Отделение заболеваний слизистой оболочки рта

Направления деятельности

Для лечения применяются схемы общего и местного лечения, с использованием иммунокорректоров, ингибиторов простагландинов, нестероидных противовоспалительных препаратов , антиоксидантов. Используются методы физиотерапии и фотодинамического воздействия .

При местном лечении применяются современные разработки, как отечественных, так и зарубежных производителей. Всем больным по показаниям проводится санация полости рта и специфическое ортопедическое лечение.

В отделении используются современные методы диагностики и лечения следующих заболеваний слизистой оболочки рта:

Для диагностики заболевания применяется микробиологический анализ полости рта, внедрение и использование метода ПЦР диагностики с очагов поражения для изучения микробиологического статуса и выявления различных вирусов. РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ АФТОЗНЫЙ СТОМАТИТ

Для диагностики применяется комплексное иммунологическое обследование, включающее изучение клеточного и гуморального иммунитета, интерферонового статуса, циркулирующих иммунных комплексов, системы комплимента и интерлейкинового статуса, по результатам которого назначается иммунокоррегирующая терапия. Так же для лечения применяется фотодинамическая терапия.

Для диагностики заболевания используется ПЦР-диагностика, иммунологический анализ крови для определения антител к вирусам, а так же интерфероновый статус с определением чувствительности к противовирусным препаратам. Лечение включает в себя противовирусную терапию современными препаратами, местное лечение и фотодинамическую терапию.

ТОКСИКО-АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ(многоформная экссудативная эритема, токсико-аллергический стоматит)

Для диагностики используют изучение аллергологического статуса пациента, общий анализ крови и определение иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов(ЦИК) в крови. Лечение включает в себя десенсибилизирующую, дезинтоксикационную, противовоспалительную терапии.

Для диагностики заболевания применяется оптическая когерентная томография, определение микроциркуляции тканей, ПЦР диагностика. Лечение включает в себя витаминотерапию, седативную терапию, фонофорез с различными препаратами, фотодинамическую терапию.

Для диагностики проводится иммунологическое исследование, определение антител к вирусам, определяется тканевая микроциркуляция. Лечение включает в себя противовирусную, иммуномодулирующую, лазеротерапию.

Для диагностики применяются морфологические методы исследования, включающие гистологическое и иммуногистохимическое исследования, а так же используется оптическая когерентная томография для выявления заболевания на ранних стадиях. Лечение включает в себя противовирусную, противокандидозную терапию, фотодинамическую терапию (ФДТ), лазерную абляцию.

ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ

Применяется комплексное и индивидуализированное лечение с использованием современных средств и методов, включающих в себя иммуномодулирующую, антибактериальную, противогрибковую, фотодинамическую терапию.

И. К. Луцкая
д. м. н., профессор БелМАПО (Минск)

Диагностика и лечение заболеваний, локализующихся на слизистой оболочке и околоротовой области, представляют для врача-стоматолога определенную сложность в силу многообразия их проявлений в одних случаях и разительного сходства высыпаний - в других.

Клинические симптомы существенно изменяются как при наличии банальной инфекции, так и под влиянием лечения. Сходные жалобы и нечеткое развитие процесса зачастую не позволяют получить достаточное впечатление для определения возможного заболевания. В таких случаях диагностический поиск начинается с объективной оценки клинической картины, а именно внешнего вида элементов поражения. Субъективная картина (жалобы и описание анамнестических данных) подробно отражается в медицинской карте и в диагностическом алгоритме занимает свое важное место.
В качестве конкретного примера рассмотрим наличие белых пятен с локализацией на языке, слизистой щек и губ: белесоватые участки с неровными границами (рис. 1). Первый шаг в алгоритме размышлений врача - перечисление заболеваний, имеющих сходную визуальную картину. В данном случае следует назвать кандидоз, плоский лишай (ПЛ), географический язык, десквамативный глоссит, вторичный сифилис.

После тщательного осмотра возврат к анализу жалоб позволит привязать их к конкретному заболеванию. Если субъективных ощущений, парестетических или болевых, не отмечается, можно предположить плоский лишай, географический язык, вторичный сифилис. Для кандидоза и десквамативного глоссита характерны болевые ощущения при разговоре, приеме пищи, особенно острой, соленой. Боль может появляться при развитии воспалительно-гиперемической формы ПЛ либо при сифилисе в случае присоединении вторичной инфекции. Географический язык может сочетаться с кандидозом, сопровождаясь болевыми ощущениями. Таким образом, наличие субъективных жалоб не может служить патогномоничным признаком конкретного заболевания.
Выяснение из анамнеза начала заболевания позволит сделать следующий шаг в диагностическом поиске.
Кандидоз имеет четкое начало и сопровождает общие заболевания либо применение лекарственных препаратов, подавляющих бактериальную флору. Плоский лишай может существовать достаточно длительно (месяцы, годы), однако появляется в зрелом возрасте, нередко вызывается эмоциональным стрессом. «Географический язык» обнаруживается вскоре после рождения и остается на протяжении многих лет. Десквамативный глоссит (стоматит) возникает и рецидивирует, будучи связанным с общими заболеваниями, чаще всего - патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При сифилисе высыпание вторичных элементов поражения имеет четкое начало и может появляться на фоне сохранившегося первичного аффекта.
Динамика элементов поражения носит свои характерные черты. Налет при кандидозе со временем занимает все большую площадь с переходом на соседние отделы СОПР, количество его увеличивается. При плоском лишае картина достаточно стойкая, лишь медленно и постепенно нарастает или изменяется клиника. «Географический язык» отличается «миграцией» рисунков.
Десквамация эпителия слизистой оболочки при общих заболеваниях может увеличиваться со временем, однако назначение противовоспалительных средств приводит к улучшению. При сифилисе элементы поражения постепенно исчезают, однако на языке картина «скошенного луга» достаточно стабильна.
Более детальное обследование позволяет выявлять особенности, присущие тому или иному заболеванию.
При кандидозном стоматите изменения наблюдаются на слизистой оболочке всей полости рта. При поражении отдельных участков заболевание в соответствии с локализацией называется кандидозным глосситом, хейлитом, ангиной.
Острый кандидоз возникает у грудных детей или ослабленных людей (болезни крови, гиповитаминозы), а также у лиц, получающих большие дозы кортикостероидов, цитостатики, антибиотики. Пациента беспокоят сухость во рту, нарушение вкусовых ощущений. Во время приема пищи, особенно соленой, кислой, острой, отмечается болезненность. Характерным признаком кандидоза является пенистая слюна, собирающаяся в ретромолярной области и на спинке языка. На гиперемированной отечной слизистой оболочке щек, неба, десен, языка появляются белесоватые участки, которые сливаются, образуя рыхлый «творожистый» налет белого цвета (рис. 2). После снятия налета обнажается гладкая гиперемированная слизистая оболочка.

Рис. 1. Элементы поражения локализуются на слизистой языка. Рис. 2. Налет на слизистой оболочке при кандидозном стоматите. Рис. 3. Хронический кандидозный глоссит. Рис. 4. Бляшки при плоском лишае на языке.

Рис. 5. Плоский лишай в виде кружевного рисунка. Рис. 6. «Географический язык» сочетается с глубокой срединной бороздой. Рис. 7. Десквамация эпителия сочетается с налетом при гастрите. Рис. 8. Картина «скошенного луга» при сифилисе.

При цитологическом исследовании обнаруживаются эпителиальные клетки с включениями кератогиалина.
Десквамация эпителия, сочетающаяся с налетом, характерна при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В таких случаях появляются неприятные ощущения в полости рта, боль, особенно во время приема пищи. Язык может быть отечным, и тогда на нем определяются отпечатки зубов. На языке, щеках, губах образуются трещинки, эрозии, участки повышенной десквамации (рис. 7).
Гастриту с пониженной секрецией свойственны сухость в полости рта, жалобы на жжение, боль в языке, особенно от острого, горячего, металлический привкус. На фоне атрофии нитевидных сосочков языка характерна десквамация эпителия. Нитевидные сосочки сглажены, грибовидные кажутся гипертрофированными.
При атрофическом гастрите развивается атрофический глоссит. Характерны жжения и боль в языке. Язык бледно-розовый, частично обложен налетом, нитевидные сосочки атрофированы.
При язвенной болезни желудка налет на языке может быть более или менее обильным, пигментированным, однако легко удаляется. Возможны жалобы на ощущение жжения (язык как будто ошпарен или посыпан перцем), болезненность и увеличение в размерах языка за счет отечности. На боковых поверхностях - отпечатки зубов.
Могут развиваться самостоятельные глосситы: «географический», «черный волосатый» язык. Нередко присоединяется грибковый стоматит.
Курс лечения общего заболевания приводит к улучшению состояния полости рта, однако не исключает рецидивов десквамативного стоматита (глоссита).
Вторичный период сифилиса при отсутствии лечения проявляется через 6-8 недель как свежий вторичный, а затем рецидивы его могут повторяться 3-5 и более лет, продолжаясь 1,5-2 месяца и характеризуясь более или менее обильными высыпаниями.
Около 50 % больных имеют проявления в полости рта, причем нередко это единственная локализация элементов поражения.
Наиболее часто обнаруживаются папулезные высыпания. Излюбленная локализация - миндалины, небные дужки, щеки (по линии смыкания зубов), язык. Красного цвета папулы, вначале небольших размеров, затем разрастаются до нескольких миллиметров и покрываются своеобразным сероватым налетом. После поскабливания шпателем обнажается эрозия мясо-красного цвета. Папулы проявляют склонность к самопроизвольному эрозированию. Присоединение вторичной инфекции приводит к появлению болезненности.

При локализации на спинке языка сифилитические папулы приобретают характерную картину «скошенного луга» - четко ограниченные овальные участки с гладкой поверхностью. Последняя образуется вследствие атрофии нитевидных сосочков (рис. 8).
Клиническая диагностика сифилиса базируется на характерных элементах поражения с обязательным подтверждением результатами лабораторных исследований по выявлению возбудителя или специфических реакций.

Заключение
Трудности в диагностике заболеваний, поражающих слизистую оболочку полости рта, бывают связаны с отсутствием четких различий субъективных и объективных симптомов. В таких случаях врач-стоматолог может использовать алгоритм диагностического поиска (не нарушая правила и порядок заполнения медицинской документации). После получения всего объема информации он последовательно исключает заболевания, которые не имеют характерных черт, присущих клиническим проявлениям у данного пациента.

03.03.2017

В числе раковых недугов рак слизистой оболочки полости рта фиксировался нечасто (3% случаев), но число заболевших растет.

Успех лечения увеличивает ранняя диагностика. На раннем этапе болезнь излечима, особенно если опухоль не успела поразить соседние органы.

Мужчины больше подвержены этому заболеванию, чем женщины. Ранее болезнь фиксировалась у пациентов старше 50 лет, теперь и у молодых, а в некоторых случаях - даже у детей. Опасность возникновения проблем со слизистой рта связана с вредными привычками и образом жизни, личной гигиеной, продуктами питания, вредными условиями труда и неблагоприятной внешней средой.

Часто признаки заболевания обнаруживает стоматолог при осмотре или лечении зубов, десен. Отклонения в состоянии слизистой рта можно заметить самостоятельно. Ощутив первые симптомы болезни, необходимо обратиться к врачу за помощью.

Формы рака слизистой полости рта

Рак слизистой полости рта имеет формы:

1. Узловатая - появление уплотнения на здоровой слизистой, которое начинает быстро расти. Рядом с очагом, имеющим плотные края, могут появляться белесые пятна.
2. Язвенная - на слизистой появляется язвочка, которая беспокоит пациента, долгое время не заживает, а начинает прогрессировать. Встречается в 50% случаев.
3. Папиллярная - уплотнение, свисающее со слизистой в ротовой полости рта, наросты на слизистой могут быстро расти. При этой форме рака не наблюдается прорастание опухоли в соседние ткани, поэтому лечение проходит успешно.

В зависимости от расположения опухоли различают такие виды:

• Рак щёк.

Слизистая щек чаще всего подвержена травмированию по различным причинам. Новообразования (уплотнения, язвочки) появляются на внутренней поверхности щек, на линии или в уголках рта. При больших размерах язвы. Появляются неудобства и боли при разговоре и жевании, открывании рта. При диагностировании чаще всего обнаруживают гистологический рак. Наблюдается в 7,2% случаев.

• Рак дна полости рта.

Эта область рта состоит из множества мышц, кровеносных и лимфатических сосудов, слюнных желез. Новообразование захватывает эти ткани и быстро метастазирует. Пациент ощущает уплотнение, как инородное тело. Появляется слюноотделение, боль, снижение подвижности языка, затруднение при глотании. (24,6 %) случаев.

• Опухоль языка.

Опухоль чаще появляется на боковых поверхностях языка, такая патология встречается чаще. Реже - на верхней или нижней части языка, его кончике или корне. Подвижность языка снижается, появляется боль при глотании, затруднение при разговоре. (43,5% случаев).

• Опухоль в альвеолярных отростках.

Альвеолярные отростки - часть челюсти, на которой расположены зубы. Опухоль появляется на верхней или нижней челюсти, поражает зубы. Может вызывать кровотечение и боль в этой области. (16%).

• Рак в зоне нёба.

В твердом небе расположено множество небольших слюнных желез. Именно их поражает аденокарциома или цилиндрома - опухоль желез.

При росте опухоли может присоединиться инфекция и воспалительный процесс. Появляется боль и дискомфорт при приеме пищи и глотании. Опухоль может прорастать в ткани и кости неба.

В тканях мягкого неба чаще возникает плоскоклеточный рак, который поражает мягкие ткани. Обычно диагностируется на ранних стадиях, менее агрессивный и легче лечится. (8,7%).

• Рак десны. Обнаруживают на деснах нижней челюсти, встречается редко, связано с запущенным состоянием зубов. Для десен характерен плоскоклеточный рак - гистологический его тип.
• Метастазы.

Злокачественное образование прорастают в близлежащие области, ткани и лимфоузлы в виде метастаз.

Независимо от места расположения опухоли первые признаки её образования: появление язвы, уплотнения и припухлости без болезненности. Затем боль в месте неоплазии, при поражении нервов - снижение чувствительности, онемение. Потом боли в висках, ухе, голове.

Причины рака слизистой

Факторы, увеличивающие риск возникновения болезней ротовой полости, провоцирующие рак:

• Курение, потребление наркотиков и алкоголя.
• Употребление спиртосодержащих ополаскивателей и освежителей рта.
• Плохое состояние зубов (острые края зуба или пломбы, неудобный протез).
• Длительное пребывание на солнце.
• Неполноценное питание (недостаток овощей, фруктов, витаминов А. С, Е), употребление продуктов, раздражающих слизистую (слишком горячей, острой пищи).
• Ослабление иммунитета, длительный прием лекарственных препаратов.
• Контакт со вредными химическими веществами (особенно асбестом), лакокрасочными изделиями, пылью, длительное пребывание в зоне высоких температур.
• Попадание в организм вируса папилломы (HPV).

В настоящее время систематизировано 600 штаммов (типов) папилломавирусов. Одни из них безвредны, некоторые вызывают изменения в тканях, рост бородавок, доброкачественных опухолей и провоцируют рак. В теле человека вирус может мутировать из одно вида в другой.

Рак полости рта: симптомы

Вначале недуг похож на другие, не такие опасные заболевания. На слизистой появляются пятна, красного цвета (эритроплакия) или белого цвета (лейкоплакия), вскоре превращающиеся в язвочку, уплотнение или нарост. Во рту могут образоваться узелки. Трещинки, которые долго не заживают, но поначалу не очень беспокоят больного. Это ещё не признаки рака. Но, при отсутствии лечения, они могут переродиться в раковые новообразования.

При дальнейшем бесконтрольном протекании болезни симптомы становятся явными и ощутимыми:

• Длительно незаживающие язвочки на мягких и твердых областях нёба.
• Кровоточивость и болезненность слизистой рта.
• Боль начинает отдавать в челюсть, ухо, висок.
• Увеличение и онемение языка.
• Плохое состояние десен.
• Подвижность, выпадение зубов.
• Увеличение лимфоузлов.
• Боли и отечность челюсти.
• Снижение веса.

Отдаленное метастазирование при раке слизистой рта крайне редки, одна в некоторых запущенных случаях, могут быть поражены даже легкие, печень, кости.

Стадии рака слизистой оболочки

Предопухолевые состояния слизистой:

Лейкоплакия – предраковое состояние, может появляться из-за постоянного раздражения и воспаления слизистой. Проявляется ороговением слизистой и красной каймой на губах.

Врачи считают причинами возникновения внешние раздражающие факторы: горячий табачный дым, прижигание губ при докуривании сигареты до конца, патология ЖКТ, недостаток витамина А, наследственность, постоянная травматизация из-за плохого состояния зубов, наличие во рту протезов из разнородных металлов.

Сначала происходит ороговение ранее воспаленного небольшого участка слизистой. Признаком озлокачествления считается частичное, неправильной формы уплотнение на участке ороговения, быстрый рост размеров эрозии, кровоточивость. Сосочковые разрастания.

Симптомы сходны с плоским лишаем, красной волчанкой, сифилисом. Для диагностирования необходима биопсия. Профилактика: приведение в порядок полости рта (лечение зубов и десен), лечение болезней ЖКТ, отказ от курения.

Эритроплакия

На слизистой появляются небольшие очаги красного цвета с большим количеством сосудов. Половина из них могут быть злокачественными. Не откладывая надо провести обследования и приступить к лечению.

Дисплазия (нарушение) - появление нарушений в процессе созревания клеток: неправильная их форма, изменение размеров. При дальнейшем развитии дисплазия перерастает в рак.

На многослойном эпителии слизистой рта возникает плоскоклеточный рак, на слюнных железах - аденокарциома (рак желез).

Независимо от места расположения опухоли и её формы, развитие рака проходит три периода:

1. Начальный.
2. Развитый.
3. Запущенный.

Начальный период . Пациент жалуется на дискомфорт, ощущение инородного тела во рту, жжения, боли при приеме пищи. При осмотре врач может обнаружить небольшие язвочки, эрозии, выросты или белесоватые пятна на слизистой, уплотнения на верхнем слое или в подслизистом.

Развитый период. Причиной обращения к врачу становится боль разной интенсивности, которая может отдавать в ухо, висок. В этот период важно определить форму рака:

Папиллярная форма. Возвышающиеся над эпителием уплотнения в виде полусферы или на широкой ножке. В толще ткани прощупывается инфильтрат, не имеющий четких границ. Опухоль может быть бугристой, мелкозернистой, кровоточащей при травме, с ороговевшими участками эпителия. При распространении инфильтрата (уплотнение, скопление несвойственных клеток с кровью и лимфой) больные жалуются на усиление боли, кровоточивость, трудности при разговоре и жевании.

Язвенно-инфильтративная. Встречается в 65% случаев. Опухоль имеет вид язвы с валикообразными, приподнятыми над слизистой краями. Кратерообразное дно язвы покрыто мелкозернистой тканью, кровоточит при травмировании. Под язвой пальпируется уплотнение, большее по размеру и имеющее тенденцию к распространению на соседние ткани.

Период запущенности. В зависимости от места начального очага опухоль может распространяться на щеки, дно ротовой полости, нёбо, боковые части глотки, костную ткань.

Диагностика рака слизистой оболочки

При подозрении на рак слизистой рта надо обращаться к отоларингологу. Предварительный осмотр специалиста может обнаружить подозрительные места в ротовой полости: пятна, язвы, уплотнения; проверить, не увеличены ли лимфоузлы.

Осмотр врач проводится с использованием специального зеркала и лампы, для тщательного исследования областей под языком, дна полости рта и глотки использует эндоскоп.

Для правильной диагностики недостаточно только осмотра и пильпирования. Для проверки увеличены лимфатические узлы, поражены они опухолью - проводится лучевая диагностика: ультразвуковое обследование, компьютерная томография. Для обнаружения проникновения метастазов в лимфоузлы и соседние органы проводят цитологическое исследование. Берут пункцию, мазок-отпечаток или соскоб пораженной ткани. Под микроскопом рассматривают вид, форму и количество клеток.

Злокачественные клетки имеют искаженные размеры, форму, неправильное соотношение между ядром и клеткой. Сцинтиграфия дает возможность оценить состояние челюстей. Вводится внутривенно контрастный раствор, проводят рентгенографию.

Гистологический вид опухоли определяет биопсия. При постановке диагноза - рак, не принимать это как приговор, не паниковать. Психологический настрой и желание излечиться повышает шансы на полное выздоровление.

Лечение рака слизистой оболочки

Основным способом лечения на сегодняшний день остается удаление опухоли хирургическим путем. Если болезнь еще не в стадии запущенности, проводится резекция опухоли и здоровой ткани, окружающей её. Если в процесс уже вовлечены и лимфатические узлы, то удаляют и их.

Приходится иссекать и костные ткани, если метастазы поразили челюсти. После обширных операций возникает необходимость в реконструкции удаленных участков. Пластические и челюстно-лицевые хирурги помогут сделать реконструкцию пострадавших частей лица, части кости могут заменить имплантантом.

Используя данные компьютерной томографии, подбирают фокусировку излучения для проведения сеансов лучевой терапии. Используют специальные фиксирующие приспособления и маски, чтобы не повредить здоровые ткани при облучении опухоли. На несколько часов и даже дней в опухоль вводят тонкие радиоактивные стержни и иглы для проведения брахитерапии. Процедура проводится под местной анестезией.

От лучевой терапии могут проявиться побочные эффекты: может краснеть и даже болеть кожа в местах облучения, хрипнет голос, из-за недостатка слюны затруднено глотание, снижается ощущения вкуса. Врач назначит необходимые препараты, чтобы избавиться от этого. И после прекращения терапии постепенно эти явления проходят.

Используют медицинские препараты для большей эффективности радиотерапии (Например, арбитокс). Этот препарат выборочно уничтожает клетки рака. Чтобы уничтожить очаги с метастазами и остатков раковых клеток, а также при рецидивах болезни применяют химиотерапию.

В лечении рака, кроме хирургов и онкологов, участвуют самые разные специалисты. Для проведения реабилитации может потребоваться помощь психологов, стоматологов, логопедов, физиотерапевтов, диетологов и других специалистов.

В медицине нашего времени есть много средств лечения онкозаболеваний. Для большей эффективности лечения может помочь и народная медицина.

Для профилактики заболеваний слизистой ротовой полости надо:

• Следить за гигиеной рта;
• Регулярно посещать стоматолога для поддержания здоровья зубов и десен;
• Правильно, сбалансировано питаться (не употреблять слишком горячей, острой пищи);
• При наличии хронических заболеваний, наблюдаться у врача;

При первых тревожных симптомах в полости рта обратится к лечащему врачу. При необходимости пройти обследование.

Клинические проявления рака в полости рта зависят от локализации, формы и стадии опухолевого роста.

Локализация . Привести однозначные данные о преимущественном поражении тех или иных отделов слизистой оболочки полости рта не представляется возможным, так как они существенно варьируют в зависимости от этнических особенностей населения тех или иных регионов. Например, там, где среди населения распространена привычка употреблять нас, бетель, закладывая его под язык, чаще встречается рак дна полости рта, а там, где его закладывают за щеку, - рак щеки

Кроме того, часто наблюдающиеся опухоли в зоне перехода слизистой оболочки дна полости рта на язык одни авторы трактуют как рак языка, другие - как рак дна полости рта. Этим можно объяснить некоторое различие наших данных о локализации рака в полости рта и данных, приведенных В. А. Гремиловым (1976). При анализе 547 наблюдений мы установили, что первичная локализация рака была следующей: язык - у 237 (43,5%) больных, дно полости рта - у 135 (24,6%), альвеолярная часть нижней и верхней челюсти - у 88 (16%), небо - у 47 (8,7%), щека - у 40 (7,2%) больных. В наблюдениях В. А. Гремилова удельный вес рака языка достигал 55,2%, тогда как рак дна полости рта встречался реже - у 10,9% больных. В то же время удельный вес опухолей этих двух локализаций в сумме был таким же, как и в наших наблюдениях. Сходными оказались данные о частоте поражения остальных анатомических отделов полости рта: неба, щеки и т. д.

Более детальное представление о преимущественной локализации рака в тех или иных отделах полости рта и языка дает картограмма, приведенная на рис. 11. Обращает на себя внимание тот факт, что излюбленной локализацией опухолей является боковой отдел языка на границе средней и задней трети, а также прилежащий отдел дна полости рта. Сравнительно часто (до 15% всех опухолей) поражается задняя треть языка, т. е. его основание. Это обстоятельство следует учитывать в клинической практике.

Жалобы больного . Около половины больных с местно ограниченными опухолями (T 1) при ответе на вопрос о наличии жалоб указывают лишь на «нарост», уплотнения или язвы во рту. При дальнейшем целенаправленном расспросе выясняется, что многие из них испытывают чувство жжения, пощипывания, периодически у них возникают боли во время приема пищи, особенно горячей и острой. Половина больных как ведущий симптом заболевания, заставивший их обратиться к врачу, называют боль. Болевой синдром для этой стадии заболевания достаточно характерен. Интенсивность боли умеренная. Днем она появляется во время разговора, приема пищи. В остальное время дня, занятые работой, домашними делами, больные, ее не замечают. Зато ночью, под утро, когда действие отвлекающих раздражителей сведено до минимума, больные нередко просыпаются от умеренной по интенсивности, но постоянной ноющей боли.

Анамнез . Как отмечалось выше, значительная часть больных обращаются к врачу лишь спустя 1,5-2 мес после появления первых признаков заболевания. Многие из них пытаются. заниматься самолечением, используя средства народной медицины или современные препараты, поступающие в аптечную сеть. При расспросе они указывают, что под влиянием такого лечения наблюдалось временное улучшение, но затем вновь наступило ухудшение. Ряд больных отмечают, что возникновению заболевания у них предшествовала хроническая механическая травма слизистой оболочки краем разрушенной коронки зуба, зубом, расположенным вне зубной дуги, протезом. Некоторые больные связывают начало заболевания с однократной травмой во время еды, лечением зубов, снятием слепков для протезирования.

Рассказывая о том, что язва появилась у них 1,5-2 мес тому назад, сразу же после того, как врач вовремя обследования, лечения или снятия слепков сильно надавил, уколол инструментом или изготовил некачественный протез, они склонны расценивать действия врача как причину возникновения опухоли. Однако знание закономерностей кинетики опухолевого роста позволяет полностью отвергнуть подобное обвинение в адрес врача, тем более что такое заблуждение больного может породить у него подозрительное отношение к медицинским работникам в целом, сомнение в целесообразности и обоснованности проводимых диагностических и лечебных мероприятий. В связи с этим в доступной и убедительной форме больному следует объяснить, что однократное механическое воздействие 1,5-2 мес назад не могло вызвать появления опухоли, оно могло лишь способствовать выявлению скрыто протекавшего до этого опухолевого процесса.

Осмотр. Обычно больной достаточно точно указывает локализацию патологического процесса. Тем не менее следует взять за правило осматривать у каждого больного в определенной последовательности все отделы полости рта: преддверие полости рта, альвеолярный отросток верхней челюсти, альвеолярную часть нижней челюсти, твердое и мягкое небо, щеки, ретромолярные пространства, область небных дужек, дорсальную и нижнюю поверхность языка, дно полости рта. Осмотр основания (корня) языка и боковых отделов дна полости рта целесообразно проводить с помощью зубоврачебного зеркала.

Необходимость последовательного осмотра всех отделов полости рта обусловлена тем, что некоторые больные расценивают боль в области дна полости рта как боль в горле. Осмотр только ротоглотки не выявит у них опухоли, т. е. приведет к грубой диагностической ошибке. Мы не раз наблюдали печальные последствия подобных ошибок: ограничившись осмотром ротоглотки и обнаружив гипертрофированную небную миндалину, врач объяснял появление боли тонзиллитом и назначал неоправданное лечение. Обращались к нам и больные, у которых несвоевременная диагностика опухоли на дорсальной поверхности основания (корня) языка, недоступной прямому осмотру, была обусловлена тем, что врач не произвел осмотр этого отдела полости рта с помощью зеркала. Таким больным обычно ставили диагноз «ангина» и назначали антибактерильную терапию, всевозможные полоскания.

Иногда из-за боли больной не может самостоятельно приподнять и отвести язык в сторону, что затрудняет осмотр задних отделов дна полости рта. В подобных случаях врач с помощью марлевой салфетки захватывает двумя пальцами кончик языка и отводит его кверху и в сторону, противоположную стороне поражения (рис. 12).

Различают следующие наиболее часто встречающиеся формы опухолевого роста: папиллярная (экзофитная), инфильтративная, язвенно-инфильтративная.

Папиллярная форма рака встречается сравнительно редко. В наших наблюдениях она была зарегистрирована у 24,3% больных. При этой форме опухоль имеет вид участка уплотненных тканей, возвышающегося над окружающей его слизистой оболочкой. Поверхность опухоли может быть бугристой, покрытой чешуйками ороговевшего эпителия либо она представлена папиллярными разрастаниями розового цвета, напоминающими мелкую икру рыб (рис. 13). Папиллярные формы рака чаще развиваются на фоне папилломатоза, веррукозной лейкоплакии. Достигнув определенных размеров, папиллярные (экзофитные) опухоли травмируются во время приема пищи. Возникает изъязвление опухоли, появляется боль, могут наблюдаться кровотечения (рис. 14).

Инфильтративная форма рака встречается еще реже. Мы наблюдали ее у 9,6% больных. Как свидетельствует наш опыт, эта форма опухолевого роста представляет наибольшие трудности для диагностики. Дело в том, что сами больные с подобной формой заболевания обращаются за помощью к врачу довольно поздно, когда появляется выраженный болевой синдром, возникает ограничение подвижности языка. Объясняется это тем, что для большинства людей понятие опухоль связано с представлением о грибовидном образовании, реже - о язве.

При инфильтративной форме роста диагностические ошибки часто допускают и врачи. Малоболезненный плотный инфильтрат, гиперемия покрывающей его слизистой оболочки, увеличенные регионарные лимфатические узлы - все это нередко расценивают как проявление специфического или неспецифического воспалительного процесса. Ставят диагноз «глоссит», «сиалодохит», «паллатинит», «слюннокаменная болезнь», «актиноми-коз» и подвергают больных оперативному вмешательству (порой неоднократному), длительному консервативному лечению, физиотерапии. Со временем происходит изъязвление опухолевых инфильтратов. При этом в связи с присоединением инфекции усиливается боль, могут возникать кровотечения.

Язвенно-инфильтративная форма рака встречается чаще других форм. Мы наблюдали ее у 65,1% больных. Глубина и форма раковой язвы варьируют в широких пределах в зависимости от локализации процесса и стадии заболевания. На ранних стадиях опухолевого роста язвы, расположенные в области твердого неба, языка, щеки, обычно имеют круглую форму. Края язвы приподняты в виде валика (рис. 15). Дно покрыто фибринозным налетом, после удаления которого видно кратерообразное углубление, как бы выстланное мелкозернистой тканью, кровоточащей при легком прикосновении. В области дна полости рта и небных дужек язва чаще имеет овальную или неправильную форму (рис. 16). При локализации язвы в задних отделах дна полости рта она имеет щелевидную форму и напоминает по внешнему виду раковину моллюска с приоткрытыми створками.

По мере дальнейшего роста опухоли одновременно с увеличением язвы в размерах утрачивается геометрическая правильность ее контуров. Происходит это за счет изъязвления прилежащей слизистой оболочки в виде выступов в том или ином направлении. При этом может обнажаться подлежащая костная ткань. Если опухоль располагается в области альвеолярного края челюсти, происходит разрушение десны, тканей пародонта, появляется подвижность зубов (рис. 17).

Пальпация . Пальпация является обязательным приемом обследования больного с поражением слизистой оболочки полости рта, так как одним из ведущих клинических признаков при дифференциальной диагностике служит наличие плотного инфильтрата в основании папилломатозного разрастания, в толще языка, тканей дна полости рта либо вокруг язвы. При опухолях, расположенных на небе, боковых отделах языка, пальпацию производят указательным пальцем. Палец продвигают по поверхности слизистой оболочки от заведомо здорового участка к очагу поражения. Иногда из-за боли или страха больной так напрягает мышцы языка, что невозможно прощупать инфильтрат. В таких случаях можно рекомендовать следующий прием. Врач захватывает с помощью салфетки кончик языка и, отводя его вверх и в сторону, сжимает до появления умеренной боли. При этом происходит перераспределение напряжения мышц языка таким образом, что указательным пальцем второй руки удается прощупать инфильтрат, определить его характер, форму, распространенность.

При наличии очага в области дна полости рта и щеки производят бимануальное исследование: пальцы одной руки располагают на кожных покровах подчелюстной, подбородочной и щечной области, а указательным пальцем другой руки исследуют соответствующую область со стороны полости рта (рис. 18). Необходимо всегда помнить, что грубая пальпация, насильственное открывание рта, подтягивание языка и грубое отведение его инструментом может причинить больному боль. Подобные исследования следует проводить осторожно, ограничивая силу давления на ткани тем пределом, который действительно необходим для сбора информации, но не вызывает появления сильной боли. Боль, причиненная больному, может быть причиной формирования у него негативного отношения к врачу, обследованию и лечению.

Помимо пальпации очага поражения во рту, у больных с подозрением на опухоль необходимо исследовать регионарные лимфатические узлы. Правда, на ранних стадиях развития опухоли метастазы в регионарных лимфатических узлах выявляются относительно редко. Так, ни у одного из больных с первичной опухолью слизистой оболочки полости рта, соответствующей значению Т 1 , мы не наблюдали характерных признаков поражения регионарных лимфатических узлов - появления увеличенных плотных подвижных безболезненных лимфатических узлов шаровидной формы. В то же время при первичной опухоли, соответствующей значению Т 2 , клинические признаки поражения регионарного лимфатического аппарата выявлены у 51% больных (рис. 19, 20).

Стоматоскопия . Стоматоскопию производят колпоскопом КС-1 отечественного производства, обеспечивающим увеличение рассматриваемого объекта в 4; 6; 10; 15 и 25 раз, или операционным микроскопом. Перед исследованием больного усаживают в удобной позе на кресло с подголовником, в 20 см от изучаемого объекта устанавливают стоматоскоп (операционный микроскоп). Голове больного придают то или иное положение в зависимости от того, какой отдел слизистой оболочки рта должен быть осмотрен (рис. 21). При осмотре слизистой оболочки губ их оттягивают вперед и выворачивают, а для осмотра слизистой оболочки щек и боковой поверхности языка больного просят широко открыть рот и повернуть голову в сторону. Врач в это время, захватив кончик языка пальцами, оттягивает его в сторону. Для осмотра дна полости рта, нижней и верхней поверхности языка больного просят широко открыть рот, наклонить голову слегка вниз, а язык либо вытянуть вперед, либо поднять кверху. Осмотр слизистой оболочки мягкого и твердого неба проводят при запрокинутой назад голове больного и широко открытом рте. Приспособление для упора нижней челюсти, фиксации языка и отведения углов рта. Мельником (1978), облегчает проведение стоматоскопии.

Осуществив наводку резкости, приступают к обзорной стоматоскопии при малом увеличении. Затем выявленные патологические очаги рассматривают под большим увеличением, удалив предварительно с них слизь ватным тампоном. При этом обращают внимание на цвет, рельеф, блеск, сосудистый рисунок слизистой оболочки, характер патологического элемента (пятно, бугорок, пузырь, шелушение, эрозия), его отношение к окружающим тканям. После этого на слизистую оболочку в области очага поражения накладывают на 30 с ватный тампон, смоченный 4% раствором уксусной кислоты. Под влиянием уксусной кислоты удаляется слизь, происходит обесцвечивание муцина, набухание эпителия, возникает спазм сосудов, что сопровождается побледнением слизистой оболочки. Такую реакцию расценивают как нормальную. Встречается она при воспалительных заболеваниях и обычно отсутствует у больных раком слизистой оболочки ввиду неполноценности сосудов в зоне опухолевого роста.

Еще большее значение в дифференциальной диагностике рака и неопухолевых поражений слизистой оболочки полости рта имеет так называемая расширенная стоматоскопия с прижизненным окрашиванием. Особенно информативна проба с толуидиновым голубым, которую проводят следующим образом. Удаляют слизь 1% раствором уксусной кислоты, а затем на подозрительный в отношении опухолевого роста участок слизистой оболочки накладывают на 2-3 мин ватный тампон, пропитанный 1% раствором толуидинового голубого, который особенно интенсивно фиксируется ядрами клеток, богатых ДНК и РНК, т. е. ядрами опухолевых клеток. После снятия тампона вновь удаляют слизь и приступают к стоматоскопии. Обнаружение окрашенных в темно-синий цвет участков эпителиального покрова в зоне поражения указывает с большой достоверностью на наличие у больного злокачественного опухолевого роста. Правда, при трактовке данных стоматоскопии следует иметь в виду то обстоятельство, что в норме эпителиальный покров спинки языка также окрашивается в темно-синий цвет. В то же время при инфильтративных формах рака слизистая оболочка может не окрашиваться.

Аналогичной по своей сути является прижизненная окраска эпителия гематоксилином: атипичные клетки эпителия окрашиваются в темно-фиолетовый, нормальные - в бледно-фиолетовый цвет. При гиперкератозе окрашивания не происходит.

При стоматоскопии широко применяют также пробу Шиллера - обработку слизистой оболочки в течение 1 мин 2% водным раствором Люголя. При этом ткани, богатые гликогеном, приобретают темно-коричневую окраску, а участки эпителиального покрова с явлениями выраженного гиперкератоза прокрашиваются слабо. Пробу Шиллера используют для дифференциальной диагностики заболеваний слизистой оболочки воспалительного и дегенеративно-дистрофического характера.

Положительный результат расширенной стоматоскопии позволяет поставить диагноз рака и направить больного для дальнейшего обследования и лечения в соответствующее специализированное учреждение. По соображениям деонтологии в документах, выдаваемых больному на руки, не следует упоминать ни о раке, ни о злокачественной опухоли. В направлении достаточно указать на наличие у больного новообразования, подтвержденного данными расширенной стоматоскопии.

Цитологическое исследование . Забор материала для цитологического исследования при папилло-матозных, эрозивных и язвенных поражениях слизистой оболочки полости рта лучше всего производить путем соскоба. Для этого пинцетом или стерильным ватным тампоном удаляют некротические ткани, остатки пищи, слизь и слюну, покрывающие намеченный для исследования участок слизистой оболочки полости рта. Производят аппликационную анестезию 1% раствором дикаина или другого анестетика. Затем берут остро заточенный шпатель либо острый экскаватор и производят поскабливание острым краем инструмента по поверхности папилломатозного разрастания, в области краев язвы, эрозии. При этом следует избегать резких, грубых движений, чтобы не вызвать кровотечения, так как оно затрудняет сбор материала и последующее его исследование. Слизистую оболочку в месте взятия соскоба обрабатывают раствором метиленового синего или другим антисептиком, а взятый материал переносят на обезжиренное предметное стекло и равномерно распределяют по его поверхности. Карандашом на стекле пишут фамилию и инициалы больного, номер истории болезни. Кроме того, заполняют бланк направления на цитологическое исследование, где приводят паспортные данные, отмечают продолжительность заболевания, описывают его важнейшие клинические проявления, указывают, каким способом и откуда взят материал для исследования, излагают результаты предшествующих цитоморфологических исследований, если таковые проводились. Следует также указать, проводилось ли ранее больному лечение, если да, то какое. Цитологическое исследование может быть проведено как срочное мероприятие. Когда же его выполняют в плановом порядке, ответ может быть получен в среднем через 48 ч.

Направляя материал на цитологическое исследование, врач должен четко представлять себе возможности этого метода исследования. Он должен знать, что полнота заключения цитолога во многом зависит от того, насколько точно врач определил участок слизистой оболочки, подозрительный на малигнизацию, насколько правильно произвел забор материала. В связи с этим в тех случаях, когда это возможно, взятие материала на цитологическое исследование целесообразно сочетать с расширенной стоматоскопией, которая позволяет точно определить подозрительный на малигнизацию участок слизистой оболочки и проконтролировать, взят ли намеченный материал на исследование. С учетом возможностей этого метода исследования клиницист должен подойти и к оценке результатов цитодиагностики, которые могут быть сформулированы цитологом в виде следующих вариантов.

В первом варианте ответа точно определяют гистологическую форму процесса, например плоскоклеточный ороговевающий рак. Если такое заключение укладывается в клиническую картину заболевания, то оно может служить основанием для установления окончательного клинического диагноза со всеми вытекающими из этого последствиями. Если же такое заключение не соответствует, по мнению врача, клинической картине заболевания, то он вправе ставить вопрос о продолжении обследования больного с проведением повторного цитологического исследования или биопсии, но лучше направить больного в специализированное онкологическое учреждение.

Во втором варианте ответа дают общую характеристику патологического процесса и указывают его тканевую принадлежность, например злокачественная эпителиальная опухоль. Такого заключения стоматологу вполне достаточно для выбора тактики. Больного следует сразу же направить в специализированное онкологическое учреждение с диагнозом новообразования слизистой оболочки полости рта такой-то локализации, подтвержденного результатами цитологического исследования. Заключение цитолога на руки больному не выдают, а переправляют в соответствующее учреждение почтой или с курьером.

Аналогичным образом поступают и при третьем варианте заключения по результатам цитологического исследования, в котором указывается только характер процесса, например злокачественная опухоль. Естественно, что для врачей специализированного, онкологического учреждения такого заключения будет недостаточно для окончательного решения вопроса о выборе рациональной схемы лечения, и они продолжат обследование больного для уточнения гистологической структуры опухоли.

Если же в ответе цитолога, сформулированном по второму или третьему варианту, сделано заключение о наличии у больного доброкачественной опухоли, тогда как клиническая картина заболевания дает больше оснований думать о злокачественной природе новообразования, то больного следует направить на консультацию в специализированное онкологическое учреждение. Там высококвалифицированным специалистом будет решен вопрос о необходимости дальнейшего обследования и рациональном лечении.

Ответ, сформулированный по четвертому варианту, носит описательный характер, без указания природы патологического процесса. Часто в нем сообщают, что по имеющейся цитологической картине из-за недостаточного количества материала поставить диагноз нельзя. Тактика клинициста в этом случае должна быть следующей. Если клиническая картина заболевания позволяет заподозрить у больного злокачественную опухоль, то его следует безотлагательно направить на консультацию в специализированное онкологическое учреждение. В тех же случаях, когда врач на основании анализа клинической картины заболевания склонен думать, что у больного имеется доброкачественная опухоль или хроническое заболевание неопухолевой природы, он обязан повторить цитологическое исследование либо произвести биопсию и направить материал на гистологическое исследование.

Биопсия - прижизненное взятие участка ткани (опухоли) для микроскопического исследования. Размеры участка иссекаемых тканей во многом определяются размерами и локализацией патологического процесса. При небольших по размеру очагах поражения слизистой оболочки производят тотальную, или эксцизионную, биопсию - иссечение всего патологического очага в пределах видимых здоровых тканей. В тех же случаях, когда очаг поражения имеет значительные размеры и распространяется в труднодоступные области или располагается вблизи относительно крупных сосудов, производят частичную биопсию - иссечение лишь участка поражения вместе с прилежащими к нему здоровыми тканями.

В каких же случаях можно рекомендовать проведение биопсии в стоматологических учреждениях у больных с поражениями слизистой оболочки полости рта и языка? Во-первых, следует принять за правило: если на основании анализа клинической картины заболевания высказывается предположение о наличии злокачественной опухоли или этот диагноз не вызывает сомнений, то стоматолог не должен производить биопсию. Не теряя времени на дополнительное обследование, необходимо направлять таких больных на консультацию в специализированное онкологическое учреждение с диагнозом новообразования такой-то локализации. Биопсию целесообразно производить лишь тогда, когда при анализе клинической картины заболевания врач склоняется к мысли, что у больного имеется заболевание неопухолевого характера. В этом случае биопсия преследует цель получить данные, которые облегчат врачу проведение дифференциальной диагностики, явятся основанием для проведения консервативной терапии.

К биопсии следует относиться как к серьезному вмешательству, которое при несоблюдении необходимых правил может повлечь за собой ряд нежелательных последствий. Больному следует объяснить цель этого вмешательства, убедительно доказать его необходимость. Непременное условие проведения биопсии - хорошее обезболивание. В тех случаях, когда это возможно, лучше пользоваться проводниковым обезболиванием, так как аппликационная анестезия недостаточно эффективна, а местная инфильтрационная анестезия нарушает принципы абластики, да и введение раствора анестетика в воспаленные ткани часто сопровождается появлением боли. Очень важно правильно определить участок иссекаемых тканей (речь не идет о тотальной биопсии, при которой удаляют весь участок патологически измененных тканей). Лучше всего брать на исследование участок патологического очага с прилежащими здоровыми тканями, иссекая его в виде сектора. Это связано с тем, что при обнаружении у больного опухоли исследование именно этого участка позволяет выявить большое количество митозов, атипию клеток, инфильтрирующий рост эпителия в прилежащие ткани, т. е. основные морфологические признаки злокачественной опухоли.

Решение вопроса о том, в каком участке патологического очага следует иссекать ткань для морфологического исследования, зависит от его локализации. В целом следует руководствоваться следующим принципом: лучше иссекать тот участок, который расположен дальше от крупных сосудов, чтобы не вызвать кровотечения (рис. 22). Кроме того, во время биопсии следует по возможности избегать забора тканей из смежных анатомических областей, чтобы не способствовать распространению опухоли, если такая окажется у больного, на соседние анатомические образования. Иссечение тканей производят острым скальпелем или специальными щипцами - кусачками для биопсии.

После тотальной биопсии рану ушивают наглухо. При частичной биопсии предпочтительнее этого не делать, так как наложение швов может способствовать распространению опухолевых клеток по ходу раневого канала, возникающего при проведении иглы через ткани.

Кровотечение из раны после частичной биопсии обычно легко останавливается временной тампонадой - прижатием марлевого шарика, пропитанного раствором перекиси водорода, гемостатической губкой. Лишь в случае сильного кровотечения производят перевязку сосуда в ране, накладывают швы на края раны. После биопсии больному рекомендуют в течение 4-5 ч не есть и не курить, а в последущие 2-3 дня - воздерживаться от приема жесткой и горячей пищи, тщательно прополаскивать рот после еды. Назначают дату повторной явки к врачу.

Материал, взятый во время биопсии, помещают в емкость и заливают 10% раствором формалина или другой фиксирующей жидкости. Емкость (стеклянные флаконы, банки, пробирки, колбочки) заранее или тут же обязательно маркируют, надписывают фамилию и инициалы больного, номер истории болезни, дату проведения биопсии, учреждение, где ее выполнили. Затем заполняют бланк направления на гистологическое исследование, отвечая на те же вопросы, что и при оформлении направления на цитологическое исследование.

Интерпретацию данных гистологического исследования врач проводит обязательно с учетом клинической картины заболевания. Всегда следует учитывать возможность того, что при биопсии может быть взят, участок тканей, расположенных по соседству с патологическим очагом, а потому не содержащих морфологических элементов, характерных для него. Теоретически существует также возможность ошибки на этапе транспортировки макропрепарата, приготовления микропрепаратов, оформления документации, в результате чего из патоморфологической лаборатории может поступить ошибочное заключение. В связи с этим следует строго придерживаться правила: если клиническая картина заболевания позволяет заподозрить наличие злокачественной опухоли, успокаивающий (отрицательный) результат гистологического исследования не может рассматриваться как окончательный. Обследование больного должно быть продолжено. Лучше, если это будет сделано в специализированном онкологическом учреждении.

Студентам

Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта

Сохраните результат в MS Word формате, делитесь с друзьями , спасибо:)

Категории статей

• Студентам стоматологических факультетов медицинских универститетов

Методы обследования больных с заболеваниями слизистой оболочки полости рта

Методике исследования больного в клинике терапевтической стоматологии уделяется особое внимание. Обследование, проведенное на должном уровне, позволяет выбрать наиболее рациональное лечение и последовательность. В клинике различают основные и вспомогательные методы.
К основным методам исследования относят анамнез и осмотр больного. Врач, беседуя с больным, выясняет максимальное количество сведений о состоянии здоровья больного с детского возраста и по момент обращения к врачу, что позволяет судить о развитии настоящего заболевания. Учитывает длительность болезни, болевой симптом, состояние функции слюнных, эндокринных желез, желудочно-кишечного тракта и нервной системы. Обращают внимание на общий вид больного, цвет кожи, симметрию лица, наличие патологических элементов на коже и слизистой оболочке полости рта.
При осмотре полости рта оценивает состояние десен, слизистой языка, неба, щек, зева, глотки, зубов, прикус. Используя перкуссию, исследуют периодонт, а, применяя пальпацию, определяют болезненность тканей и судят об увеличении лимфатических узлов. При осмотре обращают внимание на особенности слизистой оболочки полости рта в различных участках, фиксируя внимание на факторах, играющих определенную роль в нормальной жизнедеятельности слизистой оболочки (слюна, микрофлора полости рта, гликоген, васкуляризация, иннервация).
Вспомогательные методы применяют для дифференциальной диагностики. К ним относят:
а) Термический. Для выявления реакции пульпы.
б) Электродиагностика. Позволяет судить более точно о состоянии пульпы и периодонта.
в) Рентгеновский - помогает обнаружить изменения в тканях зуба, периодонте в верхнечелюстной пазухе, межзубных промежутках, а также инородные тела в каналах; секвестры, новообразования.
г) Биохимический. Применяют при полном клиническом обследовании больного. Исследуют кровь, желудочный сок — при глоссалгии. Кровь, мочу — при подозрении на диабет.
д) Бактериологическое исследование проводят для обнаружения мицелия грибка, бактерий инфекционных специфических заболеваний;
е) Цитологический. Исследование клеточного состава эрозий, язв, пузырей, новообразований, специфических и неспецифических воспалительных процессов. Изучить схему ООД.
ж) Патоморфологический метод — изучается биоптат пораженной слизистой оболочки полости рта.
В зависимости от обнаруженных нарушений составляют подробный план диагностического исследования и лечения, оформляют документацию.

КЛАССИФИКАЦИЯ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ЭЛЕМЕНТОВ ПОРАЖЕНИЯ.
1. Первичные морфологические элементы:
а)воспалительные (инфильтративные, экссудативные);
б)невоспалительные
2. Вторичные морфологические элементы.
К первичным инфильтративным элементам относятся следующие:
ПЯТНО (macula) — измененный в цвете ограниченный участок слизистой оболочки воспалительного или не воспалительного характера. Воспалительные пятна наблюдаются, например, при многоформной экссудативной эритеме. Невоспалительные пятна возникают в результате отложения красящих веществ эндо- и экзогенного происхождения (пигментация при желтухе, при воздействии профессиональной вредности и др.).
УЗЕЛОК (papula) — бесполостное инфильтративное образование размером от булавочной головки до 10 мм в диаметре, слегка возвышающееся над уровнем слизистой оболочки. Процесс локализуется в эпителии: акантоз, появляется зернистый слой, гиперкератоз, паракератоз. После заживления узелка рубцов, как правило, не бывает. Пример — красный плоский лишай.
БУГОРОК (tuberculum) — бесполостное инфильтративное образование, возвышающееся над уровнем слизистой оболочки. Инфильтрат захватывает все слои слизистой оболочки, быстро распадается и оставляет после разрешения процесса рубец. Пример - туберкулезная волчанка, бугорковый сифилис.
УЗЕЛ (nodus) — крупное овальное образование, расположенное во всех слоях слизистой оболочки. Узел либо возвышается над уровнем слизистой оболочки, либо прощупывается в ее толще. При нагноении могут образовываться свищи. После разрешения оставляет рубец. Пример — лепра, третичный сифилис.
Первичные экссудативные элементы.
ПУЗЫРЬ (bulla) — ограниченное полостное образование, отличающееся от пузырька большим размером. Располагается внутри или подэпителиально. Пример — пузырчатка.
ГНОЙНИЧОК (pustula) — полостное образование с гнойным содержанием. Пример — крапивница, дерматит Дюринга.
КИСТА (cysta) — полостное образование, выстланное эпителием и имеющее соединительно-тканную оболочку. Содержимое непостоянное и может быть слизисто-серозным, серозным или геморрагическим. Киста возвышается над поверхностью слизистой оболочки. Пример — ретенционные кисты на губах и щеках.
К вторичным элементам относятся:
ЧЕШУЙКА (squama) — при неполном ороговении - паракератозе слизистой оболочки возникают чешуйки. Они определяются в виде слюдяных полупрозрачных пластинок, фиксированных серединой к красной кайме губ. Пример - эксфолиативный хейлит.
ЭРОЗИЯ (erosio) — дефект слизистой оболочки в пределах эпителия. Заживает эрозия без рубцов. Пример - травма - небдагоприятее развитие первичных элементов.
ЭКСКОРИАЦИЯ (excoriatio) - ссадина, травматическая эрозия, повреждение более глубоких слоев эпителия вплоть до сосочкового слоя.
ЯЗВА (ulcus) — дефект слизистой оболочки, захватывающий собственный слой слизистой оболочки или глубже лежащие ткани, дно и края язвы имеют различный характер. Язва после заживления оставляет рубец. Пример - распавшаяся гумма, туберкулезная язва.
ТРЕЩИНА (snagdes) - линейный дефект слизистой оболочки. Пример — заеда.
АФТА (aphta) — дефект эпителия овальной формы с четкими границами. На дне плотный фибринозный налет. Пример — хронический афтозный стоматит.
КОРКА (crysta) - образуется вследствие засыхания на слизистой оболочке, чаще красной кайме серозного экссудата или крови.
РУБЕЦ (cicatrix) — представляет собой замещение разрушенных тканей соединительной тканью. Это неполноценная в структурном и функциональном отношении ткань. По консистенции рубцы бывают плотные и мягкие. Мягкие истонченные, слегка западающие рубцы называются атрофическими.
ВЕГЕТАЦИЯ (vegetatio) — разрастание сосочков собственного слоя слизистой оболочки на поверхности папул, эрозий воспалительных инфильтратов. Пример — сосочковая гиперплазия слизистой оболочки в результате хронической травмы протезом.
ПИГМЕНТАЦИЯ (pigmentatio) — возникает на основе предшествовавших воспалительных изменений, при которых происходило кровоизлияние в ткани с последующим изменением окраски сообразно оттенкам, которые принимают красящие вещества крови.

В слизистой оболочке различают следующие патологические процессы: паракератоз, гиперкератоз, акантоз, папилломатоз, спонгиоз, акантолиз, баллонирующая дегенерация, которые приводят к появлению первичных морфологических элементов поражения (пятно, узелок, бугорок, узел, опухоль). Пузырек, пузырь — эти морфологические элементы трансформируясь, образуют вторичные элементы поражения: эрозию, афту, язву, рубец,чешуйку.