Мочеточник. Эктопия мочеточника

Эктопия мочеточника у девочек обычно проявляется инфекцией мочевых путей, если устье расположено проксимальнее уретрального сфинктера, или недержанием мочи, если оно локализуется за пределами сфинктера. На рисунке 51-7 представлено удвоение мочеточника с эктопией в преддверие влагалища. В зависимости от количества почечной паренхимы характер недержания мочи бывает различным.


Рис. 51-7. Схема типичной эктопии мочеточника. Устье нижнего мочеточника расположено нормально. Удаляя эктопированный мочеточник, впадающий в мочевой пузырь дистальнее наружного мочевого сфинктера, следует быть очень осторожным, чтобы не повредить сфинктер.


Если продуцируется небольшое количество мочи, то недержание может быть непостоянным, только когда ребенок стоит, и в таких случаях порой возникает ошибка диагностики, ибо недержание расценивается как функциональное (стрессовое). Экскреторная урография может выявить отсроченную функцию почки, если имеется достаточное количество почечной паренхимы.

Однако в большинстве случаев экстравезикальной эктопии мочеточников верхний сегмент почки «молчит». На рисунке 51-8 представлен больной с эктопией мочеточника. Экскреторная урография не позволила поставить диагноз (рис. 51-8А). При микционной цистографии рефлюкс не обнаружен. На цистоскопии эктопированное устье располагалось дистальнее шейки мочевого пузыря.

Ретроградная пиелография показала изменения, представленные на рисунке 51-8В. В настоящее время с широким распространением современных методов ультразвуковой диагностики выявление с помощью этих методов «молчащего» расширенного верхнего сегмента почки должно при соответствующей клинической картине наводить на мысль об эктопии мочеточника.



Рис. 51-8. Эктопия мочеточника. А, Экскреторная урограмма — полное удвоение справа и небольшая нормального вида левая почка. В, На двусторонней ретроградной пиелограмме выявлен «молчащий» верхний полюс левой почки.


Следующие симптомы на экскреторных урограммах могут говорить об эктопии мочеточника: наличие удвоения мочевых путей на противоположной стороне (см. рис. 51-8); асимметрия чашек с обеих сторон; более высокое, чем должно быть, расположение верхнего полюса почки на пораженной стороне; «увядающий цветок» — смещение вниз и несколько латерально нижней, часто деформированной полостной системы. При снижении функции верхнего сегмента он может контрастироваться на отсроченных снимках, однако поздняя визуализация верхнего сегмента иногда обусловлена рефлюксом.

Если устье мочеточника расположено в области шейки мочевого пузыря или дистальнее ее, рефлюкс может отсутствовать при заполнении мочевого пузыря, но возникать во время мочеиспускания. В редких случаях расширенный верхний мочеточник передавливает нижний, вызывая его обструкцию, в результате чего иногда развивается атрофия или пиелонефритические рубцовые изменения. При микционной цистоуретрографии может быть выявлен рефлюкс в эктопированный мочеточник, в нижний мочеточник на ипсилатеральной стороне или, в редких случаях, в оба мочеточника.

Эктопированный мочеточник может быть обнаружен при осмотре промежности, при цистоскопии или при вагиноскопии. Порой, однако, найти его устье бывает довольно сложно. В таких случаях, даже если функция верхнего сегмента почки снижена, помогает внутривенное введение индигокармина. При наличии единого (неудвоенного) эктопированного мочеточника наиболее информативными методами диагностики являются в настоящее время ультразвуковое обследование и компьютерная томография.

Как только диагноз подтвержден, сразу проводится оперативное лечение по тем же принципам, что и при удвоении мочеточников. Следовать этим принципам особенно необходимо в тех случаях, когда эктопия сочетается с удвоением и локализацией устья мочеточника проксимальнее наружного мочевого сфинктера.

Применяется один из двух видов оперативных вмешательств: реимплантация удвоенного мочеточника единым комплексом или верхняя геминефруретерэктомия с реимплантацией нижнего мочеточника. У мальчиков при эктопии мочеточника в половой тракт мочеточник обычно не удвоен, а паренхима почки резко уменьшена в объеме. В таких случаях целесообразнее всего произвести нефроуретерэктомию.

У девочек в тех случаях, когда мочеточник проходит через наружный мочевой сфинктер, следует соблюдать очень большую осторожность, чтобы не повредить сфинктер мочевого пузыря. Катетеризация устьев как нормального, так и эктопированного мочеточников и расширение последнего путем введения в него физиологического или красящего раствора позволяет идентифицировать ход мочеточников позади мочевого пузыря.

Следует очень осторожно разъединять мочеточники, чтобы сохранить кровоснабжение нижнего мочеточника. Дистальную часть эктопированного мочеточника выделяют позади мочевого пузыря до уровня шейки и наружного мочевого сфинктера, где мочеточник перевязывают. Если возможно, то слизистую выстилку этой оставшейся культи следует удалить, что позволяет ушить устье.

Проксимальную часть эктопированного мочеточника удаляют вместе с диспластически измененным и атрофированным верхним сегментом почки из отдельного бокового разреза. В тех редких случаях, когда верхний сегмент имеет функционирующую паренхиму, целесообразно произвести уретеропиелостомию или уретероуретеростомию, анастомозируя верхний мочеточник с нижней лоханкой или с нижним мочеточником.

У грудных детей предпочтительна верхняя геминефрэктомия и уретерэктомия через один боковой разрез с оставлением нижней части эктопированного мочеточника. Когда ребенок становится старше, то при наличии рецидивирующей инфекции, свидетельствующей о том, что остатки мочеточника функционируют как дивертикул, производят завершающую операцию — удаление дистального отдела эктопированного мочеточника.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Ветеринария – профессия довольно увлекательная. Врачам нередко приходится разбираться с тем, как и отчего лечить очередного четвероногого пациента. Но, как правило, все случаи довольно стандартны. Бывает, что о каких-то недугах специалист знает только из книг, ни разу не встречаясь с ними на практике. Вот, к примеру, эктопия мочеточников у собаки. Редчайшая патология, но уж если собаке не повезло ей страдать…

Прежде немного расскажем о нормальной собачьей анатомии. Итак, есть почки, которые фильтруют кровь и выдают мочу. Она идет по мочеточникам в мочевой пузырь, а уж оттуда выводится в уретру. Последний этап – сознательный, то есть животное может управлять актом мочеиспускания.

Так в чем суть эктопии мочеточников? Все дело в том, что при этой патологии мочеточники впадают напрямую в уретру, минуя мочевой пузырь. И что из этого следует? Все просто – моча, едва успевая синтезироваться в почках, тут же вытекает во внешнюю среду. Животное не может управлять этим процессом, а потому постоянно ходит… мокрым, испускающим едкий дух аммиака. Как правило, заболевание начинает ярко проявляться еще с трехнедельного возраста (у сук). У кобелей патология может оставаться необнаруженной значительно дольше.

Но запах – далеко не самое неприятное. Проблема в том, что моча, постоянно вытекающая из наружных половых органов, попросту разъедает кожу, из-за нее у собаки массово выпадает шерсть с «задних регионов». Подобное безобразие значительно повышает риск развития многих инфекционных заболеваний, в том числе эндометрита, цистита, вагинита и прочих. Так как болезнь эта встречается и у кобелей, проблем у них не меньше, вплоть до орхита, эпидидимита, баланопостита. Самки и самцы, страдающие от этого заболевания, очень часто становятся бесплодными.

Читайте также: Пневмония у собак - признаки, диагностика и лечение воспаления лёгких

Заметим, что практически у всех больных животных наблюдается гематурия. Связано это с тем, что слизистая влагалища и прилегающих органов постоянно раздражается, в связи с чем на ней появляются язвы и эрозии. Оттуда в мочу и попадает кровь. Так как естественные выделения организма весьма агрессивны с химической точки зрения, состояние слизистой неуклонно ухудшается, в связи с чем кровь может обнаруживаться в моче постоянно.

Заболевание наследственное! Имеются особо предрасположенные породы. К ним относятся: хаски, лабрадоры, золотистые ретриверы, ньюфаундленды, английские бульдоги, корги и все разновидности пуделей. Заводчики сообщают, что патология практически во всех случаях обнаруживается у однопометных животных. Несмотря на столь яркие подтверждения наследственной теории, в настоящее время ген, который отвечает за передачу этой болезни, не найден.

Важно! профессиональные заводчики и ветеринары советуют исключать таких животных из процесса воспроизводства вне зависимости от их племенной ценности. К сожалению, этому правилу следуют далеко не все.

Диагностирование

Как проводится диагностика эктопии мочеточников у собаки? Диагноз вполне реально поставить по совокупности клинических признаков. Мы уже говорили, что первичные симптомы проявляются в самом раннем возрасте, так что особенных сложностей при этом не предвидится. Но все же есть определенные анализы, которые весьма желательно провести в любом случае.

Обязательно делается анализ мочи и высев ее на питательные среды. Кроме того, показана проверка крови, так как это позволяет выяснить, не осложнилась ли эктопия вторичной инфекцией. Обязательно проведение также рентгенографии и ультразвукового исследования брюшной полости. Очень желательно проведение контрастной рентгеноскопии, так как только этот метод позволяет четко увидеть сами мочеточники. Соответственно, вместе со всеми их патологиями строения.

Читайте также: Власоеды у собак: признаки заболевания и методы лечения

Точная визуализация мочевыводящих путей проводится при помощи уретроскопа (аналогично проверяется также их проходимость). Так можно обнаружить врожденные аномалии мочеточных отверстий, мочевого пузыря, уретры, преддверия влагалища и самого влагалища. Процедура эта весьма ценна в плане подготовки к операции, так как позволяет оценить общую длину мочеточников и серьезность предстоящего оперативного вмешательства.

Терапия

Увы, но единственный выход из сложившейся ситуации - операция . Консервативное (медикаментозное) лечение неэффективно. Помочь может только хирургическое вмешательство. Оно довольно сложное и предусматривает «принудительное» введение мочеточников в мочевой пузырь. Увы, но даже при удачно проведенной операции от побочных эффектов заболевания удается избавиться далеко не во всех случаях.

Ветеринары отмечают, что восстановление сознательного мочеиспускания наблюдается у 50-63% прооперированных собак. Зависимость здесь довольно проста: чем раньше было проведено оперативное вмешательство, тем больше шансов на восстановление этой функции. У остальных животных на протяжении всей оставшейся жизни наблюдаются случаи спорадического недержания мочи. Как правило, сделать с этим уже ничего нельзя.

Но это относится лишь к классическим схемам хирургии. В последние несколько лет были разработаны перспективные методики проведения оперативного вмешательства при эктопии мочеточников, при которых хирург проводит восстановление мышечных структур. Если все пройдет успешно, то шансы на полное восстановление нормального процесса мочеиспускания повышаются до 70-86%. Как и в прошлом случае, огромное значение имеет возраст оперируемого животного. Чем раньше (но не ранее полугодовалого возраста) была проведена операция, тем лучше для собаки.


Мочеточники - трубы, которые обычно несут мочу от почек до мочевого пузыря. Каждый мочеточник заканчивается в определенной части мочевого пузыря, который собирает мочу и в конечном счете выводит ее через уретру. Эктопические мочеточники заканчиваются в неправильном месте, поэтому моча сочится из уретры постоянно или периодически, в зависимости от того, где заканчивается эктопический мочеточник. Собаки с эктопией мочеточников рождаются с этим нарушением; это - развивающийся дефект, который, вероятно, является наследственным. У самок вероятность родиться с эктопическими мочеточниками выше чем у самцов. Трудно сказать, насколько это нарушение дискомфортно для собаки. Они даже могут не знать, что что-то неправильно. Иногда, однако, из-за этого анатомического дефекта возникает жжение при мочеиспускании и инфекции мочевых путей, что вызывает у собаки большой дискомфорт.

Причины

У определенных пород есть предрасположенность к рождению с эктопическими мочеточниками. К ним относятся: золотистый ретривер, бульдог, скай-терьер, лабрадор ретривер, сибирский хаски, вест-хайленд-уайт-терьер, миниатюрный пудель, той-пудель, фокстерьер, ньюфаундленд. У сук вероятность гораздо выше, чем у кобелей.

Распространение патологии позволяет утверждать, что дефект имеет генетический компонент, а не образуется случайно во время перинатального развития. К сожалению, тип наследования не определен. Суки с эктопическими мочеточниками могут родить помет, в котором ни один из щенков не имеет данного дефекта - или, по крайней мере, ни один из них не показывает периодического или постоянного недержания, связанного с этой патологией. Недостаток витаминов у сук во время беременности также может приводить к развитию эктопических мочеточников у щенков.

Симптомы

Симптомы могут варьироваться от средних до тяжелых. У самцов данное заболевание может протекать бессимптомно и часто диагностируется уже в зрелом возрасте. Считается, что это происходит из-за более сильного контроля уретрального сфинктера у кобелей, что позволяет им скрывать капающую мочу в молодом возрасте.

Собаки с одним эктопическим мочеточником могут продолжать писать, как обычно.

В большинстве случаев эктопия мочеточников идентифицируется к возрасту 6 месяцев.

Когда есть клинические признаки эктопии мочеточников, владельцы могут заметить следующее:

  • Недержание мочи (периодическое или постоянное; обычно означает двустороннюю патологию).
  • Постоянное подтекание мочи (особенно у молодых животных).
  • Влажность вокруг наружных половых органов.
  • Мутная моча (пиурия).
  • Неприятный запах от мочи (при инфекции мочевыводящих путей).
  • Краснота, воспаление и раздражение кожи вокруг вульвы и влагалища у сук.

Трудно сказать, как данное состояние влияет на жизнь собаки. Возможно, что она вообще не будет знать о наличии патологии. Однако, если возникнет жжение при мочеиспускании или инфекция мочеполовых путей, то собака будет испытывать весьма значительный дискомфорт пока не будет произведено хирургическое вмешательство.

Диагностика

Для правильного диагноза необходим детальный сбор анамнеза и клинический осмотр . Также на начальном этапе обычно берутся анализы мочи и крови . Если у собаки нет параллельной почечной инфекции, инфекции мочевого пузыря или другой болезни мочевых путей, результаты этих предварительных анализов должны быть нормальными. Моча может дополнительно исследоваться, чтобы исключить бактериальную инфекцию , которая, к сожалению, весьма распространена у собак с эктопией мочеточников. Для взятия образца мочи для исследования чувствительности бактерий к антибиотикам применяют цистоцентез. Это - довольно безопасная процедура, при которой стерильная игла вводится через брюшную стенку собаки в мочевой пузырь, и при помощи шприца извлекаетя необходимое количество мочи. Таким образом, вероятность случайного загрязнения образца мочи сводится к минимуму.

Более детальное исследование может включать в себя ультразвуковое исследование , чтобы оценить анатомическую целостность структур мочевых путей. При квалифицированном исполнении, эта процедура позволяет довольно точно поставить диагноз “эктопия мочеточников”.

Прогноз

Аномалии развития мочевыводящей системы встречаются довольно часто. Наиболее распространенным дефектом внутриутробного развития считается эктопия устья мочеточника. Чаще она возникает у девочек.

Анатомическая справка

Мочеточники — это трубки, соединяющие почечные лоханки и мочевой пузырь. Почечные лоханки – это резервуары, куда поступает отфильтрованная почками жидкость. На выходе из них мочеточники имеют сфинктер, который препятствует обратному забросу мочи в почку. Другой конец мочеточника соединяется с дном мочевого пузыря.

В норме устья мочеточников и уретра образуют треугольник Льето. Его вершиной является начало мочеиспускательного канала, а углы основания – это устья мочеточников. При эктопии мочеточник соединяется с пузырем за пределами этого треугольника либо вообще не сообщается с ним. Аномалией является выход устья в мочеиспускательный канал, кишечник или половые органы.

Патология почти всегда сопровождается наличием лишней почечной лоханки и дополнительного эктопированного мочеточника. Аномальное развитие получает мочеточник, идущий от верхней удвоенной лоханки.

Почему возникает аномалия

Патология развивается на этапе формирования мочевыделительной системы плода. Это происходит в течение первых 10 недель.

Причины:

  • острые заболевания в начале беременности;
  • использование некоторых лекарств;
  • генетический фактор.

Особенности патологии у мальчиков и девочек

Варианты аномалии делятся на две группы.

В первом случае мочеточник соединен с мочевым пузырем, но в неположенном месте (внутрипузырная эктопия):

  • в шеечной области мочевого пузыря;
  • в уретре:
  • в парауретральной области.

Ко второй группе относят внепузырную эктопию, когда устье находится во влагалище, матке или кишечнике. У мужчин мочеточник может выходить в семенные пузырьки, заднюю уретру, придаток яичка. Кишечная эктопия встречается редко у детей обоих полов (единичные случаи в медицинской практике). Эктопия бывает односторонней и двусторонней, когда аномально развиваются одна или обе почки.

Внепузырная эктопия мочеточника

Клиническая картина эктопии мочеточника

В зависимости от вида эктопии устья мочеточника она проявляется разными признаками. Симптомы у девочек отличаются от тех, которые сопровождают патологию у мальчиков.

У девочек шеечная и парауретральная локализация устья вызывает подтекание мочи. При этом сохранено нормальное мочеиспускание. Моча подтекает из удвоенного мочеточника, так как он практически не имеет мышечной ткани и отличается атонией. Обычно подобная форма аномалии диагностируется почти сразу после рождения.

Признаки того, что устье расположено вне мочевого пузыря могут проявиться у детей, подростков, и взрослых людей.

У женщин на нее указывают следующие симптомы:

  • подтекание мочи, особенно при физическом напряжении;
  • раздражение поверхности кожи и зуд в промежности, вызванные воздействием урины;
  • постоянные выделения из влагалища, часто гнойные, которые могут приниматься за вульвовагинит и дисбиоз влагалища;
  • поясничные боли и в области живота при соединении мочеточника с маткой;
  • возможно нарушение менструаций.

Появляются симптомы характерные для , но без специфических изменений мочи. У мужчин эктопия не сопровождается недержанием в силу строения мочеполовой системы, поэтому диагностика аномалии у них сложнее.

Для назначения обследования ориентируются на следующие признаки:

  • болезненное, неполное или несвоевременное мочеиспускание;
  • гной в моче;
  • боль при опорожнении кишечника;
  • боль в области яичек;
  • чувство дискомфорта при семяизвержении у мужчин.

Если устье мочеточника выходит в придаток яичка, появляются симптомы . У мужчин могут начаться продолжительные запоры, возможно развитие бесплодия. Мошонка имеет ассиметричную форму.

Кишечная эктопия выражается рецидивирующим пиелонефритом из-за попадания кишечной микрофлоры в мочеточник и почку. Возможно расстройство стула и абдоминальные боли у ребенка и взрослого.

При нахождении устья мочеточника выше шейки пузыря или в заднем отделе уретры симптомы и внешние признаки отсутствуют.

Одним из диагностических признаков внутрипузырной эктопии у мальчиков и девочек служит развитие пиелонефрита и гидронефроза (увеличения почечных лоханок).

Постановка диагноза

Задача диагностического обследования не только выявить патологию, но и исследовать функцию почек. Диагностика парауретральной эктопии проста – устье видно при наружном осмотре. Вводя внутривенно краситель (индигокармин) по окрашенной моче определяют гименальную эктопию.

Основные методы диагностики:

Вид диагностического исследования Что показывает?
Ультразвуковое

  • расширение полостей;

  • удвоение;

  • гидронефротическое увеличение.
Уретроцистоскопия

  • количество устьев;

  • их местоположение;

  • наличие воспаления;

  • наличие рефлюкса
Экскреторная урография
Полную анатомическую картину мочевыводящей системы и ее аномалий, а также состояние почек
Динамическая сцинтиграфия Сохранение функции почек
Ректороманоскопия (исследование кишечника) Выявляет кишечную эктопию

Пальцевое ректальное обследование у девочек позволяет определить маточное расположение устья мочеточника по величине матки и ее болезненности.

Лечение

Лечение проводится только хирургическим путем. Выбор метода зависит от сохранности функции почки. Если орган работает нормально, проводится соединение эктопированного устья с мочевым пузырем. Операция называется уретероцистоанастомоз.

Еще один вид операции, который применяется при удвоении мочеточника – это их соединение между собой или между лоханкой и мочеточником. При этом мочеточник с эктопированным устьем удаляется, а часть почки сохраняется.

У мальчиков внепузырная патология всегда провоцирует развитие пиелонефрита и быструю утрату функции органа. В этом случае показано его полное удаление. При снижении функции удвоенной части почки удаляют ее половину – проводят геминефрэктомию.

Если патология обнаружена сразу после рождения, операцию откладывают до годовалого возраста.

Послеоперационные осложнения

После вмешательства пациенту проводится контрольное обследование на предмет проходимости мочеточника и исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса (обратного движения мочи из пузыря в мочеточник). Если у больного до операции диагностировался гидронефроз, он будет сохраняться еще несколько лет.

Поздние послеоперационные осложнения, которые плохо поддаются лечению – присоединение инфекции мочевыводящих путей, длительное сохранение . Иногда возможно нарушение кровоснабжения почки после геминефрэктомии. Необходим постоянный контроль кровяного давления и протеинурии. Для женщин после успешно проведенной операции прогноз обычно благоприятный.

Страница 5 из 22

Аномалия заключается в том, что устье мочеточника оканчивается в мочевом тракте дистальнее обычного места или локализуется в различных отделах половых органов. Эктопированный мочеточник может быть одиночным и дренировать онтогенетически нормально развитую почку, но чаще эктопии сопутствует удвоение лоханки и мочеточника. Обычно эктопированным бывает мочеточник верхней лоханки. Наблюдаются случаи двусторонней эктопии или эктопии обоих мочеточников одной стороны.
Эктопия мочеточников у девочек встречается в 3-4 раза чаще, чем у мальчиков. Исходя из анатомической локализации и особенностей клинического проявления эктопии у девочек, различают следующие аномалии.

Внутрипузырная эктопия.

Устье мочеточника в пузырном треугольнике расположено дистальнее обычного места: вблизи, а иногда в самой шейке или непосредственно в мышечных волокнах произвольного сфинктера мочевого пузыря (рис. 114).

Рис. 114. Схематический рисунок эктопии мочеточника у девочек. Слева показана возможная локализация устья мочеточника при внутрипузырной эктопии. Справа на сагиттальном разрезе через органы малого таза показаны возможные варианты эктопии в мочеиспускательный канал, влагалище и наружные половые органы.

Эктопия устья может сопровождаться уретероцеле, которое иногда достигает значительных размеров и сдавливает устье мочеточника нижней лоханки и даже устье противоположной стороны. Если устье открывается в пузырном сфинктере, тоническое сокращение мышц последнего постоянно сдавливает мочеточник, что приводит к развитию резкого уретерогидронефроза. Частичное выделение мочи из расширенного мочеточника происходит только в периоды кратковременного расслабления сфинктера при мочеиспускании.
Характерной клинической особенностью внутрипузырной эктопии является отсутствие недержания мочи. Стаз и затрудненный отток мочи, возникающие при уретероцеле эктопированного устья и сфинктерной эктопии, обычно сопровождаются инфекцией. В подобных случаях основными проявлениями патологии служат симптомы, свойственные инфицированному гидронефрозу и пиелонефриту.

Уретральная эктопия.

При подобной аномалии устье мочеточника расположено в уретре дистальнее произвольного сфинктера. Характерной клинической особенностью этого вида аномалии является постоянное и не контролируемое сознанием выделение мочи из уретры при одновременно существующих нормальных мочеиспусканиях. Нередко в первый год жизни на постоянное недержание мочи у такого ребенка не обращают должного внимания. В дальнейшем постоянное недержание мочи иногда ошибочно расценивается как функциональная слабость сфинктера пузыря, энурез центрального происхождения и т. п. Особенно трудны для распознавания случаи, при которых выделение мочи происходит днем при вертикальном положении тела или только во время сна при расслаблении мышц промежности, что ошибочно расценивается как ночной энурез.

Вагинальная и вестибулярная эктопия клинически не отличается от уретральной эктопии. Устье мочеточника может быть расположено в преддверии влагалища. Чаще оно находится на передней стенке влагалища ближе к средней линии, на боковой стенке или на шейке матки.

При эктопии мочеточников у мальчиков устье может локализоваться в простатическом отделе уретры, в семенных пузырьках и реже в семявыносящем и семявыбрасывающем протоках. Так как устье находится проксимальнее сфинктера, эктопия не сопровождается недержанием мочи.

Необычная локализация устья приводит к полному нарушению оттока мочи из почки, и у ребенка еще до рождения развивается резкий уретерогидронефроз. Впоследствии присоединение инфекции сопровождается клинической картиной, свойственной инфицированному гидронефрозу и пиелонефриту.
Природу недержания мочи, вызванного влагалищной или уретральной эктопией, легко выяснить при осмотре гениталий ребенка. Выделение небольших количеств неокрашенной мочи из мочеиспускательного канала или вагины после предварительного введения в мочевой пузырь раствора метиленовой синьки, несомненно, свидетельствует в пользу эктопии устья мочеточника и исключает возможность врожденного пузырно-влагалищного свища и слабости пузырного сфинктера. Однако главной задачей диагностики является не столько выявление локализации эктопированного устья, сколько выяснение, на какой стороне расположена лоханка, к которой относится эктопированный мочеточник. Нередко при удвоении почки это бывает затруднительным, поскольку катетеризация эктопированного устья часто невозможна, а резкое снижение функциональной способности паренхимы, относящейся к верхней лоханке, не позволяет ее обнаружить на внутривенных урограммах.
В подобных случаях распознавание удвоенной почки основано на катетеризации нормально открывающихся в пузыре устьев и ретроградной уретеропиелографии. Выявление нижней лоханки по ряду присущих ей рентгенологических признаков (отсутствие верхнего рога, малое число чашечек, низкое расположение, оттеснение кнаружи и т. п.) при нормальной противоположной почке позволяет точно локализовать сторону нахождения удвоенной лоханки. В отдельных случаях выявляются признаки двустороннего удвоения лоханок при существовании в пузыре только двух нормально расположенных устьев. Если в подобном состоянии на одной стороне не будет обнаружено признаков сливающихся мочеточников (ureter fissus), это свидетельствует об эктопии обоих мочеточников верхних лоханок.
При данных, подтверждающих отсутствие удвоения почки, нужно помнить о возможности влагалищной эктопии одной из ветвей при каудальной бифуркации мочеточника или эктопии мочеточника третьей добавочной почки.
Лечение . Методом выбора в лечении недержания мочи и инфицированного уретерогидронефроза, вызванных эктопией мочеточника удвоенной почки, является резекция ее верхней половины вместе с мочеточником. В случаях эктопии мочеточника неудвоенной лоханки характер оперативного пособия определяется степенью вторичных изменений в почке. При умеренном расширении мочеточника и сохранившейся функции почки показана неоимплантация мочеточника в пузырь. При резком снижении функции почки в результате далеко зашедшего гидронефроза рекомендуется нефрэктомия.