Этапы скелетного вытяжения. Скелетное вытяжение при лечении переломов

Методика скелетного вытяжения подразумевает установку специальных спиц, которые фиксируют кости и снимают напряжение с мышечной ткани. Применяется метод при наличии смещения или большого количества костных обломков, которые не представляется возможным зафиксировать гипсом по причине высокой динамики их движений.

Скелетное вытяжение за пяточную кость, бедренной кости или голени не требует наложения гипса.

Метод скелетного вытяжения используют в следующих случаях:

• Повреждение костей трубчатого типа;
• Оскольчатый, винтообразный, косой характер слома;
• Травма тазовых костей;
• Повреждение позвоночного столба;
• Перелом пяточной кости;
• Травма голеностопа;
• Сильное смещение;
• Большое количество мелких осколков кости.

Противопоказано использовать способ скелетного вытяжения в следующих случаях:

• Наличие гнойных новообразований;
• Язвы на кожном покрове;
• Ссадины и другие повреждения кожи.

Вытяжение применяется как основной и вспомогательный метод лечения. В следующих случаях вытяжка ставится как дополнительный метод лечения перелома:

• Репозиция перед операцией при медиальном переломе;
• Старые травмы костей, неправильно сращенные кости после старых переломов;
• Смещение по всей длине костного тела;
• Удлинение кости после ее деформации;
• Реабилитация после проведенной артропластики.

Сколько нужно лежать на вытяжке, зависит от степени тяжести травмы, количества костных обломков, интенсивности срастания костной ткани.

Преимущества и недостатки методики

Наиболее распространенная методика лечения смещений костей при переломе – натяжение киршнером. Данный метод является очень распространенным и единственным, с помощью которого можно исправить переломы с множественными осколками, когда с помощью гипсовой повязки не удается полностью иммобилизовать кости.

Вытяжение позвоночника (тракция), пяточной кости, голеностопа, имеет следующие преимущества:

• Укорочение срока реабилитации;
• Минимальные риски осложнений;
• Вероятность неправильного сращения костей, при правильной работе врача, отсутствует.

Еще одно преимущество этой методики лечения перелома – возможность постоянно контролировать процесс выздоровления и степень сращения костной ткани, в то время как при гипсе рентгенография невозможна. При необходимости проконтролировать процесс лечения гипсовую повязку необходимо снимать.

Есть у метода вытяжения костей и ряд недостатков:

1. Наличие у пациента индивидуальной повышенной чувствительности к материалу, из которого сделаны инструменты, используемые для фиксации костей.
2. Второй минус процедуры – лежать на вытяжке необходимо не менее 6 недель, в связи с этим методику редко используют при лечении переломов у людей пожилого возраста и детей.

Длительность лечения, количество спиц, используемых для фиксации, и другие нюансы используемой методики подбираются индивидуально для каждого пациента.

Как проводится установка скелетного натяжения?

Перед установкой спиц место, куда будут вводиться специальные инструменты, тщательно дезинфицируется. Вводятся обезболивающие препараты. С целью фиксации, конечность (спина, если проводится вытяжение позвоночника) помещается в специальную шину.

Спица вставляется прямо в кость, для фиксирования концов спицы используются крепежи. Для вытяжения кости применяют грузы, количество и вес которых подбирается индивидуально. При переломе бедра груз должен равняться массе ноги, если фиксируется на вытяжке голень, ставится груз в половину ее массы.

После того, как все инструменты были установлены, пациента укладывают в кровать, нижняя часть которой поднята под углом в 50 градусов. Делается это для создания противовеса собственной массе тела больных. На вытяжке груз устанавливается постепенно, сначала ставится не более 50%. Постепенная установка груза предупреждает растяжение мышечной ткани. Возможность постоянно контролировать состояние кости помогает провести корректировку расположения спиц и массы груза.

В зависимости от того, какую кость необходимо зафиксировать, определяют угол введения спицы. Вытяжка отломков кости голени проводится путем введения спицы перпендикулярно направлению кости. Масса груза составляет до 10% от общего веса пациента. Если человек сломал кость в бедре, то необходимо зафиксировать спицу в стопе, чтобы конечность была полностью обездвижена. Тем самым предотвращается деформация конечности, ее укорочение.

Наиболее тяжелым видом операции является вытяжение позвоночника, так как при фиксации отломков существует риск неосторожного движения врача, травмирования мягких тканей, корешков нервных окончаний. Вытяжка позвоночника с фиксацией костных отломков проводится только опытным врачом.

Инструменты для фиксации костных обломков

Сколько инструментов необходимо для фиксации поврежденной кости и исправления смещения?

1. Медицинская дрель, имеет ручной или электрический привод, необходима для рассверливания кости, чтобы в нее продеть спицу.
2. Скоба – форма подковы, имеет зажимы для фиксации концов спицы, на скобу крепятся грузы, которые сопоставлены с весом пациента, в зависимости от того, какую кость с переломом необходимо реанимировать.
3. Спицы.
4. Гаечный ключ, используемый для фиксации спиц в зажимах.
5. Ключ специального строения, необходимый для коррекции натяжения спиц. Ключ для натяжения имеет резьбу с отверстием, натяжение проводится с помощью штифта.

Виды вытяжений позвоночного столба

Вытяжение позвоночника подразумевает использование различных инструментов – спиц, лямок, зажимов, которые подбираются индивидуально, в зависимости от места повреждения. Для фиксации отломков в шейном отделе накладывается специальная петля Глиссона. Возможно использование вытяжки за черепные кости, все зависит от степени тяжести клинического случая. В случае применения петли Глиссона пациента помещают на кровать с приподнятым изголовьем.

Петля Глиссона для исправления смещенных отломков представляет собой несколько лямок, которые протягиваются под подбородком и через затылок. Петля на одной из лямок крепится к кровати. Груз не требуется, в данном случае вытяжение позвоночника в шейном отделе проходит под весом самого пациента.

Срок фиксации составляет до 1 месяца. Под шею кладется валик, если произошло смещение позвонков по причине неосторожного, резкого поворота шеи при сгибании. Если смещение произошло при разгибании, подушка подкладывается под голову.

При скелетном вытяжении позвонков в грудном и поясничном отделе алгоритм действий идентичен, как и при фиксации шейного отдела, с помощью петли Глиссона. Лямки закрепляются под подмышечными впадинами и крепятся к кровати. Срок нахождения в зафиксированном состоянии составляет от 2 до 3 месяцев. Во время восстановительного периода, когда инструменты из костей извлечены, пациенту необходимо носить корсет.

Метод клеевого натяжения

Во многих случаях при методе скелетного вытяжения грузы используются весом не более 5 кг, в том числе и на области бедра. Для этого травмированную область фиксируют бинтами, либо используют специальные лейкопластыри шириной до 10 см. Для крепления грузов можно использовать и специальные клеящие основы из цинка и желатина, например, клеон Финка или паста Унна. Перед применением клеящей основы кожа тщательно протирается обезжиривающими препаратами.

Для проведения клеевого натяжения полосы лейкопластыря приклеиваются в продольном направлении. На свободные концы крепятся палки, выполняющие роль распорок, груз крепится на шнурки, идущие от центра. При необходимости установить клеевое растяжение на области голени пластырь клеится одной цельной полосой.

Дополнительные методики лечения

Чтобы ускорить срок сращения кости, которая находится в фиксированном состоянии, назначается комплекс физиотерапевтических процедур. В отличие от нахождения в гипсе, когда реабилитацию можно проводить только после снятия гипсовой повязки, электрофорез, УВЧ терапию при вытяжке можно проводить практически сразу, благодаря наличию свободного доступа к поврежденной кости. Реабилитация необходима для быстрейшего выздоровления и восстановления костной ткани.

В обязательном порядке корректируется рацион питания, добавляется в меню большое количество молочных продуктов, которые обогащены кальцием, необходимым для костной ткани. Принимается кальций и в таблетках. Назначаются витаминные комплексы, чтобы восстановить весь организм.

В период нахождения в вытяжении проводится регулярное рентгеновское обследование, чтобы отслеживать динамику сращения костной ткани. Спицы снимаются под местным наркозом. После высвобождения кости от давления проводится реабилитационный период. Активные физические нагрузки исключаются. Упражнения лечебной физкультуры подбираются индивидуально. Первые занятия проходят только под присмотром врача, так как неправильная техника выполнения может вызвать негативные осложнения.

Когда именно человек сможет вернуться к привычному образу жизни с нормальными физическими нагрузками, зависит от степени тяжести полученной травмы, наличия или отсутствия осложнений, скорости срастания костной ткани и ряда других факторов.

Проведение скелетного вытяжения при переломе может назначаться взрослым и детям после 5 лет.

В настоящее время наиболее распространенными видами вы­тяжения являются клеевое и скелетное . Клеевое вытяжение, применяемое при определенных показаниях, распространено меньше, чем скелетное.

Клеевое вытяжение

Метод имеет ограниченные показания и применяется при смещении отломков под углом, по периферии и по ширине. Грузы при этом вытяжении даже на бедре не долж­ны превышать 4-5 кг. Для повязки используют марлевые полосы, приклеиваемые к коже, или лейкопластырь. Широкий плас­тырь употребляется для боковых полос (6-10 см), узкий (2- 4 см) - для круговых укрепляющих туров. Можно применять специальные клеи (цинк-желатиновый - паста Унна, клеол Фин­ка). Клеевое вытяжение накладывают на чистую сухую кожу.

Лейкопластырное вытяжение на бедро осуществляют накле­иванием продольных полос пластыря шириной 8-10 см по на­ружной и внутренней поверхностям бедра (от паховой складки до внутреннего мыщелка бедра). В нижние свободные концы лейкопластыря вшивают деревянные палочки-распорки; от цент­ра их идут шнуры, к которым прикрепляют груз. Лейкопластырь укрепляют циркулярными турами узкого пластыря.

Лейкопластырное вытяжение на голень осуществляют сплош­ной полосой пластыря, идущей по наружной поверхности от го­ловки малоберцовой кости до наружной лодыжки и с внутрен­ней стороны - от внутренней лодыжки до внутреннего мыщелка большеберцевой кости. Фанерную дощечку, имеющую отверстие для шнура, вшивают в петлю липкого пластыря. Груз не более 3 кг.

Скелетное вытяжение

Является функциональным методом ле­чения. Основными принципами скелетного вытяжения являются расслабление мышц поврежденной конечности и постепенность нагрузки с целью устранения смещения костных отломков и их иммобилизации.

Свободную конечность при соответствующих показаниях мож­но перевязывать, проводить физиотерапию и электролечение, рано начинать ЛФК. Чаше всего скелетное вытяжение исполь­зуют при лечении косых, винтообразных и оскольчатых перело­мов длинных трубчатых костей, некоторых переломов костей та­за, верхних шейных позвонков, костей в области голеностопного сустава и пяточной кости.

Скелетное вытяжение применяют при выраженном смещении отломков по длине, неэффективности одномоментного вправле­ния, в предоперационном периоде для улучшения стояния отлом­ков кости перед их фиксацией, а также иногда в послеопера­ционном периоде.

Скелетное вытяжение можно осуществить в любом возрасте (кроме детей до 5 лет) и оно имеет мало противопоказаний. Од­нако, учитывая опасность инфицирования кости в момент нало­жения скелетного вытяжения в период лечения и при извлечении спицы, необходимо выполнять эту операцию при тщательном соблюдении всех правил асептики. Наличие гнойников, ссадин и язв в предполагаемой области введения спицы является проти­вопоказанием к ее проведению в этом месте. В процессе лечения необходимо изолировать места выхода спицы через кожу сал­фетками и бинтами, которые периодически смачивают этиловым спиртом. При удалении спицы скусывают кусачками один ее ко­нец как можно ближе к коже; места выхода спицы тщательно обрабатывают йодом или спиртом; после этого остаток спицы извлекают, накладывают асептическую повязку.

В настоящее время наиболее распространено вытяжение с помощью спицы Киршнера, растягиваемой в специальной скобе. Спица Киршнера сделана из специальной нержавеющей стали, имеет длину 310 мм и диаметром 2 мм. Растягивающую скобу изготавливают из стальной пластины, обеспечивающей сильное пружинящее действие, что способствует сохранению натяжения спицы, фиксированной зажимами в концах скобы. Наиболее проста по конструкции и удобна скоба ЦИТО (рис. 1, а).

Рис. 1. Инструменты для наложения скелетного вытяжения

а - скоба ЦИТО со спицей Киршнера; б - ключ для зажима и натяжения спицы; в - ручная дрель для проведения спицы; г - электрическая цепь для проведения спицы

Спицу Киршнера проводят через кость специальной ручной или электрической дрелью. Для предупреждения смещения спицы в медиальном или латеральном направлении применяют специальный фиксатор ЦИТО для спицы. Спицу при скелетном вытя­жении можно проводить через различные сегменты конечностей в зависимости от показаний.

Наложение скелетного вытяжения за боль­шой вертел . Прощупав большой вертел, выбирают точку у его основания, расположенную в задневерхнем отделе, через ко­торую проводят спицу под углом 135° к длинной оси бедра. Такое косое положение спицы и дуги создают для того, чтобы дуга не цеплялась за койку. Направление силы тяги осуществля­ется перпендикулярно оси туловища. Силу тяги (величина гру­за) рассчитывают по рентгенограмме, на которой строят парал­лелограмм сил.

Проведение спицы для скелетного вытя­жения над мыщелками бедра. При этом следует учитывать близость капсулы коленного сустава, расположение сосудисто-нервного пучка и ростковой зоны бедренной кости. Точка введения спицы должна быть расположена по длине кости на 1,5-2 см выше верхнего края надколенника, а по глубине - на границе передней и средней трети всей толщи бедра (рис. 2, а). У пациента моложе 18 лет следует отступить на 2 см проксимальнее указанного уровня, так как дистальнее находится эпифизарный хрящ. При низких переломах спицу можно провести через мыщелки бедра. Проводить ее следует снутри кнаружи, чтобы не повредить бедренную артерию.

Рис. 2. Расчет точек проведения спиц для наложения скелетного вы­тяжения.
а - за дистальный конец бедра; б - через бугристость большеберцовой кости; в - через надлопаточную область

Проведение спицы для скелетного вытя­жения на голени . Спицу проводят через основание буг­ристости большеберцовой кости или над лодыжками большой и малой берцовых костей (рис. 2, б). При вытяжении за буг­ристость спицу вводят ниже верхушки бугристости большеберцо­вой кости. Введение спицы следует осуществлять обязательно только с наружной стороны голени, чтобы избежать поврежде­ния малоберцового нерва.

Необходимо помнить, что у детей могут произойти прорезы­вание спицей бугристости большеберцовой кости, отрыв ее и пе­релом. Поэтому у них спицу проводят кзади от бугристости че­рез метафиз большеберцовой кости.

Введение спицы в области лодыжек должно осуществляться со стороны внутренней лодыжки на 1 -1,5 см проксимальнее наиболее выступающей части ее или на 2-2,5 см проксималь­нее выпуклости наружной лодыжки (рис. 2, в). Во всех случаях спицу вводят перпендикулярно оси голени.

Скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости применяют при переломах бедренной кости в нижней трети и внутрисуставных переломах, а в области лодыжек - при перело­мах голени в верхней и средней трети..

Проведение спицы для скелетного вытяже­ния за пяточую кость. Спицу проводят через центр тела пяточной кости. Проекцию введения спицы определяют следую­щим образом: мысленно продолжают ось малоберцовой кости от лодыжки через стопу до подошвы (АВ), у конца лодыжки восстанавливают перпендикуляр к оси малоберцовой кости (АО) и строят квадрат (АВСО). Точка пересечения диагоналей АС и ВО будет искомым местом введения спицы (рис. 33, а). Можно найти точку введения спицы и другим методом. Для этого уста­навливают стопу под прямым углом к голени, проводят прямую линию позади наружной лодыжки до подошвы и отрезок этой линии от уровня верхушки лодыжки до подошвы делят пополам. Точка деления и определит место введения спицы (рис. 3, б)

а___________________________ б

Рис. 3. Расчет точек проведения спиц через пяточную кость

Скелетное вытяжение за пяточную кость применяют при пе­реломе костей голени на любом уровне, в том числе внутрисустав­ных переломах и поперечных переломах пяточной кости.

При переломе пяточной кости направление тяги должно быть по оси пяточной кости, т. е. под углом 45° к осям голени и стопы, стопы.

Техника наложения скелетного вытяже­ния

Скелетное вытяжение накладывают в операционной с соб­людением всех правил асептики. Конечность укладывают на функциональную шину. Готовят операционное поле, которое изо­лируют стерильным бельем. Определяют места введения и выхода спицы, которые обезболивают 1% новокаином (по 10-15 мл с каждой стороны). Сначала анестезируют кожу, затем мягкие ткани и последнюю порцию анестетика вводят поднакостнично. Помощник хирурга фиксирует конечность, а хирург с помощью дрели проводит спицу через кость. По окончании операции выходы спицы через кожу изолируют стерильными салфетками, наклеенными клеолом на кожу вокруг спицы, или стерильной повязкой. На спице симметрично фиксируют скобу и осуществляют натя­жение спицы. Для предупреждения движения спицы в кости в области выхода спицы из кожи на ней закрепляют фиксаторы ЦИТО.

Расчет грузов при скелетном вытяжении. При расчете груза, необходимого для скелетного вытяжения на нижней конечности, можно принять в расчет массу всей ноги, которая в среднем составляет около 15 %, или массы тела. Равный этой массе груз подвешивают при переломе бедренной кости. При переломах костей голени берут половину этого ко­личества, т. е. 1/14 массы тела. Несмотря на существующие ука­зания в подборе нужной массы для вытяжения (717 массы те­ла, учет массы всей конечно­сти - нижней 11,6 кг, верхней 5 кг и т. д.), опытом длитель­ного применения скелетного вы­тяжения доказано, что масса груза при переломах бедренной кости при скелетном вытяже­нии варьирует в пределах 6- 12 кг, при переломах голени - 4-7 кг, переломах диафиза

При наложении груза на дистальный сегмент от места перелома (например, при пере­ломе бедра - за бугристость большеберцовой кости) вели­чина груза значительно воз­растает; также увеличивается масса грузов (до 15-20 кг), применяемых при застарелых вывихах и переломах.

При подборе груза необхо­димо учитывать, что при ске­летном вытяжении сила, дей­ствующая на кость, всегда

меньше груза, так как в данном случае она зависит от блока и подвески. Так, при скелетном вытяжении на подвесках из хлоп­чатобумажного шнура, стального трала и бинта происходит по­теря массы до 60 % от приложенной массы груза. Представляет интерес тот факт, что сила вытяжения приближается к величине груза в системах с шарикоподшипниковыми блоками и подвеской из капроновой лески, где потеря ее не более 5 % массы. Величина массы применяемого груза зависит от следующих показателей: а) степени смещения отломков по длине; б) дав­ности перелома; в) возраста больного и развития его мускула­туры.

Рекомендуемые величины не являются абсолютными, но будут исходными в каждом конкретном случае расчета груза при ске­летном вытяжении. Рассчитывая груз при скелетном вытяжении у стариков, детей и лиц с очень дряблой мускулатурой, груз со­ответственно уменьшают, вплоть до половины от расчетного. Груз увеличивают при сильно развитой мускулатуре.

Нельзя подвешивать весь расчетный груз сразу, так как пе­рераздражение мышц резким растяжением может вызвать их стойкое сокращение. Сначала подвешивают 1/3-1/2 расчетного груза, а затем каждые 1-2 ч добавляют по 1 кг до необходимой величины. Только при постепенной нагрузке можно добиться хо­рошего растяжения мышц и, следовательно, репозиции. Пользу­ются также другими расчетами грузов, необходимых для нало­жения вытяжения, но приведенный нами - простейший.

Лечение скелетным вытяжением

После прове­дения в операционной спицы для скелетного вытяжения боль­ного укладывают на кровать с подложенным под матрац щитом и к системе вытяжения подвешивают первоначальный груз. Нож­ной конец кровати поднимают от пола на 40-50 см для созда­ния противотяги собственной массой тела больного. Для здоро­вой ноги ставится упор в виде ящика или специальной конструк­ции (рис. 4).

Рис. 4. Положение больного в кровати при лечении перелома диафиза бедра скелетным вытяжением

Ежедневно в течение всего периода лечения врач при помощи сантиметровой ленты и пальпаторно определяет правильность положения отломков и при необходимости проводит дополнитель­но ручную репозицию перелома на вытяжении. На 3-4-е сутки с момента наложения вытяжения производят контрольную рент­генографию в палате на постели больного. При отсутствии репо­зиции отломков (в зависимости от смещения) добавляют или уменьшают груз, вводят дополнительную боковую или фронталь­ную тягу при смещении по ширине или под углом. В этом слу­чае через 2-3 дня с момента повторной коррекции производят контрольную рентгенографию. Если наступила репозиция, груз уменьшают на 1-2 кг, а к 20-25-му дню доводят до 50-75 % от первоначального. На 15-17-е сутки осуществляют контроль­ную рентгенографию для окончательного решения о правильнос­ти сопоставления отломков.

Демпферное вытяжение

Это принципиально новый вид скелетного вытяжения, когда между скобой и блоком встав­ляется пружина, которая демпферирует (гасит) колебание силы вытяжения. Пружина, постоянно находящаяся в растянутом сос­тоянии, обеспечивает покой перелому и исключает рефлекторное сокращение мышц.

Достоинством демпферного вытяжения является также отсут­ствие необходимости противотяги, т. е. поднятия ножного конца кровати, что является антифизиологическим, так как затрудняет венозный отток от верхней половины тела, приводит к увеличе­нию центрального венозного давления, вызывает смещение квер­ху кишечника и поднятие диафрагмы, что способствует уменьше­нию легочной вентиляции.

При демпферировании стальными пружинами систем ске­летного вытяжения в несколько раз снижается максимальное значение силы вытяжения, приближаясь к величине груза. Колебания при демпферном устройстве вытяжения также гасят капроновая нить для подвески груза и шарикоподшипниковые блоки.

При значительном боковом смещении отломков трубчатой кости и трудности их репозиции применяют давление на сместив­шийся отломок накожными пелотами или проводят через него спицу Киршнера. Спицу штыкообразно изгибают, после чего проводят ее до кости, где она, упираясь, создает боковую тя­гу, помогая репонировать и удерживать вправленные отломки (рис. 5).

Рис. 5. Устранение бокового смещения отломков бедренной кости штыкообразно изогнутой спицей Киршнера

Противотягу упором здоровой ноги в ящик и поднятием ножного конца кровати при демпферном скелетном вытяжении не применяют, а обычно подкладывают под коленный сустав твердую подушку, используют противоупоры за подмышечную впадину или специальные гамаки-корсеты, надеваемые на груд­ную клетку (рис. 6).

Рис. 6. Демпферное вытяжение при лечении диафизарных переломов бедра

После снятия скелетного вытяжения через 20-50 дней в зависимости от возраста больного, локализации и характера по­вреждения продолжают функциональное клеевое вытяжение или накладывают гипсовую повязку и делают контрольные рентге­новские снимки в двух проекциях.

Показания к наложению скелетного вытяжения:

1. Закрытые и открытые переломы диафиза бедренной кости.
2. Латеральные переломы шейки бедра.
3. Т- и У- образные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей.
4. Диафизарные переломы костей голени.
5. Внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости.
6. Переломы лодыжек, переломы Дюпюитрена и Десто, со­четающиеся с подвывыхом и вывихом стопы.
7. Переломы пяточной кости.
8. Переломы тазового кольца со смещением по вертикали.
9. Переломы и переломовывихи шейного отдела позвоноч­ника.
10. Переломы анатомической и хирургической шейки плече­вой кости.
11. Закрытые диафизарные переломы плечевой кости.
12. Над- и чрезмыщелковые переломы плечевой кости.
13. Внутрисуставные Т- и У-образные переломы мыщелков плечевой кости.
14. Переломы плюсневых и пястных костей, фаланг паль­цев.
15. Подготовка к вправлению несвежих (давность 2-3 нед) травматических вывихов бедра и плеча.

Показания к скелетному вытяжению как вспомогательному методу лечения в предоперационном и послеоперационном пери­одах:

1. Медиальные переломы шейки бедра (предоперационная репозиция).
2. Застарелые травматические, патологические и врожденные вывихи бедра перед операциями вправления или реконструк­ции.
3. Несросшиеся переломы со смещением по длине.
4. Дефекты на протяжении кости перед реконструктивной операцией.
5. Состояние после сегментарной остеотомии бедра или голени с целью удлинения и исправления деформации.
6. Состояние после артропластики с целью восстановления и создания диастаза между вновь образованными суставными поверхностями.

Студенты должны знать, что метод иммобилизации гипсовыми повязками не всегда применим, так как костные фрагменты не всегда можно сопоставить при ручной или аппаратной репозиции или ожидается вторичное смещение отломков, например при косых переломах бедра, плеча, костей голени. В этих случаях предпочитают проводить функциональное лечение способом вытяжения, при котором можно использовать боковые тяги. Этот метод используется для сочетания одновременного восстановления как анатомической целостности кости, так и функции поврежденной конечности.

О лечении переломов методами вытяжения упоминается уже в сочинениях Гиппократа.

Липкопластырное вытяжение

Впервые липкопластырное вытяжение было предложено Чесельденином в 1740 году и использовано для лечения косолапости, но оно стало безвредным только со времени применения американского каучукового пластыря Джеймса в 1839 году. Большую роль в истории лечения переломов вытяжением сыграл Банденгейер, который на очень большом клиническом материале детально разработал технику вытяжения почти для всех видов переломов. В России этот метод широко использовал и пропагандировал К.Ф.Вегнер, работавший в Харьковском медико-механическом институте.

Показания к лечению переломов липкопластырным или клеоловым вытяжением

1.Переломы не поддающиеся репозиции при ручной одномоментной или аппаратной репозиции.

2.Лечение переломов у детей раннего возраста (лечение перелома бедра по Шеде).

3.Противопоказания к наложению гипсовой повязки.

Техника наложения липкопластырного или клеолового вытяжения

После обезболивания области перелома на кожу накладываются полосы липкого пластыря или куски фланели на предварительно смазанную клеолом кожу. Полосы накладываются выше перелома, а в области сустава перекидываются на противоположную сторону сегмента конечности с образованием петли в которую вводится фанерная распорка, за которую укрепляется тяга и производится вытяжение. Дополнительно ранее наложенные полосы липкого пластыря скрепляются более узкими полосами липкого пластыря, которые накладываются в поперечном направлении или укрепляются циркулярными ходами мягкого бинта.

Конечность следует уложить на шину для вытяжения. Для верхней конечности используют отводящую шину ЦИТО, для нижней конечности - шины Л.Белера, Ф.Р.Богданова, Л.И.Шулутко и др.

Предварительно шины выстилаются ватой и обматываются бинтами. Вытяжение отломков производится за шнур, прикрепленный у дощечке при помощи подвешивания грузов или пружин, винтов и резиновых трубок. При боковых смещениях применяют аналогичные полосы липкого пластыря с противотягами.

При вытяжении конечности имеется возможность наблюдать за ее состоянием, а при помощи рентгенологического контроля - за положением отломков.

Липкопластырное вытяжение следует удерживать до образования первичной костной мозоли (которая определяется также рентгенологическим контролем), после чего она может быть заменена гипсовой повязкой, удерживаемой до полной консолидации перелома.

Скелетное вытяжение

При обычной системе вытяжения за кожу клеоловыми или липкопластырными тягами, накладываемыми на сегменты конечности, в большинстве случаев нельзя рассчитывать не только на вправление сместившегося периферического отломка, но даже и на удержание его в положении достигнутого сопоставления, если такое удалось одномоментным путем. При клеоловом вытяжении сила тяги поглощается кожей, подкожной клетчаткой и мышцами, а поэтому данный вид вытяжения не дает желаемого эффекта. Лучшим и наименее болезненным вытяжением является то, которое непосредственно прикладывается к кости. При значительном смещении отломков более целесообразно использовать скелетное вытяжение, которое было предложено в 1903 году Кодивилла. Это был способ лечения переломов бедра и голени вытяжением за гвоздь, пробитый в поперечном направлении через пяточную кость. В дальнейшем этот метод был детально разработан Штейнманом в 1907 году. В 1931 году Киршнером и Беком гвозди были заменены спицами из нержавеющей стали, укрепляемыми в различных дугах и скобах (Киршнера, ЦИТО, Климова, Маркса и пр.) Павлович в 1931 году предложил клемму своей конструкции, которая острыми браншами вбивается в кость.

Показания к наложению скелетного вытяжения

1.Закрытые и открытые (после ПХО) переломы диафиза бедренной кости.

2.Латеральные переломы шейки бедренной кости.

3.Т- и U-образные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой кости.

4.Диафизарные переломы костей голени и переломы лодыжек.

5.Переломы и переломо-вывихи шейного отдела позвоночника.

6.Переломы плечевой кости на всех уровнях.

7.Подготовка к вправлению застарелых вывихов бедра.

Техника наложения скелетного вытяжения

Скелетное вытяжение накладывается в операционной с соблюдением всех правил асептики. После помещения конечности на функциональную шину в средне-физиологическом положении производят обработку операционного поля, а затем производят анестезию области перелома вышеуказанным способом. В месте проведения спицы производится местная анестезия 0,5% раствором новокаина. Помощник фиксирует конечность, а хирург с помощью дрели проводит спицу через кость. По окончании операции места выхода спицы из кожи изолируют стерильными салфетками, наклеенными клеолом на кожу вокруг спиц.

На спицу с обеих сторон надеваются ограничители для предотвращения смещения спицы в кости, Спица укрепляется в скобе в натянутом положении. Вытяжение осуществляется за скобу шнурками, перекинутыми через блоки шины.

Для проведения спиц существуют определенные места в кости, в зависимости от приложения вытяжения. При вытяжении бедра за надмыщелки следует учитывать близость капсулы коленного сустава и расположение сосудисто-нервного пучка. Точка проведения спицы должна быть расположена на уровне верхнего края надколенника, а по глубине - на границе передней и средней трети всей толщины бедра. Спица проводится с внутренней стороны кнаружи.

На голени спица для скелетного вытяжения проводится через основание бугристости большеберцовой кости или над лодыжками большой и малой берцовых костей. Введение спицы через бугристость большеберцовой кости следует производить только с наружной стороны, чтобы избежать ранения малоберцового нерва. Введение спицы в области лодыжек должно осуществляться со стороны внутренней лодыжки на 1-1,5 см проксимальнее наиболее выступающей ее части или на 2-2,5 см проксимальнее выпуклости наружной лодыжки. Во всех случаях спицу вводят перпендикулярно оси голени.

Скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости применяется при переломах бедренной кости в нижней трети и внутрисуставных повреждениях коленного сустава, а в области лодыжек - при переломах голени на всех уровнях.

При вытяжении за пяточную кость спицу проводят через центр тела пяточной кости изнутри кнаружи. Скелетное вытяжение за пяточную кость применяется при переломе большеберцовой кости на любом уровне, а также при внутрисуставных переломах голеностопного сустава.

Для проведения скелетного вытяжения при переломах плечевой кости спицу вводят через локтевой отросток снутри воизбежание ранения лучевого нерва и лишь в особых случаях - через мыщелки плечевой кости. При проведении спицы в области локтевого отростка необходимо согнуть предплечье под прямым углом в локтевом суставе, прощупать верхушку локтевого отростка, отступит 2-3 см дистальнее от его верхушки.

Величина грузов для вытяжения подбирается индивидуально в зависимости от возраста, веса больного и степени смещения отломков. Для нижней конечности - от 4 до 15 кг; для верхней конечности - от 4 до 6 кг. У детей и стариков эти грузы значительно уменьшаются.

При лечении переломов методом скелетного вытяжения необходимо периодически производить контрольные рентгенораммы, которые позволяют судить о состоянии отломков. При растяжении отломков может наступить замедленное срастание или несращение перелома.

Из осложнением связанных со скелетным вытяжением следует отметить нагноение мягких тканей, которое может наступить при несоблюдении правил асептики и антисептики. Нагноение мягких тканей может привести к остеомиелиту, а в запущенных случаях - к сепсису и летальному исходу.

Студенты на костях скелета осваивают методику наложения скелетного вытяжения.

Скелетное вытяжение – традиционный консервативный метод лечения переломов в травматологии. Может применяться в качестве основного способа фиксации до формирования первичной мозоли или использоваться кратковременно на этапе предоперационной подготовки. Накладывается при переломах крупных костей нижних конечностей (бедра, голени), вывихах бедра, переломах таза, плеча, мелких трубчатых костей стоп и кистей, множественных переломах ребер и повреждениях шейных позвонков. Обеспечивает коррекцию положения и удержание отломков. В среднем накладывается на срок от 4 до 7 недель. После образования первичной мозоли заменяется гипсовой или пластиковой повязкой до полного сращения перелома.

Показания и противопоказания

Скелетное вытяжение применяют в качестве основного метода лечения или на этапе подготовки к операции при множественных переломах ребер (флотирующие переломы), переломах шейных позвонков , плечевой кости, фаланг пальцев, пястных костей, бедра, голени, костей таза, костей плюсны и пяточной кости, при центральном вывихе бедра и переломовывихах голеностопного сустава. Методика может использоваться как при закрытых, так и при открытых переломах , является одним из наименее травматичных вмешательств при необходимости фиксации у пациентов с множественными повреждениями, сопровождающимися травматическим шоком или угрозой жировой эмболии, а также при любых других состояниях, исключающих возможность операции.

Данный метод лечения нельзя применять до окончания противошоковых и реанимационных мероприятий. Методика противопоказана при воспалении или обширном повреждении мягких тканей в месте проведения спицы или в области перелома. Этот способ фиксации не используют при заболеваниях, сопровождающихся нарушением мышечного тонуса (параличи, парезы, миопатии , судороги), при жировой эмболии и при подозрении на анаэробную инфекцию. В качестве противопоказаний также рассматриваются психические заболевания и состояния, сопровождающихся некритическим поведением (психоз, старческое слабоумие и т. д.).

Методика проведения

Существуют стандартные точки для проведения спиц. Выбор этих точек обусловлен максимальным эффектом при вытяжении того или иного сегмента конечности. Места ввода спиц выбраны так, чтобы исключить повреждение сосудов или нервов. Положение конечности во время лечения определяют таким образом, чтобы мышцы находились в состоянии наибольшего расслабления (абсолютного физиологического покоя). При любых повреждениях максимальное расслабление мышц достигается, когда все суставы переводят в полусогнутое положение, а конечность всей поверхностью укладывают на шину, чтобы устранить влияние силы тяжести.

Фазы лечения

Выделяют три фазы лечения:

1. Репозиционная. Продолжается от нескольких часов до 3 суток. На этом этапе устраняют смещение отломков, корректируют величину грузов и направление вытяжения. При необходимости накладывают дополнительные тяги. Для подтверждения удовлетворительного сопоставления отломков выполняют рентгенограммы в двух проекциях.
2. Ретенционная (стадия удержания отломков). Продолжается 2-3 недели. Поврежденной конечности обеспечивают максимальный покой (по возможности исключают любые перемещения, транспортировку и перекладывание). Через две недели после наложения скелетного вытяжения проводят контрольную рентгенографию в двух проекциях.
3. Репарационная (стадия консолидации перелома). Начинается при появлении первых признаков сращения. Продолжается 2-4 недели. После образования достаточной костной мозоли (клинически – когда у пациента появляется возможность приподнять сломанную конечность) вытяжение снимают. Обычно после этого накладывают гипсовую повязку до полного сращения отломков.

Продолжительность каждой фазы лечения и общего срока скелетного вытяжения зависит от вида перелома , состояния и репаративных способностей костной ткани, возраста пациента и других факторов. Средняя длительность вытяжения как основного метода лечения колеблется от 4 до 7 недель. При подготовке к операции время использования методики определяется общим состоянием больного, количеством необходимых дополнительных инструментальных и лабораторных исследований, наличием или отсутствием повреждений кожных покровов в зоне операции.

Различают скелетное и накожное вытяжение. При скелетном вытяжении тягу осуществляют непосредственно за кость с помощью металлической спицы, шурупа или стержня с винтовой резьбой. Накожное вытяжение осуществляют, фиксируя тяги к коже с помощью медицинского клея, лейкопластыря, а также используя специальные мягкие манжеты (рис. 15).

Рис. 15. Варианты вытяжения:

а - скелетное; б - липкопластырное; в - манжеточное

При постоянном использовании больших грузов оптимальным является скелетное вытяжение, которое наиболее распространено в травматологии взрослых. У детей, когда используемые грузы не так велики, а нанесение дополнительной травмы растущей кости нежелательно, применяется и накожное (клеевое) вытяжение. Манжеточное вытяжение чаще применяют в ортопедии, при необходимости создания разгрузки сустава (например, при деформирующем остеоартрозе).

Скелетное вытяжение имеет мало противопоказаний. Основными принципами скелетного вытяжения являются:

· расслабление мышц поврежденного сегмента;

· постепенное устранение смещения костных отломков;

· удержание репозиции за счет постоянной тяги в нужном направлении.

Преимуществом скелетного вытяжения является, прежде всего, возможность широкого доступа к области повреждения для контроля, проведения перевязок, лечебных процедур, исследований. Постоянная регулируемая тяга возможна практически в любом направлении, что позволяет не только длительно удерживать костные отломки в нужном положении, но и при необходимости корректировать его.

Техника наложения скелетного вытяжения не сложна, но требует точности и строгого соблюдения правил асептики и антисептики. В местах проведения спиц или шурупов через кость могут возникнуть воспалительные и инфекционные осложнения, вплоть до развития так называемых «спицевых остеомиелитов».

Выполнять эту манипуляцию нужно в условиях операционной или специально оборудованной стерильной перевязочной. Наличие гнойников, ссадин, язв является противопоказанием к проведению спиц в этом месте.

Наиболее распространено скелетное вытяжение с помощью спицы Киршнера (длина 310 мм, диаметр 2 мм), которую проводят через кость ручной или электрической дрелью, фиксируют и натягивают в специальной скобе (рис. 16).

Рис. 17. Расчет точек проведения спиц для скелетного вытяжения через надмыщелковую зону бедренной кости (а), бугристость большеберцовой кости (б), надлодыжечную область (в), пяточную кость (г), локтевой отросток (д)

· вертельная область – специфическая точка - используется при переломах дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра

· надмыщелковая зона бедренной кости: спица проводится изнутри кнаружи, точка введения на 1,5 - 2 см выше верхнего края надколенника и на середине переднезаднего диаметра бедренной кости (у детей моложе 18 лет точка введения расположена проксимальнее на 2 см, чтобы не повредить ростковую зону);

· бугристость болъшеберцовой кости: спица проводится снаружи кнутри, точка введения на 1 см дистальнее и на 1,5 см дорсальнее верхушки бугристости (у детей спицу проводят не через бугристость, а через метафиз болыпеберцовой кости, чтобы избежать ее прорезывания);

· надлодыжечная область: спица вводится перпендикулярно оси голени со стороны внутренней лодыжки на 1 - 1,5 см проксимальнее наиболее выступающей ее части;

· пяточная кость: спица вводится в точке пересечения диагоналей квадрата, имеющего сторонами перпендикуляры из апикального края наружной лодыжки на заднюю поверхность голени и на подошвенную поверхность (другой метод определения точки ввода спицы: стопу устанавливают под прямым углом, проводят линию позади наружной лодыжки до подошвы и отрезок этой линии до уровня верхушки лодыжки делят пополам);

· локтевой отросток: при согнутой под прямым углом в локтевом суставе конечности спица проводится на 2 - 3 см дистальнее верхушки локтевого отростка.

Спица всегда должна быть проведена строго перпендикулярно оси сегмента. В противном случае возможна миграция спицы, ее прорезывание, неэффективность тяги. Если спица проведена вблизи кортикального слоя, она может прорезаться. Если спица недостаточно натянута в скобе, она изгибается, прорезает кожу и может привести к нагноению. Если спица чрезмерно натянута, она может лопнуть. Точки выхода спицы на кожу закрывают марлевыми шариками, смоченными спиртом, которые фиксируют резиновыми пробками, надетыми на спицу.

При вытяжении за ногтевые фаланги пальцев стопы или кисти (по Клаппу) через эти фаланги проводят с помощью иглы толстую нить или тонкую проволоку, из которой затем формируют петлю и осуществляют вытяжение резиновыми растяжками за металлическую дугу, укрепленную на конечности гипсом (рис. 18).

Рис. 18. Скелетное вытяжение за ногтевые фаланги пальцев по Клаппу

Массу груза для скелетного вытяжения рассчитывают, исходя из массы тела. Так, масса груза при переломе голени составляет около - 1/7 массы тела, бедра - 1 /6 , таза – 1/5. Данный груз является средним и может коррелироваться индивидуально. Достаточность веса можно определить при помощи контрольных рентгенограмм или клинически путем измерения абсолютной или относительной длины сегмента. Величина груза зависит также от степени смещения отломков по длине, давности перелома, мышечной массы пациента.

Нельзя подвешивать весь расчетный груз сразу, так как резкое растяжение мышц может вызвать их стойкое ответное сокращение. Сначала подвешивают 1/3- 1/2 расчетного груза, постепенно (по 1 кг через 1 - 2 ч) увеличивая его.

Укладывание конечности для вытяжения имеет большое значение для достижения хорошего результата. При вытяжении нижней конечности пациента укладывают в кровать с жестким щитом под матрасом. Необходимо уравновесить тягу мышц-антагонистов. Это достигается с помощью шины Беллера (рис.19) .

Для эффективного вытяжения тракция должна осуществляться строго по оси сегмента, иначе неизбежны существенные потери в соответствии с параллелограммом разложения сил. Демпферная пружина, укрепленная между скобой и грузом, гасит случайные толчки, которые без пружины передаются от шины и кровати непосредственно на спицу и кость.

Для предотвращения сползания пациента под тягой груза приподнимают ножной конец кровати или устанавливают противоупор для здоровой ноги (рис. 19).

Рис. 20. Скелетное вытяжение за локтевой отросток: а - на отводящей шине ЦИТО; б - на балканской раме с боковым пелотом

Этапы лечения на вытяжении. Вначале необходимо добиться репозиции костных отломков. Основой репозиции является устранение смещения по длине с помощью тяги по оси сегмента. Тракция проводится с постепенным увеличением груза так, чтобы наступило утомление мышц, сопротивляющихся растяжению. Смещение по ширине при этом может исчезнуть за счет сжатия отломков в мышечном футляре. Смещения по ширине, а также ротационные устраняют, манипулируя положением скобы с укрепленной в ней спицей или используя дополнительные тяги: гипсовые или бинтовые пелоты, дополнительные спицы с упорными площадками. Репозицию на вытяжении осуществляют постепенно, в несколько приемов, с осуществлением клинического (измерение длины сегмента, пальпация) и рентгенологического контроля. Этот период занимает до 7-10 сут. При успешной репозиции необходима фиксация достигнутого положения. Груз постепенно уменьшают до 1 / 2 от исходного (нельзя допустить перерастяжения отломков с формированием диастаза, что чаще всего допустимо при поперечных переломах, где высок риск несращения перелома). Такой иммобилизации, которая достигается с помощью циркулярной гипсовой повязки, на скелетном вытяжении достичь не удается. Однако небольшие качательные движения в области перелома, вызывая образование микрогематом, только стимулируют остеогенез. Затем, после образования фиброзной мозоли, возникает возможность снять вытяжение и наложить внешний фиксатор (гипсовую повязку или ортез) до полной консолидации перелома. В отдельных случаях внешную повязку не накладывают, тогда вытяжение является единственным методом иммобилизации, примененным в процессе лечения.