Сосуды
Клинические рекомендации: Болезнь Крона у взрослых. Европейский консенсус по лечению болезни Крона

Клинические рекомендации: Болезнь Крона у взрослых. Европейский консенсус по лечению болезни Крона

Людей все чаще беспокоят проблемы с желудком. Главной причиной тому является экология. Но люди также часто сами не следят за тем, что едят, что тоже может стать причиной появления различных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Одним из таковых заболеваний является болезнь Крона толстой кишки, симптомы которой могут иметь самый разный характер. Данное заболевание является хроническим воспалением ЖКТ. Болезнь характерна тем, что при ее появлении и развитию в организме образуются узелки. В основном при этой болезни поражается слизистая оболочка, причем, поражаться она может на любом участке, начиная от ротовой полости и заканчивая прямой кишкой. Воспаление может образоваться в самых разных местах. Чаще всего – в отделениях толстой кишки. Развивается болезнь практически у всех людей, вне зависимости от пола и возраста.

Разумеется, болезнь Крона не возникает сама по себе. Существуют определенные причины, которые могут привести к воспалению желудочно-кишечного тракта. Одной из основных причин принято считать иммунологические факторы . У больных может развиваться патологическая реакция на флору кишечника, на пищу, которая остается в кишечнике, и на другие факторы. Иммунная система в этом случае видит данные факторы «вражеские», и прибегает к помощи лейкоцитов. В результате этих процессов появляются различные воспалительные процессы, которые могут привести и к появлению болезни. Еще одна причина – генетика . В формировании болезни Крона генетические факторы играют большую роль. Довольно часто появление такого недуга наблюдается у близнецов, и у родных братьев, или сестер. Согласно статистике, 17 процентов больных имеют близких родственников, которые тоже страдают от подобных проблем.

Третья причина – инфекция . Эта причина не является основной, поскольку научно не доказана. Однако встречается мнение, что существуют вирусные и бактериологические причины возникновения болезни. Четвертая причина – неправильный образ жизни . Сюда можно отнести и плохие экологические факторы. Однако в большой степени на появление болезни Крона также влияет регулярное курение, большое количество алкоголя другие вредные привычки.

Гранулематозный колит (болезнь Крона) вызывается в основном повышенной агрессивностью со стороны иммунной системы, причем, борется она против тканей того же организма, который защищает. При этом могут появляться и другие признаки воспалительных процессов, например, артрит, стоматит, воспаления белков глаз, воспаления кожи, и так далее.

Симптомы болезни крона

Повышенная температура. При возникновении данной болезни температура будет регулярно подниматься до 38-39 градусов.
Наличие крови в кале.
Ночная потливость
Резкое похудание
Частые поносы
Кишечная непроходимость
Общее недомогание

При возникновении и развитии данной болезни наблюдается много различных симптомов, поскольку воспаленный ЖКТ может плохо влиять на разные органы человеческого тела. В симптомам болезни Крона можно отнести и различные воспалительные процессы, например, проблемы с кожей, поражения суставов, заболевания печени и желчевыводящих путей, воспаление сосудов и даже различные заболевания крови. Важно знать, что за быстрое время избавиться от данной болезни практически невозможно. Заболевание протекает довольно долго. При нем возможны и периоды обострений, и периоды ремиссий, причем, в период ремиссии симптомы могут вовсе отсутствовать. Зато в период обострений они будут ярко выражаться, что непременно скажется на общем состоянии человека.

Симптомы болезни крона у взрослых в основном можно отличить всего по двум критериям: боли в животе, и диарея.

Чаще всего при этой проблеме боли возникают в области пупка, хотя все зависит от того, в каком месте находится очаг воспаления. При болезни Крона боль будет постоянной и «тупой». Может возникать чувство, будто от боли распирается живот. Боли могут усиливаться после приема пищи, или при стрессе. Очень важно избегать психоэммоциональных нагрузок, поскольку они тоже плохо влияют на ЖКТ, да и на весь организм в целом. Если у человека при всем при этом будет развита еще и кишечная непроходимость, он будет чувствовать интенсивную схваткообразную боль через час или два после еды. В результате развития болезни может обостриться аппендицит.

Диарея – еще один серьезный признак, по которому можно определить наличие болезни Крона. При возникновении заболевания частота стула у человека может подняться до 10-ти раз за день. Кал при этом будет водянистым и разжиженным. В основном диарея возникает после приема пищи, но может также тревожить человека и в ночное время суток. При этом у больного также может резко понизиться аппетит. Особенно заметно это станет по уменьшению массы тела.

Болезнь Крона: симптомы и лечение у взрослых

Вопрос о лечении, разумеется, является первоочередным. Но, чтобы знать, что именно лечить, надо пройти диагностику болезни. При диагностике больному важно правильно рассказать обо всем, что его беспокоит, чтобы врач смог проанализировать анамнез болезни. После разговора с врачом будут назначены лабораторные методы исследования. Сюда входит биохимический анализ крови, клинический и общий анализ мочи. Может потребоваться также и анализ кала.

Как лечить болезнь Крона? Лечение зависит от того, на какой стадии протекает болезнь, и насколько она серьезна. В период обострений больному необходим покой, как в моральном, так и в физическом плане. В плане лекарств врач может назначить препараты, направленные на борьбу против воспалений. Лекарства, в свою очередь, делятся на несколько видов. Гормональные препараты ориентируются на то, чтобы снизить активность воспаления в организме. Иммунодепрессанты подавляют иммунную систему. Это не очень хорошо, но так снизится ее участие в процессе развития болезни. Третья группа медикаментов – это антибактериальные препараты, которые борются с бактериями и инфекциями.

Если заболевание протекает в слишком тяжелой форме, возможно, потребуется оперативное вмешательство. В этом случае врач будет удалять пораженный отдел кишечника. При лечении важно строго соблюдать диету, поскольку недуг напрямую связан с кишечником. Больным, у которых болезнь обострится, могут назначаться внутривенные инъекции с растворами аминокислот. При этом вдобавок к диете запрещается употребление макаронных изделий, рыбы, колбасы, печенья и бисквитов. Больному также важно принимать витаминные комплексы с большими группами витаминов, поскольку многие из них не будут поступать вместе с едой в организм. У каждой болезни есть свой код, по которому классифицируется нужные лекарства. В данном случае будет болезнь Крона код по мкб 10 поставленный по международной классификации болезней.

Популярные лекарства:

Азатиоприн

Иммунодепрессивное средство, которое подавляет пролиферацию тканей. Довольно быстро всасывается и начинает выполнять свои функции. Рекомендуется при болезни Крона, а также при артрите, язвенном колите, псориазе, миастении. Принимается внутрь. Дозировка и количество приемов зависит от степени и формы болезни.

Бетаметазон

Гормональное средство, которое помогает при аллергиях, инфекциях и при вздутиях. Лекарство отличается тем, что может воздействовать на все фазы воспаления. Препарат повышает уровень глюкозы в крови, стимулирует работу печени, ускоряет катаболизм белков. Применяется также при ожогах, астме. Применяется внутрь, парентерально и местно.

Инфликсимаб

Иммунномодулирующее средство. Назначается при активной форме болезни Крона, в результате которой появляется образование свищей. Применяется внутривенно.

Мазипредон

Гормональное средство, обладающее также противовоспалительными, противоаллергическими, иммунодепрессивными и противошоковыми свойствами. Также стимулирует сердечную деятельность. Применяется внутривенно струйкой, или каплями.

Клинические рекомендации при болезни Крона касаются как самого лечения, так и диагностики. Очень важно правильно поставит диагноз. Для этого надо обращать внимание на все показатели анализа крови. Важен также генетический код, хотя официально он не входит в список диагностических методов. Поскольку данный недуг является хроническим, его невозможно вылечить даже хирургическим путем. То же самое касается и терапевтических методов. Клинические рекомендации сосредоточены на то, чтобы достигнуть ремиссии, при которой больной будет чувствовать себя максимально комфортно, и при этом должно улучшиться качество жизни пациента. В клинические рекомендации входит процесс лечения, который должен сохранить заживление слизистой оболочки кишечника.

В плане клинических рекомендаций болезни Крона у детей сосредотачивается внимание на том же самом – то есть, на максимально длительном поддержании ремиссии. В этом плане применяется терапия вместе с определенным видом диет. В рекомендациях указано, что лечение должно быть регулярным, а не периодическим, чтобы постоянно поддерживать ремиссию. Участие врача в лечении заболевания очень важное. Специалист должен разработать для ребенка терапевтическую программу, которая позволит продлевать ремиссию. Вместе с тем она не должна приводить к осложнениям и развитию рецидивов. Больным с легкими формами болезни, можно поддерживать регулярное терапевтическое лечение с использованием несложных лекарственных препаратов. Для более серьезных форм понадобится внутривенное ведение лекарственных препаратов.

Болезнь Крона - это пожизненное и хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кишечника, потенциально влияющее на любую часть желудочно-кишечного тракта от рта до ануса. Подобно неспецифическому язвенному колиту, другому основному воспалительному заболеванию кишечника, болезнь Крона чаще всего проявляется во втором и третьем десятилетии, но начало заболевания может происходить в любом возрасте. У 25% всех пациентов болезнь Крона начинается до 18 лет.

Болезнь Крона и неспецифический язвенный колит являются наиболее часто диагностируемыми воспалительными заболеваниями кишечника. Хотя точный этиопатогенез болезни Крона до конца не определён, было выявлено несколько иммунологических, генетических и экологических факторов, способствующих заболеванию. Основная причина, по всей видимости, относится к дисбалансу между толерантностью к комменсальной кишечной микробиоте, пищевым антигенам и иммунным ответам на патогены. Таким образом, воспаление слизистой оболочки, наблюдаемое при болезни Крона, запускается у генетически предрасположенных людей с помощью нерегулярных врожденных и адаптивных иммунных реакций.

В последнее время в метаанализе исследований ассоциации генома количество локусов риска для воспалительных заболеваний кишечника было увеличено до 163; из которых 110 связаны как с болезнью Крона, так и с язвенным колитом. Среди наиболее важных генов восприимчивости для болезни Крона - рецептор NOD2, гены аутофагии ATG16L1 и IRGM и транскрипционный фактор XBP1. Кроме того, было показано, что мутации в IL-10 и в рецепторе IL-10 вызывают моногенетическое восаление кишечника с тяжелым трудноразрешимым энтероколитом у младенцев.

Из-за роста заболеваемости в промышленно развитых странах считается, что факторы окружающей среды, такие как западная диета, способствуют развитию болезней. Исследования взаимодействия микробиоты кишечника выявили корреляцию между ответами на микобактериальные инфекции и восприимчивость человека к воспалениюкишеяника. Также предполагается, что аутоиммунитет является еще одним важным фактором патогенеза.

Диагностические критерии

Болезнь Крона - это, в основном, клинический диагноз, основанный на истории болезни пациента и его исследовании и подтвержденный лабораторными, серологическими, рентгенологическими, эндоскопическими и гистологическими данными. Никаких патогномоничных (характерных) маркеров для болезни Крона не существует, поскольку любые данные (например, гранулемы в биопсии) также могут быть обнаружены при других заболеваниях.

Наиболее важные диагностические критерии болезни Крона.

Симптомы - должны присутствовать в течение 4-6 недель

Диарея с кровью и/или слизью
Ночная диарея
Явное или скрытое ректальное кровотечение
Боль в животе
Потеря веса
Задержка полового созревания, задержка роста (у детей и подростков)
Семейная история воспалительных заболеваний кишечника (родственники первой степени у пациентов с болезнью Крона имеют 10-15-кратный риск возникновения заболевания)
Симптомы, вызывающие подозрение на внеуниверсальные проявления болезни Крона (суставы, глаза, кожа)

Физическое обследование

Абдоминальные массы - пальпируемые образования в брюшной полости (возможная илеоцекальная инфильтрация или абсцесс)
Перианальные заболевания (трещины, фистулы, абсцессы)
Афтозный стоматит
Орофациальный гранулематоз
Внеуниверсальные признаки (боль в суставах, отек, покраснение или жесткость, узловатая эритема, покраснение глаз). Экстрагинальные проявления, такие как: периферический артрит, анкилозирующий спондилит, увеит и узловатая эритема, выявляются почти у половины пациентов.

Лабораторные данные

Повышенный С-реактивный белок
Повышенная скорость оседания эритроцитов
малокровие
Дефицит железа (низкий ферритин)
Дефицит витамина В12
Тромбоцитоз
Гипоальбуминемия
Повышенный фекальный кальпротектин
Антитела к пекарским дрожжам Saccharomyces cerevisiae (ASCA) (антитела к сахаромицетам)

Радиологическая и эндоскопическая диагностика

Ультразвуковое исследование трансабдоминальной области часто является первым методом визуализации, используемым для определения утолщения стенки кишечника и брыжеечного лимфаденита. У всех пациентов должна выполняться колоноскопия с интубацией конечной подвздошной кишки и гастродуоденоскопия. В отличие от неспецифического язвенного колита, связанные с болезнью Крона поражения тканей не ограничиваются толстой кишкой, а могут быть обнаружены во всем пищеварительном тракте, часто с участием конечной подвздошной кишки и слепой кишки. Полное и адекватное исследование тонкой кишки должно проводиться с помощью не излучающих методов, таких как магниторезонансная энтерография, которая также может обнаруживать внемагистральное распространение воспаления и осложнения (препятствия, фистулы, абсцессы).

Лабораторные и серологические маркеры

Основные лабораторные данные болезни Крона не являются маркерами, специфичными для болезни. Что касается неинвазивных процедур, наиболее изученными маркерами являются C-реактивный белок, а также фекальный кальпротектин и лактоферрин. Они могут указывать на активное заболевание и могут прогнозировать рецидив, но являются неспецифическими маркерами воспаления. Наиболее часто изучаемыми серологическими маркерами при воспалении кишечника являются антитела к Saccharomyces cerevisiae (ASCA) и антинейтрофильные цитоплазматические антитела - АНЦА. Распространенность ASCA при болезни Крона колеблется между 45 и 60%, однако также может достигать 15% и при язвенном колите.

Положительность ASCA и отрицательный тест на АНЦА или антитела к b-клеткам поджелудочной железы показывают, что болезнь Крона более вероятна, чем неспецифический язвенный колит. Для комбинаций АНЦА отрицательный, а ASCA положительный и и АНЦА положительный, а ASCA отрицательный достигается специфичность 92-97% при болезни Крона и 81-98% для язвенного колита соответственно.

Классификация болезни Крона

Болезнь Крона может быть классифицирована в соответствии с Монреальской классификацией относительно возраста начала заболевания, локализации заболевания и симптомов. Монреальская классификация используется главным образом в исследованиях, но имеет некоторые двусмысленности: не существует консенсуса относительно того, является ли микроскопическое воспаление в макроскопически нормальной слизистой оболочке болезненным проявлением и является ли подвздошное заболевание с ограниченным вовлечением слепой кишки в L1 или L3. Педиатрическая модификация Монреальской классификации, Парижская классификация, пытается преодолеть эти проблемы. У 5-10% пациентов с воспалительным заболеванием кишечника и при поражении только толстой кишки не может быть поставлен конкретный диагноз болезнь Крона или язвенный колит. Для этих конкретных случаев используется термин неклассифицированное воспалительное заболевание кишечника.

Показатели активности болезни

Активность заболевания может быть определена как легкая, умеренная и тяжелая, даже если нет точной классификации самого заболевания. Чаще всего при оценке используется индекс активности болезни Крона (CDAI), но большинство врачей считают CDAI слишком сложным для клинической практики. Этот индекс представляет собой балльную оценку и включает в себя восемь пунктов, а именно: частота стула, боль в животе, общее состояние здоровья, наличие осложнений и абдоминальной массы, гематокрит, потеря веса.

В отличие от CDAI, индекс Харви-Брэдшоу состоит только из клинических параметров: общего состояния здоровья, боли в животе, количества жидкого стула, абдоминальной массы и осложнений с одной балльной точкой для каждого положительного параметра. Для педиатрии был разработан детский индекс активности болезни Крона (PCDAI).

Тяжелая патология кишечника (чаще на границе терминальной зоны подвздошной и начального отдела толстой кишки) с неизвестной причиной - это . Лечение сложное, продолжается всю жизнь пациента. Хроническое заболевание выражается в специфическом гранулематозном воспалении, когда в стенке и ближайших лимфоузлах образуются узелки из скоплений лимфоцитов, эозинофилов, эпителиоидных клеток.

Последствия вызывают формирование гнойных абсцессов, грубых рубцов, сужение просвета, разрыв (пенетрацию) кишки, массивные кровотечения. Свищевые ходы соединяют кишечник с мочевым пузырем, другими петлями, у женщин с влагалищем, выходят на кожу живота.

Начало болезни приходится на подростковый период, продолжается во взрослом состоянии. При успешной терапии дает длительные ремиссии. Потеря части поверхности кишечника способствует нарушению всасывания и перистальтики, дефициту необходимых питательных веществ, поэтому страдают органы и системы. Внекишечные формы поражают глаза, кожу, ротовую полость. Пациенты обращаются с первыми симптомами к врачам разных специальностей. Для диагностики необходимо пройти серьезное обследование.

Клиническая картина болезни Крона представляет собой признаки энтерита или колита (воспалительного процесса в тонком и толстом кишечнике). Когда этиология заболевания неизвестна, врачи вынуждены пользоваться в лечении утвержденным стандартным протоколом назначений в качестве методического указания. Он содержит перечень обязательных лекарственных препаратов, симптоматических средств, дозировок для детей и взрослых в острый период и для поддерживающего приема.

Специалисты разрабатывают новые медикаменты, но применять их разрешается только после проведения клинических испытаний и получения достоверных положительных результатов.

В задачи лечебного процесса входит:

снятие острых явлений воспаления;
обезболивание при выраженном болевом синдроме;
нормализация стула с помощью диеты и остановки диареи;
вывод токсических веществ, накапливающихся в связи с распадом тканей;
компенсация дефицита витаминов, белка, микроэлементов;
восстановление функции органов;
поддержка стадии ремиссии и предупреждение обострений;
борьба с осложнениями.

Уровень современных медицинских знаний о патологии не позволяет окончательно вылечить болезнь, но накоплен значительный опыт по противодействию разрушениям с помощью разных групп лекарств. Их назначение зависит от формы заболевания, тяжести течения. При выборе средства специалисты используют схему определения показателя биологической активности процесса в баллах.

Лечить болезнь Крона можно монотерапией (одним препаратом) и комплексным воздействием нескольких средств. Из медикаментозных групп в разные периоды болезни применяются:

производные салициловой кислоты;
кортикостероидные гормоны;
блокаторы гиперактивного иммунного ответа;
антибиотики.

Разрабатываются альтернативные способы лечения. Среди них:

плазмасорбция и плазмаферез;
использование метода гипербарической оксигенации (пациент помещается в камеру с высокой концентрацией кислорода);
введение своих стволовых клеток или препарата от доноров (Полихром);
создание лекарств на основе марихуаны;
гомеопатические средства;
генномодифицированные бактерии.

Некоторые препараты используются в других областях медицины. Например, Налтрексон применяется в наркологии для устранения зависимости от опиатов и алкоголя, но способен блокировать нервные окончания, участвующие в воспалительном процессе. Поэтому оказывает поддерживающее действие в комплексной терапии.

Лекарства при лёгкой степени заболевания

В легкой степени активности процесса наиболее показано использование салицилатов (Сульфасалазин, Салофальк, Меласазин, Буденофальк, Пентакса, Месакол, Салозинал). Препараты принимаются внутрь, в ректальных суппозиториях, готовятся в виде суспензии. Доказана эффективность при воспалительном процессе в подвздошной и толстой кишке. Таблетки отличаются по дозировке, степени всасывания.

Например, Месалазин производится в растворимой оболочке. Всасывается на 15-30% в подвздошной кишке, остальная часть попадает в толстый кишечник. Салофальк - хорош для поддерживающей терапии в фазе ремиссии. Буденофальком не рекомендуется лечиться пациентам с очагами поражения в желудке, начальных отделах тонкой кишки, глазах, суставах, на коже.

Из группы кортикостероидов применяется Будесонид. От других гормональных препаратов отличается наименьшими негативными свойствами.

Препараты при болезни Крона в тяжёлой форме

Можно ли вылечить болезнь Крона, протекающую в среднетяжелой и тяжелой форме? Гастроэнтерологи отвечают положительно, но уточняют: «Не излечить навсегда, а добиться урежения обострений». Имеются сильные препараты для комплексного воздействия на патологию.

Кортикостероиды - гормоны коры надпочечников, известны мощным противовоспалительным эффектом. Применяются в таблетках или инъекциях. Суточную дозу контролирует врач, ее снижают постепенно по мере улучшения состояния пациента и переходят на минимальную поддерживающую.

Чаще всего используют Преднизолон, Метилпреднизолон, Будесонид. При поражении нижних региональных отделов кишечника вводят в микроклизмах дважды в день. Препараты входят в стандартные комбинации с салицилатами, противобактериальными средствами. Результат лечения улучшается при назначении Преднизолона с Метронидазолом или Сульфасалазином. Замена на Месалазин в небольших дозах проводится при снижении активности воспаления.

Иммунодепрессанты - подавляют гиперреакцию, в виде монопрепарата не применяются. До настоящего времени доктора расходятся во мнении по поводу целесообразности применения. Обычно используют Азатиоприн, Метотрексат, 6-меркаптопурин. С одной стороны, есть наблюдения по заживлению свищевых ходов в тяжелой стадии болезни Крона, с другой - препараты дают выраженные негативные нарушения (лейкопению, воспаление поджелудочной железы). Установлен повышенный риск трансформации гранулематозных изменений в злокачественную опухоль.

Антибиотики - назначают в случаях гнойных осложнений, вторичного инфицирования, выявления болезненных инфильтратов в полости брюшины. Применяются препараты широкого спектра действия (Ципрофлоксацин, Рифаксимин), группа полусинтетических пенициллинов (Ампициллин, Пентрексил). Длительность курса антибиотикотерапии при болезни Крона не должна превышать 10-14 дней в связи с опасностью выраженного дисбактериоза.

Для усиления действия антибиотики сочетаются с противобактериальными средствами: Клотримазолом, Метронидазолом. Эффективны при локализации воспаления в прямой кишке и вокруг ануса.

Группа генно-инженерных средств изготовлена из антител крови человека или животных на фактор альфа-некроза опухоли. Представители: Инфликсимаб, Адалимумаб, Голимумаб, Этанерцепт. Ведолизимаб блокирует рецепторы кишечника, поддерживающие воспаление. Лечебную дозу Инфликсимаба делят на 3 части. Вводится внутривенно в разведении физ. раствором. Второй раз спустя 2 недели, третий - через 4 недели. Ученые считают, что препарат способен моделировать правильную иммунную реакцию.

Средства дополнительной и поддерживающей терапии

В лечении болезни Крона у взрослых и детей невозможно обойтись без симптоматических средств. Для облегчения симптоматики используют:

Обезболивающие - не все препараты, снимающие спастические сокращения кишечника подходят для этой цели. Например, такие популярные средства, как Имодиум и Дифеноксилат на фоне диареи повышают давление внутри кишки, что способствует перфорации. Их применяют при необходимости под контролем врача в стационарных условиях. Алмагель разрешен, если отсутствуют признаки непроходимости.
Энтеросорбенты - помогают вывести из кишечника продукты распада тканей, шлаки. Назначают Полисорб, Смекту, Энтеросгель.
Ферменты - компенсирующие раздражение поджелудочной железы, нормализуют пищеварение, показаны Панзинорм, Мексазе, Фестал. При обширных поражениях (удалении подвздошной кишки) применяют Холестирамин, связывающий жирные кислоты.
Поливитамины - пациент с нарушенным всасыванием в кишечнике испытывает витаминный дефицит. Важны все жирорастворимые витамины (А, D, Е), В12 и фолиевая кислота.
Недостаток микроэлементов покрывают препаратами кальция, цинка, магния.
Пробиотики рекомендуются с целью поддержки кишечной флоры, отвечающей за переработку пищи, усвоение, региональный иммунитет.
При падении гемоглобина и эритроцитов, признаках железодефицитной анемии показаны препараты железа.
Судорожный синдром и выраженную диарею убирает прием 4 раза в день до еды Лоперамида.

Отмена лекарств проводится постепенно, медленным темпом. Больной остается на минимальной поддерживающей дозировке несколько месяцев или годы. Это зависит от остаточных регионарных изменений, степени нарушения пищеварения. Гастроэнтерологи выяснили, что полная отмена препаратов приводит к возникновению обострения спустя 6-12 месяцев.

В качестве межрецидивной терапии возможно использование 5-АСК, Метронидазола (если он не вызывает извращения вкуса и нейропатии), Инфликсимаба (раз в 2 месяца), Азатиоприна. Чтобы избежать негативного действия препаратов, проводится ежемесячный мониторинг по анализу крови.

Пациенты с болезнью Крона нуждаются в постоянном диетическом питании. В периоды обострения и ремиссии оно отличается. Отказ от ограничений вызывает новое обострение с более тяжелой симптоматикой. По классификации Певзнера выбор в разные стадии болезни колеблется в пределах вариантов стола № 4 (а, б, в, г).

Цели питания:

обеспечение организма достаточным количеством белков, жиров и углеводов, калорийностью, витаминным составом с учетом постоянных потерь;
максимальное щажение воспаленных участков кишечника;
устранение продуктов, содержащих раздражающие вещества, способствующих брожению и вздутию.

частое кормление с небольшими порциями и интервалами в 3 часа;
недопущение переедания или длительного голода;
создание условий для приема пищи в теплом виде, горячие и холодные блюда одинаково вредны;
обильное питье от 2,5 л в межрецидивный период, до 3,5 л при частых поносах;
запрет острых и жирных блюд, соусов, цельного молока, свежих овощей и фруктов (разрешены только отварные компоты), жареного мяса и рыбы.

При тяжелом состоянии больного применяется парентеральное питание внутривенным введением специальных препаратов, составляющих необходимую потребность в калораже. Питательную смесь при нарушенном глотании вводят через назогастральный зонд. Бесшлаковая диета показана при подготовке к операции, пациентам с кишечными свищами, непроходимостью, в детском возрасте.

Когда снизится температура, боли, реже станет понос, потребуется постепенный переход на диету № 4в.

Народные методы

У врачей крайне отрицательное отношение к народным советам в лечении болезни Крона. Необычность воспаления кишечника должна настраивать пациента на осторожное применение растительных средств, целебных трав при своем заболевании. Травяные отвары, показанные при обычных хронических колитах и энтеритах, категорически запрещены в случае поражения кишечника гранулематозным воспалением.

Среди рекомендаций народной медицины встречаются отвары корня алтея, чистотела, ромашки, тысячелистника для приема внутрь и клизм. Растительный состав еще больше аллергизирует пищеварительный тракт, не поддерживает, а разрушает достигнутые результаты лечения. Поэтому врачи категорически против дополнительной нагрузки, усложняющей терапию.

ЛФК в помощь терапии

На некоторых сайтах утверждают о безопасном занятии спортом при болезни Крона. Видимо, авторы выдают желаемое за правило, а сами далеки от терапии. Напомним, что любой спорт требует не просто шевелиться, а достигать повышенных результатов. Стрессы при соревнованиях выдерживают только здоровые люди. Даже шахматисты доходят до нервных срывов.

Любое напряжение (не обязательно физическое) способствует срыву достигнутого результата лечения и влечет обострение болезни Крона с болями и диареей. Поэтому мы остановимся на упражнениях из практики лечебной физкультуры и рассмотрим варианты ЛФК, возможные в домашних условиях.

Не оспаривается факт улучшения состояния иммунной системы при неинтенсивных нагрузках. Такими могут быть длительная ходьба на свежем воздухе, занятия в бассейне.

Особенностью гимнастических приемов для кишечника является обязательное положение лежа.

Важно! Замером показателя внутрибрюшного давления у лежащего человека установлено, что органы из полости живота перемещаются вверх, кишечник освобождается от сдавливания и все части толстой кишки оказываются на одном уровне. Это улучшает микроциркуляцию крови, нормализует стул.

Для пациентов с болезнью Крона во время острого состояния категорически противопоказаны любые нагрузки, рекомендуется строгий постельный режим.

Во время ремиссии врачи предлагают заняться йогой. Она подразумевает овладение дыхательными практиками, возможностью психического расслабления, выполнение упражнений в медленном темпе.

Начинать занятия следует под контролем специалиста. Выучив основные асаны, пациент сможет заниматься дома. Больному нужны упражнения, позволяющие устранить газообразование, снять напряжение в брюшной полости. Их регулярное выполнение дает оздоровительный эффект.

Длительность и действенность лечения

Лечение острой стадии противовоспалительным комплексом препаратов продолжается 2-3 месяца, затем следует поддерживающая терапия. Конкретный срок зависит от выбора препарата, состояния больного. Например, длительно использовать кортикостероиды нельзя, негативное действие заключается в появлении остеопороза, сахарного диабета, гипертензии, кишечного кровотечения.

Антибиотикотерапия разрешена не дольше двух недель. В тяжелых случаях назначают 2 препарата разнонаправленного действия для усиления эффекта. Другие лекарства применяют в минимальной дозе несколько месяцев и лет. Производится замена на препараты одной группы.

Лучшим положительным итогом лечения считается достижение длительной ремиссии, когда обострения случаются 1-2 раза в 20 лет. Врачи отмечают, что, к сожалению, рецидивы повторяются чаще в 50-78% случаев. Проведение оперативного удаления необратимо измененного участка кишечника - способ продлить межрецидивный период. В повторном вмешательстве нуждаются 65% больных в ближайшие 5 лет.

Как долго лечится болезнь Крона?

Пациентам приходится лечиться всю жизнь. Дозы и препараты изменяются, но угроза обострения не снимается. Основная причина летального исхода заболевания - неотложные состояния, возникшие при прорыве язв в брюшную полость, перитонит, кровотечение. Резко растет риск перерождения в злокачественную опухоль.

Можно ли полностью вылечить заболевание?

Вылечить заболевание пока не удается. Врачи настаивают на соблюдении больным здорового режима, прекращении курения, полном отказе от алкоголя. При отсутствии желания пациентов следить за здоровьем частота рецидивов повышается почти в 3 раза. А летальные исходы - в 3,5-4,8 раза.

Волнообразное течение болезни сменяет обострения и ремиссии. При легкой и среднетяжелой формах пациенты не испытывают признаков патологии несколько месяцев и лет.

В каких ситуациях необходимо стационарное или оперативное лечение?

С консервативного лечения начинают терапию пациента в стационаре, если выражены общие симптомы интоксикации, высокая лихорадка, озноб, рвота, теряется жидкость с частой диареей. Госпитализация необходима при симптоматике раздражения брюшной стенки (перитонит), остром кровотечении, пальпаторном выявлении участков уплотнения.

Больным назначается парентеральное питание, внутривенное введение лекарственных препаратов. Если за 5-7 дней не удается ликвидировать тяжесть состояния, то предлагается хирургическое вмешательство. Подсчитано, что в операциях нуждаются до 60% больных. При отказе пациента приходится оперировать позже по жизненным показаниям. Но результат будет хуже из-за более тяжелого поражения иммунитета.

Различают показания абсолютные (без операции человек погибнет) и относительные, когда можно подготовить пациента и прооперировать в плановом порядке. К абсолютным относят:

разрыв стенки кишки с выходом содержимого в брюшную полость, каловым перитонитом;
кишечную непроходимость, вызванную рубцами;
острое кровотечение из вовлеченных в воспалительный процесс сосудов;
формирование свищевых ходов в мочевыводящие пути, влагалище, матку.

Под общим наркозом хирург после вскрытия брюшной полости (лапаротомии) перевязывает кровоточащий сосуд, удаляет (резецирует) нежизнеспособный участок кишечника с соединением выше- и нижележащих петель, свищевые ходы. Полость брюшины промывают антисептиком, оставляют в ней дренажные трубки для выведения жидкости, рану ушивают.

Относительными показаниями считаются:

неэффективный курс полноценной консервативной терапии;
частичная непроходимость кишечника;
признаки поражения суставов, глаз, кожи без возможности пролечить терапевтическими методами.

В плановом порядке хирурги проводят:

вскрытие и дренирование абсцессов;
резекцию отдельных сегментов кишки;
пластику сужений;
наложение обводных анастомозов, выведение стомы на кожу живота.

После операции кроме ухода за раной пациент получает весь комплекс консервативной терапии. Необходимо обратить внимание, что при болезни Крови с помощью хирургии не удается окончательно вылечить пациента. Причины заболевания остаются, поэтому возможно лишь задержать осложнения и устранить опасные для жизни ситуации.

Применяемые методы в лечении болезни Крона дают пациенту надежду на возможное избавление от мучительных симптомов на длительное время. Большое значение имеет правильное выполнение рекомендаций врача, соучастие в лечебных мероприятиях.

2
Настоящие рекомендации разработаны экспертной комиссией « Российской гастроэнтерологической ассоциации», ООО «Ассоциация колопроктологов России» и
«Общества по изучению воспалительных заболеваний кишечника» при «Ассоциации колопроктологов России» в составе:
1.
Ивашкин Владимир Трофимович
Москва
2.
Шелыгин Юрий Анатольевич
Москва
3.
Абдулганиева Диана Ильдаровна
Казань
4.
Абдулхаков Рустем Аббасович
Казань
5.
Алексеева Ольга Поликарповна
Нижний Новгород
6.
Барановский Андрей Юрьевич
Санкт-Петербург
7.
Белоусова Елена Александровна
Москва
8.
Головенко Олег Владимирович
Москва
9.
Григорьев Евгений Георгиевич
Иркутск
10.
Костенко Николай Владимирович
Астрахань
11.
Низов Алексей Александрович
Рязань
12.
Николаева Нонна Николаевна
Красноярск
13.
Осипенко Марина Федоровна
Новосибирск
14.
Павленко Владимир Васильевич
Ставрополь
15.
Парфенов Асфольд Иванович
Москва
16.
Полуэктова Елена Александровна
Москва
17.
Румянцев Виталий Григорьевич
Москва
18.
Тимербулатов Виль Мамилович
Уфа
19.
Ткачев Александр Васильевич
Ростов-на-Дону
20.
Халиф Игорь Львович
Москва
21.
Хубезов Дмитрий Анатольевич
Рязань
22.
Чашкова Елена Юрьевна
Иркутск
23.
Шифрин Олег Самойлович
Москва
24.
Щукина Оксана Борисовна
Санкт-Петербург

3
Оглавление
ОГЛАВЛЕНИЕ.................................................................................................................................................................. 3
СОКРАЩЕНИЯ................................................................................................................................................................ 3
1. ВВЕДЕНИЕ.................................................................................................................................................................... 4
1.1.
ВАЛИДИЗАЦИЯ
РЕКОМЕНДАЦИЙ................................................................................................................... 6
2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНИ КРОНА........................................................................... 6
2.1
ОПРЕДЕЛЕНИЯ....................................................................................................................................................... 6 2.2.
КЛАССИФИКАЦИЯ
БК......................................................................................................................................... 6 2.3
ФОРМУЛИРОВКА
ДИАГНОЗА............................................................................................................................. 9
3. ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНИ КРОНА...................................................................................................................... 9
3.1.
КЛИНИЧЕСКИЕ
ДИАГНОСТИЧЕСКИИ
КРИТЕРИИ
БК................................................................................. 9 3.2.
УСТАНОВЛЕНИЕ
ДИАГНОЗА
БК..................................................................................................................... 10 3.3.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ................................................................................................................. 11
4. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА........................................................................................ 12
4.1.
ПРИНЦИПЫ
ТЕРАПИИ....................................................................................................................................... 12 4.2.
БК
ИЛЕОЦЕКАЛЬНОЙ
ЛОКАЛИЗАЦИИ
ТЕРМИНАЛЬНЫЙ ИЛЕИТ
,
ИЛЕОКОЛИТ
).
Л
ЕГКАЯ АТАКА
................ 12 4.3.
БК
ИЛЕОЦЕКАЛЬНОЙ
ЛОКАЛИЗАЦИИ
ТЕРМИНАЛЬНЫЙ ИЛЕИТ
,
ИЛЕОКОЛИТ
).
С
РЕДНЕТЯЖЕЛАЯ АТАКА
. 12 4.4.
БК
ТОЛСТОЙ
КИШКИ.
Л
ЕГКАЯ АТАКА
. ............................................................................................................. 13 4.5.
БК
ТОЛСТОЙ
КИШКИ.
С
РЕДНЕТЯЖЕЛАЯ АТАКА
. .............................................................................................. 13 4.6.
ТЯЖЕЛАЯ
АТАКА
БК
ЛЮБАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ
).
................................................................................................ 13 4.7.
БК
С
ПЕРИАНАЛЬНЫМИ
ПОРАЖЕНИЯМИ................................................................................................... 14 4.8.
БК
ТОНКОЙ
КИШКИ
КРОМЕ ТЕРМИНАЛЬНОГО ИЛЕИТА
). ................................................................................. 14 4.9.
ОТДЕЛЬНЫЕ
АСПЕКТЫ
ТЕРАПИИ................................................................................................................. 14
5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА........................................................................................... 15
5.1.
ПОКАЗАНИЯ
К
ХИРУРГИЧЕСКОМУ
ЛЕЧЕНИЮ
БК.................................................................................... 15 5.2.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
БК
ТОНКОЙ
КИШКИ
И
ИЛЕОЦЕКАЛЬНОЙ
ЗОНЫ.................................. 16 5.3.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
БК
ТОЛСТОЙ
КИШКИ................................................................................... 16 5.4.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
БК
С
ПОРАЖЕНИЕМ
ВЕРХНИХ
ОТДЕЛОВ
ЖКТ..................................... 17 5.5.
ЛЕЧЕНИЕ
БК
С
ПЕРИАНАЛЬНЫМИ
ПОРАЖЕНИЯМИ................................................................................ 17 5.5.
ПРОТИВОРЕЦИДИВНАЯ
ТЕРАПИЯ
ПОСЛЕ
ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ
БК.................................... 18
6. ПРОГНОЗ..................................................................................................................................................................... 19
СОКРАЩЕНИЯ
С-рБ – С-реактивный белок
5-АСК – 5-аминосалициловая кислота
6-МП – 6-меркаптопурин
АЗА – азатиоприн
БК – болезнь Крона
ГКС - глюкокортикостероиды
ДИ – доверительный интервал
ИАБК – индекс активности болезни Крона
ИАРА – илеоанальный резервуарный анастомоз
ИФМ – инфликсимаб
КТ – компьютерная томография

4
МРТ – магнитно-резонансная томография
МТ – метотрексат
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
РКИ – рандомизированное контролируемое испытание
СР – степень рекомендаций
УД – уровень доказательности
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЯК – язвенный колит
1. ВВЕДЕНИЕ
Болезнь Крона (БК) названа в честь американского гастроэнтеролога Сrohn B.B., который вместе со своими коллегами Ginzburg I. и Oppenheimer G.D. в 1932г. опубликовали 14 случаев этого заболевания с локализацией в терминальном отделе подвздошной кишки.
При БК могут поражаться любые отделы желудочно-кишечного тракта – от полости рта до ануса. Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев БК поражает илеоцекальный отдел, поэтому клиническая картина в острых случаях имеет сходство с острым аппендицитом. БК, в отличие от язвенного колита (ЯК), не может быть излечена ни терапевтическими, ни хирургическими методами лечения i
Настоящие рекомендации по диагностике и лечению больных БК являются руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких пациентов. Рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области.
Данные рекомендации составлены на основании данных литературы , Европейского доказательного консенсуса по диагностике и лечению БК, представленного Европейским обществом по изучению язвенного колита и болезни Крона ii
Рекомендации включают в себя следующие разделы: определение и классификация БК, диагностика, консервативное и хирургическое лечение.
Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордского Центра доказательной медицины (Таблица 1) iii
Таблица 1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании руководства
Оксфордского центра доказательной медицины
Уровень Диагностическое исследование
Терапевтическое исследование
1а
Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня
Систематический обзор гомогенных
РКИ
1b
Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом
Отдельное РКИ (с узким ДИ)
1с
Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результата позволяет исключить/установить диагноз
Исследование «Все или ничего»
2а
Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня
Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований
2b
Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом
Отдельное когортное исследование
(включая РКИ низкого качества; т.е. с
2с нет
Исследование «исходов»; экологические исследования
3а
Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше
Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль»
3b
Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования
«золотого стандарта у всех испытуемых
Отдельное исследование «случай- контроль»
4
Исследование случай-контроль или
Серия случаев (и когортные

5 исследование с некачественным или не независимым «золотым» стандартом исследования или исследования «случай- контроль» низкого качества)
5
Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии , лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»
Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»

6
Степени рекомендаций
А Согласующиеся между собой исследования 1 уровня
В Согласующиеся между собой исследования 2 или 3 уровня или экстраполяция на основе исследований 1 уровня
С Исследования 4 уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3
D Доказательства 4 уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня
1.1. ВАЛИДИЗАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена. Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.
Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании Профильной комиссии «Колопроктология» Экспертного Совета Минздрава России 17 декабря 2012г. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНИ КРОНА
2.1 ОПРЕДЕЛЕНИЯ
Болезнь Крона (БК) - хроническое, рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений iv
Под обострением (рецидивом, атакой) БК понимают появление типичных симптомов заболевания у больных БК в стадии клинической ремиссии , спонтанной или медикаментозно поддерживаемой.
Ремиссия БК – исчезновение типичных проявлений заболевания (УД 5, СР D ) v
. Выделяют:
1.
Клиническую ремиссию – отсутствие симптомов БК (соответствует значению индекса активности
БК 2.
Эндоскопическую ремиссию – отсутствие видимых макроскопических признаков воспаления при эндоскопическом исследовании;
3.
Гистологическую ремиссию – отсутствие микроскопических признаков воспаления.
2.2. КЛАССИФИКАЦИЯ БК
Для описания локализации поражения применяется Монреальская классификация (Таблица
2.2)
vi
. Поражение верхних отделов ЖКТ редко встречается в изолированном виде и, как правило, дополняет терминальный илеит, колит или илеоколит.
Таблица 2.2.1. Монреальская классификация БК по локализации поражения
Терминальный илеит
± Поражение верхних отделов ЖКТ
Колит
Илеоколит
По распространенности поражения выделяют:
1.
Локализованную БК:
1.
Поражение протяженностью менее 30 см. Обычно используется для описания изолированного поражения илеоцекальной зоны (2.
Возможно изолированное поражение небольшого участка толстой кишки;
2.
Распространенную БК: a.
Поражение протяженностью более 100 см (сумма всех пораженных участков).
По характеру течения выделяют vii
:
1.
Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания);
1.
С фульминантным началом;
2.
С постепенным началом.

7
2.
Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии);
3.
Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии:
1.
Редко рецидивирующее (1 раз в год или реже);
2.
Часто рецидивирующее (2 и более раз в год).
Тяжесть заболевания в целом определяется: тяжестью текущей атаки, наличием внекишечных проявлений и осложнений, рефрактерностью к лечению, в частности, развитием гормональной зависимости и резистентности. Однако для формулирования диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения (атаки) (УД 1b, СР В ), для чего используются простые критерии , разработанные Обществом по изучению ВЗК при Ассоциации колопроктологов
России, и индекс активности БК (индекс Беста; СDAI), как правило, применяемый в клинических испытаниях в виду сложности его расчета. Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки БК
(Таблицы 2.2.2 и 2.2.3).
Таблица 2.2.2. Тяжесть атаки по критериям Общества по изучению ВЗК при Ассоциации колопроктологов России viii
Критерий
Степень тяжести атаки
Легкая
Среднетяжелая
Тяжелая
Средняя частота стула/сутки за последние 3 дня менее 4 4-6 7 и более
Боль в животе отсутствует или незначительная умеренная сильная
Лихорадка,
0
С отсутствует
> 38 0
Тахикардия отсутствует
> 90 уд. в 1 мин.
Снижение массы тела отсутствует
5% и более
Гемоглобин
> 100 г/л
90-100 г/л
CОЭ норма
> 30 мм/час
Лейкоцитоз отсутствует умеренный высокий с изменением формулы
СРБ норма
> 10 г/л
Гипопротеинемия отсутствует незначительная выраженная
Внекишечные проявления (любые) нет есть есть
Кишечные осложнения (любые) нет есть есть

8
Таблица 2.2.3. Тяжесть атаки БК по индексу активности БК (CDAI; индекс Беста)
ix
Критерий
Система подсчета
Коэффициент
Сумма
баллов
Частота жидкого или кашицеобразного стула
Учитывается сумма дефекаций за последние 7 дней х2
=
Боль в животе
0 - отсутствие
1 - слабая
2 - умеренная
3 - сильная
Учитывается сумма баллов за 7 дней х5
=
Общее самочувствие
0 - хорошее
1 - удовлетворительное
2 - плохое
3 - очень плохое
4 - ужасное
Учитывается сумма баллов за 7 дней х7
=
Другие симптомы
(внекишечные или кишечные осложнения)
- артрит или атралгия
- ирит или увеит
- узловая эритема
- гангренозная пиодермия
- афтозный стоматит
- анальные поражения
(трещины, свищи, абсцессы)
- другие свищи
Каждый из существующих пунктов умножается на коэффициент х20
=
Лихорадка ≥ 37,5
Учитывается сумма эпизодов лихорадки за 7 дней х20
=
Применение лоперамида
(других опиатов) для купирования диареи
0 - нет
1 - да х30
=
Напряжение мышц живота
(или пальпируемый инфильтрат)
0 - отсутствует
2 - сомнительно
5 - отчетливо
Оценка производится однократно в момент осмотра х10
=
Гематокрит
47 минус показатель больного (М)
42 минус показатель больного (Ж)
Учитывается разница между нормальным уровнем и показателем больного (с учетом знака «+» или «-«) х6
=
Масса тела в кг
1 – (фактическая масса: идеальная масса) х100
=
Итого
Общее число баллов
450 –тяжелая атака.

9
Болезнь Крона также классифицируется в зависимости от фенотипического варианта как:
1.
Нестриктурирующий, непенетрирующий тип.
2.
Стриктурующий тип.
3.
Пенетрирующий тип.
Перианальные поражения (свищи; анальные трещины, перианальные абсцессы) могут дополнять любой из указанных фенотипических вариантов.
Классификация БК в зависимости от ответа на гормональную терапию совпадает с таковой для ЯК.
Выделяют:
1.
Гормональная резистентность:
1.
В случае тяжелой атаки – сохранение активности заболевания , несмотря на в/в введение
ГКС в дозе, эквивалентной 2 мг/кг/сутки, в течение более чем 7 дней;
2.
В случае среднетяжелого обострения – сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалентной преднизолона 0,75 мг/кг/сутки в течение 4 недель.

Настоящие рекомендации разработаны экспертной комиссией « Российской гастроэнтерологической ассоциации», ООО «Ассоциация колопроктологов России» и «Общества по изучению воспалительных заболеваний кишечника» при «Ассоциации колопроктологов России» в составе:

	Ивашкин Владимир Трофимович
	Шелыгин Юрий Анатольевич
	Абдулганиева Диана Ильдаровна
	Абдулхаков Рустем Аббасович
	Алексеева Ольга Поликарповна	Нижний Новгород
	Барановский Андрей Юрьевич	Санкт-Петербург
	Белоусова Елена Александровна
	Головенко Олег Владимирович
	Григорьев Евгений Георгиевич
	Костенко Николай Владимирович	Астрахань
	Низов Алексей Александрович
	Николаева Нонна Николаевна	Красноярск
	Осипенко Марина Федоровна	Новосибирск
	Павленко Владимир Васильевич	Ставрополь
	Парфенов Асфольд Иванович
	Полуэктова Елена Александровна
	Румянцев Виталий Григорьевич
	Тимербулатов Виль Мамилович
	Ткачев Александр Васильевич	Ростов-на-Дону
	Халиф Игорь Львович
	Хубезов Дмитрий Анатольевич
	Чашкова Елена Юрьевна
	Шифрин Олег Самойлович
	Щукина Оксана Борисовна	Санкт-Петербург



СОКРАЩЕНИЯ................................................................................................................................................................
1. ВВЕДЕНИЕ....................................................................................................................................................................

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНИ КРОНА...........................................................................
2.1 ОПРЕДЕЛЕНИЯ.......................................................................................................................................................
2.2. КЛАССИФИКАЦИЯ БК.........................................................................................................................................
2.3 ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА.............................................................................................................................
3. ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНИ КРОНА......................................................................................................................
3.1. КЛИНИЧЕСКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИИ КРИТЕРИИ БК.................................................................................
3.2. УСТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА БК.....................................................................................................................
3.3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.................................................................................................................
4. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА........................................................................................
4.1. ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ.......................................................................................................................................
4.2. БК ИЛЕОЦЕКАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ (ТЕРМИНАЛЬНЫЙ ИЛЕИТ , ИЛЕОКОЛИТ ). ЛЕГКАЯ АТАКА ................
4.3. БК ИЛЕОЦЕКАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ (ТЕРМИНАЛЬНЫЙ ИЛЕИТ , ИЛЕОКОЛИТ ). СРЕДНЕТЯЖЕЛАЯ АТАКА . 12
4.4. БК ТОЛСТОЙ КИШКИ. ЛЕГКАЯ АТАКА . .............................................................................................................
4.5. БК ТОЛСТОЙ КИШКИ. СРЕДНЕТЯЖЕЛАЯ АТАКА . ..............................................................................................
4.6. ТЯЖЕЛАЯ АТАКА БК (ЛЮБАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ ). ................................................................................................
4.7. БК С ПЕРИАНАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ...................................................................................................
4.8. БК ТОНКОЙ КИШКИ (КРОМЕ ТЕРМИНАЛЬНОГО ИЛЕИТА ). .................................................................................
4.9. ОТДЕЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ТЕРАПИИ.................................................................................................................
5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА...........................................................................................
5.1. ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БК....................................................................................
5.2. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БК ТОНКОЙ КИШКИ И ИЛЕОЦЕКАЛЬНОЙ ЗОНЫ..................................
5.3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БК ТОЛСТОЙ КИШКИ...................................................................................
5.4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БК С ПОРАЖЕНИЕМ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ.....................................
5.5. ЛЕЧЕНИЕ БК С ПЕРИАНАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ................................................................................
5.5. ПРОТИВОРЕЦИДИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БК....................................
6. ПРОГНОЗ.....................................................................................................................................................................
СОКРАЩЕНИЯ
С-рБ – С-реактивный белок
5-АСК – 5-аминосалициловая кислота
6-МП – 6-меркаптопурин
АЗА – азатиоприн
БК – болезнь Крона
ГКС - глюкокортикостероиды
ДИ – доверительный интервал
ИАБК – индекс активности болезни Крона
ИАРА – илеоанальный резервуарный анастомоз
ИФМ – инфликсимаб
КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография МТ – метотрексат

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства РКИ – рандомизированное контролируемое испытание СР – степень рекомендаций УД – уровень доказательности

УЗИ – ультразвуковое исследование ЯК – язвенный колит

1. ВВЕДЕНИЕ

Болезнь Крона (БК) названа в честь американского гастроэнтеролога Сrohn B.B., который вместе со своими коллегами Ginzburg I. и Oppenheimer G.D. в 1932г. опубликовали 14 случаев этого заболевания с локализацией в терминальном отделе подвздошной кишки.

При БК могут поражаться любые отделы желудочно-кишечного тракта – от полости рта до ануса. Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев БК поражает илеоцекальный отдел, поэтому клиническая картина в острых случаях имеет сходство с острым аппендицитом. БК, в отличие от язвенного колита (ЯК), не может быть излечена ни терапевтическими, ни хирургическими методами леченияi .

Настоящие рекомендации по диагностике и лечению больных БК являются руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких пациентов. Рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области. Данные рекомендации составлены на основании данных литературы, Европейского доказательного консенсуса по диагностике и лечению БК, представленного Европейским обществом по изучению язвенного колита и болезни Кронаii .

Таблица 1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании руководства Оксфордского центра доказательной медицины

	Диагностическое исследование	Терапевтическое исследование
		Систематический обзор гомогенных
	диагностических исследований 1 уровня
	Валидизирующее когортное исследование с	Отдельное РКИ (с узким ДИ)

	Специфичность или чувствительность	Исследование «Все или ничего»
	столь высоки, что положительный или
	отрицательный результата позволяет
	исключить/установить диагноз
	Систематический обзор гомогенных	Систематический обзор (гомогенных)
	диагностических исследований >2 уровня	когортных исследований
	Разведочное когортное исследование с	Отдельное когортное исследование
	качественным «золотым» стандартом	(включая РКИ низкого качества; т.е. с
		<80% пациентов, прошедших
		контрольное наблюдение)
		Исследование «исходов»; экологические
		исследования
	Систематический обзор гомогенных	Систематический обзор гомогенных
	исследований уровня 3b и выше	исследований «случай-контроль»
	Исследование с непоследовательным	Отдельное исследование «случай-
	набором или без проведения исследования	контроль»
	«золотого стандарта у всех испытуемых
	Исследование случай-контроль или	Серия случаев (и когортные

	исследование с некачественным или не	исследования или исследования «случай-
	независимым «золотым» стандартом	контроль» низкого качества)
		Мнение экспертов без тщательной
	критической оценки или основанное на	критической оценки, лабораторные
	физиологии, лабораторные исследования на	исследования на животных или
	животных или разработка «первых	разработка «первых принципов»
	принципов»

В Согласующиеся между собой исследования 2 или 3 уровня или экстраполяция на основе исследований 1 уровняС Исследования 4 уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3

D Доказательства 4 уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена. Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании Профильной комиссии «Колопроктология» Экспертного Совета Минздрава России 17 декабря 2012г. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНИ КРОНА

2.1 ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Болезнь Крона (БК) - хроническое, рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложненийiv .

Под обострением (рецидивом, атакой) БК понимают появление типичных симптомов заболевания у больных БК в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой.Ремиссия БК – исчезновение типичных проявлений заболевания (УД 5, СР D )v . Выделяют:

1. Клиническую ремиссию – отсутствие симптомов БК (соответствует значению индекса активности БК <150 (см.ниже));

2. Эндоскопическую ремиссию – отсутствие видимых макроскопических признаков воспаления при эндоскопическом исследовании;

3. Гистологическую ремиссию – отсутствие микроскопических признаков воспаления.

2.2. КЛАССИФИКАЦИЯ БК

Для описания локализации поражения применяется Монреальская классификация (Таблица 2.2)vi . Поражение верхних отделов ЖКТ редко встречается в изолированном виде и, как правило, дополняет терминальный илеит, колит или илеоколит.

Таблица 2.2.1. Монреальская классификация БК по локализации поражения

Терминальный илеит ± Поражение верхних отделов ЖКТ Колит

Илеоколит

По распространенности поражениявыделяют:

1. Локализованную БК:

1. Поражение протяженностью менее 30 см. Обычно используется для описания изолированного поражения илеоцекальной зоны (<30 см подвздошной кишки + правый отдел толстой кишки);

2. Возможно изолированное поражение небольшого участка толстой кишки;

2. Распространенную БК:

a. Поражение протяженностью более 100 см (сумма всех пораженных участков).

По характеру течениявыделяют vii :

1. Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания);

1. С фульминантным началом;

2. С постепенным началом.

2. Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии);

3. Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии:

1. Редко рецидивирующее (1 раз в год или реже);

2. Часто рецидивирующее (2 и более раз в год).

Тяжесть заболевания в целом определяется: тяжестью текущей атаки, наличием внекишечных проявлений и осложнений, рефрактерностью к лечению, в частности, развитием гормональной зависимости и резистентности. Однако для формулирования диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения (атаки) (УД 1b, СР В ), для чего используются простые критерии, разработанные Обществом по изучению ВЗК при Ассоциации колопроктологов России, и индекс активности БК (индекс Беста; СDAI), как правило, применяемый в клинических испытаниях в виду сложности его расчета. Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки БК

(Таблицы 2.2.2 и 2.2.3).

Таблица 2.2.2. Тяжесть атаки по критериям Общества по изучению ВЗК при Ассоциации колопроктологов Россииviii

Критерий		Степень тяжести атаки
Критерий			Среднетяжелая
			Среднетяжелая
Средняя частота
стула/сутки за
последние 3 дня
Боль в животе	отсутствует или		умеренная
	незначительная
Лихорадка, 0 С	отсутствует		< 380	> 380
Тахикардия	отсутствует		< 90 уд. в 1 мин.	> 90 уд. в 1 мин.
Снижение массы тела	отсутствует			5% и более
Гемоглобин
			< 30 мм/час	> 30 мм/час
Лейкоцитоз	отсутствует		умеренный	высокий с изменением


Гипопротеинемия	отсутствует		незначительная	выраженная
Внекишечные
проявления (любые)
Кишечные
осложнения (любые)

Таблица 2.2.3. Тяжесть атаки БК по индексу активности БК (CDAI; индекс Беста)ix .

	Критерий	Система подсчета	Коэффициент

Частота жидкого или		Учитывается сумма дефекаций за
кашицеобразного стула		последние 7 дней
Боль в животе
	Отсутствие

	Умеренная
	Сильная
Общее самочувствие		Учитывается сумма баллов за 7 дней
	Хорошее
	Удовлетворительное

	Очень плохое
	Ужасное
Другие симптомы		Каждый из существующих пунктов
(внекишечные или		умножается на коэффициент
кишечные осложнения)
Артрит или атралгия
Ирит или увеит
Узловая эритема
Гангренозная пиодермия
Афтозный стоматит
Анальные поражения
(трещины, свищи,
абсцессы)
Другие свищи
Лихорадка ≥ 37,5		Учитывается сумма эпизодов лихорадки

Применение лоперамида
(других опиатов) для
купирования диареи


Напряжение мышц живота		Оценка производится однократно в
(или пальпируемый		момент осмотра
инфильтрат)
	Отсутствует
	Сомнительно
	Отчетливо
Гематокрит		Учитывается разница между
47 минус показатель		нормальным уровнем и показателем
больного (М)		больного (с учетом знака «+» или «-«)
42 минус показатель
больного (Ж)
Масса тела в кг		1 – (фактическая масса: идеальная масса)

< 150 баллов – неактивная БК (клиническая ремиссия), 150-300 баллов – легкая атака, 301-450 баллов – среднетяжелая атака, > 450 –тяжелая атака.

Болезнь Крона также классифицируется в зависимости от фенотипического варианта как:

1. Нестриктурирующий, непенетрирующий тип.

2. Стриктурующий тип.

3. Пенетрирующий тип.

Перианальные поражения (свищи; анальные трещины, перианальные абсцессы) могут дополнять любой из указанных фенотипических вариантов.

Классификация БК в зависимости от ответа на гормональную терапию совпадает с таковой для ЯК. Выделяют:

1. Гормональная резистентность:

1. В случае тяжелой атаки – сохранение активности заболевания, несмотря на в/в введение ГКС в дозе, эквивалентной 2 мг/кг/сутки, в течение более чем 7 дней;

2. В случае среднетяжелого обострения – сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалентной преднизолона 0,75 мг/кг/сутки в течение 4 недель.

2. Гормональная зависимость:

1. Увеличение активности болезни при уменьшении дозы ГКС ниже дозы, эквивалентной 1015 мг преднизолона в сутки в течение 3 месяцев от начала лечения; или

2. Возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС.

2.3 ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

При формулировании диагноза следует отразить локализацию поражения с перечислением пораженных сегментов ЖКТ, характер течения заболевания, фазу течения (ремиссия или обострение), тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также наличие внекишечных или кишечных и перианальных осложнений (см. раздел «Диагностика»). Ниже приведены примеры формулировок диагноза:

1. Болезнь Крона в форме илеоколита с поражением терминального отдела подвздошной кишки, слепой и восходящей кишки, хроническое рецидивирующее течение, средне-тяжелая форма, осложненная инфильтратом брюшной полости, наружным кишечным свищом и перианальными поражениями (передняя и задняя анальные трещины).

2. Болезнь Крона в форме терминального илеита, хроническое рецидивирующее течение, ремиссия. Стриктура терминального отдела подвздошной кишки без нарушения кишечной проходимости.

3. Болезнь Крона в форме колита с поражением восходящей, сигмовидной и прямой кишки, хроническое непрерывное течение, тяжелая форма. Перианальные проявления в виде заднего экстрасфинктерного свища прямой кишки, осложненного параректальным затеком. Гормональная зависимость.

4. Болезнь Крона с поражением подвздошной, тощей и 12-перстной кишки, хроническое рецидивирующее течение, тяжелая форма, осложненная инфильтратом брюшной полости и стриктурой тощей кишки с нарушением кишечной проходимости. Состояние после резекции илеоцекального отдела в 1999 г по поводу стриктуры терминального отдела подвздошной кишки.

3. ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНИ КРОНА

3.1. КЛИНИЧЕСКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИИ КРИТЕРИИ БК

К наиболее частым клиническим симптомам болезни Крона относятся хроническая диарея (более 6 недель), боль в животе, лихорадка и анемия неясного генеза, кишечная непроходимость, а также перианальные осложнения (хронические анальные трещины, рецидивирующие после хирургического лечения, парапроктит, свищи прямой кишки) (Таблица 3.1).

Таблица 3.1. Основные клинико-лабораторные проявления БК

Диарея, в том числе с кровью	Кишечная непроходимость
Боль в животе	Аноректальные	поражения	(трещины,
Потеря массы тела	парапроктит)
Лихорадка	Внекишечные сипмтомы (поражение кожи, слизистых
	оболочек, суставов, глаз и др.)
Пальпируемый инфильтрат

Кроме того, БК может сопровождаться различными внекишечными проявлениями,x схожими с таковыми при ЯК, и кишечными осложнениями:

Аутоиммунные, связанные		Аутоиммунные, не		Обусловленные длительным
с активностью		связанные с активностью		воспалением и метаболическими
заболевания:		заболевания:		нарушениями:
Артропатии		Ревматоидный артрит		Холелитиаз
(артралгии,артриты)		(серонегативный)		Стеатоз печени, стеатогепатит
Поражение кожи		Анкилозирующий		Тромбоз периферических вен,
(узловатая эритема,		спондилоартрит, сакроилеит		тромбоэмболия легочной артерии
гангренозная пиодермия)		Первичный		Амилоидоз
Поражение слизистых		склерозирующий холангит
(афтозный стоматит)		Остеопороз, остеомаляция
Поражение глаз (увеит,
ирит, иридоциклит,
эписклерит)
К осложнениям БК относятся:
Наружные свищи (кишечно-кожные)			Стриктуры ЖКТ
Внутренние свищи (межкишечные, кишечно			Кишечная непроходимость
пузырные, ректо-вагинальные)			Анальные трещины
Инфильтрат брюшной полости			Парапроктит (при аноректальном поражении);
Межкишечные	интраабдоминальные		кишечное кровотечение
абсцессы

3.2. УСТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА БК

Как и в случае ЯК, однозначных диагностических критериев БК не существует, и диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических измененийxi , xii . Для подтверждения диагноза необходимы следующие мероприятия:

подробный опрос пациента со сбором информации о характере начала заболевания, поездках в южные страны, непереносимости пищевых продуктов, приеме лекарственных препаратов (включая антибиотики и НПВС), наличии аппендэктомии в анамнезе, курении и семейном анамнезе;

подробный физикальный осмотр (УД 1b, СР B ) ;

осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия (УД 5,

СР D);

обзорная рентгенография брюшной полости (при симптомах кишечной непроходимости) (УД 5,

СР D);

тотальная колоноскопия с илеоскопией (УД 5, СР D );

фиброгастродуоденоскопия (УД 3a, СР C );

рентгенологическое исследование пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке (после исключения признаков непроходимости) (УД 5, СР D );

биопсия слизистой оболочки кишки в зоне поражения (УД 5, СР D );

ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза

(УД 5, СР D) xiii ;

трансректальное ультразвуковое исследование прямой кишки и анального канала (при перианальных поражениях) (УД 5, СР D );

псевдомембранозного колита. Для выявления инфекции в 90% случаев требуется минимум 4 образца калаxiv,xv ) (УД 2b, СР B );

исследование крови (общий анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок, гемокоагулограмма, биохимический анализ крови, группа крови и резус фактор) (УД 2b, СР B );

общий анализ мочи.