Какие симптомы, способы диагностики и лечения существуют при остром лейкозе. Прогноз на выздоровление

Острый лейкоз (острая лейкемия) – это тяжелое злокачественное заболевание, поражающее костный мозг. В основе патологии лежит мутация гемопоэтических стволовых клеток – предшественников форменных элементов крови. В результате мутации клетки не дозревают, а костный мозг заполняется незрелыми клетками – бластами. Изменения происходят и в периферической крови – количество основных форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов) в ней падает.

С прогрессирование заболевания опухолевые клетки выходят за пределы костного мозга и проникают в другие ткани, вследствие чего развивается так называемая лейкозная инфильтрация печени, селезенки, лимфоузлов, слизистых оболочек, кожи, легких, головного мозга, прочих тканей и органов. Пик заболеваемости острыми лейкозами припадает на возраст 2-5 лет, потом отмечается небольшой подъем в 10-13 лет, мальчики болеют чаще, чем девочки. У взрослых опасным периодом в плане развития острых лейкозов является возраст после 60 лет.

В зависимости от того, какие клетки поражаются (миелопоэзного или лимфопоэзного ростка), выделяют два основных вида острого лейкоза:

  • ОЛЛ – острый лимфобластный лейкоз.
  • ОМЛ – острый миелобластный лейкоз.

ОЛЛ чаще развивается у детей (80% всех острых лейкозов), а ОМЛ – у людей старшего возраста.

Существует и более детальная классификация острых лейкозов, которая учитывает морфологические и цитологические особенности бластов. Точное определение вида и подвида лейкоза необходимо врачам для выбора тактики лечения и составления прогноза для больного.

Причины острых лейкозов

Изучение проблемы острых лейкозов – это одно из приоритетных направлений современной медицинской науки. Но, не смотря на многочисленные исследования, точные причины возникновения лейкемий до сих пор не установлены. Ясно лишь то, что развитие недуга тесно связано с факторами, способными вызывать мутацию клеток. К таким факторам можно отнести:

  • Наследственную склонность . Некоторые варианты ОЛЛ практически в 100% случаев развиваются у обоих близнецов. Кроме того, не редкими являются случаи возникновения острой лейкемии у нескольких членов семьи.
  • Воздействие химических веществ (в частности бензола). ОМЛ может развиться после химиотерапии, проведенной по поводу другого заболевания.
  • Радиоактивное облучение .
  • Гематологические заболевания – апластическую анемию, миелодисплазию и т.п.
  • Вирусные инфекции , а вероятнее всего аномальный иммунный ответ на них.

Однако в большинстве случаев острой лейкемии врачам так и не удается выявить факторы, спровоцировавшие мутацию клеток.

В течение острого лейкоза выделяют пять стадий:

  • Предлейкоз, который часто остается незамеченным.
  • Первую атаку – острую стадию.
  • Ремиссию (полную или неполную).
  • Рецидив (первый, повторный).
  • Терминальную стадию.

С момента мутации первой стволовой клетки (а именно с одной клетки все и начинается) до появления симптомов острого лейкоза в среднем проходит 2 месяца. За это время в костном мозге накапливаются бластные клетки, не дающие созревать и выходить в кровяное русло нормальным форменным элементам крови, вследствие чего появляются характерные клинические симптомы недуга.

Первыми «ласточками» острого лейкоза могут быть:

  • Лихорадка.
  • Ухудшение аппетита.
  • Боль в костях и суставах.
  • Бледность кожи.
  • Повышенная кровоточивость (геморрагии на коже и слизистых, носовые кровотечения).
  • Безболезненное увеличение лимфатических узлов.

Эти признаки очень напоминают острую вирусную инфекцию, поэтому не редко больных лечат от нее, а в ходе обследования (включающего общий анализ крови) обнаруживают ряд изменений, характерных для острого лейкоза.

В целом картина болезни при острой лейкемии определяется доминирующим синдромом, их выделяют несколько:

  • Анемический (слабость, одышка, бледность).
  • Интоксикационный (ухудшение аппетита, лихорадка, снижение массы, потливость, сонливость).
  • Геморрагический (гематомы, петехиальная сыпь на коже, кровотечения, кровоточивость десен).
  • Костно-суставный (инфильтрация надкостницы и суставной капсулы, остеопороз, асептический некроз).
  • Пролиферативный (увеличение лимфатических узлов, селезенки, печени).

Помимо этого, очень часто при острых лейкозах развиваются инфекционные осложнения, причиной которых является иммунодефицит (в крови недостаточно зрелых лимфоцитов и лейкоцитов), реже – нейролейкемия (метастазирование лейкозных клеток в головной мозг, которое протекать по типу менингита или энцефалита).

Описанные выше симптомы нельзя оставлять без внимания, поскольку своевременное выявление острого лейкоза значительно повышает эффективность противоопухолевого лечения и дает шанс больному на полное выздоровление.

Диагностика острой лейкемии состоит из нескольких этапов:


Существует два метода лечения острых лейкозов: многокомпонентная химиотерапия и трансплантация костного мозга. Протоколы лечения (схемы назначения лекарственных препаратов) при ОЛЛ и ОМЛ применяются различные.

Первый этап химиотерапии – это индукция ремиссии, основная цель которой заключается в уменьшении количества бластных клеток до необнаруживаемого доступными методами диагностики уровня. Второй этап – консолидация, направленная на ликвидацию оставшихся лейкозных клеток. За этим этапом следует реиндукция – повторение этапа индукции. Помимо этого, обязательным элементом лечения является поддерживающая терапия оральными цитостатиками.

Выбор протокола в каждом конкретном клиническом случае зависит от того, в какую группу риска входит больной (играет роль возраст человека, генетические особенности заболевания, количество лейкоцитов в крови, реакция на проводимое ранее лечение и т.п.). Общая длительность химиотерапии при острых лейкозах составляет около 2 лет.

Критерии полной ремиссии острой лейкемии (все они должны присутствовать одновременно):

  • отсутствие клинических симптомов недуга;
  • обнаружение в костном мозге не более 5% бластных клеток и нормальное соотношение клеток других ростков кроветворения;
  • отсутствие бластов в периферической крови;
  • отсутствие экстрамедуллярных (то есть расположенных за пределами костного мозга) очагов поражения.

Химиотерапия, хотя и направлена на излечение больного, очень негативно действует на организм, поскольку токсична. Поэтому на ее фоне у больных начинают выпадать волосы, появляется тошнота, рвота, нарушения функционирования сердца, почек, печени. Чтобы своевременно выявлять побочные действия лечения и следить за эффективностью терапии, всем больным необходимо регулярно сдавать анализы крови, проходить исследования костного мозга, биохимический анализ крови, ЭКГ, ЭхоКГ и т.д. После завершения лечения больные также должны оставаться под медицинским наблюдением (амбулаторным).

Немаловажное значение в лечении острых лейкозов имеет сопутствующая терапия, которая назначается в зависимости от появившихся у больного симптомов. Пациентам может потребоваться переливание препаратов крови, назначение антибиотиков, дезинтоксикационное лечение для уменьшения интоксикации, обусловленной заболеванием и применяемыми химиопрепаратами. Помимо этого, при наличии показаний проводится профилактическое облучение головного мозга и эндолюмбальное введение цитостатиков для предупреждения неврологических осложнений.

Также очень важен правильный уход за больными. Их необходимо оберегать от инфекций, создавая условия жизни, наиболее приближенные к стерильным, исключая контакты с потенциально заразными людьми и т.д.

Больным острыми лейкозами пересаживают костный мозг, потому что только в нем есть стволовые клетки, которые могут стать родоначальниками форменных элементов крови. Трансплантация, проводимая таким пациентам, должна быть аллогенной, то есть от родственного или неродственного совместимого донора. Показана эта лечебная процедура и при ОЛЛ, и при ОМЛ, причем пересадку желательно осуществлять во время первой ремиссии, особенно если есть высокий риск рецидива – возвращения болезни.

При первом рецидиве ОМЛ трансплантация вообще является единственным спасением, поскольку выбор консервативного лечения в таких случаях весьма ограничен и часто сводится к паллиативной терапии (направленной на улучшение качества жизни и облегчение состояния умирающего человека).

Главное условие для проведения трансплантации – полная ремиссия (чтобы «пустой» костный мозг мог заполниться нормальными клетками). Для подготовки больного к процедуре пересадки обязательно проводится еще и кондиционирование – иммуносупрессивная терапия, предназначенная для уничтожения оставшихся лейкозных клеток и создание глубокой депрессии иммунитета, которая необходима для предупреждения отторжение трансплантата.

Противопоказания к трансплантации костного мозга:

  • Серьезные нарушения функции внутренних органов.
  • Острые инфекционные заболевания.
  • Рецидив лейкоза, неподдающийся лечению.
  • Пожилой возраст.

Прогноз при лейкозе

На прогноз влияют следующие факторы:

  • возраст больного;
  • вид и подвид лейкоза;
  • цитогенетические особенности заболевания (например, наличие филадельфийской хромосомы);
  • реакция организма на химиотерапию.

Прогноз у детей с острой лейкемией намного лучше, чем у взрослых. Связано это, во-первых, с более высокой реактогенностью детского организма на лечение, а во-вторых, с наличием у пожилых пациентов массы сопутствующих заболеваний, не позволяющих проводить полноценную химиотерапию. Кроме того, взрослые пациенты чаще обращаются к врачам, когда заболевание уже запущенно, к здоровью же детей родители относятся обычно более ответственно.

Если же оперировать цифрами, то пятилетняя выживаемость при ОЛЛ у детей, по разным данным, составляет от 65 до 85%, у взрослых – от 20 до 40%. При ОМЛ прогноз несколько отличается: пятилетняя выживаемость отмечается у 40-60% пациентов моложе 55 лет, и всего у 20 % больных старшего возраста.

Подводя итог, хочется отметить, что острый лейкоз – это тяжелая болезнь, но излечимая. Эффективность современных протоколов ее лечения достаточно высокая, а рецидивы недуга после пятилетней ремиссии практически никогда не возникают.

Зубкова Ольга Сергеевна, медицинский обозреватель, врач-эпидемиолог

возникают как бы внезапно,

среди полного здоровья. На самом же деле он развивается незаметно или подостро. Наблюдаемый при

поступлении больного в стационар тяжелый симптомокомплекс по существу означает уже развернутую

фазу болезни (таким образом, это не острое начало болезни, а вернее, «острый конец» ее).

Начало не имеет патогномоничных проявлений. Наиболее часто заболевание развивается

подостро, в течение нескольких недель, и характеризуется постепенно нарастающей общей слабостью,

утомляемостью, снижением массы тела, немотивированным повышением температуры тела. Несколько

реже лейкоз дебютирует остро и протекает с клинической картиной острой пневмонии, ангины или другого

инфекционного заболевания. Нередко первым проявлением заболевания является геморрагический

синдром (подкожные кровоизлияния, носовые, маточные кровотечения). У некоторых больных

диагностируется при плановом анализе крови, когда полностью отсутствуют жалобы (профилактический

осмотр). Необходимо помнить, что начало острого лейкоза может быть практически любым

(гипертрофический гингивит, стоматит, мигрирующий тромбофлебит, внезапная потеря сознания или

парапарез при ней-ролейкозе и др.).

Хотя симптомы развернутой стадии весьма разнообразны и охватывают почти все важнейшие

системы организма, однако основная клиническая картина очерчена ярко и типично, она складывается из 6

основных синдромов: 1) гиперпластического, 2) геморрагического, 3) анемического, 4) интоксикационного,

5) синдрома вторичного иммунодефицита, 6) язвенно-некротического синдрома.

Гиперпластический синдром проявляется умеренным и безболезненным увеличением

лимфатических узлов, незначительным увеличением селезенки, печени (2-3 см из-под края реберной дуги).

Возможно появление кожных лейкозных инфильтратов (лейкеми-ды) в виде красновато-синеватых бляшек.

Гиперпластический синдром связан с диффузным разрастанием бластных клеток, это - проявление

внекостномозгового повреждения лимфоузлов, селезенки, печени.

Анемический синдром проявляется головокружением, слабостью, одышкой, тахикардией,

бледностью кожных покровов, снижением гемоглобина и эритроцитов (иногда до критических цифр: НЬ -

30 г/л, эритроциты 0,82 х 10!2/л). Анемия при остром лейкозе обусловлена:

1) угнетением эритроидного ростка кроветворения в костном мозге (этот механизм отчетливо

проявляется при остром не-лимфобластном лейкозе);

2) потерями эритроцитов вследствие кровотечений;

3) аутоиммунным гемолизом эритроцитов, являющимся определяющим при остром

лимфолейкозе (протекает с умеренной желтухой, ретикулоцитозом, положительной пробой Кумбса).

Геморрагический синдром проявляется геморрагическими высыпаниями на коже и слизистых

оболочках от единичных мелкоточечных и мелкопятнистых до обширных кровоизлияний и профузных

кровотечений (носовых, маточных, желудочно-кишечных и др.). Синдром обусловлен тромбоцитопенией,

часто весьма значительной (геморрагические проявления начинаются при снижении уровня тромбоцитов

ниже 20 х 109/л). Причинами тромбоцитопении являются:

1) угнетение мегакариоцитарного ростка кроветворения;

2) потери тромбоцитов из-за кровотечений;

3) разрушение тромбоцитов вследствие аутоиммунных процессов;

4) потребление тромбоцитов при синдроме диссеминйрованного сосудистого свертывания

Другой причиной геморрагических проявлений у больного с лейкозом является развитие ДВС-

синдрома вследствие потребления факторов свертывания крови. Чаще всего этот процесс развивается при

промиелоцитарном остром лейкозе, так как высвобождение гранул промиелоцитов вследствие их высокой

тромбогенности запускает коагуляционный каскад.

Интоксикационный синдром проявляется профузной потливостью, слабостью, субфебрильной

температурой, снижением массы тела. Этот синдром обусловлен распадом опухолевых клеток, вследствие

чего в кровоток попадают вещества, вызывающие пирогенную реакцию, интоксикацию.

Синдром вторичного иммунодефицита наблюдается у 80-85% больных, является грозным,

трудно купируемым осложнением. Наиболее многочисленная группа инфекционных осложнений

бактериального происхождения, включающая пневмонии, сепсис, гнойные процессы. В последнее время

увеличились тяжелые инфекционные осложнения вирусного и грибкового генеза. Причина

иммунодефицита заключается в гранулоцитопении и неполноценности лимфоцитарного звена иммунитета.

Язвенно-некротический синдром объясняется лейкозной инфильтрацией подслизистого слоя,

нарушением питания, распадом тканей, образованием язв и некрозов. Иногда выявляются язвенно-

некротические изменения в полости рта. Возможны некрозы пищевода, желудка, тонкой и толстой кишок.

У 20% больных развивается парапроктит.

К внекостномозговым проявлениям болезни относится поражение нервной системы вследствие

метастазирования опухоли в мозговые оболочки, вещество мозга и нервные стволы, что служит

осложнением течения любого лейкоза. Клиника нейролейкоза развивается постепенно и складывается из

симптомов повышения внутричерепного давления и локальной симптоматики: менингоэнцефа-лический

синдром (головная боль, тошнота, рвота, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига),

псевдотуморозный, расстройства функций черепно-мозговых нервов, поражение периферических нервов.

Во всех случаях при спинномозговой пункции выявляется высокий бластный цитоз (свыше 10 в 1 мкл

спинномозговой жидкости).

О развитии лейкемической инфильтрации миокарда свидетельствует появление сердечной

недостаточности. Ей предшествуют глухость сердечных тонов, снижение вольтажа ЭКГ и отрицательные

зубцы Т, гипертрофия миокарда.

Поражение легких - лейкозный пульмонит характеризуется появлением сухого кашля,

повышением температуры, сухих хрипов. На рентгенограмме - появление локального увеличения

легочного рисунка, мелко- или крупноочаговых теней. Реже встречается специфическая инфильтрация

плевры с выпотом в плевральную полость. Диагностика этого состояния трудна, осложняется

необходимостью дифференциального диагноза с бактериальной пневмонией.

При исследовании периферической крови у больных острым лейкозом выявляются следующие

гематологические признаки:

1) изменение числа лейкоцитов в довольно широких пределах: от 0,1 х 109/л до 180 х 109/л;

2) появление в крови бластных клеток (на ранних стадиях болезни бластные клетки еще могут

отсутствовать в периферической крови, но их уже достаточно в костном мозге; в периферической крови в

это время имеется снижение всех клеток крови);

3) уменьшение числа зрелых клеток миелоидного ростка при отсутствии переходных форм

(«лейкемический провал» - hiatus leukemicus);

4) при остром нелимфобластном лейкозе могут обнаруживаться незрелые гранулоциты:

промиелоциты, миелоциты, метамие-лоциты, однако их количество невелико (не более 10%);

5) анемия различной степени тяжести;

6) тромбоцитопения (наблюдается более, чем в 90% случаев, при этом значительная - менее 50

х 109/л - более, чем в половине из них).

При пункционном исследовании костного мозга практически всегда обнаруживают десятки

процентов бластных клеток - основное диагностическое значение имеет обнаружение в миело-грамме

более 20% бластных клеток. Проводится также трепано-биопсия (пункция гребня подвздошной кости).

Эти исследования должны быть проведены до начала цитостатической терапии!

После установления диагноза острого лейкоза, необходимо определить его вариант, поскольку

терапия их значительно различается. Для дифференцировки используются три метода - морфологический,

цитохимический, цитогенетический (см. классификацию).

Диагностические критерии острого лейкоза:

1) наличие соответствующих клинических синдромов;

2) появление бластных клеток в крови;

3) наличие в общем анализе крови «лейкемического провала»;

4) изменения белой крови сочетается с нарастающей анемией;

5) костный мозг характеризуется тотальным или субтотальным бластным замещением (более

20% бластов).

Дифференциальный диагноз проводится с различными гемо-бластозами, инфекционным

мононуклеозом, системными заболеваниями соединительной ткани (системной красной волчанкой,

другими васкулитами).

Примеры формулировки диагноза

Острый лимфобластный лейкоз первая атака, острая фаза.

2. Острый миелобластный лейкоз от VI.2006r. ремиссия.

3. Острый лимфобластный лейкоз от VI.2005r., первый рецидив от Х.2007г.

Для успешного лечения больной должен быть госпитализирован в гематологический

стационар, имеющий условия для проведения химиотерапии. Установленный диагноз является показанием

к началу цитостатической терапии, так как без лечения средняя продолжительность жизни пациентов

составляет 3 месяца. Поздняя диагностика или выжидательная тактика приводят к резкому ухудшению

прогноза.

В основе концепции цитостатической терапии при лейкозе лежат два положения:

1) в костном мозге одновременно находятся лейкозные (резко преобладающие по количеству)

и нормальные кроветворные клетки;

2) необходимым условием для получения ремиссии и восстановления нормального

кроветворения является эрадикация (уничтожение) лейкозного клона клеток, неизбежно

сопровождающаяся глубокой депрессией кроветворения (агранулоци-тозом, тромбоцитопенией и анемией).

Известно, что пролиферирующие клетки последовательно проходят 2 фазы митотического

цикла: митоз, самая короткая, занимает 1% времени всего митотического цикла (длящийся около 1 часа);

интеркинеза, который состоит из постмитотической фазы (G1), или фазы постмитотического отдыха, фазы

синтеза ДНК клетки (S), длящейся 20-40 часов. В премитотической фазе (G2) длительностью около 2 ч.

клетка содержит тетрашюидное количество ДНК. Общая продолжительность митотического цикла

властных клеток около 80 часов.

На основании влияния на клеточную кинетику все цитостатические препараты условно можно

разделить на две группы: 1) цик-лоспецифические - они могут действовать в одной или нескольких фаз

митоза; 2) нециклоспецифические - химические вещества, действие которых проявляется независимо от

цикла. Последние нарушают структуру ДНК клетки в любой функциональной стадии (покой,

пролиферация). В основном это алкилирующие соединения.

Установлено, что преднизолон способствует накоплению властных клеток в фазе G1 и в начале

синтеза ДНК, создавая благоприятную почву для эффективного действия препаратов, наиболее активных в

S-фазе. Винкристин - единственный препарат, уничтожающий клетки в фазе митоза. Эта стадия длится не

более часа, а время митотического цикла - 3 суток. Поэтому частое введение препарата не показано, так как

из-за отсутствия клеток-мишеней, находящихся в фазе митоза, он будет токсически действовать на

здоровые ткани. Концентрация препарата поддерживается 3 суток. Оптимально введение препарата один

раз в неделю. Покоящиеся клетки, ранее считавшиеся неподвластными цитостатическому воздействию,

могут служить мишенями для циклофосфамида и аспара-гиназы. Эти данные положены в основу создания

программ (комбинация цитостатиков с указанием дозы и частоты введения) лечения острых лейкозов.

Лечение острого лимфобластного и нелимфобластного лейкоза принципиально различно, хотя

этапы терапии одни и те же.

Они включают в себя индукцию ремиссии, которая начинается сразу после установления

диагноза по программе, соответствующей варианту лейкоза, и заканчивается подтверждением ремиссии с

помощью пункции костного мозга, люмбальной пункции и клинического осмотра.

Следующий этап - консолидация ремиссии, предусматривающий закрепление достигнутого

противоопухолевого эффекта. Этот этап наиболее агрессивный и высокодозный в плане цитостатических

препаратов. Задачей этого периода является по возможности полное уничтожение лейкозных клеток,

оставшихся после индукции ремиссии.

Профилактика нейролейкемии - распространяется на все периоды лечения (индукцию

ремиссии, консолидацию, поддерживающее лечение). В период индукции выполняется контрольно-

диагностическая люмбальная пункция, а затем - профилактическое введение цитостатических препаратов

интратекально (дексамета-зон - 4 мг, цитарабин - 30 мг, метотрексат - 15 мг). Частота проведения

люмбальных пункций зависит от выбранной программы лечения.

Поддерживающая терапия осуществляется в ремиссию заболевания. Ее основная цель состоит

в сдерживающем контроле за лейкозным клоном. Проводится независимо от варианта лейкоза мер-

каптопурином по 60 мг/м2 в сутки и метотрексатом по 20-30 мг/м2 один раз в 5 дней. Терапия прерывается в

течение первого года один раз в месяц, в последующие два года - один раз в три месяца интенсивными

курсами полихимиотерапии.

В основу лечения острого лимфобластного лейкоза группы «стандартного риска» положен

немецкий протокол полихимиотерапии HOELZER 1988г. Группа «стандартного риска» - больные, не

имеющие ни одного неблагоприятного прогностического фактора. Группа «высокого риска» - имеющая

хотя бы 1 фактор риска. К факторам риска относятся: возраст больных старше 35 лет, исходный уровень

лейкоцитов более 30 х 109/л, исходный лейкопенический уровень лейкоцитов менее 1,5 х109/л, отсутствие

ремиссии на 28-й день терапии.

В лечение острого нелимфобластного лейкоза наибольшее распространение получила

программа «7+3» или «5+2». В данной программе используются цитарабин в дозе 100 мг/м~ сутки в

течение 7 или 5 дней и рубомицин в дозе 45 мг/м2 сутки в течение 3 или 2 дней.

Сопроводительная терапия включает в себя лечение инфекционных осложнений. С ними

связано до 70% летальных исходов у больных острым лейкозом. Наиболее часто встречаются осложнения

бактериального происхождения (сепсис, острая пневмония, локальные инфекции), причем около 2/3 из них

обусловлены грамот-рицательной флорой. В 15-20% они вызваны вирусами (герпес, ци-томегаловирус).

Частота грибковых инфекций составляет 25-70%. Для профилактики инфекционных осложнений

используются антибиотики широкого спектра, противогрибковые, противовирусные препараты.

В последние годы для борьбы с нейтропенией стали применяться миелоцитокины. К ним

относятся гранулоцитарный колониести-мулирующий фактор (филграстим, ленограстим), гранулоцитарно-

макрофагальный колониестимулирующий фактор (сарграмостим). Миелоцитокины - представляют собой

полипептиды, ускоряющие образования и созревание нейтрофилов, эозинофилов и моноцитов.

Использование этих препаратов позволяет стимулировать грануло-цитопоэз и сократить длительность

критической нейтропении, уменьшить число опасных для жизни инфекционных осложнений, которые

Лейкозы – опухоли из кроветворной ткани с первичной локализацией в костном мозге. Опухолевые клетки легко выходят в периферическую кровь, давая характерную ее картину.

В основе выделения острого лейкоза лежит не временной фактор (длительность течения болезни), а морфологические особенности опухолевых клеток и появление их в периферической крови. Таким образом, диагноз острого лейкоза может быть поставлен только на основании гематологического исследования.

Опухолевые клетки при всех острых лейкозах характеризуются крупными размерами и большим ядром, занимающим почти всю клетку.

Клиническая картина

Проявления острого лейкоза могут быть весьма многообразными, поэтому их можно представить в виде следующих «больших» синдромов.

Синдром опухолевой интоксикации : повышение температуры тела, слабость, потливость, снижение массы тела. Наличие указанных жалоб дает основание для предположения об инфекционных заболеваниях (сепсис, туберкулез и др.), системных заболеваниях соединительной ткани, хронических лейкозах, лимфомах, в том числе лимфогранулематозе, других опухолях.

Синдром лейкемической пролиферации (размножения и роста опухолевых клеток): боли в костях, тяжесть и боли в левом и правом подреберьях, обнаружение больным увеличенных лимфатических узлов. Этот синдром может быть обнаружен при более детальном обследовании больного:

– увеличение лимфатических узлов, чаще шейных, с одной или с обеих сторон, безболезненных, плотноватой консистенции;

– нерезко выраженное увеличение селезенки: селезенка плотноватая, безболезненная или слегка чувствительная, выступает из-под реберного края на 3–6 см;

– увеличение печени: плотноватая, чувствительная, пальпируется на 2–4 см ниже реберного края.

При наличии поражения других органов могут быть самые разнообразные жалобы (головная боль, боли в суставах, одышка, кашель, упорный «радикулит», боли в животе, рвота, понос, кожный зуд, повышение кожной чувствительности и др.), которые дают основание предполагать самостоятельные заболевания различных органов.

При поражении кожи обнаруживают плотноватые инфильтраты на коже розоватого или светло-коричневого цвета, обычно множественного характера.

В случае поражения легких наблюдаются явления затруднения проведения воздуха по трахеобронхиальному дереву (ослабление дыхания, удлинение выдоха, сухие хрипы), очаговые изменения (ослабление дыхания или жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы). Однако отличить специфическое лейкозное поражение легких от бактериальной пневмонии, нередко осложняющей течение острого лейкоза, бывает трудно.

При поражении миокарда выявляется небольшое расширение сердца, увеличение частоты сердечных сокращений, глухие тоны сердца, в тяжелых случаях – явления сердечной недостаточности.

Поражение желудочно-кишечного тракта может проявляться болезненностью в области желудка.

При поражении ЦНС обнаруживают менингеальные симптомы, нарушение функции черепных нервов, снижение мышечного тонуса и другие симптомы.

Анемический синдром : бледность кожных покровов, слабость, головокружение, «мелькание мушек» перед глазами, одышка при физической нагрузке, снижение артериального давления, сердцебиение, головная боль, шум в ушах и другие жалобы, связанные с недостаточным насыщением крови кислородом. Эти жалобы могут дать основание предположить любую форму анемии (железодефицитная, В 12 -дефицитная, гемолитическая, апластическая и др.).

Геморрагический синдром: кожные кровоизлияния, кровоточивость десен, носовые кровотечения. Такие жалобы могут быть при различных геморрагических диатезах.

Нередко больные связывают появление жалоб с перенесенным «гриппом» или респираторным заболеванием. Может быть указание на контакт с различными патогенными факторами (лучевая терапия, воздействие химических веществ, радиация, прием цитостатических препаратов и др.). Следует подчеркнуть, что при остром лейкозе эти синдромы могут либо отсутствовать и создавать впечатление благополучия, либо быть маловыраженными. Может преобладать какой-либо один синдром, например, высокая лихорадка или незначительное повышение температуры без признаков роста опухолевых клеток в органах. Все это делает весьма условными приведенные симптомы клинической картины острого лейкоза. Диагноз может быть поставлен лишь по наличию опухолевых клеток в крови и костном мозге.

Стадии течения.

I. Начальная – может быть оценена только ретроспективно.

II. Развернутая – с клиническими и гематологическими проявлениями болезни.

1. Первая атака.

2. Рецидив болезни.

3. Второй рецидив и т. д.

III. Терминальная – отсутствие эффекта от проводимой специфической терапии, угнетение нормального кроветворения.

Фазы болезни .

1. Алейкемическая (без выхода опухолевых клеток в кровь).

2. Лейкемическая (с выходом опухолевых клеток).

Диагностика

Наличие у больного острого лейкоза устанавливают при исследовании периферической крови и пунктата костного мозга.

Основным критерием является наличие в крови опухолевых клеток. Эти клетки обнаруживают в мазках крови в количестве от 5–10 до 80–90 %. В алейкемической фазе острого лейкоза опухолевые клетки в крови единичные или отсутствуют. В этих случаях диагноз ставят по результатам исследования пунктата костного мозга, при котором обнаруживают значительное повышение содержания таких клеток (от 30 % до 90 %).

При любом неясном или затянувшемся заболевании необходимо производить исследование крови, лишь оно может выявить признаки острого лейкоза.

Главным условием успешного лечения острого лейкоза является как можно более раннее начало.

Основная задача терапии – освобождение организма от патологических клеток, что достигается применением большого количества химиопрепаратов с различным механизмом действия.

Комбинацию препаратов составляют в зависимости от формы острого лейкоза и возраста больного.

Перспективные методы лечения – такие, как трансплантация костного мозга, методы иммунотерапии – могут быть включены в комплекс терапевтических воздействий при остром лейкозе.

Инфекционные осложнения острого лейкоза являются весьма грозными, в связи с чем активная терапия антибиотиками широкого спектра действия должна проводиться своевременно и в достаточных дозах. Профилактикой инфекционных осложнений, является тщательный уход за кожей и слизистой оболочкой полости рта, помещение больных в специальные асептические палаты, стерилизация кишечника с помощью антибиотиков.

При развитии геморрагического диатеза необходимо переливание тромбоцитарной массы (1–2 раза в неделю) или свежей цельной крови.

В процессе лечения могут быть достигнуты:

1) полная клинико-гематологическая ремиссия (отсутствие жалоб, нормальный или близкий к норме анализ крови);

2) частичная клинико-гематологическая ремиссия (улучшение состояния, небольшие изменения крови с увеличением зрелых клеток, исчезновение или резкое уменьшение числа опухолевых клеток в крови и пунктате костного мозга);

3) выздоровление (состояние полной клинико-гематологической ремиссии с безрецидивным течением на протяжении 5 лет и более).

Профилактика

Первичной профилактики острых лейкозов не существует. Вторичная профилактика сводится к тщательному контролю за состоянием больного и правильному проведению противорецидивной терапии. Больных острыми лейкозами ставят на диспансерный учет.

Ответы внизу.

  1. В ОСНОВЕ ДЕЛЕНИЯ ЛЕЙКОЗОВ НА ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЖИТ:
  • Характер течения заболевания
  • Возраст больных
  • Степень угнетения нормальных ростков кроветворения
  • Степень анаплазии элементов кроветворной ткани
  1. ПОНЯТИЕ «ОПУХОЛЕВАЯ ПРОГРЕССИЯ» ЛЕЙКОЗОВ ОЗНАЧАЕТ:
  • Более законченное течение
  • Прогрессирование процесса
  • Появление новых автономных, более патологических клонов клеток
  • Все ответы правильные
  1. ФИЛАДЕЛЬФИЙСКУЮ ХРОМОСОМУ (Т(9;22)) ПРИ ЦИТОГЕНИЧЕСКОМ АНАЛИЗЕ МОЖНО ОБНАРУЖИТЬ ПРИ:
  • Лимфогранулематозе
  • Хроническом миелолейкозе
  • Остром лимфобластном лейкозе
  • Хроническом лимфолейкозе
  • Правильно 2 и 3
  1. ПРОФИЛАКТИКА НЕЙРОЛЕЙКИМИИ ПРОВОДИТСЯ ПРИ:
  • Остром лейкозе
  • Лимфогранулематозе
  • Гематосаркоме
  • Гистиоцитозе Х
  • Правильно 1 и 2
  1. ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ЛИМФОЛЕЙКОЗА ДОСТАТОЧНО НАДЕЖЕН СЛЕДУЮЩИЙ ПРОЦЕНТ ЛИМФОЦИТОВ В МИЕЛОГРАММЕ В СОЧЕТАНИИ С ДРУГИМИ ПРИЗНАКАМИ:
  • Более 10
  • Более 20
  • Более 30
  • Более 40
  • Более 50
  1. ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ ПРИХОДИТСЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ С:
  • Неходжкинскими лимфомами
  • Инфекционным мононуклезом
  • Гаптеновым агранулоцитозом
  • Острым лейкозом
  1. ПОВЫШЕННАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К ИНФЕКЦИОННЫМ ОСЛОЖНЕНИЯМ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ЛИМФОЛЕЙКОЗОМ СВЯЗАНА С:
  • Гипогаммаглобулинемией
  • Гиперлейкоцитозом
  • Дефектами иммунного ответа (нарушение взаимодействия Т и В лимфоцитов)
  • Правильно 1 и 2
  • Правильного ответа нет
  1. В ТЕРАПИИ ОПУХОЛЕВОЙ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКОГО ЛИМФОЛЕЙКСЗА ЯВЛЯЕТСЯ СЛЕДУЮЩАЯ ЦИТОСТАТИЧЕСКАЯ ПРОГРАММА:
  1. СЛЕДУЮЩАЯ КАРТИНА КРОВИ: ЛЕЙКОЦИТОЗ 80 ТЫС. В 1 МКЛ С ЛИМФЦИТОЗОМ (80%), УМЕРЕННАЯ НОРМОХРОМНАЯ АНЕМИЯ, НОРМАЛЬНОЕ КОЛИЧЕСТВО ТРОМБОЦИТОВ, И В КОСТНОМ МОЗГЕ ЛИМФОИДНЫХ ЭЛЕМЕНТОВ ДО 70%, ХАРАКТЕРНА ДЛЯ:
  • Острого лейкоза
  • Хронического лимфолейкоза
  • Лимфогранулематоза
  • Множественной миеломы
  • Хронического моноцитарного лейкоза
  1. В РАЗВЕРНУТОЙ СТАДИИ ХРОНИЧЕСКОГО МИЕЛОЛЕЙКОЗА КЛИНИКА АСТЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПОЯВЛЯЕТСЯ ПРИ МИНИМАЛЬНОМ УРОВНЕ ЛЕЙКОЦИТОВ В ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ (×10 9 Л):
  1. ДЛЯ ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИИ ХРОНИЧЕСКОГО МИЕЛОЛЕЙКОЗА ХАРАКТЕРНО:
  • Возникновение дополнительных новых мутантных субклонов в рамках основного опухолевого клона, не способных к дифференцировке, но непрерывно пролиферирующих, вытесняющих исходный дифференцирующийся клон клеток
  • Морфология клеток крови и костного мозга не отличается от таковой в развернутой стадии
  • Нейролейкемия не свойственна
  • Частичная рефрактерность к миелосану
  • Все перечисленное

12.ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА РАЗВЕРНУТУЮ СТАДИЮ ХРОНИЧЕСКОГО МИЕЛОЛЕЙКОЗА ПО ДАННЫМ АНАЛИЗА ПЕРЕФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ НЕОБХОДИМО ИСКЛЮЧИТЬ:

  • Сепсис
  • Системную красную волчанку
  • Лимфогранулематоз
  • Метастазы рака в костный мозг
  • Правильно 1 и 4
  1. У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ЛИМФОЛЕЙКОЗОМ МОЖЕТ НАБЛЮДАТЬСЯ:
  • Криоглобулинемия
  • Парапротеинемия
  • Дефицит альфа -1-антитрипсина
  • Правильно 1 и 2
  • Правильно 1 и 3
  1. ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ МИЕЛОЛЕЙКОЗЕ В РАЗВЕРНУТОЙ СТАДИИ ХАРАКТЕРНЫМИ ОСОБЕННОСТЯМИ АНАЛИЗА ПЕРЕФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ЯВЛЮТСЯ:
  • Увеличение числа лимфоцитов
  • Сдвиг влево до метамиелоцитов
  • Базофильно-эозинофильная ассоциация
  • Появление клеток типа плазмобластов
  • Правильно 2 и 3
  1. ДЛИ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО МОНОЦИТАРНОГО ЛЕЙКОЗА ПО КАРТИНЕ ПЕРЕФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ВЕДУЩЕЕ ЗНАЧЕНИЕ ИМЕЕТ:
  • Лейкоцитоз
  • Абсолютный моноцитоз
  • Левый сдвиг в формуле крови
  • Соотношение зрелых и не зрелых гранулицитов
  1. НАИБОЛЕЕ ПРИЕМЛЕМОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ТАКТИКОЙ В ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИИ хмл ЯВЛЯЕТСЯ:
  • Монотерапия миелобромолом
  • Монотерапия преднизолоном
  • Сеансы лейкоцитафиреза
  • Облучение селезенки
  • Полихимиотерапия (ВАМП, “7+3”, винкристин + рубомицин + преднизалон и др.)
  1. НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫМ КЛИНИКО-ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИМ ПРОЯВЛЕНИЕМ ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИИ ХМЛ ЯВЛЯЕТСЯ ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННОЕ, КРОМЕ:
  • Возникновение лейкемидов на коже
  • Уменьшение % палочкоядерных сегментоядерных нейтрофилов за счет увеличения % миелоцитов и промиелоцитов
  • Панцитопения разной степени выраженности
  • Рефрактерности к миелосану

Тема: Острый лейкоз

  1. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМ КЛИНИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ В НАЧАЛЕ ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА ЯВЛЯЕТСЯ:
  • Оссалгии
  • Неврологические нарушения
  • Астеническое состояние
  • Геморрагический синдром
  1. ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЙ ГИНГИВИТ ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ СЛЕДУЮЩЕГО ВАРИАНТА ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА:
  • Миеломонобластного
  • Промиелоцитарного
  • Малопроцентного
  • Плазмобластного
  1. ДИАГНОСТИКА ВАРИАНТОВ ЛЕГКИХ ЛЕЙКОЗОВ ОСНОВАНА НА:
  • Цитохимической характеристике бластов и их имунофенотипировании
  • Анамнестических данных
  • Характерных морфологических особенностях бластов при обычной световой микроскопии
  • Ответе на проводимую терапию
  • Правильно 2 и 4
  1. КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕЙКОЗОВ ОСНОВАНА НА:
  • Клинической картине заболевания
  • Анамнестических данных
  • Степени зрелости клеточного субстрата опухоли
  • Продолжительности жизни больного
  • Ответе на проводимую терапию
  1. ПРИ ИДЕНТИФИКАЦИИ ФОРМ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ ИСПОЛЬЗУЮТ:
  • Цитохимический метод
  • Имуноморфологический метод
  • Цитогенетический метод
  • Все перечисленные методы
  1. ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ПРИ ГЕМАТОСАРКОМАХ ОБЪЯСНЯЕТСЯ:
  • Опухолевой пролиферацией
  • Распадом клеток
  • Инфекционными осложнениями
  • Всеми указанными причинами
  1. РЕШАЮЩЕЕ ОТЛИЧИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ ОТ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ СОСТОИТ В:
  • Темпе увелечения массы опухоли
  • Секреции аномальных белков
  • Наличие метостазов
  • Наличие опухолевой прогрессии
  1. ОСНОВНЫМ ЦИТОЛОГИЧЕСКИМ ПРИЗНАКОМ БЛАСТА ПРИ ОСТРОМ ЛЕЙКОЗЕ ЯВЛЯЕТСЯ
  • Неправильная форма клетки
  • Многоядерность
  • Большое количество нуклеол неодинакового размера
  • Нежно-сетчатая структура ядра
  • Правильно 3 и 4
  1. ИНТИФИКАЦИЯ ФОРМ ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА ОСНОВАНА НА:
  • Биопсию лимфоузла
  • Стернальную пункцию
  • Пункцию селезенки
  • Определение числа ретикулоцитов
  1. ИДЕНТИФИКАЦИЯ ФОРМ ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА ОСНОВАНА НА:
  • Гистохимического метода и иммунофенотипировании
  • Цитологических методах
  • Сочетании клинических данных и цитохимических методов
  1. ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА САМОСТОЯТЕЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИМЕЮТ СЛЕДУЮЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ:
  • Нарастающая “беспричинная” слабость
  • Одышка, головокружение геморратический синдром
  • Повышение температуры тела
  • Увеличение лимфатических узлов, селезенки, печени
  • Ни один из перечисленных
  1. МИЕЛОБЛАСТ РАЗЛИЧАЮТ ПО СЛЕДУЮЩИМ МОРФОЛОГИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ:
  • Нежно-сетчатая структура ядра
  • Наличие в ядре нуклеол
  • Базофильная цитоплазма с включением азурофильных включений
  • Все ответы правильные

Эталонный тест

Тема: Острый лейкоз

Тема: Хронический лейкоз (лимфолейкоз и миелолейкоз)

АНЕМИИ: ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ, АПЛАСТИЧЕСКИЕ.

1.ГИПОХРОМНЫЕ МИКРОЦИТЫ ХАРАКТРНЫ ДЛЯ ВСЕХ СЛЕДУЮЩИХ СОСТОЯНИЙ, КРОМЕ:

  • Железодефицитной анемии;
  • Большой талассемии;
  • Малой талассемии;
  • Недостаточности Г-6-ФД.

2.ДИАГНОЗ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ МОЖЕТ БЫТЬ УСТАНОВЛЕН С ПОМОЩЬЮ ВСЕХ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ДАННЫХ,КРОМЕ:

  • Отсутствия железа в окрашенном биоптате костного мозга;
  • Низких уровней ферритина сыворотки;
  • Гипохромии и микроцитоза при специфических клинических данных;
  • Ответа на терапию препарата железа в течении 1 мес;
  • Обнаружения мегалобластов при исследовании костного мозга

3.ТЕСТ ШИЛЛИНГА -ЭТО:

  • Изучение всасывания железа кишечником, используемое при диагностики железодифицитных анемий.
  • Определение в крови концентрации фолиевой кислоты, применяемое для дифференциальной диагностики мегалобластных анемий.
  • Количественное определение витамина В 12 в моче, необходимое в диагностике В 12 дефицитных анемий.
  • Изучение всасывания цианокобаламина желудочно-кишечным трактом по его количеству, экскретируемому с мочой, являющееся ведущим диагностическим тестом только при диагностике витамин В 12 –дефицитной анемии.
  • Выявление нарушения всасывания цианокобаламина в ЖКТ по его количеству, выделяемому с мочой, подтверждающее диагноз В 12 –дефицитных анемий.

4.КАКОЕ СОЧЕТАНИЕ ПРИЗНАКОВ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ ВИТАМИН В 12 –ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ?

  • Гипохромная анеимя, фуникулярный миелоз, наличие АТ к париетальным клеткам желудка. Положительный тест Шиллинга.
  • Мегалобласты в переферической крови, дистрофические изменения в тканях,Ат к внутреннему фактору Касла, недостаточность костномозгового кроветворения.
  • Гиперхромная макроцитарная анемия, гепатоспленомегалия, фуникулярный миелоз склонность к тромбообразованию.
  • Панцитопения, синдром нарушения всасывания, спленомегалия, койлонихия.
  • Гипербилирубинемия, ретикулоцитоз мегалоциты в периферической крови,красный цианоз.

5.ДЛЯ КАКОГО ИЗ СЛЕДУЮЩИХ НАРУШЕНИЙ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНО ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ HbА 2 ?

  • Серповидно- клеточная анемия.
  • Β- Талассемия.
  • Дефицит Г-6-ФД.
  • Болезнь нестабильного гемоглобина.

5) α- Талассемия.

6.КАКАЯ ИЗ НИЖЕСЛЕДУЮЩИХ ГЕМОЛИТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ ВЫЗВАНА ВНУТИКЛЕТОЧНЫМ ДЕФЕКТОМ?

  • Наследственный сфероцитоз.
  • Серповидно- клеточная анемия.
  • Аутоиммунная гемолитическая анемия.
  • Анемия вследствие недостаточности Г-6-ФД.

7.НА НАЛИЧИЕ ГЕМОЛИЗА УКАЗЫВАЮТ ВСЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ,КРОМЕ:

  • Отсутствия при снижения гаптоглобина сыворотки;
  • Повышенного числа ретикулоцитов;
  • Повышенного уровня сывороточной ЛДГ;
  • Микроцитоза эритроцитов;
  • Укорочение времени жизни эритроцитов.

8.ВСЕ ПРЕЧИСЛЕННОЕ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ТАЛАССЕМИЙ, КРОМЕ:

  • Микрацитарной гипохромной анемии;
  • Спленомегалии
  • Нарушения синтеза глобиновых цепей;
  • Спленэктомии в качестве основного лечения.
  • Аномалии лицевого черепа

9.НАРУШЕНИЕ HbS УКАЗЫВАЕТ НА:

  • Ранний постнатальный период;
  • Серповидно- клеточная анемия.
  • Сидеробластную анемию;
  • Отравление угарным газом
  1. ДЛЯ СЕРПОВИДНО –КЛЕТОЧНОЙ АНЕМИИ ХАРАКТЕРНО ВСЕ НИЖЕПЕРЕЧИСЛЕННОЕ,КРОМЕ:
  • Развития выраженной анемии в течении 2 мес жизни;
  • Синдрома рук-ног;
  • Спленомегалии;
  • Гипофункции селезенки

11.ЧТО ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННОГО НЕ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ АНЕМИИ ФАНКОНИИ?

  • Гематологические нарушения в грудном возрасте.
  • Панцитопения
  • Аномалии скелета
  • Ломкость хромосом

ПОЯСНЕНИЕ. КАЖДОМУ ВОПРОСУ (ВОПРОСЫ 12-16,17-20) ПРЕДШЕСТВУЕТ ОБОЗНАЧЕННЫЙ ЦИФРОЙ ВОЗМОЖНЫЙ ОТВЕТ (НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ЕДИНИЦА). ДЛЯ КАЖДОГО ВОПРОСА ВЫБЕРИТЕ НАИБОЛЕЕ ПОДХОДЯЩИЙ ПО СМЫСЛУ ОТВЕТ, ОБОЗНАЧЕННЫЙ БУКВОЙ. КАЖДЫЙ ОТВЕТ МОЖНО ВЫБРАТЬ ОДИН РАЗ. БОЛЕЕ ОДНОГО РАЗА ИЛИ ВООБЩЕ НЕ ВЫБИРАТЬ.

ВОПРОСЫ 12-16

  • Железодифицитная анемия.
  • В 12 –дефицитная анемия.
  • Аутоимунная гемолитическая анемия.
  • Анемия Минковского – Шоффара.
  • Аплаическая анемия.

12.ОСТРОЕ НАЧАЛО С ПОВЫШЕНИЕМ ТЕМПЕРАТУРЫ,ЖЕЛТУХИ; СПЛЕНОМЕГАЛИЯ, РЕТИКУЛОИТОЗ.

13.ГИПОХРОМНАЯ АНЕМИЯ,СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ ФЕРРИТА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ,ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭРИТРОИДНОГО РОСТКА.

14.ПРИЕМ ХЛОРАМФЕНИКОЛА В АНАМНЕЗЕ; ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ;СНИЖЕННАЯ КЛЕТОЧНОСТЬ.

15.МЕГАЛОБЛАСТНЫЙ ТИП КРОВЕТВОРЕНИЯ; ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ ФЕРРИНА В КРОВИ, НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА.

16.ЖЕЛУХА, СПЛЕНОМЕГАЛИЯ, СНИЖЕННИЕ ОСМОТИЧЕСКОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ЭРИТРОЦИТОВ.

17.ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯТАЛАССЕМИИ ПРИМЕНЯЮТ:

  • Десферал
  • Гемотрансфузионную терапию
  • Лечение препаратами железа
  • Фолиевую кислоту

18.ПОСЛЕ СПЛЕНЭКТОМИИ У БОЛЬНОГО С НАСЛЕДСТВЕННЫМ СФЕРОЦИТОЗОМ:

  • Серьезных осложнений не возникает
  • Может возникнуть тромбоцитопенический синдром
  • Могут возникнуть тромбозы легочных и мезентериальных сосудов
  • Не бывает повышения уровня тромбоцитов выше 200000

19.КАКОЕ ИЗ ПОЛОЖЕНИЙ ВЕРНО В ОТНОШЕНИИ ДИАГНОСТИКИ АУТОИМУННОЙ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ?

  • Агрегат –гемагглютинационная проба более информативна для диагностики гемолитической аутоиммунной анемии..
  • Агрегат –гемагглютинационная проба –обязательный признак аутоиммунной гемолитической анемии.

20.ЕСЛИ У БОЛЬНОГО ПОЯВЛЯЕТСЯ ЧЕРАНЯ МОЧА, ТО МОЖНО ПОДУМАТЬ:

  • Об анемии Маркнафавы-Микелии
  • О синдроме Имерслунд –Гресбека
  • Об апластической анемии
  • О наследственном сфероцитозе

21.ДЛЯ КАКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ОСОБЕННО ХАРАКТЕРНЫ ТРОМБОТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕИЯ:

  • Наследственный сфероцитоз
  • Талассемия
  • Серповидно – клеточная анемия
  • Дефицит Г-6-ФД

22.ВНУТРИСОСУДИСТЫЙ ГЕМОЛИЗ:

  • Никогда не происходит в норме
  • Характеризуется повышение уровня непрямого билирубина
  • Характеризуется повышением уровня прямого билирубина
  • Характеризуется гемоглобинурией

23.АНУРИЯ И ПОЧЕЧНАЯ НЕДОТАТОЧНОСТЬ ПРИ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ:

  • Не возникает никогда
  • Возникает только при гемолитико –уремическом синдроме
  • Возникает всегда
  • Характерна для внутриклеточного гемолиза
  • Зарактерна для внутрисосудистого гемолиза

24.НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫМ ИССЛЕДОВАНИЕМ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЙ С МЕХАНИЧЕСКИМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ЭРИТРОЦИТОВ ЭНДОКОРДИАЛЬНЫМИ ПРОТЕЗАМИ, ЯВЛЯЕТСЯ:

  • прямая проба кумбса
  • непрямая проба кумбса
  • опрнделение продолжительности жизни меченых эритроцитов больного
  • определение продолжительности жизни меченных эритроцитов донора

25.ЗАПОДОЗРИТЬ ХОРЛОДОВУЮ АГЛЮТИНИНОВУЮ БОЛЕЗНЬ МОЖНО ПО НАЛИЧИЮ:

  • синдрома Рейно
  • умеренной анемии
  • сниженной СОЭ
  • 1 группы крови

26.СФЕРОЦИТОЗ ЭРИТРОЦИТОЗ:

  • Встречается при болезнях Минковского- Шоффара
  • Характерны для В 12 — дифицитной анемии
  • Является признаком внутрисосудистого гемолиза
  1. ПОСЛЕ СПЛЕНЭКТОМИИ ПРИНАСЛЕДСТВЕННОЙ СФЕРОЦИТОЗЕ:
  • В крови не определяются эритроциты
  • Возникает тромбоцитоз
  • Возникает тромбоцитомия
  1. У БОЛЬНОГО ИМЕЕТСЯ ПАНЦИТОПИНИЯ, ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ БИОИРУБИНА И УВЕЛИЧЕНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ ВЫ МОЖЕТЕ ПРЕДПОЛОЖИТЬ:
  • Наследственный фероцитоз
  • Таллосимию
  • В 12 –дефицитную анемию
  • Болезнь Маркиавы- Мэкели
  • Аутоиммунную панцитопению

29.НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫМ МЕТОДОМ ДИАГНОСТИКИ АУТОИМУННОЙ АНЕМИИ ЯВЛЯЕТСЯ:

  • Определение осмотической резнтентности эритроцитов
  • Агрегат-гемагглютинационная проба
  • Определение комплемента в сыворотке

30.ВНУТРИКЛЕТОЧНЫЙ ГЕМОЛИЗ ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ:

  • Наследственного сфероцитоза
  • Болезни Маркиафавы- Микелли
  • Болезни Жильбера

31.ДЛЯ НАСЛЕДСТВЕННОГО СФЕРОЦИТОЗА ХАРАКТЕРНЫ:

  • Бледность
  • Зозинофилия
  • Увеличение селезенки
  • Ночная гемоглобинурия

32.ВНУТРИНИЙ ФАКТОР КАСТЛА:

  • Образуется в фундаментальной части желудка
  • Образуется в двунацитиперстной кишке

– опухолевое поражение кроветворной системы, морфологической основой которого выступают незрелые (бластные) клетки, вытесняющие нормальные гемопоэтические ростки. Клиническая симптоматика острого лейкоза представлена прогрессирующей слабостью, немотивированным подъемом температуры, артралгиями и оссалгиями, кровотечениями различных локализаций, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, гингивитами, стоматитами, ангинами. Для подтверждения диагноза необходимо исследование гемограммы, пунктата костного мозга, биоптата подвздошной кости и лимфоузлов. Основу лечения острых лейкозов составляют химиотерапевтические курсы и сопроводительная терапия.

Общие сведения

Причины острого лейкоза

Первопричиной острого лейкоза является мутация гемопоэтической клетки, дающей начало опухолевому клону. Мутация кроветворной клетки приводит к нарушению ее дифференцировки на ранней стадии незрелых (бластных) форм с дальнейшей пролиферацией последних. Образующиеся опухолевые клетки замещают нормальные ростки гемопоэза в костном мозге, а в дальнейшем выходят в кровь и разносятся в различные ткани и органы, вызывая их лейкемическую инфильтрацию. Все бластные клетки несут в себе одинаковые морфологические и цитохимические признаки, что свидетельствует в пользу их клонального происхождения от одной клетки-родоначальницы.

Причины, запускающие мутационный процесс, не известны. В гематологии принято говорить о факторах риска, повышающих вероятность развития острого лейкоза. В первую очередь, это генетическая предрасположенность: наличие в семье больных с острым лейкозом практически утраивает риск заболевания у близких родственников. Риск возникновения острого лейкоза повышается при некоторых хромосомных аномалиях и генетических патологиях - болезни Дауна , синдроме Клайнфельтера , Вискотта-Олдрича и Луи-Барра , анемии Фанкони и др.

Вероятно, что активация генетической предрасположенности происходит под действием различных экзогенных факторов. В числе последних могут выступать ионизирующая радиация, химические канцерогены (бензол, мышьяк, толуол и др.), цитостатические препараты, используемые в онкологии. Нередко острый лейкоз становится следствием противоопухолевой терапии других гемобластозов – лимфогранулематоза , неходжкинских лимфом , миеломной болезни . Подмечена связь острых лейкозов с предшествующими вирусными инфекциями, угнетающими иммунную систему; сопутствующими гематологическими заболеваниями (некоторыми формами анемий, миелодисплазиями, пароксизмальной ночной гемоглобинурией и др.).

Классификация острого лейкоза

В основе геморрагического синдрома лежит выраженная тромбоцитопения. Диапазон геморрагических проявлений колеблется от мелких единичных петехий и синяков до гематурии, десневых, носовых, маточных, желудочно-кишечных кровотечений и пр. По мере прогрессирования острого лейкоза кровотечения могут становиться все массивнее вследствие развития ДВС-синдрома .

Гиперпластический синдром связан с лейкемической инфильтрацией как костного мозга, так и других органов. У больных острым лейкозом наблюдается увеличение лимфоузлов (периферических, медиастинальных, внутрибрюшных), гипертрофия миндалин, гепатоспленомегалия . Могут возникать лейкозные инфильтраты кожи (лейкемиды), оболочек мозга (нейролейкоз), поражение легких, миокарда, почек, яичников, яичек и др. органов.

Полная клинико-гематологическая ремиссия характеризуется отсутствием внекостномозговых лейкемических очагов и содержанием бластов в миелограмме менее 5% (неполная ремиссия – менее 20%). Отсутствие клинико-гематологических проявлений в течение 5 лет расценивается как выздоровление. В случае увеличения бластных клеток в костном мозге более 20%, их появления в периферической крови, а также выявления внекостномозговых метастатических очагов диагностируется рецидив острого лейкоза.

Терминальная стадия острого лейкоза констатируется при неэффективности химиотерапевтического лечения и невозможности достижения клинико-гематологической ремиссии. Признаками данной стадии служат прогрессирование опухолевого роста, развитие несовместимых с жизнью нарушений функции внутренних органов. К описанным клиническим проявлениям присоединяются гемолитическая анемия , повторные пневмонии, пиодермии , абсцессы и флегмоны мягких тканей, сепсис , прогрессирующая интоксикация. Причиной смерти больных становятся некупируемые кровотечения, кровоизлияния в мозг , инфекционно-септические осложнения.

Диагностика острого лейкоза

Во главе диагностики острых лейкозов стоит оценка морфологии клеток периферической крови и костного мозга. Для гемограммы при лейкемии характерна анемия, тромбоцитопения , высокая СОЭ, лейкоцитоз (реже лейкопения), присутствие бластных клеток. Показателен феномен «лейкемического зияния» - промежуточные стадии между бластами и зрелыми клетками отсутствуют.

С целью подтверждения и идентификации разновидности острого лейкоза выполняется стернальная пункция с морфологическим, цитохимическим и иммунофенотипическим исследованием костного мозга. При исследовании миелограммы обращает внимание увеличение процента бластных клеток (от 5% и выше), лимфоцитоз, угнетение красного ростка кроветворения (кроме случаев о. эритромиелоза) и абсолютное снижение или отсутствие мегакариоцитов (кроме случаев о. мегакариобластного лейкоза). Цитохимические маркерные реакции и иммунофенотипирование бластных клеток позволяют точно установить форму острого лейкоза. При неоднозначности трактовки анализа костного мозга прибегают к проведению трепанобиопсии .

С целью исключения лейкемической инфильтрации внутренних органов производится спинномозговая пункция с исследованием ликвора, рентгенография черепа и органов грудной клетки, УЗИ лимфатических узлов , печени и селезенки. Кроме гематолога, больные острым лейкозом должны быть осмотрены неврологом, офтальмологом, отоларингологом, стоматологом. Для оценки тяжести системных нарушений может потребоваться исследование коагулограммы, биохимического анализа крови, проведение электрокардиографии, ЭхоКГ и др.пролежней , туалета половых органов после физиологических отправлений; организации высококалорийного и витаминизированного питания.

Непосредственно лечение острых лейкозов проводится последовательно; основные этапы терапии включают достижение (индукцию) ремиссии, ее закрепление (консолидацию) и поддержание, профилактику осложнений. Для этого разработаны и используются стандартизированные схемы полихимиотерапии , которые подбираются гематологом с учетом морфологической и цитохимической формы острого лейкоза.

При благоприятной ситуации ремиссия обычно достигается в течение 4-6 недель усиленной терапии. Затем, в рамках консолидации ремиссии проводится еще 2-3 курса полихимиотерапии. Поддерживающая противорецидивная терапия осуществляется еще в течение не менее 3-х лет. Наряду с химиотерапией при остром лейкозе необходимо проведение сопроводительного лечения, направленного на предупреждение агранулоцитоза, тромбоцитопении, ДВС-синдрома, инфекционных осложнений, нейролейкемии (антибиотикотерапия, переливание эритроцитарной, тромбоцитарной массы и свежезамороженной плазмы , эндолюмбальное введение цитостатиков). При лейкемической инфильтрации глотки, средостения, яичек и др. органов проводится рентгенотерапия очагов поражения.

В случае успешного лечения достигается уничтожение клона лейкозных клеток, нормализация кроветворения, что способствует индукции длительного безрецидивного периода и выздоровления. Для предупреждения рецидивов острого лейкоза может быть проведена трансплантация костного мозга после предварительного кондиционирования путем химиотерапии и тотального облучения .

По имеющимся статистическим сведениям, использование современных цитостатических средств приводит к переходу острого лейкоза в фазу ремиссии у 60-80% больных; из них у 20-30% удается добиться полного выздоровления. В целом прогноз при острых лимфобластных лейкозах более благоприятен, чем при миелобластных.