Гломерулонефрит представляет собой серьезное заболевание, эта инфекция проявляется двусторонним воспалительным процессом клубочков почек. Чаще всего свое развитие болезнь получает после скарлатины, фарингита, ангины и прочих стрептококковых инфекций с бактериальным характером.

Клубочки представляют собой состоящие из очень маленьких кровеносных капилляров почечные структуры. Они осуществляют фильтрацию крови и принимают участие в выводе избытка жидкости. Когда клубочки повреждены, то почки работают с нарушением, что в итоге приведет к развитию почечной недостаточности. Состояния, при которых происходит повреждение почечных клубочков, называется гломерулонефритом, и это состояние может угрожать жизни. Болезнь требует незамедлительного лечения. Пролиферативный гломерулонефрит характеризует собой высокопроницаемость гломерулярных мембран.

Причины заболевания

В почках происходит очищение крови организма, которая поступает в них, а затем по мелким капиллярам направляется в почечные клубочки. Там образуется первичная моча, после чего происходит просачивание жидкости через клубочковые мембраны, в почках формируется первичная моча. Если же мембраны клубочков обладают слишком высокой проницаемостью, то развивается гломерулонефрит, сопровождаемый почечной недостаточностью, протеинурией, в моче имеется в наличии белок, и гематурией, при ней в моче имеются красные тельца. Диагноз «пролиферативный гломерулонефрит » врачи ставят при наличии сочетания проблем между собой, что способствуют увеличению мембран, являются причиной разрастающихся почечных клубочков. Это называется пролиферацией, и характеризуется наполняемостью петлями капилляров.

Врачи не могут точно определить механизм, вызывающий эти расстройства, но считают это ответом иммунной системы, ведь воспаление клубочков является причиной освобождения антител. Заболевание вызывает нефротический отек, при котором происходит отек разных частей тела и уменьшается содержание белка в моче. Болезнь может развиваться в острой, вялотекущей хронической или сложной прогрессирующей форме, причем развиваться гломерулонефрит может вплоть до опасной хронической недостаточности почек.

Признаки заболевания

Для пролиферативного гломерулонефрита характерны следующие симптомы:

Снижение или же полное отсутствие аппетита;

Ржавый цвет мочи из-за присутствия в ней крови;

Постоянная апатия и усталость;

Сильная жажда, вызывающая постоянное желание пить;

Боли в спине, особенно в области поясницы и почек;

Отеки на лице;

Кашель, который вызывает дополнительная жидкость, скапливающаяся в легких;

Судороги в мышцах по ночам.

Кроме того, поводом для срочного обращения в медицинское учреждение является:

коричневый налет на языке,

Резкий запах аммиака изо рта,

Желтоватый цвет кожи.

Лечение

При наличии тревожной симптоматики рекомендуем обращаться в наш медицинский центр в Москве, ведь здесь работают высококвалифицированные врачи-нефрологи, которые специализируются именно на заболеваниях почек и знают, как провести диагностику и организовать эффективное и правильное лечение. Современная лаборатория и высокоточное исследовательское оборудование позволит выполнить УЗИ с максимальной точностью, а также добиться высокой точности при проведении анализов мочи и крови.

В первую очередь, врачи осуществляют контроль высокого артериального давления, которое обычно сопровождает болезнь, для этого подбирают лекарственные препараты для его понижения. Вид препарата и его дозировку подбирают в зависимости от степени болезни, возраста пациента и других факторов. Кроме того, назначаются кортикостероиды, необходимые для купирования аллергической реакции, когда собственная иммунная система проводит атаку на почки. Пациенту непременно следует изменить привычный рацион, минимизировав потребление соли, контролируя количество белка в питании. Необходим контроль за количеством выпиваемой жидкости. Врач назначает специальные пищевые добавки, в которых содержится кальций, а для уменьшения отеков подбирает мочегонные средства.

Хронический гломерулонефрит, характеризующийся пролиферацией мезангиальных клеток, утолщением стенки клубочковых капилляров, увеличением массы мезангиального матрикса, низким уровнем комплемента в сыворотке. Частота. 41% случаев идиопатического нефротического синдрома у детей и 30% случаев у взрослых. Мужчины и женщины поражаются в равной степени.

Этиология. Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит может быть идиопатическим и вторичным (при СКВ, криоглобулине-мии, хронической вирусной или бактериальной инфекции, повреждении клубочков лекарственными средствами, токсинами, метаболитами).

Патоморфология.

Существует три типа патологических изменений при мембранозно-пролиферативном гломерулонефрите. Для всех форм характерны пролиферация клеток мезангия и увеличение объёма мезангиального матрикса (капиллярный клубочек приобретает дольчатость), а также утолщение базальной мембраны. Это утолщение отражает факт образования новых базальных мембран. Такая удвоенность базальных мембран видна при электронной микроскопии и некоторых специальных методах подготовки материала (например, при импрегнации солями серебра). При этом мезангиальные клетки оказываются между новой и старой базальной мембранами

Тип I (идиопатический) характеризуется интактной базальной мембраной клубочков, подэндотелиальными и мезангиальными отложениями, значительным набуханием мезангия и позитивной иммуно-флюоресценцией в отношении IgG, Clq, С4, С2 и пропердина

Тип II (болезнь плотных депозитов) характеризуется наличием внутримем-бранозных и субэпителиальных отложений (бугорков) в 50% случаев, мезангиальных депозитов, умеренного набухания мезангия и позитивной иммунофлюоресценции в отношении IgG, C3 и пропердина

Тип III характеризуется признаками истинного мембранозно-го гломерулонефрита и мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита I типа.

Клиническая картина

Симптомы вариабельны. Быстрая прогрессия в почечную недостаточность с отёками и выраженной артериальной гипертёнзией (острый нефрит)

Гипокомплементемия, степень которой может служить ориентиром для определения активности заболевания.

Лечение:

Диета № 7а

Глюкокортикоиды малоэффективны

Цитостатики

Циклофосфан - ежемесячная пульс-терапия (1 000 мг/сут в/в) в течение 1-2 лет

Циклоспорин 3-5 мг/кг/сут

Индометацин 150 мг/сут длительно

Антиагреганты длительно

Дипиридамол 400-600 мг/сут

Ацетилсалициловая кислота 250-320 мг/сут

Хирургическое лечение - трансплантация почки; однако рецидив заболевания возможен и в трансплантированной почке. Течение. В 50% случаев в течение 10 лет развивается хронический гломерулонефрит с терминальной стадией ХПН.

Синонимы

Гипокомплементарный персистирующий гломерулонефрит

Дольковый гломерулонефрит

Мезангиокапиллярный гломерулонефрит

См. также

Болезни гломерулярные, Гломерулонефрит мембранозный, Болезнь минимальных изменений, Гломерулонефрит мезангио-пролиферативный, Гломерулосклероз фокальный, Синдром нефро-тический, Нефросклероз злокачественный. Болезнь Бержё, Синдром нефритический хронический, Синдром нефритический, быстропрогрессирующий, Синдром нефритический острый МКБ N00.-N08. Гломерулярные болезни

506 руб

Твое тело говорит: люби себя! Самая полная книга по метафизике болезней и недугов

Около 500 наименований самых распространенных болезней и недомоганий в алфавитном порядке... Что это - очередной популярный медицинский справочник?
Да, здесь есть простые, лаконичные сведения о болезнях и их признаках. Но главная особенность книги в том, что все болезни - от насморка и зуда до рака и СПИДа - рассматриваются лишь как... симптомы.
Симптомы чего?
Симптомы единственной серьезной болезни - беспорядка в нашей психике или, если угодно, душе. Да, это действительно метафизика. Человек еще не научился (и вряд ли научится) лечить психические отклонения с помощью таблеток или скальпеля. Но это вовсе не значит, что человек бессилен.
Человек всесилен, он - Бог. Но забыл об этом. Увлекся соблазнами физического бытия. И, естественно, теперь расплачивается.
Давно пора вспомнить. Эра Водолея не за горами...

429 руб

В лучшем виде. 30 историй людей, которые доказали, что после пятидесяти можно не только выглядеть отлично, но и чувствовать себя намного увереннее, чем когда-либо в жизни

О чем эта книга
Почему-то считается, что быть красивым можно только в молодости, а после пятидесяти наступает время "нельзя": нельзя стильно одеваться, нельзя ощущать свою привлекательность и сексуальность, нельзя выглядеть интересно - лучше поскромнее.
Эта книга о людях, которые не попались в ловушку запретов и после 50 лет живут полной жизнью. Они перестали быть невидимками - наоборот, почувствовали в себе уверенность и настоящую красоту, которую не боятся показать миру.
В 90 лет попасть в список "50 самых красивых людей Нью-Йорка". В 73 наконец-то начать нравиться себе на фотографиях. В 86 лет стать звездой соцсетей благодаря яркому внешнему виду. В 63 года не прятать морщины, не красить волосы и стать профессиональной моделью. Нет ничего невозможного!
Многие герои и героини книги никогда не были у пластического хирурга, пользуются минимумом косметики и даже не закрашивают седину. И все равно выглядят превосходно. Ухоженные, полные энергии и счастливые, они знают: красота - это выбор, бодрость духа - это личная заслуга, хорошая физическая форма - результат усилий. Но какой потрясающий результат!
Когда вам пятьдесят, шестьдесят или семьдесят, можно точно так же, как и раньше, радоваться каждому дню, быть любопытными и активными, создавать интересные проекты и воплощать мечты. И чувствовать себя красивее, чем в 25 лет.
Это удивительно и прекрасно.

Цитаты из книги

Пересилить страх
Не бойтесь возраста. Он придет неизбежно. Даже если потратить состояние на пластические операции, вы все равно становитесь старше. Надо принять этот процесс, перестать бояться и начать ценить то, что вы имеете. Нашему поколению очень повезло: мы можем встретить возраст красивыми и здоровыми.

Блистать!
Сейчас вам не нужны всякие модные штучки, чтобы выглядеть прекрасно. Это получается само собой просто потому, что у вас есть опыт, уверенность в себе и осознанность, которой не бывает у молодых.

Полет души
После пятидесяти наступает время, когда вы обретаете настоящую свободу.

Начало нового
Нет ничего хуже сидеть на месте, как будто жизнь кончена. Это самое ужасное, что можно придумать: сидеть и ничего не делать.

Когда плюсов больше
Недавно мне диагностировали глаукому и прописали глазные капли. Знаете, от этих капель мои ресницы стали более густыми. Во всем надо видеть позитивные стороны.

Сахарные морщины
Антивозрастные кремы не помогут, если вы едите много сахара. Морщины возникают от конфет, от вина и белого хлеба, макарон и даже фруктов. Но есть и хорошие новости. Отказ от сахара дает невероятно быстрый эффект. У тех, кто меняет питание, кожа светлеет и разглаживается уже через несколько дней.

1041 руб

Практика очищения и восстановления организма

Книга кандидата медицинских наук, врача с многолетним практическим стажем О.И.Елисеевой знакомит с методами очищения и восстановления организма человека, рекомендует те или иные варианты очищения соответственно заболеваниям, возрасту и учитывая противопоказания. Пособие можно использовать в домашних условиях с профилактической и лечебной целью.

Для широкого круга читателей.

237 руб

Современная антимикробная химиотерапия

В книге представлены современные подходы к применению различных классов антимикробных препаратов: антибактериальных, противотуберкулезных, противогрибковых, противовирусных, противопротозойных, противогельминтных. Рассматриваются их клинико-фармакологическая характеристика и особенности использования при различных инфекциях.

Для врачей различных специальностей (терапевтов, хирургов, акушеров-гинекологов, клинических фармакологов, бактериологов и др.), преподавателей, аспирантов, ординаторов и студентов медицинских вузов.

715 руб

УХОГОРЛОНОС. Как правильно лечить самые частые болезни у детей и взрослых

Насморк,отит, ангина - эти заболевания знакомы, наверное, каждому. Неправильное лечение не только не приносит облегчения, но и способно перевести обычную болезнь в хроническую форму. Вы "подсели" на капли от насморка? Вашему ребенку предлагают удалить аденоиды или миндалины? Любая боль в ухе квалифицируется как отит и требует немедленного применения антибиотиков? 9 книга серии "АДР" - самое полное руководство по болезням ЛОР-органов. Она полностью изменит ваше представление о современном способе лечения уха, горла и носа, поможет вместе с врачом подобрать правильное лечение и по возможности отказаться от антибиотиков и устаревших "варварских" процедур.

234 руб

Рак исцелим!!?! Таинственные причины возникновения рака

В книге выдвинута теория о причинах возникновения рака и гипотеза о происхождении жизни на Земле. Дана принципиально новая оценка сущности диссимметрии в живых организмах. Доказано, что 80% воды и 16% белка, из которых мы состоим, и есть место ее "обитания", причем эти 96% живут своей особенной жизнью, но в содружестве с биохимией и генетикой. Отсюда, рак рассматривается как некий живой организм, не просто как патология, а, как нечто глобальное, выходящее за рамки известной биологии, во взаимосвязи с пространством, математикой и физикой.
Установлена связь живых существ с их кристаллическим прошлым. Обнаружены микрокристаллы в плазме крови здоровых и раковых животных. Симметрия этих кристаллов, вероятнее всего, кубическая. По версии автора, диссимметрия и поляризация присущи не только живому веществу, они свойственны всем явлениям и законам Вселенной. Установлено, что в живых объектах доминирует анизотропия, за счет нее клетки питаются, очищаются и делятся. Преобладание же изотропии в тканях приводит к старости, болезням и раку.
Основанное на этой теории лечение, разработанное доктором Кутушовым, - диссимметрирующая (анизотропирующая) терапия, не только патогенетическое, прежде всего, этиотропное лечение. По мнению автора и многих пациентов-добровольцев, прошедших лечение по методу М.В.Кутушова, этот вид терапии безвредный и эффективный.
Практические результаты лечения, полученные в течение 12 лет, доказывают его преимущества над многими существующими в современной онкологии подходами и подтверждают правоту выдвинутой теории.

86 руб

Внутренние болезни в таблицах и схемах. Справочник

В справочнике представлены таблицы и схемы, касающиеся диагностики, дифференциальной диагностики, лечебных и профилактических мероприятий при заболеваниях внутренних органов, по кардиологии, пульмонологии, эндокринологии, ревматологии, при аллергозах, ревматических заболеваниях, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы, почек.

Для врачей-терапевтов, семейных врачей, кардиологов, ревматологов, эндокринологов, гастроэнтерологов, пульмонологов, нефрологов, гематологов и других врачей, а также преподавателей, терапевтов-интернов, ординаторов и студентов старших курсов высших медицинских вузов.

1340 руб

Термин впервые был употреблен в 1958 году Kark и соавт. и затем включен в классификации Fiaschi и соавт. (1959); Blainer и соавт. (1960) и др. Однако с самого начала этот термин страдал неопределенностью. Одни считают, что мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит представляет собой простое сочетание пролиферативных и мембранозных изменений (выше указывалось, что «истинный мембранозный гломерулонефрит» не сопровождается клеточной пролиферацией); допускается также существование очаговой и диффузной формы мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита (Fiaschi и соавт., 1959; В. В. Серов, 1973, и др.). Трудности заключаются в том, что до сих пор некоторые исследователи относят любое утолщение базальных мембран капилляров - очаговое или диффузное- к мембранозному гломерулонефриту (Schwartz и соавт., 1970). Однако существует форма гломерулонефрита, для которой сочетание диффузного утолщения базальных мембран капилляров с пролиферацией клеток клубочков является характерным. В клубочках при этом обычно выражена дольчатость. Впервые подобные изменения были описаны Allen в 1951 году в качестве лобулярного гломерулонефрита (что, в частности, породило дискуссию о толщине базальных мембран при лобулярном гломерулонефрите). В дальнейшем было показано, что диффузное утолщение базальных мембран в сочетании с диффузной пролиферацией мезангиальных и эндотелиальных клеток клубочков может быть использовано в качестве критерия мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита, отличающегося особенностями морфологии и своеобразной клинической картиной (Burkholder и соавт., 1970; West и McAdams, 1970; Б. Н. Цибель, 1972).

Рис. 14. Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит (биоптат).

Дольчатость клубочка, увеличенное количество клеток, утолщенные базальные мембраны капилляров по периферии долек. Окраска гематоксилин-эозином, Ув. 300.
Рис. 15. Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит (биоптат).

Диффузное утолщение базальных мембран капилляров, в большинстве своем не воспринимающих серебро. Утолщенный мезангиальный остов интенсивно серебрится. Импрегнация по Джонсу-Моури. Ув. 1300.

Клубочки обычно имеют дольчатое строение (рис. 14) и в этом отношении напоминают лобулярный гломерулонефрит (Mandalenakis и соавт., 1971). Количество клеток увеличено в 2-2,5 раза, большая часть их располагается в центрах долек. Базальные мембраны капилляров утолщены, выглядят как гомогенные ленты и окрашиваются в розовый цвет гематоксилин-эозином, в желтый - пикрофуксином, в красный - при PAS-реакции. При применении некоторых других окрасок обнаруживается значительное изменение тинкториальных свойств базальных мембран, не встречающееся ни при каких других поражениях клубочков. При окраске азаном базальные мембраны, как правило, не воспринимают анилиновый синий и окрашиваются в красный цвет азокармином. Однако наиболее четкое изменение тинкториальных свойств базальных мембран обнаруживается при серебрении по методу Джонса или в его модификациях. Базальные мембраны не воспринимают серебро и окрашиваются дополнительным красителем (например, оранж Ж)- В то же время утолщенные и разволокненные мезангиальные волокна серебрятся довольно интенсивно (рис. 15). Это изменение тинкториальных свойств базальных мембран может служить четким дифференциальным признаком мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита (Burkholder и соавт., 1970; West и McAdams, 1970).

Впервые подобные изменения базальных мембран при нефротическом синдроме наблюдал Jones (1957) и отнес их к эволюции мембранозного гломерулонефрита. Однако, как показывают наблюдения других авторов и наши собственные исследования, эти изменения обнаруживаются и в случаях с клинической давностью заболевания в несколько месяцев, причем шиповидные выступы, характерные для мембранозного гломерулонефрита, не встречаются при любой продолжительности заболевания. На преимущественную пролиферацию мезангиальных клеток и увеличение мезангиального матрикса при этой форме гломерулонефрита, в связи с чем в клубочках становится отчетливой дольчатость, указывают Mandalenakis и соавт. (1971); Michael и соавт. (1971); West и McAdams (1970); Burkholder и соавт. (1970). Сущность изменений базальных мембран и патогенез мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита представляются неясными. Заболевание встречается преимущественно в подростковом возрасте, характеризуется нефротическим синдромом, длительным, сравнительно доброкачественным течением со спонтанными ремиссиями, низким уровнем сывороточного комплемента, отсутствием эффекта от стероидной и иммунодепрессантной терапии (West и McAdams, 1970). Burkholder и соавт. (1970) нашли отложения в базальных мембранах IgG- и IgM-глобулина. Напротив, Holland и Benett (1972) нашли в базальных мембранах преимущественно отложение βIC-глобулина, a IgG лишь в незначительном количестве. Авторы сомневаются в иммунной природе этой формы гломерулонефрита и отмечают несоответствие постоянно низкого уровня комплемента длительным ремиссиям в течении заболевания. В этой связи представляет интерес эволюция морфологических изменений в клубочках. Herdman и соавт. (1970) наблюдали уменьшение толщины базальных мембран при повторной биопсии в случае мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита. Мы установили при повторной биопсии с клинической ремиссией не только уменьшение толщины базальных мембран, но и частичное формирование новых с восстановлением их тинкториальных свойств. Процесс протекал с участием подоцитов и сопровождался уменьшением до нормы количества мезангиальных клеток (рис. 16). Эти изменения могут соответствовать клинической ремиссии заболевания. Возможно, фиксация комплемента вызывает разрушение собственных гликопротеидов базальных мембран капилляров и инфильтрацию мембран гликопротеидами плазмы; тинкториальные свойства откладывающегося белка отличаются от мембран.

Рис. 16. Повторный биоптат того же больного, что на рис. 15, взятый через 2 года.

Мембраны капилляров по сравнению с предыдущим исследованием значительно тоньше, местами не отличимы от нормальных, часть из них серебрится. Мезангиальный остов также значительно тоньше. Импрегнация и увеличение те же,
что на рис. 15.

Восстановление тинкториальных свойств возможно только при восстановлении самой мембраны. Заболевание характеризуется сравнительно длительным течением, однако постепенно клубочки могут гиалинизироваться и развивается почечная недостаточность (Jones, 1957; Mandalenakis и соавт., 1971). Тинкториальные свойства мембраны, характерные для этой формы гломерулонефрита, сохраняются в оставшихся клубочках и могут быть использованы для дифференциальной диагностики и на секционном материале. Изменения в канальцах соответствуют фазе течения заболевания - при нефротическом синдроме в эпителии проксимальных извитых канальцев могут накапливаться белок и липиды, при почечной недостаточности отмечаются атрофия канальцев и понефронное запустевание.

Дифференциальный диагноз в ранних стадиях заболевания, когда пролиферация выражена слабее, проводится с мембранозным гломерулонефритом. Единственным достоверным диагностическим признаком является потеря аргирофилии базальными мембранами при серебрении по Джонсу - Моури в случае мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита и наличие серебрящихся шипов на несколько истонченной мембране при мембранозном гломерулонефрите. В более поздних стадиях заболевания, при наличии выраженной дольчатой структуры клубочков, пролиферации и утолщения мембран, дифференцировка проводится с лобулярным гломерулонефритом. И в этом случае достоверным признаком является отношение базальных мембран к серебру. При лобулярном гломерулонефрите аргирофилия базальных мембран при серебрении по Джонсу - Моури всегда сохраняется или нарастает по мере утолщения базальных мембран, в то время как при мембранозно-пролиферативном гломерулонефрите сродство мембран к серебру полностью или частично (в случаях восстановления мембран) теряется *.

* Для получения удовлетворительных результатов при серебрении толщина парафиновых срезов не должна превышать 3 мкм.

МЕМБРАНОПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Мембранопролиферативный ГН (МПГН) – это заболевание и, одновременно, морфологический вариант гломерулярного поражения, включающий разнородные патологические состояния с различными патогенетическими механизмами развития: отложение иммунных комплексов, хроническая тромботическая микроангиопатия, хроническая реакция отторжения трансплантата и др. Гистологическая картина характеризуется гломерулярной гиперцеллюлярностью, расширением мезангиального матрикса, утолщением капиллярной стенки.

Патогенетически МПГН изначально отличается от других вариантов хронического гломерулонефрита наличием у большинства пациентов гипокомплементемии .

Выделяют первичный (идиопатический) и вторичный варианты МПГН. Ранее первичный МПГН подразделяли на 3 типа. В настоящее время к МПГН относится только его I тип с субэндотелиальными депозитами. В связи с различиями в патогенезе, характере гистологических изменений, течении и прогнозе (в том числе и после трансплантации почки), БПД (ранее относился к МПГН II типа) теперь выведен из группы МПГН и отнесен к группе С3-гломерулопатий (без депозитов Ig). III тип существенно не отличается от МПГН I типа как по морфологической картине, так и по клиническому течению и прогнозу, потому был исключен .

Эпидемиология . Раньше МПГН встречался чаще, но благодаря успешным мерам профилактики и лечения инфекционных заболеваний в последнее десятилетие в развитых странах Европы и Северной Америки заболеваемость МПГН снизилась. В целом, заболеваемость первичным МПГН в экономически развитых странах очень низкая, в то время как она остается высокой в развивающихся странах. Идиопатическим МПГН болеют обычно дети и подростки. Чаще встречается МПГН I. БПД является редким заболеванием, составляя лишь 5% всех первичных случаев МПГН. Также, как МПГН I, характерна для детей и подростков.

МПГН I типа

Патогенез. МПГН I типа, или теперь просто МПГН, развивается в результате отложения циркулирующих иммунных комплексов в субэндотелиальном пространстве ГБМ и мезангии, что приводит к активации комплемента по классическому пути. Характерна гипокомплементемия. Эти процессы приводят к пролиферации мезангиальных клеток и расширению мезангиального матрикса. Мезангиальные клетки образуют цитоплазматические выросты, которые проходят под эндотелиальными клетками и синтезируют материал ГБМ, состоящий из коллагена IV типа (как и мезангий). Таким образом, капиллярная стенка клубочка из трехслойной становится пятислойной:

1) эндотелиальная клетка;

2) новообразованная ГБМ;

3) цитоплазма мезангиальной клетки;

4) первоначальная ГБМ с депозитами;

5) подоциты.

Клубочки приобретают многоклеточный, дольчатый вид, просветы капиллярных петель суживаются. Этот процесс носит диффузный характер.

При окрашивании по Джонсу двойные базальные мембраны создают типичную картину «трамвайных рельсов». При ИФ имеет место по периферии капиллярной стенки гранулярное свечение IgG, C3, реже IgM. При МПГН характерно так же поражение канальцев и интерстиция. Выявляется воспалительная инфильтрация нейтрофилами и мононуклеарами, макрофагами. Обнаружение МПГН у взрослых требует исключения хронической антигенемии. Чаще встречается вторичный МПГН, связанный с вирусным гепатитом В, С, бактериальным эндокардитом, СКВ, синдромом Шегрена, хроническим лимфолейкозом, дефицитом α1-антитрипсина, на фоне нефрита шунта. При вирусном гепатите С развивается криоглобулинемический ГН, который морфологически характеризуется, помимо МПГН варианта, наличием капиллярных тромбов (криоглобулины и иммуноглобулины), артериита. При ЭМ депозиты и массы в просветах капилляров носят организованный характер по типу трубочек или тактоидных изменений. При ИФ свечение IgM, C3, IgG не только по периферии капиллярных петель, но и в просветах капилляров, соответствуя капиллярным тромбам.

Клиническая картина . МПГН проявляется нефритическим синдромом, нефротическим синдромом или их сочетанием. В начале заболевания у трети пациентов имеет место АГ и почечная недостаточность. При этом его бывает трудно отличить от ОПИГН. Но для ОПИГН характерно улучшение течения с купированием основных симптомов нефритического синдрома в течение первых недель. При МПГН I типа симптомы стабильны либо становятся тяжелее. Спонтанных ремиссий заболевания не бывает, оно течет хронически и прогрессирует до развития тХПН в течение 5-10 лет.

Лечение . МПГН трудно поддается лечению. Тем не менее при идиопатическом МПГН I типа иммуносупрессивная терапия позволяет замедлить прогрессирование . У детей и подростков длительное лечение ПЗ в дозе 60 мг/м 2 альтернирующим курсом с последующим медленным снижением дозы с общей максимальной длительностью лечения до 5 лет в ряде случаев приводило к снижению уровня протеинурии и улучшению почечной выживаемости, хотя в последующем не было проведено рандомизированных исследований. У взрослых и детей при МПГН с НС и прогрессирующим снижением СКФ предлагается в качестве индукционной терапии циклофосфамид внутрь или ММФ, в сочетании с низкими дозами ГКС в альтернирующем режиме или ежедневно (KDIGO, 2012). Другими препаратами выбора могут стать ритуксимаб и в меньшей степени ингибиторы кальцинейрина (усиление АГ, более быстрое падение функций почек). В связи с небольшим числом наблюдений выводы в отношении эффективности сделать сложно. Многим пациентам назначается поддерживающая терапия (симптоматическая, диуретическая, антигипертензивная, нефропротективная).

При вторичном МПГН, развивающемся на фоне инфекции (вирусный гепатит В и С), системных заболеваний (криоглобулинемия, СКВ и др.), при опухолевых заболеваниях, гистологические изменения не отличаются от таковых при идиопатическом варианте. В лечении обязательны вышеупомянутые виды поддерживающей терапии в сочетании с лечением пускового фактора развития МПГН – инфекции. При наличии вируса гепатита С применяется комбинированная противовирусная терапия. При этом следует учитывать стадию ХБП, переносимость препаратов пациентами. У пациентов со смешанной криоглобулинемией, ПУ нефротического уровня и снижением СКФ рекомендуется назначать противовирусную терапию в сочетании с плазмаферезом, ритуксимабом или ЦФ в сочетании с пульсами ГКС (KDIGO, 2012).

Ниже проводим историю болезни пациентки, наблюдавшейся с начала болезни до трансплантации почки.

Рисунок 4.7. Мембранопролиферативный гломерулонефрит I типа. (Микрофотография – А.В.Суханов, Москва, 2004).

Девочка М., 9 лет, нефротический + нефритический синдром.

A. Дольчатый вид клубочков за счет выраженной пролиферации мезангиальных клеток, увеличения мезангиального матрикса, стаза мононуклеаров и нейтрофилов в просветах капиллярных петель. Световая микроскопия, PAS х100.

В. На ЭМ можно различить пять уровней капиллярной стенки, начиная от просвета капилляра: 1) эндотелиальная клетка; 2) новообразованная ГБМ; 3) цитоплазма мезангиальной клетки; 4) первоначальная ГБМ с субэндотелиальными депозитами; 5) подоциты. Стаз мононукларов в просвете капилляра. Электронная микроскопия.

На световой микроскопии: 20 клубочков, все увеличены в размерах, лобулярны (рисунок 4.7А). Гиперклеточность за счет пролиферации мезангиоцитов, эндотелиоцитов и задержки лейкоцитов в петлях клубочков. Стенка капиллярных петель значительно утолщена. Диффузные дегенеративные изменения в канальцах. Легкая фокальная инфильтрация интерстиция мононуклеарами. Артерии и артериолы не изменены. При иммунофлюоресцентной микроскопии отмечается выраженное (+++) свечение IgG и C3 вдоль капиллярных петель клубочков гранулярного характера и в мезангии. Электронномикроскопическое исследование выявило множество мезангиальных, субэндотелиальных и немногочисленных интрамембранозных депозитов иммунокомплексного типа. Многие субэндотелиальные депозиты в стадии разрешения. На многих участках капиллярных петель отмечается формирование новой базальной мембраны и интерпозиция мезангия (рисунок 4.7В). Значительное увеличение мезангиального матрикса и пролиферация мезангиоцитов. В капиллярных петлях имеется много лимфоцитов и сегментоядерных лейкоцитов.

Морфологическое заключение: Мембранопролиферативный гломерулонефрит 1 типа.

Клинико-морфологический диагноз: Стероид-резистентный нефротический синдром с гематурией и артериальной гипертензией с мембранопролиферативным гломерулонефритом 1 типа.

Ребенок переведен на терапию альтернирующим курсом преднизолона со снижением до 40 мг/м2/48 ч в сочетании с иАПФ, на фоне которой за первые 3,5 года у девочки СКФ оставалась в норме – 101 мл/мин, несмотря на персистирующую протеинурию 1-1,5 г/с.

Данный клинический случай демонстрирует влияние на почечную выживаемость длительной терапии преднизолоном в альтернирующем режиме в сочетании с ингибиторами АПФ при мембранопролиферативном ГН 1 типа. В последующем, при обострениях нефротического синдрома девочка получала ЦсА, ЦФ, ММФ, но без стойкого эффекта. Через 8 лет от начала заболевания, в связи с развитием терминальной стадии ХБП проведена упреждающая (без диализа) трансплантация почки.