Кожный лейшманиоз. В большинстве случаев проводится

Для диагностики лейшманиоза используют мазок Романовского-Гимзе.

Эпидемиология лейшманиоза . Лейшмании в организм человека заносятся во время укуса москита Phlebotomus. Значительно чаще носителем возбудителя лейшманиоза являются собаки, суслики, ежи и песчаные мыши. Различают две формы лейшманиоза: сельскую и городскую. Сельский лейшманиоз проявляется от 2 до 4 недель, городской значительно дольше может протекать в латентной (скрытой) форме.

Симптомы лейшманиоза . Как уже упоминалось выше, сельский тип лейшманиоза кожи проходит инкубационный период очень быстро, за 14-28 дней. В месте укуса появляется воспаленный инфильтрат, напоминающий фурункулоподобный узел. У детей уже через 10-12 дней ткань некротизирует, появляется глубокая язва. Для детей до пяти лет характерна диффузная инфильтрация и быстрое изъязвление. В дальнейшем язва рубцуется, оставляя резко очерченные рубцы.

При развитии городской формы лейшманиоза (хронической) инкубационный период может продолжаться около одного года, в среднем от 4 до 8 месяцев. Также на месте укуса возникает болезненный бугорок, который медленно подвергается некротизации. Отторгается корка, открывая глубокую язву с вязким гнойным содержимым. Процесс может длиться до полутора лет. При заживлении городской лейшманиоз дает менее выраженные рубцы, так как процесс не затрагивает глубоких тканей.

После лейшманиоза к нему развивается стойкий иммунитет. При остронекротизирующейся форме невосприимчивость к супер- и реинфекции развивается через 2 месяца, а при поздно некротизирующемся типе - через 6 месяцев после начала заболевания.

Лечение лейшманиоза . При остронекротизирующейся сельской форме показан мономицин внутрь из расчета 4000-5000 ЕД на 1 кг массы тела 4-6 раз в сутки или внутримышечно по 10 000- 25 000 ЕД на 1 кг массы тела 2 раза в сутки в течение 10- 12 дней. Для местных инъекций применяют мономицин в 0,5 % растворе новокаина - по 100 000 ЕД на инъекцию (в основание лейшманиом). Обкалывания проводят ежедневно на протяжении 1-2 недель. В последние годы доказана терапевтическая эффективность при кожном лейшманиозе метациклина.

При множественных очагах, осложненных вторичной инфекцией, назначают антибиотики, сульфаниламиды, аутогемотерапию. В случае обнаружения большого числа возбудителей применяют антималярийные средства (делагил) соответственно возрасту и массе тела, а также препараты сурьмы в течение 12-15 дней.

При поздно изъязвляющемся типе бугорки обкалывают 5 % раствором акрихина в 1 % растворе новокаина или дигидрострептомицином. Криотерапию, диатермокоагуляцию, электрокоагуляцию рекомендуют при отсутствии вторичной инфекции и при наличии единичных, мелких очагов поражения. Для ускорения эпителизации и рубцевания язв используют примочки из дезинфицирующих растворов, антисептические мази, содержащие глюкокортикоиды - оксикорт, локакортен, гиоксизон, лоринден С, а также 4% гелиомициновую мазь, мазь Микулича или Вишневского и др.

Профилактика лейшманиоза . Общегосударственные профилактические мероприятия предусматривают уничтожение грызунов и москитов в регионах, эндемичных по лейшманиозу. Личная профилактика имеет целью защиту от укусов москитов и создание стойкого иммунитета. Учитывая невосприимчивость после перенесенного заболевания, применяют активную иммунизацию. На закрытом участке тела внутрикожно вводят 0,1 - 0,2 мл жидкой среды, содержащей живую культуру возбудителя лейшманиоза сельского типа (Leischmania tropica major), что вызывает быстрое развитие лейшманиомы, обеспечивающее иммунитет к обоим типам лейшманиоза.

Кожный лейшманиоз является патологией, распространенной только в регионах с определенными климатическими условиями. Для этого температура воздуха должна не менее 50 дней в течение года держаться на цифрах от 20 °С и выше. В таких районах очень часты вспышки эпидемии, принимающие иногда распространенный характер. Однако отдельные единичные случаи патологии могут встречаться в любой части России и других стран.

Наименьшая заболеваемость наблюдается в местностях с холодным климатом. По имени впервые описавшего болезнь ученого лейшманиоз также называют иногда болезнью Боровского. Однако имеется очень большое число и других названий: лейшманиоз кожный Старого Света, пендинская язва, ашхабадка, годовик, пустынно-сельский лейшманиоз и др. Заболевание наиболее распространено в Средней Азии, Туркмении, Узбекистане, Афганистане.

Возникновение болезни Лейшманиоз кожи (болезнь Боровского)

В последние годы установлено, что заболевание может протекать в двух различных формах: остронекротизирующейся , которая известна под названием сельского или зоонозного типа , и поздноизъязвляющейся , которая является типом городским или антропонозным , т. е. поражающим в основном человека.

Такое деление основано на различных проявлениях заболеваний, преимущественной распространенности среди животных или человека и типа самого возбудителя. Так, сельский кожный лейшманиоз вызывается простейшим Leishmania tropika major, в то время как городской - Leishmania tropika minor. Оба этих возбудителя значительно различаются по своим свойствам и по способности вызывать те или иные патологические процессы.

Городским типом лейшманиоза заболевают только люди, у животных он никогда не встречается. Однако для передачи заболевания от человека к человеку необходимо участие все той же разновидности москитов.

Сельский тип заболевания протекает всегда в соответствии с тем или иным временем года, так как именно этим фактором определяется жизненный цикл многих грызунов-носителей. Подъемы заболеваемости происходят в весеннее время, летом наблюдается наибольший пик, который постепенно угасает осенью.

Зимой случаи заболевания весьма редки. При городском типе заболевания такой сезонности не наблюдается, течение его нередко очень длительное, периоды улучшения состояния и обострений отсутствуют. В последние годы некоторыми отечественными исследователями было доказано существование не только больных лейшманиозом людей и животных, но и носителей, у которых заболевание никоим образом не проявляется. Это ставит перед врачами большое количество довольно сложных проблем, так как в очаге заболевания приходится лечить не только обратившихся в клинику заболевших, но и выявлять и лечить носителей с целью профилактики распространения заболевания среди здорового населения и возникновения новой вспышки.

Симптомы болезни Лейшманиоз кожи (болезнь Боровского)

Признаки заболевания несколько отличаются при городском и сельском типе лейшманиоза. При сельской разновидности скрытый период, который имеется практически при всех инфекционных заболеваниях, достаточно непродолжителен и может составлять от одной недели до одного месяца. Само заболевание протекает также очень непродолжительно - всего 3-6 месяцев.

Первые очаги поражения при этом появляются преимущественно на открытых участках кожи: лице, руках и др. Они имеют вид бугорков конической формы с достаточно широким основанием прикрепления к коже. Цвет их красновато-синюшный с буроватым или желтоватым оттенком. При ощупывании бугорки имеют консистенцию, напоминающую тесто. В дальнейшем эти кожные элементы начинают увеличиваться в размерах, этот процесс может продолжаться от одного до трех месяцев, после чего бугорок вскрывается, на его месте появляется кожная язва. Она может иметь округлую или неправильную форму, дно ее неровное и образовано в основном прозрачной жидкостью вперемежку с гноем. В дальнейшем происходит их засыхание, и на месте бывшей язвы появляется корка, которая имеет толстую и плотную структуру. Края язвы кажутся как бы изъеденными за счет своеобразия патологического процесса. Кожа вокруг язв становится отечной, уплотняется, принимает своеобразный розовато-синюшный оттенок. Если прощупать кожу в этой области, то можно обнаружить увеличенные подкожные лимфатические узлы, которые расположены в виде своеобразных цепочек или тяжей. В клинике эти образования называются четками вторичных лейшманиом, так как представляют собой очаги вторичного заражения возбудителем из первоначального очага.

У детей сельская форма заболевания протекает несколько по-иному, нежели у взрослых больных. У них оно более тяжелое, проявления на коже возникают очень быстро, зачастую по своему внешнему виду и структуре они напоминают фурункулы, гнойники, абсцессы, иногда целые участки кожи отмирают. Очень часто, как в детском возрасте, так и у взрослых, заболевание осложняется присоединением гнойной инфекции, в результате чего может развиться фурункулез, рожистое воспаление кожи, флегмоны. В данном случае все зависит от состояния иммунных сил организма. Все кожные проявления заканчиваются примерно через 3-6 месяцев. В области бывших кожных язв остаются довольно большие грубые рубцы. Особенно выраженными они бывают у детей, у которых заболевание привело к омертвению участков кожи. После перенесенного заболевания у переболевшего формируется достаточно сильный иммунитет к лейшманиям, который сохраняется длительное время. После этого человек может повторно заразиться либо городскими, либо другими видами сельской лейшмании.

Городской или антропонозный (от слова antropos - "человек") тип заболевания в основном распространен в городах и других крупных населенных пунктов. Скрытый период при этом составляет время, более продолжительное по сравнению с сельской разновидностью - от 6 до 8 месяцев. В некоторых случаях он даже может достигать одного года и более. Заболевание протекает достаточно легко, но признаки его развиваются и существуют в дальнейшем в течение очень длительного времени. Из-за этого патология получила другое распространенное название - годовик. Заразиться городской разновидностью лейшмании можно либо при непосредственном контакте с больным человеком, либо при укусе комара-переносчика.

Проявления заболевания так же, как и при сельской разновидности , появляются в основном на открытых участках кожи. Они по внешнему виду представляют собой бугорки небольших размеров, которые имеют розоватый или красно-бурый цвет, часто с желтоватым оттенком, имеют округлую форму, на ощупь их консистенция напоминает тесто. Уплотнение и отек кожи в области очага развиваются медленно, они не резко выражены, медленно исчезают. На месте бугорка после его распада появляется язва, дно которой покрыто гноем серовато-желтого цвета. Края язвы чаще всего неровные и в виде валиков за счет отека и уплотнения окружающей кожи. Точно так же, как и при сельской, при городской разновидности заболевания в области язв могут появляться увеличенные лимфатические узлы, расположенные в виде цепочек или четок. В ряде случаев лимфатические узлы увеличиваются до достаточно больших размеров, в дальнейшем они прорываются на поверхность кожи, образуя так называемые дочерние язвы, которые имеют более мелкие размеры и располагаются вокруг основного очага поражения.

Следует упомянуть об еще одной достаточно редко встречаемой разновидности лейшманиоза - о его так называемой люпоидной или волчаночноподобной форме . Данная патология является разновидностью городского лейшманиоза. Эту форму еще называют туберкулоидной. Еще одно название - металейшманиоз. Именно эта разновидность заболевания представляет наибольшую сложность в отношении диагностики, так как иногда при осмотре больного ее просто невозможно отличить от обыкновенной волчанки.

Типичные кожные проявления при металейшманиозе представляют собой небольшие бугорки, расположенные на рубцах, которые остались после очагов, появившихся ранее. Иногда бугорки могут располагаться и на неизмененной коже, это несколько облегчает диагностику. Причем сами бугорки своеобразны по своему внешнему виду. Они незначительно выступают над поверхностью кожи, как бы сплющены, имеют буроватую окраску, при ощупывании очень мягкие. Количество таких бугорков на коже больного постоянно увеличивается, они длительное время не заживают, очень плохо поддаются медикаментозным методам лечения. Туберкулоидная разновидность заболевания наиболее часто поражает кожные покровы в области лица, развитие наблюдается в основном у подростков, находящихся в периоде полового созревания. В настоящее время выявлено огромное множество факторов, способствующих развитию патологии. К основным относят: состояния, связанные с нарушением иммунитета, наличие в организме хронических очагов инфекции, переохлаждение организма, травмы, сопутствующие инфекционные заболевания.

Существует еще две формы нехарактерно протекающего кожного лейшманиоза , которые называются кожно-слизистой и диффузной . Они схожи по некоторым своим особенностям. Например, и та, и другая разновидность протекают, как правило, нетяжело, зато в течение длительного времени. Бугорки на коже развиваются медленно, иногда они могут иметь достаточно маленькие размеры и быть слабо выраженными. Они длительно существуют на коже, затем часть их вскрывается и превращается в язвы, которые формируются медленно. После того, как все кожные проявления появились, начинается процесс заживления, продолжающийся целый год или еще дольше. При кожно-слизистом лейшманиозе кожные проявления, возникающие изначально, аналогичны таковым при типичных формах заболевания. В начале развивается бугорок, который затем вскрывается и превращается в язву. Однако в отличие от типичных форм при кожно-слизистой возбудители патологического процесса достаточно быстро распространяются на слизистые оболочки преимущественно ротовой полости. Поражаются нос и глотка. Патологические очаги на слизистых могут возникать, однако, и не сразу, а спустя несколько лет. В дальнейшем на местах бугорков остаются дефекты кожи и слизистой оболочки, которые имеют различную величину и глубину. Иногда они не ограничиваются наружными покровами, а распространяются, например, на хрящи, входящие в состав носа и ротовой полости, иногда практически разрушая их полностью. Этому процессу сопутствует появление отека в носу и на красной кайме губ. Часто развиваются осложнения, связанные с присоединением бактериальных микроорганизмов, в результате чего развиваются очаги воспаления. После выздоровления больного на местах поражения остаются достаточно ярко выраженные рубцы.

При диффузной разновидности заболевания поражаются большие площади кожи. Бугорки в больших количествах появляются в области лица, на открытых частях рук и ног. Они часто группируются и сливаются между собой, начиная напоминать по внешнему виду очаги поражения, которые развиваются при другом заболевании - лепре или проказе. При этом на местах бугорков никогда в дальнейшем не появляются язвы или другие дефекты кожи. Характерно то, что при диффузной форме лейшманиоза никогда не поражаются слизистые оболочки. Без должной терапии заболевание само по себе никогда не пройдет. Но даже после проведенного лечения и полного выздоровления заболевание может повториться.

Диагностика болезни Лейшманиоз кожи (болезнь Боровского)

Существует лишь один эффективный способ обнаружения и изучения возбудителя - под микроскопом. Для этого врач-дерматолог своими пальцами сдавливает лейшманиозный бугорок на коже больного, в результате чего в нем прекращается кровоток и он бледнеет, в этом месте скальпелем совершает надрез кожи небольшой глубины и величины. Затем снова при помощи скальпеля осуществляется соскабливание фрагментов пораженной ткани и капелек тканевой жидкости. Из полученной небольшой массы осуществляется приготовление мазка на кусочке стекла, который окрашивается по определенной методике.

Диагноз таким больным ставится на основании характерного вида кожных высыпаний, которые представляют собой бугорки или окруженные воспалительным валиком язвы, в коже вокруг очагов которых прощупываются увеличенные лимфатические узлы. При этом существенную помощь врачу может оказать подробный расспрос больного, в ходе которого выявляется предшествовавшее развитию заболевания пребывание в очагах распространения возбудителей (в южных странах с жарким климатом). Иногда проявления заболевания сильно напоминают таковые при туберкулезной волчанке, высыпания при вторичном и третичном сифилисе, при хроническом язвенном гнойном поражении кожи, при злокачественных опухолях кожных покровов, при саркоидозе. Наличие у больного именно кожной разновидности лейшманиоза подтверждается при помощи факта пребывания в очагах заражения и во время исследования мазков и соскобов с очагов под микроскопом, при котором возможно непосредственно визуализировать самого возбудителя. Его скопления, называемые тельцами Боровского, обнаруживаются внутри особых иммунных клеток - макрофагов. Существует специальный кожный тест для выявления возбудителей, который в клинике называют тестом Монтенегро по имени открывшего его автора.

Лечение болезни Лейшманиоз кожи (болезнь Боровского)

В настоящее время существует три основных методики, применяемых с целью лечения кожного лейшманиоза . Это, соответственно, медикаментозные методы или химио-терапия, хирургическое лечение и различные физиотерапевтические мероприятия. Применение каждой из этих методик строго регламентировано и назначается в соответствии со стадией заболевания, его формой, степенью распространенности и характером кожных проявлений. Если очаг поражения на коже единичный, имеет относительно небольшие размеры, то в основном в отношении таких больных применяется хирургическое лечение (иссечение патологического очага при помощи скальпеля) или физиотерапевтические способы удаления очага (криодеструкция - вымораживание; лазеротерапия, электрокоагуляция - выжигание при помощи электрического тока; термокоагуляция - применение высоких температур). Если на коже больного имеется большое количество язв, то применяемая терапия будет носить комплексный характер.

Одновременно такому больному назначается медикаментозное лечение, в ходе которого применяют в основном противовоспалительные препараты и антибиотики и физиотерапевтические процедуры.

Антибиотики чаще всего применяются не в инъекционных, а таблетированных формах. Очень часто назначаются так называемые противопротозойные средства - препараты, действие которых направлено на уничтожение простейших животных, какими являются лейшмании. Медикаментозная терапия проводится строго систематически. Сначала препарат назначают на неделю, затем делают перерыв, после которого еще в течение 2-3 недель снова проводят терапию. Дозировки препаратов в отношении взрослого и ребенка должны существенно различаться, поэтому такое лечение вправе назначать только опытный специалист. В последнее время идет смена применяемых при лейшманиозе препаратов, так как большинство использовавшихся ранее оказались токсичными по отношению к почкам, ушам и другим органам. На ранних стадиях развития заболевания иногда очень хороший положительный эффект получают при введении некоторых медикаментозных средств непосредственно в очаг поражения на коже. Общий курс таких инъекций чаще всего составляет от 3 до 5 дней. В настоящее время круг средств, применяемых при кожном лейшманиозе, является достаточно широким и позволяет врачу-дерматологу подобрать наиболее адекватную в отношении конкретного больного терапию. Кроме таблеток и инъекций, очень широко применяются также различные кожные мази.

Как уже указывалось выше, после перенесенного заболевания у переболевшего остается довольно стойкий иммунитет к возбудителю. При сельской разновидности лейшманиоза уже спустя 2 месяца после выздоровления формируется невосприимчивость к возбудителям, которая держится довольно продолжительное время и исключает возможность повторного рецидива заболевания. При городской разновидности заболевания такой иммунитет развивается несколько дольше - около 5-6 месяцев.

В настоящее время ведутся разработки по созданию препаратов, введение которых могло бы обеспечить развитие стойкого противолейшманиозного иммунитета, уже даже описаны случаи успешного их применения. Это является очень большим достижением, так как привитие иммунитета к лейшма-ниозу при помощи вакцин практически неосуществимо. После же перенесенной болезни Боровского заболеть ей заново также невозможно. Однако известно, что около одной десятой всех перенесших городскую разновидность заболевания болели и повторно.

Прогноз при правильно и своевременно проводимой терапии всегда благоприятный. Смертельных исходов заболевания в настоящее время практически не наблюдается.

Реабилитационные мероприятия в большинстве случаев не требуются. Некоторым больным в дальнейшем требуется санаторно-курортное лечение.

Профилактика болезни Лейшманиоз кожи (болезнь Боровского)

Первой и самой необходимой мерой профилактики заболевания является массовое уничтожение больных грызунов и комаров-переносчиков в природных очагах. Нельзя переоценить своевременность выявления и лечения всех заболевших, так как это способно предотвратить распространение патологии среди населения. В районах с жарким климатом всем находящимся на открытом воздухе следует применять специальные противомоскитные сетки, которые в данном случае являются индивидуальными средствами защиты. Осенью и зимой с целью профилактики проводят специальные прививки против лейшманиоза. Для этого под кожу вводят в небольших количествах жидкость, содержащую лей-шманий. В итоге на коже развивается один-единственный небольшой бугорок, который в дальнейшем заживает без образования язвы. У привитого развивается довольно стойкий иммунитет по отношению как к сельской, так и к городской разновидности лейшманиоза. На месте очага после прививки остается почти незаметный очень маленький нежный рубчик.

С целью ликвидации грызунов-переносчиков заболевания производится затравка мест их обитания в радиусе не менее 15 км от населенного пункта, в котором производят профилактику. Это обусловлено дальностью полета москитов, переносящих заболевание от животного к человеку. Зоны выплода москитов, например свалки мусора, обрабатываются хлоркой. В помещениях жилого типа производится обработка воздуха и поверхностей при помощи аэрозолей различных инсектицидов. При выявлении больного в доме, где он проживает, должна быть немедленно произведена дезинфекция.

Известно, что москиты-переносчики заболевания проявляют наибольшую активность в ночные часы. Поэтому в населенных пунктах, находящихся в очагах, над кроватями необходимо устанавливать специальные пологи или навешивать марлевые сетки. Они смазываются лизолом или скипидаром, которые имеют свойство отпугивать комаров. В дневное время суток кожу на открытых частях тела необходимо смазывать специальными противокомариными кремами, которые в большом разнообразии представлены на отечественном рынке. Достаточно хороший эффект дает использование таких средств, как гвоздичное масло, сильнопахнущие духи или одеколоны.

Кожный лейшманиоз - заболевание эндемичное для регионов, где в течение 50 дней сохраняется температура воздуха не ниже 20° С, но единичные случаи встречаются как эксквизитные в любом регионе страны. Синонимами кожного лейшманиоза являются: лейшманиоз кожный Старого Света, пендинская язва, ашхабадка, годовик, пустынно-сельский лейшманиоз и др. Встречается в Средней Азии (Туркмении, Узбекистане), Афганистане.

Для сельского типа характерна сезонность, связанная с наличием москитов в теплое время года. Заболеваемость начинает отмечаться весной, возрастает летом и снижается к зиме. Городской тип характеризуется отсутствием сезонности и длительным течением. Он может обнаружиться в любое время года. Выяснилось (П.В.Кожевников, Н.Ф.Родякин), что часто у животных и человека возможно носительство инфекции без выраженных клинических проявлений, что затрудняет эпидемиологические и профилактические аспекты оздоровительных мероприятий.

Клиническая картина. Для сельского (зоонозного) типа характерны относительно короткий инкубационный период (от 1-2 до 3-5 нед.) и не очень длительное (3-6 мес.) течение. Обычно на открытых участках кожи появляются конические бугорки с широким основанием, красно-синюшного цвета с буроватым или желтоватым оттенком, тестоватой консистенции. В дальнейшем бугорки увеличиваются в размерах и через 1-3 мес. вскрываются с образованием округлой или неправильной формы язвы с неровным дном и обильным серозно-гнойным экссудатом, ссыхающимся в слоистые плотные корки. Края язвы как бы изъедены. В окружности формируется тестоватый инфильтрат розовато-синюшного цвета, за которым прощупываются тяжи воспаленных лимфатических сосудов и так называемые четки вторичных лейшманиом. У детей отмечается более острое течение с фурункулоподобным, флюктуирующим пустулезным образованием очага, быстро абсцедирующим и некротизирующимся. Нередко у взрослых и детей процесс осложняется гнойной инфекцией с развитием флегмоны, рожистого воспаления. Воспалительный процесс заканчивается через - 3-8 мес. с образованием рубца и стойкого иммунитета к данному тину возбудителя.

Городской (антропонозный) тип встречается в городах и крупных населенных пунктах. Для него характерно удлинение инкубационного периода (в среднем 5-8 мес, а иногда 1-2 года) и медленное течение процесса, отсюда и название - годовик. Заболевание передается от больного человека или носителя через переносчика москита. На открытых участках кожи появляются небольшие бугорки розоватого или красновато-бурого цвета с желтоватым оттенком. Элементы округлых очертаний, тестоватой консистенции. Инфильтрат нерезко выражен, распадается поздно. Язвы поверхностные с неровными валикообразными краями и гранулирующим дном, покрытым серовато-желтым серозно-гнойным отделяемым. В окружности язв обычно образуется бордюр воспалительного инфильтрата. Так же как и при зоонозной форме, могут образовываться по периферии узелковые лимфангоиты («четки»). Они иногда изъязвляются, превращаясь в мелкие, вторичные (дочерние) лейшманиомы.

К антропонозной форме относится редкая клиническая форма лейшманиоза кожи - люпоидная, или туберкулоидный кожный лейшманиоз (металейшманиоз). Эту форму трудно отличить от обыкновенной волчанки ввиду появления бугорков на рубцах, образовавшихся после регресса лейшманиом или по периферии. Бугорки плоские, едва возвышающиеся над уровнем кожи, буроватого цвета, мягкой консистенции, дающие при диаскопии отчетливый коричневатый цвет (симптом яблочного желе). Количество бугорков может постепенно увеличиваться, длительно сохраняться, с трудом поддаваясь лечению. Туберкулоидный лейшманиоз чаще всего локализутеся на коже лица и наблюдается в детском и юношеском возрасте. Развитие этой формы лейшманиоза связывают с неполноценностью иммунитета вследствие наличия очага хронической инфекции, переохлаждения, травмы или возможной естественной суперинфекции.

К атипической форме антропонозного типа относятся кожно-слизистый и диффузный кожный лейшманиоз. Характерным для данных разновидностей является медленное формирование процесса. Изъязвления развиваются поздно или отсутствуют. Заживление происходит в течение 1-3 лет или даже более длительно. Первичные элементы кожно-слизистого лейшманиоза аналогичны обычному типу в виде бугорка с последующим изъязвлением. Метастатическое распространение процесса на слизистую оболочку рта, носа и глотки происходит на ранней стадии болезни, но иногда может возникнуть спустя несколько лет. Эрозирование и изъязвление бугорков сопровождается разрушением мягких тканей, хрящей полости рта и носоглотки. Одновременно развивается отек слизистой оболочки носа, красной каймы губ. Часто присоединяется вторичная инфекция. Процесс заканчивается выраженными мутиляциями.

Диффузный кожный лейшманиоз проявляется распространенными элементами множественных бугорков на лице и на открытых участках конечностей. Сливаясь, высыпания напоминают очаги поражения при лепре. Характерно отсутствие изъязвлений и поражений слизистых оболочек. Болезнь спонтанно не проходит и отличается склонностью к рецидивам после лечения.

Диагноз. Диагностика основывается на своеобразных эффлоресценциях узловатого или бугоркового типа с наличием четкообразных узелковых лимфангитов по периферии первичных очагов. Постановке диагноза помогают анамнестические данные о пребывании больных в эндемичных местах. Дифференциальная диагностика осуществляется с туберкулезной волчанкой, сифилидами вторичного и третичного периода, хронической язвенной пиодермией, злокачественными новообразованиями, саркоидозом. Основным обоснованием диагноза является пребывание больного в эндемичной зоне и обнаружение в соскобе с краев язв возбудителя - L. Tropica (тельца Боровского), локализующегося в большом количестве, преимущественно в макрофагах. Для диагностики применяется кожный тест с лейшманином (тест Монтенефо).

Профилактика. Проведение комплекса дератизационных работ в местах природной очаговости. Большое значение имеет своевременное выявление и лечение больных, применение индивидуальных средств защиты от москитов. В осенне-зимний период проводят профилактические прививки путем внутрикожного введения 0,1-0,2 мл жидкой среды, содержащей живую культуру возбудителя леишманиоза сельского типа (L. Tropica major), что вызывает быстрое развитие лейшманиомы, обеспечивающее иммунитет к обоим типам леишманиоза. Образовавшаяся прививочная лейшманиома протекает без изъязвления с быстрым исчезновением, оставляя едва заметный атрофический рубчик.

Для уничтожения грызунов производят затравку их нор в зоне шириной, до 15 км от населенного пункта. Зона затравки диктуется дальностью полета москитов. Места выплода москитов (в частности, скопления мусора) обрабатывают хлорной известью, жилые и подсобные помещения - распылением препаратов инсекцидов (тиофос, гексахлоран). Показана дезинфекция жилых домов и подсобных помещений.

Учитывая, что москиты нападают на людей большей частью ночью, в эндемичных местах леишманиоза, над кроватями устраивают пологи из сетки или марли, которые смазывают лизолом или скипидаром, отпугивающими москитов. Днем кожу (в основном открытых частей тела) смазывают кремом «Геолог» или «Тайга», гвоздичным маслом; можно пользоваться также сильнопахнущим одеколоном, или диметил-фталатом, который предохраняет от укусов москитов в течение нескольких часов.

/ Лейшманиоз /

Кожный лейшманиоз (пендинская язва, годовик, восточная язва и др.) -инфекционное заболевание, встречающееся в странах с тропическим климатом, в Средней Азии, Закавказье. Возбудитель - тельца Боровского (Leishmania tropica). Различают два типа лейшманиоза кожи: сельский, зоонозный или остронекротический и городской, антропонозный, или поздно изъязвляющийся. Источником заражения для сельского типа являются дикие грызуны: суслики, песчанки, собаки, ежи, человек; для городского типа - человек. Переносчик болезни - москиты.

Сельский, или зоонозный тип , характеризуется коротким, от нескольких дней до 2 месяцевинкубационным периодом и быстрым, до 6 месяцев, течением. На месте укуса после инкубационного периода появляются крупные бугорки, которые через 1-2 недели некротизируются с образованием болезненных язв с подрытыми краями, с неровным дном, покрытым грануляциями зернистого вида, напоминающими "рыбью икру" или бородавчатыми разрастаниями. Полное рубцевание происходит в течение 6 месяцев.

Городской, или антропонозный тип , поздно изъязвляющийся, наблюдается у городских жителей.Инкубационный период от 2 месяцев до года и более. На месте укуса появляется бугорок, постепенно увеличивающийся в размерах. Через 3-4 месяца в центре элемента появляется эрозия, переходящая в язву с приподнятыми краями буровато - красного цвета. Дно язвы покрывается грануляциями и заканчивается процесс образованием рубца (печать Каина).Диагноз кожного лейшманиоза устанавливается на основании пребывания больного в эндемической зоне, результатов бактериоскопического и бактериологического исследований (обнаружение лейшманий).Дифференциальный диагноз проводится от третичного сифилиса, туберкулезной волчанки, фурункула, рака кожи, саркоида Бека.

Лечение. Назначается мономицин по 0,25 в/м через 8 часов в течение 2-х недель, метациклин 0,3 2 раза в сутки 2 недели, доксициклин 0,2 в сутки 2 недели, 20% раствор солюсурьмина из расчета 0,35 мл/кг массы тела (7-8 мл) внутривенно ежедневно в течение 20-30 дней. При рецидиве заболевания через 2 месяца проводят повторный курс лечения.

Профилактика направлена на уничтожение переносчиков инфекции (москитов), на защиту от них и ликвидацию резервуаров инфекции.

Вирусные дерматозы

Средивирусных заболеваний человека одно из ведущих мест занимают герпесы.Возбудитель инфекции характеризуется дерматонейротропностью, выраженным сродством к коже, слизистым оболочкам и к нервной ткани. Инфицирование герпесом может происходить воздушно - капельным, контактным (прямой или опосредованный) путем, при поцелуях, со слюной. Эпидемиологическое значение в распространении инфекции имеет переливание свежей крови, длительная иммунодепрессивная и лучевая терапия, при некоторых сложных хирургических операциях. Могут развиваться внутрибольничные вспышки инфекции, особенно в отделениях недоношенных и новорожденных, в палатах интенсивной терапии. Предрасполагающим фактором к герпетической инфекции у такого контингента является снижение резистентности организма. Вирус попадает в организм через рот, носоглотку, глаза. Герпес передается и половым путем, занимая второе место после трихомониаза. В естественных условиях источником инфекции является только человек. Первичное заражение обычно происходит внутриутробно, в раннем возрасте, и может протекать скрытно. После однажды перенесенной инфекции вирус пожизненно находится в организме в латентной форме и после переохлаждения, инсоляции, лихорадки, инфекций, эмоциональных и других расстройствах организма могут возникать рецидивы герпетических проявлений на коже и слизистых.Инкубационный период вирусных дерматозов колеблется от 2-3 дней до 3-6 недель. Различают герпес простой (herpes simplex)иherpes zoster- опоясывающий лишай.

Герпес простой . Излюбленной локализацией являются губы (herpes labialis), нос (herpes nosalis), слизистые оболочки полости рта (герпетический стоматит), роговица глаза, кожа щек, век, ушных раковин. Довольно часто поражаются и половые органы (herpes genitalis): у мужчин в области головки и ствола полового члена, у женщин большие и малые половые губы, промежность, а также вокруг ануса и на ягодицах. У ВИЧ - инфицированных больных отмечается атипичная локализация простого герпеса: на коже голеней, подмышечных впадин. На слегка отечной и гиперемированной коже появляются сгруппированные пузырьки величиной с просяное зерно с серозным содержимым, быстро превращающееся в гнойное. Пузырьки могут вскрываться с образованием эрозий с мелкофестончатыми краями или сразу подсыхают в серозно-гнойные корочки. На 7-10 день эрозии полностью эпителизируются, не оставляя после себя стойких изменений. Поражение кожи сопровождается зудом или болью. У некоторых больных может внезапно возникать герпетическая лихорадка с наличием озноба, повышением температуры до 40 о с сильными головными болями, менингиальными явлениями, рвотой. Нередко может быть увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. Простой герпес нередко носит рецидивирующий характер, с короткими интервалами. Особенно часто отмечаются рецидивы полового герпеса, возникающие у женщин во время менструации, а у мужчин после полового акта. Генитальный герпес влияет и на продуктивную функцию женщины и здоровье новорожденных, оказывая тератогенные свойства. Дети, перенесшие внутриутробно герпетическую инфекцию, могут рождаться с микроцефалией, гидроцефалией, микроофтальмией, дисплазией сетчатки и роговицы, дефектами мягкого и твердого неба. Выделяют следующие формы простого герпеса:абортивная, с незначительным количеством элементов;отечная, с яркой гиперемией и плотностью; зостериформная , с линейной формой расположения, преимущественно на боковых поверхностях туловища и конечностях;с изъязвлением эрозивных участков;рецидивирующая, с обычной локализацией на красной кайме губ и в области гениталий. Диагностика в основном основывается на клинических проявлениях. Применяется цитологический метод обнаружения гигантских многоядерных клеток. Для подтверждения диагноза можно ставить реакцию пассивной гемагглютинации и РСК.Дифференциальный диагноз проводится с проявлениями при опоясывающем лишае, а при локализации на половых органах и возле естественных отверстий с проявлениями первичного периода сифилиса (твердого шанкра).

Лечение простого герпеса представляет сложную задачу, особенно при рецидивирующей генитальной форме.Местное лечение заключается в применении противовирусных мазей или кремов: 2% - 5% теброфеновая, 0,25% - 3% оксолиновая мазь, 5% крем или 3% мазь виролекс (ацикловир), 0,5% мазь бонафтон, 0,25%-1% мазь риодоксола, 3% мазь мегосина, 3% линимент госсипола, смазывание очагов поражения лейкоцитарным интерфероном и другие. Кроме того, широко используются анилиновые красители, пасты.

Учитывая пожизненное носительство вируса и сложные взаимоотношения между вирусом и организмом человека, необходимо назначать комплексное лечение, направленное с одной стороны, на повышение защитных сил организма, а с другой - непосредственное воздействие на возбудителя.

Тактика лечения больных рецидивирующим генитальным герпесом должны учитывать стадию болезни. В острую стадию целесообразно назначать больным противовирусные препараты - ремантадин по 0,05 3 раза в день после еды, ацикловир (виролекс, зовиракс, цикловир) по 0,2 четыре раза в сутки, бонафтон по 0,1 три раза в сутки после еды, ретровир капсулы по 0,2 4-6 раз в сутки; интерферон лейкоцитарный - содержимое ампулы растворяют в 2 мл. охлажденной кипяченой воды, назначается по 5 капель раствора в каждый носовой ход 2 раза в день. Для перорального применения рекомендуется фамвир, а в форме аэрозоля - эпиген. Кроме того, следует назначать аскорбиновую кислоту, иммуномодуляторы (левомизол, тактивин, плазмол и др.) В стадии разрешения рецидива можно рекомендовать иммуноглобулин, аутогемотерапию, герпетическую вакцину, аппликации с 0,5% раствором сульфата цинка. В период ремиссии болезни - герпетическую вакцину, пирогенал. Обязательно нужно лечить всех половых партнеров.

Профилактика . Соблюдение личной гигиены, что предупреждает поражение глаз, которое может привести к слепоте, воздержание от половой жизни до разрешения герпетических высыпаний на половых органах. Считается, что в период ремиссии больные мужчины практически не заразны. Борьба с вирусной инфекцией должна проводиться в виде противоэпидемических и санитарно-гигиенических мероприятий, воздействуя на источник заболевания, механизмы передачи возбудителя и восприимчивость людей к заболеванию, а также на иммунопрофилактику.

Кожный лейшманиоз (leishmaniosis cutanea; синоним: болезнь Боровского, ашхабадская язва, пендинская язва, кокандка). Распространен в тропических и субтропических странах, где имеются москиты - переносчики инфекции: в средиземноморских странах Европы, в Северной Африке, странах Малой и Южной Азии. В СССР кожный лейшманиоз встречается в Туркмении, Узбекистане, Таджикистане и Закавказье.

В СССР различают два типа кожного лейшманиоза - городской (синоним: первый тип, поздно изъязвляющийся) и сельский (синоним: второй тип, остро некротизирующийся).

Патологическая анатомия. На месте укусов, нанесенных зараженными москитами, в верхних слоях дермы развивается инфильтрат из макрофагов, плазматических, лимфоидных, эндотелиальных клеток. В макрофагах - много лейшманий. В сосудах - гиперплазия эндотелия и инфильтрация перителия. При сельском лейшманиозе вскоре происходит некроз инфильтрата, в котором появляется масса лейкоцитов.

Развивается мощная гиперплазия эпителия в виде резко выраженного, врастающего в дерму акантоза. Процесс заканчивается относительно поверхностным рубцом, не спаянным с подлежащими тканями.

Клиническая картина и течение . Городской кожный лейшманиоз (цветн. рис. 3 и 4) развивается после инкубационного периода, колеблющегося от 2 мес. до 1-2 лет и более. В течении городского кожного лейшманиоза различают три стадии: пролиферации (папулезная), деструкции (язвенная) и рубцевания. На месте каждого укуса москита развивается слегка буроватый узелок (стадия пролиферации), который медленно растет и через 3-6 мес. превращается в лейшманиому диаметром 1-2 см. На поверхности ее вскоре появляются корочко-чешуйки. Лейшманиома продолжает расти и примерно спустя еще 3-6 мес. поверхностно изъязвляется (стадия деструкции). К 9-10-му месяцам язва мощно инфильтрирована, выступает над уровнем нормальной кожи. Отделяемое язвы - серозно-гнойное. Язва держится 2-3 мес., после чего начинается заживление (стадия рубцевания). Весь процесс длится около года (отсюда одно из народных названий кожного лейшманиоза - «годовик»). Однако развитие отдельных лейшманиом может продолжаться 1,5-2 года. На месте бывших лейшманиом остаются западающие рубцы.

При сельском кожном лейшманиозе (цветн. рис. 5 и 6) инкубационный период продолжается от 1 недели до 2 мес. Болезнь развивается остро и вначале часто напоминает фурункул, но более вяло текущий. В течение первых недель в центре лейшманиом, которые могут быстро достигать величины 3-6 см, развивается некроз, приводящий к образованию язвы с тестообразными сильно инфильтрированными валообразными краями. Дно язвы - желтоватое с серозно-гнойным отделяемым, форма ее - неправильная, изъеденная. Через 2-4 мес. язва начинает заживать, что проявляется в мощном развитии грануляций. Дно ее принимает зернистый вид, напоминающий рыбью икру. Заживление язвы, как правило, начинается с ее центра, эпителизация краев задерживается. Часто образуются «краевой ров» и краевые карманы. Эпителизация начинается с появления на дне язвы многочисленных сосочков, на поверхности которых видны островки эпидермиса. Сосочки растут вверх; в дальнейшем их ножки суживаются, сосочки сморщиваются и отпадают.

Все течения лейшманиом при сельском типе кожного лейшманиоза отличается значительной остротой и тяжестью. В процесс вовлекается лимфатическая сеть, что проявляется в частом образовании вокруг лейшманиом «бугорков обсеменения» величиной 2-4 мм, частью изъязвляющихся; краевой инфильтрат лейшманиом приобретает зернистый вид. По ходу лимфатических сосудов развивается узловатый лимфангит в виде крупных плотных узлов, частью покрытых нормальной кожей и прощупывающихся только при пальпации, частью воспаленных и вскрывающихся. Иногда увеличиваются лимфатические узлы, но они не вскрываются. Нарушение лимфатического оттока может повести к отеку конечности. Сельский лейшманиоз заканчивается в 3-6 мес., за исключением остаточных явлений - лимфангитов и вызванных ими отеков.

Туберкулоидный кожный лейшманиоз развивается как отдаленное последствие городского кожного лейшманиоза и связан с незавершением процесса иммунизации. Как правило, туберкулоидный лейшманиоз развивается через несколько месяцев и даже лет после рубцевания лейшманиозных язв. По краю рубца и вокруг него начинают медленно формироваться немногочисленные бугорки слегка буроватой окраски, весьма напоминающие люпоидные бугорки и дающие феномен яблочного желе. Туберкулоидный лейшманиоз локализуется, как правило, на лице и очень редко на других участках тела. Большей частью бугорки не изъязвляются. Медленно и мало изменяясь, они могут держаться 10-20 лет. Лейшмании, обнаруживаемые в бугорках туберкулоидного лейшманиоза, менее вирулентны, чем обычные лейшмании. Реактивность организма больного изменена в сторону понижения иммунной реактивности (Р. С. Добржанская).

Количество лейшманиом зависит от количества инфицирующих укусов москитов. При сельском типе лейшманиоза их бывает значительно больше, чем при городском. Это является результатом более напряженной эпидемической обстановки в очагах лейшманиоза сельского типа, где местами количество москитов весьма велико, а из них до 25% бывает заражено лейшманиями. В случае прибытия более или менее значительной группы людей, не болевших кожным лейшманиозом (геологи, строители каналов и т. д.), в очагах сельского кожного лейшманиоза возможно возникновение эпидемических вспышек, чему способствует короткий инкубационный период этого заболевания. В очагах городского кожного лейшманиоза подобных вспышек не наблюдалось. Здесь преобладают спорадические заболевания, наблюдаемые на протяжении всего года.

Прогноз кожного лейшманиоза благоприятен. Оба типа заболевания, как правило, заканчиваются выздоровлением; им свойственно циклическое течение с естественным излечением. Цикл кожного лейшманиоза необходимо учитывать при оценке предлагаемых методов лечения. Очень часто естественное окончание заболевания ошибочно трактуют как результат успешного лечения. Поэтому методы лечения должны апробироваться на лейшманиомах городского типа до их изъязвления, на бугорках туберкулоидного кожного лейшманиоза или на лейшманиомах сельского типа давностью не более 1 мес.

Профилактика сельского кожного лейшманиоза может быть особенно эффективной. Уничтожение нор грызунов (см. Дератизация) вместе с их обитателями (москиты и грызуны) на расстоянии 1,5 км вокруг жилищ человека приводит к ликвидации заболеваемости. Общественная профилактика городского кожного лейшманиоза заключается в борьбе с москитами (дустирование), защите от москитов пологами, применении репеллентов (см.).

Лицам, переселяющимся надолго в очаги кожного лейшманиоза, целесообразно сделать прививку, для чего применяют живую культуру лейшманий. В настоящее время прививают культуру сельского типа, обеспечивающую быстро наступающий иммунитет к обоим типам кожного лейшманиоза (Н. Ф. Родякин). При прививке кусочком лейшманиомы от больного или свежевыделенной культурой лейшманий развивается типичное поражение. Прививка культуры вызывает обычно одиночную лейшманиому, редко сопровождающуюся осложнениями. Техника прививок упростилась с применением ампулированных культур. Жизнеспособность лейшманий в ампулах сохраняется 10 дней. Культуру вводят однократно в кожу плеча или бедра в дозе 0,1-0,2 мл. Прививки делают не позднее чем за 3 месяца до вылета москитов, происходящего в конце мая.

Лечение кожного лейшманиоза не всегда достаточно эффективно. По большей части предложенные методы лечения являются симптоматическими, облегчающими течение заболевания, подавляющими вторичную флору, несколько ускоряющими выздоровление. Возможна ликвидация ранних бугорков городского кожного лейшманиоза (давностью не более 3 месяцев) впрыскиванием в бугорок 4% акрихина (Н. В. Добротворская). Р. С. Добржанская показала возможность абортивного лечения туберкулоидной и других форм кожного лейшманиоза внутривенными вливаниями раствора солюсурьмина: суточная доза взрослым - 0,1 г, курсовая - 1,4-1,6 г на 1 кг веса тела. Имеются также данные об успешном лечении кожного лейшманиоза мономицином (М. Эрешов).