Эритроцитарная система у детей. Анатомо-физиологические особенности системы крови

План 1. Система крови 2. Кроветворение в эмбриональном периоде 3. Кроветворение после рождения 4. Лимфоузлы 5. Вилочковая железа 6. Селезенка 7. Ретикулоэндотелиальная система 8. Миндалины 9. Особенности кроветворной системы ребенка 10. Кровь 11. Свертывающая система крови 12. Контрольные вопрсы

Система крови К системе крови относятся: - периферическая кровь; - органы кроветворения и кроверазрушения (красный костный мозг, печень, селезенка, лимфатические узлы, лимфоидные образования).

Кроветворение в эмбриональном периоде В эмбриональный период жизни кроветворными органами являются: - печень (с начала II месяца) ; - селезенка (с III-IV месяца); - лимфоидная ткань; - костный мозг (начинает функционировать только со второй половины эмбрионального периода).

Кроветворение после рождения После рождения кроветворение сосредотачивается главным образом в костном мозге и происходит у детей раннего возраста во всех костях. С 4 -х лет красный костный мозг начинает в некоторых костях перерождаться в жёлтый жировой и он теряет функцию кроветворения. К периоду полового созревания кроветворение сохраняется в костном мозге плоских костей (грудине, рёбрах, телах позвонков), в эпифизах трубчатых костей, а также происходит в лимфатических узлах и селезёнке.

Лимфоузлы Важнейшие органы лимфопоэза. Богаты лимфатическими сосудами и лимфоидными элементами с множеством молодых форм. У новорожденных морфологически и функционально незрелые, что приводит к их недостаточной барьерной функции. С 7 -8 лет в связи с завершением их развития появляется возможность местной защиты от возбудителей инфекции. У здоровых детей пальпируются шейные, подмышечные и паховые. Они единичные, мягкие, не спаяны между собой и с окружающей тканью, величина от просяного зерна до чечевицы.

Вилочковая железа Центральный орган иммунитета. К моменту рождения хорошо развита. От 1 до 3 лет интенсивно увеличивается в размере. В пубертантный период начинается её инволюция.

Селезенка Орган периферического иммунитета. В ней: - образуются лимфоциты; - разрушаются эритроциты и тромбоциты; - синтезируются иммуноглобулины; - накапливается железо. Является депо крови.

Миндалины Основные лимфоидные образования. У новорожденных расположены глубоко и имеют небольшие размеры. Из-за структурной и функциональной незрелости миндалин дети первого года жизни редко болеют ангинами. С 5 -10 лет нередко наблюдается их увеличение. В пубертантный период начинается инволюция – лимфоидная ткань замещается соединительной, миндалины уменьшаются в размере, становятся более плотными.

Особенности кроветворной системы ребенка Выражена функциональная неустойчивость, легкая ранимость. Характерна возможность возврата при патологических состояниях к эмбриональному типу кроветворения или образования экстрамедуллярных очагов кроветворения. Отмечается склонность кроветворной системы к процессам регенерации.

Кровь По гематологическим показателям весь детский возраст подразделяют на 3 периода: 1) новорождённости; 2) грудного возраста; 3) после 1 года жизни.

Кровь Основные показатели крови у детей разного возраста Показатель Новорожденн ый Грудной ребенок Ребенок в возрасте 1 года Гемоглобин (г/л крови) 166 -240 120 -115 126 -156 Эритроциты 4, 5 -7, 5 3, 7 -4, 5 4, 3 -5 СОЭ (мм/ч) 2 -3 3 -5 4 -10 Лейкоциты 10 -30 10 -11 6 -8 Нейтрофильные 60 -70 Гранулоциты, % 15 -40 До 60 Лимфоциты, % 20 -30 55 -75 До 35 Тромбоциты 200 -250 200 -300

Кровь Первый и второй перекресты кривой нейтрофилов и лимфоцитов у детей Дни % 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 70 60 50 40 Месяцы Годы 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 П Е Р В Ы Й п е р е к р е с т В т о р о й п е р е к р е с т 30 20 Нейтрофилы ______ лимфоциты - - -

Кровь новорожденного Повышенное количество эритроцитов и высокий уровень гемоглобина. Цветовой показатель превышает 1. Скорость оседания эритроцитов 2 -3 мм/ч. В лейкоцитарной формуле преобладают нейтрофилы.

Кровь детей 1 -го года жизни Количество эритроцитов и гемоглобина постепенно снижается. Цветовой показатель меньше 1. Анизоцитоз и полихроматофилия выражены умеренно. Скорость оседания эритроцитов колеблется от 3 до 5 мм/ч. В лейкоцитарной формуле преобладают лимфоциты.

Кровь ребенка старше 1 года Количество эритроцитов и гемоглобина постепенно нарастает. Цветовой показатель составляет 0, 85 -0, 95. Скорость оседания эритроцитов равна 4 -10 мм/ч;

Свертывающая система крови В период новорожденности свертываемость замедлена. У детей первого года жизни замедленное образование тромбопластина. Активность фибринолитической системы часто повышена.

Контрольные вопросы 1. Расскажите о кроветворении ребенка до и после рождения. 2. Что является центральным органом кроветворения у детей и что вы знаете об этом органе? 3. Какие изменения в лейкоцитарной формуле происходят в течение всего периода детства?

Кровь вместе с лимфой и тканевой жидкостью составляет внутреннюю среду организма, обеспечивающую оптимальные условия для его жизнедеятельности. Кровь состоит из жидкой фазы - плазмы и взвешенных в ней форменных элементов - эритроцитов, лейкоцитов и кровяных пластинок (тромбоцитов). Форменные элементы занимают около 45% объема крови, остальную часть составляет плазма. Общее количество крови в организме животных - 6-8% от массы тела.

Кровь выполняет различные функции: транспортную, газо-обменную, экскреторную, терморегулирующую, защитную и гуморально-эндокринную. Благодаря циркуляции в крови различных форменных элементов между органами и тканями поддерживается не только нервная и гормональная, но и клеточная связь.

Кровь вместе с органами кроветворения образует сложную в морфологическом и функциональном отношении систему. Поэтому состав периферической крови отражает, прежде всего, состояние кроветворных органов, производной которых она является. В то же время эта система тесно связана со всем организмом и находится под сложным регулирующим воздействием гуморально-эндокринных и нервных механизмов.

После рождения у млекопитающих центральным органом кроветворения становится костный мозг. Из кроветворных клеток раньше других появляются эритроциты, гранулоциты, моноциты и мегакариоциты. Несколько позднее образуются лимфоциты (образование их тесно связано с развитием тимуса).

Согласно современному представлению о кроветворении родоначальником всех кроветворных элементов является полипотентная стволовая клетка, способная к неограниченному самоподдержанию и дифференцировке по всем росткам кроветворения. В новых схемах кроветворения все клетки в зависимости от степени дифференцировки объединены в шесть классов (Рис.42).

1 класс - родоначальные стволовые клетки, которые еще обозначаются как полипотентные клетки-предшественники. II класс - частично детерминированные полипотентные клетки с ограниченной способностью к самоподдержанию. Они могут дифференцироваться только в направлении миелопоэза или лимфопоэза. Миелопоэз включает три ростка: эритроидный, гранулоцитарный и мегакариоцитарный. Лимфопоэз представлен образованием Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов и плазматических клеток. III класс - унипотентные клетки-предшественники. Они способны дифференцироваться только в определенный клеточный вид и крайне ограничены к самоподдержанию. Эти клетки существуют только течение 10-15 митозов, после чего гибнут. Дифференцировка; унипотентных клеток-предшественников осуществляется под влиянием гормональных регуляторов кроветворения - эритропоэтина. лейкопоэтина, тромбоэтина, лимфопоэтинов (Т- и В-активинов). Для лимфоцитов имеются два вида унипотентных клеток-предшественников: Т- и В-лимфоциты. Первые дифференцировку проводят в тимусе и дают образование Т-лимфоцитов, вторые дифференцируются в костном мозгу у млекопитающих и фабрициевой сумке у птиц в В-лимфоциты, которые в дальнейшем в селезенке, лимфатических узлах и других лимфоидных образованиях превращаются в плазматические клетки, синтезирующие иммуноглобулины.

Клетки первых трех классов морфологически нераспознаваемы, не имеют устойчивых отличительных морфологических признаков.

За унипотентными клетками-предшественниками идут остальные три класса. К IV классу относятся морфологически ðàñпознаваемые пролиферирующие клетки (эритробласты, миелобласты, мегакариобласты, монобласты и лимфобласты, пронормоциты базофильные нормоциты, промиелоциты и миелоциты, промегакариоциты, промоноциты и пролимфоциты). К V классу относят созревающие клетки, потерявшие способность к делению, но не достигшие стадии морфофункциональной зрелости (оксифильные нормоциты, метамиелоциты, палочкоядерные лейкоциты). VI класс объединяет зрелые клетки, присутствующие в периферической крови.

Клетки последних трех классов с учетом принадлежности к определенному ростку характеризуются специфическими морфологическими и цитохимическими признаками.

Наблюдения за клетками кроветворной ткани в культуре показывают, что созревающие и зрелые клетки неспособны к митозу и пролиферации, за исключением лимфоцитов. У лимфоцитов потенциальная возможность к делению сохраняется. При этом установлено, что лимфоциты тимусного (Т-лимфоциты) и костномозгового (В-лимфоциты) происхождения под влиянием àнтигенной стимуляции могут превращаться в бластные формы, из которых в последующем образуются новые формы лимфоцитов, а из бластных форм В-лимфоцитов и плазматические клетки.

С кроветворной системой неразрывно связана клеточная и гуморальная защита организма. При этом если кроветворная ткань выполняет функцию универсального гемопоэза, то выделившаяся у млекопитающих лимфоидная ткань функционирует как самостоятельная иммунная система. Основная же функция иммунной системы - поддержание генетического гомеостаза (постоянства) соматических клеток путем распознавания, взаимодействия и элиминации из организма мутантных клеток и других чуждых ему субстанций, возникших эндогенно или попавших экзогенным путем.

При развитии иммунного ответа Т- и В-лимфоциты взаимодействуют между собой и другими клетками, прежде всего с макрофагами. Последним отводится большая роль в обработке антигена и передаче информации иммунокомпетентным лимфоцитам.

Из активированных Т- и В-лимфоцитов образуются клетки-носители иммунологической памяти. От длительности жизни популяции лимфоцитов иммунологической памяти к определенному антигену зависят сроки сохранения иммунитета.

Вместе с тем резистентность организма определяется не только специфическими иммунными реакциями лимфоидной системы (ЛС). В защите организма принимают участие системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ), гранулоцитов (СГ), тромбоцитов (СТ) и комплемента (СК), играющие важную неспецифическую роль в развитии и реализации реакций иммунитета.

Учитывая общность многих функций и тесную связь перечисленных систем, их нередко объединяют общим понятием - система иммунитета, в которой активизирующее и специфическое значение принадлежит лимфоидной системе, а все остальные участвуют в неспецифическом развитии и реализации иммунных реакций организма.

Патология системы крови наиболее часто проявляется анемическим и геморрагическим синдромами. В зависимости от того, какой синдром является ведущим, различают две группы болезней: анемии и геморрагические диатезы.

АНЕМИИ

Анемия (Anaemia ) (малокровие) - патологическое состояние, характеризующееся уменьшением содержания эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови. При анемиях нарушается дыхательная функция крови и развивается кислородное голодание тканей. Потребность в кислороде в некоторой степени компенсируется рефлекторным усилением дыхания, учащением сокращений сердца, ускорением кровотока, спазмом периферических сосудов, выходом депонированной крови, повышением проницаемости капилляров и оболочки эритроцитов для газов. Одновременно усиливается эритропоэз.

Несмотря на многообразие причин, вызывающих анемии, в патогенезе ведущее место занимают два основных процесса: 1) убыль эритроцитов и гемоглобина, превышающая регенеративные возможности эритроидного ростка костного мозга; 2) недостаточное образование эритроцитов вследствие нарушения костномозгового кроветворения.

В зависимости от состояния костномозгового кроветворения различают три типа анемий: регенераторную, гипорегенераторную и арегенераторную.

Принятая классификация анемий основана преимущественно на этиопатогенетическом принципе. Согласно этой классификации выделяют следующие группы анемий: 1) постгеморрагические - анемии после кровопотерь; 2) гемолитические - анемии на почве усиленного разрушения эритроцитов; 3) гипо- и апластические анемии, связанные с нарушением кроветворения; 4) железо- и витаминодефицитные (алиментарные) - анемии на почве недостатка железа, витаминов В 12, С и фолиевой кислоты. Наиболее часто они встречаются у молодняка.

Постгеморрагическая анемия (Anaemia posthaemorrhagica ) - заболевание, возникающее после кровопотерь и проявляющееся уменьшением в крови содержания эритроцитов и гемоглобина. Встречается у всех видов животных. Значительно болезнь распространена в свиноводстве при каннибализме и пушном звероводстве при самопогрызании. Протекает остро хронически.

Этиология. Острая постгеморрагическая анемия возникает вследствие обильных наружных и внутренних кровотечений, связанных с повреждением крупных кровеносных сосудов, особенно артериальных. Причиной ее могут быть различные ранения хирургические операции, перфорирующие язвы желудка и кишечника, разрывы преджелудков и желудка при острой тимпании, разрывы матки и влагалища при родах и другой патологии Нередко ее отмечают у животных - продуцентов иммунных сывороток после больших кровопусканий, а также при интенсивных геморрагических диатезах.

Хроническая постгеморрагическая анемия развивается при небольших длительных или повторных кровотечениях, связанных с заболеванием почек, мочевого пузыря, эрозивно-язвенным гастроэнтеритом; длительных геморрагических диатезах, обусловленных недостатком в организме витаминов К и С.

Постгеморрагическую анемию наблюдают при некоторых инфекционных болезнях с явлениями выраженного геморрагического диатеза (пастереллез, чума свиней, инфекционная анемия лошадей и др.), а также при инвазионных, сопровождающихся скрытыми кровотечениями (аскаридоз, парамфистоматидоз, диктиокаулез и др.).

Патогенез. При потере большого объема крови развивается острая гипоксия, проявляющаяся одышкой и тахикардией. В результате падения кровяного давления может возникнуть коллапс. Показатели красной крови (гемоглобин и эритроциты) существенно не меняются. Это связано с рефлекторным сужением сосудов и компенсаторным поступлением в кровоток депонированной крови. Через 1-2 суток наступает гидромическая стадия компенсации. Вследствие обильного поступления в кровоток тканевой жидкости быстро уменьшается в единице объема содержание гемоглобина и эритроцитов. Цветовой показатель эритроцитов остается близким к нормальному. В связи с усиливающейся гипоксемией и повышением содержания эритропоэтина в сыворотке увеличивается костномозговое кроветворение, ускоряются образование эритроцитов и выход их в кровяное русло. Поэтому на 4-5-е сутки в крови в большом количестве появляются незрелые формы эритроцитов: полихроматофилы, эритроциты с базофильной пунктацией и ретикулоциты. Анемия приобретает гипохромный характер. Одновременно в крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз и умеренный тромбоцитоз.

В костном мозгу при острой постгеморрагической анемии развивается реактивная гиперплазия эритробластического типа. После острого периода гемоглобинизация эритробластических клеток восстанавливается и в кровяное русло поступают эритроциты с нормальным содержанием гемоглобина.

При хронической постгеморрагической анемии, пока запасы железа в организме не исчерпаны, вследствие усиления эритропоэза в крови поддерживается близкий к нормальному уровень эритроцитов при несколько сниженном содержании гемоглобина. В затянувшихся случаях запасы железа в организме истощаются. Созревание эритробластических клеток задерживается. В кровь поступают слабогемоглобинизированные эритроциты. Наблюдается также лейкопения с относительным лимфоцитозом. В этот период картина крови и костного мозга такая же, как при железодефицитной анемии.

При острой постгеморрагической анемии отмечают бледность органов и тканей, слабое наполнение сосудов, рыхлые сгустки крови, гиперплазию костного мозга, замещение желтого костного мозга красным, прижизненное повреждение крупных сосудов.

У животных, павших от хронической постгеморрагической анемии, кровь водянистая, образует рыхлые студневидные сгустки. В печени, почках и миокарде отмечают жировую дистрофию. Костный мозг в состоянии гиперплазии, в нем содержится много незрелых клеток, особенно эритробластов, пронормобластов и базофильных нормоцитов. У молодых животных в печени и селезенке могут обнаруживаться очаги экстрамедуллярного кроветворения.

Симптомы. Клинические признаки во многом зависят от длительности кровотечения и количества потерянной крови. Потеря в течение короткого времени более трети всей крови опасна для жизни. При этом наружные кровотечения более опасны, чем внутренние.

Для острой постгеморрагической анемии характерны признаки коллапса и гипоксии. У больных животных появляются сонливость и вялость, общая слабость, шаткость при движении, фибриллярное подергивание отдельных групп мышц и расширение рачков. Температура тела понижена, кожа покрыта холодным липким потом. У свиней и собак бывает рвота. Кожа и видимые слизистые оболочки становятся анемичными. Падает артериальное и венозное давление, развиваются одышка и тахикардия. Сердечный толчок стучащий, первый тон усилен, второй ослаблен. Пульс частый, малой волны, слабого наполнения. Одновременно ослабевает моторная функция желудочно-кишечного тракта и редким становится мочеотделение.

В первые сутки болезни, несмотря на уменьшение общего объема крови, содержание гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в единице объема существенно не изменяется. В последующем в крови уменьшается количество эритроцитов и особенно гемоглобина. В большом количестве (до 30%) обнаруживают гипохромные незрелые эритроциты - полихроматофилы, эритроциты с базофильной пунктацией и ретикулоциты (рис. 43). Увеличивается также содержание лейкоцитов, особенно нейтрофильных и тромбоцитов. Понижается вязкость крови и повышается СОЭ.

При хроническом течении заболевания признаки анемии нарастают постепенно. Слизистые оболочки становятся бледными, прогрессируют общая слабость, быстрая утомляемость, сонливое состояние. Больные больше лежат, снижают продуктивность, худеют. У них отмечают одышку, тахикардию, ослабление тонов сердца, появление функциональных эндокардиальных шумов. Пульс частый, нитевидный, температура тела понижена. В ïîäêîжной клетчатке в области межчелюстного пространства, грудины, живота и конечностей появляются отеки.

Вследствие кислородного голодания, развития дистрофических процессов нарушается нормальная работа многих систем. В крови больных животных уменьшается содержание эритроцитов и особенно гемоглобина, цветной показатель становится ниже единицы. Эритроциты имеют различную величину и форму, бедные гемоглобином. Анизоцитоз, пойкилоцитоз и гипохромия - один из характерных признаков для хронической постгеморрагической анемии. Одновременно отмечают тенденцию к развитию лейкопении при относительном лимфоцитозе, снижение вязкости крови и повышение СОЭ.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Острую постгеморрагическую анемию, o6ycловленную наружными кровотечениями, диагностировать несложно. Затруднения возникают при внутренних кровотечениях. В таких случаях наряду с анамнестическими данными учитывают симптомы заболевания, результаты гематологических исследований (резкое снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, повышение СОЭ), обнаружение крови в пунктатах из полостей, в фекалиях и моче. При постановке диагноза на хроническую пîñтгеморрагическую анемию важно выявить источники длительных или периодически повторяющихся кровопотерь, а также учитывать характерные изменения в красной крови - уменьшение общего количества эритроцитов и особенно гемоглобина, анизоцитоз, пойкилоцитоз и гипохромию эритроцитов.

Затяжные постгеморрагичеекие анемии необходимо дифференцировать от железо- и витаминодефицитных анемий. Решающее значение имеет определение уровня содержания их в кормах и организме животных.

Прогноз . Быстрая кровопотеря 1/3 общего объема крови может привести к шоку, а потеря более половины крови в большинстве случаев завершается смертью. Медленные кровопотери даже большого объема крови при своевременном лечении заканчиваются благополучно.

Лечение. При постгеморрагической анемии принимают меры к остановке кровотечения, восполнению потерь крови и стимуляции кроветворения. Первые два принципа особенно важны для острой постгеморрагической анемии, третий - для хронической. Наружные кровотечения останавливают общепринятыми хирургическими методами. Кроме того, для остановки кровотечений, особенно внутренних, и при геморрагических диатезах, внутривенно вводят 10%-ный раствор кальция хлорида или кальция глюконата, 10%-ный раствор желатина, 5%-ный раствор аскорбиновой кислоты. Для уменьшения и остановки местных кровотечений нередко используют 0,1%-ный раствор адреналина.

В качестве средств заместительной терапии внутривенно водят стабилизированную одногрупповую кровь, плазму и сыворотку крови независимо от групповой принадлежности, из расчета крупным животным 1-3 л и мелким - 200-500 мл. Показано также внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида, раствора Рингер-Локка, раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой, полиглюкина и других плазмозамещающих средств. Крове- и плазмозамещающие растворы, солевые растворы водят медленно, не более 1 л в течение 5-10 минут, в дозах 5-10 мл/кг массы животного.

Из стимуляторов кроветворения применяют внутрь препараты железа в виде глицерофосфата, лактата, сульфата, карбоната, гемостимулина, а также препараты кобальта и меди, стимулирующие усвоение железа, образование его белковых комплексов и включение в синтез гемоглобина.

Для улучшения всасывания железа из желудочно-кишечного тракта животное обеспечивают кормами, содержащими достаточное количество аскорбиновой кислоты, или дают небольшие дозы этого препарата дополнительно. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта препараты железа вводят парентерально. С этой целью широко применяют ферроглюкин, железойодсодержащий препарат ДИФ-З. Из витаминных препаратов в качестве стимуляторов гемопоэза, наряду с аскорбиновой кислотой, парентерально вводят витамин В 12 и внутрь фолиевую кислоту.

Больным животным при острой постгеморрагической анемии создают полный покой, при хронической - предоставляют необходимый моцион, во избежание травм и возобновления кровотечения содержат изолированно, обеспечивают их полноценным рационом. Всеядным и плотоядным животным особенно полезна сырая печень.

Профилактика . Проводят мероприятия по предупреждению травматизма, своевременному выявлению и лечению больных животных с острыми и хроническими кровотечениями.

Гемолитическая анемия (Anaemia haemolitica ) - группа заболеваний, связанных с повышенным разрушением крови, характеризующаяся уменьшением в крови содержания гемоглобина и эритроцитов, появлением признаков гемолитической желтухи и при интенсивном гемолизе - гемоглобинурии.

В зависимости от причины возникновения гемолитические анемии делятся на две группы: врожденные (наследственные) и приобретенные. Первые возникают в результате различных генетических дефектов в эритроцитах, которые становятся функционально неполноценными и нестойкими. Сведения об этих видах анемий у животных малочисленны.

Этиология. Врожденные, генетически обусловленные гемолитические анемии связаны с изменениями в структуре липопротеидов в мембране эритроцитов, нарушением активности ферментов - глюкоза-6-фосфатдегидрогеназы, глутатионредуктазы, пируваткиназы, а также с изменением в структуре и синтезе гемоглобина (наследование гемоглобина S, высокое содержание гемоглобина A 2 и гемоглобина плода F).

Патогенез. При гемолитических анемиях эритроциты разрушаются в результате внутрисосудистого гемолиза или внутриклеточного в мононуклеарных фагоцитах. При анемиях, вызванных гемолитическими ядами и противоэритроцитарными изо- и аллоантителами (гемолитическая болезнь, переливание крови), наблюдается преимущественно внутрисосудистый гемолиз.

Механизм развития гемолитической болезни у новорожденных животных заключается в том, что при несовместимости родительских пар по доминантным антигенам эритроцитов антигены плода, полученные по линии отца, могут вызывать иммунизацию матери, сопровождающуюся образованием к ним антител. Однако в связи с тем, что эпителиодесмохориальная плацента сельскохозяйственных животных непроницаема для иммуноглобулинов, передача противоэритроцитарных изоантител возможна только через молозиво. Поэтому гемолитическая болезнь возникает в первые сутки после приема молозива и максимальной выраженности достигает к 3-5-му дню жизни. Эта болезнь нередко встречается у поросят.

Независимо от происхождения гемолитических анемий параллельно с разрушением эритроцитов в костном мозгу развивается реактивная гиперплазия эритроидной ткани (рис. 44). В нем резко возрастает содержание незрелых форм эритронормоцитов. В периферическую кровь усиливается выход полихроматофилов, ретикулоцитов и ядерных эритроцитов. Срок жизни незрелых эритроцитов укорочен, и они подвергаются быстрой элиминации из кровяного русла.

Повышенный распад эритроцитов (внутрисосудистый и внутриклеточный) ведет к образованию избыточного количества билирубина, который не проводится через печень, накапливается в плазме крови и обусловливает развитие гемолитической желтухи. При массивном внутрисосудистом гемолизе эритроцитов гемоглобин не успевает поглощаться клетками мононуклеарно-фагоцитарной системы и выделяется с мочой, т. е. возникает гемоглобинурия.

Патологоанатомические изменения . Регистрируют анемичность и желтушность непигментированной кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек и серозных покровов. Отмечают гиперплазию красного костного мозга, увеличение и полнокровие селезенки, печени и реже почек, наличие в мочевом пузыре, темно-желтой или красно-бурой мочи. Гистологическим исследованием устанавливают выраженную макрофагальную реакцию и гемосидероз в печени и селезенке, гемоглобиновые цилиндры в канальцах почек, особенно при анемиях с интенсивным внутрисосудистым гемолизом эритроцитов, а также эритронормобластическую гиперплазию костного мозга.

Симптомы. При остром течении гемолитических анемий различают две группы признаков. Первая включает общие симптомы, связанные с развитием гипоксии и изменениями со стороны аппарата кровообращения. К ним относятся бледность видимых слизистых оболочек и непигментированных участков кожи, тахикардия, одышка, угнетение, повышенная утомляемость, нередко повышение температуры тела, снижение аппетита и расстройство пищеварения.

Вторая группа признаков является характерной для гемолитической анемии - анемичность и желтушность видимых слизистых оболочек, а при массивном гемолизе эритроцитов - гемоглобинурия.

В крови больных животных более резко снижается содержание эритроцитов, чем гемоглобина, в большом количестве появляются эритроциты с базофильной пунктацией, полихроматофилы, ретикулоциты и эритронормоциты (рис. 45). Отмечаются анизоцитоз и пойкилоцитоз, снижается резистентность эритроцитов к гемолизу, повышается СОЭ. Содержание лейкоцитов возрастает.

В костномозговом пунктате в 1,5-2 раза увеличивается количество ядерных форм лейкоцитов. Лейкоэритробластическое соотношение указывает на значительное преобладание эритробластического кроветворения. При этом резко увеличивается содержание молодых слабогемоглобинизированных форм эритроидных клеток. Вследствие задержки созревания этих клеток в кровь поступают исключительно незрелые формы эритроцитов, которые подвергаются ускоренной элиминации. Такой неэффективный эритропоэз замедляет восстановление крови.

У больных животных в крови увеличивается содержание непроведенного билирубина, в фекалиях - стеркобилина, в моче - уробилина и нередко гемоглобина. С такими признаками у крупного рогатого скота протекают послеродовая гемоглобинурия коров и пароксизмальная или водопойная гемоглобинурия телят. Послеродовую гемоглобинурию отмечают у коров впервые четыре месяца после отела в местностях с недостатком фосфора. Водопойная гемоглобинурия встречается у телят в возрасте до одного года и возникает обычно после обильного поения холодной водой. При ней в отличие от других гемолитических анемий температура тела понижена.

Аутоиммунные гемолитические анемии могут протекать хронически. Общее состояние больных животных изменяется постепенно. Одышка и тахикардия могут отсутствовать, что связано с постепенной адаптацией к гипоксии. У таких животных выявляется стойкое увеличение селезенки, печени. В пунктатах из печени и селезенки выявляют большое количество макрофагов с гемосидерином. В этих органах, особенно у молодняка, могут появляться очаги экстрамедуллярного кроветворения. В крови отмечают стойкое уменьшение содержания эритроцитов и гемоглобина и незначительное увеличение количества лейкоцитов, преимущественно за счет лимфоцитов и эозинофилов. СОЭ сильно увеличена. В костном мозгу преобладает гиперплазия эритроидного ростка.

Течениеаутоиммунных гемолитических анемий характеризуется периодами обострения и затухания патологических процессов.

Важным диагноетическим признаком является обнаружение в сыворотке крови и на эритроцитах фиксированных аутоантител.

Диагноз и дифференциальный диагноз . На гемолитические анемии ставят с учетом анамнеза (попадание гемолитических ядов, возможные переливания крови, частые обработки аллогенной кровью, совместимость родительских пар, качество кормов, обилие водопоя, обеспеченность фосфором и витамином Е и др.), характерных клинических признаков (анемия, желтуха и гемоглобинурия) и результатов лабораторных исследований (резкое снижение уровня эритроцитов и несколько слабее гемоглобина, увеличение в сыворотке содержания непрямого билирубина, в моче - уробилина и появление гемоглобина). Для диагностики аутоиммунной гемолитической анемии наряду с указанными признаками ставят реакции на выявление свободных и фиксированных на эритроцитах аутоантител. Фиксированные противоэритроцитарные антитела выявляют прямой и свободные - непрямой пробами Кумбса.

В дифференциальной диагностике необходимо различать токсическую гемолитическую анемию, аутоиммунные гемолитические анемии, послеродовую гемоглобинурию коров, пароксизмальную (водопойную) гемоглобинурию телят и гемолитическую болезнь у новорожденного молодняка, а также исключать пироплазмидозы, лептоспироз, вирусные гепатиты, инфекционную анемию лошадей.

Прогноз зависит от своевременной диагностики и лечения.

Лечение . Направлено на устранение причин, снятие гипоксии и интоксикации, стимуляцию эритропоэза. В начале лечения исключают все предполагаемые причины, которые могут вызвать гемолиз эритроцитов. Если анемия вызвана действием ядов, срочно промывают желудочно-кишечный тракт, назначают слабительные. В случае острых интоксикаций показано кровопускание с последующим введением изотонического раствора, стабилизированной одно-групповой крови, плазмы и сыворотки независимо от групповой принадлежности.

В рацион вводят корма, богатые протеином, витаминами и железом (травоядным животным - зелень, хорошее сено, концентраты; всеядным -мясокостную муку, печень и др.). Животных помещают в проветриваемое помещение и организуют ежедневный моцион.

Для снятия интоксикации внутривенно вводят гипертонические растворы натрия и кальция хлорида, раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой. Последующая терапия должна быть направлена на стимуляцию эффективного эритропоэза, обеспечивающего поступление в кровь хорошо гемоглобинизированных эритроцитов. С этой целью используют препараты железа, кобальта, меди, аскорбиновую кислоту, витамин В 12 , гемостимулин, фитин и др. При послеродовой гемоглобинурии коров дополнительно назначают препараты фосфора: глицерофосфат железа, фосфен, диаммонийфосфат и др.

Для лечения аутоиммунных гемолитических анемий показано применение глюкокортикоидных гормонов. Необходимым условием гормональной терапии являются достаточная дозировка и курсовое применение. Наиболее часто назначают внутрь преднизолон из расчета 1 мг/кг массы в сутки или эквивалентные дозы других глюкокортикоидов (кортизон, гидрокортизон, преднизон).

Профилактика. Не допускают попадания с кормом гемолитических ядов, алкалоидов и сапонинов, укусов змей, многократные обработки животных аллогенной кровью. Для спаривания следует подбирать совместимые родительские пары, стельных и отелившихся коров обеспечивать полноценным рационом, с достаточным содержанием протеина и фосфора. Им не еле дует скармливать в большом количестве сахарную свеклу и ее продукты, капусту и рапс. Телят оберегают от обильного поения холодной водой.

Гипопластическая и апластическая анемии (Anaemia hypoplastica et aplastica) - группа заболеваний, проявляющихся функциональной недостаточностью всех ростков кроветворения, и особенно эритропоэза. Характеризуются они умеренным нарушением процессов пролиферации и дифференциации кроветворных клеток. При апластической анемии в ре зультате истощения костномозгового кроветворения отмечаются более глубокие изменения не только в эритро-, но и лейко- и тромбоцитопоэзе. Поэтому наряду с анемией развиваются лейкопения и тромбоцитопения. Эти виды анемий встречаются у всех видов сельскохозяйственных животных.

Этиология. Гипопластическая, гипорегенераторная анемии развиваются при хронической недостаточности в рационе и организме животных протеина, железа, кобальта, меди, витаминов В 12 , С, фолиевой кислоты. Они возникают как осложнения хронических гастроэнтеритов и гепатитов, при которых нарушается усвоение и использование питательных биологически активных веществ. Поэтому их нередко относят к дефицитным алименатарным анемиям (рис. 46,47,48).

Тяжелые формы гипопластических анемий с переходом в апластические анемии возникают при длительном воздействии химических препаратов (свинца, ртути, висмута, мышьяка, бензола, толуола), лекарственных веществ (сульфаниламидных препаратов, нитрофуранов, противоопухолевых антибиотиков и др.), хронических микотоксикозах (фузариотоксикозе, стахиботриотоксикозе), нарушениях обмена веществ (кетозе, гиповитаминозах групп В и С), хроническом течении инфекционных и инвазионных болезней (паратуберкулезе, туберкулезе, чуме свиней, инфекционной анемии лошадей, лептоспирозе, аскаридозе и др.), заболевании лейкозом, действии ионизирующей радиации.

Развитию этого вида анемий способствует недостаточное образование эритропоэтинов в почках, гормонов гипофиза (АКТГ, СТГ) и надпочечников (глюкокортикоидов).

Патогенез . В зависимости от недостаточности алиментарных факторов, длительности и активности воздействия других причин развивается гипопластическая или апластическая анемия. При недостатке алиментарных факторов угнетается преимущественно эритроидный росток, а при хронических токсикозах и воздействии ионизирующей радиации угнетаются три ростка кроветворения: миелоидный, эритроидный и тромбоцитарный.

При хроническом дефиците алиментарных факторов нарушается образование и задерживается созревание эритроидных клеток. Такие повреждающие факторы, как радиация, микотоксины, цитостатические препараты, вирусы и другие, вызывают нарушения в хромосомном аппарате кроветворных клеток, в результате чего изменяются их антигенные свойства и развиваются аутоиммунные процессы.

В костном мозгу при иммунных гипо- и апластических анемиях увеличивается количество Т-лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов и появляются антитела против кроветворных клеток. Все это ведет к угнетению и прекращению пролиферации и дифференциации костномозговых клеток. Если механизмы развития апластических анемий касаются лишь эритроидного ростка, то изменения наблюдаются лишь в красной крови. При развитии изменений на уровне стволовых клеток возникают нарушения во всех ростках кроветворения. Костный мозг у таких больных животных не обеспечивает необходимое образование эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Из костного мозга исчезают миелокариоциты, и развивается апластическая анемия. В крови больных животных наряду с анемией отмечаются лейкопения и тромбоцитопения.

Патологоанатомические изменения. Характеризуются анемичностью и кровоизлияниями на слизистых оболочках, серозных покровах и внутренних органах, зернистой и жировой дистрофией печени, почек и миокарда, атрофией тимуса, лимфатических узлов и селезенки. Нередко наблюдают воспаление верхних дыхательных путей, легких, æåëóäî÷íî-кишечного тракта и изъязвления слизистой оболочки ротовой полости.

Наиболее характерные изменения обнаруживают в костном мозгу. При гипопластических анемиях, обусловленных недостатком алиментарных факторов, развивается реактивная гиперплазия, преимущественно за счет молодых клеток эритроидного ряда. При гипопластических и особенно апластических анемиях, связанн

Клинические методы исследования больных с заболеванием системы крови. Морфологическое исследование периферической крови, диагностическое значение.

Методическая разработка практического занятия для студентов III курса

лечебного факультета

Курс - III семестр

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия : 4 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение ГКБ№4

1.Тема занятий: Клинические методы исследования больных с заболеванием системы крови. Морфологическое исследование периферической крови, диагностическое значение.

2.Значение изучения данной темы. Изучение данной темы дает понимание о методах клинического обследования больных с заболеванием системы крови, кроветворные органы чрезвычайно чувствительны к различным физиологическим и патологическим воздействиям на организм, отражением этих является картина периферического анализа крови в норме и при заболевании различных систем организма.

3.Цель занятия: Научить студентов клиническому обследованию больных с заболеванием системы крови и ознакомить студентов с основным показателями клинического анализа периферической крови в норме и при заболевании различных систем организма.

В результате изучения данной темы студент должен знать:

Основные жалобы больных с заболеванием системы крови;

Уметь проводить пальпацию периферических лимфатических узлов,

печени, селезенки;

Показатели общего анализа крови в норме;

Методику определения гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, содержание гемоглобина в одном эритроците, скорости оседания эритроцитов (СОЭ);

Методику подсчёта лейкоцитарной формулы;

Клиническое значение клеток крови, средние содержание гемоглобина в одном эритроците, СОЭ;

Лейкоцитарную формулу в патологии;

Представление о стернальной пункции, трепанобиопсии;

Представление о коагулограмме;

Самоподготовка к занятию.

В результате самоподготовки студент должен знать:

Анатомо-физиологические особенности системы крови;

Основные жалобы больных с заболеванием системы крови, механизм их возникновения;

Данные общего осмотра больных с заболеванием системы крови;

Уметь проводить пальпацию периферических лимфатических узлов, печени, селезёнки;

Уметь анализировать данные общего анализа крови, биохимического анализа крови.

Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах:

Анатомо-физиологические особенности системы крови, схема ростков кроветворения;

Метаболизм и обмен железа;

Разделы для повторения, полученные ранее по дисциплине пропедевтика внутренних болезней :

Анамнез и его разделы;

Общий осмотр;

Осмотр и пальпация периферических лимфатических узлов;

Перкуссия и пальпация печени;

Пальпация селезенки;

Аускультация сердца;

Исследование свойств пульса;

Критерии нормы периферического анализа крови.

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию.

1.Анатомо-физиологические особенности системы крови, схема ростков кроветворения;

3. Основные жалобы больных с заболеванием системы крови, механизм их возникновения;

4.Значение анамнеза для выявления факторов, способствующие развитию анемии.

5. Значение физикального обследования больных системой крови.

6. Значение количественных и качественных изменений клеточного состава крови:

а) эритроцитов;

б) изменение формы и окраски эритроцитов;

в) изменение цветового показателя;

г) количество ретикулоцитов;

д) лейкоцитоз и лейкопения;

е) нейтрофильный сдвиг;

ж) эозинофилия и анэозинофилия;

з) лимфоцитоз и лимфопения;

и) моноцитоз;

Вопрос 1. Анатомо-физиологические особенности системы крови.

Существуют несколько теорий кроветворения, но в настоящее время общепринятой является унитарная теория кроветворения, на основании которой была разработана схема кроветворения (И. Л. Чертков и А. И. Воробьев, 1973 г.).

• унитарная теория (А. А. Максимов, 1909 г.) - все форменные элементы крови развиваются из единого предшественника стволовой клетки;
• дуалистическая теория предусматривает два источника кроветворения, для миелоидного и лимфоидного;
• полифилетическая теория предусматривает для каждого форменного элемента свой источник развития.

В процессе поэтапной дифференцировки стволовых клеток в зрелые форменные элементы крови в каждом ряду кроветворения образуются промежуточные типы клеток, которые в схеме кроветворения составляют классы клеток. Всего в схеме кроветворения различают 6 классов клеток:

1класс-стволовые клетки;
2 класс - полустволовые клетки;
3 класс - унипотентные клетки;
4 класс - бластные клетки;
5 класс - созревающие клетки;
6 класс - зрелые форменные элементы.

Морфологическая и функциональная характеристика клеток различных классов схемы кроветворения.

1 класс - стволовая полипотентная клетка, способная к поддержанию своей популяции. По морфологии соответствует малому лимфоциту, является полипотентной, то есть способной дифференцироваться в любой форменный элемент крови. Направление дифференцировки стволовой клетки определяется уровнем содержания в крови данного форменного элемента, а также влиянием микроокружения стволовых клеток - индуктивным влиянием стромальных клеток костного мозга или другого кроветворного органа. Поддержание численности популяции стволовых клеток обеспечивается тем, что после митоза стволовой клетки одна из дочерних клеток становится на путь дифференцировки, а другая принимает морфологию малого лимфоцита и является стволовой. Делятся стволовые клетки редко (1 раз в полгода), 80 % стволовых клеток находятся в состоянии покоя и только 20 % в митозе и последующей дифференцировке. В процессе пролиферации каждая стволовая клетка образует группу или клон клеток и потому стволовые клетки в литературе нередко называются клон-образующие единицы - КОЕ.

2 класс - полустволовые, ограниченно полипотентные (или частично коммитированные) клетки - предшественницы миелопоэза и лимфопоэза. Имеют морфологию малого лимфоцита. Каждая из них дает клон клеток, но только миелоидных или лимфоидных. Делятся они чаще (через 3-4 недели) и также поддерживают численность своей популяции.

3 класс - унипотентные поэтин-чувствительные клетки - предшественницы своего ряда кроветворения. Морфология их также соответствует малому лимфоциту. Способны дифференцироваться только в один тип форменного элемента. Делятся часто, но потомки этих клеток одни вступают на путь дифференцировки, а другие сохраняют численность популяции данного класса. Частота деления этих клеток и способность дифференцироваться дальше зависит от содержания в крови особых биологически активных веществ - поэтинов, специфичных для каждого ряда кроветворения (эритропоэтины, тромбопоэтины и другие).

Первые три класса клеток объединяются в класс морфологически неидентифицируемых клеток, так как все они имеют морфологию малого лимфоцита, но потенции их к развитию различны.

4 класс - бластные (молодые) клетки или бласты (эритробласты, лимфобласты и так далее). Отличаются по морфологии как от трех предшествующих, так и последующих классов клеток. Эти клетки крупные, имеют крупное рыхлое (эухроматин) ядро с 2-4 ядрышками, цитоплазма базофильна за счет большого числа свободных рибосом. Часто делятся, но дочерние клетки все вступают на путь дальнейшей дифференцировки. По цитохимическим свойствам можно идентифицировать бласты разных рядов кроветворения.

5 класс - класс созревающих клеток, характерных для своего ряда кроветворения. В этом классе может быть несколько разновидностей переходных клеток - от одной (пролимфоцит, промоноцит), до пяти в эритроцитарном ряду. Некоторые созревающие клетки в небольшом количестве могут попадать в периферическую кровь (например, ретикулоциты, юные и палочкоядерные гранулоциты).

6 класс - зрелые форменные элементы крови. Однако следует отметить, что только эритроциты, тромбоциты и сегментоядерные гранулоциты являются зрелыми конечными дифференцированными клетками или их фрагментами. Моноциты не окончательно дифференцированные клетки. Покидая кровеносное русло, они дифференцируются в конечные клетки - макрофаги. Лимфоциты при встрече с антигенами, превращаются в бласты и снова делятся.

Совокупность клеток, составляющих линию дифференцировки стволовой клетки в определенный форменный элемент, образуют его дифферон или гистологический ряд. Например, эритроцитарный дифферон составляет:

• стволовая клетка;
• полустволовая клеткапредшественница миелопоэза;
• унипотентная эритропоэтинчувствительная клетка;
• эритробласт;
• созревающие клетки - пронормоцит, базофильный нормоцит, полихроматофильный нормоцит, оксифильный нормоцит, ретикулоцит, эритроцит.

В процессе созревания эритроцитов в 5 классе происходит: синтез и накопление гемоглобина, редукция органелл, редукция ядра. В норме пополнение эритроцитов осуществляется в основном за счет деления и дифференцировки созревающих клеток пронормоцитов, базофильных и полихроматофильных нормоцитов. Такой тип кроветворения носит название гомопластического кроветворения. При выраженной кровопотери пополнение эритроцитов обеспечивается не только усиленным делением созревающих клеток, но и клеток 4, 3, 2 и даже 1 классов гетеропластический тип кроветворения, предшествующий собой уже репаративную регенерацию крови.Кровь представляет собой жидкость (жидкая ткань мезодермального происхождения), красного цвета, слабо щелочной реакции, солоноватого вкуса с удельным весом 1,054-1,066. Совместно с тканевой жидкостью и лимфой она образует внутреннюю среду организма. Кровь выполняет многообразные функции. Главнейшие из них следующие:

Транспорт питательных веществ от пищеварительного тракта к тканям, местам резервных запасов от них (трофическая функция);

Транспорт конечных продуктов метаболизма из тканей к органам выделения (экскреторная функция);

Транспорт газов (кислорода и диоксида углерода из дыхательных органов к тканям и обратно; запасание кислорода (дыхательная функция);

Транспорт гормонов от желез внутренней секреции к органам (гуморальная регуляция);

Защитная функция - осуществляется за счет фагоцитарной активности лейкоцитов (клеточный иммунитет), выработки лимфоцитами антител, обезвреживающих генетически чужеродные вещества (гуморальный иммунитет);

Свертывание крови, препятствующее кровопотере;

Терморегуляторная функция - перераспределение тепла между органами, регуляция теплоотдачи через кожу;

Механическая функция - придание тургорного напряжения органам за счет прилива к ним крови; обеспечение ультрафильтрации в капиллярах капсул нефрона почек и др.;

Гомеостатическая функция - поддержание постоянства внутренней среды организма, пригодной для клеток в отношении ионного состава, концентрации водородных ионов и др.

Относительное постоянство состава и свойств крови - гомеостаз является необходимым и обязательным условием жизнедеятельности всех тканей организма. Из всего объёма крови примерно половина циркулирует по организму. Остальная же половина задерживается в расширенных капиллярах некоторых органов и называется депонированной. Органы, в которых депонирована кровь, называются кровяным депо.

Схема кроветворения

(И. Л. Чертков и А. И. Воробьев, 1973 г.).

Селезёнка. Вмещает в своих лакунах - отростках капилляров до 16% всей крови. Эта кровь практически выключена из кругооборота и не смешивается с циркулирующей кровью. При сокращении гладких мышц селезёнки лакуны сжимаются, и кровь поступает в общее русло.

Печень. Вмещает в себя до 20% объёма крови. Печень выполняет роль кровяного депо за счёт сокращения сфинктеров печёночных вен, по которым кровь оттекает от печени. Тогда в печень крови поступает больше, чем оттекает. Капилляры печени расширяются, кровоток в ней замедляется. Однако депонированная в печени кровь полностью не выключается из кровотока.

Подкожная клетчатка. Депонирует до 10% крови. В кровеносных капиллярах кожи имеются анастомозы. Часть капилляров расширяется, заполняется кровью, а кровоток совершается по укороченным путям (шунтам).

Лёгкие также можно отнести к органам, депонирующим кровь. Объём сосудистого русла лёгких также не постоянен, он зависит от вентиляции альвеол, величины кровяного давления в них и от кровенаполнения сосудов большого круга кровообращения.

Таким образом, депонированная кровь выключена из кровотока и в основном не смешивается с циркулирующей кровью. Вследствие всасывания воды депонированная кровь более густа, она содержит большее количество форменных элементов.Значение депонированной крови заключается в следующем. Когда организм находится в состоянии физиологического покоя, его органы и ткани не нуждаются в усиленном снабжении кровью. В этом случае депонирование крови снижает нагрузку на сердце, и в результате оно работает на 1/5 - 1/6 своей мощности. При необходимости кровь может быстро перейти в кровоток, например при физической работе, сильных эмоциональных переживаниях, вдыхании воздуха с повышенным содержанием диоксида углерода - то есть во всех случаях, когда требуется, увеличит доставку кислорода и питательных веществ органам. В механизмах перераспределения крови между депонированной и циркулирующей участвует вегетативная нервная система: симпатические нервы вызывают увеличение объёма циркулирующей крови, а парасимпатические - переход крови в депо. При поступлении в кровь большого количества адреналина происходит выход крови из депо. При кровопотерях объём крови восстанавливается, прежде всего, за счёт перехода тканевой жидкости в кровь, а затем в кровоток поступает депонированная кровь. В результате объём плазмы восстанавливается значительно быстрее, чем количество форменных элементов. При увеличении объёма крови (например, при введении большого количества кровезаменителей или при выпаивании большого количества воды) часть жидкости быстро выводится почками, но большая часть переходит в ткани, а затем постепенно выводится из организма. Таким образом, восстанавливается объём крови, заполняющий сосудистое русло.

©2015-2019 сайт
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-02-16

Кровь Жидкая ткань, омывающая все клетки
организма, насыщающая их кислородом и
обеспечивающая все виды обмена.
Состоит из плазмы и взвешенных в ней
форменных элементов: эритроцитов,
лейкоцитов, тромбоцитов.
Кровь наряду с лимфой и тканевой
жидкостью образует внутреннюю среду
организма, омывающую все клетки и ткани
тела.

Функции крови

Транспортная:
доставляет тканям питательные вещества,
кислород
уносит из тканей конечные продукты обмена
переносит гормоны и другие физиологически
активные вещества из одних клеток, где они
образуются, к другим
Защитная: обусловлена наличием в крови
лейкоцитов, способных к фагоцитозу, а также
тем, что в крови есть иммунные тела,
обезвреживающие микроорганизмы и их яды и
разрушающие чужеродные белки.

Кроветворение (гемопоэз)

Процесс возникновения и последующего
созревания форменных элементов крови в
органах кроветворения.

Периоды кроветворения у плода

Внеэмбриональный: у 19-дневного эмбриона в
кровяных островках желточного мешка.
Печеночный: с 6 недель до 5 месяцев. На 3-4-м
месяце в гемопоэз включается селезенка. В ней
осуществляется эритро-, грануло- и
мегакариоцитопоэз. Активный лимфопоэз
возникает в селезенке с конца 7-го месяца
внутриутробного развития.
Костномозговой: с 4-5 месяцев, постепенно
становится определяющим в продукции
форменных элементов крови.

АФО крови

Соответственно различным периодам
кроветворения существуют 3 типа
гемоглобина (Hb): эмбриональный (НbP),
фетальный (НbF) и гемоглобин взрослого
(НbА).
При рождении определяется от 45 до 90%
фетального гемоглобина, который
постепенно замещается гемоглобином
взрослого. К 1 году остается около 15%
фетального гемоглобина, а к 3 годам
количество его не должно превышать 2%.

АФО органов кроветворения

К моменту рождения ребенка прекращается
кроветворение в печени, а селезенка
утрачивает функцию образования клеток
красного ряда, гранулоцитов,
мегакариоцитов, сохраняя функцию
образования лимфоцитов, моноцитов и
разрушения стареющих или поврежденных
эритроцитов и тромбоцитов.

АФО органов кроветворения

Во внутриутробном периоде основным источником
образования всех видов клеток крови, кроме
лимфоцитов, является костный мозг.
У новорожденных плоские и трубчатые кости
заполнены красным костным мозгом. Это имеет
значение при выборе места костномозговой пункции.
У детей первых месяцев жизни для получения
костного мозга можно пунктировать пяточную кость, у
более старших - грудину.
С первого месяца жизни красный костный мозг
постепенно замещается жировым (желтым), и к 12-15
годам кроветворение сохраняется только в плоских
костях.

10. Кровь новорожденного

Периоду новорожденности свойственны
функциональная лабильность и быстрая
истощаемость костного мозга.
У новорожденного объем крови составляет
около 14,7% массы тела, т.е. 140-150 мл на
1 кг массы, а у взрослого –соответственно 55,6%, или 50-70 мл/кг.

11. Кровь новорожденного

В периферической крови здорового
новорожденного повышено содержание
гемоглобина (170-240 г/л) и эритроцитов (57х1012/л), а цветовой показатель колеблется от
0,9 до 1,3.
С первых часов после рождения начинается
распад эритроцитов, что клинически
обусловливает появление транзиторной
желтухи.
Эритроциты имеют различную величину
(анизоцитоз), преобладают макроциты.
Повышено содержание ретикулоцитов.
Встречаются ядерные формы эритроцитов нормобласты.

12. Кровь новорожденного

Диапазон колебания общего числа лейкоцитов
составляет 10-30х109/л.
Нейтрофилез со сдвигом влево до миелоцитов,
отмечаемый при рождении (до 50-60%), начинает
быстро снижаться, а число лимфоцитов нарастает, и на
5-6-й день жизни кривые числа нейтрофилов и
лимфоцитов перекрещиваются (первый перекрест). С
этого времени лимфоцитоз до 50-60% и более
становится нормальным явлением для детей первых 5
лет жизни.
Колебания со стороны остальных элементов белой
крови сравнительно невелики.
Количество тромбоцитов составляет 150- 400х109/л.

13. Кровь недоношенных детей

Повышенное количество молодых ядросодержащих форм
эритроцитов, более высокое содержание НbF в них, причем
он тем выше, чем менее зрелым родился ребенок.
Высокие показатели гемоглобина и эритроцитов при
рождении уменьшаются значительно быстрее, чем у
доношенных детей, что приводит в возрасте 1,5-2 мес. к
развитию ранней анемии недоношенных.
Второе снижение концентрации гемоглобина начинается в
4-5 мес. жизни и характеризуется признаками гипохромной
железодефицитной анемии. Это поздняя анемия
недоношенных.
Картина белой крови характеризуется более значительным
количеством молодых клеток (выражен сдвиг до
миелоцитов). Формула зависит от степени зрелости
ребенка.
СОЭ замедлена до 1-3 мм/ч.

14. Кровь детей первого года жизни

Постепенное снижение числа эритроцитов и уровня
гемоглобина.
К концу 5-6-го месяца наблюдаются наиболее низкие
показатели. Гемоглобин снижается до 115-120 г/л, а
количество эритроцитов - до 4,5-3,7х1012/л. Цветовой
показатель при этом становится меньше 1.
Это явление физиологическое и наблюдается у всех
детей. Оно обусловлено быстрым нарастанием массы
тела, объема крови, недостаточным поступлением с
пищей железа, функциональной несостоятельностью
кроветворного аппарата. Макроцитарный анизоцитоз
постепенно уменьшается.
Количество лейкоцитов колеблется в пределах 810х109/л. В лейкоцитарной формуле преобладают
лимфоциты.

15. Кровь детей старше одного года

С начала второго года жизни до пубертатного
периода состав периферической крови ребенка
постепенно приобретает черты, характерные для
взрослых.
В лейкограмме после 3-4 лет выявляется тенденция к
умеренному нарастанию числа нейтрофилов и
уменьшению количества лимфоцитов. Между 5 и 6
годами жизни наступает второй перекрест числа
нейтрофилов и лимфоцитов в сторону увеличения
количества нейтрофилов.
В последние десятилетия выявляется тенденция к
снижению количества лейкоцитов у здоровых детей и
взрослых до 4,5-5х109/л.

16. Жалобы

Кровотечение
Кровоизлияния
Увеличение лимфатических узлов
Бледность кожных покровов и слизистых
Оссалгия - боль в костях

17. Жалобы общего характера

Гипертермия
Головная боль, головокружение
Утомляемость, слабость
Нарушение памяти
Плохой аппетит
Одышка при физической нагрузке

18. Анамнез заболевания

Точно установить первый день появления
признаков, условия их возникновения,
особенно кровотечений и кровоизлияний
(самопроизвольно, под влиянием
значительного или поверхностного
повреждения, удара, перегревания,
физической нагрузки).
Динамика патологических симптомов (когда
появились свежие элементы, одновременно
или поочередно).

19. Анамнез заболевания

Выяснить проведенную терапию, в том числе
дозу и длительность приема лекарственных
препаратов, их эффективность.
Результаты возможного лабораторного и других
методов обследования.
Если заболевание возникло не впервые и
является очередным обострением, необходимо
провести аналогичный опрос предыдущих
случаев с уточнением времени их
продолжительности, клинических признаков,
проведенного лечения и т.д.

20. Анамнез жизни

Наследственность: гемофилия, склонность к
патологии крови и кроветворной системы.
У детей грудного возраста подробно
собирается акушерский анамнез.
В каждом случае выясняются вопросы
ухода за ребенком, материально-бытовых и
семейных условий, здоровья родителей,
особенно матери, вредных привычек.

21. Осмотр

Положение больного: активное, пассивное,
вынужденное.
Кровотечение: его локализация,
интенсивность, продолжительность.
Цвет кожных покровов: бледность,
иктеричность, цианоз и т.п.
Геморрагическая сыпь.
Геморрагии: кровоизлияния, синяки.

22. Осмотр

Гематома - опухолеподобное скопление крови,
излившейся в подкожной клетчатке, мышечной
ткани, в забрюшинном пространстве и других
участках.
Гемартрозы: это кровоизлияния или гематома в
суставах.
При значительном увеличении можно визуально
обнаружить периферические лимфатические
узлы.
Выпячивание живота может быть признаком
увеличения печени и селезенки.
Отеки.

23. Пальпация

При заболеваниях крови диагностическое
значение имеет пальпация:
печени
селезенки
лимфатических узлов

24. Пальпация селезенки

Выполняется в положении больного на спине или
на боку.
Исследующий кладет свою левую руку на область
VII-X ребер по левым подмышечным линиям.
Слегка согнутые пальцы правой руки располагают
примерно напротив Х ребра на 3-4 см ниже левой
реберной дуги параллельно ей. Кожу передней
стенки живота слегка оттягивает по направлению
к пупку, пальцы пальпирующей руки погружает в
глубь брюшной полости, образуя своеобразный
"карман". На вдохе больного селезенка, если она
увеличена, выходит из-под края реберной дуги,
наталкивается на пальпирующие пальцы и
"соскальзывает" с них.

25. Пальпация селезенки

26. Пальпация селезенки

В норме селезенка не пальпируется, т.к. ее
передний край не доходит до края
реберной дуги 3-4 см.
Селезенку удается пропальпировать при ее
увеличении в 1,5-2 раза. При этом
оценивают: форму, консистенцию,
состояние поверхности, подвижность,
болезненность.

27. Перкуссия селезенки

Может проводиться: либо стоя с приподнятыми
вверх руками, либо лежа на правом боку.
Вначале определяют верхнюю и нижнюю
границы селезенки. Для этого палец-плессиметр
устанавливают в поперечном направлении на
левую боковую поверхность грудной клетки на
уровне V ребра. Средняя фаланга пальца должна
лежать на средней подмышечной линии и быть
перпендикулярной ей. Ведут перкуссию сверху
вниз до перехода ясного легочного звука в тупой
и делают отметку со стороны ясного звука.
В норме верхняя граница селезеночной тупости
располагается на IX ребре.

28. Перкуссия селезенки

Для определения нижней границы
селезеночной тупости палец-плессиметр
располагают ниже XII ребра и перкутируют по
той же линии в направлении снизу вверх до
появления тупого звука.
В норме нижняя граница находится на уровне
XI ребра. Расстояние между полученными
точками характеризует ширину селезеночной
тупости и в среднем равно 4 см.

29. Перкуссия селезенки

Определение передней и задней границы
селезеночной тупости осуществляется с
помощью перкуссии по Х ребру. Палецплессиметр располагают у края левой реберной
дуги перпендикулярно этому ребру и
перкутируют до перехода тимпанического звука
в тупой.
В норме передняя граница селезеночной
тупости не должна выходить за левую суставную
линию (линия, соединяющая край XI ребра с
местом соединения левой ключицы с грудиной).

30. Перкуссия селезенки

Чтобы найти заднюю границу селезеночной
тупости, палец-плессиметр располагают
перпендикулярно Х ребру между левыми
задней подмышечной и лопаточной
линиями и перкутируют вдоль этого ребра
кпереди до появления тупого звука.
Измерив расстояние между данными
точками, получают длинник селезенки (в
среднем 6 см).

31. Перкуссия селезенки

32. Дополнительные методы обследования

Общий анализ крови
Коагулограмма
Миелограмма
УЗИ селезёнки

Понятие «система крови» ведено в науку о крови (гематологию) в 1939 году Г.Ф.Лангом, под которой он понимал совокупность органов кроветворения, кроворазрушения, форменные элементы периферической крови, а также нейроэндокринный аппарат, регулирующий функцию «эритролитической» (разрушающей клетки крови) и кроветворной ткани.

Кровь, лимфа и тканевая жидкость образуют внутреннюю среду организма, которая имеет относительное постоянство состава и физико-химических свойств (гомеостаз). Кровь является разновидностью соединительной ткани и выполняет следующие функции:

1. перенос кислорода от легких к тканям и углекислого газа от тканей к легким;

2. транспорт пластических (аминокислот, нуклеозидов, витаминов, минеральных веществ) и энергетических (глюкоза, жиры) ресурсов к тканям;

3. перенос конечных продуктов обмена веществ (метаболизма) к органам выделения (желудочно-кишечному тракту, почкам, потовым железам, коже и др.);

4. участие в регуляции температуры тела;

5. поддержание постоянства кислотно-щелочного состояния организма;

6. обеспечение водно-солевого обмена между кровью и тканями- в артериальной части кровеносных капилляров жидкость и соли поступают в ткани, а в венозной- возвращаются в кровь;

7. обеспечение иммунных реакций, кровяного и тканевого барьеров против инфекции;

8. обеспечение гуморальной регуляции функции различных систем и тканей переносом к ним гормонов, биологически активных веществ;

9. секреция клетками крови биологически активных веществ;

10. поддержание тканевого гомеостаза и регенерации тканей.

Состав и количество крови

Кровь состоит из жидкой части- плазмы и взвешенных в ней клеток (форменных элементов). К последним относят: эритроциты (красные кровяные тельца), лейкоциты (белые кровяные тельца) и тромбоциты (кровяные пластинки). На долю форменных элементов приходится 40-45 % от общего объема крови, на долю плазмы- 55-60%.

Общее количество крови в организме взрослого человека в норме составляет 6-8 % от массы тела, т.е. примерно 4,5-6 л. У детей количество крови относительно больше, что связано с более интенсивным протеканием обмена веществ в детском организме: у новорожденных- в среднем 15 % от массы тела; у детей в возрасте 1 года- 11 % ; в 14 лет- 7%. У мальчиков относительное количество крови больше, чем у девочек.

В состоянии покоя у взрослого в циркуляции участвует около 2/3 объема крови, остальная находится в депо, в частности, в селезенке. У человека формирование опорно-сократительного аппарата сосудов и капсулы селезенки в основном заканчивается к 12-14 годам.

Рассмотрим некоторые физико-химические свойства крови. Относительная плотность крови в первые дни после рождения выше- около 1070 г/л, чем у детей более старших возрастов и у взрослых (1050-1060 г/л). Вязкость плазмы крови у взрослых равна 1,7- 2,2, а цельной крови- около 5 (вязкость воды принята за 1). Вязкость крови обусловлена наличием в ней белков и эритроцитов, которые при своем движении преодолевают силы внешнего и внутреннего трения. Вязкость увеличивается при сгущении крови, т.е. при потере воды (например, при диарее или обильном потоотделении), а также при возрастании количества эритроцитов в крови. У новорожденных вязкость крови выше, чем у взрослых (в 10-15 раз выше вязкости воды), т.к. повышено содержание эритроцитов. В течение 1 недели после рождения вязкость крови постепенно снижается. К концу 1-го месяца вязкость крови достигает величин, близких к взрослым.

Гематокритное число (отношение объема форменных элементов к объему плазмы крови) у взрослых составляет 40-45%. В 2,5 месяца внутриутробного развития оно составляет 31-36%, у плодов в 8 месяцев- 40-45%. В 1-ый день после рождения гематокритное число выше, чем у взрослых- в среднем 54%. Это обусловлено высокой концентрацией эритроцитов и большим средним объемом отдельных эритроцитов. К 5-8 дню после рождения гематокритное число снижается до 52%, а к концу 1-го месяца- до 42%. У годовалого ребенка объем форменных элементов составляет 35%, в 5 лет- 37%, в 11-15 лет- 39%. Нормальные для взрослых величины устанавливаются по завершении пубертатного периода.

Плазма крови содержит 90% воды и 7-8 % различных белковых веществ (альбуминов, глобулинов, липопротеидов и др.); 0,9 % солей; 0,1 % глюкозы; 1,1% липидов. Плазма крови содержит также ферменты, гормоны, витамины и другие необходимые органические вещества. Белки плазмы крови участвуют в процессах свертывания крови, за счет присущих им буферных свойств поддерживают постоянство ее реакции (рН), регулируют распределение воды между сосудистой системой и тканями организма, содержат иммуноглобулины, участвующие в защитных реакциях организма, обеспечивают вязкость крови, постоянство ее давления в сосудах, препятствуют оседанию эритроцитов. На долю альбуминов приходится в среднем около 64% всех белков плазмы. Они обладают наименьшей молекулярной массой по сравнению с другими белками, синтезируются в печени. На долю глобулинов приходится примерно 35 % от всех белков плазмы, они различны по строению (α 1 - ,α 2 -, β-, γ- глобулины), синтезируются в печени и во всех элементах ретикулоэндотелиальной системы.

В плазме крови содержится фибриноген, образующийся в печени и участвующий в процессе свертывания крови. В состав плазмы крови входит пропердиновая система (из трех белков), включающая помимо белковой части жиры, полисахариды и ионы магния. Эта белковая система участвует в иммунных реакциях организма, нейтрализует бактерии и вирусы.

У взрослых людей физиологическая концентрация острофазных белков крови (С-реактивный белок, фибронектин, амилоид А, α 1 -антитрипсин, α 2 - макроглобулин, α 1 - кислый гликопротеин, гаптоглобин, церулоплазмин) создает наряду с иммунной системой и лейкоцитами надежный барьер против инфекций или поступления в организм токсических веществ.

Жиры в свободном виде содержатся в плазме крови только после приема очень жирной пищи. Обычно они находятся в комплексе с белками (липопротеиды).

Наименьшее количество белков содержится в плазме крови в течение внутриутробного развития. Например, на 4-ом месяце внутриутробного развития содержание белков в плазме составляет 25 г/л, у новорожденных- 56 г/л, к концу 1 месяца жизни- 48 г/л, а к 3-4 годам- 70-80 г/л (как у взрослого человека).

Для плазмы крови детей первых лет жизни характерно иное, чем у взрослых, соотношение белковых фракций. У новорожденных отмечается относительно более высокий уровень γ-глобулинов. Это обусловлено, вероятно, тем, что γ-глобулины проходят через плацентарный барьер, и плод получает их от матери. После рождения происходит расщепление полученных от матери γ-глобулинов, уровень их снижается, достигая минимума к 3 месяцам. Затем количество γ-глобулинов постепенно увеличивается и достигает нормы взрослых к 2-3 годам. Содержание α 1 - и β- глобулинов в плазме крови новорожденных как в абсолютном, так и в относительном выражении ниже, чем у взрослых. Постепенно концентрация этих фракций возрастает и к концу 1-го года жизни достигает уровня, свойственного взрослым. Вместе с тем начиная со 2-го месяца после рождения до конца 1-го года жизни концентрация α 2 –глобулинов превышает норму взрослых. Таким образом, на протяжении первого года жизни ребенка фракции глобулинов претерпевают сложные и неоднородные изменения: снижение содержания глобулинов у грудных детей приводит к относительному увеличению количества альбуминов, которое сильнее всего выражено ко 2-му месяцу. В этот период содержание альбуминов достигает 66-76% от общего белка (у взрослых в среднем около 64%). Но абсолютного увеличения количества альбуминов в плазме в этом возрасте нет, так как общая концентрация белков невелика.

Содержание глюкозы в крови у здорового человека составляет 80-120 мг % (4,44-6,66 ммоль/л). Резкое уменьшение количества глюкозы в крови (до 2,22 ммоль/л) приводит к повышению возбудимости клеток мозга, у человека могут появиться судороги. Дальнейшее снижение содержания глюкозы в крови приведет к нарушению дыхания, кровообращения, потере сознания и даже к гибели человека.

Минеральными веществами плазмы крови являются NaCl, KCl, CaCl 2 , NaHCO 3, NaH 2 PO 4 и другие соли, а также ионы Na + ,Ca 2+ , K + , Mg 2+ , Fe 3+ , Zn 2+ , Cu 2+ .Постоянство ионного состава крови обеспечивает устойчивость осмотического давления и сохранение объема жидкости в крови и клетках организма.

Кровотечения и потеря солей опасны для организма, для клеток. Поэтому в медицинской практике применяют изотонический солевой раствор, имеющий такое же осмотическое давление, как и плазма крови (0,9% раствор хлорида натрия). Применяют кровезаменяющие растворы, содержащие не только соли, но и белки, глюкозу.

Если эритроциты поместить в гипотонический раствор (с малой концентрацией солей), осмотическое давление в котором низкое, то вода проникает в эритроциты. В результате этого эритроциты набухают, цитолемма их разрывается, гемоглобин выходит в плазму крови и окрашивает ее. Такая окрашенная в красный цвет плазма получила название лаковой крови. В гипертоническом растворе с высокой концентрацией солей и высоким осмотическим давлением вода выходит из эритроцитов, и они сморщиваются.

Реакция плазмы крови у взрослого человека слабощелочная (рН= 7,35-7,40), у новорожденных отмечается ацидоз (т.е. сдвиг реакции крови в кислую сторону), через 3-5 суток после рождения реакция крови приближается к показателям взрослого человека. Ацидоз у плодов, в конце беременности и у новорожденных является метаболическим, он обусловлен образованием недоокисленных продуктов обмена веществ. На протяжении всего детства сохраняется небольшой компенсированный ацидоз (сниженное количество буферных оснований), постепенно убывающий с возрастом. Следствием ацидоза является относительно низкая величина щелочного резерва крови. В частности, в крови плода содержание буферных оснований (бикарбонатного, белкового и гемоглобинового буферов) составляет от 23 до 41 ммоль/л при норме для взрослого 44,4 ммоль/л.

Строение, функции, возрастные особенности эритроцитов

Эритроциты являются безъядерными клетками, не способными к делению. Следует указать, что ядро элиминируется на одной из стадий развития эритроцитов- на стадии ретикулоцитов. При некоторых заболеваниях, при сильных кровопотерях количество эритроцитов уменьшается. На фоне этого в крови снижается содержание гемоглобина (анемия- малокровие). При недостатке кислорода на больших высотах, при мышечной работе количество эритроцитов может увеличиваться. У людей, живущих в высокогорных районах, эритроцитов примерно на 30% больше, чем у жителей морского побережья.

У здорового человека продолжительность жизни эритроцитов составляет до 120 суток, затем они погибают, разрушаются в селезенке. В течение 1 секунды погибает примерно 10-15 млн. эритроцитов. При старении эритроцитов в них уменьшается образование АТФ, мембрана теряет эластичность, происходит внутрисосудистый гемолиз (разрушение). Вместо погибших эритроцитов появляются новые, молодые, которые образуются в красном костном мозге из его стволовых клеток. Для образования эритроцитов необходим гормон эритропоэтин, который образуется в почках и в макрофагах, а также ряд витаминов (В 12 , фолиевая кислота (В 9), В 6 , С, Е (α -токоферол), В 2 . В метаболизме гемопоэтической ткани участвуют микроэлементы: ионы меди, обеспечивающие лучшее всасывание железа в кишечнике; никеля и кобальта, имеющие отношение к синтезу гемоглобина и гемсодержащих молекул; селена, который во взаимодействии с витамином Е защищает мембрану эритроцита от повреждения свободными радикалами; почти 75% всего цинка в организме человека находится в эритроцитах в составе фермента карбоангидразы.

Каждый эритроцит имеет форму вогнутого с обеих сторон диска диаметром 7-8 мкм, толщиной 1-2 мкм. Снаружи эритроциты покрыты оболочкой-плазмолеммой, через которую избирательно проникают газы, вода и другие вещества. Для процессов активного транспорта катионов через мембрану и поддержания обычной формы эритроцитов необходима энергия, которая выделяется при распаде АТФ. АТФ в эритроцитах на 90% образуется в результате анаэробного гликолиза. Эритроциты новорожденных и грудных детей обладают повышенной способностью утилизировать галактозу. Это важно потому, что галактоза образуется из молочного сахара- лактозы.

В цитоплазме эритроцитов отсутствуют органеллы, большую часть ее объема занимает гемоглобин, строение и функции которого рассмотрим ниже.

Гемоглобин- это сложный белок (гемопротеид), в состав которого входит белковая часть (глобин) и небелковая (гем). Гем представляет собой железопорфириновый комплекс, состоящий из четырех пиррольных колец (субъединиц), соединенных метиновыми мостиками (=СН-). В составе гема находится Fe 2+ . В одном эритроците находится до 400 млн. молекул гемоглобина. Синтез цепей гемоглобина контролируется генами 11 и 16 хромосом. Мембрана эритроцита является носителем свыше 300 антигенов, обладающих способностью вызывать против себя образование иммунных антител. Часть этих антигенов объединяется в 23 генетически контролируемых систем групп крови (АВО, Rh –Нг,Дафи, М, N, S, Леви, Диего и др.). Агглютиногены М и N обнаруживаются в эритроцитах плода в конце 3-го месяца внутриутробной жизни и к 5-му месяцу формируются окончательно.

Система антигенов эритроцитов АВО отличается от других групп крови тем, что содержит в сыворотке крови естественные анти-А (α) и анти- В (β) антитела- агглютинины. Ее генетический локус расположен в длинном плече 9-й хромосомы и представлен генами Н, А, В и О. Гены А,В,Н контролируют синтез ферментов- гликолизилтрансферраз, которые и формируют особые моносахариды, создающие антигенную специфичность мембраны эритроцита- А, В, Н. Их образование начинается на самых ранних стадиях формирования эритроидных клеток (агглютиногены А и В формируются в эритроцитах ко 2-3 месяцу внутриутробного развития). Способность агглютиногенов плода к реакциям с соответствующими агглютиногенами примерно в 1,5 раза ниже, чем у взрослых. После рождения ребенка она постепенно возрастает и к 10-20 годам достигает нормы взрослого. Вначале ген Н через контролируемый им энзим формирует антиген «Н» эритроцитов. Этот антиген, в свою очередь, служит исходным материалом для формирования антигенов А и В эритроцитов, т.е. каждый из генов А и В через активность контролируемого ими энзима (фермента) формирует из Н-антигена антигены А или В. Ген «О» не контролирует трансферразу и «Н» антиген остается неизмененным, формируя группу крови О (I). У 20% людей, имеющих антиген А, обнаружены антигенные отличия, формирующие антигены А 1 и А 2 . Антитела не вырабатываются против «своего», т.е. присутствующих в эритроцитах антигенов- А,В и Н. Однако, антигены А и В широко распространены в животном мире, поэтому после рождения человека в его организме начинается формирование антител против антигенов А и В, поступающих с пищей, бактериями. В результате в плазме появляются анти- А (α) и анти- В (β) антитела, максимум их продукции падает на 8-10-летний возраст, а в первые месяцы жизни их титр низкий, у подростков их уровень соответствует таковому у взрослых. При этом содержание в крови анти-А (α) всегда выше анти-В (β). Антитела α и β представлены в плазме крови иммуноглобулином М и G. У подростков продолжается формирование антигенов системы АВО. Антигены эритроцитов А и В достигают полной иммунной активности только к 10-20 годам.

Характеристика системы АВО представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Группы крови системы АВО

Группу крови определяют добавляя в ней антисыворотки или моноклональные антитела против антигенов эритроцитов. Для исключения гемоконфликта необходимо переливать человеку лишь одногруппную кровь. Определение группы крови представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Определение группы крови системы АВО

Знак «-» -агглютинация отсутствует; знак «+ »- агглютинация эритроцитов

Синтез резус-антигенов эритроцитов контролируется генными локусами короткого плеча 1-й хромосомы. Резус- антигены представлены на мембране эритроцитов тремя связанными участками: антигенами С или с, Е или е и D или d . Из этих антигенов лишь D является сильным антигеном, т.е. способным иммунизировать не имеющего его человека. Все люди, имеющие D-антиген называются «резус-положительными» (Rh +), а не имеющие его- «резус-отрицательными» (Rh-). Среди европейцев 85% людей резус-положительные, остальные- резус-отрицательные. При переливании крови резус-положительного донора резус- отрицательному реципиенту у последнего образуются иммунные антитела (анти-D), поэтому повторное переливание резус-положительной крови может вызвать гемоконфликт. Подобная же ситуация возникает, если резус-отрицательная женщина беременна резус-положительным плодом, наследующим резус-положительную принадлежность от отца. Во время родов эритроциты плода поступают в кровь матери и иммунизируют ее организм (вырабатываются анти-D-антитела). При последующих беременностях резус-положительным плодом анти-D-антитела проникают через плацентарный барьер, повреждают ткани и эритроциты плода, вызывая выкидыш, а при рождении ребенка- резусную болезнь, характеризующуюся тяжелой гемолитической анемией. Для предупреждения иммунизации резус-отрицательной женщины D-антигенами плода во время родов, при абортах ей вводят концентрированные анти-D- антитела. Они агглютинируют резус-положительные эритроциты плода, поступающие в ее организм и иммунизации не наступает. Хотя остальные резусные антигены в иммунном отношении слабее D-антигенов, однако и они при их значительном поступлении в организм резус-положительного человека, могут вызвать антигенные реакции. Агглютиногены системы резус определяются у плода 2-2,5 месяцев.

Другие, редко встречающиеся системы крови (M ,N, S, P и др.) также могут быть причиной иммунных конфликтов, так как для них характерно наличие естественных антител (как для системы АВО), которые возникают после переливания крови или при беременности.

Гемоглобин переносит кислород из легких к тканям в форме оксигемоглобина. 1 г гемоглобина связывает 1,34 мл кислорода. Молекулы кислорода присоединяются к гемоглобину благодаря высокому парциальному давлению кислорода в легких. При низком давлении кислорода в тканях, кислород отсоединяется от гемоглобина и уходит из кровеносных капилляров в окружающие их клетки и ткани. Отдав кислород, кровь насыщается углекислым газом, давление которого в тканях выше, чем в крови. Гемоглобин в соединении с углекислым газом называется карбогемоглобином. В легких углекислый газ покидает кровь, гемоглобин которой вновь насыщается кислородом. Гемоглобин легко вступает в соединение с угарным газом (СО), образуя при этом карбоксигемоглобин. Присоединение угарного газа к гемоглобину происходит в 300 раз легче, быстрее, чем присоединение кислорода. В атмосфере угарного газа наблюдается гипоксия (кислородное голодание) и связанные с этим головная боль, рвота, головокружение, потери сознания и даже гибель человека. Содержание гемоглобина в крови зависит от многих факторов (от количества эритроцитов, режима и характера питания, состояния здоровья, режима пребывания на воздухе и т.д.).

У детей, как и у взрослых дефицит железа в организме проявляется в двух формах- латентным (скрытым) дефицитом железа и железодефицитной анемией. Под латентным дефицитом железа понимают наличие в организме тканевого дефицита железа без признаков анемии. Наиболее часто он обнаруживается у детей первых трех лет жизни (у 37,7%), в 7-11 лет- у 20%, в 12-14 лет- у 17,5% детей этой возрастной группы. Признаками его являются: содержание железа в сыворотке крови ниже 0,14 мкмоль/л, нарастание общей железосвязывающей способности сыворотки крови до 0,63 мкмоль/л и выше, латентной железосвязывающей способности сыворотки выше 47 мкмоль/л, снижение коэффициента насыщения трансферрина ниже 17%. При латентном дефиците железа содержание гемоглобина остается выше 11 г% у детей до 6 лет и 12г% у детей старше 6 лет. Более низкие значения гемоглобина, сочетающиеся с приведенными выше показателями обмена железа, указывают на развитие железодефицитной анемии у детей. Ведущей причиной дефицита железа у детей, особенно первых 2 лет жизни, является недостаточное поступление железа с пищей и повышенное использование его в их организме на процессы роста. Важно подчеркнуть, что уже латентный дефицит железа в организме детей сопровождается их повышенной заболеваемостью кишечными и острыми респираторно- вирусными инфекциями. Главным фактором, приводящим к латентному дефициту железа и железодефицитной анемии у подростков, является несоответствие между его поступлением в организм, с одной стороны, и потребностями в железе- с другой. Эти несоответствия могут быть обусловлены быстрым ростом девушек, обильными менструациями, исходным низким уровнем железа, сниженным содержанием в пище хорошо усвояемого организмом железа. Хотя дефицит железа в подростковом возрасте значительно чаще наблюдается у девушек, но в тех случаях, когда потребности намного превышают поступление железа латентный дефицит его и железодефицитная анемия могут развиться и у мальчиков. К продуктам, содержащим небольшое количество железа, относятся фасоль, горох, фруктовые соки, фрукты, овощи, рыба, мясо домашней птицы, баранина. Напротив, печень, изюм весьма богаты железом.

На ранних стадиях внутриутробного развития эритроцитов в крови мало. Концентрация эритроцитов в крови плода растет медленно до начала костномозгового кроветворения, а затем нарастает с большей скоростью. Эритроциты плода примерно вдвое крупнее, чем у взрослых. До 9-12 недели в них преобладает примитивный гемоглобин (Нb Р), который заменяется фетальным (Hb F), он отличается составом полипептидных цепей и большим сродством к кислороду по сравнению с Hb А. С 16 недели внутриутробного развития начинается синтез Hb А (как у взрослых), к моменту рождения он составляет 20-40% от всего гемоглобина в организме. Сразу после рождения в крови ребенка повышено содержание гемоглобина (до 210 г/л), основной причиной повышенного содержания в крови новорожденных гемоглобина и эритроцитов следует считать недостаточное снабжение плода кислородом как в последние дни внутриутробного развития, так и в момент родов, через 1-2 суток содержание гемоглобина уменьшается. Одновременно с этим падает количество эритроцитов, при разрушении которых в крови повышается содержание билирубина (продукта распада гемоглобина), что на фоне недостаточности ферментов печени приводит к физиологической желтухе (билирубин откладывается в коже и слизистых оболочках), она исчезает к 7-10 дню после рождения. Снижение концентрации эритроцитов в крови новорожденных объясняется их интенсивным разрушением. Максимальная скорость разрушения эритроцитов приходится на 2-3 -й дни после рождения. В это время она превышает таковую у взрослых в 4-7 раз. Лишь через месяц после рождения скорость разрушения эритроцитов приближается к величинам взрослых. Интенсивное разрушение и образование эритроцитов у новорожденных, вероятно, необходимы для смены фетального гемоглобина на взрослый.

Уменьшение содержания гемоглобина продолжается на протяжении первого полугодия после рождения, достигая минимальных величин (120 г/л) к 7-му месяцу. Количество гемоглобина остается низким до 1 года, затем оно постепенно возрастает и после 15 лет достигает величин, свойственных взрослым (120-140 г/л у женщин, 130-160 г/л у мужчин). У подростков 13-17 лет устанавливаются уровни показателей «красной крови», характерные для половых различий в системе крови у мужчин и женщин зрелого возраста. Для них характерны более высокие значения гемоглобина у подростков мужского пола- на 1-2 г/дл выше, чем у подростков женского пола, а также соответственно более высокие уровни количества эритроцитов и значений гематокрита. Эти половые различия связаны со стимуляцией эритропоэза андрогенами у мужчин, с одной стороны, и много более низким уровнем андрогенов и слабым угнетающим эффектом эстрогенов на продукцию эритроцитов, с другой, у женщин.

Снижение числа эритроцитов (ниже 3млн. в 1 мкл крови) и количества гемоглобина свидетельствуют о наличии анемического состояния. У детей к этому приводят различные заболевания, неблагоприятные условия жизни, снижение иммунитета. Такие дети часто испытывают головные боли, головокружения, низкую работоспособность, слабую успеваемость.

Средняя продолжительность жизни эритроцитов у детей на 2-3 день после рождения -12 дней; к 10 дню- увеличивается почти в 3 раза; к 1 году становится как у взрослых. Есть данные, что малая продолжительность жизни эритроцитов у новорожденных связана с недостаточной способностью эритроцитов к деформации. Деформация необходима для прохождения через кровеносные капилляры. Важное значение в способности эритроцитов деформироваться имеет отношение площади поверхности эритроцита к его объему. У дисковидных эритроцитов это отношение достаточно велико, т.е. они хорошо деформируются. Но у шаровидных эритроцитов способность к деформации снижена, они застревают в капиллярах и разрушаются. Это явление свойственно эритроцитам новорожденных, которые деформируются хуже, чем эритроциты взрослых, вследствие сниженной способности поддерживать дисковидную форму, а также из-за большей вязкости цитоплазмы, обусловленной высоким содержанием в ней гемоглобина. При исследовании с помощью сканирующего электронного микроскопа установлено, что у детей при рождении примерно 8% эритроцитов имеют неправильную форму (куполообразную, сфероцитарную и др.). Количество таких эритроцитов к концу первой недели снижается до 5%.

Если кровь предохранить от свертывания и оставить на несколько часов, то эритроциты в силу своей тяжести начинают оседать. У мужчин скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 1-10 мм/час, у женщин- 2-15 мм/час. С возрастом изменяется скорость оседания эритроцитов: у новорожденных она составляет 1-2 мм/час; у детей до 3 лет- 2-17 мм /час; в возрасте от 7-12 лет не превышает 12 мм/час. СОЭ широко используют как важный диагностический показатель, свидетельствующий о наличии воспалительных процессов и других патологических состояний в организме.

Содержание эритроцитов в крови меняется с возрастом: у новорожденных в 1 мкл крови содержится около 6 млн. ; к 5-6 дню жизни этот показатель снижается,а на 9-15 дни после рождения составляет в среднем 5,4 млн.; к 1 месяцу- 4,7 млн.; к 3-4 годам несколько увеличивается; в 6-7 лет отмечается замедление в нарастании числа эритроцитов; с 8-летнего возраста вновь возрастает количество эритроцитов;у взрослых мужчин 5±0,5 млн., у женщин- 4,5±0,5 млн. Средние показатели красной крови у детей представлены в таблице 3, а нормальный состав периферической крови детей разного возраста- в таблице 4.

Таблица 3.

Средние показатели красной крови у детей

Таблица 4

Нормальный состав периферической крови детей разного возраста

Возраст	При рождении	2 недели	1 месяц	6 месяцев	1 год	2 года	4 года	4-8 лет	8-14лет
Колебания Численности лейкоцитов х 10 9 /л	10-3-	9-12	-	9-12	9-12	7,1-15	6,5-13	5-12	4,5-11
Нейтрофилы Абс.число х10 9 /л %	6-24 53-82	1,9-6,1 18-46	- -	- -	2-7 26-50	- -	- -	2,5-7 40-50	3-7 60-70
Эозинофилы Абс.число х 10 9 /л %	0,895 0,6	0,205-0,873 1,5-6,5	- -	- -	0,075-0,7 1-5	- -	- -	0,06-0,6 1-5	0,055-0,55 1-5
Базофилы Абс. число х 10 9 /л %	0,076-0,636 0-4	0-0,269 0-2	- -	- -	0-0,14 0-1	- -	- -	0-0,125 0-1	0-0,05 0-1
Лимфоциты Абс. число х 10 9 /л %	2-8,7 2-56	2,9-9,4 22-69	- -	- -	4-9 52-64	- -	- -	2,5-6 34-48	1,5-4,5 28-42
Моноциты Абс. число х 10 9 /л %	0,696-5,175 15-34	1,164-3,378 8,5-28	- -	- -	0,075-0,84 1-6	- -	- -	0,06-0,75 1-6	0,055-0,6 1-6
Тромбоциты х 10 11 /л	2,69	2,04	-	-	2-3	-	-	2,5-4	1-6

Периоды развития гемопоэтической системы человека представлены в таблице 5.

Таблица 5

Развитие гемопоэтической системы человека

Напомним, что различают следующие периоды кроветворения:

1) желточное- начинается в стенке желточного мешка со 2-3 недели и продолжается до 2-3 месяца внутриутробной жизни;

2) печеночное- с 2(3) месяцев- 5 месяцев; на 4-ом месяце к кроветворению подключается селезенка;

3) медуллярное (костномозговое)- начинается с 4-го месяца внутриутробной жизни в костном мозге. После рождения кроветворение происходит в костном мозге сначала повсеместно, а с 4 года жизни появляется перерождение красного костного мозга в желтый (жировой). Этот процесс продолжается до 14-15 лет. Кроветворение в красном костном мозге сохраняется в губчатом веществе тел позвонков, ребер, грудины, костей голени, бедренных костях. Лимфоциты образуются в лимфатических узлах, вилочковой железе, фолликулах кишечника и др.

Образование эритропоэтинов у плода обнаруживается вслед за появлением медуллярного эритропоэза. Считают, что усиленное образование эритропоэтинов связано с гипоксией в периоде внутриутробного развития и во время родов. Есть также данные о поступлении в организм плода эритропоэтинов матери. После рождения напряжение кислорода в крови увеличивается, что приводит к уменьшению образования эритропоэтинов и снижению эритропоэза.

Строение, функции, возрастные особенности лейкоцитов

Лейкоциты (белые клетки крови), так же как и эритроциты, образуются в костном мозге из его стволовых клеток. Лейкоциты имеют размеры от 6 до 25 мкм, они отличаются разнообразием форм, своей подвижностью, функциями. Лейкоциты, способные выходить из кровеносных сосудов в ткани и возвращаться обратно, участвуют защитных реакциях организма, они способны захватывать и поглощать чужеродные частицы, продукты распада клеток, микроорганизмы, переваривать их. У здорового человека в 1 мкл крови насчитывают от 3500 до 9000 лейкоцитов (3,5-9) x 10 9 /л. Количество лейкоцитов колеблется в течение суток, их число увеличивается после еды, во время физической работы, при сильных эмоциях. В утренние часы число лейкоцитов в крови уменьшено. Увеличение количества лейкоцитов называется лейкоцитозом, уменьшение-лейкопенией.

По составу цитоплазмы, форме ядра выделяют зернистые лейкоциты (гранулоциты) и незернистые лейкоциты (агранулоциты). Зернистые лейкоциты имеют в цитоплазме большое число мелких гранул, окрашивающихся различными красителями. По отношению гранул к красителям выделяют эозинофильные лейкоциты (эозинофилы )- гранулы окрашиваются эозином в ярко-розовый цвет; базофильные лейкоциты (базофилы )- гранулы окрашиваются основными красителями (азуром) в темно-синий или фиолетовый цвет; нейтрофильные лейкоциты (нейтрофилы ), которые содержат зернистость фиолетово-розового цвета.

Нейтрофилы- самая большая группа белых кровяных телец, они составляют 60-70% всех лейкоцитов. В зависимости от формы ядра нейтрофилы делятся на юные, палочкоядерные и сегментоядерные. Процентное соотношение различных форм лейкоцитов получило название лейкоцитарной формулы. В лейкоцитарной формуле юные нейтрофилы составляют не более 1%, палочкоядерные- 1-5%, сегментоядерные- 45-70%. В крови циркулируют не более 1% имеющихся в организме нейтрофилов. Основная их часть сосредоточена в тканях. Наряду с этим в костном мозге имеется резерв, превосходящий число циркулирующих нейтрофилов в 50 раз.

Основная функция нейтрофилов- защита организма от проникших в него микробов и их токсинов, при этом они тесно взаимодействуют с макрофагами, Т- и В-лимфоцитами. Нейтрофилы первыми пребывают на место повреждения тканей, т.е. являются авангардом лейкоцитов. Их появление в очаге воспаления связано со способностью к активному передвижению. Они выпускают псевдоподии, проходят через стенку капилляров и активно перемещаются в тканях к месту проникновения микробов, осуществляя их фагоцитоз. Нейтрофилы секретируют вещества с бактерицидным эффектом, способствуют регенерации тканей, удаляют поврежденные клетки. К секретируемым нейтрофилами веществам относят дефенсины, опухольнекротизирующий фактор-α, интерлейкин-1,6,11. Дефенсины- это пептиды, обладающие антимикробной и антигрибковой активностями. Они увеличивают проницаемость сосудов микроциркуляторного русла, усиливают развертывание воспалительного процесса, предупреждающего распространение инфекции по организму из инфицированной ткани. Следует указать, что дефенсины, в повышенном количестве поступая в кровь при нейтрофильном лейкоцитозе (например, при стрессе), блокируют рецепторы адренокортикотропного гормона (АКТГ) на клетках коркового слоя надпочечников, подавляя тем самым процесс синтеза и секреции глюкокортикоидов из надпочечников в кровь при стрессе. Физиологическое значение этих свойств дефенсинов при нейтрофильном лейкоцитозе, вызванном стрессом, видимо, заключается в предупреждении гиперпродукции глюкокортикоидов надпочечниками, способной вызвать подавление иммунной функции организма и тем самым снизить его превентивную защиту от инфекции.

Базофилы составляют 0,25-0,75 % всех лейкоцитов, т.е. самую малочисленную группу гранулоцитов. Функцией базофилов крови и тканей является поддержание кровотока в мелких сосудах и трофики тканей, поддержание роста новых капилляров, обеспечение миграции других лейкоцитов в ткани. Базофилы способны к фагоцитозу, миграции из кровяного русла в ткани и передвижению в них. Базофилы участвуют в формировании аллергических реакций немедленного типа. Базофилы могут синтезировать и накапливать в гранулах биологически активные вещества, очищая от них ткани, а затем и секретировать их. В них присутствуют гистамин (антагонист гепарина) , укорачивающий время кровотечения, гепарин, кислые глюкозаминогликаны, «фактор, активирующий тромбоциты», «эозинофильный хемотаксический фактор» и др. Количество базофилов нарастает во время регенеративной (заключительной) фазы острого воспаления и немного увеличивается при хроническом воспалении. Гепарин базофилов препятствует свертыванию крови в очаге воспаления, а гистамин расширяет капилляры, что способствует рассасыванию и заживлению.

В кровотоке плода единичные лейкоциты появляются в конце 3-го месяца. На 5-ом месяце в крови обнаруживаются нейтрофилы всех стадий развития. Постепенно содержание молодых форм лейкоцитов уменьшается при возрастании общей концентрации лейкоцитов в крови. У новорожденных содержание лейкоцитов велико, им свойственен физиологический лейкоцитоз Через 1 час после рождения концентрация лейкоцитов в крови составляет в среднем 16,0 x 10 9 /л. Максимальная концентрация лейкоцитов наблюдается в течение 1-го дня после рождения, так как происходит рассасывание продуктов распада тканей ребенка, тканевых кровоизлияний, возможных ран во время родов, затем количество лейкоцитов снижается. У детей грудного возраста концентрация лейкоцитов составляет в среднем 9,0 x 10 9 /л. После 1 года концентрация лейкоцитов постепенно уменьшается и достигает нормы взрослых после 15 лет. В крови новорожденных по сравнению со взрослыми велико содержание незрелых форм нейтрофилов (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево). Двигательная и фагоцитарная активности лейкоцитов у детей раннего возраста ниже, чем у взрослых.

Относительное содержание нейтрофилов и лимфоцитов у детей значительно меняется. В 1-й день после рождения нейтрофилы составляют 68% от общего количества лейкоцитов, а лимфоциты- 25%, т.е. содержатся приблизительно в таком же соотношении, как у взрослых. Начиная со 2-го дня относительное количество нейтрофилов уменьшается, а лимфоцитов- увеличивается. В возрасте 5-6 дней содержание нейтрофилов и лимфоцитов выравнивается и составляет 43-44%. В дальнейшем относительное снижение количества нейтрофилов и увеличение количества лимфоцитов продолжается. На 2-3-м месяце после рождения количество лимфоцитов достигает максимума (60-63%), а нейтрофилов-минимума (25-27%). Затем количество нейтрофилов увеличивается, а лимфоцитов- уменьшается. В возрасте 5-6 лет количество этих лейкоцитов вновь выравнивается. После 15 лет относительное количество нейтрофилов и лимфоцитов становится таким же, как у взрослых.

К незернистым лейкоцитам относят моноциты (макрофаги), имеющие диаметр до 18-20 мкм. Это крупные клетки, содержащие ядра различной формы: бобовидное, дольчатое, подковообразное. Цитоплазма моноцитов окрашивается в голубовато-серый цвет. Моноциты, имеющие костномозговое происхождение, являются предшественниками тканевых макрофагов. Время пребывания моноцитов в крови составляет от 36 до 104 часов. Моноциты относят к системе фагоцитирующих мононуклеаров, так как они обеспечивают фагоцитарную защиту организма против микробной инфекции. При эволюции моноцита в макрофаг увеличивается диаметр клетки, число лизосом и содержащихся в них ферментов. Для моноцитов-макрофагов характерен активный аэробный гликолиз, обеспечивающий энергией их фагоцитарную активность, но они используют для генерации энергии и гликолитический путь. Это позволяет большинству макрофагов функционировать даже в анаэробных условиях. Продолжительность жизни моноцитов-макрофагов в тканях человека составляет не менее 3 недель. У взрослого человека количество моноцитов достигает 1-9% всех лейкоцитов крови. Изменения количества моноцитов в крови аналогичны изменениям содержания лимфоцитов. Вероятно, параллелизм изменений лимфоцитов и моноцитов объясняется общностью их функционального назначения, играющего роль в иммунитете.

Лимфоциты составляют 20-40% белых кровяных телец, они способны не только проникать в ткани, но и возвращаться обратно в кровь. Продолжительность жизни лимфоцитов- 20 лет и более, некоторые из них живут на протяжении всей жизни человека. Лимфоциты представляют собой центральное звено иммунной системы организма. Они отвечают за формирование специфического иммунитета, осуществляют функцию иммунного надзора, обеспечивая защиту организма от всего чужеродного. Лимфоциты обладают удивительной способностью различать в организме «свое» и «чужое» вследствие наличия в их оболочке специфических участков-рецепторов, активирующихся при контакте с чужеродными белками. Лимфоциты осуществляют синтез защитных антител, лизис чужеродных клеток, обеспечивают реакцию отторжения трансплантата, иммунную память, уничтожение собственных мутантных клеток и др.

Лимфоциты различаются не только по специфичности своих рецепторов, но и по функциональным свойствам:

1) В-лимфоциты служат предшественниками антителообразующих клеток. Впервые они были обнаружены в фабрициевой сумке у птиц. Основной функцией В-лимфоцитов является синтез иммуноглобулинов, который начинается после их созревания в плазматических клетках.

2) Т-лимфоциты (тимусзависимые)- а) Т-хелперы (помощники) опосредуют регуляторные процессы, в частности помогают развитию иммунного ответа, образованию антител; б) Т-супрессоры (подавители)- подавляют развитие иммунного ответа; в) Т-лимфоциты, выполняющие эффекторные функции, вырабатывают растворимые вещества (лимфокины), запускают разнообразные воспалительные реакции, обеспечивают клеточный специфический иммунитет; г) Т-киллеры- осуществляют прямое разрушение клеток, несущих на себе антигены;

3) Лимфоциты, осуществляющие «неспецифические» цитотоксические реакции (природные киллеры-ПК или NK-нормальные киллеры), способные убивать некоторые виды опухолевых клеток.

В конце внутриутробного развития и вскоре после рождения дифференцируются Т- и В-лимфоциты. Стволовые клетки костного мозга мигрируют в тимус. Здесь под действием гормона тимозина образуются Т-лимфоциты. В-лимфоциты образуются из стволовых клеток костного мозга, мигрировавших в миндалины, червеобразный отросток, пейеровы бляшки. Т- и В-лимфоциты перемещаются в лимфатические узлы и селезенку. Доля Т-лимфоцитов у ребенка сразу после рождения меньше, чем у взрослых (35-56% всех лимфоцитов). Однако у новорожденных вследствие физиологического лейкоцитоза абсолютное количество Т-лимфоцитов в крови больше, чем у взрослых. У детей старше 2 лет доля Т-лимфоцитов такая же, как у взрослых (60-70%).

Иммунитет, как и все другие функции организма, формируется и совершенствуется по мере роста и развития ребенка. Становление механизмов специфического иммунитета тесно связано с формированием и дифференцировкой лимфоидной системы, выработкой Т- и В-лимфоцитов, трансформацией последних в плазматические клетки и продуцированием иммуноглобулинов. Регуляция этого процесса осуществляется вилочковой железой. Дифференцировка Т- и В-лимфоцитов наблюдается с 12-й недели антенатального периода. Способность к синтезу иммуноглобулинов возникает также в период внутриутробного развития. Но синтез их очень ограничен и усиливается лишь при антигенной стимуляции плода (в частности, при внутриутробной инфекции). Функция антителообразования у плода практически отсутствует (иммунологическая толерантность).

У новорожденных содержание в периферической крови Т- и В-лимфоцитов выше, чем в других возрастных группах. Однако в функциональном отношении лимфоциты менее активны, что объясняют, с одной стороны, подавлением иммунитета ребенка полученными в антенатальный период от матери иммуноглобулинами, которые вырабатываются в организме женщины во время беременности, с другой- отсутствием антигенной стимуляции в течение внутриутробной жизни (стерильность плода). В связи с этим основное значение для новорожденных детей имеет пассивный иммунитет, представленный иммуноглобулинами В, попадающими в кровь ребенка от матери через плаценту еще до рождения и периодически поступающими с материнским молоком. Собственная иммунная система начинает функционировать с началом развития микрофлоры в организме ребенка, особенно в его желудочно-кишечном тракте. Микробные антигены являются стимуляторами иммунной системы организма новорожденного. Приблизительно со 2-ой недели жизни организм начинает выработку собственных антител, но пока еще в недостаточном количестве. В первые 3-6 месяцев после рождения происходят разрушение материнских и постепенное созревание собственных иммунных систем. Низкое содержание иммуноглобулинов в течение первого года жизни объясняет легкую восприимчивость детей к различным заболеваниям (органов дыхания, пищеварения, гнойничковых поражений кожи). Только ко второму году организм ребенка обретает способность вырабатывать достаточное количество антител. Иммунная защита достигает максимума приблизительно на 10-м году жизни. В дальнейшем иммунные свойства держатся на постоянном уровне и начинают снижаться после 40 лет.

В отличие от системы специфического иммунитета некоторые факторы неспецифической защиты, филогенетически более древние, у новорожденных выражены хорошо. Они формируются раньше специфических и берут на себя основную функцию защиты организма до окончания созревания более совершенных иммунных механизмов, что имеет важное значение как для плода, так и для детей первых дней и месяцев жизни. В околоплодных водах и в сыворотке крови, взятой из сосудов пуповины, отмечается высокая активность лизоцима, которая в дальнейшем снижается, но к рождению ребенка превышает уровень его активности у взрослого человека.

В первые дни после рождения количество пропердина низкое, но буквально в течение первой недели жизни быстро нарастает и держится на высоком уровне на протяжении всего детства.

Способность к образованию интерферона сразу после рождения высока. На протяжении первого года жизни она снижается, но с возрастом постепенно увеличивается, достигая максимума к 12-18 годам. Особенности возрастной динамики интерферонообразования служат одной из причин повышенной восприимчивости детей раннего возраста к вирусным инфекциям и их тяжелого течения.

При патологических состояниях изменяется как общее число лейкоцитов, так и лейкоцитарная формула. Количество лейкоцитов и их соотношение изменяется с возрастом. Лейкоцитарная формула в первые годы жизни ребенка характеризуется повышенным содержанием лимфоцитов и пониженным числом нейтрофилов. К 5-6 годам количество этих форменных элементов выравнивается, после этого процент нейтрофилов неуклонно растет, а процент лимфоцитов понижается, и к 12-14 годам устанавливаются такие же процентные соотношения между этими формами, как у взрослых. Малым содержанием нейтрофилов, а также их недостаточной зрелостью, низкой фагоцитарной активностью отчасти объясняется большая восприимчивость детей младших возрастов к инфекционным заболеваниям. Увеличение количества юных и палочкоядерных нейтрофилов свидетельствует об омоложении крови и называется сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Подобное состояние наблюдается при лейкозах (белокровии), инфекционных, воспалительных заболеваниях. Снижение количества этих клеток свидетельствует о старении крови (сдвиг лейкоцитарной формулы вправо). Количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула у детей и взрослых представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула у детей и взрослых

Возраст	Количество лейкоцитов, тыс./мкл	В процентах
Нейтрофилы	лимфоциты	моноциты	Эозинофилы
п\я	с\я
При рождении	9-30
12 часов	13-38
1 неделя	5-21
6 мес.	6-18
1 год	6-18
2 года	6-17
4 года	6-16
6 лет	5-15
12 лет	5-14
16 лет	5-13
взрослые	4-10	2-5	55-68	25-30	6-8	1-4

Примечание:

п/я- палочкоядерные нейтрофилы; с/я- сегментоядерные нейтрофилы;

Строение, функции, возрастные особенности тромбоцитов

Тромбоциты(кровяные пластинки) самые мелкие из форменных элементов крови, имеющие размеры 2-3 мкм, присутствуют в 1мкл крови в количестве 250000-350000 (300 x 10 9 /л. Мышечная работа, прием пищи повышают количество тромбоцитов в крови, днем их больше, а ночью меньше. Тромбоциты не имеют ядра, это сферической формы пластинки, способные прилипать к чужеродным поверхностям, склеивать их друг с другом. При этом тромбоциты выделяют вещества, способствующие свертыванию крови и образованию сгустка (облегчают превращение фибриногена в фибрин),т.е. защищают организм от внезапных потерь крови. Продолжительность жизни тромбоцитов до 5-8 дней, образуются они в красном костном мозге и селезенке. 70% тромбоцитов циркулируют в крови, 30%- депонируются в селезенке. Разрушение тромбоцитов у человека происходит преимущественно в костном мозге и в меньшей степени в селезенке и печени.

Тромбоцит весьма сложный клеточный комплекс, представленный системами мембран, микротрубочек, микрофиламентов и органелл. На наружной поверхности его периферической зоны располагается покров, содержащий плазматические факторы свертывания крови, ферменты, рецепторы, необходимые для активации тромбоцитов, их адгезии (приклеивания к субэндотелию) и агрегации (приклеивания друг к другу). Мембрана тромбоцитов содержит «мембранный фосфолипидный фактор 3»- «фосфолипидную матрицу», формирующую активные коагуляционные комплексы с плазменными факторами свертывания крови.Мембрана богата также арахидоновой кислотой, поэтому важным ее компонентом является фермент фосфолипаза А 2 , способная образовывать свободную арахидоновую кислоту для синтеза простагландинов, из метаболитов которых формируется короткоживущий агент- тромбоксан А 2 , вызывающий мощную агрегацию тромбоцитов. Зона органелл тромбоцитов содержит плотные гранулы, в которых находятся АДФ,АТФ, ионы кальция, серотонин, адреналин. Ионы кальция участвуют в регуляции адгезии, сокращения, секреции тромбоцита, активации его фосфолипаз. АДФ секретируется в больших количествах при адгезии тромбоцитов к стенке сосуда и способствует прикреплению циркулирующих тромбоцитов к адгезированным, тем самым поддерживая рост тромбоцитарного агрегата. Серотонин секретируется тромбоцитом во время «реакции освобождения гранул» и обеспечивает вазоконстрикцию (сужение) в месте повреждения.

В первые часы после рождения концентрация тромбоцитов в крови составляет 140-400 x 10 9 / л. К 7-9 дню после рождения концентрация тромбоцитов снижается до 164-178 x 10 9 /л, а к концу 2-й недели вновь возрастает до первоначальной величины. В дальнейшем концентрация тромбоцитов изменяется незначительно. Чем младше ребенок, тем больше у него содержание юных форм тромбоцитов.

При повреждении кровеносных сосудов происходит агрегация тромбоцитов. У новорожденных детей она выражена слабее, чем у взрослых; для завершения процесса агрегации требуется больше времени, а количество тромбоцитов, которые подвергаются агрегации, меньше. У новорожденных выделение тромбоцитами кровяного фактора 3 и серотонина выражено слабее, чем у взрослых.

Кровь, текущая по неповрежденным кровеносным сосудам, остается жидкой. При повреждении сосуда вытекающая из него кровь довольно быстро свертывается (через 3-4 минуты), а через 5-6 минут превращается в плотный сгусток. Под термином «гемостаз» понимают комплекс реакций, направленных на остановку кровотечения при травме сосуда. Принято различать сосудисто-тромбоцитарный гемостаз и процесс свертывания крови. В первом случае речь идет об остановке кровотечения из мелких сосудов с низким кровяным давлением, во втором- о борьбе с кровопотерей при повреждениях артерий и вен. Такое деление носит условный характер, потому что при повреждении как мелких, так и крупных сосудов всегда наряду с образованием тромбоцитарной пробки осуществляется свертывание крови.

Свертывание связано с превращением находящегося в плазме крови растворимого белка фибриногена в нерастворимый фибрин. Белок фибрин выпадает в виде сети из тонких нитей, в петлях которой задерживаются клетки крови, так образуется тромб. Процесс свертывания крови протекает с участием комплекса белков (факторов свертывания или плазменных факторов свертывания, которых насчитывается свыше XIII), большинство из которых является проферментами (неактивными ферментами). Важная роль в процессе свертывания крови отводится тканевым факторам, к которым в первую очередь относится тромбопластин (фактор 3).

Процесс свертывания крови представляет собой преимущественно проферментно-ферментный каскад, в котором проферменты, переходя в активной состояние, приобретают способность активировать другие факторы свертывания крови. Процесс свертывания крови может быть разделен на три фазы: 1) комплекс последовательных реакций, приводящих к образованию протромбиназы; 2) переход протромбина в тромбин; 3) превращение фибриногена в фибрин.

В эритроцитах обнаружены многие соединения, аналогичные тромбоцитарным факторам (фосфолипидный фактор, АДФ, фибриназа и др.). Особенно велика роль эритроцитов в свертывании крови в случае их массового разрушения (переливание несовместимой крови, резус-конфликт матери и плода, гемолитические анемии и др.). Лейкоциты содержат факторы свертывания, получившие название лейкоцитарных. В частности, моноциты и макрофаги при стимуляции антигеном синтезируют белковую часть тромбопластина-апопротеин III, что значительно ускоряет свертывание крови. Эти же клетки являются продуцентами витамин К-зависимых факторов свертывания – II, VII, IX, X.

В естественных условиях при наличии целостности сосудов кровь остается жидкой. Это обусловлено наличием в кровотоке противосвертывающих веществ (естественных антикоагулянтов или фибринолитического звена системы гемостаза). К первичным антикоагулянтам относят антитромбопластины, антитромбины, ингибиторы самосборки фибрина. К вторичным антикоагулянтам относят «отработанные» факторы свертывания крови (принявшие участие в свертывании крови) и продукты деградации фибриногена и фибрина, обладающие мощным антиагрегационным и противосвертывающим действием, а также стимулирующие фибринолиз. Фибринолиз является неотъемлемой частью системы гемостаза, всегда сопровождает процесс свертывания крови, являясь важной защитной реакцией, предотвращающей закупорку кровеносных сосудов фибриновыми сгустками.

Система свертывания крови созревает и формируется в период раннего эмбриогенеза. В различные возрастные периоды процессы свертывания крови имеют характерные особенности. Первой в онтогенезе (на 8-10-й недели внутриутробной жизни) появляется реакция сужения сосудов в ответ на повреждение, хотя кровеносные сосуды не достигают полной зрелости даже к рождению ребенка. Однако у доношенных и большинства недоношенных детей реакция взаимодействия сосудистых и тромбоцитарных факторов нормальна, что подтверждается временем кровотечения (в среднем 4 минуты). У плода до 16-20-й недели кровь не способна свертываться, так как в плазме нет фибриногена. Он появляется на 4-5-м месяце внутриутробного развития. Содержание его постоянно увеличивается, но к моменту рождения ребенка фибриногена в плазме крови на 10-30% меньше, чем у взрослых.

Концентрация прокаогулянтов (факторов, способствующих свертыванию крови) и их активность в период внутриутробной жизни очень низки. Концентрация такого мощного антикоагулянта, как гепарин, в этот период очень высока, хотя гепарин появляется в крови плода позднее, чем начинают синтезироваться прокаогулянты (на 23-24-й неделе внутриутробной жизни). Концентрация его быстро повышается и после 7 месяцев после рождения почти в 2 раза выше, чем у взрослых. К моменту рождения концентрация гепарина в крови падает и оказывается близкой к норме взрослых.

Концентрация факторов свертывающих и противосвертывающих систем в крови плода не зависит от их содержания в крови матери. Это свидетельствует о том, что все эти факторы синтезируются печенью плода и не проходят через плацентарный барьер. Их низкий уровень, вероятно, обусловлен структурной и функциональной незрелостью тех клеточных структур и ферментных групп, которые участвуют в биосинтезе этих факторов.

Для системы свертывания крови характерна неравномерность включения отдельных ферментативных систем. Тем не менее, по данным большинства авторов, время свертывания и время кровотечения у детей приблизительно такие же, как у взрослых. Это объясняется тем, что скорость свертывания крови зависит не только от количества отдельных факторов, но и от соотношения их концентраций. Кроме того, концентрация ряда факторов (в том числе протромбина) и у взрослых, и у новорожденных превышает необходимую для полноценного свертывания крови. Однако есть сведения о том, что в первые дни после рождения свертывание крови замедлено, причем начало свертывания в пределах нормы взрослых (4,5-6 минут), а окончание запаздывает (9-10 минут). При резко выраженной желтухе новорожденных свертывание крови может быть еще более замедленным. Со 2-7 -й дни жизни ребенка свертывание крови ускоряется и приближается к норме взрослого. У детей грудного возраста и более старших свертывание крови происходит в течение 4-5,5 минут. Время кровотечения у детей колеблется в пределах 2-4 минут во всех возрастных периодах. В период новорожденности и грудного возраста происходит нормализация прокаогулянтов и антикоагулянтов в крови детей. К 14 годам уровень факторов свертывающей и противосвертывающей систем в крови детей, несколько колеблясь, в среднем соответствует нормам у взрослых. Наибольший размах индивидуальных колебаний показателей системы свертывания крови отмечается в препубертатном и пубертатном периодах, что, очевидно, связано с неустойчивым гормональным фоном в этом возрасте. С окончанием гормональной перестройки в процессе свертывания наступает относительная стабилизация. У подростков обнаруживаются меньшие значения факторов свертывания крови- II ,V, VII, IX, X, XII, чем у взрослых, с одновременно более низкими значениями компонента антисвертывающей системы крови- белка-С, и значений показателей фибринолитической системы крови- плазминогена, тканевого активатора плазминогена (содержание последнего вдвое меньше у подростков, чем у взрослых). Одновременно у подростков почти в 2 раза регистрируется большее, чем у взрослых содержание ингибитора активатора плазминогена в плазме крови. Таким образом, у подростков сохраняется функциональная незрелость системы гемостаза, хотя и менее выраженная, чем у младших возрастн

Похожая информация.