Интерстициальное заболевание легких: описание, причины, симптомы, диагностика, классификация и лечение. Классификация и причины интерстициальных заболеваний лёгких Интерстициальный тип развития

Б.М. Блохин, В.М. Делягин, Ю.И. Будчанов, КТ. Каграманова
Интерстициальные болезни легких (ИБЛ) - это группа болезней легких, при которых в результате различных причин преимущественно поражается легочные капилляры и интерстициальная ткань. Воздействие различных факторов - вирусной, паразитарной инфекции, свободного кислорода, аэрополлютантов, лекарственных средств сопровождается усиленным иммунным ответом с последующим развитием иммунного воспаления, повреждения интерстициальной ткани и капилляров оксидантами и протеазами, выделяемыми клетками при воспалительном процессе. Инфекционные и неинфекционные факторы могут провоцировать обострение предшествующего лёгочного процесса или запускать каскад аутоиммунных реакций.
Большинство интерстициальных болезней легких могут длительное время не проявлять себя. В дифференциальной диагностике заболеваний помогает тщательный сбор анамнеза, анализ клинических проявлений, применение ви-зуализирующих методик исследования (КТ высокого разрешения, биопсия легкого).
Провоцировать развитие и обострение интерстициальных болезней легкого могут средовые факторы, в том числе холод и разнообразные поллютанты. В отношении отдельных заболеваний доказанной является роль курения в их развитии.
При поражении легких при системных заболеваниях одним из этиологических факторов, способствующих дебюту и прогрессированию заболевания, является инсоляция.
К интерстициальным болезням легких инфекционной природы относятся диссеминированный туберкулёз, микозы, паразитарные заболевания легких, респираторный дистресс-синдром и другие. Неинфекционную природу имеют экзогенные аллергические альвеолиты, лекарственные, радиационные, пост- трансплантационные поражения легких (табл. 42).
Таблица 42
ИБЛ инфекционной и неинфекционной природы Инфекционные Нвинфвкционныо диссеминированный туберкулез легких экзогенные аллергические альвеолиты легочные микозы лекарственные /токсические паразитарные поражения лёгких пневмокониозы респираторный дистресс-синдром радиационные ИБЛ при иммунодефицитах посттрансллантационные
Около половины всех ИБЛ относятся к заболеваниям неясной этиологии (табл. 43).
Поражение легких при системных заболеваниях остается малоизученными. Их изучение в настоящее время приобретает существенное значение в связи с учащением этих заболеваний, у ряда больных именно неспецифические поражения легких определяют тяжесть течения и даже летальный исход (табл. 44).
Таблица 43
Наиболее распространенные ИБЛ неустановленной природы
Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) - обычная интерстициальная пневмония
Десквамативная интерстициальная пневмония
Острая интерстициальная пневмония (синдром Хаммана-Рича)
Саркоидоз
ГистиоцитоэХ
Альвеолярный протеиноз
Идиопатический легочный гемосидероз
Некротизирующие васкулиты гранулематоз Вегенера, синдром СЬигд-йгаизз
Синдром Гудпасчера
Таблица 44
Системные заболевания, при которых возникают ИБЛ
Ревматические болезни: ревматоидный полиартрит, системная красная волчанка, дерматомиозит, синдром Шегрена
Болезни печени: ХАГ, первичный билиарный цирроз
Болезни крови: аутоиммунная гемолитическая анемия, идиопатическаятромбоцитопеническая пурпура, хронический лимфолейкоз, эссенциальная криоглобулинемия
ТиреоидитХашимото
М1аа(еп>а ОгжИз
Болезни кишечника: болезнь Уиппля, язвенный колит, болезнь Крона
Хронические болезни сердца
Хроническая почечная недостаточность
Системные васкулиты
Клинические проявления ИБЛ
Большой срок от начала заболевания до его клинической манифестации, неспецифичность и стёртость клинической картины приводят к тому, что диагноз ИБЛ основывается на подозрении (на наличие ИБЛ) Ь исключении (дифференциальная диагностика с иными заболеваниями). Клиническая картина варьирует в зависимости от возраста. Респираторная симптоматика у детей часто служит основанием для ошибочного диагноза бронхиальной астмы. Промедление с истинным диагнозом приводит к быстрому развитию ремоделирования лёгких, и к специалисту попадают бессимптомные пациенты, но с существенными изменениями на рентгенограммах.
Ведущей жалобой является одышка. При интерстициальных заболеваниях легких отмечается рестриктивный тип дыхательной недостаточности. Необхо-димо дифференцировать одышку сердечного и легочного происхождения, что не всегда возможно, так даже явные признаки сердечной недостаточности (ге- патомегалия, периферические отеки) не исключают течение у пациента хрони-ческого заболевания легких, и нередко развитие сердечной недостаточности может быть его осложнением.
Выраженность одышки может не соответствовать тяжести течения заболевания, например, при саркоидной диссеминации одышка нередко отсутствует. Быстро нарастающая одышка с признаками анемии может свидетельствовать о развивающемся диффузном альвеолярном кровотечении при системных некро- тизирующих васкулитах (гранулематоз Вегенера, узелковый периартериит), синдроме Гудпасчера. Фульминантное формирование дыхательной недостаточности, сопровождающееся лихорадкой, возможно при идиопатическом фибрози- рующем альвеолите. Развитие острой дыхательной недостаточности может быть связано со спонтанным пневмотораксом, встречающимся при гистиоцитозе X вследствие образования эмфизематозных, иногда гигантских булл.
Кашель при ИБЛ малопродуктивный, может отсутствовать вообще, иногда носит упорный коклюшеподобный характер. Кровохарканье у пациента с ИБЛ может отмечаться при развитии туберкулеза, злокачественной опухоли легкого, легочном гистиоцитозе X, системных некротизирующих васкулитах и синдроме Гудпасчера.
Для ИБЛ свойственны неспецифические внелегочные проявления. Это лихорадка, иногда непродолжительная и не соответствующая тяжести поражения легочной ткани, изменение дистальных фаланг пальцев рук по типу «барабанных палочек» и ногтей по типу «часовых стёкол».
Аускультативная картина при ИБЛ разнообразна. Крепитация характерна для идиопатического и экзогенного аллергического альвеолита, реже отмечается при саркоидозе. Крепитация выслушивается с обеих сторон, характерно длительное персистирование крепитации, отсутствие изменений при аускультации, которые встречаются при бактериальной пневмонии (смена крепитации развитием влажных мелко и среднепузырчатых хрипов). При гистиоцитозе X при аускультации могут выслушиваться сухие хрипы вследствие явлений бронхиальной обструкции.
Параклинические методы исследования
Лабораторные методы исследования
Анемия и ретикулоцитоз наблюдаются при лёгочном геморрагическом синдроме, полицитемия - при хронической гипоксии. Эозинофилия свидетельствует о возможной паразитарной инвазии, реакции гиперчувствительности или эозинофильном синдроме.
Анализ мочи помогает выявить сопутствующий гломерулонефрит при лёгоч- но-ренальном синдроме. Скрытая кровь в стуле обнаруживается при идиопа- тическом лёгочном гемосидерозе или воспалительных заболеваниях толстой кишки.
Для оценки выраженности воспаления необходимо определение скорости оседания эритроцитов, уровня С-реактивного протеина. Исключение первичных иммунодефицитов строится на определении числа нейтрофилов, уровня иммуноглобулинов и подклассов 1д0, комплемента и его фракций (СН50, СЗ, С4), антител к антигенам декретированных вакцин (коклюш, столбняк, корь) и наличия или отсутствия кожной анергии.
Наряду с этим необходимо исключить возможность диффузных болезней соединительной ткани или аутоиммунной этиологии ИБЛ. Для этого определяют наличие ревматоидного фактора, антинуклеарных антител, антител к ДНК, антител к цитоплазме нейтрофилов. Положительная реакция на сывороточный преципитин типична для экзогенного аллергического альвеолита (ЭАА). При подозрении на лимфоцитарную интерстициальную пневмонию, пневмоцистную пневмонию необходимо исключить ВИЧ-инфекцию. Для исключения саркои- доза необходимо определить уровень ангиотензин-превращающего фермента, который оказывается повышен. Потовая проба и генный анализ позволяют отказаться от вероятного диагноза муковисцидоза.
Для интерстициальной пневмонии характерно повышение уровня лактат- дегидрогеназы (ЛДГ), которую могут выделять все клетки воспаления. Поэтому уровень ЛДГ используется как критерий активности воспаления и при других болезнях лёгких (Н.А. Мухин и соавт., 2002).
Радиологические исследования
Радиологические исследования являются одними из определяющих для диагноза ИБЛ.
В качестве первого шага необходимы ультразвуковые исследования сердца. Необходимо добиться визуализации всех 4 лёгочных вен, т.к. нарушение венозного возврата может проявляться дыхательной недостаточностью и, по данным рентгеновских исследований, интерстициальной инфильтрацией. Лёгочная гипертензия, свойственная ИБЛ, регистрируется по расширению ствола лёгочной артерии. Кроме того, может обнаруживаться гипертрофия миокарда правого желудочка и регургитация через правое атриовентрикулярное отверстие.
Результаты рентгеновских исследований далеко не всегда однозначны. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции может оказаться совершенно нормальной (до 10% больных) при наличии явных клинических признаков заболевания или обнаруживать достаточно грубые изменения у бессимптомных больных. Но в целом рентгеновская картина ИБЛ характеризуется такими признаками, как симптом «матового стекла», интерстициальной инфильтрацией.
нодулярной или ретикулонодулярной инфильтрацией, фиброзом и ячеистым (сотовым) лёгким. Симптом «мутного стекла» характеризует активный альвеолит, ячеистое лёгкое - конечный этап фиброза, хотя обычно (в 30-50% случаев) имеется сочетание нескольких рентгеновских признаков. Обычно это но- дулярная (альвеолярная) и ретикулонодулярная инфильтрация в сочетании с участками гипервентиляции.
Компьютерная томография (КТ), особенно высокого разрешения, позволяет выявить изменения, свойственные ИБЛ, и их распространённость в лёгких. Особенно ценно то, что методом КТ локализуют зоны для биопсии. Симптом «матового стекла» сопровождает инфильтративные интерстициальные болезни лёгких (десквамативная интерстициальная пневмония, лимфоцитарная интерстициальная пневмония, экзогенный аллергический альвеолит). Очаги повышенной прозрачности с или без бронхоэктазов свойственны облитерирую- щему бронхиолиту или бронхоцентрическому гранулёматозу. Утолщение септ заставляет думать о лимфангиоматозе или капиллярном гемангиоматозе. Плотные очаги в лёгких встречаются при аспирации, облитерирующем бронхиолите с организующейся пневмонией или васкулитах. Тонкостенные гетерогенные кисты, чередующиеся с мелкими узелками, очень типичны для гистиоцитоза Лан- герганса.
Сцинтиграфия проводится с Са-67. Изотоп накапливается в очагах воспа-ления. Данное исследование целесообразно для определения очагов активного воспаления и динамического наблюдения. Однако при интерстициальном фиброзе взрослых результаты сцинтиграфии никак не коррелируют с активно-стью воспаления или ответом пациента на лечение.
Оксиметрия. На ранних этапах развития ИБЛ уровень сатурации в покое может быть в пределах нормы, но резко снижается во сне или при физической нагрузке. В последующем определяется снижение уровня оксигемоглобина, что отражает вентиляционно-перфузионные нарушения, являющиеся следствием ремоделирования дистальных отделов бронхов. В большинстве случаев ИБЛ у детей выявляются на стадии гипоксемии. У взрослых уровень артериальной десатурации коррелирует с фиброзом лёгкого, лёгочной гипертензией и ожи-даемой продолжительностью жизни. У детей определяющим предиктором пло-хого прогноза является лёгочная гипертензия, значительно опережающая по своей информативности уровень десатурации. Как отражение дыхательной недостаточности регистрируется респираторный алкалоз.
Функциональные пробы лёгких
У подростков и детей, чей возраст позволяет провести спирометрию и плетизмографию, снижены жизненная (ЖЕЛ) и форсированная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ), объём формированного выдоха за 1 сек (0ФВ1), а также индекс 0ФВ1/ ФЖЕЛ, что отражает рестриктивный характер патологии. Диффузионная способность, определяемая по окиси углерода (СО), снижена. При лёгочном геморрагическом синдроме показатель диффузионной способности может быть повышен из-за аффинности внесосудистого гемоглобина к СО.
Пробы с физической нагрузкой выявляют снижение сатурации оксигемог- лобина даже при его нормальных величинах в покое. Кроме того, пробы с физической нагрузкой целесообразно выполнять в динамике для контроля течения болезни.
Бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважом (БАЛ) - чрезвычайно важный этап диагностики ИБЛ, включая различные инфекционные состояния, альвеолярный лротеиноз, аспирационный синдром. По результатам цитологического исследования, например, возможно обнаружение Лангергансовых клеток, указывающих на наличие гистиоцитоза.
Гистологические исследования биоптата лёгкого позволяет диагностировать те формы ИБЛ, которые невозможно диагностировать неинвазивными методиками. Большинство классификаций ИБЛ, особенно касающихся ИБЛ неизвестной этиологии, основываются на патогистологических находках. Традиционно в качестве метода выбора называют открытую биопсию. Метод позволяет получить оптимальный объём тканей из наиболее изменённого участка лёгкого. Место взятия биоптата уточняется предварительно с помощью КТ высокого разрешения. Торакоскопическая биопсия, по сравнению с открытой биопсией, значительно сокращает длительность оперативного вмешательства и пребыва-ния в стационаре, не сказываясь при этом на качестве диагностики.
Трансбронхиальная биопсия применяется в основном у подростков и взрослых. Объём ткани, полученной при трансбронхиальной биопсии, меньше, чем при открытой или торакоскопической, поэтому приходится брать большее число биоптатов. Вне зависимости от метода забора биоптата, образцы тканей исследуют на наличие бактерий, грибов, направляют на гистологическое иссле-дование (включая и специальные окраски), электронную микроскопию, Имму- нофлюоресценцию. Гистологическое исследование с помощью рутинной ок-раски гематоксилин-эозином - стандарт для диагноза и классификации ИБЛ, способность выявить возможную причину болезни или иное системное забо-левание.
Экзогенный аллергический альвеолит
Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) относится к группе альвеоли- тов, куда также входит токсический альвеолит и идиопатический фиброзирующий альвеолит. ,
ЭЭА - заболевание с диффузным поражением альвеол и интерстиция, вызванное вдыханием органической пыли с различными антигенами. В настоящее время известно большое число аллергенов, вызывающих развитие ЭЭА. ЭЭА могут вызывать микроорганизмы (актиномицеты («лёгкое фермера»), аспергиллы, пенициллы), птичий белок, вдыхаемый вместе с птичьим пометом, пером («лёг
кое голубеводов, любителей волнистых попугайчиков), элеваторная пыль. Ингаляция аллергенов вызывает образование специфических преципитинов-1д С и иммунных комплексов, повреждающих интерстиций легкого с развитием фиброза. Атопия не является предрасполагающим фактором. В реализации патологического процесса важная роль принадлежит иммунокомплексному механизму. Повреждение тканей происходит в результате действия активированного комплемента или вследствие выделения лизосомальных ферментов при раз-рушении лейкоцитов, фагоцитировавших иммунные комплексы. Секреция фиб- робластами коллагена ведет к развитию интерстициального легочного фиброза. В развитии заболевания имеют значения не только экзогенные, но и эндогенные факторы.
Клиника ЭЭА. Наиболее часто заболевают дети школьного возраста. Различают три варианта течения заболевания: острое, подострое и хроническое. Острые симптомы возникают через несколько часов после массивного контакта с антигеном. В начале болезни появляются гриппоподобные симптомы (повышение температуры тела, озноб, головная боль, боль в конечностях.). Поражение легких проявляется сухим кашлем, одышкой смешанного характера, появлением меко- и среднепузырчатых влажных хрипов с обеих сторон. В отличие от бронхиальной астмы у больных нет свистящего дыхания и рассеянных сухих хрипов, но у детей с атопией начало альвеолита сопровождается иногда астматической одышкой.
В острой фазе заболевания в составе крови отмечается незначительный лейкоцитоз с нейтрофилёзом, эозинофилия не характерна. При прекращении контакта с аллергеном заболевание заканчивается полным выздоровлением через несколько недель. При повторном контакте с аллергенами могут возникать рецидивы, более длительные и тяжелые, чем первичное заболевание.
При постоянном контакте болезнь может развиваться подостро. При этом наблюдается постепенное усиления кашля и одышки, нарушение самочувствия; при недиагностированном заболевании прогрессивно нарастают признаки лё-гочного фиброза.
В хронической стадии болезни ведущими симптомами становятся одышка, кашель с отделением слизистой мокроты, в легких выслушивается умеренное количество крепитирующих хрипов с обеих сторон. Постепенно у части больных появляется деформация грудной клетки, утолщаются концевые фаланги пальцев, возникает цианоз при физической нагрузке. Наблюдаются общая слабость, утомляемость, ограничение двигательной активности, снижение аппетита, уменьшение массы тела. Общий и биохимический анализ крови вне периода обострения обычно нормальный. Исследование иммуноглобулинов показывает у части больных в острой фазе и при обострениях хронического течения повышение уровня 1д 6, у всех больных с ЭЭА отмечается повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов. При бронхоскопии в 50% случаев об
наруживается диффузный катаральный эндобронхит, при бронхографии патологии не выявляется.
Рентгенологические изменения в острой фазе аллергического альвеолита определяются в виде мелких (милиарных) очаговых теней, расположенных пре-имущественно в средних легочных полях. Реже выявляются множественные инфильтративные облаковидные или более плотные тени, обратное развитие которых происходит в течение недель и месяцев. Характерно уменьшение и даже исчезновение изменений после прекращения контакта с аллергеном, ле-чения стероидами. Нередко обнаруживается понижение прозрачности легочной ткани - симптом матового стекла. В хронической стадии отмечаются признаки диффузного пневмофиброза с уменьшение объема легких, высокое стояние куполов диафрагмы, смазанный легочный рисунок, понижение прозрачности легочной ткани, более выраженное в средних и нижних зонах легких, а по периферии легких - участки вздутия. Сетчатая деформация легочного рисунка, множественные инфильтративные облаковидные тени и выбухание дуги легочной артерии встречаются не часто.
Характерны расстройства вентиляции по рестриктивному типу, снижение ЖЕЛ, иногда до 25-30% от должных значений с постепенным увеличением после прекращения контакта с аллергеном, что говорит об эффективности лечения. В хронической фазе снижение ЖЕЛ, ОЕЛ позволяют определить степень пневмофиброза.
НаЭКГ могут регистрироваться признаки перегрузки правых отделов сердца, а по данным допплерэхокардиографии - повышения давления в легочной артерии и правых отделах сердца, гипертрофия и дилатация правого желудочка.
Прогноз острого течения ЭАА благоприятный при прекращении контакта и своевременной адекватной терапии. При переходе болезни в хроническую ста-дию прогноз становится серьезным. Заболевание может прогрессировать даже после прекращения контакта с аллергенами с развитием легочного сердца и смертью от сердечно-легочной недостаточности.
Диагноз и дифференциальный диагноз. ЭЭА вероятен, если острое респираторное заболевание сопровождается необъяснимой одышкой (исключение синдрома крупа, инородного тела, пневмонии). Контакт с птицей, сеном помогает заподозрить ЭЭА. При сочетании с астмой на мысль об ЭЭА должно навести сохранение одышки после снятия обструкции. Рентгеновская картина и сни-жение ЖЕЛ подтверждает диагноз.
При подостром течении ЭЭА может скрываться под маской рецидивирующего бронхита, врача должны насторожить постоянный кашель, нарушение общего состояния, одышка. Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании и снижение ЖЕЛ при проведении ФВД.
Требуется дифференциальная диагностика острого ЭАА с милиарным туберкулезом, при котором милиарные высыпания располагаются, как правило, рав
номерно по всем легочным полям, их намного больше и они отчетливее, чем при ЭАА. Дифференциальный диагноз проводится с острым бронхиолитом, при котором имеются диффузные изменения в легких и одышка, которая носит преимущественно экспираторный характер. Дифференциальная диагностика ЭАА и пневмонии базируется на различии в физикальных и рентгенологических изменениях, которые при пневмонии, как правило, односторонние, инфильтра- тивные, очаговые и ограниченные, а при альвеолите диффузные, двусторонние. В остром периоде ЭЭА дифференцируют с бронхиальной астмой, для которой характерны обструктивные нарушения, характерные аускультативные изменения, эффективность бронхолитической терапии, отсутствие диффузных изменений при рентгенографии.
Лечение ЭЭА. В терапии ЭЭА обязательным условием является обязательное прекращение контакта с аллергеном. В острой фазе назначается терапия глюкокортикостероидами (преднизолон 2мг/кг/сутки) внутрь, доза снижается после стабилизации состояния (уменьшение одышки, кашля, увеличения ЖЕЛ) по 5 мг в неделю, поддерживающая доза 5 мг в сутки назначается на 2-3 месяца. Также целесообразно проводить пульс-терапию метилпреднизолоном в дозе 10-30 мг/кг внутривенно в течение 1-3 дней.
В хронической фазе поддерживающую дозу глюкокортикостероидов дают 6-8 месяцев и более.
Токсический фиброзирующий альвеолит
Заболевание диагностируется, если этиология его связывается с воздействи-ем химических веществ: низкомолекулярных соединений (тяжелых металлов и их солей, толуола и его производных, и др.), полимеров, а также многих лекар-ственных препаратов. К лекарственным веществам, оказывающим пневмотроп- ное влияние, относятся цитотоксические и иммуносупрессивные препараты (хлорбутин, сарколизин, циклофосфан, метатрексат, меркаптопурин.), проти-воопухолевые антибиотики и препараты (блеомицин и др.), антимикробные (фуразолидон, сульфаниламиды, фурадонин), некоторые противодиабетичес- кие (хлорпропамид) и ряд других препаратов.
У подростков возможен контакт на производстве с газами, парами металлов, гербицидами и поражение легких вследствие токсикомании.
При развитии лекарственной болезни в легких отмечается повреждение эндотелия, эпителиаотных структур, легочного интерстиция. Цитотоксические реакции индуцируют воспаление, что сопровождается притоком макрофагов, лимфоцитов и других клеток, обладающих фиброгенной активностью, в область аэрогематического барьера. В результате в легких накапливаются патологические типы коллагена, и при прогрессировании воспалительных изменений в легочном интерстиции развивается склероз и ремоделирование легочной ткани.
В клинической картине преобладают прогрессирующая одышка и сухой кашель, субфебрилитет, при аускультации немногочисленные крепитирующие хрипы, рестриктивные нарушения. На рентгене грудной клетки - картина усиления и деформации легочного рисунка с участками «матового стекла». При КТ легких диффузная картина матового стекла, ретикулонодулярные изменения, фиброзные изменения лёгочного рисунка. Классическим примером фибрози- рующего альвеолита является альвеолит, вызванный блеомицином, циклофос- фаном, солями золота.
Принципы терапии включают в себя отмену препарата, вызвавшего развитие альвеолита, глюкокортикостероиды, ускоряющие обратное развитие легочных нарушения, лечение фиброза.
Синдром Хаммана-Рича
В 1935 г. I. Наттап и А. Кт"сЬ впервые описали 4 больных с быстропрогрессирующей дыхательной недостаточностью, умерших в течение б мес. от начала возникновения болезни. Это заболевание неизвестной этиологи и, у детей встречается редко, семейные случаи заболевания предполагают о возможной генетической составляющей. В патогенезе заболевания ведущим компонентом является фиброзирование легких, есть сообщения об отложении иммунных комплексов в капиллярах, роли органоспецифических антител. Среди вероятных инфекционных факторов, принимающих участие в патогенезе ИФА, выделяют аденовирусы, вирус Эпштейн-Барра, парагрипп 1 и 3 типов, герпесвирусы, вирусы гепатита В и С.
Заболевание характеризуется быстро прогрессирующим диффузным пневмофиброзом с развитием дыхательной недостаточности, гипертензии малого круга кровообращения и легочного сердца. В настоящее время синдромом Хаммана-Рича называют одну из форм идиопатического фиброзирующего альвеолита (ИФА) - быстропрогрессирующую или острую интерстициальную пневмонию. Термином фиброзирующий альвеолит обозначают группу болезней легких, для которых характерны интерстициальное воспаление, утолщение стенок альвеол, их разрушение и пневмосклероз. Гистологическая картина при ИФА неоднородна. Кроме острой интерстициальной пневмонии, описаны еще 3 формы ИФА: обычная интерстициальная пневмония, десквамативная интерстициальная пневмония и неспецифическая интерстициальная пневмония/фиброз. В большинстве случаев причина фиброзирующего альвеолита остается неизвестной. Многие авторы рассматривают ИФА как аутоиммунное заболевание с развитием персистирующих иммунных реакций в легочном интерстиции. Не исключается участие вирусов, экологических и токсических факторов, выступающих в качестве первичного триггера развития повреждения при ИФА, возможно у гене-тически предрасположенных лиц к развитию избыточного фиброзообразования в легких в ответ на неспецифическое повреждение эпителия.
Начало заболевания нередко подострое с сухого кашля, одышки при физической нагрузке, лихорадки. Может отмечаться острое начало заболевания с фебрильной лихорадкой. Характерным аускультативным феноменом при ИФА является крепитация. Наиболее часто хрипы выслушивают в заднебазальных отделах. По мере прогрессирования заболевания появляются признаки дыха-тельной недостаточности и легочного сердца: диффузный серо-пепельный ци-аноз, акцент 2-го тона над легочной артерией, тахикардия, набухание шейных вен, периферические отеки. У половины детей к моменту установки диагноза имеются признаки легочного сердца и правожелудочковой легочной недоста-точности.
При рентгенографии легких в средних и нижних отделах легких отмечается усиление и деформация легочного рисунка, выражающаяся в появлении мелкосетчатых и петлистых структур с постепенным развитием крупноячеистого пневмофиброза (картина «сотового легкого»). На фоне этих изменений появляются мелкие очаговые тени и перегородочные линии Керли, возникают дисковидные ателектазы. Объем нижних долей легких уменьшается, что сопровождается подъемом диафрагмы. Корни легких расширяются за счет легочных артерий.
При КТ характерными находками являются нерегулярные линейные тени, снижение прозрачности легочных полей по типу «матового стекла» и кистозные просветления размерами от 2 до 20 мм в диаметре.
Для определения активности альвеолита используется сцинтиграфия легких с Использованием изотопа галлия 69, который накапливается в клетках воспалительного инфильтрата. Интенсивность накопления изотопа коррелируете активностью интерстициального воспаления, выявляемого морфологически при открытых биопсиях легкого, содержанием лимфоцитов, эозинофилов, макрофагов в бронхоальвеолярной жидкости. Лабораторные тесты, бронхоскопия при ИФА обычно не несут какой-либо ценной информации. Исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости позволяет установить значительное повышение общего числа клеток, особенно нейтрофилов и активности коллагеназы, которая играет важное значении в патогенезе заболевания. Открытая биопсия легких является «золотым» диагностическим стандартом при ИФА.
ИФА обычно сопровождается высокими уровнями 1д 6 и ЦИК, повышением СОЭ, нейтрофилезом при повышенном или нормальном числе лимфоцитов.
Локальное снижение легочного кровотока и изменения ФВД (рестрикция, снижение диффузионной способности легких, эластических свойств легочной ткани) отражает степень развития фиброза.
Течение ИФА прогрессирующее. К редким осложнениям относят артритический синдром, спонтанный пневмоторакс, эмболию легочной артерии.
Лечение. Цель терапии - стабилизация процесса. Лечение ИФА включает в себя глюкокортикостероиды 1-1,5 мг/кг в сутки преднизолона внутрь в тече
ние 6-12 недель, затем при достижении эффекта снижают на 2,5-5 мг в неделю до дозы 2,5-5 мг/сутки, которую назначают в течение 9-12 месяцев. При быстром прогрессировании фиброза начинают с внутривенных глюкокортикостероидов, проводят пульс-терапию метилпреднизолоном. Глюкортикостероиды применяют совместно с гидроксихлорохином. При обострениях, обычно провоцируемых ОРВИ, назначают антибиотики.
Идиопатический лёгочный гемосидероз
Заболевание характеризуется кровоизлияниями в альвеолы и утолщением межальвеолярных перегородок, накоплением гемосидерофагов с последующим развитием фиброза с легочной гипертензией и развитием легочного сердца. Предполагается аутоиммунный генез, но причина аутоагрессии не ясна; у части больных выявляется высокий уровень преципитинов к коровьему молоку.
Клиническая картина. Начало заболевания постепенное. Обращает на себя внимание кризовое течение, протекающее с обструктивными или пневмони-ческими симптомами и сопровождающееся развитием выраженной анемии. Появляется кашель со рвотой или ржавой мокротой, дыхательная недостаточ-ность, фебрильная температура, нарастает анемия (гемоглобин 20-30).
В легких отмечаются участки укорочения легочного звука, выслушиваются диффузные мелкопузырчатые хрипы. Отмечается тахикардия, глухость тонов, увеличение печени и селезенки. Острый криз длится несколько дней, затем наступает ремиссия заболевания. При подострой форме ярких обострений нет.
В крови - ретикулоцитоз, нормобластоз, микросфероцитоз, повышение СОЭ при нормальной осмотической резистентности эритроцитов и обычно отрицательном прямом тесте Кумбсу. Рентгенологически обычно выявляют множество милиарных теней, более обильных в средних зонах («картина бабочки»), но и более крупные очаги кровоизлияния не являются редкостью. В последующем развиваются признаки легочного фиброза.
Течение волнообразное, острый криз сменяется ремиссией, картина красной крови нормализуется. Очередной криз возникает спонтанно или на фоне заболевания, чаще ОРВИ. Прогноз плохой, без лечения продолжительность жизни 3-4 года.
Диагностика не вызывает сложностей при типичной картине криза и обнаружении сидерофагов. Критерием диагностики является обнаружение в бронхоальвеолярной жидкости более 20% сидерофагов или индекс железа выше 50 (в норме индекс менее 25). Кризы, анемия и картина «бабочки» являются надежными критериями диагностики. В сомнительных случаях показана биопсия легкого.
Прогноз неблагоприятный, летальные исходы в период криза от легочного кровотечения либо от дыхательной и сердечной недостаточности, средняя продолжительность жизни 5 лет.
Лечение: при кризах глюкокортикостероиды (1,5-3 мг/кг). При наступлении ремиссии назначают поддерживающую терапию иммунодепрессантами - циклофосфамид или азатиоприн. После массивных кровотечений для выведения избытка железа назначается десфероксамин.
Синдром Гудпасчера. Редкое заболевание, характеризующееся тяжелым поражением легких, проявляющееся легочными кровотечениями, и почек в виде прогрессирующего гломерулонефрита. При этом заболевания вырабатываются цитотоксические антител к базальной мембране альвеол и почечных клубочков, что клинически проявляется одновременным их поражением.
Эпидемиология, этиология. Болеют чаще подростки. Заболеванию может предшествовать острое респираторное заболевание. Индуцировать развитие синдрома Гудпасчера, наряду с вирусами, может грибковая инфекция; у ВИЧ- инфицированных детей таким фактором может быть пневмоцистная инфекция. Отмечается и лекарственный генез синдрома Гудпасчера. В литературе описаны случаи течения синдрома Гудпасчера при приеме Д-пеницилламина. Также синдром Гудпасчера возможен у лиц, курящих кокаин (крэк).
Развитие синдрома Гудпасчера связывают с выработкой специфических антител к базальной мембране альвеол и мембране клубочка. Анти-БМК - антитела высокоспецифичны к а-3-цепи коллагена 4-го типа. Антитела откладываются на базальной мембране клубочков и альвеол, вызывая развитие иммунного воспаления с участием СД4 лимфоцитов. В почках характерно образование полулуний, в легких отмечается инфильтрация интерстиция, разрывы базальной мембраны. Гломерулярные и легочные инфильтраты представлены СД8 Т- лимфоцитами и макрофагами.
Клиническая картина. Синдром Гудпасчера может дебютировать быстро прогрессирующим гломерулонефритом и легочным кровотечением, что нередко требует госпитализации в отделение интенсивной терапию.
Летальные случаи при синдроме Гудпасчера обусловлены альвеолярными кровотечениями, кровоизлияниями в интерстиций. Признаками начавшегося легочного кровотечения является кашель и кровохарканье. Нарастают признаки дыхательной недостаточности. При аускультации сначала выслушивается крепитация, сначала в базальных отделах, затем надо всей поверхностью легких, потом мелкопузырчатые влажные хрипы. При синдроме Гудпасчера возможно также развитие интерстициальной пневмонии и интерстициального фиброза, что и определяет тяжесть дыхательной недостаточности.
Одновременно развивается прогрессирующий гломерулонефрит, который проявляется неуклонным нарастанием азотемии. Характерна гематурия, возможно течение нефротического синдрома. Артериальное давление обычно не повышается, артериальная гипертензия развивается при формировании терминальной почечной недостаточности.
У больных наблюдается одышка, повышенная утомляемость, кашель, лихорадка. При осмотре больных отмечается бледность, крепитирующие, влажные мелкопузырчатые хрипы в легких, отеки. Кроме того, иногда наблюдаются незначительное повышение АД, кровоизлияния и экссудаты на сетчатке. Легочные изменения заключаются обычно в крупно-очаговых кровоизлияниях, которые сочетаются с гематурией, протеин- и цилиндрурией, азотемией.
На рентгенограмме определяются множественные очаговые тени, обусловленные скоплением крови в альвеолах. Если легочное кровотечение продолжается, тени увеличиваются, становятся более выраженными. Через несколько суток после остановки кровотечения рентгенологическая картина нормализуется. Развивается железодефицитная анемия, генез которой постгеморраги- ческий. Антитела к базальной мембране клубочков в сыворотке определяют с помощью РИА или твердофазного ИФА. Также проводится биопсия легких и почек.
В терапии болезни Гудпасчера описан эффект от терапии иммуносупрессорами и плазмаферезом.
Альвеолярный микролитиаз легких. Заболевание неясной этиологии, характеризующееся накоплением мелких конкрементов в альвеолах (концентри-ческой конфигурации кристаллы трифосфатов и карбоната кальция размером 50-200 мкм); наблюдается у взрослых и детей старшего возраста. Постепенно развивается альвеолокапиллярная блокада при неярких клинических прояв-лениях. Прогрессирование процесса приводит к фиброзным изменениям в ме- жальвеолярных перегородках и дыхательной недостаточности в среднем воз-расте. Часто заболевание является рентгенологической находкой (множествен-ные симметричные, четко очерченные очаги без изменения корней). Для под-тверждения диагноза в сомнительных случаях необходима биопсия легкого. Встречаются семейные случаи, необходимо обследование родственников. За-болевание резистентно к любой терапии.
Альвеолярный протеиноз легких. Редкое заболевание неясной этиологии, сопровождающееся накоплением в альвеолах эозинофильных масс и иногда холестерина, без воспалительной реакции. Симптомы обычно скудные, постепенно развивается дыхательная недостаточность. На рентгенограммах выявляются мелкие и сливные очаговые тени, равномерно распределенные в обоих легких, их обилие может уменьшаться после лаважа. Диагноз подтверждается при биопсии легкого
Пневмония липоидная. Развивается при привычной аспирации молока, частом применении масляных капель в нос. Жир захватывается альвеолярными макрофагами с развитием «парафиновых узелков», реакцией интерстиция и фиброзом. Клиническая картина малохарактерна, рентгенологически отмечаются интерстициальные изменения.
Поражения лёгких при диффузных болезнях соединительной ткани
Более чем у половины больных диффузными болезнями соединительной ткани имеются поражения легких. Поражение легких может часто протекать бессимптомно. Общие симптомы поражения легких для этих заболеваний - развитие васкулита и поражение интерстициальной ткани.
Системная красная волчанка характеризуется утолщением базальных мембран капилляров, образованием «проволочных петель», развитием капилляри- тов и артериолитов, фибриноидным некрозом межальвеолярных перегородок. Все это приводит к редукции капиллярного русла. Часто встречается сухой или серозный полисерозит. При ювенильном ревматоидном артрите изменения схожи с таковыми при СКВ. Васкулит легочных и бронхиальных артерий с отеком, тромбозом и кровоизлияниями характерен для узелкового периартериита. При системной склеродермии прогрессирующий фиброз межальвеолярных перегородок сопровождается альвеолярно-капиллярным блоком, диффузным фиброзом. Фиброз и поражение дыхательных мышц гортани, приводящие к аспирации, характерны для дерматомиозита. При ревматическом процессе возникают фибриноидный некроз сосудов, тромбоз, интерстициальные изменения, некроз альвеол и бронхов.
Клиническая картина поражения легких при диффузных болезнях соединительной ткани
Васкулит проявляется приступами обструкции, симптомами пневмонии. Пневмония носит бактериальный характер, при дерматомиозите - аспирационный, часто в процесс вовлекается плевра. Характерна одышка, цианоз, крепитирую- щие влажные хрипы. Рентгенологически определяется понижение прозрачности, небольшие очаговые тени с нечеткими контурами, типична быстрая обратная динамика под влиянием стероидов. Пневмонии при затяжном течении ло- барные, часто развитие фиброзных изменений.
Гранул ематоз Вегенера
При этом коллагенозе, в отличие от других, изолированно поражаются органы дыхания.
Гранулематоз Вегенера - злокачественное заболевание, в основе которого лежит сосудистое поражение типа системного продуктивно-некротического васкулита. На первый план выступает некротический гранулематоз с избирательным поражением верхних дыхательных путей с последующим вовлечением в процесс слизистой оболочки полости рта, дыхательных путей, а затем и внутренних органов.
Заболевание встречается достаточно редко. Этиология остается неизвестной. Заболевание нередко возникает после ОРВИ, переохлаждения, вакцинации, но может развиться и у здоровых людей. Имеются сведения о возникновении некротизирующего васкулита после приема сульфаниламидов, антибиотиков, противотуберкулёзных препаратов, длительного применения наркотиков и введения противостолбнячной сыворотки. В последнее время имеется сведения о роли вирусов гепатитов (В и С), герпесвирусов в развитии васкулитов, в том числе и при гранулематозе Вегенера. Процесс обычно имеет характер быстро протекающего сепсиса, но может длиться и несколько лет, как правило, заканчиваясь смертью больных. В 1936-1939 гг. Шедепег выделил этот процесс в самостоятельную нозологическую форму.
При локализованной форме гранулематозные разрастания на слизистой оболочке полости рта, в области неба, дужек, миндалин появляются вскоре после начала заболевания, обычно на фоне повышенной температуры тела, недомогания. Они имеют бугристую поверхность, застойно-красный цвет, плотную консистенцию и быстро распадаются с образованием язв разной глубины, которые не имеют тенденции к заживлению. Нередко происходит прободение твердого неба. Возникающий язвенный процесс, распространяясь по площади и в глубину, может разрушать мягкие ткани лица и достигать костей средней трети лица, орбиты. Присоединение вторичной инфекции обусловливает зловонный запах. Генерализация болезни проявляется неспецифическими симптомами: высокой лихорадкой, ознобом, резкой слабостью, потерей массы тела.
При генерализованной форме наряду с гранулематозом дыхательных путей или глаз наблюдают легочный, кардиальный и кожный синдромы, гломе- рулонефрит, миокардит, поражение суставов. Поражение глаз при гранулематозе Вегенера первоначально проявляются «красными глазами», затем поражается увеальный тракт, слезный мешочек. Необходимо проведение офтальмобиопсии, так как увеличение в размерах глазного яблока, птоз, нарушение подвижности глазного яблока может наблюдаться и при саркоидозе, опухолях, лимфомах. Поражение органа слуха возникает в сочетании с ринитом, синуситом в виде язвенно-некротических изменений в слизистой носа, полости рта, глотки.
Поражения трахеи и бронхов проявляются развитием бронхиальной обструк-ции, могут имитировать опухоли, лимфомы, у больных может развиться подгло- точный стеноз гортани, что обусловлено возникновением гранулем в подгло- точной области.
В легких обнаруживается множественные инфильтраты с явлениями распада. Поражается также легочный интерстиций в виде геморрагического альвеолита, проявляется кровохарканьем. Легочные геморрагии при гранулематозе Вегенера появляются в развернутую стадию болезни и у части больных являются причиной нарастающей дыхательной недостаточности. Другими проявлениями являются плевральные реакции и лимфаденопатия.
Поражение кожи проявляется пурпурой, подкожными узелками, папулами, пузырьками, обширными язвенно-некротическими поражениями, что говорит о генерализации васкулита. У части больных кожные проявления сопровождаются симптомом Рейно.
Диагностика заболевания. Достоверно подтвердить диагноз помогает биопсия слизистой легкого, носовой полости. При гистологическом исследовании обнаруживаются полиморфно-клеточные гранулемы, васкулиты, очаги некроза. Некротические гранулемы содержат нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги, гигантские многоядерные гистиоциты, эозинофилы. В стенках сосудов обнаруживается фибриноидный некроз и тромбоз, полиморфно-клеточная инфильтрация.
При появлении КТВР появились возможности более точно визуализировать изменения при гранулематозе Вегенера. Инфильтраты с явлениями распада в легких имеют размытые границы; толстостенные каверны обычно не содержат жидкости. Появление симптома «матового стекла» свидетельствует о вовлечении легочного интерстиция.
Прогноз при этом заболевании серьезный, при генерализованной форме смерть больных в течение 5 лет. Лечение направлено на поддержание ремиссии болезни, достижение стойкой иммуносупрессии. Используется преднизо- лон и циклофосфан, лечение проводится длительно до развития иммуносуп- рессивного эффекта.
Лечение интерстициальных болезней лёгких
Питание. Специальной диеты не требуется. Но, как и при каждом хроничес-ком заболевании,требуется достаточное калоражное обеспечение,т.к. снижен-ный комплайенс лёгких с усиленной работой дыхательной мускулатуры требует повышенного притока энергии. Дети старшего возраста обычно способны есть самостоятельно. У детей раннего возраста может понадобиться введение транс-пилорического зонда.
Физическая активность ограничивается степенью одышки. Для объективной оценки работоспособности ребёнка необходимо определить уровень сатурации в период пробы с дозированной физической нагрузкой.
Принципы ведения пациента. Постараться снять стресс и напряжение, испытываемое ребёнком и его родителями при посещении врача, новых назначениях, консультациях, изменениях режима и питания. Необходимо научить родителей и ребёнка оценивать своё состояние, обращать внимание на возможные неблагоприятные изменения состояния, осложнения, побочные действия препаратов. При наличии ЭАА необходимо исключить возможный контакт с преципитинами (например, пух и перо птицы).
С момента установления диагноза лечащий врач должен работать в контакте с трансплантологом, т.к. ошибка в определении сроков трансплантации ведёт к гибели больного. При необходимости биопсии лёгкого её надо предварительно согласовать с патогистологом, знакомым с проблемой ИБЛ у детей. Все новые назначения, особенно цитостатиков и кортикостероидов, необходимо начинать в условиях стационара. В условиях амбулаторных визитов оценивать физический и психоэмоциональный статус пациента, результаты физикального обследо-вания, сатурацию, наличие возможных осложнений и побочных действий препа-ратов, функциональные пробы лёгких, эхокардиографию (вероятность лёгочной гипертензии). Суперинфекция может быть жизненно угрожающим состоянием у ребёнка, получающего иммуносупрессивную терапию. Токсический эффект препаратов существенно сказывается на показателях смертности.
Наиболее типичными ошибками являются поздняя диагностика сопутствую-щих состояний, поздняя диагностика лёгочного сердца, нераспознанные ток-сические эффекты терапии.
Причинами смерти чаще всего бывают дыхательная недостаточность и лёгочное сердце с правожелудочковой недостаточностью.
Медикаментозная терапия. Единой схемы (протокола) медикаментозной терапии не существует. Предложено много вариантов лекарственного лечения детей с ИБЛ, но ни один из них не прошёл проверку в условиях рандомизированных контролируемых исследований.
Если ИБЛ является вторичной по отношению к какому-либо процессу, то необходимо лечение первичного состояния.
В случаях признаков гиперреактивности бронхов возможно назначение бронходилятаторов и/или ингаляционных глюкокортикостероидов. Но эти препа*- раты не сказываются на течении ИБЛ. Оксигенотерапия, особенно Длительная или во время сна, может снизить риск лёгочной гипертензии и формирований лёгочного сердца.
В лечении ИБЛ используется большое число препаратов. В конце 90-х годов интенсивно прорабатывалась возможность лечения ИБЛ хлорохином и гидро- ксихлорохином. Препараты способны ингибировать хемотаксис эозинофилов, движение нейтрофилов, угнетать комплемент-зависимую реакцию антиген-ан- титело, снижать секрецию ТМР-а макрофагами и тем самым уменьшать презентацию антигенов. Но результаты клинических исследований противоречивы.
Применяются антиоксиданты, ингибиторы синтеза коллагена (пенициламин), антифибротические агенты (колхицин), стероиды, цитотоксические агенты и иммуносупрессанты ингибиторы цитокинов (Л. Ри1шег е.а., 2005).
Известны сообщения о применении каптоприла (ингибитора ангиотензин превращающего фермента) у взрослых. Определённого мнения о причинах положительного эффекта терапии этим препаратом нет. Высказывается мнение о благоприятном действии свободных тиоловых групп, содержащихся в препарате, и об антиапоптозном действии каптоприла.
Шире всего используются кортикостероиды, азатиоприн, метотрексат, цик- лофосфамид. Следует отметить, что указанные препараты сами по себе способны вызвать медикаментозно индуцированные поражения лёгких.
Глюкокортикоиды
Преднизолон и метилпреднизолон (солюмедрол) подавляют миграцию полиморфноядерных лейкоцитов, снижают экссудацию, оказывают разнообразные метаболические эффекты.
Преднизолон назначают в дозе 2-3 мг/кг/сутки (но не более 60-80 мг/сутки) в течение 8-12 недель с дальнейшим постепенным снижением под контролем клинической картины и функциональных лёгочных проб. Рецидив болезни требует возврата к максимальной дозе. Солюмедрол назначают по принципу пульс- терапии 10-30 мг/кг/сутки внутривенно в течение 3 дней. Считается, что пульс- терапия, по сравнению с пероральным длительным приёмом преднизолона, способна улучшить показатели выживаемости и имеет меньше побочных действий.
Противопоказанием для лечения кортикостероидами являются системные инфекции.
Клиренс кортикостероидов повышают барбитураты, фенитоин, рифампицин. Клиренс кортикостероидов понижают эстрогены, кетоконазол и олеандомицин. Кортикостероиды повышают клиренс салицилатов, изменяют ответ на вакцины и анатоксины, вступают в конкурентное взаимодействие с дигоксином и могут вызвать дигиталисную интоксикацию, вторичную по отношению к гипокалие- мии. При назначении детям иммуносупрессивных доз кортикостероидов противопоказано введение живых и аттенуированных вакцин.
Выраженные побочные реакции связаны, прежде всего, с длительным приёмом глюкортикоидов. Это нарушения водно-электролитного баланса, артериальная гипертензия, остеопороз, стероидная миопатия, желудочно-кишечные кровотечения, гиперкоагуляция, неврологические нарушения, катаракты, подавление активности коры надпочечников и замедление роста у детей. Резко возрастает риск диссеминации инфекции (особенно ветряной оспы, кори), ларвиро- вания симптомов некоторых других серьёзн ых инфекционных заболеваний. Резкая отмена глюкокортикоидов способна привести к адреналовому кризу.
Азатиоприн. Антагонист обмена пуринов, ингибирует синтез ДНК, РНК, белков, снижает пролиферацию иммунокомпетентных клеток. Назначают первоначально в дозе 1 мг/кг/сутки в течение 6-8 недель. Затем на протяжении
недель повышают на 0,5 мг/кг/ сутки до достижения клинического эффекта или до дозы 2,5 мг/кг/сутки. Противопоказанием являются повышенная чувствительность к препарату или низкий уровень сывороточной тиопуринметил- трансферазы.
Азатиоприн снижает эффект антикоагулянтов, циклоспорина и нейроблока- торов. Азатиоприн ингибируется аллопуринолом, при этом реально действующая доза азатиоприна снижается до 67-75% от получаемой пациентом. Одновременное назначение сульфаниламидов пролонгированного действия или блокаторов ангитензин превращающего фермента может привести к резко выраженной лейкопении.
Основные побочные действия - гематотоксичность (лейкопения) и изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, гепатотоксич- ность). Необходима максимальная осторожность при назначении препарата детям с поражениями почек и печени. Для раннего предупреждения токсических эффектов необходимо мониторирование концентрации азатиоприна в крови в первый месяц лечения еженедельно, во второй и третий месяцы - раз в 2 недели, в 4 и далее - раз в месяц.
Метотрексат. Антиметаболит фолиевой кислоты, подавляет 5-фазу митоза, ингибирует синтез ДНК, РНК, белков. Дозы, специфичные для лечения ИБЛ, не разработаны. Рекомендуется дозировка, принятая в ревматологии: 10 мг/м2 один раз в неделю, но не выше 15 мг в неделю. Противопоказаниями являются по-чечная или печёночная недостаточность, выраженная анемия, синдромы имму-нодефицита.
Токсичность метотрексата повышается при назначении салицилатов или нестероидных противовоспалительных средств (снижение тубулярной экскреции), фенитоина, сульфаниламидов (конкурентное вытеснение метотрексата из белковых соединений), пенициллина (снижение почечного клиренса), ретиноидов (повышение гепатотоксичности). Токсичность метотрексата повышается в условиях дефицита фолиевой кислоты. Тетрациклин и левомицетин снижают абсорбцию метотрексата.
Для снижения вероятности побочных реакций назначается фолиевая кислота в дозе 1 мг/сутки. Из токсических реакций известны лейкопения, мукозит, тошнота, рвота, оппортунистическая инфекция, нарушение функций печени и её фиброз. В высоких дозах может вызвать пневмофиброз. При почечной недостаточности, асците или выпоте в плевральную полость необходимо снизить дозу метотрексата.
Циклофосфамид. Механизм действия связан с повреждением ДНК. Назначают в дозе 5-10 мг/кг внутривенно раз в 2-3 недели, не превышая общей дозы в 500-1600 мг. Противопоказанием являются депрессии кровообращения и активно текущий инфекционный процесс.
Токсичность циклофосфамида повышается при одновременном назначении левомицетина, замедляющего его метаболизм. Тиазиды при одновременном назначении с циклофосфамидом, блокируя холинэстеразу, способны усугубить лейкопению и угнетать нейромышечную передачу.
Из осложнений известны угнетение гемопоэза, алопеция, геморрагический цистит, нарушения фертильности.
Пенициламин (купрения). Механизм действия достоверно не известен. Назначается в дозе 3 мг/кг/сутки в течение 3 мес. Суточная доза не должна превышать 250 мг. Затем доза повышается до б мг/кг/сутки, с тем, чтобы суточная доза не превышала 500 мг.
Противопоказаниями являются гиперчувствительность, почечная недостаточность, апластическая анемия в анамнезе, хроническая свинцовая интоксикация.
Пенициламин повышает эффект действия иммуносупрессаттов и антималя- рийных препаратов, понижает эффект действия дигоксина. Эффект действия пенициламина снижается при одновременном назначении железа, цинка, золота, антацидов.
Из осложнений терапии возможны перекрёстная реакция гиперчувствитель-ности с пенициллином, гематологические и почечные реакции, дефицит железа, облитерирующий бронхиолит, миастенический синдром, волчаночноподоб- ный синдром. С целью раннего выявления возможной токсичности препарата показано определение его концентрации в крови раз в 2 недели в первые б мес. терапии и раз в месяц - позже. Для снижения риска осложнений необходим постоянный приём пиридоксина в дозе 25 мг/сутки.
Список литературы
Мухин Н А. Фиброзирующий альвеолит. - ММА им. И М Сеченова - М, 2003.
Мухин НА Интерстициальные болезни лёгких -2007.
Попова Е Н идиопатический фиброзирующий альвеолит и интерстциальные пневмонии // Клин мед -2005 - 6,21-27
Чучалин А Г. Идиопатический легочный фиброз // Тер Архив - 2000
Ва11 ] А, Уоип§ К К Ри1шопагу ташГезШюп оГ ОоофазсЬегез зупёготе / СНп СЬез1 Меё 1998 - 9 - 777-791
СоНак) Н К, 8с1шаг2 МI БМТизе а!уео1аг ЬетоггЬа§е // СНп СЬез1 Мей - 2004 - 25 -583-592
СЫЪа М, Зрескз II Рго§поз15 оС^ееепегз §гапи1ота1оз1зНтИес! Ю Ле гезр1гоЮгу 1гас1 СЬезг -1996 -11 -25
Нарвой1 е а 1п1егз1Ша11ип§ (Нзеазе т сЬПйгеп МесШпе - 2002

Интерстициальные заболевания лёгких : это очень широкая группа заболеваний, которая включает себя множество патологий различной этиологии с проявлениями в виде диффузных изменений легочной паренхимы. Эта тема довольно сложна для восприятия и усвоения, и вызывает определённые трудности в диагностике у большинства врачей медицинской визуализации. В представленном материале я постараюсь обьяснить некоторые основы и общие положения при лучевой диагностике интерстициальный заболеваний лёгких. Учитывая что основным методом диагностики этих состояний является КТ (HRCT - КТ с алгоритмом реконструкции высокого разрешения ), для адекватной оценки исследования при подозрении на интерстициальные заболевания лёгких, необходимо правильно выполненное КТ исследование, с толщиной среза 0.6 - 1.25 мм с алгоритмом реконструкции высокой разрешимостью.

Анатомия:
Я не буду заострять внимание на нормальной анатомии легочного интерстиция, эта тема неплохо освещена в интернете и в различной литературе. Но хочу подчеркнуть, что знание этой анатомии является основным фактором понимания и интерпретации патологических проявлений при диффузных интерстициальных заболеваниях лёгких.
Привожу несколько схематических иллюстрации по анатомии, позаимствованных из:

1. J. A. Verschakelen · W. De Wever
Computed Tomography of the Lung

A. Анатомическая организация бронхиального дерева

B. Анатомическая организация сосудистого русла

C.Анатомическая организация лимфатического русла

D. Анатомическая организация интерстиция и вторичной легочной дольки

E. Анатомическая организация легочного интерстиция

1.Peripheral connective tissue: Периферический интерстиций = междольковая соединительная ткань

2.Axial connective tissue : Аксиальный интерстиций = перибронховаскулярная соединительная ткань

3.Parenchymal connective tissue: Паренхиматозный интерстиций = внутридольковая соединительная ткань

F. Анатомическая организация вторичной легочной дольки:

1.interlobular septa: междольковая перегородка
2.intralobular/centrilobular region: внутридольковая зона
3.lobular parenchyma: паренхима

Подход к интерпретации КТ при ДИЗЛ
Интерпретация результатов КТ визуализации при ДИЗЛ базируется на 3х основных положениях:

1.анамнез и клиническая презентация - как правило, большинство пациентов обращаются с жалобами на одышку, клинический осмотр выявляет сухие хрипы, нарушение газового обмена в лёгких (гипоксемия)
2.патологические признаки - ПАТТЕРН (pattern) - этот английский термин является наиболее распространённым и общепринятым при описании патологических изменений при ДИЗЛ, я не смог найти точного русского перевода этого термина, но полагаю что все понимаю его значение - шаблон, определённый набор признаков.
3.распространение патологических признаков - большинство ДИЗЛ имеет более менее характерное распространение признаков, например для идиопатического легочного фиброза (ИЛФ) это нижние отделы лёгких, для саркоидоза - верхние отделы и т.д. Подробнее этот топик будет освящён далее.

Классификация диффузных интерстициальных (паренхиматозных) заболеваний лёгких:

(Thoracic Radiology Mosby/Elsevier 2010; Theresa McLoud & Phillip M. Boiselle; Charpter 7 Interstitial lung disease p. 181)

Б.Заболевания соединительной ткани и нарушения иммунной системы
-системный склероз
-красная волчанка (Lupus erythematosus)
-ревматоидные заболевания
-дерматомиозит
-анкилозирующий спондилит
-реактивные пневмопатии на определённые лекарственные препараты (пр. амиодарон)
-гранулематоз Вегенера
-синдром Гудпасчера

В.Пневмокониозы
-аллергический альвеолит (allergic alveolitis)
-силикоз
-пневмокониоз шахтеров/антракоз (coal-worker pneumoconiosis)
-асбестоз
-бериллиоз

Г.Идиопатические интерстициальные пневмонии:
(ИЛФ)
(НИП)
-десквамативная интерстициальная пневмония (ДИП)
-лимфацитарная интерстициальная пневмония (ЛИП)
-респираторный бронхиолит с интерстициальным поражением лёгких
-организующая пневмония (ОП)
-лучевой пневмонит (ЛП)
-пневмониты при нейрофиброматозах

Д.Саркоидоз

Е.Другие специфические заболевания:
-гистиоцитоз Х
-лимфангиолейомиоматоз
-болезнь Гошера
-легочной альвеолярный микролитиаз
-альвеолярный протеиноз
-амиолидоз

Ж.Неоплазии
-метастазы, лимфангический карциноматоз
-бронхоальвеолярная карцинома
-лейкозы
-лимфома

З.Сердечно-сосудистая патология
-отёк лёгких
-гемосидероз
-застойная пневмопатия

И.Сосудистые нарушения
-артериолит
-венозная окклюзия
-жировая эмболия
-тромбоэболия и идиопатическая легочная гипертензия

Классификация диффузных паренхиматозных заболеваний лёгких :

(American Thoracic Society & European Respiratory Society 2002)

1.Diffuse parenchymal lung disease DPLD of known cause (drug induced, connective tissues disease

2.Idiopathic interstitial pneumonia IIP

-Idiopathic pulmonary fibrosis IPF

-Idiopathic interstitial pneumonias other than IPF

#Desquamatic interstitial pneumonia DIP

#Acute interstitial pneumonia AIP

#Non-specific interstitial pneumonia NSIP

#Respiratory bronchiolitis interstitial lung disease RBILD

#Cryprogenic orginizing pneumonia COP

#Lymphocytic interstitial pneumonia LIP

3.Granulomatus DPLD - such as sarcoidosis

4.Other forms of DPLD - such as histiocytosis X and lymphangiomiomatosis

Патологическая презентация, Патерны:

Всё разнообразие патологических признаков при ДИЗЛ, можно представить набором из нескольких патернов:

1.Узелковый или ретикулярный патерн (мелкие округлые узелки) - nodular or reticular pattern
2.Линейный патерн (тонкие линейные плотности, неправильные линии, сетчатые линейные плотности) - linear pattern
3.Кистозный патерн (кисты) - cystic pattern
4.Плотности по типу матового стекла - ground glass opacities GGO
5.Альвеолярная консолидация alveolar/parenchymal consolidation

1.Узелковый или ретикулярный патерн (мелкие округлые узелки) - nodular or reticular pattern

Представлен мелкими узелками, от 1 до 10 мм в диаметре. Различают интерстициальные (перилимфатические)
и ацинарные (или альвеолярные/центральные внутридольковые) узелки. А также комбинация этих двух типов.

Интерстициальные узелки: хорошо очерченные мелкие узелковые плотности, которые располагаются в аксиальном интерстиции перибронховаскулярно, в интерлобулярных (междольковых) перегородках, по ходу плевральных листков и в центральных зонах легочной дольки. Такая локализация узелков по ходу утолщённого аксиального интерстиция, даёт ретикулярный паттерн (в виде чёток).

Классический пример интерстициальных узелков - саркоидоз:

Ацинарные узелки: узелки нечёткой плотности, размерами от 6 до 10 мм, зачастую ассоциирующиеся с альвеолярной консолидацией, располагающиеся вокруг периферийных и терминальных бронхиол, в центре легочной дольки. Выявляются при лобулярных пневмониях, эндбронхиальном распространении инфекции (в частности туберкулёза) -признак дерева в почках tree-in-bud - и бронхоальвеолярной карциноме.

Aцинарные узелки:

2.Линейный патерн (тонкие линейные плотности, неправильные линии, сетчатые линейные плотности)

Возникает в результате утолщения интерстиция, в результате отложения клеток, скопления жидкости или фиброзных изменений. По распространению выделяют:
-утолщение аксиального интерстиция (перибронховаскулярные тяжи)
(интерлобулярные септы)
-утолщение внутридолькового интерстиция (интралобулярные линии)
-признак "пчелиных сот" (honeycombing)
-Субплевральные линии (sub-pleural lines)
-Центридольковые точки/звёздочки (centrilobular abnormalities)

#Утолщение аксиального интерстиция (перибронховаскулярные тяжи): встречается при многих заболеваниях, например лимфангическом карциноматозе, легочном фиброзе, саркоидозе. Определяется утолщение стенок бронхов и расширением легочных сосудов. Утолщение может быть правильной формы или иррегулярным (узелковым).

Утолщение аксиального интерстиция при лимфангическом карциноматозе:

#Утолщение междольковых перегородок (интерлобулярные септы): определяются в периферийных отделах лёгких, как прямые линии длинной до 1-2 см, имеют направление хода перпендикулярно париетальной плевре. В центральных отделах лёгких, утолщённые септы как бы отграничивают вторичные легочные дольки, образовывая как бы полигональный "каркас" вокруг дольки диаметром 1-2,5 см. В центре такой дольки можно увидеть "точку", которая представляет собой веточку легочной артерии в поперечном сечении. В некоторых случаях, выявляются линии длиннее 2,5 см, отграничивающие более одной дольки, такие линии называются как: длинные линии или паренхиматозные тяжи (parenchymal bands, long septal lines).

Утолщение междольковых перегородок (интерлобулярные септы, septal lines):

Паренхиматозные тяжи (parenchymal bands):

#Утолщение внутридолькового интерстиция (интралобулярные линии) и центридольковые точки/звёздочки (centrilobular abnormalities): если выражаться просто, это увеличение центральной точки (соответствует внутридольковому интерстицию вокруг веточки легочной артерии) легочной дольки. При утолщение внутридолькового интерстиция, зачастую удаётся визуализировать срез внутридольковой центральной бронхиолы, в виде маленького кольца в центре дольки. Вовлечение в патологический процесс интерстициальной ткани вокруг внутридольковой веточки легочной артерии и центральной бронхиолы, определяется как тонкие линейные плотности в виде "звёздочек" или лучей.

Утолщение внутридолькового интерстиция (интралобулярные линии) и центридольковые точки/звёздочки (centrilobular abnormalities):

#Субплевральные линии (sub-pleural lines): линейные плотности располагающиеся в пределах 1 см от париетальной плевры, и имеющие направление хода параллельно оной. Были описаны при асбестозах. Могут наблюдаться и в норме в базально-задних отделах, интерпретируются как мелкие ателектазы за счёт предлежания.

Субплевральные линии (sub-pleural lines):

#Признак "пчелиные соты" (honeycombing): это сочетание мелких полостей (< 1 см) образующих при разрушении альвеол, в сочетании с отграничивающими фиброзными интерстициальными тяжами. Классический пример - легочной фиброз:

3.Кистозный патерн (кисты) - cystic pattern: образование полостей в легочной ткани.

Включает в себя:

1.признак пчелиных сот honeycombing (см. выше)

2.тракционные бронхоэктазы tractional bronchiectasies

3.кисты лёгких pulmonary cysts

4.узелки с распадом cavitary nodules

#Tракционные бронхоэктазы: определяются при выраженных фиброзных изменениях лёгких с нарушением легочной архитектоники. Когда за счёт формирования фиброзной ткани и разрушения легочных альвеол, что ведёт к уменьшению объёма дольку и тракции (подтягиванию) стенок бронхиол и бронхов, и формированию иррегулярных расширений просвета бронхиальных структур в зоне поражения.

#Kисты лёгких: этот термин в КТ (HRCT) соответствует воздушной округлой тонкостенной полости (толщина стенки < 2 мм), с хорошо отграниченными стенками, с размером около 1 см. в диаметре или немного больше. Их отличие от "пчелиных сот" заключается в тонкой ровной стенке и отсутствию явных признаков фиброза. Отличие от эмфизематозной буллы - толщина стенки у булл менее 1 мм, размеры зачастую более 1 см, наличие признаков эмфиземы.
Типичный пример патологии при которой основным патерном являются кисты - л имфангиолейомиоматоз :

#Узлы с распадом: полости с толстой неровной стенкой. Как видно из названия, изначально это узелковой образование в лёгком, в котором происходит распад и как следствие образуется полость. Типичным примером является гистиоцитоз Х, септическая эмболическая пневмония, гранулематоз Вегенера.

4.Плотности по типу матового стекла (Ground Glass Opacities GGO):

Этот признак встречается при очень многих заболеваниях лёгких, и не является сам по себе особо специфичным. Субстрат патерна - заполнение альвеол жидкостью с образованием пеноподобной субстанции. На КТ, плотности по типу матового стекла определяются как нежные альвеолярные плотности, на фоне которых сохраняется визуализация сосудов лёгких, в отличие от консолидации, про которой сосудистая архитектура не визуализируется. При выполнении диагностической биопсии лёгкого, надо стараться брать биопсию как раз из зоны матового стекла, так как этот признак как правило отражает активный процесс.

Плотности по типу матового стекла при альвеолярном кровоизлиянии

Плотности по типу матового стекла при альвеолярном протеинозе (в сочетании с утолщённым междольковым интерстицием)

Плотности по типу матового стекла при пост-лучевом пневмоните

Плотности по типу матового стекла при пневмоцистной пневмонии

5.Признак альвеолярной консолидации (alveolar consolidation):

Этот признак знаком всем рентгенологам, подразумевает повышение плотности и полную облитерацию воздушных альвеолярных пространств лёгких, на фоне которых не визуализируются сосудистые структуры. На фоне альвеолярной консолидации зачастую определяется признак воздушной бронхограммы. Данный признак так же не обладает сам по себе высокой специфичностью, и встречается при широком спектре патологии лёгких.

Схематическое сравнение плотности по типу матового стекла и альвеолярной консолидации:

Альвеолярная консолидация при пневмонии:

Альвеолярная консолидации при бронхиолоальвеолярном раке:

Итак, после разбора всех патологических признаков (патернов) встречающихся при визуализации ДИЗЛ (и не только), коллеги лучевые диагносты в праве задать вопрос: и как всем этим набором пользоваться в диагностике? Ответ на такой вопрос невозможно дать в рамках одной статьи или одной публикации. Сложность диагностики диффузных паренхиматозных заболеваний лёгких, как раз и заключается в полиморфности и динамичности патернов, и случается что по одному проведённому КТ исследованию невозможно точно выставить диагноз. Наша задача, как врачей лучевой диагностики, заключается в том, что бы на основании наших знаний анатомии и патологических проявлений ДИЗЛ, уметь определить и обозначить группу заболеваний лёгких, при которых набор визуализируемых признаков, является наиболее характерным. Это определение основывается на знании нормальной анатомии легочной паренхимы, патологических признаков (патернов), особенности поражения различных отделов лёгких при разных заболеваниях (принцип зональности) и владение правильной техникой проведения исследования.

Характерные патерны:

1.Узелковый и ретикулярный патерн:
-силикоз
-пневмокониоз/антракоз
-гистиоцитоз Х
-лимфангический карциноматоз
-саркоидоз
-альвеолярный микролитиаз

2.Линейный патерн:
-идиопатический легочной фиброз
-неспецифическая интерстициальная пневмония
-саркоидоз
-пост-лучевой пневмонит
-фиброз лёгких при коллагенозах
-асбестоз
-реактивные пневмониты на определённые лекарственные препараты
-лимфангический карциноматоз

3.Кистозный патерн:
-идиопатический легочной фиброз (пчелиные соты) - этот патерн является сочетанием линейных плотностей и образованием кистозных полостей
-лимфангиолейомиоматоз
-гистиоцитоз Х
-лимфоцитарная интерстициальная пневмония

4.Плотности по типу матового стекла:
-аллергический пневмонит (hypersensitivity pneumonitis)
-острый интерстициальный пневмонит
-десквамативный интерстициальный пневмонит
-альвеолярный протеиноз (в сочетании с утолщением междолькового интерстиция)
-идиопатический легочной фиброз
-альвеолярное кровоизлияние

5.Патерн альвеолярной консолидации:
-криптогенная организующая пневмония
-хроническая эозинофильная пневмония
-бронхиолоальвеолярный рак
-лимфома
-альвеолярный протеиноз
-васкулит
-легочной кровоизлияние
-интерстициальный отёк (легочное сердце)

ДИЗЛ по преимущественной локализации:

#Поражение преимущественно верхних отделов
-силикоз
-пневмокониоз/антракоз
-саркоидоз
-анкилозирующий спондилит
-гистицитоз Х

#Поражение преимущественно нижних отделов
-хронические интерстициальные пневмонии
-идиопатический легочной фиброз
-асбестоз
-фиброз при коллагенозах

#Поражение преимущественно центральных отделов
-отёк лёгких
-альвеолярный протеиноз
-саркома Капоши
-лимфома

#Поражения преимущественно периферических отделов
-хронические интерстициальные пневмониты/идиопатический легочной фиброз
-организующая пневмония
-хроническая эозинофильная пневмония

Сочетание ДИЗЛ с патологией плевры:

#Пневмоторакс
-лимфангиолейомиоматоз
-гистиоцитоз Х
-терминальная стадия легочного фиброза при патерне "пчелиные соты"

#Плевральный выпот:
-лимфангиолейомиоматоз (хилоторакс - жидкость с низкой плотностью)
-коллагенозы
-лимфангический карциноматоз
-отёк лёгких

#Утолщение плевры
-асбестоз (диффузное или сегментарное plaques)
-коллагенозы

Сочетание ДИЗЛ с лимфаденопатией:

#Определяющаяся на стандартных рентгенограммах
-силикоз
-саркоидоз
-лимфома
-лимфангический карциноматоз

#Определяющаяся на КТ
-идиопатический легочной фиброз
-неспецифическая интерстициальная пневмония
-аллергический пневмонит
-коллагенозы
-лимфангиолейомиоматоз

Объёмы легких при ДИЗЛ:

#Уменьшение объёма
-идиопатический легочной фиброз/интерстициальные пневмониты
-неспецифический интерстициальный пневмонит
-асбестоз
-коллагеноз

#Нормальный объём
-саркоидоз
-гистиоцитоз

#Увеличение объёма
-лимфангиолейомиоматоз

Краткое описание некоторых наиболее распространённых ДИЗЛ:

#Саркоидоз: заболевание неизвестной этиологии, чаще всего болеют люди среднего возраста (20-40 лет), 50% случаев протекает асимптоматично. В крови отмечается повышение ангиотензин конвертирующего фермента. Морфологический субстрат - неказеозная гранулёма.
Лучевая диагностика:
> Стандартная рентгенограмма
-симметричная лимфаденопатия
-узелковый и ретикулярный патерн
-поражение преимущественно верхних отделов
-признаки фиброза в верхних долях, ретракция корней
> КТ (HRCT)
-утолщение аксиального интерстиция
-перилимфатические узелки, признак "чёток" (узелковое утолщение интерстиция)
-поражение по ходу междолевой плевры, междольковых перегородок, суб-плевральных зон
-ретикулярный патерн
-фиброзные изменения в верхних отделах с тракционными бронхоэктазами

#Лимфангический карциноматоз (карциноматозный лимфангит): наиболее частый первичный источник толстый кишечник, лёгкие, молочная железа, желудок.
Лучевая диагностика:
-ретикулярный и узелковый патерн
-лимфаденопатия
-плевральный выпот
>КТ (HRCT)
-узелковое утолщение аксиального интерстиция
-утолщение междольковых перегородок
-узелковое утолщение междолевой плевры
-не нарушенная архитектура легких

#Идиопатический легочной фиброз (idiopatic pulmonary fibrosis IPF): возрастная группа от 40 до 60 лет, проявляется одышкой, сухим кашлем.
Лучевая диагностика:
-линейный патерн
-поражение нижних отделов
-признак "пчелиные соты"
-уменьшение объёма лёгких
>КТ (HRCT)
-утолщение междольковых перегородок
-внутридольковые интерстициальные изменения (линейные утолщения, "звёздочки")
-"пчелиные соты"
-бронхоэктазы
-тракционные бронхоэктазы
-преимущественно периферическое и суб-плевральное распространение

#Неспецифический интерстициальный пневмонит: встречается в средней возрастной группе (50 лет), женщины болеют чаще мужчин. Клинически проявляется сухим кашлем, одышкой.
Лучевая диагностика:
-линейные затемнения
-нижние отделы
-уменьшение объёма лёгких
-редко встречаются "пчелиные соты"
>КТ (HRCT)
-ретикулярный патерн
-тракционные бронхоэктазы
-поражение периферических отделов, как правило плевра не изменена

#Острая интерстициальная пневмония: заболевают люди среднего возраста (в среднем 50 лет), женщины болеют чаще чем мужчины. Клинически проявляется прогрессирующей одышкой, похоже на клинику гриппа, высокий процент летального исхода.
Лучевая диагностика:
-двухсторонние диффузные консолидации
>КТ (HRCT)
-Острая фаза: диффузные плотности по типу матового стекла с участками консолидации
-Фаза организации: тракционные бронхоэктазы, нарушение архитектуры легочной ткани

#Десквамативная интерстициальная пневмония: болеют преимущественно курильщики, очень редко не-курящие, средний возраст 40-50 лет, чаще заболевают женщины (2 к одному). Клинические проявления: прогрессирующая одышка и кашель. Прогноз лучше чем при острой интерстициальной пневмонии, поддаётся лечению стероидами при условии отказа от курения.
Лучевая диагностика:
-поражение преимущественно локализовано в нижних отделах
-нежные затемнения по типу матового стекла
>КТ (HRCT)
-поражение нижних отделов
-плотности по типу матового стекла
-ретикулярный патерн

#Лимфангиолейомиоматоз: заболевают молодые женщины детородного возраста, ассоциируется с туберозным склерозом (болезнь Буневиля). характерно образование хилоторакса, пневмоторакса, кровохарканье.
Лучевая диагностика:
-линейный патерн
-тонкостенные кисты
-нормальный или увеличенный объём лёгких
>КТ (HRCT)
-тонкостенные кисты
-диффузное поражение

#Гистиоцитоз Х: заболевают молодые люди, часто курильщики.
Лучевая диагностика:
-ретикулоузелковый патерн
-поражение верхних отделов
-пневмоторакс
-кисты
>КТ (HRCT)
-тонкостенные кисты
-узелки, могут быть с образованием полостей
-преимущественное поражение верхних отделов

#Альвеолярный протеиноз: этиология неизвестна, мужчины болеют чаще чем женщины, средний возраст: 30-50 лет.
Лучевая диагностика:
-участки консолидации и плотности по типу матового стекла

6.High-Resolution CT of the Lung (Lippincott Williams & Wilkins; Fourth edition November 14, 2008) R.Webb N.Muller

P.S. Надеюсь что представленный материал окажется полезным и весьма познавательным всем коллегам занимающимися визуализацией лёгких. Я не ставил себе цель "объять необъятное" и написать о всех вариантах и особенностях ДИЗЛ, это весьма и весьма обширная тема и довольна непроста для изложения. Моя цель была как можно проще объяснить и показать на представленных схемах и изображениях, основные положения диагностики легочной патологии, ознакомить читателей с КТ терминологией патологических признаков и объяснить как надо интерпретировать КТ изображения при ДИЗЛ. Надеюсь мне немного это удалось.
Буду рад любой критике и замечаниям по представленному материалу.
С Уважением Mario Taha MD 12.10.2010

БОЛЕЗНЬ ЛЁГКИХ ДИФФУЗНАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ мед.
Диффузная интерстициальная болезнь лёгких (ДИБЛ) - общий термин для группы заболеваний, характеризующихся диф-фузнрй воспалительной инфильтрацией и фиброзом мелких бронхов и альвеол.
Этяодогня
факторы риска
Ингаляция различных веществ
Минеральная пыль (силикаты, асбест)
Органическая пыль
Пары ртути
Аэрозоли
Приём ЛС (бисульфан, блеомицин, циклофосфа-itRjtl D-пенищшамин и др.)
Лучевая терапия
Рецидивирующие бактериальные или вирусные заболевания лёгких
Синдром респираторного дистресса взрослых
Новообразования
Бронхоальвеолярный р
М Лейкозы
Лимфомы
Бронхоальвеолярная дисплазия (Вильсон-1/шкипш синдром, интерстициальная мононуклеарная очаговая фиброзирующая пневмония)
Саркоидоз
Диффузные заболевания соединительной ткани
Ревматоидный артрит
СКВ
Системная склеродермия
Синдром Шёгрена
Лёгочные васкулиты
Гранулематоз Вёгенера
Синдром Чёрджа- Спросе
Синдром Гудпасчера
Амилоидам
Гемосидероз лёгких
Протеиноз лёгких альвеолярный
Гистиоцитоз
Наследственные заболевания
Нейрофиброматоз
Болезнь Ммана-Пика
Болезнь Гоше
ХПН
Заболевания печени
Хронический активный гепатит
Первичный билиарный цирроз
Заболевания кишечника
Неспецифический язвенный колит
Болезнь Крона
Болезнь Уйппла
Реакция трансплантат против хозяина
Лево-желудочковая сердечная недостаточность
Идиопатический интерстициальный фиброз, или криптогенный фиброзирующий альвеолит (з6% случаев фиброза лёгких), - хроническое прогрессирующее наследственное заболевание с диффузной воспалительной инфильтрацией альвеол и повышенным риском развития рака лёгкого. Генетические аспекты
Синдром Хаммана-Рича (178500, R). Лабораторно: повышение содержания коллагеназы в нижних отделах дыхательного тракта, повышение концентрации у-глобулинов, гипер-пррдукция тромбоцитарного В-фактора роста
Дисплазия лёгочная фиброкистозная (*135000, R) клинико-лабораторно идентична болезни Хаммана-Рича
Семейный интерстициальный десквамативный пневмонит (болезнь пролиферации пневмоцитов 2 типа, 263000, р), раннее начало, смерть до трёх лет
Болезнь лёгкого кистозная (219600, р) характеризуется рекуррентными инфекциями дыхательного тракта и спонтанным неонатальным пневмотораксом.

Патогенез

Острая стадия. Поражение капилляров и клеток альвеолярного эпителия с интерстициальным и внутриальвеолярным отёкши последующим формированием гиалиновых мембран. Возможны как полное обратное развитие, так и прогрессирование до острой интерстициальной пневмонии
Хроническая стадия. Процесс прогрессирует до обширного повреждения лёгкого и отложения коллагена (распространённый фиброз). Гипертрофия гладкой мускулатуры и глубокие разрывы альвеолярных пространств, выстланных атипичными (кубическими) клетками
Терминальная стадия. Лёгочная ткань приобретает характерный вид пчелиных сот. Фиброзная ткань полностью замещает альвеолярную и капиллярную сеть с образованием расширенных полостей.

Патоморфология

Выраженный фиброз мелких бронхов и альвеол
Скопление фибробластов, воспалительных клеточных элементов (преимущественно лимфоцитов и плазматических клеток) и коллагеновых волокон в просвете мелких бронхов и альвеол
Прорастание терминальных и респираторных бронхиол, а также альвеол грануляционной тканью приводит к развитию фиброза лёгких. Патоморфологическая классификация
Простой интерстициальный фиброз
Десквамативный интерстициальный фиброз
Лимфоцитарный интерстициальный фиброз
Гигантоклеточный интерстициальный фиброз
Облитерирующий бронхиолит с пневмонией.

Клиническая картина

Лихорадка
Одышка и сухой кашель
Снижение массы тела, утомляемость, общее недомогание
Данные объективного исследования
Тахипноэ
Деформация пальцев рук в виде барабанных палочек (при длительном течении заболевания)
Инспираторные сухие трескучие хрипы (обычно в базальных отделах лёгких)
При тяжёлых формах - признаки правожелудочковой недостаточности.

Лабораторные исследования

Лейкоцитоз
Умеренное повышение СОЭ
Отрицательные результаты серологических тестов с Аг микоплазм, коксиелл, легионелл, риккетсий, грибов
Отрицательные результаты вирусологических исследований.

Специальные исследования

Биопсия лёгкого (открытая или трансторакальная) - метод выбора при проведении дифференциальной диагностики
Исследование ФВД - рестриктивный, обструктивный или смешанный тип нарушений
Фибробронхоскопия позволяет провести дифференциальный диагноз с неопластическими процессами в лёгких
ЭКГ - гипертрофия правых отделов сердца при развитии лёгочной гипертензии
Рентгенография органов грудной клетки (минимальные изменения на фоне выраженной клинической симптоматики)
Мелкоочаговая инфильтрация в средних или нижних долях лёгких
На поздних стадиях - картина сотового лёгкого
Бронхоальвеолярный лаваж
преобладание нейтрофилов в лаважной жидкости.

Лечение:

Глюкокортикоиды
Преднизолон по 60 мг/сут в течение 1-3 мес, затем постепенное снижение дозы до 20 мг/сут в течение нескольких недель (в дальнейшем препарат в этой же дозе можно давать в качестве поддерживающей терапии) во избежание острой надпочечниковой недостаточности. Продолжительность лечения - не менее 1 года
Противопоказания: , язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Меры предосторожности

: ежегодная постановка пробы Манту, ежемесячно - анализ крови, каждые 3-6 мес - ФЭГДС
Цитостатики (циклофосфамид [циклофосфан], хлорамбуцил [хлорбутин]) - только при неэффективности стероидной терапии
Бронходилататоры (адреномиметики ингаляционно или внутрь, эуфиллин) целесообразны только на стадии обратимой бронхиальной обструкции
Заместительная оксигенотерапия показана при р02 менее 50-55 мм рт.ст.

Лечение

основного заболевания.

Осложнения

Бронхоэктазы
Пневмосклероз
Аритмии
Острое нарушение мозгового кровообращения
ИМ. Возрастные особенности
Дети - развитие интерстициальной мононуклеарной очаговой фиброзирующей пневмонии вследствие недоразвития эластических элементов лёгкого
Длительное течение, постоянный кашель, стридор
Частое формирование бронхоэктазов
Пожилые - люди старше 70 лет болеют крайне редко.
См. также , Гистиоцитоз лёгких (п 1), Гемосидероз лёгких (п 1), Синдром респираторного дистресса взрослых Сокращение. ДИБЛ - диффузная интерстициальная болезнь лёгких

МКБ

J84.1 Другие интерстициальные лёгочные болезни с уплотнением и фиброзом

МШ

135000 Дисплазия лёгочная фиброкистозная
178500 Синдром Хаммана-Рйча
219600 Болезнь лёгкого кистозная
263000 Семейный интерстициальный десквамативный пневмонит

Литература

Hamman L, Rich AR: Acute diffuse interstitial fibrosis of the lungs. Bull. Johns Hopkins Hasp. 74: 177-212, 1944

Справочник по болезням . 2012 .

Смотреть что такое "БОЛЕЗНЬ ЛЁГКИХ ДИФФУЗНАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ" в других словарях:

Эмфизема лёгких - I Эмфизема лёгких патологическое состояние легочной ткани, характеризующееся повышенным содержанием в ней воздуха. Различают везикулярную (истинную) и прочие формы Э. л. (интерстициальную; викарную, старческую, врожденную локализованную Э. л.,… … Медицинская энциклопедия - мед. Инородные тела дыхательных путей патология детского возраста. Частота у детей 80 97% случаев аспирации инородных тел. В 60 93% случаев возраст детей <5 лет. Инородные тела гортани 13% случаев, трахеи 22%, бронхов 65%. Инородное тело чаще… … Справочник по болезням

Лёгкие - I Легкие (pulmones) парный орган, расположенный в грудной полости, осуществляющий газообмен между вдыхаемым воздухом и кровью. Основной функцией Л. является дыхательная (см. Дыхание). Необходимыми компонентами для ее реализации служат вентиляция… … Медицинская энциклопедия

Альвеоли́ты - (alveolitis; единственное число; лат. alveolus лунка, ячейка + itis) группа диффузных воспалительных процессов в респираторном отделе легкого с тенденцией к формированию фиброза интерстициальной ткани. А. может быть самостоятельным заболеванием… … Медицинская энциклопедия

– группа заболеваний, протекающих с развитием диффузного воспаления стромы легких, главным образом бронхиол и альвеол. Отражением подобных изменений являются лихорадка, общее недомогание, потеря массы тела, непродуктивный кашель, сухие инспираторные хрипы, легочная недостаточность (одышка, тахипноэ), правожелудочковая сердечная недостаточность. Диагноз интерстициальных болезней подтверждается данными рентгенографии и КТ легких, исследования ФВД, биопсии легкого. В качестве лечения назначается стероидная терапия (или цитостатики), бронходилататоры, оксигенотерапия.

МКБ-10

J84 Другие интерстициальные легочные болезни

Общие сведения

Интерстициальные болезни легких (ИБЛ) – различные поражения легких, патоморфологической основой которых являются хроническая диффузная воспалительная инфильтрация альвеол, мелких бронхов, легочных капилляров с исходом в фиброз. В число ИБЛ входят 130 заболеваний ясной и неясной этиологии. У пациентов, госпитализируемых в отделения пульмонологии , те или иные интерстициальные болезни легких диагностируются в 10-15% случаев. Преобладающим контингентом больных являются мужчины в возрасте 40-70 лет, в большинстве случаев курящие. Одни заболевания этой группы имеют обратимый характер течения и относительно благоприятный прогноз, другие рано приводят к инвалидизации и даже летальным исходам.

Классификация интерстициальных болезней легких

В настоящее время за основу принята классификация ИБЛ, выработанная в 2002 г. Американским торакальным обществом (ATS) и Европейским респираторным обществом (ERS). Согласно данной классификации выделяют интерстициальные болезни легких:

1. С установленной этиологией:

• лекарственные, лучевые, токсические ИБЛ
• пневмомикозы, ассоциированные с ВИЧ-инфекций
• ИБЛ на фоне коллагенозов (склеродермии , дерматомиозита , ревматоидного артрита , СКВ) и пневмокониозов (асбестоза , силикоза , бериллиоза)
• ИБЛ на фоне инфекций (атипичной пневмонии , диссеминированного туберкулеза легких , пневмоцистной пневмонии и пр.)
• ИБЛ на фоне экзогенного аллергического альвеолита

2. Идиопатические интерстициальные пневмонии:

• неспецифическая, десвамативная, острая, лимфоидная, криптогенная организующаяся
• идиопатический легочный фиброз

3. Гранулематозные:

• ИБЛ на фоне саркоидоза , гранулематоза Вегенера , гемосидероза легких , экзогенного аллергического альвеолита

4. Ассоциированные с другими заболеваниями:

• патологией печени (хроническим гепатитом , первичным билиарным циррозом печени), кишечника (НЯК , болезнь Крона), ХПН
• наследственными заболеваниями (нейрофиброматозом)
• злокачественными опухолями

5. Прочие:

• ассоциированные с гистиоцитозом Х, лимфангиолейомиоматозом , легочным протеинозом, первичным амилоидозом легких .

Причины интерстициальных болезней легких

На сегодняшний день этиологические механизмы большинства ИБЛ остаются невыясненными. Достоверно можно говорить лишь о причинах интерстициальных болезней легких с известной этиологией. В их числе – ингалирование неорганических веществ, органической пыли, паров ртути; прием токсичных лекарственных средств (циклофосфамида, пеницилламина, блеомицина и др.), лучевая терапия.

В основе развития ИБЛ могут лежать рецидивирующие бактериальные , грибковые и вирусные пневмонии , туберкулез органов дыхания, респираторный дистресс-синдром , бронхоальвеолярный рак. Кроме этого, интерстициальные болезни легких могут сопутствовать коллагенозам, болезням крови (гемолитической анемии , тромбоцитопенической пурпуре , хроническому лимфолейкозу), наследственным заболеваниям и др. Самым значимым фактором риска ИБЛ является курение.

В патогенезе интерстициальных болезней легких выделяют острую, хроническую и терминальную стадии. В острую стадию поражение затрагивает легочные капилляры и альвеолярный эпителий, развивается внутриальвеолярный отек. В этот период может иметь место полная обратимость изменений или их прогрессирование. При переходе ИБЛ в хроническое течение отмечаются обширные повреждения легких (распространённый фиброз). В терминальную стадию происходит полное замещение альвеол и капиллярной сети фиброзной тканью с формированием расширенных полостей (легкое в виде «пчелиных сот»).

Симптомы интерстициальных болезней легких

Несмотря на многообразие этиологических форм ИБЛ, их клиническое течение во многом похоже и характеризуется общими и респираторными симптомами. Часто заболевание начинается исподволь, а проявления носят нечеткий, неспецифический характер.

Общая симптоматика может включать лихорадку, недомогание и быструю утомляемость, потерю массы тела. Определяющую роль в клинической картине интерстициальных болезней легких играют признаки дыхательной недостаточности . Наиболее ранним и постоянным симптомом служит одышка : вначале она возникает или усиливается только при нагрузке, затем становится постоянной и прогрессирующей. Одышка обычно носит инспираторный характер и сопровождается свистящими хрипами, что может быть ошибочно принято за бронхиальную астму .

Характерным симптомом ИБЛ является непродуктивный кашель – сухой или со скудной слизистой мокротой. К более поздним признакам ИБЛ относятся цианоз и формирование «пальцев Гиппократа». С большой частотой встречаются деформации грудной клетки . При тяжелых формах развивается легочно-сердечная недостаточность .

У детей интерстициальные болезни легких протекают с постоянным кашлем , стридором, часто сопровождаются формированием бронхоэктазов . Лица старше 70 лет болеют крайне редко, однако в старшем возрасте ИБЛ часто сопровождаются аритмиями , инфарктом миокарда , ОНМК.

Диагностика интерстициальных болезней легких

При осмотре больного пульмонологом обращает внимание тахипноэ, несоответствие выраженности одышки физикальным изменениям в легких. Во время аускультации на вдохе прослушиваются крепитирующие хрипы различной локализации. В крови – умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ; по данным ИФА – отрицательные серологические тесты на наличие Ат к микоплазме , легионеллам , риккетсиям . Проводится анализ газового состава крови и КЩС (артериальная гипоксемия на ранних этапах сменяется гиперкапнией в терминальной стадии).

Большую информационную ценность в диагностики интерстициальных болезней легких представляют рентгенологические методы (рентгенография и КТ легких). На ранних стадиях на рентгено- и томограммах можно увидеть деформацию и усиление легочного рисунка, мелкоочаговые тени, снижение прозрачности легочных полей (феномен «матового стекла»); в дальнейшем развивается рентгенологическая картина интерстициального фиброза и картина «сотового легкого».

По данным спирометрии чаще обнаруживается рестриктивный тип нарушений легочной вентиляции, снижение легочных объемов. При развитии легочной гипертензии на ЭКГ обнаруживается гипертрофия миокарда правых отделов сердца. Диагностическая бронхоскопия позволяет провести бронхоальвеолярный лаваж ; при ИБЛ в промывных вод бронхов преобладают нейтрофилы. Кроме этого, в ходе эндоскопического исследования может быть выполнена трансбронхиальная биопсия легких . Также в отдельных случаях прибегают к открытой или трансторакальной биопсии легочной ткани.

Лечение и прогноз интерстициальных болезней легких

Первым шагом в лечении ИБЛ должен стать отказ от курения, взаимодействия с вредными производственными факторами, токсическими лекарственными препаратами. Вся последующая терапия проводится параллельно с лечением основного заболевания.

В большинстве случаев препаратами первой линии при интерстициальных болезнях легких являются кортикостероиды (преднизолон), которые в течение 1–3 мес. назначаются в высоких дозировках с последующим переходом на поддерживающую дозу. При отсутствии положительной динамики в течение года назначаются цитостатики (циклофосфамид, азатиоприн, хлорамбуцил). Из других фармпрепаратов используются бронходилататоры (внутрь и в виде ингаляций), однако они эффективны только на стадии обратимой бронхиальной обструкции. При артериальной гипоксемии (РаО2 <50–55 мм рт. ст.) показана кислородотерапия . В случае тяжелого течения интерстициальной болезни легких единственно эффективным методом может стать пересадка легкого.

Исходами ИБЛ могут быть улучшение, стабилизация состояния, прогрессирование легочного фиброза, летальный исход, реже – спонтанный регресс изменений (например, при неспецифической интерстициальной пневмонии). Средняя продолжительность жизни пациентов колеблется от 1 года при болезни Хаммана-Рича до 10 и более лет при респираторном бронхиолите. Профилактика интерстициальных болезней легких возможна только в случае известной этиологии.

Таблица 7

5. Саркоидоз.

6. Гистиоцитоз X.

7. Альвеолярный протеиноз.

10. Синдром Гудпасчера.

В тех случаях, когда этиология многих заболеваний неизвестна, их можно группировать по морфологическому признаку. В научно-исследовательском институте пульмонологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И. П. Павлова (директор М. М. Илькович) была создана классификация ИБЛ, согласно которой все патологические процессы, проявляющиеся рентгенологическим синдромом легочной диссеминации, разделены на пять групп:

1. Фиброзирующие альвеолиты (идиопатические, экзогенные, аллергические, токсические, фиброзирующие альвеолиты как синдром диффузных болезней соединительной ткани, хронического активного гепатита и др.).

2. Гранулематозы легких (саркоидоз легких, гистиоцитоз X легких, диссеминированный туберкулез легких, пневмокониозы, пневмомикозы и др.).

3. Системные васкулиты (при диффузных болезнях соединительной ткани: узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера и другие некротизирующие ангииты; при идиопатическом гемосидерозе легких и синдроме Гудпасчера).

4. Группа так называемых болезней накопления (альвеолярный протеиноз, альвеолярный микролитиаз, первичный амилоидоз легких, кальцификация (оссификация) легких).

5. Легочные диссеминации опухолевой природы (бронхиолоальвеолярный рак, карциноматоз первичный и метастатический; поражение легких при лимфогранулематозе, лейкозах; лейомиоматоз легких).

Клиника интерстициальных заболеваний легких

Общим клиническим признаком интерстициальных заболеваний легких является нарастающая одышка. При рентгенографии выявляют усиление легочного рисунка, очаговую диссеминацию в легких, участки инфильтрации.

Отсутствие рентгенологических изменений не позволяет исключить наличие тяжелою интерстициального поражения легких. При исследовании функции внешнего дыхания наблюдается снижение ЖЕЛ и диффузионной способности легких, в то время как ОФВ| не изменен (дыхательная недостаточность рестриктивного типа).

Для оценки активности интерстициальных заболеваний легких нередко используют радиоизотопную диагностику, например, сцинтиграфию с цитратом галлия 67 (67 Ga), который накапливается в участках воспалительной инфильтрации, а так же бронхоальвеолярный лаваж, позволяющий изучить характер инфильтрата и определить число различных воспалительных клеток.

Фиброзирующий альвеолит

Фиброзирующий альвеолит заболевание легких, характеризующееся развитием диссеминированного процесса с конечным переходом в фиброз, основными клиническими симптомами которого являются прогрессирующая одышка и нарастающая легочно-сердечная недостаточность.

Патогенез фиброзирующего альвеолита различен. В одних случаях происходит прямое токсическое повреждение эндотелиальных клеток капилляров хим. веществами и некоторыми лекарствами, в других - повреждение тканей обусловлено различными иммунологическими реакциями (локальное отложение иммунных комплексов, реакции гиперчувствительности замедленного типа, образование аутоантител, в том числе антиядерных и противолёгочных. Эти процессы приводят к повышению проницаемости альвеолярных капилляров, появлению экссудата, развитию воспаления с переходом в фиброз.

Патоморфология фиброзирующего альвеолита характеризуется тремя взаимосвязанными процессами:

Интерстициальными отеком,

Ревматоидный артрит

Выделяют следующие варианты поражения легких:

1) фиброзирующий альвеолит;

2) сухой и экссудативный плеврит;

3) ревматоидные узелки в легких;

4) синдром Каплана (силикоартрит).

Фиброзирующий альвеолит развивается у больных с развернутой клинической картиной, хотя иногда симптомы поражения легких предшествуют появлению суставного синдрома. Частота появления фиброзирующего альвеолита у больных ревматоидным артритом невелика и составляет 2-4 %.

Клинические, рентгенологические и морфологические изменения не отличаются от таковых при идиопатическом фиброзирующем альвеолите, который протекает более тяжело.

Определенное значение в развитии диффузного интерстициального фиброза придают ревматоидному фактору. Так, при иммунофлюоресцентном исследовании в ткани легких при ревматоидном артрите удается обнаружить отложение IgM. Однако наличие ревматоидного фактора в крови не может служить дифференциально-диагностическим признаком, так как его иногда обнаруживают и у больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом.

Наиболее распространенным проявлением поражения легких при ревматоидном артрите считают сухой или экссудативный плеврит . На аутопсии плевральные спайки обнаруживают у 40 % больных ревматоидным артритом, чаще у мужчин с длительным течением заболевания. Плевральный выпот нередко наблюдается в начале заболевания. Особенностью плевральной жидкости при ревматоидном плеврите является низкий уровень глюкозы . Содержание комплементов СЗ и С4 также снижено, в то время как в крови уровень комплемента СЗ превышает норму.

В плевральной жидкости можно выявить ревматоидный фактор, однако этот признак не имеет большого диагностического значения и наблюдается при бактериальном, туберкулезном и опухолевых плевритах. Ревматоидный плевральный выпот обычно подвергается обратному развитию, однако может протекать длительно. Иногда он осложняется эмпиемой плевры.

Другим симптомом ревматоидного легкого являются единичные или множественные узелки различного размера (в среднем 1-2 см), которые могут сочетаться с выпотом, утолщением плевры или фиброзом легких, а также внелегочными проявлениями (в частности, подкожными узелками). Гистологически узелок представляет собой участок фибриноидного некроза, окруженный «палисадом» крупных моноцитов и валом грануляционной ткани.

Обнаружение этих изменений (как и при исследовании подкожных ревматоидных узелков) патогномонично для ревматоидного артрита. Ревматоидные узелки могут исчезнуть, иногда рецидивируют или сохраняются в течение длительного времени. Для исключения опухоли при наличии единичного узелка показана биопсия легких.

Синдром Каплана характеризуется образованием очаговых теней в легких у больных, страдающих силикозом и ревматоидным артритом. При гистологическом исследовании пораженных участков обнаруживают изменения, типичные для ревматоидных узелков, и пыль диоксида кремния. Поражение легких, как и многие другие висцеральные проявления ревматоидного артрита, считают показанием для назначения стероидов и (или) цитостатиков.

Системная красная волчанка

Основными вариантами поражения легких являются следующие:

1) сухой и экссудативный плеврит;

2) пневмонит;

3) диффузный интерстициальный фиброз;

4) легочная гипертензия.

У 40-60 % больных наблюдается плеврит, как правило, сопровождающийся выпотом, который может быть двусторонним. В составе экссудата обнаруживают клетки красной волчанки (LE-клетки), наличие которых имеет, диагностическое значение. Поражение плевры нередко сочетается с дисковидными ателектазами легких.

К тяжелым вариантам поражения легких при СКВ относят пневмонит, который по клинической картине сходен с крупозной пневмонией. У больных остро повышается температура тела до 38-40 °С, появляются одышка, выраженный цианоз, звонкие влажные хрипы в легких. Рентгенологически обнаруживают массивные одно или двусторонние инфильтраты в легких. В результате пневмонита могут развиться ателектазы, буллезная эмфизема, иногда наблюдается спонтанный пневмоторакс.

Морфологически люпус-пневмонит характеризуется воспалительной инфильтрацией интерстициальной ткани, очаговыми некрозами стенки альвеол с тромбозов капилляров, гиалинозом альвеолярных мембран, кровоизлияниями. На фоне терапии глюкокортикоидами и (или) цитостатиками возможно полное разрешение пневмонита, однако нередко он протекает крайне тяжело и может привести к летальному исходу.

Фиброзирующий альвеолит встречается редко - в 2-3 % случаев. Поражение легких развивается исподволь и характеризуется постепенным нарастанием рестриктивной дыхательной недостаточности. Особенностью интерстициального поражения легких при СКВ является скудность и неопределенность клинической симптоматики.

К редким вариантам поражения легких относят легочную гипертензию, обусловленную вовлечением в патологический процесс сосудов (фибриноидный некроз стенки, утолщение внутренней оболочки).

При развитии симптомов поражения легких на фоне развернутой клинической картины СКВ диагноз не представляет особых трудностей, хотя пневмонит иногда приходится дифференцировать с бактериальными пневмониями, риск заболевания которыми у больных СКВ достаточно высок. В других случаях, когда изменения со стороны легких развиваются в начале заболевания, диагноз может быть поставлен при динамическом наблюдении. Обнаружение антинуклеарного фактора в крови при фиброзирующем альвеолите неясного происхождения не дает основания диагностировать СКВ, так как он может наблюдаться при идиопатическом фиброзирующем альвеолите.

Системная склеродермия

В отличие от ревматоидного артрита и СКВ плеврит для склеродермии менее характерен, хотя спайки на аутопсии у таких больных обычно обнаруживают. В то же время при системной склеродермии значительно выше частота фиброзирующего альвеолита, которая достигает 50-70 %.

При рентгенографии у таких больных обнаруживают усиление легочного рисунка и мелкоочаговую диссеминацию. Снижение диффузионной способности легких может быть выявлено и при отсутствии каких либо клинических симптомов и рентгенологических изменений. Характерным морфологическим признаком поражения легких при системной склеродермии является выраженный фиброз интерстициальной ткани с утолщением межальвеолярных перегородок.

Преобладание фиброзных изменений обусловливает малую эффективность глюкокортикоидной терапии у больных системной склеродермией с поражением легких. Для профилактики прогрессирования его в последние годы используют D-пеницилламин, применение которого может привести к некоторому улучшению функции легких. По крайней мере у 25 % больных в процесс вовлекаются сосуды легких, что является еще одним отличительным признаком поражения легких при системной склеродермии. Васкулит приводит к легочной гипертензии с последующим развитием легочного сердца и правожелудочковой недостаточности. Основными осложнениями поражения легких являются спонтанный пневмоторакс и альвеолярно-клеточный рак.

Дерматомиозит

Частота поражения легких при дерматомиозите не превышает 5 %. Основным вариантом его является фиброзирующий альвеолит, хотя встречается и пневмонит с инфильтрацией легочной ткани лимфоцитами. Изменения в легких чаще обусловлены другими причинами: опухоль легкого при паранеопластическом дерматомиозите, аспирационная пневмония при поражении мышц глотки и пищевода, вторичные инфекции, в том числе туберкулез легких, на фоне длительной глюкокортикоидной терапии, лекарственный фиброзирующий альвеолит при применении цитостатиков.

Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера - гранулематозно-некротизирующий васкулит неизвестной этиологии, поражающий мелкие сосуды верхних дыхательных путей, легких и почек.

Синдром Гудпасчера

Синдром Гудпасчера - редкое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся поражением легких (легочные кровотечения) и почек (гломерулонефрит) и встречающееся чаще у молодых мужчин.

У 90 % больных в крови циркулируют антитела к базальной мембране клубочков почечных телец и альвеол. Наиболее типичные морфологические изменения в легких - деструктивные капилляриты межальвеолярных перегородок с геморрагической пневмонией. При медленном прогрессировании заболевания преобладают очаговый или диффузный гемосидероз или фиброз легких.

Клиника синдрома Гудпасчера

Основными симптомами поражения легких являются кровохарканье и легочное кровотечение, которое может быть как легким, так и крайне тяжелым, угрожающим жизни больного.

Болезнь начинается остро с повышения температуры тела, кровохарканья, умеренной одышки и кашля. Иногда после эпизода кровохарканья наблюдается относительная ремиссия легочного процесса, однако чаще геморрагическая пневмония рецидивирует, что постепенно приводит к развитию гемосидероза легких и диффузного интерстициального фиброза с прогрессирующей дыхательной недостаточностью рестриктивного типа.

Вскоре присоединяются симптомы гломерулонефрита (протеинурия, гематурия), который быстро прогрессирует и приводит к почечной недостаточности с олигурией уже через несколько недель или месяцев. Обычно обнаруживают экстракапиллярный нефрит с полулуниями, а при иммунофлюоресцентном исследовании - линейные депозиты антител к базальной мембране в клубочках почечных телец в сочетании или без комплемента С З.

Иногда заболевание развивается постепенно, больные жалуются на малопродуктивный кашель с выделением мокроты с прожилками крови, нарастающую одышку, субфебрилитет. Рентгенологически в легких обнаруживают двусторонние очаговые тени ближе к корням, а во время легочного кровотечения - диффузное пылевидное затемнение, обусловленное скоплением крови в альвеолах.

При хроническом течении легочного процесса нарастают интерстициальные изменения в ткани легких. Постоянным лабораторным признаком является железодефицитная анемия, обусловленная кровопотерей. СОЭ редко увеличена. В мокроте выявляют макрофаги, содержащие гемосидерин (сидерофаги).

Узелковый периартериит

При узелковом периартериите в легких наблюдается генерализованный панваскулит с преимущественным поражением артериол и венул и гранулематозно-фибропластическими изменениями их стенок. С большим постоянством обнаруживают капиллярит межальвеолярных перегородок, который может сопровождаться утолщением базальных мембран. Сосудистые изменения сочетаются с инфильтрацией легких эозинофилами и нейтрофилами.

Клинически поражение легких наиболее часто проявляется гиперэозинофильной бронхиальной астмой, развитие которой могут спровоцировать лекарственные средства. Астматический вариант узелкового периартериита рассматривают за рубежом отдельно в группе некротических васкулитов под названием аллергического гранулематозного ангиита (синдром Черджа - Стросса).

Астматический вариант в 2 раза чаще встречается у женщин в возрасте 20-40 лет. У 2/3 больных появлению приступов удушья предшествуют различные аллергические реакции (крапивница, отек Квинке, поллиноз). Бронхиальная астма при узелковом периартериите отличается упорством и тяжестью течения, часто осложняется астматическим статусом. Особенностью ее является сочетание с высокой эозинофилией крови, хотя в начале болезни число эозинофилов в крови может не превышать 10-15 %. По мере генерализации заболевания в среднем через 2-3 года после появления первых приступов удушья число эозинофилов повышается до 50-80 %. Основными проявлениями узелкового периартериита при распространении процесса становятся лихорадка (90 % больных), периферические невриты (75 %), поражение почек с артериальной гипертензией (50 %), абдоминалгии (60 %), разнообразные кожные изменения, артралгии и миалгии, изменения со стороны сердца. Помимо бронхиальной астмы, у трети больных наблюдают эозинофильные инфильтраты в легких или пневмонии.

При классическом узелковом периартериите поражение легких наблюдается в 15-20 % случаев. Основными вариантами его являются легочный васкулит (сосудистый пневмонит ) и интерстициальный пневмонит .

Сосудистый пневмонит может быть первым признаком узелкового периартериита или развивается в разгар болезни. Он характеризуется появлением лихорадки, малопродуктивного кашля, кровохарканья, одышки. При рентгенографии обнаруживают резкое усиление легочного рисунка, а также участки инфильтрации легочной ткани, в основном в базальных отделах. При вовлечении в процесс сосудов плевры развивается плеврит (обычно геморрагический). Известны случаи инфаркта легких, осложняющегося распадом легочной ткани и перифокальной пневмонией, а также разрывом артериальной аневризмы с массивным легочным кровотечением у больных. Исключительно редко наблюдаются интерстициальные пневмониты с прогрессирующим диффузным фиброзом легких.

Саркоидоз

Саркоидоз – системное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием в различных органах продуктивного воспаления с формированием эпителиоидно-клеточных гранулем без некроза с исходом в рассасывание или фиброз.

Первооткрывателями этого заболевания были дерматологи. Первый случай описан как заболевание кожи в 1869 г. Гетченсоном (J. Hutchinson), который применил название "болезнь Мортимер" (по фамилии одной из пациенток). Клиническое понятие "саркоиды кожи" ввел Капоши (M. Kaposi) в 1893 г., объединив этим названием опухолевидные кожные поражения при различных заболеваниях. В 1899 г. из аморфной группы саркоидных опухолей кожи по Капоши норвежский дерматолог Бек (С. Воеск) выделил заболевание кожи, которое стали называть саркоидом Бека; саркоид, описанный Беком, при гистологическом исследовании имел туберкулоидную структуру.
В 1934 г. на Международном съезде дерматологов в Страсбурге заболевание получило название болезни Бенье-Бека-Шауманна (ВВS), а в 1948 г. на конференции в Вашингтоне принято другое название - саркоидоз.

Достаточно долго саркоидоз был редким заболеванием. В последнее время отмечается постоянный рост заболеваемости и распространенности саркоидоза во всем мире. В настоящее время средний показатель его распространенности в разных странах составляет от 10 до 40 на 100 000 населения. Саркоидозом несколько чаще болеют женщины (53-66 %); возраст большинства больных (80 %) составляет 20-40 лет, но болезнь может возникнуть в любом возрасте.

Этиология саркоидоза неизвестна. Распространена гипотеза о полиэтиологической природе заболевания. Выдвигался и ряд других гипотез.

Патогенез. Свойственный саркоидозу продуктивный воспалительный процесс с формированием эпителиоидноклеточных гранулем возникает на фоне резко выраженного нарушения иммунитета, что проявляется подавлением Т-системы - уменьшением Т-лимфоцитов хелперов и активацией В-лимфоцитов.

Патологическая анатомия . Выделяется три патологоанатомические стадии саркоидоза:

1. прегранулематозная – альвеолит,

2. гранулематозная,

3. фиброзная;

Эпителиоидно-клеточные гранулемы могут формироваться в любых органах: лимфатических узлах, легких, коже, печени, селезенке, почках, слюнных железах, глазах, сердце, мышцах, костях, кишечнике, центральной и периферической нервной системе и др. Наиболее часто поражаются внутригрудные лимфатические узлы (95 %) и легкие. В 25-30 % обнаруживается поражение только внутригрудных лимфатических узлов, в 65 % оно сочетается с поражением легких и в 5 % процесс локализуется только в легких. Может происходить рассасывание гранулем.

Клиника. Начало саркоидоза может быть бессимптомным, постепенным или острым. Бессимптомное начало отмечается у 10 % больных и в 35% случаев заболевание выявляется при флюорографическом обследовании. Наиболее часто (у 2/3 больных) наблюдается постепенное начало заболевания со скудной клинической симптоматикой: одышка при физическом напряжении, нерезкая боль в груди, между лопатками, сухой кашель, недомогание, слабость, потливость, потеря аппетита, субфебрильная температура, боли в суставах, в пояснице.

Примерно у 1/4 больных заболевание начинается остро с кратковременного повышения температуры до 38-39 О С, болей в суставах, чаще всего в голеностопных, их припухлости, появления узловатой эритемы, обычно на передней поверхности голеней.

Указанный симптомокомплекс при саркоидозе внутригрудных лимфатических узлов характерен для синдрома Лефгрена (S. Löfgren).

В 19-20 % саркоидоз органов дыхания сочетается с поражением других органов, которое обычно присоединяется к внутригрудному процессу. Чаще всего встречается поражение периферических лимфатических узлов (до 40%) и кожи (до 20 %). Достаточно характерно поражение слюнных желез, проявляющееся сухостью во рту. Возможно сочетание поражение околоушных желез с увеитом и иридоциклитом – синдром Хеерфордта (С.F. Нееrfordt). Общее состояние больных обычно удовлетворительное.

У 15 % больных отмечается ожирение. На коже могут быть обнаружены разнообразные изменения: папулы, бляшки, инфильтраты, ознобленная волчанка, келлоидные рубцы, крупноузловой и мелкоузловой саркоид Бека, узловатая эритема, в подкожной клетчатке – множественные плотные узлы (подкожный саркоид). Увеличенные периферические лимфатические узлы обычно прощупываются на шее, в надключичных ямках.

Характерно отсутствие стетакустических изменений даже при обширном поражении легких; лишь изредка под лопатками выслушиваются звучные мелкопузырчатые хрипы. Иногда отмечается увеличение печени и селезенки.

Ведущая роль в диагностике саркоидоза органов дыхания принадлежит рентгенологическому исследованию: рентгенографии и томографии через плоскость корней; компьютерную томографию используют как уточняющий метод. Для саркоидоза характерно двустороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов, преимущественно бронхопульмональных (изредка возможно одностороннее поражение); аденопатия может быть изолированной или сочетаться с изменениями в легких в виде диссеминации. Легочная диссеминация проявляется рассеянными на фоне мелкосетчатой деформации легочного рисунка очаговоподобными тенями от 2 до 7 мм, более тесно располагающимися в аксиллярных областях.

В редких случаях наблюдается изолированное поражение легких без аденопатии. Изредка встречается пневмонический вариант саркоидоза, обусловленный инфильтрацией и гиповентиляцией участка легкого.

Исследование мокроты неинформативно. Анализ крови часто без отклонений. В части случаев отмечается лейкопения, хотя изредка может быть и лейкоцитоз (до 14·109/л); характерна лимфопения, иногда наблюдается моноцитоз. СОЭ может быть увеличена до 20-30 мм/ч. У 15-20 % больных наблюдается кальцийурия и гиперкальциемия. При бронхоскопии могут быть обнаружены изменения, свойственные саркоидозу. Данные в пользу саркоидоза и его активности можно получить при исследовании бронхоальвеолярной лаважной жидкости. При исследовании функции внешнего дыхания в части больных выявляются незначительные рестриктивные и обструктивные нарушения. Реакция на пробу Манту в подавляющем большинстве случаев (94 %) отрицательная.

Диагностика . У 35-40 % больных диагноз устанавливается по характерному клинико-рентгенологическому комплексу, в остальных случаях верификацию осуществляют по данным гистологического исследования биоптатов пораженных органов. Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов приходится дифференцировать с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов, медиастинальной формой лимфогранулематоза и другими лимфомами, метастазами рака в лимфатические узлы средостения, инфекционным мононуклеозом. Саркоидоз легких требует дифференциации с диссеминированным туберкулезом легких, карциноматозом, бронхиолоальвеолярным раком, медиастинально-легочной формой лимфогранулематоза, альвеолитами и рядом других легочных диссеминаций.

Течение саркоидоза в большинстве случаев благоприятное. У 8-17 % больных может наступить спонтанная регрессия. Однако, выжидательная тактика возможна только у лиц молодого возраста при отсутствии клинических проявлений и значительного поражения легких. При проведении лечения у большинства больных достигаются положительные результаты, однако у 25-40 % возникают обострения и рецидивы. У части больных процесс может принимать хроническое течение,

Выделяют две формы заболевания: диффузную и очаговую. Течение диффузной формы неуклонно прогрессирующее. Очаговая форма протекает благоприятно, на ранних стадиях бессимптомно, вследствие чего может выявляться случайно при флюорографическом осмотре. Постепенно усиливается одышка, возможно появление болей в груди, кровохарканья.

Заболевание часто сопровождается спонтанным пневмотораксом, хилезным плевритом, асцитом, хилоперикардитом. Встречаются сопутствующие ангиомиолипоматоз почек и лейомиоматоз матки. На рентгенограммах определяются симметричные интерстициальные изменения с последующим формированием микрокист и «сотового легкого».

Анализы крови, мочи в норме, мокрота отсутствует.

Регистрируется нарушение диффузионной и вентиляционной функций легких по рестриктивному типу. Верификация диагноза морфологическая.

Очаговую форму необходимо дифференцировать с карциноматозом легких, саркоидозом, диссеминированным туберкулезом легких, а диффузную - с ИФА, гистоцитозом X, идиопатическим гемосидерозом легких.

Лечение симптоматическое, включая эвакуацию хилезной жидкости, плевродез с помощью инсталляций глюкозы и вдуванием талька.

Прогноз неблагоприятный. Продолжительность жизни ограничена вследствие развития легочного сердца.

Использованная литература:

1. «Респираторная медицина» в 2т. Руководство под ред. А.Г.Чучалина, 2007г., 1616с.

2. Илькович М.М. Диссеминированные заболевания легких. ГЭОТАР–Медиа, 2011г., 480с.

3. Илькович М.М., Смульская О.А. Системные легочные васкулиты. СПб, 2004, 16с.

Интерстициальные болезни легких.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ СО СТУДЕНТАМИ 6 КУРСА

ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА.

Составитель: асс. Наумова Н.В.

9-е занятие	Интерстициальные заболевания легких
9.1.	Особенности клинической картины и инструментально-лабораторных изменений при интерстициальном поражении легких	0,5
9.2.	Дифференциальный диагноз при интерстициальных и диссеминированных процессах в легких
9.3.	Идиопатический легочный фиброз, экзогенный (токсический) альвеолит	0,5
9.4.	Диссеминированный и милиарный туберкулез легкихневмокониозы саркоидоз,
9.5.	Поражение легких при васкулитах и диффузных заболеваниях соединительной ткани,
9.6.	Опухолевые диссеминации в легких
9.7.	Легочный гемосидероз.	0,5
9.8	Курация больных. Разбор больных.	0,5

Интерстициальные болезни легких (ИБЛ) - это группа заболеваний, объединенная рентгенологическим синдромом двусторонней диссеминации, представлена приблизительно 200 нозологическими единицами, что составляет около 20% всех заболеваний легких.

Интерстициальные болезни легких являются гетерогенной группой болезней с общими клиническими проявлениями, изменениями физиологии дыхания и определенным патоморфологическим сходством. Несмотря на полиморфизм клинико-морфологических проявлений ИБЛ, все они морфологически проявляются фиброзирующим альвеолитом со стереотипными изменениями альвеолярной перегородки и легочного интерстиция: в начале заболевания - в виде альвеолита, по мере прогрессирования - с постепенным замещением интерстициальным фиброзом, на терминальных стадиях - формированием «сотового легкого», дисплазией и малигнизацией эпителия альвеол и мелких бронхов.

В группу ИБЛ входят различные болезни с установленной и неустановленной этиологией, с иммунным и неиммунным патогенезом, сопровождающиеся и не сопровождающиеся образованием гранулем.

Проблема данной группы заболеваний связана с поздней диагностикой и достаточно высокой летальностью

В лечении применяются весьма агрессивные препараты - ГКС, цитостатики, антибиотики. Известно, что у большинства больных ИБЛ даже адекватно подобранная лекарственная терапия не всегда дает быстрый положительный эффект, что порой расценивается как недостаточная интенсивность терапии и приводит к наращиванию доз лекарственных средств.

ИБЛ могут быть условно разделены на две группы. В первую входят болезни, преобладающий морфологический признак которых - наличие гранулем. Вторую группу интерстициальных заболеваний составляют поражения легких, характеризующиеся диффузными, преимущественно интерстициальными поражениями легочной ткани без формирования гранулем. Все ИБЛ по этиологическому признаку можно разделить на заболевания с известной этиологией неустановленной природы и вторичные при системных заболеваниях.

Установить этиологию ИБЛ возможно также при профессиональной патологии, экологически обусловленных болезнях легких. ИБЛ могут быть вызваны приемом лекарственных препаратов (амиодарона, нитрофуранов, метотрексата, циклофосфамида, блеомицина, препаратов золота).

Таблица 7
Основные группы интерстициальных болезней легких

Около половины всех ИБЛ относятся к категории заболеваний с неустановленной этиологией:

1. Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА).

2. Дескваматозная интерстициальная пневмония.

3. Острая интерстициальная пневмония (синдром Хаммана - Рича).

4. Неспецифическая интерстициальная пневмония.

5. Саркоидоз.

6. Гистиоцитоз X.

7. Альвеолярный протеиноз.

8. Идиопатический легочный гемосидероз.

9. Некротизирующие васкулиты: гранулематоз Вегенера, синдром Churg - Strauss (Черджа - Строса).

10. Синдром Гудпасчера.