Травмы
Кровотечение у девочек. Базисная терапия при выявленной патологии

Кровотечение у девочек. Базисная терапия при выявленной патологии

Ювенильные (пубертатные) маточные кровотечения – это дисфункциональные кровотечения у девушек в периоде полового созревания (от менархе до 18-летнего возраста).

МКБ-10: N92.2

Общая информация

ЮМК являются одной из наиболее распространенных и тяжелых форм нарушений репродуктивной системы в период полового созревания, и их частота в структуре гинекологической патологии детей и подростков, по данным разных исследователей, составляет от 8-10 до 25%. ЮМК являются фактором риска развития нарушений менструальной и генеративной функций, гормонально обусловленной патологии в репродуктивном возрасте. Среди причин госпитализации в Украинский Центр гинекологии детей и подростков «Охматдет» ЮМК занимают ведущее место и составляют 35% от всех заболеваний.
К истинным ЮМК относятся дисфункциональные маточные кровотечения, возникающие в период становления менструальной функции, т.е. кровотечения, в основе которых лежат нарушения гормонального фона, при которых отсутствует первоначальные органические заболевания половой сферы (опухоли, инфантилизм, пороки развития и системные заболевания). Возникают они, как правило, через два-три года после становления менструальной функции.

Этиология
В развитии дисфункциональных ЮМК ведущая роль принадлежит инфекционно-токсическому влиянию на недостигшие функциональной зрелости структуры гипофиза и гипоталамуса, которые регулируют функцию яичников. Особенно неблагоприятное действие инфекции наблюдается при хроническом тонзиллите. Кроме того, к предрасполагающим причинам возникновения ЮМК относятся:
неблагоприятное течение антенатального периода;
хронические соматические заболевания;
острые и хронические формы стресса;
неблагоприятные бытовые условия;
интоксикация;
гипо- и авитаминозы;
патологические состояния эндокринных желез (ЩЖ, надпочечников), гипоталамический синдром.

Патогенез
В период полового созревания ЮМК представляют собой, как правило, ациклические кровотечения, чаще по типу атрезии фолликулов, реже по типу персистенции фолликулов. В обоих случаях имеет место гиперэстрогения (в первом – относительная, во втором – абсолютная), которая приводит к гиперплазии эндометрия с последующими кровотечениями. Гиперпластические процессы эндометрия при этом могут выражаться в железисто-кистозной гиперплазии, полипе эндометрия, аденомиозе.

Клиническая картина

Основные симптомы ЮМК:
продолжительные (более 7-8 дней) кровянистые выделения из половых путей;
кровотечения, интервал между которыми менее 21 дня;
кровопотеря более чем 100-120 мл/сут;
Тяжесть заболевания определяется:
характером кровопотери (интенсивностью, продолжительностью);
степенью вторичной постгеморрагической анемии.
Характерными жалобами при ЮМК являются слабость, отсутствие аппетита, утомляемость, головная боль, бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия. Кроме того, имеют место неритмичные более или менее обильные кровотечения из влагалища, что может привести к развитию анемии, в том числе тяжелой. В этом заключается основная опасность ювенильных кровотечений.

Диагностика

Диагноз основан на типичной клинической картине. Обследование производят в присутствии матери или родственницы.
Физикальные методы исследования
Опрос – начало, продолжительность кровотечения и его особенности; менархе; особенности менструальной функции; предварительное лечение; особенности течения беременности и родов у матери пациентки.
Общий осмотр – анемизация, степень развития вторичных половых признаков (МЖ, оволосение подмышек, лобка), наличие гиперандрогении.
Глубокая пальпация живота – выявление опухолей.
Осмотр наружных половых органов – степень развития, наличие аномалий, характер кровотечения, отсутствие травм половых органов.
Ректоабдоминальное обследование – для оценки состояния внутренних половых органов.
Осмотр в зеркалах и бимануальное гинекологическое обследование (у сексуально-активных девушек) – определение состояния внутренних половых органов.
Лабораторные методы исследования
Обязательные:
определение группы крови и резус-фактора;
общий анализ крови – наличие признаков анемизации;
общий анализ мочи;
биохимические показатели крови – определение уровня сывороточного железа, билирубина, печеночных ферментов;
развернутая коагулограмма.
При наличии показаний:
определение в крови и в моче уровня гормонов – ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрогенов, прогестерона, кортизола, 17-КС – в суточной моче;
гормональная кольпоцитология.
Инструментальные методы исследования
Обязательные:
УЗС трансабдоминально, предпочтительней – трансвагинально (у сексуально-активных девушек);
Вагиноскопия – с целью исключения патологии влагалища и шейки, их травм.
При наличии показаний:
диагностическое выскабливание;
гистероскопия;
рентгенография черепа с проекцией турецкого седла;
ЭЭГ;
КТ при подозрении на опухоль гипофиза;
рентгенография кистей рук (определение костного возраста),
УЗС надпочечников и ЩЖ;
МРТ органов малого таза.
Консультации специалистов
Обязательные:
педиатра.
При наличии показаний:
онкогинеколога;
эндокринолога;
гематолога.
Дифференциальная диагностика:
самопроизвольный аборт;
внематочная беременность;
гормонопродуцирующие опухоли яичника;
РЭ;
патология влагалища – травма, инородные тела, атрофические кольпиты,
полипы эндометрия,
аденомиоз,
кисты и опухоли яичников,
аномалии маточных сосудов – дисплазия и артериовенозные шунты,
заболевания свертывающей системы крови.

Лечение

Лечение включает два этапа.
1. Остановка маточного кровотечения – симптоматическая гемостатическая терапия (негормональный или гормональный гемостаз);
2. Профилактика рецидивов кровотечения.
Фармакотерапия
Выбор метода гемостаза определяется общим состоянием пациентки и степенью кровопотери. Также обязательно проводится утеротоническая, антианемическая терапия и общее лечебное воздействие, способствующее повышению защитно-приспособительных сил организма. Однако следует учитывать, что симптоматический метод лечения не всегда оказывает должный эффект, что вызывает необходимость назначения гормонотерапии. Так, при возникновении кровотечения и выраженной анемизации (гемоглобин 100 г/мл и ниже, гематокрит 25% и ниже), наличии гиперплазии эндометрия (М-эхо более 10 мм), проводится гормональный гемостаз, действующий (в отличие от негормональных методов остановки кровотечения) быстро и достаточно эффективно. Остановка кровотечения при гормональном гемостазе происходит в течение 10-12 ч.
В настоящее время гормональный гемостаз у девушек проводится как монофазными КОК, так и гестагенными препаратами. Проведение гормонального гемостаза только эстрогенами в подростковом возрасте нежелательно, так как кровотечение «отмены» носит выраженный характер и приводит к вторичной анемии и угнетению центральных механизмов регуляции менструальной функции. При назначении комбинированных гестаген-эстрогенных препаратов с целью гемостаза используют монофазные препараты, содержащие дозу этинилэстрадиола от 30 до 50 мкг (этинилэстрадиол + гестоген, этинилэстрадиол + левоноргестрел, этинилэстрадиол + норэтистерон). Трехфазные КОК для остановки кровотечений не рекомендуются, так как на протяжении первых двух фаз они содержат более низкие дозы прогестинов, чем монофазные препараты.
С целью профилактики рецидивов кровотечения назначают как комбинированные монофазные, так и трехфазные эстроген-гестагенные препараты. В этом случае предпочтительными являются низкодозированные пероральные контрацептивы (этинилэстрадиол + гестоден, этинилэстрадиол + левоноргестрел). Учитывая функциональную незрелость нейроэндокринной системы в периоде пубертата и незаконченное установление МЦ у пациенток, курсы гормональной терапии необходимо назначать с перерывами длительностью 1-3 мес. В этот период проводят общеукрепляющую терапию, фитотерапию, циклическую витаминотерапию, назначают гомеопатические средства.
Гормональные препараты назначают девушкам-подросткам при согласии их родителей.

С целью гемостаза используют также негормональные препараты:
нестероидные противовоспалительные средства – снижают синтез и изменяют баланс простагландинов в эндометрии, ингибируют связывание вазодилататора ПГЕ со специфическими рецепторами, усиливают агрегацию тромбоцитов и спазм сосудов эндометрия. Препараты уменьшают менструальную кровопотерю, а также дисменорею, головную боль, диарею, связанные с менструацией;
фитопрепараты – настои крапивы, водяного перца.
Профилактическую гормонотерапию (схема № 9) проводят в сочетании с другими методами патогенетической терапии, применяя:
седативные препараты;
препараты железа;
витамины;
антиоксиданты;
гомеопатические препараты;
психотерапию;
физиотерапию (электрофорез шейных симпатических узлов с новокаином № 10, эндоназальный электрофорез с витамином В 1 № 100).
Хирургическое лечение
Лечебно-диагностическое выскабливание стенок полости матки проводится по следующим показаниям:
профузное маточное кровотечение, представляющее угрозу жизни пациентки;
выраженная вторичная анемия (Hb 70 г/л и ниже, гематокрит ниже 25,0%);
подозрение на патологические изменения структуры эндометрия (полип эндометрия по данным УЗС малого таза).

Критерии эффективности:
нормализация МЦ на протяжении года;
отсутствие обильных и продолжительных месячных;
отсутствие болевого синдрома во время месячных;
отсутствие патологических изменений со стороны внутренних половых органов.

Ювенильные маточные кровотечения считаются довольно распространенным нарушением работы репродуктивной системы в период полового созревания. С подобной проблемой сталкиваются многие девочки, а потому важно знать об основных причинах и симптомах расстройства. Ведь при отсутствии квалифицированной медицинской помощи недуг может привести к опасным и неприятным последствиям, включая и бесплодие.

Так почему появляются дисфункциональные кровотечения? Какие формы патологии существуют? Как выглядит процесс диагностики и всегда ли можно заметить наличие заболевания самостоятельно? На какие методы лечения могут рассчитывать молодые пациентки? Существуют ли методы профилактики и народного лечения? К какому врачу обращаться? Ответы на эти вопросы интересуют многих девушек.

Что представляют собой ювенильные кровотечения?

Маточные кровотечения в подростковом возрасте — довольно распространенная проблема. Согласно статистике, около 20-30 % девочек сталкиваются в той или иной формой данной патологии. Стоит сразу же отметить, что появление кровотечений из матки никак не связано с органическими поражениями органов репродуктивной системы. Основным факторов в данном случае является нарушение гормонального фона.

У девочек проходит по-разному. Более того, сложно даже установить точные возрастные пределы для пубертатного периода, так как у некоторых девочек он начинается в 8 лет, у других — в 11. В норме активное развитие репродуктивной системы начинается не раньше 8 лет и должно полностью закончиться к достижению шестнадцатилетнего возраста. С другой стороны, и здесь возможны вариации — например, первые менструации нередко появляются у девочки 18 лет.

Организм девочки проходит через ряд серьезных изменений. При этом в процессе развития участвуют не только матка и яичники, но также зоны головного мозга, регулирующие выработку женских половых гормонов. Именно в этот период нестабильности и наблюдаются пубертатные маточные кровотечения, которые нередко по времени совпадают с началом овуляции. Так что делать в таких случаях? К каким специалистам обращаться?

Ювенильные маточные кровотечения у подростков: причины

Естественно, в первую очередь пациентки, равно как и их родители, интересуются причинами развития патологии. Ювенильные маточные кровотечения чаще всего обусловлены не синхронным функционированием яичников и гипоталамо-гипофизарной системы. Именно эта часть головного мозга является своего рода «центром управления». Здесь вырабатываются нейрогормоны, которые контролируют работу всех желез внутренней секреции, включая и органы репродуктивной системы. На фоне десинхронизации нарушаются процессы фолликулогенеза, что ведет к изменению нормальной менструальной функции.

При нарушении взаимосвязи между головным мозгом и яичниками нередко развивается гиперэстагения (резкое повышение уровня эстрогенов в крови). Это, в свою очередь, приводит к гиперплазии эндометрия матки. Нередко на фоне подобных сбоев наблюдается образование кист в органах репродуктивной системы.

Поскольку функциональные маточные кровотечения в ювенильном возрасте связаны с нестабильностью гормонального фона, то можно выделить и несколько факторов риска. Например, постоянные стрессы, нервное перенапряжение, эмоциональное истощение влияет на выделение гормонов, а потому вполне может спровоцировать появление кровотечений.

Согласно статистическим данным, многие девочки-подростки сталкиваются с подобной проблемой после перенесенных инфекционных заболеваний, включая простуды, краснуху, ветряную оспу, грипп, паротит и т. д. К факторам риска относят и хронические воспалительные недуги, которые постепенно истощают резервы организма, например, тонзиллиты.

Патология может быть спровоцирована интенсивными физическими нагрузками, постоянными тренировками (особенно это касается девочек, профессионально занимающихся спортом). Имеет значение и правильное питание, ведь рацион должен содержать все минералы и витамины. Нередко кровотечение начинается после сильного переохлаждения организма.

К причинам появления кровотечений относят и нарушения свертываемости крови, но подобное состояние связано не только с маткой — потеря крови возможна практически в любом органе, причем ее очень трудно остановить.

Доказано, что имеет место некая генетическая предрасположенность. Замечено, что если у матери была проблемная беременность, гестозы, аномалии репродуктивной системы или те же ювенильные маточные кровотечения в подростковом возрасте, то шансы на развитии недуга у ее дочерей намного выше.

Формы патологий

В зависимости от особенностей изменения гормонального фона ювенильные маточные кровотечения могут быть двух типов:

Гиперэстроенные патология, которые, к слову, наблюдаются наиболее часто. Они возникают на фоне повышения уровня эстрогенов и сопровождаются обильными, длительными выделениями из половых путей. Как правило, подобные кровотечения возникают после небольшой задержки месячных (от 1 до 3 месяцев).
Реже у пациенток диагностируются гопоэстрогенные формы, развивающиеся на фоне недостатка эстрогена. Как правило, кровотечения начинаются после длительной задержки менструации (от 2 до 8 месяцев). Выделения не слишком обильные и нередко быстро исчезают сами по себе.

Какими симптомами сопровождается патология?

К сожалению, довольно часто девочки-подростки не могут отличить кровотечение от менструации. К слову, первые эпизоды патологии нередко припадают на первую менструацию. Тем не менее они могут продолжаться в течение нескольких лет после начала овуляций.

Кровотечения редко сопровождаются сильными болями. Тем не менее можно отметить повышенное количество выделений. Нередко кровотечения длятся в течение нескольких дней подряд (8 и более) — это причина для беспокойства. Патология может проявляться не только во время менструаций, но и между ними. Кроме того, сокращается время цикла — оно составляет менее 21 дня.

На фоне постоянных кровопотерь развивается анемия. Девушки жалуются на слабость, хроническую усталость, снижение работоспособности, трудности с обучением, быструю утомляемость, постоянные головокружения. Кожные покровы становятся бледными.

Какие осложнения возможны?

Сразу же стоит отметить, что девочки 18 лет и больше, как правило, уже не страдают от подобных патологий, поскольку гормональный фон удается выровнять с помощью правильно проведенной терапии. Но при неправильном лечении или вовсе его отсутствии последствия могут быть опасными.

Массивная потеря крови опасна сама по себе. Более того, периодически возникающие кровотечения ведут к развитию анемии. В свою очередь, данная болезнь чревата кислородным голоданием и Также возможно развитие стойких гормональных нарушений, которые провоцируют разнообразные проблемы, включая образование кист и опухолей в тканях яичника, а также бесплодие.

Современные методы диагностики

Безусловно, процесс диагностики должен включать в себя несколько этапов. Сначала подростковый гинеколог постарается собрать полный анамнез. Важно знать о том, когда появились выделения, были ли провоцирующие факторы, страдает ли от гинекологических заболеваний мать пациентки, перенесла ли девушка какие-то инфекционные заболевания и т. д.

Далее проводится стандартный гинекологический осмотр, а затем и ультразвуковое исследование органов малого таза — это дает возможность оценить состояние яичников, обнаружить наличие кист или прочих новообразований, проверить присутствует ли воспалительный процесс и т. д. Для того чтобы более внимательно осмотреть внутренние половые органы, иногда проводится гистероскопия.

Поскольку ювенильное маточное кровотечение девочек сопряжено с гормональным дисбалансом, то обязательной частью диагностики является анализ крови на гормоны. В частности, проверяют уровень прогестерона, ФСГ, эстрадиола, ЛГ, тестостерона и гормонов щитовидной железы. При выявлении нарушений пациентку иногда направляют на консультацию к врачу-эндокринологу.

В зависимости от данных, полученным в процессе диагностики, дополнительно может быть проведен тест на свертываемость крови. Только после получения всех необходимых данных врач может составить эффективную схему лечения.

Медикаментозное лечение: препараты для остановки маточного кровотечения

Лечение подобной патологии во многом зависит от степени ее тяжести, а также причины развития. Если ювенильные маточные кровотечения в той или иной мере связаны с физическими или эмоциональными нагрузками, их нужно устранить — иногда даже этого достаточно для того, чтобы эпизоды заболевания не повторялись.

К сожалению, в большинстве случаев состояние пациенток более тяжелое, а кровотечение требует госпитализации. Первой задачей в данном случае является остановка потери крови. Для начала девушкам назначают в частности, «Викасол», «Дицинон», а также и аскорутин. Также необходим прием окситоцина, который вызывает сокращения матки и способствует прекращению кровотечения. Внутривенно вводится раствор глюкозы.

Если вышеописанная схема терапии не оказывает необходимого эффекта, пациентке назначают гормональные эстроген-гестаненные препараты, в часности, «Марвелое», «Ригевидон», «Мерсилон». Такие лекарства в большинстве случаев помогают остановить кровопотерю в течение суток, после чего их дозу постепенно снижают. Тем не менее курс приема таблеток длится 21 день. Такая терапия помогает не только устранить кровотечение, но и постепенно нормализовать нормальный менструальный цикл, что важно, особенно если патология связана с серьезным гормональным дисбалансом.

Помимо этого, пациентке назначают прием витаминных комплексов, железосодержащих средств, сосудоукрепляющих препаратов — это помогает устранить анемию и восстановить баланс минералов и полезных веществ в организме. При выраженной анемии необходим не только прием железа, но также фолиевой кислоты, витаминов С и В12. Массивные кровопотери являются показанием к переливанию эритроцитной массы и замороженной плазмы. Необходима и физиотерапия. Комплексное лечение также должно включать в себя посильные физические нагрузки, здоровое питание, правильный режим работы и отдыха.

Если кровотечения возникают на фоне стрессовых ситуаций или связаны с психическим фактором, то обязательным является консультация у психотерапевта. Иногда требуется прием седативных средств и прочих лекарств.

Хирургическое лечение: когда оно необходимо?

В некоторых случаях подобная патология требует хирургического вмешательства. Проводится гистероскопия с полости матки. Это процедура, как правило, проводится под общим наркозом, но возможна и при использовании местной анестезии. По возможности врач сохраняет девственную плеву. Полученные во время выскабливания ткани затем отсылают в лабораторию для дальнейших исследований.

Хирургическое вмешательство требуется при длительных массивных кровотечениях, которые не удается установить консервативными средствами. Но даже после выскабливания пациентке требуется лечение с помощью медикаментов, включая и гормональные препараты. Стоит отметить, что при нарушениях свертываемости крови операцию ни в коем случае нельзя проводить.

Существуют ли эффективные методы профилактики?

Ни для кого не секрет, что порой гораздо легче предупредить развитие того или иного заболевания, чем затем проходить лечение и бороться с осложнениями. Современная медицина рекомендует профилактическую поддерживающую терапию для предотвращения новых кровотечений.

С пятого по пятнадцатый день менструального цикла пациенткам назначают прием витамина Е, фолиевой и а также раствор витамина В внутривенно. С 16 по 26 день цикла схема терапии выглядит по-другому — девушки принимают аскорбиновую кислоту и витамины групп В. Подобное лечение проводится в течение трех месяцев после прекращения кровотечения и, согласно отзывам, дает действительно хорошие результаты.

Если остановка кровотечения проводилась с помощью гормональных препаратов, то пациентке показан прием небольших доз прогестинов, в частности «Логеста», «Новинета», «Силеста» и некоторых других лекарств. Девушкам, которым проводили выскабливание с последующей гормональной остановкой кровотечения, назначают эстроген-гестагенные лекарства.

Естественно, в период реабилитации огромное значение имеют и общие оздоровительные процедуры. Важным моментом является правильное питание. Нужно следить за тем, чтобы организм получал достаточное количество витаминов и минералов. Два раза в год рекомендуется профилактический прием витаминных комплексов.

Все это не только предотвратит появление кровотечений в будущем, но также поможет нормализовать менструальный цикл, наладить работу репродуктивной системы.

Положительно на состоянии здоровья скажутся регулярные физические нагрузки (интенсивность их должна возрастать постепенно), плавание, прогулки по свежему воздуху, отдых у моря, активный туризм, санаторно-курортное лечение.

Лечение народными средствами: возможно ли оно?

Многие пациентки интересуются вопросами о том, существуют ли народные средства остановки маточного кровотечения. Безусловно, народные знахари предлагают некоторые методы борьбы с патологией.

Например, эффективным средством считается настой из тысячелистника и крапивы. Для его приготовления нужно измельчить по 25 г листов крапивы и цветов тысячелистника. Столовую ложку готовой смеси заливают стаканом кипятка, после чего настаиваются в течение двух часов. Принимать средство нужно три раза в день, по 100 мл. Курс такой домашней терапии длится 10 дней. Считается, что средство помогает предотвратить появление маточных кровотечений в будущем.

Остановить кровопотерю можно с помощью апельсинового отвара. Для начала нужно очистить семь апельсинов, кожуру их залить литром кипятка. Смесь нужно варить на медленном огне до тех пор, пока в кастрюле не останется лишь треть первоначального объема воды. В отвар для вкуса можно добавить немного сахара. Принимать рекомендуют по 12 столовых ложек 3-4 раза в день. Считается, что остановить кровотечение с помощью такого лекарства можно уже спустя два дня.

Можно готовить чай из рябины. Возьмите равные части ягод рябины и листьев мяты и смешайте их. 10 г готовой смеси нужно залить стаканом кипятка и дать запариться. Пить чай рекомендуется трижды в день. Как правило, полное восстановление происходит спустя 2-4 дня после начала терапии.

Несмотря на разнообразие народных рецептов, не стоит забывать о том, что ювенильные маточные кровотечения — чрезвычайно серьезная проблема. Потеря большого объема крови грозит опасными последствиями для всего организма. Более того, домашние средства не способны нормализовать гормональный фон. Поэтому перед началом применения любых домашних лекарств обязательно проконсультируйте у врача. Маточные кровотечения требует срочной медицинской помощи — не стоит рисковать здоровьем.

Половое созревание - это период взросления. В это непростое время девочки сталкиваются с массой трудностей, связанных с физиологическим становлением организма. Одной из самых распространенных проблем в подростковом возрасте является ювенильные кровотечения, которые могут возникать еще задолго до первой полноценной менструации. Опасно ли это состояние и когда нужно обратиться к врачу?

Описание ювенильного кровотечения

Что такое ЮМК? Ювенильным кровотечением у девочек называется отклонение, которое не носит патологического характера. Если половое созревание уже наступило, и начались регулярные месячные, маточные кровотечения нельзя классифицировать как ювенильные и нужно искать, патологические причины отклонения.

Ювенильные маточные кровотечения возникают на фоне незрелости менструального цикла. У юных девочек еще не налажена связь работы эндокринных желез и яичников. В результате происходит дисбаланс прогестерона и эстрогена, который и приводит к развитию маточных кровотечений. Чаще всего кровотечение открывается при запаздывании месячных, хотя может появиться и спустя 14-20 дней после начала менструации.

По классификации подростковые маточные кровотечения можно разделить на три основных типа, которые различаются по степени потери крови и зависимости от менструального цикла:

Меноррагия. При данном виде кровотечений сохраняется стабильность менструального цикла, но кровопотери превышают 80 мл и кровотечение длится дольше недели.
Метроррагия. Такой вид кровотечений возникает на фоне скудных месячных и не имеет цикличности.
Полименорея. Менструальный цикл сохранен, но длится не более 21 дня.

Провоцирующие факторы

Среди провоцирующих факторов возникновения ювенильного маточного кровотечения у подростков можно выделить:

Инфекционные заболевания острого и хронического характера.
Нарушение баланса витаминов в организме.
Стрессы и сильные переживания.
Серьезные физические нагрузки не соответствующие возрасту.
Генетическая предрасположенность.
Патологии эндокринных желез.
Заболевания крови.
Патологии печени.

На фоне ЮМК у девочек могут развиться такие патологии как кисты желтого тела и фолликулярные. Маточные кровотечения у юных пациенток зависят и от физиологического развития ребенка, так в медицине выделяют три вида отклонений:

Гипоэстрогенный. Чаще всего этот вид встречается у девочек с развитым интелектом и слабовыраженными вторичными половыми признаками.
Нормоэстрогенный. Характерен для девушек с нормальным физическим развитием при слаборазвитой матке.
Гиперэстрогенный. Наблюдается у девушек с ускоренным физическим развитием при психологической незрелости.

В результате многолетних исследований было выяснено, что чаще всего с данным отклонением сталкиваются девочки, матери которых перенесли инфекционные заболевания во время беременности и те, что были на искусственном вскармливании. Кроме этого на развитие функционального расстройства могут оказать влияние неполноценное питание и неблагоприятные бытовые условия, в которых проживает ребенок. Частые стрессы в детском возрасте также могут быть причиной данного физиологического отклонения.

Симптоматика

Ювенильные кровотечения у девочек можно считать таковыми, если они возникли в промежуток от начала менархе и в последующие 2 года. Основными симптомами отклонения являются:

Обильные маточные кровотечения, объем которых превышает 80 мл.
Длительность обильных кровотечений более 7 дней.
Скудные выделения длительностью более 15 дней.
Слишком короткий менструальный цикл, менее 21 дня.
Кровянистые выделения между месячными.
Нарушение свертываемости крови.
Частые головокружения.
Понижение артериального давления.
Быстрая утомляемость.
Нестабильность эмоционального фона.
Бледность кожных покровов.
Жажда.

Совсем не обязательно, что у девочек имеются все вышеперечисленные симптомы. Мамы должны обратить внимание в первую очередь на цикличность, объем и продолжительность кровотечений. При любом отклонении и недомогании ребенка нужно обратиться к врачу.

Диагностика

Ювенильные маточные кровотечения требуют тщательной диагностики. Часто отличить месячные от данного расстройства бывает затруднительно, и сделать это может только опытный специалист. Для постановки верного диагноза важно исключить наличие патологических причин кровотечения, таких как болезни крови, поликистоз яичников, наследственные заболевания и др.

К диагностическим мерам выявления ювенильных кровотечений относятся:

Анализ истории отклонения, который может выявить наличие хронических или врожденных заболеваний.
Опрос пациентки, помогает установить характер кровотечений и наличие провоцирующих факторов.
Внешний осмотр девочки, помогает определить наличие отклонений в формировании признаков полового созревания (размер груди, наличие волосяного покрова в подмышечных впадинах и на лобке).
При необходимости может быть проведен гинекологический осмотр.
Биохимический анализ крови, помогает определить уровень гемоглобина и нарушения в свертываемости крови.
Гормональный анализ крови, проводится с целью определения в крови концентрации гормонов щитовидной железы, надпочечников, прогестерона, пролактина, эстрадиола, ЛГ и ФСГ.
Ультразвуковое исследование органов малого таза, помогает выявить аномалии и патологии.

После того как кровотечение идентифицировано и остановлено, пациентке по показаниям придется пройти еще несколько диагностических процедур, которые помогут установить истинную причину отклонения, а именно:

Рентген черепной коробки с видимостью турецкого седла.
Электроэнцефалограмму.
Эхоэнцефалограмму.
КТ головного мозга.
Эхографию щитовидной железы и надпочечников.
Повторное УЗИ органов малого таза.

Нередко для выявления причин кровотечений у пациенток юного возраста посещение гинеколога бывает недостаточным. Чтобы исключить возможные патологии, необходима консультация нескольких узких специалистов, среди которых:

Гематолог.
Эндокринолог.
Невропатолог.
Онколог (по показаниям).

Неотложная помощь при ювенильном кровотечении

Каждая мама должна знать, как помочь своей дочери, в случае если у нее открылось ювенильное кровотечение. При обильных выделениях нужно вызвать скорую помощь и предпринять следующие действия:

Ребенка нужно уложить на кровать.
Положить на низ живота пакет со льдом, завернутый в полотенце на 15 минут с интервалами в 5 минут.
Давать много сладкой воды или чая.
Можно дать таблетку витамина С.
Дождаться скорой помощи и госпитализировать ребенка.

Стоит отметить, что обращение к специалисту обязательно даже в том случае, когда кровотечение удалось остановить самостоятельно. Нужно понимать, что в результате регулярной потери крови ребенок лишается большого количества гемоглобина, а это в свою очередь опасно развитием серьезных патологий.

Лечение

Лечение детей с ЮМК происходит в два этапа. В первую очередь перед врачами стоит задача остановки кровотечения. При тяжелом течении отклонения традиционные кровоостанавливающие средства не всегда приносят желаемый результат. В этом случае врачи назначат гормональную терапию, которая заключается в приеме эстрогенов и гестагенов.

После остановки кровотечения пациентке назначается другая гормональная терапия, которая помогает восстановить нормальный менструальный цикл. Выбор гормональных медикаментов зависит от индивидуальных особенностей организма и причин отклонения. График приема и дозировку врач рассчитывает индивидуально.

Помимо гормональной терапии при ювенильном кровотечении девочкам назначают витаминные комплексы, корректируют график физических нагрузок и рекомендуют физиотерапию. Большое внимание на этом этапе лечения должно уделяться психологическому состоянию ребенка. Нередко при неблагоприятной эмоциональной атмосфере в семье наблюдаются рецидивы ЮМК. Для нормализации психоэмоционального состояния применяются психотерапия и седативные препараты растительного происхождения. Независимо от плана терапии ребенку в обязательном порядке должна быть проведена коррекция анемии. Восполнение железа в организме является одним из главных шагом к профилактике рецидивов.

В тяжелых случаях, когда кровотечение угрожает жизни ребенка, может быть назначено хирургическое лечение. Оно заключается в выскабливании полости матки и последующей медикаментозной терапии. Лечиться девочкам приходится в среднем около одного года. За это время формируется правильный менструальный цикл, и отклонение больше не появляется.

Профилактика маточных кровотечений в переходном возрасте

Гинекологическое здоровье девочек закладывается еще в детском возрасте. С самого рождения родители должны следить не только за гигиеной девочки, но и прививать ей здоровый образ жизни. Правильное питание, богатое витаминами и микроэлементами, умеренные физические нагрузки, прогулки на свежем воздухе - все это способствует правильному развитию ребенка и может уберечь от различных гинекологических проблем в будущем.

Помимо этого к мерам профилактики ювенильного кровотечения можно отнести своевременное лечение всех вирусных заболеваний, регулярные консультации гинеколога и ведение менструального календаря. Именно мама должна объяснить дочери, как важно отмечать дни месячных и контролировать этот процесс до полного полового созревания. Первый визит к гинекологу должен состояться в период начала менархе.

После этого на консультацию к женскому врачу девочка должна приходить 1 раз в 6 месяцев до совершеннолетия.

На регулирование месячных может оказывать влияние и вес ребенка. Нужно следить, чтобы у девочки не было недостатка или избытка массы тела. При необходимости надо обратиться к диетологу, который поможет скорректировать рацион питания ребенка, и устранить отклонения веса.

Также в обязанности мамы входит обсуждение с дочерью вопросов о ранней сексуальной близости. Нужно объяснять ребенку как это опасно, и какими последствиями может обернуться необдуманный поступок. Дочь должна доверять матери и рассказывать ей обо всех изменениях в своем организме и менструальном цикле, только так можно своевременно выявить отклонение и принять меры для их устранения.

Половое созревание девушек - это индивидуальный показатель развития ребенка. Не бывает одинаковых детей. По этой причине не нужно пытаться самостоятельно ставить диагнозы, а тем более назначать ребенку лечение. Только специалист может определить, что для вашей дочери норма, а где уже отклонение. Мамы просто должны следить за состоянием девочек и при любом подозрении на развитие отклонений консультироваться с врачом. Помните, что природа маточных кровотечений достаточно обширна. И главной задачей при маточных кровотечениях является исключение патологических причин отклонения.

Вконтакте

В.Ф. Коколина

Российский Государственный Медицинский Университет.

Среди нарушений функций репродуктивной системы в период полового созревания одной из наиболее частых форм являются ювенильные маточные кровотечения (ЮМК), приводящие нередко в последующем к стойким нарушением менструальной и генеративной функций, гормонально обусловленном заболеваниям. Ювенильные маточные кровотечения составляют 20-30% среди всех гинекологических заболеваний у детей.
ЮМК могут сопровождаться вторичной постгеморрагической анемией, нарушениями свертывающей и антисвертывающей систем крови, и поэтому важным в практическом отношении является выяснение причин маточного кровотечения и предупреждение его рецидива в последующем.

Этиология:

1. Гормональные нарушения - дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК).
2. Нарушения свертывающей и антисвертывающей системы крови (болезнь Виллебранда, тромбостения, тромбоцитопеническая пурпура, гипофибриногенемия, гипопроконвертинемия).
3. Гормонопродуцирующие опухоли яичников (опухоли стромы полового тяжа).
4. Туберкулезное поражение внутренних половых органов.
5. Рак тела и шейки матки.

Предрасполагающими причинами ДМК могут быть стрессы, физические травмы, переутомление, неблагоприятные бытовые условия, острые и хронические инфекции, интоксикации, гипо- и авитаминозы, нарушение функции щитовидной железы и коры надпочечников.

Ювенильные маточные кровотечения (ЮМК) в период полового созревания представляют собой, как правило, ациклические кровотечения, чаще - по типу атрезии фолликулов, реже - по типу персистенции фолликулов. В обоих случаях имеет место гиперэстрагения (в первом - относительная, во втором - абсолютная), которая приводит к гиперплазии эндометрия (последующим кровотечением. Гиперпластические процессы эндометрия при этом могут выражаться в железисто-кистозной гиперплазии, полипе эндометрия, аденомиозе.

Значительный удельный вес среди больных ЮМК составили девочки в возрасте 12-14 лет. Меньшее число пациенток наблюдалось среди 10- (2,1%) и 17-летних (1,2%) и единичные среди 9-летних (0,05%). Подавляющее большинство (99,8%) - это учащиеся школ и средних учебных заведений.
У 12% пациенток ЮМК возникло на фоне стрессовых состояний: ссоры с родителями, в школе, уход отца, алкоголизм в семье.
При анализе перенесенных заболеваний у девушек с ЮМК ведущее место занимают инфекционные заболевания: корь, коклюш, ветряная оспа, эпидемический паротит, краснуха, хронический тонзиллит, ангины, ОРВИ.
Анализ перенесенных острых и хронических заболеваний у девушек с ЮМК показал, что среди заболеваний большой удельный вес принадлежит простудным заболеваниям, в том числе у большинства детей и чаще в пубертатном возрасте отмечаются тонзиллиты (42%) и острые респираторные заболевания (61,3%). Интересно отметить, что 8% пациенток, поступивших в стационар по поводу ЮМК, накануне переболели ангиной или ОРВИ с высокой температурой.
Приведенные данные обследования девочек с ЮМК, так же как и многочисленные данные литературы подтверждают, что при становлении репродуктивной системы ее функция еще не является прочной, постоянной, и поэтому воздействие любых неблагоприятных факторов, а особенно инфекционных и хронических заболеваний, может приводить к срывам в функциях репродуктивной системы, прежде всего в менструальной.
Аллергическими заболеваниями (экссудативный диатез, нейродермит, экзема) страдали 21,8% девочек с ЮМК. Пищевая аллергия наблюдалась у 4%, медикаментозная - у 1,3%.
При паротите и краснухе происходит поражение фолликулярного аппарата яичников. Показано, что длительное влияние инфекции приводит к истощению резервных возможностей и угнетению функции яичников.
Нередко ЮМК сопровождается кистозным увеличением и кистами яичников. Преобладающее большинство из них составляют фолликулярные кисты (82,6%), кисты желтого тела (17,4%).

Клинические особенности

Основной жалобой при поступлении в стационар являлось кровотечение из половых путей различной интенсивности и длительности. Для большинства обследуемых (60,3%) было характерно наличие умеренных кровянистых выделений, реже наблюдались обильные (18,7%) и длительные, мажущие (21%).

Умеренные кровяные выделения, как правило, не сопровождались изменениями общего состояния, в то время как при обильных кровяных выделениях часто наблюдались головокружения, общая слабость, кратковременная потеря сознания в виде обморочного состояния. На боли внизу живота жаловались 13,4% обследуемых, без сопутствующих жалоб поступило 38,7% пациенток.
Более детальное изучение характера кровотечения позволило выявить, что большинство пациенток (71,5%) поступило впервые и лишь 28,5% - повторно.

У 2/3 пациенток кровотечение продолжалось 20-30 дней. У 1/7 продолжительность кровотечения была в пределах 10 дней. 20% составили девочки с кровотечением более 30 дней. Колебания продолжительности кровотечения - от 10 до 91 дня.
По результатам гинекологического обследования выявлено, что 69,6% обследуемых ранее не лечились; 30,4% - лечились до поступления в стационар, из них амбулаторно - 20,7%, в стационаре - 9,8%; негормональными препаратами - 19,1%, гормональными - 11,3%.

К факторам высокого риска ЮМК можно отнести осложненный акушерско-гинекологический анамнез, патологию беременности, патологию родов, перенесенные ребенком инфекционные заболевания: корь, ветряная оспа, эпидемический паротит, краснуха, ОРВИ, тонзиллиты.

В качестве факторов повышенного риска можно рассматривать хронические заболевания родителей, относительно большой возраст родителей, нарушение режима дня и питания у девочек.

Диагностика

1. Оценка степени развития вторичных половых признаков.
2. Оценка степени физического развития.
3. Инструментальные методы исследования:

рентгенография черепа с проекцией турецкого седла;
эхоэнцефалография
компьютерная томография при подозрении на опухоль гипофиза;
рентгенография кистей рук (определение костного возраста), эхография надпочечников и щитовидной железы.

4. Гинекологическое обследование:

ректально-абдоминальное обследование;
вагиноскопия;
УЗИ органов малого таза (позволяет определить размер матки, объем яичников, оценить их структуру).

5. Лабораторные исследования:

клинический анализ крови с гемосиндромом;
биохимический анализ крови, коагулограмма;
определение в крови и моче уровня гормонов фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) пролактина, эстрагенов, прогестерона, кортизола, 17-КС в суточной моче.

6. Консультация специалистов (невропатолога, эндокринолога, окулиста - глазное дно, цветные поля зрения).

Вторичные половые признаки

Для развития вторичных половых признаков характерна строгая последовательность появления, что служит одним из критериев правильности течения периода полового созревания. Первый визуально обнаруживаемый признак полового созревания - увеличение молочных желез, затем появление оволосения на лобке, потом в подмышечных впадинах. На этом фоне наступает менархе.
В группе пациентов с ЮМК первая менструация среди обследуемых отмечена в 9-летнем возрасте, а средний возраст менархе как в группе здоровых, так и у пациенток с ЮМК сместился в сторону более раннего - 11,8+0,2 года в сравнении с данными 10-20 летней данности. Раннее менархе (9-12 лет) наблюдается у 66,4%, в пределах возрастной нормы (13-14 лет) - у 31,8%.

Эхографические параментры состояния внутренних половых органов и данные гистероскопии

Эхографическое исследование является важным методом в оценке внутренних половых органов у девочек, страдающих ЮМК. При УЗИ влагалище и матка у них по форме и эхоструктуре, а также по расположению в полости малого таза были такими же, как и у здоровых. Эхографические размеры матки при динамическом наблюдении существенных изменений не претерпевали. Отмечается достаточная зрелость матки во всех возрастных группах, как у здоровых, так и у пациенток с ЮМК. Определенный интерес представляет эхографическое исследование динамики развития яичников и фолликулов в них у пациенток с ЮМК. Результаты исследования свидетельствуют об изменениях среднего объема яичников в течение заболевания. Отмечается незначительная тенденция к увеличению объема яичников в период между кровотечениями и первой после гемостаза менструацией во всех возрастных группах. На эхограмме у 13,5% пациенток с ЮМК визуализировались одно-два кистозных образования округлой формы различного диаметра, хорошо проводящие звук, с четкими контурами, располагающиеся в одном или сразу в обоих яичниках. Яичник был увеличен в объеме по сравнению с таковым в здоровой группе девочек того же возраста.
У 15,3% пациенток с ЮМК при УЗИ определялось эхонегативное образование в одном из яичников диаметром от 3 до 6 см, с четкими контурами, высоким уровнем звукопроводимости. Объем выявленных образований составил от 5,82 смЗ (объем нормальных яичников - до 39,3 смЗ). Данные образования были расценены как фолликулярные кисты.

Клинико-эхографическими признаками персистирующих фолликулов у пациенток с ЮМК являются:

выраженная эстрагенизация;
незначительное увеличение яичников;
эхонегативное, округлой формы образование от 1,5 до 2,5 см в диаметре, с четкими контурами, в одном или обоих яичниках.

Наличие фолликулярных кист у обследуемых с ЮМК характеризуется:

невыраженной эстрагенизацией;
увеличением яичника;
на УЗИ - эхонегативным образованием округлой формы, с четкими контурами, в одном из яичников, диаметром от 3 до 6 см.

Кроме того, фолликулярные кисты могут выявляться при динамическом наблюдении в течении 6-16 недель. Персистирующие фолликулы сохраняются до 4-6 недель. Под влиянием гормональной терапии персистирующие фолликулы и фолликулярные кисты подвергаются обратному развитию, что может быть использовано как диагностический признак.

Данные УЗИ были подтверждены гистероскопией. У пациенток с ЮМК выявили различные гиперпластические процессы:

железисто-кистозная гиперплазия эндометрия;
полип эндометрия;
аденомиоз.

У 42,4% пациенток с ЮМК при ультразвуковом сканировании определялись полиповидные разрастания эндометрия: различной формы образования, четко отграниченные от стенок полости матки. Иногда кажется, что полипы обведены тонкой линией; типичным является и наличие вокруг образований эхонегативного ободка. У больных с полиповидной формой гиперплазии эндометрия при гистероскопии полость матки на всем протяжении была заполнена разрастаниями эндометрия бледно-розового цвета, более интенсивными в дне. У 15,2% других пациенток при гистероскопии выявлены бахромчатые участки эндометрия бледно-розового цвета, располагающиеся в дне матки, ближе к устьям маточных труб, а на остальном протяжении эндометрий был тонким, бледным, что свидетельствовало об очаговой гиперплазии. У 6% больных были обнаружены бахромчатые разрастания эндометрия, располагающиеся на всем протяжении, что было расценено как его диффузная гиперплазия.
У 30,3% пациенток с ЮМК при гистероскопии выявили внутренний эндометриоз матки - аденомиоз. У этих больных эндометрий был тонким, рельеф стенок матки - неровным, в виде "хребтов" или выбуханий без четких контуров. При первичном визуальном осмотре у 15,2% пациенток определялись эндометриоидные ходы в виде "глазков", а у остальных "глазки" были обнаружены при контрольной гистероскопии. Обращает на себя внимание, что при гистероскопии у этих пациенток стенки матки были ригидными, плохо растяжимыми при введении жидкости. При раздельном диагностическом выскабливании (РДВ) стенки матки были повышенной плотности, шероховаты.

Результаты наших исследований показали, что среди пациенток с рецидивирующим ювенильным маточным кровотечением у трети был диагностирован внутренний эндометриоз, который чаще встречался в первый гинекологический год (10-14 лет).
Сопоставление результатов эхографии и гистероскопии свидетельствует об информативности данных методов в диагностике внутриматочной патологии, особенно при комплексном их применении.

Особенности гормонального статуса

Физиологическое состояние в пубертатный период существенно меняется год от года, поэтому представляет интерес анализ гормонального статуса девочек с ЮМК в зависимости от возраста. Эти исследования будут способствовать совершенствованию патогенетически обоснованной терапии. Попытка выяснения причин возникновения ЮМК требовала оценки функциональной активности гипофиза, яичников, надпочечников и щитовидной железы.
Концентрация прогестерона у пациенток с ЮМК в препубертатном и пубертатном возрасте (10-13 лет) не отличается от таковой у здоровых девочек соответствующего возраста во II фазе ановуляторного цикла. Иная картина наблюдается у девушек 14-16 лет. Здесь продукция прогестерона существенно снижена, по сравнению с таковой у здоровых девушек того же возраста, что может быть свидетельством снижения функциональной активности яичников.

Все пациентки в зависимости от уровня коэффициента ФСГ/ЛГ были разделены на 3 группы - с высоким, низким и нормальным ФСГ/ЛГ.

1-я группа - страдающие ЮМК пациентки с высоким коэффициентом соотношения ФСГ/ЛГ. Для этой группы характерным является то, что гипофиз вырабатывает больше ФСГ, чем ЛГ. Даже если абсолютный уровень гормонов у таких девочек выше, чем у здоровых сверстниц, преобладание продукции ФСГ говорит о том, что ЛГ недостаточно для того, чтобы произошла овуляция. Фолликулы яичника начинают персистировать, вырабатывая большее количество эстрагенов. Соотношение эстрадиол/прогестерон повышается. Высокий коэффициент соотношения эстрадиол/прогестерон является не только результатом повышения уровня эстрагенов крови, но и следствием недостаточной функции желтого тела, выражающейся в низком содержании прогестерона в крови.

У пациенток 2-й группы по сравнению со здоровыми сверстницами был пониженный коэффициент ФСГ/ЛГ. Анализ данных гормонального профиля девочек этой группы позволяет заключить, что на начальных этапах становления менструальной функции имеет место незрелость центральных регулирующих механизмов, а именно: гипофиз вырабатывает больше ЛГ, чем ФСГ. В яичниках под влиянием такой гиперактивности гипофиза усиливается выработка эстрагенов, что приводит к состоянию гиперэстрагении при недостаточной выработке прогестерона (недостаточность функции желтого тела), а при повышенной - к состоянию с пониженным соотношением эстрадиол/прогестерон - гипоэстрагении. При этом ювенильные маточные кровотечения протекают по типу атрезии фолликула и неполноценного желтого тела.

Данные, представленные нами по относительному уровню гормонов, показали, что при нормальной функции гипофиза (по соотношению ФСГ/ЛГ) наблюдается одинаково часто как гипо-, так и гиперэстрагения.

При выборе метода учитываются интенсивность кровотечения, степень анемии, особенности физического и полового развития, гормональный фон, коагулологическое состояние крови, наследственность, предполагаемая причина кровотечения. Прежде всего следует остановить кровотечение. В последующем необходимо проводить лечение, направленное на регуляцию менструального цикла.

С целью остановки кровотечения в первые дни пребывания в стационаре всем больным назначается симптоматическая терапия, включающая одно из средств, сокращающих матку: эрготал по 0,001 г 3 раза в день внутрь; прегнантол по 0,02 г 3 раза в день внутрь; маммофизин по 0,6-1,0 мл 2 раза в день внутримышечно; питуитрин по 0,5 мл 2 раза в день внутримышечно; экстракт водяного перца по 20 капель 3 раза в день внутрь; котарнина хлорид по 0,05 г 3 раза в день.

Кровоостанавливающие средства: викасол 1,0 мл внутримышечно или викасол по 0,15 г 3 раза в день внутрь; глюконат кальция по 0,5 г 3 раза в день внутрь, 5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты 100 мл внутривенно капельно.

Средства, укрепляющие сосудистую стенку: аскорутин по 0,1 г 3 раза в день внутрь или 5% раствор аскорбиновой кислоты - 1,0 мл внутримышечно. Рутин по 0,02 г 3 раза в день внутрь.

Антианемическая, гемостимулирующая терапия: гемостимулин по 0,5 г 3 раза в день внутрь; феррокаль по 50 мг 3 раза в день внутрь, ферроплекс по 2 драже 3 раза в день внутрь, мальтофер по 100 мг в день.

Общеукрепляющая и витаминотерапия: 40% раствор глюкозы 20,0 мл, кокарбоксилаза по 50-100 мг внутрь одномоментно 1 раз в день до №10; витамин В1 по 1,0 мл, витамин В6 по 1,0 мл внутримышечно до №20; лечебный общий и точечный массаж.

Седативная терапия: препараты брома или валерианы, настойка пустырника по 20 капель 3 раза в день внутрь; триоксазин по 0,15 г 2 раза в день внутрь, седуксен в возрастной дозировке по 1/2-1 таблетке в день или тазепам по 1/2-1 таблетке в день внутрь.

Физиотерапия: электростимуляция шейки матки №5, электрофорез шейных симпатических узлов с новокаином №10; эндоназальный электрофорез с витамином В1 №10.

Иглорефлексотерапия: воздействие иглоукалывания как на сегментарные, так и на отдаленные биологически активные точки верхних, нижних конечностей и головы. Сочетание точек и способ воздействия подбирается индивидуально под контролем функциональной диагностики и определения гонадотропных и половых гормонов в плазме крови. Клинический эффект от иглорефлексотерапии не получен у больных, в анамнезе которых отмечены частые рецидивирующие заболевания, наследственные ЮМК у матерей, и в последующем у этих пациенток выявлены заболевания свертывающей системы крови.

Показаниями к иглорефлексотерапии являются ЮМК без анемии и с легкой степенью анемии в 10-13 лет, без выраженных нарушений гормонального статуса в 14-17 лет. Повторные, рецедивирующие ювенильные кровотечения с тяжелой и средней степенью анемии, отягощенной наследственностью по коагулопатии (частые носовые кровотечения, кровотечения из десен, наличие экхимозов, ДМК у матерей девочек) и наличие коагулопатии у обследуемых являются противопоказаниями к применению иглорефлексотерапии.
Всем пациенткам, поступившим с маточным кровотечением, выявленными нарушениями свертывающей и антисвертывающей системы крови, проводится специфическое лечение.

При болезни Виллебранда с гемостатической целью наряду с симптоматической и гормональной терапией проводится трансфузионная терапия: антигемофильная плазма из расчета 10 мл (ЕД)/кг; криопреципитат в дозе около 15 мл (ЕД)/кг 1 раз в сутки 2-3 дня до полной остановки маточного кровотечения. Одновременно этим больным для улучшения функции тромбоцитов необходимо вводить жженую магнезию 3,0-4,0 мл в сутки, АТФ - 1,0 мл внутримышечно до 10 дней.

При тромбостениях: жженая магнезия 3,0-4,0 мл в сутки; дицинон 1,0 мл внутримышечно до 10 инъекций; 5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты внутривенно капельно 200,0 мл 1 раз в сутки 2-4 дня подряд; больным с тромбоцитопенической пурпурой - преднизолон из расчета 2-8 мг/кг в сутки.
При более редких формах геморрагических диатезов (гипофибрино-генемия, гипопроконвертинемия) наряду с гормонотерапией назначается внутривенно струйно кровь - 10 мл/кг 1 раз в сутки в течении 1-2 дней до полной остановки кровотечения.
Применение симптоматической терапии не оказывает существенного действия на эндокринный статус девочек с ювенильными маточными кровотечениями. Однако через 3 месяца после лечения при применении симптоматической терапии у девочек всех возрастных групп происходит повышение уровня эстрадиола до 340 (259-468) нмоль/л и прогестерона до 4,1 нмоль/л, что свидетельствует об активации гонадальной функции. Повышение уровня ФСГ до 4,9 (0,7-36) МЕ/л и ЛГ до 9,9 (1,6-58,1) МЕ/л отмечено только в группе девочек старшего возраста. Концентрация кортизола не выходит за пределы нормы во всех возрастных группах.
При применении иглорефлексотерапии у 61,7% обследуемых с ювенильными маточными кровотечениями через 3 месяца после лечения повышалась функция яичников и цикл становился овуляторным (концентрация прогестерона в крови повышалась до 14,9-19,9 нмоль/л).
По данным УЗИ, при гемостазе симптоматическими средствами отмечается прогрессивное увеличение яичников к 21-23-му дню менструального цикла у всех больных по сравнению с таковыми во время кровотечения. Толщина эндометрия при этом виде гемостаза к 21-23-му дню цикла увеличивается в 1,7 раза.
При неэффективности симптоматической терапии в течении 4-6 дней у пациенток с легкой степенью анемии, 2-3 дней - у девочек с анемией средней тяжести и 6-12 часов - у больных с тяжелой анемией показан гормональный гемостаз синтетическими прогестинами на фоне продолжающегося введения симптоматических препаратов. Используются две схемы введения прогестинов: по 2-3 таблетки в день до достижения гемостаза с последующим снижением дозы до 1 таблетки, и продолжительностью курса лечения 21 день, или по две таблетки в день в течении 10 дней. Последняя схема лечения прогестинами чаще применяется у девочек с анемией средней степени тяжести, тогда как длинная схема - у пациенток с тяжелой анемией - в основном из-за отсутствия компенсации кровопотери за столь короткий промежуток времени. В последнее время для лечения ЮМК применяется дюфастон. Он отличается от ранее описанных прогестеронов тем, что в терапевтических дозах не подавляет овуляцию. Кроме того, от других прогестеронов его отличает хорошая переносимость и отсутствие андрогенных эффектов. Дозировка: 10 мг 1-2 раза в день с 5 по 25-й день цикла непрерывно Длительность лечения 6-9 месяцев.

При гормонотерапии выявляются значительные морфологические изменения в яичниках и эндометрии. По данным УЗИ, гормональное лечение приводит к уменьшению объема яичников в 1,2 раза по сравнению с таковым во время кровотечения, утолщению эндометрия в 3,2 раза по сравнению с таковыми во время кровотечения и в 9,7 раза по сравнению со здоровыми девочками во время менструации. При неэффективности гормональной терапии и продолжающихся кровяных выделениях показана гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание. При гистероскопии в матке может быть:

1. железистокистозная гиперплазия эндометрия;
2. полип эндометрия;
3. аденомиоз.

Результаты исследования агрегационной активности эритроцитов свидетельствуют, что если у девочек с легкой и средней степенью анемии после гормональной терапии интенсивность агрегации эритроцитов повышается только на 3%, то у больных с тяжелой степенью анемии она возрастает в 1,2 раза по сравнению с этим показателем до лечения и в 1,6 раза по сравнению с таковым у здоровых. При этом величина показателя составляет 48±0,6% оптической плотности, достигая у больных с наиболее обильным и длительным кровотечением и трехкратными переливаниями крови 60-65% оптической плотности.
Включение реополиглюкина, АТФ, свежезамороженной плазмы в комплекс лечебных мероприятий при ЮМК является патогенетически обоснованным, так как оказывает влияние как на реологические и коагуляционные свойства крови больных, так и на адаптационные возможности их организма.
Если на фоне маточного кровотечения развивается ДВС-синдром, необходимо вводить гепарин из расчета 100 ЕД/кг в сутки и внутривенно - свежезамороженную плазму до 1 л в сутки (в 2-3 приема).
У больных с рецидивирующими кровотечениями при отсутствии эффекта от гормональной терапии показаны гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки.

Профилактика рецидивов ЮМК

После остановки кровотечения для регуляции менструальной функции девушкам, страдающим ЮМК, рекомендуется:

1. Соблюдение режима дня, питания, общеоздоровительные мероприятия.

2. Девочкам 10-13 лет - циклическая витаминотерапия в течение трех менструальных циклов:

с 5-го дня цикла:

фолиевая кислота по 0,001 г 3 раза в день в течении 10 дней;
Vit "E" по 0,1 г 10 дней, через день;
глютаминовая кислота по 0,25 г 3 раза в день, 10 дней;
Vit "B6" - 5% р-р 1,0 мг per OS натощак ежедневно, 10 дней;

с 16-го дня цикла

аскорбиновая кислота по 0,5 г 3 раза в день, 10 дней;
Vit "E" по 0,1 г 10 дней, ежедневно;
Vit "B1" - 5% р-р 1,0 мг per OS, 10 дней;

3. Девочкам 14-17 лет - синтетические прогестины:

1-я схема - с 5-го дня цикла по 1 таблетке 21 день - 2-3 цикла;
2-я схема - с 16-го дня цикла по 2 таблетки 10 дней - 2-3 цикла, Дюфастон по 10 мг 2 раза в день с 5 по 25 день цикла 3-6 месяцев. Дюфастон является ретропрогестероном, молекулярная структура которого и фармаковоздействие сходны с эндогенным прогестероном.

Особенно ценным при применении препарата Дюфастон у подростков является то, что он не обладает эстрагенным, анаболическим, андрогенным и другими нежелательными свойствами, не подавляет овуляцию. В то же время дюфастон, способствуя полноценному отторжению слизистой оболочки матки, спасает девочек от ювенильного кровотечения, болезненных менструаций и от тревожного ожидания менструального кровотечения.

Достоинство препарата Дюфастон - отсутствие побочных эффектов, таблетированная форма препарата, достаточно высокая усвояемость его в желудочно-кишечном тракте и четкость ответной реакции эндометрия на введение препарата - позволяют широко рекомендовать его для терапии ювенильных маточных кровотечений у девочек пубертатного возраста в периоде становления менструальной функции.

Дюфастон также используют для лечения девочек с эндометриозом, назначая его по 10 мг с 5 по 25 день цикла непрерывно в течении 6-9 месяцев.

Таким образом Дюфастон является препаратом, предпочтительным для лечения нарушения менструальной функции у девочек, особенно в течение первых 2-3 лет после менархе.

4. Иглорефлексотерапия: 2-3 курса по 10 сеансов у девочек 10-13 лет.

5. Физиотерапия: электростимуляция шейки матки №10, электрофорез шейных симпатических узлов с новокаином №10, эндоназальный электрофорез с витамином В1 №10.

6. После выписки из стационара пациентки находятся на диспансерном наблюдении у детского гинеколога.

7. Менструальный цикл устанавливается сразу после симптоматического лечения в стационаре у 69,9% пациенток, у 3% - после повторного симптоматического лечения, у 27% менструальный цикл не установился к моменту вступления в брак (это, в основном, девушки с рецидивирующими кровотечениями и получавшие в качестве гормональной терапии синтетические прогестины).

8. Из вышедших замуж 93,7% имели беременности, 6,25% - первичное бесплодие. Своевременными родами закончилось 64% беременностей, прерыванием беременности на ранних сроках (до 6 недель) - 12%, мертворождением - 4%, медицинскими абортами по собственному желанию - 20%. У 12% обследуемых во второй половине беременности наблюдалась угроза прерывания, у 36% - токсикозы 1 -и и 2-й половины беременности.

Алгоритм обследования девочек с ювенильными маточными кровотечениями

Первый этап - стационар. Он включает сбор анамнеза, тщательный осмотр пациентки с обращением внимания на развитие вторичных половых признаков, данные антропометрии, строение наружных и внутренних половых органов. Желательно определение размеров матки и яичников с помощью УЗИ, определение свертывающей и антисвертывающей системы крови, биохимии крови. В стационаре производится R-графия турецкого седла и снимок кистей рук, а также исследование суточной мочи на 17 KS, определение в крови гонадотропных и половых гормонов. Производится электроэнцефалография, эхоэнцефалография. Определяется сахар в крови и в моче. Окулист осматривает глазное дно и цветные поля зрения.
При обследовании девушек с ЮМК считаем необходимым особенно тщательный анамнез не только у самой обследуемой, но и у ее матери. Это позволяет правильнее оценить роль врожденных факторов, перенесенных заболеваний и стрессовых воздействий в возникновении ЮМК. Такой фактор, как носовые кровотечения, кровоподтеки, заболеваемость у родителей выявляются только во время беседы с матерью. Характер и особенности перенесенных в детстве заболеваний, течение родов, состояние новорожденной и многие другие сведения мы могли получить только от матерей. Очень важную информацию дает оценка телосложения, степень развития вторичных половых признаков, в том числе и у матери.
Второй и третий этап - лечебные мероприятия и дополнительные методы обследования помогают уточнить причину ЮМК.

Алгоритм обследования девочек с ЮМК

Обследование	Проявления	Специалист
1. Анамнез.	Нарушение свертывающей системы крови	Гематолог, детский гинеколог	Специфическое Дюфастон
2. Общеклиническое	Нарушение свертывающей системы крови	Гематолог, детский гинеколог
3. Специфическое - пробы на tbc		Фтизиатр
4. Гинекологическое		Гинеколог
5. Узи внутренних половых органов	Эндометриоз	Эндокринолог
1. Эндокринологическое	Опухоль гипофиза	Нейрохирург	Хирургическое
2. R-графия черепа, кистей рук	Эндокринная патология щитовидной железы, надпочечников	Детский гинеколог Эндокринолог	Гормональное, по схеме
3. Электроэнцефалография, эхоэнцефалография			Дюфастон
4. Цветные поля зрения, глазное дно
5. Основной обмен
6. Сахар крови и мочи
1 . Специфическое на tbc гениталий	Эндометриоз, опухоли яичников, дисплазия эндометрия, железистокистозная гиперплазия, аденоматозный полип, эндометриоз.	Фтизиатр	Специфическое
2. Лапароскопия		Детский гинеколог Эндокринолог	Хирургическое
3. Аспирационная биопсия			Циклическая гормонотерапия
4. Гистероскопия			Гестагены
5. Раздельное диагностическое выскабливание полости матки			Гестагены

Ювенильные кровотечения относят к группе дисфункциональных маточных кровотечений, и это означает, что такой диагноз является диагнозом исключения, т.е. сначала проводят обследования на самые распространенные диагнозы маточного кровотечения.
Считается, что причиной ювенильных кровотечений является дисбаланс регуляции менструального цикла на гипоталамо-гипофизарном уровне, который, к тому же, является незрелым у подростков. При этом циклы у девочек обычно ановуляторные. Считается, что до 20% дисфункциональных маточных кровотечений возникает в подростковом возрасте. Нерегулярные менструальные циклы наблюдаются у 20% подростков в течение 5 лет.

У подростков менструации могут быть обильными, особенно на фоне ановуляции, которая часто сопровождается гиперплазией эндометрия. Очень часто такие обильные менструации бывают на фоне стресса, физических нагрузок, голодания, потери веса и ожирения, а также на фоне заболевания щитовидной железы. Как я упоминала выше, ювенильное кровотечение - это диагноз исключения, поэтому встречается чрезвычайно редко. Необходимо учитывать факт, что нарушения менструального цикла может быть по многочисленным причинам. Поэтому, такой диагноз ставят на фоне исключения всех этих причин. Другими словами, это кровотечение без причины на фоне полнейшей нормы всех лабораторных показателей, без отягощенной истории прошлого и настоящего.

Лечат ювенильные кровотечения только в случае появления анемии. Именно по уровню гемоглобина определяют степени ювенильных кровотечений: слабая (больше 110 г/л), умеренная (90-110) и тяжелая (меньше 90 г/л). Слабая степень кровотечения лечения не требует.

При умеренном ювенильном кровотечении назначают гормональные контрацептивы или циклические прогестины. Никаких выскабливаний полости матки НЕ проводят. Дополнительно могут быть назначены препараты железа, хотя чаще всего они не требуются.

Тяжелая степень ювенильного кровотечения требует восстановления объема крови, поэтому лечение проводят в стационаре. Лечение проводят эстрогенами с добавлением прогестинов (в таблетированных формах). Выскабливание у подростков даже с тяжелой формой кровотечения не проводят. Существует гормональный гемостаз, которого всегда достаточно для остановки кровотечения. Реже используются антипростагландины и антифибринолитики. Препараты железа в таких случаях желательны.

Если медикаментозное лечение оказывается не эффективным, в очень редких случаях проводят выскабливание полости матки или гистероскопию. Также хирургическое лечение проводят в ситуациях, когда жизнь подростка в опасности.

Профилактики ювенильных кровотечений НЕ существует. Важно понимать, что кровотечения у подростков возникают по определенной причине, т.е. не являются ювенильными. Это означает, что нужно найти эту причину и устранить ее или уменьшить. Понимание процессов становления менструальных циклов зависит от компетентности врача, т.е. его уровня знаний современной гинекологии. Устранение стресса и нормализация веса очень часто бывают единственным необходимым мероприятием для урегулирования менструальных циклов.