Наропин для спинальной анестезии. Наропин: инструкция по применению

Запрещен при грудном вскармливании

Запрещен детям

Имеет ограничения для пожилых людей

Имеет ограничения при проблемах с печенью

Имеет ограничения при проблемах с почками

В современной медицине часто используются препараты, которые обладают местным анестезирующим действием. Одним из таких средств является Наропин, который применяют для обезболивания при проведении несложных операций, в акушерстве и педиатрии.

Общие сведения о лекарстве

Наропин – это медикамент, который оказывает обезболивающее действие за счет уменьшения проводимости нервных импульсов. Производится он в Швеции фармацевтической корпорацией «АстраЗенека».

Лекарственная группа, МНН, применение

Препарат относится к лекарственной группе местных анестетиков. Такое лекарство в высоких дозах способно вводить человека в состояние глубокой анестезии. При уменьшении дозировки наблюдается лишь пониженное болевое восприятие (аналгезия).

Международное непатентованное наименование (МНН) препарата – , который определяет механизм действия лекарственного средства. Чаще всего препарат применяется для анестезии, то есть введения человека в состояние, при котором он перестает ощущать боль. Это требуется для проведения различных хирургических манипуляций.

Формы выпуска, стоимость

Выпускают лекарство в виде специального прозрачного бесцветного раствора для внутривенного введения. Жидкость содержится в стеклянных ампулах объемом 10 или 20 мл по 5 штук в коробке.

Стоимость препарата Наропин зависит от содержания действующего компонента в одной ампуле. Также цена отличается в зависимости от места его приобретения. Средние цены в аптеках городов России:

На сегодняшний день лучшие цены предлагают интернет-аптеки. Также они обладают рядом преимуществ - доступность, удобство в оформлении заказа и быстрая доставка.

Компоненты

В состав лекарства входит действующий компонент ропивакаин, который определяет механизм воздействия на организм. В одной ампуле раствора его может быть 5; 7,5 или 10 мг/мл.

Дополнительные составляющие:

• хлорид натрия;
• гидроксид натрия;
• очищенная вода для инъекций.

Их количество в растворе зависит от содержания активного компонента.

В растворе нет консервантов, поэтому он предназначен для разового использования и не может храниться.

Фармакодинамика и фармакокинетика

Ропивакаин – местное анестезирующее вещество из группы амидов. Оно имеет обратимое воздействие на нервные импульсы, на время блокируя их проводимость по нервным волокнам. Такое действие наблюдается в мембранах мозга и сердечной мышцы.

При многократных исследованиях обнаружено, что ропивакаин имеет низкую токсичность по отношению к сердечно-сосудистой системе, то есть при допустимых дозах не замедляет сердечную проводимость, не вызывает аритмию и остановку сердца.

Свойства Наропина

В связи с сердечными блокадами, у пациентов могут развиваться артериальная гипотензия и брадикардия. Такой эффект менее выражен у детей.

Фармакокинетика определяется процессами всасывания, распределения и выведения ропивакаина. Это вещество быстро абсорбируется. Концентрация в крови зависит от введенной дозы. Препарат связывается преимущественно с гликопротеинами.

Процесс метаболизма происходит в печени с выделением активных и неактивных метаболитов, которые выводятся почками вместе с мочой. Терминальная фаза полувыведения составляет около 2 часов. При эпидуральном введении лекарства полувыведение может затянуться до 4 часов.

Показания к использованию и ограничения

Препарат применяется при наличии соответствующих показаний только в условиях стационара. Чаще всего его используют для таких манипуляций:

Лекарство имеет свои противопоказания. Его запрещено применять при:

• индивидуальной непереносимости одного или нескольких компонентов препарата;
• повышенной чувствительности к амидам;
• внутривенной регионарной анестезии;
• парацервикальной анестезии в акушерской практике;
• эпидуральной анестезии, если у пациента наблюдается уменьшение объема циркулирующей крови (гиповолемия).

С особой осторожностью используется препарат при наличии таких ограничений:

• ослабление организма;
• пожилой возраст;
• сопутствующие патологии (внутрисердечные блокады, острые фазы заболеваний печени, недостаточность почек).

Таким пациентам требуется коррекция дозировки. Маленьким детям разрешено использовать лекарство, однако следует подбирать особый режим дозирования. Также особо осторожно нужно применять средство детям от рождения до 6 месяцев. Это связано с незрелостью развития их внутренних органов.

В ходе исследований установлено, что ропивакаин не влияет на репродуктивную функцию и способность женщины иметь здоровое потомство. Но это вещество обладает долей токсичности и способно проникать через плаценту. Поэтому беременным его назначают в случае крайней необходимости, когда предполагаемая польза выше возможного вреда.

В случае применения анестетика в период лактации, как правило, врачи не настаивают на прекращении грудного вскармливания. В молоко попадает небольшое количество ропивакаина, что не может нанести значительного вреда ребенку.

Руководство по использованию

Препарат Наропин используется только в условиях стационара. Применять его можно несколькими способами в зависимости от требуемого эффекта. Вводить лекарство должен квалифицированный врач, который имеет соответствующие навыки. Разобраться в режиме дозирования поможет инструкция по применению:

При анестезии с целью хирургического вмешательства применяются более высокие дозы препарата, чем при обезболивании. Детям требуется коррекция дозы, ее подбирают в зависимости от возраста и массы тела.

Побочные явления и передозировка

Наропин имеет схожие побочные явления, которые присущи другим обезболивающим средствам из группы амидов. Среди них:

Не стоит путать побочные действия с физиологическими реакциями вследствие блокады нервных волокон. При этом на фоне эпидурального применения возникает понижение кровяного давления, замедление пульса.

В некоторых случаях наблюдаются реакции вследствие неправильного введения (эпидуральный абсцесс, повреждение нерва, головная боль, менингит).

Симптомы передозировки Наропином наблюдаются в течение часа после введения больших доз препарата – отмечаются признаки интоксикации, нарушение деятельности ЦНС и сердечно-сосудистой системы. В таких случаях использование медпрепарата следует прекратить и назначить лечение, которое обеспечит доступ кислорода, купирование судорог и поддержание функционирования сердца.

Аналогичные средства

Лекарство Наропин является местным анестетиком. Такими же свойствами обладают аналогичные средства:

Назначать тот или иной аналог может только врач при тщательном изучении состояния пациента и его особенностей.

1 мл инъекционного раствора может включать 2 мг; 5 мг; 7,5 мг; 10 мг гидрохлорида ропивакаина – активный ингредиент.

Дополнительные составляющие: хлорид натрия, гидроксид натрия или кислота хлористоводородная, вода д/ин.

Форма выпуска

Компания «AstraZeneca » выпускает Наропин в форме инъекционного раствора в ампулах по 10 или 20 мл №5 или в полипропиленовых контейнерах по 100 или 200 мл №1 или №5.

Фармакологическое действие

Местноанестезирующее.

Фармакодинамика и фармакокинетика

Особого осторожного подхода требует введение местных анестетиков в районе шеи/головы, по причине повышенного риска частоты развития тяжелых побочных явлений.

Также осторожно следует вводить препарат внутрисуставно, в особенности при наличии подозрений на недавно перенесенные обширные травмы сустава или предыдущем хирургическом вмешательстве со вскрытием его обширных частей, так как это может привести к повышению абсорбции препарата и, как следствие, к увеличению его плазменной концентрации.

По причине недоразвитости органов и функций у детей до 6-ти месяцев проведению анестезии в этой возрастной группе следует уделять особое внимание.

При прохождении пациентом малонатриевой необходимо учитывать наличие натрия в препарате.

Побочные действия

Отрицательные явления, наблюдаемые при применении Наропина, аналогичны таковым при применении прочих анестетиков амидного ряда . Необходимо отличать побочные эффекты от физиологических проявлений, возникающих по причине блокировки симпатических нервов при проведении эпидуральной анестезии (включая брадикардию , понижение ) или проявлений, являющихся ответом на технику введения лекарственного средства (включая постпункционные , , эпидуральный , локальное повреждение нерв а ).

В ходе проведения анестезии со стороны нервной системы могут возникнуть нейропатия и нарушения функциональности спинного мозга (включая синдромы конского хвоста , спинальной передней артерии и ), которые, как правило, связаны с техникой проведения самой анестезии, а не с эффектами препарата.

В случае случайного введения эпидуральной дозы Наропина интратекально возможна полная спинальная блокировка .

Также возможны тяжелые осложнения при неумышленном внутрисосудистом введении ропивакаина и его системной передозировке.

Анестезия Наропином может стать причиной системных острых токсических проявлений , в случае применения завышенных дозировок или резкого увеличения плазменной концентрации ропивакаина , при неумышленном внутрисосудистом введении и системной передозировке .

Существуют сообщения о различных побочных явлениях, наблюдаемых при применении Наропина, большинство из которых возникало не из-за влияния самого препарата, а являлось следствием проведения процедуры анестезии.

Чаще всего, с частотой более 1% наблюдали следующие побочные явления, расцененные как клинически значимые независимо от происхождения (влияние анестетика или техника введения): понижение /повышение АД , озноб, тошноту , повышение температуры, брадикардию , головокружение , рвоту, гипестезию , парестезии , задержку мочеиспускания, головные боли , беспокойство, тахикардию .

Ниже приведены побочные эффекты Наропина, сгруппированные по частоте сообщений об их возникновении.

Очень часто (больше 1/10 эпизодов):

• тошнота ;
• понижение АД .

Часто (меньше 1/10, но больше 1/100 эпизодов):

• рвота;
• гипертензия ;
• озноб;
• брадикардия ;
• головные боли ;
• повышение температуры;
• боли в спине;

Нечасто (меньше 1/100, но больше 1/1000 эпизодов):

• судороги ;
• затрудненное дыхание;
• судорожные припадки ;
• парестезии в околоротовой зоне;
• обморок ;
• онемение языка;
• гипестезия ;
• нарушения зрения;
• мышечные судороги ;
• звон в ушах.

Редко (меньше 1/1000, но больше 1/10000 эпизодов):

• анафилактические явления;
• остановка сердца .

Наропин, инструкция по применению

Проведением анестезии с использованием Наропина могут заниматься только квалифицированные специалисты.

Пациенты старше 12-ти лет

Проведение анестезии для хирургических оперативных вмешательств требует применения более концентрированных растворов и более высоких дозировок Наропина в сравнении с использованием анестетика для обезболивания, где рекомендуемая доза обычно составляет 2 мг/мл (при внутрисуставном введении — 7,5 мг/мл).

При подборе дозировок Наропина специалист проводящий анестезию должен руководствоваться собственным клиническим опытом проведения подобных процедур с учетом общих и индивидуальных параметров состояния организма пациента.

Ниже представленные дозировки считаются ориентировочно достаточными для достижения требуемого анестезиологического эффекта у взрослых пациентов.

для хирургических вмешательств при применении 15-25 мл инъекционного раствора 7,5мг/мл должно обеспечить начало действия препарата через 10-20 минут с продолжительностью 3-5 часов, а при использовании 15-25 мл раствора 10мг/мл – через 10-20 минут с продолжительностью 4-6 часов.

Та же процедура для обеспечения анестезии при при применении 15-25 мл инъекционного раствора 7,5мг/мл должна обеспечить начало действия препарата через 10-20 минут с продолжительностью 3-5 часов.

Эпидуральное введение на грудном уровне для хирургических вмешательств и послеоперационной обезболивающей блокады при применении 5-15 мл инъекционного раствора приводит к наступлению эффекта через 10-20 минут.

Та же процедура с целью блокады крупных нервных сплетений (например, плечевого) при применении 10-40 мл инъекционного раствора 7,5мг/мл должна обеспечить начало действия препарата через 10-25 минут с продолжительностью 6-10 часов.

Инфильтрационная и проводниковая анестезия с использованием 1-30 мл раствора 7,5мг/мл приводит к наступлению эффекта через 1-15 минут с продолжительностью 1-6 часов.

Эпидуральное введение на поясничном уровне с целью купирования острого болевого синдрома при болюсном применени и 10-20 мл раствора 2мг/мл должно обеспечить начало действия препарата через 10-15 минут с продолжительностью 0,5-1,5 часов.

Периодическое болюсное введение на поясничном уровне (например, для ) проводят с использованием 10-15 мл раствора 2мг/мл с минимальным интервалом в 30 минут.

Инфузионное введение для обезболивания родовой деятельности проводят раствором для инфузий 2мг/мл в дозе 6-10 мл/ч; для послеоперационного обезболивания тем же раствором в дозе 6-14 мл/ч.

Блокаду периферических нервов (например, межлестничную блокаду или блокаду бедренного нерва) проводят в виде повторных инъекций или инфузий с применением раствора 2мг/мл в дозе 5-10 мл/ч.

Внутрисуставное введение (например, при проведении коленного сустава) проводят с использованием 20 мл раствора 7,5мг/мл, что обеспечивает длительность эффекта анестезии на протяжении 2-6 часов.

Следует помнить

Дозировку Наропина, применяемую с целью блокады больших нервных сплетений, нужно подбирать, учитывая место введения и общее состояние пациента.

Проведение блокады плечевого сплетения с использованием надключичного и межлестничного доступа может сопровождаться серьезными побочными реакциями с высокой частотой их проявления, независимо от применяемого местного анестетика.

Существуют сведения о случаях хондролизиса при инфузионном введении местных анестетиков внутрисуставно. По этой причине не рекомендует применение Наропина для данной процедуры.

В случае параллельного использования Наропина для прочих видов анестезии его максимальная дозировка не должна быть выше 225 мг.

С целью изучения факторов, которые влияют на методику проведения отдельных блокад, а также требований, предъявляемых к отдельным группам пациентов, необходимо пользоваться стандартными руководствами.

Для предупреждения случайного введения анестетика в сосуд, пред началом инъекции, а также во время ее проведения, необходимо в обязательном порядке провести аспирационную пробу . В случае предполагаемого применения высоких дозировок анестетика рекомендуют предварительное пробное введение 3-5 мл комбинации Лидокаина с . Введение препарата внутрисосудисто можно распознать по временному учащению ЧСС, а введение интратекально - по симптоматике спинального блока . В случае наблюдения токсического действия нужно безотлагательно прервать введение.

До начала применения и во время проведения анестезии Наропином (при медленном введении или введении путем последовательного увеличения дозировок раствора со скоростью 25-50 мг/мин) следует тщательнейшим образом следить за нормальной функциональностью жизненно важных систем и органов пациента, а также поддерживать с ним постоянный вербальный контакт.

Одноразовое введение 250 мг ропивакаина при эпидуральной блокаде с целью проведения оперативного вмешательства, как правило, переносится хорошо.

При проведении блокады плечевого сплетения с использованием 40 мл раствора Наропина 7,5 мг/мл у некоторых пациентов наблюдали критическое повышение плазменных концентраций ропивакаина , характеризующиеся легкими проявлениями токсичного действия на ЦНС . В связи с этим, применение Наропина сверх доз, указанных выше, не рекомендуется.

При повторном болюсном введении или длительной инфузии необходимо учитывать вероятность образования токсических плазменных концентраций анестетика, а также локального повреждения нерва . Обычно введение суточной дозы Наропина до 800 мг для послеоперационного обезболивания или оперативного вмешательства, как и послеоперационная эпидуральная инфузия, проводимая со скоростью до 28 мг/ч на протяжении 72 часов, не вызывали каких-либо осложнений.

Для предотвращения послеоперационного болевого синдрома рекомендуют использовать следующую схему применения Наропина. Установить эпидуральный катетер (если его установка не была осуществлена в ходе оперативного вмешательства) и провести болюсную эпидуральную блокаду раствором Наропина 7,5 мг/мл. Дальнейшую анальгезию поддерживают инфузионным раствором Наропина 2 мг/мл. Как правило, для купирования умеренной/выраженной послеоперационной боли достаточно инфузионного введения препарата со скоростью соответственно 6-14 мл/ч/12-28 мг/ч. При этом двигательная блокада является минимальной и не прогрессирующей. Также при применении этой методики отмечали значительное уменьшение потребности в использовании .

С целью послеоперационного обезболивания можно вводить Наропин в дозе 2 мг/мл в виде эпидуральной непрерывной инфузии на протяжении 72 часов, с подключением в дозе1-4 мкг/мл или без него. В случае применения инфузионного раствора Наропина 2 мг/мл со скоростью 6-14 мл/ч у большинства пациентов наблюдалось адекватное обезболивание. Комбинирование ропивакаина с Фентанилом приводило к усилению обезболивающего эффекта, при этом вызывая побочные явления, характерные для наркотических анальгетиков .

Применение дозировок Наропина более 7,5 мг/мл в случае его использования при кесаревом сечении не изучалось.

Пациенты младше 12-ти лет

Ниже представленные дозировки считаются ориентировочно достаточными (с персональной вариабельностью скорости блокировки и ее длительности) для достижения требуемого анестезиологического эффекта в педиатрической практике.

При каудальном эпидуральном введении с целью купирования острого (пред- и постоперационного) болевого синдрома детям с весом до 25 килограмм проводят блокаду в районе ниже ThXII инъекционным раствором 2 мг/мл в дозе 2 мг/кг.

Болюсное или эпидуральное инфузионное (до 72 часов) введение при весе детей до 25 кг поводят только раствором 2 мг/мл в дозировках согласно возрасту ребенка:

• до 6-ти месяцев – болюсно 1 мг/кг (на грудном уровне) 2 мг/кг (на поясничном или каудальном уровнях); инфузионно 0,2 мг/кг/ч;
• 6-12 месяцев – болюсно 1 мг/кг (на грудном уровне) 2 мг/кг (на поясничном или каудальном уровнях); инфузионно 0,4 мг/кг/ч.

Те же процедуры для возраста 1-12 лет проводятся с применением раствора 2 мг/мл в дозах:

• болюсно 2 мг/кг на поясничном уровне (на грудном уровне следует снизить дозу); инфузионно 0,4 мг/кг/ч.

Для детей, страдающих избыточным весом , часто практикуют постепенное уменьшение дозировки Наропина, при этом ориентируясь на «идеальный» вес ребенка.

С целью изучения факторов, которые влияют на методику проведения отдельных блокад, а также требований, предъявляемых к отдельным группам пациентов, необходимо пользоваться специализированными руководствами.

Для любого пациента максимальный объем Наропина, используемого как для болюсного эпидурального введения, так и для каудального эпидурального введения составляет 25 мл.

Для предупреждения случайного введения анестетика в сосуд, пред началом инъекции, а также во время ее проведения необходимо в обязательном порядке провести аспирационную пробу .

Во время введения Наропина следует тщательнейшим образом следить за нормальной функциональностью жизненно важных систем и органов пациента, а при обнаружении токсических эффектов незамедлительно прервать инъекцию.

Одноразовое введение раствора ропивакаина 2 мг/мл в дозе 2 мг/кг с целью проведения каудальной послеоперационной анальгезии у большинства пациентов, как правило, обеспечивает полное обезболивание области, находящейся ниже уровня ThXII. В возрасте более 4-х лет хорошо переносятся дозировки до 3 мг/кг. Объем используемого раствора при проведении эпидуральной анестезии на каудальном уровне можно корректировать для распространения сенсорного блока на различную площадь, что описано в специальной литературе.

В независимости от типа анестезии, советуют болюсное введение рекомендуемой дозы Наропина.

Использование дозировок ропивакаина выше 5 мг/мл, как и его интратекальное введение, в отношении детей не изучалось. Исследований эффектов препарата на недоношенных детей не проводилось.

Инъекционный раствор Наропина не включает консервирующих веществ , в связи с чем предназначен исключительно для однократного использования .

Невскрытые полипропиленовые контейнеры с препаратом не подлежат .

Любой объем неиспользованного раствора, оставшийся в контейнере, должен быть утилизирован .

Невскрытая вторичная упаковка служит гарантией стерильности внешних частей контейнера, что является предпочтительным для применения препарата в стерильных условиях.

Передозировка

Системная токсичность острого характера

В случае случайного введения ропивакаина в сосудистое русло при проведении периферических блокад отмечали развитие судорог .

При неправильном интратекальном введении эпидуральной дозировки анестетика возможно формирование полного спинального блока .

Непреднамеренная внутрисосудистая инъекция анестетика может стать причиной немедленной токсической реакции .

Передозировка ропивакаином при проведении регионарной анестезии вызывает отсроченные (через 15-60 минут) симптомы системной , по причине медленного увеличения плазменного содержания местного анестетика. Токсичность системного характера в основном проявляется симптоматикой со сердечно-сосудистой и центральной нервной систем . Данные симптомы возникают из-за высоких концентраций анестетика в крови и являются следствием использования завышенных доз, непреднамеренного внутрисосудистого введения или значительной адсорбции ропивакаина из сильно васкуляризированных зон человеческого организма. Негативные явления со стороны ЦНС практически не отличаются для всех препаратов амидного ряда, тогда как отрицательные эффекты со стороны ССС по большому счету зависят от применяемого анестетика и его дозировки.

Симптоматика со стороны ЦНС

Симптомы системной интоксикации со стороны ЦНС характеризуются постепенным развитием. В первую очередь наблюдаются расстройства зрения , онемение языка и области вокруг рта, гиперакузия , и звон в ушах . Мышечные подергивания, и формируются позже, являются более тяжелыми симптомами интоксикации и могут быть первыми признаками возникновения генерализованных судоро г (не стоит принимать данные проявления за невротическое поведение больного). В случае дальнейшего прогрессирования интоксикации фиксировали и судорожные приступы различной продолжительности (несколько секунд или минут), которые сопровождались нарушением дыхания , стремительным развитием гиперкапнии и , по причине повышенной активности мышц, а также неадекватной вентиляцией . Особо тяжелые случаи интоксикации могут привести к остановке дыхания . Параллельно возникающие гиперкалиемия , и гипокальциемия увеличивают токсическое действие ропивакаина .

Впоследствии происходит перераспределение ропивакаина из ЦНС, его дальнейшее метаболическое преобразование и экскреция, что приводит к достаточно быстрому восстановлению нормальных функций организма, за исключением введения слишком больших доз Наропина.

Симптоматика со стороны сердечно-сосудистой системы

Расстройства деятельности ССС являются симптомами более тяжелых состояний. Вследствие высокого системного уровня ропивакаина могут наблюдаться: брадикардия , понижение АД , , а в некоторых случаях даже остановка сердца , иногда не сопровождающаяся предшествующими проявлениями со стороны ЦНС. Проведенные добровольные исследования показали, что в/в инфузия Наропина могла стать причиной подавления сократительной способности и проводимости сердечной мышцы . Развитию симптомов со стороны ССС, как правило, предшествуют явления интоксикации со стороны ЦНС , могущие остаться без внимания в случае воздействия на пациента седативных препаратов (барбитураты или бензодиазепины ) или общей анестезии .

В детском возрасте ранние симптомы системной интоксикации местными анестетиками в ряде случаев выявить намного сложнее, из-за возникающих затруднений у ребенка при описании испытываемых ощущений, а также при использовании регионарной анестезии в комплексе с общим наркозом.

Терапия острой интоксикации

При выявлении первых симптомов острой системной интоксикации следует незамедлительно прервать процедуру введения препарата.

В случае возникновения судорог и признаков подавления ЦНС пациенту необходимо назначить адекватную терапию, целью которой является поддержка нормальной оксигенации , сердечной деятельности и купирование судорог . Больного следует обеспечить постоянным поступлением кислорода , а в случае необходимости перевести на ИВЛ . Непрекращающиеся спустя 15-20 секунд судороги требуют применения противосудорожных препаратов . В таких случаях показано в/в введение в дозе 1-3 мг/кг или в дозе 0,1 мг/кг, действие которого наступает медленнее, чем у Тиопентала натрия . Также быстрое купирование судорог возможно при применении суксаметония в дозе 1 мг/кг, однако в этом случае больной должен быть и находиться на ИВЛ .

При подавлении функциональности ССС (брадикардия , понижение АД ) показано в/в введение в дозе 5-10 мг, с возможным повтором инъекции через 2-3 минуты. В случае формирования циркуляторной недостаточности или признаков остановки сердца проводят срочные стандартные реанимационные процедуры . Жизненно важными факторами успешного лечения является нормальная вентиляция , и циркуляция крови, а также своевременная корректировка ацидоза . Остановка сердца может потребовать проведения более длительной реанимации .

При лечении системной интоксикации в детском возрасте необходимо откорректировать назначаемые дозировки препаратов в соответствии с возрастом и весом ребенка.

Взаимодействие

Параллельное применение Наропина с прочими препаратами для местной анестезии или другими лекарственными средствами, схожими по своей структуре с анестетиками амидного ряда , может привести к суммированию их токсических эффектов .

Условия продажи

Приобрести Наропин можно исключительно по рецепту.

Условия хранения

Ампулы и полипропиленовые контейнеры следует хранить при температуре до 30 °C (не подвергать заморозке).

Срок годности

Для ампул – 3 года.

Для полипропиленовых контейнеров – 2 года.

Особые указания

Анестезия с использованием Наропина может проводиться только опытными врачами-анестезиологами. Обязательным является наличие лекарственных средств и специализированного оборудования для проведения мероприятий по реанимации . До начала проведения больших блокад следует предварительно установить катетер . Присутствующий при проведении анестезии медицинский персонал должен быть подготовлен соответствующим образом, свободно владеть методами и способами диагностирования и терапии возможных негативных проявлений, системных токсических симптомов и прочих осложнений.

При случайном субарахноидальном введении ропивакаина может сформироваться спинальный блок со снижением АД и остановкой д ыхания . При эпидуральной блокаде и блокаде плечевого сплетения чаще развиваются конвульсии , наверное, вследствие непреднамеренного введения в сосудистое русло или быстрой абсорбции ропивакаина в месте проведения инъекции.

При блокировании периферических нервов часто требуется применение большого объема Наропина с его введением в зоны с большим числом сосудов или инъекцией в место прохождения крупных сосудов, что значительно увеличивает возможность внутрисосудистого введения и/или очень быстрого всасывания препарата и может стать причиной его высоких плазменных концентраций и токсичного действия .

Проведение некоторых процедур, связанных с использованием местных анестетиков, включая инъекции в районе шеи/головы, сопряжены с высокой частотой формирования тяжелых побочных явлений, независимо от выбранного лекарственного средства. В этой связи следует соблюдать особую осторожность для предупреждения проникновения препарата в область воспаления.

Также соблюдения осторожности введения требуют пациенты со II и III степенью блокады внутрисердечной проводимости , больные с тяжелыми и ослабленные пожилые люди.

Существуют редкие свидетельства случаев остановки сердца при использовании препарата Наропин при эпидуральной анестезии, а также блокаде периферических нервов, в особенности после непреднамеренного внутрисосудистого введения ропивакаина пациентам пожилого возраста и больным с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы . Иногда проведение реанимационных мероприятий в случаях остановки сердца было довольно затруднительным и требовало дополнительного времени.

В связи с тем, что Наропин спинальный подвергается метаболизму в печени, его назначение пациентам с тяжелыми следует проводить с осторожностью. По причине замедленной элиминации ропивакаина иногда может понадобиться корректировка повторных дозировок анестетика в сторону их снижения.

Как правило, пациенты с патологиями почек не требуют корректировки дозировок Наропина, в особенности при его однократном введении или применении на протяжении небольшого периода времени. Тем не менее, наличествующий и уменьшение содержания плазменных белков, которые часто наблюдаются у больных с ХПН , могут усилить возможную системную интоксикацию . Повышенный риск формирования системной интоксикации также присущ больным с гиповолемическим шоком и пациентам с низкой массой тела.

Проведение эпидуральной анестезии может сопровождаться брадикардией и понижением АД . Увеличение ОЦК или применение сосудосуживающих ЛС может снизить риск возникновения данных подобных явлений. В ходе проведения анестезии необходимо своевременно регулировать показатели АД путем в/в инъекции эфедрина в дозе 5-10 мг, не исключено повторное введение эфедрина .

При внутрисуставном введении Наропина, в особенности при наличии подозрений на недавно перенесенные обширные травмы сустава или предыдущем хирургическом вмешательстве со вскрытием его обширных частей нужно проявлять осторожность, так как это может привести к повышению абсорбции препарата и как следствие к увеличению его плазменной концентрации.

При прохождении пациентом малонатриевой диеты следует учитывать содержание в Наропине натрия .

В тщательном наблюдении -нуждаются пациенты, проходящие лечение с применением антиаритмических лекарств III класса ( ). Для этой группы пациентов рекомендуется проведение постоянного ЭКГ-мониторинга по причине риска увеличения негативных сердечно-сосудистых проявлений.

Необходимо избегать продолжительного использования Наропина у пациентов, проходящих терапию с применением сильных ингибиторов Р4501А2 (Эноксацин , ).

Следует брать во внимание возможность возникновения перекрестной гиперчувствительности при параллельном применении ропивакаина и прочих местных анестетиков амидного ряда .

При назначении Наропина новорожденным нужно учитывать у них возможность незрелости внутренних органов и недоразвитости физиологических функций. Показатели клиренса пипелоксилидина (ППК) и несвязанной части ропивакаина в первые годы жизни зависят от возраста и веса ребенка. Влияние возраста ребенка выражается в формировании адекватной печеночной функции , максимального значения клиренс достигает в возрасте 1-3 лет. В возрасте до 30-ти дней T1/2 ропивакаина равняется 5-6 часам, у старших детей этот показатель равен 3 часам. По причине недостаточно сформированной печеночной функции самое высокое системное распределение ропивакаина (в сравнении со старшими детьми) наблюдается у новорожденных детей и несколько ниже у детей 1-6 месяцев. Вариабельность плазменных концентраций ропивакаина у новорожденных позволянт предположить у них повышенный риск развития системной интоксикации , в особенности при проведении эпидуральной инфузии.

Введение Наропина новорожденным должно сопровождаться тщательным и постоянным мониторированием возможной местной нейротоксичности и системной интоксикации (проведение ЭКГ, контроль оксигенации крови и токсичной симптоматики ЦНС). После окончания введения ропивакаина некоторое время продолжают контролировать состояние ребенка, так как выведение препарата у новорожденных замедленно.

Использование дозировок ропивакаина выше 5 мг/мл, как и его интратекальное введение, в отношении детей не изучалось.

Потенциально Наропин может вызывать порфирию , в связи с чем его назначение больным с диагностированной острой порфирией возможно только в случае отсутствия более безопасных альтернативных средств. При гиперчувствительности пациентов необходимо принять все соответствующие меры предосторожности.

Есть сообщения о случаях хондролизиса при проведении послеоперационного внутрисуставного (чаще всего в плечевой сустав) инфузионного введения местных анестетиков. В данном случае прямых свидетельств причинно-следственной связи с применением анестетиков нет и, тем не менее, назначать Наропин для проведения внутрисуставной инфузии не следует.

При беременности и лактации

Влияния ропивакаина на репродуктивную функцию , , а также его тератогенное действие не выявлено. Исследований возможного воздействия Наропина на формирование плода не проводилось.

Применение Наропина при допускается в том случае, когда это оправдано с клинической точки зрения, например, использование препарата в акушерстве для проведения аналгезии или анестезии обосновано достаточно хорошо.

Выделение ропивакаина или продуктов его метаболизма с грудным молоком не изучалось. По данным экспериментов доза препарата, получаемая новорожденным, составляет примерно 4% от дозы, вводимой его матери. Совокупная доза ропивакаина , влияющая на ребенка при , значительно ниже той, которую может получить плод при проведении анестезии при родах .

В случае необходимости использования Наропина при кормлении грудью следует соотнести все параметры риск/польза для плода/матери.

Состав

Действующее вещество: ропивакаин; 1 мл ропивакаина гидрохлорида моногидрата, что соответствует ропивакаина гидрохлорида 2 мг или 7,5 мг или 10 мг

Вспомогательные вещества: натрия хлорид, 2М раствор натрия гидроксида и / или 2М раствор соляной кислоты, вода для инъекций.

Лекарственная форма

Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачная бесцветная жидкость.

Фармакологическая группа

Местноанестезирующее средство.

Код АТХ N01B B09.

Фармакологические свойства

Фармакологические.

Наропина содержит ропивакаин, чистый энантиомер, который является местным анестетиком амидного типа. Ропивакаин обратимым образом блокирует проводимость импульсов по нервным волокнам, подавляя транспорт ионов натрия через нервные мембраны. Подобные эффекты также могут наблюдаться на возбуждающих мембранах мозга и миокарда.

Ропивакаин имеет анестезирующее и анальгетический эффекты. При применении высоких доз достигается хирургическая анестезия, тогда как низкие дозы приводят к сенсорной блокады (аналгезии), что сопровождается ограниченной и непрогрессирующее моторной блокадой. Продолжительность и интенсивность блокады ропивакаина не улучшается при добавлении адреналина.

фармакодинамические эффекты

Ропивакаин в условиях in vitro было меньше отрицательный инотропный эффект, чем левобупивакаин и бупивакаин.

Определение влияния на сердечную деятельность, проведенное in vivo в нескольких исследованиях на животных, показало, что ропивакаин имеет низкую токсичность по сердечной деятельности, чем бупивакаин. Эта разница была как качественной, так и количественной.

Ропивакаин вызывает меньше расширение комплекса QRS, чем бупивакаин, а изменения возникают при больших дозах ропивакаина и левобупивакаину, чем бупивакаина.

Прямые сердечно-сосудистые эффекты местных анестетиков включают замедленную проводимость, отрицательный инотропизма и в конце концов аритмию и остановку сердца.

После применения ропивакаина здоровые добровольцы, получали внутривенные инфузии, продемонстрировали значительно меньший потенциал токсичности со стороны центральной нервной системы и сердечно-сосудистой токсичности, чем после применения бупивакаина. Симптомы со стороны ЦНС подобны в этих препаратов, однако при применении бупивакаина они возникают при более низких дозах и концентрациях в плазме крови, а также имеют большую продолжительность.

Косвенные сердечно-сосудистые эффекты (артериальная гипотензия, брадикардия) могут развиться после эпидуральной блокады, в зависимости от степени сопутствующей симпатической блокады, что, однако, менее выражено у детей.

При попадании в кровоток большого количества препарата быстро развиваются симптомы со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой системы.

Фармакокинетика.

Ропивакаин имеет хиральный центр и доступен в качестве чистого S - (-) - энантиомера. Ропивакаин высоко растворимым в липидах составом. Величина рКа ропивакаина составляет 8,1, а коэффициент распределения - 141 (25 ° С n-октанол / фосфатный буфер при

рН 7,4). Все метаболиты имеют местный анестезирующий эффект, но проявляют значительно ниже активность и имеют короткую продолжительность действия, чем ропивакаин.

абсорбция

Концентрация ропивакаина в плазме крови зависит от дозы препарата, типа блокады и васкуляризации в месте инъекции. Ропивакаин демонстрирует линейную фармакокинетику, то есть максимальная концентрация в плазме крови пропорциональны дозе препарата.

Ропивакаин демонстрирует полную и двухфазную абсорбцию из эпидурального пространства; период полувыведения двух фаз составляет примерно 14 минут и 4:00 соответственно. Медленная абсорбция фактором, ограничивающим скорость вывода ропивакаина и объясняет, почему терминальный период полувыведения после эпидурального применения является большим, чем после введения препарата.

распределение

Ропивакаин связывается в плазме крови преимущественно с α 1 -кислимы гликопротеинами; несвязанная фракция составляет примерно 6%. После введения объем распределения ропивакаина в равновесном состоянии составляет 47 литров. После длительной эпидуральной инфузии наблюдалось увеличение общей концентрации ропивакаина и РРХ в плазме крови, что зависело от послеоперационного увеличения уровней α 1 -кислого гликопротеина. Увеличение концентрации несвязанного, фармакологически активного ропивакаина в плазме крови было значительно меньше, чем увеличение концентрации общего ропивакаина в плазме крови. Средняя концентрация несвязанного РРХ была примерно в 7-9 раз выше, чем средняя концентрация несвязанного ропивакаина после длительной эпидуральной инфузии продолжительностью до 72 часов включительно.

Ропивакаин легко проникает через плаценту и в отношении несвязанного ропивакаина между матерью и плодом достигается равновесное состояние. Степень связывания с белками плазмы крови у плода меньше, чем у матери, что приводит к снижению общей концентрации препарата в плазме крови у плода.

метаболизм

Ропивакаин метаболизируется в печени преимущественно путем ароматического гидроксилирования до 3-гидрокси-ропивакаина (катализируется при участии цитохрома CYP1A2) и путем N-дезалкилювання к РРХ (катализируется при участии цитохрома CYP3A4). РРХ активного метаболита. Порог токсичных для ЦНС плазменных концентраций несвязанного РРХ у крыс есть примерно в 12 раз выше, чем такой порог для несвязанного ропивакаина. РРХ является метаболитом, имеет небольшое значение после применения одноразовых доз препарата, однако после длительной эпидуральной инфузии он является основным метаболитом.

Метаболиты выводятся с мочой. Лишь около 1% однократной дозы ропивакаина выводится в неизмененном виде как ропивакаин. Среднее значение общего клиренса ропивакаина составляет около 440 мл / мин, клиренс несвязанного ропивакаина -

8 л / мин, а почечный клиренс - 1 мл / мин. Терминальный период полувыведения составляет 1,8 часа после введения препарата, а коэффициент промежуточной печеночной экстракции составляет примерно 0,4.

Нарушение функции почек незначительно влияет или не влияет на фармакокинетику ропивакаина. Почечный клиренс РРХ имеет значительный связь с клиренсом креатинина. Отсутствие корреляционной связи между экспозициями общего состава и его несвязанной фракции, выражается в виде AUC и клиренс креатинина указывают на то, что общий клиренс РРХ включает в дополнение к экскреции почками непочечный вывода. Некоторые пациенты с нарушенной функцией почек могут проявлять повышенный уровень экспозиции к РРХ в результате низкого непочечный клиренса. Поскольку токсическое воздействие на ЦНС ниже для РРХ сравнению с ропивакаина, клинические последствия такого воздействия при проведении краткосрочного лечения рассматриваются как незначительные.

Применение в педиатрической практике

Фармакокинетика ропивакаина базируется на анализе данных для объединенной популяции группы пациентов, которые были получены в ходе проведения шести исследований, включивших в себя 192 ребенка в возрасте от 0 до 12 лет.

В первые годы жизни клиренс несвязанного ропивакаина и РРХ зависит от массы тела и возраста ребенка. Влияние возраста интерпретируется с учетом созревания функции печени; клиренс, нормализованный в соответствии с массой тела достигает максимума примерно в

1-3 года. Клиренс несвязанного ропивакаина увеличивается с 2,4 л / ч / кг у новорожденных и с 3,6 л / ч / кг у младенцев в возрасте 1 месяц в соответствии с примерно

8-16 л / ч / кг для детей от 6 месяцев.

Кроме того, объем распределения несвязанного ропивакаина, нормализованный по массе тела, увеличивается с возрастом и достигает максимума в возрасте 2 года. Объем распределения несвязанного ропивакаина увеличивается с 22 л / кг у новорожденных и с 26 л / кг в месячных младенцев в соответствии с 42-66 л / кг у младенцев в возрасте от 6 месяцев.

Период полувыведения ропивакаина длиннее - 5-6 часов у новорожденных и месячных младенцев по сравнению с 3:00 у детей старшего возраста.

Период полувыведения РРХ еще больше - около 43 часов у новорожденных и

26 часов в месячных младенцев по сравнению с 15 часами у детей старшего возраста.

В зависимости от недоразвитости функции печени системная экспозиция выше у новорожденных и немного выше у младенцев в возрасте 1-6 месяцев по сравнению с детьми старшего возраста. Рекомендации по дозировке препарата для проведения длительной эпидуральной инфузии частично компенсировать эту разницу.

Показания

Наропина 7,5 мг / мл и 10 мг / мл

• Для взрослых и детей старше 12 лет для анестезии при хирургических вмешательствах:
• эпидуральная анестезия при хирургических вмешательствах, включая кесарево сечение;
• блокада крупных нервов;
• блокада периферических нервов.

Наропина 2 мг / мл

• Для взрослых и детей старше 12 лет для купирования острой боли:
• длительная эпидуральная инфузия или периодические болюсные инъекции для устранения послеоперационной боли или для обезболивания родов;
• блокада периферических нервов;
• продолжалась блокада периферических нервов путем продолжительной инфузии или периодических болезненных инъекций, например, для устранения послеоперационной боли.
• Для младенцев в возрасте от 1 года и детей до 12 лет для купирования острой боли (во время и после хирургического вмешательства):
• периферическая блокада при однократном введении препарата
• для новорожденных, младенцев в возрасте от 1 года и детей до 12 лет для каудальной эпидуральной блокады (во время и после хирургического вмешательства):
• длительная эпидуральная инфузия.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к ропивакаина или любой из вспомогательных веществ.

Повышенная чувствительность к местным анестетикам амидного типа.

Общие противопоказания, связанные с эпидуральной или регионарных анестезией, независимо от того, местный анестетик применяется.

Внутривенная регионарная анестезия.

Парацервикальная анестезия в акушерстве.

Эпидуральная анестезия у пациентов с гиповолемией.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Ропивакаин с осторожностью применять вместе с лекарственными средствами, по структуре сходные с местными анестетиками, то есть антиаритмическими средствами ИС класса, такими как лидокаин и мексилетин, поскольку их токсические эффекты являются аддитивными. Одновременное применение препарата Наропина с общими анестетиками или опиоидами может усиливать неблагоприятные эффекты друг друга.

Специфические исследования взаимодействий между местными анестетиками и антиаритмическими средствами III класса (например, амиодарон) не проводились, однако в таком случае рекомендуется проявлять осторожность.

Цитохром P450 (CYP) lA2 участвует в образовании 3-гидрокси-ропивакаина, основного метаболита. В условиях in vivo клиренс ропивакаина снижался на величину до 77% включительно при его одновременном применении с флувоксамином, селективным и сильным ингибитором CYP1А2. Таким образом, одновременное применение сильнодействующих ингибиторов CYP1А2, таких как флувоксамин и эноксацин, с данным препаратом может вызвать метаболическую взаимодействие, в результате приводит к повышению концентрации ропивакаина в плазме крови. Итак, следует избегать длительного применения ропивакаина у пациентов, одновременно лечат сильнодействующими ингибиторами CYP1А2.

В условиях in vivo клиренс ропивакаина снижался на 15% при его одновременном применении с кетоконазолом, селективным и сильным ингибитором CYP3A4. Однако подавление этого фермента, вероятно, не имеет клинического значения.

В условиях in vitro ропивакаин является конкурентным ингибитором CYP2D6, но не похоже, что он подавляет этот изофермент при применении препарата в концентрациях, которые были достигнуты в плазме крови в клинических условиях.

Особенности применения

Регионарная анестезия всегда должна проводиться опытным персоналом в должной мере оборудованном помещении. Оборудование и препараты, необходимые для проведения мониторинга и неотложных реанимационных мероприятий, должны быть оперативно доступными.

Пациенты, которым проводят блокады плечевого нервного сплетения, должны быть в оптимальном состоянии; перед проведением блокады пациенту следует установить катетер. Ответственный врач должен принять необходимые меры предосторожности, чтобы избежать внутрисосудистого введения препарата, и иметь соответствующую подготовку и быть знакомым с диагностикой и лечением побочных эффектов, системной токсичности и других осложнений. Одним из таких осложнений является случайное введение препарата в субарахноидальное пространство, что может привести к развитию высокой степени спинальной блокады с апноэ и артериальной гипотензии. Развитие судорог чаще всего имеет место после проведения блокады плечевого нервного сплетения и эпидуральной блокады, может быть результатом или случайного внутрисосудистого введения препарата или результатом быстрого всасывания препарата из места инъекции.

Применение чрезмерной дозы препарата, вводят в субарахноидальное пространство может привести к общей спинальной блокады.

Осторожность требуется с целью предотвращения инъекций препарата в воспаленные участки.

При введении препарата Наропина путем внутрисуставной инъекции рекомендуется быть осторожными в случае подозрения на недавнюю обширную внутрисуставную травму или при наличии обширных открытых поверхностей в суставе, образованных во время хирургических процедур, это может ускорить всасывание и привести к появлению повышенных концентраций в плазме крови.

Влияние на сердечно-сосудистую систему

Пациенты, которых лечат антиаритмическими лекарственными средствами III класса (например, амиодарон), должны находиться под тщательным наблюдением. Кроме того, следует учитывать необходимость ЭКГ-мониторинга у таких пациентов из-за возможности аддитивных эффектов со стороны сердца.

Существуют редкие сообщения о случаях остановки сердца во время применения препарата Наропина для эпидуральной анестезии или блокады периферических нервов, особенно после неумышленного случайного внутрисосудистого введения препарата у пациентов пожилого возраста и у пациентов с сопутствующим заболеванием сердца. В некоторых случаях реанимация была осложненной. В случае остановки сердца могут быть необходимы длительные реанимационные мероприятия для достижения положительного результата.

Блокады в области головы и шеи

Определенные процедуры с местными анестетиками, такие как инъекции в области головы и шеи, могут быть связаны с повышенной частотой серьезных нежелательных реакций независимо от типа применяемого местного анестетика.

Большие блокады периферических нервов

Большие блокады периферических нервов могут потребовать применения больших объемов местного анестетика на сильно васкуляризированных участках, часто скрывают крупные сосуды, где существует повышенный риск внутрисосудистой инъекции и / или быстрой системной абсорбции, что может привести к появлению высоких концентраций в плазме крови.

повышенная чувствительность

Следует принять во внимание возможность развития перекрестной гиперчувствительности при применении препарата с другими местными анестетиками амидного типа.

гиповолемия

У пациентов с гиповолемией во время проведения эпидуральной анестезии, независимо от типа применяемого местного анестетика, с какой-либо причине может развиться внезапная и тяжелая артериальная гипотензия.

Пациенты с ослабленным общим состоянием здоровья

Пациенты с ослабленным общим состоянием здоровья через пожилой возраст и из-за наличия таких компрометирующих факторов как частичная или полная блокада проводимости сердца, прогрессирующие заболевания печени или тяжелые нарушения функции почек требуют особого внимания, хотя регионарная анестезия часто показана таким пациентам.

Пациенты с нарушениями функции печени и почек

Ропивакаин метаболизируется в печени, поэтому препарат следует с осторожностью применять пациентам с тяжелыми заболеваниями печени -за замедленного выведения препарата из организма может потребоваться снижение повторных доз. Нет необходимости в изменении дозы для пациентов с нарушением функции почек, если препарат применяется для однократного введения дозы или кратковременного лечения.

Ацидоз и снижены концентрации протеинов плазмы крови, часто наблюдаются у пациентов с хронической почечной недостаточностью, могут повышать риск развития системной токсичности.

Этот риск следует также принимать во внимание у пациентов с недостаточным питанием и у пациентов, леченных от гиповолемического шока.

острая порфирия

Раствор препарата Наропина для инъекций и инфузий может провоцировать развитие порфирии, поэтому его следует назначать пациентам с острой порфирией только в случае отсутствия безопасного альтернативного варианта.

хондролиз

После выпуска препарата в продажу появились сообщения о развитии хондролиз у пациентов, получивших длительную инфузию препарата при проведении внутрисуставной местной анестезии. В большинстве случаев сообщалось о развитии хондролиз с привлечением плечевого сустава. Из-за наличия определенного количества способствующих причин и противоречивых научных данных о механизме действия ропивакаина причинно-следственная связь установлена ​​не был. Длительная внутрисуставная инфузия не является утвержденным показанием для применения препарата Наропина.

Вспомогательные вещества с определенной действием / эффектом

Это лекарственное средство содержит не более 3,7 мг натрия на мл. Это следует принять во внимание пациентам, которые находятся на диете, во время которой контролируются уровни натрия.

Длительное применение препарата

Следует избегать длительного применения ропивакаина пациентам, которых лечили сильнодействующими ингибиторами CYP1А2, такими как флувоксамин и эноксацин.

В связи с незрелостью определенных органов и функций новорожденные могут потребовать особого внимания. Большие колебания концентаций ропивакаина в плазме крови, наблюдавшиеся при проведении клинических исследований у новорожденных, позволяют предположить, что в этой возрастной группе может иметь место повышенный риск развития системной токсичности, особенно при длительной эпидуральной инфузии. Рекомендуемые дозы для новорожденных базируются на ограниченных клинических данных. У новорожденных из-за замедленного выведения препарата из организма при применении ропивакаина необходимо регулярный мониторинг за возможности развития системной токсичности (например, путем контроля признаков токсического воздействия на ЦНС, показателей ЭКГ, контроль насыщенности периферийным кислородом) и местной нейротоксичности (например, длительный период восстановления) , который следует удлинить после окончания инфузии.

Случаи применения более высоких концентраций (более 5 мг / мл) препарата у детей не были зарегистрированы.

Безопасность и эффективность применения ропивакаина в дозе 7,5 мг / мл и 10 мг / мл детям до 12 лет не установлены.

Безопасность и эффективность применения ропивакаина в дозе 2 мг / мл для проведения регионарной блокады детям <12 лет не установлены.

Безопасность и эффективность применения ропивакаина в дозе 2 мг / мл для проведения блокады периферических нервов младенцам в возрасте <1 года не установлены.

Применение в период беременности или кормления грудью

беременность

Кроме данных о эпидуральное введение препарата при применении в акушерской практике, достаточных данных относительно применения препарата беременным женщинам нет. Данные, полученные в ходе проведения исследований на животных, не указывают на прямое или косвенное вредный эффект по отношению к беременности, эмбрионального / внутриутробного развития, родов или послеродового развития.

Сообщение о спинального введения препарата во время кесарева сечения не были зарегистрированы.

Кормления грудью. В настоящее время остается неизвестным проникает ропивакаин в грудное молоко.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами. Любые данные отсутствуют. В зависимости от дозы местные анестетики могут оказывать незначительное влияние на психические функции и координацию даже при отсутствии явного токсического воздействия на ЦНС, а также могут временно ухудшить двигательную активность и бдительность.

Способ применения и дозы

Наропина вводят только врачи, имеющие опыт проведения анестезии, или младший медицинский персонал под их наблюдением. Для достижения достаточной степени анестезии необходимо применять минимально возможные дозы препарата.

Перед началом лечения необходимо провести пробу на индивидуальную чувствительность.

Взрослые и дети старше 12 лет

Анестезия при хирургических вмешательствах обычно требует высоких доз и более высоких концентраций, чем обезболивания с целью купирования острой боли, для которого обычно рекомендуется концентрация 2 мг / мл. Однако для внутрисуставных инъекций рекомендуется концентрация 7,5 мг / мл.

Таблица 1. Взрослые и дети старше 12 лет

Показания

Дозы, приведенные в таблице, необходимые для обеспечения клинически приемлемой блокады; их следует рассматривать как рекомендуемые дозы для взрослых.

Существуют значительные индивидуальные колебания относительно времени начала и продолжительности эффекта.

1) Дозу для блокады нервного сплетения следует корректировать в зависимости от места введения препарата и состояния пациента. При миждрабинчастий блокаде и блокадах надключичного плечевого нервного сплетения может наблюдаться повышенная частота серьезных нежелательных реакций независимо от типа применяемого местного анестетика.

2) При введении дополнительной дозы ропивакаина с помощью любой другой методики одному и тому же пациенту не следует превышать суммарной дозы 225 мг.

3) После выхода препарата на рынок появились сообщения о развитии хондролиз у пациентов, получавших длительную инфузию для проведения внутрисуставной местной анестезии. Длительная внутрисуставная инфузия не является утвержденным показанием для применения препарата.

Важно соблюдать особую осторожность для предотвращения случайных внутрисосудистых инъекций. До и во время инъекции общей дозы рекомендуется тщательно проводить аспирационную пробу. Общую дозу следует вводить медленно, со скоростью 25-50 мг / мин или отдельными дозами, постоянно следя за состоянием пациента. При эпидуральном введении рекомендуется ввести тестовую дозу 3-5 мл ксилокаина адреналина. Случайное внутрисосудистое введение может вызвать, например, кратковременное увеличение частоты сердечных сокращений, а случайное интратекальное введение может привести к появлению признаков спинальной блокады. При возникновении симптомов интоксикации введения препарата следует немедленно прекратить.

При проведении эпидуральной блокады при хирургических вмешательствах применять одноразовые дозы до 250 мг ропивакаина, которые хорошо переносятся.

При блокаде плечевого нервного сплетения путем введения 40 мл препарата Наропина с концентрацией 7,5 мг / мл максимальная концентрация ропивакаина у некоторых пациентов могут приближаться к уровню, при котором описывались легкие симптомы токсического воздействия препарата на ЦНС. Поэтому не рекомендуется применять дозы, превышающие 40 мл препарата Наропина с концентрацией 7,5 мг / мл (300 мг ропивакаина).

При проведении длительной инфузии или повторных болезненных инъекций следует учитывать риск возникновения токсических концентраций в плазме крови или повреждения местного нерва. Суммарные дозы до 675 мг ропивакаина, что вводили в течение 24 часов, хорошо переносились взрослыми пациентами во время анестезии при хирургических вмешательствах и при купировании послеоперационной боли. Хорошая переносимость также наблюдалась у взрослых при длительных эпидуральных инфузии, проводившие после хирургического вмешательства в течение 72 часов со скоростью инфузии до 28 мг / час. В ограниченного количества пациентов введение более высоких доз препарата (до 800 мг / сут) сопровождалось появлением относительно небольшого количества нежелательных реакций.

Купирования послеоперационной боли: блокаду проводить перед хирургическим вмешательством путем введения препарата Наропина 10 мг / мл или 7,5 мг / мл после хирургического вмешательства путем эпидурального болюсного введения препарата Наропина 7,5 мг / мл. Анальгезию поддерживать эпидуральной инфузии препарата Наропина 2 мг / мл. Клинические исследования показали, что инфузия со скоростью 6-14 мл (12-28 мг) в час обычно обеспечивает удовлетворительную анестезию при умеренной и сильной послеоперационной боли, причем в большинстве случаев наблюдается лишь слабый и непрогрессирующее моторный блок. Максимальная продолжительность эпидуральной блокады составляет 3 дня. Тем не менее, следует проводить тщательный мониторинг обезболивающего действия препарата для того, чтобы удалить катетер, как только болевой состояние позволит это. Эта методика позволяет в значительной степени уменьшить потребность в дополнительном применении опиоидных анальгетиков.

Также проводились клинические исследования, в которых Наропина в дозе 2 мг / мл применяли отдельно или в сочетании с фентанилом (1-4 мкг / мл) в течение 72 часов в виде эпидуральной инфузии для послеоперационного обезболивания. Наропина 2 мг / мл

(6-14 мг / ч) обеспечивал адекватное обезболивание у большинства пациентов. Комбинация препарата Наропина с фентанилом обеспечивала лучше обезболивания, однако вызывала возникновение опиоидных побочных эффектов.

При кесаревом сечении эпидуральное применение ропивакаина в концентрации более

7,5 мг / мл спинальной применение не задокументировано.

При проведении длительной блокады периферических нервов путем продолжительной инфузии или повторных инъекций следует учитывать риск достижения токсической концентрации препарата в плазме крови или причинение местного неврологического повреждения. В клинических исследованиях блокада бедренного нерва перед хирургическим вмешательством достигалась путем введения 300 мг Наропина с концентрацией 7,5 мг / мл, а миждрабинчаста блокада - путем введения 225 мг Наропина с концентрацией 7,5 мг / мл. Далее анальгезию поддерживали введением препарата Наропина в дозе 2 мг / мл. Скорость инфузий или периодические инъекции по 10-20 мг в час в течение 48 часов обеспечивали достаточную анальгезию и хорошо переносились.

Дети до 12 лет

Таблица 2. Дети до 12 лет

При применении препарата у детей дозы, приведенные в таблице, следует рассматривать как рекомендации. Существуют случаи индивидуальных вариаций. Детям с избыточной массой тела часто требуется постепенное снижение дозы рассчитывается по идеальной массой тела. Объем препарата для проведения каудальной эпидуральной блокады при однократном введении препарата и объем препарата для проведения эпидуральной блокады при введении болезненных доз препарата не должен превышать 25 мл для любого пациента.

Применение ропивакаина в дозах 7,5 и 10 мг / мл детям может привести к системному токсического воздействия и влияния препарата на центральную нервную систему. Таким образом, для применения таким пациентам более приемлемым является низкий уровень концентраций (2 мг / мл).

Указания по доз препарата для проведения периферической блокады у младенцев и детей представляют собой методологическую основу для применения препарата у детей без серьезных заболеваний. В отношении детей с серьезными заболеваниями рекомендуется применение низшие доз препарата и проведения тщательного мониторинга.

Применение ропивакаина недоношенным детям не было задокументировано.

Важно соблюдать большей осторожности для предотвращения случайных внутрисосудистых инъекций. До и во время инъекции общей дозы рекомендуется тщательно проводить аспирационную пробу. Во время введения препарата следует внимательно наблюдать за жизненно важными функциями пациента. При возникновении признаков токсического воздействия введения препарата следует немедленно прекратить.

Каудальная эпидуральная инъекция ропивакаина в дозе 2 мг / мл обеспечивает адекватное послеоперационное обезболивание ниже уровня Т12 у большинства пациентов, когда доза

2 мг / кг применяется в объеме 1 мл / кг. Объем каудальной эпидуральной инъекции может быть скорректирован, чтобы достичь контроля за распространением сенсорной блокады. Дозы до 3 мг / кг включительно при концентрации ропивакаина 3 мг / мл безопасно применяли детям в возрасте от 4 лет.

Опыт применения каудальных блокад детям с массой тела более 25 кг ограничен.

Дети. Препарат применяется в педиатрической практике.

Передозировка

токсичность

После случайных внутрисосудистых инъекций при проведении блокад плечевого нервного сплетения и других периферических блокад наблюдались случаи судом.

После спинального применения не ожидается развития системной токсичности, поскольку в этом случае применяется низкая доза препарата. Интратекальное применение очень высокой дозы препарата может привести к тотальной спинальной блокады, в свою очередь приведет к подавлению деятельности сердечно-сосудистой системы и развития дыхательной недостаточности.

симптомы

Системные токсические реакции главным образом касаются центральной нервной системы и сердечно-сосудистой системы. Появление таких реакций обусловлена ​​высокой концентрацией в крови местных анестетиков, которая может быть обусловлена ​​случайным внутрисосудистым введением препарата, передозировкой или исключительно быстрой абсорбцией с сильно васкуляризированных участков.

Симптомы со стороны ЦНС являются схожими для всех местных анестетиков амидного типа, тогда как симптомы со стороны сердца в большей степени зависят от типа препарата, как количественно, так и качественно.

Случайные внутрисосудистые инъекции местных анестетиков могут вызвать немедленные (от нескольких секунд до нескольких минут) системные токсические реакции. В случае передозировки системная токсичность проявляется позже (через 15-60 минут после инъекции) через медленнее увеличение концентрации местного анестетика в крови.

При возникновении признаков острой системной токсичности применения местных анестетиков следует немедленно прекратить, а лечение должно быть направлено на быстрое прекращение симптомов со стороны ЦНС (судом и угнетение ЦНС) с целью поддержания оксигенации и кровообращения. Всегда следует обеспечивать представление кислорода и, в случае необходимости, проводить искусственную вентиляцию легких. Если судороги не прекращаются спонтанно через 15-20 секунд, пациенту следует ввести внутривенно тиопентал натрия в дозе 1-3 мг / кг для обеспечения по возможности надлежащей вентиляции легких или ввести внутривенно диазепам 0,1 мг / кг (действует значительно медленнее). Длительные судороги угрожают дыханию пациента и оксигенации. Инъекция миорелаксанту (например, суксаметония в дозе 1 мг / кг) создает благоприятные условия для обеспечения вентиляции легких пациента и оксигенации, однако требует опыта проведения трахеальной интубации и проведения искусственной вентиляции легких.

При остановке кровообращения немедленно следует начать мероприятия по проведению сердечно-легочной реанимации. Поддержание надлежащего уровня оксигенации, вентиляции легких и кровообращения, а также лечение ацидоза имеют жизненно важное значение.

При угнетении сердечной функции (падение артериального давления / брадикардии) следует рассмотреть вопрос о назначении соответствующего лечения с введением жидкости, вазопрессорного средства (например, введение эфедрина в дозе 5-10 мг, которое можно повторить через 2-3 минуты) и / или инотроп.

При остановке сердца достижения положительного результата может потребовать длительных реанимационных мероприятий.

При лечении симптомов токсичности у детей следует применять дозы, соответствующие их возрасту и массе тела.

Побочные реакции

Профиль побочных эффектов препарата Наропина подобный профиля побочных эффектов других длительно действующие местных анестетиков амидного типа. В ходе проведения клинических исследований была зарегистрирована большое количество симптомов, которые могут развиться независимо от типа применяемого местного анестетика, а также часто представлять собой физиологические эффекты, появившиеся в результате блокады нервов и развития клинической ситуации. Побочные эффекты, вызванные применением лекарственного средства, трудно отличить от физиологических эффектов, вызванных блокадой нервов и симпатичной блокадой, а также явлений, вызванных непосредственно во время пункции иглой (например, спинальная гематома, головная боль, появился после пункции дурального пространства, менингит и эпидуральный абсцесс). Многие из наиболее часто сообщаемых нежелательных реакций, таких как тошнота, рвота и артериальная гипотензия, встречаются очень часто во время анестезии и хириргичних вмешательств, и эти нежелательные реакции, появившиеся в результате развития клинической ситуации, невозможно отличить от нежелательных реакций, вызванных применением лекарственного средства или появились в результате проведения блокады.

Побочные реакции приводятся в таблице со следующей частотой.

Побочные реакии отражаются в пределах каждой системы органов со следующей частотой: очень часто (≥ 1/10); часто (от ≥ 1/100 до <1/10); нечасто (от ≥ 1/1000 до <1/100); редко (от ≥ 1/10000 до <1/1000); очень редко (<1/10000).

Таблица 1. Побочные реакции при периневрального и эпидурального введения препарата.

* Эти симптомы обычно возникают в результате случайного внутрисосудистого введения препарата, передозировка или быстрой абсорбции (см. Также раздел "Передозировка»).

а Артериальная гипотензия является менее распространенной и встречается у детей (> 1/100).

b Рвота очень распространено у детей (> 1/10).

Побочные реакции на препарат, сгруппированные по классам:

Приведенные ниже побочные реакции включают осложнения, связанные с техникой проведения анестезии независимо от типа примененного местного анестетика.

неврологические осложнения

Невропатия и дисфункции спинного мозга (например, синдром передней спинномозговой артерии, арахноидит, синдром конского хвоста), которые могут редко привести к развитию необратимых последствий, были связаны со спинальной и эпидуральной анестезией, независимо от типа применяемого местного анестетика.

Тотальная спинальная блокада

Тотальная спинальная блокада может развиться при случайном интратекальном введении эпидуральной дозы или при применении очень большой спинальной дозы препарата. Эффекты системного передозировки и случайных внутрисосудистых инъекций могут быть серьезными.

Токсическое воздействие на центральную нервную систему

Токсическое воздействие на центральную нервную систему представляет собой поэтапную реакцию с симптомами и признаками, сопровождающиеся ростом степени тяжести. Сначала наблюдаются такие симптомы как легкое головокружение, околоротовая парестезии, онемение языка, гиперакузия, звон в ушах и нарушения зрения. Дизартрия, ригидность мышц и судорожные движения мышц являются более серьезными симптомами и могут быть началом генерализованных судорог. Эти признаки не следует ошибочно принимать за невротическое поведение. После этого может наблюдаться потеря сознания и большой эпилептический приступ, могут длиться от нескольких секунд до нескольких минут. Во время судорог быстро развиваются кислородная недостаточность и гиперкапния из-за повышенной мышечную активность и недостаточный газообмен в легких. В тяжелых случаях может даже развиться остановка дыхания. Развитие ацидоза, гиперкалиемии, гипокальциемии и дефицита кислорода увеличивает и удлиняет токсические эффекты местных анестетиков.

Выздоровление зависит от метаболизма местного анестетика и его распределения за пределы центральной нервной системы. Это происходит быстро, за исключением случаев, когда лекарственное средство был введен в очень больших количествах.

Токсическое воздействие на сердечно-сосудистую систему

Токсическое воздействие на сердечно-сосудистую систему обычно является причиной развития более серьезной ситуации. В результате действия высоких системных концентраций местных анестетиков могут развиться артериальная гипотензия, брадикардия, аритмия и даже остановка сердца. У добровольцев в результате инфузии ропивакаина развивались признаки угнетения проводимости и сокращения.

Признаки развития токсического воздействия препарата на центральную нервную систему, как правило, являются предшественниками влияния препарата на сердечно-сосудистую систему. Продромальные симптомы со стороны ЦНС могут не возникнуть у пациентов, получающих препарат для общей анестезии или находящихся под действием сильных седативных лекарственных средств, таких как бензодиазепины или барбитураты.

Условия хранения

Хранить при температуре не выше 30 ° С. Не замораживать. Хранить в местах, недоступных для детей.

Указания по применению, поведения при утилизации

Наропина, раствор для инъекций, не содержит консервантов и предназначен только для однократного применения. Остатки раствора следует утилизировать. Открытый пакет для инфузий можно применять в течение 24 часов. Неоткрытых упаковку не следует подвергать повторному автоклавировании. Если необходимые стерильные с внешней поверхности ампулы или пакеты для инфузий, следует выбирать блистерной упаковки.

Наропина, раствор для инъекций в контейнерах (Polybag®), химически и физически совместимым со следующими препаратами:

Смеси химически и физически стабильными в течение 30 дней при температуре не выше 30 ° С. При приготовлении смеси в палате ее следует использовать немедленно из-за риска микробного загрязнения. При приготовлении смеси на LAF-столе в чистой зоне ии можно хранить в течение максимум 24 часов при температуре 2-8 ° С. При приготовлении согласно методам, валидированного по GMP, срок хранения следует корректировать в соответствии с результатами тестирования физико-химической стабильности и микробиологической чистоты.

Несовместимость

Не известно.

Упаковка

Для 2 мг / мл - по 100 мл в контейнере, по 1 контейнеру в контурной ячейковой упаковке, по 5 контурных ячейковых упаковок в картонной пачке.

Для 7,5 мг / мл 10,0 мг / мл - по 10 мл в ампуле, по 1 ампуле в контурной ячейковой упаковке, по 5 контурных ячейковых упаковок в картонной пачке.

N.01.B.B Амиды

N.01.B.B.09 Ропивакаин

Ропивакаин - первый местный анестетик амидного типа длительного действия, являющийся чистым энантиомером. Обладает как анестезирующим, так и обезболивающим действием. Высокие дозы ропивакаина применяются для местной анестезии при хирургических вмешательствах, низкие дозы препарата обеспечивают анальгезию (сенсорный блок) с минимальным и не прогрессирующим моторным блоком. На длительность и интенсивность блокады, вызванной ропивакаином, добавление эпинефрина не влияет. Обратимо блокируя потенциалзависимые натриевые каналы, препятствует генерации импульсов в окончаниях чувствительных нервов и проведению импульсов по нервным волокнам.

Как и другие местные анестетики может оказывать влияние на другие возбудимые клеточные мембраны (например, в головном мозге и миокарде). Если избыточное количество местного анестетика достигает системного кровотока за короткий промежуток времени, возможно проявление признаков системной токсичности. Признаки токсичности со стороны центральной нервной системы предшествуют признакам токсичности со стороны сердечно-сосудистой системы, так как наблюдаются при более низких концентрациях ропивакаина в плазме (см. раздел "Передозировка"). Прямое действие местных анестетиков на сердце включает замедление проводимости, отрицательный инотропный эффект и, при выраженной передозировке, аритмии и остановку сердца. Внутривенное введение высоких доз ропивакаина приводит к таким же эффектам на сердце.

Внутривенные инфузии ропивакаина здоровым добровольцам показали его хорошую переносимость.

Непрямые сердечно-сосудистые эффекты (снижение АД, брадикардия), которые могут возникать после эпидурального введения ропивакаина, обусловлены возникающей симпатической блокадой.

Концентрация ропивакаина в плазме крови зависит от дозы, пути введения и степени вас-куляризации области инъекции. Фармакокинетика ропивакаина линейная, максимальная концентрация (C max) пропорциональна введенной дозе.

После эпидурального введения полностью абсорбируется. Абсорбция носит двухфазный характер, период полувыведения (Т 1/2) для двух фаз составляет соответственно 14 мин и 4 ч. Замедление элиминации ропивакаина определяется медленной абсорбцией, что объясняет более длительный Т 1/2 после эпидурального введения по сравнению с внутривенным введением.

Общий плазменный клиренс ропивакаина - 440 мл/мин, плазменный клиренс несвязанного вещества 8 л/мин, почечный клиренс 1 мл/мин, объем распределения в равновесном состоянии 47 л, показатель печеночной экстракции около 0,4, Т 1/2 - 1,8 ч. интенсивно связывается с белками плазмы крови (главным образом с а 1-кислыми гликопротеинами), несвязанная фракция ропивакаина составляет около 6%. Длительная эпидуральная инфузия ропивакаина приводит к повышению общего содержания препарата в плазме крови, что обусловлено увеличением содержания кислых гликопротеинов в крови после хирургических операций, при этом концентрация несвязанной, фармакологически активной формы ропивакаина в плазме крови меняется в гораздо меньшей степени, чем общая концентрация ропивакаина.

Ропивакаин проникает через плацентарный барьер с быстрым достижением равновесия по несвязанной фракции. Степень связывания с белками плазмы крови у плода меньше, чем у матери, что приводит к более низким концентрациям ропивакаина в плазме плода по сравнению с общей концентрацией ропивакаина в плазме крови матери. активно метаболизируется в организме, главным образом путем ароматического гидроксилирования. 3-гидроксиропивакаин (конъюгированный + неконъюгированный) обнаруживается в плазме крови. 3-гидрокси и 4-гидроксиропива-каин обладают более слабым местноанестезирующим действием по сравнению с ропивакаином.

После внутривенного введения 86% ропивакаина выводится с мочой и только около 1% от выделяемого с мочой препарата выводится в неизмененном виде. Около 37% 3-гидроксиропивакаина, основного метаболита ропивакаина, выводится с мочой преимущественно в конъюгированной форме.

1-3% ропивакаина выводится с мочой в виде следующих метаболитов: 4-гидроксиропивакаина, N-дезалкилированных метаболитов и 4-гидрокси-дезалкилированного ропивакаина. Нет данных о рацемизации ропивакаина in vivo.

Анестезия при хирургических вмешательствах:

Эпидуральная блокада при хирургических вмешательствах, включая кесарево сечение;

Блокада крупных нервов и нервных сплетений;

Блокада отдельных нервов и инфильтрационная анестезия. Купирование острого болевого синдрома:

Продленная эпидуральная инфузия или периодическое болюсное введение, например, для устранения послеоперационной боли или обезболивания родов;

Блокада отдельных нервов и инфильтрационная анестезия;

Продленная блокада периферических нервов;

Внутрисуставная инъекция.

Купирование острого болевого синдрома в педиатрии:

Каудальная эпидуральная блокада у новорожденных и детей до 12 летнего возраста включительно;

Продленная эпидуральная инфузия у новорожденных и детей до 12 летнего возраста включительно.

Гиперчувствительность к компонентам препарата.

Известная повышенная чувствительность к местным анестетикам амидного типа.

Ослабленные пожилые пациенты или пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, такими как блокады внутрисердечной проводимости II и III степеней (синоатриальная, атриовентрикулярная, внутрижелудочковая), прогрессирующие заболевания печени, тяжелая печеночная недостаточность, тяжелая хроническая почечная недостаточность, при терапии гиповолемического шока. Для данных групп пациентов регионарная анестезия часто является предпочтительной. При проведении "больших" блокад с целью снижения риска развития тяжелых неблагоприятных явлений рекомендуется предварительно оптимизировать состояние пациента, а также скорректировать дозу анестетика. Следует соблюдать осторожность при инъекции местных анестетиков в области головы и шеи, в связи с возможной повышенной частотой развития серьезных побочных эффектов. При внутрисуставном введении препарата следует соблюдать осторожность при подозрении на наличие недавней обширной травмы сустава или хирургической операции со вскрытием обширных поверхностей сустава, в связи с возможностью усиления абсорбции препарата и более высокой концентрации препарата в плазме.

Особое внимание следует уделять при применении препарата у детей до 6 месяцев в связи с незрелостью органов и функций.

Беременность

Не выявлено влияния ропивакаина на фертильность и репродуктивную функцию, а также тератогенного действия. Не проводились исследования по оценке возможного действия ропивакаина на развитие плода у женщин.

Наропин® можно применять при беременности только, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода (в акушерстве использование препарата для анестезии или анальгезии хорошо обосновано).

Исследования влияния препарата на репродуктивную функцию проводились на животных. В исследованиях на крысах не оказывал влияния на фертильность и репродукцию в двух поколениях. При введении максимальных доз ропивакаина беременным крысам наблюдалось увеличение смертности потомства в первые три дня после родов, что, возможно, объясняется токсическим эффектом ропивакаина на мать, приводящим к нарушению материнского инстинкта.

Исследования тератогенности на кроликах и крысах не выявили побочных эффектов ропивакаина на органогенез или развитие плода на ранних стадиях. Также в л ходе перинатальных и постнатальных исследований на крысах, получавших максимально переносимую дозу препарата, не отмечалось побочных эффектов на поздние стадии развития плода, родовую деятельность, лактацию, жизнеспособность или на рост потомства.

Лактация

Не изучалось выделение ропивакаина или его метаболитов с грудным молоком. Исходя из экспериментальных данных, доза препарата, получаемого новорожденным, предположительно составляет 4% от дозы, введенной матери (концентрация препарата в молоке/ концентрация препарата в плазме). Общая доза ропивакаина, воздействующая на ребенка при грудном кормлении, значительно меньше дозы, которая может попасть в плод при введении анестетика матери при родах. При необходимости применения препарата в период грудного кормления следует рассмотреть соотношение потенциальной пользы для матери и возможного риска для младенца.

Наропин® должен использоваться только специалистами, имеющими достаточный опыт проведения местной анестезии, или под их наблюдением.

Взрослые и дети старше 12 лет:

В целом для анестезии при хирургических вмешательствах требуются более высокие дозы и более концентрированные растворы препарата, чем при использовании анестетика с целью обезболивания. При использовании анестетика с целью обезболивания обычно рекомендована доза 2 мг/мл. Для внутрисуставного введения рекомендована доза 7,5 мг/мл.

Дозы, указанные в таблице 1, считаются достаточными для достижения надежной блокады и являются ориентировочными при использовании препарата у взрослых, так как существует индивидуальная вариабельность скорости развития блокады и его длительности.

Данные таблицы 1 является ориентировочным руководством по дозированию препарата для проведения наиболее часто используемых блокад. При подборе дозы препарата следует основываться на клиническом опыте с учетом физического состояния пациента.

* Доза для блокады крупных нервных сплетений должна подбираться в соответствии с местом введения и состоянием пациента. Блокада плечевого сплетения межлестничным и надключичным доступом может быть сопряжена с высокой частотой серьезных побочных реакций вне зависимости от используемого местного анестетика.

** Сообщалось о случаях хондролиза при послеоперационной продленной внутрисуставной инфузии местных анестетиков. Наропин® не следует применять для продленной внутрисуставной инфузии.

*** Если Наропин® дополнительно использовался для других видов анестезии, максимальная доза не должна превышать 225 мг.

Для ознакомления с факторами, влияющими на метод выполнения отдельных блокад, и с требованиями, предъявляемыми к конкретным группам пациентов, следует использовать стандартные руководства.

Для предотвращения попадания анестетика в сосуд следует обязательно проводить аспирационную пробу до введения и в процессе введения препарата. Если предполагается использовать препарат в высокой дозе, рекомендуется ввести пробную дозу - 3-5 мл лидокаина с эпинефрином. Случайное внутрисосудистое введение распознается по временному увеличению частоты сердечных сокращений, а случайное интратекальное введение - по признакам спинального блока. При появлении токсических симптомов сле­дует немедленно прекратить введение препарата.

До введения и во время введения препарата Наропин® (которое следует проводить медленно или путем увеличения вводимых последовательно доз препарата со скоростью 25-50 мг/мин) необходимо тщательно контролировать жизненно важные функции пациента и поддерживать с ним вербальный контакт.

Однократное введение ропивакаина в дозе до 250 мг при эпидуральной блокаде для проведения хирургического вмешательства обычно хорошо переносится пациентами. При блокаде плечевого сплетения с помощью 40 мл препарата Наропин® 7,5 мг/мл максимальные плазменные концентрации ропивакаина у некоторых пациентов могут достигать значения, характеризующегося легкими симптомами токсичности со стороны центральной нервной системы. Поэтому применение дозы выше 40 мл препарата Наропин® 7,5 мг/мл (300 мг ропивакаина) не рекомендовано.

При длительном проведении блокады путем продленной инфузии или повторного болюсного введения следует учитывать возможность создания токсических концентраций анестетика в крови и местного повреждения нерва. Введение ропивакаина в течение 24 ч в дозе до 800 мг суммарно при хирургических вмешательствах и для послеоперационного обезболивания, а также продленная эпидуральная инфузия после операции со скоростью до 28 мг/ч в течение 72 ч хорошо переносится взрослыми пациентами. Для купирования послеоперационной боли рекомендуется следующая схема применения препарата: если эпидуральный катетер не был установлен при оперативном вмешательстве, после его установки выполняется эпидуральная блокада болюсной инъекцией препарата Наропин® (7,5 мг/мл). Анальгезия поддерживается инфузией препарата Наропин® (2 мг/мл). В большинстве случаев для купирования послеоперацион­ной боли от умеренной до выраженной, инфузия со скоростью 6-14 мл/ч (12-28 мг/ч) обес­печивает адекватную анальгезию с минимальной не прогрессирующей двигательной бло­кадой (при использовании данной методики наблюдалось значительное снижение потреб ности в опиоидных анальгетиках).

Для послеоперационного обезболивания Наропин® (2 мг/мл) можно вводить непрерывно в виде эпидуральной инфузии в течение 72 ч без фентанила или в комбинации с ним (1- 4 мкг/мл). При применении препарата Наропин® 2 мг/мл (6-14 мл/час) обеспечивалось адекватное обезболивание у большинства пациентов. Комбинация препарата Наропин® и фентанила приводила к улучшению обезболивания, вызывая при этом побочные эффекты, присущие наркотическим анальгетикам.

Использование препарата Наропин® в концентрации выше 7,5 мг/мл при кесаревом сече­нии не изучено.

* Меньшие дозы из предлагаемого интервала рекомендуются для эпидурального введения на грудном уровне, в то время как большие дозы рекомендованы для эпидурального введения на поясничном или каудальном уровнях.

Дозы, указанные в таблице 2, являются руководством к использованию препарата в педиатрической практике. В тоже время существует индивидуальная вариабельность скорости развития блока и его длительности.

У детей с избыточной массой тела часто требуется постепенное снижение дозы препарата; при этом необходимо руководствоваться "идеальной" массой тела пациента. За справочной информацией о факторах, которые влияют на методы выполнения отдельных блокад и о требованиях, предъявляемых к конкретным группам пациентов, следует обращаться к специализированным руководствам. Объем раствора для каудального эпидурального введения и объем болюса для эпидурального введения не должны превышать 25 мл для любого пациента.

Для предотвращения непреднамеренного внутрисосудистого введения анестетика следует тщательно проводить аспирационную пробу до введения и в процессе введения препарата. Во время введения препарата необходимо тщательно контролировать жизненно важные функции пациента. При появлении токсических симптомов следует немедленно прекратить введение препарата.

Однократное введение ропивакаина в дозе 2 мг/мл (из расчета 2 мг/кг объём раствора 1 мл/кг) для послеоперационной каудальной анальгезии обеспечивает адекватное обезболивание ниже уровня Th XII у большинства пациентов. Дети старше 4 лет хорошо переносят дозы до 3 мг/кг. Объем вводимого раствора для эпидурального введения на, каудальном уровне может быть изменен с целью достижения различной распространенности сенсорного блока, что описано в специализированных руководствах. Независимо от типа анестезии, рекомендуется болюсное введение рассчитанной дозы препарата.

Применение препарата в концентрации выше 5 мг/мл, а также интратекальное применение препарата Наропин® у детей не исследовалось. Применение препарата Наропин® у недоношенных детей не изучалось.

Инструкции по применению раствора

Раствор не содержит консервантов и предназначен только для однократного применения. Любое количество раствора, оставшегося в контейнере после использования, должно быть уничтожено.

Невскрытый контейнер с раствором не должен быть автоклавирован.

Невскрытая блистерная упаковка обеспечивает стерильность внешней поверхности контейнера и предпочтительна для использования в условиях, требующих стерильности.

Нежелательные реакции на Наропин® аналогичны реакциям на другие местные анестетики амидного типа. Их следует отличать от физиологических эффектов, возникающих из-за блокады симпатических нервов на фоне эпидуральной анестезии, таких как, снижение артериального давления, брадикардия, или эффектов, связанных с техникой введения препарата, таких как, местное повреждение нерва, менингит, постпункционная головная боль, эпидуральный абсцесс.

Побочные эффекты, присущие местным анестетикам

Со стороны центральной и периферической нервной системы

Возможны нейропатия и нарушение функции спинного мозга (синдром передней спинномозговой артерии, арахноидит, синдром конского хвоста), обычно связаны с техни­кой проведения регионарной анестезии, а не с действием препарата.

В результате случайного интратекального введения эпидуральной дозы может произойти полный спинальный блок.

Возможны серьезные осложнения при системной передозировке и непреднамеренном внутрисосудистом введении препарата (см. раздел "Передозировка").

Острая системная токсичность

Наропин® может вызывать острые системные токсические реакции при использовании высоких доз или при быстром повышении его концентрации в крови при случайном внутрисосудистом введении препарата либо его передозировке (см. раздел "Фармакологические свойства" и "Передозировка").

Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты

Сообщалось о различных побочных эффектах препарата, подавляющее большинство которых было связано не с воздействием используемого анестетика, а с техникой проведе­ния регионарной анестезии.

Наиболее часто (> 1%) отмечались следующие побочные эффекты, которые были расценены, как имеющие клиническое значение вне зависимости от того была ли установлена причинно-следственная связь с использованием анестетика: снижение артериального давления (АД)*, тошнота, брадикардия, рвота, парестезия, повышение тем­пературы тела, головная боль, задержка мочеиспускания, головокружение, озноб, повышение артериального давления, тахикардия, гипестезия, беспокойство. Частота возникновения нежелательных эффектов представлена следующим образом:

Очень часто (> 1/10); Часто (> 1/100, < 1/10); Нечасто (> 1/1000, < 1/100); Редко (> 1/10 000, < 1/1 000); Очень редко (< 1/10 000), включая отдельные сообщения.

* Снижение АД встречается у детей часто.

**Рвота встречается у детей очень часто.

Острая системная токсичность

При случайном внутрисосудистом введении при проведении блокад нервных сплетений или других периферических блокад наблюдались случаи возникновения судорог. В случае неправильного введения эпидуральной дозы анестетика интратекально возможно возникновение полного спинального блока.

Случайное внутрисосудистое введение анестетика может вызвать немедленную токсическую реакцию.

При передозировке во время проведения регионарной анестезии симптомы системной токсической реакции появляются в отсроченном порядке через 15-60 мин после инъекции из-за медленного повышения концентрации местного анестетика в плазме крови. Системная токсичность, в первую очередь, проявляется симптомами со стороны центральной нервной системы (ЦНС) и сердечно-сосудистой системы (ССС). Данные реакции вызываются высокими концентрациями местного анестетика в крови, которые могут возникнуть вследствие (случайного) внутрисосудистого введения, передозировки или исключительно высокой адсорбции из сильно васкуляризированных областей.

Реакции со стороны ЦНС схожи для всех местных анестетиков амидного типа, в то время как реакции со стороны сердечно-сосудистой системы в большей степени зависят от введенного препарата и его дозы.

Центральная нервная система

Проявления системной токсичности со стороны центральной нервной системы развиваются постепенно: сначала появляются расстройства зрения, онемение вокруг рта, онемение языка, гиперакузия, звон в ушах, головокружение. Дизартрия, тремор и мышечные подергивания являются более серьёзными проявлениями системной токсичности и могут предшествовать появлению генерализованных судорог (эти признаки не должны приниматься за невротическое поведение пациента). При прогрессировании интоксикации может наблюдаться потеря сознания, приступы судорог продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут, сопровождающиеся нарушением дыхания, быстрым развитием гипоксии и гиперкапнии из-за повышенной мышечной активности и неадекватной вентиляции. В тяжелых случаях может даже наступить остановка дыхания. Возникающие ацидоз, гиперкалиемия, гипокальциемия усиливают токсические эффекты анестетика.

Впоследствии, из-за перераспределения анестетика из ЦНС и его последующего метаболизма и экскреции, происходит достаточно быстрое восстановление функций, если только не была введена большая доза препарата.

Сердечно-сосудистая система

Расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы являются признаками более серьезных осложнений. Снижение АД, брадикардия, аритмия и, в ряде случаев, даже остановка сердца могут возникать вследствие высокой системной концентрации местных анестетиков. В редких случаях остановка сердца не сопровождается предшествующей симптоматикой со стороны ЦНС. В исследованиях на добровольцах внутривенная инфузия ропивакаина приводила к угнетению проводимости и сократительной способности сердечной мышцы. Симптомам со стороны сердечно-сосудистой системы обычно предшествуют проявления токсичности со стороны ЦНС, которые можно не заметить, если больной находится под действием седативных средств (бензодиазепины или барбитураты) или под общей анестезией.

У детей ранние признаки системной токсичности местных анестетиков иногда сложнее выявить вследствие затруднений, испытываемых детьми при описании симптомов, или в случае применения регионарной анестезии в сочетании с общей анестезией.

Лечение острой токсичности

При появлении первых признаков острой системной токсичности следует немедленно

прекратить введение препарата.

При появлении судорог и симптомов угнетения ЦНС больному требуется адекватное лечение, целью которого является поддержание оксигенации, купирование судорог, поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы. Следует обеспечить оксигенацию кислородом, а при необходимости - переход на искусственную вентиляцию легких. Если спустя 15-20 секунд судороги не прекращаются, следует использовать противосудорожные средства: тиопентал натрия 1-3 мг/кг в/в (обеспечивает быстрое купирование судорог) или 0,1 мг/кг в/в (действие развивается медленнее по сравнению с действием тиопентала натрия). Суксаметоний 1 мг/кг быстро купирует судороги, но при его использовании требуется интубация и искусственная вентиляция легких.

При угнетении деятельности сердечно-сосудистой системы (снижение АД, брадикардия) необходимо внутривенное введение 5-10 мг эфедрина, при необходимости через 2-3 мин введение повторить. При развитии циркуляторной недостаточности или остановке сердца следует немедленно начать стандартные реанимационные мероприятия. Жизненно важно поддерживать оптимальную оксигенацию, вентиляцию и циркуляцию крови, а также корректировать ацидоз. При остановке сердца могут потребоваться более длительные реанимационные мероприятия.

При терапии системной токсичности у детей необходимо корректировать дозы соответственно возрасту и массе тела пациента.

Возможно суммирование токсических эффектов при одновременном назначении с другими местными анестетиками или препаратами структурно сходными с местными анестетиками амидного типа.

Клиренс ропивакаина уменьшается до 77% при одновременном применении с флувоксамином, являющимся мощным конкурентным ингибитором изофермента CYP 1 A 2, из-за возможности сходного взаимодействия следует избегать длительного применения Наропина® на фоне действия флувоксамина.

Повышение рН раствора выше 6,0 может привести к образованию преципитата из-за плохой растворимости ропивакаина при данных условиях.

Раствор Наропина® в пластиковых инфузионных мешках по своим химическим и физическим свойствам совместим со следующими лекарственными препаратами:

Несмотря на тот факт, что полученные смеси сохраняют химическую и физическую стабильность в течение 30 дней при температуре не выше 30°С, исходя из данных по микробиологической чистоте, следует использовать полученные смеси растворов немедленно после приготовления.

Анестезия должна проводиться опытными специалистами. Обязательно наличие оборудования и лекарственных препаратов для проведения реанимационных мероприятий. До начала выполнения больших блокад должен быть установлен внутривенно катетер. Персонал, обеспечивающий выполнение анестезии, должен быть соответствующим образом подготовлен и знаком с диагностикой и лечением возможных побочных эффектов, системных токсических реакций и других возможных осложнений (см. раздел "Передозировка").

Осложнением непреднамеренного субарахноидального введения может являться спинальный блок с остановкой дыхания и снижением АД. Судороги развиваются чаще при блокаде плечевого сплетения и эпидуральной блокаде, вероятно, вследствие случайного внутрисосудистого введения или быстрой абсорбции в месте инъекции. Выполнение блокад периферийных нервов может требовать введение большого объема местного анестетика в зоны с большим количеством сосудов, часто вблизи крупных сосудов, что повышает риск внутрисосудистого введения и/или быстрого системного всасывания, что может привести к высокой концентрации препарата в плазме. Некоторые процедуры, связанные с применением местных анестетиков, такие как инъекции в области головы и шеи, могут сопровождаться повышенной частотой развития серьезных побочных эффектов, вне зависимости от типа применяемого местного анестетика. Необходимо соблюдать осторожность для предотвращения инъекции в область воспаления.

Следует соблюдать осторожность при введении препарата пациентам с блокадой внутрисердечной проводимости II и III степеней, пациентам с тяжелой почечной недостаточностью, пожилым и ослабленным пациентам.

Имеются сообщения о редких случаях остановки сердца при применении препарата Наропин® для эпидуральной анестезии или блокад периферических нервов, особенно после случайного внутрисосудистого введения препарата, у пожилых пациентов и у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. В ряде случаев реанимационные мероприятия были затруднительны. Остановка сердца, как правило, требует более длительных реанимационных мероприятий. Поскольку Наропин® метаболизируется в печени, следует проявлять осторожность при применении препарата у больных с тяжелыми заболеваниями печени; в некоторых случаях из-за замедленной элиминации может возникнуть необходимость уменьшения повторно вводимых доз анестетика.

Обычно у больных с почечной недостаточностью при введении препарата однократно или при использовании препарата в течение непродолжительного периода времени не требуется корректировать дозу. Однако ацидоз и снижение концентрации белков в плазме крови, часто развивающиеся у больных с хронической почечной недостаточностью, могут повышать риск системного токсического действия препарата (см. раздел "Способ применения и дозы"). Риск системной токсичности также, повышен при применении препарата у пациентов с пониженной массой тела и пациентов с гиповолемическим шоком.

Эпидуральная анестезия может приводить к снижению АД и брадикардии. Введение сосудосуживающих препаратов или увеличение объёма циркулирующей крови может уменьшить риск развития подобных побочных эффектов. Следует своевременно корректировать снижение АД путем внутривенного введения 5-10 мг эфедрина, при. необходимости введение повторить.

При внутрисуставном введении препарата следует соблюдать осторожность при подозрении на наличие недавней обширной травмы сустава или хирургической операции со вскрытием обширных поверхностей сустава, в связи с возможностью усиления абсорбции препарата и более высокой концентрации препарата в плазме. Пациенты, получающие терапию антиаритмическими препаратами III класса (например, амиадороном) должны находиться под тщательным наблюдением, рекомендуется ЭКГ-мониторинг в связи с риском усиления сердечно-сосудистых эффектов. Следует избегать длительного применения препарата Наропин® у пациентов, принимающих мощные ингибиторы изофермента CYP1A2 (такие как, и эноксацин).

Следует учитывать возможность перекрестной гиперчувствительности, при одновременном применении препарата Наропин® с другими местными анестетиками амидного типа.

Пациентам, находящимся на диете с ограничением натрия, необходимо принимать во внимание содержание натрия в препарате.

Применение препарата у новорожденных требует учета возможной незрелости органов и физиологических функций новорожденных. Клиренс несвязанной фракции ропивакаина и пипелоксилидина (ППК) зависит от массы тела и возраста ребенка в первые годы жизни. Влияние возраста выражается в развитии и зрелости функции печени, клиренс достигает максимального значения в возрасте около 1-3 лет. Период полувыведения ропивакаина составляет 5-6 часов у новорожденных и детей в возрасте 1 месяца по сравнению с 3 часами у детей более старшего возраста. В связи с недостаточным развитием функций печени системная экспозиция ропивакаина выше у новорожденных, умеренно выше - у детей от 1 до 6 месяцев по сравнению с детьми более старшего возраста. Значительные отличия в концентрациях ропивакаина в плазме крови новорожденных, выявленные в клинических исследованиях, позволяют предполагать повышенный риск возникновения системной токсичности в этой группе пациентов, особенно при продленной эпидуральной инфузии.

При использовании ропивакаина у новорожденных необходимо мониторирование системной токсичности (контроль признаков токсичности со стороны центральной нервной системы, ЭКГ, контроль оксигенации крови) и местной нейротоксичности, которые следует продолжать после завершения инфузии из-за медленного выведения препарата у новорожденных.

Применение препарата в концентрации выше 5 мг/мл, а также интратекальное применение препарата Наропин® у детей не исследовалось.

Наропин® потенциально способен вызывать порфирию и может применяться у пациентов с диагнозом острая порфирия только в случаях, если нет более безопасной альтернативы. В случае повышенной чувствительности пациентов должны быть приняты необходимые меры предосторожности.

Сообщалось о случаях хондролиза при послеоперационной продленной внутрисуставной инфузии местных анестетиков. В большинстве описанных случаев, проводилась инфузия в плечевой сустав. Причинно-следственная связь с приемом анестетиков не установлена. Наропин® не следует применять для продленной внутрисуставной инфузии.

Раствор для инъекций 2 мг/мл, 7,5 мг/мл и 10 мг/мл.

Раствор для инъекций 2 мг/мл:

По 20 мл в запаянные ампулы из полипропилена. Каждую ампулу помещают в контурную ячейковую упаковку. 5 контурных ячейковых упаковок с инструкцией по применению в картонной пачке с контролем первого вскрытия.

По 100 мл или 200 мл в полипропиленовые контейнеры (мешки), укупоренные бутилкаучуковой пробкой и листовидной алюминиевой пластинкой. Полипропиленовые контейнеры (мешки) индивидуально упакованы в контурную ячейковую упаковку из полипропилена/бумаги. По 5 контурных ячейковых упаковок в картонной пачке с инструкцией по применению.

Раствор для инъекций 7.5 мг/мл и 10 мг/мл:

По 10 мл в запаянные ампулы из полипропилена. Каждую ампулу помещают в контурную ячейковую упаковку. 5 контурных ячейковых упаковок с инструкцией по применению в картонной пачке с контролем первого вскрытия.