Внутричерепная травма

Внутричерепная травма - это довольно широкий спектр повреждения головного мозга с разными причинами и повреждениями. Рассмотрим самые распространенные диагнозы.

Сотрясение головного мозга

Функционально обратимое повреждение головного мозга с кратковременной потерей сознания, обусловленное ЧМТ. Патоморфологические изменения могут быть выявлены лишь на клеточном и субклеточном уровнях.

Наиболее распространенные симптомы внутримозговой гематомы

Черепно-мозговая травма, аневризма, тромбоз кровеносных сосудов и синусов, хрупкости вен, артерий и капилляров, рак, интенсивные занятия спортом, алкоголя, сигарет и наркотиков, воспаление мозга, гипоксии тела, озноб тела, хирургии головного мозга, болезни почек, острой мигрени. Основным симптомом внутримозговой гематомы является сильная боль и головокружение.

Диагностирование внутримозговой гематомы

Обмороки, потеря сознания, нарушение сознания, эпилепсия, потеря памяти, вялость, кома, светобоязнь, повышенная температура тела, тошнота, тошнота и рвоты, брадикинезия, повышенного кровяное давление, трудности с концентрацией, обучения и памяти, мидриаз, парез или паралич, трудности с моторной координации и равновесия, ригидность тела, проблемы со зрением, речью и слухом, паралич мышц лица и речевых расстройств. Если симптомы внутримозговой гематомы, как можно скорее вызвать скорую помощь или ехать в больницу.

Клиническая картина

  • Кратковременная потеря сознания, следующая после травмы
  • После восстановления сознания: головная боль, головокружение, тошнота, нередко рвота, шум в ушах, потливость
  • Жизненно важные функции не нарушены
  • Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует
  • Ретроградная амнезия
  • Общее состояние обычно улучшается в течение первой, реже - второй недели после травмы.

Диагностика

Как лечить внутримозговой гематомы?

Специалист проведет анамнез, измерение артериального давления, и будет направлять исследования. Это позволяет определить размеры и точное расположение гематомы. Человек на такте крови к мозгу будет идти на попечение невропатолога и нейрохирурга. Способ лечения внутримозговой гематомы подбираются на основе размера опухоли, их расположение и медицинского оборудования, имеющегося в больнице. Гематомы с диаметром более 3 см, должны быть утилизированы хирургических инструментов. Меньшие гематомы следует контролировать, потому что они имеют один и тот же шанс исчезнуть.

  • Повреждения костей черепа отсутствуют
  • Давление ликвора и его состав без изменений
  • КТ и МРТ без патологических признаков.

Следует дифференцировать с периодом светлого промежутка при развитии сдавления мозга.

Лечение

  • Госпитализация обязательна; постоянное наблюдение как минимум в течение 24 ч после травмы с целью своевременной диагностики сдавления головного мозга
  • Симптоматическая терапия (ненаркотические анальгетики при болях, антибактериальные средства при наличии ран мягких тканей).

Травматический отек головного мозга

Отек мозга - проявляется как повышенное накопление жидкости (воды, лимфы) в тканях мозга и его кровеносных сосудах. Отек мозга является серьезным состоянием, потому что в результате увеличения мозгового объема, возникает повышения внутричерепного давления, что может вызвать различные осложнения организма. Для описания этого состояния также используется термин "повышенное внутричерепное давление", а также "церебральная эдема". Его суть заключается в том, что внутри черепной коробки повышается давление, в ответ на это нарушается мозговое кровообращение, а это, в свою очередь, приводит к отмиранию клеток мозга

В некоторых случаях врачи назначают антикоагулянты и снижению кровяного давления.

  • Знаете ли вы, что вид сосков может повлиять на лактацию?
  • Проверьте, что они есть.
  • Вы не знаете, вы даете ли ребенок нужное количество молока?
  • Узнайте.
  • Ваш ребенок родился преждевременно?
Штаммы и сердечные приступы являются серьезными осложнениями операции. Учитывая тот факт, что ежегодно в мире проводится более 200 миллионов хирургических процедур, осложнения инсульта и сердечного приступа являются очень важной причиной заболеваемости и смертности.

В некоторых случаях это состояние может привести к коматозным состояниям и даже к летальному исходу. К примеру, отек мозга является одной из непосредственных причин смерти при систематическом злоупотреблении алкоголем.

Причины отека головного мозга

Травма, болезнь, инфекция и даже перепад высот - любая из этих причин может привести к отеку мозга. Ишемический инсульт - наиболее распространенный тип нарушения мозгового кровообращения в результате образования тромба. В этом случае клетки мозга, не получая должного количества кислорода, начинают отмирать, и развивается отек.

Риск инсульта и инфаркта миокарда может быть снижен путем оптимизации периоперационного использования антиагрегантов, таких как ацетилсалициловая кислота и клопидогрель. Решение о прекращении применения антиагрегантных препаратов зависит от клинического суждения и рекомендаций, основанных главным образом на данных наблюдений. В настоящих рекомендациях рекомендуется оценивать и балансировать риск геморрагических и ишемических осложнений при принятии решений о периоперационной антитромбоцитарной терапии.

Это предполагает, что кровотечение не влияет на риск ишемии и что у пациентов может быть выявлено более высокий риск иметь одно осложнение по отношению к другому. Кровотечение связано с более высокой распространенностью рецидивирующих сердечных приступов у пациентов с острым коронарным синдромом, а факторы риска развития инсульта или инфаркта миокарда многочисленны при фибрилляции предсердий. Недвусмысленные данные, описывающие взаимосвязь между кровотечением и риском инфаркта или инсульта для населения в целом, отсутствуют.

Геморрагический инсульт - результат повреждения кровеносных сосудов мозга. Возникшее внутримозговое кровоизлияние приводит к повышению внутричерепного давления. Чаще всего геморрагический инсульт развивается из-за повышенного артериального давления, среди других причин - травма головы, прием некоторых лекарственных препаратов, а также врожденные пороки развития.

Если предположить, что периоперационное кровотечение является элементом участвует в формировании ишемических поражений можно утверждать, что в некоторых случаях продолжение антитромбоцитарной терапии в послеоперационном периоде не было продуктивными ожидаемых выгод в плане профилактики ишемических событий. Пациенты были обследованы для Национальной программы повышения качества хирургии Американского колледжа хирургов. Он включал всех лиц, перенесших операцию с общей, спинальной или эпидуральной анестезией, а также пациентов, перенесших внутрисосудистую аневризму аорты.

Инфекционные заболевания: менингит, энцефалит, токсоплазмоз, субдуральный абсцесс, опухоль, перепад.

Симптомы отека мозга

Симптомы отека мозга варьируются в зависимости от причины и тяжести состояния. Как правило, признаки заболевания развиваются внезапно: головная боль, боль или онемение в области шеи, тошнота, рвота, головокружение, неравномерное дыхание, нарушения зрения, амнезия, нарушение равновесия и походки (атаксия), затруднение речи, понижение уровня сознания (ступор), судороги, потеря сознания.

Каротидная эндартерэктомия и каротидная эндартерэктомия не были включены в оценку защитной роли аспирина в этих процедурах. Потери крови, требующие введения более 4 единиц эритроцитов или цельной крови в соответствии с размером кровотечения, считаются фактором, определяющим риск ишемического инсульта. Конечной точкой был инсульт или инфаркт миокарда в течение 30 дней после операции. Инсульт был диагностирован на основании симптомов очагового повреждения головного мозга, вызванного сосудистыми причинами, сохраняющимися в течение 24 часов.

Лечение отека мозга

Иногда симптомы отека головного мозга (например, вследствие легкой формы горной болезни или небольшого сотрясения) проходят самостоятельно через несколько дней. Однако в более серьезных случаях требуется незамедлительная медицинская помощь.

Хирургическое и медикаментозное лечение направлено на снабжение мозга кислородом. В результате отек уходит. Как правило, своевременная терапия способствует более раннему и полному выздоровлению и заключается в следующем: оксигенотерапия, внутривенное вливание, понижение температуры тела.

Это определение также включает внутричерепное кровоизлияние, но поскольку геморрагический инсульт составляет только 1% послеоперационного удара, это упрощение приемлемо. Там нет точных данных об использовании периоперационных антиагрегантов, что делает невозможным оценить их влияние на риск развития кровотечения, сердечный приступ сердце или инсульт, необходимы дальнейшие исследования в этой области. Различные периоперационные процедуры, такие как использование амидов давления или переливаний тромбоцитов, не рассматривались.

В то же время следует учитывать случаи переливания крови в ходе тех, кто без анемии, кровоизлияния, но в таких случаях, как правило, обученных катиться 1-2 единиц переливаемых более 4 единицы без сопутствующего кровотечения маловероятно. Несмотря на все эти ограничения, большое периоперационное кровотечение, по-видимому, несет ответственность за повышенный риск ишемических событий. Возникновение кровоизлияния во время операции следует учитывать при оценке риска сердечных и неврологических осложнений.

В некоторых случаях при отеке мозга назначаются медикаменты. Их выбор определяется в зависимости от причины и симптомов, сопровождающих развитие отека.

Вентрикулостомия представляет собой дренаж цереброспинальной жидкости из желудочков головного мозга через катетер. Данная операция выполняется для уменьшения повышенного внутричерепного давления.

Кроме того, эта зависимость должна усилить акцент на более согласованном и скоординированном междисциплинарном подходе к принятию решений о периоперационном применении антиагрегантов. В заключении, пациенты, которые перенесли кровотечение в послеоперационном период, более вероятно, имеет ишемический, который требует особого внимания к своевременной диагностике и лечению периоперационного инфаркта миокарда и инсульта у этих больных. Комментарий профессора Томаша Пасирского. Также в Польше мы наблюдаем феномен более легкой квалификации анестезиологов и хирургов, больных сложными хирургическими процедурами.

Целью хирургического вмешательства при отеке мозга могут быть:

  • Удаление фрагмента кости черепа, чтобы уменьшить внутричерепное давление. Эта операция называется декомпрессивной краниэктомией.
  • Устранение причины отека, например, восстановление поврежденного кровеносного сосуда или удаление новообразования.

Диффузная травма головного мозга

Диффузная травма головного мозга - травма, при которых либо торможение, либо ускорение головы приводит к последующему натяжению и разрыву аксонов (нервные волокна, соединяющие нервные клетки). При разрыве волокон происходит диффузная травма головного мозга, причиной которой может быть большое количество факторов: ДТП, удары по голове, драки, избиения, падения с высоты, потеря сознания, а также многое другое.

Из этого можно ожидать периоперационные инфаркты цунами. К сожалению, у нас есть небольшое количество вмешательств, которые могут помешать этому. Резюме исследования подчеркивает важную роль периоперационной кровопотери в риске периоперационного инфаркта миокарда.

Нам будет легче классифицировать пациента, который проходит процедуру, которую проводит осторожный оператор, при котором ожидаемый риск потери крови низкий. Чтобы выбрать наиболее подходящее лечение, врач должен сначала определить тип удара и пораженный мозгом участок мозга. Кроме того, для определения того, были ли симптомы вызваны другим заболеванием, используется лекарство. Диагноз начинается с обследования пациентов, а также исследований.

Симптомы диффузной травмы . Диффузное повреждение головного мозга сопровождается микроскопическими кровоизлияниями, которые выявляются в полуовальном центре, мозолистом теле и верхних отделах ствола мозга. Проявляется травма, как правило, в виде продолжительной комы, в большинстве случаев переходящей в вегетативное состояние, которое может длиться в течение нескольких месяцев или лет.

Наиболее важным критерием для подтверждения инсульта, его типа и местоположения является компьютерная томография. Компьютерная томография использует рентгеновское излучение для создания изображения мозга. Согласно этому изображению, врач идентифицирует и может описать повреждение мозга. Также важно проводить анализы крови, определять, как быстро сгустки крови, концентрация глюкозы и другие биохимические параметры крови.

Лечение инсульта довольно сложно. Первоначально предпринимаются усилия по регулированию жизненно важных функций. Поддерживать нормальное кровяное давление, применять кислородную терапию, регулировать уровень глюкозы в крови, температуру. Лечение ишемического инсульта. Основная цель лечения - вернуть мозг в кровоток. Это делается путем растворения полученного тромба, который блокирует кровеносный сосуд. Также используются другие лекарства, которые ингибируют свертывание крови.

Лечение диффузных травм . Диффузная травма головного мозга путем оперативного вмешательства не вылечивается. Пострадавшим, как правило, оказывается ряд других комплексных мер. Например:

  • длительная ИВЛ в режиме гипервентиляции;
  • терапевтические мероприятия для улучшения обменных процессов:
  • коррекция водно-электролитного и кислотно-основного баланса;
  • нормализация состава крови.

Для того чтобы не возникло осложнений в виде воспаления или инфекций, больному, с учетом особенностей микрофлоры его кишечника, назначаются антибактериальные препараты.

Лечение геморрагического инсульта. Его цели: мозговой штурм и давление в мозге. Сокращение мозга. Если лекарство неэффективно и ситуация опасна для жизни, кровотечение можно остановить и хирургически. Инсульт часто вызывает долговременные эффекты: речь, движение и другие расстройства, и поэтому длительный реабилитационный эффект после инсульта часто необходим.

Что делать, если вы заметили симптомы инсульта? Помните, что это острое состояние, требующее неотложной помощи и лечения. Будьте обеспокоены, даже если есть только один симптом или симптомы не выражены сильно. Немедленно вызовите номер экстренной помощи 112 и вызовите машину скорой помощи, если заметите один или несколько симптомов удара, и они продолжаются более нескольких минут. Это может быть важно для вашего врача при выборе вашей тактики лечения.

  • Не жди!
  • Во время удара каждая минута важна.
  • Обратите внимание на то, что вы видели первые симптомы.
Чтобы предотвратить инсульт, необходимо регулярно проверять артериальное давление, и если вы его увеличиваете, вам необходимо немедленно его отрегулировать.

Травмирование головного мозга диффузного характера может иметь показания для оперативного вмешательства, но только в том случае, если обнаружены сопутствующие очаговые повреждения, которые вызывают давление. Консервативное лечение, как правило, практически всегда осуществляется в отделении интенсивной терапии.

Эпидуральное кровоизлияние

Эпидуральное кровоизлияние (синонимы: гематома экстрадуральная, гематома внутричерепная надоболочечная) представляет собой скопление крови между твердой мозговой оболочкой и костями черепа.

Повышенное кровяное давление является одной из основных причин этого заболевания. Также важно снизить уровень холестерина в крови, регулировать диету и уменьшать количество потребления насыщенных жиров. Здоровый образ жизни, прекращение курения и снятие алкоголя, физическая активность и поддержание нормальной массы тела также помогут снизить риск инсульта.

Переломы черепа. Это довольно редкое следствие родов. Один из переломов черепа называется импресарио или перелом «теннисного мяча». В этом случае череп вставляется в область разлома. Чем опаснее кровоподтеки, возникающие в разных областях мозга. Наиболее сложными последствиями этих синяков являются повреждение головного мозга.

Согласно "классическим" представлением возникновение эпидуральной гематомы обусловлено переломом височной кости с повреждением средней оболочечной артерии в месте её прохождения в костном желобке в области птериона. Возникающее кровотечение приводит к отслоению твёрдой мозговой оболочки от кости с формированием гематомы. Альтернативная точка зрения - отслоение твёрдой мозговой оболочки происходит первично, а кровотечение возникает вторично.

Врачи различают гематомы в зависимости от места их происхождения. Субарахноидальная гематома возникает между двумя мозгами и составляет примерно половину всех синяков, которые испытывают новорожденные. Результатом такого рода травм может быть очень грустно - в случае сильного кровотечения новорожденный может умереть в первый день. Внутримозговая гематома является кровотечением в ткани головного мозга. Такое кровотечение может происходить из-за повреждений во время родов, а также из-за патологических процессов в головном мозге. Внутримозговая гематома распространена среди новорожденных. Внутрисемейные синяки чаще всего ассоциируются с недоношенными новорожденными, которые из-за слабых кровеносных сосудов раздувают кровь в желудочки. В случае травмы во время родов такие кровоизлияния также могут возникать у новорожденных.

  • Этот тип синяков чаще всего наблюдается у недоношенных детей.
  • Подкожная гематома распространена среди новорожденных.
  • Такая гематома может возникать во время сложных родов, а также судорог.
Почему во время родов диагностируются травмы?

Причины Эпидурального кровоизлияния

Источником кровоизлияния в эпидуральное пространство являются ветви средней менингеальной артерии, крупные вены и венозные синусы. Нередко эпидуральное кровоизлияние сочетается с кефалогематомой, особенно при линейных переломах костей черепа.

Симптомы Эпидурального кровоизлияния

Классический вариант течения эпидуральных гематом (с чётким "светлым промежутком") наблюдают менее, чем у 25% больных, характерна чёткая фазность клинических проявлений: непродолжительная утрата сознания сменяется "светлым промежутком" длительностью до нескольких часов, после чего происходит угнетение сознания, развиваются контралатеральный гемипарез и ипсилатеральный мидриаз. При отсутствии оперативного лечения ситуация прогрессирует, последовательно наступают децеребрация, атоническая кома и смерть больного. Другие симптомы, возникающие у больного с эпидуральной гематомой неспецифичны и отражают повышение внутричерепного давления (гипертензия, судороги, головная боль, рвота). Следует помнить, что у некоторых больных с эпидуральной гематомой гемипарез может быть ипсилатеральным.

Лечение Эпидурального кровоизлияния

В большинстве случаев наличие эпидуральной гематомы - показание к срочному оперативному вмешательству.

При своевременной диагностике и лечении (в "светлом промежутке") летальность составляет 5-10%. Если эпидуральная гематома протекает без "светлого промежутка" летальность повышается до 20-25%. Примерно у 20% пациентов с эпидуральной гематомой также выявляют сопутствующую субдуральную гематому, в таких случаях прогноз значительно хуже, летальность может достигать 90% (как и при запоздалом оперативном вмешательстве).

Травматическое субдуральное кровоизлияние

Субдуральное кровоизлияние будет развиваться при разрыве венозных синусов и крупных вен.

Головной мозг окружает три оболочки. Наружная, жесткая мозговая оболочка обычно самая плотная. Нередко травмы головы и головного мозга будут приводить к кровотечениям в место между мозгом и твердой оболочкой. При острых травмах, которые идут с образованием субдуральной гематомы, обычно повреждается ткань мозга.

Может быстро возрастать гематома. У таких пациентов часто бывают серьезные неврологические отличия, а также смерть. Возникает хроническое субдуральное кровоизлияние, когда предыдущее кровоизлияние не рассасывается. При этом вокруг сгустка крови происходит формирование оболочки, в которую будут прорастать кровеносные сосуды. Временами они могут кровоточить в полость гематомы. Хроническое субдуральное кровоизлияние при его малом росте может достигать циклопических размеров, что вызывает различные симптомы.

Традиционно острое субдуральное кровоизлияние возникает при травме, хотя иногда травмы головы и не отмечается. Также гематома возникает, когда пациент принимает лекарства, разжижающие кровь. Традиционно хроническое субдуральное кровоизлияние развивается на месте не рассосавшегося сгустка крови, ограничиваясь его оболочкой. Васкуляризированная оболочка может повторно кровоточить в гематому, расширяя ее. В субдуральное пространство иногда может кровоточить артериовенозная мальформация, опухоль мозга или аневризма, что будет образовывать субдуральное кровоизлияние.

Среди источников субдуральных кровоизлияний можно выделить поврежденные корковые и шальные сосуды, часто в область контузионного очага. Также причиной субдуральных гематом бывают разрывы вены Галена, а также повреждения средней оболочечной артерии, включая сопровождающие ее вены.

Основной фактор возникновения - это травма при несоответствии родового канала и размеров плода. Также это бывает при ригидности шеи матки, при слишком маленькой продолжительности родов, а также их большой длительности при длинной компрессии головки плода, при лишней мягкости и податливости костей черепа, при использовании вакуумной экстракции, а также поворотов плода при родах, при аномальном предлежании плода.

В случае больших субдуральных гематом необходимо неотложное нейрохирургическое вмешательство. В случае небольших гематом используют их рассасывание. При разрыве серпа или намета прогноз неблагоприятен. Когда субдуральная гематома бывает на конвекситальной поверхности полушария мозга, прогноз относительно благоприятный. У половины новорожденных происходит регрессирование очаговых неврологических нарушений. Иногда может развиваться вторичная гидроцефалия.

Травматическое субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние травматическое - это скопление крови под паутинной оболочкой головного мозга, наиболее частая форма внутричерепных кровоизлияний при черепно-мозговой травме (ЧМТ).

Травматическое может быть обусловлено как непосредственным повреждением сосудов, расположенных в подпаутинном пространстве (пиальных артерий и вен), так и тяжелыми вазомоторными нарушениями, сопровождающими течение ЧМТ. Обычно развитие субарахноидального кровоизлияния травматического сопровождает ушибы головного мозга. Поэтому выявление крови в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) у больных с ЧМТ рассматривают как один из признаков повреждения мозгового вещества.

Симптомы субарахноидального кровоизлияния травматического

  • В клинической картине при субарахноидальном кровоизлиянии травматическом характерно сочетание общемозговой, менингеальной и очаговой неврологической симптоматики.
  • Помимо нарушений сознания у всех больных отмечаются интенсивные головные боли, часто дополняемые головокружением, тошнотой, рвотой.
  • Общемозговая симптоматика нередко сопровождается психопатологическими симптомами в виде психомоторного возбуждения, дезориентировки и спутанности сознания.
  • Менингеальные симптомы (светобоязнь, болезненное ограничение движений глазных яблок, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.) выявляются у большинства больных. Их выраженность во многом зависит от массивности субарахноидального кровоизлияния травматического. Менингеальные симптомы обычно нарастают на протяжении первых нескольких суток после травмы.

При массивных субарахноидальных кровоизлияниях травматических очаговая неврологическая симптоматика может носить четкий и стойкий характер, при этом ее выраженность зависит от обширности и локализации повреждения мозга. Течение субарахноидального кровоизлияния травматического часто сопровождается вегетативными нарушениями, проявляющимися в изменении периферической и центральной гемодинамики, терморегуляции и др. У большинства больных отмечается повышение температуры в течении 7-14 суток, что является результатом раздражения гипоталамического центра терморегуляции и мозговых оболочек излившейся и распадающейся кровью.

Лечение субарахноидального кровоизлияния травматического

Лечебные мероприятия при субарахноидальном кровоизлиянии травматическом должны быть патогенетически обусловленными. Основная их цель - остановка кровотечения, коррекция осложнений субарахноидального кровоизлияния травматического, интенсивная санация ЦСЖ, а также профилактика гнойных осложнений.

Поражения полушарий мозга. Ушибы поверхности мозга и кровоизлияния могут быть вызваны сильными механическими воздействиями, перемещающими полушария относительно черепа. Торможение смещающегося мозга приводит к его ушибам о внутреннюю поверхность черепа, локализующимся как непосредственно над местом нанесения удара (поражение за счет удара), так и в противоположной области мозга (поражение за счет противоудара). Если в результате ушиба больной после кратко­временного пребывания в сознании впадает на длительное время в бессознательное состояние, следует заподозрить у него закрытую травму мозга, варьирующую от мелких поверхностных кортикальных петехий до геморрагического или некротиче­ского разрушения обширных участков полушария. Поскольку при тупом ударе, например, о приборную доску автомобиля полушария мозга смещаются, они сопри­касаются с выступающими частями костей основания черепа (клиновидной и лобной), что приводит к ушибам орбитальных поверхностей лобных долей, передних и ба­зальных отделов височных долей. Передний отдел мозолистого тела также может подвергнуться ушибу при ударе о серп мозга. При воздействии сил с боковым направлением, например, при ударе о дверцу машины ушибам подвергается повер­хность полушарий.

При компьютерной томографии места ушибов проявляются в виде расплывчатых участков повышенной яркости, соответствующих зонам кортикальных и субкорти­кальных кровоизлияний с сопутствующим отеком мозга, обусловливающим смещение прилежащих структур, в частности боковых желудочков мозга (рис. 344-1, в). Несколько часов спустя окружающая отечная ткань визуализируется в виде кольца низкой плотности. Сливающиеся, приближающиеся к округлой форме места ушибов можно отдифференцировать от зон спонтанных внутримозговых кровоизлияний по той особенности, что первые распространяются до поверхности коры. В отдельных случаях через неделю вокруг области ушиба при контрастном усилении можно выявить кольцевидное образование, которое ошибочно принимают за опухоль или абсцесс. Глиальные и макрофагальные реакции, начинающиеся в течение 2 дней, спустя год вызывают образование Рубцовых наполненных гемосидерином углублений на поверхности мозга (р1адие§ ^аипе), служащих одной из причин посттравматической эпилепсии. Крупные одиночные кровоизлияния после небольшой травмы возникают у больных с геморрагическими диатезами или лиц пожилого возраста. Иногда они бывают обусловлены амилоидозом сосудов головного мозга.

Клинические симптомы ушиба зависят от его локализации и величины; чаще всего это гемипарез и поворот взора (§азе рге&гепсе), что напоминает картину инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии. Массивные двусторонние ушибы вызывают кому с разгибательной установкой туловища. Если произошел ушиб лобных долей, больной находится в состоянии абулии, он неразговорчив, у него может появиться неадекватное чувство юмора. Ушибы височных долей вызывают синдром агрессивно-воинственного поведения, описываемый ниже. При значительных ушибах наиболее угрожающий характер носит вторичный эффект прогрессирующего отека мозга. В случае его нарастания наступает кома с симптомами вторичного сдавления ствола мозга (расширение зрачков). В период непосредственно после ушиба, как и вообще в течение нескольких недель после большинства острых травм головы, эпи­лептические припадки возникают редко.

Глубокие кровоизлияния в центральное белое вещество могут являться результатом слияния ушибов в глубине борозды. Между тем кровоизлияние в подкорковые узлы


и промежуточный мозг и другие глубинные гематомы, обусловленные воздействиями на мозг сил вращательного и рассекающего характера, часто возникают независимо от поверхностного поражения. В окружающей гематому ткани мозга может форми­роваться отек, приводящий к увеличению пораженной области в объеме и нараста­ющему повышению внутричерепного давления.

Другой тип поражения белого вещества - «рассечение» - патологоанатомически характеризуется распространенными острыми разрывами аксонов. В областях пора­жения белого вещества в течение нескольких месяцев происходит глиальная проли­ферация. Характерны небольшие участки тканевых разрывов в мозолистом теле и дорсолатеральных отделах моста. Множественностью перерывов аксонов в глубинном белом веществе обоих полушарий можно объяснить стойкость сохранения комы или вегетативного состояния, но часто их причиной служат также кровоизлияния в средний и промежуточный мозг. Поражения по типу рассечения обычно не визуа­лизируются при компьютерной томографии (КТ), но в тяжелых случаях определяются мелкие кровоизлияния в мозолистом теле и полуовальном центре.

Иногда черепно-мозговая травма вызывает диффузный отек мозга в течение нескольких часов после травмы. Большинство таких случаев обусловлено обширным ушибом, хотя при КТ не удается выявить значительных очаговых поражений и кровоизлияния; отек приводит к масс-эффекту с гибельными последствиями. Данная проблема встречается у детей и взрослых лиц молодого возраста, у которых гене­рализованный отек мозга может развиться немедленно, по-видимому, в связи с микрососудистыми разрывами, гипертензией и резко увеличенным мозговым крово­током.

Глубокие внутримозговые кровоизлияния могут возникать через несколько дней после тяжелой травмы. При внезапном нарастании неврологической симптоматики часто у больных, уже находящихся в коме, или стойком необъяснимом повышении внутричерепного давления необходимо провести КТ с целью обнаружения отсрочен­ного кровоизлияния.

Кровоизлияние в ствол мозга. Небольшие кровоизлияния в"верхние отделы среднего мозга вызывают синдром, характеризующийся комой, расширением зрачков (хотя зрачки могут быть и умеренной величины) с исчезновением^ их реакции на свет и нарушением или отсутствием окулоцефалических рефлекторных движений глаз. Кровоизлияния эти, чаще линейной или овальной формы, хорошо видны при КТ, хотя появление их может несколько запаздывать. При раздражении часто возникает экстензорная поза, в его отсутствие конечности остаются вялыми. Если при обследовании у больного наблюдают все перечисленные выше клинические признаки, у него следует заподозрить кровоизлияние независимо от того, удастся ли его выявить при КТ. Иногда кровоизлияние в средний мозг может быть следствием первичной травмы в результате воздействия вращательных сил на верхний отдел среднего мозга; может появиться вследствие вторичного (давления ствола мозга супратенториальными гематомами и боковыми тканевыми смещениями или давлением со стороны расположенных поблизости височных долей. В патологоанатомическом материале при тяжелых, острых, фатальных травмах обнаруживаются мелкие ли­нейные и овальные кровоизлияния в нижнеталамической и субталамической областях и на всем протяжении вдоль средней линии ствола мозга.

Резидуальные симптомы первичных и вторичных стволовых кровоизлияний или очагов ишемии включают тремор, расширение зрачков, нарушение движений глазных яблок или синдром бодрствующей комы (см. гл. 21). Кровоизлияния в средний и промежуточный мозг являются единственными четко установленными стволовыми поражениями, ответственными за развитие комы. Большинство других случаев комы, не сопровождающихся неподвижностью зрачков, которые нельзя объяснить резуль­татами КТ, вероятно, связаны с диффузными травмами по типу аксональных разрывов в полушариях мозга.