Как лечить стеноз кишечника и прогноз заболевания. Как расслабить сфинктер прямой кишки? Спазм сфинктера прямой кишки: симптомы и лечение

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Стеноз заднего прохода и прямой кишки (K62.4)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Стеноз анального канала и прямой кишки - стойкое патологическое сужение просвета анального канала и нижней части прямой кишки, вследствие замещения эпителия рубцовой тканью. Приобретенный стеноз (кодируемый в данной подрубрике) чаще называется стриктуройСтриктура - резкое сужение просвета какого-либо трубчатого органа вследствие патологических изменений его стенок
.

Функциональный (мышечный) стеноз обусловлен гипертрофиейГипертрофия - разрастание какого-либо органа, его части или ткани в результате размножения клеток и увеличения их объема
или спазмом мышечных волокон сфинктераСфинктер (син. жом) - круговая мышца, сжимающая полый орган или замыкающая какое-либо отверстие
.
Истинный стеноз обусловлен рубцовыми процессами с замещением эпителия и мышечных слоев фиброзной тканьюФиброзная ткань (син. ткань соединительная волокнистая) - соединительная ткань, межклеточное вещество которой состоит главным образом из коллагеновых, эластических и (или) ретикулярных волокон
.

Примечание. Из данной подрубрики исключены:
- "Врожденные отсутствие, атрезия и стеноз заднего прохода без свища" (Q42.3);

- "Врожденные отсутствие, атрезия и стеноз прямой кишки без свища" (Q42.1);


Период протекания

Минимальный инкубационный период (дней): не указан

Максимальный инкубационный период (дней): 100

В 90% случаев заболевание развивается в течение 3 месяцев после оперативного вмешательства, чаще всего через месяц.

Классификация


Единая классификация отсутствует. В качестве наиболее употребительной применяется классификация Milsom-Maziner (1986). Данная классификация основана на степени тяжести стеноза, прямо коррелирующей, по мнению авторов, с прохождением в анальный канал пальца или ретрактора определенного размера.

По выраженности стеноза :
1. Слабый - при хорошей смазке возможно введение в канал указательного пальца или ретрактора среднего размера без выраженных усилий.
2. Умеренный - требуется усилие при введении мизинца или ретрактора среднего размера.
3. Тяжелый - введение пальца невозможно, ретрактор малого диаметра вводится с усилием.

Стеноз по уровню поражения:
- низкий - 0,5 см ниже зубчатой линии (около 65% случаев);
- средний - промежуток 0, 5 см по обе стороны от зубчатой линии (около 18,5% случаев);
- высокий - 0,5 см проксимальнее зубчатой линии (около 8,5% случаев);
- диффузный - анальный канал захвачен целиком (около 65% случаев).

При болезни Крона и других воспалительных заболеваниях прямой кишки образующиеся тяжи, вызывающие стеноз, принято разделять (по ширине фиброзного тяжа) на:
- кольцеобразные (протяженность до 2 см);
- трубчатые (протяженность более 2 см).

Этиология и патогенез


Взрослые
90% случаев возникновения заболевания связаны с оперативными вмешательствами на заднем проходе (сфинктерах) и прямой кишке. В подавляющем большинстве оперативные вмешательства проводились по поводу геморроя и связаны с избыточным иссечением слизистой.
При оперативных вмешательствах развитие стеноза отмечалось приблизительно у 5-10% пациентов, в основном после перенесенной операции по поводу геморроя, реже - фистулэктомии, фиссурэктомии.

Прочие причины стеноза:

Облучение (лучевой проктит);

Разрыв прямой кишки;

Хроническая диарея;

Последствия операций на заднем проходе / нижнем отделе прямой кишки;

Новообразования (рак заднего прохода или перианальной области, лейкоз, болезнь БоуэнаБолезнь Боуэна - разновидность карциномы, поражающей чешуйчатые клетки эпидермиса кожи, но не распространяющейся на ее базальные слои
, болезнь ПеджетаБолезнь Педжета (деформирующий остоз) - наследственное заболевание человека, характеризующееся дистрофией одной или нескольких костей (трубчатые кости изгибаются и утолщаются, поражение костей черепа приводит к увеличению окружности головы и т.п.); наследуется по аутосомно-доминантному типу, локус PDB расположен на участке p21.3 хромосомы 6
);

Воспалительные заболевания (болезнь КронаБолезнь Крона - заболевание, при котором отдельные участки пищеварительного тракта воспаляются, утолщаются и изъязвляются.
, туберкулез, амёбиаз, венерическая лимфогранулёма, актиномикозАктиномикоз - хроническая инфекционная болезнь человека и животных, вызываемая актиномицетами и характеризующаяся гранулематозным поражением тканей и органов с развитием плотных инфильтратов, образованием абсцессов, свищей и рубцов
);

Спастические причины (хроническая анальная трещина, ишемия).


Стеноз заднего прохода может быть вызван продолжительным постоянным приемом слабительных, в особенности минеральных масел, однако при этом чаще возникают функцио-нальные нарушения расслабления анального сфин-ктера, а не морфологический стеноз.

Дети
Приобретенные стенозы ануса и прямой кишки занимают значительное место в структуре детской колопроктологической патологии.
Основной причиной развития рубцового процесса в указанной анатомической зоне являются осложнения после выполнения различных проктологических операций. Формирование стенозов, как следствие хирургических вмешательств, по данным литературы достигает 30%.
Необходимо отметить, что наиболее типичная локализация рубцов проявляется в дистальных отделах прямой кишки, что связано с развитием ишемии в данном отделе кишечной трубки и присоединением воспалительного процесса. Описаны случаи возникновения стенозов после некротических колитов у младенцев (в 10-25%).

Эпидемиология

Возраст: преимущественно молодой

Признак распространенности: Крайне редко

Соотношение полов(м/ж): 1


Взрослые
Поскольку заболевание является, прежде всего, осложнением оперативного лечения геморроя, статистически группы пациентов практически совпадают с таковыми при геморрое тяжелой степени.
Средний возраст пациента - 40-48 лет. Второй всплеск наблюдается в группе пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями или моторными дисфункциями прямой кишки.
Различий по полу не выявлено.

Дети
Страдают, как правило, дети младенческого возраста. Именно они оперируются по поводу врожденных патологий толстой кишки или страдают некротическим энтероколитом.

Факторы и группы риска


- оперативные вмешательства на дистальнойдистальный - (лат. distalis) - расположенный дальше от центра или срединной линии
части прямой кишки и анальном канале;
- колитыКолит - воспаление слизистой оболочки толстой кишки
различной этиологии;
- опухоли заднего прохода и прямой кишки.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Запоры; уменьшение диаметра вы­деляющихся каловых масс; затруднение дефекации, требующее избыточного натуживания; неполное опорожнение; гематохезия; постпрандиальное вздутие живота

Cимптомы, течение


Обычно первыми признаками стеноза анального канала бывают:
- запоры и уменьшение диаметра выделяющихся каловых масс ("тонкий", "узкий" стул; стул в виде карандаша) - встречаются в около 77% случаев;
- затруднения дефекации, требующие избыточного натуживания - около 69%;
- чувство неполного опорожнения;
- вздутие живота после приема пищи (чаще всего у детей);
- кровотечения из кишечника (гематохезияГематохезия - наличие неизмененной крови в испражнениях, кровянистый стул. Является признаком кровотечения в нижних отделах кишечника
) - около 23%.
В тяжелых случаях через задний проход может проходить лишь жидкий стул.

Врач должен учитывать возможность функциональных нарушений у пациентов, получающих слабительные и клизмы при продолжительных запорах.
При травматической дефекации, сопровождающейся трещиной, может возникать кровотечение. Однако анальная трещина может выявляться и без спазма анального сфинктера, при этом она возникает за счет травматизации при растяжении заднего прохода. Как правило, у таких пациентов отмечают функциональные нарушения, препятствующие дефекации. Степень анатомических изменений может не полностью соответствовать тяжести симптомов.

Физикальные исследования

Осмотр . Диагноз стеноза анального канала чаще всего очевиден при обычном осмотре перианальной области. Сливающиеся послеоперационные рубцы в перианальной области иногда сразу указывают на причину стеноза.

Пальцевое исследование . В некоторых случаях проведение исследования настолько затруднено, что невозможно даже введение указательного пальца через сужение. Если удается ввести палец (а особенно, если удается вести ректоскоп), клинически значимого стеноза нет.


Диагностика


Методы визуализации позволяют выявить сопутствующую стенозу патологию прямой кишки и определиться с этиологией процесса. Они являются обязательными у детей (в целях дифференциальной диагностики) и проводятся у взрослых по показаниям (не в полном перечне).

1. УЗИ и компьютерная томография для исключения наличия злокачественных новообразований.
2. Обзорный снимок брюшной полости с захватом области таза.
3. ИрригоскопияИрригоскопия - рентгенологическое исследование толстой кишки при ретроградном заполнении ее контрастной взвесью
(ирригография), возможно с двойным тугим наполнением.
4. Биопсия выполняется в обязательном порядке при наличии предположений о предрасполагающем факторе анального стеноза.

Примечание
1. Эндоскопия (ректоскопия, аноскопия, гибкая сигмоскопия), как правило, технически невозможна, вследствие узости просвета ануса или прямой кишки. Если удается ввести палец (а особенно, если удается вести жесткий ректоскоп), клинически значимого стеноза нет.
2. Исследования могут проводиться под общим наркозом для исключения болевого синдрома.

Лабораторная диагностика


Специфических признаков, подтверждающих диагноз стеноза анального канала и прямой кишки, нет.
Анализы проводятся, исходя из возраста, общего состояния и предполагаемой этиологии.

Дифференциальный диагноз


Стеноз анального канала и прямой кишки дифференцируют со следующими заболеваниями:
- врожденные пороки развития прямой кишки и заднего прохода;
- спаечная непроходимость или стеноз ободочной кишки;
- спазм анального сфинктера;
- трещина заднего прохода с формированием "боязни дефекации".

Дифференциальная диагностика проводится с учетом наличия оперативного вмешательства в анамнезе, данных пальцевого исследования прямой кишки и методов визуализации.

Осложнения


К осложнениям относятся:
- запор и копростазКопростаз - застой кала в толстой кишке
с непроходимостью;
- развитие дивертикуловДивертикул - выпячивание стенки полого органа (кишки, пищевода, мочеточника и др.), сообщающееся с его полостью.
вследствие повышения давления в прямой кишке при дефекации;
- дилатацияДилатация - стойкое диффузное расширение просвета какого-либо полого органа.
прямой кишки;
- язвы прямой кишки.
Опасные для жизни осложнения встречаются редко.

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Отправить заявку на медтуризм

Лечение


Общие положения
Лечение стеноза заднего прохода зависит от тяжести и уровня стеноза анального канала, а также от быстроты развития с момента операции.

Подходы включают в себя следующие методы:
- увеличение объема каловых масс;
- увеличение размера выходного отверстия;
- исследование под анестезией с использованием градуированных расширителей Хегара с последующим самостоятельным поддержанием достигнутого размера;
- при сужении сфинктера - сфинктеротомия внутреннего сфинк-тера;
- иссечение кожных рубцов;
- поддержание достигнутых при лечении результатов;
- пластика перемещенным кожным лоскутом (внутрь);
- пластика перемещенным слизистым лоскутом (наружу);
- выведение колостомы.

Консервативная терапия

При стенозе анального канала осуществляется дилатация (дивульсия) заднего прохода.
Легкий или умеренный стеноз (тугой анальный канал, позволяющий введение указательного пальца под давлением или при сильном растяжении) можно лечить путем назначения слабительных, увеличивающих объем ка-ловых масс, что постепенно приводит к увеличению диаметра каловых масс и оказывает расширяющее действие на задний проход. Эту методику можно дополнить периодическим растяжением, которое пациент выполняет самостоятельно пальцем или при помощи специально подобранного по размеру дилататора (например, анальный дилататор клиники Святого Марка или расширитель Хегара № 18). Первоначально для выполнения дивульсии может потребоваться анестезия.

Прежде чем выписывать пациента из клиники, необходимо объяснить ему, как пользоваться дилататором. Процедуру можно выполнять в положении на левом боку или на корточках, вводя в задний проход хорошо смазанный (4% лидокаиновым гелем) палец или анальный дилататор. Нужно проинструктировать пациента о введении дилататора за уровень стриктуры дважды в сутки на протяжении 2 недель. Этим методом можно добиться хороших функциональных результатов, особенно если стеноз развился в короткие сроки после операции.
Нет подтверждений каких-либо преимуществ при дополнительном местном применении стероидов.

Хирургия
Тяжелый стеноз заднего прохода, не позволяющий ввести указательный палец, всегда требует как минимум начального хирургического вмешательства, хотя бы для исследования с помощью градуирован-ных расширителей Хегара под анестезией.

1. Ручная дивульсия . Проведение четырехпальцевой ручной дивульсии, выполняемой под анестезией, нежелательно, тем более, что в этой процедуре нет необходимости. Этот метод (особенно в исполнении новичка) может вызвать избыточное повреждение анального сфинкте-ра, что приводит к недержанию.
Исследователи сообщают о высокой частоте недержания кала после дилатации (39% и 24% соответственно), особенно у женщин, в принципе имеющих более короткий анальный канал.
При сильно рубцово деформированном и стенозированном заднем проходе или при стенозе, связанном с болезнью Крона, пациенты могут самостоятельно поддерживать проходимость заднего прохода с помощью расширителей Хегара после начальной гра-дуированной дивульсии, выполняемой под общей анестезией.

2. Сфинктеротомия при стенозе анального канала. Если стеноз анального канала появляется вследствие гипертрофии внутреннего анального сфинктера, для лечения показана боковая сфинктеротомия. Отдельные рубцы анального канала обычно не приводят к стенозу.

Циркулярное рубцовое поражение слизистой, как правило, требует какого-либо варианта пласти-ческого замещения, обычно при помощи анопластики. Сфинктеротомия может сыграть определенную роль при лечении циркулярного рубцового сужения заднего прохода. Это технически простая процедура, причем при неэффективности одиночной сфинктеротомии можно выполнить множественные разрезы в разных местах.
Еще одно преимущество сфинктеротомии - возможность заполнения дефекта анального канала кожей, что позволяет поддерживать увеличившийся диаметр.
Сфинктеротомия дает немедленное устранение болевых симптомов и тяжелых предчувствий у пациента перед дефекацией.

Осложнения сфинктеротомии (встречаются довольно редко и обычно нетяжелые):
- случайное повреждение геморроидальных сосудов (0,3-0,8%);
- нарушение заживления послеоперационной раны (2-6%);
- развитие парапроктита (0-2%), если при геморроидэктомии с ушиванием ран случайно повреждена кожа заднего прохода;
- развитие недержания стула (11-25%).
В отдаленном периоде частота нарушений различной степени тяжести варьирует от 4 до 35%.
При циркулярном рубцовом поражении слизистой или кожи характерны рестенозы.

3. Пластическое замещение:

3.1 Перемещенный слизистый лоскут. Метод подразумевает перемещение участка анальной слизистой оболочки в область стеноза при помощи вертикального разреза, перпендикулярного зуб-чатой линии, в боковой области на уровне стеноза. Сфинктеротомия и иссечение рубцов позволяют расширить зону стеноза. Затем область разреза раздвигают в стороны приблизительно на 2 см и ушивают в поперечном направлении викрилом 3/0, подтягивая край слизистой оболочки к коже заднего прохода. Это позволяет получить небольшой выворот слизистой оболочки, что создает условия для поддержания зоны стеноза открытой.

3.2 Пластика перемещенным лоскутом с превращением Y-образного лоскута в V-образный. Данная методика подразумевает выполнение Y-образного разреза, причем вертикальное плечо находится в анальном канале выше уровня стеноза. Боковые ветви Y расходятся в стороны на коже боковой поверхности перианальной области. Кожу рассекают и формируют V-образный лоскут. Отношение длины лоскута к его ширине должно быть менее 3.
После иссечения подлежащей рубцовой ткани анального канала, которое может дополняться боковой сфинктеротомией, лоскут мобилизуют в сторону анального канала и подшивают на месте.
Такую пластику можно выполнить с двух сторон с хорошими результатами. Устранение стеноза отмечено в 85-92% случаев. В 10-25% случаев происходит некроз верхушки лоскута, что может стать причиной рецидива стеноза анального канала.

3.3 Перемещенный островковый лоскут. При лечении стеноза анального канала по этой методике можно сформировать лоскут различной формы (например, ромбовидный, домикообразный или И-образный). После иссечения рубцовой ткани в области стеноза лоскут с подкожной клетчаткой мобилизуют от бокового края. При этом можно до-полнительно выполнять сфинктеротомию. Широ-кий кожный лоскут (до 50% окружности) можно полностью переместить по всей длине анального ка-нала и одновременно закрыть донорскую площадку. Уменьшение симптомов при 3-летнем наблюдении достигает 91%. 18-50% пациентов испытывают небольшой дискомфорт в области донорского участка.

3.4 8-образная пластика заднего прохода при стенозе анального канала. При данной методике после иссечения до зубча-той линии рубцовой ткани мобилизуют с двух сторон кожу ягодичной области и перемещают в область анального канала. Разрез кожи выполняют в виде цифры 8, что и дало название методике. Отношение ширины лоскута к длине должно составлять более 1, причем основание 8 составляет около 7-10 см. Кожу переворачивают, чтобы без натяжения закрыть анальный канал. Эту усложненную методику применяют достаточно редко. Перед выполнением данной пластики рекомендовано провести полную подготовку кишечника и назначить профилактическую антибиотикотерапию.

Большая часть приведенных методов консервативного и оперативного лечения стеноза анального канала позволяет успешно справляться с послеоперационным стенозом анального канала, который обычно вовлекает его нижний отдел. Однако изредка встречаются высокие стенозы (выше зубчатой линии). Существует мнение, что в таких случаях достаточно выполнить боковую сфинктеротомию или рассечь имеющийся фиброзный тяж, поскольку анальный канал на этом уровне более рас-тяжим. Однако при перианальном стенозе, обусловленном болезнью Крона, чтобы избежать осложнений со стороны раны, пытаются провести симптоматическое лечение с помощью анальных дилататоров, иногда после предварительного обследования под анестезией.

Прием предложений (с заполненной формой обоснования) идет до 29 марта 2019 года: [email protected] , [email protected] , [email protected]

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Для нормального функционирования все отделы желудочно-кишечного тракта человека должны быть хорошо проходимыми. Стойкое уменьшение просвета в какой-либо части ЖКТ называется стенозом. Это патологическое состояние может быть врожденным и приобретенным, иметь различную протяженность и выраженность клинических проявлений. Стенозы или сужения кишечника представляют угрозу для жизни человека, поэтому требуют оказания квалифицированной медицинской помощи. Если проблема расположена в области , то ее решением занимаются врачи-проктологи, об этом подробнее.

Стеноз прямой кишки является достаточно редким заболеванием с разной степенью выраженности – от стриктуры (сжатия) отдельного участка до сужения просвета по всей длине.

С морфологической точки зрения эта патология представляет собой замещение нормального эпителия и мышечных слоев кишки на нефункциональную рубцовую ткань .

Данное патологическое состояние следует отличать от функционального стеноза, при котором просвет кишки сужен из-за гипертрофии или спазма мышц (например, при хронической анальной трещине, ишемии, длительном приеме слабительных средств).

Врожденные стенозы (их еще называют внутренними) – это следствие нарушения нормального формирования органа во внутриутробном периоде. Они представляют собой пороки развития, которые выявляются в раннем детском возрасте в виде полной или частичной кишечной непроходимости.

Приобретенное сужение прямой кишки чаще всего развивается у людей среднего или пожилого возраста в силу разных причин, а именно:

  • хирургические вмешательства в перианальной зоне – хронический парапроктит, анальная трещина, осложненный геморрой, разрывы промежности в родах и т.д.;
  • травмы с ;
  • злокачественные заболевания – аноректальный рак, болезнь Педжета, Боуэна, лейкоз;
  • новообразования соседних органов, сдавливающие кишечник;
  • хронические воспалительные заболевания – рубцы на месте язвенных дефектов при неспецифическом колите, болезни Крона;
  • хронические инфекционные процессы – туберкулез кишечника, венерические болезни, дизентерия, актиномикоз;
  • агрессивное действие некоторых химических соединений, введенных в прямую кишку при самолечении;
  • последствие лучевой терапии при онкологии органов малого таза;
  • ишемия кишки вследствие нарушения кровоснабжения (атеросклероз, пороки сердца и т.д.).

Классификация

Общепринятого деления стенозов прямой кишки на виды нет. В клинической практике наиболее распространенной является классификация, основанная на выделении трех степеней тяжести в зависимости от возможности прохождения в пальца или ректального ретрактора (расширителя) определенного размера. Что это за степени:

  1. Слабая стриктура – возможно свободное введение в анальный канал указательного пальца или ректального ретрактора среднего размера.
  2. Умеренный стеноз – для обследования требуется усилие даже при введении мизинца или среднего размера ретрактора.
  3. Тяжелое сужение – ввести палец нельзя, ретрактор малого калибра очень трудно проходит.

Врожденные стенозы прямой кишки чаще всего располагаются в зоне сфинктера, реже в более высоких отделах. Длина стриктуры обычно небольшая. Сужения приобретенного генеза могут образоваться в любой части прямой кишки и иметь разную протяженность. В зависимости от уровня поражения различают:

  • низкую стриктуру – расположение на 0,5 см ниже аноректальной (зубчатой) линии встречается в большинстве случаев;
  • средний стеноз – локализация в промежутке на 0,5 см по обеим сторонам от зубчатой линии;
  • высокое сужение – находится более чем на 0,5 см выше зубчатой линии;
  • диффузный стеноз – анальный канал охвачен патологией полностью.

О клинике

Врожденный стеноз прямой кишки проявляется уже в периоде новорожденности. У ребенка затруднено отхождение первичного кала (мекония) – он выдавливается отдельными порциями по типу зубной пасты из тубы. При значительном сужении из ануса может только просачиваться жидкость. Постепенно у ребенка увеличиваются размеры живота, он плохо спит, отказывается от еды. При небольшом сужении заболевание выявляется через несколько месяцев или лет после рождения ребенка. Недостаточное опорожнение кишечника приводит в дальнейшем к формированию мегаколона (расширение толстой кишки) и хронических запоров.

Для приобретенных стенозов характерно медленное развитие симптоматики, первые признаки появляются через определенное время после операции, травмы или другой причины.

Обычно люди за это время успевают приспособиться к особенностям акта дефекации и обращаются к врачу в случае развития осложнений, например, недержания кала. Каковы первые симптомы заболевания:

  • постоянные запоры;
  • изменение характера каловых масс («стул в виде тонкого карандаша») с примесью слизи, гноя или кровяными прожилками;
  • в тяжелых случаях проходят только жидкие испражнения;
  • чувство неполного опорожнения после дефекации;
  • вздутие живота после каждой еды;
  • ректальные кровотечения.

Клинически выделяют 3 стадии стеноза прямой кишки:

  1. Компенсация – незначительные затруднения при каждой дефекации, эвакуаторная функция кишечника сохранена.
  2. Субкомпенсация – непостоянная симптоматика и умеренное нарушение эвакуации каловых масс.
  3. Декомпенсация – явные признаки кишечной непроходимости, наличие вторичных патологических изменений (воспаление, язвенные дефекты, недержание кала и т.д.).

К осложнениям относятся:

  • копростаз (застой кала) с развитием кишечной непроходимости;
  • формирование дивертикулов (выпячиваний) в кишечной стенке вследствие постоянно повышенного давления при дефекации;
  • образование язвенных дефектов.

Методы диагностики

Диагноз стеноза прямой кишки для опытного лечащего врача очевиден при обычном внешнем осмотре перианальной области – выявляются рубцы и участки мацерации кожи (разрыхления от постоянных жидких выделений). резко сужен либо зияет. При врожденной патологии прямой кишки у ребенка вместо нормально сформированного ануса иногда обнаруживается углубление с дырочкой в центре.

Пальцевое ректальное исследование и аноскопия могут быть затруднены. Если удается ввести палец, то у пациента нет клинически значимого стеноза. Для исключения болевого синдрома эндоскопические исследования проводятся под наркозом, при этом обычно обнаруживаются очаги инфильтрации (уплотнения) кишечной стенки, значительное расширение вышележащих отделов кишки, вызванное скоплением каловых масс. По показаниям проводятся следующие исследования:

  • УЗИ и (или) компьютерная томография – позволяет исключить наличие злокачественных новообразований;
  • обзорный рентгеновский снимок брюшной полости и малого таза;
  • ирригография – делается для оценки длины сужения, степени расширения вышерасположенных отделов и нарушений эвакуаторной функции кишки;
  • биопсия – выполняется во время эндоскопии путем взятия материала с подозрительных участков.

Методы лечения

Симптомы и лечение стеноза прямой кишки тесно взаимосвязаны. Чем сильнее сужение и ярче клиника, тем меньше шансов на успех консервативной терапии. При стенозе легкой и умеренной степени назначают слабительные средства, увеличивающие объем каловых масс, что постепенно способствует увеличению диаметра фекалий и оказывает расширяющее действие на анальный канал. Этот метод можно дополнить периодическим растягиванием, которому пациент обучается и выполняет его самостоятельно пальцем или с помощью специального дилататора, подобранного по размеру. Процедуру рекомендуется выполнять в положении лежа на левом боку дважды в день в течение пары недель. Методика оправдывает себя при стенозах, сформировавшихся в короткие сроки после операций на промежности. Используются физиотерапевтические процедуры (парафин, грязелечение), спорным является вопрос о введении кортикостероидов в пораженную область.

Тяжелый стеноз требует хирургического вмешательства – сфинктеротомия, иссечение кожных рубцов; пластика, выведение колостомы. При высоких или диффузных сужениях возможна резекция либо полная ампутация прямой кишки.

Прогноз при правильной тактике лечения вполне благоприятный – почти у 90% пациентов возможно полное выздоровление эвакуаторной функции нижних отделов кишечника.

Самыми сложными считаются стенозы, сопровождающиеся энкопрезом (недержанием). В таких случаях восстановить функцию сфинктера удается только путем поэтапных хирургических вмешательств в сочетании с консервативными терапевтическими мероприятиями.

Посмотрев видео, вы узнаете, что такое сужение кишечника:

Наиболее часто поражает слепую и сигмовидную кишки, причем клиническая картина в этих случаях неодинакова. Раковые опухоли правой половины толстой кишки преимущественно папилломатозно-аденоматозные, быстро изъязвляющиеся, левой половины - скиррозные.

Вероятность заболеть в течение жизни среди населения в целом - около 6%.

Подобно раку желудка; он может быть по внешнему виду грибовидным (фунгозным), язвенным и инфильтрирующим. В качестве предраковых заболеваний можно назвать полипоз кишечника, амебную гранулому и другие хронические воспалительные заболевания.

Причины рака толстой кишки

Прежде всего риск увеличивается просто с возрастом. После 40 лет заболеваемость год от года возрастает, удваиваясь каждые 10 лет. Во-вторых, риск рака толстой кишки повышают некоторые особенности питания, например высокое содержание в рационе жира и низкое - клетчатки.

Симптомы и признаки рака толстой кишки

Анамнез . Самым частым симптомом является изменение частоты и характера стула, но к врачу больные чаще всего обращаются по поводу кровотечения из нижних отделов ЖКТ. К сожалению, и то, и другое - поздние проявления заболевания. Кровотечение может быть явным или скрытым. Скрытое кровотечение обычно выявляется при пальцевом ректальном исследовании, проведенном по другому поводу, или при анализе кала. Изменение характера стула может проявиться сужением калового столбика вследствие сужения просвета кишки низко расположенной опухолью. Возможен запор. Если опухоль частично закрывает просвет кишки, возможен понос. Возможны также анемия, похудание, отсутствие аппетита, недомогание, наличие объемного образования в брюшной полости, формирование кишечно-пузырного или наружного кишечного свища. В редких случаях больной обращается к врачу с симптомами, которые обусловлены метастазами рака толстой кишки (например, желтуха или боль в костях).

При физикальном исследовании отмечают похудание, атрофию мышц, признаки анемии. При пальпации живота или пальцевом ректальном исследовании можно выявить опухоль. В кале имеются следы крови, либо анализ кала на скрытую кровь положителен.

Начальные проявления рака толстой кишки весьма вариабельны: боли без выраженных изменений кишечной проходимости (чаще при правостороннем поражении), затруднение кишечной проходимости (запор, вздутие, ложный понос, частичная и полная кишечная непроходимость, чаще при левосторонней локализации опухоли), кишечный дискомфорт (нарушения аппетита, распирание и тяжесть в животе через 3-4 часа после еды, запор, метеоризм, отрыжка, тошнота, периодическая рвота, урчание в кишечнике), микро- и макроскопическое кишечное кровотечение, нарушения общего состояния - слабость, лихорадка, анемия (особенно значительная при правостороннем поражении - слепая, восходящая кишка).

Клинически проявляется жалобами на нерезкие боли, особенно в нижней части живота, запоры, кишечные кровотечения. Испражнения иногда в виде ленты, содержат кровь (иногда скрытую), слизь, гной от сопутствующего воспалительного сигмоидита. В начале болезни могут быть поносы от раздражения опухолью или после предшествовавшей задержки фекалий. Постепенно нарастают признаки кишечной непроходимости, закупорка плотными фекальными массами (чаще при левостороннем раке) или возникает острая непроходимость.

Опухоль плотная, часто подвижная, иногда болезненная, может прощупываться обычно уже при развитии явного стеноза через прямую кишку или брюшную стенку.

При заполнении кишечника контрастной клизмой и горизонтальном положении на трохоскопе удается выявить сужение (стриктуру), круговой недочет (дефект) наполнения или неподатливость (ригидность) стенки при ощупывании под экраном, а также местную задержку контрастной массы после дефекации или только изменение рельефа слизистой. После раздувания воздухом удается видеть покрытую барием опухоль на фоне нормального контура кишок, реже- расширение выше ракового сужения.

Раковый дефект слепой кишки выявляется и при обычном рентгенологическом исследовании после приема барин внутрь.

Романоскопией удается распознать относительно частый рак сигмовидной кишки.

Такие признаки, как исхудание, малокровие, лихорадка, кахексия, обычно наступают позже. Общее состояние может быть удовлетворительным; неожиданностью является кровотечение пли острая непроходимость кишечника, перитонит от прободения кишки; в других случаях длительно преобладают трудно объяснимые лихорадка, малокровие при почти полном отсутствии кишечных явлений. Метастазы в лимфатических узлах печени, костях, мозгу и других органах дополняют картину болезни.

Осложнения : острая непроходимость, инвагинация кишки, инфицирование опухоли (нагноение), пенетрация, перфорация опухоли и пр.

Диагностика рака толстой кишки

  1. Для выявления анемии проводят общий анализ крови. Определяют уровень железа в сыворотке для подтверждения дефицита железа. Повышенная активность ЩФ, если установлено, что ее источником является печень (путем теплового фракционирования или по одновременному повышению активности 5"-нуклеотидаз), свидетельствует о метастазах в печень. Иногда единственным признаком метастатического поражения печени служит повышенная активность лактатдегидрогеназы или гамма-ГТ в сыворотке. Гипербилирубинемия в сочетании с повышенной активностью ЩФ указывает на множественные метастазы в печень либо обструкцию внепеченочных желчных протоков, вызванную увеличенными лимфоузлами при их метастатическом поражении. В основном определение РЭА используют при наблюдении за больными после первичного лечения: повышение его уровня указывает на рецидив заболевания или метастазы.
  2. Ирригоскопия с предварительной ректороманоскопией ранее была первым специализированным исследованием при диагностике рака толстой кишки. Дефект наполнения с нечеткими контурами или кольцевидное сужение просвета кишки, в результате чего он напоминает яблочный огрызок, с высокой вероятностью указывает на аденокарциному толстой кишки.
  3. Колоноскопия представляет собой наилучший метод исследования толстой кишки на наличие полипов или злокачественной опухоли. Кроме того, полипы при колоноскопии можно удалить, а если они слишком велики или неудобны для удаления из-за слишком широкого основания - взять биопсию для гистологического исследования.
  4. КТ-колонографию применяют для выявления полипов и рака толстой кишки однако пока этот метод распространен мало.
  5. По возможности стараются исключить метастазы, для чего проводят КТ (с в/в контрастированием) грудной клетки, живота и малого таза. При метастазах в печень для оценки их количества и размеров проводят МРТ печени.

Диагноз и дифференциальный диагноз рака толстой кишки

Ранний, своевременный для радикальной операции диагноз рака толстого кишечника обычно не ставится из-за недооценки кишечных явлений и позднего рентгенологического и ректо-романоскопического исследования больною. Рентгенологически легче распознается рак поперечной кишки (при исключении рака желудка, вторично поражающего толстый кишечник), труднее-при расположения рака в перегибах, например, сигморектальном, где раковую деформацию можно принять за перетяжку спастически сокращенной кишки.

Часто рак кишечника принимают за специфический энтероколит (рак слепой кишки-за туберкулезную опухоль) пли за банальный колит, полипоз, привычные запоры, доброкачественное сужение (от спаек и пр.).

Важное значение имеют пальпаторное исследование в положении стоя, лежа на спине, на правом и левом боку, в коленно-локтевом положении, влагалищное, ректальное (симптом «пустой ампулы») исследования (последнее и в положении больного на корточках). Исследование кала на скрытую кровь. Ректороманоскопия и биопсия через ректоскоп. Рентгенологическое исследование (пассаж бария по толстой кишке, контрастная. клизма, метод двойного контрастирования), выявляет дефект наполнения, сужение просвета кишки, ригидность стенки, изменения рельефа слизистой оболочки.

Рак правого отдела толстой (особенно слепой) кишки необходимо дифференцировать от хронического аппендицита, илео-цекального туберкулеза, поражений правой почки и мочеточника, яичника, забрюшинной опухоли, дивертикулита, амебомы, болезни Крона; рак поперечноободочной кишки - от опухолей большой кривизны желудка, сальника, брыжейки; рак селезеночного угла и нисходящего отдела толстой кишки - от поражений селезенки, хвоста поджелудочной железы, дна желудка, левой почки, надпочечника, забрюшинных опухолей; рак сигмовидной кишки - от поражений левой почки, мочеточника, мочевого пузыря, левого яичника.

Лечение рака толстой кишки

Лечение и прогноз зависят от степени поражения кишки, вовлечения в злокачественный процесс соседних органов и наличия отдаленных метастазов. Для определения стадии опухоли и прогноза заболевания широко применяется модифицированная классификация Дьюкса.

Лечение-только ранняя операция; в остальном симптоматическое.

При раке стадий А, В и С по Дьюксу лечение хирургическое. если только состояние больного это позволяет. При раке прямой кишки чаще всего выполняют брюшно-промежностную экстирпацию с наложением колостомы или брюшно-анальную резекцию с сохранением сфинктера заднего прохода. Предоперационная лучевая и химиотерапия при раке прямой кишки улучшает результаты операции и повышает общую выживаемость. При более проксимально расположенных опухолях толстой кишки показана сегментарная резекция кишки с удалением регионарных лимфоузлов. При раке стадии D паллиативная резекция участка кишки может понадобиться при кровотечении либо при кишечной непроходимости или для ее профилактики. Предоперационное облучение, иногда в сочетании с химиотерапией, позволяет понизить стадию заболевания по Дьюксу и таким образом улучшить результаты хирургического лечения. Химио- и лучевая терапия при неоперабельном раке толстой кишки малоэффективны. При метастазах в кости лучевая терапия снижает боль. Адъювантную химиотерапию при метастатических опухолях проводят с применением различных схем (например, 5-фторурацил, фолинат кальция и иринотекан; оксалиплатин плюс ралтитрексед). Обнадеживающие результаты получены при использовании бевацизумаба, который представляет собой гуманизированные моноклональные антитела к фактору роста эндотелия.

Хирургическое лечение рака толстой кишки

Предоперационная подготовка

Перед тем как выполнить операцию, следует уточнить локализацию опухоли и её протяжённость, а также выяснить, нет ли отдалённых метастазов.

Необходимо выполнить колоно- или ректороманоскопию, а также ирригоскопию с двойным контрастированием (если нет кишечной непроходимости или перфорации).

Для исключения метастазов в печени выполняют КТ или УЗИ печени. С помощью КТ и трансректального УЗИ уточняют состояние тазовых органов и глубину прорастания рака прямой кишки, а для уточнения стадии опухолевого процесса целесообразно также выполнить МРТ тазовых органов.

В периоперационном периоде необходимы также назначение антибиотиков и профилактика тромбоэмболических осложнений.

Принципы резекции толстой кишки

При наложении анастомоза необходимо тщательно «поставить края сшиваемых концов кишки. Важно, чтобы не было натяжения швов, стеноза анастомоза и нарушения его кровоснабжения.

Всё большее распространение получают мини-инвазивные операции при раке толстой кишки, однако, насколько они эффективны при местно-распространённом раке, предстоит ещё выяснить. Непосредственные результаты этих операций показали, что при достаточном опыте хирурга они безопасны и вполне оправданы. Отдалённые результаты их пока не изучены.

Рак прямой кишки

При раке прямой кишки её следует удалить вместе с окружающей жировой клетчаткой и проксимальным участком, покрытым брюшиной (мезоректальная резекция).

Проксимальная граница резекции должна отстоять на 5 см от видимых границ опухоли, а дистальная - на 2 см.

Локальное иссечение

Большое значение для подготовки к операции имеют МРТ тазовых органов и трансректальное УЗИ.

Приблизительно в 5% случаев при раке прямой кишки можно ограничиться локальным трансректальным иссечением опухоли.

Этот метод лечения оправдан при небольшом размере опухоли, низком её расположении, особенно на задней стенке, и высокой степени дифференцировки.

Если при контрольном гистологическом исследовании оказывается, что опухоль низкодифференцирована, удалена не полностью или прорастает все слои кишечной стенки, то в случае когда состояние больного позволяет, выполняют радикальную операцию.

Хирургическое лечение рецидивного рака толстой кишки

Местный рецидив опухоли чаще происходит при раке прямой кишки и обычно характеризуется эндофитным ростом. Если в результате обследования выясняется, что опухоль резектабельна, целесообразно её хирургическое удаление.

Если метастазы в печени ограничены одной долей или их менее четырёх в обеих долях, резекция печени оправдана, так как шансы на излечение достигают 30%. В настоящее время обнадёживающие результаты получены также при лапароскопической резекции печени.

В отдельных случаях резекция печени бывает оправдана и при повторных метастазах.

Адъювантная химиотерапия рака толстой кишки

Основные принципы

Приблизительно половина больных раком толстой кишки после радикального хирургического лечения умирают от рецидива опухоли или отдалённых метастазов. Причиной этих осложнений бывают микрометастазы, не выявленные к моменту выполнения операции. Цель адъювантной химиотерапии - ликвидация микрометастазов и тем самым профилактика рецидивов.

Показания

Адъювантная химиотерапия - это попытка снизить риск рецидивов опухоли.

  • Какова вероятность микрометастазов?
  • Может ли адъювантная химиотерапия предупредить рецидив опухоли или отсрочить его развитие?
  • При назначении адъювантной химиотерапии важен междисциплинарный подход.

Риск оценивается исходя из особенностей опухолей

  • Рак в стадии С (по классификации Дюка), при которой поражены регионарные лимфатические узлы, характеризуется высоким риском рецидива (приблизительно 50%). Получены убедительные данные, что адъювантная химиотерапия снижает этот риск, поэтому в большинстве онкологических центров включают её в лечение больных, если к ней нет противопоказаний.
  • Рак в стадии В (по классификации Дюка), инфильтрирующий мышечный слой стенки кишки, но не метастазировавший в регионарные лимфатические узлы, характеризуется промежуточным риском (30%). Исследования показали целесообразность назначения адъювантной химиотерапии в этой стадии рака толстой кишки, так как она повышает выживаемость на 3-5%.
  • Рак прямой кишки, имеет некоторые особенности. Отсутствие брюшины, служащей в какой-то степени естественным барьером на пути прорастания опухоли в окружающие ткани, и технические трудности резекции прямой кишки делают проблему местных рецидивов рака прямой кишки особенно актуальной. Лучевая терапия до или после операции уменьшает частоту рецидивов. Поэтому в адъювантную терапию при раке прямой кишки можно включить как лучевую, так и химиотерапию, что будет способствовать уменьшению частоты как системных, так и местных рецидивов.

Адъювантная химиотерапия

До недавнего времени стандартную адъювантную терапию проводили 5-ФУ в сочетании с фолиевой кислотой, вводимыми внутривенно струйно при длительности лечения 6 мес.

Добавление оксалиплатина к терапии 5-ФУ и кальция фолинатом усиливает эффект этих препаратов, повышая выживаемость, однако при этом учащаются также токсические (в основном непродолжительные) эффекты. Эта схема химиотерапии, обозначаемая FOLFOX, стала стандартной во многих странах при лечении больных раком толстой кишки.

В настоящее время изучают эффективность дополнительного назначения препаратов, блокирующих рецепторы ЭФР и СЭФР.

5-ФУ служит также радиосенсибилизатором. У больных раком прямой кишки до и после операции проводят лучевую терапию одновременно с химиотерапией для усиления эффекта последней. Для ликвидации отдалённых микрометастазов можно продлить курс адъювантной химиотерапии.

Побочные эффекты

Эффективность и степень выраженности побочных эффектов 5-ФУ существенно зависят от дозы препарата и схемы его назначения, а также от индивидуальных особенностей больных. Побочные эффекты у большинства больных не вызывают серьёзных последствий и не ограничивают их активность. Этот препарат можно назначать также пожилым больным.

Наиболее частые побочные эффекты.

  • Тошнота и рвота.
  • Мукозит полости рта.
  • Диарея.
  • Гиперемия и болезненность кожи ладоней и подошв.
  • Периферическая нейропатия (при включении в терапию оксалиплатина).

Химиотерапия распространённого рака толстой кишки

Под распространённым раком толстой кишки понимают стадию рака, при которой радикальность операции сомнительна.

Основной критерий распространённости рака - метастазы. Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный, лечение бывает паллиативным, хотя химиотерапия современными препаратами позволяет несколько повысить выживаемость больных.

Медиана выживаемости у больных с распространённым раком без лечения составляет приблизительно 6 мес.

В основе лечения в большинстве случаев лежит химиотерапия, однако она не исключает проведения лучевой терапии и резекции печени при поражении её метастазами.

К категории распространённого рака относят также некоторые случаи рака с единичными метастазами, т.е. случаи, при которых радикальное удаление опухоли в принципе возможно или может быть выполнено после предварительной химиотерапии. Идентификация этой категории больных требует участия специалистов разного профиля и важна для того, чтобы оценить возможность хирургического вмешательства.

5-ФУ в настоящее время - наиболее широко применяемый препарат при проведении монохимиотерапии больных раком толстой кишки. Единого мнения относительно оптимальной дозы и схемы его назначения нет. Тем не менее, большинство онкологов считают, что его внутривенное введение более эффективно и сопровождается менее выраженными токсическими эффектами. Биохимическая модуляция посредством одновременного назначения кальция фолината (лейковорин) повышает эффективность. При лечении сочетанием этих препаратов улучшение отмечают у 10-50% больных.

Такая вариабельность, по-видимому, обусловлена особенностями отбора больных, а также различной эффективностью приведённых схем химиотерапии.

Химиотерапия увеличивает продолжительность жизни приблизительно на 6 мес по сравнению с группой больных, получающей только симптоматическое лечение. Токсичность химиопрепаратов зависит от способа их введения: при струйном введении более выражена миелосупрессия, при инфузии - диарея и изменения кожи ладоней и подошв.

Оксалиплатин - соединение платины, проявляющее противоопухолевую активность при раке толстой кишки. В клинических испытаниях был выявлен синергизм этого препарата и фторпиримидинов. Комбинированная терапия этими препаратами оказалась более эффективной, чем монотерапия 5-ФУ, причём в некоторых исследованиях было отмечено также повышение выживаемости. Примечательно, что комбинированная терапия уменьшала степень распространённости опухолевого процесса, создавая более благоприятные условия для хирургического вмешательства, и способствовала увеличению продолжительности ремиссии. И хотя проспективные исследования этого вопроса не проводили, комбинированную терапию часто назначают больным, имеющим предположительно единичные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Иринотекан - ингибитор топоизомеразы. Препарат оказался эффективным при назначении в виде монотерапии как первой, так и второй линии. При включении в комбинированную химиотерапию первой линии с 5-ФУ и фолиевой кислотой» иринотекан повышает эффективность этих препаратов, а также выживаемость больных, в связи с чем эта схема принята в качестве стандартной. Однако при этом отмечают тяжёлые токсические проявления, в частности диарею и нейтропению. Поэтому единого мнения об оптимальной схеме химиотерапии первой линии при раке толстой кишки пока нет.

Капецитабин представляет собой пролекарство 5-ФУ, назначаемое внутрь. При распространённом раке толстой кишки он более эффективен, чем 5-ФУ, а по своему влиянию на выживаемость больных эквивалентен ему. Назначение капецитабина внутрь - существенное преимущество этого препарата перед 5-ФУ, вводимым внутривенно. Предварительные результаты сочетанного применения капецитабина с иринотеканом или оксалиплатином оказались обнадёживающими и стали основанием для проведения более крупных исследований сравнительной эффективности этих препаратов.

Несмотря на то что были разработаны и другие фторлиримидиновые производные для приёма внутрь, они не получили столь широкого применения, как капецитабин.

Эффективность сочетанного назначения перечисленных выше препаратов изучали в многочисленных клинических испытаниях. Общепризнано, что полихимиотерапия более эффективна, хотя и сопровождается более выраженными токсическими эффектами. Поскольку в большинстве случаев лечение этими препаратами бывает паллиативным, возникает ряд важных вопросов

  • Какое из сочетаний наиболее эффективно?
  • В какой последовательности лучше назначать эти препараты?
  • Какова оптимальная продолжительность лечения?
  • Какой режим терапии более предпочтителен - непрерывный или с перерывами?

Эти и некоторые другие вопросы станут предметом предстоящих исследований.

Химиотерапия второй линии

Иринотекан был первым препаратом с выявленной противоопухолевой активностью при назначении больным рецидивным раком толстой кишки после химиотерапии 5-ФУ или прогрессировании рака, несмотря на такую химиотерапию.

Оксалиплатин в качестве препарата для монохимиотерапии второй линии сравнительно менее изучен, но добавление его к 5-ФУ, когда последний оказывался неэффективным», дало обнадёживающие результаты.

Оптимальная схема лечения этими препаратами пока не разработана.

Новые цитотоксические препараты

Бевацизумаб (авастин) - ингибитор ангиогенеза. блокирующий фактор роста эндотелия. Недавно проведённые исследования эффективности этого препарата при включении его в химиотерапию по схеме IFL [иринотекан + 5-ФУ + кальция фолинат (лейковорин)] выявили повышение выживаемости Зольных. Он в настоящее время запатентован в США и странах Европы, однако необходимы дальнейшие исследования для уточнения его эффективности в других комбинациях и схемах химиотерапии.

Цетуксимаб (эрбитукс) представляет собой моноклональные антитела к РЭФР. Препарат, по-видимому, в ближайшем будущем будет включён в стандартные схемы химиотерапии рака толстой кишки.

Лучевая терапия рака толстой кишки

Прямая кишка в силу анатомических особенностей имеет фиксированное положение в малом тазу, поэтому при поражении её раком возможна лучевая терапия.

При раке прямой кишки лучевую терапию можно провести как до операции, так и после неё.

У 10-15% больных до операции прямая кишка оказывается спаянной с окружающими тканями и поэтому нерезектабельной. Лишь у половины этих больных существуют отдалённые метастазы. С помощью лучевой терапии (в режиме 50-60 Гр в течение 5 нед) удаётся поражённую раком прямую кишку сделать резектабельной в 35-75% случаев.

Среди аноректальных пороков развития врожденные стриктуры доставляют 10-15%. Сужения локализуются чаще всего в месте перехода эндодермальнои части кишки в эктодермальную, то есть в области гребешковой линии анального кольца. Но иногда сужение может быть расположено на несколько сантиметров выше заднепроходного отверстия. В редких случаях стелноз захватывает анальное отверстие и часть прямой кишки.

Форма и протяженность стриктуры вариабельны . Иногда это мембрана из тонкой кожи или слизистой оболочки, в других случаях - плотное фиброзное кольцо. Протяженность сужения составляет от нескольких миллиметров до 2-4 см.

Клиника и диагностика сужения . В период новорожденности и в первые месяцы жизни врожденная стриктура может не проявляться клинически, так как жидкий кал более или менее свободно выходит через суженное отверстие. Однако при резком стенозе запоры наблюдаются с первых дней жизни. Родители отмечают, что кал выделяется в виде ленты или узкого цилиндра.

С введением прикорма запоры становятся все более выраженными, акт дефекации сопровождается сильным натуживанием и криком. Прогрессирует увеличение объема живота в результате хронической задержки кишечного содержимого. Иными словами, развивается картина вторичного мегаколона, которая выражена тем ярче, чем старше ребенок.

На выраженность клинических проявлений стеноза существенное влияние оказывают степень и характер сужения, а также уход за ребенком. При нерезкой степени мембранозной формы стеноза течение сравнительно легкое, кишечник неплохо опорожняется после применения очистительной клизмы. При плотном фиброзном кольце все симптомы выступают более выпукло, опорожнение кишечника бывает неполным даже при регулярной консервативной терапии, часто возникают каловые завалы, развивается хроническая кишечная непроходимость.

Диагностика врожденных сужений анального отверстия не встречает затруднений. Важно помнить об этой аномалии, при жалобах на хронический запор тщательно осматривать область промежности и проводить ректальное пальцевое исследование. В некоторых случаях анальное отверстие аномально: имеет вид воронки. При введении пальца в анальный канал место сужения ощущается в одних случаях как эластическое кольцо: палец как бы проходит через отверстие в резиновой пластинке, края которого втягиваются вслед за пальцем; в других случаях, стриктура с трудом пропускает кончик пальца.

Изолированный стеноз прямой кишки на небольшой глубине также легко распознать при ректальном исследовании. Однако иногда стенозирующее кольцо может располагаться глубоко и его невозможно обнаружить пальцем. В таких случаях диагностике помогает ректороманоскопия .

Рентгеноконтрастное исследование толстой кишки позволяет точнее определить протяженность стриктуры и состояние вышерасположенных участков толстой кишки.

Иногда при атрезии анального канала за врожденное сужение заднепроходного отверстия ошибочно принимают промежностный свищ, особенно если он расположен вблизи ануса. Необходимо тщательно исследовать анальный рефлекс: при атрезиях отчетливо видно, что отверстие расположено вне сфинктера.

Стеноз прямой кишки иногда приходится дифференцировать от пресакральных дермоидных кист и тератом , болезни Гиршпрунга . Диагностические ошибки в этих случаях являются следствием недостаточного и невнимательного исследования.

Лечение . Врожденные стриктуры заднего прохода и прямой кишки можно лечить консервативно и оперативно. Из консервативных методов применяют бужирование, которое производят пальцем или специальными бужами (расширителями Гегара). Оно эффективно при рано диагностированной мембранозной форуме. В случаях запоздалого обращения к врачу стриктура значительно труднее поддается лечению бужированием. Тем не менее терапию всегда целесообразнее начинать с бужирования, но, если оно в течение 1 - 1,5 мес безуспешно, показано оперативное вмешательство, которое тем нужнее, чем резче выражен мегаколон.

Выбор методики операции связан с локализацией и характером сужения.

При низко расположенных стриктурах с неплотным и нешироким кольцом в ряде случаев можно ограничиться продольны м рассечением места стеноза с последующим зашиванием раны в поперечном направлении. Рассекать стриктуру предпочтительнее в передней полуокружности ануса, что позволяет максимально сохранить замыкательный аппарат. У мальчиков в уретру предварительно вводят металлический катетер, чтобы избежать повреждения мочеиспускательного канала. Разрез проникает до мышечных волокон наружного сфинктера. Кожу с частью подкожной клетчатки отсепаровывают в боковых направлениях, и, когда отверстие станет достаточно широким, накладывают поперечно один ряд кетгутовых швов.

При резкой анальной стриктуре, когда имеется плотный широкий рубец, описанная выше операция невыполнима. Наиболее приемлемо иссечение стенозирующего кольца со стороны промежности, но данная операция показана при высоте стеноза не более 2,5 см. Разрез вокруг суженного анального отверстия делают с таким расчетом, чтобы не повредить волокна сфинктера. Фиброзное кольцо берут на нити-держалки. Выделяют стенозированный участок до уровня, на котором начинается нормальная кишка. Ее мобилизуют несколько вверх, чтобы край без натяжения доходил до края кожного разреза. Конгломерат рубцовой ткани иссекают, край кишки подшивают к краю кожного разреза узловыми капроновыми швами.

При высоких сужениях, захватывающих прямую кишку (что наблюдается редко), выполняют комбинированную проктопластику, в частности паракокцигеально-промежностный вариант.

При изолированной стриктуре прямой кишки всегда сложно выбрать оптимальный вариант вмешательства. В случаях низкого мембранозного сужения, вероятно, окажется приемлемым продольное рассечение кольца с наложением поперечного шва раны. Однако в наших наблюдениях суживающее кольцо всегда было плотным, неподатливым и эту операцию оказалось невозможно выполнить. В двух случаях мы применили резекцию ректосигмоидного отдела по типу операции Свенсона, и у трех больных нам удалось ликвидировать стенозирующее кольцо, расположенное на глубине 3-4 см, трансанальным доступом (вмешательство напоминало таковое при стенозе прямой кишки: после операции Соаве).

Результаты лечения . При мембранозной форме сужения результаты лечения в общем значительно лучше, чем при атрезиях. Хотя авторы чаще всего не дифференцируют формы стеноза, однако отмечают более благоприятные ближайшие и отдаленные результаты лечения стриктур. Вместе с тем при грубых фиброзных стриктурах остаются функциональные нарушения, требующие реабилитационного лечения.

Стеноз кишечника характеризуется сужением просвета в разных частях пищеварительного тракта из-за органического поражения или влияния неблагоприятных внешних факторов.

Пищеварительная система человека устроена таким образом, что кишечник имеет возможность пропускать достаточно большие объемы пищи. В ряде случаев отделы желудочно-кишечного тракта патологически сужены, что и получило название стеноз кишечника.

Заболевание может наблюдаться как у взрослых, так и у детей. Для взрослых эта патология является приобретенной, а некоторые дети имеют стеноз кишечника как врожденную патологию.

Симптомы стеноза

Патологическое сужение просвета пищеварительного тракта характеризуется специфическими симптомами, которые безошибочно дают возможность врачу поставить диагноз. Подтверждается диагноз на ультразвуковом обследовании. Среди симптомов, сигнализирующих о патологии, отметим следующие:

  • вздутие живота;
  • болезненность в верхней части брюшины;
  • наличие примесей желчи в рвотных массах;
  • побледнение кожных покровов, приобретение кожей серого цвета;
  • потеря веса;
  • метеоризм;
  • тошнота и рвота;
  • резкое исхудание;
  • отсутствие нормального стула;
  • снижение объема выделяемой мочи;
  • сухость кожных покровов.

Тошнота и рвота один из признаков стеноза

Уже по перечисленным выше симптомам можно с большой вероятностью подозревать стеноз кишечника, однако клиническая картина может напоминать и атрезию, когда просвет не просто сужен до минимальных размеров, а полностью перекрыт.

Причины стеноза

Появление стеноза возможно у людей всех возрастов. Заболевание носит как врожденный, так и приобретенный характер. Патология возникает по следующим причинам:

  • нарушение метаболизма;
  • спазмы гладкой мускулатуры;
  • заворот кишечника (чаще встречается при завороте тонкого кишечника или сигмовидной кишки);
  • наличие воспалительных процессов в органах пищеварения;
  • инвагинация кишечника;
  • спайки после операции на кишечнике;
  • увеличение в размерах опухоли, локализованной в кишечнике;
  • травмы;
  • копростаз.

Стеноз кишечника – сложное хирургическое заболевание, поэтому вылечить его нелегко. Зачастую пациенты не знают что это такое – стеноз кишечника, поэтому при появлении симптомов недуга пытаются лечиться самостоятельно, списывая признаки на отравление или другие причины. Чтобы не стать жертвой этого заболевания, при любых нарушениях не стоит заниматься самолечением – необходимо обратиться к специалистам, которые знают, что это такое, и как вылечить стеноз кишечника.

Диагностика в первую очередь начинается с визуального осмотра. Врач тщательно расспрашивает пациента о симптомах недуга и делает предварительный вывод. Чтобы подтвердить или опровергнуть возможный диагноз, проводится ультразвуковое исследование с применением контрастного вещества. Также рекомендовано проводить биохимическое исследование крови, рентгеновское исследование.

Обследование пациента на предмет наличия заболевания

Стеноз может поражать любой участок пищеварительного тракта. Врачу необходимо знать при стенозе кишечника, что это такое стало причиной патологии. При помощи ультразвукового исследования удается обнаружить и причину, и место сужения. Это может быть толстая кишка, двенадцатиперстная кишка, тонкий кишечник.

Разновидности стеноза

Врачи выделяют несколько типов патологии в зависимости от локализации патологии и с учетом развития. Каждый тип имеет свои особенности течения, симптоматику и подходы к лечению. Среди разновидностей перечислим следующие:

  • пилорический стеноз – в данном случае место сужения локализовано в районе желудка или тонкой кишки;
  • дуоденальный стеноз – сужение кишечника в двенадцатиперстной кишке;
  • атрезия – патологическое состояние, при котором просвет кишки настолько сужен, что пища не может передвигаться и кишка не функционирует.

Виды стеноза также можно классифицировать по локализации сужения – стеноз бывает у толстого кишечника, тонкого кишечника, двенадцатиперстной кишки и т.д.

Патологические изменения при стенозе кишечника

В большинстве случаев патология проявляет свои симптомы при протекании заболевания в острой форме. Острая форма возникает как самостоятельно, так и при длительном хроническом сужении, являясь, по сути, обострением заболевания. Например, при стенозе толстой кишки симптомы появляются не сразу, а с нарастанием в течение определенного времени.

Уже на начальной стадии развития недуга у пациента наблюдается тяжелое состояние, которое ухудшается с каждой минутой из-за сильного болевого шока, обезвоживания организма и интоксикации продуктами распада. Выражение лица приобретает страдальческий вид, губы синеют, кожа теряет здоровый цвет. Больные отмечают у себя сильнейшие болевые симптомы в области кишечника, которые полностью не исчезают даже после приема обезболивающего препарата. Вслед за первичными симптомами сужения кишечника добавляются такие признаки, как вздутие живота, рвота только что съеденной непереваренной пищей, а через время может выйти и застойное содержимое пищеварительного тракта.

В первые часы после резкого стеноза может наблюдаться нормальный стул, поскольку организм выведет переваренную пищу из тех отделов, которые лежат ниже места патологии. Обычно температура тела не повышается, а в ряде случаев может быть на несколько градусов ниже нормы. Дыхание становится чаще, чем обычно. На языке у таких пациентов обнаруживается белый налет, они жалуются на сухость во рту. Незначительно вздувается живот, а при прослушивании живота в проекции к стенозу определяется усиленная перистальтика.

Специфические признаки стеноза

Если у пациента развился стеноз кишечника, симптомы дополняются следующими признаками:

  • неравномерное вздутие живота с правой стороны, в то время как левая половина немного «западает»;
  • живот при прощупывании мягкий, а с левой стороны отмечается болезненность при надавливании;
  • сотрясения брюшной стенки вызывают характерные звуки всплеска;
  • парез пищеварительного тракта способствует изменение аускультативных звуков – отчетливо становятся слышны сердцебиения, вдохи и выдохи, поскольку звук усиливается скопившимися в области стеноза газами;
  • при развитии некроза могут начаться кровянистые выделения из анального отверстия.

Достаточно редко, но все же патология имеет такой симптом, как узлообразование. Чаще всего в узлах участвуют тонкий кишечник и сигмовидная кишка, при этом сигмовидная кишка ущемляется петлями тонкой. Некротические изменения стремительнее происходят в тонкой петле, нежели в сигмовидной, поскольку сосуды этой кишки защищены в некоторой степени больше, нежели у тонкой.

Образование узлов

Если узлообразование при стенозе имеет место, то симптомы стеноза кишечника у пациентов усугубляются. Больные становятся беспокойными, у некоторых может начаться паника. Болезненность в месте узлообразования выражена очень сильно, пациенты беспрестанно стонут, но в ряде случаев не могут точно указать, где болит. Наблюдается частая рвота, сильнейшая слабость. Боли настолько сильные, что при учащенной перистальтике пациенты могут кратковременно потерять сознание. При этом внешнее обследование не дает выраженных симптомов – живот вздут лишь слегка, наблюдается асимметрия.

Инвагинация

Еще один тяжелый симптом – инвагинация. Встречается она в любом возрасте, но чаще всего ею страдают маленькие дети до пяти лет. При таком виде стеноза кишечник внедряет свои отделы один в другой. Происходит словно наслоение различных отделов. Как правило, в просвет входит та часть, где и образовалось сужение. Инвагинация может состоять как из двух слоев, так доходить и до пяти-семи слоев. В результате сдавления сосудов быстро наступают симптомы венозного застоя и некротических изменений. При этом у пациентов начинаются кровянистые выделения из анального отверстия.

Опухолевый стеноз

Если сужение вызвано развивающейся рядом опухолью, то клинические проявления будут во многом зависеть от локализации новообразования. При злокачественной опухоли толстой кишки, особенно в правой половине, новообразование чаще всего прорастает внутрь. При вялом течении процесса сужение может долгое время не обнаруживать себя, а симптомы появляются постепенно, нарастая одновременно с увеличение роста опухоли и прогрессированием стеноза. Наличие патологического процесса подтверждается лишь субфебрильной температурой, ухудшением показателей крови (анемия), потерей веса.

Опухоль, локализующаяся в левой половине, обладает признаками инфильтрационного роста, поэтому картина стеноза будет выражена более ярко. Перистальтика становится более активной и напряженной, поскольку кишечника старается протолкнуть перевариваемую пищу. У худых людей перистальтику можно заметить невооруженным глазом. По мере усиления стеноза кишечника симптомы обостряются – боль в животе появляется все чаще, возникает она через несколько часов после приема пищи, появляется вздутие живота из-за скопления газов. Дефекация нерегулярна – у пациентов наблюдается то задержка стула, то понос из-за разжижения каловых масс под влиянием начавшегося воспалительного процесса.

Копростаз

Этот признак характерен для людей пожилого возраста. Возникает он из-за естественной, старческой атонии, хронической задержки стула, слабого брюшного пресса и длительного употребления слабительных средств. При копростазе и стенозе толстой кишки симптомы следующие:

долгое отсутствие дефекации;
боль в животе;
чувство распирания живота;
метеоризм и вздутие;
отхождение кала при сильном натуживании в виде тонкой ленты.
В большинстве случаев при оперативном обращении в клинику копростаз удается устранить без проведения оперативного вмешательства.

Стеноз кишечника камнями желчного пузыря

Эта патология встречается довольно редко. Частичное закрытие просвета кишечника наблюдается при попадании в него желчных камней размеров более 5 см в диаметре. Чаще всего камни застревают в дистальном отделе тонкого кишечника. К симптомам сужения добавляется наличие газов в желчевыводящих протоках и желчном пузыре. Очень важно вовремя удалить камни из просвета кишечника, чтобы не начались гангренозные изменения. Пораженная участь кишечника подлежит резекции.

Лечение стеноза

Вылечить стеноз консервативным путем в большинстве случаев нельзя, поскольку необходимо восстановление проводимости хирургическим путем. Способ проведения операции и ее план зависят от:

  • локализации стеноза кишечника;
  • причин, вызвавших стеноз;
  • наличия осложнений в процессе сужения кишечника.

Лишь выявив причину и оценив состояние больного, врачи переходят к планированию операции. При наличии опухоли в большинстве случаев часть кишечника подлежит резекции. Удаляют часть кишечника и в том случае, если начались некротические изменения.

Основная послеоперационная проблема таких пациентов – возникновение спаек. К сожалению, этот угрожающий фактор нельзя исключить при проведении ни одной полостной операции. Значительно лучше прогнозы в случае малоинвазивного, эндоскопического вмешательства.

Стоит отметить, что успех лечения стеноза кишечника зависит от всех стадий врачебных консультаций – как от качественной диагностики на амбулаторном приеме, грамотно выполненном оперативном вмешательства квалифицированным хирургом, так и от успешного периода послеоперационной реабилитации.