Опухоли
Нарушения аутистического спектра у взрослых. Лечение и реабилитация

Нарушения аутистического спектра у взрослых. Лечение и реабилитация

Проявления аутизма могут быть заметны у грудных детей (впрочем, специалисты пока не пришли к единому мнению о том, что эти проявления можно достоверно характеризовать как РАС) и ярче проявляются после года. Очевидными симптомы аутизма становятся ближе к двум-трем годам. В этом возрасте, как правило, можно диагностировать наличие аутизма достаточно уверенно. Когда ребенок становится старше, чаще всего симптомы аутизма начинают исчезать или выраженность их становится слабее, однако в большинстве случаев они остаются в той или иной степени заметными.

Давайте подробнее рассмотрим, на что стоит обратить внимание.

Главным образом это триада нарушений, то есть в трех сферах:

Общение. Как человек общается с детьми и взрослыми (нарушения социального взаимодействия)

Коммуникации. Как человек разговаривает, пользуется жестами или выражением лица (нарушения в области коммуникации)

Поведение. Как человек ведет себя (своеобразие, ограниченность и стереотипность интересов и деятельности)

Перечисленные ниже симптомы указаны для ознакомления. Конечно же, не все они могут наблюдаться у ребенка с аутизмом одновременно, кроме того, часть симптомов встречается и у детей без аутизма. Но если некоторые из указанных симптомов наблюдаются у вашего ребенка, это повод обратиться к врачу.

Нарушения социального взаимодействия

Нарушения социального взаимодействия - самые важные симптомы аутизма. Часто маленький ребенок с аутизмом ведет себя так, будто он настроен «на свою волну», он может не проявлять интереса к играм других детей и даже упорно отказываться от участия в общих играх, его бывает сложно заинтересовать чем-то, что ему предлагает взрослый, он не повторяет действия, движения и звуки за взрослыми.

Ребенок может не замечать, дома родители или на работе, ушли куда-то или вернулись домой
Может расстраиваться, когда взрослый пытается включаться в его игры
Может сидеть в кроватке один и громко, монотонно кричать, вместо того чтобы позвать маму
Может не проявлять интерес к играм других детей
Может не проявлять интереса к игре в прятки и к другим играм, основанным на взаимодействии с другими людьми
Часто бывает сложно привлечь его внимание к игрушкам или книгам
Не улыбается в ответ на улыбку
Не реагирует на свое имя
Может явно и отчаянно сопротивляться объятиям, поцелуям и не давать брать себя на руки ни родителям, ни другим людям

Нарушения в сфере коммуникации

Нарушения коммуникации – также ведущий симптом аутизма. Многие дети с аутизмом гораздо позже других начинают говорить и могут не использовать жесты.

Вместо этого, они пользуются руками других людей, подводят взрослых к тем предметам, с которыми хотят повзаимодействовать или указывают на них рукой мамы.

Другие дети могут рано начинать говорить и запоминать много слов, но не используют их для того, чтобы общаться.

Например, снова и снова повторяют любимые цитаты из мультфильмов и книжек или слова и фразы, услышанные от других. Часто дети с аутизмом хуже понимают обращенную к ним речь. Часто также они позже других детей начинают выполнять инструкции, может казаться, что они не слышат обращенные к ним слова.

Итак, самые яркие симптомы в сфере коммуникации, на которые стоит обратить внимание:

Избегают контакта «глаза-в-глаза»
Автоматически повторяют слова, не обращенные к другим (эхолалии)
Используют «управляемую руку» взрослого

Нарушения в поведении

Третья группа обязательных для постановки диагноза РАС симптомов – своеобразие, ограниченность и стереотипность поведения, игр и интересов. Многие дети с аутизмом играют в игрушки необычным образом (например, выстраивают их в ряд или раскидывают), могут часто совершать повторяющиеся действия, интересоваться необычными предметами, странным образом двигаться, например, взмахивая руками, раскачиваясь на месте или бегая по кругу. Проявление симптомов этой группы очень разнообразно.

Разглядывание предметов (лопастей вентилятора, кондиционеров).У наблюдателя возникает ощущение, что ребенок «прилип взглядом» и не может оторваться
Может не проявлять интереса к игрушкам и восхищаться обычными предметами, например, обогревателем
Может не играть с игрушками обычным способом, но крайне интересоваться какой-то частью игрушки (например, любит крутить колесо у машинки)
Ребенок может часто кружиться вокруг своей оси
Часто многократно взмахивает руками
Расстановка игрушек в ряд; создание ряда самоценно, никакого сюжета не прослеживается
Может вращать предметы, поднося их очень близко к лицу
Может упорно пытаться есть несъедобные предметы: одежду, простыню, матрас, шторы
Может часто или подолгу перебирать, трясти или щелкать пальцами перед своими глазами
Часто и подолгу раскачиваться, сидя на месте и ничем больше не занимаясь
Бесконечно щелкать выключателем, зажигая и гася свет

Нарушения моторики

Особенности моторики не являются ведущими диагностическими критериями при постановке диагноза «аутизм». Но многие родители и специалисты отмечают различные варианты неравномерности моторных навыков у детей с РАС. Некоторые дети могут одновременно демонстрировать прекрасное владение телом в одной области и быть очень неловкими в другой.

Нарушение оценки расстояния до предмета также может приводить к моторной неловкости
Хождение на цыпочках
Плохая координация движений – научиться ходить по лестнице может оказаться очень трудной задачей для ребенка с аутизмом
Часто ребенок не может захватывать и удерживать руками мелкие предметы
Не может кататься на велосипеде или машинке-каталке с педалями
Поразительные способности к удержанию равновесия и одновременно заметная неуклюжесть
Может наблюдаться повышенное слюнотечение из-за проблем регуляции тонуса мышц рта и челюсти

Особенности восприятия – обостренная чувствительность

Дети с аутизмом могут быть очень чувствительными и с трудом переносить некоторые ощущения: шум, музыку, мигание лампочек, прикосновение одежды, запахи и т.п., которые другим кажутся вполне комфортными по интенсивности.

Гиперчувствительность может проявляться во всех видах ощущений, но иногда касается только каких-то определенных стимулов. По этой причине детям с аутизмом может быть очень тяжело в новой ситуации или обстановке. Чем больше разнообразных стимулов вокруг, тем больше вероятность, что ребенок не справится с такой нагрузкой и потеряет контроль над собой.

Может демонстрировать неприятие всего нового или редкого, например, свечей на именинном пироге или шариков
Ребенок может не переносить прикосновения к коже (сопротивляться раздеванию или мытью)
Может не переносить прикосновения к голове и волосам, которые неизбежны при стрижке и мытье волос
Может не переносить музыку
Может иногда казаться глухим, не вздрагивать и не оборачиваться на громкие звуки, но в другое время реагировать на обычные или слабые звуковые раздражители
Может не переносить обычные домашние запахи, особенно бытовой химии
Может отказываться переодеваться или вообще надевать любую одежду, кроме нескольких определенных вещей
Может отказываться от ремней безопасности в детском кресле машины

Причинение вреда самому себе

В некоторых случаях стремление к необычным ощущениям или сниженная болевая чувствительность могут приводить к тому, что ребенок сам себе наносит травмы и причиняет вред. Это поведение встречается не очень часто, но вред бывает серьезным.

Может вырывать у себя волосы клочьями
Может сильно стучать головой о твердую поверхность (пол, стены)
Царапать и отдирать кожу и раневые поверхности (корочки)
Может кусать себя

Нарушение чувства опасности

Иногда при аутизме бывает нарушено чувство опасности. В этом случае ребенок может вести себя так, будто у него нет инстинкта самосохранения, он не распознает ситуации, требующие осторожности, может стремиться к опасности и нарушать правила безопасности в одной и той же ситуации снова и снова, несмотря на полученный прежде негативный опыт. Это поведение тоже встречается не очень часто, многие дети с аутизмом, наоборот, боязливы и тревожны. Если же у ребенка чувство опасности снижено, то за ним нужно очень внимательно наблюдать: такое поведение может приводить к серьезным травмам.

Расстройства желудочно-кишечного тракта

У многих детей с аутизмом встречаются частые расстройства желудочно-кишечного тракта. Ребенок согласен есть чрезвычайно ограниченный набор продуктов, и/или у него имеется повышенная чувствительность к вкусу пищи. Другие симптомы: у ребенка часто бывает понос. В стуле имеется непереваренная пища. Ребенок часто страдает запорами

Нарушения сна

Многие дети с аутизмом подвержены нарушениям сна. Дети могут не различать день и ночь, оставаясь одинаково активными в любое время суток, их может быть трудно уложить спать, они могут часто просыпаться ночью. Периоды сна могут быть очень короткими: один-два часа. Болевая чувствительность у детей с аутизмом может быть снижена и даже отсутствовать, а может быть, наоборот, чрезмерно высокой. У детей с аутизмом также встречаются судороги. Вероятность возникновения эпилепсии как сопутствующего заболевания увеличивается с возрастом.

Интеллект

У значительной части людей с аутизмом интеллект соответствует норме, нередко у людей с аутизмом есть удивительные способности в области зрительного восприятия, памяти, музыкального слуха, математики и других наук. Некоторые люди с аутизмом находят себя в искусстве благодаря своему необычному взгляду на мир. Вопреки распространенному мифу, люди с аутизмом не стремятся жить в собственном мире, наоборот, многие очень заинтересованы в общении с другими, способны устанавливать глубокие эмоциональные связи с важными для них людьми, однако не имеют достаточных навыков для того чтобы общаться так, как это делают их сверстники.

Каждый человек с аутизмом уникален в своих проявлениях, и порой на первый взгляд сложно понять, что объединяет людей с расстройствами аутистического спектра. Некоторые (около 20–25%) так и не начинают говорить и общаются, используя альтернативные способы коммуникации (жесты, обмен карточками или письменный текст). Во взрослом возрасте им может требоваться много поддержки и заботы, они не могут жить самостоятельно. У других людей с аутизмом развивается речь и другие навыки социального взаимодействия, они могут посещать школу, поступать в высшие учебные заведения и работать.

Им необходима поддержка, для того чтобы жить, полностью реализуя свои возможности, справляться с непростыми для них социальными задачами. Они нуждаются в признании и принятии их особенностей так же, как и мы с вами, но многие из людей с аутизмом просто не смогут достойно жить без этой поддержки.

Лечение

Рано начатое обучение, индивидуальный подход к лечению, интенсивная терапия, участие всех членов семьи в обучении приводят к заметным улучшениям в развитии большинства детей с аутизмом.

Помощь детям с аутизмом

Лечение аутизма – процесс, требующий индивидуального подхода к каждому ребенку в зависимости от выраженности его симптомов, а также от наличия каких-либо сопутствующих аутизму нарушений и других расстройств. Некоторые дети с аутизмом нуждаются в очень интенсивной помощи, чтобы приобрести основные навыки социального поведения, научиться говорить. Многие дети при этом могут самостоятельно обучаться сложным умениям и больше нуждаются в поддержке с учетом их особенностей восприятия и мышления в школе и дома, нежели в интенсивной терапии. Наиболее эффективным методом коррекции аутистических расстройств считается поведенческая терапия – процесс систематического и последовательного обучения с использованием подсказок и поощрения желаемого поведения. Программы развития детей с аутизмом, основанные на поведенческой терапии, особенно при условии рано поставленного диагноза и рано начатой помощи, помогают ребенку стать более самостоятельным, способным к социально приемлемому и соответствующему возрасту поведению, значительно улучшают прогноз его развития и социализации.

В помощи детям с аутизмом могут принимать участие специалисты, занимающиеся развитием речи, академических навыков, психологи, нейропсихологи и многие другие специалисты при условии достаточной подготовки и опыта работы в области аутизма.

Аутизм у ребенка влияет на всю семью. Многие родители детей с аутизмом описывают сложные переживания, возникающие в связи с наличием у ребенка расстройств, могут испытывать сильные стрессы из-за проблемного поведения или необходимости постоянно контролировать малыша. В планировании помощи семье обязательно учитывается и состояние взрослых, находящихся с ребенком, и восприятие ситуации его братьями и сестрами. Нередко они также могут нуждаться в поддержке и консультациях специалистов, для того чтобы поддерживать хорошие отношения друг с другом, отдыхать и радоваться жизни.

Аутизм – не вина родителей, бабушек, дедушек и тем более самого ребенка, а биологическое расстройство.

Бесплатная онлайн-консультация Натальи Морозовой:

Расстройства аутистического спектра: 52 года спустя: выводы «здравого смысла».

Darold A. Treffert, MD

Впервые я встретил ребенка с аутизмом в 1955, будучи на втором курсе медицинского колледжа. Это загадочное состояние увлекло меня тогда, и до сих пор, 52 года спустя, вызывает мой живой интерес.

В медицинской школе мне повезло узнать о раннем детском аутизме от самого доктора Лео Каннера, который первым описал данное расстройство 12 годами ранее, в 1943. Доктор Каннер целый семестр читал нам лекции, как приглашенный специалист. Во время резидентуры в психиатрическом отделении я встретил и других детей с аутизмом. Особенно хорошо помню одну девочку, которая постоянно отчаянно билась головой о стол, так что эхо разносилось по всему зданию.

Я закончил резидентуру в 1962, после чего был назначен руководителем детского отделения в Институте Психического Здоровья Виннебаго в столице Висконсина. По всему институту мы отобрали сорок подростков в возрасте до 18 лет, и поместили их в новом отделении. Большинство из них страдали тяжелой формой аутизма и нуждались в стационарном лечении.

С удивлением я заметил, что мамы детей из нашего отделения были не менее заботливыми и любящими чем любые другие. В это время я и начал работу над «Эпидемиологией раннего детского аутизма» (1970), целью которой было подтвердить или опровергнуть выводы Каннера о влиянии родителей на развитие этой болезни. Так же я хотел проследить распространение и другие особенности заболевания на примере представителей провинции, в противовес пациентам доктора Каннера, которые, как известно, были жителями больших городов.

В Висконсине я смог ознакомиться с 280 случаями детской шизофрении (такой диагноз ставили детям с аутизмом в то время) у детей в возрасте до 12 лет. В те годы диагноза «расстройство аутистического спектра» просто не существовало. В статистической классификации психических расстройств он появился только в 1980 году. Согласно моим расчетам, детскую шизофрению диагностируют примерно в 3.1/10000 случаев. Те же цифры приводили исследователи из других стран. Но в моей группе только 25% составляли дети с классическим диагнозом «ранний аутизм Каннера» (группа А), что говорило о том, что расстройство было, по крайней мере, очень редким.

Интересный и удивительный факт, уровень образования обоих родителей детей из группы А был выше (как и у Каннера), чем у детей группы Б (органическое нарушение развития и аутистические черты ) или группы С (атипичный аутизм, который сегодня скорее всего классифицировали бы как первазивное нарушение развития). Свое исследование я представил на регулярной встрече «Американской Психиатрической ассоциации». Моим оппонентом был доктор Бернард Римланд, с которым я был связан долгими годами дружбы и регулярно поддерживал переписку.

Я все еще руководил детским отделением, когда впервые увидел человека с синдромом саванта. Это удивительное состояние является объектом моего исследовательского интереса и по сей день. Поскольку около 50% людей с синдромом саванта имеют

аутистические черты, а в свою очередь около 10% аутистов имеют синдром саванта, я много лет собирал данные и изучал расстройства аутистического спектра в рамках своего исследования синдрома саванта, и конечно ежедневно сталкивался с людьми с аутизмом в своей клинической практике.

Недавно у меня состоялась очень волнующая встреча. Спустя 44 года, ко мне на прием вновь попал тот самый мужчина с синдромом саванта, которого я встретил в далеком 1962 году.

За 52 года практики, мной был накоплен определенный опыт, позволяющий сделать некоторые собственные выводы относительно форм аутизма, распространенности заболевания, его причин, течения, надлежащей реабилитации и ее перспектив. В этой статье я попытался обобщить свои размышления на данную тему. Свой текст я назвал выводами «здравого смысла». Все что здесь написано - то, что мы действительно знаем об аутизме. Я надеюсь, что мои старания смогут внести некоторый порядок в тот хаос, который царит сейчас в этой области. Нам все еще многое предстоит узнать об этом расстройстве, но уже накоплен определенный опыт, благодаря которому мы можем двигаться дальше, и решать, какое направление в данном случае окажется наиболее перспективным.

Аутизм – это не новое расстройство.

История аутизма началась задолго до момента, когда его описал Доктор Лео Каннер (1943). Как и другие отклонения развития, он, без сомнения, существует с давних пор.

Каннер был очень скрупулезным исследователем/клиницистом. Он заметил безусловные сходства в поведении некоторых пациентов, которых он наблюдал во время своей практики, смог суммировать и обособить эти сходства в отдельное состояние, отличное от прочих нарушений развития, которое назвал Ранний Детский Аутизм. Но само расстройство появилось гораздо раньше.

Ута Фрит (1989) с коллегами, изучив историю «Дикаря из Аверона» и рассказы о русских «юродивых», предположили, что их можно считать свидетельствами того, что люди с аутизмом существовали еще в те далекие года. Кое-кто даже предположил, что некоторые древние наскальные рисунки были на самом деле нарисованы человеком с синдромом саванта, или аналогичным расстройством. Сам я в этом вопросе не берусь делать однозначных выводов.

Но в записях Джона Лэнгдона Дауна (1887) я с уверенностью могу распознать описание расстройства аутистического спектра, которое, что интересно, было определено как умственная отсталость, связанная с нарушением развития (в наши дни аутизм как раз считается нарушением развития). Даун отделял больных с умственной отсталостью вследствие нарушений развития, от тех, у кого нарушения были следствием врожденных патологий, или родовых травм . Он пишет о больных, «живущих в своем мире», «углубленных в себя», «постоянно перебирающих пальцами, или совершающих другие ритмичные движения», «не обращающих внимание на других, погруженных в свои грезы», «обладающих выразительными глазами, в которых в минуты просветления виден ясный, глубокий ум», и т.д. Очень похоже на то, что сейчас пишут об аутизме. Так же точно Даун сумел разграничить Ранний Детский аутизм и аутизм регрессивного типа. Подробно об изысканиях доктора Дауна я написал в статье «Доктор Даун и «нарушения развития»» (Трефферт, 2006) в журнале «Аутизм и нарушения развития».

Аутизм – это группа расстройств, а не одно расстройство. И у него нет единой причины.

Аутизм, как и умственная отсталость, не отдельное расстройство, и причина, его вызывающая, не единична. Это группа состояний со схожими симптомами и общими конечными этапами патогенеза, которые мы называем расстройствами аутистического спектра. Подобное можно сказать о шизофрении. Когда Блейер впервые описал это состояние, его было бы вернее назвать «группой шизофренических расстройств». Точно так же депрессия – это группа состояний с общими симптомами, вызванными разными причинами.

Думаю, вернее всего, с точки зрения учета различных вариантов течения болезни, первичной диагностики и сопутствующих симптомов, разделять аутизм на «ранний детский» и «регрессивного типа», как описал их Даун сотню лет назад. В наши дни эти термины регулярно употребляются в клинической практике.

В детском отделении «Института Психического Здоровья Виннебаго» мы встречали обладателей обоих, упомянутых выше, разновидностей диагноза. У некоторых детей клинические признаки и симптомы аутизма были определены с рождения. Другие же поначалу развивались вполне обычно, вовремя овладевая необходимыми навыками, речевое развитие так же во многих случаях соответствовало норме, но потом в возрасте 2-4 лет внезапный регресс обернул вспять ход естественного развития ребенка. Интересно, что в случае появления этих поздних начальных симптомов родители всегда могут вспомнить какое-то знаковое событие, с которого, по их мнению, начался этот страшный процесс: «с тех пор как он свалился с пирса и чуть было не утонул», «с тех пор как он свалился в силосную яму», или «с тех пор как его положили в больницу, чтобы удалить гланды».То, что родители видят причину внезапного регресса своего, вроде бы нормально развивающегося, ребенка в каком-то событии, вполне естественно. Даун определял время начала этого процесса, который назвал «невольным затуманиванием сознания», со временем, когда у ребенка начинается смена зубов. В поисках причин этого состояния следует, однако, отделять этапы развития ребенка от других возможных причин.

С моей точки зрения расстройства аутистического спектра – это группа состояний с общими конечными этапами патогенеза, которые в итоге мы и называем «аутизмом». Но не смотря на общие черты, эти состояния вызывают разные причины, точно так же как целый ряд факторов: генетические нарушения, нарушения обмена веществ, структурные и травматические, могут привести к появлению умственной отсталости.

Только при тщательном изучении двух групп расстройств аутистического спектра, становятся очевидны причины, ведущие к развитию этого специфического заболевания. Таким образом, прежде всего, нужно различать ранний детский аутизм и аутизм регрессивного типа.

Число людей, с диагнозом «аутизм» растет, но речь не идет об эпидемии.

Во время проведения эпидемиологического исследования детского аутизма в 1970 году я обнаружил, что распространенность заболевания в Висконсине составляет 3.1 случая на 10000 детей в возрасте до 12 лет. Другие исследователи приводят данные о 4.5/10000 заболевших (примерно 1 из 2222 человек). Чаще всего ссылаются на данные «Центра по Контролю и Профилактике Заболеваний» (CDC), это 1/150.

Однако, чтобы понять, насколько реальны эти цифры, стоит поближе узнать о методах, при помощи которых проводился сбор данных. И здесь возникают вопросы. Во-первых, в

исследовании принимали участие дети от 8-12 лет, не младше и не старше. Во-вторых, как и в более ранних исследованиях, ученые опирались на данные, предоставленные разными представителями специального образования (вместо медицинских протоколов). «Диагнозы» в это случае ставили на основе сведений от самых разных «квалифицированных» специалистов: специальных педагогов, психологов, социальных работников, логопедов, детских неврологов, психиатров и т.д. В – третьих в исследовании говорилась о «расстройствах аутистического спектра» (ASD), к которым относится не только собственно аутизм, но и первазивные нарушения развития, и синдром Аспергера. Доктор Маршалин Яргин-Аллсопп, ведущий специалист отдела, отвечающего за контроль роста численности больных аутизмом «Центра по Контролю и Профилактике Заболеваний», говорит об этом так: «Чрезвычайно трудно точно подсчитать количество детей, страдающих расстройствами аутистического спектра. Медицинские карты часто не содержат необходимой информации, и диагноз ставится, исходя из сведений, полученных от представителей системы образования». И наконец, в-четвертых, как гласит цитата директора «Центра по контролю и профилактике заболеваний», доктора Гербердинга, приведенная в официальном пресс-релизе: «Наши методы постановки диагноза становятся все более точными и конкретными, но нельзя точно сказать, действительно ли мы наблюдаем рост численности больных аутизмом, или увеличение их числа – результат более тщательной диагностики».

Таким образом, хотя «Центр по контролю и профилактике заболеваний» часто приводит данные, согласно которым 1/150 детей страдает аутизмом, существует ряд оговорок. В этих исследованиях говорится о детях, диагноз которым был поставлен на основе сведений от представителей системы образования, то есть данные поступали от разрозненной группы специалистов, которые вероятнее всего пользовались разными критериями оценки состояния ребенка. К тому же, на основе существующих исследований, нельзя с уверенностью сказать, действительно ли наблюдается рост числа заболевших, или это связано с более тщательной диагностикой.

Гернбахер, Доусон и Голдсмит (2006) на основе собственных изысканий представили три причины «не верить» в существование «эпидемии» аутизма: 1) Со времен первого появления диагноза в перечне DSM-III в 1980 году, диагностические критерии постоянно расширяются. 2) Отсутствует критика и не учтены недостатки исследования, проведенного в Калифорнии 3) Полное и безоговорочное доверие «подсчету детей», который регулярно осуществляет министерство Образования США. В их работе очень подробно описана хронология того, как понятие аутизм, расширилось до «расстройств аутистического спектра», и как одновременно критерии, согласно которым осуществлялась постановка диагноза, становились все более расплывчатыми.

Даже если предположить, что рост количества зафиксированных случаев заболевания аутизмом наблюдается за счет совершенствования методов диагностики, нужно признать, что число аутистов в современном мире действительно растет. Тем не менее, речь не идет об эпидемии в прямом понимании этого слова. Насколько я знаю, большинство врачей, до того почти не встречавших детей с аутизмом, в наши дни постоянно сталкиваются с ними в своей практике. В специальных классах так же наблюдается рост числа учеников с четко обозначенным диагнозом – аутизм.

Исходя из своего немалого опыта, я могу сделать заключение, что аутизм в наши дни действительно диагностируют все чаще, но в этой области нужно провести более тщательные исследования, и следует разработать четко выверенные клинические (а не только педагогические) критерии, позволяющие проследить природу, причину и размеры этого роста.

Другие «эпидемии» и «модные диагнозы».

По мнению некоторых специалистов, эпидемия аутизма – не единственная, с которой рискуют столкнуться наши дети. Олфсон и коллеги (2007)пишут о сорокакратном увеличении за последние десять лет числа детей и подростков с биполярными расстройствами. Это заявление базируется на результатах ежегодного недельного опроса населения о частоте обращений к врачебной помощи, который регулярно проводит Национальная служба Амбулаторной Медицинской помощи (NAMCS).

Согласно результатам этих опросов, число обращений к врачу, когда пациенту в итоге был поставлен диагноз биполярное расстройство, в 1994-1995 годах составляло примерно 25 на 100000 человек в возрасте до 19 лет. Но уже в 2002-2003 эта цифра подскочила до 1003 человек на 100000. Однако, исследователи подчеркивают, что «похоже, что этот впечатляющий рост связан с гипердиагностикой биполярных расстройств у подростков, изменением исторических представлений о заболевании, или сочетанием обоих упомянутых факторов. Очевидно, нам стоит больше узнать, какие критерии врачебное сообщество использует для постановки диагноза биполярное расстройство у детей и подростков, и как врачи приходят к решению о необходимости медицинского вмешательства».

Брат аутизма.

Число детей с диагнозом «Синдром дефицита внимания и гиперактивности» так же неуклонно растет. Лиза Вейландт на страницах «СДВГ Премьер» в деталях рассмотрела вопрос о том, насколько распространен этот диагноз в Соединенных Штатах и других странах, и действительно ли сейчас наблюдается рост числа заболевших, или это всего лишь видимость. По ее словам, «по ряду причин, трудно определить, действительно ли сейчас наблюдается рост числа случаев заболевания СДВГ». Она пояснила, что рост показателей может быть связан с «недавними изменениями в критериях диагностики», более компетентными врачами, которые теперь могут точнее определить наличие расстройства, или с повышенной осведомленностью общества о диагнозе, следствием которого являются более частные обращения за помощью.

В своей книге Вейландт опирается на результаты исследования распространения СДВГ среди детей США, аналогичного исследованию частоты возникновения биполярных расстройств, описанному выше. Количество обращений к врачу, в результате которых детям в возрасте 8-15 лет был поставлен диагноз «синдром дефицита внимания», возросло с 950000 в 1990 году, до 2 миллионов в 1995, и 3 миллионов в 1998. В 2007 году Таня Э. Фрелих и ее исследовательская группа, в рамках «Национального опроса, в целях изучения здоровья и питания», опросили опекунов 3082 детей от 8-15 лет, и обнаружили, что почти 8.7% из них имеют стандартные признаки СДВГ. Это около 9 человек из сотни детей в указанной возрастной группе.

Мысль о том, что некоторые диагнозы «входят в моду» окончательно дошла до меня, когда я увидел медицинскую карту 18-ти месячного ребенка, в которой стоял диагноз «биполярное расстройство». Как можно отличить обычное поведение младенца от признаков биполярного расстройства? Это умение лежит за гранью моей врачебной интуиции, и, скажу честно, для меня – за гранью здравого смысла.

Что же случилось с аутизмом, биполярными расстройствами и СДВГ? Я думаю, что расширение диагностических критериев привело к росту количества зафиксированных случаев постановки диагноза, но это не связано с ростом числа заболевших.

Аналогичные процессы в общей медицине идут в связи с диагнозом «гипертония». Давным-давно существовало правило, согласно которому максимальные показатели

кровяного давления вычисляли путем прибавления к вашему возрасту 100. Таким образом, в 20 лет максимальным показателем для вас будет 120, в 40 вашим пределом будет 140, а в 60, соответственно, 160. Это «правило» было упразднено, а взамен ему был предложен, хорошо принятый медицинским сообществом, стандарт, согласно которому показатели кровяного давления у здорового человека должны быть не выше 140/90. Превышение этих показателей в любом случае рассматривалось как признаки гипертонии. В последние годы эти показатели еще больше снизили. И таким образом все больше людей получили и получают диагноз «гипертония».

Изменение диагностических критериев по определению приведет к росту количества больных. И до тех пор, пока не получится каким-то образом по-новой обследовать людей в прошлом, используя новые критерии, не появится и мало-мальски заслуживающих доверия цифр, отражающих рост численности заболевших и распространенность заболевания.

Что вызывает аутизм?

Существует несколько предполагаемых причин (этиологий), которые могут влиять на развитие аутизма. В 50-60 годы, когда я только начинал свою профессиональную деятельность, среди таких причин главенствовала теория о «холодной и равнодушной матери», которая, к счастью, дискредитировала себя достаточно быстро. Я не знаю ни одного специалиста, который в серьез считает, что к появлению аутизма приводят причины психологического характера, или недостаток эмоционального общения. Соответственно, сейчас принято считать, что аутизм представляет собой физическое состояние, первопричиной которого являются органические нарушения .

Доктор Даун определил то, что сейчас называется аутизмом, как вариант умственной отсталости. Хотя часто люди с аутизмом имеют IQ ниже 70 (около 75%), у многих это связано с нарушениями восприятия (функциональными расстройствами) . В действительности у большинства аутистов специальные тесты выявляют довольно высокий коэффициент интеллекта. Как отмечено во всех руководствах «Статистической классификации психических расстройств», аутизм и умственная отсталость не взаимообусловлены, оба диагноза следует рассматривать по отдельности.

На данный момент существует несколько теорий, объясняющих появление аутизма: генетическая (специфические хромосомные аномалии, как при синдроме Дауна, Вилльямса, или Прадера-Вилли, или просто общее нарушение, увеличивающее риск развития заболевания, как например можно унаследовать склонность к диабету, при определенных условиях); теория основанная на воздействии окружающей среды (связывающая заболевание с воздействием на организм тяжелых металлов, таких как тимеросал, бисфенол А, PBCs, как внутреутробно, так и после рождения), иммунологическая (гипертрофированная реакция иммунитета на «триггер», такой как, например, вакцинация), метаболическая (нарушение обмена веществ, аналогичное фенилкетонурии, следствием которой может быть умственная отсталость), или неврологическая (синдром Ландау-Клеффнера, и аналогичные расстройства).

Чтобы достичь истиной мудрости, нужно, прежде всего, приучать себя называть вещи своими именами. По моему мнению, как было сказано выше, аутизм это не одно расстройство. Это группа нарушений, и таким образом не может быть единственной причины (или лекарства) от аутизма, точно так же как нет единой причины для умственной отсталости. Чтобы должным образом рассмотреть возможные причины

возникновения аутизма, нужно аккуратно разграничить все случаи возникновения расстройства на соответствующие подгруппы. Для начала можно, например, сравнить «классические» случаи раннего детского аутизма и аутизма регрессивного типа. При этом надо принять в расчет все воздействия, оказанные на ребенка в перинатальный и постнатальный период. Я уверен, что в итоге мы увидим совершенно разные процессы, с общими конечными этапами патогенеза, которые в итоге приведут к появлению того, что мы называем аутизмом. Некоторая работа в этом направлении уже ведется, но я считаю, что здесь достаточно одной мелкой неточности в начале, чтобы все дальнейшее исследование потеряло смысл.

Одна из причин, по которой критерии постановки диагноза остаются не слишком четкими, состоит в том, что часто сложно различить аутизм как отдельное расстройство, и аутистические черты, как следствие других фундаментальных нарушений. Например, многие саванты, бывшие объектами моих исследований, имели симптомы аутизма (тики, эхолалии, ритуальное поведение) вследствие фундаментальных нарушений работы головного мозга, вызванных разными причинами.

На сайте, посвященному синдрому саванта я участвовал в обсуждении случаев гиперлексии. Ряд детей с гиперлексией в определенный период времени демонстрировали некоторые аутистические черты, синдромы или поведения, которые сходили на нет с возрастом. Их «аутизм» со временем просто испарялся. И все же многие из этих детей впоследствии получили диагноз аутистическое расстройство, хотя и не имели такового.

Вот почему любое серьезное исследование, целью которого будет обнаружение «причины» аутизма должно быть подкреплено четкими диагностическими критериями. Эти критерии должны разграничить различные виды расстройства, каждое из которых является следствием ряда причин. Сравнение и противопоставление этих расстройств позволит очертить специфические для данного заболевания этиологии.

Несколько слов о вакцинации.

Самую бурную дискуссию в родительских кругах на данный момент вызывает роль вакцин, в особенности тимеросала, в возникновении аутизма. Некоторые усматривает прямую связь между прививками и возникновением аутизма, особенно это касается аутизма регрессивного типа. Объем публикации не позволяет провести здесь полноценную дискуссию по данной теме.

Самые последние масштабные федеральные исследования, проведенные Томпсоном и коллегами(2007) показали, что тимеросал, который используется в вакцинах, не повышает риск развития у детей «неврологических проблем». Однако, в ходе этого исследования не была рассмотрена связь между тимеросалом и возникновением собственно аутизма. Отдельное исследование будет закончено в течение года. Но есть и несколько более ранних исследований, проведенных другими учеными, которые не смогли доказать наличие связи между тимеросалом и аутизмом. И некоторые родители совершенно не поддерживают эту теорию о связи аутизма с воздействием этого вещества.

Несколько факторов не дают мне признать связь между тимеросалом и аутизмом. Во-первых, я был знаком со случаями развития аутизма регрессивного типа задолго до того, как количество обязательных прививок возросло до нынешнего уровня. И в каждом случае родители ссылались на какое-то значимое событие, с которым связывалось начало регресса. Сотню лет назад, задолго до того как появилась плановая вакцинация, аутизм регрессивного типа был описан доктором Дауном. Как я отметил выше, он связывал

регресс, по крайней мере, кратковременный, со временем смены зубов. Придется признать, что даже если регрессивный тип аутизма связан с воздействием на организм определенного вещества (не тимеросала), это не может быть единственной причиной. Особенно сейчас, когда тимеросал был удален из состава почти всех детских вакцин (кроме вакцины против гриппа). Если аутизм появлялся под воздействием тимеросала, то после его исчезновения мы должны были наблюдать стремительное падение показателей роста численности больных аутизмом. Но это не произошло ни в нашей стране, ни в других странах, отказавшихся от применения тимеросала в вакцинах, или никогда не применявших его.

Полномасштабное федеральное исследование связи аутизма и тимеросала в будущем году должно дать исчерпывающий ответ на этот вопрос, хотя всегда будут те, кто не станет доверять никаким исследованиям, проведенным с подачи государства, или при поддержке «Центра по Контролю и Профилактике Заболеваний». Эти люди считают, что государство и фармацевтические компании преследуют собственную выгоду, не признавая связи между аутизмом и тимеросалом. Некоторые подозревают всех представителей медицины в заговоре. Не могу поручиться за государство, или всю фармацевтическую индустрию в целом, но с уверенностью готов сказать за себя, и своих коллег: если мы увидим доказанную связь между тимеросалом (или любым другим веществом) и возникновением аутизма, то будем в числе первых ратовать за то, чтобы люди узнали об этом, и требовать запрета опасных лекарств. Так было, когда обнаружили, что избыток кислорода вызывает у недоношенных детей слепоту в следствии ретинопатии, когда доказали что риск родовых травм возникает при употреблении талидомида, и совсем недавно, когда были объявлены вне закона некоторые антидепрессанты, поскольку возникло подозрение что они вызвали всплеск попыток суицида у детей и подростков. Не могу представить, что может заставить меня, или моих коллег, утаивать информацию о вредоносном воздействии веществ или процедур, если факт такого воздействия будет должным образом доказан.

Иммунологическая (инфекционная) теория развития аутизма относится к той же области что и версия, что аутизм возникает под воздействием вакцин (токсическая теория) . Согласно этой теории, аутизм после вакцинации возникает не под воздействием тимеросала, а вследствие перегрузки иммунной системы у детей с ослабленным иммунитетом. Сейчас предпринимаются попытки сбора данных о детях в США и/или других странах, которых никогда не подвергали вакцинации. Если эта группа окажется достаточно большой, то она сможет дать представление о том, действительно ли существует связь между вакцинами и аутизмом, и, если связь существует, влияет ли на возникновение аутизма наличие в вакцине тимеросала.

Такие исследования нужно проводить очень тщательно и осторожно, потому что по их результатам родители будут оценивать целесообразность вакцинации, что в итоге повлияет на здоровье всех детей в целом. Роуш и коллеги (2007) отмечают, что, по сравнению с данными до 1980 года, в ходе плановой вакцинации, на 92% уменьшилось количество заболевших и на 99% сократилась смертность дифтерии, паротита, коклюша и столбняка. Оспа была уничтожена повсеместно. Наибольшую эффективность, начиная с 1980 года, показали вакцины против гепатита А, гепатита B и ветряной оспы. Количество диагностированных случаев заболевания снизилось на 80% и более. Снижение случаев заболевания и смертности при стрептококковой пневмонии составили соответственно 34% и 25%. Исходя из проведенного исследования, был сделан вывод: « Количество жертв заболеваний, наиболее поддающихся вакцинации, находится на беспрецедентно низком уровне, показатели смертности и число случаев, требующих госпитализации, так же, неуклонно снижаются».

Вопрос об окружающей среде.

Считается, что в наши дни у новорожденных в принципе наблюдается рост числа врожденных дефектов, патологий нервной системы, нарушений психического развития и мутаций. К числу этих нарушений относят и аутизм. Этот процесс, как считается, вызван постоянной интоксикацией, которой подвергаются беременные женщины, дети, и все мы, каждый день.

Предполагается, что у некоторых детей повреждения центральной нервной системы вследствие воздействия вредных веществ, возникают еще в утробе матери. Другие считают, что токсичные вещества вызывают нарушение развития центральной нервной системы у растущих детей, особенно если у ребенка с рождения есть предрасположенность к развитию некоторых заболеваний. К токсичным веществам, которых все больше в стремительно загрязняющейся окружающей среде, относят тяжелые металлы, главным образом ртуть. Загрязнение воды, воздуха и пищи, как считается, вызывает рост числа случаев появления у детей врожденных патологий развития, в числе которых неврологические и психические заболевания , в том числе аутизм.

Сам я убежден, что при поиске причин реального роста числа случаев заболевания аутизмом, фактор влияния окружающей среды заслуживает внимания. То, что всплеск заболевания, возникший за такой короткий период, мог быть вызван генетическими факторами, маловероятно. Генетические (переходящие по наследству) заболевания не распространяются в масштабах и со скоростью эпидемии. А загрязнение окружающей среды действительно может оказать влияние на развитие центральной нервной системы, как у эмбриона, так и у младенца.

Хотелось бы, чтобы ученые уделили больше внимания изучению данной проблемы. Известны случаи, когда в продуктах общего потребления, в том числе некоторых лекарствах, были обнаружены вредоносные вещества, такие как свинец, кобальт и радий.

Одним из продуктов, влияние которого на развитие аутизма, как я считаю, требует более пристального изучения, является бисфенол – А (BPA). Бисфенол можно найти везде: в консервах, детских бутылочках, минеральной воде и огромном количестве других продуктов, которые люди потребляют ежедневно. После того, как это вещество нашли в детских бутылочках, их стали производить без использования бисфенола. Но вот потребление минеральной воды в бутылках стало расти не так давно. В августе 2007 года эксперты «Центра по оценке риска репродуктивной функции человека» США (CERHR), в рамках «Национальной токсикологической программы», единогласно объявили, что BPA представляет потенциальную опасность для развития человека и деторождения. Степень угрозы в данном случае была определена как «средняя». Это означает, что BPA оказывает минимальное влияние на развитие нервной системы и психики, а вызывает, к примеру, нарушение развития предстательной железы, или преждевременное половое созревания.

Бисфенол – А по своему строению похож на женский половой гормон эстрадиол. Промышленники считают, что хотя область применения бисфенола все расширяется, его используют в столь незначительных дозах, что это не может навредить никому. Но преобладание среди людей с аутизмом представителей мужского пола (4:1), в купе с наблюдением за ростом и развитием мозга схожим с развитием мозга при аутизме, у животных, заслуживает более тщательного изучения. Недавние эпигенетические исследования однояйцовых близнецов и опыты на животных продемонстрировали как соединения, такие как BPA, влияют на ДНК и вызывают деформации тела и другие генетические отклонения.

Я не утверждаю, что бисфенол напрямую вызывает риск развития аутизма, но считаю, что этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении. Говорю об этом, чтобы отметить, что в то время, когда число родовых патологий и патологий развития нервной системы растет, следует уделить особое внимание возможной роли загрязнения окружающей среды в росте числа больных аутизмом и другими неврологическими и психическими заболеваниями, наряду с другими патологиями развития. Возможно, таким образом, мы сможем найти группу причин, или одну из причин, вызывающих аутизм.

Лечение и реабилитация.

Когда я учился в медицинской школе, один профессор каждый раз задавал студентам третьего курса один и тот же вопрос: «С чего следует начать лечение простуды»? Кто-то говорил: «назначить отхаркивающее», другие – «антигистаминное», третьи – «антибиотики», четвертые – «отдыхать, пить больше жидкости, при наличии температуры выпить аспирин». Все эти варианты профессор отклонял, а затем, если верный ответ так и не звучал, изрекал: «Первый шаг в лечении – постановка диагноза». Только исключив возможную пневмонию, синусит, астму, воспаление внутреннего уха, грипп и целый список других возможных инфекций и процессов, можно приступать к лечению с помощью целенаправленной терапии. Независимо от того, каким в итоге будет диагноз, лечение всегда должно начинаться с тщательной диагностики.

И профессор прав. Первым шагом в лечении всегда должна быть постановка диагноза. Очевидно, что в области постановки точного диагноза при расстройствах аутистического спектра, нам предстоит долгий путь. Когда из общего диагноза «аутизм», наконец, станут выделять отдельные виды расстройства, лечение сможет стать целенаправленным, а не эмпирическим (методом проб и ошибок) . В области профилактики умственной отсталости к целевым методам можно отнести, например специальную диету при фенилкетонурии. Еще одним примером может быть применение противосудорожных препаратов при синдроме Ландау-Клеффнера.

Но для многих родителей, которые ежедневно ухаживают за ребенком с аутизмом, нет никакой разницы, как называется его болезнь: СДВГ, аутизм, синдром Аспергера, или дезинтегративное расстройство детского возраста. Для них эти «ярлыки» слишком заумные и не имеют отношения к делу. Но при этом они хотят знать «что теперь делать». Таким образом, до тех пор, пока не будут четко обозначены существующие разновидности аутизма, выбор средств лечения будет осуществляться эмпирически (методом проб и ошибок).

Пространство публикации не дает возможности продолжить здесь разговор о лечении в полном объеме. Существует пространный список методов реабилитации (в противовес целевому лечению): прикладной анализ поведения (ABA), аудиоинтеграция, или развитие восприятия речи (AIT), Лечение и обучение детей, страдающих аутизмом и нарушениями общения (TEACCH); карточная система коммуникации, безглютеновая, бесказеиновая, и другие виды диет, так называемая «Терапия ежедневной жизнью» (Daily Life Therapy), метод развития взаимоотношений (RDI), гипербарическая (кислородная) терапия, определение и лечение болезни Лайма, психофармакологическая, даже лечение стволовыми клетками, и это только малая часть списка различных терапий, которые активно применяются в наше время.

Короче говоря, хотя все еще очень не хватает специфических узконаправленных методов реабилитации, в наше время используется множество различных терапий. В справочнике «101 статья об аутизме»(2006) изданном фондом «Аутизм сегодня» в Альберте, Канада, целая глава, с 191 по 237 страницу, носит названия «методы лечения и терапии». Для ознакомления с полным списком существующих на сегодняшний день терапий, я отсылаю читателя к этому справочнику. Такой широкий спектр разнообразных методов лечения

говорит о том, что специфические причины расстройств аутистического спектра до сих пор не определены и не понятны.

Тем не менее, кое- что уже можно сказать достаточно ясно. Фармакология не может предложить однозначного лекарства при расстройстве аутистического спектра. Некоторые препараты могут быть полезны для облегчения определенных симптомов (гиперактивность, самоагрессия, тревожность, бессонница, судороги, тяжелые обсессивно-компульсивные расстройства). Лекарственная терапия в данном случае воздействует на конкретные симптомы вызванные, или сопутствующие, аутизму, но аутизм как таковой не лечат. Основное правило, которым стоит руководствоваться в данной области, «семь раз отмерь – один раз отрежь». Следует начинать с минимальных доз, досконально изучить побочные эффекты, и полностью представлять все преимущества и риски.

Что касается поведенческого вмешательства, здесь работает правило «кто рано встает». Сторонники данного подхода приводят результаты серьезных исследований, или многочисленные примеры из ежедневной практики, подтверждающие тот факт, что многие дети смогли улучшить, иногда достаточно существенно, свое состояние с помощью раннего поведенческого вмешательства. Кому-то помогли четкие структурированные методы, требующие интенсивной работы и в классе, и дома, такие как ABA или TEACHH. Кому-то подошло менее формальное, но не менее интенсивное, поведенческое вмешательство в классе – обычном, коррекционном, или даже дома, при домашнем обучении. Эти программы пытаются выявить и задействовать так называемые «островки сохранности», и постепенно расширять спектр возможностей ребенка, опираясь на его сильные стороны. Ключевые слова для этого вида терапий: ранние и интенсивные.

Раннее обнаружение с помощью регулярного скриннингового обследования.

В октябре 2007 года Американская академия педиатрии рекомендовала проводить скриннинговое тестирование во время первого приема у педиатра, мотивируя это тем, что реабилитация детей с расстройствами аутистического спектра зависит от того, насколько ранним будет интенсивное вмешательство.

Доклад Джонсона и Майерса в сборнике «Педиатрия»(2007), дополняющий эту рекомендацию, представляет собой замечательный обзор положения дел в области расстройств аутистического спектра на 2007 год. Я горячо рекомендую этот доклад к прочтению (53 страницы в он-лайн версии 10/29/07). Там можно найти исчерпывающую информацию о частоте заболеваемости, этиологии, невропатологии, нейровизуализации, клинических симптомах, инструментах скриннингового тестирования, полный обзор методов оценки и лечения расстройств аутистического спектра. Если прочесть и осмыслить всю, содержащуюся в этом докладе, информацию, он сможет стать отличным справочником и инструментом скрининга для педиатров и семейных врачей. Такой метод оценки – нечто большее, чем столь распространенные в наше время для оценки всех видов заболеваний «опросники-пятиминутки». Этот вид «скриннинга» требует вдумчивого изучения анамнеза болезни, семейной истории, оценка физического состояния, общего

обследования и только затем, по результатам, как вывод, можно будет составить отчет с подробным разбором проблемы.

Следует ожидать, что популярные издания сведут эту работу к тем же «скриннингам-пятиминуткам», простым и легким опросникам, содержащим лишь малую часть этой комплексной оценки диагноза, вроде «отсутствия взгляда в глаза», позднего начала лепета, отсутствия указательного жеста, холодного, равнодушного взгляда» и т.д. Такая бессистемная выборка, без соответствующей полной оценки, становится причиной для паники у родителей многих нейротипичных детей. Для того, чтобы проводить скрининг должным образом, следует владеть всей полнотой информации.

Замечательно, что родители и практикующие специалисты, работающие с детьми с расстройствами аутистического спектра, проявляют такое внимание к ранней постановке диагноза. Однако однозначно определить аутизм, особенно в случае того, что я называю «классическим» РДА, задача не из легких, по крайней мере, для меня.

Если симптомы заболевания не очевидны, принимая во внимание то, что повлечет за собой постановка диагноза, для ребенка и его семьи, я часто не ставлю диагноз, и продолжаю наблюдения, даже если ребенку уже пять-шесть лет. Очевидно, никакие «быстрые и легкие» опросники не могут быть инструментом для постановки диагноза. Мы это ясно увидели, когда пытались с помощью кратких анкет исследовать суицидальные наклонности у подростков, и получить действительно заслуживающие доверия, а не кажущиеся такими, результаты.

На своем сайте о савантах я часто получаю сообщения, которые всегда начинаются более-менее одинаково: «У меня есть сын/дочь, которые…» от родителей по всему миру, обеспокоенных тем, что их дети, имеющие необычные интересы, или способности к музыке, чтению, удивительную память, математические способности, или расставляют машинки в каком-то необычном порядке, могут иметь расстройство аутистического спектра, т.к. они где-то читали об этом. Я провожу немало времени, убеждая их в том, что такие симптомы как, например, гиперлексия, не всегда говорят об аутизме, и у многих детей на ранних этапах развития можно наблюдать ритуальное поведение, напоминаю, что дети, одаренные музыкальными талантами, просто талантливы, не обязательно аутичны.

Таким образом, хотя я поддерживаю любые попытки повысить осведомленность об аутизме и новых методах диагностики среди педиатров и семейных врачей (а так же всех медицинских работников и работников сферы образования), ратую за постановку точных диагнозов, снижение количества ложных диагнозов, основанных на кратких опросниках, и за прекращение всех метаний, которые приходятся на долю родителей, достичь этого не так просто. Потребуются значительные усилия со стороны всего профессионального сообщества, чтобы распознать в разнообразии поведения младенцев признаки, соответствующие симптомам расстройств аутистического спектра. Скриннинговые исследования могут быть полезны, но только если они будут основаны на соответствующем материале, таком как рекомендует «Американская академия педиатрии». Общие усилия смогут повысить общественную осведомленность и понимание сути аутизма в целом. Нам лишь нужно направить родителей по верному пути развития, и предостеречь от ошибок.

Как говорил Гиппократ: «Не навреди».

Список литературы.

Bleuler, E. 1911. Dementia Praecox or the Group of Schizophrenias, originally in Aschaffenburg’s Handbuch. Reprinted (1950) New York, International Universities Press. Down, J.L. 1887. On Some of the Mental Affections of Childhood and Youth. London, Churchill. Froehlich, T.E. (2007) Prevalence, Recognition and Treatment of Attention-Deficit Hyperactive Disorder in a National Sample of US Children. Archives od Pediatric and Adolescent Medicine. 161:825.
Gernsbacher, M.A., Dawson, M, and Goldsmith H.H. 2005. Three reasons not to believe in the autism epidemic. Current Directions in Psychological Science. 14 (2):55-58. Frith, U. 1989. Autism:Explaining the Enigma. Cambridge, MA:Basil Blackwell. Johnson, C.P. Myers, M.M. 2007. Identification and Evaluation of Children with Autism Spectrum Disorders. Pediatrics. 120(5):1183-215. epub 2007 October 29. Kanner, L. 1943. Autistic disturbances of affective contact. Nervous Child. 2:217-250. Olfson B.D., Moreno, C. 2007. National trends in the outpatient diagnosis and treatment of bipolar disorder in youth. Archives of General Psychiatry. 64:1032-1039. Roush, M.T. et al. 2007. Historical Comparisons of Morbidity and Mortality for Vaccine-Preventable Diseases in the United States. Journal of the American Medical Association. 298:2155-2163.
Thompson W.W. et al. 2007. Early Thimerosal and Neuropsychological Outsomes at 7 to 10 years. New England Journal of Medicine. 357:1281-1292.
Treffert, D.A. 1970. The Epidemiology of Infantile Autism. American Journal of Psychiatry. 22:431-438.
Treffert, D.A. 2006. Dr. Down and “Developmental Disorders”. Journal of Autism and Developmental Disabilities. 36:965-966.
Treffert, D.A. 2006. Extraordinary People: Understanding Savant Syndrome. Lincoln, NE: iUniverse.com.
Weyandt, L.L. 2000. ADHD Primer. Boston, Allyn & Bacon.

Расстройства аутистического спектра (РАС) – это группа психических заболеваний, характеризующихся искажением процесса развития с дефицитом коммуникативных способностей, поведенческими и двигательными стереотипиями. Дебют происходит в младенческом и раннем детском возрасте. Симптомы – невозможность начинать и поддерживать межличностное взаимодействие, ограниченные интересы, повторяющиеся однообразные действия. Диагностика выполняется методом наблюдения и беседы. Лечебные мероприятия включают поведенческую терапию, специальное обучение, медикаментозную коррекцию поведенческих и кататонических расстройств.

МКБ-10

F84 Общие расстройства психологического развития

Общие сведения

В Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) расстройства аутистического спектра не выделены отдельной категорией, но включены в рубрику F84 «Общие расстройства развития». РАС объединяют детский аутизм , атипичный аутизм , синдром Аспергера , другие расстройства онтогенеза, общее расстройство развития неуточненное. В новую версию классификатора (МКБ-11) введена отдельная диагностическая единица «Расстройство аутистического спектра». РАС манифестируют в детстве - до 5 лет, сохраняются в подростничестве и взрослом возрасте. Распространенность среди детей составляет 0,6-1%. Согласно эпидемиологической статистике последних десятилетий, частота расстройств во всем мире постепенно увеличивается.

Причины РАС

Факторы, способные спровоцировать расстройства аутистического спектра, подразделяются на генетические и средовые. В зависимости от семейного анамнеза, развитие аутистических расстройств на 64%-91% определяется наследственностью. Механизм передачи заболеваний от родителей к детям не выяснен, но установлено, что риск развития патологии наиболее высок у однояйцевых близнецов, чуть ниже у разнояйцевых и еще меньше у родных братьев и сестер. Большинство генов, ассоциированных с РАС, определяют функционирование нервной системы и активность белков, влияющих на воспроизведение генетической информации. К другим факторам, повышающим вероятность аутистических патологий, относят:

Пол. Расстройствам больше подвержены мальчики. Эпидемиологическое соотношение между детьми разных полов – 1:4.
Обменные и хромосомные болезни. Происхождение РАС связывают с генезом синдрома ломкой X-хромосомы, синдрома Ретта , синдрома Дауна , фенилкетонурии , туберозного склероза . Предположительно, существуют сходные поражения структур ЦНС, определяющие коморбидность заболеваний.
Недоношенность. Определенную роль в развитии аутистических нарушений играет воздействие неблагоприятных факторов в кризисные периоды формирования ЦНС. Поэтому недоношенные младенцы находятся в группе повышенного риска.
Возраст родителей. Вероятность РАС растет вместе с увеличением возраста родителей на момент зачатия. Чаще всего заболевание имеют дети, отцы которых старше 50 лет, а матери старше 35-40 лет. Также высокий риск существует у малышей, рожденных несовершеннолетними мамами.

Патогенез

При рассмотрении патогенетических механизмов расстройства аутистического спектра разделяются на эндогенные и экзогенные (атипичные). К первой группе относится синдром Каннера и процессуальный аутизм шизофренического типа. Особенность этих заболеваний – асинхронный тип задержки развития, проявляющийся нарушением иерархии психических, речевых, моторных функций и эмоциональной зрелости. Наблюдается искажение естественного процесса вытеснения примитивных форм организации сложными. Другой механизм развития наблюдается при атипичном аутизме в рамках умственной отсталости и грубых речевых нарушений. Особенности дизонтогенеза близки к тяжелому умственному недоразвитию, специфичному для хромосомных и обменных патологий, признаков асинхронии нет.

Ведутся исследования патогенеза аутистических заболеваний с позиций нейроморфологии, нейрофизиологии и биохимии мозга. Онтогенез ЦНС включает несколько критических периодов, в которые происходят структурные и функциональные качественные изменения, обеспечивающие становление более сложных функций. Пик преобразований приходится на младенчество и раннее детство: с рождения до года, с 1 до 3 лет, с 3 и до 6 лет. Увеличивается число нейронов в каждой области, возрастает количество аутоантител к фактору роста нервов, определенным образом изменяются параметры ЭЭГ-активности, усиливается лизис нейронов зрительной коры. Развитие РАС происходит при воздействии неблагоприятных эндо- и экзогенных факторов в критические периоды. Предположительно, существует один из трех механизмов патогенеза: выпадение значимых нейронных популяций, остановка нейроонтогенеза или инактивация запасных клеток молодых областей мозга.

Классификация

В МКБ-10 РАС включают восемь нозологических единиц: пять из них признаются как аутистические всеми специалистами, по поводу других трех, наиболее редких, ведутся дискуссии. В основе классификации лежат особенности этиопатогенетических механизмов и клинической картины. Выделены следующие виды расстройств:

Детский аутизм. Начинается в возрасте до 3-х лет, но может быть диагностирован позже. Среди симптомов выделяется классическая триада: нарушение социальных взаимодействий, стереотипии, регресс речи.
Атипичная форма аутизма. Отличается от предыдущей формы расстройства более поздним дебютом и/или отсутствием всей триады симптомов. Характерен для лиц с глубокой олигофренией , тяжелым нарушением рецептивной речи.
Синдром Ретта. Генетическое заболевание, диагностируемое у девочек. Определяется полная или частичная утрата речи, атаксия , глубокая олигофрения, стереотипные круговые движения руками. Интерес к общению относительно сохранен, поэтому данное расстройство не всеми исследователями причисляется к РАС.
Дезинтегративное детское расстройство. Развивается после 2-х лет нормального онтогенеза. Поведение схоже с детским аутизмом и детской шизофренией . Наблюдается не менее двух регрессий из четырех: социального навыка, языка, двигательных навыков, контроля кишечника и мочевого пузыря. Вопрос отнесения данной патологии к категории РАС остается открытым.
Гиперкинетическое расстройство с олигофренией. Диагноз подтверждается при глубокой олигофрении с показателем IQ до 35 баллов, гиперактивностью, снижением внимания, стереотипным поведением. Включение данного заболевания в группу РАС подвергается дискуссиям.
Болезнь Аспергера. Речевые и познавательные функции развиты лучше, чем при детском аутизме. Отличительные характеристики – эксцентричность, неуклюжесть, однообразные модели поведения, конкретное мышление, трудности понимания иронии и юмора.
Другие общие онтогенетические расстройства. Заболевания, характеризующихся стереотипиями, качественными отклонениями в социальных взаимодействиях, повторяющимися интересами. Не могут быть однозначно отнесены к какому-либо из перечисленных выше заболеваний из-за стертости или смешанности симптомов.
Расстройство онтогенеза неуточненное. Проявляется широким спектром познавательных и поведенческих отклонений, нарушением социальной активности. Не соответствует критериям других РАС.

Симптомы РАС

Пациенты с расстройствами аутистического спектра испытывают трудности коммуникации. Они не способны инициировать и продолжать диалог, сближаться с людьми, сочувствовать, сопереживать, делиться эмоциями, вовлекать окружающих в свои идеи. В тяжелых случаях ответ на попытки окружающих установить контакт полностью отсутствует. Особенности мышления определяют проблемы в понимании чувственного и ролевого подтекста взаимоотношений. Дети не заводят друзей, отказываются от игр либо участвуют, не вовлекаясь в игровые взаимодействия, не используя воображение. Относительно сохранна функция общения при синдроме Аспергера, но конкретность мышления больных, непонимание мимики и интонаций осложняет установление дружеских отношений, а у взрослых людей – любовно-романтических.

Другой характерный симптом большинства РАС – отклонения невербального коммуникативного поведения. Пациенты избегают визуального контакта, не используют язык тела и речевую интонацию, имеют проблемы с пониманием и применением невербальных средств общения. В процессе специального обучения они могут выучить небольшое количество функциональных жестов, но их разнообразие гораздо меньше, чем у других людей, а спонтанность использования отсутствует. Тяжелые формы расстройств сопровождаются полным отсутствием зрительных контактов, жестов, мимических выражений.

Интересы пациентов ограниченны и ригидны. Нередко присутствует патологическая привязанность к предметам – к игрушкам или экземплярам коллекции, к личной посуде, мебели, одежде. Зачастую существует патологическая реакция на поступающие чувственные сигналы – свет, звук, прикосновение, изменение температуры. Парадоксальность ответа заключается в том, что неприятные воздействия, например, болевые, могут восприниматься спокойно, а нейтральные – шепот, шум, сумеречное освещение – вызывают неприятные ощущения.

Стереотипии проявляются в простых действиях, речи и сложных поступках. Дети бегают по кругу, стучат игрушками о твердые поверхности, выстраивают их в строгом порядке. Взрослые совершают ритуалы, бывают патологически педантичны в отношении расположения вещей в комнате, испытывают потребность в неизменности и постоянстве (расположение вещей, режим дня, маршрут прогулок, строгое меню). Вербальные стереотипии представлены словесными и фразовыми эхолалиями – бессмысленным многократным повторением слов, последних слогов, окончаний фраз.

Многие пациенты имеют интеллектуальные расстройства и речевые нарушения . Часто обнаруживаются нарушения в двигательной сфере – шаткая или угловатая походка, ходьба на цыпочках, дискоординация. При тяжелой симптоматике присутствуют самопровреждения стереотипного характера. Взрослые, подростки склонны к депрессии , тревоге. При различных формах расстройств возможно кататаноподобное поведение. В наиболее тяжелом варианте кататония проявляется как полное отсутствие движений и речи, длительная сохранность поз и восковая гибкость (каталепсия).

Осложнения

Больным необходимы специальные развивающие мероприятия и реабилитация. Без них существенно ухудшается качество жизни: пациенты не овладевают школьной программой (обычной или коррекционной), не взаимодействуют с другими людьми, не умеют использовать простую систему жестов или других вспомогательных техник общения, например, карточек ПЕКС ( PECS). В результате и взрослые, и дети нуждаются в постоянном уходе и поддержке, самостоятельно не справляются даже с повседневными ритуалами самообслуживания. Нелеченая неврологическая симптоматика, включающая кактатонические приступы, плохо координированную походку, самоповреждающие стереотипные движения, приводит к различного рода травмам. Согласно статистике, физические повреждения получают 20-40% больных, большинство из которых имеют показатель IQ ниже 50.

Диагностика

Диагноз выставляется врачом-психиатром на основе данных клинического обследования. Обычно бывает достаточно провести наблюдение за поведением и эмоциональными реакциями ребенка, оценить его способность поддерживать контакт, опросить родителей, выявив жалобы и семейный анамнез. Для получения более точной и полной информации используются специальные методики, например, вопросник социальной коммуникации, скрининговый тест на аутизм у детей (М-ЧАТ), алгоритм наблюдения для диагностики аутизма (ADOS).

Дополнительно назначается консультация и осмотр неврологом, психологическое тестирование , нацеленное на измерение интеллекта, уровня развития социальных, когнитивных и языковых навыков. Дифференциальная диагностика включает различение РАС с селективным мутизмом, речевыми расстройствами и социальными расстройствами коммуникации, олигофренией без аутистической симптоматики, СДВГ , стереотипными повторяющимися движениями и шизофренией. Для постановки диагноза расстройства аутистического спектра должен быть выявлен ряд критериев:

Дефициты коммуникации, социального взаимодействия. Неполноценность данных сфер устойчива, проявляется при непосредственном контакте. Определяется недостаток эмоциональной взаимности, обедненность неречевых средств коммуникации, трудности установления, поддержания и понимания взаимоотношений.
Стереотипии. В структуре поведения, деятельности, интересов обнаруживается ограниченность и повторяемость элементов. Необходимо выявление минимум двух симптомов из следующих: моторные/речевые стереотипии; ригидность поведения, приверженность стабильности; ограниченные аномальные интересы; извращенные реакции на входную сенсорную информацию.
Ранний дебют. Симптомы должны присутствовать в раннем периоде развития. Но клиническая картина не проявляется, когда нет соответствующих требований среды.
Ухудшение адаптации. Расстройство ухудшает повседневное функционирование. Снижена адаптация в семейных, школьных, профессиональных отношениях.
Симптоматика отлична от олигофрении. Коммуникативные нарушения невозможно объяснить исключительно интеллектуальной недостаточностью. Однако, умственная отсталость часто сочетается с аутистическими нарушениями.

Лечение РАС

Терапия расстройств аутистического спектра всегда мультидисциплинарна, включает психолого-педагогическое сопровождение ребенка/взрослого и членов семьи, медикаментозное купирование острой симптоматики, общеукрепляющие и реабилитационные мероприятия. Основная цель лечения – сформировать навыки, необходимые для комфортного общения, самостоятельного функционирования в быту и привычном микросоциальном окружении – в семье, учебном классе. Так как РАС разнообразны по клиническим проявлениям, план терапевтических мероприятий составляется индивидуально. Он может состоять из нескольких компонентов:

Поведенческая терапия. Распространено использование интенсивных поведенческих методов, которые основаны на поощрении любых форм общения и конструктивного взаимодействия. Одна из методик – прикладной анализ поведения (). Он основан на поэтапном освоении сложных навыков: речь, творческая игра, умение устанавливать визуальный контакт раскладываются на мелкие действия, более доступные больному. Сложность операций увеличивается педагогом постепенно.
Коррекция речи, языка. Логопедические занятия проводятся как в классической форме с освоением звуков, слогов, слов и предложений, так и по специальной программе, цель которой – освоить любые доступные средства коммуникации. Пациентов обучают языку жестов, методике обмена изображениями, применению технических коммуникативных устройств, генерирующих речь на основании символов, выбранных больными на экране.
Физиотерапия. Массажисты, физиотерапевты, инструктора ЛФК составляют и реализуют план лечебных мероприятий, помогающий больным компенсировать дефициты двигательной сферы. Занятия и сеансы направлены на замену стереотипий целенаправленными действиями, устранение атаксий и апраксий . Назначаются курсы массажа, лечебной гимнастики, физиотерапии низкочастотными токами.
Медикаментозная терапия. При выраженных поведенческих симптомах – ритуалах, самоповреждении, агрессии – применяются атипичные антипсихотические препараты. Для контроля аффективных расстройств показаны антидепрессанты, в частности, СИОЗС, а также стабилизаторы настроения (вальпроаты), легкие седативные средства.

Прогноз и профилактика

Прогностически наиболее благоприятными являются формы РАС, не сопровождающиеся умственной отсталостью и тяжелыми речевыми нарушениями. Пациенты этих групп при интенсивной медико-психолого-педагогической поддержке преодолевают большинство симптомов заболевания, относительно успешно адаптируются в обществе, осваивают профессию и занимаются трудовой деятельностью. В этом плане наибольший процент положительного исхода определяется у больных с синдромом Аспергера. Профилактика аутистических расстройств не разработана, потому что ведущую этиологическую роль играет генетический фактор, а экзогенные причины предположительны. Детям из групп риска рекомендуется проходить скрининг задержек развития в 9 и 18 месяцев, в 2 и 2,5 года.

Аутистический спектр — группа расстройств, которые характеризуются врожденными нарушениями социальных взаимодействий. К сожалению, подобные патологии довольно часто диагностируются у детей. В данном случае крайне важно вовремя определить наличие проблемы, ведь чем раньше ребенок получит необходимую помощь, тем большей будет возможность успешной коррекции.

Аутистический спектр: что это такое?

Диагноз «аутизм» сегодня у всех на слуху. Но не все понимают, что обозначает этот термин и чего ожидать от ребенка-аутиста. Расстройства аутистического спектра характеризуются дефицитом социального взаимодействия, трудностями при контакте с другими людьми, неадекватными реакциями при общении, ограниченностью интереса и склонностью к стереотипии (повторяющимся действиям, схемам).

Согласно статистическим данным, от подобных расстройств страдает около 2% детей. При этом у девочек аутизм диагностируется в 4 раза реже. За последние два десятилетия случаи подобных нарушений значительно участились, хотя еще неясно, действительно ли патология становиться более распространенной или же рост связан с изменением диагностических критериев (несколько лет назад пациентам с аутизмом часто ставили другие диагнозы, например, «шизофрения»).

Причины развития расстройств аутического спектра

К сожалению, развитие аутистического спектра, причины его появления и масса других фактов на сегодняшний день остаются неясными. Ученые смогли выделить несколько факторов риска, хотя цельной картины механизма развития патологии еще нет.

Имеет место фактор наследственности. Согласно статистике, среди родственников ребенка с аутизмом есть по крайней мере 3-6 % людей с такими же расстройствами. Это могут быть так называемые микросимптомы аутизма, например, стереотипное поведение, снижение потребности в социальном общении. Ученым даже удалось выделить ген аутизма, хотя его наличие не является 100 % гарантией развития отклонений у ребенка. Считается, что аутические расстройства развиваются при наличии комплекса разных генов и одновременном воздействии факторов внешней или внутренней среды.
К причинам можно отнести структурные и функциональные нарушения головного мозга. Благодаря исследованиям удалось выяснить, что у детей с подобным диагнозом часто изменены или уменьшены лобные отделы коры головного мозга, мозжечок, гиппокамп, срединная Именно эти части нервной системы отвечают за внимание, речь, эмоции (в частности, эмоциональную реакцию при совершении социальных действий), мышление, способности к обучению.
Было замечено, что довольно часто беременность протекает с осложнениями. Например, имело место вирусное поражение организма (корь, краснуха), тяжелый токсикоз, эклампсия и прочие патологии, сопровождающиеся гипоксией плода и органическими поражениями мозга. С другой стороны, этот фактор не является универсальным — множество детей после тяжелой беременности и родов развиваются вполне нормально.

Ранние признаки аутизма

Можно ли в раннем возрасте диагностировать аутизм? Расстройство аутистического спектра не так уж и часто проявляется во младенчестве. Тем не менее родителям стоит обратить внимание на некоторые тревожные сигналы:

С ребенком трудно наладить зрительный контакт. Он не смотрит в глаза. Отсутствует и привязанность к матери или отцу — малыш не плачет, когда они уходят, не тянет ручки. Вполне возможно, что ему не нравятся прикосновения, объятия.
Малыш отдает предпочтение одной игрушке, и его внимание ею полностью поглощено.
Имеется задержка в развитии речи — к 12-16 месяцам ребенок не издает характерных звуков, не повторят отдельные небольшие слова.
Дети с нарушением аутического спектра редко улыбаются.
Некоторые дети бурно реагируют на внешние раздражители, например, звуки или свет. Это может быть связано с гиперчувствительностью.
Ребенок ведет себя неадекватно по отношению к другим детям, не стремится к общению или играм с ними.

Сразу стоит сказать, что эти признаки не являются абсолютными характеристиками аутизма. Часто бывает и так, что до 2-3 лет дети развиваются нормально, а затем происходит регресс, они утрачивают ранее приобретенные навыки. Если есть подозрения, лучше обратиться к специалисту — только врач может провести правильную диагностику.

Симптомы: на что стоит обратить внимание родителям?

Аутистический спектр у детей может проявляться по-разному. На сегодняшний день выделено несколько критериев, на которые нужно обязательно обращать внимание:

Основным симптомом аутизма является нарушение социальных взаимодействий. Люди с таким диагнозом не могут распознавать не чувствуют состояния и не различают эмоций окружающих людей, что вызывает трудности в общении. Нередко наблюдаются проблемы со зрительным контактом. Такие дети, даже подрастая, не проявляют особого интереса к новым людям, не участвуют в играх. Несмотря на привязанность к родителям, малышу трудно проявлять свои чувства.
Проблемы с речью также присутствуют. Ребенок гораздо позже начинает говорить, или же речь отсутствует вовсе (зависит от разновидности нарушения). Вербальные аутисты часто имеют небольшой словарный запас, путают местоимения, время, окончания слов и т. д. Дети не понимают шуток, сравнений, воспринимают все буквально. Имеет место эхолалия.
Аутистический спектр у детей может проявляться нехарактерной жестикуляцией, стереотипическими движениями. В то же время им трудно сочетать разговор с жестами.
Характерные особенности детей с расстройствами аутистического спектра — повторяющиеся модели поведения. Например, ребенок быстро привыкает ходить одной дорогой и отказывается свернуть на другую улицу или зайти в новый магазин. Часто формируются так называемые «ритуалы», например, сначала нужно надеть правый носок и лишь затем левый, или сначала нужно бросить в чашку сахар и лишь потом заливать водой, но ни в коем случае не наоборот. Любое отклонение от выработанной ребенком схемы может сопровождаться громким протестом, припадками гнева, агрессией.
Ребенок может привязаться к одной игрушке или неигровому предмету. Игры малыша часто лишены сюжета, например, он не разыгрывает бои с игрушечными солдатиками, не строит замки для принцессы, не раскатывает машинки по всему дому.
Дети с аутистическими расстройствами могут страдать от гипер- или гипочувствительности. Например, есть дети, которые усиленно реагируют на звук, причем, как отмечают уже взрослые люди с подобным диагнозом, громкие звуки не только их пугали, но вызывали сильную боль. То же может относиться к кинестетической чувствительности — малыш не чувствует холода, или, наоборот, не может пройтись босиком по траве, так как ощущения его пугают.
У половины детей с подобным диагнозом наблюдаются особенности пищевого поведения — они категорически отказываются есть какие-то продукты (например, красные), отдают предпочтение какому-то одному блюду.
Принято считать, что аутисты обладают некой гениальностью. Это утверждение неверно. У высокофункциональных аутистов уровень интеллекта, как правило, средний или чуть выше нормы. А вот при низкофункциональных расстройствах вполне возможна задержка развития. Лишь 5-10 % людей с подобным диагнозом действительно обладают сверхвысоким уровнем интеллекта.

Дети с аутизмом не обязательно имеют все вышеперечисленные симптомы — у каждого ребенка свой набор нарушений, причем разной степени выраженности.

Классификация аутических расстройств (классификация Никольской)

Нарушения аутистического спектра невероятно разнообразные. Более того, исследования недуга все еще активно продолжается, поэтому и схем классификаций существует много. Среди педагогов и прочих специалистов пользуется популярностью классификация Никольской, именно ее берут во внимание при составлении коррекционных схем. Аутический спектр можно разделить на четыре группы:

Для первой группы характерны самые глубокие и сложные нарушения. Дети с подобным диагнозом не способны обслуживать себя, у них полностью отсутствует потребность во взаимодействии с окружающими. Пациенты невербальные.
У детей второй группы можно заметить наличие жестких ограничений в моделях поведения. Любые изменения в схеме (например, несоответствие в привычном режиме дня или обстановке) могут спровоцировать приступ агрессии и срыв. Ребенок достаточно открыт, но речь его проста, построена на эхолалии. Дети из этой группы способны воспроизводить бытовые навыки.
Для третьей группы характерно более сложное поведение: дети могут быть очень увлечены каким-либо предметом, выдавая потоки энциклопедических знаний при разговоре. С другой стороны, построить двусторонний диалог ребенку сложно, а знания об окружающем мире фрагментарные.
Дети четвертой группы уже склонны к нестандартному и даже спонтанному поведению, но в коллективе робкие и стеснительные, тяжело идут на контакт и не проявляют инициативу при общении с другими детьми. Могут испытывать трудности с концентрацией внимания.

Синдром Аспергера

Синдром Аспергера — одна из форм Это нарушение отличается от классической формы. Например, у ребенка присутствует минимальная задержка в развитии речи. Такие дети легко идут на контакт, могут поддержать разговор, хотя он больше напоминает монолог. Пациент может часами рассказывать об интересующих его вещах, и остановить его достаточно трудно.

Дети не против игры со своими сверстниками, но, как правило, делают это нетрадиционно. Кстати, присутствует и физическая неуклюжесть. Часто ребята с имеют незаурядный интеллект и хорошую память, особенно если речь идет об интересующих их вещах.

Современная диагностика

Аутистический спектр очень важно вовремя диагностировать. Чем раньше будет определено наличие нарушений у ребенка, тем быстрее можно будет начать коррекцию. Раннее вмешательство в развитие малыша увеличивает шанс на успешную социализацию.

При наличии у ребенка вышеописанных симптомов стоит обратиться к детскому психиатру или психоневрологу. Как правило, за детьми наблюдают в разных ситуациях: на основе присутствующих симптомов специалист может сделать заключение о наличии у ребенка расстройств аутического спектра. Необходимы и консультации с другими врача, например, отоларингологом, чтобы проверить слух пациента. Электроэнцефалограмма позволяет определить наличие эпилептических очагов, которые часто идут в паре с аутизмом. В некоторых случаях назначают генетические анализы, а также магнитно-резонансную томографию (позволяет изучить структуру головного мозга, определить наличие новообразований и изменений).

Медикаментозное лечение аутизма

Аутизм не поддается медикаментозной коррекции. Лекарственная терапия показана только в том случае, если имеют место другие расстройства. Например, в некоторых случаях врач может назначить прием ингибиторов обратного захвата серотонина. Такие препараты используются как антидепрессанты, но в случае с ребенком-аутистом могут снять повышенную тревожность, улучшить поведение, повысить обучаемость. Ноотропные средства помогают нормализовать кровообращение в головном мозгу, улучшить концентрацию.

При наличии эпилепсии используются антиконвульсивные препараты. Психотропные средства применяются при наличии у пациента сильных, неконтролируемых приступов агрессии. Опять же, все вышеописанные препараты довольно мощные и вероятность развития побочных реакций при превышении дозы очень высока. Поэтому ни в коем случае их нельзя использоваться самовольно.

Коррекционная работа с детьми с расстройствами аутистического спектра

Что делать, если у ребенка диагностировали аутизм? Коррекционная программа детей аутистического спектра составляется индивидуально. Ребенку нужна помощь группы специалистов, в частности, занятья с психологом, логопедом и специальным педагогом, сеансы с психиатром, упражнения с физиотерапевтом (при выраженной неуклюжести и отсутствии ощущения собственного тела). Коррекция происходит медленно, занятие за занятием. Детей учат чувствовать формы и размеры, находить соответствия, чувствовать взаимосвязи, участвовать, а затем и инициировать сюжетную игру. Детям с аутическими расстройствами показаны занятия в группах социальных навыков, где ребята учатся играть вместе, следовать социальным нормам и помогают выработать определенные модели поведения в обществе.

Основной задачей логопеда является развитие речевого и фонематического слуха, увеличение словарного запаса, обучение составлению коротких, а затем и длинных предложений. Специалисты также пытаются научить ребенка различать тона речи и эмоции другого человека. Адаптированная программа аутистического спектра нужна также в детских садиках и школах. К сожалению, далеко не все образовательные заведения (особенно государственные) могут предоставить квалифицированных специалистов для работы с аутистами.

Педагогика и обучение

Основной задачей коррекции является обучение ребенка социальным взаимодействием, развитие способности к произвольному спонтанному поведению, проявлению инициативы. На сегодняшний день популярной является инклюзивная система образования, которая предполагает, что ребенок с расстройствами аутического спектра будет обучаться в окружении нормотипических детей. Конечно же, такое «внедрение» происходит постепенно. Для того чтобы ввести ребенка в коллектив, нужны опытные преподаватели, а иногда и тьютор (человек со специальным образованием и навыками, который сопровождает ребенка в школе, корректирует его поведение и следит за взаимоотношениями в коллективе).

Вполне вероятно, что детям с подобными нарушениями понадобится обучение в специализированных профильных школах. Тем не менее есть обучающиеся с расстройствами аутистического спектра и в общеобразовательных заведениях. Здесь все зависит от состояния ребенка, степени выраженности симптомов, его способности учиться.

На сегодняшний день аутизм считается неизлечимым заболеванием. Прогнозы благоприятны не для всех. Дети с нарушением аутистического спектра, но со средним уровнем интеллекта и речью (развивается до 6 лет) при правильном обучении и коррекции вполне могут стать самостоятельными в будущем. К сожалению, так происходит далеко не всегда.

Ранний детский аутизм (РДА) - к сожалению, в современной медицине до сих пор нет четкого определения этого диагноза. Под это определение попадает не какое-то конкретное нарушение или патология развития головного мозга, а общий набор поведенческих симптомов и проявлений, основные из которых – снижение или отсутствие коммуникативных функций, изменения эмоционального фона, социальная дизадаптация, ограниченность интересов, набор стереотипных действий, избирательность. И в результате часто получается так, что понятия «аутизм», «ранний детский аутизм» и «расстройство аутистического спектра» используются как синонимы, что в принципе неверно.

Сразу оговоримся, что аутизм, как диагноз, может быть поставлен ребенку лишь в среднем школьном возрасте. До этого момента у ребенка может быть диагностирован только ранний детский аутизм, который, как правильно, проявляется в возрасте до 3 лет.

Крайне важно провести разделительную черту между понятиями «расстройство аутистического спектра» и «ранний детский аутизм» . Важно это потому, что отсутствие четкой дифференциации между РАС и РДА приводит к тому, что многим детям не удается оказать результативную помощь. Так как от правильной постановки диагноза зависит маршрут лечения и коррекции ребенка.

Ранний детский аутизм (РДА).

Под этим диагнозом понимается отклонение в психическом развитии, которое проявляется целым спектом нарушений, связанных с трудностями выстраивания отношений с окружающим миром.

За последние несколько лет количество детей с РДА значительно возросло. Согласно открытым данным, частота РДА составляет примерно 2-4 случая на 10.000. Заключения о причинах возникновения данного заболевания до сих пор достаточно противоречивы. Происхождение РДА связывают со сложными биологическими факторами, такими как генетические дефекты (от 2 до 3% аутистов имеют в анамнезе наследственный фактор) или перинатальное органическое поражение центральной нервной системы ребенка. В зону риска прежде всего попадают беременные женщины на ранних сроках, на организм которых могут оказывать негативные действия различные факторы, такие как: некоторые компоненты продуктов питания, алкоголь, никотин и наркотики, лекарственные препараты, внутриутробные инфекции, стрессы, загрязненность внешней среды, а также, согласно некоторым данным, электромагнитное поле мегаполисов.

Для постановки точного диагноза и, как следствие, подбора правильных коррекционных программ требуются консультации сразу нескольких врачей – в первую очередь, психиатра и невролога. Не менее важная роль в диагностике отводится клиническому психологу (нейропсихилогу, патопсихологу) – квалифицированному специалисту в области медицинской (клинической) психологии. Это специалист, в компетенцию которого входит исследование высших психических функций ребенка и его эмоциональной сферы. Клинический психолог обладает широким диагностическим инструментарием, с помощью которого он может выделить области памяти, внимания, мышления и коммуникации, требующие коррекции. В диагностическом обследовании обязательно должен принимать участие логопед-дефектолог для моделирования комплекса дальнейшей коррекционной работы. Так как запуск речи у ребенка с аутистическими чертами – это очень важная задача. Ведь именно речь является основой коммуникации и связи ребенка с окружающим миром.

Что дальше?

Только безошибочно поставленный диагноз позволяет подобрать правильные методы коррекции речевых и поведенческих нарушений. В обоих случаях они будут принципиально разными. И понимать это чрезвычайно важно.

Ранний детский аутизм крайне сложно компенсировать, и, как правило, детей с таким нарушением обучают социальной адаптации, как то: навыки самообслуживания, навыки вербального (максимум), а скорее всего невербального взаимодействия с окружающим миром. Это может быть развитие кинестетических навыков (умение воспринимать свое тело, направление движений, пространство), дающих ребенку невербальное понимание, какие именно сообщения посылает ему окружающий мир.

Зачастую для аутичных детей единственным способом общения и самовыражения становятся специальные карточки с картинками PECS, с помощью которых они могут сообщать о своих желаниях и намерениях. Достаточно эффективной альтернативой общения с помощью карточек ПЕКС может оказаться общение с помощью письма. Такие дети, как правило, очень хорошо понимают буквы и вполне в состоянии обучиться письму (печатанию). В нашей практике были потрясающие результаты при использовании такой формы обучения. Во многих случаях способ общения через письмо удается перевести (трансформировать) в вербальную, продуцированную речь.

Во многих случаях коррекции поведенческих нарушений при раннем детском аутизме эффективно работает применение поведенческой терапии АВА (applied behavior analysis).

Разумеется, необходимо применение медикаментозной терапии. В тех случаях, когда она подобрана правильно, она дает быструю положительную динамику.

Одной из самых эффективных на сегодняшний день методик является транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) . Это инновационная методика, широко применяемая в реабилитации на Западе, позволяет с помощью кратковременных магнитных импульсов активировать нервные клетки в пострадавших участках мозга и «заставить их работать». Этот метод безболезненный, неинвазивный и практически не имеющий противопоказаний. С помощью ТМС стало возможным всего за 10-12 сеансов повлиять на восприятие ребенком окружающего мира.

Что касается расстройства аутистического спектра, то здесь компенсаторные возможности существенно шире. В сравнении с ранним детским аутизмом РАС гораздо проще поддается коррекции, и прогноз наступления существенных положительных изменений более благоприятный. С одной стороны, работа с РАС предполагает использование многих методик, что были описаны выше. При этом одной из самых больших ошибок является бездумное копирование этих методик (опять же в случае отсутствия правильно поставленного диагноза: РАС или РДА). В частности, речь идет о переводе ребенка с аутистичными чертами на карточки PECS. Реальность, к сожалению, такова, что в 80% случаев такой ребенок в дальнейшем уже не возвращается в вербальную коммуникацию. Таким образом, карточки PECS целесообразно начинать применять лишь с того возраста, когда перепробованы все варианты, и наступило понимание, что научить ребенка вербальной коммуникации другими методами невозможно.

Одним из важнейших моментов в коррекционной работе является междисциплинарный подход. Работа с такими детьми предполагает совместное взаимодействие сразу нескольких специалистов. И тут очень важно понимать, что разобщенный, не целостный подход чреват тем, что каждый врач в отдельности начинает работать над проблемой с ракурса только своей специализации, что сильно снижает результат и может вообще привести к его отсутствию. Идеальным решением является применение комплексной программы для коррекции речевых и поведенческих нарушений «Нейроабилитация», которую курирует специалист, обладающий сразу несколькими квалификациями (нейропсихолог, патопсихолог, клинический психолог, дефектолог). От первой консультации и до конечного результата руководитель программы полностью контролирует взаимодействие медикаментозной терапии и коррекционных мероприятий, проводимых всеми специалистами.

В заключении важно сказать, что самой большой ошибкой в коррекционной работе может стать упущенное время. При первых же проявлениях вышеназванных признаков имеет смысл как можно раньше обратиться за консультацией к опытному неврологу. А в случае подтверждения диагноза РДА или РАС сразу же начинать заниматься коррекцией. Вам потребуется много времени и ресурсов, но результат того стоит.