Лечение рецидива рака молочной железы за рубежом. Как жить после лечения онкологии и избежать рецидива рака? Онкофорум рак молочной железы как предупредить рецидив

Рецидив рака молочной железы - повторное развитие заболевания спустя несколько месяцев или лет после окончания курса лечения (химиотерапии, лучевой терапии, хирургического лечения). Рак при этом развивается как в месте первичной опухоли, так и отдаленно. Новой опухолью это состояние будет являться в случае поражения другой молочной железы или другой области молочной железы.

Рецидив рака груди, конечно же, пугает женщину. Ведь казалось, что она полностью избавилась от этого недуга, как снова всё возвращается. Невольно у пациентки возникают вопросы о правильности диагностики и полноты проведенного лечения. В большинстве случаев причиной являются не нарушения технологии лечения, а невозможностью выявить и уничтожить абсолютно все злокачественные клетки, попавшие с током крови или лимфы в окружающие ткани. Важным является временной критерий: если с момента завершения комбинированного лечения (операции, лучевой терапии, химиотерапии) прошло свыше 6 месяцев, при этом в течение этого срока при проведении контрольных обследований метастазов не выявлялось, то такой рак считается рецидивом.

Рецидивом будет являться рак в том случае, если он выявлен в той молочной железе, что и первоначальное опухолевое поражение, а также при расположении опухолевого очага в любой другой, отличной от молочной железы области. В случае отдаленного расположения говорят о метастазе рака из первичного очага, и рецидиве основного заболевания. Наличие рецидива указывает в большинстве случаев на тот факт, что отдельные клатки опухоли оказались нечувствительны к проведенному лечению.

Чаще всего рецидив рака молочной железы наблюдается в тех же областях, что и метастазы рака, в том числе но не ограничиваясь ближлежащими тканями молочной железы и грудной клетки, а также ближайшими и отдаленными лимфатическими узлами. Кроме того, при рецидиве рака груди могут поражаться кости скелета, легкие, печень, брюшина, головной мозг.

Когда может случиться рецидив рака молочной железы?

Рецидив рака может быть развиться в любое время, но чаще всего рецидивы развиваются через 3-5 лет после лечения. Они бывают локальные (опухоль возникает в вылеченной груди или же возле рубца мастэктомии) или отдалённые (новообразование появляется в каком-то другом месте).

Онкологи классифицируют рецидив рака груди следующим образом:

  • местный рецидив - в области оперированной молочной железы;
  • регионарные метастазы - рецидив возникает в регионарных лимфатичских узлах;
  • метастатический - рак диагностируется вне молочных желез - в печени, губчатых костях, головном мозге, отдаленных лимфатических узлах.

Наиболее часто при рецидивах рака груди поражаются лимфатические узлы, лёгкие, печень и кости.

Местный рецидив рака молочной железы: около 1/3 всех случаев рецидивов выявляется при обычном самообследовании, 1/3 при диагностической маммографии, 1/3 рецидивов – только при сочетании УЗИ и маммографии. Местный рецидив рака у 80% пациенток не сопровождается другими симптомами.

При подозрении на рецидив рака проводится расширенное обследование, включая МРТ и ПЭТ, а также биопсию молочной железы.

Рецидив рака в регионарных лимфоузлах: составляет около 40% всех случаев рецидивов рака. Наблюдается обычно в тех случаях, когда проводилась ограниченная резекция лимфатических узлов – частичная лимфодиссекция. При самостоятельном выявлении увеличенных лимфоузлов обычно проводится их биопсия и гистологическое исследование.

Какие факторы влияют на развитие рецидива рака?

Существует ряд прогностических индикаторов, позволяющих врачу предугадать повторное развитие онкологического заболевания:

  • чем на более поздней стадии диагностировано первичное заболевание, тем больше вероятность его рецидивирования;
  • чем агрессивнее первичное заболевание, тем чаще развивается рецидив;
  • чем больше размер новообразования, тем сильнее вероятность рецидива;
  • в случаях, если при первичной диагностике рака выявляется поражение регионарных лимфатических узлов;
  • чем выше клеточная атипия (гистологический показатель - степень злокачественности клеток) - разница между количеством атипичных злокачественных и здоровых клеток - чем он выше, тем выше риск рецидива;
  • 2/3 всех случаев рака груди сопровождаются значительным уровнем положительных рецепторов эстрогена, а это означает, что злокачественные образования (ER +) лучше поддаются гормонотерапии и медленнее распространяются;
  • новообразования, содержащие определённые онкогены, часто приводят к повторным заболеваниям;
  • злокачественные клетки, имеющие высокий атомный показатель (норма, с которой они делятся) быстрее растут.

После хирургического лечения или лучевой терапии врач-онколог оценивает ситуацию на вероятность развития рецидива.

Каким образом узнать, что случился рецидив рака молочной железы?

Одним из основных способов раннего выявления рака является самостоятельный осмотр и самообследование (пальпация) молочных желез.

Изменения груди, которые могут свидетельствовать о развитии рецидива:

  • жжение, зуд или изменение в соске;
  • любое изменение структуры, размера, контура или температуры грудной железы; ямчатая, красноватая поверхность кожных покровов;
  • участок кожи мрамороподобного цвета;
  • нетипичные выделения из соска (при многих заболеваниях, но рак не исключается).

Очень важно проходить контрольные врачебные осмотры, включая диагностические обследования - УЗИ молочных желез, маммографию, а также лабораторные обследования по назначению врача. Вначале по завершению первичного лечения осмотры назначаются один раз в квартал, а затем – реже. Нужно неукоснительно следовать рекомендациям специалиста и ежегодно делать маммограмму.

Как лечат повторное заболевание?

Основные методы лечения рецидива рака груди включают:

  • местное лечение - хирургическое вмешательство и лучевая терапия.
  • системное лечение - химиотерапия, гормональная терапия, таргетная терапия.

Тип лечения рецидива напрямую зависит от типа лечения первоначального заболевания. Если вначале была произведена люмпэктомия, то при рецидиве используют мастэктомию; если вначале была мастэктомия, то при рецидиве используют лучевую терапию. Химиотерапию и/или гормонотерапию применяют в любом случае.

Обнаружение рака в другой груди, скорее всего, свидетельствует о новой опухоли, никак не связанной с первым заболеванием. В таком случае применяют люмпэктомию или мастэктомию, а в определенных случаях и системное лечение (гормоно-и/или химиотерапия) и/или лучевая терапия.

Системную терапию применяют при проявлении повторного заболевания в костях, мозге или лёгких. Хирургическое лечение или лучевую терапию используют для уменьшения определённых симптомов.

Иммунотерапию (возможно в комплексе с гормонотерапией) рекомендуют пациенткам, у которых злокачественные клетки имеют повышенный уровень белка HER2/neu. Также этот метод используют при неэффективности химио- и гормонотерапии.

Повторная раковая патология груди или лимфоузлов, проявившеяся после имевшего место оперативного лечения первичного новообразования, – это рецидив рака молочной железы . Врач ставит точный диагноз после проведения разного рода исследований. В качестве лечения применяются довольно радикальные методы – операция, химио-, лучевая и гормональная терапии.

Чем опасен рецидив рака груди?

Если вовремя не начать лечение, болезнь стремительно прогрессирует. У 9% пациентов рецидив во время первого обращения уже сопровождается метастазами. Еще 9% больных не могут подвергаться операции по причине прорастания метастаз, соматических заболеваний и общего истощения организма на фоне возобновления онкологии.

Почему болезнь возвращается?

Лечение

Рецидивная опухоль чрезвычайно агрессивна и в зависимости от обстоятельств схема лечения несколько отличается.

  1. Чаще всего назначается хирургическая операция с последующим лучевым, химическим или .
  2. Если было проведено органосохраняющее хирургическое вмешательство, но со временем проявился рецидив, то делается радикальная мастэктомия с радиотерапией. Такое лечение может выполняться как перед мастэктомией, так и после ее проведения.
  3. Метастазы обязательно предполагают химиотерапию или лучевую терапию.
  4. При некоторых типах новообразований требуется лечение гормонами и иммуностимуляторами. Такая же лечебная схема назначается при неэффективности предыдущей терапии.

Что делать, чтобы не было рецидива рака молочной железы?

Для недопущения повторного заболевания нужно обязательно заниматься профилактикой возобновления недуга. Делается это после окончания первого курса лечения, потому что онкологические клетки легко проникают из железы в кровь, вероятность заболеть высокая.

После лечения онколог обязательно старается просчитать степень риска повторного появления онкологии. Если такая вероятность высокая, то доктор посоветует курс химиотерапии или назначит специальные препараты, подавляющие выработку эстрогена в женском организме.

Прогноз

При местном рецидиве после проведенной мастэктомии без поражения лимфоузлов и отдаленных органов, выживаемость 75% пациенток составляет 5 лет. Если имеются метастазы, то срок жизни больных составляет в среднем 3 года. Если рак был выявлен на начальной стадии развития, то вероятность излечения высока.

Сама пациентка обязательно участвует в профилактике заболевания, она не только выполняет указания лечащего врача, но и внимательно следит за состоянием груди. При обнаружении малейших изменений в железе, появлении уплотнений, наростов, шелушения, жжения или выделений, ей нужно немедленно обратиться за помощью, чтобы квалифицированный специалист профессионально оценил данные явления.

Рецидив рака молочной железы не так страшен, если его обнаружить своевременно. Проблему чаще выявляют спустя 3-5 лет после предыдущей операции, но иногда это происходит намного раньше – через полгода. Поэтому за состоянием желез нужно начинать следить сразу после выписки из больницы после первой операции.

Рак молочной железы относится к самым распространенным заболеваниям. Патология злокачественного характера в основном отмечается у женщин после 45 лет. Возникает рак груди под влиянием различных факторов. Симптоматика и методы лечения онкологической болезни зависят от своевременной диагностики и степени ее развития.

Для обозначения стадии развития рака молочной железы используется международная система классификации TNM. Форма злокачественной опухоли определяется при первичном диагностировании болезни, уточнение характера заболевание проводится после того как опухоль удаляют.

Расшифровка TNM классификации включает характер и размер новообразования в молочной железе:

  • «T» — параметры первичной опухоли (от 0 до 4 сантиментов).
  • «N» — степень распространения на лимфатические узлы (от 0 до 3 сантиметров).
  • «M» — наличие отдаленных метастаз (от 0 до 1 сантиметра).

Детальное описание каждой стадии в системе TNM фиксируется дополнительными буквами и цифрами.

Невозможно дать оценку опухоли

Оценка лимфоузлов недоступна

M0 — отсутствуют признаков распространения злокачественных клеток

Рак in situ — LCIS(дольковая карцинома) и DCIS (протоковая карцинома)

Раковые клетки в лимфатических узлах отсутствуют

M1 – наличие метастаз на отдаленных органах

Признаки первичной опухоли отсутствуют

Наличие не спаянных между собой метастаз в региональных лимфоузлах

Размер опухоли не превышает 2 сантиметров

N2а – злокачественные клетки в лимфатических узлах, присутствуют спайки;

N2b – отсутствие метастаз в пораженных подмышечных лимфоузлах

Новообразование в молочной железе величиной от 2 до 5 сантиметров

N3а – поражение лимфоузлов, расположенных ниже ключицы;

N3b — раковые клетки во внутренних грудных и подмышечных лимфатических узлах;

N3c – злокачественное поражение лимфоузлов над ключицей

Опухоль с размером более 5 сантиметров

Распространение опухоли разной величины на кожу или грудную клетку

Гистологические типы

Согласно гистологической структуре новообразования в молочной железе выделяют две основные формы злокачественной опухоли:

  1. Неинвазивная карцинома. Данный вид рака груди относится к начальной стадии развития онкологического процесса. Злокачественное новообразование располагается в отдельной доле или в млечном канале молочной железы и не имеет связи с примыкающими к ней тканями.
  2. Инвазивная карцинома. Такая разновидность опухоли молочной железы имеет более сложное злокачественное течение, так как патологический процесс затрагивает окружающие ткани груди, с возможным распространением метастаз на другие органы.

Неинвазивная форма ракового заболевания груди разделяется на несколько типов:

  • Протоковая карцинома in situ — самая ранняя стадия развития онкологического процесса.
  • Дольковая карцинома in situ – патология чаще всего развивается одновременно в двух грудных железах и характеризуется локализацией злокачественных клеток только в дольках парного органа.

К инвазивным онкологическим поражениям молочной железы относят:

  • Инфильтрующая потоковая карцинома — злокачественная опухоль распространяется за границы молочных протоков.
  • Инфильтрующая дольковая или лобулярная карцинома — развитие патологического процесса за пределами долек грудной железы.
  • Злокачественное поражение с воспалительным характером — быстро развивающаяся и наиболее опасная форма рака груди с наличием характерных уплотнений в железе, которые блокируют лимфатические протоки.
  • Медуллярная карцинома — опухоль в железе со средней степенью инвазивности, имеющая достаточно выраженные границы между раковыми клетками и здоровой тканью.
  • Рак Педжета — патологический процесс затрагивает сосок и окружающую его ткань.

Существует несколько гистологических типов РМЖ, которые встречаются крайне редко:

  • Метапластичекая паталогия — характеризуется бугристой поверхностью и имеет агрессивное злокачественное течение.
  • Муцинозная карцинома – отличается высоким содержанием слизи как внутри раковых клеток, так и за их пределами.
  • Тубулярная карцинома груди – относится к мелким новообразованиям злокачественного характера, которые редко образуют метастазы.

Степень опасности раковой опухоли в молочной железе во многом зависит от уровня дифференцировки. Чем он ниже, тем выше скорость развития раковых клеток.

Молекулярная таксономия

Для определения агрессивности и степени опасности разросшегося злокачественного новообразования проводится молекулярная диагностика, которая базируется на исследовании различных онкомаркеров, включая ген HER2. Отсутствие или наличие его амплификации указывает на характер опухоли в молочной железе, а также позволяет подобрать более эффективное лечение.

В зависимости от молекулярной структуры опухоль грудной железы разделяют на четыре основных подвида:

  • Люминальный рак тип А – патология неагрессивной формы с довольно хорошим прогнозом.
  • Люминальный тип В – агрессивное новообразование, характеризующееся удовлетворительным прогнозом.
  • HER2+ — опасная опухоль молочной железы, относящаяся к агрессивной категории рака с негативным прогнозом;
  • Трижды негативный подвид – новообразование с высокой степенью агрессивности развития и низким показателем выживаемости.

Все четыре подвида относятся к категории эстроген-зависимых.

Основные причины появления и факторы риска

Онкологический процесс в молочной железе в большинстве случаев встречается у женщин. Причиной образования раковых клеток может стать:

  • наследственная предрасположенность
  • заболевания хронического типа
  • высокий уровень эстрогена в организме
  • низкий уровень иммунной защиты

Нередко причиной возникновения рака груди становится наличие патологических процессов в железе. На развитие злокачественной опухоли могут оказывать влияние такие факторы:

  • длительный прием гормональных лекарственных средств
  • наличие гинекологических, а также соматических хронических заболеваний
  • неправильно питание, чрезмерное употребление жирной пищи
  • нарушение обмена веществ, ожирение
  • травмы груди
  • отсутствие регулярной половой жизни
  • раннее начало менструального цикла
  • поздняя беременность – после 35 лет
  • большое количество абортов
  • перенесенные онкологические заболевания женских органов, включая РМЖ
  • наличие вредных привычек
  • менопауза, наступившая только после 55 лет
  • воздействие ионизирующих лучей
  • отказ от грудного вскармливания в период лактации

Согласно исследованиям на образование злокачественных клеток также может влиять плохая экология в регионе постоянного проживания.

К группе риска рака молочной железы относятся женщины старше 40 лет. Рак грудных желез у мужчин встречается всего у 1 % пациентов.

Симптомы заболевания

Характер проявлений рака молочной железы зависит от степени развития патологии. На начальных стадиях онкологического процесса не наблюдается сильно выраженных симптомов. Первые признаки злокачественного образования в железе можно выявить при самостоятельном осмотре:

  • расширение в области груди подкожных вен
  • наличие уплотнений
  • деформация груди
  • появление язв, покраснение кожи
  • выделения из соска
  • увеличение лимфатических узлов
  • образование на кожном покрове «лимонной корки»
  • уплотнение вокруг соска

При развитии ракового заболевания груди наблюдается:

  • отек тканей
  • давление новообразования на нервные окончания
  • оттеснение здоровых клеток
  • ноющая боль в груди

Выделяют несколько характерных симптомов рака молочной железы, которые используют маммологи при установке диагноза:

  • Признак Пайра — в результате сдавливания груди с двух сторон образуется выраженная складка на кожном покрове.
  • Симптом Краузе – наличие выраженного утолщения складки ареолы и соска.
  • Признак «площадки» — при сжатии кожи на месте очага происходит необратимый процесс ее деформации.
  • Симптом Кернига – структура тканей заметно уплотняется и заметно снижается уровень эластичности кожного покрова.
  • Симптом умбиликации – над пораженным участком кожа вытягивается, при этом на месте очага наблюдается небольшое углубление.
  • Симтом Прибрама — при потягивании за сосок опухоль смещается.

Начальный этап развития рака груди проходит безболезненно. Неприятные ощущения появляются в процессе трофических изменений в тканях молочной железы. Сильно выраженная боль при раке наблюдается на стадии метастазирования опухоли.

Признаком онкологии груди может быть и неспецифическая симптоматика:

  • повышение температуры тела
  • резкая потеря массы тела
  • ломота и болевые ощущения в мышцах
  • тошнота, появление рвотных рефлексов
  • головные боли
  • пожелтение кожного покрова
  • быстрая утомляемость, слабость и сонливость

При формировании метастаз иногда наблюдается отдышка и кашель с кровяными частичками в мокроте.

Различают четыре основные стадии развития онкологического процесса в молочных железах:

  • Первая – размер новообразование не превышает 2 сантиметров. Патологический процесс происходит только в клетках молочной железы, не затрагивая кожный покров и подкожные жировые ткани.
  • Вторая — опухоль увеличивается в объеме до 5 сантиметров, в прилегающие ткани не проникает, но распространяется в региональные узлы лимфатической системы.
  • Третья – новообразование в груди существенно разрастается, проникая в лимфоузлы, кожный покров, задевая стенки грудной клетки.
  • Четвертая – происходит расхождение злокачественных клеток по всем органам, включая лимфатические узлы над ключицей, метастазы в костях, поражение легких, печени и головного мозга.

Каждая стадия рака молочной железы требует особого подхода к лечению.

Диагностика рака груди у женщин

Успех лечения рака груди зависит от этапа развития патологического процесса. Поэтому достаточно важно своевременно обнаружить опухоль.

Для оценки состояния больного в первую очередь врачом проводится пальпация, внешний анализ молочных желез и сбор анамнеза пациента. После этого назначается лабораторный и инструментальный скрининг, который состоит из ряда исследований:

  • маммография
  • ультразвуковое исследование
  • анализ крови на онкомаркеры
  • биопсия
  • иммуногистохимия (ИГХ)

Также может назначаться ФИШ тест при раке молочной железы, с помощью которого осуществляется подтверждение наличия онкологии, уточняется прогноз заболевания и определяется возможность использования специфических химических препаратов.

Чтобы обнаружить, куда метастазирует рак молочной железы, проводится исследование ПЭТ КТ. Такой метод объединяет радиологическую и компьютерную томографию и позволяет выявить изменения в организме на клеточном уровне. С помощью трехмерного изображения ПЭТ КТ осуществляется дифференциальная диагностика злокачественной опухоли.

От точности определения размеров, места расположения, характера опухоли зависит продуктивность дальнейшей терапии. Поэтому при установке диагноза требуется комплексный подход к диагностике рака груди.

Лечение онкологии молочной железы

Устранить злокачественный процесс возможно только на ранних стадиях онкологического заболевания. Лечебные действия при раке молочной железы направлены на полное уничтожение мутирующих клеток в организме. Вид терапии зависит от характера опухоли в груди и стадии его развития.

Оперативное вмешательство является основным методом лечения злокачественных опухолей. При раке молочной железы применяется несколько видов операций:

  1. Органосохраняющая хирургия. Данный способ заключается в удалении только новообразования и прилегающих тканей. При этом сохраняется основная часть молочной железы. Операция возможна на ранних этапах развития патологии при размере опухоли не более 5 сантиметров с отсутствием метастаз. Исключением является локализация очага возле соска и наличие патологического процесса в нескольких местах молочной железы.
  2. Мастэктомия. Операция проводится в случае обширного распространения злокачественной опухоли. Под таким видом хирургического вмешательства подразумевается полное удаление молочной железы.

В более тяжелых случаях проводится удаление не только груди, но и лимфоузлов, сосудов, пекторальных мышц и ребер.

Лучевая терапия

Ионизирующее излучение опухоли осуществляется с целью остановки ее злокачественного развития. Лучевая терапия при раке молочной железы назначается в тех случаях:

  • Перед хирургическим вмешательством с целью перевода агрессивной опухоли в операбельное состояние.
  • После операции для уничтожения оставшихся раковых клеток.
  • Для поддержки состояния больных, раковая опухоль которых не подлежит удалению.

Процедура облучения проводится на протяжении шести недель. Точный курс лучевой терапии устанавливается в зависимости от стадии роста злокачественной опухоли и ее локализации.

Химиотерапия

Такой метод лечения предусматривает использования противоопухолевых препаратов с химическим составом. Применяется в сочетании с другими видами терапии. Показаниями к химиотерапии являются:

  • опухоль более 2 сантиметров
  • наличие низкодифференцированных раковых новообразований
  • детородный возраст пациентки
  • отсутствие чувствительных к эстрогену и прогестерону рецепторов в раковых клетках

Химическая терапия состоит из применения цитотоксических лекарств, которые способны уничтожать раковые клетки. К такой группе относятся препараты:

  • «Адриабластин»
  • «Доксорубицин»
  • «Циклофосфамид»
  • «Фторурацил»
  • «Митоксантрон»

Лекарственные средства используют как для внутривенного вливания, так и для перорального приема.

Гормонотерапия

Гормональная терапия используется при обнаружении в ходе исследований чувствительных к эстрогену и прогестерону рецепторов. Такой метод применяется в составе комплексного лечения и предполагает:

  • Использование лекарственных препаратов для блокировки функций эндокринной системы.
  • Применение антагонистов гормонов, которые подавляют рецепторы эстрогена, тем самым уничтожая раковые клетки.

К таким лекарственным средствам относится «Тамоксифен», Бромокрептин», а также препараты снижающие уровень эстрогена – «Фемара» и «Аримидекс».

Гормонотерапия при раке молочной железы назначается только лечащим врачом. Продолжительность курса зависит индивидуальных особенностей пациента и восприимчивости его организма на введенные лекарства.

Таргетная терапия

В основе такой современной методики лечения раковых опухолей в молочной железе лежит точечное воздействие на пораженные ткани. В процессе лечения применяются таргетные препараты, которые оказывают влияние только на раковые клетки.

Курс такого лечения состоит из приема:

  • ингибиторов ароматазы
  • блокаторов рецепторов эстрогена
  • селективных препаратов подавляющих ростовые факторы
  • блокаторов PARP белка

В процессе лечения иногда наблюдаются побочные эффекты – повышенная температура тела и озноб. Для устранения симптомов используются традиционные лекарственные средства. Таргетная терапия при раке молочной железы проводится только под наблюдением врача.

Немаловажное значение в процессе терапии имеет соблюдение диеты с ограничением жиров, острых и кислых продуктов, специй, крепкого кофе, чая, а также алкогольных напитков. Правильное питание при раке значительно увеличивает шансы на выздоровление.

Лечение рака молочной железы нетрадиционными методами подразумевает использование ядовитых трав и растений, которые способны разрушать раковые клетки. Рецептов народной медицины против злокачественных опухолей очень много. Наиболее распространенными считаются настойки:

  • шляпок мухомора
  • ореховая
  • цветков картофеля
  • чистотела
  • болиголова

Применение таких травяных микстур требует точного соблюдения пропорций приготовления и ежедневной дозы приема. Неправильное лечение народными средствами может привести к отравлению организма. Все целебные действия должны быть согласованы с лечащим врачом.

Прогноз и продолжительность жизни

Успех лечения злокачественной опухоли зависит от степени ее агрессивности, наличия и количества метастаз. Большое значение для положительного исхода имеет своевременное лечение и отсутствие рецидивов рака груди на протяжении пяти лет. Преодолев такой срок без негативных изменений у большей части пациенток значительно возрастают шансы на продолжительность жизни.

Согласно статистике пятилетняя выживаемость для каждой стадии развития опухоли в молочной железе имеет свои процентные показатели:

  • первая – 95%
  • вторая – до 80%
  • третья – 40%
  • четвертая – не более 10%

Учеными выявлено, что невысокий прогноз и возможность возникновения рецидивов у гормононезависимых новообразований.

Профилактика появления опухоли

Полностью исключить появление рака молочной железы невозможно, но существуют методы, которые позволяют снизить риск развития онкологии.

Профилактика злокачественной опухоли в груди, основанная на предупреждении заболевания, включает такие мероприятия:

  • Регулярный самостоятельный осмотр молочных желез.
  • Правильное питание, контроль массы тела.
  • Запланированная беременность до 30 лет, продолжительное кормление грудью после родов.
  • Ежегодное обследование в медицинских центрах.
  • Исключение вредных привычек, ведение здорового образа жизни.

Профилактику рака следует проводить на протяжении всей жизни. Особое внимание состоянию здоровья рекомендуется уделять людям, у которых генетическая расположенность к онкологическим заболеваниям. Предотвратить появление патологии поможет регулярный осмотр молочных желез у маммолога, а также УЗИ и МРТ исследования.

Рак молочной железы – это опасное и распространенное заболевание, развитие которого может стоить человеку жизни. Очень важно распознать опухоль на первых этапах ее формирования, поэтому при первых подозрениях наличия новообразования в груди следует незамедлительно обратиться к врачу.

Рецидив в области оперированной груди

Рецидив злокачественной опухоли может быть в той же области груди, где был рак. Термин «рецидив» означает, что это не новый рак, то есть это не новое заболевание. Однако, иногда рецидив рака может возникать и в другой области, отличной от места первичной опухоли. В таком случае говорят о метастазе рака. Возникновение новой опухоли молочной железы бывает не так часто, однако это предпочтительнее чем рецидив. Если врач обнаружил у Вас опухоль в другой молочной железе либо в другой области молочной железы, то это не рецидив, а возникновение новой опухоли. Oсобенно это справедливо в случае, если новая опухоль возникла через 5 лет после операции.

Рецидив рака может отмечаться в следующих областях: в области молочной железы, в области грудной стенки, в области лимфоузлов, в области костей, в области легких, в области печени, в области головного мозга.

Стоит сказать, что злокачественные опухоли из других областей тела очень редко метастазируют в молочную железу или грудную стенку. Если у Вас обнаружена опухоль в лимфоузлах, легких, костях, печени или головном мозге, то это скорее всего именно рецидив рака молочной железы, а не самостоятельный рак того или иного органа. Другими словами, если у Вас был рак молочной железы и теперь выявлена опухоль в костях, печени или легких, то это переход (метастаз) рака молочной железы на эти органы. То есть, если сделать биопсию участка метастаза и исследовать под микроскопом, то выявиться именно рак молочной железы. Это очень важно понять, так как рак молочной железы намного лучше поддается лечению, чем опухоли, изначально возникшие в костной ткани, или, к примеру, в печени.

Метастатический рак молочной железы в других частях организма – это инвазивный рак. Однако, рецидивный рак, возникший в молочной железе после операции и/или лучевой терапии, может быть как инвазивным, так и неинвазивным. Если рак возник в противоположной молочной железе – в большинстве случаев это не рецидив, а уже новая опухоль.

Рецидив рака молочной железы в зависимости от его распространения может быть:

  • Местный рецидив: в области оперированной молочной железы.
  • Регионарные метастазы: рецидив возникает в ближайших лимфоузлах.
  • Метастатический рак: рак молочной железы возникает в других областях и органах, например, в печени, костях, головном мозге, либо в отдаленных лимфоузлах.

Местный рецидив рака груди

В двух третях случаев, когда рецидив рака возникает в той же самой молочной железе, рак обнаруживается обычно в том же самом месте либо тотчас рядом с эти местом. Остальная треть случаев повторного возникновения рака – это новая опухоль. Также, если опухоль возникла в другой области груди, где был рак, либо в противоположной молочной железе, то и в этом случае речь идет о новом заболевании, а не о рецидиве. Около трети местных рецидивов рака молочной железы выявляется с помощью одной лишь маммографии. Другая треть рецидивов выявляется при обычном физикальном обследовании (прощупывании молочной железы врачом либо при самообследовании) и, наконец, оставшаяся треть рецидивов выявляется при сочетании маммографии с физикальным обследованием. Почти у 80% женщин с местным рецидивом рака молочной железы не отмечается больше никаких признаков рака где-либо еще.

Местный рецидив рака после лампэктомии и облучения

Если по поводу рака молочной железы Вам была проведена лампэктомия (удаление части молочной железы вместе с опухолью) и в последующем был курс лучевой терапии (либо без него), у Вас есть риск развития местного рецидива. Такой рецидив проявляется тем, что в толще молочной железы возникает новая опухоль, которая становится больше или область уплотнения тканей железы. Однако не стоит сразу же паниковать, если Вы обнаружили уплотнение в области «бывшего» рака молочной железы. Вполне возможно, что это одно из перечисленных состояний: жировая ткань, которая разрушена вследствие проводимого лечения, рубцовая ткань, которая окутала небольшой узел шва в толще железы (так называемая лигатурная гранулёма), рубцовая ткань, развившаяся после удаления ткани молочной железы.

Покраснение и отечность в области молочной железы так же могут быть симптомами рецидива рака, но обычно причина этого бывает иной. Дело в том, что вся область молочной железы может выглядеть покрасневшей и отечной в течение нескольких месяцев после операции и лучевой терапии. Со временем покраснение проходит и кода приобретает свой обычный цвет, однако на это уходит обычно определенное время.

Если через несколько месяцев и даже лет в области молочной железы появился новый участок покраснения, особенно если оно сопровождается раздражительностью и болью, повышенной температурой, то скорее всего это симптомы воспаления железы – мастита. Для лечения этого заболевания применяются антибиотики. Eсли антибиотики не приводят к положительному результату в течение одной – двух недель, а молочная железа остается такой же отечной и покрасневшей, то врач посоветует провести биопсию. Иногда к таким изменениям кожи молочной железы могут привести нераковые заболевания – например, псориаз (кожное заболевание).

Однако, покраснение и отечной кожи молочной железы могут быть признаками и рецидива рака. При этом кожа утолщается и может выглядеть как апельсиновая корка. Если врач подозревает рецидив опухоли, то обычно назначается маммография. Следующие признаки местного рецидива рака могут выявляться на маммограмме: увеличение размеров и повышение неоднородности в месте, где была удалена опухоль, новая опухоль либо неоднородность ткани, новые скопления микрокальцинатов в ткани молочной железы.

В случае, если при маммографии получены подобные результаты, обычно проводятся дополнительные методы исследования: УЗИ, МРИ или ПЭТ. Если результаты данных методов исследования позволяют заподозрить у Вас рецидив, то следующий этап – это биопсия.

Местный рецидив рака после мастэктомии

В том случае, если женщине по поводу рака была проведена мастэктомия (удаление всей молочной железы с прилегающими лимфоузлами), местный рецидив рака может быть: в области кожи груди, в области мягких тканей, оставшихся на грудной стенке, в области реконструированной молочной железы.

В очень редких случаях после мастэктомии может развиться новая опухоль. Этот рак возникает из оставшихся нормальных клеток молочной железы. Эти клетки могут остаться либо под кожей молочной железы, либо перед мышцами, которые находятся позади молочной железы. Опытный патолог обычно может определить является ли данная опухоль рецидивом или это новый рак, сравнив клетки, полученные при биопсии с первичными образцами рака. Новый рак молочной железы лучше поддается лечению, чем рецидив.

Жировой некроз

Если после мастэктомии женщине проводилась реконструктивная операция с целью восстановления формы молочной железы, обычно она может обнаружить некоторые припухлости или отечность – это так называемый жировой некроз. Причина этого – рубцовая ткань или отложения омертвевших жировых клеток. Не стоит бояться – эти припухлости не имеют никакого отношения к раку. Такие «опухоли» обычно реже встречаются, если реконструкция была проведена только с помощью имплантатов. Эти припухлости обычно выявляются через несколько месяцев после реконструктивной операции, когда проходит общий послеоперационный отек молочной железы. Со временем эти опухоли могут и уменьшиться в размере. Если имеется несколько таких «опухолей» вместе, они могут слиться в одну большую. Следует обязательно обратиться к врачу, если эти припухлости стали увеличиваться в размере, хотя скорее всего это не говорит ни о чем серьезном.

Если в толще кожи либо под кожей возникли новые опухоли, стоит отнестись подозрительно в случае: опухоль неоднородная, плотная на ощупь, розового или красного цвета, безболезненна.

Если при реконструктивной операции у Вас применялись собственные ткани (лоскутные методики TRAM, GAP или DIEP), то для уточнения изменений в молочной железе проводится маммография. К сожалению, если при реконструкции применялись силиконовые имплантаты, то маммография в этом случае бесполезна, так как имплантат затеняет весь вид тканей. В данном случае очень важно физикальное обследование врачом, а также такие методы, как УЗИ и МРИ. Если врач сомневается в наличии рецидива, то иногда может применятся даже ПЭТ.

Различные типы сыпи

Иногда на коже может возникнуть сыпь, которая не связана с раковыми опухолями. Например, псориаз. Однако, иногда на коже может появиться красная бархатистая сыпь на фоне отечности. Это может быть рецидив воспалительного рака молочной железы. В случае, если к сыпи присоединяются незаживающие язвочки, то скорее всего это говорит именно за рецидив рака. После лучевой терапии по поводу рака молочной железы обычно наблюдается покраснение, отечность и язвочки в области железы. Эти проявления медленно прогрессируют, пик их при этом приходится на первую – вторую недели после окончания облучения, после чего они постепенно проходят в течение нескольких месяцев. Однако, если подобные изменения возникли в течение нескольких недель после окончания лечения, то это в большей проявления воспаления. В данном случае назначаются антибиотики.

Рецидив рака груди в лимфоузлах – регионарные метастазы

В 40% случаев рецидив рака груди возникает в лимфоузлах. Обычно во время операции по поводу рака молочной железы хирург может одновременно удалить и лимфатические узлы в подмышечной области. Однако, метастазы могут возникнуть и в других группах лимфатических узлов: в некоторых оставшихся подмышечных лимфоузлах, надключичных лимфоузлах, подключичных лимфоузлах, лимфоузлах внутри грудной клетки (внутригрудные лимфоузлы), очень редко в подмышечных лимфоузлах противоположной стороны.

Если Вы сами или врач обнаружили в указанных областях припухлости круглой формы, это может быть регионарный метастаз. Иногда увеличенные лимфоузлы выявляются во время маммографии. Обычно регионарные метастазы редко поражают только лимфоузлы в подмышечной области. Такое встречается менее чем в 5% случаев. Чаще всего такие метастазы появляются как в лимфоузлах, так и в ткани молочной железы либо в грудной стенке.

В случае обнаружения увеличенных лимфоузлов обычно проводится их биопсия и гистологическое исследование.

Лечение регионарных метастазов

В случае выявления регионарных метастазов в ближайших лимфоузлах, лечение заключается в проведении как местной терапии, так и системной. При этом проводится полный курс системной терапии, который включает в себя: химиотерапию, таргет-терапию (Herceptin), гормональное лечение (антиэстрогеновые препараты), антиангиогенезную терапию.

Методы лечения рецидива рака груди

В настоящее время онкология располагает различными современными эффективными методами лечения рецидива рака молочной железы и его метастазов. Эти методы включают в себя как местное лечение, так и системное.

  • К местному лечению относятся хирургическое вмешательство и лучевая терапия.
  • К системному лечению относятся химиотерапия, гормональная терапия, а также современное направление в лечении онкологических заболеваний - молекулярно-нацеленная таргет-терапия (target - мишень, цель). Одним из известных препаратов такой таргет-терапии является Herceptin.

То, какое именно местное и системное лечение будет проводиться у Вас, зависит от тех же факторов, которые учитывались в момент выявления первичной опухоли. В случае же, рак был выявлен впервые с метастазами, то лечение зависит от того, в частности, где именно был обнаружен метастаз.

Тщательная диагностика имеет очень важное значение в выборе правильного лечения. Даже если при диагностике Вам проводились различные снимки, вполне возможно, что такие исследования потребуются еще – это маммография, МРИ, КТ, ПЭТ, сцинтиграфия, УЗИ и другие. Если рецидив рака возник в том месте, где была проведена операция лампэктомия, но никаких других признаков опухоли со стороны других областей не отмечается, то вполне возможен хороший исход лечения, то есть, если рак рецидивировал в виде небольшой опухоли в молочной железе, то скорее всего потребуется лишь местное лечение (операция + лучевая терапия). Местное лечение эффективно у 8 из 10 женщин с рецидивом, локализованным в молочной железе.

Если первичное лечение рака молочной железы состояло из операции лампэктомии и последующего курса лучевой терапии, то стандартом лечения рецидива в данном случае является полное удаление молочной железы – мастэктомия. Повторная лампэктомия вместо мастэктомии с последующей лучевой терапией может применяться лишь в том случае, если до этого Вам не проводилась лучевая терапия и при этом у Вас отмечается низкий риск метастазирования опухоли. Это возможно в следующих ситуациях: рецидив рака локализуется только в месте прошлой опухоли, размер рецидивной опухоли не более 4 см и она может быть легко удалена, рецидив рака не инвазивный (ПКИС – протоковая карцинома in situ), длительный промежуток времени между окончанием первичного лечения и развитием рецидива рака, течение рака не агрессивное и ближайшие лимфоузлы не поражены.

В качестве альтернативы мастэктомии, если Вы прошли лампэктомию и курс лучевой терапии, можно попытаться пройти такие методы лечения, которые проходят клинические испытания, в частности – частичное облучение молочной железы (MammoSite).

Если при обнаружении рецидива опухоль оценивается как более агрессивная, то к местному лечению добавляется и системная терапия. Цель ее – уничтожить все раковые клетки, которые могут находиться за пределами молочной железы, но не выявляются при исследовании.

Рецидив рака в грудной стенке

Если рецидив опухоли возник в том месте, где была проведена мастэктомия (то есть полное удаление молочной железы с подлежащими грудными мышцами и подмышечными лимфатическими узлами), то это рецидив в области грудной стенки. Ведь в данном месте после мастэктомии не остается никакой ткани молочной железы, а лишь стенка грудной клетки. Обычно вначале выполняется операция удаления опухоли. Но в следующих случаях операция проводится редко: несколько опухолей, которые широко рассеяны по организму, наличие сыпи красного цвета, что является переходом рака на кожу.

Если рецидив возникает в том месте, где была проведена реконструктивная операция, то иногда имплантат или лоскут удаляются.

Следующим этапом лечения после операции является курс лучевой терапии, если до этого Вам она не проводилась. Однако если раньше Вам проводилось такое лечение, то и в этом случае возможно применение небольшого курса облучения.

Однако при этом вероятность развития побочных эффектов от радиации значительно выше: трудно заживающие кожные высыпания, повышенный риск перелома ребер ввиду воздействия радиации на костную ткань, развития рубцового процесса в мышцах, что приводит к их уплотнению.

Для того, чтобы снизить влияние побочных эффектов после повторного облучения радиацией, врач проводит некоторые изменения в лечении. Для этого: cнижается количество радиации в каждой дозе облучения, cокращается частота облучения, уменьшается область облучения. К примеру, курс лучевой терапии может проводиться маленькими дозами два раза в сутки. Если в прошлом Вы не получали лучевой терапии, побочные эффекты будут выражены в меньшей степени. Вполне возможно, что они будут иметь вид обычного солнечного ожога, который проявляется покраснением, раздражением, зудом и небольшим шелушением кожи. Для того, чтобы снизить эти эффекты, врач может назначить различные мази или кремы (например, 1% гидрокортизоновая мазь, крем на основе алоэ и так далее).

Если после облучения у Вас появились боли в грудной клетке, назначаются обезболивающие препараты либо противовоспалительные. В некоторых случаях, при наличии грудных имплантатов облучение радиацией может вызвать формирование грубой рубцовой ткани вокруг них. Это может вызывать боли, а также изменения со стороны формы имплантата.

В случае рецидива в области грудной стенки может быть рекомендовано проведение системного лечения: химиотерапии, гормональной терапии и таргет-терапии. Примерно у половины женщин с рецидивом рака молочной железы в грудной стенке клетки опухоли постепенно переходят за пределы грудной клетки. Препараты системной терапии направлены на уничтожение этих клеток.

Химиотерапия не проводится если у пациентки имеются ВСЕ перечисленные состояния: пациентка находится в периоде постменопаузы, у пациентки только одна опухоль в грудной стенке, которую можно удалить, промежуток между последним лечением рака молочной железы и развитием рецидива более 10 лет.

Тип проводимого лечения отчасти зависит от того, какое проводилось лечение до этого. Иногда рецидив опухоли в грудной стенке может возникнуть при проведении гормональной терапии. В этом случае обычно рекомендуется смена препарата гормональной терапии на другой.



4285 0

Срок возникновения локальных рецидивов (ЛР) (время от радикально выполненной операции до возникновения рецидивной опухоли) является важным прогностическим фактором для больных раком молочной железы (РМЖ) .

Около 75% всех ЛР возникают в первые 5 лет после перенесенной операции, хотя в литературе описаны уникальные случаи возникновения поздних локальных рецидивов в области грудной стенки у пациенток, перенесших мастэктомию: у 77-летней пациентки спустя 23 года и у 90-летней женщины спустя 40 лет после перенесенной операции.

Использование возможностей современного морфологического исследования опухолей позволило подтвердить развитие именно ЛР первичной опухоли.

По нашим данным (архив РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН), максимальный срок возникновения рецидива составляет 18 лет.

Клинический пример

В 1978 г. по поводу рака правой молочной железы T2N1M0 больной в возрасте 32 лет выполнена радикальная мастэктомия (РМЭ) (по Пейти), в адъювантном режиме проведена химиотерапия тиосроссрамидом в дозе 120 мг.

Спустя 18 лет после операции у больной появилось опухолевидное уплотнение в средней трети послеоперационного рубца. При дообследовании [маммография и ультрозвуковое исследование (УЗИ) левой молочной железы, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, сцинтиграфия скелета] какой-либо другой опухолевой патологии у больной не выявлено.

По данным УЗИ: в средней трети послеоперационного рубца определяется опухолевый узел округлой формы с нечеткими контурами, размером 1,2х0,9 см, с инвазией в межреберье (рис. 7).

Рис. 7. УЗ-картина ЛР в области послеоперационного рубца с инвазией опухоли в межреберье.

С целью верификации диагноза выполнена пункция опухолевого узла. Цитологическое заключение - рак; при сравнении пунктатов цитограммы первичной опухоли и локальных рецидивов идентичны.

Больной проведена лучевая терапия на область послеоперационного рубца и регионарные зоны метастазирования, разовая очаговая доза (РОД) 2 Гр, суммарная очаговая доза (СОД) 50 Гр, с полным эффектом. С учетом рецепторного статуса опухоли (опухоль экспрессирует рецепторы эстрогена (РЭ) +рецепторы прогестерона (РП) +) рекомендован прием тамоксифена 20 мг/сут. Больная прослежена в течение 2 лет - признаки прогрессирования заболевания отсутствуют.

В мировой литературе выделены понятия раннего и позднего ЛР РМЖ. Понятие "ранний локальный рецидив" различно у разных авторов - от 2 до 4 лет после операции; развитие рецидива в эти сроки ассоциировано с повышенным риском отдаленного метастазирования и смерти от прогрессирования болезни. Различия в показателях общей выживаемости среди пациенток с ранними и поздними рецидивами представлены в табл. 9.

Таблица 9. Показатели общей выживаемости у больных с ранними и поздними ЛР рака молочной железы

Источник Число больных Срок возникновения
локальных рецидивов РМЖ, мес после операции 		Общая выживаемость больных при рецидивах, %
ранний поздний ранний поздний
A. Courdi и соавт. 180 До 36 Позже 60 55,8 79,5
J. Fodor 68 До 24 Позже 24 25 72
A. Neri и соавт. 46 До 24 Позже 24 10 87,5

Авторы подчеркивают, что срок возникновения ЛР коррелирует с такими факторами, как: пременопаузальный статус, размер опухоли более 2 см, степень злокачественности опухоли, наличие лимфоваскулярной инвазии, отрицательный статус рецептором эстрогена и мультицентричность роста опухоли.

Кроме того, выявлена корреляция раннего срока возникновения рецидива с поражением аксиллярных лимфатических узлов, а также низкой степенью дифференцировки и РЭ(-)-статусом первичной опухоли, что определяет более неблагоприятный прогноз у этих больных.

Ранние рецидивы рака молочной железы

Ранние рецидивы после операции у больных раком молочной железы представляют особый клинический интерес. С одной стороны, ранние рецидивы после операций всегда вызывают сомнение в отношении радикальности выполненного хирургического вмешательства.

С другой стороны, возникновение рецидива в ранние сроки после операции на фоне проводимой адъювантной терапии может являться показателем устойчивости опухолевых клеток к проводимому лекарственному и лучевому лечению, что требует пересмотра режимов стандартной терапии и выработки индивидуального, нередко нестандартного лечебного подхода.

Мы изучили срок возникновения ЛР как самостоятельный прогностический фактор у 116 пациенток с первично-операбельным РМЖ (T1-3N0-1 стадии), получивших лечение в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с 1990 по 2006 г. ЛР возникли в срок от 4 мес до 10 лет после радикальной операции (мастэктомии в модификации по Маддену или радикальной резекции молочной железы со стандартной аксиллярной лимфаденэктомией).

Среднее время возникновения локальных рецидивов составило 41,4±2,6 мес (от 4 мес до 10 лет). Максимальный риск возникновения ЛР нами отмечен на 2-м году после операции (29,3%) и минимальный - на 7-м году (1,7%). В срок до 5 лет реализовалось большинство ЛР (79,3%; рис. 8).


Рис. 8. Частота возникновения ЛР в различные сроки после операции.

По сроку возникновения локальных рецидивов мы разделили пациенток на 3 условные группы: группу раннего ЛР (рецидив возник в срок до 30 мес после операции) - 54 случая, 46,6%; промежуточную группу (рецидив от 30 до 60 мес после операции) - 38 больных, 32,8%; группу позднего локального рецидива (спустя 60 мес после операции) - 24 пациентки, 20,6% (рис. 9).


Рис. 9. Распределение больных по сроку возникновения ЛР РМЖ.

Такое распределение пациенток было неслучайным. Нами выполнен многофакторный статистический анализ, на основании которого выявлено принципиальное сходство (по факторам риска возникновения рецидивов, клинико-морфологическим проявлениям и прогнозу заболевания) характеристик пациенток со сроком возникновения ЛР до 30 мес; аналогичные данные получены и для пациенток со сроком возникновения ЛР спустя 60 мес. Это послужило основанием для предпринятого деления больных.

Для выполнения однофакторного статистического анализа мы использовали пакет прикладных программ STATISTICA 6; непараметрические данные в зависимости от количества наблюдений анализировали с использованием теста хи-квадрат или точного критерия Фишера.

Различия считались статистически достоверными при р
При однофакторном анализе мы выявили факторы, коррелирующие со сроком возникновения ранних ЛР (табл. 10).

Таблица 10. Факторы, коррелирующие со сроком возникновения ЛР (однофакторный анализ; р

Необходимо отметить, что в результате анализа нами не отмечено статистически достоверной зависимости (р>0,05) срока возникновения рецидива и таких показателей, как внутрипротоковый компонент, мультицентричность опухоли, лимфоидная инфильтрация стромы опухоли, локализация опухоли, сторона поражения, степень злокачественности опухоли и наличие поражения регионарных лимфатических узлов.

При многофакторном анализе (по методу Байеса с анализом 60 признаков) выделены факторы, обладающие максимальной прогностической значимостью для риска возникновения раннего локального рецидива: рецепторный статус первичной опухоли и тактика лечения.

Рецепторный статус первичной опухоли имеет важное прогностическое значение для срока возникновения ЛР. Мы выявили отчетливое преобладание рецептороотрицательных опухолей у пациенток с ЛР: РЭ(-)-опухоли у 56,4%, РП(-)-опухоли имели 55% больных, более четверти всех пациенток имели РЭ(-)РП(-)-опухоли, РЭ(+)РП(+)-опухоли были диагностированы только у 16% больных. Такая высокая частота рецептороотрицательных опухолей нехарактерна для общей группы пациенток с первично-операбельным РМЖ.

Кроме того, при РЭ(+)РП(+)-статусе первичной опухоли среднее время возникновения рецидива составляет 53,9 мес, доля ранних рецидивов минимальна - 37,5%; у больных с рецептороотрицательными опухолями среднее время возникновения рецидива короче на 14 мес (39,8 мес), доля ранних рецидивов значительно выше - 59,3%, р
Таблица 11. Сроки возникновения ЛР при различном рецепторном статусе опухоли

Рецепторный статус первичной опухоли
Число больных (n=101) Средний срок рецидива, мес Срок возникновения рецидивов, % больных
абс. % до 30 мес 30-60 мес спустя 60 мес
РЭ(+)РП(+) 16 15,8 53,9* 37,5* 25* 37,5*
РЭ(+)РП(-) 8 7,9 45,4 37,5 50 12,5
РЭ(-)РП(+) 12 11,9 38,3 58,3 16,7 25
РЭ(-)РП(-) 26 25,7 39,8* 59,3* 14,8* 25,9*
РЭ(+)РП не известны 20 19,8 42,9 30 50 20
РЭ(-)РП не известны 19 18,8 35,8 50 38,9 11,1

Необходимо отметить, что РЭ(-)-опухоли ассоциировались с другими прогностически неблагоприятными факторами: возрастом до 35 лет (р=0,03), размером опухоли более 2 см (р=0,01) и поражением аксиллярных лимфатических узлов (р
Статус рецепторов прогестерона является самостоятельным фактором, не коррелирующим с возрастом больных: во всех возрастных группах несколько преобладали РП(-)-опухоли. Статус рецепторов прогестерона ассоциирован с размером первичной опухоли: опухоли небольшого размера (Т1) чаще являлись рецептороположительными (58%), а опухоли размера Т2 чаще были рецептороотрицательными (67%; р=0,02). Поражение аксиллярных лимфатических узлов также ассоциировалось с РП(-)-статусом опухоли (р=0,001).

Нами не отмечено статистической корреляции между статусом рецепторов стероидных гормонов опухоли и такими показателями, как мультицентричность, внутрипротоковый компонент, наличие раковых эмболов и лимфоидная инфильтрация стромы опухоли.

Анализ зависимости возникновения локальных рецидивов

При анализе зависимости срока возникновения локальных рецидивов от объема перенесенной операции было выявлено, что среднее время возникновения ЛР после РМЭ меньше, чем после радикальной резекции (33,1 мес по сравнению с 48 мес; р=0,01), доля ранних рецидивов выше в группе пациенток, перенесших мастэктомию по сравнению с пациентками, перенесшими радикальную резекцию молочной железы (59,2% против 37,9%). Эти неожиданные факты нашли простое объяснение при сравнении клинических ситуаций, определяющих выбор тактики лечения.

РМЭ чаще выполнялась у пациенток в менопаузе, а у пациенток более молодого возраста с сохраненной менструальной функцией, чаще выполнялась радикальная резекция молочной железы.

Важно отметить, что РМЭ чаще выполнялась при размере опухоли Т2 и при поражении регионарных лимфатических узлов, а органосохраняющие операции - при размере опухоли Т1 и отсутствии поражения лимфатических узлов, что подтверждено данными планового морфологического исследования. Кроме того, большинству больных после ор ганосохраняющих операций проведена адъювантная лучевая терапия, что не отмечено в группе мастэктомий (табл. 12).

Таблица 12. Выбор объема операции в различных клинических ситуациях

Фактор Радикальная мастэктомия, 49 (42,2%) больных Радикальная резекция, 67(57,8%) больных
абс. % абс. %
Возраст, годы:
до 35 лет 3 6,1 6 9
от 36 до 50 лет 14 28,6* 37 54,6*
старше 51 года 32 65,3* 24 36,4*
Менопауза 34 69,4* 26 39,4*
Менструальная функция сохранена 15 30,6* 41 60,6*
Размер опухоли:
Т1 12 24,5* 39 57,6*
Т2 36 73,5* 27 40,9*
Т3 1 2 1 1,5
Поражение аксиллярных лимфоузлов:
есть 28 57,1* 16 24,3*
нет 21 42,9* 51 75,7*
Послеоперационная лучевая терапия:
не применялась 43 87,8* 19 28,8*
применялась 6 12,2* 48 71,2*

* Значения, различающиеся статистически достоверно, р

Мы изучили срок возникновения ЛР как самостоятельный независимый фактор у больных раком молочной железы. Необходимо отметить, что 25% пациенток перенесли только хирургическое лечение первичной опухоли (одинаково часто мастэктомию и резекцию железы), в этой группе преобладали больные в менопаузе (59%), с левосторонней локализацией опухоли (66%) и РЭ(-)РП(-)-статусом опухоли (69%).

Выполнение только хирургического лечения первичной опухоли негативно отразилось на сроке возникновения ЛР: доля ранних рецидивов крайне высока - 69%, среднее время возникновения рецидивов составило всего 29 мес.

Комбинированное лечение операция + лучевая терапия проведено 22,4% больных (чаще после органосохраняющего лечения - 88%, пациенткам с сохраненной менструальной функцией - 81%, с правосторонней локализацией опухоли - 62%, при размере опухоли Т1 - 62% и отсутствии поражения лимфатических узлов - 96%).

В этой группе доля ранних рецидивов значительно меньше и составляет 38,5%, средний срок возникновения рецидивов - 43 мес. Мы отметили важную закономерность: среди пациенток, получивших лучевую терапию в СОД более 50 Гр (8 случаев), не отмечено ни одного случая возникновения ранних рецидивов, однако небольшое число наблюдений ограничивает оценку статистической значимости данного фактора.

Комбинированное лечение операция + химиотерапия проведено 12,9% больных (после мастэктомии - в 80% случаев, при размере первичной опухоли Т2 - в 67% и при поражении регионарных лимфатических узлов - в 93%).

Наличие таких неблагоприятных характеристик повлияло на срок возникновения локальных рецидивов: средний срок возникновения рецидива составил 28,5 мес, доля ранних рецидивов высока - 73,3%. Нами выявлено, что срок возникновения ЛР не коррелирует с количеством курсов адъювантной химиотерапии: увеличение числа курсов химиотерапии с 4 до 6 не приводит к увеличению срока возникновения ЛР.

Комбинированное лечение операция + гормонотерапия проведено 10,3% больных (в менопаузе - 100%, после мастэктомий - 75%, при рецептороположительном статусе опухоли - 92% случаев). Средний срок возникновения рецидивов в этой группе составил 46,2 мес, доля ранних рецидивов равна 33,3%.

Максимальное среднее время возникновения рецидивов (54,6 мес) и самую низкую долю ранних рецидивов (26,5%) мы выявили среди пациенток, получивших комплексное лечение первичной опухоли (29,3%). Следует подчеркнуть, что комплексное лечение первичной опухоли получали пациентки вне зависимости от возраста, менструального статуса, стороны поражения, размера и рецепторного статуса опухоли, достоверно чаще после органосохраняющего лечения при наличии поражения регионарных лимфатических узлов (р=0,04; табл. 13).

Таблица 13. Сроки возникновения ЛР при различной лечебной тактике

Тактика лечения Средний срок возникновения рецидива, мес Группа рецидивов Всего
до 30 мес (n= 54) от 30 до 60 мес (n= 38) спустя 60 мес (n=24)
Операция 29,2* 20 (68,9)* 5 (17,2)* 4 (14,5)* 29
В том числе:




мастэктомия 26,8 10 2 2 14
резекция 31,4 10 3 2 15
Операция + ЛТ 43 10 (38,5) 11 (42,3) 5 (19,2) 26
Операция + ХТ 28,5 11 (73,3) 3 (20) 1 (6,7) 15
Операция + ГТ 46,2 4 (33,3) 6 (50) 2 (16,7) 12
Комплексное лечение 54,6* 9 (26,5)* 13 (38,2)* 12 (35,3)* 34

Примечание: * Начения, различающиеся статистически достоверно; р химиотерапия; ГТ - гормонотерапия. В скобках - процент больных.

При многофакторном анализе мы выявили, что независимыми факторами прогноза для срока возникновения локальных рецидивов при первично-операбельном РМЖ являются: рецепторный статус первичной опухоли и применяемая тактика лечения; при выполнении только хирургического лечения у пациенток с рецептороотрицательными опухолями риск раннего ЛР достигает 75%.

Таким образом, у пациенток с первично-операбельным раком молочной железы возможно возникновение ЛР в различные сроки после радикального удаления первичной опухоли, однако максимальный риск пациентки имеют на 2-м году после операции, минимальный - на 7-м году, в срок до 5 лет реализуется большинство локальных рецидивов (79%).

Частота возникновения ЛР зависит от объема перенесенной операции, стадии болезни и применения послеоперационной лучевой терапии: у пациенток после мастэктомии она составляет 3,3% (вне зависимости от факта применения лучевой терапии), после органосохраняющих операций без лучевого лечения - 7,4% и у пациенток, перенесших радикальные резекции железы и адъювантную лучевую терапию , - 3,3%. Частота возникновения ЛР четко коррелирует со стадией болезни: не превышает 4% при Т1-2N0-1 и достигает 8,3% при Т3N0-1.

Рецепторный статус первичной опухоли и используемая тактика лечения являются важнейшими факторами прогноза для срока возникновения раннего ЛР. Возможно прогнозирование срока возникновения локальных рецидивов: при сочетании только хирургического лечения болезни и рецептороотрицательного статуса первичной опухоли риск возникновения ЛР в первые 30 мес после операции достигает 75%, что необходимо учитывать при планировании адекватного лечебного алгоритма для больных РМЖ.

И.В. Поддубная, Д.В. Комов, И.В. Колядина