Строение
Липоидный нефроз - симптомы и лечение. Специфика амилоидно-липоидного почечного поражения

Липоидный нефроз - симптомы и лечение. Специфика амилоидно-липоидного почечного поражения

Липоидный нефроз - это редкое заболевание, одна из форм нефротического синдрома, характеризующаяся поражением почек преимущественно дистрофического характера. Раньше липоидный нефроз рассматривали как самостоятельный вид патологии почек. В дальнейшем выяснилось, что эта группа поражений почек неоднородна. Большую ее часть составляют случаи нефротического синдрома, представляющего собой одно из проявлений какого-либо общего заболевания (туберкулез, остеомиелит, сифилис, малярия, дифтерия, дизентерия, хронический энтероколит, полиартрит, лимфогранулематоз, свинцовая и ртутная интоксикации и т. д.). Случаи, когда причина возникновения дистрофических изменений в почках остается неясной, обозначаются как липоидный нефроз.

Причины липоидного нефроза

Считается, что причиной липоидного нефроза и нефротического синдрома являются резкие расстройства обмена, в основном жирового и белкового, в результате чего нарушается трофика и проницаемость стенки капилляров почечных клубочков. Белковые частицы и липоиды, в большом количестве содержащиеся в первичной моче больных, инфильтрируют стенку канальцев, вызывая грубые дистрофические изменения в эпителиальных клетках. Кроме того, в последнее время большое значение в развитии данной патологии почек отводится аутоиммунному механизму.

Симптомы липоидного нефроза, диагностические исследования

Почки увеличены (масса одной почки достигает 250 г), капсула легко снимается, поверхность гладкая, бледно-серого цвета (большая белая почка). Корковый слой значительно расширен, желтовато-серого цвета.

При гистологическом исследовании обнаруживают изменения, главным образом в клетках проксимального отдела почечных канальцев. В базальных частях эпителиальных клеток обнаруживают отложения ли-пидов. Клубочки дистрофически изменены, особенно подоциты и эндотелиальные клетки, с которыми связана проницаемость клубочковой мембраны.

В поздних стадиях болезни наблюдается разрушение эпителиальных клеток канальцев с развитием соединительной ткани и последующей атрофией, гиалинизацией клубочков. В результате этого почки уменьшаются в объеме и образуется нефротически сморщенная почка.

Липоидный нефроз развивается постепенно. К ранним жалобам больных относятся: слабость, понижение работоспособности, потеря аппетита, жажда, зябкость.

Обычно больные обращаются к врачу в связи с появлением отёков. Предотечный период чаще длительный, характеризуется выраженной протеинурией. Затем постепенно появляются отечность и бледность лица, снижение мимики. Отеки нарастают и захватывают всю подкожную клетчатку (анасарка), деформируя лицо и туловище, но особенно они выражены на лице.

Лицо больного одутловатое, веки набухшие, глазные щели узкие, утром глаза открываются с трудом. Жидкость накапливается также во внутренних органах и серозных полостях - брюшной, плевральной, реже в перикарде. Отеки держатся длительное время (месяцами и даже годами). Они очень мягкие, подвижные, при надавливании пальцем остается быстро исчезающая глубокая ямка. Количество отечной жидкости в ряде случаев достигает 20 л и более.

Кожа над местами отеков становится блестящей от натяжения, может лопаться с истечением жидкости. В дальнейшем возможно инфицирование (рожистое воспаление и др.). Появление отеков связано с гипопротеинемией и понижением коллоидно-осмотического давления. Отечная жидкость бедна белками и богата солями, в частности хлоридами. Жидкость имеет молочный оттенок, количество липопротеинов в ней повышено.

Артериальное давление нормальное или пониженное. Отмечается приглушение сердечных тонов, брадикардия. Ангиоспастические симптомы и признаки сердечной недостаточности отсутствуют. Иногда слегка увеличена печень. На высоте заболевания при выраженных отеках наблюдается олигурия (количество мочи уменьшается до 400-300 мл в сутки), значительное увеличение относительной плотности мочи (до 1,040-1,060).

Моча бурого цвета и содержит большое количество белка (до 10-20% и выше). Иногда суточная потеря белка достигает 10-15 г. В основе протеинурии лежит повышенная проницаемость клубочков, уменьшение ре-абсорбции белка в канальцах и усиленная фильтрация белка, связанная с изменением его свойств. Наличие стойкой и выраженной альбуминурии является одним из наиболее характерных признаков болезни. Среди белков в моче преобладают мелкодисперсные молекулы альбуминов.

В осадке мочи определяется большое количество гиалиновых, зернистых и восковидных цилиндров и клеток почечного эпителия. В осадке мочи эритроцитов нет или встречаются единичные. Лейкоцитов нередко много, но они отличаются от лейкоцитов мочи, обнаруживаемых при инфекционно-воспалительных заболеваниях почек, пиелонефритах, так как хорошо окрашиваются сафронином по Штенгаймеру - Мальбину.

Уменьшено количество выделяемых с мочой хлоридов (до 1 г), которое в норме составляет 10-15 г в сутки. Это объясняется их задержкой с жидкостью, а также усиленной продукцией альдостерона, увеличивающего реабсорбцию ионов натрия в канальцах. Нефрозу свойственны выраженная диспротеинемия и пшопротеинемия (до 3-5 г%). Особенно сильно снижается содержание альбуминов в плазме крови (за счет выраженной альбуминурии), что приводит к изменению альбумин-глобулинового коэффициента до 1-0,5 и ниже (в норме 1,5-2).

Соответственно в крови увеличивается количество глобулинов, преимущественно за счет альфа-2- и бета-глобулинов. Уровень гамма-глобулинов снижен. Диспротеинемия и гипопротеинемия приводят к понижению осмотического давления белков, при этом жидкость не удерживается в крови и поступает в ткани.

Постоянным симптомом заболевания является резкая липидемия, холестеринемия. Уровень холестерина в плазме крови повышается до 500 мг (1360 ммоль/л) и выше. Возрастает количество лецитина и жирных кислот. Эти изменения, очевидно, имеют вторичное происхождение и связаны с нарушением белкового обмена и гипопротеинемией. Кроме того, наблюдаются гипохромная анемия, лимфоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ. Кровоочистительная функция почек не нарушена, азотемия не наблюдается. Лишь в поздних стадиях, при сморщенной почке, в организме задерживаются азотистые шлаки и развивается уремия. Основные функциональные пробы почек длительное время остаются нормальными. Клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция обычно усилены. Отмечается повышенная гидрофильность тканей, что подтверждается волдырной пробой Мак-Клюра - Олдрича, при которой рассасывание внутрикожно введенного изотонического раствора натрия хлорида (в количестве 0,2 мл) происходит ускоренно - за 10-20 мин (30-40 мин в норме). Заболевание длительное, до 15-20 лет и более. Наблюдается чередование длительной предотечной стадии со стадией отечной, при которой больные теряют трудоспособность. Отеки отличаются крайним упорством и могут держаться годами. Пациенты в отечной стадии из-за выраженной гипогаммаглобулинемии и отечности тканей очень чувствительны к инфекционным агентам. У них нередко наблюдаются повторные пневмонии, рожистые воспаления кожи и т. д., от которых раньше, до открытия антибиотиков, больные умирали.

В настоящее время эти осложнения поддаются лечению антибиотиками и сульфаниламидными препаратами. Кроме того, отмечено частое возникновение у больных сосудистых тромбозов. При сочетании липоидного нефроза с амилоидозом почек может развиться почечная недостаточность с исходом в уремию.

И.A. Бepeжнoва E.А. Poмaновa

Этиология
Липоидный нефроз - редкое заболевание, одна из форм нефротического синдрома, характеризующаяся поражением почек преимущественно дистрофического характера. Раньше липоидный нефроз рассматривали как самостоятельный вид патологии почек. В дальнейшем выяснилось, что эта группа поражений почек неоднородна. Большую ее часть составляют случаи нефротического синдрома, представляющего собой одно из проявлений какого-либо общего заболевания (туберкулез, остеомиелит, сифилис, малярия, дифтерия, дизентерия, хронический энтероколит, полиартрит, лимфогранулематоз, свинцовая и ртутная интоксикации и т. д.). Случаи, когда причина возникновения дистрофических изменений в почках остается неясной, обозначаются как липоидный нефроз.

Патогенез
Считается, что причиной липоидного нефроза и нефротического синдрома являются резкие расстройства обмена, в основном жирового и белкового, в результате чего нарушается трофика и проницаемость стенки капилляров почечных клубочков.
Белковые частицы и липоиды, в большом количестве содержащиеся в первичной моче больных, инфильтрируют стенку канальцев, вызывая грубые дистрофические изменения в эпителиальных клетках. Кроме того, в последнее время большое значение в развитии данной патологии почек отводится аутоиммунному механизму.

Патологическая анатомия
Почки увеличены (масса одной почки достигает 250 г), капсула легко снимается, поверхность гладкая, бледно-серого цвета («большая белая почка»). Корковый слой значительно расширен, желтовато-серого цвета.

При гистологическом исследовании обнаруживают изменения, главным образом, в клетках проксимального отдела почечных канальцев. В базальных частях эпителиальных клеток обнаруживают отложения липидов. Клубочки дистрофически изменены, особенно подоциты и эндотелиальные клетки, с которыми связана проницаемость клубочковой мембраны.
В поздних стадиях болезни наблюдается разрушение эпителиальных клеток канальцев с развитием соединительной ткани и последующей атрофией, гиалинизацией клубочков. В результате этого почки уменьшаются в объеме и образуется нефротически сморщенная почка.

Клиническая картина
Заболевание развивается постепенно. К ранним жалобам больных относятся: слабость, понижение работоспособности, потеря аппетита, жажда, зябкость.

Обычно больные обращаются к врачу в связи с появлением отеков. Предотечный период чаще длительный, характеризуется выраженной протеинурией. Затем постепенно появляются отечность и бледность лица, понижение мимики. Отеки нарастают и захватывают всю подкожную клетчатку (анасарка), деформируя лицо и туловище, но особенно выражены они на лице.

Лицо больного одутловатое, веки набухшие, глазные щели узкие, утром глаза открываются с трудом.
Жидкость накапливается также во внутренних органах и серозных полостях - брюшной, плевральной, реже в перикарде. Отеки держатся длительное время (месяцами и даже годами). Они очень мягкие, подвижные, при надавливании пальцем остается быстро исчезающая глубокая ямка. Количество отечной жидкости в ряде случаев достигает 20 л и более.

Кожа над местами отеков становится блестящей от натяжения, может лопаться с истечением жидкости. В дальнейшем возможно инфицирование (рожистое воспаление и др.). Появление отеков связано с гипопротеинемией и понижением коллоидно-осмотического давления. Отечная жидкость бедна белками и богата солями, в частности, хлоридами. Жидкость имеет молочный оттенок, количество липопротеинов в ней повышено.

Артериальное давление нормальное или пониженное. Отмечается приглушение сердечных тонов, брадикардия. Ангиоспастические симптомы и признаки сердечной недостаточности отсутствуют. Иногда слегка увеличена печень. На высоте заболевания при выраженных отеках наблюдается олигурия (количество мочи уменьшается до 400–300 мл в сутки), значительное увеличение относительной плотности мочи (до 1,040–1,060).

Моча бурого цвета и содержит большое количество белка (до 10–20 % и выше). Иногда суточная потеря белка достигает 10–15 г. В основе протеинурии лежит повышенная проницаемость клубочков, уменьшение реабсорбции белка в канальцах и усиленная фильтрация белка, связанная с изменением его свойств. Наличие стойкой и выраженной альбуминурии является одним из наиболее характерных признаков болезни. Среди белков в моче преобладают мелкодисперсные молекулы альбуминов.

В осадке мочи определяется большое количество гиалиновых, зернистых и восковидных цилиндров и клеток почечного эпителия. Эритроцитов в осадке мочи нет или встречаются единичные. Лейкоцитов нередко много, но они отличаются от лейкоцитов мочи, обнаруживаемых при инфекционно-воспалительных заболеваниях почек, пиелонефритах, так как они хорошо окрашиваются сафронином по Штенгеймеру–Мальбину.

Уменьшено количество выделяемых с мочой хлоридов (до 1 г), которое в норме составляет 10–15 г в сутки. Это объясняется их задержкой с жидкостью, а также усиленной продукцией альдостерона, увеличивающего реабсорбцию ионов натрия в канальцах. Нефрозу свойственны выраженная диспротеинемия и гипопротеинемия (до 3–5 г%). Особенно сильно снижается содержание альбуминов в плазме крови (за счет выраженной альбуминурии), что приводит к изменению альбумино-глобулинового коэффициента до 1–0,5 и ниже (в норме 1,5–2).

Соответственно в крови увеличивается количество глобулинов, преимущественно за счет Альфа-2- и бета-глобулинов. Уровень Гамма-глобулинов снижен. Диспротеинемия и гипопротеинемия приводят к понижению осмотического давления белков, при этом жидкость не удерживается в крови и поступает в ткани.

Кроме того, наблюдаются гипохромная анемия, лимфоцитоз, эозинофилия, ускорение СОЭ. Кровоочистительная функция почек не нарушена, азотемии не наблюдается. Лишь в поздних стадиях, при сморщенной почке, в организме задерживаются азотистые шлаки и развивается уремия. Основные функциональные пробы почек длительное время остаются нормальными. Клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция обычно усилены. Отмечается повышенная гидрофильность тканей, что подтверждается волдырной пробой Мак-Клюра–Олдрича, при которой рассасывание внутрикожно введенного изотонического раствора натрия хлорида (в количестве 0,2 мл) происходит ускоренно - за 10–20 мин (30–40 мин в норме).

Течение и осложнения
Заболевание длительное, до 15–20 лет и более. Наблюдается чередование длительной предотечной стадии со стадией отечной, в которой больные теряют трудоспособность. Отеки отличаются крайним упорством и могут держаться годами. Больные в отечной стадии, из-за выраженной гипоГаммаглобулинемии и отечности тканей, очень чувствительны к инфекционным агентам. У них нередко наблюдаются повторные пневмонии, рожистые воспаления кожи и т. д., от которых раньше, до открытия антибиотиков, больные умирали.

Диагноз и дифференциальный диагноз
Диагноз заболевания основывается на наличии у больного значительной протеинурии, гипопротеинемии, гиперхолестеринемии, а также упорных длительных отеков при отсутствии гематурии, артериальной гипертонии и азотемии. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с амилоидозом почек, нефротической формой хронического диффузного гломерулонефрита, диабетическим гломерулосклерозом и некоторыми васкулитами.

Для дифференциации с амилоидозом почек имеет значение отсутствие хронической, гнойной, сифилитической, туберкулезной или другой инфекции в организме. При амилоидозе поражаются не только почки, но и другие органы (печень, селезенка, кишечник); гиперхолестеринемия мало выражена, наблюдается умеренно выраженная почечная недостаточность и артериальная гипертония, а также положительная проба Бенгольда (задержка амилоидом 1%-ного раствора конгорот, введенного больному внутривенно).

Для хронического диффузного гломерулонефрита характерна гематурия, артериальная гипертония, нарушение функций почек. В пользу первичного липоидно-нефротического синдрома говорит отсутствие острого диффузного гломерулонефрита в анамнезе, отсутствие гематурии и артериальной гипертонии, а также наличие повышенной фильтрационной функции почек. Наличие липоидно-нефротического синдрома у больных сахарным диабетом указывает на возможность диабетического гломерулосклероза. Прогноз в прошлом был весьма серьезным. В последние годы, в связи с применением кортикостероидной терапии, прогноз значительно улучшился. Под влиянием стероидной терапии возможна длительная и стойкая ремиссия.

Профилактика и лечение
Больному назначается богатая белком диета (2–2,5 г на 1 кг массы тела больного без учета отеков) и витамины. Прием поваренной соли ограничивается (до 1,5–2,5 г в сутки). Умеренно ограничивается прием воды. Проводится энергичное лечение инфекционных очагов с помощью антибиотиков.

Для борьбы с отеками больному назначают постельный режим, ограничение жидкости и воды; диету, богатую калийными солями (картофель, фрукты и др.) и диуретические средства (лазикс, гипотиазид, новурит и др.). В последнее время основное место в лечении больных липоидным нефрозом занимают кортикостероидные препараты (преднизолон) и иммунодепрессанты (имуран и др.). Лечение кортикостероидами может вызвать длительную ремиссию с исчезновением отеков, нормализацией структуры стенок капилляров клубочков, с уменьшением их проницаемости и уменьшением выделения белка почками. Следует рекомендовать также введение полиглюкина как средства, повышающего коллоидно-осмотическое давление плазмы. В безотечном периоде для повышения синтеза белка можно использовать стероидные гормоны. В период относительной ремиссии рекомендуется санаторное лечение на курортах с сухим климатом, типа Байрам-Али в Средней Азии.

Липоидный нефроз - редкое заболевание. Это одна из форм нефротического синдрома, при котором происходит поражение почек преимущественно дистрофического характера. Раньше липоидный нефроз считался самостоятельным заболеванием, но в дальнейшем выяснилось, что его причиной почти всегда является какая-либо общая болезнь (туберкулез, остеомиелит, сифилис, малярия, дифтерия, дизентерия, хронический энтероколит, полиартрит, лимфогранулематоз, свинцовая и ртутная интоксикации и т. д.). В тех случаях, когда причину возникновения дистрофических изменений в почках выявить не удается, болезнь обозначают как липоидный нефроз.

Предполагают, что его причинами становятся резкие расстройства обмена веществ в организме, главным образом жирового и белкового. В результате нарушаются процессы клеточного питания и проницаемость стенок капилляров почечных клубочков. Белковые частицы и липоиды, в большом количестве содержащиеся в первичной моче больных, проникают через стенку канальцев, вызывая сильные дистрофические изменения в эпителиальных клетках. Кроме того, в последнее время выявлено большое влияние на развитие данной патологии почек аутоиммунного механизма.

Симптомы и протекание липоидного нефроза

Липоидный нефроз развивается постепенно. Никаких болей и неприятных ощущений пораженные им люди обычно не испытывают. Жалобы бывают лишь на значительные отеки, которые стесняют и беспокоят. У больного липоидным нефрозом увеличиваются почки, масса одной достигает 250 г. Капсула легко снимается, поверхность обычно гладкая, бледно-серого цвета. Корковый слой значительно расширен и имеет желтовато-серый цвет. Такую почку врачи называют большой белой почкой.

Верный симптом липоидного нефроза - повышенное содержание белка в моче. Его количество может доходить до 20—50% и более, что приводит к сильному уменьшению содержания белка в крови. Это, в свою очередь, ведет к образованию больших отеков. Но так как сосудистая система почек не поражена, артериальное давление остается нормальным, эритроциты в моче отсутствуют, и концентрационная способность почек не нарушается.

Кроме белка в моче содержатся лейкоциты, клетки почечного эпителия и различные цилиндры: эпителиальные, зернистые, гиалиновые, а иногда и восковидные. Последние появляются в моче при тяжелых хронических почечных заболеваниях.

Обычно больные с липоидным нефрозом обращаются к врачу в связи с появлением сильных отеков по всему телу, одновременно с этим жалуясь на слабость, снижение работоспособности, потерю аппетита, сильную жажду, зябкость. Обильные отеки появляются не сразу. Сначала количество белка в моче начинает превышать нормальные значения. Потом бледнеет лицо, возникают слабая отечность и снижение мимики. Постепенно отеки нарастают, охватывая всю подкожную клетчатку. Начинается деформация лица и туловища. Но особенно сильно отеки видны на лице: оно становится одутловатым, веки набухают, глаза сужаются и по утрам открываются с трудом.

Жидкость, накапливаясь во внутренних органах, в брюшной и плевральной полостях, иногда в перикарде, поддерживает отеки месяцами и даже годами. Они становятся очень мягкими, подвижными, а при надавливании пальцем на этом месте остается быстро исчезающая глубокая ямка. Кожа в местах отеков натягивается, делается блестящей и может лопаться с выделением жидкости молочного цвета. В отечной жидкости мало белков и много солей, в частности хлоридов, а количество липопротеинов повышено. Объем отечной жидкости в некоторых случаях достигает 20 л и более. Прорывы кожи очень опасны, так как возможно инфицирование, приводящее к рожистому воспалению и другим заболеваниям.

Артериальное давление при липоидном нефрозе нормальное или пониженное. Возможны приглушение сердечных тонов и брадикардия, но ангиоспастические симптомы и признаки сердечной недостаточности отсутствуют. Иногда слегка увеличивается печень. На поздних сроках заболевания при выраженных отеках наблюдаются уменьшение выделяемой мочи (до 400—300 мл в сутки) и значительное увеличение ее относительной плотности.

Липоидному нефрозу свойственны диспротеинемия и гипопротеинемия. Особенно сильно снижается содержание альбуминов в плазме крови, что приводит к уменьшению альбумин-глобулинового коэффициента до 1—0,5 и ниже. Соответственно в крови увеличивается количество глобулинов, преимущественно за счет альфа-2- и бета-глобулинов. Уровень гамма-глобулинов снижен.

Постоянными симптомами заболевания являются резкая липидемия и холестеринемия. Уровень холестерина в плазме крови повышается до 500 мг и более, возрастает количество лецитина и жирных кислот. Одновременно с этим наблюдаются гипохромная анемия, лимфоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ.

На поздних стадиях заболевания происходит разрушение эпителиальных клеток канальцев с развитием соединительной ткани, последующей атрофией и гиалинизацией клубочков. В результате почки уменьшаются в объеме - образуется нефротически сморщенная почка. Аналогичные симптомы и такое же течение болезни замечены при хроническом нефрите нефротического типа.

Заболевание может длиться 15—20 лет и более. В это время происходит чередование длительной предотечной стадии с отечной, во время которой больные теряют трудоспособность.

Диагностика липоидного нефроза

Диагноз липоидного нефроза основывается на наличии в моче больного белка, количество которого превышает нормальные значения, уменьшении общего белка в крови и повышении содержания в ней холестерина, а также жалобах на длительные не спадающие отеки в отсутствие гематурии, артериальной гипертонии и азотемии.

Врачи должны провести дифференциальную диагностику с амилоидозом почек, нефротической формой хронического диффузного гломерулонефрита, диабетическим гломерулосклерозом и некоторыми васкулитами. Для выявления амилоидоза почек имеет значение отсутствие хронической, гнойной, сифилитической, туберкулезной или другой инфекции в организме.

Лечение и профилактика липоидного нефроза

Больному с липоидным нефрозом назначаются белковая диета (из расчета 2—2,5 г белка на 1 кг массы его тела без учета отеков) и витамины. Количество поваренной соли снижается до 1,5—2,5 г в сутки, умеренно ограничивается объем потребляемой жидкости. Также с помощью антибиотиков проводится активное лечение очагов инфекции.

Для борьбы с отеками больному прописывают постельный режим и диуретические средства : лазикс, гипотиазид, новурит и другие. В последнее время главное место в лечении стали занимать кортикостероидные препараты и иммунодепрессанты . Прием кортикостероидов обычно приводит к длительной ремиссии, спаданию отеков, нормализации структуры стенок капилляров клубочков с уменьшением их проницаемости и снижению выделения белка почками. В качестве средства, повышающего коллоидно-осмотическое давление плазмы, рекомендуется введение полиглюкина. После исчезновения отеков для улучшения синтеза белка можно использовать стероидные гормоны. Во все периоды болезни необходимо применять средства заместительной терапии : витамины и ферменты.

Что касается профилактики заболевания, то, как уже отмечалось, липоидный нефроз в качестве самостоятельной болезни развивается очень редко. Поэтому вся его профилактика сводится к профилактике и своевременному избавлению от болезней, его вызывающих, а также лечению очаговой или хронической инфекции. Кроме того, в период относительной ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение в местах с сухим климатом, наподобие Байрам-Али в Средней Азии.

Липоидный нефроз - самостоятельная форма поражения почек только у детей с минимальными (подоцитарными) гломерулярными изменениями.

Липоидный нефроз - заболевание детей раннего возраста (преимущественно 2-4 лет), чаще мальчиков. Липоидный нефроз - это заболевание почек, при котором морфологически имеются только минимальные изменения. Эксперты ВОЗ определяют липоидный нефроз как минимальные изменения «болезнь малых отростков подоцитов», которые подвергаются диспластическим изменениям, мембрана и мезангий реагируют вторично.

При электронной микроскопии выявляются лишь минимальные изменения в клубочках почки с повреждением или исчезновением малых отростков (педикул) подоцитов, смещением их и распластыванием по базальной мембране капилляров клубочков.

Иммуногистохимическое исследование биоптатов почек при липоидном нефрозе дает отрицательный результат и помогает дифференцировать липоидный нефроз и другие типы гломерулонефрита. Важнейшим доказательством является по данным иммунофлюоресценции отсутствие при липоидном нефрозе отложений, содержащих IgG, IgM, комплемента и соответствующего антигена.

Причины липоидного нефроза неизвестны.

В патогенезе липоидного нефроза играет роль дисфункция в системе Т-клеточного иммунитета, повышение активности субпопуляции Т-супрессоров и гиперпродукция цитокинов. В сыворотке крови у больных обнаруживается повышенная активность ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10. Интерлейкин-8 играет важную роль в патогенезе нарушения селективности гломерулярного фильтра. Происходит утрата зарядно-селективной функции клубочкового фильтрационного барьера, вследствие чего повышается проницаемость капилляров для белка, особенно отрицательно заряженных альбуминов. Развивается протеинурия (в основном альбуминурия). Повышенная фильтрация гломерулярными капиллярами белка приводит к функциональному перенапряжению канальцевого аппарата. В связи с повышением реабсорбции отфильтрованного белка возникает резорбтивная тубулярная недостаточность.

Развивающаяся гипоальбуминемия приводит к снижению онкотического давления плазмы крови и создает возможность для нее транссудации из сосудистого русла в интерстициальное пространство. Это, в свою очередь, ведет к снижению объема циркулирующей крови (ОЦК). Снижение ОЦК приводит к снижению перфузионного давления в почках, что активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС). Активация РААС стимулирует реабсорбцию натрия в дистальных канальцах. Сниженный ОЦК стимулирует высвобождение и антидиуретического гормона (АДГ), который усиливает реабсорбцию воды в собирательных трубочках почки. Кроме того, нарушению транспортных процессов в собирательных трубочках канальцев почек и образованию отеков способствует и атриальный натрийуретический пептид.

Реабсорбируемые натрий и вода поступают в интерстициальное пространство, что усиливает отеки при липоидном нефрозе.

Дополнительным патогенетическим фактором в развитии отеков при липоидном нефрозе является функциональная недостаточность лимфатической системы почек, то есть нарушенный лимфоотток.

Выраженные отеки при липоидном нефрозе появляются тогда, когда уровень сывороточного альбумина становится ниже 25 г/л. Развивающаяся гипопротеинемия стимулирует синтез белка в печени, в том числе липопротеинов. Однако катаболизм липидов снижен вследствие понижения в плазме крови уровня липопротеинлипазы, основной ферментной системы, влияющей на удаление липидов. В результате развивается гиперлипидемия и дислипидемия: повышение содержания в крови холестерина, триглицеридов, фосфолипидов.

Потеря белка почками ведет к нарушению иммунных реакций - потере IgG, IgA с мочой, снижению синтеза иммуноглобулинов и развитию вторичного иммунодефицита. Больные липоидным нефрозом дети подвержены вирусным и бактериальным инфекциям. Этому способствует и потеря витаминов, микроэлементов. Массивная протеинурия отражается на транспорте тиреоидных гормонов.

Развитию болезни и рецидивов почти всегда предшествуют ОРВИ или бактериальные инфекции. С возрастом, когда происходит созревание тимуса, наклонность к рецидивам липоидного нефроза отчетливо снижается.

Симптомы липоидного нефроза. Липоидный нефроз развивается постепенно (исподволь) и вначале незаметно для родителей ребенка и окружающих его лиц. В начальный период могут быть выражены слабость, утомляемость, снижение аппетита. Появляется пастозность на лице и ногах, однако об этом родители вспоминают ретроспективно. Отеки нарастают и становятся заметными - это и служит поводом обращения к врачу. Отеки распространяются на область поясницы, половых органов, нередко развивается асцит и гидроторакс. При липоидном нефрозе отеки рыхлые, легко перемещаются, ассиметричны. Кожа бледная, появляются признаки гипополивитаминозов А, С, В 1 , В 2 . На коже могут образовываться трещины, отмечается сухость кожных покровов. При больших отеках появляются одышка, тахикардия, выслушивается функциональный систолический шум на верхушке сердца. Артериальное давление нормальное. На высоте образования отеков появляется олигурия с высокой относительной плотностью мочи (1,026-1,028).

При исследовании мочи выраженная протеинурия, содержание белка 3-3,5 г/сут до 16 г/сут и более. Цилиндрурия. Эритроциты - единичные. В начале заболевания может быть лейкоцитурия, связанная с основным процессом в почках, она является показателем активности процесса. Клубочковая фильтрация по эндогенному креатинину выше нормы или нормальная. Уровень альбумина в крови ниже 30-25 г/л, иногда содержание альбумина составляет у больного 15-10 г/л. Степень снижения альбумина в крови определяет тяжесть течения липоидного нефроза и выраженность отечного синдрома. В крови увеличено содержание всех основных липидных фракций. Они могут достигать очень высоких цифр: холестерин выше 6,5 ммоль/л и до 8,5-16 ммоль/л; фосфолипиды 6,2-10,5 ммоль/л. Белок сыворотки крови ниже 40-50 г/л. Характерна повышенная СОЭ 60-80 мм/час.

Течение липоидного нефроза волнообразное, характерны спонтанные ремиссии и рецидивы заболевания. Обострение могут вызывать ОРВИ, бактериальные инфекции; у детей с аллергическими реакциями может играть роль соответствующий аллерген.

Ремиссию диагностируют при достижении уровня альбумина крови 35 г/л, при отсутствии протеинурии. Рецидив липоидного нефроза диагностируют при появлении значительной протеинурии в течение 3 дней.

Лечение липоидного нефроза.

Режим - постельный в активной фазе, при выраженных отеках на 7-14 дней. В дальнейшем в режиме не предусматривается ограничений, наоборот, рекомендуется активный двигательный режим с целью улучшения процессов обмена, крово- и лимфообращения. Больному необходимо обеспечить доступ свежего воздуха, гигиенические процедуры, ЛФК.

Диета должна быть полноценной с учетом возраста. При наличии аллергии - гипоаллергенная. Количество белка с учетом возрастной нормы, при выраженной протеинурии - добавление количества белка, теряемого за сутки с мочой. Жиры преимущественно растительные. При выраженной гиперхолестеринемии снизить потребление мяса, предпочтение отдать рыбе и птице. Бессолевая диета - 3-4 нед с последующим постепенным введением натрия хлорида до 2-3 г. Гипохлоридная диета (до 4-5 г) рекомендуется больному на многие годы. Жидкость не ограничивается, так как функция почек не нарушена, тем более, что ограничение жидкости на фоне гиповолемии и лечения глюкокортикостероидами (ГКС) ухудшает реологические свойства крови и может способствовать возникновению тромбозов. В период схождения отеков и приема максимальных доз глюкокориткостероидов необходимо назначение продуктов, содержащих калий - печеный картофель, изюм, курага, чернослив, бананы, тыква, кабачки.

В период ремиссии ребенок не нуждается в ограничении диеты и физической активности.

Медикаментозная лечение липоидного нефроза Лечение дебюта липоидного нефроза в основном сводится к назначению глюкокортикостероидов, терапия которыми является патогенетической. На фоне глюкокориткостероидов вначале назначают антибиотики. Используются полусинтетические пенициллины, амоксиклав, а при наличии у больного в анамнезе аллергических реакций на пенициллин - цефалоспорины III и IV поколения.

Преднизолон назначается из расчета 2 мг/кг/сут в 3 или 4 приема ежедневно до 3-4 последовательных отрицательных анализов суточной мочи на белок. Обычно это происходит на 3-4-й неделях от начала лечения. Затем назначается 2 мг/кг через день в течение 4-6 нед; далее 1,5 мг/кг через день - 2 нед; 1 мг/кг через день - 4 нед; 0,5 мг/кг через день - 2 нед с последующей отменой преднизолона. Курс 3 мес. Прогнозирование результатов лечения глюкокориткостероидами может быть проведено по оценке развития диуретического ответа через 4-7 дней от начала лечения. При быстром развитии стероидного диуреза можно полагать, что лечение будет успешным. При отсутствии стероидного ответа на диурез или при позднем его развитии (на 3-4 нед) лечение в большинстве случаев неэффективно. Следует искать причину отсутствия эффекта, возможна дисплазия почек. Проводится обследование на возможность скрытых очагов инфекции и санация очагов инфекции.

При стероидорезистентности - отсутствие эффекта от лечения глюкокориткостероидами в течение 4-8 нед - назначается циклофосфан 1,5-2,5 мг/кг/сут в течение 6-16 нед в сочетании с преднизолоном 0,5-1 мг/кг/сут; в дальнейшем курс поддерживающей терапии в половинной дозе цитостатика еще в течение 3-6 мес непрерывно.

При участии в рецидивировании липоидного нефроза атопии у детей с отягощенным аллергическим анамнезом рекомендуют использовать в лечении интал, задитен.

При ОРВИ используют реаферон, интерферон, анаферон детский.

Диспансерное наблюдение осуществляют педиатр и врач-нефролог, они при необходимости корригируют лечение. Необходимы консультации ЛОР-врача и стоматолога 2 раза в год.

Это заболевание с формированием значительных расстройств белкового, липидного и водно-электролитного обмена, сопровождающееся дистрофическими изменениями эпителия клубочковых капилляров.

Прошло более 85 лет с тех пор, как понятие «липоидный нефроз» вошло в нефрологическую практику. Для обозначения обнаруженных жировых образований в моче и похожих на такие же жировые изменения в канальцах у больных с паренхиматозными заболеваниями почек. В дальнейшем это понятие многократно трансформировалось, и в настоящее время этим термином обозначают клинически выраженный нефротический синдром неизвестной этиологии при морфологическом гломерулите с минимальными изменениями.

Липоидный нефроз составляет более 75% всех первичных форм гло-" мерулопатий и возникает, как правило, у детей раннего и дошкольного возраста (в возрасте 2-6 лет). Мальчики болеют вдвое чаще девочек.

ЭТИОЛОГИЯ. Причина возникновения липоидного нефроза у большинства больных остается неустановленной.

ПАТОГЕНЕЗ. Суммируя накопившиеся клинические и экспериментальные данные отечественных и зарубежных ученых, можно привести наиболее существенные факты, раскрывающие механизмы патогенеза липоидного нефроза.

В основе липоидного нефроза лежит: а) увеличение проницаемости стенки гломерулярных капилляров для белка в результате нарушения их постоянного электрического заряда; б) дисбаланс в иммунной системе; в) генетические факторы предрасположенности к развитию заболевания.

По неизвестным пока причинам у больных с липоидным нефрозом происходит уменьшение или исчезновение гепарансульфата протеогликанов, которые в норме тонким слоем покрывают эпителий и его отростки, расположенные на базальной мембране гломерул. В результате этого наблюдается потеря (или нейтрализация) анионных сайтов, поскольку протеогликаны обладают электроотрицательным зарядом высокой плотности. В норме на lamina rara externa базальной мембраны имеется 20-25 (на 1000 нм) анионных сайтов и 12-16 анионных сайтов на lamima rara interna, тогда как у больных с липоидным нефрозом количество анионных сайтов уменьшается соответственно до 10-18 и 2,5-11 (рис. 80). В результате нарушается процесс клубочковой заряд-опосредованной фильтрации, а также происходит присоединение к базальной мембране различных катионных материалов (лейкоциты и др.), обладающих нефропатогенным потенциалом (лизосомальные ферменты и др.). Указанные процессы приводят к повышению проницаемости гломерулярного фильтра и значительной протеинурии.

Рис. 80.

: А - норма, Б, В - нефротический синдром

Следует обратить внимание, что уменьшение (потеря) анионных сайтов не является патогномоничным только для липоидного нефроза (нефротического синдрома с минимальными изменениями). Совсем недавно японские исследователи сообщили об отмеченном феномене и при других формах гломерулонефрита (lgA-нефропатия, фокальный гломерулосклероз), которые проявлялись нефротическим синдромом.

Массивная протеинурия (более 2,5 г/сут) приводит к появлению комплекса биохимических и патофизиологических реакций, способствующих формированию нефротических отеков. В частости, в результате протеинурии возникает гипопротеинемия (уровень белка снижается до 40-30 г/л). Считают также, что в происхождении гипопротеинемии, помимо потери белков с мочой, играют роль их усиленный катаболизм, в частности альбумина, перемещение белков во внесосудистое пространство и снижение синтеза отдельных белков. В связи с этим снижается коллоидно-осмотическое давление (с 28-30 до 6-8 мм рт. ст.) и почечный кровоток, уменьшается объем циркулирующей крови, активируется система ренин-ангиотензин и развивается вторичный альдостеронизм. Это способствует увеличению реабсорбции натрия, задержке воды, появлению и нарастанию отеков (рис. 81).

Предложенная схема механизма формирования нефротического отека известна как «классическая», или гиповолемическая.

Однако считать патогенез нефротического отека окончательно установленным нельзя. Совсем недавно была поддержана новая концепция механизма развития нефротического синдрома, во главу угла которой поставлен «первично-почечный» дефект экскреции воды и натрия. Снижению экскреции натрия и воды, по мнению исследователей, способствует снижение величины клубочковой фильтрации и/или повышенная реабсорбция электролита в проксимальных и дистальных канальцах.

Возникновение гипоальбуминемии у больных с липоидным нефрозом имеет важное значение в происхождении других обменных нарушений, в частности гиперлипидемии и гиперлипопротеидемии. Это происходит в результате усиленного образования не только альбуминов, но и липопротеидов, особенно липопротеидов низкой и очень низкой плотности, которые синтезируются в одних и тех же структурах печеночных клеток по общим метаболическим путям. Кроме того, одновременно с усилением синтеза наблюдается задержка элиминации липидов как высокомолекулярных веществ из кровяного русла, пониженный их катаболизм вследствие резкого снижения в крови уровня лецитин-холестеринацилтрансферазы и снижения активности липопротеидлипазы. Схематично патогенез гиперлипопротеидемии при липоидном нефрозе представлен на рисунке 82.

Рис. 82.

: ТГ - триглицериды; ЛП - липопротеиды; СТГ - соматотропный гормон; СЖК - свободные жирные кислоты

Дисбаланс в иммунной системе при липоидном нефрозе проявляется угнетением функциональной активности Т-лимфоцитов. Этим свойством обладает фракция липопротеидов очень низкой плотности, которая содержит факторы, оказывающие иммуносупрессивный эффект и угнетающие пролиферацию Т-лимфоцитов. Недавно у больных липоидным нефрозом в плазме крови и моче выявлено 3-4-кратное повышение содержания растворимой формы рецепторов интерлейкина-2, которые также оказывают угнетающий эффект на Т-клеточную пролиферацию. Кроме того, у детей с нефротическим синдромом (минимальные изменения гломерул) выявлено значительное увеличение количества клеток, индуцирующих Т-лимфоциты-супрессоры, и снижение Т-лимфоцитов-супрессоров.

Лимфоциты и макрофаги больных продуцируют лимфокины и другие факторы, которые усиливают потерю клубочковых полианионов и снижают барьер проницаемости клубочков. Массивная протеинурия приводит к резкому снижению концентрации иммуноглобулинов в сыворотке крови, особенно ^в, уровень которого уменьшается до 4,5-6 г/л.

Что касается участия других иммунных механизмов (циркулирующие иммунные комплексы, компоненты комплемента и др.), то их роль в патогенезе липоидного нефроза, по-видимому, весьма незначительна.

Возникновение у детей липоидного нефроза во многом зависит от генетической предрасположенности. И это подтверждают проведенные исследования по изучению частоты распределения антигенов системы HLА у детей с различными клиническими формами заболеваний почек. В результате этих исследований было установлено, что наличие в фенотипе HLA-антигенов В8, В27, DRЗ, DR7 предрасполагает к возникновению липоидного нефроза у детей. По имеющимся данным, у больных с наличием в фенотипе HLA -антигенов В8, DRЗ, DR7 существует почти 20-кратный (более точно - 19-кратный), более высокий относительный риск возникновения идиопатического нефротического синдрома.

Рассмотренные патогенетические механизмы развития липоидного нефроза приводят к тому, что почки макроскопически увеличиваются, становятся бледными, ткань их - набухшей, отечной. При световой микроскопии клубочки выглядят неизмененными, но выявляется поражение канальцевого аппарата почек в виде гиалиновой и вакуольной дистрофии их эпителия. Это поражение является вторичным по отношению к гломерулярным изменениям и обусловлено неспособностью эпителиальных клеток катаболизировать и реабсорбировать большое количество профильтрованного белка.

При электронной микроскопии выявляются минимальные изменения клубочков деструкция (расплавление) подоцитов и их отростков, изменение базальной мембраны клубочковых капилляров (разрыхление, расширение пор, увеличение проницаемости). Не исключено, что данные изменения, на наш взгляд, обусловлены уменьшением или исчезновением гликопротеина-фибронектина, который обеспечивает клеточную структуру. Эту точку зрения подтверждают проведенные нами исследования содержания фибронектина у детей с различными заболеваниями почек. При анализе полученных результатов оказалось, что среди обследованных групп больных (пиелонефрит, цистит, гломерулонефрит, нефротический синдром) наиболее высокий уровень фибронектина в крови наблюдается у детей с нефротическим синдромом. Можно полагать, что фибронектин в крови значительно повышается в результате его высвобождения из поврежденной почечной ткани.

Электронно-плотные депозиты, отложения иммуноглобулинов и компонентов комплемента при липоидной нефрозе, как правило, отсутствуют.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА. Липоидный (идиопатический) нефротический синдром как заболевание начинается постепенно, исподволь при удовлетворительном общем состоянии ребенка. Первыми симптомами, на которые обращают внимание дети и их родители, является нарастающая бледность кожи и слизистых оболочек, а также появление по утрам преходящей отечности век, лица. Затем отеки быстро распространяются по всему телу, становятся стойкими и выраженными, появляется жидкость в плевральной и брюшной полостях. Отеки рыхлые, мягкие, часто рецидивируют. В период развития отеков возникают жалобы на анорексию, сухость и неприятный вкус во рту, тошноту, рвоту, метеоризм, диарею, уменьшение суточного диуреза до 200 мл и менее.

Артериальное давление обычно в пределах возрастной нормы. Иногда отмечается ослабление тонов сердца, непостоянный систолический шум за счет нарушения обменных процессов в миокарде и отечности. Может наблюдаться увеличение печени и селезенки.

В редких случаях эти симптомы могут появиться внезапно и очень быстро нарастать.

На основании отмеченных клинических признаков можно установить диагноз нефротического синдрома, но для уточнения и индивидуализации диагноза следует провести дополнительное обследование. Клиническое значение лабораторно-инструментальных исследований при нефротическом синдроме представлено в таблице 97.

Прежде всего, необходимо сделать анализы мочи. Моча становится насыщенно-желтой, густой, кислой реакции. Ее относительная плотность высока (1.030 и выше). Суточная потеря белка с мочой от 2,5 до 30 г/л и больше. В мочевом осадке содержится много гиалиновых, зернистых и эпителиальных цилиндров (10-15 экз. в поле зрения), бывают восковидные цилиндры, нередко обнаруживается много почечного эпителия. Эритроциты в моче отсутствуют или единичны в поле зрения микроскопа, изредка отмечается лейкоцитурия.

В общем анализе крови в период выраженных отеков возможно относительное повышение количества эритроцитов и гемоглобина в связи со сгущением крови. После спадения отеков отмечается гипохромная анемия (гемоглобин - 100 г/л и ниже, эритроциты - меньше 3,5 10 /л, цветной показатель ниже 0,9). В начале болезни возможны умеренный лейкоцитоз, в основном за счет лимфоцитов, эозинофилия и резко ускоренное СОЭ (как правило, в пределах 30-60 мм/ч).

При биохимическом исследовании обращают на себя внимание нарушения белкового спектра крови: гипопротеинемия (40-30 г/л и ниже), диспротеинемия (снижение альбумина в 2-4 раза, повышение уровня альфа-2- и бета-глобулинов). Весьма характерными у больных липоидным нефрозом являются нарушения липидного обмена: гиперлипидемия (более 7,0 г/л), гиперхолестеринемия (более 6,5 ммоль/л) и повышение содержания триглицеридов (более 2 ммоль/л). С гиперлипидемией тесно связана липидурия. Выделение липидов с мочой может повышаться до 1 г в сутки, тогда как в норме не превышает 10 мг в сутки.

Для больных с липоидным нефрозом не характерна гиперазотемия. Уровень креатинина, мочевины, остаточного азота обычно в пределах нормы.

Весьма важным диагностическим и прогностическим тестом является определение селективности протеинурии. Степень селективности протеинурии может быть различной - высокоселективной, с выделением в мочу белков только с низкой молекулярной массой (альбумины), или неселективной, когда наряду с низкомолекулярными белками с мочой выделяются белки с высокой молекулярной массой (гамма-глобулины, альфа-2-макроглобулин и др.). Степень селективности протеинурии характеризуют по индексу селективности, который вычисляют как процентное отношение клиренса к клиренсу альбумина. При величине индекса менее 15% протеинурию оценивают как высокоселективную, при индексе в пределах 15-30% - как умеренную и при индексе более 30% - как низкоселективную.

Концентрационная способность почек не нарушается. Клубочковая фильтрация может быть несколько сниженной лишь в период нарастания отеков, а затем неизменной или даже повышенной. Отмечается некоторое повышение канальцевой реабсорбации воды (99,2-99,6 %).

Возможен парциальный иммунодефицит Т-клеточного типа, снижение уровня IgG и 1gА в сыворотке крови, а иногда - повышениеIgЕ.

С помощью сонографии у детей с липоидным нефрозом выявляется увеличение объема почек, их гидрофильность. При радиоизотопной реносцинтиграфии выявляется снижение клубочковой фильтрации и тубулярных функций.

Пункционную биопсию для подтверждения диагноза липоидного нефроза не используют.

Таким образом, диагноз липоидного нефроза устанавливают на основании перечисленных клинико-лабораторных признаков.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Липоидный нефроз необходимо дифференцировать с нефротической формой первичного гломерулонефрита, врожденным нефротическим синдромом (финский тип, микрополикистоз), семейным нефротическим синдромом и вторичными нефротическими синдромами при системных заболеваниях соединительной ткани, почечном дизэмбриогенезе, амилоидозе и др. При этом следует иметь в виду, что признаки нефротического синдрома имеются у больных со всеми перечисленными выше заболеваниями и они не могут служить дифференциально-диагностическими критериями установления диагноза.

Дифференциальная диагностика липоидного нефроза с нефротической формой первичного гломерулонефрита заключается в следующем.

При липоидном нефрозе у больных клинически не выявляются гипертензия и азотемия, а в мочевом осадке отсутствует гематурия и выраженная лейкоцитурия. Нефротический синдром у больных липоидным нефрозом очень эффективно поддается лечению кортикостероидами (табл. 98).

При врожденном нефротическом синдроме (микрокистоз почек, финский тип) заболевание проявляется в течение первых месяцев жизни или во втором полугодии. При этом ребенок, как правило, рождается недоношенным (35-38 недель гестации), с низкой массой тела. Врачи-акушеры обращают внимание на большую плаценту, которая часто на 25% превышает массу ребенка. При сонографическом исследовании выявляется увеличение почек, повышенная эхогенность паренхимы и отсутствие кортико-медуллярной дифференциации. Врожденный нефротический синдром практически не поддается лечению кортикостероидами и иммунодепрессантами.

ЛЕЧЕНИЕ детей в активной стадии заболевания должно проводиться только в стационаре. Необходимо госпитализировать таких больных, не теряя времени. Постельный режим должен соблюдаться до исчезновения отечного синдрома.

Весьма важным моментом лечения является назначение питания ребенку с липоидным нефрозом. Практически все педиатры-нефрологи отказались от использования бессолевой диеты, поскольку имеющиеся в нефрологической и физиологической литературе данные свидетельствуют, что бессолевая диета не только не способна устранить отеки, но и усугубляет структурно-морфологические нарушения паренхимы почек, способствует диллюционной гипонатриемии.

Поэтому диета должна быть с ограничением соли, но не бессолевой, с достаточной энергетической ценностью и содержанием белка 3-4 г на 1 кг в сутки (творог, кефир, вареное мясо, отварная рыба). При снижении функций почек содержание белка в рационе уменьшается до 1 г на 1 кг массы тела в сутки. Желательно ограничить в рационе жиры животного происхождения, богатые холестерином, и вводить растительные жиры. Хорошо назначать свежие фрукты, овощные соки, богатые калием, витаминами и ферментами. Суточное количество жидкости ограничивается и должно соответствовать величине суточного диуреза за предыдущие сутки и экстраренальным потерям. В период схождения отеков разрешается постепенное увеличение жидкости, в основном за счет соков. По мере исчезновения отеков, уменьшения других признаков синдрома увеличивается в рационе содержание поваренной соли путем досаливания блюд. Стойкая анорексия также является показанием к назначению соли. Ограничения в пищевом и водно-солевом рационе постепенно снимаются, и ребенок переводится на стол № 5 (печеночный).

Диуретические средства (салуретики и осмодиуретики) назначаются всем больным во время нарастания отеков, а дозы и методика лечения определяются индивидуально с учетом их эффективности и переносимости. Широко используется лазикс и маннитол, но является также обязательным назначение альдактона, верошпирона, которые оказывают антиальдостероновый эффект.

(Н.П. Шабалов, 1993)

На высоте активности заболевания, в период назначения максимальных доз кортикостероидов, в течение 2-3 недель показана антибиотическая терапия, цель которой подавить инфекцию в хронических очагах воспаления, предупредить возможность развития бактериальных осложнений. Их назначение оправдано весной и осенью больным с неполной лабораторной ремиссией, пребывающим на амбулаторно-поликлиническом этапе лечения. Это позволяет предупредить рост активности процесса и добиваться стойкой клинико-лабораторной ремиссии.

Ведущее место в лечении нефротического синдрома занимают глюкокортикостероиды, цитостатики, антикоагулянты и антиагреганты. В связи с частой склонностью нефротического синдрома к затяжному рецидивирующему течению продолжительность прерывистого лечения поддерживающими дозами преднизолона обычно составляет 6-12 месяцев и более.

Глкжокортикоиды назначают в максимальной суточной дозе 1-3,5 мг на 1 кг массы тела (или 35-40 мг на 1 кв. м поверхности тела, но не более 60 мг/сут). До исчезновения отеков глкжокортикоиды применяют внутривенно, а затем переходят на пероральную дачу препарата. Лечение глкжокортикоидами в максимальной суточной дозе продолжают в течение 6-8 недель, а затем каждые 6-8 недель суточную дозу снижают на 2,5 мг, и дозу 5 мг/сут оставляют до окончания лечения.

Клинические наблюдения убедительно свидетельствуют, что альтернирующая схема (через день) применения глюкокортикоидов у больных липоидным нефрозом более эффективна, чем интермиттирующая схема (3 дня в неделю, 4 дня - перерыв). Альтернирующая схема глюкокортикоидной терапии чаще приводит к выздоровлению больных, обеспечивает более быструю ремиссию, значительно удлиняет ее продолжительность и уменьшает частоту обострений. При этом побочные реакции и осложнения встречаются даже с несколько меньшей частотой, чем при интермиттирующей схеме.

Лечение глюкокортикоидами является достаточно эффективным у больных липоидным нефрозом. Большинство больных оказываются гормоночувствительными. Однако часть их - гормонорезистентны или гормонозависимы. Поэтому в детской нефрологии в течение многих лет ведутся поиски маркеров, которые могли бы прогнозировать эффект глюкокортикоидной терапии. В этом плане выполнены специальные работы, в которых было показано, что у детей с гормонорезистентным нефротическим синдромом имеется низкое содержание глюкокортикоидных рецепторов на лимфоцитах периферической крови. Кроме того, было показано, что у больных с относительно низким содержанием глюкокортикоидных рецепторов в лимфоцитах терапия глюкокортикоидами была малоэффективна, тогда как у детей с высоким числом глюкокортикоидных рецепторов проводимое глюкокортикоидами лечение чаще всего было эффективным.

Необходимо обратить внимание еще на очень важные факты. Известно, что под влиянием экзогенных препаратов глюкокортикоидов на лимфоцитах и других клетках значительно уменьшается число глюкокортикоидных рецепторов. Более того, недавно группой австралийских нефрологов установлено, что для 50%-го угнетения реакции бласттрансформации лимфоцитов больных липоидным нефрозом необходимы более высокие дозы преднизолона, чем у здоровых детей. Эти данные противоречат приведенным выше и не позволяют рассматривать количество глюкокортикоидных рецепторов как абсолютный маркер прогнозирования эффективности глюкокортикоидной терапии. По-видимому, нельзя свести эффективность глюкокортикоидной терапии больных липоидным нефрозом только к оценке содержания глюкокортикоидных рецепторов на лимфоцитах.

Также не увенчалась успехом попытка прогнозировать эффективность глюкокортикоидной терапии у больных липоидным нефрозом с помощью определения фармакокинетических параметров преднизолона.

Вероятно, более перспективным для решения вопроса о целесообразности назначения глюкокортикоидов является использование формул, представленных большой группой европейских и американских педиатров-нефрологов. Формулы для определения прогноза эффективности глюкокортикоидной терапии основаны на комплексе клинико-лабораторных признаков, которые отражают особенности течения заболевания.

С целью повышения эффективности глюкокортикоидной терапии у больных липоидным нефрозом ее сочетают с применением цитостатиков. Предпочтение отдают хлорбутину (хлорамбуцилу) или лейкерану, которые назначают в максимальной суточной дозе 0,2 мг на 1 кг массы тела через 6-8 недель лечения максимальными дозами глюкокортикоидов. Максимальную дозу цитостатика применяют в течение 6-8 недель, а в дальнейшем переходят на половинную дозу до окончания курса лечения. Последовательное назначение хлорбутина или лейкера не позволяет уменьшить продолжительность применения глюкокортикоидов в максимальных дозах.

В последнее время в нефрологической литературе активно обсуждается целесообразность и эффективность применения для лечения липоидного нефроза иммуносупрессивного препарата - циклоспорина. Препарат назначают в суточной дозе 3-6 мг на 1 кг массы тела, которая обеспечивает концентрацию в плазме крови в пределах 50-600 нг/мл. Однако оценка эффективности циклоспорина неоднозначна. Имеется сообщение японских исследователей, в котором показана высокая эффективность применения циклоспорина у больных с гормонозависимым нефротическим синдромом. Совсем недавно этой группой японских исследователей были сообщены подробные результаты лечения циклоспорином 19 детей с часто рецидивирующим гормонозависимым нефротическим синдромом. Циклоспорин назначали в течение 6 месяцев в суточной дозе 3-5 мг на 1 кг массы тела, что обеспечивало высокую его концентрацию в крови в пределах 200-600 нг/мл. Затем переходили на поддерживающее лечение в суточной дозе до 2,5 мг на 1 кг в течение 12 месяцев. Длительное лечение циклоспорином способствует уменьшению частоты рецидивов и снижает вероятную токсичность стероидов. По данным авторов, у 36,8% детей отсутствовали рецидивы нефротического синдрома, у 42,1% - они были редкими и только у 4% больных рецидивы отмечались часто. Если общее количество рецидивов до лечения циклоспорином составило 42, то в течение 18-месячного периода наблюдения - только 18. В среднем на 1 больного до лечения приходилось 2,2±0,4 рецидивов, а после лечения - 0,6±0,6.

Однако французские педиатры-нефрологи не подтвердили этих результатов. По их данным, терапия хлорамбуцилом значительно более эффективная, чем циклоспорином.

Нестероидные противовоспалительные препараты также используются влечении данной патологии, особенно при неполном нефротическом синдроме и на амбулаторно-поликлиническом этапе лечения. В последние годы в лечении нефротического синдрома стали широко применять иммуномодуляторы и мембраностабилизаторы.

Во всех периодах заболевания проводится симптоматическая терапия, направленная на повышение защитных свойств организма (витамины, ферменты и др.). После выписки из стационара все больные дети подлежат диспансеризации и реабилитации. Стойкая клинико-лабораторная ремиссия в течение 5 лет является основанием для снятия с учета, ребенок считается выздоровевшим. В этот период профилактические прививки не желательны.

В большинстве случаев, несмотря на затяжное течение и склонность к частым рецидивам, прогноз благоприятный. У 80-90% больных достигается полная клинико-лаборатораная ремиссия. Случаи неблагоприятных исходов обусловлены переходом «чистого» нефротического синдрома в смешанный, с последующей хронизацией процесса, развитием тяжелых осложнений и наслоением интеркуррентных заболеваний.

ПРОФИЛАКТИКА. Предусматривает комплекс мер, направленных на снижение риска заболевания нефротическим синдромом: рациональное использование факторов внешней среды, полноценное питание, санация очагов хронической инфекции, проведение закаливающих процедур и гимнастики, своевременное выявление и лечение детей, часто болеющих ОРВИ, стрептококковыми заболеваниями (ангина и др.) и склонных к аллергическим процессам.

Что касается других клинических форм первичного нефротического синдрома (врожденный, семейный и др.), то они у детей встречаются реже.