Начинающий разрыв матки неотложная доврачебная помощь. Основные принципы оказания неотложной помощи при разрывах матки

Разрыв матки.

Частота – 0,1 %, а материнская смертность – 18,6 %, перинатальная смертность – более 40 %.

Теории возникновения.

  1. Механическая теория Бангля – несоответствие размеров (механические препятствия для прохождения головки – УТ).
  2. Гистопатическая теория Вербова и Шанова – дистрофические изменения в матке (ОАА, рубцы, воспалительные заболевания, инвазия трофобласта, эндометриоз, новообразования и др.).
  3. Инфекционная теория – присоединение инфекции во время беременности (хламидиоз, кандидоз, вирусная инфекция, микоплазмоз), что ведет к постепенному расплавлению миометрия (хроническая персистирующая инфекция).

Классификация по Персианинову.

  1. По этиологии:

а) типичные (соответствуют механической теории)

б) атипичные (соответствуют гистопатической теории)

в) комбинированные

  1. По патогенезу:

а) самопроизвольные

б) насильственные

  1. По клиническому течению:

а) риск разрыва

б) угрожающий разрыв

в) начавшийся разрыв

г) совершившийся разрыв

  1. – полный

— неполный (целая висцеральная брюшина)

— разрыв по рубцу

— зияние рубца

  1. По локализации:

в) в нижнем сегменте

  1. По времени возникновения в беременности:

а) в родах

б) после родов

Клиника.

1 степень – группа риска.

2 степень – угрожающий разрыв матки.

  1. Схватки частые, болезненные, но не судороги.
  2. Болезненность при пальпации нижнего сегмента, нижних связок
  3. Преждевременные и непродуктивные потуги при подвижной над входом в малый таз головке
  4. Задержка мочеиспускания
  5. Отек ШМ, переходящий на влагалище, наружные половые органы.

3 степень – начавшийся разрыв.

  1. Судорожные схватки, болезненные
  2. При пальпации резкая болезненность живота
  3. Кровянистые выделения
  4. В моче – кровь
  5. Над лоном может появиться выпячивание
  6. Симптомы страдания плода
  7. Женщина беспокойна, кричит, страх смерти, зрачки расширены – эректильная фаза шока.

4 степень – совершившийся разрыв матки.

  1. Резкая слабость, проливной пот
  2. Резкая боль, что-то порвалось в животе на высоте схватки
  3. Прекращение родовой деятельности
  4. Падение АД, пульс сначала компенсаторно увеличивается, может быть тошнота, рвота, одышка, симптомы раздражения брюшины, бледность, заторможенность – геморрагический шок в результате кровотечения в брюшную полость, может быть наружное, наружновнутреннее.

Если был рубец – в области него – ниша. Плод рождается в брюшную полость – гибель его: пальпация мелких частей плода отдельно от матки, сердцебиений нет. Симптомы раздражения – тошнота, рвота, метеоризм, тупость в боковых отделах живота. Сейчас этого почти не встречается за счет применения спазмолитиков, анальгетиков (нет четкой картины – нет болезненности круглых связок, нет контракционного кольца). Можно пропустить.

Диагностика.

  1. Анамнез:

а) гинекологический: воспалительные заболевания, операции, фибромиома матки, нарушение менструального цикла, бесплодие.

б) акушерский – сколько родов

в) группы риска: много родов, много абортов, выкидышей, были ли оперативные роды, были ли кровотечения, отслойка плаценты, если после родов ГСО

  1. Течение настоящей беременности – боли внизу живота, кровянистые выделения, травма живота, гипотония, снижение работоспособности
  2. Течение родов: упорная родовая деятельность, не своевременное излитие вод + инфекция
  3. Дополнительные методы:
  • УЗИ – несостоятельность рубца
  • Контроль за состоянием плода (кардиомониторинг, ЭКГ, ФКГ)
  • Вне беременности можно использовать: рентгеногистероскопия, цервикогистеросальпингография (ниша (- ткань), дефект наполнения (+ ткань)).

Лечение.

Это экстренное состояние. Приказ ДСП-83 (для служебного пользования): »неотложные состояния в акушерстве»:

  1. Объем помощи беременным зависит от стадии. Оперативное вмешательство при угрожающем и начавшемся разрывах – наркоз и КС. Совершившийся разрыв: нижняя лапаротомия, извлечение плода из брюшной полости, далее в зависимости от ситуации в брюшной полости. Оптимальный вариант – органосохраняющая операция – ушивание разрыва. Если это невозможно – надвлагалищная ампутация матки (оставляем ШМ – это эрогенная зона – для сохранения сексуальной функции, для предотвращения гипфункции яичников (оставляем лоскут эндометрия), т. о. Остается орган-мишень для гормонов, что важно для менструальной функции). При ДВС-шоке – экстирпация матки (в этом случае ШМ – источник кровотечения) – нет детородной функции, менструальной функции, бывают нарушения сексуальной функции.
  2. Нужно обеспечить женщине адекватное анестезиологическое пособие (обезболивание, снижение тонуса матки).
  3. Инфузионно-трансфизионная терапия.
  4. Лечение и профилактика ДВС.

Профилактика.

В ЖК – группы риска: женщины с рубцом, если он состоятельный – ранняя госпитализация в сроке 36 – 37 недель; если рубец несостоятельный (послеоперационный период с повышением температуры, эндометрит, заживление вторичным натяжением, во время беременности боли, кровянистые выделения, плацента на рубце, данные УЗИ) — госпитализация в любом сроке и до родов. Если рубец несостоятельный – можно пустить в роды (пробные роды) – только днем, под наблюдением всей бригады врачей. Усиливать нельзя, если несвоевременное излитие вод, переходят к КС. После родов – ручное обследование полости матки на предмет состоятельности рубца.

– это патологическое состояние, которое характеризуется нарушением целостности стенок матки во время родовой деятельности. К основным клиническим проявлениям относятся резко болезненные усиленные схватки, нарушение мочеиспускания, признаки кровопотери и эректильной или торпидной фазы шока. Диагностика разрывов матки основывается на предварительном сборе анамнеза и выявлении характерных симптомов, при необходимости – данных УЗИ. Терапевтическая тактика заключается в родоразрешении путем кесарева сечения, срединной лапаротомии или плодоразрушающих операций с остановкой кровотечения, сшиванием разрыва или экстирпацией матки в дальнейшем.

Общие сведения

Разрыв матки – это нарушение целостности матки при беременности или во время родов . Впервые данная патология была описана еще в XVI веке. В настоящий момент это – одно из наименее распространенных патологических состояний в акушерстве . Общая частота разрывов матки колеблется в пределах 0,1-0,01% от всех родов. До начала родов случается только 8-10% разрывов. В I и II триместрах данная патология наблюдается редко. При этом для разрывов матки характерны высокие показатели материнской и перинатальной смертности – 3-5% и 35-40% соответственно. В современном акушерстве ведущая роль отводится профилактике путем раннего выявления потенциальных этиологических факторов и рационального подбора способа родоразрешения на их фоне.

Причины разрыва матки

На данный момент выделяют несколько вариантов этиопатогенеза разрывов матки при родах: механическая преграда для плода, гистологические изменения тканей матки и насильственное воздействие. К первой группе относятся все анатомо-физиологические особенности матери и/или плода, которые осложняют или делают невозможным прохождение ребенка через женские родовые пути. Спровоцировать разрыв матки могут разгибательное или поперечное положение , асинкилитическое вставление головки, водянка головного мозга, большой плод, аномалии развития костей таза, наличие новообразований половых путей.

Гистологические изменения на данный момент являются наиболее распространенной причиной разрывов матки – свыше 90% всех случаев. В эту группу включают наличие рубцов или участков трофических изменений миометрия после более чем 3 родов, в т. ч. с осложнениями, множественных выскабливаний , кесаревых сечений или других операций на матке, частых эндометритов . Механизм развития основывается на потере эластичности тканей или их слабости и, как следствие – невозможности выдержать нагрузку. Насильственный разрыв матки, вызванный использованием акушерских пособий или операциями, встречается редко. Причиной разрыва в таких случаях становится оказание чрезмерного давления на матку руками врача или медицинским инструментарием. Разрыв матки может быть вызван несоблюдением техники проводимой операции, использованием приема Кристеллера, длительной стимуляцией окситоцином, поворотом плода при запущенном поперечном предлежании.

Классификация разрыва матки

В зависимости от патогенеза разрывы матки разделяют на:

  • Самопроизвольные. Это разрывы, возникающие самостоятельно, на фоне анатомо-физиологических особенностей матери и/или ребенка (механическая преграда, гистологические изменения).
  • Насильственные. Такие разрывы матки являются результатом медицинских действий (использования вакуум-экстрактора, щипцов, слишком быстрого рождения ребенка), травмы живота и таза.

По степени повреждения стенки разрывы матки можно разделить на две группы:

  • Полные разрывы матки, при которых повреждаются эндо-, мио-, и периметрий. При этом формируется отверстие между маточной и брюшной полостью, через которое может выходить плод.
  • Неполные разрывы матки ограничиваются только эндометрием и/или миометрием. Основное проявление – образование гематомы под висцеральной брюшиной или между листками широкой связки.

Симптомы разрыва матки

Разрыв матки может находиться на одной из 3 стадий: угрожающий, начавшийся или совершившийся. Такое деление обусловлено последовательностью нарушения целостности стенок матки и возникающими на фоне этого клиническими проявлениями. При угрожающем разрыве матки клиника обусловлена чрезмерным растяжением тканей, однако их целостность еще сохранена. Ведущие симптомы данной стадии: выраженные боли в гипогастрии, усиление интенсивности и сокращение пауз между схватками, повышение ЧСС и ЧД, субфебрилитет, задержка мочеиспускания , отек наружных половых органов. В средней трети живота или немного выше пальпаторно можно выявить контракционное кольцо. При угрожающем разрыве матки ухудшается фетоплацентарный кровоток, возникает гипоксия плода , которая приводит к повреждению в ЦНС или даже смерти ребенка.

Начавшейся разрыв матки характеризуется нарушением целостности эндометрия и миометрия, повреждением артерий или вен и формированием гематомы. Клинические проявления этой стадии включают в себя судорожные схватки с ярко выраженным болевым синдромом, выделения из влагалища кровянистого или сукровичного характера и примеси крови в моче. Данное состояние часто приводит к развитию шока. Его начальная (эректильная) стадия сопровождается общим возбуждением, сильным страхом, криком и мидриазом. Зачастую начавшейся разрыв матки завершается смертью ребенка вследствие длительной гипоксии.

Совершившейся разрыв матки проявляется полным разрывом стенки. При этом резко исчезает давление плода на половые пути. Клинически это характеризуется усилением боли на высоте одной из схваток, после которой полностью останавливается родовая деятельность. Ранее возникший шок переходит из эректильной фазы в торпидную, проявляются признаки массивной кровопотери: резкая бледность кожи, поверхностное дыхание и нитевидный пульс, «обвал» АД, западение глазных яблок, рвота, помутнение и потеря сознания. На фоне полного разрыва матки ребенок может переходить в брюшную полость. В таких случаях части плода четко пальпируются под брюшной стенкой, а сам плод смещается выше входа в малый таз.

Диагностика разрыва матки

Диагностика разрыва матки основывается на данных анамнеза и физикальном обследовании роженицы, при необходимости – результатах УЗИ. В большинстве случаев время на постановку диагноза очень ограничено, т. к. разрыв матки – это ургентное состояние, требующее немедленного врачебного вмешательства. В случае неправильной трактовки выявленных симптомов, неверного или позднего определения характера патологии существенно возрастает риск смерти как ребенка, так и матери.

При опросе женщины обращают внимание на характер болевых ощущений, наличие выделений из половых путей, ранее перенесенные гинекологические заболевания и операции, особенности предыдущих родов. Как правило, риск развития разрыва матки оценивается еще до начала родов, в т. ч. по результатам ультразвукового сканирования. О результатах обязательно информируется принимающий роды акушер-гинеколог . При физикальном обследовании женщины с подозрением на разрыв матки оценивается АД, ЧД и ЧСС, проводится пальпация живота. Далее выполняется внешний акушерский осмотр с целью оценки размеров и тонуса матки, положения в ней плода. При сомнительном результате физикального обследования может осуществляться контрольное ультразвуковое сканирование. УЗИ дает возможность оценить толщину стенок матки и выявить нарушение их целостности, определить стадию, на которой находится разрыв матки. С целью оценки жизнедеятельности плода может проводиться кардиотокография .

Лечение разрыва матки

Терапевтическая тактика при разрыве матки сводится к максимально быстрому родоразрешению и остановке кровотечения. Во всех случаях данное состояние является прямым показанием к немедленному оперативному вмешательству. Вне зависимости от стадии проводится восполнение ОЦК путем внутривенной инфузии препаратов крови или кровезаменителей и профилактика бактериальных осложнений при помощи антибактериальных средств.

При состоянии угрожающего разрыва матки осуществляется немедленное прекращение родовой активности матки. Это обеспечивается медикаментозной миорелаксацией на фоне общего обезболивания. Далее в зависимости от наличия признаков жизнедеятельности плода выполняется кесарево сечение или краниотомия. При начавшемся и совершившемся разрыве матки показана срединная лапаротомия с целью полноценной ревизии брюшной и маточной полостей. Также такой доступ позволяет провести иссечение краев и сшивание небольших разрывов или экстирпацию при массивных повреждениях, инфицировании или множественном размозжении тканей. При неполных разрывах матки проводится опорожнение гематомы и выполнение гемостаза.

Прогноз и профилактика разрыва матки

Прогноз для женщины при разрыве матки напрямую зависит тяжести повреждений, объема кровопотери и современности оказания помощи. Прогноз для ребенка при полном разрыве матки, как правило, остается неблагоприятным, что обусловлено отслойкой плаценты . Превентивные меры по отношению к разрывам матки подразумевают предварительное исключение всех обстоятельств, при которых оказывается чрезмерное воздействие на стенки органа. Для этого беременной необходимо регулярно посещать женскую консультацию и проходить полноценное обследование. При наличии факторов, которые потенциально могут вызвать разрыв матки, способ родоразрешения подбирается индивидуально лечащим акушером-гинекологом.

Разрыв матки - насильственное или спонтанное (самопроизвольное) нарушение целости всех слоев беременной матки (полный разрыв) или ее мышечного слоя (неполный разрыв). Насильственный разрыв встречается по причине неправильных действий врача или другого лица при выполнении родоразрешающих пособий и операций. В настоящее время преимущественно наблюдается самопроизвольный разрыв матки, возникающий вследствие дистрофических, воспалительных изменений миометрия после осложненных родов, абортов, операций на теле матки.
Симптомы. Свершившийся разрыв матки сопровождается прогрессивным ухудшением состояния беременной (роженицы); появляются локальные или неясной локализации боли в животе, которые все же чаще концентрируются в эпигастральной области (при разрыве матки в области дна, трубных углов) или в области гипогастрия (разрыв в области нижнего сегмента или маточного края). Возможно появление симптомов раздражения брюшины, характерны тошнота, одно-, двукратная рвота. Пальпация живота болезненна, особенно в области происшедшего разрыва матки. При рождении плода в брюшную полость части пледа легко определяются непосредственно под брюшной стенкой. Характерно вынужденное положение - на спине, реже - на боку. Изменение положения тела приводит к ухудшению общего состояния усилению болевого синдрома. Нарастают признаки внутреннего кровотечения; артериальная гипотензия тахикардия головокружение, слабость и пр. При разрыве матки в области маточных сосудов, обширном ее повреждении на первый план выступают признаки внутреннего кровотечения и прогрессирующего геморрагического шока.
Сочетание болевого, травматического компонентов и кровотечения способствует очень короткой продолжительности жизни беременных с разрывом матки: она в 2-3 раза короче, чем в случае кровотечения связанного с предлежанием, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.
Диагнозу помогают указания на перенесенную в прошлом операцию кесарева сечения другие операции на матке, осложненные роды, аборты.
Неотложная помощь . По прибытии к больной незамедлительно начинают внутривенное введение любых плазмозамещающих растворов с добавлением аскорбиновой кислоты (3-5 мл 5% раствора), кокарбоксилазы (100-150 мг), при низком артериальном давлении вводят гидрокортизон 100-300 мг), преднизолон (60 мг). Отношение к анальгезирующим средствам и нейролептикам может быть дифференцированным: при неясном диагнозе и общем нетяжелом состоянии их применять не следует. При тяжелом шоке в целях уменьшения болевого воздействия на организм и его защиты на время транспортировки внутривенно вводят 0,5-1 мл 0,005% раствора фентанила или 1-2 мл 2% раствора промедола подкожно (при низком артериальном давлении - внутривенно). В процессе транспортировки целесообразно применить масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:2. При назначении наркотических средств следует помнить о повышенной чувствительности к ним беременных женщин.
Госпитализация : немедленная в ближайший акушерский стационар. Транспортировку обязательно проводят на носилках, пациентку передают непосредственно дежурному врачу. Целесообразно известить персонал родильного дома о скорой доставке беременной с разрывом матки.

Разрыв матки – это тяжелое осложнение родовой деятельности или беременности, при котором нарушается целостность стенок матки. Такое состояние очень опасно и для матери, и для ребенка.Основные симптомы этого состояния: слишком болезненные схватки, нарушение процесса мочеиспускания, кровотечение, шоковое состояние.

Диагностировать такую патологию можно после сбора и изучения анамнеза женщины, а также при обнаружении характерных признаков. Если необходимо, врач назначает ультразвуковое исследование. Лечение заключается в срочном проведении кесарева сечения, срединной лапаротомии или в вынужденном аборте. При этом врач останавливает кровотечение, ушивает образовавшийся разрыв или вовсе удаляет орган.

На сегодняшний день эта патология в акушерстве встречается очень редко, все благодаря современному оборудованию, с помощью которого можно выявить недуг на ранних стадиях. Это поможет правильно подобрать способ родоразрешения. До начала родовой деятельности это может произойти в десяти процентах случаев. В первом и втором триместре данное отклонение практически не встречается.

Этиология

Существует два фактора, которые могут повлиять на то, что появится разрыв стенки матки при беременности:

  • изменение структуры ткани стенок матки вследствие каких-либо патологий;
  • механические препятствия.

Однако в медицинской практике чаще встречаются комбинированные нарушения. Не стоит забывать о том, что есть и насильственные факторы. Большая часть из них относится к ухудшению состояния женщины, которое было не намеренно спровоцировано персоналом больницы.

Основными причинами разрыва являются:

  • различные препятствия в родовых путях во время прохождения по ним плода;
  • механические препятствия – узкий таз роженицы, большой размер ребенка, половой инфантилизм;
  • изменение миометрия, связанное с частыми абортами, выскабливанием, образовавшимся рубцом после кесарева сечения, большое число родов;
  • применение акушерских инструментов (щипцы, поворот на ножку и другое);
  • полученные во время беременности травмы живота;
  • нехватка сил у женщины для родоразрешения.

Избежать появления подобных факторов можно, если вовремя обнаружить внутренний патологический процесс в матке. Разрыв шейки матки при родах последствия имеет крайне неблагоприятные.

Классификация

В медицине существует множество классификаций разрыва матки, но наиболее распространенным считается классификация возникших разрывов матки по Персианинову: ею пользуются во всем мире.

По времени появления:

  • в период вынашивания малыша;
  • разрыв стенки матки во время родов.

В зависимости от патогенетического признака:

  • самопроизвольные разрывы органа ‒ механические, смешанные или механо-гистопатические, а также гистопатические разрывы стенки матки;
  • насильственные ‒ травматические, смешанные.

По клиническому признаку:

  • угрожающий;
  • начавшийся;
  • совершившийся.

По характеру разрыва:

  • надрыв;
  • неполный разрыв;
  • полный.

По месту появления:

  • дно органа;
  • тело матки;
  • нижний сегмент;
  • отрыв органа от влагалища.

Каждый вид разрыва имеет свои признаки, при появлении которых врач может поставить диагноз.

Кроме этого, существуют и степени возникшего разрыва шейки матки:

  • разрыв шейки матки 1 степени – повреждения не более двадцати миллиметров;
  • разрыв шейки матки 2 степени – больше, чем двадцать миллиметров, хотя до сводов влагалища не достают;
  • разрывы 3 степени – достигают влагалища и затрагивают его своды.

Помимо этого, в акушерстве разделяют еще и разрывы промежности.

Симптоматика

Матка может разорваться самостоятельно, то есть самопроизвольно или же в результате медицинского вмешательства, то есть насильственно.

Самопроизвольные возникают из-за:

  • структурных изменений в тканях стенок матки – аборты или послеоперационное рубцевание;
  • различных препятствий в родовых путях, которые мешают плоду продвигаться.

Насильственные происходят во время родового процесса, когда необходимо применить акушерские щипцы или другой медицинский инструмент.

Также порыв органа различают по области повреждений, например:

  • полный, то есть разрыв происходит по всем слоям стенки матки и проникает в полость живота;
  • неполный ‒ дефект возникает только на слизистом и мышечном слое, а брюшная часть не затрагивается.

Если таз матери слишком узкий, а плод крупный, тогда патология имеет три разновидности.

Угрожающий разрыв

Для него характерно:

  • целостность стенок матки не нарушена;
  • возникают болевые ощущения, а нижняя часть органа слишком растянута;
  • появляется отек наружных половых органов и шейки матки;
  • частые и болезненные схватки.

Начавшийся

Проявляются следующие симптомы:

  • слои маточной стенки начинают разрываться;
  • схватки, сопровождающиеся болевыми ощущениями и судорогами;
  • при мочеиспускании наблюдается кровь;
  • область над лоном начинает увеличиваться;
  • из влагалища выделяется кровь;
  • у плода диагностируют активные движения, а его сердцебиение замедляется.

Свершившийся разрыв стенки матки

Его можно определить так:

  • сильная боль внизу живота;
  • кожа становится бледной, появляется холодный пот, роженица теряет сознание;
  • схватки прекращаются;
  • пульс прощупывается слабо;
  • резко падают показатели давления;
  • начинается кровотечение из влагалища;
  • через брюшную стенку можно различить части мертвого плода.

Также существует три разновидности, когда разрыв матки произошел по рубцу во время беременности:

Угрожающий разрыв:

  • боль в пояснице и внизу живота;
  • тошнота и приступ рвоты.

Начавшийся этап:

  • увеличение мышечного тонуса матки;
  • резкая боль при пальпации органа;
  • частые сильные схватки с различными перерывами;
  • влагалищное кровотечение;
  • низкая частота пульса у плода.

Совершившийся:

  • сильные болевые ощущения в матке;
  • кровь из влагалища;
  • прекращение потуг;
  • низкие показатели давления роженицы и учащение пульса.

В любом случае требуется срочное медицинское вмешательство.

Диагностика

Диагностируют разрыв матки по данным собранного анамнеза и при визуальном обследовании женщины. Если необходимо, назначают ультразвуковое исследование. Чаще всего установить точный диагноз нужно за короткое время, потому что такая патология развивается очень быстро и ее лечение необходимо проводить без промедления.

В ситуации, когда на основании симптомов врач поставит неверный диагноз, риск летального исхода для матери и ребенка увеличивается во много раз.

Во время сбора анамнеза врач уточняет следующие вопросы:

  • характер появившихся болей;
  • есть ли выделения различного характера из влагалища;
  • половые заболевания, которые были ранее;
  • проводимые ранее оперативные вмешательства;
  • протекание предыдущих родов.

В основном развитие этой патологии легко определяется до начала родового процесса, а для этого необходимо сделать ультразвуковое исследование. Результаты в обязательном порядке сообщаются акушеру-гинекологу, который будет принимать роды.

Во время физикального обследования беременной с подозрением на развитие такого состояния обращают внимание на:

  • показатели артериального давления;
  • частоту сердечных сокращений;
  • частоту пульса.

Также врач проводит:

  • пальпацию брюшной полости;
  • гинекологический осмотр, чтобы установить размер и мышечный тонус матки, а также предлежание плода;
  • ультразвуковое исследование, если по вышеперечисленным методам не удается поставить правильный диагноз (УЗИ покажет толщину стенки органа, видимые нарушения целостности, укажет стадию разрыва);
  • кардиотокографию.

Необходимо отметить, что беременность при выявленных разрывах надо срочно прерывать родоразрешением, потому что любое промедление угрожает жизни матери и ребенка.

Лечение

В любом из вышеперечисленных случаев разрывы шейки матки подразумевают лечение с помощью:

  • Оперативного вмешательства. Это необходимо сделать, чтобы как можно быстрее произошло родоразрешение, поэтому понадобится неотложная скорая помощь при разрыве.
  • Также следует остановить открывшееся кровотечение.

На любом этапе развития такой патологии врачи стараются восстановить объем циркулирующей крови путем переливания. Также необходима профилактика инфекционных осложнений, а для этого применяются антибактериальные препараты.

Если у женщины наблюдается угрожающий разрыв стенок матки, проводятся следующие мероприятия:

  • Немедленно останавливают родовую деятельность, чтобы не происходило никаких сокращений органа. Для этого пациентке вводятся миорелаксанты (они расслабляют мышцы в теле) и делается общий наркоз.
  • После этого проводится кесарево сечение или же другая медицинская процедура. Это зависит от состояния плода, то есть от его жизнедеятельности.
  • Во время начавшегося и совершившегося разрыва проводится срединная лапаротомия, чтобы осуществить полный осмотр полости матки и живота.
  • Кроме того, этот доступ к органам дает возможность провести удаление краев и ушить небольшие разрывы.
  • Если разрывы слишком большого размера, тогда врач принимает решение по удалению матки.
  • Неполные разрывы лечат таким способом – опорожняют гематому и проводят гемостаз.

Подобрать правильное лечение может только акушер-гинеколог, который проводил осмотр пациентки.

Возможные последствия

Если у женщины случился большой разрыв органа и она потеряла много крови, тогда у нее возникает шоковое состояние.

Это характеризуется наличием следующих признаков:

  • снижение показателей кровяного давления;
  • замедляется пульс;
  • происходит потеря сознания.

В такой ситуации беременная должна получить квалифицированную медицинскую помощь. Если она будет оказана не вовремя, тогда риск летального исхода увеличивается. Необходимо отметить, что роженицы погибают в девяноста процентах случаев. Причиной тому называют геморрагический шок. Он возникает при большом разрыве стенок органа и от сильной кровопотери.Тогда разрыв шейки матки последствия имеет довольно печальные.

Отсутствие признаков может быть в конце второго периода родовой деятельности. Но все же некоторая симптоматика есть – выделение крови по неясным причинам. В таком случае ребенок может родиться мертвым или в тяжелом физическом состоянии.

В этой ситуации появляется необходимость того, чтобы врач провел ручное обследование полости матки.

Осложнения данной патологии опасны еще тем, что после них часто образуются послеродовые язвы. Также появляются инфекционные заболевания в послеродовом периоде. Если разрыв не был ушит в процессе оперативного вмешательства, тогда происходит рубцевание ткани. Они приводят к вывороту шейки матки, развивается псевдоэрозия не слизистой оболочки шейки матки. Могут также появиться и другие предраковые состояния.

Профилактика

Прогноз при такой патологии, как разрыв матки во время беременности или же в процессе родовой деятельности будет зависеть от следующих факторов:

  • тяжесть разрыва;
  • объем кровотечения;
  • своевременное лечение возникшего состояния.

Если у беременной случился полный разрыв стенок матки, тогда прогноз для плода не очень хороший, поскольку происходит .

К профилактическим мерам следует отнести снижение риска появления данной патологии. То есть необходимо исключить факторы, которые оказывают сильное давление на стенки матки.

Такое состояние можно предотвратить, если женщина будет регулярно посещать своего врача-гинеколога в женской консультации. При необходимости ей будет назначено полное обследование. Если угроза разрыва стенки матки существует, тогда в индивидуальном порядке лечащий врач подберет метод родоразрешения.

В руководстве освещаются вопросы современной диагностики и неотложной терапии при угрожающих жизни состояниях в акушерстве. В каждой из 11 глав представлены этиология, патогенез и основные клинические проявления рассматриваемых заболеваний, подробно описаны осложнения беременности и родов. Книга содержит сведения, необходимые для понимания принципов дифференцированной экстренной терапии при ургентной патологии. В 4м издании книги, переработанном и дополненном, специалисты познакомятся с новейшими данными акушерской науки и практики, достижениями современной медицинской технологии. Руководство предназначено для акушеров-гинекологов и перинатологов.

* * *

Приведённый ознакомительный фрагмент книги Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике (Э. К. Айламазян, 2007) предоставлен нашим книжным партнёром - компанией ЛитРес .

РАЗРЫВЫ МАТКИ

Разрыв матки во время беременности или в родах является тяжелейшим проявлением акушерского травматизма. Частота его в разных странах колеблется от 0,015 до 1,51 % родов. У 70 – 80 % женщин из их числа разрыв матки наступает по старому рубцу.

Обширная травма, массивная кровопотеря, шок, присоединившаяся инфекция делают оказание медицинской помощи при этой патологии весьма трудным делом, требующим не только квалифицированного хирургического вмешательства, но и целенаправленных реанимационных мероприятий, длительной ИТ. В связи с этим спасение беременной или роженицы не всегда оказывается возможным – летальность при разрывах матки достигает 3 – 4 %. По данным ВОЗ, ежегодно в мире от разрыва матки и эмболии околоплодными водами погибает около 80 тыс. женщин (Кулаков В. И., Чернуха Е. А., Комиссарова Л. М., 2004).

Летальность зависит от многих факторов. Важнейшим из них является запоздалость хирургического вмешательства и проведения противошоковых мероприятий, включая переливание компонентов крови и кровезаменителей. Среди поздно госпитализированных женщин летальность может достигать 60 – 70 %, также высока в этих случаях и перинатальная смертность, которая в среднем при разрывах матки составляет 30 – 40 %. Особенно опасны разрывы матки у беременных, если катастрофа происходит дома. На исход заболевания оказывает отрицательное влияние не только задержка неотложной помощи, но и дополнительная травма, связанная с транспортировкой. События могут разворачиваться настолько стремительно, состояние больной может быть настолько тяжелым, что у некоторых женщин правильный диагноз при жизни не устанавливается и должная помощь им не оказывается.

Приведенные данные подчеркивают исключительную важность профилактической работы женских консультаций, направленной на своевременное выявление и госпитализацию беременных, у которых может быть заподозрена возможность разрыва матки.

В последние годы значительно изменилась структура разрывов матки. Уменьшилась их частота в силу механических причин (неправильное положение плода, диспропорция между размерами головки ребенка и таза матери и т. п.). Реже встречаются насильственные разрывы, особенно как следствие грубых или неосторожных акушерских вмешательств. У некоторого числа женщин разрыв матки наступает на фоне отягощенного акушерского анамнеза, упорной слабости родовой деятельности, даже при отсутствии на ней операционного рубца. В 35 – 75 % подобных случаев многие авторы связывают наступление разрыва с неадекватным применением окситоцина или простагландинов.

Все более возрастает частота разрывов матки по рубцу после перенесенной операции, что связано с увеличением числа кесаревых сечений, абортов, особенно осложняющихся полной или неполной перфорацией матки, воспалительными процессами. Немаловажно возрастание числа консервативно-пластических операций при миоме матки у лиц репродуктивного возраста. Неудивительно, что рубец на матке имеется у 4 – 8 % беременных и рожениц.

Причинами смерти женщин при разрывах матки в подавляющем большинстве случаев (66 – 90 %) являются шок и анемия, реже – септические осложнения. Среди выживших женщин в последующем некоторые из них страдают гипоксической энцефалопатией. Являясь грозным осложнением для матери, разрывы матки в еще большей степени губительны для плода; потеря плода наблюдается в 40 – 50 % случаев, а при некоторых формах разрывов – в100 %. Естественно, что выжившие дети нередко болеют, страдая от последствий гипоксии и родовой травмы.

3.1. КЛАССИФИКАЦИЯ РАЗРЫВОВ МАТКИ

Разработанная Л. С. Персианиновым в 1964 г. классификация разрывов матки является до настоящего времени наиболее распространенной.

I. По времени происхождения:

1. Разрыв во время беременности.

2. Разрыв во время родов.

II. По патогенетическому признаку:

1. Самопроизвольные разрывы матки:

1) механические (при механическом препятствии для родоразрешения и здоровой маточной стенке);

2) гистопатические (при патологических изменениях маточной стенки);

3) механическо-гистопатические (при сочетании препятствия для родоразрешения и патологических изменений маточной стенки).

2. Насильственные разрывы матки:

1) травматические (от грубого вмешательства во время родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента или во время беременности и родов от случайной травмы);

2) смешанные (от внешнего воздействия при наличии перерастяжения нижнего сегмента матки).

III. По клиническому течению:

1. Угрожающий разрыв.

2. Начавшийся разрыв.

3. Совершившийся разрыв.

IV. По характеру повреждения:

1. Трещина (надрыв).

2. Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость).

3. Полный разрыв (проникающий в брюшную полость).

V. По локализации:

1. Разрыв в дне матки.

2. Разрыв в теле матки.

3. Разрыв в нижнем сегменте.

4. Отрыв матки от сводов влагалища.

Общепринятым является деление всех разрывов матки на самопроизвольные и насильственные ; последние встречаются значительно реже (5,6 – 12 %). Уже из самого названия следует, что к группе самопроизвольных следует относить разрывы, в возникновении которых внешнее воздействие не имело места. При насильственных разрывах внешнее воздействие (грубая травма, неграмотно проведенные акушерские вмешательства, неуместное применение родостимулирующих средств) является определяющим признаком, хотя сам разрыв матки может быть подготовлен другими причинами (например, рубцом на матке, перерастяжением ее при угрожающем разрыве и т. п.). Предотвратить это осложнение, несомненно, можно, если помнить об условиях, предрасполагающих к разрыву матки, четко знать показания и противопоказания к акушерским операциям, владеть техникой их выполнения.

Разделение самопроизвольных разрывов на механические, гистопатические и механическо-гистопатические имеет до некоторой степени условный характер и подчеркивает преобладающую причину разрыва матки. Общепризнано, что в основе разрывов матки лежат бüльшие или меньшие изменения структуры ее стенки. Механический компонент разрыва также всегда присутствует, но выраженность его может быть весьма различной – от обычного растяжения матки растущим плодным яйцом до чрезвычайного ее перерастяжения. Несмотря на это, выделение механических разрывов в отдельную группу имеет большое практическое значение. Подобные разрывы, встречаясь при непреодолимых для плода препятствиях в родах при здоровой (точнее, почти здоровой) маточной стенке, имеют настолько четкую, хорошо изученную клиническую картину (симптомокомплекс Бандля), что возникновение их может считаться результатом грубой ошибки ведения родов и свидетельством недостаточной квалификации медицинского персонала.

По клиническому течению представляется более целесообразным выделять две группы разрывов – угрожающий и совершившийся, так как у постели больной различить симптомы начавшегося и совершившегося разрывов практически невозможно, к тому же врачебная тактика при них одинакова.

По степени повреждения стенки матки разрывы разделяются на полные и неполные. Полные разрывы обычно наступают в тех местах, где брюшина неотделима от мышечного слоя, полость матки непосредственно сообщается с брюшной полостью, а содержимое их может поменяться местами (части плодного яйца, кровь, как правило, выходят в брюшную полость, петли кишечника, сальник изредка могут проникать в матку и ущемляться). Неполные разрывы характеризуются повреждением слизистого и мышечного слоев матки. Рыхло прикрепленная брюшина (в области нижнего сегмента, по боковым поверхностям матки) не разрывается, а отодвигается выходящим из матки содержимым, кровью. В этих случаях было бы неточным говорить о неполном разрыве матки: повреждаются все имеющиеся в этом отделе слои, но сам разрыв располагается экстраперитонеально, являясь поэтому непроникающим. Для неполных разрывов матки характерно развитие гематом в забрюшинном пространстве, нарастание которых может сопровождаться разрывом брюшины. Повреждению брюшины, т. е. переходу разрыва в полный, способствует нередкое изгнание из матки плода или его частей. Именно этим следует объяснить тот факт, что при наибольшей частоте локализации разрывов в нижнем сегменте подавляющее большинство разрывов матки бывают проникающими (последние встречаются почти в 10 раз чаще, чем непроникающие).

Разрывы в нижнем сегменте могут располагаться поперечно, косо, переходить на переднюю или боковые поверхности матки и иметь разнообразную форму. При разрывах матки по рубцу или при прорастании ее хорионом локализация разрыва может быть разнообразной, в том числе в дне и по задней поверхности, что встречается редко. Как исключение описывают «двойные» разрывы – разрывы в разных местах, разделенные неповрежденной тканью. По сходству этиологии, патогенеза, клиники и врачебной тактики к разрывам матки отнесен отрыв ее от влагалищных сводов (colpoporrhexis ), который может быть проникающим.

Н. С. Бакшеев предлагал разделять разрывы матки на чистые и сочетанные, относя к последним разрывы, сопровождающиеся повреждением смежных органов: влагалища, мочевого пузыря, кишечника.

В последние годы в мировой литературе прослеживается тенденция обособления в отдельную группу разрывов матки по рубцу, что вполне оправдано как возрастанием их частоты, возможностью предупреждения, так и особенностями клиники, хирургического лечения, исходами для матери и плода.

3.2. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА РАЗРЫВОВ МАТКИ

Этиология и патогенез. До недавнего времени мнения о происхождении разрывов матки значительно расходились. Механическим причинам разрыва противопоставлялась роль предшествующих ему структурных изменений матки. В настоящее время эти теории сближены; доказано, что оба фактора имеют существенное значение в патогенезе разрыва; структурные изменения следует рассматривать как предрасполагающий фактор, механическое воздействие как фактор выявляющий. От взаимоотношений этих факторов, преобладания того или иного из них зависит клиника разрыва матки.

По теории Л. Бандля (L. Bandl), разрыв матки является следствием перерастяжения ее нижнего сегмента, связанного с наличием механического препятствия для прохождения головки плода. При этом, как правило, головка ущемляет шейку матки, мешает ее смещению вверх. При излившихся водах под влиянием все возрастающей родовой деятельности плод изгоняется в перерастянутый нижний сегмент. Переход за пределы возможной растяжимости тканей, а также любое, даже самое незначительное, вмешательство извне приводят к разрыву матки.

Причины препятствий в родах, способствующие разрыву матки, многообразны: суженный таз, большие размеры (крупный плод, гидроцефалия) или неправильные вставления головки (особенно разгибательные в переднем виде), неправильное положение плода (поперечное, косое), значительные рубцовые изменения шейки матки или влагалища, экзостозы, фиксированные в малом тазу опухоли яичника или матки. Заслуживает внимания выявление форм узкого таза, при которых преобладает сужение поперечного или прямого размера широкой части полости малого таза, труднодиагностируемых традиционными методами. Большое значение имеет увеличение массы плода, особенно при повторных родах.

Современные представления о причинах разрыва матки во многом основываются на работах отечественных ученых. Н. З. Иванов еще в начале XX в., изучая структуру матки после разрыва, во многих случаях находил значительные рубцовые изменения ее стенки, возникновение которых относил к патологическому течению предшествующих родов (ущемления, «перетирания» тканей матки головкой о кости таза). Именно этим он объяснял то, почему при первых родах разрывы матки встречаются исключительно редко. Я. В. Вербов в то же время видел причину разрывов в морфологических изменениях стенки матки, которые, с одной стороны, обусловливают функциональную неполноценность матки, проявляющуюся в слабости сокращений, а с другой – приводят к разрыву матки из-за хрупкости ее тканей. Поэтому Я. В. Вербов, отвергая учение Л. Бандля, считал, что для разрыва матки характерна не бурная родовая деятельность, а слабая.

Роль морфологических изменений стенки матки при ее разрыве многократно подтверждалась и уточнялась. При гистологическом исследовании стенок матки, подвергшихся разрыву, обнаруживаются обильные участки соединительной ткани, обеднение эластической ткани, наличие диффузной круглоклеточной инфильтрации. В ряде случаев в ткани разорвавшейся матки не удается определить каких-либо гистологических изменений. По мнению И. И. Яковлева, в этих случаях предпосылкой к разрыву маточной стенки являются начавшиеся в мышечных волокнах сложные биохимические процессы, что было подтверждено работами Л. И. Чернышевой об изменениях сетчато-волокнистой структуры матки при патологических состояниях.

Еще в 70-е годы XX в. были выделены новые факторы, помогающие объяснить наступление разрывов матки даже при первых родах и названные Н. С. Бакшеевым «биохимической травмой матки». При затяжных родах наступают значительные нарушения энергетического метаболизма, сопровождающиеся накоплением недоокисленных соединений и приводящие к ацидозу, повреждающему ткани. При нарастании биохимических расстройств структурные изменения матки прогрессируют, мышца ее становится дряблой, легко рвется. Разрыв матки происходит на фоне ослабленных сокращений или дискоординированной родовой деятельности. Возможность разрыва возрастает при применении оперативных методов родоразрешения.

Таким образом, положение Я. В. Вербова о том, что «здоровая матка не разрывается», подтверждается многими исследованиями. Следует подчеркнуть, что здоровая матка может стать неполноценной, способной к разрыву при недостаточно внимательном ведении родов, при упорных повторных родостимуляциях, неоправданном стремлении во что бы то ни стало завершить роды через естественные родовые пути. В то же время при любом разрыве хоть какое-то физическое воздействие обязательно присутствует.

В свете изложенного к гистопатическим следует относить те разрывы матки, в возникновении которых механический фактор принимает завуалированное участие, причем чем выраженнее поражение маточной стенки, тем меньшее механическое воздействие может привести к разрыву.

Причины неполноценности миометрия разнообразны. Разрывы матки у первобеременных могут наступить вследствие инфантилизма. В этих случаях матка бедна мышечной тканью, менее эластична и легко рвется. Сходные изменения наблюдаются при пороках развития матки (двойная, дву- или однорогая матка). У женщин с подобными пороками разрыв матки может наступить во время беременности или при первых схватках. Кроме того, при пороках развития встречаются аномалии прикрепления плаценты с глубоким врастанием хориона, способствующие разрыву матки. Это сочетание настолько закономерно, что беременность в рудиментарном роге относят к разряду эктопических.

Развитие рубцовых изменений тесно связано с числом предшествующих родов, чаще всего осложненных слабостью родовой деятельности, кровотечениями, инфекцией, акушерскими вмешательствами, особенно затрудненным ручным отделением плаценты. Гистопатические изменения миометрия в подобных случаях могут быть не менее тяжелыми, чем после операций на матке (Репина М. А., 1984). Повреждения при абортах возможны не только вследствие перфорации матки. Поражение мышечной ткани и замещение ее рубцовой является результатом чрезмерно старательного выскабливания («до хруста»), развития метрита. Мышца матки может повреждаться не только при воспалении гениталий, но и при распространенных воспалительных процессах другой локализации, перитоните. Описаны разрывы матки у женщин с аденомиозом.

Особенно частой причиной развития больших, а нередко и грубых рубцов на матке является, как уже упоминалось, операция кесарева сечения, особенно корпорального. Худшие условия сопоставления более толстых и более подвижных краев раны в области тела матки повышают возможность образования дефектного рубца даже при отсутствии явного инфицирования раны. Но и операции в нижнем сегменте матки, технически безукоризненно выполненные и не сопровождающиеся инфекцией, не гарантируют формирования полноценного рубца.

Еще А. С. Слепых (1986) на основании гистохимических исследований указывал, что процесс заживления ткани матки после операции кесарева сечения весьма сложен. Даже при полной мускуляризации рубца в последующем, вследствие прогрессирующего склероза, может наступить значительная его дезорганизация с атрофией мышечных и дегенерацией эластических волокон вплоть до их распада, нарушения васкуляризации и иннервации маточной стенки.

Все это обусловливает нарастающую неполноценность рубца. Автор приходит к выводу, что даже при так называемых полноценных рубцах может возникнуть разрыв матки, если в процессе родов появятся условия, хотя бы в небольшой степени затрудняющие изгнание плода. Следует подчеркнуть, что после перенесенного кесарева сечения анатомические нарушения определяются практически по всей передней стенке матки. При локализации на ней плаценты возрастает риск нарушения плацентации и связанные с этим отставание плода в развитии, перинатальная заболеваемость и смертность новорожденных. По данным М. А. Пасынкова (1989), среди родившихся посредством повторного кесарева сечения новорожденных с отставанием морфофункциональной зрелости 72,4 % родились от беременности с локализацией плаценты на передней стенке матки.

Особую форму самопроизвольных разрывов представляют собой редко встречающиеся перфорации матки вследствие разрушения ее стенки ворсинами хориона. Патологическое разрастание последних происходит, как правило, в области рубцовых изменений, где нарушена выработка антиферментов, блокирующих протеолиз.

К неполным разрывам матки следует отнести разрывы шейки матки III степени, с повреждением нижнего маточного сегмента, при которых образуются гематомы параметральной клетчатки.

К редким причинам разрыва матки относят грубые травмы. При этом опасны не только удары животом, но и падение на ягодицы, прыжки даже с небольшой высоты. Некоторые авторы отмечают, что иногда случайные движения плода могут способствовать переходу неполного разрыва в полный.

Резюмируя изложенное, следует отметить, что однозначно решить вопрос о конкретной причине наступившего разрыва матки не всегда возможно – разрыв чаще всего завершает действие комплекса неблагоприятных факторов. Гистопатические изменения матки являются тем фоном, при котором малейшие погрешности в ведении родов могут привести к ее разрыву.

Клиника разрывов матки отличается исключительным разнообразием, что связано с обилием влияющих на нее факторов. Ведущими являются причины, приводящие к разрыву (различные сочетания механических и гистопатических факторов, травмы и т. п.), стадия развития процесса (угрожающий или совершившийся разрыв), локализация (нижний сегмент, дно матки и т. п.) и характер повреждения (полный, неполный разрыв). При совершившемся разрыве проявления зависят от того, проникает ли он в брюшную полость или нет, от полного или частичного выхождения плода в параметрий или брюшную полость, от калибра поврежденных сосудов и их локализации, от направленности кровотечения и т. п. Большое влияние на скорость и тяжесть развития геморрагического шока (основной причины гибели больных при разрывах матки) оказывает фон, на котором наступила катастрофа. Сопутствующие хронические заболевания паренхиматозных органов, гестоз, истощение физических и духовных сил роженицы, присоединение инфекции способствуют более быстрому развитию необратимых состояний.

Изложение клинических проявлений традиционно начинается с признаков угрожающего разрыва матки при наличии механического препятствия для родоразрешения. Описанный Л. Бандлем симптомокомплекс настолько характерен и так долго был единственно изученным, что за ним закрепилось название типичного. Признаки разрывов, отличные от бандлевских, стали называть атипичными. В настоящее время при редкости бандлевских разрывов «атипичные» симптомы составляют основную массу признаков разрыва матки, но сохраняют свое исторически сложившееся название.

Симптомокомплекс Бандля складывается из признаков, связанных с задержкой продвижения плода по родовому каналу в период изгнания при излившихся водах. Усиление родовой деятельности, направленное на преодоление сопротивления таза, приводит к тому, что схватки приобретают бурный характер, принимая затем характер судорог. Матка между схватками не расслабляется, вытянута, чрезвычайно напряжена, так что ее необычно четкие контуры не могут не обратить на себя внимание.

В силу перерастяжения нижнего сегмента изгоняемым в него плодом контракционное кольцо располагается на уровне пупка или выше, матка имеет необычную форму песочных часов. Женщина очень беспокойна, кричит от болей, которые почти не уменьшаются между схватками, не находит себе места, принимая самые причудливые позы. Лицо у нее покрасневшее, выражение его испуганное. Пульс обычно учащен, температура несколько повышена. Язык сухой. Пальпация дает также необычные данные, матка напряженная, болезненная в нижних отделах. Круглые связки могут определяться как натянутые болезненные тяжи. Части плода, как правило, прощупать не удается. Сердцебиение плода страдает или отсутствует. Иногда отмечаются отек наружных половых органов, затруднение мочеиспускания. При влагалищном исследовании нередко определяется отечная передняя губа шейки матки, из-за чего неопытный врач может подозревать неполное ее раскрытие. Плодного пузыря давно нет. Родовая опухоль часто очень резко выражена, в связи с чем затрудняется определение характера вставления головки. Такова типичная клиника угрожающего разрыва матки, которая может быть стертой в связи с применением анестезиологического пособия в родах.

Клиническая картина угрожающего разрыва при наличии структурных изменений стенки матки любой природы весьма разнообразна и зависит от характера поражений, их интенсивности и локализации.

Диагностика угрожающего разрыва у женщин, перенесших операцию на матке, существенно облегчается информацией о самом факте операции. В этих случаях придается значение таким симптомам, которые в обычных условиях могли бы быть просмотрены. Кроме того, знание анамнеза с достаточной вероятностью позволяет судить о состоянии рубца на матке. Если кесарево сечение было произведено менее чем за 2 года до настоящей беременности, послеоперационное течение было лихорадочным, имелось нагноение передней брюшной стенки, следует полагать, что рубец неполноценный. Если станет известно, что производилось корпоральное кесарево сечение, суждение о неполноценности рубца становится почти несомненным. На неполноценность рубца может указать и наличие во время беременности болей в животе, скудных кровянистых выделений, появляющихся иногда задолго до родов. Диагностика облегчается с помощью ультразвукового сканирования, в том числе с помощью влагалищного датчика.

Одним из почти постоянных признаков разрыва матки в родах являются боли в области послеоперационного рубца или внизу живота, сохраняющиеся вне схваток. Подтверждают подозрение на угрозу разрыва данные пальпации, при которой можно обнаружить болезненность всего рубца матки или его участков, истончения, наличие ниш. Обращают на себя внимание беспокойство рожениц, несоответствие жалоб на болезненность схваток объективно определяемой их силе. В ряде случаев при внешне достаточно интенсивных схватках раскрытие шейки не наступает или бывает очень замедленным, предлежащая часть долго остается подвижной. Появление непродуктивных потуг при высоко стоящей головке также подозрительно в отношении угрозы разрыва матки. Часто встречается несвоевременное излитие околоплодных вод, но разрыв матки может наступить и при целом плодном пузыре. Должно настораживать появление признаков гипоксии плода и (или) даже небольших кровянистых выделений.

Трудности диагностики угрожающего разрыва матки возрастают в тех случаях, когда структурные изменения ее стенки не могут быть связаны с предшествующими операциями, а в родах проявления клинического несоответствия минимальны или вовсе отсутствуют. У женщин этой группы предшествующие роды и аборты, как правило, осложнялись аномалиями родовой деятельности, мертворождениями, травмами шейки матки, кровотечениями, акушерскими операциями, воспалительными процессами и т. п.

Роды, при которых наступил разрыв, нередко бывают несвоевременными, носят патологический характер. Почти у трети женщин разрыву матки предшествует слабость родовой деятельности, являющаяся функциональным проявлением морфологических изменений матки. У подавляющего большинства женщин этой группы применялись родостимулирующие средства, приведшие к бурной родовой деятельности. У значительной части женщин фактором, проявляющим структурные изменения матки, было затрудненное течение родов вследствие завуалированного клинического несоответствия (относительно крупный плод, неправильные вставления головки, небольшие сужения таза и т. п.). При этом симптомокомплекс Бандля, как правило, развиться не успевает – разрыв наступает раньше. Иногда у этих женщин роды заканчиваются оперативно (акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец), а разрыв матки диагностируется в последовом или послеродовом периоде, подчас позднем.

С полным основанием некоторые из упомянутых разрывов можно отнести к разряду насильственных, которых при большей осторожности ведения родов можно было бы избежать. Непосредственные проявления угрожающего разрыва матки у данной группы женщин аналогичны приводимым ранее при описании разрывов по рубцу: беспокойство рожениц, несоответствие болей и характера схваток, неэффективная родовая деятельность, потуги при высоко стоящей головке, появление кровянистых выделений, признаков гипоксии плода.

Возможность гистопатических разрывов матки заставляет с особой настороженностью подходить к ведению родов у повторнородящих с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, наличием даже небольшого сужения таза или крупного плода, перерастяжения матки в сочетании с аномалиями родовой деятельности. Морфологические изменения в стенке матки могут возникнуть не только вследствие патологически протекавших ранее родов и абортов. Многократно описаны разрывы матки после неосложненных, но чрезмерно частых, следующих друг за другом родов.

Диагностика совершившегося разрыва матки в типичных случаях затруднений не вызывает, слишком ярок контраст между бурной картиной бандлевского симптомокомплекса и наступающим затишьем. Нередко сами женщины отмечают, что у них «что-то лопнуло». Схватки внезапно прекращаются, боли стихают. На глазах меняются контуры матки, форма живота, постепенно развивается вздутие кишечника. Живот становится повсеместно болезненным, особенно в нижних отделах. При полном разрыве матки и изгнании плода в брюшную полость легко пальпируются его части, сам плод становится подвижным, фиксированная ранее головка отходит кверху. Рядом с плодом может прощупываться сокращенная матка, сердцебиение плода исчезает. При неполном разрыве выхождение плода или его частей из матки также возможно, но плод в этих случаях менее подвижен и хуже прощупывается. Мнимое улучшение самочувствия больной может очень быстро исчезнуть в связи с нарастанием симптомов шока и анемии. Роженица становится вялой, заторможенной; появляются слабость, холодный пот, головокружение, тошнота; пульс учащается, становится нитевидным; снижается АД. В патогенезе шока большое значение, помимо кровопотери, принадлежит болевому и травматическому компоненту.

Следует отметить, что клиника шока не всегда бывает выраженной, несмотря на кровотечение и травму, связанную с разрывом матки и выхождением плода в брюшную полость. Кровотечение при разрывах матки может происходить не только из разорванных сосудов мышечного слоя тела, нижнего сегмента и шейки матки, но и из маточных сосудов и их ветвей. Усиление кровотечения может быть обусловлено утратой поврежденной маткой способности сокращаться и развитием ДВС-синдрома (Репина М. А., 1984). Кровотечение может быть наружным, внутренним или смешанным. Для неполных разрывов матки характерно развитие подбрюшинных гематом, располагающихся сбоку от матки и смещающих ее кверху и в противоположную сторону. В некоторых случаях гематомы распространяются далеко кверху, захватывая околопочечную область. Забрюшинная гематома прощупывается в виде болезненной опухоли тестоватой консистенции, с нерезкими контурами, сливающимися со стенкой таза. В тех случаях, когда неполный разрыв матки переходит в полный, распространенные гематомы параметрия сочетаются с внутрибрюшинным кровотечением. Появляется притупление в отлогих местах живота.

При изгнании плода в параметрий или брюшную полость разрывы сосудов и, следовательно, кровотечения бывают особенно значительными. В редких случаях, когда маточные сосуды в силу эластичности не разрываются, а матка хорошо и быстро сокращается, кровопотеря может быть небольшой.

Кровопотеря при разрывах матки может быть очень значительной и приводить к быстрой смерти больной. Чаще события развиваются по-другому. Снижение АД и замедление кровотока при ухудшении деятельности сердца способствуют тромбообразованию и остановке кровотечения. Женщина приходит в сознание, улучшается работа сердца, повышается АД, что приводит к отторжению тромбов и возобновлению кровотечения. Это «перемежение» кровотечения и его остановки, шока и улучшения состояния при отсутствии должной помощи может повторяться несколько раз. Поэтому иногда проходят часы, пока не разовьется необратимое состояние.

Рассчитывать на полное и окончательное прекращение кровотечения при разрывах матки невозможно, поэтому как только установлен диагноз, следует немедленно оперировать больную.

Симптомы разрыва матки в родах могут оказаться стертыми, приниматься за проявления эмболии околоплодными водами, нарушения мозгового кровообращения или за аллергическую реакцию на вводимые лекарства. При этом родовая деятельность может сохраняться и роды могут завершиться через естественные родовые пути.

В неясных случаях внезапного ухудшения состояния роженицы или родильницы, при появлении шока, кровотечения неясной природы, при развитии гипоксии плода следует предположить возможность разрыва матки и произвести ее тщательное ручное обследование. Ручное обследование полости матки необходимо производить также после плодоразрушающих операций, комбинированного акушерского поворота плода, легкость которого не исключает возможности разрыва.

Клиника совершившегося разрыва матки по рубцу развивается на фоне уже имеющихся симптомов угрожающего разрыва (боль и болезненность рубца, его истончение, неэффективность родовой деятельности и т. п.). При постепенно нарастающем разрыве происходит более или менее быстрое нарастание болей и болезненности, появляются кровянистые выделения из влагалища. Присоединяются боль и ощущение тяжести в подложечной области, тошнота, иногда кратковременное обморочное состояние, рвота, небольшой парез кишечника, могут появиться неотчетливые симптомы раздражения брюшины. Часто страдает сердцебиение плода.

Если разрыв матки ограничился областью старого рубца и не перешел на неизмененную мышцу, кровотечения из разрыва может не быть или оно будет незначительным. Если при этом плод задерживается в матке, у женщины может не наблюдаться шока и анемии При разрывах матки, прикрытых припаянными к области рубца сальником, кишечником, высоко смещенным при перитонизации во время предыдущей операции мочевым пузырем или париетальной брюшиной, симптомы совершившегося разрыва матки могут сводиться только к небольшим болям внизу живота. В редких случаях разрывов при пальпации тканей над лоном возникает крепитация, как при наличии подкожной эмфиземы, иногда наблюдается отек наружных половых органов, выпячивание в области рубца.

Изредка симптомы разрыва матки по рубцу бывают настолько стертыми, что на них вообще не обращают внимания или принимают их за проявление терапевтических заболеваний (пищевое отравление, боли в сердце и т. п.). Правильный диагноз может устанавливаться очень поздно – при развившемся перитоните или во время операции по поводу кишечной непроходимости.

Описано выявление разрывов матки на 8 – 10-й и более поздние дни послеродового периода. Чтобы избежать диагностических ошибок, при малейшем подозрении на возможность разрыва в любой день послеродового периода следует произвести тщательное ручное или пальцевое обследование внутренней поверхности матки. При невозможности их выполнения допустимо весьма осторожное зондирование матки. Весьма достоверным может оказаться УЗИ.

Разрыв матки может наступить и внезапно, быстро и сопровождаться бурной клинической картиной. Чаще всего это относится к разрывам по рубцу после корпорального кесарева сечения, неполноценность которого может выявиться задолго до родов. В этих случаях стремительно развиваются симптомы анемизации и шока, плод погибает. Клиника становится сходной с описанной выше при наступившем механическом разрыве.

Разрывы матки по рубцу в нижнем сегменте чаще наступают в родах, сопровождаются меньшими кровотечениями и более редким развитием шока. Эти разрывы также могут сопровождаться образованием забрюшинной гематомы. Тщательное наблюдение за больной в динамике, выявление признаков нарастающей анемизации, появление припухлости, расположенной рядом с маткой – все это может облегчить установление диагноза.

Забрюшинные гематомы могут быть и следствием значительных травм шейки матки, переходящих на нижний сегмент. В этих случаях большое значение имеют тщательность осмотра шейки матки в зеркалах, оценка глубины разрыва и всей совокупности повреждений при пальцевом исследовании.

Конец ознакомительного фрагмента.