Нейросаркоидоз. Лечение и симптомы

Клинические симптомы саркоидоза легких и степень выраженности проявлений весьма разнообразны. Характерно, что большинство больных могут отмечать вполне удовлетворительное общее состояние, несмотря на лимфаденопатию средостения и достаточно обширное поражение легких.

М. М. Илькович (1998), А. Г. Хоменко (1990), И. Э. Степанян, Л. В. Озерова (1998) описывают три варианта начала заболевания: бессимптомное, постепенное, острое.

Бессимптомное начало саркоидоза наблюдается у 10-15% (а по некоторым данным у 40%) больных и характеризуется отсутствием клинической симптоматики. Выявляется саркоидоз случайно, как правило, при профилактическом флюорографическом исследовании и рентгенографии легких.

Постепенное начало заболевания - наблюдается приблизительно у 50-60% больных. При этом пациенты жалуются на такие симптомы саркоидоза легких, как: общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, выраженную потливость, особенно ночью. Довольно часто бывает кашель сухой или с отделением небольшого количества слизистой мокроты. Иногда больные отмечают боли в грудной клетке, преимущественно в межлопаточной области. По мере прогрессирования заболевания появляется одышка при физической нагрузке, даже умеренной.

При осмотре больного каких-либо характерных проявлений заболевания не обнаруживается. При наличии одышки можно заметить небольшой цианоз губ. При перкуссии легких можно обнаружить увеличение корней легких (методику перкуссии корней легких см. в гл. «Пневмония»), если имеется лимфаденопатия средостения. Над остальными отделами легких при перкуссии определяется ясный легочный звук. Аускультативные изменения в легких обычно отсутствуют, однако у некоторых больных могут выслушиваться жесткое везикулярное дыхание и сухие хрипы.

Острое начало саркоидоза (острая форма) наблюдается у 10-20% больных. Для острой формы саркоидоза характерны следующие основные симптомы:

• кратковременное повышение температуры тела (в течение 4-6 дней);
• боли в суставах (преимущественно крупных, чаще всего голеностопных) мигрирующего характера;
• одышка;
• боли в грудной клетке;
• сухой кашель (у 40-45% больных);
• снижение массы тела;
• увеличение периферических лимфатических узлов (у половины больных), причем лимфатические узлы безболезненны, не спаяны с кожей;
• лимфаденопатия средостения (чаще двухсторонняя);
• узловатая эритема (по данным М. М.Илькович - у 66% больных). Узловатая эритема представляет собой аллергический васкулит. Она локализуется преимущественно в области голеней, бедер, разгибательной поверхности предплечий, однако может появиться в любом участке тела;
• синдром Лефгрена - симтомокомплскс, включающий лимфаденопатию средостения, повышение температуры тела, узловатую эритему, артралгии, увеличение СОЭ. Синдром Лефгрена встречается преимущественно у женщин до 30 лет;
• синдром Хеерфордта-Вальденстрема - симптомокомплекс, включающий лимфаденопатию средостения, лихорадку, паротит, передний увеит, парез лицевого нерва;
• сухие хрипы при аускультации легких (в связи с поражением бронхов саркоидозным процессом). В 70-80% случаев острая форма саркоидоза заканчивается обратным развитием симптомов заболевания, т.е. практически наступает выздоровление.

Подострое начало саркоидоза имеет, в основном, те же признаки, что и острое, но симптомы саркоидоза легких менее выражены и сроки появления симптомов более растянуты во времени.

И все же наиболее характерным для саркоидоза легких является первично-хроническое течение (в 80-90% случаев). Такая форма некоторое время может протекать бессимптомно, скрыто или проявляться только не интенсивным кашлем. С течением времени появляется одышка (при диссеминации легочного процесса и поражении бронхов), а также внелегочные проявления саркоидоза

При аускультации легких выслушиваются сухие рассеянные хрипы, жесткое дыхание. Однако, при этом течении заболевания у половины больных возможно обратное развитие симптоматики и практически выздоровление.

Самой неблагоприятной в прогностическом отношении является вторично-хроническая форма саркоидоза органов дыхания, которая развивается вследствие трансформации острого течения заболевания. Вторично-хроническая форма саркоидоза характеризуется развернутой симптоматикой - легочными и внелегочными проявлениями, развитием дыхательной недостаточности и осложнений.

Саркоидоз – это системное заболевание, которое может поражать различные органы и ткани, но чаще всего затрагивает дыхательную систему . Первые упоминания о данной патологии относятся к началу XIX века, когда были предприняты первые попытки описать легочную и кожную форму заболевания. Саркоидоз характеризуется образованием специфических гранулем, которые и являются основной проблемой. Причины развития данного заболевания в настоящее время неизвестны, несмотря на большое количество исследований, сделанных в этой области.

Саркоидоз встречается во всем мире и на всех континентах, однако его распространенность неравномерна. На нее влияют, предположительно, и климатические условия, и генетические расовые признаки. Среди афроамериканцев, например, распространенность саркоидоза составляет около 35 случаев на 100 000 населения. В то же время, среди светлокожего населения Северной Америки этот показатель в 2 – 3 раза ниже. В Европе в последние годы распространенность саркоидоза составляет, примерно, 40 случаев на 100 000 населения. Наиболее низкие показатели (всего 1 – 2 случая ) отмечаются в Японии. Наиболее высокие же данные регистрируются в Австралии и Новой Зеландии (от 90 до 100 случаев ).

Саркоидоз может поражать людей любого возраста, однако существуют определенные критические периоды, в которые заболеваемость наиболее высока. Возраст с 20 до 35 лет считается опасным для обоих полов. У женщин существует и второй пик заболеваемости, который приходится на период с 45 до 55 лет. В целом же вероятность развития саркоидоза для обоих полов приблизительно одинакова.

Причины возникновения саркоидоза

Как уже указывалось выше, первопричины, дающие толчок к развитию саркоидоза, на данный момент не установлены. Более чем сто лет исследований данного заболевания привели к появлению ряда теорий, каждая из которых имеет определенные основания. В основном, саркоидоз связывают с воздействием некоторых внешних или внутренних факторов, которые встречались у большинства пациентов. Тем не менее, единого для всех больных фактора пока не было выявлено.

Существуют следующие теории возникновения саркоидоза:

• инфекционная теория;
• теория контактной передачи болезни;
• воздействие факторов окружающей среды;
• наследственная теория;
• медикаментозная теория.

Инфекционная теория

В основе инфекционной теории лежит предположение, что наличие определенных микроорганизмов в теле человека может запустить болезнь. Объясняют это следующим образом. Любой микроб, попадая в организм, вызывает иммунный ответ, который заключается в выработке антител. Это специфические клетки, направленные на борьбу с данным микробом. Антитела циркулируют в крови, поэтому попадают практически во все органы и ткани. Если циркуляции антител определенного типа продолжается очень долго, то это может повлиять на некоторые биохимические и клеточные реакции в организме. В частности, это касается формирования особых веществ – цитокинов, которые участвуют во многих физиологических процессах в норме. Если при этом у человека есть генетическая или индивидуальная предрасположенность, у него разовьется саркоидоз.

Считается, что риск появления саркоидоза возрастает у людей, перенесших следующие инфекции:

• Mycobacterium tuberculosis. туберкулеза . Его влияние на появление саркоидоза объясняется целым рядом интересных фактов. Например, оба этих заболевания поражают преимущественно легкие и легочные лимфатические узлы. В обоих случаях образуются гранулемы (особые скопления клеток различных размеров ). Наконец, по некоторым данным почти у 55% пациентов с саркоидозом удается выявить антитела к туберкулезу. Это говорит о том, что больные когда-либо встречались с микобактерией (перенесли туберкулез в скрытой форме или были привиты ). Некоторые ученые даже склонны считать саркоидоз особым подвидом микобактерий, однако у этого предположения пока нет убедительных доказательств, несмотря на многочисленные исследования.
• Chlamydia pneumoniae. Данный микроорганизм является вторым по распространенности возбудителем хламидиоза (после Chlamydia trachomatis ), который вызывает в основном поражение органов дыхания. Гипотеза о связи этой болезни с саркоидозом появилась после особого исследования. В нем сравнивали распространенность антигенов против хламидий в среднем у здоровых людей и у пациентов с саркоидозом. Исследование показало, что антихламидийные антитела у исследуемой группы пациентов встречаются почти вдвое чаще. Тем не менее, непосредственно в тканях из саркоидных гранулем не было обнаружено признаков ДНК Chlamydia pneumoniae. Это, однако, не исключает, что бактерии только запускают развитие болезни по неизвестному до сих пор механизму, не участвуя непосредственно в развитии саркоидоза.
• Borrelia burgdorferi. Данный микроорганизм является возбудителем болезни Лайма (клещевого боррелиоза ). О его роли в развитии саркоидоза заговорили после исследования, проведенного в Китае. У 82% пациентов с саркоидозом были обнаружены антитела к Borrelia burgdorferi. Тем не менее, живые микроорганизмы были выявлены лишь у 12% больных. Это также указывает на то, что боррелиоз Лайма может дать толчок к развитию саркоидоза, но не является обязательным при его развитии. Против этой теории говорит то, что боррелиоз имеет ограниченное географическое распространение, в то время как саркоидоз встречается повсеместно. Поэтому аналогичное исследование в Европе и Северной Америке показало более низкую зависимость саркоидоза от наличия антител против боррелии. В Южном же полушарии распространенность боррелиоза еще более низкая.
• Propionibacterium acnes. Бактерии данного вида являются условно патогенными и присутствуют на коже и в ЖКТ (желудочно-кишечном тракте ) здоровых людей, никак не себя не проявляя. Ряд исследований показал, что почти у половины больных саркоидозом наблюдается аномальный иммунный ответ против данных бактерий. Таким образом, появилась теория о генетической предрасположенности иммунной системы к развитию саркоидоза при контакте с Propionibacterium acnes. Однозначного подтверждения теория пока не получила.
• Helicobacter pylori. Бактерии из данного рода играют большую роль в развитии язвы желудка . Ряд исследований в США обнаружил, что в крови пациентов с саркоидозом содержится повышенное количество антител к этим микроорганизмам. Это также говорит о том, что инфекция может запускать иммунные реакции, приводящие к развитию саркоидоза.
• Вирусные инфекции. Аналогично с бактериальными инфекциями рассматривается и возможная роль вирусов в появлении саркоидоза. В частности, речь идет о больных с антителами к краснухе , аденовирусу, гепатиту С, а также о пациентах с вирусами герпеса различных типов (в том числе с вирусом Эпштейна-Барр ). Некоторые данные даже указывают на то, что вирусы могут играть роль в развитии болезни, а не только в запуске аутоиммунных механизмов.

Таким образом, множество различных исследований указало на возможную роль микроорганизмов в появлении саркоидоза. При этом единого инфекционного агента, наличие которого подтверждалось бы в 100% случаев, нет. Поэтому принято считать, что ряд микробов лишь вносят некоторый вклад в развитие болезни, являясь факторами риска. Тем не менее, для начала саркоидоза необходимо присутствие и других факторов.

Теория контактной передачи болезни

Данная теория основана на том, что значительная часть людей, заболевших саркоидозом, ранее была в контакте с больными. По различным данным, такой контакт присутствует в 25 – 40% всех случаев. Нередко также наблюдаются семейные случаи, когда в рамках одной семьи болезнь развивается у нескольких ее членов. При этом разница во времени может составлять годы. Этот факт может указывать одновременно на генетическую предрасположенность, возможность инфекционной природы и роль факторов внешней среды.

Непосредственно теория контактной передачи появилась после эксперимента на белых мышах. В ходе него нескольким поколениям мышей последовательно делали пересев клеток из саркоидных гранулем. Через некоторое время у мышей, получивших дозу патологических клеток, появились признаки заболевания. Облучение или нагревание культуры клеток уничтожало их болезнетворный потенциал, и обработанная культура уже не вызывала саркоидоз. У людей аналогичных экспериментов не проводили из-за этических и правовых норм. Тем не менее, возможность развития саркоидоза после контакта с патологическими клетками от больного допускается многими исследователями. Практическим доказательством считаются случаи, когда саркоидоз развивался после пересадки органов от больных. В США, где трансплантология наиболее развита, было описано около 10 подобных случаев.

Воздействие факторов окружающей среды

Определенную роль в развитии саркоидоза могут играть производственные факторы. В основном это касается гигиены воздуха, поскольку большинство вредных веществ попадают в легкие именно с ним. Пыль на рабочем месте является распространенной причиной различных профессиональных заболеваний. Поскольку в первую очередь при саркоидозе поражаются легкие, был проведен ряд исследований, чтобы узнать, какова роль профессиональных факторов в развитии болезни.

Оказалось, что среди людей, часто контактирующих с пылью (пожарники, спасатели, шахтеры, шлифовщики, работники издательств и библиотек ), саркоидоз встречается почти в 4 раза чаще.

Особую роль в развитии болезни играют частицы следующих металлов:

• бериллий;
• алюминий;
• золото;
• медь;
• кобальт;
• цирконий;
• титан.

Пыль бериллия, например, попадая в больших количествах в легкие, приводит к образованию гранулем, которые очень схожи с гранулемами при саркоидозе. Доказано, что и другие металлы способны нарушать обменные процессы в тканях и активировать иммунную систему.

Из бытовых факторов окружающей среды, не связанных с профессиональным риском, обсуждается возможность влияния различных плесеней при их попадании в легкие с воздухом.

Более специфичными для саркоидоза анализами являются:

• Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ ). Данный фермент в норме производится в различных тканях организма и влияет на регуляцию артериального давления . Клетки, из которых состоят гранулемы при саркоидозе, обладают способностью производить АПФ в больших количествах. Таким образом, уровень фермента в крови будет сильно повышен. Норма у взрослых людей составляет от 18 до 60 ед./л. У детей тест не информативен, так как в норме содержание АПФ может сильно колебаться. Для анализа берут венозную кровь, а пациент перед ее сдачей не должен есть 12 часов, чтобы не исказить результаты.
• Кальций. Гранулемы при саркоидозе способны производить большое количество активного витамина D . Эта форма влияет на обмен кальция в организме, повышая его показатели практически во всех анализах. Наиболее часто при саркоидозе поднимается кальций в моче (норма от 2,5 до 7,5 ммоль/сут ). Несколько позже поднимается и уровень кальция в крови (гиперкальциемия больше 2,5 ммоль/л ). Аналогичные нарушения можно выявить при анализе слюны или спинномозговой жидкости, но они встречаются не у всех пациентов. Считается, что повышение кальция при саркоидозе указывает на необходимость активного лечения.
• Фактор некроза опухоли альфа (TNF-α ). Данное вещество было открыто относительно недавно, но уже доказано его активное участие во многих патологических процессах. В норме TNF-α производится моноцитами и макрофагами. Оба этих типа клеток при саркоидозе работают в усиленном режиме. Таким образом, у пациентов анализ покажет повышение уровня этого белка в крови.
• Проба Квейма-Зильцбаха. Данная проба с высокой степенью точности подтверждает диагноз саркоидоза. Пациенту вводят в кожу на глубину 1 – 3 мм небольшое количество лимфатической ткани, пораженной саркоидозом. Препарат приготавливают заранее из селезенки или лимфатических узлов. У больного введение препарата вызовет образование небольшого пузырька, выступающего над поверхностью кожи. В месте введения быстро начинают образовываться характерные гранулемы. Несмотря на высокую точность пробы в наши дни ее используют крайне редко. Дело в том, что единого стандарта приготовления препарата нет. Из-за этого высок риск при проведении теста занести пациенту другие заболевания (вирусные гепатиты, ВИЧ, и т.п. ).
• Туберкулиновая проба. Туберкулиновая проба или проба Манту является важнейшим способом выявления туберкулезной инфекции. Она считается обязательным анализом для всех больных с подозрением на саркоидоз. Дело в том, что легочные формы туберкулеза и саркоидоза бывают очень схожи по симптомам, но требуют различного лечения. При саркоидозе туберкулиновая проба отрицательна более чем в 85% случаев. Тем не менее, окончательно исключить диагноз этот результат не может. Проведение пробы Манту предполагает введение в толщу кожи туберкулина, специального препарата, сходного с возбудителем туберкулеза. Если у пациента туберкулез (либо он перенес туберкулез в прошлом ), то через 3 дня на месте введения образует красное уплотнение диаметром более 5 мм. Покраснение меньшего диаметра считают отрицательной реакцией. У детей до 18 лет результаты пробы могут быть искажены из-за вакцинации против туберкулеза.
• Медь. Почти у всех больных с легочной формой саркоидоза на определенной стадии болезни начинает подниматься уровень меди в крови (норма у мужчин составляет 10,99 – 21,98 мкмоль/л, у женщин – 12,56 – 24,34 мкмоль/л ). Одновременно с медью растет и уровень белка, содержащего данный элемент, церулоплазмина.

Инструментальная диагностика саркоидоза

Инструментальная диагностика саркоидоза направлена, прежде всего, на визуализацию патологического процесса. С ее помощью врачи стараются как можно более точно определить органы, затронутые патологией. Нередко наблюдались и такие случаи, когда инструментальные исследования, сделанные по поводу других заболеваний, показывали первые признаки саркоидоза еще до появления первых симптомов. Таким образом, инструментальная диагностика является в некоторой мере и методом активного обнаружения патологии.

Инструментальные методы для визуализации саркоидоза

Метод исследования	Принцип метода	Применение и результаты при саркоидозе
Рентгенография	Рентгенография предполагает прохождение рентгеновских лучей через ткани человека. При этом частицы хуже проходят через более плотные ткани. В результате этого можно выявить патологические образования в человеческом теле. Метод подразумевает дозированное радиационное излучение и имеет противопоказания. Длительность исследования и получение результата обычно занимает не более 15 минут.	При саркоидозе делают флюорографию – рентгеновский снимок грудной клетки. На определенной стадии болезни какие-либо изменения появляются у 85 – 90% пациентов с туберкулезом. Чаще всего отмечается увеличение лимфатических узлов в средостении или признаки поражения легочной ткани. Локализация поражений на снимке, как правило, двусторонняя. Рентгенологическое обследование имеет значение для определения стадии болезни, хотя нередко и не позволяет точно ее идентифицировать. При внелегочных формах туберкулеза рентгенография применяется относительно редко, так как патологические образования будут хуже различаться на фоне других тканей.
Компьютерная томография (КТ )	Принцип получения изображения схож с таковым при рентгенографии и также сопряжен с дозированным облучением пациента. Отличие заключается в возможности послойного получения изображений, что сильно увеличивает точность обследования. Современные томографы позволяют получать двухмерные и трехмерные изображения с визуализацией мелких структур, что повышает шансы на успех в диагностике. Процедура длится 10 – 15 минут, а ее результаты врач получает в тот же день.	В наши дни компьютерной томографии рекомендуют отдавать предпочтение при подозрении на саркоидоз. Она позволяет выявить более мелкие образования и распознать болезнь на более ранней стадии. Основной областью применения КТ являются пациенты с легочной формой саркоидоза. Наблюдается двустороннее увеличение всех групп лимфатических узлов средостения. Кроме того, при интенсивном воспалительном процессе можно обнаружить некоторые легочные осложнения саркоидоза. При хроническом же течении болезни на КТ иногда определяются кальцинаты – включения солей кальция, которые изолировали патологический очаг.
Магнитно-резонансная томография (МРТ )	МРТ предполагает получение трехмерного изображения высокой точности с визуализацией очень мелких очагов поражения. Наилучшее изображение получается в анатомических областях, богатых жидкостями. Пациента помещают внутрь огромного мощного магнитного поля. Длительность исследования составляет 15 – 30 минут.	МРТ почти не применяется при легочных формах саркоидоза, что отодвигает его на второй план в диагностике данного заболевания (после КТ ). Тем не менее, МРТ незаменима при атипичных локализациях саркоидных гранулем. К данному исследованию прибегают в первую очередь при нейросаркоидозе для определения точной локализации очагов в головном и спинном мозге. Большое значение МРТ играет также в определении поражения сердца и опорно-двигательного аппарата.
Радионуклидные исследования (сцинтиграфия )	Данное исследование предполагает введение в кровь пациента специального активного вещества, которое накапливается в очагах поражения. При саркоидозе (особенно при легочных формах ) назначают сцинтиграфию с галлием-67 (Ga-67 ). Данный метод исследования имеет определенные противопоказания и применяется относительно редко.	При введении галлия в кровь он активно накапливается в воспалительных очагах в ткани легких. Наиболее интенсивное накопление происходит именно при саркоидозе. Важно то, что интенсивность накопления вещества соответствует активности болезни. То есть при остром саркоидозе на изображении будут ярко выделяться очаги в легких. В то же время при хроническом течении болезни накопление изотопа будет умеренным. Учитывая эту особенность сцинтиграфии, ее иногда назначают, чтобы проверить эффективность лечения. При правильно подобранных препаратах и дозировке накопления галлия практически не происходит, что говорит об остановке активного патологического процесса.
Ультразвуковое исследование (УЗИ )	При УЗИ через ткани организма посылают звуковые волны высокой частоты. Специальный датчик улавливает отражение волн от различных анатомических структур. Таким образом, строится изображение, основанное на разделении тканей организма по плотности. Исследование обычно занимает от 10 до 15 минут и не сопряжено с каким-либо риском для здоровья (не имеет абсолютных противопоказаний ).	УЗИ назначается при внелегочных формах и проявлениях саркоидоза. Данные, полученные с помощью этого исследования, позволяют лишь обнаружить новообразование в толще мягких тканей. Для определения происхождения этого образования понадобятся и другие обследования. УЗИ может также активно применяться в диагностике осложнений туберкулеза (внутренние кровотечения, камни в почках ).

Помимо инструментальных методов для визуализации саркоидоза существует ряд исследований, позволяющих оценить функциональное состояние органов. Эти методы менее распространены, так как они отражают не столько стадию или тяжесть течения болезни, сколько жизненные функции организма. Тем не менее, эти методы важны для определения успешности лечения и своевременного обнаружения осложнений саркоидоза.

Дополнительными методами инструментального обследования при саркоидозе являются:

• Спирометрия. Спирометрия назначается при легочных формах саркоидоза на поздних стадиях болезни. Этот метод помогает определить функциональный объем легких. Специальный аппарат регистрирует максимальный объем воздуха, который вдыхает пациент. При развитии осложнений саркоидоза ЖЕЛ (жизненная емкость легких ) может снижаться в несколько раз. Это говорит о тяжелом течении заболевания и плохом прогнозе.
• Электрокардиография. Электрокардиография применяется как при саркоидозе сердца, так и при легочной форме болезни. Как уже говорилось выше, работа сердечной мышцы может быть нарушена в обоих этих случаях. ЭКГ же является наиболее быстрым и доступным способом для оценки функционального состояния сердца. Рекомендуется повторять данное исследование несколько раз в год, чтобы иметь возможность сравнить динамику изменений.
• Электромиография. Электромиография иногда назначается для выявления нарушений в работе скелетных мышц. Исследование позволяет оценить передачу и распространение нервного импульса на мышечное волокно. Электромиографию можно назначить для раннего выявления признаков саркоидоза мышц и нейросаркоидоза. В обоих случаях будет отмечаться задержка в распространении импульса и слабость мышцы.
• Эндоскопия. Эндоскопические методы предполагают использование специальных миниатюрных камер, которые вводятся в организм для обнаружения признаков болезни. Широко распространена, например, ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия ). Данное исследование помогает в поисках саркоидоза в верхних отделах ЖКТ. Оно проводится натощак и требует предварительной подготовки пациента.
• Обследование глазного дна. Обследование глазного дна является обязательной процедурой при развитии увеита или других вариантов поражения глаз при саркоидозе. Все диагностические процедуры, связанные с оценкой глаз проводятся врачами-офтальмологами.

Лечение саркоидоза

Лечение саркоидоза является весьма непростой задачей, поскольку на разных стадиях и при разных формах болезни приходится применять различные лекарственные средства. В целом считается, что полностью остановить патологический процесс невозможно. Тем не менее, в большинстве случаев удается добиться длительных ремиссий и настолько улучшить жизнь пациента, чтобы он не обращал внимания на свою болезнь.

В лечении саркоидоза важным моментом является комплексный подход. Поскольку единых причин развития болезни не найдено, врачи стараются не только назначить правильное медикаментозное лечение, но и оградить пациента от воздействия внешних факторов, которые могут усугубить течение болезни. Кроме того, некоторые формы саркоидоза и его осложнения требуют отдельного курса лечения. В связи с этим лечение болезни необходимо вести в различных направлениях, в зависимости от конкретного клинического случая.

• системное медикаментозное лечение;
• локальное медикаментозное лечение;
• хирургическое лечение;
• облучение;
• соблюдение диеты ;
• профилактика осложнений болезни.

Системное медикаментозное лечение

Системное медикаментозное лечение саркоидоза обычно проводится на первых порах в больничных условиях. Пациента госпитализируют для подтверждения диагноза и тщательного обследования. Кроме того, некоторые препараты, применяемые в лечении саркоидоза, имеют серьезные побочные эффекты. В связи с этим рекомендуется повторное взятие крови на анализ и контроль со стороны врачей за основными функциями организма. После подбора эффективной схемы лечения больных выписывают при отсутствии угрозы для жизни.

Медикаментозное лечение саркоидоза требует соблюдения некоторых базовых принципов:

• Больным без явных симптомов заболевания, у которых саркоидоз был обнаружен на ранней стадии, медикаментозное лечение не требуется. Дело в том, что из-за ограниченных знаний о развитии болезни невозможно предсказать, как быстро будет развиваться процесс. Возможно, риск от интенсивного лечения превысит возможный риск от развития самого саркоидоза. Иногда наблюдаются спонтанные ремиссии болезни и во второй стадии течения болезни. Поэтому курс лечения не всегда назначают даже больным с незначительными нарушениями функций легких.
• Лечение обычно начинают с высоких доз препаратов, чтобы сбить острые симптомы заболевания и тем самым повысить уровень жизни пациентов. Впоследствии дозы снижают, с тем чтобы только сдерживать появление симптомов.
• Основой лечения являются кортикостероидные препараты, которые назначаются перорально (в виде таблеток ). Считается, что они дают хороший эффект практически на любой стадии болезни.
• Длительный прием кортикостероидов может вызвать остеопороз (размягчение костной ткани из-за нарушения обмена веществ ). В связи с этим необходимо параллельно назначать в профилактических целях препараты из группы бисфосфонатов.
• При легочной форме саркоидоза ингаляционное (локальное ) применение кортикостероидов не дает лучшего терапевтического эффекта. Их можно назначать при сопутствующих реактивных воспалительных процессах.
• Препараты других фармакологических групп (кроме кортикостероидов ) назначаются либо в сочетании с последними, либо при индивидуальной непереносимости пациентом кортикостероидов.

Стандартные схемы системного лечения больных саркоидозом

Препараты	Дозировка	Лечебный эффект
Монотерапия (курс с одним препаратом )
Глюкокортикостероиды (ГКС)	0,5 мг/кг массы тела в сутки (доза указана для преднизолона, который является основным ГКС препаратом, применяемым в лечении ). Перорально, ежедневно. Дозу снижают постепенно, по мере улучшения состояния. Курс лечения длится не менее полугода.	ГКС обладают сильным противовоспалительным эффектом. Они подавляют клеточные биохимические реакции, которые необходимы для образования гранулем.
Глюкокортикостероиды	0,5 мг/кг/сутки, перорально, через день. Дозу снижают по общей схеме - раз в 6 – 8 недель понижают общую суточную дозу на 5 мг. Курс лечения длится 36 – 40 недель.
Метотрексат	25 мг 1 раз в неделю, перорально. Через сутки для снижения побочных эффектов назначают 5 мг фолиевой кислоты . Курс лечения – 32 – 40 недель.	Тормозит рост клеток, подавляя образование гранулем и снижая воспаление. В малых дозах может применяться длительно, в отличие от кортикостероидов. Назначается чаще при хроническом течении саркоидоза.
Пентоксифиллин	600 – 1200 мг/сутки в три приема, перорально. Курс лечения 24 – 40 недель.	Препарат используется для замещения и постепенного снижения дозы кортикостероидных препаратов. Кроме того, он улучшает снабжение тканей кислородом, что используется при легочных формах болезни.
Альфа-токоферол	0,3 – 0,5 мг/кг/сутки, перорально, в течение 32 – 40 недель.	Улучшает клеточное дыхание, снижает вероятность развития атеросклероза . При саркоидозе редко используется самостоятельно (чаще в комбинации с другими препаратами ).
Комбинированные схемы лечения
Глюкокортикостероиды и хлорохин	ГКС – 0,1 мг/кг/сутки, перорально, без понижения дозы. Хлорохин – 0,5 – 0,75 мг/кг/сутки, перорально. Курс лечения 32 – 36 недель.	Хлорохин подавляет иммунную систему, воздействуя и на интенсивность воспалительного процесса. Кроме того, постепенно снижается уровень кальция в крови. Часто используется при кожных формах болезни и нейросаркоидозе.
Пентоксифиллин и альфа-токоферол	Дозировки и схема приема не отличаются от таковых при монотерапии. Длительность лечения – 24 – 40 недель.	Комбинированное лечебное действие указанных препаратов.

Кроме этих стандартных схем в лечении саркоидоза применялись нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак , мелоксикам, и др. ). Их эффективность оказалась значительно ниже, чем у ГКС. Тем не менее, на ранних стадиях болезни и при снижении доз ГКС в ряде стран рекомендованы именно нестероидные противовоспалительные препараты.

Локальное медикаментозное лечение

Локальное медикаментозное лечение применяется в основном при кожной и глазной формах саркоидоза. При этом особое внимание уделяется поражению глаз, так как оно отличается от общей стратегии лечения и представляет серьезную угрозу полной и необратимой слепоты .

Для начала лечения увеита при саркоидозе требуется точное подтверждение диагноза. Его получают с помощью биопсии узелков в глазу и обнаружении саркоидных гранулем в других органах. На время подтверждения диагноза пациента рекомендуется положить в больницу. Стационарное лечение показано также больным с выраженным воспалительным процессом, у которых могут развиться серьезные осложнения, угрожающие потерей зрения.

Подбор конкретной схемы лечения увеита при саркоидозе делает врач-офтальмолог. Она зависит от локализации воспалительного процесса (передний, задний или генерализованный увеит ) и его интенсивности.

В лечении увеита при саркоидозе применяются следующие препараты:

• При переднем увеите - циклопентолат, дексаметазон, фенилэфрин (в сочетании с дексаметазоном при выраженном воспалении ). Препараты назначаются в виде глазных капель.
• При заднем увеите - дексаметазон, метилпреднизолон в виде капельницы внутривенно, а также дексаметазон ретробульбарно (укол под глаз удлиненной иглой, чтобы доставить препарат к заднему полюсу глаза ).
• При генерализованном увеите - сочетание вышеуказанных лекарственных средств в повышенной дозе.

Данная схема называется пульс-терапией, поскольку направлена на быстрое устранение сильного воспаления высокими дозами лекарств. После окончания пульс-терапии, которая длится 10 – 15 дней, назначают те же препараты в виде капель. Их применяют в течение 2 – 3 месяцев для поддержания нормального состояния. Основным критерием эффективности лечения является исчезновение симптомов воспаления. Больным после постановки диагноза саркоидоза с признаками поражения глаз необходимо до конца жизни регулярно посещать врача-офтальмолога для профилактической проверки.

Лечение кожной формы саркоидоза, по сути, не сильно отличается от системного лечения. Те же препараты могут применяться параллельно в форме мазей или кремов, что усилит локальный терапевтический эффект. Учитывая побочные эффекты от лечения, некоторые врачи не рекомендуют интенсивно лечить кожные проявления саркоидоза, если они локализуются не на лице или шее. Дело в том, что проблемы пациентов в этих случаях заключаются в косметическом дефекте и не представляют серьезной опасности для их жизни или здоровья.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение при саркоидозе применяется крайне редко. Удаление увеличенных лимфоузлов в грудной клетке нецелесообразно, так как сопряжено с масштабной операцией, в то время как саркоидные гранулемы будут образовываться вновь. Оперативное вмешательство возможно лишь в крайних случаях для спасения жизни пациента при терминальных стадиях патологического процесса. Также необходимость в хирургическом вмешательстве может возникнуть при возникновении легочных и внелегочных осложнений саркоидоза.

Больным с саркоидозом могут быть проведены следующие виды хирургических вмешательств:

• Ликвидация дефекта при коллапсе легкого. Из-за повреждения легочной ткани может возникнуть патологическое сообщение между воздуховодными ходами и полостью плевры. Из-за разницы в давлении это приведет к спаданию легкого и острой дыхательной недостаточности.
• Пересадка легкого. Данная операция проводится крайне редко из-за высокой стоимости и сложности проведения. Показанием к ней является распространенный фиброз легочной ткани. Из-за зарастания бронхиол критически снижается жизненная емкость легких и возникает дыхательная недостаточность. После пересадки легкого более половины пациентов живут не менее 5 лет. Тем не менее, существует риск повторного развития болезни в пересаженном органе.
• Остановка кровотечения в ЖКТ. Обычно операция проводится лапароскопическим методом (без широкого рассечения тканей ). В брюшную полость вводится специальная камера и манипуляторы, позволяющие остановить кровотечение без серьезного риска для здоровья пациента.
• Удаление селезенки. Практикуется при значительном ее увеличении, если было доказано, что в ней имеются саркоидные гранулемы.

Облучение

По данным ряда исследований, проведенных в США, саркоидоз, устойчивый к лечению ГКС, можно лечить облучением. При этом облучается только пораженный участок тела (например, только грудная клетка ). Наилучшие результаты наблюдались у больных нейросаркоидозом. После 3 – 5 процедур установилась стойкая ремиссия с исчезновением большинства острых симптомов.

Соблюдение диеты

Специфической диеты для пациентов, больных саркоидозом, не существует. По данным некоторых исследований лучше всего себя зарекомендовало лечебное голодание. Почти в 75% случаев оно тормозит развитие патологического процесса и ведет к выраженному улучшению состояния. Тем не менее, практиковать самостоятельное регулярное голодание нежелательно. Данный метод лечения применяется в основном в больничных условиях под контролем врача. Обыкновенное голодание на дому, которое самовольно пытаются практиковать некоторые пациенты, не только не дает лечебного эффекта, но и может резко ухудшить течение болезни.

Профилактика осложнений болезни

Профилактика осложнений болезни подразумевает ограничения контакта с факторами, которые могли вызвать саркоидоз. В первую очередь, речь идет о факторах внешней среды, которые могут попасть в организм с вдыхаемым воздухом. Больным рекомендуется регулярно проветривать квартиру и делать влажную уборку, чтобы избежать запыления воздуха и образования плесени. Кроме того, рекомендуется избегать длительного загара и стресса , так как они ведут к нарушению обменных процессов в организме и интенсификации роста гранулем.

К профилактическим мерам также относится избегание переохлаждения , поскольку это может поспособствовать присоединению бактериальной инфекции. Это объясняется ухудшением вентиляции легких и ослаблением иммунитета в целом. Если же в организме уже присутствует хроническая инфекция, то после подтверждения саркоидоза необходимо обязательно посетить врача, чтобы узнать, как можно сдерживать инфекцию наиболее эффективно.

В целом прогноз при саркоидозе условно благоприятный. Смерть от осложнений или необратимых изменений в органах регистрируется только у 3 – 5% пациентов (при нейросаркоидозе приблизительно у 10 – 12% ). В большинстве же случаев (60 – 70% ) удается достигнуть стабильной ремиссии заболевания на фоне лечения или спонтанно.

Показателями неблагоприятного прогноза с тяжелыми последствиями считаются следующие условия:

• афроамериканское происхождение пациента;
• неблагоприятная экологическая обстановка;
• длительный период повышения температуры (более месяца ) в начале заболевания;
• поражение нескольких органов и систем одновременно (генерализованная форма );
• рецидив (возвращение острых симптомов ) после окончания курса лечения ГКС.

Независимо от наличия или отсутствия этих признаков, людям, которым хоть раз в жизни был поставлен диагноз «саркоидоз», следует посещать врача не реже, чем раз в год.

Осложнения и последствия саркоидоза

Как было указано выше, саркоидоз сам по себе редко становится причиной смерти или серьезных проблем со здоровьем. Основная опасность при данном заболевании кроется в возможности развития серьезных осложнений болезни. Они подразделяются на легочные, которые наблюдаются чаще всего, и внелегочные, которые обычно более серьезны, нежели легочные.

Наиболее распространенными осложнениями и последствиями саркоидоза являются:

• коллапс легкого;
• кровотечения;
• частые пневмонии;
• камни в почках;
• нарушения сердечного ритма;
• фиброз легких;
• слепота и необратимое снижение зрения;
• психологические проблемы.

Коллапс легкого

Коллапс легкого возникает из-за спадания легочной ткани. Чаще всего это происходит, если острый воспалительный процесс или рост гранулем привел к разрыву плевры. Тогда давление в полости плевры начинает уравниваться с атмосферным. Легкое же в силу своего строения обладает собственной упругостью. При равном давлении внутри и снаружи оно быстро начинает сжиматься. При сжатии не только не происходит газообмена, но и сдавливаются кровеносные сосуды, что ведет к нарушению функций сердца. Без срочной медицинской помощи пациент с коллапсом легких может быстро умереть из-за острой дыхательной недостаточности. Лечение включает хирургическое закрытие дефекта легкого и удаление лишнего воздуха из плевральной полости для восстановления нормального давления. При своевременном вмешательстве серьезных последствий после перенесенного коллапса легкого не наблюдается.

Кровотечения

Кровотечения при саркоидозе возникают из-за прямого повреждения сосудов воспалительными изменениями. При легочной форме данное осложнение развивается редко. Более характерны повреждения сосудов при локализации гранулем на различных уровнях в пищеварительной системе. Нередко также наблюдаются повторные носовые кровотечения при саркоидозе ЛОР-органов.

Обычно кровотечения останавливаются спонтанно и не требуют серьезных мер для их остановки. Несколько тяжелее ситуация обстоит у пациентов с саркоидозом печени. Дело в том, что в печени производится большое количество факторов свертывания (вещества, необходимые для остановки кровотечений ). При сильном нарушении функций печени количество факторов свертывания в крови падает, что делает любые кровотечения более длительными и обильными.

Частые пневмонии

Частые повторные пневмонии являются распространенным осложнением у больных на 2 – 3 стадии саркоидоза. Из-за ухудшенной вентиляции легких и локальных нарушений любая инфекция может вызвать пневмонию. Особенно часто это происходит после начала курса лечения ГКС (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон и др. ). Данная категория препаратов ослабляет иммунитет, повышая риск развития бактериальной инфекции.

Камни в почках

Как уже отмечалось выше, камни или песок в почках обнаруживаются у значительной части пациентов, больных саркоидозом. Данное осложнение болезни развивается из-за повышенного уровня кальция в крови. Кальций попадает в почки с кровью во время фильтрации. В почечной лоханке он связывается с другими микроэлементами, образуя нерастворимые соли. Больные могут посреди курса лечения от саркоидоза начать жаловаться на резкие мучительные боли в пояснице в области почек. Это вынуждает прервать курс лечения саркоидоза и уделить внимание лечению почечной колики и удалению камней.

Нарушения сердечного ритма

Нарушения сердечного ритма, как уже упоминалось выше, могут быть следствием как сердечной, так и легочной формы саркоидоза. На первых порах они являются симптомом заболевания, но в тяжелых случаях могут быть расценены как осложнение. Дело в том, что стойкое нарушение ритма ведет к ухудшению снабжения мозга кислородом. Помимо повторяющихся обмороков это чревато необратимыми нарушениями из-за гибели нервных волокон. Для восстановления нормального сердечного ритма нередко могут понадобиться реанимационные мероприятия.

Фиброз легких

Фиброз легких является конечной стадией легочной формы саркоидоза. Этот процесс начинается на 2 – 3 стадии болезни, когда симптомы еще только начинают появляться. Постепенно из-за длительного воспаления и сдавливания тканей увеличенными лимфоузлами нормальная легочная ткань замещается соединительнотканными клетками. Эти клетки не могут осуществлять газообмен, из-за чего пациенту становится все труднее дышать. Эффективного метода лечения фиброза легких практически не существует. Единственным выходом является пересадка органа.

Слепота и необратимое снижение зрения

Слепота и необратимое снижение зрения могут наступить при запоздалом лечении глазной формы саркоидоза. Воспалительный процесс в глазных оболочках ведет к запуску целого ряда патологических механизмов (прямое повреждение тканей, рост внутриглазного давления, отек зрительного нерва ). Многие изменения именно на уровне глаз являются необратимыми. Это чревато потерей или резким ухудшением зрения, что практически гарантирует инвалидность . Именно поэтому пациентам с саркоидозом при малейших признаках поражения глаз необходимо срочно обратиться за специализированной помощью к офтальмологу. Своевременная помощь с большой вероятностью остановит воспалительный процесс и сохранит зрение.

Психологические проблемы

Психологические проблемы у пациентов с саркоидозом являются, возможно, наименее опасными для жизни, но наиболее распространенными последствиями болезни. В первую очередь, это касается больных на первых стадиях, которые не получили специфического курса лечения из-за возможности спонтанной ремиссии болезни. Таким больным свойственен страх смерти, подавленность, глубокая депрессия , бессонница . Эти симптомы не проходили даже у многих из тех пациентов, у которых саркоидоз не прогрессировал.

Подобные проблемы носят чисто психологический характер. Не последнюю роль при этом играет неясное происхождение заболевания и отсутствие специфического высокоэффективного лечения. Для борьбы с подобными проблемами врачи должны быть очень осторожны в формулировке диагноза и прогнозов относительно течения болезни. Пациентам же рекомендуется обратиться к психологу за специализированной помощью.

Саркоидоз , также называемый саркоидом, представляет собой заболевание, включающее аномальные скопления воспалительных клеток (гранулемы), которые могут образовывать узелки в различных органах. Гранулемы чаще всего находятся в легких или связанных с ними лимфатических узлах, но пораженным может оказаться любой орган . Саркоидоз, по-видимому, обусловлен иммунной реакцией на инфекцию или какой-либо другой триггер (так называемый антиген, который может поступить из окружающей среды), которая продолжается даже после того, как первичная инфекция или другой антиген выводится из организма . В большинстве случаев он излечивается без медицинского вмешательства, но в некоторых случаях вызывает долгосрочные последствия или становится опасным для жизни и требует медицинского вмешательства, чаще всего с помощью лекарств. 1 альфа, 25(ОН)2 витамин D3 является основной причиной высокого уровня кальция в крови при саркоидозе и производится в избыточном количестве саркоидными гранулемами. Гамма-интерферон, продуцируемый активированными макрофагами и лимфоцитами, играет значительную роль в синтезе 1 альфа, 25(OH)2 витамина D3.

... описал такие же изменения кожи, но не связанные с отморожением. В ряде работ в 1914-1917 гг. Schaumann показал системный характер этого заболевания. ( Бека, доброкачественный лимфогранулематоз, доброкачественная гранулема) В 1889 г. Besnier описал изменения кожи, локализовавшиеся...

Лечение, как правило, предназначено облегчить симптомы и, таким образом, не меняет непосредственно течение заболевания. Такое лечение обычно состоит из противовоспалительных препаратов, таких как ибупрофен или аспирин. В случае, когда состояние развивается до такой степени, что оно имеет прогрессирующее и/или опасное для жизни течение, лечение наиболее часто включает стероиды, такие как преднизон или преднизолон. Кроме того, могут быть использованы препараты , которые наиболее часто применяются для лечения рака и подавляют иммунную систему, такие как метотрексат, азатиоприн и лефлуномид. Средний уровень смертности составляет менее 5% в нелеченных случаях.

В США недуг наиболее часто поражает людей северно-европейского (особенно скандинавского или исландского) или африканского/афроамериканского происхождения в возрасте 20-29 лет, хотя может быть затронут человек любой расы или возрастной группы. Япония имеет более низкую распространенность саркоидоза, чем США, хотя у этих людей болезнь, как правило, более агрессивна, и часто пораженным оказывается сердце . У японцев пик заболеваемости приходится другой возраст – 25-40 лет. Болезнь развивается примерно в 2 раза чаще у женщин, у которых она чаще всего принимает более агрессивный курс. Саркоид в развивающихся странах зачастую неправильно диагностируются как туберкулез , поскольку его симптомы часто напоминают туберкулез.

Признаки и симптомы

Саркоидоз представляет собой системное воспалительное заболевание, которое может поразить любой орган, хотя может быть бессимптомным и обнаруживается случайно примерно в 5% случаев. Характерные симптомы, как правило, расплывчатые и включают усталость (не снимается сном; присутствует в 66% случаев), потерю веса, отсутствие энергии, боли в суставах и боли (которые происходят примерно в 70% случаев), артрит (14-38% лиц), сухость глаз, отек колен, размытое зрение, одышку, сухой, отрывистый кашель или повреждения кожи. В более редких случаях люди могут кашлять кровью. Кожные симптомы варьируются от сыпи и узелков (маленькие шишки) до эритемы, кольцевидной гранулемы или ознобленной волчанки. Саркоидоз и рак могут имитировать друг друга, что осложняет проведение различий.

Комбинация узловатой эритемы, двусторонней внутригрудной лимфаденопатии и болей в суставах называется синдромом Лефгрена, который имеет относительно благоприятный прогноз. Эта форма заболевания встречается значительно чаще у скандинавских пациентов.

Дыхательные пути

На сегодняшний день локализация в легких считается наиболее распространенным проявлением саркоидоза. Как минимум, 90% пострадавших испытывают причастность легких. В целом, почти в 50% случаев развиваются постоянные легочные нарушения и в 5-15% – прогрессивный фиброз легочной паренхимы. Саркоидоз легких, прежде всего, интерстициальная болезнь легких, при которой воспалительный процесс включает альвеолы, бронхи и мелкие кровеносные сосуды . Физическое обследование в острых и подострых случаях, как правило, показывает сухие хрипы. По крайней мере, 5% человек будет страдать легочной артериальной гипертензией. Реже могут быть нарушения в верхних дыхательных путях (в том числе гортани, глотки, придаточных пазухах носа), что происходит в 5-10% случаев.

Саркоидоз легких можно разделить на четыре стадии. Стадия 0 – без внутригрудного участия. Стадия I – двусторонние прикорневые лимфатические узлы . Стадия II – легочная паренхима. Стадия III – легочные инфильтраты с фиброзом. Стадия IV – терминальная стадия заболевания легких с легочным фиброзом и образованием пустот.

Кожа

Болезнь поражает кожу у 9-37% лиц. После легких кожа – второй наиболее часто поражаемый орган. В числе наиболее распространенных поражений кожи узелковая эритема, бляшки, макулопапулезные высыпания, озноблённая волчанка и подкожные узелки. Лечение не требуется, так как повреждения, как правило, проходят спонтанно в течение 2-4 недель. Хотя он может портить внешний вид, кожный саркоидоз вызывает серьезные проблемы редко. Саркоидоз волосистой части головы проявляется как диффузное или очаговое выпадение волос.

Глаза

Поражение глаз встречается примерно в 10-90% случаев. Офтальмологические проявления включают увеит, увеопаротит и воспаление сетчатки, которое может привести к потере остроты зрения или слепоте. Наиболее распространенным проявлением офтальмологического саркоидоза является увеит. Сочетание переднего увеита, паротита, паралича VII черепного нерва и лихорадки называется увеопаротидной лихорадкой или синдромом Хеерфорда. Наблюдалось развитие узелка в склере, связанное с саркоидозом.

Сердце

Распространенность вовлеченности сердца при этом заболевании варьируется и в значительной степени зависит от расы. Так, в Японии более 25% лиц с саркоидозом сталкиваются с симптоматическим сердечным участием, в то время как в США и Европе лишь около 5% случаев с вовлечением сердца. В аутопсиях в США выявлена частота сердечного участия около 20-30%, в то время как в Японии – 60%. Проявления кардиосаркоидоза могут варьироваться от бессимптомных нарушений проводимости до смертельной желудочковой аритмии. Нарушения проводимости чаще всего встречаются в качестве сердечных проявлений саркоидоза и могут включать полную блокаду сердца. Помимо нарушений проводимости, часто развиваются желудочковые аритмии, которые встречаются примерно у 23% лиц с поражением сердца. Внезапная сердечная смерть из-за желудочковой аритмии или полной блокады сердца – редко встречающееся осложнение кардиосаркоидоза. Кардиосаркоидоз может вызвать фиброз, образование гранулемы или скопление жидкости в интерстиции сердца или комбинацию первых двух.

Нервная система

Болезнь может поразить любой из участков нервной системы. Саркоидоз, поражающий нервную систему, известен как нейросаркоидоз. Чаще всего страдают черепные нервы , составляя около 5-30% случаев нейросаркоидоза, и паралич периферического лицевого нерва, зачастую двусторонний, является наиболее распространенным проявлением саркоида со стороны нервной системы. Это происходит внезапно и, как правило, преходяще. Вовлечение ЦНС присутствует в 10-25% случаев. В числе других распространенных проявлений нейросаркоидоза дисфункция зрительного нерва, дисфункция неба, отек зрительного нерва, нейроэндокринные изменения, нарушения слуха, нарушения гипоталамуса и гипофиза, хронический менингит и периферическая нейропатия. Миелопатия, поражение спинного мозга, происходит примерно в 16-43% случаев нейросаркоидоза и часто ассоциируется с плохим прогнозом подтипов нейросаркоидоза. В свою очередь паралич лицевого нерва и острый менингит, вызванный саркоидозом, имеет тенденцию к наиболее благоприятному прогнозу. Еще одна распространенная находка при саркоидозе с неврологическим участием – невропатия мелких вегетативных или сенсорных волокон. Нейроэндокринный саркоидоз насчитывает около 5-10% случаев нейросаркоидоза и может стать причиной несахарного диабета, изменений менструального цикла и гипоталамической дисфункции. Последнее может привести к изменениям температуры тела, настроения и уровня пролактина.

Эндокринная и экзокринная системы

При саркоиде часто повышается уровень пролактина, а в 3-32% случаев отмечена гиперпролактинемия. Это часто приводит к аменорее, галакторее или непуэрперальному маститу у женщин. Это также часто приводит к увеличению 1,25-дигидрокси витамина D, активного метаболита витамина D, который обычно гидролизуется в почках, но у пациентов с саркоидозом гидроксилирование витамина D может происходить вне почек, конкретно внутри иммунных клеткок, обнаруженных в гранулемах, образующихся в связи с заболеванием. 1 альфа, 25(ОН)2D3 служит основной причиной гиперкальциемии при саркоидозе и производится в избыточном количестве саркоидными гранулемами. Гамма-интерферон, продуцируемый активированными макрофагами и лимфоцитами, играет значительную роль в синтезе 1 альфа, 25(OH)2D3. Гиперкальциурия (чрезмерное выделение кальция в моче) и гиперкальциемия (повышенное содержание кальция в крови) наблюдаются у <10% людей и, вероятно, происходят от повышенного производства 1,25-дигидрокси витамина D. Дисфункция щитовидной железы наблюдается у 4,2-4,6% больных.

Увеличение околоушной железы встречается примерно у 5-10% лиц. Как правило, вовлеченность двусторонняя. Железа чаще всего не болезненная, но упругая и гладкая. Возможна сухость во рту; на другие экзокринные железы болезнь влияет редко. Глаза, их железы или околоушные железы поражаются в 20-50% случаев.

Желудочно-кишечная и мочеполовая системы

Симптоматическое участие ЖКТ происходит у менее 1% лиц (при этом исключается печень), и состояние наиболее часто влияет на желудок, хотя тонкий или толстый кишечник также может быть затронут в небольшом проценте случаев. Исследования при вскрытии обнаружили участие ЖКТ у менее 10% людей. Вероятно, эти случаи имитируют болезнь Крона, более распространенную гранулематозную болезнь, влияющую на кишечник. При вскрытии почти у 1-3% людей обнаруживаются доказательства участия поджелудочной железы. Симптоматическое поражение почек возникает всего в 0,7% случаев, хотя доказательства причастности почек при вскрытии обнаружены у 22% людей, и происходит это исключительно в случаях хронического заболевания. Симптоматическое участие почек проявляется, как правило, в виде нефрокальциноза, за ним по распространенности – гранулематозный интерстициальный нефрит, который проявляется в виде снижения клиренса креатинина и снижения протеинурии. Реже могут быть затронуты придатки яичка, простата , яичники , маточные трубы, матка или вульва, в последнем случае возможен зуд вульвы. В 5% случаях при вскрытии обнаруживается участие яичка. У мужчин саркоидоз может привести к бесплодию.

Около 70% людей имеют гранулемы в печени, хотя только в 20-30% случаев видны нарушения в анализах функции печени, отражающие этот факт. У 5-15% лиц обнаруживают гепатомегалию, то есть увеличение печени. Только 5-30% случаев поражения печени симптоматические. Как правило, эти изменения отражают холестатическую модель и включают повышенные уровни щелочной фосфатазы (наиболее распространенное отклонение от нормы в анализах функции печени при саркоидозе), тогда как билирубин и аминотрансфераза лишь слегка повышены. Желтуха встречается редко.

Гематологические и иммунологические изменения

Аномальные клинические анализы крови встречаются часто, составляя более 50% случаев, но не являются диагностическими. Лимфопения является наиболее распространенной гематологической аномалией при саркоидозе. Анемия встречается примерно у 20% людей с саркоидом. Лейкопения развивается реже и происходит у еще меньшего числа человек, но редко серьезна. Тромбоцитопения и гемолитическая анемия встречаются довольно редко. В отсутствие спленомегалии лейкопения может отражать вовлечение костного мозга, но чаще всего встречающийся механизм – это перераспределение Т-клеток крови к участкам болезни. Другие неспецифические признаки включают моноцитоз, происходящий в большинстве случаев саркоида, увеличение печеночных ферментов или щелочной фосфатазы. Люди с саркоидозом часто имеют иммунологические аномалии, например, аллергию на тестовые антигены, такие как Candida или очищенный белковый продукт (PPD). Поликлональная гипергаммаглобулинемия – также довольно частая иммунологическая аномалия при этом недуге.

Увеличение лимфатических узлов – явление обычное для саркоидоза и происходит у 15% больных. Размер внутригрудных узлов увеличивается у 75-90% людей. Сюда обычно включаются прикорневые узлы, но чаще всего участвуют паратрахеальные узлы. Периферическая лимфаденопатия встречается очень часто, особенно с участием шейных (чаще головы и шеи), подмышечных, эпитрохлеарных и паховых узлов. Около 75% случаев протекают с микроскопическим участием селезенки, и лишь в 5-10% случаев действительно появляется спленомегалия.

Кости, суставы и мышцы

Поражение кости при саркоидозе отмечено в 1-13% случаев. В 5-15% случаев болезнь влияет на костную, суставную или мышечную ткань.

Видео о саркоидозе

Причины саркоидоза

Точная причина заболевания остается невыясненной. Имеющаяся на данный момент рабочая гипотеза – у индивидуумов с генетической восприимчивостью саркоидоз вызывается посредством изменений иммунной реакции после контакта с экологическим, профессиональным или инфекционным агентом. В некоторых случаях может быть начато лечение ингибиторами ФНО, такими как этанерцепт.

Генетические

Наследуемость саркоидоза варьируется в зависимости от расы, например, около 20% афроамериканцев с этим заболеванием имеют члена семьи с ним, в то время как аналогичный показатель для белых американцев составляет около 5%. В исследованиях генетической предрасположенности удалось выявить множество генов-кандидатов, но лишь некоторые были подтверждены в дальнейших исследованиях, а достоверные генетические маркеры остаются неизвестными. В настоящее время наиболее интересным кандидатом является ген BTNL2. Также изучается ряд аллелей риска HLA-DR. При устойчивом саркоидозе с болезнью сотрудничает HLA-гаплотип HLA-B7-DR15 или связанным оказывается другой ген между этими двумя локусами. При неустойчивой болезни отмечена мощная генетическая связь с HLA-DR3-DQ2.

Инфекционные

Некоторые инфекционные агенты, по-видимому, в значительной степени связаны с саркоидозом, но ни одну из известных ассоциаций нельзя считать достаточно конкретной, чтобы предположить прямую причинную роль. Основные причастные инфекционные агенты включают микобактерии, грибы, боррелии и риккетсии. Недавний мета-анализ, посвященный роли микобактерий в саркоидозе, обнаружил, что они присутствуют в 26,4% случаев, но в мета-анализе также была выявлена возможная предвзятость публикации, так что результаты нуждаются в дальнейшем подтверждении. Пероксидаза каталазы микобактерии туберкулеза была определена в качестве возможного катализатора антигена саркоидоза. Также сообщалось о передаче болезни через трансплантацию органов.

Аутоиммунные

Ассоциация аутоиммунных расстройств наблюдалась неоднократно. Точный механизм этой зависимости не известен, но некоторые данные подтверждают гипотезу о том, что это следствие распространенности Th1 лимфокинов. Для измерения прогрессии использовались тесты отсроченной кожной гиперчувствительности.

Патофизиология

Гранулематозное воспаление характеризуется, прежде всего, скоплением моноцитов, макрофагов и активированных Т-лимфоцитов, с увеличением производства основных медиаторов воспаления, TNF, IFN-γ, IL-2, IL-8, IL-10, IL-12, IL- 18, IL-23 и TGF-β, что свидетельствует о Th1-опосредованной иммунной реакции. Саркоидоз оказывает парадоксальное воздействие на воспалительные процессы. Он характеризуется повышением активации макрофагов и Т-клеток CD4 хелперов, что приводит к ускоренному воспалению, но иммунная реакция на антигенную стимуляцию, такую как туберкулин , подавляется. Это парадоксальное состояние одновременной гипер- и гипофункции наводит на мысль о состоянии анергии. Анергия может быть также повинной в повышенном риске инфекций и рака.

Регуляторные Т-лимфоциты на периферии саркоидных гранулем появляются, чтобы подавить секрецию IL-2, что, предположительно, вызывает состояние анергии, предотвращая антиген-специфические реакции памяти. Тела Шауманна, выявленные при саркоидозе, это включения кальция и белка внутри гигантских клеток Лангханса, как части гранулемы.

Хотя TNF, предположительно, играет важную роль в образовании гранулемы (что подкрепляется находками, что у животных моделей образования микобактериальной гранулемы торможение производства TNF или IFN-γ ингибирует образование гранулемы), саркоидоз может и все еще развивается у людей, проходящих лечение TNF-антагонистами, такими как этанерцепт. Вероятно, В-клетки также играют роль в патофизиологии этого заболевания. Сывороточные уровни растворимых антигенов класса I HLA и АПФ выше у лиц с саркоидозом. Точно так же отношение Т-клеток CD4/CD8 в бронхоальвеолярном лаваже, как правило, выше у лиц с легочным саркоидом (обычно >3,5), хотя оно может быть нормальным или даже аномально низким в некоторых случаях. Уровни АПФ, как было установлено, обычно коррелируют с общей нагрузкой гранулемы.

О саркоидозе также сообщалось в рамках синдрома восстановления иммунитета ВИЧ, то есть, когда люди получают лечение ВИЧ, их иммунная система восстанавливается и в результате она начинает атаковать антигены оппортунистических инфекций, захваченные перед упомянутым восстановлением, и полученная иммунная реакция вызывает повреждение здоровых тканей.

Диагностика

Постановка диагноза саркоидоза происходит методом исключения, поскольку нет никаких конкретных анализов для этого состояния. Чтобы исключить саркоидоз в случае проявления с легочными симптомами, можно использовать рентген грудной клетки, КТ грудной клетки, КТ-биопсию, ПЭТ, медиастиноскопию, открытую биопсию легких, бронхоскопию с биопсией, эндобронхиальное УЗИ и эндоскопическое УЗИ с ФНК медиастинального лимфатического узла. Ткань от биопсии лимфатических узлов подвергается и проточной цитометрии, чтобы исключить рак, и специальному окрашиванию (окрашивание КУМ и окрашивание метенамин-серебром по Гомори), чтобы исключить микроорганизмы и грибки.

Сывороточные маркеры саркоидоза включают сывороточный амилоид А, растворимый рецептор интерлейкина 2, лизоцим, ангиотензин-превращающий фермент и гликопротеин KL-6. Ангиотензин-превращающий фермент в крови используется в мониторинге саркоидоза. БАЛ может показать повышенное (как минимум, в 3,5 раза) соотношение Т-клеток CD4/CD8, что служит свидетельством (но не доказательством) легочного саркоида. По крайней мере, в одном исследовании отношение индуцированной мокроты CD4/CD8 и уровня ФНО коррелирует с отношением в промывной жидкости.

Дифференциальный диагноз включает метастатическое заболевание, лимфому, септическую эмболию, ревматоидные узелки, гранулематоз с полиангиитом, ветряную оспу, туберкулез и атипичные инфекции, такие как микобактериальный комплекс, цитомегаловирус и криптококк. Саркоидоз чаще всего путают с опухолевыми заболеваниями, такими как лимфома, или с расстройствами, характеризующимися также гранулематозным воспалительным процессом мононуклеарных клеток, такими как микобактериальные и грибковые заболевания.

Изменения на грудном рентгене делятся на четыре этапа:

• Этап 1: прикорневая лимфаденопатия
• Этап 2: прикорневая лимфаденопатия и ретикулонодулярные инфильтраты
• Этап 3: двусторонние легочные инфильтраты
• Этап 4: фиброзно-кистозный саркоидоз, как правило, с втягиванием груди вверх, кистозными и буллезными изменениями

Хотя люди с результатами рентгена этапа 1, как правило, имеют острые или подострые обратимые формы заболевания, у людей с этапами 2 и 3 часто имеется хроническое, прогрессирующее заболевание; эти модели не представляют последовательных «стадий» саркоидоза. В связи с этим, кроме как для эпидемиологических целей, эта рентгеновская классификация представляет в основном исторический интерес.

При саркоидозе у белокожего населения грудная лимфаденопатия и узловатая эритема являются чаще всего отмечаемыми начальными симптомами. В этой популяции полезным инструментом в правильной диагностике является биопсия икроножной мышцы. Наличие неказеозных эпителиоидных гранулем в образцах икроножной мышцы является окончательным доказательством саркоидоза, как и других туберкулоидных и грибковых заболеваний, крайне редко присутствующих в этой мышце гистологически.

Классификация

Специалистами выделены следующие виды саркоидоза:

• кольцевой
• эритродермический
• ихтиозоформный
• гипопигментированный
• синдром Лефгрена
• ознобленная волчанка
• морфеаформный
• слизистый
• нейросаркоидоз
• папулезный
• саркоидоз рубцов
• подкожный
• системный
• язвенный.

Лечение саркоидоза

Большинству людей (>75%) требуется только симптоматическое лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НСПВП), такими как ибупрофен или аспирин. У лиц с легочными симптомами, если только нарушения дыхательной системы не являются разрушительными, активный ведется мониторинг легочного саркоидоза, как правило, без терапии в течение 2-3 месяцев; если воспаление не спадает спонтанно, начинают терапию. Кортикостероиды, обычно преднизолон или преднизолон, были стандартным методом лечения в течение многих лет. У некоторых пациентов такое лечение может замедлить или обратить вспять ход болезни, но другие люди не реагируют на терапию стероидами. Применение кортикостероидов при легкой форме заболевания является спорным, поскольку во многих случаях болезнь проходит спонтанно. Несмотря на их широкое применение, свидетельства в поддержку использования кортикостероидов в лучшем случае слабы.

Тяжелые симптомы, как правило, лечат кортикостероидами, хотя в качестве альтернативы часто используются стероидсберегающие средства, такие как азатиоприн, метотрексат, микофенольная кислота и лефлуноми,. Из них наиболее широко используется и изучен метотрексат. Метотрексат считается лечением первой линии при нейросаркоидозе, часто в сочетании с кортикостероидами. Длительное лечение этим препаратом связано с повреждением печени у 10% людей, и, следовательно, может быть значительной проблемой у людей с поражениями печени, в связи с чем необходим регулярный контроль посредством анализов функции печени. Кроме того, метотрексат может отличаться легочной токсичностью (повреждение легких), хотя это довольно редко и чаще может искажать лейкопению, обусловленную саркоидозом. Из-за этих соображений безопасности метотрексат часто рекомендуют сочетать с фолиевой кислотой для профилактики токсичности. Лечение азатиоприном может также привести к повреждению печени. Лефлуномид используют в качестве замены метотрексата, возможно, из-за его, предположительно, пониженной легочной токсичности. Микофенольная кислота успешно используется при сосудистой форме заболевания, нейросаркоидозе (особенно с поражением ЦНС; минимально эффективен при миопатии) и легочном саркоидозе.

Так как гранулемы вызваны скоплениями клеток иммунной системы, в частности Т-клеток, достигнуты определенные успехи с помощью иммунодепрессантов (циклофосфамид, кладрибин, хлорамбуцил, циклоспорин), иммуномодулирующих средств (пентоксифиллин и талидомид) и анти-фактора некроза опухоли (например, инфликсимаб, этанерцепт, голимумаб и адалимумаб).

В клиническом испытании циклоспорин в комбинации с преднизоном не показал значительное преимущество над одним только преднизолоном у людей с легочным саркоидозом, хотя есть свидетельства повышенной токсичности из-за добавления циклоспорина к стероидам, включая инфекции, злокачественные новообразования (рак), гипертонию и дисфункцию почек. Точно так же хлорамбуцил и циклофосфамид редко применяют в лечении саркоидоза в связи с их высокой степенью токсичности, в особенности потенциала вызывать злокачественные образования. В клинических испытаниях Инфликсимаб был успешно использован для лечения легочного саркоидоза у нескольких человек. Этанерцепт, с другой стороны, не смог продемонстрировать значительную эффективность у людей с сосудистым саркоидозом в паре клинических испытаний. Точно так же голимумаб не показал преимущества у лиц с легочным саркоидозом. В одном из клинических испытаний адалимумаба была выявлена реакция на лечение примерно у половинв субъектов, что можно также увидеть при приеме инфликсимаба, но так как адалимумаб отличается лучшей переносимостью, он может быть более предпочтительным, чем инфликсимаб.

Урсодезоксихолевая кислота успешно используется для лечения случаев с вовлечением печени. Талидомид также успешно опробован в качестве лечения устойчивой ознобленной волчанки в клиническом испытании, которое может быть связано с его анти-ФНО активностью, хотя его эффективность против легочного саркоидоза в клиническом испытании не наблюдалась. Кожную болезнь можно успешно лечить антималярийными средствами (такими как хлорохин и гидроксихлорохин) и антибиотиком тетрациклинового ряда, миноциклином. Противомалярийные препараты также продемонстрировали эффективность лечения вызванной саркоидозом гиперкальциемии и нейросаркоидоза. Однако длительное применение противомалярийных препаратов ограничивается их способностью вызывать необратимую слепоту и, следовательно, необходимостью регулярного офтальмологического обследования. Эта токсичность, как правило, меньше у гидроксихлорохина, чем у хлорохина, хотя гидроксихлорохин может нарушать гомеостаз глюкозы.

Недавно для лечения саркоидоза были опробованы селективные ингибиторы фосфодиэстеразы 4 (PDE4), такие как апремиласт (производное талидомида), рофлумиласт и менее подтип-селективный ингибитор PDE4, пентоксифиллин. Были достигнуты успешные результаты при лечении кожного саркоидоза апремиластом в небольшом открытом исследовании. Пентоксифиллин успешно используется для лечения острой болезни, хотя его использование в значительной степени ограничивается его токсичностью для ЖКТ (в основном тошнота , рвота , диарея). Клинические случаи поддержали эффективность ритуксимаба, моноклонального антитела анти-CD20, а в настоящий момент ведется клиническое испытание аторвастатина в качестве лечения саркоидоза. Ингибиторы АПФ, по сообщениям, вызывают ремиссию кожного саркоидоза и улучшения при легочной форме, включая улучшение функции легких, ремоделирование легочной паренхимы и профилактику легочного фиброза в одном исследовании серии случаев. Никотиновые пластыри, как было обнаружено, обладают противовоспалительным действием у больных саркоидозом, хотя болезнь-модифицирующие эффекты требуют дальнейшего изучения. Антимикобактериальное лечение (препараты, которые убивают микобактерии, возбудителей туберкулеза и проказы) также зарекомендовало себя как эффективное в лечении хронического кожного саркоидоза в одном клиническом исследовании. В одном небольшом исследовании для лечения легочного саркоида также был опробован кверцетин с определенным ранним успехом.

Из-за его необычной природы лечение саркоидоза мужского репродуктивного тракта является спорным. Так, дифференциальный диагноз включает рак яичек, поэтому некоторые специалисты рекомендуют орхэктомию, даже если присутствуют доказательства саркоидоза в других органах. В новом подходе предлагалась биопсия яичка, придатков и резекция крупнейшего поражения.

Прогноз

Заболевание может пройти спонтанно или стать хроническим, с обострениями и ремиссиями. У некоторых лиц оно может прогрессировать до фиброза легких и смерти. Около половины случаев проходят без лечения или могут быть устранены в течение 12-36 месяцев, и большинство в течение 5 лет. В некоторых случаях болезнь, однако, может сохраняться на протяжении нескольких десятилетий. Две трети людей с этим состоянием достигают ремиссии в течение 10 лет после постановки диагноза. При участии сердца прогноз, как правило, менее благоприятный, хотя кортикостероиды, по-видимому, эффективны в плане улучшения атриовентрикулярного проведения. Прогноз, как правило, менее благоприятный для афроамериканцев, по сравнению с белыми американцами. Для лиц с этим заболеванием значительно повышен риск развития онкозаболеваний, в частности рака легких, лимфомы и в других органах, которые поражает саркоидоз. При синдроме саркоидоз-лимфома саркоид сопровождается развитием лимфопролиферативных расстройств, таких как неходжкинская лимфома. Это можно отнести к основным иммунологическим аномалиям, которые возникают при саркоидозе. Он может также следовать за раком или происходить одновременно с раком. Имеются сообщения о волосистой клеточной лейкемии, остром миелоидном лейкозе и остром миелобластном лейкозе, связанных с саркоидозом.

Эпидемиология

Саркоидоз чаще всего поражает молодых взрослых обоих полов, хотя в исследованиях сообщается о большем числе случаев у женщин. Заболеваемость наиболее высока для лиц моложе 40 и пик приходится на возрастную группу 20-29 лет; второй пик наблюдается у женщин старше 50.

Саркоид происходит во всем мире во всех расах со средним уровнем заболеваемости 16,5 на 100000 мужчин и 19 на 100000 женщин. Болезнь наиболее распространена в странах Северной Европы, а самая высокая ежегодная заболеваемость (60 на 100000) отмечена в Швеции и Исландии. В Соединенном Королевстве распространенность 16 на 100000. В США болезнь чаще встречается у людей африканского происхождения, чем у белых, с ежегодной заболеваемостью 35,5 и 10,9 на 100000, соответственно. Саркоидоз реже встречается в Южной Америке, Индии, Испании, Канаде и на Филиппинах. Возможна более высокая чувствительность к саркоидозу у пациентов с целиакией. Предполагается связь между двумя расстройствами.

К тому же, у пораженных саркоидозом лиц наблюдается сезонная кластеризация. В Греции около 70% случаев диагностируются в марте и мае каждый год, в Испании около 50% - в период с апреля по июнь, а в Японии болезнь в основном диагностируют в июне и июле.

Различия в распространенности по всему миру могут быть, по крайней мере, частично связаны с отсутствием скрининговых программ в некоторых регионах мира, и затеняются присутствием других гранулематозных заболеваний, таких как туберкулез, что может помешать диагностике саркоидоза там, где они распространены. Кроме того, могут быть различия в тяжести заболевания между людьми разных национальностей. Некоторые исследования показывают, что проявления заболевания у людей африканского происхождения могут быть более серьезными и рассеянными, чем у белых, для которых более характерно бессимптомное заболевание. Проявления, по-видимому, немного различаются в зависимости от расы и пола. Эритема гораздо более распространена среди мужчин, чем женщин, и у белых, чем в других расах. У японцев чаще встречаются поражения глаз и сердца.

Саркоидоз более распространен среди представителей некоторых профессий, а именно пожарных, воспитателей, военнослужащих, лиц, которые работают в отраслях, где используются пестициды , правоохранительных органах, и медицинского персонала. В течение года после терактов 11 сентября распространенность саркоидоза выросла в 4 раза (до 86 случаев на 100000).

История

Впервые недуг был описан в 1877 г. дерматологом Джонатаном Хатчинсон, как состояние, вызывающее красную, приподнятую сыпь на лице, руках и кистях рук. В 1888 г. другим дерматологом Эрнестом Бенье был придуман термин «озлобленная волчанка». Позже в 1892 г. была определена гистология ознобленной волчанки. В 1902 г. поражение кости впервые было описано группой в составе трех врачей. Между 1909 и 1910 гг. впервые был описан увеит при саркоидозе, а затем в 1915 г. доктором Шауманном было отмечено, что это системное состояние. В этом же году также было описано участие легких. В 1937 г. впервые была описана увеопаротидная лихорадка, а в 1941 г. – синдром Лефгрена. В 1958 г. в Лондоне состоялась Первая международная конференция по саркоидозу, а в 1961 г. аналогичное мероприятие было проведено в США в Вашингтоне, округ Колумбия. Его также называется болезнью Бенье-Бек или болезнь Бенье-Бек-Шауманн.

Саркоидоз в обществе и культуре

Всемирная ассоциация саркоидоза и других гранулематозных болезней (WASOG) – это организация врачей, участвующих в диагностике и лечении этого заболевания и связанных с ними условий. WASOG публикует журнал «Саркоидоз, васкулит и диффузные легочные заболевания». Кроме того, Фонд исследований саркоидоза (FSR) посвящен поддержке научных исследований болезни и возможных методов ее лечения.

Возникали опасения, что спасатели, работающие на развалах Всемирного торгового центра, подвергаются повышенному риску саркоидоза.

В 2014 г. в письме к британскому медицинскому журналу Lancet было отмечено, что лидер французской революции Максимилиан Робеспьер страдал от саркоидоза, и предполагалось, что состояние вызвало у него заметное ухудшение в его бытность главой Эпохи террора.

Этимология

Слово «саркоидоз» происходит от греческого слова sarcο – «плоть», суффикса -eidos, что означает «тип», «напоминает» или «подобный», и -sis, общего суффикса, в греческом означающего «состояние». Таким образом, все слово означает «состояние, напоминающее сырую плоть». Первые случаи саркоидоза, признанные в Скандинавии в конце XIX в. в качестве новой патологической единицы, проявлялись как кожные узелки, напоминающие кожные саркомы, следовательно, отсюда происходит первоначальное название.

Беременность

Саркоидоз как правило, не мешает успешной беременности и родам; повышение уровней эстрогена в этот период, возможно, даже оказывает легкое положительное иммуномодулирующее действие. В большинстве случаев течение болезни не зависит от беременности, с улучшением в некоторых случаях и ухудшением симптомов в очень редких случаях, хотя следует отметить, что ряд иммунодепрессантов (таких как метотрексат, циклофосфамид, азатиоприн), используемых при резистентном к кортикостероидам саркоидозе, отличаются тератогенностью.

Саркоидоз является системным заболеванием, который относится к «доброкачественному» лимфогранулематозу. И. В. Давыдовский считает, что саркоидоз можно причислить к ретикуло-эндотелиозам. Это хроническое заболевание, при котором поражаются кожа, лимфатические узлы, слюнные железы, легкие и кости. В коже образуются мягкие узелки размером от одного до нескольких сантиметров. Часто увеличены лимфатические узлы, подчелюстные и околоушные железы. В легких картина напоминает милиарный туберкулез . На рентгенограммах в пальцах кистей и стоп обнаруживаются небольшие кисты. У некоторых больных отмечается увеличение слюнных желез и воспаление сосудистой оболочки глаза - увеопаротит.

Поражения нервной системы при саркоидозе встречаются редко, но о них важно знать, так как они могут явиться причиной быстрой смерти больного.

Чаще всего наблюдаются двусторонние параличи лицевых нервов, нередко в сочетании с паротитом, от которого, однако, они не зависят, ибо часто появляются еще до возникновения паротита. Описаны также невриты и атрофии зрительных нервов, поражения глазодвигательных нервов, IX-XI пары черепных нервов, нарушения слуха.

Встречаются сочетания параличей черепных нервов с поражениями периферических спинальных нервов (вовлекаются отдельные нервы или развивается картина полиневрита). При этом возникают параличи мышц конечностей, расстройства чувствительности и рефлексов.

Реже вовлекается в процесс центральная нервная система: в литературе описано более 60 случаев поражений мозга при саркоидозе . Чаще всего встречается синдром повышения внутричерепного давления (псевдотумор) и хронического оптохиазмального арахноидита. Пеннель отмечает, что в 18 из 51 опубликованных случаев наблюдалось несахарное мочеизнурение, а в 5 - адипозо-генитальный синдром.

Описаны также общие джексоновские эпилептические припадки, гемиплегии, афазии, гемианопсии, психические нарушения. Поражения спинного и продолговатого мозга могут принимать характер дегенеративного страдания или опухоли.

Иногда болезнь протекает как диффузный менингит с ригидностью затылка и симптомами Кернига и Брудзинского. Изменения спинномозговой жидкости - повышенное содержание белка, небольшой плеоцитоз и понижение содержания сахара - встречаются в половине случаев поражения нервной системы при саркоидозе.

Клиническая картина со стороны нервной системы отличается, таким образом, исключительным разнообразием и зависит от того, какую область захватывает патологический процесс.

При патологоанатомическом исследовании обнаруживают два типа поражения. Первый тип - диффузный гранулематозный менингит, особенно часто локализующийся в области воронки межуточного мозга, гипофиза, на дне III желудочка, причем гранулемы не проникают и вещество мозга, но вызывают сдавление черепных нервов и хиазмы, атрофию зрительных нервов, а также гидроцефалию с признаками повышения внутричерепного давления. При втором типе гранулемы более ограничены, небольших размеров и располагаются в веществе мозга. При микроскопическом исследовании в оболочках и веществе мозга, как и в других органах, обнаруживаются скопления эпителиоидных клеток с небольшим количеством гигантских клеток. По краям эпителиоидных островков видны скопления лимфоцитов. Отсутствие казеозного некроза резко отличает саркоидоз от туберкулеза.

Этиология саркоидоза до настоящего времени неизвестна . Существуют три гипотезы. Согласно одной болезнь обусловлена туберкулезом, по другой - саркоидоз вызывается самостоятельным, еще не обнаруженным инфекционным агентом и, наконец, в последнее время приводятся факты в пользу предположения, что болезнь является своеобразным гиперергическим синдромом, который может быть вызван различными причинами. Если это предположение окажется правильным, то саркоидоз можно будет отнести к группе коллагенозов, подобно узелковому периартерииту или красной волчанке .

Приведем наблюдение.

Больной Б., 22 лет, поступил 25/VII в нервное отделение клинической больницы № 4. В прошлом ничем не болел. В марте впервые отметил ухудшение зрения, больше правого глаза, которое постепенно прогрессировало. В августе был демобилизован с диагнозом вторичной атрофии зрительных нервов. В октябре 1957 г. стал понижаться слух на оба уха. В течение следующих 2 месяцев развился двусторонний паралич лицевых нервов. Речь приобрела носовой оттенок, стал поперхиваться при еде. В ноябре отмечалось покраснение левого глаза, которое рассматривалось как простой конъюнктивит. Больной с трудом стал открывать рот, прибегая к помощи руки.

При поступлении: сознание ясное. Лимфатические узлы не увеличены. Внутренние органы без отклонений.

Острота зрения справа - 0,08, слева -0,1. На дне обоих глаз частичная атрофия зрительных нервов. Сила жевательных мышц ослаблена.

Двусторонний периферический паралич лицевых нервов. Резкое двустороннее снижение слуха. Речь дизартрична. Поперхивание при еде. Язык высовывает с трудом, мышцы его атрофичны. Атрофия мышц кистей рук и понижение силы в них. Сухожильные рефлексы на руках вызываются, но несколько снижены.

При рентгенографии черепа костных изменений не обнаружено. Анализ крови: НЬ 78%, л. 6900, э. 1°/о, п. 1%, с. 69%, лимф. 25%, мои. 4%; РОЭ 5 мм в час. Спинномозговая жидкость: давление 120 мм водяного столба, белок 0,6%, цитоз - 2. Реакция Вассермана в крови и спинномозговой жидкости отрицательная. Моча нормальная .

Наличие двустороннего поражения лицевых нервов, двустороннего нарушения слуха, поражения каудальной группы черепных нервов при отсутствии каких-либо указаний на вовлечение в заболевание проводниковых систем мозгового ствола не оставляют сомнений в том, что патологический процесс локализовался на основании мозга. Медленное развитие болезни, захватывающей один черепной нерв за другим, при отсутствии плеоцитоза в спинномозговой жидкости, свидетельствовало против воспалительного процесса в оболочках. Опухоль основания мозга исключается на основании относительно доброкачественного течения болезни и сочетания поражения глазных нервов с поражениями других черепных нервов при полной сохранности всех глазодвигательных нервов. Такой «перерыв» непонятен при «ползущей» по основанию мозга опухоли, но возможен, если компрессия черепных нервов осуществляется рассеянными гранулемами, как это наблюдается при саркоидозе.

Большое диагностическое значение имеет двусторонний паралич лицевых нервов. Джефферсон, собравший большой материал о саркоидозе нервной системы, пишет по этому поводу: «Одновременный двусторонний паралич лицевых нервов является достаточным для предположения о саркоидозе, так как диплегия лицевых нервов исключительно редко вызывается другими причинами ». Резкое ограничение раскрывания рта можно объяснить лишь механической причиной, вероятно, увеличением околоушных желез, которое нередко наблюдается при саркоидозе.

Диагноз саркоидоза нервной системы не труден, когда имеются признаки поражения других органов: узлы или бляшки на коже, увеличение слюнных желез или лимфатических узлов, поражения легких, иридоциклит. При отсутствии этих данных диагноз представляет очень сложную задачу, окончательное решение которой возможно лишь при гистологическом исследовании взятого для биопсии материала во время краниотомии или ламинэктомии.

Течение болезни медленное, с ремиссиями и обострениями. Иногда вовлечение в патологический процесс различных органов происходит в виде отдельных эпизодов. Болезнь считается доброкачественной, так как нередко наблюдаются длительные спонтанные ремиссии.

Вовлечение в процесс нервной системы ухудшает течение болезни и может повести к смерти.

Применявшиеся до последнего времени средства лечения саркоидоза не были эффективными. С введением в терапию адренокортикотропного гормона и кортизона появились сообщения об успешном их применении и при саркоидозе.

Саркоидозом называется редко встречающееся системное воспалительное заболевание, причина которого до сих пор остается невыясненной. Его относят к так называемым гранулематозам, т.к. сущность этой болезни – образование в различных органах скоплений воспалительных клеток. Такие скопления называются гранулемами , или узелками. Чаще всего саркоидозные гранулемы располагаются в легких , но болезнь может затрагивать и другие органы.

Это заболевание чаще поражает молодых и взрослых (до 40 лет) людей. У пожилых и детей саркоидоз практически не встречается. Болеют чаще женщины, чем мужчины. Заболевание поражает чаще некурящих, чем курильщиков.

Большинство ученых считает, что саркоидоз возникает в результате воздействия комплекса причин, среди которых могут быть иммунологические, экологические и генетические факторы. Эта точка зрения поддерживается существованием семейных случаев данного заболевания.

Классификация саркоидоза по МКБ

Международная классификация болезней (МКБ) относит саркоидоз к классу III, а именно к "отдельным нарушениям, вовлекающим иммунный механизм". Согласно МКБ, саркоидоз имеет код D86, а его разновидности – от D86.0 до D86.9.

Стадии заболевания

Саркоидоз легких и внутригрудных лимфоузлов (ВГЛУ) по картине рентгеновских снимков подразделяется на 5 стадий:

• 0 стадия – на рентгенограмме грудной клетки не отмечается никаких изменений.
• I стадия – увеличение внутригрудных лимфоузлов. Ткань легких не изменена.
• II стадия – увеличены лимфоузлы в корнях легких и в средостении. Появляются изменения (гранулемы) в легочной ткани.
• III стадия – изменения в ткани легких без увеличения лимфатических узлов.
• IV стадия – фиброз легких (легочная ткань замещается уплотненной соединительной тканью, функция дыхания необратимо нарушается).

Симптомы

Начальные стадии заболевания протекают, как правило, бессимптомно. Чаще всего первым признаком болезни становится усталость. При саркоидозе могут отмечаться разные типы усталости:

• утренняя (пациент еще не встал с постели, а уже чувствует усталость);
• дневная (приходится делать частые перерывы в работе для отдыха);
• вечерняя (усиливается во 2-й половине дня);

Помимо усталости, пациенты могут ощущать снижение аппетита , вялость, апатичность.
При дальнейшем развитии болезни отмечаются следующие симптомы:

• небольшой подъем температуры;
• сухой кашель;
• мышечные и суставные боли ;
• боль в грудной клетке;
• одышка.

Иногда (например, при саркоидозе ВГЛУ – внутригрудных лимфатических узлов) внешние проявления болезни практически отсутствуют. Диагноз устанавливают случайно, при обнаружении рентгенологических изменений.

Если заболевание не излечивается самопроизвольно, а прогрессирует - развивается фиброз легких с нарушением функции дыхания.

На поздних стадиях болезни могут поражаться глаза, суставы, кожа, сердце , печень, почки , головной мозг .

Локализация саркаидоза

Легкие и ВГЛУ

Данная форма саркоидоза является наиболее распространенной (90% всех случаев заболевания). Из-за незначительной выраженности первичных симптомов пациентов нередко начинают лечить от "простудного" заболевания. Затем, когда болезнь принимает затяжной характер, присоединяются одышка, сухой кашель, повышение температуры , потливость .

При отсутствии лечения больной с саркоидозом глаз может ослепнуть.

Диагностика

Диагностика этого редкого заболевания трудна. Проводится она только в стационаре, при возникновении подозрения на саркоидоз. Для установления диагноза проводится обследование, включающее следующие анализы и манипуляции:

• Биохимический анализ крови .
• Рентгенография грудной клетки.
• Проба Манту (чтобы исключить туберкулез).
• Спирометрия – исследование функции легких с помощью специального прибора.
• Анализ жидкости из бронхов, взятой с помощью бронхоскопа – трубки, вводимой в бронхи.
• При необходимости проводится биопсия легких – извлечение небольшого количества легочной ткани для изучения ее под микроскопом. Необходимый для анализа кусочек ткани извлекается с помощью специальной (пункционной) иглы или бронхоскопа.

Где лечить саркоидоз?

До 2003 года больные саркоидозом лечились только в противотуберкулезных стационарах. В 2003 г. это постановление Минздрава было отменено, но специальных центров для лечения данного заболевания в России не создано.

В настоящий момент больные саркоидозом могут получить квалифицированную помощь в следующих медицинских учреждениях:

• Московский НИИ фтизиопульмонологии.
• Центральный НИИ туберкулеза Российской Академии Медицинских Наук.
• Санкт-Петербургский НИИ пульмонологии им. академика Павлова.
• Санкт-Петербургский Центр интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии на базе городской больницы номер 2.
• Кафедра фтизиопульмонологии Казанского государственного медицинского университета. (Проблемой саркоидоза там занимается А. Визель - главный пульмонолог Татарстана).
• Томская областная клинико-диагностическая поликлиника.

Лечение

Лечение саркоидоза до сих пор проводится симптоматически:

Летальный исход при саркоидозе крайне редок (в случае генерализованной формы при полном отсутствии лечения).

Профилактика

Специфической профилактики этого редкого заболевания нет. К мерам неспецифической профилактики относится соблюдение здорового образа жизни