динамическая (симпатическая) обструкция, обусловленная спазмом гладко-мышечных элементов шейки мочевого пузыря, простаты и простатического отдела мочеиспускательного канала;
• снижение сократительной способности детрузора;
• нестабильность детрузора (обструктивная или идиопатическая);
• нейрогенная детрузорная гиперрефлексия:
• гиперчувствительность простаты или мочевого пузыря.

Особую роль уродинамические методы играют при обследовании пациентов, имеющих в анамнезе клинические или субклинические проявления заболеваний ЦНС: диабетическую полинейропатию, инсульт, болезнь Паркинсона, изменения межпозвоночных дисков и др. в сочетании с увеличением простаты. Детальное Уродинамическое исследование у таких больных позволяет определить вклад имеющихся нейрогенных расстройств в симптоматику аденомы простаты.

Цистоманометрия - определение внутрипузырного давления на разных стадиях наполнения мочевого пузыря и во время мочеиспускания. Одновременное измерение внутрибрюшного давления позволяет избежать искажений результатов исследования из-за напряжения мышц брюшного пресса, движения пациента и Других факторов. В комбинации с ЭМГ сфинктера метод очень полезен у больных с предполагаемыми нейрогенными расстройствами мочеиспускания. Важные параметры метода - это цистометрическая ёмкость, первое ощущение позыва на мочеиспускание, податливость мочевого пузыря и способность подавить активность детрузора во время наполнения.

Во время фазы наполнения показатели цистоманометрии позволяют оценить резервуарную функцию детрузора мочевого пузыря, а отношение между давлением и объемом мочевого пузыря характеризует его эластические свойства. Цистоманометрическая кривая отражает фазу начального подъема внутрипузырного давления, обусловленного способностью к сокращению, и последующую относительно стабильную фазу аккомодации (приспособления) к возрастающему объему мочевого пузыря.

У здорового человека первый позыв на мочеиспускание возникает при заполнении мочевого пузыря до 100-150 мл и внутрипузырном давлении 7-10 см вод.ст.. резко выраженный позыв - при заполнении до 250-350 мл и внутрипузырном давлении 20-35 см вод.ст. Такой тип реакции мочевого пузыря называют норморефлекторным. Значительное повышение внутрипузырного давления и возникновение резко выраженного позыва на мочеиспускание при небольшом объёме мочи (100-150 мл) соответствует гиперрефлексии детрузора. Значительное повышение внутрипузырного давления (до 10-15 см вод.ст.) при заполнении мочевого пузыря до 600-800 мл говорит о гипорефлексии детрузора.

Выполнение цистоманометрии во время мочеиспускания позволяет судить о проходимости пузырно-уретрального сегмента и сократительной способности детрузора В норме максимальное внутрипузырное давление во время мочеиспускания у мужчин составляет 45-50 см вод.ст. Увеличение внутрипузырного давления во время мочеиспускания свидетельствует о наличии препятствия к опорожнению мочевого пузыря.

Уменьшение Qmax в большинстве случаев свидетельствует о повышении внутриуретрального сопротивления, но может быть связано со снижением сократительной способности детрузора. Если анализ обязательных и рекомендуемых тестов не даёт достаточных оснований для постановки диагноза обструкции мочевого пузыря, то пациенту, особенно при решении вопроса о выборе инвазивных способов лечения аденомы простаты, нужно провести исследование «давление-поток». Метод представляет собой регистрацию внутрипузырного давления во время мочеиспускания с одновременным измерением объёмной скорости потока мочи при УФМ.

Исследование «давление-поток» это единственный способ, позволяющий отделить пациентов с низкой Qmax, обусловленной нарушением функции детрузора, от пациентов с истинной инфравезикальной обструкцией. При этом низкие показатели объёмной скорости мочеиспускания на фоне высокого внутрипузырного давления свидетельствуют о наличии инфравезикальной обструкции. С другой стороны, сочетание низкого внутрипузырного давления с относительно высокими цифрами Qmax указывает на необструктивный характер нарушения мочеиспускания.

Значительный клинический интерес представляют пациенты с нарушениями, носящими пограничный характер. Им необходимо динамическое наблюдение и повторные исследования с целью выявления истинного характера преобладающих уродинамических нарушений. Если у пациента с симптомами нарушения мочеиспускания не обнаружено признаков ИВО, то маловероятно, что традиционные методы оперативного лечения будут эффективны.

О состоянии замыкательного аппарата мочевого пузыря судят по результатам определения профиля внутриуретрального давления. Измеряют и регистрируют сопротивление, оказываемое выходящей жидкостью (или газом) внутренним и наружным сфинктерами и простатой. Вместе с тем при первичной диагностике аденомы простаты этот метод не нашел широкого применения и его используют в основном при обследовании больных в случаях послеоперационного недержания мочи.

камни нижней трети мочеточника.

Как показано выше, императивные позывы на мочеиспускание и неудержание мочи могут быть и при необструктивных заболеваниях и связаны с нестабильностью сокращений детрузора. Нарушения мочеиспускания у мужчин пожилого и старческого возраста, связанные с нестабильностью сокращении детрузора, наблюдают при церебральном атеросклерозе, паркинсонизме, дискогенных заболеваниях позвоночника, пернициозной анемии и особенно часто при сахарном диабете. У этих пациентов обычно наблюдают ослабление струи мочи, которая выделяется небольшими порциями, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, наличие остаточной мочи. Указанные симптомы нередко истолковывают как проявления простатической обструкции, а пациентов подвергают оперативному лечению. Операция, выполненная ошибочно, в случае, когда несгабильнопь детрузора - не следствие инфравезикальной обструкции, значительно ухудшает состояние больного.

Нейрогенной детрузорной гипорефлексии (арефлексии) свойственно затруднённое мочеиспускание, что может привести к ошибочному диагнозу аденомы простаты. Она возникает при нарушении проведения эфферентных импульсов к мочевому пузырю от сегментов SII-IV спинного мозга, а также при нарушении афферентных путей от пузыря к соответствующим сегментам спинного мозга или поражении супраспинальных проводящих путей. Детрузорная арефлексия может быть следствием ишемической или травматической миелопатии, рассеянного склероза, изменений в межпозвоночных дисках, диабетической полинейропатии. Установить диагноз неврологического заболевания, вызвавшего детрузорную арефлексию, можно на основании анамнеза, неврологического и уродинамического исследований. Поражение крестцовых сегментов спинного мозга диагностируют на основании снижения поверхностной чувствительности в области промежности и исчезновения бульбокавернозного рефлекса, который вызывают кратковременным сдавлением головки полового члена. В ответ происходит быстрое сокращение произвольного сфинктера заднепроходного отверстия и сокращение луковично-пещеристой мышцы, определяемое визуально. Отсутствие бульбокавернозного рефлекса свидетельствует о повреждении рефлекторной дуги на уровне крестцовых сегментов спинного мозга. Диагноз детрузорной арефлексии подтверждают УДИ: «давление-поток» или цистоманометрией в сочетании с ЭМГ наружного сфинктера.

Методически правильно организованное обследование больных позволяет своевременно выявить большинство из указанных состояний.