Эхоэнцефалография расшифровка результатов. Трактование результатов исследования. Подготовка и методика проведения

С 1956 г. метод инструментальной диагностики — эхоэнцефалография (ЭхоЭГ) широко применяется в неврологии, нейрохирургии и травматологии для диагностики заболеваний и травматических повреждений головного мозга. Несмотря на появление в медицине высокоинформативных методик компьютерной и магнитно-резонансной томографии в больницах и клиниках продолжают применять ЭхоЭГ. Это связано в первую очередь с низким порогом экономической доступности, простой эксплуатацией, быстрым получением результатов.

Метод основан на регистрации отраженного ультразвука от различных структур головного мозга, отличающихся акустической плотностью. Ультразвуковой сигнал, отражаясь от срединных структур мозга, эпифиза, прозрачной перегородки, III желудочка, возвращается и по полученным данным можно судить о дислокации мозга, состоянии желудочковой системы, наличии объемных образований. Наиболее часто ЭхоЭГ используется при травмах, опухолях, сосудистых поражениях и при гипертензионно-гидроцефальных синдромах.

В основе пьезоэлектрических датчиков, которые излучают и принимают ультразвук, лежат пьезопластины — способные преобразовывать электрические колебания в ультразвуковые. Частота ультразвука выше 20 кГц — частоты слышимого звука. Распространяется ультразвук в однородной среде с постоянной скоростью. При эмиссионном методе исследования для излучения и приема отраженного от мозговых структур ультразвука используется один и тот же пьезодатчик. Расстояние до отражающего объекта определяется по ½ времени, прошедшему с момента посылки ультразвукового сигнала до момента его прихода в приемник, так как ультразвук проходит одно и то же расстояние дважды: от излучателя до отражающего объекта и обратно в приемник. Ультразвук отражается от границы сред с разной плотностью - кости черепа, мозговые оболочки, ликвор, ткань мозга, сосуды, а также патологические образования (опухоли, кисты, гематомы и др.). Использование высокочастотных импульсов может улучшать качество регистрации, однако создает опасность интерференции излучаемых и воспринимаемых сигналов, поэтому обычно используется частота около 250 Гц.

Датчик располагают в области височной кости на 1- 2 см выше ушной раковины при эмиссионном методе исследования. Начальный комплекс образуется от мягких тканей головы, кости, мозговых оболочек, бокового желудочка на стороне зондирования, но получить более точную информацию о внутричерепных структурах в пределах начального комплекса невозможно из-за так называемой «мертвой зоны». На эту зону влияют мощность и частота ультразвука, чем больше мощность и ниже частота, тем выше его проникающая способность и больше протяженность начального комплекса. А в конце регистрируется конечный комплекс – ответ от костей черепа и мягких покровов головы противоположного полушария. При повышении усиления, рядом с конечным комплексом, определяется низкоамплитудный сигнал от субарахноидального пространства.

Между начальным и конечным комплексами регистрируются сигналы, отраженные от субарахноидального пространства, боковых желудочков, III желудочка, прозрачной перегородки, эпифиза, крупных сосудов, патологических образований – кист, гематом, опухолей. Наиболее устойчивый и высокоамплитудный сигнал лоцируется от срединных структур мозга (М-эхо) и может иметь различную форму: пикообразную, расщепленную или двухзубцовую. Часто это зависит от ширины III желудочка.

Между сигналом от срединных структур мозга и конечным комплексом лоцируются сигналы от медиальной и латеральной стенок нижнего рога бокового желудочка противоположного полушария. Сигнал от латеральной стенки используется для оценки желудочковой системы мозга — определения вентрикулярного индекса.

Обычно исследование больного проводят в положении лежа на спине, при невозможности положить больного исследование можно провести и в положении сидя. Проводящий исследование врач должен находится в удобном положении с хорошим доступом к аппарату (с возможностью изменять усиление и мощность аппаратуры во время исследования), а так же возможностью без напряжения устанавливать датчики на голове больного. Предварительно проводят краткий сбор анамнеза заболевания, осмотр и пальпацию головы для выявления как анатомических особенностей строения черепа данного больного, так и возможных травматических повреждений мягких тканей головы и черепа.

Для лучшего прохождения ультразвука и надежного акустического контакта в местах установления датчиков кожу головы смазывают специальным гелем или вазелиновым маслом. Обследование начинают с точки в проекции III желудочка и эпифиза, расположенной в височной области над наружным слуховым проходом. На экране возникает начальный комплекс и конечный комплекс, а между ними несколько пиков, отраженных от различных структур головного мозга.

Часть импульсов непостоянна, часть относительно стабильна, некоторые появляются при наличии патологических изменений в мозге. М-эхо — наиболее постоянный эхосигнал, почти полностью совпадает по расстоянию с геометрической средней линией головы в сагиттальной плоскости. Он имеет высокую амплитуду и широкое основание, чаще всего в виде остроконечного пика с ровными, без зазубрин, сторонами. При лоцировании М-эхо нужно стремиться к сохранению стабильного остроконечного сигнала, так как изменение мощности и усиления аппарата могут менять ширину и вершину М-эха. Возможны варианты, при которых М-эхо расщеплен на несколько импульсов, это бывает при расширении желудочковой системы мозга. При получении сигналов от медиальной и латеральной стенок III желудочка М-эхо имеет форму одиночных импульсов с широким основанием. В норме ширина в основании данного сигнала не превышает 6 мм, если расстояние больше 6 мм, то это указывает на расширение III желудочка.

Различают несколько признаков М-эха:

1. М-эхо формируется от структур, в норме расположенных в срединно-сагиттальной плоскости;

2. определяют М-эхо при полном насыщении эхосигнала, путем увеличения мощности и усиления аппарата до тех пор, пока дальнейшее повышение их не дает увеличения высоты амплитуды сигнала, а проявляется только в виде его расширения;

3. М-эхо является доминирующим сигналом, преобладая по амплитуде над другими эхосигналами;

4. М-эхо наиболее устойчивый сигнал, может сохранять относительно устойчивую форму и амплитуду при изменении угла наклона датчика;

5. М-эхо регистрируется на определенной линейной протяженности вдоль боковой поверхности черепа.

Исследование начинают с точки размещения датчика у латерального края правой или левой надбровной дуги, в так называемых областях передней правой или левой типичных зонах, и регистрируют сигнал от задней части прозрачной перегородки. При этом не только увеличивают усиление, но и производят небольшие линейные и угловые перемещения датчика на 3-5° и осуществляют поиск такого месторасположения и угла наклона, при котором при наименьшем уровне усиления можно получить изображение одного или нескольких эхосигналов, расположенных между начальным и конечным комплексами. Усиление увеличивают до уровня насыщения. Затем на данном уровне усиления производятся дальнейшие угловые линейные перемещения датчика от исходного положения в различные стороны вплоть до латеральных отделов лобных бугров и мест проекции коронарного шва. В ходе перемещения датчика уровень усиления периодически изменяют таким образом, чтобы иметь возможность лоцировать все отраженные сигналы при их различных амплитудных значениях. Исследование эхосигнала от прозрачной перегородки повторяется несколько раз попеременно с одной и с другой стороны головы. После получения четкого сигнала от задней части прозрачной перегородки измеряют расстояние до него, а так же до конечного комплекса. Для проведения полного исследования прозрачной перегородки датчик перемещают вдоль верхней горизонтальной линии (рис. 1).

При проведении исследований вдоль данной линии производятся периодические изменения угла наклона датчика по вертикальной плоскости. Усиление поддерживается на таком уровне, при котором амплитуда наибольшего сигнала между начальным и конечным комплексами держится на уровне 70-80% от максимального насыщения (при оптимальном угле лоцирования).

Далее, перемещая датчик, получают М-эхо от эпифиза и стенок III желудочка мозга и проводятся ориентировочные измерения расстояния до него и конечного комплекса (рис.2). Для этого датчик устанавливают на точке, соединяющей vertex и наружный слуховой проход и второй точке кпереди на 1-3 см от первой. В этом месте в норме наилучшим образом лоцируется сигнал от эпифиза и III желудочка мозга.

После идентификации М-эхо, его амплитудное значение регулировкой уровня усиления устанавливается близким к области насыщения. А затем, увеличивая усиление и изменяя угол наклона датчика, начинают медленно перемещать его по направлению к наружному затылочному бугру. В точке, расположенной посередине между наружным затылочным бугром и ушной вертикалью, производится идентификация М-эха. А затем усиление увеличивается, и распознается сигнал, отраженный от переднесредних отделов нижнего рога.

После этого проводятся ориентировочные измерения расстояний до этих двух сигналов и конечного комплекса. Для того, чтобы убедиться в получении правильных значений, исследование повторяют несколько раз с правого и левого полушария.

Далее проводят обследование с использованием трансмиссионного метода, для того, чтобы избежать ошибки, так как в условиях патологии мозга может возникать значительное количество дополнительных тканевых сигналов. Для этого два датчика, один из которых работает как излучатель, а другой как приемник, устанавливаются напротив друг друга битемпорально. Определенная битемпоральная дистанция (Dbt) является половиной арифметического значения дистанции между датчиками и в норме должна совпасть с М-эхо, полученным эмиссионным методом при исследовании с правой (Md) и левой (Ms) сторон:

Dbt=Md=Ms

В случаях смещения серединных структур в результате патологического процесса слева направо (MdMs) битемпоральная дистанция совпадает с их полусуммой:

Dbt=(Md+Ms)/2

Смещение срединных структур мозга (D) рассчитывается как полусумма разницы между М-эхо (М>) с противоположной от смещения стороны и М-эхо на стороне смешения (М<):

D=(М>-M<)/2

Далее оцениваются ширина третьего желудочка, степень расширения боковых желудочков и субарахноидальных пространств мозга, наличие атипичных и тканевых сигналов, степень пульсации М-эхо с правого и левого полушария.

Ширина третьего желудочка мозга определяется как расстояние между составляющими расщепленного М-эхо. У детей в норме ее ширина составляет 2-4 мм, у взрослых 3-5 мм. Подсчет вентрикулярного индекса (Vi) позволяет оценивать степень расширения боковых желудочков. Для этого ранее полученные данные (рис.3) значений расстояний М-эхо (М), конечного комплекса (Ct), латеральной стенки бокового желудочка (Cltat) включаются в формулу:

Vi=Ct-M/Ct-Clat

Величина вентрикулярного индекса в норме не должна превышать значение 2,4. При значении индекса от 2,5 до 3,0 можно говорить о легкой, от 3,1 до 4 об умеренной и свыше 4 о выраженной степени расширения боковых желудочков.

Степень расширения боковых желудочков свидетельствует о наличии гидроцефалии и ее выраженности. Идентификация сигналов различных отделов желудочковой системы мозга проводят по их форме, амплитуде, пространственному расположению, размерам линейной протяженности, характеру и амплитуде пульсаций.

Ширина субдурального пространства (S) в норме не превышает 3 мм. Этот показатель может быть увеличен при гидроцефалии, субдуральной гематоме, атрофии коры мозга. Определяется ширина субдурального пространства путем измерения расстояния между конечным комплексом и регистрирующегося рядом с ним при большом усилении остроконечного сигнала (рис.4).

При проведении эхоэнцефалографии могут наблюдаться пульсирующие сигналы – ритмические и аритмические (ундулирующие). Оценивается процентная разница между максимальной и минимальной амплитудой ритмического пульсирующего эхо-сигнала, которая в норме не должна превышать 25 процентов. Повышение этого значения выше нормы и (или) появление ундулирующих эхо-сигналов может свидетельствовать о нарушении ликвороциркуляторных процессов в головном мозге.

Так же на эхограмме могут определяться дополнительные тканевые сигналы и сигналы от патологических процессов. Обычно при отеке и набухании головного мозга регистрируются пикообразные с узким основанием сигналы. Дополнительные сигналы от опухолей, кист, абцессов регистрируются не часто, так как их амплитуда крайне мала. От гематом эхо-сигналы могут быть получены чаше, особенно при наличии хронической гематомы. Эти высокоамплитудные сигналы обычно не пульсируют, мало реагируют на изменение угла датчика и регистрируются перед конечным комплексом.

При наличии объемных образований в области больших полушарий головного мозга отмечается смещение М-эхо более чем на 2 мм от средней линии (рис.5).

Обычно величина смещения М-эхо при опухолях с супратенторальной локализацией зависит от размеров опухоли, реактивности мозговой ткани и оболочек. Перифокальный отек мозговой ткани при злокачественных опухолях обычно более выражен, чем при доброкачественных, что проявляется в большей степени смещением срединных структур и наличием дополнительных тканевых сигналов. При наличии опухоли с субтенторальной локализацией могут быть получены косвенные признаки в виде внутренней гидроцефалии и изменения на эхограмме при лобно-затылочном лоцировании.

Могут наблюдаться смещения срединных структур мозга и расширение субдурального пространства при исследовании больных с различными атрофическими процессами, которые больше затрагивают одно из полушарий. Например, такие изменения могут быть после перенесенного инсульта, воспалительного процесса или черепно-мозговой травмы. При заболеваниях, затрагивающих оба полушария (болезнь Пика, энцефалопатии и т.д.), смещение срединных структур может не наблюдаться, но будет отмечаться расширение субдуральных пространств.

При субарахноидальных кровоизлияниях наблюдаются расширенные субарахноидальные пространства при попадании в них крови. В результате геморрагических инсультов могут наблюдаться смещения срединных структур различной степени. Если мозговая ткань пропитывается кровью, могут появляться дополнительные сигналы, а степень смещения будет менее выражена, чем в случаях формирования внутримозговой гематомы. Изменения при ишемических инсультах выражены в меньшей степени и в большей степени зависят от реактивности мозговой ткани в области инсульта.

При гидроцефалии наблюдается увеличение размеров боковых и третьего желудочков. Это приводит к увеличению поверхностей боковых желудочков, от которых отражается ультразвук, и соответственно к появлению высокоамплитудных эхо-сигналов между М-эхо и начальным и конечным комплексом. Из-за расширения III желудочка появляются отдельные сигналы от каждой из его стенок, в результате чего М-эхо приобретает расщепленную форму. Так же наблюдается «отдавливание» сигнала от латеральной стенки боковых желудочков мозга к конечному комплексу и от медиальных их стенок к М-эхо, изменение количества сигналов, появление сигналов слитного характера, увеличение их линейной протяженности. Наибольшие изменения в желудочковой системе наблюдаются при окклюзионной гидроцефалии, при этом субдуральные пространства не расширены. В отличие от этого при открытой гидроцефалии субдуральные пространства расширены. При различных формах гидроцефалий эхо-сигналы могут сливаться с М-эхо, в этих случаях необходимо четко регулировать усиление сигналов и проверить их симметричность, контролировать М-эхо трансмиссией.

При легкой черепно-мозговой травме смещение срединных структур обычно не наблюдается. В случаях средней и тяжелой черепно-мозговой травмы с локальными очагами поражения регистрируются смещения М-эхо, а так же дополнительные сигналы. У таких больных как правило, имеется и внутричерепная гипертензия различной степени выраженности, которая может проявляться в увеличении индекса пульсации. При наличии эпи- или субдуральной гематомы отмечаются значительные смещения М-эхо в сторону здорового полушария и иногда лоцируется высокоамплитудный, непульсирующий сигнал от самой гематомы.

ЭхоЭГ не имеет противопоказаний и поэтому широко используется в диагностике опухолей головного мозга, внутричерепных гематом травматической этиологии, геморрагических инсультов, ушибов и размозжений головного мозга на самом первом этапе диагностики. Значительное число пострадавших в автокатастрофах получают повреждения головы (60-70%) и попадают в ближайшие к месту происшествий больницы, где часто метод ЭхоЭГ является ведущим для решения вопросов экстренной диагностики и выбора тактики лечения. Однако, следует помнить, что отсутствие на эхограмме смещения М-эха не позволяет полностью исключить объемный процесс, так как при некоторых его локализациях (полюсы лобной и затылочной долей, парасагитальные и базальные отделы мозга) смещения может и не быть. Так же могут быть как ложноотрицательные, так и ложноположительные результаты при отсутствии опыта у врача, выраженной деформации мозга, повреждении мягких тканей головы и костей черепа и т.д. Поэтому, при неясной клинической картине и отрицательной динамике заболевания необходимо проводить компьютерную или ядерно-магнитную томографию, а при отсутствии такой возможности и при наличии показаний накладывать фрезевые отверстия.

Эхопульсография

Эхопульсография (ЭхоПГ) позволяет оценивать степень дислокации мозговых и позвоночных сосудов и выраженность внутричерепной гипертензии в результате регистрации и анализа амплитуды и формы пульсирующего ультразвукового сигнала от сосудов и стенок желудочковой системы мозга. Ультразвук позволяет проводить исследование пульсаций сонных и позвоночных артерий на шее и их интракраниальных ветвей. Методика ЭхоПГ сонных и позвоночных артерий на шее в настоящее время почти не применяется из-за малой специфичности и трудности интерпретации получаемых результатов по сравнению с допплеровскими методиками исследования сосудов на шее. Исследование интракраниальных артерий проводится более часто.

Г. И. Эниня и В. X. Робуле была сконструирована специальная приставка к аппарату «Эхо-11» и «Эхо-12», позволяющая регистрировать и анализировать пульсирующие сигналы стандартными датчиками с чатотой 0,88 и 1,76 МГц.

Исследование производят в положении больного на спине, врач садится у головы больного, при этом он должен иметь хороший доступ к аппаратуре. При исследовании супраклиноидной части внутренней сонной артерии и начального участка средней мозговой артерии датчик располагают в лобной области в 2-3 см от средней линии сагиттальной плоскости головы ориентируясь кзади и вниз в направлении турецкого седла (сигнала от сифона внутренней сонной артерии на глубине 7-9 см). В этой же области можно получить пульсограмму от начального участка средней мозговой артерии на глубине 8-10 см направляя датчик кзади и вниз. Эхолокация средней мозговой артерий проводится на глубине 2-4 см при расположении датчика в височной области над слуховым отверстием и под углом 70-90° по отношению к срединной сагиттальной плоскости головы. На глубине 2-5 см можно получить пульсограмму от позвоночной артерии при расположении датчика на 2-3 см ниже сосцевидного отростка за грудино-ключично-сосцевидной мышцей. При исследовании основной артерии датчик располагают в затылочной области (в проекции большого затылочного отверстия) под углом 20-30° к горизонтальной плоскости, поиск сигнала основной артерии ведут на глубине 10-11 см.

При локации сосудов меняют усиление, мощность и угол наклона датчика. Эхосигнал от артерий отличается от других тканевых сигналов амплитудными колебаниями в ритме пульса, наличием характерной формы (систолический и диастолический отделы, дикротический подъем и т.д.). Анализируются амплитудные и временные характеристики систолического и диастолического отделов ультразвуковой кривой и инцизуры. Дикротический индекс, отношение амплитуды инцизуры к максимальной амплитуде ЭхоПГ, отражает состояние периферического сопротивления в бассейне артерий малого диаметра. Диастолический индекс, отношение амплитуды дикротического зубца к максимальной систолической амплитуде, характеризует состояние периферического сопротивления в области оттока крови из артерий в вены. Отношение периода анакротической фазы к длительности всего пульсового периода отражает эластические свойства сосудов. При одновременной регистрации ЭКГ анализируют время запаздывания пульсовой волны от зубца R, которая отражает время прохождения пульсовой волны от сердца к сосудам мозга.

ЭхоПГ может применяться для определения стеноза и закупорок основной, передней и средней мозговых артерий, внутренней сонной артерии в сифоне, мешотчатых и артериовенозных аневризм. Так же данная методика может успешно применяться для диагностики и динамического наблюдения при внутричерепных гипертензих.

Эхоэнцефалография (син.: сонография головного мозга,эхоэнцефалоскопия) — это ультразвуковой метод исследования, позволяющий оценить структуру . Высокочастотный ультразвук (от 0,5 до 15 МГц), проходя через различные по плотности структуры головы, отражается на границах раздела сред, что и фиксируется на осциллографе (эхоэнцефалоскопия) и может быть записано в виде эхоэнцефалограммы. Таким образом, оценивается сигнал при переходе от костей черепа на вещество мозга, от вещества мозга на цереброспинальную жидкость в желудочках, с нее на срединные структуры мозга (эпифиз, серповидный отросток, III желудочек и его стенки) и далее через другое полушарие. Как метод исследования в клиническую практику был введен шведским врачом Лекселлом.

Методика проведения эхоэнцефалографии заключается в следующем: на кожу пациента с двух сторон накладываются датчики, посылающие ультразвук и воспринимающие его отражение при прохождении через различные по плотности структуры.

Показания к проведению

Ультразвуковая эхоэнцефалография является безопасным, не доставляющим дискомфорта методом, позволяющим в течение короткого времени получить данные о состоянии структуры ЦНС. Несмотря на некоторую ограниченность получаемых данных, метод незаменим как скрининг такого жизнеугрожающего состояния, как смещение срединных структур. Исходя из этого, это исследование показано при подозрении на какой либо объемно-дислокационный патологический процесс:

  • доброкачественные и злокачественные опухоли
  • эпи-, суб-, интрадуральные гематомы
  • инфекционные поражения мозга (абсцесс, туберкулома)
  • кисты различного генеза
  • гидроцефалия

Виды эхоэнцефалографии

Исследование может быть проведено в одномерном и двухмерном режимах. Одномерная энцефалография в М-режиме позволяет определить есть ли смещение срединных структур. Этим диагностическое значение процедуры ограничивается. Результат выдается в виде графика, на котором отображены пики, отражающие изменения сигнала при прохождении через мозг. По их величине и проводится оценка. Однако полученной информации недостаточно для постановки точного диагноза, вследствие чего после этого проводится энцефалография двумерная. В результате него создается 2D-изображение головного мозга, что позволяет ориентировочно определиться с причиной нейропатологии.

Однако, зачастую, для точной визуализации патологического процесса приходится прибегать к компьютерной или магнитно-резонансной томографии.

Режимы эхоэнцефалографии

Эхоэнцефалография может проводиться в трансмиссионном и эмиссионном режимах. Первый подразумевает использование двух датчиков, один из которых посылает эхо-сигнал, а второй его принимает. Это используется для выявления «средней линии головы», которая в норме совпадает с анатомической средней линией, но при объемных процессах может смещаться. Эмиссионный режим предполагает использование одного датчика, который устанавливают в точках, где ультразвуковой волне создается меньше всего препятствий для прохождения через кости черепа. При этом датчик постоянно перемещают, в итоге получая двумерное изображение мозга.

Эхоэнцефалография расшифровка результатов

На эхоэнцефалограмме, полученной после проведения исследования в М-режиме оценивают следующие показатели (комплексы):

  • начальный комплекс — сигнал, формирующийся от поверхностных структур головы: кожи, мышц, костей черепа
  • Срединный комплекс (М-комплекс, М-эхо) — сигнал, имеющий основное диагностическое значение. Он возникает при отражении от межполушарных структур: прозрачной перегородки, эпифиза, серповидного отростка
  • Конечный комплекс — сигнал, возникающий при соприкосновении ультразвуковой волны с твердой мозговой оболочкой, костями черепа, кожей головы на противоположной от УЗ-датчика стороне головы
  • Латеральные эхо-сигналы — формируются между начальным и средним и между средним и конечным сигналами и являются результатом отражения УЗ-волны от стенок боковых желудочков

Также важно проведение исследования в динамике для оценки изменения в состоянии пациента.

Эхоэнцефалография — расшифровка данных при неотложной патологии может занимать несколько минут, ведь при острых состояниях временной фактор является определяющим, в том числе и при диагностике.

Эхоэнцефалография в норме


М — эхо занимает среднее положение между начальным и конечным комплексами. Расстояния до М-эхо от обоих полушарий равны. Срединный комплекс не должен быть увеличен, обратное говорит о повышенном внутричерепном давлении. Между начальным и конечным сигналами видны мелкие импульсы с одинаковой амплитудой и в одинаковом количестве. Пульсация М-сигнала в норме от 30 до 50 процентов. Если этот показатель выше, то это является признаком развития гипертензионно-гидроцефального синдрома.

Эхоэнцефалография при патологии

  • Опухоли ЦНС проявляют себя на ЭхоЭГ смещением срединных структур, выраженность которого зависит от размера новообразования и его локализации. Отмечено, что внутримозговые злокачественные опухоли вызывают более выраженное смещение, нежели экстрацеребральные доброкачественные
  • Ушибы головного мозга визуализируются в виде незначительного смещения за счет отека тканей. Образование посттравматических кист может проявляться усилением латеральных эхо-сигналов
  • Нарушения мозгового кровообращения. Наибольшую асимметрию вызывает геморрагический инсульт. Изменяются латеральные эхо-сигналы за счет усиленного отражения от очага кровоизлияния. Ишемические инсульты плохо визуализируются при эхоэнцефалографии
  • Нарушение ликвородинамики (крайняя степень выраженности — гидроцефалия) определяет себя на ЭхоЭГ характерным раздвоением М-эхо с выраженным расхождением вершин. Визуализируется большое количество дополнительных латеральных эхо-сигналов
  • Сотрясение головного мозга — рассматривается как диагноз исключения при характерных симптомах и отсутствии патологии при эхоэнцефалографии, однако при тяжелых сотрясениях эти изменения могут быть, что требует дополнительного обследования

Преимущества и недостатки метода

К основным преимуществам можно отнести простоту исследования, безопасность для пациента (нет воздействия ионизирующего излучения, как при КТ), отсутствие дискомфортных ощущений при проведении (нет замкнутого пространства вокруг как при проведении КТ и МРТ).

Эхоэнцефалография относится к гораздо более доступным методам, поскольку не в каждой лечебно-профилактической организации имеется КТ/МРТ-аппарат. Также стоит отметить и финансовую сторону вопроса: эхоэнцефалография стоимость ее на порядок ниже, чем у нейровизуализационных методов. Еще одним плюсом является отсутствие противопоказаний — ЭхоЭГ проводится при любом состоянии пациента. В общем, можно сказать, что это идеальное скрининговое исследование ЦНС. Однако, при всех плюсах, имеются и недостатки: при необходимости, точной визуализации структур головного мозга можно добиться только при КТ или МРТ.

Эхоэнцефалография у детей

Особенности структуры детского организма, а именно наличие родничков — образования, свободно пропускающего ультразвук, определяют более высокое значение данного метода при детской неврологической патологии. Наркоза или какой-либо седации не требуется, что очень важно для детского организма. Нейросонография (так называется данный метод исследования у детей) позволяет визуализировать все структуры мозга, что ставит данное исследование в один ряд с КТ и МРТ . Противопоказаний нет, в отличие от КТ и МРТ, поэтому этот метод незаменим в практике врачей-педиатров, неврологов, нейрохирургов. Показания к проведению исследования: кроме «взрослых» показаний имеются свои специфические:

    • синдром гиперактивности с дефицитом внимания
    • определение эффективности терапии нейропатологии
    • нарушения сна
    • гипертонус мышц
    • задержка развития (как физического, так и психического)
    • оценка степени гидроцефалии
    • энурез
    • нервные тики
    • заикание

У детей используются волны ультразвука с частотой 2,6 МГц, так как они наиболее легко проникают через кости черепа. Нейросонографию рекомендуют проводить до 1,5-годовалого возраста, так как в это время родничок еще мягкий. Данных, полученных при этой диагностической процедуре, достаточно для того, чтобы правильно поставить диагноз и назначить своевременное лечение, в том числе и хирургическое.



УЗИ сосудов головы и шеи: виды исследования, возможности, применение
Важность УЗИ головы новорожденного

Роль допплерографии в диагностике патологий сосудов головы и шеи

ЭхоЭС ) – это метод , при помощи которого можно полностью обследовать состояние головного мозга. Исследование проводится быстро и не наносит вред человеку.

За счет этого обследования можно выявить серьезные заболевания головного мозга и нарушения в работе нервной системы, включая в различных формах.

Особенности диагностики

Эхоэнцефалоскопия – это неинвазивная процедура, позволяющая проводить полную диагностику головного мозга на наличие нарушений. Диагностика основана на отражении ультразвуковых волн от разных участков мозга головы.

Во время данной процедуры применяется ультразвук с уровнем частоты волн 0,5-15 МГц/с. Волны с этой частотой проникают свободно через структуру тканей организма и отражаются от любых поверхностей, которые располагаются на границах тканей с различными составляющими элементами – кровь, мозговое вещество, ликвор, костная ткань черепа, мягкие ткани головы.

Во время проведения данного исследования на области проекций срединных структур мозга головы специалист помещает специальные ультразвуковые датчики, которые в дальнейшем обеспечивают запись и определение отраженных сигналов.

Процесс данного исследования проводится в среднем около 20 минут. Но за этот период за счет обработки компьютерного исследования предоставляется возможность для определения симметричного положения срединных структур, определяются размерные параметры желудочков головного мозга.

Так, если в головном мозгу наблюдаются серьезные изменения, то исследование покажет проблемы через отсутствие симметричности и смещение сигналов.

Что позволяет выявить диагностика

М Эхо применяется для обследования состояния головного мозга и возможных патологических нарушений в этой области.

Во время обследования при помощи ЭХО головы поступают определенные отраженные сигналы, которые имеют отличия в зависимости от состояния мозга.

Например, если обследуется кожный покров и жировая ткань, то будет один сигнал, если выявляются новообразования, а именно , то будет другой сигнал, если здоровая ткань, то будет третий вид сигнала. В результате создается определенное изображение на экране монитора.

Помимо этого данная процедура позволяет выявить нарушения кровообращения в сосудах и артериях. При диагностировании врач может с точностью определить состояние кровотока в сосудах головного мозга, расстройство которого может стать причиной серьезных заболеваний.

При помощи эхоэнцефалоскопии можно определить наличие следующих патологий:

  • изменения в структурах головного мозга;
  • опухоли;
  • кисты;
  • новообразования;
  • расстройство кровообращения в сосудах и артериях мозга.

Взрослым данная процедура назначается при подозрении в следующих патологических синдромах и состояниях:

Также данную процедуру применяют при диагностике нарушений в области головного мозга у детей до 1,5 года, когда у них еще не совсем зарос родничок. При помощи процедуры можно сделать полное обследование состояния головного мозга ребенка.

При диагностике в детском возрасте эта процедура также проводится при следующих состояниях:

  • во время диагностированной гидроцефалии для оценки состояния;
  • при торможении физического развития;
  • при ;
  • при повышенном тонусе мышечных волокон;
  • для оценки эффективности терапевтического лечения при болезнях невралгического характера;
  • во время энуреза и ;
  • различных тиков нервного характера;
  • при ушибах и травмах головы.

Эхоэнцефалоскопия является абсолютно безопасной процедурой, она не имеет противопоказаний. Ее можно применять даже для беременных и для детей разного возраста.

Ход процедуры

Эхоэнцефалоскопия не требует дополнительной подготовки. Перед ее проведением не требуется употреблять много воды или за сутки перед ее проведением соблюдать определенное диетическое питание.

Если данная диагностика делается маленькому ребенку, то необходимо присутствие родителей, чтобы они могли придержать его голову.

Данный метод исследования является полностью безопасным, но в период его проведения следует несколько раз изменять положение головы.

Перед тем как проводится Эхо-ЭС пациент должен принять положение лежа. В редких случаях эта диагностика проводится в положении сидя. Весь период процедуры занимает от 10 до 30 минут.

Эхоэнцефалоскопия проводиться в двух режимах:

  1. Режим эмиссионного типа с применением одного датчика . Данный датчик устанавливается на те участки, где ультразвук сможет быстрее и легче всего пройти через костную ткань черепа к мозгу. Для того чтобы получить более четкое и точное информативное изображение датчик иногда приходится двигать.
  2. Режим трансмиссионного типа . Во время этого режима применяются два датчика. Они ставятся по разным участкам головы, но главное, чтобы они находились на одной оси. Наиболее подходящая часть для установки датчика средняя линия головы.

Расшифровка результатов

Готовые данные эхоэнцефалоскопии головного мозга основываются на трех главных составляющих эхо-сигнала:

  1. Начальный комплекс . Он формируется при помощи отображения сигнала от покровов головы и мозга при помощи ультразвукового датчика.
  2. М-эха . Этот показатель выполняет роль при диагностике отражения сигнала от 3 желудочка мозга, эпифиза, прозрачной перегородки и структур мозга головы с медиальным типом.
  3. Конечный комплекс . Это ультразвуковой сигнал, который отражается от мозговых оболочек и костей черепа с противоположной стороны.

В здоровом состоянии структуры мозга срединного типа должны располагаться на уровне срединной плоскости, уровень расстояния между структурами М-эха с обеих сторон одинаковый.

Если имеется опухолевое образование, гематомы, абсцессы и другие похожие новообразования, то уровень расстояния до М-эха будет несимметричным. Это связано с тем, что не пораженная часть полушария мозга немного смещается. Данное смещение считается основным симптомом объемных образований.

Во время гидроцефалии, будет происходить увеличение объема боковых желудочков, а также параметров третьего желудочка. При эхоэнцефалоскопии данное нарушение характеризуется сигналами с высокой амплитудой в промежутках между начальным, конечным комплексами и М-эхом. Совместно с этим могут наблюдаться сигналы от стенок желудочков.


Для жителей Москвы

Адреса клиник, где в Москве можно сделать эхоэнцефалоскопию по доступным ценам:

  • «Многопрофильный центр СМ-Клиника » по адресу м. Текстильщики, Волгоградский проспект, 42к12, стоимость процедуры от 2630 рублей.
  • «Семейный доктор » по адресу м. Новослободская, 1-я Миусская улица, 2с3. Цена процедуры от 1200 рублей.
  • «Будь здоров » по адресу м. Фрунзенская, Комсомольский проспект, 28. Стоимость процедуры от 2850 рублей.

Эхоэнцефалоскопия (ЭхоЭС, синоним - М -метод) - метод выявления внутричерепной патологии, основанной на эхолокации так называемых сагиттальных структур мозга, в норме занимающих срединное положение по отношению к височным костям черепа.

Когда производят графическую регистрацию отражённых сигналов, исследование называют эхоэнцефалографией.

ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЭХОЭНЦЕФАЛОСКОПИИ

Метод ЭхоЭС был внедрён в клиническую практику в 1956 г. благодаря новаторским исследованиям шведского нейрохирурга Л. Лекселла, который использовал модифицированный аппарат для промышленной дефектоскопии, известной в технике как метод "неразрушающего контроля" и основанной на способности ультразвука отражаться от границ сред, имеющих разное акустическое сопротивление. От ультразвукового датчика в импульсном режиме эхосигнал через кость проникает в головной мозг. При этом регистрируют три наиболее типичных и повторяющихся отражённых сигнала. Первый сигнал - от костной пластинки черепа, на которой установлен УЗ-датчик, так называемый начальный комплекс (НК). Второй сигнал формируется за счет отражения УЗ-луча от срединных структур мозга. К ним относят межполушарную щель, прозрачную перегородку, III желудочек и эпифиз. Общепринятым является обозначение всех перечисленных образований как срединного (m iddlе) эха (М-эхо). Третий регистрируемый сигнал обусловлен отражением ультразвука от внутренней поверхности височной кости, противоположной расположению излучателя, - конечный комплекс (КК) . Помимо этих наиболее мощных, постоянных и типичных для здорового мозга сигналов в большинстве случаев можно зарегистрировать небольшой амплитуды сигналы, расположенные по обе стороны от М -эхо. Они обусловлены отражением ультразвука от височных рогов боковых желудочков мозга и называются латеральными сигналами. В норме латеральные сигналы обладают меньшей мощностью по сравнению с М-эхом и располагаются симметрично по отношению к срединным структурам.

И.А. Скорунский (1969). в условиях эксперимента и клиники тщательно изучивший эхоэнцефалотопографию. предложил условное разделение сигналов от срединных структур на передние (от прозрачной перегородки) и среднезадние (III желудочек и эпифиз) (рис. 10-1) отделы М-эхо. В настоящее время в России общепринята следующая символика описания эхограмм: НК - начальный комплекс; М - М-эхо; Sp D - положение прозрачной перегородки справа; Sp S - положение прозрачной перегородки слева; MD - дистанция до М -эхо справа; MS - дистанция до М -эхо слева; КК - конечный комплекс; Dbt (tr) - межвисочный диаметр в трансмиссионном режиме; Р - амплитуда пульсации М-эхо в процентах.

Основные параметры эхоэнцефалоскопов (эхоэнцефалографов) следующие.

Глубина зондирования - наибольшее расстояние в тканях, на котором ещё возможно получение информации. Данный показатель определяется величиной поглощения ультразвуковых колебаний в исследуемых тканях, их частотой, размером излучателя, уровнем усиления принимающей части аппарата.

В отечественных приборах применяют датчики диаметром 20 мм с частотой излучения 0,88 МГц. Указанные параметры позволяют получить глубину зондирования протяженностью до 220 ММ. Поскольку в среднем межвисочный размер черепа взрослого человека, как правило, не превышает 15-16 см, глубина зондирования до 220 мм предстаl3ляется абсолютно достаточной.

Разрешающая способность прибора - минимальное расстояние между двумя объектами, при котором отражённые от них сигналы могут ещё быть восприняты как два раздельных импульса. Оптимальная частота следования импульсов (при частоте ультразвука 0,5-5 МГц) установлена эмпирически и составляет 200-250 в секунду. При этих условиях локации достигаются хорошее качество регистрации сигнала и выскаяя разрешающая способность.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ И ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ

Основная цель ЭхоЭС - экспресс-диагностика объёмных полушарных процессов.

Метод позволяет получить косвенные диагностические признаки наличия/ отсутствия одностороннего объёмного суnратенториального полушарного процесса, оценить приблизительный размер и локализацию объёмного образования в пределах поражённого полушария, а таКЖе состояние желудочковой системы и циркуляции ликвора.

Точность перечисленных диагностических критериев составляет 90-96%.

В некоторых наблюдениях помимо косве8ных критериев удаётся получить прямые признаки полушарных патологических процессов, то есть сигналы, непосредственно отражённые от опухоли, Внутримозгового кровоизлияния, травматической оболочечной гематомы, небольшой аневризмы или кисты. Вероятность их выявления весьма незначительна - 6--10%. ЭхоЭС наиболее информативна при латерализованных объёмных супратенториальных поражениях (первичные или метастатические опухоли, внутримозговое кровоизлияние, оболочечная травматическая гематома, абсцесс, туберкулома) . Возникающее при этом смещение М-эхо позволяет определить наличие, сторонность, приблизительную локализацию и объём, а в некоторых случаях и наиболее вероятный характер патологического образования.

ЭхоЭС абсолютно безопасна как для пациента, так и для оператора. Допустимая мощность ультразвуковых колебаний, находящаяся на грани повреждающего действия на биологические ткани, составляет 13,25 Вт/см 2 , а интенсивность ультразвукового излучения при ЭхоЭС не превышает сотых долей ватт на 1 см 2 . Противопоказания к проведению ЭхоЭС фактически отсутствуют; описано успешное проведение исследования непосредственно на месте ДТП даже при открытой ЧМТ, когда положение М -эхо удавалось определить со стороны "непоражённого" полушария через неповреждённые кости черепа.

МЕТОДИКА И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

ЭхоЭС можно проводить практически в любых условиях: в стационаре, поликлинике, в машине "скорой помощи" , у постели больного, на местности (при наличии автономного блока питания). Какой-либо специальной подготовки больного не требуется. Немаловажным методическим аспектом, особенно для начинающих исследователей, нужно считать оптимальную позицию больного и врача. В подавляющем большинстве случаев исследование удобнее проводить в положении пациента лёжа на спине, желательно без подушки; врач на подвижном кресле находится слева и чуть сзади от головы пациента, прямо перед ним располагаются экран и панель прибора. Правой рукой врач свободно и в то же время с некоторой опорой на теменно-височную область пациента производит эхолокацию, при необходимости поворачивая голову пациента влево или вправо, при этом свободной левой рукой осуществляет необходимые перемещения измерителя эходистанции.

После смазывания лобно-височных отделов головы контактным гелем производят эхолокацию в импульсном режиме (серия волн длительностью 5х10-6с, по 5-20 волн в каждом импульсе) . Стандартный датчик диаметром 20 мм с частотой 0,88 МГц вначале устанавливают в латеральной части надбровья или на лобном бугре, ориентируя его по направлению к сосцевидному отростку противоположной височной кости. При определённом опыте оператора рядом с НК примерно в 50-60% наблюдений удаётся зафиксировать сигнал, отражённый от прозрачной перегородки. Вспомогательным ориентиром при этом является значительно более мощный и постоянный сигнал от височного рога бокового желудочка, определяемый обычно на 3-5 мм дальше сигнала от прозрачной перегородки. После определения сигнала от прозрачной пере городки датчик постепенно перемещают от границы волосистой части по направлению к "ушной вертикали" . При этом про изводят локацию среднезадних отделов М -эхо, отражённых III желудочком и эпифизом. Это часть исследования значительно проще. Легче всего обнаружить М-эхо при расположении датчика на 3-4 см кверху и на 1-2 см кпереди от наружного слухового прохода - в зоне проекции III желудочка и эпифиза на височные кости. Локация в этой области позволяет зарегистрировать максимальное по мощности срединное эхо, обладающее к тому же наиболее высокой амплитудой пульсации (рис. 10-2).

Таким образом, основные признаки М -эхо включают доминантность, значительную линейную протяжённость и более выраженную по сравнению с латеральными сигналами пульсацию. Ещё одним признаком М -эхо служит увеличение дистанции М -эхо спереди назад на 2-4 мм (выявляют приблизительно у 88% пациентов) . Это связано с тем, что у подавляющего большинства людей череп имеет овоидную форму, то есть диаметр полюсных долей (лоб и затылок) меньше, чем центральных (теменные и височные зоны). Следовательно, у здорового человека с межвисочным размером (или, иначе говоря, конечным комплексом) 14 см прозрачная перегородка слева и справа находится на расстоянии 6,6 см, а III желудочек и эпифиз - на дистанции в 7 см.

Основная цель ЭхоЭС заключается в максимально точном определении дистанции М -эхо. Идентификацию М -эхо и измерение дистанции до срединных структур следует про водить неоднократно и очень тщательно, особенно в трудных и сомнительных случаях. С другой стороны, в типичных ситуациях при отсутствии патологии картина М -эхо настолько проста и стереотипна, что её интерпретация не представляет никакой сложности. Для точного измерения дистанций необходимо чётко совместить основание переднего фронта М -эхо с меткой отсчёта при попеременной локации справа и слева. Следует помнить, что в норме существует несколько вариантов эхо грамм (рис. 10-3).


Рис. 1 0-3. Варианты эхограмм в норме (Н К - начальный комплекс; КК - конечный комплекс): М-эхо в виде одного остроконечного вертикального пика (а); в виде одного остроконечного вертикального пика при наличии латеральных сигналов ЛС (б); с раздвоенной вершиной и умеренно расширенным основанием (в).

После выявления М -эхо измеряют его ширину, для чего метку подводят сначала к переднему, затем к заднему фронту. Следует отметить, что данные о взаимоотношении между межвисочным диаметром и шириной III желудочка, полученные Н. Pia в 1968 г. при сопоставлении ЭхоЭС с результатами пневмоэнцефалографии и патоморфологических исследований, хорошо коррелируют с данными КТ (табл. 10-1, рис. 10-4) .

Рис. 10-4. Практическая аналогия ширины 111 желудочка при ЭхоЭС и кт. Д - ширина III желудочка; Б - расстояние между внутренними пластинками костей черепа.

Таблица 10-1 . Соотношение между шириной III желудочка и межвисочным размером

Затем отмечают наличие, количество, симметрию и амплитуду латеральных сигналов. Амплитуду пульсации эхосигнала рассчитывают следующим образом.

Получив на экране изображение интересующего сигнала, например, III желудочка, с помощью изменения силы прижатия и угла наклона находят такое расположение датчика на покровах головы, при котором амплитуда данного сигнала будет максимальной. Далее в соответствии со схемой, изображённой на рис. 10-5, пульсирующий комплекс мысленно разделяют на про центы таким образом, чтобы вершина пульса соответствовала 0%, а основание - 100%. Положение вершины импульса при его минимальном амплитудном значении будет показывать величину амплитуды пульсации сигнала, выраженную в процентах. Нормой считают амплитуду пульсации 10-30%. В некоторых отечественных эхоэнцефалографах предусмотрена функция, которая графически регистрирует амплитуду пульсации отражённых сигналов. Для этого при локации III желудочка метку отсчёта точно подводят под передний фронт М -эхо, выделяя таким образом так называемый стробирующий импульс, после чего переводят прибор в режим записи пульсирующего комплекса.

Следует отметить, что регистрация эхопульсации мозга - уникальная, но явно недооцениваемая возможность ЭхоЭС. Известно, что в нерастяжимой полости черепа в период систолы и диастолы происходят последовательные объёмные колебания сред, связанные с ритмичным колебанием крови, находящейся интракраниально.

Это приводит к изменению границ желудочковой системы мозга по отношению к фиксированному лучу преобразователя, что и регистрируется в форме эхопульсации. Ряд исследователей отметили влияние венозного компонента церебральной гемодинамики на эхопульсацию . В частности, указывалось, что ворсинчатое сплетение действует как помпа, отсасывающая ликвор из желудочков по направлению к спинномозговому каналу и создающая градиент давления на уровне внутричерепная система-спинномозговой канал. В 1981 г. было проведено экспериментальное исследование на собаках с моделированием нарастающего отёка мозга при непрерывном измерении артериального, венозного, ликворного давления, мониторинге эхопульсации и ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) магистральных сосудов головы [Карлов В.А., Стулин И.Д., 1981]. Результаты эксперимента убедительно продемонстрировало взаимозависимость между величиной внутричерепного давления, характером и амплитудой пульсации М-эхо, а также показателями экстра- и интрацеребральной артериальной и венозной циркуляции. При умеренном повышении давления ликвора III желудочек, в норме представляющий собой небольшую щелевидную полость с практически параллельными стенками, становится умеренно растянутым. Возможность получения отражённых сигналов с умеренным повышением амплитуды становится весьма вероятной, что и отражается на эхопульсограмме в виде увеличения пульсации до 50-70%. При ещё более значительном повышении внутричерепного давления часто регистрируют совершенно необычный характер эхопульсации, не синхронный с ритмом сердечных сокращений (как в норме) , а " порхающий" (ундулирующий) . При выраженном повышении внутричерепного давления венозные сплетения спадаются. Таким образом, при значительно затруднённом оттоке ликвора желудочки мозга чрезмерно расширяются и принимают округлую форму. Более того, в случаях асимметричной гидроцефалии, которую часто наблюдают при односторонних объёмных процессах в полушариях, сдавление гомолатерального межжелудочкового отверстия Монро дислоцированным боковым желудочком приводит к резкому усилению удара струи ликвора в противоположную стенку III желудочка, вызывая его дрожание. Таким образом, регистрируемый простым и доступным методом феномен порхающей пульсации М -эхо на фоне резкого расширения 111 и боковых желудочков в сочетании с внутричерепной венозной дисциркуляцией по данным УЗДГ и транскраниальной допплерографии (ТКДГ) - чрезвычайно характерный симптом окклюзионной гидроцефалии.

После окончания работы в импульсном режиме датчики переключают на трансмиссионное исследование, при котором один датчик испускает, а другой принимает излучаемый сигнал после его прохождения через сагиттальные структуры.

Это своеобразная проверка "теоретической" средней линии черепа, при которой отсутствие смещения срединных структур сигнал от "середины" черепа точно совпадёт с оставленной при последнем озвучивании переднего фронта М -эхо меткой измерения дистанции.

При смещении М-эхо его величину определяют следующим образом (рис. 10-6): из большей дистанции до М-эхо (а) вычитают меньшую (Ь) и полученную разницу делят пополам. Деление на 2 про изводят в связи С тем, что при измерении дистанции до срединных структур одно и то же смещение учитывается дважды: один раз прибавляясь к расстоянию до теоретической сагиттальной плоскости (со стороны большей дистанции) и другой раз вычитаясь из него (со стороны меньшей дистанции).

Для верной трактовки данных ЭхоЭС кардинальное значение имеет вопрос о физиологически допустимых в норме пределах дислокации М -эхо. Большая заслуга в решении данной проблемы принадлежат Л.Р. Зенкову (1969), убедительно доказавшему, что допустимым следует считать отклонение М -эхо не более 0,57 мм. По его мнению, если смещение превышает 0,6 мм, вероятность объёмного процесса составляет 4%; сдвиг М-эхо на 1 мм повышает этот показатель до 73%, а сдвиг на 2 мм - до 99%. Хотя некоторые авторы считают такие корреляции несколько преувеличенными, и тем не менее из этого тщательно верифицированного ангиографией и оперативными вмешательствами исследования очевидно, насколько рискуют ошибиться исследователи, которые полагают физиологически допустимыми величины смещения в 2-3 мм. Эти авторы значительно сужают диагностические возможности ЭхоЭС, искусственно исключая небольшие смещения, которые как раз и следовало бы выявлять, когда начинается поражение полушарий мозга.

Эхознцефалоскопия при опухолях больших полушарий мозга

Размер смещения при определении М -эхо в области над наружным слуховым проходом зависит от локализации опухоли по длиннику полушария. Наибольшую величину смещения регистрируют при височных (в среднем 1 1 мм) и теменных (7 ММ) опухолях. Естественно, меньшие дислокации фиксируют при опухолях полюсных долей - затылочной (5 мм) и лобной (4 мм) . При опухолях срединной локализации смещения может не быть или оно не превышает 2 мм. Чёткой зависимости между величиной смещения и характером опухоли нет, но в целом при доброкачественных опухолях смещение в среднем меньше (7 мм) , чем при злокачественных (11 мм) [Скорунский И.А., 1969] .

Эхознцефалоскопия при полушарном инсульте

Цели про ведения ЭхоЭС при полушарных инсультах следующие.

  • Ориентировочно определить характер острого нарушения мозгового кровообращения.
  • Оценить, насколько эффективно устранён отёк мозга.
  • Спрогнозировать течение инсульта (в особенности кровоизлияния).
  • Определить показания к нейрохирургическому вмешательству.
  • Оценить эффективность хирургического лечения.

Первоначально существовало мнение о том, что полушарное кровоизлияние сопровождается смещением М -эхо в 93% случаев, тогда как при ишемическом инсульте частота дислокации не превышает 6% [Гречко В.Е., 1970] . В последующем тщательно верифицированные наблюдения показали, что такой подход неточен, так как полушарный инфаркт мозга вызывает смещение срединных структур значительно чаще - до 20% случаев [Карлов В.А., Стулин И.Д., Богин Ю.Н., 1986].

Причина столь значительных расхождений в оценке возможностей ЭхоЭС заключалась в допущенных рядом исследователей методических ошибках. Во-первых, это недоучёт взаимосвязи между темпом возникновения, характером клинической картины и временем осуществления ЭхоЭС. Авторы, проводившие ЭхоЭС в первые часы острого нарушения мозгового кровообращения, но не осуществлявшие наблюдение в динамике, действительно отмечали смещение срединных структур у большинства больных с полушарными кровоизлияниями и отсутствие такового при инфаркте мозга. Однако при посуточном мониторинге установлено, что если для внутримозгового кровоизлияния характерно возникновение дислокации (В среднем на 5 мм) тотчас после развития инсульта, то при инфаркте мозга смещение М-эхо (в среднем на 1,5-2,5 мм) возникает у 20% больных через 24-42 ч. Кроме того, некоторые авторы считали диагностически значимым смещение больше 3 ММ. Понятно, что при этом искусственно занижались диагностические возможности ЭхоЭС, так как именно при ишемических инсультах дислокация часто не превышает 2-3 мм. Таким образом, в диагностике полушарного инсульта критерий наличия или отсутствия смещения М -эхо нельзя считать абсолютно надёжным, тем не менее в целом можно считать, что полушарные кровоизлияния обычно вызывают смещение М-эхо (в среднем на 5 мм), в то врем я как инфаркт мозга либо не сопровождается дислокацией, либо она не превышает 2,5 мм. Было установлено, что наиболее выраженные дислокации срединных структур при инфаркте мозга наблюдают в случае продолженного тромбоза внутренней сонной артерии с разобщением виллизиева круга.

Что касается прогнозирования течения внутримозговых гематом, то нами выявлена выраженная корреляции между локализацией, величиной, темпом развития кровоизлияния и размером и динамикой смещения М -эхо. Так, при дислокации М-эхо менее 4 мм заболевание при отсутствии осложнений чаще всего заканчивается благополучно в отношении как жизни, так и восстановления утраченных функций. Напротив, при смещении срединных структур на 5-6 мм летальность возрастала на 45-50% либо оставалась грубая очаговая симптоматика. Прогноз становился практически абсолютно неблагоприятным при сдвиге М -эхо более 7 мм (летальность 98%). Важно отметить, что современные сопоставления данных КТ и ЭхоЭС касательно прогноза геморрагий подтвердили эти давно полученные данные. Таким образом, повторное про ведение ЭхоЭС у больного с острым нарушением мозгового кровообращения, особенно в сочетании с УЗД Г / ТКДГ, имеет огромное значение для неинвазивной оценки динамики нарушений гемо- и ликвороциркуляции. В частности, некоторые исследования по клиникоинструментальному мониторингу инсульта показали, что и для больных с тяжёлой ЧМТ, и для пациентов с прогредиентным течением острого нарушения мозгового кровообращения характерны так называемые иктусы - внезапные повторные ишемические-ликвородинамические кризы. Они особенно часто возникают в предутренние часы, и в ряде наблюдений увеличение отёка (смещение М-эхо) наряду с появлением "порхающих" эхопульсаций III желудочка предшествовали клинической картине прорыва крови в желудочковую систему мозга при явлениях резкой венозной дисциркуляции, а иногда и элементов реверберации в интракраниальных сосудах. Следовательно, этот необременительный и доступный комплексный ультразвуковой контроль за состоянием пациента может стать веским основанием для повторной КТ /МРТ и консультации ангионейрохирурга с целью определить целесообразность декомпрессионной краниотомии.

Эхоэнцефалоскопия при черепно-мозговых травмах

Катастрофическое состояние проблемы травматизма в России общеизвестно. ДТП в настоящее время выделены как один из основных источников гибели населения (в первую очередь от ЧМТ) . Ещё более прискорбным представляется факт, доложенный на последнем конгрессе нейрохирургов России: по данным прозектуры Санкт-Петербурга, в 25% случаев аутопсий находят нераспознанные при жизни травматические оболочечные гематомы. 20-летний опыт обследования более 1500 больных с тяжёлыми ЧМТ с помощью ЭхоЭС и УЗДГ (результаты которых были сопоставлены с данными КТ /МРТ, оперативного вмешательства и и/или аутопсии) свидетельствует о высокой информативности этих методов в распознавании осложнённых ЧМТ. Была описана триада ультразвуковых феноменов травматической субдуральной гематомы (рис. 10-7):

  • смещение М -эхо на 3-11 мм контралатерально гематоме;
  • наличие перед конечным комплексом сигнала, напрямую отражённого от оболочечной гематомы при осмотре со стороны непоражённого полушария;
  • регистрация при УЗДГ мощного ретроградного потока от глазничной вены на стороне поражения.


Регистрация указанных ультразвуковых феноменов позволяет в 96% случаев установить наличие, сторонность и приблизительные размеры подоболочечного скопления крови. Поэтому некоторые авторы считают обязательным про ведение ЭхоЭС всем пациентам, перенёсшим даже лёгкую ЧМТ, поскольку никогда не может быть полной уверенности в отсутствии субклинической травматической оболочечной гематомы. В подавляющем большинстве случаев неосложнённых ЧМТ эта простая процедура выявляет либо абсолютно нормальную картину, либо незначительные косвенные признаки повышения внутричерепного давления (усиление амплитуды пульсации М-эхо в отсутствие его смещения) . При этом одновременно решается важный вопрос о целесообразности проведения дорогостоящих КТ /МРТ.

Таким образом, именно в диагностике осложнённых ЧМТ, когда нарастающие признаки сдавления мозга порой не оставляют времени или возможности для проведения КТ, а трепанационная декомпрессия может спасти больного, ЭхоЭС по существу является методом выбора. Именно подобное применение одномерного ультразвукового исследования мозга снискало такую славу л. Лекселлу, исследования которого были названы современниками "революцией в диагностике внутричерепных поражений" . Наш личный опыт применения ЭхоЭС в условиях нейрохирургического отделения больницы скорой помощи (до внедрения в клиническую практику КТ) подтвердил высокую информативность ультразвуковой локации при данной патологии. Точность ЭхоЭС (при сопоставлении с клинической картиной и данными рутинной рентгенографии) в распознавании оболочечных гематом превышала 92%. Более того, в некоторых наблюдениях возникали расхождения результатов клинического и инструментального определения локализации травматической оболочечной гематомы. При наличии чёткой дислокации М-эхо в сторону непоражённого полушария очаговая неврологическая симптоматика определялась не контра- , а гомолатерально выявленной гематоме. Это настолько противоречило классическим канонам топической диагностики, что специалисту по ЭхоЭС порой требовалось немало усилий, дабы предотвратить планировавшуюся нейрохирургами трепанацию черепа на стороне, противоположной пирамидному гемипарезу. Таким образом, помимо выявления гематомы ЭхоЭС позволяет чётко определить сторону поражения и тем самым избежать серьёзной ошибки в хирургическом лечении. Наличие пирамидной симптоматики на гомолатеральной гематоме стороне, вероятно, связано с тем, что при резко выраженных боковых смещениях мозга имеет место дислокация ножки мозга, которая придавливается к острому краю тенториальной вырезки.

Эхоэнцефалоскопия при гидроцефалии

Синдром гидроцефалии может сопровождать внутричерепные процессы любой этиологии. Алгоритм выявления гидроцефалии с помощью ЭхоЭС основан на оценке взаиморасположения сигнала от М -эхо, измеренного трансмиссионным методом, с отражениями от латеральных сигналов (среднеселлярный индекс). Величина данного индекса обратно пропорциональна степени расширения боковых желудочков и вычисляется по следующей формуле.

Рисунок формулы

где: СИ - среднеселлярный индекс; ДТ - дистанция до теоретической средней линии головы при трансмиссионном методе исследования; ДУ 1 и ДУ 2 - дистанции до боковых желудочков.

На основании сопоставления данных ЭхоЭС с результатами пневмоэнцефалографии Е. Kazner (1978) показал, что СИ у взрослых в норме больше или = 4, пограничными с нормой следует считать значения от 4,1 до 3,9; патологическими - менее 3,8. В последние годы показана высокая корреляция таких показателей с результатами КТ (рис. 10-8) .


Рис. 10-8. Практическая аналогия вычисления среднеселлярного (ЭхоЭС) и вентрикулокраниального (КТ) индекса: V 1 , V 2 - сигналы латеральных стенок ближнего и дальнего боковых желудочков; D Т - трансмиссионный полудиаметр головы; Dv 1 , DV 2 - расстояние до латеральных стенок соответствующих желудочков; ВКИ=А/В, где А - расстояние между самыми латеральными участками передних рогов боковых желудочков, В - максимальное расстояние между внутренними пластинами костей черепа.

В заключение приводим типичные ультразвуковые признаки гипертензионно- гидроцефального синдрома:

  • расширение и расщепление до основания сигнала от III желудочка;
  • увеличение амплитуды и протяжённости латеральных сигналов;
  • усиление и/или ундулирующий характер пульсации М -эхо;
  • увеличение индекса циркуляторного сопротивления по УЗДГ и ТКД;
  • регистрация венозной дисциркуляции по экстра- и интракраниальным сосудам (особенно по глазничным и яремным венам).

Возможные источники ошибок при эхоэнцефалоскопии

По данным большинства авторов, обладающих значительным опытом использования ЭхоЭС в плановой и неотложной неврологии, точность исследования при определение наличия и сторонности объёмных супратенториальных поражений составляет 92-97%. Следует отметить, что даже среди самых искушённых исследователей частота ложноположительных или ложноотрицательных результатов наиболее высока при осмотре больных с острым поражением мозга (острое нарушение мозгового кровообращения, ЧМТ) . Значительный, особенно асимметричный, отёк мозга приводит к наибольшим затруднениям при интерпретации эхограммы: из-за наличия множественных дополнительных отражённых сигналов с особенно резкой гипертрофией височных рогов трудно чётко определить передний фронт М-эхо.

В редких случаях двусторонних полушарных очагов (чаще всего метастазы опухолей) отсутствие смещения М-эхо (вследствие "уравновешенности" образований в обеих гемисферах) приводит к ложноотрицательному заключению об отсутствии объёмного процесса.

При субтенториальных опухолях с окклюзионной симметричной гидроцефалией может сложиться ситуация, когда одна из стенок III желудочка занимает оптимальное положение для отражения ультразвука, что и создаёт иллюзию смещения срединных структур [Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 199 1 ] . Верному распознаванию стволового поражения может помочь регистрация ундулирующей пульсации М-эхо.