Менингиты. Серозный менингит Серозный менингит код мкб 10

Примечание. Данное заболевание может быть причиной лобарных (ино­ гда паренхиматозно-субарахноидальных) кровоизлияний и диффузного поражения белого вещества (лейкоареоза) головного мозга у больных по­ жилого и старческого возраста

168.1* Церебральный артериит при ОФД. Та же, что и МКБ-10

Церебральный артериит:

листериозный (А32.8+)

сифилитический (А52.0+)

туберкулезный (А18.8+)

168.2* Церебральный артериит при ОФД. Та же, что и в МКБ-10

других болезнях, классифи­ цированных в других рубри­ ках

Церебральный артериит при системной красной волчан­ ке (М32.1+)

Примечание. Помимо упомянутой в подрубрике субноминации сис­ темной красной волчанки, ангиит с поражением сосудов головного мозга может развиваться при следующих заболеваниях: облитерирующий тромбангиит [болезнь Бюргера] (173.1+), узелковый периартериит (М30.0+), полиартериит с поражением легких [Черджа - Стросса] (аллергический гранулематозный ангиит) (М30.1+), слизисто-кожный лимфонодулярный синдром [Кавасаки] (МЗО.З), гиперчувствитель­ ный ангиит [синдром Гудпасчера] (М31.0+), гранулематоз Вегенера (М31.3+), синдром дуги аорты [Такаясу] (М31.4+), гигантоклеточный артериит с ревматической полимиалгией (М31.5+), другие гигантоклеточные артерииты (М31.6+), другие уточненные некротизирующие васкулопатии (гипокомплементемический васкулит) (М31.8+), некротизирующая васкулопатия неуточненная (М31.9+), болезнь Бехчета (М35.2+), системные поражения соединительной ткани неуточненные (коллагеноз БДУ) (М35.9+) и др.

168.8* Другие поражения сосудов ОФД. См. примечание мозга при болезнях, клас­ сифицированных в других рубриках

Примечание. В данной подрубрике могут кодироваться: мышечная и со­ единительнотканная дисплазия артерий (177.3+) и др.

6. Сосудистые заболевания спинного мозга (спиноваскулярные заболевания)

Сосудистые заболевания спинного мозга чаще всего проявляются остро и связаны с острым нарушением спинального кровообраще­ ния, которое обозначается также как спинальный инсульт. Как и це­ ребральный инсульт, спинальный инсульт может быть ишемическим (инфаркт спинного мозга) или геморрагическим (гематомиелия).

Хроническая прогрессирующая сосудистая миелопатия возни­ кает исключительно редко, обычно на фоне тяжелого атеросклеротического поражения аорты и ее основных ветвей. Причиной прогрессирующей миелопатии может быть также артериовенозная мальформация спинного мозга (Q28.2).

В МКБ-10 сосудистые заболевания спинного мозга кодируются

в подрубрике G95.1 «Сосудистые миелопатии».

	Сосудистая миелопатия	ОФД. Острое нарушение спиналь­
	Острый инфаркт спинного	ного кровообращения (спиналь­
	мозга (эмболический, неэм­	ный инсульт)
	болический)	ПРФД. 1. Острое нарушение спи­
	Тромбоз артерий спинного	нального кровообращения на фоне
		атеросклероза и постинфарктного
		кардиосклероза с нарушением
		сердечного ритма; острый эмбо­
		лический инфаркт грудного отдела
		спинного мозга (D3 -D5 ) с нижней
		параплегией и нарушением тазо­
		вых функций
		2. Острое нарушение спинального
		кровообращения с развитием ин­
		фаркта нижнегрудного отдела

Глава 1. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга

		спинного мозга (Dn -D12 ) вслед­
		ствие тромбоза радикуломедулляр-
		ной артерии (артерии Адамкевича);
		нижний спастический парапарез,
		задержка мочеиспускания
	Гематомиелия	ОФД. Та же, что и в МКБ-10
		ПРФД. Гематомиелия с синдро­
		мом полного поперечного пораже­
		ния спинного мозга на уровне D5 ;
		нижний спастический парапарез
		и анестезия с уровня Dg , задержка
		мочеиспускания
	Непиогенный спинномозго­	ОФД. Асептический флебит (тром­
	вой флебит и тромбофлебит	бофлебит) вен спинного мозга

Примечание. Инфаркт спинного мозга обычно бывает следствием атеро­ склероза или расслаивающей аневризмы аорты, кардиогенной эмболии, осложнением оперативного вмешательства на сердце или аорте и лишь очень редко - следствием поражения собственных артерий спинного моз­ га. Иногда спинальный инфаркт связан с васкулитами, нейросифилисом, сдавлением спинальных сосудов опухолью или иным объемным образо­ ванием. При системной артериальной гипотензии, особенно у больных с атеросклерозом аорты и ее основных ветвей, могут пострадать отделы спинного мозга, находящиеся на границе сосудистых бассейнов и наибо­ лее чувствительные к ишемии, что проявляется развитием пареза, иногда смешанного типа, без нарушения чувствительности и напоминает картину бокового амиотрофического склероза.

Гематомиелия - кровоизлияние в вещество спинного мозга, которое мо­ жет быть связано с травмой, сосудистой мальформацией, васкулитом, коагулопатией, опухолью спинного мозга. Гематомиелия проявляется острым поперечным поражением спинного мозга с развитием выражен­ ного болевого синдрома и иногда с прорывом крови в субарахноидальное пространство. Диагноз подтверждают КТ и МРТ.

Асептический (непиогенный) флебит вен спинного мозга может развить­ ся при заболеваниях (или состояниях), сопровождающихся повышенной свертываемостью крови

заболевания центральной нервной системы

1. Менингиты

1.1. Бактериальный менингит

1.3. Менингит, обусловленный другими и неуточненными причинами

2. Энцефалиты и миелиты

3. Внутричерепные и внутрипозвоночные абсцессы, гранулемы

и флебиты

4. Неврологические проявления ВИЧ-инфекции

5. Сифилис нервной системы (нейросифилис)

6. Туберкулез нервной системы

7. Медленные инфекции Ц Н С

1. Менингиты

Менингит - обобщающее название воспаления оболочек головного и спинного мозга. Различают пахименингит - воспаление твердой мозговой оболочки, лептоменингит - воспаление мягкой и паутин­ ной оболочек, арахноидит - воспаление паутинной оболочки*. На практике под термином «менингит» чаще всего подразумевают леп­ томенингит.

* В МКБ-10 арахноидиты кодируют в подрубрике G96.1 («Заболевания моз­ говых оболочек, не классифицированные в других рубриках»).

Менингиты классифицируют по этиологии (бактериальный, вирусный, грибковый, микоплазменный, риккетсиозный), харак­ теру воспалительного процесса (гнойный, серозный), течению (ос­ трый, подострый, хронический), происхождению (первичный и вторичный, т. е. возникающий на фоне другого заболевания: отита, синусита, Ч М Т и т. д.).

Клиническую картину менингита составляют три группы симп­ томов: общеинфекционные (лихорадка, недомогание, тахикардия, миалгии), общемозговые (интенсивная головная боль, тошнота, рвота, спутанность или угнетение сознания вплоть до комы) и менингеальный синдром.

1.1. Бактериальный менингит

Классической формой бактериального менингита является острый гнойный менингит, но бактериальные менингиты могут быть также серозными и иметь подострое или хроническое течение (например, туберкулезный или сифилитический менингиты).

При бактериальном менингите помимо общемозговых и м е - нингеальных симптомов нередко встречаются очаговые неврологи­ ческие симптомы, обусловленные вовлечением черепных (особен­ но глазодвигательных) и спинномозговых нервов, реже - самого вещества мозга. При наличии признаков воспалительного пораже­ ния оболочек и вещества мозга традиционно используют термин «менингоэнцефалит» (при вовлечении спинного мозга - «менингомиелит»). Однако следует учитывать, что причиной поражения вещества мозга в значительном числе случаев бактериального менингита бывает не переход инфекции с оболочек на вещество мозга, а тромбоз или воспаление сосудов на основании черепа (внутренней сонной артерии, средней мозговой артерии), которые приводят к ишемии и развитию инфаркта мозга (обычно в первые 5 дней заболевания). Дисфункция головного мозга бывает также связана с внутричерепной гипертензией, обусловленной отеком или развитием гидроцефалии, и гипоксией. В связи с этим использова­ ние термина «менингоэнцефалит» в тех случаях, когда менингит протекает с очаговой и общемозговой симптоматикой, не всегда бывает корректным. Тем не менее, допускается использование тер­ мина «менингоэнцефалит» в качестве предварительного диагноза, однако характер поражения головного мозга желательно уточнять с помощью КТ или МРТ.

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

На основе клинических данных можно условно выделить три степени тяжести острого менингита:

1) легкая степень (легкое течение) - нет выраженных общемоз­ говых симптомов, сознание остается ясным, отсутствуют оча­ говые симптомы;

2) средняя степень (среднетяжелое течение) - наличие оглуше­ ния и минимального или умеренного неврологического де­ фицита, например, вследствие поражения черепных нервов;

3) тяжелая степень (тяжелое течение) - выраженные общемоз­ говые симптомы с угнетением сознания до уровня сопора или комы, эпилептические припадки, выраженный невроло­ гический дефицит, например, гемипарез.

При формулировании развернутого диагноза бактериального менингита следует указывать:

1) тип течения (острый, подострый, хронический);

2) происхождение (первичный, вторичный);

3) характер воспалительного процесса (гнойный, серозный);

4) характер возбудителя (после того, как он определен бактери­ ологическими методами);

5) тяжесть;

6) период (острый, реконвалесценции, отдаленный);

7) осложнения (внутричерепная гипертензия, гидроцефалия, эпилептические припадки, нарушения мозгового кровообра­ щения, субдуральный выпот, поражения черепных нервов, септический шок, эндокардит, гнойный артрит, респиратор­ ный дистресс-синдром взрослых, пневмония, тромбоз глубо­ ких вен голени и тромбоэмболия легочной артерии и др.).

В МКБ-10 бактериальный менингит кодируется в рубриках G00 («Бактериальный менингит, не классифицированный в других руб­ риках») и G01*.

			Предлагаемые общая формулировка
			диагноза (ОФД) и примеры
		Название болезни	развернутой формулировки диагноза
		Бактериальный менингит, не классифицированный в других ру­

	Включены: бактериальный: арахноидит, лептоменингит, менин­
	гит, пахименингит
	Исключены: бактериальный менингоэнцефалит (G04.2), менин-
	гомиелит (G04.2)
	«Гриппозный» менингит	ОФД. Острый гнойный менингит,
	Менингит, вызванный	вызванный гемофильной палочкой
	Haemophilis influenzae	(инфлюэнц-менингит)
		ПРФД. Острый первичный гной­
		ный менингит, вызванный гемо­
		фильной палочкой, среднетяжелое
		течение с развитием отека мозга;
		глубокое оглушение; острый пе­

Примечание. В подрубрике кодируется гнойный менингит, вызываемый гемофильной палочкой Афанасьева - Пфейфера. Большинство случаев этого заболевания встречается у детей до 6 лет, но изредка данное заболе­ вание возникает и в более старшем возрасте, обычно на фоне синусита, эпиглоттита, пневмонии, среднего отита, ЧМТ, сахарного диабета, алко­ голизма, спленэктомии, гипогаммаглобулинемии, СПИДа

G00.1 Пневмококковый менингит ОФД. Та же, что и в МКБ-10

ПРФД. Острый вторичный гной­ ный пневмококковый менингит на фоне двустороннего гнойного гай­ морита и септикопиемии; тяжелое течение; сопор; острый период

Примечание. Пневмококковый менингит - наиболее частый вариант ме­ нингита у лиц старше 30 лет. Часто развивается в результате распростра­ нения инфекции из отдаленных очагов (при пневмонии, среднем отите, мастоидите, синусите, эндокардите) и особенно тяжело протекает у боль­ ных со сниженным иммунитетом (при алкоголизме, сахарном диабете, миеломной болезни, гипогаммаглобулинемии, циррозе печени, после спленэктомии, на фоне кортикостероидной терапии, гемодиализа). Пнев­ мококк - частый возбудитель посттравматического менингита у больных с переломом основания черепа и ликвореей. Пневмококковый менингит обычно протекает тяжело, часто вызывает угнетение сознания, очаговую симптоматику и эпилептические припадки, нередко заканчивается ле­ тально; может рецидивировать

G00.2 Стрептококковый менингит ОФД. Та же, что и в МКБ-10

ПРФД. Острый гнойный вторич­ ный стрептококковый менингит на фоне септического эндокардита,

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

тяжелое течение с развитием отека мозга; умеренная кома; острый пе­ риод

Примечание. Стрептококки группы В чаще всего вызывают менингит у новорожденных и рожениц, а также у пациентов с бактериальным эн­ докардитом и у лиц с ослабленным иммунитетом вследствие сахарного диабета, почечной и печеночной недостаточности, СПИДа, алкого­ лизма и т. д. При формулировании диагноза следует указывать указать локализацию первичного гнойного очага или предрасполагающее за­ болевание

G00.3 Стафилококковый менингит ОФД. Та же, что и в МКБ-10

ПРФД. Острый гнойный вторич­ ный стафилококковый менингит на фоне гнойного отита, тяжелое течение с внутричерепной гипертензией, глубоким оглушением, повторными генерализованными судорожными припадками; острый период

Примечание. Стафилококк чаще всего является возбудителем вторич­ ного гнойного менингита у пациентов с бактериальным эндокардитом, черепно-мозговой травмой, у лиц, подвергшихся нейрохирургическому вмешательству. Стафилококковый менингит может быть осложнением на­ гноившегося пролежня, пневмонии или возникать вследствие инфициро­ вания вентрикулоперитонеального шунта. При формулировании диагноза следует указывать указать локализацию первичного гнойного очага или септическое заболевание

	Менингит, вызванный други­		ОФД. Та же, что и в МКБ-10
	ми бактериями		ПРФД. Острый первичный гной­
	Менингит, вызванный:		ный менингит, вызванный кишеч­
		палочкой Фридлендера	ной палочкой (колибациллярный
		Escherichia coli	менингит), тяжелое течение, ко­
			либациллярный сепсис, синдром
			внутричерепной гипертензии с
			глубоким оглушением и повтор­
			ными генерализованными судо­ G00.9 Бактериальный менингит не- ОФД. Гнойный менингит уточненный ПРФД. Острый первичный гной­ ный менингит, среднетяжелое те­ чение с преходящим поражением правого глазодвигательного нерва; период реконвалесценции Примечание. Данная рубрика используется в случаях, когда обнаруженные при бактериоскопии ЦСЖ бактерии не были идентифицированы, а также у больных с острым гнойным менингитом, возбудитель которого остался неизвестным Менингит при бакте­ ОФД. Та же, что и в МКБ-10 риальных болезнях, ПРФД. Менингококковая инфек­ классифицированных ция: острый первичный гнойный менингит (А 39.0+), тяжелое тече­ Исключены: менинго­ ние с развитием внутричерепной энцефалит и менин- гипертензии и эндотоксического гомиелит при бакте­ шока, умеренная кома; острый риальных болезнях, классифицированных Примечание. Данный код следует использовать в качестве дополнительного при менингококковом менингите (А39.0+), а также при менингитах, воз­ никающих при сибирской язве (А22.8+), гонорее (А54.8+), сальмонеллезе (А02.2+), лептоспирозе (А27.-+), листериозе (А32.1+), клещевом боррелиозе (А69.2+), нейросифилисе (А52.1+), врожденном сифилисе (А50.4+) или вторичном сифилисе (А51.4+), туберкулезе (А17.0+), геморрагических высыпаниях, осложнениях тифоидной лихорадки (А01.0+). При формулировании диагноза менингококкового менингита следует ука­ зать сопутствующие проявления менингококковой инфекции: менингококкемия (острая - А39.2, хроническая - А39.3, неуточненная - А39.4), миоили перикардит (А39.5), пневмония, геморрагическая сыпь петехиальная, сливающаяся и т. д.), осложнения: ДВС - синдром, эндотоксический шок, синдром Уотерхауса - Фридирехсена [менингококковый надпочечниковый синдром - А39.1 (Е35.1*)] Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы 1.2. Менингит при других инфекционных G02.0* Менингит при вирусных бо­ ОФД. Та же, что и в МКБ-10 лезнях, классифицирован­ ПРФД. Острый серозный менин­ Примечание. В данной подрубрике кодируются менингиты, вызванные аденовирусами (А87.1+), энтеровирусами (А87.0+), вирусами простого герпеса (В00.3+), инфекционного мононуклеоза (В27.-+), лимфоцитарного менингоэнцефалита (А87.2+), кори (В05.1+), эпидемического паротита (В26.1+), краснухи (В06.1+), ветряной оспы (В01.0+), опоясывающего герпеса (В02.1+), а также другими вирусами (А87.8+). Следует подчер­ кнуть, что диагноз должен быть подтвержден с помощью вирусологиче­ ских или серологических методов. Кроме того, в данной рубрике можно также кодировать вирусный менингит неуточненный (А87.9+), при ко­ тором имеются клинические или параклинические признаки, свидетель­ ствующие в пользу вирусной природы заболевания, однако уточнить при­ роду возбудителя не удалось

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Неврология, Неврология детская, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «26» мая 2015 года
Протокол №5

Менингиты - воспаление оболочек головного и спинного мозга. Воспаление твердой мозговой оболочки обозначают термином «пахименингит», а воспаление мягкой и паутинной оболочек - «лептоменингит». Наиболее часто встречают воспаление мягких мозговых оболочек, при этом используют термин «менингит». Его возбудителями могут быть различные патогенные микроорганизмы: вирусы, бактерии, простейшие .

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, инфекционисты, невропатологи, реаниматологи, клинические фармакологи, врачи - эксперты, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи.

Шкала уровня доказательности :
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты, которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Классификация :

1. По этиологии:
· бактериальные (менингококковый, пневмококковый, стафилококковый, туберкулезный и др),
· вирусные (острый лимфоцитарный хориоменингит, вызванный энтеровирусами Коксаки и ЕСНО, эпидемического паротита и др.),
· грибковые (кандидозный, криптококккозный и др.),
· протозойные (при токсоплазмозе, малярии) и другие менингиты.

2. По характеру воспалительного процесса в оболочках и изменений в ликворе различают серозный и гнойный менингит. При серозном менингите в ликворе преобладают лимфоциты, при гнойном - нейтрофилы.

3. По патогенезу менингиты разделяют на первичные и вторичные. Первичный менингит развивается без предшествующей общей инфекции или инфекционного заболевания какого - либо органа, а вторичный бывает осложнением инфекционного заболевания (общего и локального).

4. По распространенности процесса в оболочках мозга выделяют генерализованные и ограниченные менингиты (например, на основании головного мозга - базальные менингиты, на выпуклой поверхности больших полушарии головного мозга - конвекситальные менингиты).

5. В зависимости от темпа начала и течения заболевания:
· молниеносные;
· острые;
· подострые (вялотекущие);
· хронические менингиты.

6. По степени тяжести выделяют:
· легкую;
· средней тяжести;
· тяжелую;
· крайне тяжелую формы.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы :
· повышение температуры тела до 38 С;
· головная боль;
· разбитость;
· головокружение;
· тошнота и рвота;
· слабость, снижение трудоспособности;
· судороги с потерей сознания;
· сонливость.

Анамнез:
Анамнез - следует обращать особое внимание на:
· определение связи между началом и развитием симптомов заболевания с перенесенными или имеющимися в момент осмотра признаками инфекционного заболевания;
· сбор эпидемиологического анамнеза, а именно учитывать сезонность заболевания, географическое распространение возбудителя, путешествия, род деятельности пациента, контакт с инфекционными больными, животными и насекомыми - переносчиками инфекций;
· прививочный и иммунный статус пациента, в том числе обусловленный хроническими интоксикациями (наркомания, алкоголизм, токсикомания) и вторичными иммунодефицитными состояниями.

Физикальное обследование:

Общесоматический осмотр с акцентом на контроль функции жизненно важных органов и систем (температура тела, частота дыхания, артериальное давление, частота и ритмичность пульса).

Неврологический статус: оценка уровня сознания (оглушение, сопор, кома) с использованием 15-ти балльной шкалы комы Глазго;

Общемозговой синдром :
· определение степени тяжести общемозгового синдрома (легкий, умеренный, выраженный);
· головокружение, светобоязнь, рвота, угнетение сознания, судороги.

Менингеальный синдром: наличие менингеальных знаков (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Бехтерева, Лессажа, Боголепова);

Очаговый неврологический синдром:
· поражение черепно - мозговых нервов;
· наличие очаговых неврологических симптомов, то есть связанных с поражением определенной области головного мозга.

Общеинфекционный синдром: повышение температуры тела, озноб.

Лабораторные исследования:
· Общий анализ крови - лейкоцитоз, возможна анемия;
· Общий анализ мочи - лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия, микрогематурия (при тяжелом течении в результате поражения почек).

· Компьютерная томография головного мозга - признаки отека головного мозга, очаговые изменения головного мозга;
· Электрокардиография - косвенные признаки миокардита, эндокардита;
· Рентгенография органов грудной клетки - признаки пневмонии;

Диагностический алгоритм :

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия: оценка данных - уровень сознания, характер и продолжительность приступа, контроль АД, частоты дыхания, пульс, температура.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне

Жалобы и анамнез: см. амбулаторный уровень.
Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования:
· Общий анализ крови - для уточнения воспалительных изменений крови (возможны лейкоцитоз нейтрофильного характера с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ; возможны анемия, тромбоцитопения);
· Общий анализ мочи - для диагностики воспалительных изменений (возможны протеинурия, лейкоцитурия, гематурия при тяжелом течении с поражением почек);
· Общий анализ спинномозговой жидкости - для определения характера воспалительных изменений и их выраженности (уровень и характер цитоза, прозрачность, уровень белка);
· Биохимический анализ крови - для уточнения показателей шлаков, электролитов, печеночных проб, воспалительных маркеров (определение глюкозы, мочевины, креатинина, аланинаминотрансферазы (АЛаТ), аспартатаминотрансферазы (АСаТ), общего билирубина, калия, натрия, кальция, С-реактивного белка, общего белка);

Инструментальные исследования:
· КТ/МРТ головного мозга без и с контрастированием - для исключения поражения мозгового вещества и выявления отека мозга;
· Рентгенография обзорная органов грудной клетки - для исключения патологии легких;
· Электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях) - для оценки деятельности сердца);

Диагностический алгоритм

Перечень основных диагностических мероприятий:
· Общий анализ крови 6 параметров;
· Исследование мочи общеклиническое (общий анализ мочи);
· Исследование спинномозговой жидкости общеклиническое;
· Определение глюкозы в сыворотке крови;
· Исследование кала (копрограмма) общеклиническое;
· Определение креатинина в сыворотке крови;
· Определение АЛаТ в сыворотке крови;

· Определение АСаТ в сыворотке крови;
· Электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях);
· Рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция);
· Компьютерная томография головного мозга без и с контрастированием;

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· Постановка реакции Вассермана в сыворотке крови;
· Подсчет тромбоцитов в крови;
· Подсчет лейкоформулы в крови;
· Бактериологическое исследование крови на стерильность (выделение чистой культуры);
· Определение чувствительности к противомикробным препаратам выделенных структур;
· Определение "C" реактивного белка (СРБ) полуколичественно/качественно в сыворотке крови;
· Определение общего белка в сыворотке крови;
· Определение общего билирубина в сыворотке крови;
· Определение газов крови (pCO2, pO2, CO2);
· Определение калия (K) в сыворотке крови;
· Определение кальция (Ca) в сыворотке крови;
· Определение натрия (Na) в сыворотке крови;
· Определение времени свертывания крови;
· Определение протромбинового времени (ПВ) с последующим расчетом протромбинового индекса (ПТИ) и международного нормализованного отношения (МНО) в плазме крови (ПВ-ПТИ-МНО);
· Определение Ig M к вирусам простого герпеса 1 и 2 типа (ВПГ-I,II) в сыворотке крови;
· Бактериологическое исследование спинномозговой жидкости на Neisseria meningitis;
· Бактериологическое исследование транссудата, экссудата на стерильность;
· Определение Ig M к раннему антигену вируса Эпштеин-Барра (ВПГ-IV) в сыворотке крови методом иммунохемилюминисценции;
· Определение Ig G к цитомегаловирусу (ВПГ-V) в сыворотке крови методом иммунохемилюминисценции;
· Определение лактата (молочной кислоты) в сыворотке крови
· Определение прокальцитонина в сыворотке крови
· Магниторезонансная томография головного мозга без и с контрастированием;
· Электроэнцефалография;
· Рентгенография придаточных пазух носа (для исключения лор патологии);
· Компьютерная томография пирамид височных костей.

Дифференциальный диагноз

Таблица - 1. Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований.

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Геморрагический инсульт	геморрагический инсульт дебютирует с развития общемозгового и менингеального синдромов и, также может сопровождаться подъемом температуры тела.	компьютерная томография головного мозга, осмотр глазного дна, консультация терапевта, инфекциониста.	· острое начало, обусловленное физическим и/или эмоциональным перенапряжением на фоне высокого артериального давления; · наличие предшествующего сосудистого анамнеза; · наличие в анамнезе пароксизмов головной боли; · наличие на КТ-сканах признаков геморрагии; · ангиопатия сосудов сетчатки, гиперемия; · подтверждение терапевтом артериальной гипертензии;
Ишемический инсульт	ишемический инсульт дебютирует с развития общемозгового и менингеального синдромов с последующим развитием очаговой симптоматики	алгоритм FAST, компьютерная томография	· преобладание очаговой неврологической симптоматики на менингеальным синдромом;
Объемный процесс головного мозга (абсцесс, кровоизлияние в опухоль головного мозга)	клиническая картина объемного процесса головного мозга характеризуются наличием общемозгового синдрома и симптомов очагового поражения головного мозга, а также возможно повышение температуры тела и наличие симптомов интоксикации.	компьютерная томография головного мозга, осмотр глазного дна, консультация нейрохирурга, консультация терапевта, инфекциониста.	· подострое развитие общемозгового синдрома, отсутствие инфекционного и эпидемиологического анамнеза; · на КТ-сканах наличие объемного образования головного мозга; · на глазном дне - признаки внутричерепной гипертензии, явления застойных дисков зрительных нервов; · исключение острого инфекционного заболевания инфекционистом; · отсутствие терапевтического заболевания, имеющего причинно-следственную связь с состоянием данного пациента; · подтверждение наличия объемного образования головного мозга нейрохирургом;
Септический тромбоз мозговых вен	септический тромбоз мозговых вен характеризуются наличием менингеального, общемозгового синдромов и симптомов очагового поражения головного мозга, а также возможно повышение температуры тела и наличие симптомов интоксикации.	компьютерная томография головного мозга с контрастированием, осмотр глазного дна, консультация нейрохирурга, инфекциониста, терапевта.	· острое начало и развитие общемозговых и очаговых неврологических симптомов на фоне общего инфекционного синдрома / интоксикации; · соответствие очаговых неврологических симптомов локализации венозного синуса; · отсутствие признаков очагового поражения вещества головного мозга на КТ-сканах; · на глазном дне - признаки внутричерепной гипертензии; · исключение объемного образования головного мозга нейрохирургом; · исключение острого инфекционного заболевания инфекционистом; · подтверждение наличия септического состояния терапевтом;
Интоксикация	интоксикация нервной системы характеризуются наличием общемозгового синдрома, явлений менингизма и симптомов очагового поражения головного мозга, а также наличие симптомов общей интоксикации.
Мигрень	типичный паттерн в клинической картине выраженный общемозговой синдром	компьютерная томография	· отсутствие соматических нарушений, общеинфекционного и менингеального синдромов.

Таблица - 2. Дифференциальный диагноз гнойных и серозных менингитов.

Основные признаки	Гнойные менингиты					Серозные менингиты
	менингококковый	пневмококко вый	вызванный H.influenzae	стафилококковый	колибактериальный	энтеровирусный	паротитный		туберкулезный
Преморбидный фон	Не изменен	Пневмония, гайморит, отит, перенесенное ОРВИ	Ослабленные дети (рахит, гипотрофия, частые ОРВИ, пневмония и отиты)	Гнойные поражения кожи, костей, внутренних органов, сепсис.	Часто перинатальная патология, сепсис	Не изменен	Не изменен		Первичный туберкулезный очаг
Начало заболевания	острейшее	Умладших детей подострое, у старших - остро, бурное	Чаще подострое	Подострое, реже бурное	Подострое	Острое	Острое		Постепенное, прогрессирующее
Высота температуры тела, длительность	Высокая (39-40С), 3-7 дней	Высокая (39-40С), 7-25 дней	Сначала высокая (39-40С), затем субфебрильная до 4-6 недель	Высокая (38-39С), реже субфебрильная, волнообразная	Субфебрильная, реже высокая, 15-40 дней	Средней высоты (37,5-38,5С), 2-5 дней	Средней высоты или высокая (37,5-39,5С), 3-7 дней		Фебрильная, субфебрильная
Менингеальный синдром	Резко выраженный с первых часов болезни	Выраженный, иногда неполный	Выраженный, иногда неполный	Умеренно-выраженный	Слабовыраженный или отсутствует	Слабовыраженный, диссоциированный, в 15-20% отсутствует	Умеренно-выраженный, диссоциированный,		На 2-й недели умеренно-выраженный, затем неуклонно нарастающий
Главный клинический синдром		Интоксикационный, энцефалитический	Менингеальный, интоксикационный	Септический	Интоксикационный, гидроцефальный	Гипертензионный	Гипертензионный		Интоксикационный
Симптомы поражения ЦНС	В первые дни нарушения сознания, судороги. Нарушение слуха, гемисиндром, атаксия	Картина менингоэнцефалита: с первых дней нарушение сознания, очаговые судороги, параличи, поражение ЧМН. Гидроцефалия.	Иногда поражения ЧМН, парезы	Эпилептиформные припадки, поражения ЧМН, парезы	Судороги, страбизм, гемипарезы, гидроцефалия	Иногда преходящая анизорефлексия, Легкое поражение ЧМН	Иногдапоражение лицевого и слухового нерва, атаксия, гиперкинезы		Со 2-й недели конвергирующий страбизм, судороги, параличи, сопор
Возможные соматические нарушения	Артриты, миокардиты, при смешанных формах -геморрагическая сыпь	Пневмония, отит, синуситы	Трахеит, бронхит, ринит, певмония, артриты, конъюктивиты, буккальный целлюлит, остеомиелит	Гнойные очаги кожи, внутренних органов, сепсис	Энтерит, энтероколит, сепсис	Герпетическая ангина, миалгия, экзантема, диарея	Паротит, панкреатит, орхит		Туберкулез внутренних органов, кожи, лимфатических узлов
Течение	Острое, санация ликвора на 8-12 сутки	У старших детей острое, у младших - не редко затяжное, санация ликвора на 14-30 сутки	Волнообразное, санация ликвора на 10-14 сутки, иногда на 30-60 сутки	Затяжное, склонность к блокированию ликворных путей, абсцедированию	Затяжное, волнообразное, санация ликвора на 20-60-е сутки	Острое, санация ликвора на 7-14 сутки	Острое, санация ликвора на 15-21 сутки		Острое, при лечении - подострое, рецидивирующее
Картина крови		Лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ	Анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ	Лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ	Высокий лейкоцитоз, (20-40*109) нейтрофилез, высокое СОЭ		Норма, иногда небольшой лейкоцитоз или лейкопения, умеренное повышенное СОЭ		Умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз, умеренно повышенное СОЭ
Характер ликвора:
Прозрачность	Мутный, беловатый	Мутный, зеленоватый	Мутный, зеленоватый	Мутный, желтоватый	Мутный, зеленоватый	Прозрачный		Прозрачный	Прозрачный, ксантохромный, при стоянии выпадает нежная пленка
Цитоз, *109 /л	Нейтрофильный, 0,1-1,0	Нейтрофильный, 0,01-10,0	Нейтрофильный, 0,2-13,0	Нейтрофильный, 1,2-1,5	Нейтрофильный, 0,1-1,0	Сначала смешанный, затем лимфоцитарный, 0,02-1,0		Сначала смешанный, затем лимфоцитарный, 0,1- 0,5, редко 2,0 и выше	Лимфоцитарный, смешанный, 0,2-0,1
Содержание белка, г/л	0,6-4,0	0,9-8,0	0,3-1,5	0,6-8,0	0,5-20	0,066-0,33		0,33-1,0	1,0-9,0

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азтреонам (Aztreonam)

Амикацин (Amikacin)

Ампициллин (Ampicillin)

Амфотерицин B (Amphotericin B)

Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)

Бензилпенициллин (Benzylpenicillin)

Ванкомицин (Vancomycin)

Гентамицин (Gentamicin)

Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Декстроза (Dextrose)

Диазепам (Diazepam)

Ибупрофен (Ibuprofen)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Кальция хлорид (Calcium chloride)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Клиндамицин (Clindamycin)

Линезолид (Linezolid)

Лорноксикам (Lornoxicam)

Маннитол (Mannitol)

Мелоксикам (Meloxicam)

Меропенем (Meropenem)

Метоклопрамид (Metoclopramide)

Метронидазол (Metronidazole)

Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Оксациллин (Oxacillin)

Парацетамол (Paracetamol)

Преднизолон (Prednisolone)

Рифампицин (Rifampicin)

Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole)

Тобрамицин (Tobramycin)

Триметоприм (Trimethoprim)

Флуконазол (Fluconazole)

Фосфомицин (Fosfomycin)

Фуросемид (Furosemide)

Хлорамфеникол (Chloramphenicol)

Хлоропирамин (Chloropyramine)

Цефепим (Cefepime)

Цефотаксим (Cefotaxime)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: определяется характером инфекции, степенью распространенности и тяжестью патологического процесса, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний.

Немедикаментозное лечение:
· возвышенное положение головы по отношению к туловищу;
· профилактика аспирации рвотных масс в дыхательные пути (поворот на бок).

Медикаментозное лечение:
· Симптоматическая терапия:
Легкая степень тяжести - терапия на амбулаторном этапе не предусмотрена; лечение начинать на этапе госпитализации.
Средняя и тяжелая степени тяжести:

При гипертермии (38 - 39 град. С)
· парацетамол по 0,2 и 0,5 г:
для взрослых 500 - 1000 мг внутрь;
для детей в возрасте 6 - 12 лет - 250 - 500 мг, 1 - 5 лет 120 - 250 мг, от 3 месяцев до 1 года 60 - 120 мг, до 3 месяцев 10 мг/кг внутрь;
· ибупрофен 0,2 г для взрослых и детей старше 12 лет 300 - 400 мг внутрь.

При рвоте
· метоклопрамид 2,0 (10 мг):
взрослым внутримышечно или внутривенно медленно (в течение не менее 3 минут) 10 мг.
детям от 1 до 18 лет, внутримышечно или внутривенно медленно (в течение не менее 3 минут) 100 - 150 мкг/кг (макс. 10 мг).

При инфекционно-токсическом шоке
· преднизолон 30 мг или дексаметазон 4 мг
взрослым преднизолон 10 - 15 мг/кг веса, одномоментно возможно
введение до 120 мг преднизолона.
детям преднизолон или дексаметазон 5 - 10 мг/кг (из расчета по
преднизолону).

При эпилептическом приступе и/или психомоторном возбуждении
· диазепам 10 мг
Взрослым: внутривенно или внутримышечно 0,15 - 0,25 мг/кг (обычно 10 - 20 мг); дозу можно повторить через 30 - 60 минут. Для профилактики судорог можно проводить медленную внутривенную инфузию (максимальная доза 3 мг/кг массы тела в течение 24 часов);
Пожилым: дозы не должны быть больше половины обычно рекомендуемых доз;
Детям 0,2 - 0,3 мг/кг массы тела (или 1 мг в расчете на каждый год) внутривенно. Дозу можно повторить при необходимости после 30 - 60 мин.

Дезинтоксикационная терапия
· инфузия физиологического раствора натрия хлорида 200 мл внутривенно.

Перечень основных лекарственных средств

Препараты	Разовая доза	Кратность введения	УД
парацетамол	по 0,2 и 0,5 г	для взрослых 500 - 1000 мг; для детей в возрасте 6 - 12 лет 250-500 мг, 1 - 5 лет 120 - 250 мг, от 3 месяцев до 1 года 60 - 120 мг, до 3 месяцев 10 мг/кг внутрь	А
метоклопрамид	2,0 (10 мг)	взрослым: внутримышечно или внутривенно медленно (в течение не менее 3 минут) 10 мг. детям 1 - 18 лет, внутримышечно или внутривенно медленно (в течение не менее 3 минут) 100 - 150 мкг/кг (макс. 10 мг).	С
преднизолон	30 мг	взрослым преднизолон 10 - 15 мг/кг веса, одномоментно возможно введение до 120 мг преднизолона. детям преднизолон или дексаметазон 5 - 10 мг/кг (из расчета по преднизолону).	В
диазепам	10 мг	Взрослым: внутривенно или внутримышечно 0,15 - 0,25 мг/кг (обычно 10-20 мг); дозу можно повторить через 30 - 60 минут. Для профилактики судорог можно проводить медленную внутривенную инфузию (максимальная доза 3 мг/кг массы тела в течение 24 часов); Пожилым: дозы не должны быть больше половины обычно рекомендуемых доз; Детям 0,2 - 0,3 мг/кг массы тела (или 1 мг в расчете на каждый год) внутривенно. Дозу можно повторить при необходимости после 30 - 60 мин.	С

Перечень дополнительных лекарственных средств

Алгоритм действий при неотложных ситуациях:

Таблица - 3. Алгоритм действий при неотложных ситуациях

Синдром	Препарат	Доза и кратность для взрослых	Доза и кратность для детей
Судорожный	Диазепам	10 - 20 мг 2,0 однократно.	Дети от 30 дней до 5 лет - в/в (медленно) 0,2 - 0,5 мг каждые 2 - 5 мин до максимальной дозы 5 мг, от 5 лет и старше 1 мг каждые 2 - 5 мин до максимальной дозы 10 мг; при необходимости лечение можно повторить через 2 - 4 ч.
Психомоторное возбуждение	Диазепам	10 - 20 мг - 2,0 однократно.	Дети от 30 дней до 5 лет в/в (медленно) 0,2 - 0,5 мг каждые 2 - 5 мин до максимальной дозы 5 мг, от 5 лет и старше - 1 мг каждые 2-5 мин до максимальной дозы 10 мг; при необходимости лечение можно повторить через 2 - 4 ч.
Диспептический	Метоклопрамид 5,27 мг	Взрослым и подросткам старше 14 лет: 3 - 4 раза в сутки по 10 мг метоклопрамида (1 ампула) внутривенно или внутримышечно.	Детям 3 - 14 лет: максимальная суточная доза — 0,5 мг метоклопрамида на 1 кг массы тела, терапевтическая доза — 0,1 мг метоклопрамида на 1 кг массы тела.
Цефалгический	Кетопрофен Лорноксикам	100 мг, 2 раза в день
Гипертермия	Парацетамол Ацетилсалициловая кислота	500-1000 мг внутрь	Противопоказан детям в возрасте до 15 лет
Инфекционно-токсический шок	Преднизолон/ Дексаметазон	Дозы - преднизолон 10 - 15 мг/кг веса, одномоментно возможно введение до 120 мг преднизолона.	Преднизолон или дексаметазон 5 - 10 мг/кг (из расчета по преднизолону).

Другие виды лечения: нет.

· консультация оториноларинголога - для исключения патологии ЛОР органов;




· консультация педиатра - для оценки соматического статуса детей;
· консультация офтальмолога - осмотр глазного дна;
· консультация нейрохирурга - для решения оперативного лечения.

Профилактические мероприятия:
Мерами первичной и вторичной профилактики являются:
· своевременное лечение преморбидного фона - соматических нарушений (отиты, синуситы, пневмонии, сепсис и т.д);
· санация хронических очагов инфекции.

Мониторинг состояния пациента:
· оценка жизнеобеспечивающих функций - дыхания, гемодинамики;
· оценка неврологического статуса для выявления и мониторинга вышеописанных общемозгового, менингеального, общеинфекционного синдромов с записями врачом согласно правилам ведения медицинской документации данного учреждения (ПМСП, медицинские центры и т.п.).

поддержание жизнеобеспечивающих функций стабильными с передачей пациента на этап скорой неотложной помощи для транспортировки в стационар.

Лечение (скорая помощь)

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Немедикаментозное лечение : уложить пациента на бок, профилактика аспирации рвотными массами, защита головы от удара во время приступа, расстегнуть ворот, доступ свежего воздуха, подача кислорода.
Медикаментозное лечение: смотрите амбулаторный уровень.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: выбор тактики лечения менингита будет зависит от его вида и возбудителя.
− Немедикаментозное лечение:
· Режим II, обильное питье, установка назогастрального зонда и зондовое кормление при риске аспирации и угнетении сознания;
· Возвышенное положение головы по отношению к туловищу;
· Профилактика аспирации рвотных масс в дыхательные пути (поворот на бок).

Лечение гнойных менингитов у детей .

Госпитализация
Все больные с гнойным менингитом, независимо от клинической формы и тяжести заболевания, подлежат обязательной госпитализации в специализированное инфекционное отделение. Ребенок в первые сутки нахождения в стационаре должен лежать на боку, чтобы предотвратить аспирацию.
Дети с признаками внутричерепной гипертензии (ВЧГ) и отеком головного мозга (ОГМ) должны быть госпитализированы в отделение реанимации или интенсивной терапии. При наличии признаков ВЧГ и/или ОГМ у больного кровать, на которой он находится, должна быть с поднятым головным концом на 30°. С целью предотвращения пролежней необходимо переворачивать ребенка каждые 2 ч.
Мониторинг состояния ребенка в стационаре осуществляется медицинской сестрой в первое время госпитализации каждые 3 ч, потом каждые 6 ч. Врач оценивает состояние ребенка 2 раза на сут, при необходимости больше.

Антибактериальная терапия

при менингитах применяется в тех случаях, когда в первое время госпитализации этиологию менингита установить не удалось, проведение спинномозговой пункции отложено или данные окрашивания мазков ликвора по Грамму неинформативны.

Возраст больных	Наиболее возможный патоген	Рекомендуемый антибиотик
От 0 до 4 недель	Str.agalacticae E.с oli K. pneumoniae St. аureus L.monocytogenes	Ампициллин+цефотаксим ± гентамицин или амикацин
От 4 недель до 3 месяцев	H. influenze S. pneumoniae N. meningitidis	Ампициллин + цефалоспорин 3 поколения (цефотаксим, цефтриаксон)
От 4 месяцев до 18 лет	N. meningitidі s S.pneumoniae H. influenzae	Цефалоспорин 3 поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или бензилпенициллин
С травмой головы, после нейрохирургических операций, цереброспинального шунтирования, нозокомиальные, отогенные менингиты	St. а ureus Str. р neumoniae Enterococcus Pseudomonas aeruginosa	Ванкомицин + цефтазидим

Этиотропная терапия гнойных менингитов с учетом выделенного возбудителя

Возбудитель	Антибиотик 1 ряда	Антибиотик резерва
Str.pneumoniae *	При выделении пенициллиночувствительных штаммов: Бензилпенициллин; Ампициллин При отсутствии данных о чувствительности или подозрении на резистентность к пенициллину: Ванкомицин + цефотаксим или цефтриаксон	Цефотаксим Цефтриаксон Хлорамфеникол (левомицетин сукцинат) Цефепим Меропенем Линезолид
H. influenzae	Цефтриаксон Цефотаксим	Цефепим Меропенем Ампициллин
N. meningitidіs	Бензилпенициллин Цефтриаксон Цефотаксим	Хлорамфеникол (левомицетин сукцинат) Ампициллин
St. Аureus	Оксациллин	Ванкомицин, Рифампицин Линезолид
St. epidermidis	Ванкомицин +рифампицин	Линезолид
L. monocytogenes		Меропенем
Str. аgalactiсae	Ампициллин или бензилпенициллин + амикацин	Цефтриаксон Цефотаксим Ванкомицин
Enterobacteriaceae (Salmonella, Proteus, Klebsiella	Цефтриаксон или цефотаксим + амикацин	Ампициллин Меропенем [Сульфаметоксазол, Триметоприм]
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.	Цефтазидим или цефепим + гентамицин или амикацин	Ципрофлоксацин + гентамицин или амикацин
Candida albicans	Флуконазол	Амфотерицин В
Enterococcus (faecalis, faecium)	Ампициллин + гентамицин или амикацин	Ванкомицин + гентамицин или амикацин Линезолид

Таблица - 6. Дозы антибиотиков при гнойных менингитах у детей*

Препарат	Суточные дозы на кг массы тела в зависимости от возраста ребенка
	0 - 7 дней	8 - 28 дней	Старше 1 месяца
Бензилпенициллин	100 тыс. ед.	200 тыс. ед.	250 - 300 тыс. ед.
Ампициллин	100 - 150 мг	150 - 200 мг	200 - 300 мг
Оксациллин	40 - 80 мг	40 - 80 мг	120 - 160 мг
Цефотаксим	100 - 150 мг	150 - 200 мг	200 мг
Цефтриаксон	-	-	100 мг
Цефтазидим	50 мг	50-100 мг	100 мг
Цефепим	-	-	150 мг
Амикацин	15 - 20 мг	20 - 30 мг	20 - 30 мг
Гентамицин	5 мг	7,5 мг	7,5 мг
Хлорамфеникол (левомицетин сукцинат)	50 мг	50 мг	100 мг
Ванкомицин	20 мг	30 мг	50 - 60 мг
Меропенем	-	120 мг	120 мг
Нетилмицин	6 мг	7,5 - 9 мг	7,5 мг
Флуконазол	10 - 12 мг	10 - 12 мг	10 - 12 мг
Амфотерицин В	Начальная доза 0,25 - 0,5 мг поддерживающая доза 0,125 - 0,25 мг	Начальная доза 0,25 - 0,5 мг поддерживающая доза 0,125 - 0,25 мг	1 мг
Линезолид	-	-	30 мг
Рифампицин	10 мг	10 мг	20 мг
Ципрофлоксацин	-	10 мг	15-20 мг
[Сульфаметоксазол, Триметоприм]	-	-	30 мг**

* Все препараты вводятся внутривенно
**Доза в соотношении 1:5.Ко - тримоксазола является суммарной - триметоприма и сульфаметаксазолу

Таблица - 7. Кратность введения антибиотика в сутки

Препарат	Новорожденные	Дети возрастом старше 1 месяца
Бензилпенициллин	2 - 4	6
Ампициллин	4	6
Цефотаксим	4	4 - 6
Цефтриаксон	-	2
Цефтазидим	2	2-3
Цефепим	-	3
Амикацин	2	3
Гентамицин	2	3
Хлорамфеникол (левомицетин сукцинат)	2	4
Ванкомицин	2-3	2-3
Меропенем	3	3
Нетилмицин	2	3
Флуконазол	1	1
Амфотерицин В	1	1
Линезолид	3	3
Рифампицин	2	2
Ципрофлоксацин	2	3 - 4
[Сульфаметоксазол, Триметоприм]	-	2 - 4

Таблица - 8. Длительность антимикробной терапии гнойных менингитов у детей

Возбудитель	Рекомендованная длительность антибиотикотерапии в днях
N. meningitidіs	7
H. influenzae	10
Str. pneumoniae	10 - 14
Str. аgalactiсae	14
L.monocytogenes	21
Enterobacteriaceae	21
St. аureus, St. еpidermidis Enterococcus	28
Pseudomonas aeruginosa	28

Через 24-48 ч от начала терапии проводят контрольную люмбальную пункцию, с целью контроля эффективности начатой терапии. Критерием ее эффективности является снижение плеоцитоза не менее чем на 1/3.

Антибиотики резерва применяются при отсутствии эффективности стартовой антибиотикотерапии в течении 48-72 ч или при определенной стойкости микроорганизма к назначенному антибиотику.
Критерием для отмены антибиотикотерапии при гнойных менингитах является санация ликвора. Контрольную спинномозговую пункцию проводят после стойкой нормализации температуры тела, исчезновения менингеального синдрома, нормализации общего анализа крови. Терапия прекращается, если количество клеток в 1 мкл ликвора не превышает 50 за счет лимфоцитов.

Вспомогательная терапия

Показания для назначения дексаметазона
1. Менингит у детей в возрасте от 1 до 2 месяцев. Новорожденным с менингитом дексаметазон не назначается.
2. Дети, у которых выявлены грамотрицательные бациллы в мазке ликвора.
3. Больные с высоким ВЧД.
4. Больные с ОГМ.
Дексаметазон назначается в дозе 0,15 мг/кг каждые 6 ч в течение 2-4 дней. Препарат вводится за 15-20 мин до введения первой дозы антибиотика или через 1 ч после.

Инфузионная терапия
Инфузионная терапия при гнойных менингитах требует определенной осторожности в связи с тенденцией к гиперволемии, которая связана с синдромом неадекватной продукции антидиуретического гормона, нарушением проницаемости капилляров и опасностью развития ВЧГ и/или ОГМ.

В качестве стартовых растворов при гнойных менингитах рекомендуются 5-10% раствор глюкозы (с раствором хлорида калия - 20-40 ммоль/л) и физиологический раствор натрия хлорида в соотношении 1:1. У детей 1 года жизни это соотношение составляет 3:1.

При снижении артериального давления, уменьшении диуреза в качестве стартового раствора показанные препараты гидроэтилкрахмал (ГЭК) ІІІ поколения (130/0,4) в дозе 10-20 мл/кг. При стабилизации артериального давления, возобновлении диуреза инфузионную терапию проводят глюкозо-солевыми растворами.

Объем внутривенных инфузий в первые сутки ограничен в связи с угрозой развития ВЧГ и ОГМ. При стабильной гемодинамике в первые сутки он должен быть не больше половины от физиологичной потребности при условии нормального диуреза и отсутствия симптомов дегидратации. Объем внутривенных инфузий в сутки составляет приблизительно 30-50 мл/кг массы тела и не должен превышать диурез. Общий объем жидкости (внутривенный и через рот) в первые сутки назначается из расчета физиологичной потребности. При условии позитивной динамики допустима одноразовая инфузия в течении 6-8 ч.

Маннитол (10-20%) в качестве стартового раствора при повышении ВЧД применяется при угрозе или наличии ОГМ, коматозном состоянии или судорогах, гипоосмолярности плазмы менее 260 мОсмоль/л маннитол вводится болюсно, при необходимости 2-4 раза на сут. Детям до 2 лет - в разовой дозе 0,25-0,5 г/кг (в течение 5-10 мин), детям старшего возраста - 0,5-1,0 г/кг (в течение 15-30 мин). Суточная доза у детей до 2 лет не должна превышать 0,5-1,0 г/кг, старшего возраста - 1-2 г/кг. Повторное введение маннитола должно осуществляться не раньше чем через 4 ч, но желательно этого избегать в связи с его способностью накапливаться в интерстициальном пространстве мозга, что может привести к обратному осмотическому градиенту и нарастанию ОГМ.

4. Почечная недостаточность.
5. Кома.
После инфузии маннитола и через 2 ч после нее назначается фуросемид в дозе 1-3 мг/кг. Также после окончания этой инфузии вводится дексаметазон в дозе 1-2 мг/кг, через 2 ч - повторно в дозе 0,5-1 мг/кг.
После маннитола вводят коллоидные растворы (препараты ГЭК ІІІ поколения; 130/0,4) в дозе 10-20 мл/кг. У детей 1 года жизни - 5% раствор альбумина в дозе 10-20 мл/кг.

Стандартная поддерживающая инфузия проводится 5 - 10% раствором глюкозы (с раствором хлорида калия - 20 - 40 ммоль/л) и физраствором натрия хлорида в соотношении 1:1. У детей 1 года жизни это соотношение составляет 3:1.

Скорость введения жидкости при гнойном менингите с явлениями ВЧГ и ОГМ составляет у детей первых 2 годов жизни 10 - 15 мл/год, у детей старшего возраста - 60 - 80 мл/год, за исключением маннитола.

а) контроль нормоволемии - центральное венозное давление (ЦВД) 8-12 мм рт. ст. или давление заклинивания в легочных капиллярах (ДЗЛК) 8-16 мм рт. ст.; среднее артериальное давление (САТ) 65 мм рт. ст. и больше, сатурация центральной венозной крови более 70%, стабилизация микроциркуляции.
б) контроль изоосмолярности и изоонкотичности плазмы - гематокрит на уровне 35-40% у детей до 6 месяцев, 30-35% - у детей старше 6 месяцев, уровень натрия плазмы - 145-150 ммоль/л, уровень альбумина крови - 48-52 г/л, Осмолярность плазмы - до 310-320 мосмоль/кг, нормогликемия, нормокалиемия.

Респираторная поддержка
при гнойных менингитах у детей:
1. Нарушение сознания: осложненная кома I и более глубокие степени притеснения сознания (меньше чем 8 баллов по шкале Глазго), высокая ВЧГ, угроза развития дислокационных синдромов, повторные судороги.
2. Нарастание признаков респираторного дистресс-синдрома (высокая цена дыхания, нарастающее психомоторное возбуждение, зависимость от ингаляции высоких концентраций кислорода - парциальное давление кислорода (РаО2) 60 мм рт. ст. или цианоз при концентрация кислорода (FiO2) 0,6, увеличение легочного шунтирования сверх 15-20% - PaO2/FiO2<200).
3. Сохранение признаков ИТШ несмотря на инфузию жидкости объемом 60-90 мл/кг массы тела.

Респираторная поддержка должна проводиться по принципам легочно-протективной вентиляции:
1. Применение замедляющегося потока.
2. Выбор оптимального позитивного давление в конце выдоха (РЕЕР) - в пределах 8-15 см вод.ст.
3. Дыхательный объем 6-8 мл/кг массы тела, но не больше 12 мл/кг массы тела.
4. Давление плато не больше 32 см вод.ст.
5. Использование приемов рекрутмента и кинетической терапии при отсутствии противопоказаний.
Лечение детей с гнойными менингитами, которые сопровождаются ИТШ, проводится как при менингококкемии.

Лечение гнойных менингитов у взрослых

Госпитализация

Все больные с гнойным менингитом, независимо от клинической формы и тяжести заболевания, подлежат обязательной госпитализации.
Больные с отеком головного мозга (ОГМ) должны быть госпитализированы в отделение реанимации или интенсивной терапии.

Антибактериальная терапия

Эмпирическая антибактериальная терапия при менингитах применяется в тех случаях, когда в первое время госпитализации этиологию менингита установить не удалось, проведение спинномозговой пункции отложено.

Этиотропная терапия гнойных менингитов с учетом выделенного возбудителя
При исследовании культуры, выделенной из ликвора, назначается антибактериальная терапия с учетом специфичности возбудителя, его чувствительности или резистентности к антибиотикам.

Возбудитель	Средства первого ряда	Средства второго ряда
Грамположительные бактерии
St.. pneumonia
пенициллиночувствительный (МПК≤ 0,1 мкг/мл)	Бензилпенициллин	Цефотаксим или цефтриаксон
пенициллинопромежуточный (МПК=0,1-1,0 мкг/мл)	Цефотаксим или цефтриаксон
пенициллинорезистентный (МПК≥ 0.5 мкг/мл)	Цефотаксим или цефтриаксон	Цефепим или меропенем, рифампицин
цефалорезистентный (МПК≥ 0,5 мкг/мл)	Цефотаксим или цефтриаксон+ванкомицин	Меропенем, рифампицин
Listera monocytogenes	Ампициллин +гентамицин	Ванкомицин+гентамицин
S. agalactiae	Бензилпенициллин+ гентамицин	Ампициллин +гентамицин
Грамотрицательные бактерии
N.meningitis
-пенициллиночувствительный (МПК≤ 0,1 мкг/мл)	Бензилпенициллин	Цефотаксим или цефтриаксон
пенициллинопромежуточный (МПК=0,1-1,0 мкг/мл)	Бензилпенициллин	Цефотаксим, цефтриаксон, ванкомицин
β- Лактамазоположительный	Ванкомицин
H.influenzae
ампициллинчувствительная	Ампициллин	Цефотаксим, цефтриаксон, хлорамфеникол
ампициллинорезистентная	Цефотаксим или цефтриаксон	Хлорамфеникол
Enterobacteriaceae	Цефотаксим или цефтриаксон	Цефепим, меропенем
P.aeruginosa	Цефтадизим+гентамициин	Цефепим, меропенем
Salmonella spp.	Хлорамфеникол (левомицитин сукцинат) гентамицин	Ампициллин
C.albicans	Флуконазол	Флуконазол+амфотерецин В

МПК - минимальная подавляющая концетрация.

Контроль эффективности антибиотикотерапии

Через 48 - 72 ч от начала терапии проводят контрольную люмбальную пункцию, с целью контроля эффективности начатой терапии. Критерием ее эффективности является снижение плеоцитоза не менее чем на 1/3.
При выявлении этиологической причины заболевания стартовые антибиотики можно заменить на другие, в соответствии с чувствительностью возбудителя. Однако, при наличии выраженной позитивной динамики, а именно - снижения интоксикационного синдрома, нормализации температуры тела, исчезновения менингеальных симптомов, значительного снижения плеоцитоза, уменьшения лейкоцитоза, нейтрофильного сдвига в формуле крови - целесообразно ее продолжить.

Антибиотики резерва применяются при отсутствии эффективности стартовой антибиотикотерапии в течении 48 - 72 ч или при определенной стойкости микроорганизма к назначенному антибиотику.
Критерием для отмены антибиотикотерапии при гнойных менингитах является санация ликвора. Контрольную спинномозговую пункцию проводят после стойкой нормализации температуры тела, исчезновения менингеального синдрома, нормализации общего анализа крови. Терапия прекращается, если количество клеток в 1 мкл ликвора не превышает 50.
При рецидиве гнойного менингита назначают антибиотики резерва.

Вспомогательная терапия
Показания для назначения дексаметазона при гнойных менингитах у взрослых:
1. Больные с высоким ВЧД.
2. Больные с ОГМ.
Дексаметазон назначается в дозе 4 - 8мг каждые 6 ч в течение 4 дней. Препарат вводится за 15 - 20 мин до введения первой дозы антибиотика или через 1 ч после.

Инфузионная терапия
При снижении артериального давления, уменьшении диуреза в качестве стартового раствора показанные препараты гидроэтилкрохмал (ГЭК) ІІІ поколения (130/0,4) в дозе 10 - 20 мл/кг. При стабилизации артериального давления, возобновлении диуреза инфузионную терапию проводят глюкозо-солевыми растворами.
При гиповолемии необходимо капельное внутривенное введение изотонических растворов (натрия хлорида, сложный раствор (калия хлорид, кальция хлорид, натрия хлорид). Для коррекции кислотно-основного состояния в целях борьбы с ацидозом внутривенно вводят 4 - 5% раствор натрия гидрокарбоната (до 800 мл). В целях деинтоксикации внутривенно капельно вводят плазмозамещающие растворы, которые связывают токсины, циркулирующие в крови.
Объем внутривенных инфузий в первые сутки ограничен в связи с угрозой развития ВЧГ и ОГМ. При стабильной гемодинамике в первые сутки он должен быть не больше половины от физиологичной потребности при условии нормального диуреза и отсутствия симптомов дегидратации. Объем внутривенных инфузий в сутки составляет приблизительно 30 - 50 мл/кг массы тела и не должен превышать диурез. Общий объем жидкости (внутривенный и через рот) в первые сутки назначается из расчета физиологичной потребности. При условии позитивной динамики допустима одноразовая инфузия в течении 6 - 8 ч.

Дегидратационная терапия
При наличии признаков повышения ВЧД или ОГМ инфузионная терапия направлена на регуляцию объема и оптимизацию мозговой микроциркуляции за счет поддержки изоволемии, изоосмолярности и изоонкотичности.
Для уменьшения внутричерепного давления проводят дегидратационную терапию.
· Приподнимают головной конец кровати под углом 30С, голове больного придают срединное положение - этим достигают снижения внутричерепного давления на 5 - 10 мм рт. ст.
· Снижения внутричерепного давления в первые дни болезни можно достичь ограничением объема вводимой жидкости до 75% физиологической потребности, пока не будет исключен синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (может возникать в течение 48 - 72ч от начала заболевания). Ограничения постепенно отменяют по мере улучшения состояния и снижения внутричерепного давления. Предпочтение отдают изотоническому раствору натрия хлорида, на нем также вводят все лекарственные препараты.
· Можно применить форсированный диурез дегидратационного типа. Стартовым раствором служит маннитол (20% раствор) из расчета 0,25 - 1,0г/кг, вводят его внутривенно в течение 10 - 30 мин, затем через 60 - 90 мин рекомендуется введение фуросемида в дозе 1 - 2 мг/кг массы тела. Существуют разные схемы дегидратации при подъеме внутричерепного давления.

Противопоказания к введению маннитола:
1. Уровень натрия в плазме крови больше 155 ммоль/л.
2. Осмолярность плазмы больше 320 мОсмоль/кг.
3. Сердечная недостаточность.
4. Почечная недостаточность.
После инфузии маннитола и через 2 ч после нее назначается фуросемид в дозе 1 - 3 мг/кг.
Коллоидные растворы в качестве стартовых применяют при ВЧГ, ОГМ в сочетании с гиповолемией, артериальной гипотензией.
Объем инфузий в первые сутки при гнойных менингитах из ВЧГ или ОГМ не должен превышать 50% от физиологичной потребности при условии сохраненного диуреза, стабильной геодинамике и равномерном распределении его в течение суток. Общий объем жидкости - 75% от физиологичной потребности.

При наличии субарахноидального кровоизлияния, спазме периферических сосудов введение коллоидных растворов противопоказано. Из кристаллоидных растворов вводится только физиологический раствор хлорида натрия.
Со второго дня цель инфузионной терапии - поддержание нулевого водного баланса, при котором количество выделенной мочи должно быть не меньше внутривенно введенного объема жидкости и не меньше 75% от общего суточного объема введенной жидкости.

Мониторинг проведения инфузионной терапии при тяжелых формах гнойных менингитов:
1. Динамика симптомов со стороны ЦНС, контроль величины зрачков.
2. Контроль температуры тела и судорог;
3. Контроль гемодинамики, почасового диуреза (не менее 0,5 мл/кг/ч).
4. Контроль уровня натрия, калия, при возможности - магния в плазме крови, уровня глюкозы крови, осмолярности плазмы крови, кислотно-щелочного баланса крови.
5. Поддержание нормоволемии, изоосмолярности и изоонкотичности плазмы:
Показания к интубации трахеи и началу искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при гнойных менингитах у взрослых:
1. Нарушение сознания: осложненная кома I и более глубокие степени угнетения сознания, угроза развития дислокационных синдромов, повторные судороги.
2. Нарастание признаков дыхательной недостаточночти, респираторного дистресс-синдрома (высокая цена дыхания, нарастающее психомоторное возбуждение, зависимость от ингаляции высоких концентраций кислорода - парциальное давление кислорода (РаО2) 60 мм рт. ст. или цианоз при концентрация кислорода (FiO2) 0,6, увеличение легочного шунтирования сверх 15 - 20% - PaO2/FiO2<200).
3. Сохранение признаков ИТШ несмотря на инфузию жидкости объемом 60 - 90 мл/кг массы тела.
4. Недостаточность левого желудочка, угроза развития отека легких.

Перечень лекарственных средств:

Препараты	Уровень доказательности
Бензилпенициллин	А
Оксациллин	А
Амикацин	А
Тобрамицин	А
Ампициллин	А
Цефотаксим	А
Цефепим
Цефтриаксон	А
Цефтазидим	А
Ванкомицин	А
Фосфомицин	В
Меропенем	А
Линезолид	С
Клиндамицин	В
Ципрофлоксацин	В
Метронидазол	В
Триметоприм+сульфаметоксазол	С
Рифампицин	С
Азтреонам	А
Амфотерацин В	С
Гентамицин	А
Тилорон	А
Флуканазол	В
Дексаметозон	В
Маннитол	В
Фуросемид	В
Диазепам	С
Хлорамфеникол	С
Парацетомол	А
Ибупрофен	А
Натрий хлорид	С
Метоклопрамид	С
Мелоксикам	С
Хлоропирамин	С

Хирургическое вмешательство: нет.
- Другие виды лечения: не предусмотрены.

Показания для консультации специалистов:
· консультация офтальмолога - необходимость визуализации картины глазного дна для исключения отека диска зрительного нерва;
· консультация лор врача - для диагностики патологии лор - органов;
· консультация пульмонолога - для исключения пневмонии;
· консультация инфекциониста - для исключения инфекционной природы менингита;
· консультация реаниматолога - для определения показаний для перевода в ОАРИТ;
· консультация фтизиатра - для дифференциальной диагностики с туберкулезным менингитом (по показаниям);
· консультация нейрохирурга - для дифференциальной диагностики с объемными процессами головного мозга (абсцесс, эпидурит, опухоль и др.), наличие признаков окклюзий;
· консультация кардиолога - при наличии клинических и электрокардиографических признаков тяжелого поражения сердца (эндокардит, миокардит, перикардит);
· консультация педиатра - для оценки соматического статуса детей.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации у детей:
· нарушение сознания: оглушение, сопор, кома I и более глубокие степени притеснения сознания (меньше чем 8 баллов по шкале Глазго), высокая ВЧГ, угроза развития дислокационных синдромов, повторные судороги;
· нарастание признаков респираторного дистресс-синдрома (высокая цена дыхания, нарастающее психомоторное возбуждение, зависимость от ингаляции высоких концентраций кислорода - парциальное давление кислорода (РаО2) 60 мм рт. ст. или цианоз при концентрация кислорода (FiO2) 0,6, увеличение легочного шунтирования сверх 15-20% - PaO2/FiO2<200);
· сохранение признаков ИТШ (инфекционно-токсического шока) несмотря на инфузию жидкости объемом 60-90 мл/кг массы тела;

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации у взрослых:
· нарушение сознания: оглушение, сопор, кома;
· дыхательная недостаточность;
· признаки инфекционно-токсического шока с явлениями острой надпочечниковой недостаточности;
· недостаточность левого желудочка, угроза развития отека легких.

Индикаторы эффективности лечения:
Клинические критерии:
· стойкая нормальная температура;
· купирование общемозгового синдрома;
· купирование менингеального синдрома;
· купирование симптомов ИТШ.
Лабораторные критерии:
· санация ликвора, цитоз менее до 50 клеток в 1 мкл.

Дальнейшее ведение:

Диспансерное наблюдение детей в поликлинике по месту жительства

Таблица - 12. Диспансерное наблюдение за детьми

N п/п	Частота обязательных контрольных обследований врачом-инфекционистом (врачом-педиатром)	Длительность наблюдения	Показания и периодичность консультаций врачей-специалистов
1	2	3	4
1	· После выписки · из стационара. Далее - по показаниям.	3- 5 лет в зависимости от тяжести и сохранения неврологической симптоматики. При хроническом течении - до перевода во взрослую сеть.	· Врач-невролог · 1-й год - через 1 мес., затем 1 раз в 3 мес.; 2-3-год - 1 раз в 6 мес., 4-5 год - 1 раз в год. По показаниям - чаще. Врач-ортопед, врач - офтальмолог - через 1 месяц после выписки, далее - по показаниям

N п/п	Перечень и периодичность лабораторных, рентгенологических и других специальных исследований	Лечебно-профилактические мероприятия.	Клинические критерии эффективности диспансеризации	Порядок допуска переболевших на работу, в дошкольные образовательные учреждения, школы - интернаты, летние оздоровительные и закрытые учреждения.
1	2	3	4	5
	· МРТ головного и/или спинного мозга через 1,5-2 месяца после острого периода (при наличии изменений в остром периоде) · Вызванные потенциалы мозга - через 3 мес., 12 мес. далее - по показаниям. · ЭНМГ (только при миелитах и энцефаломиелитах) - на 60 сутки, через 12 мес., далее - по показаниям. · ЭЭГ, дуплексное сканирование - через 3 месяца, 12 мес., затем - по показаниям.	Курсы медикаментозной терапии 2-4 раза в год в зависимости от тяжести заболевания. · курсы физиотерапии, массажа, лечебной физкультуры 2-4 раза в год в зависимости от тяжести заболевания. · санаторно-курортное лечение не менее 1 раза в год (но не ранее, чем через 3 месяца после острого периода).	· отсутствие хронического течения; · отсутствие рецидивов, а при хроническом течении обострений заболевания; · улучшение (или полное восстановление) двигательного дефицита, когнитивного дефицита и другой симптоматики	Переболевшие допускаются без дополнительного лабораторного обследования при спорадических энцефалитах. При эпидемиях и в случаях развития вспышек в отдельных коллективах решение об обследовании принимает врач-инфекционист

Диспансерное наблюдение взрослых в поликлинике по месту жительства: переболевшего менингитом ставя на диспансерный учет, на базе поликлиники с наблюдением невропатолога сроком в 2 года, осматривает реконвалесцента раз в месяц в течение 3 месяцев после перенесения заболевания, в последующем визиты составляют 1 раз в 3 месяца на протяжении года, а на протяжении следующего - 1 раз в 6 месяцев. Длительность диспансерного наблюдения может составлять 2 года и более.

Медицинская реабилитация

Проводится согласно Стандарту организации оказания медицинской реабилитации населению Республики Казахстан, утвержденной приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27.12.2013 года №759.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: не проводится.

Показания для экстренной госпитализации:
· острое развитие менингита;
· нарастание общемозговой и менингеальной симптоматики у пациентов (признаки отёка-набухания головного мозга, дислокации мозговых структур, нарушение сознания, серия эпилептических приступов, эпилептический статус).

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. 1. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скрипченко Н.В., Крюкова И.А. Менингиты.// Неврология. Национальное руководство, Москва, 2009г. 2. Лобзин B.C. Менингиты и арахноидиты.- Л.: Медицина, 1983.-192 с. 3. Крамарев С.А. Подходы к антибиотикотерапии гнойных менингитов у детей.// Сучасні інфекції. 2000, с.84-89. 4. Берлит.П., Неврология // Москва, 2010 г стр. 335 5. Карпов И.А., Иванов А.С., Юркевич И.В., Кишкурно Е.П., Качанко Е.Ф. //Обзор практических рекомендаций по ведению пациентов с бактериальным менингитом Американского общества инфекционных болезней 6. Fitch M.T., van de Beek D. Emergency diagnosis and treatment of adult meningitis.Lancet Infect Dis 2007; 7(3): 191-200. 7. Chaudhuri A, Martinez-Martin P, Kennedy PG, Andrew Seaton R, Portegies P, Bojar M, Steiner I, EFNS Task Force. EFNS guideline on the management of community-acquired bacterial meningitis: report of an EFNS Task Force on acute bacterial meningitis in older children and adults. Eur J Neurol. 2008 Jul;15(7):649-59. 8. Deisenhammer F., Bartos A., Egg R., Gilhus N.E., Giovannoni G., Rauer S., Sellebjerg F. Guidelines on routine cerebrospinal fluid analysis. Report from an EFNS task force. Eur J Neurol. 2006 Sep; 13(9):913-22. 9. Brouwer M.C., McIntyre P., Prasad K., van de Beek D. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Acute Respiratory Infections Group/ Cochrane Database of Systematic Reviews/ Published: 12 September 2015/ 10. Bhimraj A. Acute community-acquired bacterial meningitis in adults: an evidence-based review. Cleve Clin J Med. 2012 Jun; 79(6):393-400. 11. Clark T., Duffell E., Stuart J.M., Heyderman R.S Lumbar puncture in the management of adults with suspected bacterial meningitis--a survey of practice. J Infect. 2006 May; 52(5):315-9. 12. Schut E.S., de Gans J., van de Beek D. Community-acquired bacterial meningitis in adults. Pract Neurol. 2008 Feb;8(1):8-23. 13. Van de Beek D., de Gans J., Tunkel A.R., Wijdicks E.F. Community-acquired bacterial meningitis in adults. N Engl J Med. 2006 Jan 5; 354(1):44-53. 14. Flores-Cordero J.M., Amaya-Villar R., Rincón-Ferrari M.D., Leal-Noval S.R., Garnacho-Montero J., Llanos-Rodríguez A.C., Murillo-Cabezas F. Acute community-acquired bacterial meningitis in adults admitted to the intensive care unit: clinical manifestations, management and prognostic factors. Intensive Care Med. 2003 Nov; 29(11):1967-73. 15. Aronin S.I., Peduzzi P., Quagliarello V.J. Community-acquired bacterial meningitis: risk stratification for adverse clinical outcome and effect of antibiotic timing. Ann Intern Med. 1998 Dec 1; 129(11):862-9. 16. Klein M., Pfister H.W., Leib S.L., Koedel U. Therapy of community-acquired acute bacterial meningitis: the clock is running. Expert Opin Pharmacother. 2009 Nov;10(16): 2609-23.

Информация

Сокращения, используемые в протоколе

ВЧГ	-	внутричерепная гипертензия
ОГМ	-	отек головного мозга
ЭЭГ	-	электроэнцефалография
ОАРИТ	-	отделение анестезиологии и реанимации, интенсивной терапии
АДГ	-	антидиуретический гормон
НПВС	-	нестероидные противовоспалительные средства
МПК	-	минимальная подавляющая концентрация
ПВ	-	протромбиновое время
МНО	-	международное нормализованное отношение
ЦНС	-	центральная нервная система
ИТШ	-	инфекционно-токсический шок
БСФ УД	- -	биосоциальные функции уровень доказательности

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

Ф.И.О.	Должность	Подпись
Жусупова Алма Сейдуалиевна	доктор медицинских наук, профессор, врач невропатолог высшой категории, АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедрой невропатологии с курсом психиатрии и наркологии, главный внештатный невропатолог МЗСР РК, председатель ОЮЛ «Ассоциации неврологов РК».
Даирбаева Лейла Оралгазиевна	исполнительный директор, ОО Казахской Национальной Лиги против эпилепсии, ассистент кафедры неврологии, докторант ВШОЗ.
Елубаева Алтынай Мукашкызы	кандидат медицинских наук, врач невропатолог высшой категории, АО «Медицинский университет Астана» доцент кафедры невропатологии с курсом психиатрии и наркологии, директор ТОО «Центр неврологии и эпилептологии», «Ассоциации детских неврологов РК».
Кайшибаева Гульназ Смагуловна	кандидат медицинских наук, АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», заведующая кафедрой неврологии, сертификат «невропатолог взрослый», член «Всемирной Ассоциации неврологов», член «Ассоциации неврологов РК», член Лиги неврологов РК.
Жаркинбекова Назира Асановна	кандидат медицинских наук, врач невропатолог высшой категории Южно-Казахстанская областная клиническая больница, заведующая неврологическим отделением.
Джумахаева Алия Сериковна	кандидат медицинских наук, заведующая неврологическим отделением ГБ № 2 г. Астаны, врач невропатолог высшей категории, член ОЮЛ «Ассоциации неврологов РК».
Жумагулова Кульпарам Габибуловна	кандидат медицинских наук, АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», доцент кафедры неврологии, член «Всемирной Ассоциации неврологов», член «Ассоциации неврологов РК», член Лиги неврологов РК.
Кенжегулова Раушан Базаргалиевна	кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр материнства и детства» врач невролог - нейрофизиолог детский, врач высшей категории, член «Ассоциации детских неврологов РК».
Лепесова Маржан Махмутовна	доктор медицинских наук, профессор, АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», заведующая кафедры детской неврологии, президент «Ассоциации детских неврологов РК», действительный член Международной, Европейской, Азиатско - Океанской, Балтийской ассоциации детских неврологов.
Ибатова Сырданкыз Султанхановна	кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр нейрохирургии», врач невролог, член «Ассоциации детских неврологов РК», член «Ассоциации нейрофизиологов РК», член «Ассоциации нейрохирургов РК».
Тулеутаева Райхан Есенжановна	кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой фармакологии и доказательной медицины ГМУ. г Семей, член «Ассоциации врачей терапевтического профиля».

17. Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

18. Список рецензентов: Дущанова Гульсим Абдурахмановна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой неврологии, психиатрии и психологии Южно - Казахстанской государственной фармацевтической академии.

19. Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Серозный менингит проявляется воспалением оболочки головного мозга, спровоцированным действием патогенных бактерий, грибков и вирусов. Болезнь считается характерной для детей 3-8 лет, у взрослых болезнь не встречается. Для серозного менингита МКБ-10 (международный классификатор болезней) отводит код A87.8.

Особенности болезни заключаются в характере ее развития. Эта форма менингита развивается стремительно, однако без ярко выраженной симптоматики. Симптомы этого заболевания:

• тошнота;
• рвота;
• головные боли без точной локализации;
• общее недомогание;
• повышение температуры тела.

Менингеальных осложнений при серозной форме болезни не наблюдается. Патология не провоцирует нарушение мышления, спутанность сознания и другие симптомы, характерные для менингита.

Постановка диагноза

Поводом для обращения к врачу являются жалобы ребенка на головную боль, которая сопровождается рвотой, тошнотой и общим недомоганием. Первичный осмотр проводит детский терапевт, который затем направляет к неврологу для детального обследования.

После бактериологического исследования спинномозговой жидкости ставится диагноз и назначается лечение.

Код по МКБ-10

Серозный менингит чаще провоцируют вирусы. Однако воспаление может начаться из-за бактериального или грибкового поражения мозговых оболочек. Из-за того, что серозный менингит может быть вызван различными патогенными факторами, он не имеет точной классификации по МКБ-10 и относится к категории «другой вирусный менингит».

Болезнь значится под кодом А87.8, где А87 – это классификация вирусных поражений мозга, а цифра 8 означает вирусное воспаление головного мозга, спровоцированное действием других вирусов, не учтенных в классификаторе.

Если воспаление вызвано бактериальным поражением, оно классифицируется как G00.8. Такая маркировка описывает (класс G00), спровоцированный другими бактериями (на это указывает цифра 8 в коде).

Лечение патологии

Лечение заболевания начинается после определения причины воспалительного процесса. Если менингит спровоцирован действием вируса, назначается противовирусная терапия. При бактериальном заболевании применяют антибиотики, а при грибковом поражении – специальные антимикотики, направленные на борьбу с конкретным видом грибка.

Помимо лечения, направленного на ликвидацию причины заболевания, применяют симптоматическую терапию, позволяющую в кратчайшие сроки улучшить самочувствие пациента. Вирусное и бактериальное поражение мозга может сопровождаться повышением температуры, поэтому дополнительно назначают жаропонижающие лекарства. Для улучшения мозгового кровообращения часто применяют лекарства группы ноотропов. Терапия обязательно дополняется приемом витаминных комплексов с содержанием витаминов группы В в составе.

При своевременном лечении патология успешно проходит, не вызывая осложнений.

Класс VI. Болезни нервной системы (G00-G47)

Этот класс содержит следующие блоки:
G00 -G09 Воспалительные болезни центральной нервной системы
G10 -G13 Системные атрофии, поражающие преимущественно центральную нервную систему
G20 -G26 Экстрапирамидные и другие двигательные нарушения
G30 -G32 Другие дегенеративные болезни центральной нервной системы
G35 -G37 Демиелинизирующие болезни центральной нервной системы
G40 -G47 Эпизодические и пароксизмальные расстройства

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (G00-G09)

G00 Бактериальный менингит, не классифицированный в других рубриках

Включены: арахноидит }
лептоменингит }
менингит } бактериальный
пахименингит }
Исключены: бактериальный:
менингоэнцефалит (G04.2 )
менингомиелит (G04.2 )

G00.0 Гриппозный менингит. Менингит, вызванный Hаemophilus influenzаe
G00.1 Пневмококковый менингит
G00.2 Стрептококковый менингит
G00.3 Стафилококковый менингит
G00.8 Менингит, вызванный другими бактериями
Менингит, вызванный:
палочкой Фридлендера
Escherichiа coli
Klebsiellа
G00.9 Бактериальный менингит неуточненный
Менингит:
гнойный БДУ
пиогенный БДУ
гноеродный БДУ

G01* Менингит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках

Менингит (при):
сибирской язве (А22.8 +)
гонококковый (А54.8 +)
лептоспирозный (А27 . -+)
листериозе (А32.1 +)
болезни Лайма (А69.2 +)
менингококковый (А39.0 +)
нейросифилисе (А52.1 +)
сальмонеллезе (А02.2 +)
сифилисе:
врожденном (А50.4 +)
вторичном (А51.4 +)
туберкулезе (А17.0 +)
тифоидной лихорадке (А01.0 +)
Исключены: менингоэнцефалит и менингомиелит при бактериальных
болезнях, классифицированных в других рубриках (G05.0 *)

G02.0 * Менингит при вирусных болезнях, клас сифицированных в других рубриках
Менингит (вызванный вирусом):
аденовирусный (А87.1 +)
энтеровирусный (А87.0 +)
простого герпеса (В00.3 +)
инфекционного мононуклеоза (В27 . -+)
кори (В05.1 +)
эпидемического паротита (В26.1 +)
краснухи (В06.0 +)
ветряной оспы (В01.0 +)
опоясывающего лишая (В02.1 +)
G02.1 * Менингит при микозах
Менингит (при):
кандидозный (В37.5 +)
кокцидиоидомикозе (В38.4 +)
криптококковый (В45.1 +)
G02.8 * Менингит при других уточненных инфекционных и парази тарных болезнях, классифицированных в других рубриках
Менингит, обусловенный:
африканским трипаносомозом (В56 . -+)
болезнью Шагаса (В57.4 +)

G03 Менингит, обусловленный другими и неуточненными причинами

Включены: арахноидит }
лептоменингит } вследствие других и неуточненных
менингит } причин
пахименингит }
Исключены: менингоэнцефалит (G04 . -)
менингомиелит (G04 . -)

G03.0 Непиогенный менингит. Небактериальный менингит
G03.1 Хронический менингит
G03.2 Доброкачественный рецидивирующий менингит [Молларе]
G03.8 Менингит, вызванный другими уточненными возбудителями
G03.9 Менингит неуточненный. Арахноидит (спинальный) БДУ

G04 Энцефалит, миелит и энцефаломиелит

Включены: острый восходящий миелит
менингоэнцефалит
менингомиелит
Исключены: доброкачественный миалгический энцефалит (G93.3 )
энцефалопатия:
БДУ (G93.4 )
алкогольного генеза (G31.2 )
токсическая (G92 )
рассеянный склероз (G35 )
миелит:
острый поперечный (G37.3 )
подострый некротизирующий (G37.4 )

G04.0 Острый диссеминированный энцефалит
Энцефалит }
Энцефаломиелит } постиммунизационный
При необходимости индентифицировать вакцину
G04.1 Тропическая спастическая параплегия
G04.2 Бактериальный менингоэнцефалит и менингомиелит, не клас сифицированный в других рубриках
G04.8 Другой энцефалит, миелит и энцефаломиелит. Постинфекционный энцнфалит и энцефаломиелит БДУ
G04.9 Энцефалит, миелит или энцефаломиелит неуточненный. Вентрикулит (церебральный) БДУ

G05* Энцефалит, миелит и энцефаломиелит при болезнях, классифициро ванных в других рубриках

Включены: менингоэнцефалит и менингомиелит при болезнях,
классифицированных в других рубриках

При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (В95 -В97 ).

G06.0 Внутричерепной абсцесс и гранулема
Абсцесс (эмболический):
головного мозга [любой части]
мозжечковый
церебральный
отогенный
Внутричерепной(ая) абсцесс или гранулема:
эпидуральный(ая)
экстрадуральный(ая)
субдуральный(ая)
G06.1 Внутрипозвоночный абсцесс и гранулема. Абсцесс (эмболический) спинного мозга [любой части]
Внутрипозвоночный абсцесс или гранулема:
эпидуральный
экстрадуральный
субдуральный
G06.2 Экстрадуральный и субдуральный абсцесс неуточненный

G07* Внутричерепной и внутрипозвоночный абсцесс и гранулема при болезнях, классифицированных в других рубриках

Абсцесс головного мозга:
амебный (А06.6 +)
гонококковый (А54.8 +)
туберкулезный (А17.8 +)
Гранулема головного мозга при шистосомозе (В65 . -+)
Туберкулома:
головного мозга (А17.8 +)
мозговых оболочек (А17.1 +)

G08 Внутричерепной и внутрипозвоночный флебит и тромбофлебит

Септическая(ий):
эмболия }
эндофлибит }
флебит } внутричерепных или внутрипозвоночных
тромбофлебит } венозных синусов и вен
тромбоз }
Исключены: внутричерепные флебиты и тромбофлебиты:
осложняющие:
аборт, внематочную или молярную беременность (O 00 -O 07 , O 08.7 )
беременность, роды или послеродовой период (O22.5 , O87.3 )
негнойного происхождения (I67.6 ); негнойные вну трипозвоночные флебиты и тромбофлебиты (G95.1 )

G09 Последствия воспалительных болезней центральной нервной системы

ПримечаниеЭту рубрику следует использовать для обозначения
состояний, первично классифицированных в рубриках

G00 -G08 (исключая те, которые отмечены значком *) как причина последствий, которые сами отнесены к
другим рубрикамПонятие «последствия» включает со стояния, уточненные как таковые или как поздние проявления или последствия, существующие в течение года или более после начала вызвавшего их состояния. При использовании этой рубрики необходимо руководст воваться соответствующими рекомендациями и правилами кодирования заболеваемости и смертности, приведенны ми в т.2.

СИСТЕМНЫЕ АТРОФИИ, ПОРАЖАЮЩИЕ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ЦЕНТРАЛЬНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ (G10-G13)

G10 Болезнь Гентингтона

Хорея Гентингтона

G11 Наследственная атаксия

Исключены: наследственная и идиопатическая невропатия (G60 . -)
детский церебральный паралич (G80 . -)
нарушения обмена веществ (E70 -E90 )

G11.0 Врожденная непрогрессирующая атаксия
G11.1 Ранняя мозжечковая атаксия
ПримечаниеНачинается обычно у лиц моложе 20 лет
Ранняя мозжечковая атаксия с:
эссенциальным тремором
миоклонусом [атаксия Ханта]
с сохраненными сухожильными рефлексами
Атаксия Фридрейха (аутосомно-рецессивная)
Х-связанная рецессивная спиноцеребеллярная атаксия
G11.2 Поздняя мозжечковая атаксия
ПримечаниеНачинается обычно у лиц старше 20 лет
G11.3 Мозжечковая атаксия с нарушением репарации ДНК. Телеангиэктатическая атаксия [синдром Луи-Бар]
Исключены: синдром Коккейна (Q87.1 )
пигментная ксеродермия (Q82.1 )
G11.4 Наследственная спастическая параплегия
G11.8 Другая наследственная атаксия
G11.9 Наследственная атаксия неуточненная
Наследственная(ый) мозжечковая(ый):
атаксия БДУ
дегенерация
болезнь
синдром

G12 Спинальная мышечная атрофия и родственные синдромы

G12.0 Детская спинальная мышечная атрофия, I тип [Верднига-Гоффмана]
G12.1 Другие наследственные спинальные мышечные атрофии. Прогрессирующий бульбарный паралич у детей [Фацио-Лонде]
Спинальная мышечная атрофия:
форма взрослых
детская форма, тип II
дистальная
юношеская форма, тип III [Кугельберга-Веландера]
лопаточно-перонеальная форма
G12.2 Болезнь двигательного нейрона. Семейная болезнь двигательного неврона
Боковой склероз:
амиотрофический
первичный
Прогрессирующий(ая):
бульбарный паралич
спинальная мышечная атрофия
G12.8 Другие спинальные мышечные атрофии и родственные синдромы
G12.9 Спинальная мышечная атрофия неуточненная

G13* Системные атрофии, поражающие преимущественно центральную нер вную систему при болезнях, классифицированных в других рубриках

G13.0 * Паранеопластическая невромиопатия и невропатия
Карциноматозная невромиопатия (С00 -С97 +)
Невропатия органов чувств при опухолевом процессе [Дении-Брауна] (С00 -D48 +)
G13.1 * Другие системные атрофии, влияющие преимущественно на центральную нервную систему, при опухолевых заболеваниях. Паранеопластическая лимбическая энцефалопатия (С00 -D48 +)
G13.2 * Системная атрофия при микседеме, влияющая преимущественно на центральную нервную систему (E00.1 +, E03 . -+)
G13.8 * Системная атрофия, влияющая преимущественно на центральную нервную систему, при прочих заболеваниях, клас сифицированных в других рубриках

ЭКСТРАПИРАМИДНЫЕ И ДРУГИЕ ДВИГАТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ (G20-G26)

G20 Болезнь Паркинсона

Гемипаркинсонизм
Дрожательный паралич
Паркинсонизм, или болезнь Паркинсона:
БДУ
идиопатический(ая)
первичный(ая)

G21 Вторичный паркинсонизм

G21.0 Злокачественный нейролептический синдром. При необходимости идентифицировать лекарственное средство
используют дополнительный код внешних причин (класс ХХ).
G21.1 Другие формы вторичного паркинсонизма, вызванного лекар ственными средствами.
G21.2 Вторичный паркинсонизм, вызванный другими внешними фак торами
При необходимости идентифицировать внешний фактор используют дополнительный код внешних причин (класс ХХ).
G21.3 Постэнцефалитический паркинсонизм
G21.8 Другие формы вторичного паркинсонизма
G21.9 Вторичный паркинсонизм неуточненный

G22* Паркинсонизм при болезнях, классифицированных в других рубриках

Сифилитический паркинсонизм (А52.1 +)

G23 Другие дегенеративные болезни базальных ганглиев

Исключена: полисистемная дегенерация (G90.3 )

G23.0 Болезнь Галлервордена-Шпатца. Пигментная паллидарная дегенерация
G23.1 Прогрессирующая надъядерная офтальмоплегия [Стила-Ричардсона-Ольшевского]
G23.2 Стриатонигральная дегенерация
G23.8 Другие уточненные дегенеративные болезни базальных ганглиев. Обызвествление базальных ганглиев
G23.9 Дегенеративная болезнь базальных ганглиев неуточненная

G24 Дистония

Включена: дискинезия
Исключен: атетоидный церебральный паралич (G80.3 )

G24.0 Дистония, вызванная лекарственными средствами. При необходимости идентифицировать лекарственное средство
используют дополнительный код внешних причин (класс ХХ).
G24.1 Идиопатическая семейная дистония. Идиопатическая дистония БДУ
G24.2 Идиопатическая несемейная дистония
G24.3 Спастическая кривошея
Исключена: кривошея БДУ (M43.6 )
G24.4 Идиопатическая рото-лицевая дистония. Рото-лицевая дискинезия
G24.5 Блефароспазм
G24.8 Прочие дистонии
G24.9 Дистония неуточненная. Дискинезия БДУ

G25 Другие экстрапирамидные и двигательные нарушения

G25.0 Эссенциальный тремор. Семейный тремор
Исключен: тремор БДУ (R25.1 )
G25.1 Тремор, вызванный лекарственным средством
При необходимости идентифицировать лекарственное средство используют дополнительный код внешних причин (класс ХХ).
G25.2 Другие уточненные формы тремора. Интенционный тремор
G25.3 Миоклонус. Миоклонус, вызванный лекарственным средством. При необходимости идентифицировать лекарственное средство используют дополнительный код внешних причин (класс ХХ).
Исключены: лицевая миокимия (G51.4 )
миоклоническая эпилепсия (G40 . -)
G25.4 Хорея, вызванная лекарственным средством
При необходимости идентифицировать лекарственное средство используют дополнительный код внешних причин (класс ХХ).
G25.5 Другие виды хореи. Хорея БДУ
Исключены: хорея БДУ с вовлечением сердца (I02.0 )
хорея Гентингтона (G10 )
ревматическая хорея (I02 . -)
хорея Сиденхена (I02 . -)
G25.6 Тики, вызванные лекарственными средствами, и другие тики органического происхождения
При необходимости идентифицировать лекарственное средство используют дополнительный код внешних причин (класс ХХ).
Исключены: синдром де ла Туретта (F95.2 )
тик БДУ (F95.9 )
G25.8 Другие уточненные экстрапирамидные и двигательные нарушения
Синдром "беспокойных " ног. Синдром скованного человека
G25.9 Экстрапирамидное и двигательное расстройство неуточненное

G26* Экстрапирамидные и двигательные нарушения при болезнях, классифицированных в других рубриках

ДРУГИЕ ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (G30-G32)

G30 Болезнь Альцгеймера

Включены: сенильная и пресенильная формы
Исключены: сенильная:
дегенерация головного мозга НКДР (G31.1 )
деменция БДУ (F03 )
сенильность БДУ (R54 )

G30.0 Ранняя болезнь Альцгеймера
ПримечаниеНачало болезни обычно у лиц в возрасте до 65 лет
G30.1 Поздняя болезнь Альцгеймера
ПримечаниеНачало болезни обычно у лиц в возрасте старше 65 лет
G30.8 Другие формы болезни Альцгеймера
G30.9 Болезнь Альцгеймера неуточненная

G31 Другие дегенеративные болезни нервной системы, не классифици рованные в других рубриках

Исключен: синдром Рейе (G93.7 )

G31.0 Ограниченная атрофия головного мозга. Болезнь Пика. Прогрессирующая изолированная афазия
G31.1 Сенильная дегенерация головного мозга, не классифициро ванная в других рубриках
Исключены: болезнь Альцгеймера (G30 . -)
сенильность БДУ (R54 )
G31.2 Дегенерация нервной системы, вызванная алкоголем
Алкогольная:
мозжечковая:
атаксия
дегенерация
церебральная дегенерация
энцефалопатия
Расстройство вегетативной [автономной] нервной системы, вызванное алкоголем
G31.8 Другие уточненные дегенеративные болезни нервной системы. Дегенерация серого вещества [болезнь Альперса]
Подострая некротизирующая энцефалопатия [болезнь Лейга]
G31.9 Дегенеративная болезнь нервной системы неуточненная

G32* Другие дегенеративные нарушения нервной системы при болезнях, классифицированных в других рубрика

G32.0 * Подострая комбинированная дегенерация спинного мозга при болезнях, классифицированных в других рубриках
Подострая комбинированная дегенерация спинного мозга при недостатке витамина В12 (Е53.8 +)
G32.8 * Другие уточненные дегенеративные нарушения нервной сис темы при болезнях, классифицированных в других рубриках

ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИЕ БОЛЕЗНИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (G35-G37)

G35 Рассеянный склероз

Множественный склероз:
БДУ
ствола головного мозга
спинного мозга
диссеминированный
генерализованный

G36 Другая форма острой диссеминированной демиелинизации

Исключены: постинфекционный энцефалит и энцефаломиелит БДУ (G04.8 )

G36.0 Оптиконевромиелит [болезнь Девика]. Демиелинизация при неврите зрительного нерва
Исключен: неврит зрительного нерва БДУ (H46 )
G36.1 Острый и подострый геморрагический лейкоэнцефалит [болезнь Харста]
G36.8 Другая уточненная форма острой диссеминированной демиели низации
G36.9 Острая диссеминированная демиелинизация неуточненная

G37 Другие демиелинизирующие болезни центральной нервной системы

G37.0 Диффузный склероз. Периаксиальный энцефалит, болезнь Шильдера
Исключена: адренолейкодистрофия [Аддисона-Шильдера] (E71.3 )
G37.1 Центральная демиелинизация мозолистого тела
G37.2 Центральный понтинный миелинолиз
G37.3 Острый поперечный миелит при демиелинизирующей болезни центральной нервной системы
Острый поперечный миелит БДУ
Исключены: рассеянный склероз (G35 )
оптиконевромиелит [болезнь Девика] (G36.0 )
G37.4 Подострый некротизирующий миелит
G37.5 Концентрический склероз [Бало]
G37.8 Другие уточненные демиелинизирующие болезни центральной нервной системы
G37.9 Демиелинизирующая болезнь центральной нервной системы неуточненная

ЭПИЗОДИЧЕСКИЕ И ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА (G40-G47)

G40 Эпилепсия

Исключены: синдром Ландау-Клеффнера (F80.3 )
судорожный припадок БДУ (R56.8 )
эпилептический статус (G41 . -)
паралич Тодда (G83.8 )

G40.0 Локализованная (фокальная) (парциальная) идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы с судорожными припад ками с фокальным началом. Доброкачественная детская эпилепсия с пиками на ЭЭГ в центрально-височной области
Детская эпилепсия с пароксизмальной активностью ни ЭЭГ в затылочной области
G40.1 Локализованная (фокальная) (парциальная) симптоматическая эпилепсия и эпилептические синдромы с простыми парциаль ными припадками. Приступы без изменения сознания. Простые парциальные припадки, переходящие во вторично
генерализованные припадки
G40.2 Локализованная (фокальная) (парциальная) симптоматическая эпилепсия и эпилептические синдромы с комплексными парци альными судорожными припадками. Приступы с измением сознания, часто с эпилептическим ав томатизмом
Комплексные парциальные припадки, переходящие во вторично генерализованные припадки
G40.3 Генерализованная идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы
Доброкачественная(ые):
миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста
неонатальные судороги (семейные)
Детские эпилептические абсансы [пикнолепсия]. Эпилепсия с большими судорожными припадками при пробуждении
Ювенильная:
абсанс-эпилепсия
миоклоническая эпилепсия [импульсивный малый припадок, petit mаl]
Неспецифические эпилептические припадки:
атонические
клонические
миоклонические
тонические
тонико-клонические
G40.4 Другие виды генерализованной эпилепсии и эпилептических синдромов
Эпилепсия с:
миоклоническими абсансами
миоклоно-астатическими припадками

Детские спазмы. Синдром Леннокса-Гасто. Салаамов тик. Симптоматическая ранняя миоклоническая энцефалопатия
Синдром Уэста
G40.5 Особые эпилептические синдромы. Эпилепсия парциальная непрерывная [Кожевникова]
Эпилептические припадки, связанные с:
употреблением алкоголя
применением лекарственных средств
гормональными изменениями
лишением сна
воздействием стрессовых факторов
При необходимости идентифицировать лекарственное средство используют дополнительный код внешних причин (класс ХХ).
G40.6 Припадки grаnd mаl неуточненные (с малыми припадками или без них)
G40.7 Малые припадки неуточненные без припадков grаnd mаl
G40.8 Другие уточненные формы эпилепсии. Эпилепсия и эпилептические синдромы, не определенные как фокальные или генерализованные
G40.9 Эпилепсия неуточненная
Эпилептические:
конвульсии БДУ
приступы БДУ
припадки БДУ

G41 Эпилептический статус

G41.0 Эпилептический статус grаnd mаl (судорожных припадков). Тонико-клонический эпилептический статус
Исключена: эпилепсия парциальная непрерывная [Кожевникова] (G40.5 )
G41.1 Зпилептический статус petit mаl (малых припадков). Эпилептический статус абсансов
G41.2 Сложный парциальный эпилептический статус
G41.8 Другой уточненный эпилептический статус
G41.9 Эпилептический статус неуточненный

G43 Мигрень

Исключена: головная боль БДУ (R51 )

G43.0 Мигрень без ауры [простая мигрень]
G43.1 Мигрень с аурой [классическая мигрень]
Мигрень:
аура без головной боли
базилярная
эквиваленты
семейная гемиплегическая
гемиплегическая
с:
аурой при остром начале
длительной аурой
типичной аурой
G43.2 Мигренозный статус
G43.3 Осложненная мигрень
G43.8 Другая мигрень. Офтальмоплегическая мигрень. Ретинальная мигрень
G43.9 Мигрень неуточненная

G44 Другие синдромы головной боли

Исключены: атипичная лицевая боль (G50.1 )
головная боль БДУ (R51 )
невралгия тройничного нерва (G50.0 )

G44.0 Синдром «гистаминовой» головной боли. Хроническая пароксизмальная гемикрания.

«Гистаминовая» головная боль:
хроническая
эпизодическая
G44.1 Сосудистая головная боль, не классифицированная в других рубриках. Сосудистая головная боль БДУ
G44.2 Головная боль напряженного типа. Хроническая головная боль напряжения
Эпизодическая головная боль напряжения. Головная боль напряжения БДУ
G44.3 Хроническая посттравматическая головная боль
G44.4 Головная боль, вызванная применением лекарственных средств, не классифицированная в других рубриках
При необходимости идентифицировать лекарственное средство используют дополнительный код внешних причин (класс ХХ).
G44.8 Другой уточненный синдром головной боли

G45 Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромы

Исключена: неонатальная церебральная ишемия (P91.0 )

G45.0 Синдром вертебробазилярной артериальной системы
G45.1 Синдром сонной артерии (полушарный)
G45.2 Множественные и двусторонние синдромы церебральных артерий
G45.3 Преходящая слепота
G45.4 Транзиторная глобальная амнезия
Исключена: амнезия БДУ (R41.3 )
G45.8 Другие транзиторные церебральные ишемические атаки и свя занные с ними синдромы
G45.9 Транзиторная церебральная ишемическая атака неуточненная. Спазм церебральной артерии
Транзиторная церебральная ишемия БДУ

G46* Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях (I60 -I67 +)

G46.0 * Синдром средней мозговой артерии (I66.0 +)
G46.1 * Синдром передней мозговой артерии (I66.1 +)
G46.2 * Синдром задней мозговой артерии (I66.2 +)
G46.3 * Синдром инсульта в стволе головного мозга (I60 -I67 +)
Синдром:
Бенедикта
Клода
Фовилля
Мийяра-Жюбле
Валленберга
Вебера
G46.4 * Синдром мозжечкового инсульта (I60 -I67 +)
G46.5 * Чисто двигательный лакунарный синдром (I60 -I67 +)
G46.6 * Чисто чувствительный лакунарный синдром (I60 -I67 +)
G46.7 * Другие лакунарные синдромы (I60 -I67 +)
G46.8 * Другие сосудистые синдромы головного мозга при церебро васкулярных болезнях (I60 -I67 +)

G47 Расстройства сна

Исключены: кошмары (F51.5 )
расстройства сна неорганической этиологии (F51 . -)
ночные ужасы (F51.4 )
снохождение (F51.3 )

G47.0 Нарушения засыпания и поддержания сна [бессонница]
G47.1 Нарушения в виде повышенной сонливости [гиперсомния]
G47.2 Нарушения цикличности сна и бодрствования. Синдром задержки фазы сна. Нарушение цикла сна и бодрствования
G47.3 Апноэ во сне
Апноэ во сне:
центральное
обструктивное
Исключены: пиквикский синдром (E66.2 )
апноэ во сне у новорожденных (P28.3 )
G47.4 Нарколепсия и катаплексия
G47.8 Другие нарушения сна. Синдром Клейне-Левина
G47.9 Нарушение сна неуточненное

Менингит – это воспалительное поражение оболочек головного или спинного мозга. Предполагается, что об этом заболевании было известно Гиппократу и Авиценне, но до конца XIX века этиология оставалась загадкой. В 1887 году бактериолог А. Вайксельбаумом доказал бактериальную природу инфекции. Позже – в середине XX было также установлено возможное вирусное, грибковое и протозойное начало болезни.

При серозном менингите в ликворе отмечается преобладание лимфоцитарных клеток, а при гнойном менингите – нейтрофильных.

Исключение составляет энтеровирусный менингит, при котором в первую неделю в ликворе преобладают нейтрофилы.

Причиной серозного менингита являются преимущественно вирусы.

У детей серозный менингит регистрируется чаще, чем у взрослых.

Согласно МКБ 10 энтеровирусному менингиту принадлежит код А 87.0, а серозный менингит по МКБ 10 находится в подгруппе вирусного - под кодом А 87. 9.

Эпидемиология

В группе риска находятся дети до 7 лет, взрослые заболевают крайне редко. Для болезни характерна сезонность с максимальной распространённостью с февраля по апрель. Однако рост численности инфицированных происходит уже в ноябре.

Подобная зависимость от времени года обуславливается благоприятными погодными условиями (высокий уровень влажности и резкие температурные перепады), а также ослаблением иммунитета и авитаминозом. При широком распространении достигает масштабов эпидемий с периодичностью в 10-15 лет.

Первая массовая вспышка менингита в России датируется 1940 годом. На каждые 10 000 жителей приходилось по 5 больных. Предположительно, столь широкое распространение болезнь получила из-за бурной миграции людей. Следующая вспышка произошла в начале 70-х, однако, достоверная причина была установлена лишь в 1997 году. Учёные выяснили, что причиной послужил новый штамм менингококка, появившийся в Китае. К данному штамму у жителей СССР не был сформирован стойкий иммунитет.

Менингит встречается во всех странах на планете, однако, наибольшая частота распространения характерна для стран третьего мира. Показатель распространённости по сравнению с Европой выше в 40-50 раз.

Согласно официальной статистике в странах Запада на 100 000 человек бактериальной формой поражены 3 человека, а вирусной – 11. В Южной Америке число заболевших достигает 46 человек, в Африке показатель достигает критических значений – до 500 больных на 100 000 людей.

Причины (этиология)

В подавляющем большинстве причиной менингита мягких оболочек мозга являются вирусы:

• герпесвирус человека 4 типа;
• цитомегаловирусы;
• аденовирусы;
• вирус гриппа;
• вирусы кори;
• вирус краснухи;
• вирус ветряной оспы;
• парамиксовирусы.

Инкубационный период серозного менингита зависит от возбудителя.

В единичных случаях серозный тип заболевания диагностируется как осложнение бактериальной инфекции (сифилиса или туберкулёза). Крайне редко выявляется грибковая природа болезни.

Как передается серозный менингит

Пути передачи – воздушно-капельный (чиханье, кашель), контактно-бытовой (контакт с кожей или предметами) и водный (в летний период через купание в открытых водоёмах). Источником инфекции является больной человек или носитель вируса.

Известна также неинфекционная (асептическая) форма болезни, которая сопровождает онкологические патологии.

Патогенез

Различают 2 пути проникновения возбудителя к мягким оболочкам головного мозга:

• гематогенный – патоген из области близ лежащего воспалительного очага проникает в кровеносное русло и достигает мягких оболочек.
• лимфогенный – вирус разносится с током лимфы.
• контактный реализуется за счёт миграции вирусов из ЛОР-органов, находящимися в непосредственной близости к мозгу.

При достижении патогенами мягких оболочек мозга происходит их активное размножение и формирование очага воспаления. До момента внедрения эффективного лечения больные менингитом умирали на данной стадии, показатели смертности были приближены к 90 %.

Признаки заражения у детей

Первые признаки серозного менингита у детей схожи с проявлениями других инфекционных заболеваний. К ним относят:

• резкое повышение температуры тела, нередко до критических значений (40 ° С);
• длительная острая боль в области головы;
• повторяющаяся рвота фонтаном;
• светобоязнь;
• появление менингеальных знаков;
• онемение шейных мышц, ребёнку трудно наклонять и поворачивать голову;
• нарушение пищеварение, снижение или полная потеря аппетита;
• у детей очень часто наблюдается длительная диарея;
• в случае контактного проникновения вируса в головной мозг отмечается резкое изменение в поведении ребёнка: избыточная активность или пассивность, не исключены галлюцинации.

Важно: необходимо сразу обратиться к врачу при первых признаках проявления вирусного менингита у ребёнка.

Своевременная диагностика и адекватно составленный курс терапии позволит избежать серьёзных последствий и осложнений.

Симптомы серозного менингита у детей

Незначительные признаки заболевания могут проявляться в первый день после заражения вирусом, при этом сама инфекция находится в латентной фазе. Типичная клиническая картина наблюдается через 7-12 дней после заражения . К основным симптомам серозного вирусного менингита у ребёнка относят:

• субфебрильная лихорадка, озноб;
• излишняя чувствительность к воздействию внешних факторов (свет, звук);
• спутанность сознания, потеря ориентации во времени и пространстве. Серозный менингит у детей в тяжёлой форме может приводить к состоянию комы;
• отказ от пищи;
• рвота фонтаном;
• нарушение стула;
• судорожная симптоматика;
• при пальпации отмечается увеличении и болезненность лимфоузлов, что свидетельствует о проникновении вируса в лимфатическую систему;
• симптом Кернига – специфический для серозного менингита. При этом больной не может самостоятельно разгибать ноги в коленном суставе в результате избыточного напряжения тазобедренный мышц;

• нижний симптом Брудзинского, для которого характерно непроизвольное движение нижних конечностей в результате наклона головы;
• симптом Бехтерева – спазм мышц лица, происходящий в ответ на механическое воздействие на лицевую дугу;
• симптом Пулатова – болевой синдром даже при лёгком постукивании на теменную и затылочную область;
• симптом Менделя проявляется в болевых ощущениях при надавливании в области наружного слухового прохода;
• у новорождённых детей диагностируется симптом Лесажа – пульсирование и увеличение мембраны над родничком. При поднятии ребёнка под мышки – голова непроизвольно опрокидывается назад, а ноги рефлекторно поджимаются к животу.

Симптомы серозного менингита у взрослых

Заболеванию в большей степени подвержены молодые мужчины от 20 до 30 лет. В группу риска относят беременных женщин, так как в это время значительно снижаются естественные защитные силы организма.

Признаки вирусной формы серозного менингита у взрослых аналогичны детским: ухудшается общее состояние, слабость, боли в голове и шее, повышение температуры, нарушение сознания и путаность ориентации.

У взрослых пациентов с высокой напряжённостью иммунитета болезнь может протекать в вялой форме, при этом все симптомы слабо выражены и их облегчение наступает вскоре после начала терапии. Исход – полное выздоровление, без последствий.

Помимо вышеперечисленных симптомов, характерных для детей, у взрослых могут наблюдаться нетипичные проявления менингита вирусной природы :

• происходит резкое ухудшение зрения, возможно развитие косоглазия;
• снижение остроты слуха;
• кашель, насморк, боли в горле, затрудняется акт глотания;
• болевой синдром в абдоминальной области;
• судорожные сокращения конечностей;
• эпилептические приступы без двигательных нарушений;
• учащённое сердцебиение и повышенное АД;
• поведенческие изменения – агрессивность, бред и раздражительность.

Правильно диагностировать серозный менингит у детей и взрослых может только лечащий врач. Важно как можно быстрее обратиться в больницу при первых признаках болезни с целью максимально скорого подбора и реализации курса терапии. Подобная тактика позволит избежать осложнений и последствий болезни, самое тяжёлое из которых – летальный исход.

Первичная диагностика

Первый этап диагностики складывается из триады специфических синдромов:

• менингиального комплекса симптомов, сходных по этиологии и патогенезу. Комплекс состоит из клинических проявлений, затрагивающих оболочки головного мозга и орган в целом. Известны случаи критически сильной головной боли, при которой пациенты впадали в бессознательное состояние. Часто – больные кричат и стонут от боли, обхватывают голову руками.

Диагностика оболочечных (менингеальных) симптомов складывается из проведения неврологического обследования пациента, с тестированием реакцией на свет, звук и механическое воздействие. При серозном менингите каждый из таких тестов доставляет больному резкую боль.

• общего синдрома интоксикации организма человека;
• патологические изменения, происходящие в спинномозговой жидкости. Данному симптому отводится ведущее место при диагностике.

Даже при проявлении двух предыдущих симптомов, при отсутствии воспалительных процессов в цереброспинальной жидкости, диагноз менингит не выносится.

Специфические методы

При затруднении постановки точного диагноза в медицине применяют дополнительные методы диагностирования. Проводится бактериологическое исследование экссудата носовых ходов и спинномозговой жидкости.

С целью выявления клеток бактерий (Neisseria meningitidis) и микроскопических грибов в биоматериале фиксированный препарат окрашивают по Граму и микроскопируют. Чистую культуру получают путём культивирования биоматериала на средах с кровяным агаром. Затем возбудителя идентифицируют по биохимическим и антигенным свойствам.

Данная методика применяется исключительно для диагностики инфекции бактериальной природы (при гнойном менингите), так как культивирование вирусов на питательных средах невозможно. Поэтому для их выделения пользуются серологической диагностикой (иммуноферментный анализ) – выявление титра специфических антител. Диагностически значимым является повышение тира в 1,5 раза.

Метод полимеразной цепной реакции считается «золотым стандартом». При этом происходит выявление специфичных участков нуклеиновой кислоты (ДНК или РНК) возбудителя. Преимущества методики – коротки сроки, высочайшая чувствительность, гарантия результата и достоверность даже на стадии антибиотикотерапии.

Лечение серозного менингита

Первые признаки болезни могут проявляться уже спустя сутки после контакта с больным человеком. Поэтому при подозрении на возможную инфицированность необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Строго запрещается самостоятельно подбирать схему лечения. Согласно статистике: 95 % случаев, при которых применяются методы народной терапии, заканчиваются смертью пациента.

При подтверждении диагноза пациента госпитализируют в специальное отделение инфекционной больницы. При тяжёлых формах болезни больной помещается в реанимацию до стабильного облегчения симптомов. Пациент должен находиться под круглосуточным надзором мед. персонала, так как возможно резкое ухудшение состояния.

Этиотропная терапия

Методы этиотропной терапии направлены на уничтожение возбудителя и полное выведение его из организма человека. Бактериальная форма менингита требует обязательной антибиотикотерапии. При невозможности выделения и идентификации штаммов (трудно культивируемые формы, отсутствие времени для проведения бак. исследования), антибиотик подбирается эмпирически.

При этом предпочтение отдаётся антибактериальным препаратам с обширным спектром воздействия, с целью перекрытия всех возможных вариантов возбудителей. Обязательно инъекционное введение лекарства.

При вирусной природе инфекции применяются препараты на основе интерферона и глюкокортикостероидов. Подбор медикаментозных средств осуществляется с учётом видовой принадлежности вирусной инфекции.

При герпетической инфекции назначают противогерпетические препараты.

Обязательно назначаются мочегонные препараты, усиливающие выделение мочи и жидкости из организма.

Проводится симптоматическое лечение: жаропонижающие и обезболивающие лекарства, противосудорожная терапия, мочегонные (при отеке мозга) и т.д. При подборе схемы лечения серозного менингита у маленьких детей в обязательном порядке должен учитываться минимальный возраст для каждого препарата.

Последствия серозного менингита у детей

При своевременном оказании квалифицированной медицинской помощи прогноз серозного менингита благоприятный. Исход заболевания – полное выздоровления спустя неделю лечения. Однако болевой синдром в области головы может сохраняться на протяжении нескольких недель.

Возможные варианты осложнений при задержке с диагностикой и терапией:

• потеря слуха;
• эпилепсия;
• гидроцефалия;
• задержка умственного развития у младших пациентов.

Самолечение или составление неграмотной схемы терапии приводит к летальному исходу.

Мероприятия профилактики серозного менингита при контакте

Рекомендовано ограничение контакта с больным человеком, общение только с использованием марлевых повязок или респираторов; обязательное тщательное мытьё рук после общения; избегать путешествий в страны с высоким показателем заболеваемости и купания в водоёмах на их территории.

Вакцинация

В настоящее время разработаны вакцины от некоторых возбудителей серозного менингита (корь, краснуха и т.д.).

Также существуют вакцины от основных возбудителей гнойного менингита.