Неотложная помощь при шоке у детей. Отличия от анафилаксии
Существуют ситуации, требующие более пристального внимания , чем было указано ранее, при осмотре тяжелобольного ребёнка. В этой главе описан основной подход к оказанию неотложной помощи тяжелобольному ребёнку.
Быстрая клиническая оценка тяжелобольного ребёнка позволяет выявить дыхательную, сердечную недостаточность или неврологическую симптоматику. Осмотр должен длиться не более минуты. При необходимости в первую очередь проводятся реанимационные мероприятия, за которыми, уже во вторую очередь, следует осмотр и другие неотложные вмешательства.
У тяжелобольного ребёнка может быть шок, РДС, а также заторможенность / отсутствие сознания, судороги или острая хирургическая патология. Особенно важным для успешного исхода заболевания у детей считают раннее выявление и активное лечение состояний, которые угрожают жизни и потенциально обратимы.
У тяжелобольного ребёнка
:
профилактика острой сердечно-лёгочной недостаточности достигается ранним выявлением и лечением дыхательного дистресс-синдрома, дыхательной и сердечной недостаточности.
Врачи должны уметь обеспечить поддержку жизнедеятельности детей любого возраста: от новорождённого до подростка.
У взрослых острая сердечно-сосудистая недостаточность
часто сердечного происхождения, вторичная на фоне ишемической болезни сердца. У детей, напротив, сердце обычно здоровое, но чувствительное к гипоксии на фоне дыхательной недостаточности, неврологических симптомов или шока. При этом независимо от причины немедленно следует начать базовую поддержку жизни.
Дети, которым успешно проведена реанимация
, должны быть переведены в детское отделение интенсивной терапии.
При лечении тяжелобольного ребёнка следует учитывать возможное повреждение шейного отдела позвоночника и других костей, а также травму внутренних органов.
Шок развивается при несоответствии кровотока потребностям тканей. Критическое состояние ребёнка часто сопровождается шоком, обычно в результате гиповолемии в связи с потерей жидкости или недостаточным ее поступлением, что случается при сепсисе или кишечной непроходимости.
Дети в норме нуждаются в гораздо большем объёме жидкости на килограмм веса
, чем взрослые. Это происходит из-за большего отношения площади поверхности тела к объёму и более высокого уровня основного метаболизма. Таким образом, детям можно вводить жидкости, если:
они не могут самостоятельно пить жидкость;
происходит дополнительная потеря жидкости на фоне лихорадки, диареи или, например, при повышенном потоотделении, тахипноэ;
отсутствуют нормальные механизмы, удерживающие жидкость, например при ожогах, проницаемой коже недоношенных, избыточной потере жидкости с мочой или пропотеванием через капилляры.
Клинические признаки шока у детей
Клинические проявления обусловлены компенсаторными физиологическими механизмами поддержания циркуляции крови и прямым влиянием нарушенного кровоснабжения тканей и органов. В ранней, компенсированной стадии шока АД поддерживается благодаря учащенному пульсу и дыханию, мобилизации крови из депо, уменьшению кровотока в менее значимых для жизни органах, таких как кожа на периферических участках тела, температура которой понижается.
При шоке , вызванном дегидратацией, потеря веса обычно составляет более 10%, на блюдается выраженный метаболический ацидоз, и все это дополняется недостаточностью пищи и жидкости на фоне тяжёлого заболевания. После острой кровопотери или перераспределения объёма крови при инфекции поздним симптомом является снижение АД. Это означает, что компенсаторные механизмы недостаточны. В поздней, декомпенсированной стадии шока компенсаторные механизмы истощены, падает АД, нарастает лактацидоз. Важно выявление шока на ранней, компенсированной стадии, поскольку она обратима, а не на декомпенсированной стадии, которая необратима.
Клинические симптомы шока
I. Ранние (компенсированные) признаки шока
:
тахипноэ;
тахикардия;
сниженный тургор кожи;
впалые глаза и втянутый родничок;
мраморная, бледная, холодная кожа;
удлинённое капиллярное время (>2 с);
разница поверхностной и базальной температуры (>4 °С);
уменьшенный объём мочи.
II. Поздние (декомпенсированные) признаки шока у детей
:
ацидотическое дыхание (Куссмауля);
брадикардия;
угнетение сознания;
периферический цианоз;
отсутствие мочи;
гипотензия.
Шок у детей
Часто обусловлен гиповолемией.
Ранние симптомы компенсированной стадии шока обусловлены повышенной симпатикотонией: тахикардия, бледность и спазм периферических сосудов (увеличенное капиллярное время); её выявление важно, поскольку эта стадия является обратимой.
Регидратация является ключом к успешному лечению.
Принципы лечения шока у детей
Быстрое восстановление объёма кровотока считают приоритетным. Обычно проводят инфузию изотонического раствора хлорида натрия или, если предшествовала травма, компонентов крови.
Если не происходит улучшения на фоне восполнения жидкости или наблюдается нарастание шока и дыхательной недостаточности, следует перевести ребёнка в отделение интенсивной терапии детской больницы, поскольку ребёнку может потребоваться:
интубация трахеи и ИВЛ;
инвазивный мониторинг АД;
миорелаксация;
коррекция гематологических, биохимических и метаболических нарушений;
лечение почечной или печёночной недостаточности.
В основе возникновения шока у детей лежит ряд общих патогенетических факторов: вазоконстрикция, малый СВ, гиповолемия и ДН.
Септический шок у детей наблюдается в любом возрасте и чаще обусловлен грамотрицательными (кишечная палочка, клебсиелла) либо грамположительными (пневмококк, золотистый стафилококк, зеленящий стрептококк В) микроорганизмами и их токсинами.
Симптомы. Начальные проявления септического шока - лихорадка, тахикардия и вазодилатация. По мере прогрессирования септического шока возникает вазоконстрикция: пульс слабого наполнения и напряжения, падение АД, анурия. У ребенка развивается ступорозное состояние, кожа холодная, с мраморным рисунком, цианотичная. Появление петехий указывает на ДВС-синдром.
Неотложная помощь. В 1-й час септического шока:
Устраняют дыхательные нарушения (обеспечение достаточной оксигенации, при необходимости ИВЛ с повышенным давлением);
С целью коррекции водного баланса вводят раствор Рингера 40-60 мл/кг, затем 20 мл/кг внутривенно капельно;
Для увеличения СВ и подъема АД внутривенно капельно вводят адреналин 0,005 мкг/(кгмин) в изотоническом растворе натрия хлорида;
При наличии ДВС-синдрома однократно вводят гидрокортизон в дозе 50 мг/кг внутривенно струйно, затем внутривенно капельно 2,5 мг/кг в час с 5% раствором глюкозы.
Неотложная помощь в последующие часы септического шока:
Продолжение инфузионной терапии до восстановления нормоволемии;
Поддержание СВ: допамин 3-10 мкг/(кг мин) внутривенно, при сохраняющейся вазоконстрикции амринон 3-10 мкг/(кг мин) внутривенно;
Антибактериальная терапия: у новорожденных комбинация ампициллина в разовой дозе 100 мг/кг внутримышечно с гентамицином 3-5 мг/кг внутримышечно, у детей более старшего возраста ванкомицин или тобрамицин 3-5 мг/кг внутримышечно.
Травматический шок. Ведущее значение в развитии шока имеют боль, кровопотеря, токсемия (особенно при синдроме длительного раздавливания).
Степень тяжести травматического шока определяют по классификации, при этом основным показателем служит парциальное напряжение кислорода в периферической и смешанной венозной крови.
Шок I степени - компенсированная фаза; наблюдается при множественных повреждениях конечностей или сочетанных повреждениях. Сопровождается кровопотерей до 25% ОЦК. Ориентация и сознание сохранены, но отмечаются беспокойство, одышка, усиленное потоотделение, часто озноб. Пульс удовлетворительного наполнения, иногда напряжен, учащен. Тоны сердца громкие, ясные. АД в пределах возрастной нормы. Парциальное напряжение кислорода в венозной крови (Рв02) 20-25 мм рт. ст., в смешанной венозной крови не ниже 30 мм рт. ст. Основные жизненно важные функции организма сохранены.
Шок И степени - субкомпенсированная фаза. Повреждения обычно тяжелые, множественные и сочетанные, часто сопровождающиеся травмой груди. Кровопотеря до 35% ОЦК. Отмечаются психоэмоциональная и двигательная заторможенность, бледность кожных покровов и пониженная температура тела, умеренный цианоз носогубного треугольника, одышка, тахикардия, повышенное АД. Рв02 10-20 мм рт. ст., в смешанной венозной крови ниже 25 мм рт. ст.
Шок III степени - фаза декомпенсации. Характеризуется крайне тяжелыми множественными и сочетанными повреждениями. Кровопотеря до 50% ОЦК, выраженная заторможенность, адинамия, спавшиеся подкожные вены, кожные покровы бледные, с мраморным рисунком, акроцианоз, тахикардия, пульс слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца глухие, АД понижено. Рв02 Неотложная помощь:
Восстановление дыхания (при самостоятельном дыхании обеспечение достаточной оксигенации, при неадекватном дыхании или его отсутствии интубация, проведение ИВЛ);
Остановка кровотечения (жгут) и фиксация поврежденных участков тела, иммобилизация позвоночного столба;
Инфузионная терапия: 20-80 мл/кг внутривенно кристаллоидных растворов (раствор Рингера с лактатом и др.), желательно катетеризация 2 центральных вен;
Обезболивание: морфина гидрохлорид - 0,05-1 мг/кг 1% раствора подкожно (детям старше 2 лет), промедол 0,5 мг/кг 1% раствора внутривенно или внутримышечно, налорфина гидрохлорид 0,2-0,5 мл 0,05% раствора (новорожденным).
Ожоговый шок возникает у детей при ожогах более 20% общей площади поверхности тела, 10% которой занимают глубокие поражения; при ожогах, захватывающих кисти рук, лицо, глаза, ушные раковины, стопы, промежность; ожогах, сопровождающихся ингаляционными поражениями или вызванных электрическим током высокого напряжения.
Симптомы. В 1-ю (аффективную) фазу - возбуждение, раздражительность при прикосновении. Зрачки расширены, кожные покровы бледные, тахикардия, может быть повышено АД. Аффективная фаза может отсутствовать или быстро сменяться торпидной. Возникают сопорозное состояние, слабая реакция на внешние раздражители. Кожа бледная, с цианотичным оттенком, температура тела понижена, тахикардия, пульс нитевидный, гипотония, олиго- или анурия.
Неотложная помощь:
Восстановление объема жидкости (внутривенно раствор Рингера из расчета 4-5 мл/кг на 1% обожженной поверхности тела);
Введение обезболивающих средств: морфина гидрохлорид 0,05- 1 мг/кг 1% раствора подкожно (детям старше 2 лет), промедол 0,5 мг/кг 1% раствора внутривенно или внутримышечно, налорфина гидрохлорид 0,2-0,5 мл 0,05% раствора (новорожденным);
Коррекция электролитных нарушений - гипокалиемии, гипокальциемии, гипофосфатемии;
Профилактическое введение антибиотиков: ампициллин 100 мг/ кг внутримышечно в комбинации с гентамицином 3-5 мг/кг внутримышечно.
Анафилактический шок - тяжелая патология, обусловленная аллергическими реакциями немедленного типа, опосредованными зависимой от IgE гиперчувствительностью. Шок возникает при повторном введении лекарственных препаратов и сывороток, укусах насекомых. Наблюдаются случаи холодового анафилактического шока (при купании в холодной воде).
Симптомы. Шок развивается молниеносно: резко наступает слабость, нарушается сознание, падает АД, пульс нитевидный, тахикардия. Вслед за первоначальной генерализованной гиперемией появляются резкая бледность кожных покровов, цианоз губ, акроцианоз, холодный пот (коллапс). Возникают уртикарная сыпь, носящая генерализованный характер, отеки лица, языка, профузная ринорея, чувство страха, нарушение ориентации, непроизвольное мочеиспускание, судороги, боль в животе, рвота, понос. Могут ухудшиться зрение, слух. Главными причинами летального исхода при анафилактическом шоке у детей являются обструкция дыхательных путей и гипоксия вследствие отека гортани.
Неотложная помощь:
Наложение жгута выше места введения лекарства или укуса насекомого, вызвавшего шок, на 25-30 мин. Место инъекции (укуса) обкалывают 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида;
Внутривенное капельное введение 0,1-0,5 мл 1% раствора адреналина;
Восстановление внутрисосудистого объема (кристаллоидные или коллоидные растворы 5-10 мл/кг внутривенно);
При обструкции дыхательных путей внутривенная инфузия эуфиллина из расчета 1 мг/кг в час (уровень препарата в сыворотке крови не должен превышать 20 мкг/мл);
Внутривенное введение антигистаминных препаратов: димедрол в дозе 1 мг/кг 1% раствора в течение 10 мин и повторно с интервалами 3-4 ч; пипольфен по 0,15- 0,3 мг/кг 2,5% раствора внутривенно;
Для предупреждения поздних осложнений (эффект кортикостероидов проявляется спустя 4-6 ч) вводят гидрокортизон в дозе 5-10 мг/ кг внутримышечно через каждые 6 ч.
Однако указанное деление на степени очень условно, не отражает характера изменений, происходящих в организме при шоке, и не ориентирует на прогноз. Как видно из табл. 4.4, степени шока примерно соответствуют описанным ранее фазам: компенсированной (I и II степени в таблице), декомпенсированной обратимой (III степень) и декомпенсированной необратимой (IV степень).
На основании комплексной динамической оценки приведенных показателей можно с успехом контролировать состояние пострадавших, судить об эффективности осуществляемых противошоковых мероприятий.
Приведенные классификационные схемы травматического шока не встречают принципиальных возражений с точки зрения клинической логики. Вместе с тем они нивелируют многообразие клинических проявлений тяжелых травматических повреждений.
Современная классификационная схема травматического шока предусматривает дифференцирование по критерию «жив-мертв», основанную на данных прогноза. Кроме ответа на вопрос, выживет или погибнет пострадавший, целесообразно иметь прогностическую информацию о характере течения шока, а именно: какова будет его длительность при благоприятном исходе и какова будет продолжительность жизни при неблагоприятном исходе шока.
Прогностическая информация может быть получена с помощью специальной многомерной шкалы, примером которой может быть шкала, предложенная Г. И. Назаренко (1994). Она содержит сведения о возрасте пострадавшего, состоянии системной гемодинамики, характере (открытые или закрытые переломы и т.д.) и локализации повреждений. Шкала реализована в виде бланка одноразового применения (табл. 4.5.).
Необходимо помнить, что прогноз исхода шока не является окончательным вердиктом для пострадавшего. Данные прогноза ни в коем случае не следует возводить в абсолют. Вместе с тем их нельзя и недооценивать: они должны рассматриваться как критерий для определения тяжести состояния пациента в данный момент.
Наряду с результатами клинико-лабораторных и инструментальных исследований прогноз служит основой для сортировки пострадавших при массовых поступлениях на этапах медицинской эвакуации, выработки тактики лечения, определения программы инфузионно-трансфузионной терапии, выбора времени проведения и объема оперативного вмешательства.
4.1.5. Некоторые особенности течения шока
Особенности течения шока в зависимости от локализации повреждений При травмах нижней половины тела в первые часы ведущим патогенетическим фактором шока в случае быстрого развития процесса является кровопотеря, а в дальнейшем все возрастающую роль начинает играть токсемия.
При травмах груди (помимо кровопотери) большое значение имеют нарушения газообмена и насосной функции сердца, раздражения обширного рецепторного поля.
Наибольшие трудности в диагностике шока представляют черепно-мозговые травмы. По тяжести состояния пострадавших, числу осложнений и летальных исходов это наиболее тяжелые повреждения. В то же время массивная тяжелая кровопотеря у пострадавших встречается при указанных травмах реже, чем при остальных, в результате чего артериальное давление длительное время может быть нормальным или даже повышенным. Иногда такая ситуация может быть и при травмах груди.
Повышение артериального давления при травмах головы и верхней половины туловища и беспокойном поведении больного нередко свидетельствует о нарастающей гипоксии мозга и должно настораживать, а не успокаивать врача!
Даже при тяжелых сочетанных травмах примерно 40 % пострадавших во время первичного осмотра имеют нормальное артериальное давление. Следовательно, если выраженная гипотен-зия безоговорочно свидетельствует о тяжелых нарушениях гемодинамики, то нормальное артериальное давление или даже его повышение может быть лишь временным эффектом, создающим иллюзию благополучия в системе кровообращения, в то время как в органах и тканях будет прогрессировать гипоксия.
Особенности течения шока токсико-инфекционного генеза
Токсико-инфекционный шок относится (по патогенезу) к группе перераспределительного шока, развивающегося из-за снижения периферического сосудистого сопротивления при нормальном или повышенном сердечном выбросе и проявляется вазодилатацией, снижением пред-нагрузки, уменьшением ОЦК, снижением общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) и повышением проницаемости капиллярной стенки; в начальной стадии шока сердечный выброс повышается.
Патофизиологические механизмы токсико-инфекционного шока еще не полностью уточнены, однако уже сейчас выявились достаточно отчетливые патогенетические различия в течении шока, вызванного, с одной стороны, грамположительной, а с другой - грамотрицательной флорой.
При грамположительной инфекции выделяющиеся эндотоксины вызывают клеточный про-теолиз с образованием специальных веществ - так называемых плазмакининов, обладающих гистамино- и серотониноподобным свойством и вызывающих вазоплегию с последующей гипо-тензией. Помимо гипотензии, в клинической картине токсико-инфекционного шока, вызванного грамположительной флорой, большую роль играет токсемия, приводящая к поражению печени, почек, сердца, что усугубляет гипотензию в связи со снижением сердечного выброса.
При грамотрицательной инфекции содержащийся в микроорганизмах эндотоксин образует особого рода мукополисахарид, который при массовом распаде бактерий попадает в кровь и вызывает сужение сосудов за счет стимуляции мозгового слоя надпочечников и выделения ка-техоламинов, а также непосредственной стимуляции нервной системы.
Существует также точка зрения, согласно которой необратимый шок обусловлен катастрофическим снижением сердечного выброса, вызванным прямым действием токсинов на миокард. В последние годы стало известно, что на ранних этапах токсико-инфекционного шока отмечается не снижение, а повышение сердечного выброса; сердечная слабость наступает вторично в результате длительной коронарной недостаточности. Становится относительно понятным, что в случаях ожоговой болезни, синдрома длительного сдавления, развития раневой инфекции при обширных ранах и отслойке кожи и т. д. компенсированная фаза шока может быть продолжительной.
Компенсированная фаза при токсико-инфекционном шоке может сохраняться порой довольно длительное время.
Особенности течения шока у лиц пожилого возраста
В возникновении шока той или иной тяжести у пожилых людей, помимо повреждающего агента, характера и зоны повреждения, большую роль играют появившиеся до травмы функциональные изменения внутренних органов и центральной нервной системы. У пожилых людей
до травмы часто отмечаются хроническая сердечно-сосудистая недостаточность и снижение объема циркулирующей крови; шок развивается при значительно меньшем исходном ОЦК, чем у более молодых людей.
Нормальный и тем более несколько повышенный уровень артериального давления у пожилых людей, особенно вскоре после травмы, может послужить поводом для обманчивой завышенной оценки состояния. Такой больной может находиться в предшоковом или латентном шоковом состоянии. У пожилых людей с постоянно повышенным артериальным давлением все органы и системы постоянно перестраиваются и долгие годы функционируют при необычном режиме кровоснабжения. Естественно, что резкое снижение давления в этих условиях может быть особенно неблагоприятным. Отмечена на практике значительная частота анурии у лиц пожилого возраста при травмах. У стариков резко снижается клубочковая фильтрация и способность канальцев почек к обратному всасыванию. Снижение артериального давления до 70- 60 мм рт. ст. при исходном повышенном давлении дает все основания считать его критическим. Если учесть, что процессы восстановления утраченных функций в старческом организме протекают очень медленно, становится понятной часто наблюдающаяся необратимость изменения функций органов при шоке. Кроме того, у пожилых людей не всегда удается выяснить исходное артериальное давление до травмы.
При нормальном или несколько сниженном давлении (до 100-120 мм рт. ст.) у пожилых пациентов практически правильно будет заподозрить шок и принять соответствующие профилактические и лечебные меры.
Травматический шок при переломах костей у пожилых людей чаще, чем у молодых, может сопровождаться жировой эмболией. При шоке у больных с коронарным атеросклерозом уменьшенный кровоток в венечных сосудах и повышенная вязкость крови, отмечающиеся у старых людей, могут ускорить тромбоз коронарных сосудов или вызвать ишемию миокарда с исходом в инфаркт. Тромбоз мозговых сосудов - также нередкое явление у стариков, находившихся в состоянии шока после кровотечения, травмы или хирургического вмешательства.
Особая осторожность требуется при оценке состояния лиц пожилого возраста, перенесших травму, даже относительно легкую, так как и такое повреждение может вызвать тяжелую степень шока. С точки зрения опасности развития травматического шока каждую значительную травму следует считать потенциально опасной. Только при принятии профилактических мер и тщательном наблюдении можно исключить и предупредить развитие тяжелого рефрактерного шока. Летальность при шоке у пожилых и старых людей по сравнению с другими возрастными группами значительно выше. Это особенно ярко проявляется при политравме, обширных ожогах и черепно-мозговой травме.
Особенности течения шока у детей
Особенностью проявления шока у детей является бурная неспецифическая реакция организма и клиническая картина мнимого благополучия. Самой характерной чертой травматического шока в раннем возрасте является способность детского организма длительно поддерживать нормальный уровень артериального давления, даже после тяжелой травмы. Несоответствие удовлетворительных показателей центральной гемодинамики и степени тяжести травмы связано с тем, что гиповолемия при травме у детей сочетается со значительным повышением удельного периферического сопротивления сосудов. По-видимому, свойственная детям физиологическая симпатотония обусловливает стойкую централизацию кровообращения, способную обеспечить компенсацию более выраженной гиповолемии, чем в сходной ситуации у взрослого человека.
Для травматического шока в детском возрасте характерна следующая особенность: длительная и стойкая централизация кровообращения при отсутствии соответствующей терапии внезапно сменяется декомпенсацией гемодинамики, которая у детей значительно труднее поддается коррекции, чем у взрослых.
Чем младше ребенок, тем более неблагоприятным прогностическим признаком при шоке является гипотензия.
Выраженная реакция на травму симпатико-адреналовой системы объясняет еще одну возрастную особенность течения шока у детей: на первый план нередко выступают симптомы дыхательной недостаточности. Кроме того, в раннем возрасте уменьшение ОЦК приводит к более быстрому нарушению кровообращения в малом круге, чем в большом. При травматическом шоке эти расстройства благодаря вазоконстрикции еще более углубляются. В конечном итоге нарушение перфузии легких также приводит к ранней дыхательной недостаточности. На фоне централизации кровообращения у детей наступает снижение сердечного выброса. Одна из причин уменьшения сердечного выброса при этом состоянии заключается в снижении «мощности» работы миокарда.
Особенности течения шока у беременных женщин
Своевременное оказание медицинской помощи беременной, получившей травму, имеет большое значение не только для жизни будущей матери, но и для исхода беременности. Врач, оказывающий помощь получившей травму беременной, имеет дело с двумя пациентами, чувствительность которых к травме и реакция на нее различны. Под влиянием стресса, обусловленного травмой, организм женщины пытается поддержать свой собственный гомеостаз за счет гомеостаза плода. В результате этого при развитии у матери шока и гипоксии снижается маточ-но-плацентарное кровообращение, что неблагоприятно влияет на плод.
В связи с этим противошоковые мероприятия, направленные на борьбу с гипотензией и гипоксией у матери, должны проводиться как можно раньше после получения травмы, до того, как у плода произойдут необратимые изменения. Немедленное оказание медицинской помощи беременной, получившей травму, мало отличается от методов оказания ее другим пострадавшим с тяжелыми травмами.
В более поздние сроки беременности методы лечения женщины, получившей травму, уже имеют свои особенности. Физиологические и анатомические изменения, связанные с беременностью, влияют не только на реакцию организма женщины на травму, но и интерпретацию результатов диагностических исследований.
К концу второй половины беременности объем циркулирующей крови увеличивается на 15-30 % по сравнению с уровнем, наблюдаемым до беременности, и продолжает медленно возрастать до родов. В связи с этим при проведении противошокового лечения необходимо перелить количество жидкости (крови), как минимум на 25 % превышающее «расчетный» объем. У молодой женщины при беременности часто не определяются клинические симптомы крово-потери до тех пор, пока она не достигнет такой величины, что уже становится поздно проводить какие-либо лечебные мероприятия. Беременная может потерять до 30-35 % ОЦК прежде, чем у нее могут быть отмечены тахикардия, гипотензия, бледность и слабый пульс - признаки, обычно указывающие на развившийся шок в его декомпенсированной стадии. При беременности те 15- 20 % минутного объема сердца, которые приходятся на долю маточно-плацентарного кровотока, во время шока немедленно направляются на поддержание жизненно важных функций организма женщины. При шоке уровень адреналина в крови немедленно увеличивается, ток крови направляется от матки к сердцу и мозгу женщины. В результате при развившейся у беременной гипотензии переливание жидкостей (крови) улучшает состояние как женщины, так и плода, в то время как сочетание действия сосудосуживающих препаратов и ги-потензии может настолько уменьшить маточно-плацентарный кровоток, что приведет к гибели плода, которой при правильно подобранной медикаментозной терапии можно было бы избежать.
Приблизительно у 10 % женщин во второй половине беременности возникает гипотензия в положении лежа на спине. Она вызывается сдавлением маткой полой вены. Если женщину оставить в этом положении на несколько минут, минутный объем сердца уменьшается, и может развиться гипотензия. Хотя очевидные клинические проявления гипотензии наблюдаются при этом не у всех беременных, большая или меньшая степень сдавления полой вены имеет место у каждой из них. Это сдавление может только способствовать нестабильности состояния беременной, получившей травму.
Перфузия тканей зависит в основном от комбинации 3 факторов:
- сердечного выброса;
- системного сосудистого сопротивления;
- способности крови доставлять метаболические субстраты в ткани и удалять продукты обмена.
На ударный объем влияют 3 переменные:
- преднагрузка - отражает длину волокон миокарда в конце диастолы;
- постнагрузка - показывает сопротивление системных и легочных сосудов и клапанов, которое преодолевает миокард во время систолы. Снижение постнагрузки повышает ударный объем, если остальные переменные остаются постоянными;
- сократимость - является полуколичественной мерой функции желудочков. Повышение сократимости увеличивает ударный объем, если пред- и постнагрузка не меняются.
Все переменные зависят от изменения ОЦК, назначения инотропов и вазопрессоров. У новорожденного сердечный выброс будет в большей степени зависеть от ЧСС, чем от ударного объема, так как сократительные возможности миокарда ограничены.
Причины шока у новорожденных детей
Основные виды шока, причины и последствия
| Вид шока | Причины | Последствия |
|---|---|---|
| Гиповолемический |
|
Снижение ОЦК и неадекватный венозный приток к сердцу |
| Распределительный |
|
Неадекватны: сосудистый тонус, эффективный внутри-сосудистый объем и венозный приток к сердцу |
| Кардиогенный |
|
Снижена сократительная способность миокарда |
Организм включает следующие основные компенсаторные механизмы для попытки нормализовать тканевую перфузию:
- Барорецепторные рефлексы.Стимулируются снижением вагального тонуса: повышается ЧСС и снижается сопротивление сосудов миокарда (повышается доставка кислорода миокарду). Также стимулируются повышением симпатического тонуса: вазоконстрикция и сокращение резервуаров циркулирующей крови (кожа, скелетная мускулатура) в попытке увеличить ОЦК.
- Хеморецепторы. Расположены в периферических тканях, чувствительны к гипоксии. При стимуляции вызывают вазоконстрикцию и стимулируют дыхательные центры в попытке поддержать кислотно-основной баланс.
- Церебральный вазомоторный центр. Стимулируется ишемией мозга и вызывает стимуляцию симпатической нервной системы. Повышается выброс катехоламинов.
- Выброс эндогенных вазоконстрикторов: адреналина, норадреналина, ангиотензина, вазопрессина.
- Задержка натрия и воды с целью повысить ОЦК.
Симптомы и признаки шока у новорожденных детей
- Тахи- или брадикардия, тахипноэ, апноэ, холодные конечности.
- Респираторный дистресс, снижение SaO 2 , постепенное увеличение потребности в кислороде.
- Нарушение сознания (любое изменение уровня сознания может быть связано с нарушением перфузии мозга).
- Уменьшение диуреза.
- Сниженная пульсация периферических артерий, уменьшение пульсового давления.
- Артериальная гипотензия (возможны гипотензия без шока и шок без гипотензии).
Признаки, характерные для различных видов шока
Диагностика шока у новорожденных детей
Шок является клиническим диагнозом. Для его постановки необходимы как данные физикального осмотра (уровень сознания, пульсация периферических артерий и т.д.), гемодинамические переменные, так и метаболические параметры (дефицит оснований, лактат, глюкоза и т.д.), которые отражают современный подход к диагностике шока и показывают адекватность терапии. Первыми признаками шока чаще всего являются большой (нарастающий) дефицит оснований и сниженный диурез.
Обследование
- Инвазивный или неинвазивный мониторинг АД. Лучше использовать показатель АДср, так как на его величину меньше влияют артефакты измерения.
- КОС в анализах артериальной крови. Дефицит оснований дает приблизительную оценку гипоперфузии тканей. BE: -2-5 ммоль/л легкая степень, -6-15 ммоль/л - средняя, ниже -15 ммоль/л - тяжелая.
- Клинический анализ крови, посевы крови.
- Рентгенография органов грудной клетки. Следует оценить размеры сердца, патологию легких, положение ЭТТ, артериального и венозных катетеров.
- ЭхоКГ. Визуализирует АП, показывает направление шунта: праволевый (ПЛГ), левоправый (ОАП). Возможна оценка преднагрузки и сердечного выброса. Раннее обследование с помощью ЭхоКГ должно быть обязательным у больных в состоянии шока.
- Лактат артериальной крови. Повышение концентрации лактата связывают с анаэробным гликолизом. Уровень более 3-4 ммоль/л считают маркером тканевой гипоперфузии. У гемодинамически стабильного больного без клинически очевидной гипоперфузии небольшая гиперлактатемия отражает, скорее, изменения в клиренсе лактата, чем гипоксию клеток. На клиренс лактата влияет введение адреналина (лактат растет).
- УЗИ головного мозга (диагностика внутричерепного кровоизлияния, отека мозга).
- Клинические показатели регионарной перфузии: скорость диуреза, уровень сознания, илеус, мальабсорбция и др.
- Электролиты (К, Na, ионизированный Са, Mg), глюкоза сыворотки крови.
- По показаниям: концентрация мочевины, креатинина, трансаминаз, билирубина, показатели коагуляции и др.
Мониторинг
- Температура тела.
- Пульсоксиметрия.
- Постоянная ЭКГ. Сердечный выброс может снижаться вследствие экстремальной тахикардии, брадикардии и любой аритмии с потерей синхронности работы предсердий и желудочков.
- КОС. В начале терапии, чтобы оценить ее эффективность, требуется частое определение КОС (каждые 1-2 часа). В этих обстоятельствах взятие крови на анализ КОС из крупной вены кажется более предпочтительным, чем многократные капиллярные исследования при плохой периферической перфузии.
- Почасовой (ежечасный) диурез.
- АД инвазивное (пупочная или периферическая артерия) или неинвазивное. Прямое АД: постоянное, быстрое и более точное измерение АД.
- ЭхоКГ.
- SvO 2 . Показатели SvO 2 будут зависеть от сердечного выброса, потребления кислорода тканями, концентрации гемоглобина и SaO 2 . Нормальные показатели: 65-80%.
- Концентрация лактата в артериальной крови. Высокая концентрация лактата, сохраняющаяся через 12 ч после начала реанимационных мероприятий, отражает высокий риск развития полиорганной недостаточности. Повышение уровня лактата, несмотря на проводимое лечение, - показатель неадекватности терапии или необратимости состояния.
- Глюкоза и ионизированный кальций.
Лечение шока у новорожденных детей
Предположив, что у больного шок, необходимо начать лечебные мероприятия как можно быстрее. Каждый дополнительный час шока у детей увеличивает смертность более чем в 2 раза. Задачей интенсивной терапии является необходимость в течение нескольких часов достичь следующих показателей:
- симптом «белого пятна» <2 с;
- нормальный пульс с отсутствием разницы между центральным и периферическим пульсом;
- диурез >1 мл/кг/ч;
- теплые конечности;
- повышение уровня сознания;
- АД, нормальное для гестационного возраста;
- разница в SaO 2 пре- и постдуктальной крови менее 5%;
- SaO 2 =95%;
- нормальная концентрация глюкозы и кальция;
- снижение уровня лактата и повышение BE.
Предпочтительные сосудистые доступы у детей первых суток жизни для контроля гемодинамики и лабораторных показателей: центральный внутривенный (пупочная вена), артериальный (пупочная артерия).
Гипотензия и шоку детей с экстремально низкой массой тела при рождении
Недоношенные новорожденные имеют некоторые физиологические особенности, которые следует учитывать при проведении терапии шока:
- Наличие шунта через ОАП.
- Высокая ЧСС в покое, что ограничивает способность повышения сердечного выброса путем увеличения ЧСС.
- Миокард у недоношенных детей очень чувствителен к повышению постнагрузки, и при увеличении сосудистого сопротивления сократимость быстро снижается.
- У недоношенного ребенка может быть сниженное количество адренергических рецепторов в миокарде и хуже иннервация, и, таким образом, возможно нарушение ответа на инотропную поддержку.
- Миокард имеет меньше митохондрий, сниженные энергетические запасы, незрелую саркоплазматическую сеть и относительно большее количество соединительной ткани. Все эти изменения нарушают сократимость и ответ на инотропную поддержку.
Сами по себе низкие показатели АД без признаков плохой перфузии тканей не нуждаются в коррекции.
Если вы заподозрили у больного с ЭНМТ или ОНМТ шок, то терапия должна назначаться в зависимости от лежащих в основе физиологических изменений. Необходимо учитывать следующие факторы: гестационный и постнатальный возраст, показатели работы сердечно-сосудистой системы (сердечный выброс, системный кровоток) и сопутствующую патологию. Раннее проведение ЭхоКГ может значительно облегчить диагностический процесс, обеспечивая следующую информацию: наличие, размер и направление шунта через АП, наличие легочной гипертензии, оценку сократимости миокарда, адекватность венозного притока и измерение сердечного выброса или системного кровотока. Также следует учитывать наличие ОАП, гиповолемию от потери крови или жидкости, пневмоторакс, высокое MAP, возможные сепсис и недостаточность надпочечников. Терапевтический выбор включает в себя объемную нагрузку, инотропы+вазопрессоры, гидрокортизон или дексаметазон.
Шок без гипотензии
У новорожденного с признаками шока, но с нормальными показателями АД терапия должна быть направлена на увеличение сердечного выброса и одновременное снижение системного и легочного сосудистого сопротивления. Вероятно, для этой цели лучше подойдет добутамин с возможной альтернативой в виде низкой дозы адреналина. Некоторые новорожденные с подобным гемодинамическим профилем могут иметь ПЛГ и снижение легочного сосудистого сопротивления, и ингаляция NO может улучшить функцию правого желудочка. Если высока вероятность сепсиса, рекомендуется введение болюса жидкости, возможно, после назначения добутамина или низкой дозы адреналина.
Дифференциальная диагностика: врожденные нарушения метаболизма могут приводить к гипераммониемии или гипогликемии и симулировать шок. Необходимо выполнить определенные тесты, чтобы исключить эти состояния.
Анафилактический шок у ребенка - чрезвычайно опасная, немедленная реакция организма на определенный аллерген. Это наиболее тяжелое, мгновенное проявление аллергии, не имеющее себе равных по тяжести. Главной чертой данного состояния является внезапность, когда ребенок кажется абсолютно здоровым, хорошо себя чувствует, и ничто, казалось бы, не предвещает беды.
Анафилактический шок развивается быстро, иногда за несколько минут. За этот период могут развиться тяжелые осложнения, нередко приводящие к необратимым изменениям внутренних органов, вплоть, до летального исхода. Поэтому при первых признаках опасного состояния, следует принять срочные меры по его устранению.
Отчего возникает, как проводится лечение анафилактического шока у детей, симптомы у него, какие? Поговорим об этом:
Основные причины
Как мы уже говорили, главной причиной является проникновение в организм аллергена. Это может случиться во время инъекции лекарственных препаратов, в частности, антибиотиков, либо использования местных обезболивающих средств. Аллергическую реакцию может вызвать введение контрастного вещества, которое обязательно используется перед проведением рентгенологического исследования.
Если говорить о повседневной жизни, то тут ребенка подстерегают другие опасности. Например, резкая аллергическая реакция может появиться после укуса насекомого, например, осы, пчелы или шершня. Реже, она возникает вследствие употребления определенных продуктов или попадания в организм химических веществ.
Как проявляется анафилактический шок у детей? Симптомы состояния
Симптомы анафилактического шока у детей различается и зависит от аллергена, его вызвавшего. Специалисты-аллергологи выделяют следующие формы анафилактического шока, сопровождающиеся характерными симптомами:
Асфиктическая . Проявляется резким развитием острой дыхательной недостаточности вследствие спазма бронхов и отека гортани. Характерной особенностью является падение артериального давления до самых низких значений, вплоть до потери сознания. Эти признаки возникают всегда внезапно, постепенно только нарастают.
Гемодинамическая . Особенность этой формы - поражение сердечно-сосудистой системы. Поэтому наблюдается острая сердечная недостаточность, проявляющаяся болью за грудиной. Также наблюдается понижение давления. Кожные покровы бледнеют, пульс становится нитевидным.
Церебральная . Характеризуется реакцией центральной нервной системы. Возникает эпилептический припадок, проявляющийся судорогами, выделением пены изо рта. Если не принять срочных мер может остановиться сердце, прекратиться дыхание.
Абдоминальная . Эта форма характеризуется острой болью в животе. Если не принять неотложных мер, у ребенка может развиться внутрибрюшное кровотечение.
В том случае, если анафилактический шок появился из-за употребления продукта, содержащего аллерген, либо после укуса насекомого, появляется характерное покраснение кожи, высыпания, отечность.
Если у ребенка анафилактический шок, то делать?
Если у ребенка наблюдаются признаки данного опасного состояния, срочно вызовите скорую помощь. Если аллерген известен: введение препарата, контакт с домашним животным, употребление продукта - срочно прекратите его действие. Прекратите дальнейшее введение лекарства, уберите из помещения животное. Если аллерген пищевой, промойте ребенку желудок, дайте таблетку активированного угля. Откройте окно или форточку, чтобы обеспечить приток свежего воздуха.
Пока едет врач, дайте ребенку антигистаминный препарат (в соответствующей возрасту дозировке). Положите его таким образом, чтобы ноги находились выше уровня головы, саму голову нужно повернуть на бок, чтобы он не захлебнулся в случае рвоты. При необходимости сделайте искусственное дыхание (методику вы можете найти на нашем сайте).
Корректируем анафилактический шок у детей! Лечение
Лечение шока у детей начинается с того что врач первым делом вводит 0,1% раствор адреналина. Его дозировка рассчитывается в соответствии с возрастом ребенка. Препарат вводят внутривенно, либо внутримышечно. После чего на место попадания аллергена накладывают холодный компресс.
Сразу же проводят внутривенное введение дексаметазона, преднизолона, либо гидрокортизона - препарата-гормона коры надпочечников.
Если данное состояние возникло у ребенка при посещении врача, доктор быстро примет меры, ведь необходимые препараты имеются в медицинском учреждении. Главное, оказать помощь как можно быстрее, ведь от этого зависит жизнь маленького человека.
Если в вашей семье есть взрослые или дети, страдающие от аллергии, склонные к аллергическим реакциям немедленного типа, чем и является анафилактический шок, обязательно имейте дома противошоковую аптечку. Там должны находиться одноразовые шприцы, антигистаминные препараты, противошоковые медикаменты.
Полезно туда же положить памятку по проведению первой помощи с указанием дозировок необходимых лекарств. Составить такую памятку поможет педиатр, либо аллерголог - специалист, у которого наблюдается ребенок. Он же подскажет, какие средства первой помощи положить в аптечку. Будьте здоровы!