L тироксин инструкция по применению отзывы. Л тироксин – инструкция по применению для похудения

Н.А.Петунина
ММА им. И.М.Сеченова

Под гипотиреозом понимают клинический синдром, обусловленный стойким снижением действия тиреоидных гормонов на ткани-мишени. Гипотиреоз является одним из самых частых заболеваний эндокринной системы, что делает эту клиническую проблему крайне актуальной для врачей разных специальностей.

Распространенность манифестного первичного гипотиреоза в популяции составляет 0,2-2,0%, субклинического - до 10% у женщин и до 3% у мужчин. Наибольшей частоты гипотиреоз достигает среди женщин старшей возрастной группы, где показатель распространенности достигает 12%. Гипотиреоз классифицируют по уровню поражения системы гипоталамус - гипофиз -щитовидная железа - ткани-мишени, этиопатогенезу, выраженности клинических проявлений заболевания. Отдельно выделяют врожденные формы гипотиреоза, уровень поражения при котором также может быть любым (первичный, центральный, периферический). В подавляющем большинстве случаев гипотиреоз является перманентным, однако при ряде заболеваний щитовидной железы он может быть и транзиторным.

Наиболее часто используемая классификация синдрома гипотиреоза

Патогенетически гипотиреоз подразделяют на:

• первичный;
• вторичный;
• третичный;
• тканевый (транспортный, периферический).

По степени тяжести гипотиреоз делят на:

1) субклинический (повышен уровень териотропного гормона -ТТГ, нормальный уровень Т 4);
2) манифестный (повышен уровень ТТГ, снижен уровень Т 4);
а) компенсированный;
б) декомпенсированный.
3) Осложненный (кретинизм, сердечная недостаточность, выпот в серозные полости, вторичная аденома гипофиза).

Основными клиническими задачами врача являются своевременная диагностика гипотиреоза и адекватная терапевтическая тактика. Высокая распространенность гипотиреоза, неспецифическая симптоматика, а также моно- или асимптоматическое течение среди наиболее многочисленной группы - пожилых больных приводят к тому, что ряд крупных эндокринологических ассоциаций предлагают проведение скрининговых исследований функции щитовидной железы не только у новорожденных, но и у взрослых.

Первичный гипотиреоз

В подавляющем большинстве случаев гипотиреоз обусловлен поражением щитовидной железы (≈ в 95% случаев), т.е. является первичным.

Классификация первичного гипотиреоза

А. Разрушение или недостаток функциональной активности ткани щитовидной железы:
• хронический аутоиммунный тиреоидит;
• оперативное удаление щитовидной железы;
• терапия радиоактивным 131 I;
• преходящий гипотиреоз при подостром, послеродовом и безболевом (молчащем) тиреоидите;
• инфильтративные и инфекционные заболевания;
• агенезия и дисгенезия щитовидной железы.

Б. Нарушение синтеза тиреоидных гормонов:
• врожденные дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов;
• тяжелый дефицит и избыток йода;
• медикаментозные и токсические воздействия (тиреостатики, лития перхлорат и др.).

Этиология

Наиболее часто первичный гипотиреоз является исходом аутоиммунного тиреоидита, реже - результатом лечения синдрома тиреотоксикоза, хотя возможен и спонтанный исход диффузного токсического зоба в гипотиреоз. Можно выделить врожденные и приобретенные формы гипотиреоза. Наиболее частыми причинами врожденного гипотиреоза, встречающегося с частотой 1 случай на 4-5 тыс. новорожденных, являются аплазия и дисплазия щитовидной железы, а также врожденные энзимопатии, сопровождающиеся нарушением биосинтеза тиреоидных гормонов.

При крайне тяжелом дефиците йода, существующем на протяжении длительного времени, может развиваться йододефицитный гипотиреоз. Нарушать функцию щитовидной железы могут многие препараты и химические вещества (тиамазол, пропилтиоурацил, перхлорат калия, карбонат лития). Многие вещества, которые относят к группе зобогенов, в том числе и тиоцинаты, могут нарушать функцию щитовидной железы. Бессимптомный, цитокининдуцированный тиреоидиты, а также амиодарониндуцированные тиреопатии могут нарушать функциональное состояние щитовидной железы, приводя чаще всего к транзиторному гипотиреозу. Врожденный гипотиреоз может быть транзиторным, причины его различны: внутриутробные инфекции, трансплацентарный перенос антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе, прием тиреостатиков матерью, а также у недоношенных детей.

Патогенез

Главной причиной поражения большинства органов при гипотиреозе является резкое уменьшение выработки ряда клеточных ферментов вследствие дефицита тиреоидных гормонов. Это приводит к снижению обменных процессов и значительному уменьшению потребности в кислороде, замедлению окислительно-восстановительных реакций и как следствие показателей основного обмена. Происходит торможение процессов синтеза и катаболизма. Универсальным признаком, который проявляется при тяжелом гипотиреозе, является муцинозный отек (микседема), наиболее выраженный в соединительнотканных структурах. Нарушение обмена гликозаминогликанов -продуктов белкового распада (производных протеина, глюкуроновой и хондроитинсерной кислот), обладающих повышенной гидрофильностью, приводит к инфильтрации слизистых оболочек, кожи и подкожной клетчатки, мышц, миокарда. Нарушение водно-солевого обмена усугубляется избытком вазопрессина и недостатком предсердного натрийуретического фактора, что вызывает накопление внесосудистой жидкости и натрия.

Тиреоидные гормоны матери в фазе формирования мозга на I триместре беременности способствуют дифференциации и миграции нейроцитов, формированию тех отделов головного мозга, которые впоследствии будут отвечать за интеллектуальное развитие человека. Тиреоидные гормоны ответственны за формирование сурфактанта. При его недостатке наблюдаются респираторный дистресс, тяжелая асфиксия, что отражается на состоянии мозга. Дефицит тиреоидных гормонов в детском возрасте тормозит физическое и умственное развитие вплоть до гипотиреоидного нанизма и кретинизма.

Клинические признаки и симптомы

Клинические проявления гипотиреоза весьма разнообразны. Следует помнить о том, что необходим тщательный целенаправленный расспрос больных для выявления симптомов, связанных с гипотиреозом, так как обычно жалобы пациентов скудны и неспецифичны, и тяжесть их состояния не соответствует субъективным ощущениям. При гипотиреозе поражаются практически все органы и системы, что приводит к формированию следующих "масок гипотиреоза":

1.Терапевтические: НЦД, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, артериальная гипотония, полиартрит, полисерозит, миокардит, пиелонефрит, гепатит, гипокинезия желчевыводящих путей и кишечника.
2.Гематологические: анемии (железодефицитная нормо- и гипо-хромная, пернициозная, фолиево-дефицитная).
3.Хирургические: желчно-каменная болезнь.
4.Гинекологические: бесплодие, поликистоз яичников, миома матки, менометроррагии, опсоменорея, аменорея, галакторея-аменорея, гирсутизм.
5.Эндокринологические: акромегалия, ожирение, пролактинома, преждевременный псевдопубертат, задержка полового развития.
6.Неврологические: миопатия.
7.Дерматологические: аллопеция.
8.Психиатрические: депрессии, микседематозный делирий, гиперсомния, агрипния.

Кроме того, интеллект и память больных снижаются, они неуверенно анализируют происходящие события, последнее обстоятельство не позволяет изложить внятно все изменения в состоянии. По этой причине при опросе, осмотре и обследовании больных очень важно целенаправленно выяснять симптомы, которые формируют синдромы гипотиреоза.

Гипотермически-обменный синдром: ожирение, понижение температуры тела. Важно помнить, следующее: хотя больные с гипотиреозом нередко имеют умеренный избыток массы тела, аппетит у них снижен, что в сочетании с депрессией препятствует существенной прибавке массы тела, и значительное ожирение не может быть вызвано собственно гипотиреозом. Нарушение обмена липидов сопровождается изменением как синтеза, так и деградации липидов, а поскольку преобладает нарушение деградации, то в итоге повышается уровень триглицеридов и липопротеинов низкой плотности, т.е. создаются предпосылки к развитию и прогрессированию атеросклероза.

Гипотиреоидная дермопатия и синдром эктодермальных нарушений: микседематозный (лицо, конечности) и периорбитальный отек, желтушность кожных покровов, вызванная гиперкаротинемией, ломкость и выпадение волос на латеральных частях бровей, голове, вплоть до гнездной плешивости и аллопеции. Изменения внешности, вызванные гипотиреозом, иногда напоминают степень огрубения

черт лица, которая возникает при акромегалии. При сопутствующей анемии цвет кожи приближается к восковому.

Синдром нарушений органов чувств: затруднение носового дыхания (из-за набухания слизистой оболочки носа), нарушение слуха (связано с отеком слуховой трубы и органов среднего уха), охрипший голос (вследствие отека и утолщения голосовых связок). Выявляется ухудшение ночного зрения.

Синдром поражения центральной и периферической нервной системы: сонливость, заторможенность, снижение памяти, боли в мышцах, парестезии, снижение сухожильных рефлексов, полинейропатия. Возможно развитие депрессий, делириозных состояний (микседематозный делирий), типичны повышенная сонливость, брадифрения. Менее известно, но чрезвычайно важно для практики, что при гипотиреозе наблюдаются также типичные пароксизмы панических атак с периодически возникающими приступами тахикардии.

Синдром поражения сердечнососудистой системы: микседематозное сердце (брадикардия, низкий вольтаж, отрицательный зубец Т на электрокардиограмме, недостаточность кровообращения), гипотония, полисерозит; нетипичные варианты (с гипертонией, без брадикардии; с тахикардией при недостаточности кровообращения). Важно помнить, что для микседематозного сердца типично повышение уровня креатининфосфокиназы, а также аспартатаминотрансферазы и лактатдегидрогеназы.

Синдром поражения пищеварительной системы: гепатомегалия, дискинезия желчевыводящих путей, дискинезия толстой кишки, склонность к запорам, снижение аппетита, атрофия слизистой оболочки желудка.

Анемический синдром: нормохромная нормоцитарная, гипохромная железодефицитная, макроцитарная, В 12 -дефицитная анемии. Характерные для гипотиреоза нарушения тромбоцитарного ростка ведут к снижению агрегации тромбоцитов, что в сочетании со снижением уровня в плазме факторов VIII и IX, а также повышенной ломкостью капилляров усугубляет кровоточивость.

Синдром гиперпролактинемического гипогонадизма: гиперпродукция тиротропин-рилизинг-гормона (ТРГ) гипоталамусом при гипотироксинемии увеличивает выброс аденогипофизом не только ТТГ, но и пролактина. Клинический синдром гиперпролактинемического гипогонадизма при первичном гипотиреозе проявляется олигоопсоменореей или аменореей, галактореей, вторичным поликистозом яичников.

Обструктивно-гипоксемический синдром: синдром апноэ во сне, развивающийся вследствие микседематозной инфильтрации слизистых оболочек и нарушения хемочувствительности дыхательного центра. Микседематозное поражение дыхательной мускулатуры с уменьшением дыхательных объемов и альвеолярной гиповентиляцией является одной из причин накопления СО 2 , ведущего к микседематозной коме.

Современная диагностика синдрома гипотиреоза четко разработана. Она базируется на определении уровня ТТГ и свободного Т 4 высокочувствительными методами гормонального анализа, эти же методы позволяют контролировать эффективность лечения больных с гипотиреозом. Для первичного гипотиреоза характерно повышение уровня ТТГ и снижение свободного Т 4 . Определение уровня общего Т 4 (связанный с белками + свободный биологически активный гормон) имеет значительно меньшее диагностическое значение. Это связано с тем, что на уровне общего Т 4 также будут отражаться любые колебания уровня связывающих активность белков-транспортеров. Определение уровня Т 3 также не является целесообразным в диагностике гипотиреоза. У пациентов с гипотиреозом наряду с повышением уровня ТТГ и снижением Т 4 может определяться нормальный, а в некоторых случаях несколько повышенный уровень Т 3 . Это является следствием компенсаторной реакции интенсивной периферической конверсии Т 4 в более активный гормон Т 3 . Помимо диагностики самого первичного гипотиреоза, нужно установить причину, вызвавшую его развитие. Хотя необходимо отметить, что в настоящее время установление причины гипотиреоза существенно не изменяет алгоритма его лечения, за исключением синдрома Шмидта (сочетание гипотиреоза аутоиммунного генеза с надпочечниковой недостаточностью) и вторичного гипотиреоза (в этих случаях тактика лечения требует первоочередной компенсации надпочечниковой недостаточности). Поскольку первичный гипотиреоз в большинстве случаев развивается в исходе аутоиммунного тиреоидита, может оказаться полезным определение серологических маркеров (антитела к тиреопероксидазе).

Общие принципы фармакотерапии при первичном гипотиреозе

Цель фармакотерапии гипотиреоза - полная нормализация состояния: исчезновение клинических симптомов заболевания и стойкое сохранение уровня ТТГ в пределах границ нормы (0,4-4,0 мЕ/л). У большинства больных первичным гипотиреозом эффективной компенсацию заболевания можно достичь назначением тироксина в дозе 1,6-1,8 мкг/кг массы тела. Потребность в тироксине у новорожденных и детей вследствие повышенного метаболизма тиреоидных гормонов заметно больше. Заместительная терапия при первичном гипотиреозе проводится, как правило, пожизненно. У больных моложе 55 лет при отсутствии сердечнососудистых заболеваний, как уже говорилось, тироксин назначают в дозе 1,6-1,8 мкг/кг массы тела. При значительном ожирении расчет следует делать на "идеальный вес". Препараты тиреоидных гормонов следует принимать 1 раз в день утром натощак за 30-40 мин до еды и как минимум с интервалом в 4 ч до или после приема других препаратов или витаминов. При лечении больных гипотиреозом с кардиальной патологией и пациентов старше 55 лет, которые могут иметь нераспознанное сердечно-сосудистое заболевание, следует проявлять большую осторожность. У этой группы наиболее вероятно развитие побочных эффектов. Известно, что тиреоидные гормоны увеличивают как частоту сердечных сокращений, так и сократимость миокарда. При этом повышается потребность мышцы сердца в кислороде, что может ухудшить ее кровоснабжение. В этом случае ориентировочный расчет суточной дозы тироксина - 0,9 мкг/кг массы тела больного. В табл. 1 суммированы подходы к начальному этапу заместительной терапии тироксином. Особое внимание следует уделять компенсации гипотиреоза во время беременности. В этот период потребность в тироксине в среднем возрастает на 45%, что требует адекватной коррекции дозы препарата. Сразу после родов дозу уменьшают.

Таблица 1. Начальный этап заместительной терапии при гипотиреозе
Пациенты	Дозы
Больные без кардиальной патологии моложе 55 лет	Дозу тироксина назначают из расчета 1,6-1,8 мкг/кг «идеального веса» Ориентировочная начальная доза: женщины - 75-100 мкг/сут, мужчины - 100-150 мкг/сут
Больные с кардиальной патологией или старше 55 лет	Дозу тироксина назначают из расчета 0,9 мкг/кг «идеального веса» Начальная доза - 25 мкг/сут Увеличивать по 25 мкг с интервалом 2 мес до нормализации уровня ТТГ в крови При появлении или ухудшении кардиальных симптомов провести коррекцию кардиальной терапии
Новорожденные Дети	10-15 мкг/кг массы тела более 2 мкг/кг массы тела (в зависимости от возраста)

Учитывая высокую чувствительность мозга новорожденного к недостаточности тиреоидных гормонов, приводящей впоследствии к необратимому снижению интеллекта, необходимо приложить все возможные усилия для того, чтобы начать лечение тироксином с первых дней жизни. В большинстве регионов России новорожденным проводится скрининг, позволяющий выявить врожденный гипотиреоз (табл. 2).

Пациентам в большинстве случаев затруднительно выполнять рекомендации по приему препарата из-за необходимости многократного дробления таблеток для приема адекватной дозы. Во многих странах Европы и в США фармацевтический рынок предлагает до 12 дозировок препаратов левотироксина. В настоящее время в России представлен препарат левотироксина Эутирокс, позволяющий упростить процедуру подбора необходимой дозы левотироксина за счет того, что он представлен в 6 дозировоках: 25, 50, 75, 100, 125 и 150 мкг левотироксина. Этот препарат входит в Федеральный перечень жизненно важных препаратов и присутствует во всех региональных стандартах лечения гипотиреоза.

В подавляющем большинстве случаев монотерапия L-Т 4 оказывается эффективной.

Основным показанием для применения комбинированной терапии - трийодтиронина в сочетании с тироксином - является нарушение периферической конверсии Т 4 в Т 3 .

Субклинический гипотиреоз

Под субклиническим гипотиреозом (СГ) понимают синдром, при котором имеет место умеренное повышение концентрации ТТГ в крови на фоне нормального уровня свободных Т 4 и Т 3 . Известно, что между уровнями ТТГ и свободного Т 4 имеется логарифмическая зависимость, в связи с чем даже небольшое снижение концентрации свободного Т 4 трансформируется в значительно большее увеличение уровня ТТГ.

Эпидемиология

СГ встречается у 1,2-15% населения, что значительно чаще манифестного гипотиреоза (0,3-1,1%). Распространенность СГ зависит от пола и возраста пациентов: он в 3 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. При проведении Фрамингемского исследования из 2139 обследованных пациентов (892 мужчин и 1256 женщин) старше 60 лет СГ был выявлен в 5,9% случаев (126 пациентов), причем среди женщин почти в 2 раза чаще (7,7% против 3,3%).

Этиология

Этиология СГ достаточно разнообразна и совпадает с таковой для манифестного гипотиреоза. В большинстве случаев СГ развивается в исходе аутоиммунного тиреоидита, другими причинами могут быть ранее перенесенные операции или лечение радиоактивным йодом по поводу синдрома тиреотоксикоза.

Клиническая картина

Хотя по определению СГ асимптоматичен, у 25-50% пациентов наблюдаются умеренные, но характерные для гипотиреоза признаки, демонстрирующие нарушения со стороны многих органов и систем. В подавляющем большинстве случаев клинические симптомы оцениваются ретроспективно, после обнаружения характерных для СГ лабораторных изменений. Чаще всего страдает эмоциональная сфера. Головной мозг чрезвычайно чувствителен к дефициту тиреоидных гормонов в организме. Это проявляется подавленным настроением, необъяснимой тоской, выраженной депрессией. У больных СГ выявляется дислипопротеинемия по сравнению со здоровыми лицами, у них снижен уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), повышен уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов, общего холестерина, увеличен индекс атерогенности.

Диагностика

Критерием СГ является умеренное повышение уровня ТТГ (от 4,01 МЕ/л и выше, при норме 0,4-4,0 МЕ/л) при нормальном уровне Т 4 .

Лечение

Подходы к лечению СГ дискутабельны. По мнению большинства специалистов, наиболее оправданным является назначение левотироксина при стойком характере изменений уровня ТТГ. При этом рекомендуется следующий алгоритм:

а) повторное гормональное исследование через 3-6 мес после впервые обнаруженных лабораторных признаков СГ;
б) заместительная терапия левотироксином показана при стойком СГ, при уровне ТТГ≥10 МЕ/л или как минимум двукратном выявлении уровня ТТГ между 5 и 10 МЕ/л;
в) критерием эффективности заместительной терапии при СГ является стойкое поддержание нормального уровня ТТГ в крови. Обычно для этого требуется назначение левотироксина в дозе до 1 мкг/кг массы тела (50-75 мкг);
г) если СГ выявлен во время беременности, терапия левотироксином в полной заместительной дозе назначается немедленно;
д) у женщин с повышенным уровнем ТТГ и наличием антител к тиреопероксидазе риск развития манифестного гипотиреоза заметно увеличивается. В возрасте старше 65 лет гипотиреоз развивается у 80% больных в течение 4 лет наблюдения. В связи с этим многие авторы рекомендуют при наличии 2 факторов риска (повышение уровня антител к тиреопероксидазе при СГ) назначать левотироксин вне зависимости от степени повышения ТТГ сверх нормативных показателей.

Центральный гипотиреоз

Эта форма гипотиреоза возникает при поражении гипофиза (вторичный гипотиреоз) и/или гипоталамуса (третичный гипотиреоз). Дифференциальная диагностика вторичного и третичного гипотиреоза в клинической практике представляет значительную сложность, в связи с чем их часто объединяют термином “центральный“ (гипоталамо-гипофизарный) гипотиреоз.

Эпидемиология

Эта форма гипотиреоза встречается достаточно редко. На ее долю приходится не более 1% всех случаев гипотиреоза у взрослых

Этиология

Вторичный и третичный гипотиреоз развиваются вследствие дефицита ТТГ и тиролиберина. Центральный гипотиреоз может быть врожденным и приобретенным.

Причинами врожденного вторичного гипотиреоза являются:

• гипоплазия гипофиза;
• опухоли (краниофарингиомы)и кисты;
• дефекты биосинтеза и секреции ТТГ.

Приобретенный вторичный гипотиреоз возникает при:

• микроаденомах гипофиза;
• операциях и облучении гипоталамо-гипофизарной области;
• ишемическом и геморрагическом некрозе гипофиза (синдром Шиена-Симмондса);
• инфильтративных заболеваниях гипоталамо-гипофизарной области.

Клиническая картина

Существуют некоторые особенности течения центрального гипотиреоза по сравнению с первичным. Обычно обменно-гипотермический синдром может протекать без ожирения, иногда больные истощены, нет гиперхолестеринемии. Менее выражены отечность, дермопатия выражена нерезко: нет грубой отечности, кожа тоньше, бледнее и морщинистее, отсутствует пигментация ареол, не характерны недостаточность кровообращения, гипотиреоидный полисерозит, гепатомегалия, анемический синдром.

Диагностика

Характерен сниженный уровень ТТГ и свободного Т 4 . Однако у некоторых больных с вторичным гипотиреозом уровень ТТГ в крови либо находится в пределах нормы, либо парадоксально повышен, что связывают с секрецией иммунореактивного, но биологически неактивного ТТГ. В этом случае в целях диагностики проводят пробу с тиролиберином. Уровень ТТГ исследуют исходно и через 30 мин после внутривенного введения 200 мкг тиролиберина. При первичном гипотиреозе после введения тиролиберина уровень ТТГ поднимается выше 25 мИЕ/л, при вторичном не изменяется. В подавляющем большинстве случаев центральный гипотиреоз сочетается с недостаточностью других тропных функций аденогипофиза, т.е. встречается при гипопитуитаризме. В этой ситуации особенные усилия необходимо направить на исключение наличия надпочечниковой недостаточности. Вторичный гипотиреоз в рамках гипофизарной недостаточности необходимо дифференцировать от аутоиммунных полигландулярных синдромов, при которых также имеется недостаточность сразу нескольких эндокринных желез (щитовидная железа, кора надпочечников, гонады). Наиболее часто встречается аутоиммунный полигландулярный синдром типа 2, представленный сочетанием надпочечниковой недостаточности аутоиммунного типа с аутоиммунным тиреоидитом (синдром Шмидта) и/или сахарным диабетом типа 1 (синдром Карпентера). Дифференциальный диагноз в этом случае основывается на определении уровня тропных гормонов гипофиза.

Лечение

Заместительная терапия при центральном гипотиреозе также проводится левотироксином по указанным выше правилам. Контроль эффективности лечения следует проводить, основываясь на уровне свободного тироксина в крови. При надпочечниковой недостаточности следует в первую очередь назначать заместительную терапию глюкокортикоидами, а только затем - левотироксин.

Периферический гипотиреоз

Периферический гипотиреоз -резистентность тканей к тиреоидным гормонам - наблюдается чрезвычайно редко и выявляется преимущественно в виде семейных форм.

Клиническая картина

В подавляющем большинстве случаев клинически у больных наблюдается эутиреоз.

Диагностика

На фоне эутиреоза в лабораторных исследованиях определяется повышение уровня ТТГ, Т 4 и Т 3 в крови. Литература
1.Adlin V. Subclinical hypothyroidism: when to treat. Am Fam Physician 1998; 57 (4): 776-80.
2.Amino N, Tada H, Hidaka Y. Postpartu m autoimmune thyroid syndrome: amodel of aggravation of autoimmune disease. Thyroid 1999; 9 (7): 705-13.
3.Gharib H, Cobin RH, Dickey RA. Subclinical hypothyroidism during pregnancy: Position statement from the American association of clinical endocrinologists. Endocrine Practice 1999; 5 (6): 367-8.
4.Ladenson PW, Singer PA, Ain KB et al. American thyroid association guidelines for detection of thyroid dysfunction. Arch Intern Med 2000; 160: 1573-5.
5.Larsen PR, Davies TF, Hay ID. The Thyroid Gland in "Williams textbook of endocrinology". 9 Ed. NY 1998; 475-9.
6.Lazarus JH. Clinical manifestations ofpostpartum thyroid disease. Thyroid 1999; 9 (7): 685-59.
7.Merck. Ру ководство по меди цине.М., 199 7.
8.NACB. International Thyroid Testing Guidelines. Implication for Clinical Practice. Los Angeles, CA, 2001.
9.Saravanan P, Dayan CM. Assessment of thyroid function and disease: Thyroid autoantibodies. Endocrin Met Clin North Am 2001; 3 0 (2): 315-27.
10.Singer PA, Cooper DS et al. Treatment guidelines for patients with hyperthyroidism and hypothyroidism. J Am Med Assoc 1995; 273:808-12.
11.Thyroid hormone treatment, how and when? Thyroid Intern 2001; 4.
12.Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM et al. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. Clin Endocrinol 1995; 43 (1): 55-68.
13.WeetmanAP. Autoimmune Diseases in Endocrinology, Springer, 2007.
14.Werner, Ingbar"s. The Thyroid. A Fundamental and Clinical Text. L.E.Braverman, R.D.Utiger (eds.). NY., 1998.
15.Балаболкин MM, Е.М.Клебанова, Креминская BM. Фундаментальная и клиническая тиреодология.М.: Медицина, 2007.
16.Болезни щитовидной железы., под ред. Л.И.Бравермана. М.: Медицина, 2000.

17.ГершманД. Гипотиреоз и тиреотоксикоз. Эндокринология. Пер. с англ. Под ред. И Лавина. М.: Практика, 1999; 550-70.
18.Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. М.: Медицина, 2000.
19.Мельниченко Г.А.,Лесникова С.В. Стандартные подходы клечению синдромов тиреотоксикоза и гипотиреоза. ConsiliumMedicum 2000; 2 (5): 221-6.
20.Фадеев В.В.,Мельниченко Г.А. Гипотиреоз. Руководство для врачей. М.,2002.

Индекс лекарственных препаратов
Левотироксин натрия: ЭУТИРОКС (Никомед)

Состав

В одной таблетке препарата L-Тироксин 50 Берлин-Хеми содержится 53,2 - 56,8 мкг левотироксина-натрия х Н 2 О (что соответствует 50 мкг левотироксина-натрия).
Полный список вспомогательных веществ см. в разделе «Перечень вспомогательных веществ».

Описание

Круглые, слегка выпуклые таблетки от почти белого до слегка бежевого цвета с насечкой для деления на одной стороне и тиснением «50» на другой.
Таблетки можно разделить на две равные части с одинаковой дозировкой.

Показания к применению

Замещение тиреоидных гормонов при гипотиреозе любой этиологии
- Профилактика рецидива зоба после удаления эутиреоидного зоба
- Эутиреоидный доброкачественный зоб
- Адъювантная терапия на фоне терапии гипертиреоза тиреостатиками после достижения состояния эутиреоза
- Супрессивная и заместительная терапия при злокачественных новообразованиях щитовидной железы, в основном - после тиреоэктомии
L-Тироксин 50 Берлин-Хеми показан к применению во всех возрастных группах.

Дозировка и способ применения

Дозировка
Инструкции по дозировке рассматриваются в качестве руководства. Индивидуальную суточную дозу следует определять на основании результатов лабораторных и клинических исследований.
Терапию тиреоидными гормонами следует начинать с низких доз и постепенно повышать каждые 2-4 недели до достижения полной замещающей дозы.
Если остаточная функция щитовидной железы сохранена, для заместительной терапии может быть достаточно более низкой дозы.
У пожилых пациентов, у пациентов с ишемической болезнью сердца и у пациентов с тяжелым или хроническим гипотиреозом лечение тиреоидными гормонами следует начинать с особой осторожностью - например, рекомендуется начинать лечение с более низкой дозы (например, 12,5 микрограммов левотироксина в сутки), и увеличивать ее медленно, со значительными интервалами (например, постепенно повышать дозу 12,5 микрограммов левотироксина в сутки
каждые 14 дней), часто проверяя уровень тиреоидных гормонов. Доза левотироксина должна быть ниже дозы, требуемой для полного замещения; следовательно, не являться достаточной для полной нормализации уровня ТТГ.
Согласно опыту, как у пациентов с низкой массой тела, так и у пациентов с крупным узловым зобом, достаточными являются более низкие дозы препарата.
Так как уровень Т 4 или fT 4 у некоторых пациентов может быть повышен, для наблюдения за режимом лечения лучше подходит определение концентрации ТТГ в сыворотке крови.

Показание	Доза (микрограммов левотироксина-натрия в сутки)
Гипотиреоз: Взрослы В начале (увеличение на 25 - 50 мкг Затем С интервалами в 2 - 4 недели)	25-50 100-200
Профилактика рецидива зоба:	75 - 200
Эутиреоидный доброкачественный зоб:	75 - 200
Адъювантная терапия на фоне проведения тиреостатической терапии при гипертиреозе:	50-100
После тиреоэктомии по причине злокачественного новообразования щитовидной железы:	150-300

Дети и подростки с врожденным и приобретенным гипотиреозом
Поддерживающая доза, обычно, составляет 100-150 мкг левотироксина на м 2 площади поверхности тела в сутки.
Для новорожденных и младенцев с врожденным гипотиреозом, которым требуется быстрое замещение отсутствующих гормонов левотироксином, рекомендуемая начальная доза левотироксина для применения в первые 3 месяца составляет 10-15 мкг на кг массы тела в сутки. В дальнейшем дозу следует корректировать индивидуально, исходя из клинических данных, а также уровня тиреоидных гормонов и ТТГ.
Для детей с приобретенным гипотиреозом рекомендуемая начальная доза левотироксина составляет 12,5 - 50 мкг в сутки. Исходя из клинических данных, а также уровня тиреоидных гормонов и ТТГ, дозу следует увеличивать постепенно с интервалами в 2 - 4 недели до тех пор, пока не будет достигнута полная доза, требуемая для заместительной терапии.
Дозировка у пожилых пациентов
В отдельных случаях у пожилых пациентов, например у пациентов с заболеваниями сердца, следует отдавать предпочтение постепенному снижению дозы левотироксина-натрия с регулярным определением уровня ТТГ.
Способ применения
Полную суточную дозу принимают внутрь на пустой желудок, запивая жидкостью; препарат принимают утром, как минимум за полчаса до завтрака.
Младенцам дают полную суточную дозу как минимум за полчаса перед первым за день приемом пищи. Таблетки следует предварительно растворить в небольшом количестве воды (10-15 мл), а полученную суспензию, которая должна быть только свежеприготовленной, дать младенцу, добавив в нее еще некоторое количество жидкости (5-10 мл).
Длительность применения
При гипотиреозе и после тиреоэктомии по причине злокачественного новообразования щитовидной железы - как правило, в течение всей жизни; при эутиреоидном зобе и для профилактики рецидива зоба - от нескольких месяцев или лет до применения в течение всей жизни; при адъювантной терапии при гипертиреозе - в зависимости от продолжительности тиреостатической терапии.
Длительность лечения эутиреоидного зоба должна составлять от 6 месяцев до двух лет. Если в течение этого времени терапия препаратом L-Тироксин 50 Берлин-Хеми не принесла желаемого результата, следует рассмотреть другие варианты лечения.
При пропуске очередного приема препарата
В случае приема слишком малой дозы или пропуска приема препарата, нельзя принимать двойную дозу для компенсации пропущенной. Следующую таблетку следует принять в обычное время, соблюдая установленную периодичность приема.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к действующему веществу или любому из вспомогательных веществ, перечисленных в разделе «Перечень вспомогательных веществ».
- Нелеченый гипертиреоз
- Нелеченая недостаточность надпочечников
- Нелеченая гипофизарная недостаточность (это приводит к недостаточности надпочечников, при которой требуется лечение)
- Острый инфаркт миокарда
- Острый миокардит
- Острый панкардит
Во время беременности принимать левотироксин одновременно с тиреостатическими средствами противопоказано.

Особые указания и меры предосторожности при применении

Перед началом терапии тиреоидными гормонами должно быть исключено наличие или же проводиться лечение следующих заболеваний или состояний:
- Ишемическая болезнь сердца
- Стенокардия
- Атеросклероз
- Гипертония
- Гипофизарная недостаточность и/или недостаточность коры надпочечников
- Автономия щитовидной железы
При ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, тахиаритмии, миокардите вне фазы обострения, хроническом гипотиреозе или у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, необходимо обязательно избегать фармакологически индуцированного гипертиреоза, даже в его легкой степени. При проведении терапии тиреоидными гормонами этим пациентам должен проводиться более частый контроль показателей гормонов щитовидной железы (см. раздел «Дозировка и способ применения»).
При вторичном гипотиреозе необходимо проверить наличие сопутствующей адренокортикальной недостаточности. При наличии этого заболевания следует в первую очередь провести заместительную терапию (гидрокортизон).
В случае подозрения на автономию щитовидной железы рекомендуется провести ТРГ-тест или сцинтиграфию щитовидной железы с ее супрессией.
У женщин в постменопаузе, у которых повышен риск развития остеопороза, на фоне применения левотироксина следует чаще проверять функцию щитовидной железы, чтобы избежать увеличения концентрации левотироксина в крови до уровней выше физиологических.
Тиреоидные гормоны не следует применять для снижения веса тела. У пациентов с эутиреоидным обменом нормальные дозы не приводят к снижения веса тела. Более высокие дозы могут привести к возникновению серьезных или даже угрожающих жизни нежелательных явлений, особенно в сочетании с некоторыми средствами для снижения веса тела.
Если режим терапии левотироксином установлен, переход на другой лекарственный препарат, содержащий тиреоидные гормоны, должен проводиться только под контролем лабораторных анализов и клинических данных.
В отношении пациентов, страдающих диабетом, и пациентов, получающих антикоагулянты, см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействия»
В очень редких случаях поступали сообщения о гипотиреозе, возникшем на фоне одновременного применения севеламера и левотироксина. Поэтому у пациентов, получающих оба препарата, рекомендуется тщательно контролировать уровень ТТГ (см. также раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействия»).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействия

Противодиабетические средства:
Левотироксин может ослаблять эффект противодиабетических препаратов, состоящий в снижении уровня глюкозы в крови. Поэтому у лиц, страдающих сахарным диабетом, следует регулярно проверять уровень глюкозы в крови - в основном, в начале терапии тиреоидными гормонами. В случае необходимости необходимо корректировать дозу сахаропонижающего лекарственного средства.
Производные кумарина:
Левотироксин может усиливать эффект производных кумарина, вытесняя их из участков связывания с белками плазмы. По этой причине у лиц, одновременно принимающих левотироксин и производные кумарина, следует регулярно проверять свертываемость крови и, в случае необходимости, корректировать дозу антикоагулянта (уменьшение дозы).
Ионообменные смолы:
Ионообменные смолы, такие, как колестирамин, колестипол, колесевелам или кальциевая и натриевая соли полистиреновой сульфоновой кислоты подавляют всасывание левотироксина; поэтому их не следует применять раньше, чем через 4-5 часов после приема L-Тироксина 50 Берлин-Хеми.
Алюминийсодержащие антацидные препараты, а также железосодержащие и кальцийсодержащие препараты:
Всасывание левотироксина может уменьшаться в случае одновременного применения алюминийсодержащих антацидных средств (антацидные препараты, сукральфат), железосодержащих лекарственных средств и кальцийсодержащих лекарственных средств. Поэтому L-Тироксин 50 Берлин-Хеми следует принимать, как минимум, за два часа до приема данных средств.
Севеламер и лантана карбонат:
Севеламер и лантана карбонат, предположительно, могут снижать биодоступность левотироксина (см. также раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействия»). Поэтому у пациентов, одновременно принимающих севеламер и левотироксин, рекомендуется проведение тщательного контроля уровня ТТГ. Доза левотироксина при необходимости может быть скорректирована.
Ингибиторы тирозинкиназы:
Ингибиторы тирозинкиназы (иматиниб и сунитиниб) могут снижать эффективность левотироксина. Поэтому рекомендуется проведение контроля за пациентами в отношении изменений функции щитовидной железы в начале и в конце комбинированной терапии. В случае необходимости доза левотироксина должна быть скорректирована.
Пропилтиоурацил, глюкокортикоиды и бета-блокаторы:
Данные вещества подавляют превращение Т 4 в Т 3
Амиодарон и йодированные рентгеноконтрастные вещества вследствие высокого содержания йода могут вызвать как гипертиреоз, так и гипотиреоз. Особая осторожность требуется при узловом зобе с возможно существующей, но не диагностированной автономией. В связи с воздействием амиодарона на функцию щитовидной железы может возникнуть необходимость коррекции дозы препарата L-Тироксин 50 Берлин-Хеми.
Фенитоин
Фенитоин может вытеснять левотироксин из участков связывания с белками плазмы. Это приводит к повышению уровня свободного тироксина (fT 4) в плазме крови и свободного трийодтиронина (fT 3). С другой стороны, усиливается метаболизм фенитоина в печени. Рекомендуется тщательный контроль уровня тиреоидных гормонов.
Салицилаты, дикумарол, фуросемид, клофибрат:
Салицилаты, дикумарол, высокие дозы фуросемида (250 мг), клофибрат и другие вещества могут вытеснять левотироксин из участков связывания с белками плазмы. Это приводит к повышению уровня свободного тироксина (fT 4) в плазме крови.
Эстрогенсодержащие контрацептивы, лекарственные средства для заместительной гормональной терапии в период постменопаузы:
Потребность в левотироксине может увеличиваться на фоне применения эстрогенсодержащих контрацептивов или заместительной гормональной терапии в постменопаузе.
Сертралин, хлорокин/прогуанил:
Данные вещества снижают эффективность левотироксина и повышают уровень ТТГ в плазме крови.
Фермент-индуцирующие лекарственные препараты:
Барбитураты, рифампицин, карбамазепин и другие лекарственные средства, способные активировать печеночные ферменты, могут увеличивать клиренс левотироксина через печень.
Ингибиторы протеаз:
Имеет место снижение терапевтического эффекта левотироксина при совместном применении с лопинавиром, ритонавиром и индинавиром. Поэтому пациентам, одновременно принимающим левотироксин и ингибиторы протеаз, необходимо проведение тщательного контроля клинических симптомов и функции щитовидной железы. В случае необходимости доза левотироксина должна быть скорректирована.
Соевые продукты могут уменьшать всасывание левотироксина в кишечнике. Сообщалось о повышении уровня ТТГ в плазме у детей, находящихся на диете из соевых продуктов и принимающих левотироксин по поводу врожденного гипотиреоза. Для достижения нормального уровня Т 4 и ТТГ в плазме могут потребоваться необычно высокие дозы левотироксина. Во время и после прекращения диеты из соевых продуктов необходимо проведение тщательного контроля уровня Т 4 и ТТГ в плазме; может возникнуть необходимость коррекции дозы левотироксина.

Фертильность, беременность и лактация

Беременность
Во время беременности терапию тиреоидными гормонами прерывать не следует. Несмотря на широкое применение во время беременности, до сих пор нет сведений о наличии нежелательных эффектов левотироксина на течение беременности или на здоровье плода/новорожденного.
Благодаря эстрогену потребность в левотироксине во время беременности может повышаться. По этой причине во время беременности следует контролировать функцию щитовидной железы, а в случае необходимости - корректировать дозу тиреоидного гормона.
Применение левотироксина в качестве адъювантной терапии при лечении гипертиреоза тиреостатиками во время беременности противопоказано. При дополнительном приеме левотироксина может потребоваться повышение дозы тиреостатиков. В отличие от левотироксина, тиреостатики могут преодолевать плацентарный барьер в дозах, обладающих эффектом. Это может привести к гипотиреозу у плода. По этой причине у беременных женщин с гипертиреозом тиреостатические средства всегда следует применять в качестве монотерапии и в низких дозах.
Во время беременности тест с супрессией щитовидной железы проводить не следует.
Кормление грудью
Во время лактации терапию тиреоидными гормонами прерывать не следует. На настоящее время сведений о наличии нежелательных эффектов левотироксина на здоровье новорожденного нет. Даже в случае применения левотироксина в высокой дозе тиреоидные гормоны попадают в грудное молоко в количествах, которые не являются достаточными для развития у грудных детей гипертиреоза или для подавления секреции ТТГ.
Благодаря эстрогену потребность в левотироксине во время беременности может повышаться. По этой причине после беременности также следует контролировать функцию щитовидной железы, а в случае необходимости - корректировать дозу тиреоидного гормона.
Во время лактации тест с супрессией щитовидной железы проводить не следует.
Фертильность

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и обслуживанию механизмов

Исследований по изучению влияния на способность к управлению транспортными средствами и обслуживанию механизмов не проводилось.

Побочные действия

В случае правильного применения и при условии, что клинические и лабораторные показатели находятся под наблюдением, возникновение побочных действий при лечении препаратом L- Тироксин 50 Берлин-Хеми является маловероятным. В отдельных случаях при непереносимости препарата в определенной дозе или в случаях передозировки, в особенности в результате слишком быстрого увеличения дозы в начале лечения, могут возникать такие симптомы гипертиреоза, как сердцебиение, аритмии, особенно тахикардия, стенокардические жалобы, мышечная слабость и мышечные судороги, ощущение жара, потливость, тремор, беспокойство, бессонница, потеря веса, диарея, головная боль, нарушения менструального цикла. В качестве атипичных симптомов могут наблюдаться лихорадка, рвота, а также идиопатическая внутричерепная гипертензия (особенно у детей). В подобных случаях следует либо уменьшить суточную дозу препарата, либо отменить его на несколько дней. Сразу после исчезновения нежелательного явления лечение может быть возобновлено с осторожным подбором дозы.
При гиперчувствительности к левотироксину или к любому из вспомогательных веществ препарата L-Тироксин 50 Берлин-Хеми возможны аллергические реакции со стороны кожных покровов и дыхательных путей. Имеются отдельные сообщения о развитии анафилактического шока. Имеются отдельные сообщения о развитии ангионевротического отека (отек Квинке). В подобном случае прием таблеток следует прекратить.
Сообщения о побочных реакциях
При появлении перечисленных побочных реакций, а также реакции, не указанной в инструкции по применению, необходимо обратиться к врачу.
Сообщение о побочных действиях после регистрации лекарственного препарата играет важную роль. Это позволяет продолжать наблюдение за соотношением «польза/риск» в отношении данного лекарственного средства.
От работников здравоохранения требуется сообщать о любых побочных действиях через национальную систему оповещения.

Передозировка

В качестве показателя передозировки повышение уровня Т 3 является более достоверным, чем повышение уровня Т 4 или fT 4 .
В случае передозировки и интоксикации возникают симптомы, характерные для умеренного или значительного ускорения метаболизма (см. раздел "Побочные действия"). В зависимости от степени передозировки рекомендуется прекратить прием препарата и пройти контрольное обследование.
В случаях интоксикации у человека (попытки суицида) левотироксин в дозах до 10 мг переносится без осложнений. Развитие таких серьезных осложнений, как нарушение жизненно важных функций (дыхание и кровообращение), является маловероятным, при условии, если в анамнезе нет ишемической болезни сердца. Несмотря на это, имеются сообщения о развитии тиреотоксического криза, судорог, сердечной недостаточности и комы. Имеются отдельные сообщения о внезапной сердечной смерти у пациентов с многолетним злоупотреблением левотироксина в анамнезе.
В случаях острой передозировки всасывание препарата из желудочно-кишечного тракта можно уменьшить с помощью приема активированного угля. Лечение носит обычно симптоматический и поддерживающий характер. Тяжелые бета-симпатомиметические симптомы, например тахикардию, тревожность, возбуждение или гиперкинезию можно ослабить за счет применения бета-блокаторов. Применение тиреостатиков не показано, так как функция щитовидной железы уже полностью подавлена.
В случае приема препарата в очень высокой дозе (попытка суицида) целесообразно провести плазмаферез.
При передозировке левотироксина необходимо длительное наблюдение. В связи с постепенным превращением левотироксина в лиотиронин развитие симптомов может происходить с задержкой до 6 дней.

Фармакологические свойства

Фармакодинамические свойства
Механизм действия
Синтетический левотироксин, входящий в состав L-Тироксина 50 Берлин-Хеми, по своему действию идентичен природному тиреоидному гормону, вырабатываемому, главным образом, щитовидной железой. Различий между эндогенным и экзогенным левотироксином для организма не существует.
Фармакодинамическое действие
После частичного превращения в лиотиронин (Т 3), в основном, в печени и почках, и после попадания в клетки организма тиреоидные гормоны вызывают специфические эффекты, влияя на развитие, рост и метаболизм с помощью активации Т 3 -рецепторов.
Клиническая эффективность и безопасность
Замещение тиреоидных гормонов приводит к нормализации процессов метаболизма. Например, прием левотироксина приводит к значительному снижению повышенного уровня холестерина, обусловленного гипотиреозом.

Фармакокинетические свойства
Всасывание
В случае приема левотироксина внутрь на пустой желудок, препарат всасывается преимущественно в верхнем отделе тонкого кишечника, причем степень всасывания зависит главным образом от лекарственной формы и может составлять до 80%. Т max составляет приблизительно 5-6 часов. В случае приема левотироксина вместе с приемом пищи всасывание значительно снижается.
После первого приема внутрь эффект, обычно, наступает через 3-5 дней.
Распределение
Объем распределения составляет, приблизительно, 10-12 л. Приблизительно, на 99,97% левотироксин связан со специфическими транспортными белками. Связь белков с гормоном не является ковалентной, в связи с чем имеет место постоянный и очень быстрый обмен между свободным и связанным гормоном.
Выведение
Метаболический клиренс левотироксина составляет, приблизительно, 1,2 л плазмы/сутки. Расщепление происходит, в основном, в печени, почках, головном мозге и мышцах. Метаболиты выводятся с мочой и калом.
Время полувыведения левотироксина составляет, приблизительно, 7 суток; при гипотиреозе оно может возрастать (приблизительно, до 9 - 10 суток), а при гипертиреозе - сокращаться (до 3 - 4 суток).
Беременность и лактация
Левотироксин проникает через плаценту лишь в малых количествах. При приеме препарата в обычных дозах левотироксин попадает в грудное молоко лишь в малых количествах.
Нарушения функции почек
В связи с высокой степенью связывания с белками ни гемодиализ, ни гемоперфузия не оказывают воздействия на уровень левотироксина.

Доклинические данные по безопасности
Острая токсичность
Левотироксин обладает очень низкой острой токсичностью.
Хроническая токсичность
Исследования хронической токсичности проводились на разных видах животных (крысы, собаки). На фоне применения препарата в высоких дозах у крыс отмечались признаки токсического воздействия на печень, повышенная частота спонтанных нефрозов, а также изменения веса органов. У собак существенных побочных действий не наблюдалось.
Мутагенность
Данных об исследованиях мутагенного потенциала левотироксина не имеется. До настоящего времени не получено никаких данных, которые бы указывали на возникновение у потомства нарушений, вызванных изменениями в геноме.
Канцерогенность
Длительных исследований канцерогенного действия левотироксина на животных не проводилось.
Токсичность в отношении органов репродукции
Тиреоидные гормоны проникают через плаценту лишь в очень малых количествах.
Научных свидетельств нарушения детородной функции у мужчин или женщин не имеется. Каких-либо подозрений или указаний на это нет.

Перечень вспомогательных веществ

Кальция гидрофосфат дигидрат, целлюлоза микрокристаллическая, натриевая соль гликолята крахмала (тип A) (Ph. Eur.), декстрин (из крахмала кукурузного), длинноцепочечные парциальные глицериды

Условия отпуска

L-Тироксин 50 Берлин-Хеми отпускается только по рецепту

L- тироксин – препарат гормонов щитовидной железы.

Форма выпуска и состав

Лекарственная форма L- тироксина – таблетки:

• В дозе 50 мкг: по 10 шт. в контурных ячейковых упаковках, по 5 или 10 упаковок в картонной пачке; по 50 шт. в контурных ячейковых упаковках, 1 упаковка в картонной пачке;
• В дозе 100 мкг: по 10 шт. в контурных ячейковых упаковках, по 5 или 10 упаковок в картонной пачке; по 50 шт. в контурных ячейковых упаковках, по 2 упаковки в картонной пачке;

Действующее вещество препарата – левотироксин натрия: в 1 таблетке 50 или 100 мкг.

Показания к применению

• Диффузный токсический зоб (после курса применения тиреостатиков, позволяющих достичь эутиреоидное состояние);
• Эутиреоидный зоб;
• Гипотиреоз;
• Рак щитовидной железы (после хирургического лечения).

Для заместительной терапии и профилактики рецидива зоба препарат назначают пациентам после резекции щитовидной железы.

В качестве диагностического средства L- тироксин применяется при проведении теста тиреоидной супрессии.

Противопоказания

Абсолютные:

• Нелеченая недостаточность надпочечников;
• Острый миокардит и острый инфаркт миокарда;
• Наследственная непереносимость галактозы, нарушение всасывания глюкозы и лактозы, недостаточность лактазы;
• Нелеченый тиреотоксикоз;
• Повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Относительные (требуется особая осторожность):

• Синдром мальабсорбции;
• Заболевания сердечно-сосудистой системы: ишемическая болезнь сердца (стенокардия, атеросклероз, инфаркт миокарда в анамнезе), аритмии, артериальная гипертензия;
• Сахарный диабет;
• Тяжелый длительно существующий гипотиреоз.

Способ применения и дозировка

Дозу для каждого пациента врач определяет индивидуально в зависимости от показаний. Всю суточную дозу принимают за 1 раз утром натощак, хотя бы за 30 минут до приема пищи. Таблетки глотают целиком, не разжевывая, запивая 1/2 стакана воды.

Грудным и детям младше 3 лет суточную дозу препарата следует давать за один прием за 30 минут до первого кормления. Таблетку непосредственно перед приемом необходимо растворять в воде до образования тонкой взвеси.

При проведении заместительной терапии гипотиреоза у пациентов до 55 лет при условии отсутствия заболеваний сердечно-сосудистой системы L-тироксин назначают из расчета 1,6-1,8 мкг на килограмм массы тела в сутки (начальная суточная доза для женщин обычно составляет 75-100 мкг, для мужчин – 100-150 мкг). Больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями и людям в возрасте старше 55 лет назначают по 0,9 мг/кг/сутки. Начальная доза обычно составляет 25 мкг в день. Далее с интервалами 2 месяца ее увеличивают на 25 мкг до момента нормализации показателей тиреотропного гормона (ТТГ). В случае появления или усугубления симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы проводят коррекцию терапии этих заболеваний. Пациентам с выраженным ожирением дозу рассчитывают на идеальный вес.

• 0-6 месяцев: 10-15 мкг/кг, суточная доза – 25-50 мкг;
• 6-12 месяцев: 6-8 мкг/кг, суточная доза – 50-75 мкг;
• 1-5 лет: 5-6 мкг/кг, суточная доза – 75-100 мкг;
• 6-12 лет: 4-5 мкг/кг, суточная доза – 100-150 мкг.
• Старше 12 лет: 2-3 мкг/кг, суточная доза – 100-200 мкг.

• Супрессивная терапия рака щитовидной железы – 150-300 мкг/сутки;
• Лечение эутиреоидного зоба и профилактика его рецидива после хирургического лечения – 75-200 мкг/сутки;
• Комплексная терапия тиреотоксикоза – 50-100 мкг/сутки.

Перед проведением теста тиреоидной супрессии L-тироксин назначают в следующих суточных дозах:

• За 4 и за 3 недели до теста – по 75 мкг;
• За 2 и за 1 неделю до теста – по 150-200 мкг.

Во всех случаях длительность лечения определяет врач. При гипотиреозе препарат, как правило, принимают в течение всей жизни.

При тиреотоксикозе L-тироксин применяют в составе комплексной терапии в комбинации с антитиреоидными средствами после достижения эутиреоидного состояния.

Побочные действия

При правильном приеме L-тироксина под контролем врача побочные эффекты отсутствуют.

При повышенной чувствительности есть вероятность развития аллергических реакций.

При передозировке возможно развитие симптомов, характерных для тиреотоксикоза, таких как учащенное сердцебиение, боли в сердце, нарушение сердечного ритма, тремор, беспокойство, повышенная потливость, нарушение сна, повышение аппетита, диарея, снижение массы тела. В зависимости от тяжести данных симптомов врач может снизить дозу L-тироксина, сделать перерыв в лечении на несколько дней либо назначить бета-адреноблокаторы. После нормализации состояния возобновлять прием препарата следует с более низкой дозы под особым медицинским наблюдением.

Особые указания

При гипотиреозе, обусловленном поражением гипофиза, перед назначением препарата необходимо обследовать пациента, чтобы исключить недостаточность коры надпочечников. Перед началом применения тиреоидных гормонов проводят терапию глюкокортикостероидами, чтобы не допустить развития острой надпочечниковой недостаточности.

Весь период лечения следует периодически контролировать концентрацию ТТГ. Повышение его уровня свидетельствует о недостаточности дозы L-тироксина.

Препарат может применяться во время беременности по поводу гипотиреоза. В этом случае требуется увеличение его дозы из-за повышения концентрации тироксин-связывающего глобулина. Применение L-тироксина в комбинации с антитиреоидными препаратами в период беременности противопоказано, т.к. из-за левотироксина может потребоваться увеличение дозы тиреостатических средств. А поскольку они, в отличие от левотироксина натрия, могут проникать в плаценту, у плода может развиться гипотиреоз.

L-тироксин может назначаться во время лактации, поскольку количество тиреоидного гормона, секретируемого с грудным молоком, недостаточно для того, чтобы вызвать у ребенка какие-либо нарушения. Однако женщина в этот период должна находиться под тщательным наблюдением врача.

Негативного влияния на деятельность, связанную со скоростью реакций и способностью к концентрации внимания, L-тироксин не оказывает.

Лекарственное взаимодействие

Левотироксин натрия может увеличить потребность в пероральных гипогликемических препаратах и инсулине. В начале его применения и при каждом изменении дозы необходимо контролировать концентрацию глюкозы в крови.

Плазменную концентрацию левотироксина натрия уменьшают алюминия гидроксид, колестипол и колестирамин; увеличивают – салицилаты, клофибрат, фуросемид в высоких дозах, фенитоин.

Левотироксин натрия снижает эффективность сердечных гликозидов; усиливает действие антидепрессантов и непрямых антикоагулянтов, что может потребовать снижения их дозы.

При одновременном применении тамоксифена, аспарагиназы или анаболических стероидов возможно фармакокинетическое взаимодействие на уровне связывания с белком.

Фенобарбитал, рифампицин и карбамазепин могут увеличивать клиренс левотироксина натрия, из-за чего может потребоваться повышение его дозы.

Применяемый в комбинации с левотироксином натрия соматотропин может ускорить закрытие эпифизарных зон роста.

Фенитоин снижает количество левотироксина, связанного с белком, и концентрацию гормона Т4.

Гормональный препарат, который влияет на метаболизм жиров, белков и углеводов. Должен приниматься только по назначению врача и со строгим соблюдением режима дозирования. Изменяет работу сердечно-сосудистой и центральной нервной системы. По основным показаниям может использоваться у детей любого возраста.

Лекарственная форма

Препарат выпускается в форме таблеток для перорального приема. Все производители левотироксина предоставляют пациентам широкий выбор дозировок, чтобы обеспечить максимально правильно лечение. Как правило, в упаковке находится 50 или 100 таблеток, так как терапия предполагает длительное использование препарата.

Описание и состав

Главное действующее вещество – левотироксин натрия. Его дозировка в таблетках бывает 25, 50, 75, 100, 125 и 150 мкг. По химической структуре это вещество подобно природному гормону , который вырабатывается у человека. В лекарственном средстве используется соединение, полученное синтетическим путем. После приема таблетки максимальная концентрация действующего вещества фиксируется через 6 часов. Клиническое улучшение наступает не сразу. Положительные лечебные изменения появляются на 3-5-е сутки терапии. Уменьшение диффузного зоба произойдет только через несколько месяцев лечения.

Практически все количество левотироксина связывается с белками крови. Период полувыведения препарата составляет 7 дней, но может варьироваться, в зависимости от функциональных способностей .

В организме человека левотироксин частично превращается в трийодтиронин, вследствие чего оказывает влияние на метаболизм белков, жиров и углеводов. При лечении высокими дозами гормона наблюдается уменьшение выработки тиреотропного гормона гипофиза и тиротропин гормона гипоталамуса.

Фармакологическая группа

Показания к применению

для взрослых

Показаниями к применению тироксина являются:

1. Эутиреоидный зоб.
2. Гипотиреоз.
3. Послеоперационный период рака .
4. Диффузный токсический зоб.
5. Заместительная терапия после удаления .
6. Профилактика зоба.
7. Тиреостатическая терапия гипертиреоза.
8. Диагностическая тиреоидная супрессия.

для детей

Тироксин может использоваться в качестве заместительной терапии при гипотиреоза врожденного или приобретенного характера.

Разрешается использовать препарат для заместительной терапии при гипотиреозе. Большое количество клинических испытаний свидетельствует о том, что гормоны не вызывают опасности для плода и новорожденного во время беременности или периода лактации у женщины.

Известно, что во время беременности гипотиреоз может усиливаться, из-за чего пациентке потребуются более высокие дозы гормона. На протяжении всего лечения необходимо контролировать функцию и при необходимости корректировать дозу препарата.

Однако использование левотироксина одновременно с тиреостатическими препаратами во время беременности запрещено. Также женщине следует отказаться от проведения тестов с использованием супрессии.

Противопоказания

Противопоказания к использованию Тироксина следующие:

1. Тиреотоксикоз.
2. Острый инфаркт или воспаление сердечной мышцы.
3. Недостаточность надпочечников.
4. Непереносимость лактозы, галактозы, нарушение метаболизма глюкозы.

Относительными противопоказаниями являются:

1. Ишемическая болезнь сердца.
2. Гипертензия.
3. Аритмия.
4. Синдром мальабсорбции.

Применения и дозы

для взрослых

Суточная доза препарат всегда подбирается индивидуально, в зависимости от характера заболевания и его тяжести. Назначенное врачом количество необходимо принимать утром натощак за полчаса до еды. Таблетку не разжевывают и запивают достаточным количеством жидкости.

Стандартная доза при терапии гипотиреоза и отсутствии сердечно-сосудистых заболеваний составляет 1,7 мкг/кг массы тела. Поправки могут вносить, если у пациента есть ожирение или его возраст превышает 55 лет. В среднем, суточная доза получается около 100 мкг.

Лечение гипотиреоза, как правило, длится всю жизнь. Коррекция дозы проводится постепенно. В среднем, увечить количество левотироксина можно на 12,5 мкг один раз в две недели.

для детей

Для лечения рожденного гипотиреоза суточная доза высчитывается индивидуально для каждого ребенка с учетом его массы тела. Приблизительные количества лекарства могут быть следующими:

1. 0-6 месяцев: до 50 мкг.
2. 6-12 месяцев: до 75 мкг.
3. 1-5 лет: до 100 мкг.
4. 6-12 лет: 100-150 мкг.
5. Старше 12 лет 100-200 мкг.

Детям младше 3 лет, в том числе грудничкам, суточную дозу дают в один прием. Для этого таблетку измельчают и растворяют в воде. Полученную суспензию нужно сразу выпить.

При необходимости повышения или уменьшения дозы делать это нужно постепенно.

для беременных и в период лактации

Допускается использование препарат во время беременности. Точную дозировку определяет врач индивидуально для каждой пациентки.

Побочные действия

Побочные эффекты чаще наблюдаются в случаях, когда доза препарат подобрана неправильно. Пациенты отмечали такие нежелательные реакции, как:

1. Внутреннее беспокойство, бессонница, головная боль, тремор.
2. Аритмия, тахикардия.
3. Диарея, .
4. Зуд, кожные высыпания.
5. Нарушение менструального цикла.
6. Гипергидроз, повышение температуры, слабость, судороги.

При появлении нежелательных эффектов, препарат отменяют или снижают суточную дозу. Если побочные явления исчезли, лечение можно возобновить.

В редких случаях могут появиться более серьезные побочные эффекты – бронхоспазм, отек гортани, анафилактический шок.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Лекарственное взаимодействие возможно со следующими препаратами:

1. Противодиабетические снижение их эффективности.
2. Производные кумарина – усиление антикоагулянтного действия, высокий риск кровоизлияний и желудочно-кишечных кровотечений.
3. Холестирамин – замедление всасывание левотироксина, которое можно предупредить соблюдением интервала между приемом препаратов.
4. Препараты, которые содержат катионы металлов (алюминий, кальций, железо) снижают эффективность левотироксина. Сюда относятся антациды, сукральфат. При необходимости одновременного приема интервал должен быть не менее 2 часов.
5. , салицилаты могут изменять концентрацию левотироксина в крови.
6. Глюкокортикоидные гормоны, препараты йода влияют на процесс преобразования тиреоидных гормонов в различные формы.
7. Эстрогены. При одновременном приеме необходимо увеличивать дозу Тироксина.

Особые указания

Очень важно правильно подобрать дозу препарата индивидуально для каждого пациента. В физиологических количествах препарат не приводит к уменьшению массы тела. Повышенное количество может спровоцировать развитие побочных реакций.

Перед началом лечения врач должен исключить ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию, недостаточность гипофиза или надпочечников.

Перед лечением гипотиреоза и вторичного тиреотоксикоза нужно точно выяснить причину патологии. При подозрении на аутоиммунный процесс проводят дополнительные обследования.

На время лечения лучше воздержаться от управления транспортным средством, так как препарат может вызвать нежелательные реакции со стороны нервной системы.

Пациентам с препарат следует принимать с осторожностью.

Во время беременности из-за изменения уровня эстрогенов может повыситься потребность в левотироксине.

Передозировка

Превышение дозы проявляется симптомами тиреотоксикоза:

1. Повышенное сердцебиение.
2. Нарушение ритма сердца.
3. Диарея.
4. Повышение аппетита.
5. Снижение массы тела.
6. Тремор.
7. Беспокойство.
8. Потливость.
9. Нарушения сна.

При появлении признаков передозировки нужно уменьшить суточную дозу препарата или сделать перерыв в лечении.

Условия хранения

Препарат хранится в защищенном от светам месте при температуре не выше 25 градусов.

Аналоги

На основе левотироксина производятся следующие препараты:

1. L-Тироксин разных производителей – Украина, Германия и другие. Линейка препаратов представлена широким выбором дозировок от 25 до 150 мкг. В упаковке может находиться от 25 до 100 таблеток.
2. Баготирокс. Производитель – Аргентина. В аптеках есть таблетки по 50, 100 и 150 мкг действующего вещества.
3. . Немецкий препарат высокого качества, который пользуется большой популярностью. Доступен во всех дозировках от 25 до 150 мкг.

Цена

Стоимость Тироксина составляет в среднем 120 рублей. Цены колеблются от 58 до 195 рублей.

Препараты гормонов используются для лечения заболеваний желез внутренней секреции и других органов. Один из самых популярных медикаментов этой группы – левотироксин натрия. Этот гормон щитовидный железы содержит 4 атома йода. Он отличается стабильным профилем действия и высокой безопасностью.

Действующее вещество

Левотироксин натрия (Levothyroxine sodium) относится к фармакологической группе гормонов и их антагонистов. Препарат восполняет недостаток тиреоидных гормонов.

Свойства Л-тироксина

Препарат хорошо усваивается при приеме внутрь. Из пищеварительного тракта в кровь попадает 50-80 % гормона. Практически весь медикамент усваивается в верхнем отделе тонкого кишечника.

Абсорбция зависит от индивидуальных особенностей организма и принятой пищи. Если таблетки принимают строго натощак (как рекомендуется по инструкции), то усваивается максимальное количество активного вещества.

Предельная концентрация левотироксина натрия в крови наблюдается примерно через 5-7 часов. Период полувыведения достаточно длительный. В норме этот показатель равен 6-7 дням. При гипотиреозе период полувыведения увеличивается до 10 суток, при тиреотоксикозе – укорачивается до 3-4 дней.

Л-тироксин натрия хорошо связывается с белками плазмы крови. Практически 100 % гормона переносится транспортными протеинами.

Л-тироксин связывается с:

• Л-тироксин-связывающим глобулином;
• альбумином;
• тироксин-связывающим преальбумином.

В транспортной форме гормон не является биологически доступным.

Препарат распределяется по жидким средам организма, печени, мышечной ткани, головному мозгу.

L-тироксин подвергается:

• монодейодированию;
• дезаминированию;
• декарбоксилированию;
• конъюгированию.

Основной путь метаболизма – монодейодирование, то есть отщепление одного из четырех атомов йода. В результате в тканях образуется активный тиреоидный гормон – трийодтиронин. До 80 % всего L-тироксина подвергается такой трансформации. Около 15 % препарата выводится из организма в неизменном виде или в форме конъюгата (с желчью и мочой). Дезаминированию и декарбоксилированию подвергается менее 5 % гормона.

Механизм действия гормона

Левотироксин натрия связывается с рецепторами на мембранах клеток. Метаболический эффект реализуется через геном.

Действие гормона:

• изменяет в митохондриях окислительный обмен;
• регулирует поток ионов;
• повышает и снижает концентрацию субстратов.

Небольшие дозы препарата дают анаболический эффект. В средних количествах левотироксин натрия оказывает выраженное действие на обмен веществ (липидов, углеводов, белков). Гормон стимулирует рост и развитие организма. Кроме того, основное вещество медикамента повышает функциональную активность сердца и центральной нервной системы. Если левотироксина поступает избыточное количество, то происходит угнетение некоторых клеток гипоталамо-гипофизарной области. По принципу обратной связи подавляется синтез тиреотропина и тиреотропин-рилизинг-фактора.

Клинические эффекты после начала лечения проявляются на 3-5 день (при гипотиреозе). У пациента исчезает слабость и утомляемость, уменьшается потребность во времени сна, повышается термогенез, учащается пульс.

При передозировке препарата с 3-7 дня может наблюдаться тахикардия, нервозность, плаксивость, тремор пальцев рук, бессонница.

Если L-тироксин назначен для лечения зоба, то клинический эффект отмечается только спустя несколько месяцев. Диффузный зоб подвергается обратному развитию за 4-6 месяцев. Препарат оказывает выраженное действие у большинства пациентов молодого возраста.

Смешанный и узловой зоб поддаются лечению только в 30-40 % случаев. Выраженное уменьшение размеров железы наблюдается у больных в возрасте до 35-40 лет.

Показания для назначения

L-тироксин натрия применяют для диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы.

Показания для терапии гормоном:

• гипотиреоз (первичный или вторичный);
• диффузный нетоксический зоб;
• аутоиммунный тиреоидит и болезнь Грейвса (в комплексном лечении);
• состояние после резекции щитовидки по поводу узлового зоба (профилактика рецидива);
• состояние после радикального лечения рака щитовидной железы (профилактика рецидива онкологической опухоли);
• тест тиреоидной супрессии (как средство диагностики).

Абсолютные противопоказания

При некоторых состояниях организма левотироксин натрия категорически противопоказан.

Так, нельзя применять препарат при:

• недостаточности коры надпочечников (без лечения);
• тиреотоксикозе (без лечения);
• остром инфаркте миокарда;
• остром миокардите;
• гиперчувствительности (индивидуальной непереносимости).

Относительные противопоказания

С осторожностью гормон назначают больным с любыми сердечно-сосудистыми патологиями. Особенно внимательно относятся к наличию ишемической болезни сердца, аритмии, гипертонии.

Левотироксин натрия может повышать потребность сердечной мышцы в кислороде, ускорять пульс, увеличивать цифры артериального давления. Поэтому лечение при ишемии миокарда и других патологиях начинают с минимальных доз препарата, коррекцию проводят регулярно, контролируют уровень тиреотропина. Целевое значение ТТГ для пациентов с ишемической болезнью сердца может быть выше стандартного (обычно до 10 мМЕ/мл).

Кроме того, с осторожностью дозируют гормон при:

• сахарном диабете;
• остеопорозе;
• тяжелом длительном гипотиреозе.

При нарушениях процессов пищеварения (например, при мальабсорбции) иногда требуется более тщательная и частая коррекция доз препарата.

В пожилом возрасте большие дозы левотироксина могут способствовать развитию сердечной недостаточности. Поэтому в возрасте старше 65 лет гипотиреоз корректируют до субклинического (цель по ТТГ обычно до 10 мМЕ/мл).

Лечение в период планирования зачатия, беременности и лактации

Коррекция гипотиреоза в период планирования беременности особенно важна. Цель лечения по ТТГ в этот момент: от 1 до 2,5 мМЕ/мл.

После зачатия и до родов лечение левотироксином натрия должно продолжаться. Практически всем беременным пациенткам требуется повышение дозы препарата на 30-50 % из-за увеличения концентрации в крови тироксинсвязывающего глобулина.

Цель по ТТГ в 1 и 2 триместре – от 0,1 до 2,5 мМЕ/мл, в 3 триместре – до 3 мМЕ/мл.

Если пациентке назначены тиреостатики, то лечение L-тироксином в комплексной терапии по схеме «блокируй-замещай» противопоказано.

В период лактации лечение гормоном может продолжаться (по инструкции). Дозу подбирают под наблюдением врача и под контролем ТТГ. Обычно сразу после родов пациентке уменьшают дозу препарата на 30-50 %.

Побочные эффекты

L-тироксин может вызвать аллергические реакции (зуд, сыпь, отек) при индивидуальной непереносимости.

При передозировке у больных наблюдают:

• учащенный пульс (более 90 ударов в минуту);
• боль и тяжесть за грудиной;
• одышку;
• аритмию;
• тремор пальцев рук;
• дрожь в теле;
• бессонницу;
• тревожность;
• потливость;
• понос;
• снижение массы тела.

Чтобы избежать передозировки, необходимо строго соблюдать инструкцию по применению таблеток.

Кроме того, у некоторых больных при лечении препаратом может развиваться гипокортицизм, алопеция, нарушение почечных функций.

Способ применения и дозы препарата

L-тироксин назначают внутрь, утром, натощак. Препарат желательно принять за 20-30 минут до завтрака. Таблетку необходимо запивать небольшим объемом воды (несколько глотков).

Суточная доза выбирается индивидуально. Она зависит от возраста и пола пациента, его массы тела, основного заболевания, сопутствующих патологий, уровня ТТГ.

При гипотиреозе начальная доза у детей равна 12,5-50 мкг, у взрослых – 25-100 мкг. В дальнейшем проверяют уровень ТТГ и проводят коррекцию. Если целевой уровень тиреотропина не достигнут, дозу L-тироксина увеличивают на 25-50 мкг. В среднем взрослым требуется около 1,75 мкг левотироксина на каждый кг массы тела. У пожилых потребность в 1,5-2 раза меньше (около 0,9 мкг на кг массы тела).

У беременных женщин с впервые выявленным гипотиреозом сразу же назначается полная доза гормона (2,25 мкг на каждый кг массы тела). Лечение также контролируется по уровню ТТГ.

Для проведения теста супрессии L-тироксин назначают на 14 дней по 200 мкг.

Передозировка: признаки и лечение

Избыточное поступление синтетического гормона приводит к развитию тиреотоксического криза.

У пациентов развиваются симптомы надпочечниковой недостаточности и тиреотоксикоза.

Обычно отмечается:

• тахикардия;
• аритмия;
• сердечная недостаточность;
• падение артериального давления;
• гипертермия;
• мышечная слабость;
• диарея и тошнота;
• неадекватное поведение;
• потеря сознания.

Пациентам необходимо лечение бета-адреноблокаторами, кортикостероидами. Кроме того, может потребоваться плазмоферез.

Взаимодействие с другими медикаментами

L-тироксин усиливает действие:

• непрямых антикоагулянтов;
• трициклических антидепрессантов.

L-тироксин ослабляет действие.