Субъективное и объективное обследование.

Субъективное обследование - это физиологические, психологические, социальные данные о пациенте.

Субъективное обследование:

Расспрос пациента (anamnessis). Анамнез – совокупность сведений о пациенте и развитии заболевания, полученных при расспросе самого пациента и знающих его лиц;

Беседа с родственниками;

Беседа с работниками скорой помощи;

Беседа с соседями и т. д.

Объективное обследование – это обследование, который определяет статус пациента в настоящее время.

Методы обследования:

Основные;

Дополнительные – исследования, проводимые другими специалистами (пример: эндоскопические методы обследования).

К основным методам обследования относятся:

Общий осмотр;

Пальпация – один из основных клинических методов объективного обследования пациента с помощью осязания;

Перкуссия – постукивание по поверхности тела и оценка характера возникающих при этом звуков; один из основных методов объективного обследования пациента.;

Аускультация – выслушивание звуковых феноменов, связанных с деятельностью внутренних органов; является методом объективного обследования.

После этого медсестра готовит пациента к другим назначенным обследованиям.

При общем осмотре определяют:

1. Общее состояние пациента:

Крайне тяжелое;

Средней тяжести;

Удовлетворительное;

2. Положение пациента в постели:

Активное – называется такое положение пациента, когда пациент в состоянии самостоятельно вернуться, сесть, встать;

Пассивное – называется положение, когда пациент очень слаб, истощен, находится в бессознательном состоянии, обычно находится в постели и без посторонней помощи не может изменить своего положения;

Вынужденное. При некоторых заболеваниях пациенты чувствуют себя относительно нормально только в определенном, вынужденном положении. У больных, страдающих язвенной болезнью желудка, боли облегчаются при коленно-локтевом положении. При заболевании сердца пациент вследствие одышки стремится принять сидячее положение со свешенными ногами;

3. Состояние сознания (различают пять видов):

Ясное – пациент конкретно и быстро отвечает на вопросы;

Помрачненное – пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием;

Ступор (оцепенение) – состояние оглушения, пациент плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы вяло, с опозданием, ответы пациента бывают неосмысленными.;

Сопор (субкома) – состояние спячки, если пациента вывести из этого состояния громким окликом или тормошением, то он может ответить на вопрос, а потом вновь в глубокий сон;

Кома (полная потеря сознания) – связана с поражением центров головного мозга. При коме наблюдается расслаблением мышц, утрата чувствительности и рефлексов, отсутствуют реакции на любые раздражители (световые, болевые, звуковые). Кома может быть при сахарном диабете, кровоизлияниях в мозг, отравлениях, хроническом нефрите, тяжелых поражениях печени.

При некоторых заболеваниях наблюдаются расстройства сознания, в основе которых лежит возбуждение центральной нервной системы. К ним относят бред, галлюцинации (слуховые и зрительные).

4. Выражение лица – позволяет судить о внутреннем состоянии пациента. Оно может выражать тревогу, тоску, страх. При лихорадке наблюдается покраснение щек, возбуждение, блеск глаз. Бледное одутловатое лицо с опущенными веками бывает у больных, страдающих болезнями почек.

5. Общее строение тела

· нормостенический тип характеризуется пропорциональностью в строении тела, умеренно развитой подкожно – жировой клетчаткой, крепкой мускулатурой, конусовидной грудной клеткой.

· для астеников характерно преобладание продольных размеров над поперечными. Шея длинная и тонкая, плечи узкие, лопатки часто отстоят от грудной клетки, надчревный угол острый, мускулатура развита слабо, кожа тонкая и бледная. Подкожно – жировая клетчатка развита недостаточно, диафрагма стоит низко.

· у гиперстеников подчеркнуты поперечные размеры. Для них характерно значительное развитие мускулатуры и подкожно-жировой клетчатки. Грудная клетка короткая и широкая, направление ребер горизонтальное, надчревный угол тупой, плечи широкие и прямые.

6. Осмотр кожи и слизистых оболочек. Осмотр кожи позволяет выявить изменение окраски, пигментацию, шелушение, сыпь, рубцы, кровоизлияния, пролежни и т.д. Изменение цвета кожи зависит от окраски крови, толщины кожи, просвета сосудов кожи. Окраска кожи может изменяться из-за отложения в ее толщине пигментов.

Бледность кожных покровов и слизистых оболочек может быть постоянной и временной. Бледность может быть связана с кровопотерями хронического и острого характера (маточное кровотечение, язвенная болезнь).

Ненормальная краснота (гиперемия) кожи зависит от расширения и переполнения кровью мелких сосудов (наблюдается при психическом возбуждении).

Цианоз – синевато-фиолетовая окраска кожи и слизистых оболочек связана с чрезмерным увеличением в крови углекислого газа и недостаточного насыщения ее кислородом.

Желтуха – окрашивание кожи и слизистых оболочек вследствие избыточного содержания желчных пигментов в крови. Это происходит в случае нарушения нормального оттока желчи из печени в кишечник по желчному протоку.

Бронзовое, или темно-бурое окрашивание кожи свойственно аддисоновой болезни (при недостаточности функции коры надпочечников).

Усиленная пигментация может быть причиной изменения цвета кожи. Пигментация бывает местной и общей. Иногда на коже имеются ограниченные участки пигментации – веснушки, родимые пятна. Альбинизмом называется частичное или полное отсутствие пигментации, отсутствие на отдельных участках кожи называется витилиго.

Кожные сыпи и кровоизлияния. Наиболее характерные высыпания встречаются при кожных, острых инфекционных заболеваниях.

При аллергических состояниях может развиваться крапивница, которая напоминает сыпь при ожоге крапивой и сопровождается зудом.

Влажность кожи зависит от потоотделения. Повышенная влажность бывает при ревматизме, туберкулезе, базедовой болезни. Сухость встречается при микседеме, сахарном и несахарном мочеизнурении, поносах, общем истощении.

Важно оценить тургор кожи – ее напряжение, эластичность. Тургор кожи зависит от содержания в ней внутриклеточной жидкости, крови, лимфы и степени развития подкожно-жировой клетчатки. Понижение тургора наблюдается при обезвоживании, опухолях.

1. Методы обследования пациента: субъективный и объективный.

3. Правила интервьюирования.

4. Документация данных субъективного обследования.

6. Условия проведения физического (объективного) обследования пациента.

7. Документация данных объективного обследования.

Методы обследования пациента: субъективный и объективный.

Субъективное обследование включает в себя оценку своего состояния самим пациентом и его немедицинском окружении.

Объективное обследование проводится медработниками, которые опираются на профессиональные знания и компетенцию.

Субъективные данные включают предположения пациента о состоянии здоровья. Субъективные данные – это чувства и эмоции, выраженные словами, мимикой и жестами. Только сам пациент может дать такого рода информацию.

Источниками субъективной информации являются:

1.Пациент (лучший источник)

Для сбора субъективной информации, медсестра проводит расспрос пациента. Расспрос дает возможность наблюдать за пациентом. Во время наблюдения медсестра определяет согласуются ли данные, полученные в процессе наблюдения с теми, которые собраны посредством вербального общения. При расспросе пациент тоже получает информацию, которая его интересует: о медико-санитарном окружении, методах лечения, предстоящем обследовании. Существует пять источников информации:

1.Пациент

2.Родственники, знакомые, соседи по палате и т.д.

3.Медицинское окружение: врачи, медсестры, члены бригады скорой помощи, санитарки и т.д.

4.Медицинская документация: амбулаторная карта, история болезни, выписка об обследовании, анализы и т.д.

5.Специальная медицинская литература: справочники по уходу, стандарты сестринской деятельности, атлас манипуляционной техники, перечень сестринских диагнозов, журнал «Сестринское дело» и т.д.

Правила интервьюирования пациента

1. Проверить общие сведения о пациенте

Возраст

Место работы, занимаемая должность, рабочий телефон

Ф.И.О. адрес ближайших родственников, их телефоны

Дату поступления в стационар (при неотложной госпитализации часы и минуты).

Диагноз направившего лечебного учреждения.

2. Познакомиться с мед. документацией пациента о настоящем заболевании (чтобы расспрос был целенаправленным)

3. Заранее подготовить вопросы и план беседы (это делает обсуждение понятным для обоих)

4. Исключить те вопросы, информация по которым уже имеется (это позволяет сократить продолжительность беседы)

5. Продумать обстановку для расспроса.

Расспрос – это первый шаг установления контакта между медсестрой и пациентом.

Документация данных субъективного обследования

Все полученные данные при обследовании пациента регистрируются в листе сестринского динамического наблюдения.

Объективное обследование пациента включает в себя соматоскопические, саматометрические и физиометрические исследования. Обследование пациента начинается с общего осмотра. Для медсестры метод объективного исследования имеет существенное значение, так как он дает наиболее полную объективную информацию о пациенте.

Соматоскопическое исследование – это осмотр пациента, при котором выявляются отклонения от нормы.

Схема общего осмотра пациента

Последовательность осмотра	Оценочный критерий
I. Осмотр в целом
1. Общее состояние	- удовлетворительное - средней тяжести - тяжелое -крайне тяжелое
2. Сознание	- ясное - нарушенное (помраченное, ступор, сопор, кома, обморок)
3. Положение	- активное - пассивное - вынужденное
II. Осмотр по частям
1.Голова	- форма (правильная, асимметричная) - размеры (среднего размера, крупная, микроцефалия)
2.Лицо	- продолговатое - овальное - округлое - симметричное - несимметричное
3.Выражение лица	- мимика сохранена - отсутствует (маскообразное лицо)
4.Глаза
5.Шея	- обычной формы - деформированная - длинная - средней длины - коротка - окружность шеи - щитовидная железа (осмотр и пальпация)
6.Конституция (телосложение)
III. Исследование «снаружи внутрь»
1.Кожа и ее дериваты
4.Суставы
5.Глаза	- разрез глаз - ширина глазной щели - частота моргания - зрачки (широкие, узкие, реакция на свет) - страбизм (сходящиеся или расходящиеся косоглазие) - цвет - склер
6.Шея	- обычной формы - деформированная - длинная - средней длины - короткая - окружность шеи - щитовидная железа (осмотр и пальпация)
7.Конституция (телосложение	- нормостеническая - астеническая - гиперстеническая
IV. Исследование «снаружи внутрь»
1.Кожа и ее дериваты	- цвет (белый, бледно-розовый, розовый, красный, желтый, смуглый, землистый, бурый, темно-коричневый, пестрый, цианотичный, альбинизм) - влажность (нормальная, повышенная, пониженная, гиперэластичность) - тургор (обычный, пониженный, гиперэластичный) - температура на ощупь (нормальная, повышенная, пониженная) - сыпи (локализация, размер элементов, характер, другие патологические элементы и пр.) - очаговые гиперпигментации, диспигментации - рубцы (локализация, длина, ширина, спаянность с подлежащими тканями, форма, характер) - наружные опухолевые образования (атерома, ангиома, бородавки и пр.) - ногти (форма, цвет, блеск, деформация поверхности, ломкость, расслоение, характер края) - волосы (густые, редкие, облысение, поседение волос, повышенная ломкость, выпадение)
2.Слизистые (глаз, век, носа, губ, полости рта)	- цвет (белый, бледно-розовый, цианотичный, желтушный, красный и пр.) - высыпание на слизистых (энантема) - локализация - размер - характер
3.Подкожно-жировая клетчатка	- степень выраженности подкожно-жирового слоя (отсутствует, развит слабо, удовлетворительно, умеренно, чрезмерно) - равномерность распределения (общее ожирение, кахексия, места локального отложения или исчезновения жира) - отеки их консистенция (мягкие, плотные), выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные), распределение (лицо, конечности, живот, поясница, общие отеки – анасарка), цвет кожи над отечной тканью (бледная, синюшная), для контроля за динамикой отеков определить глубину ямки от давления, окружность голени, бедра, плеча и т.д. - болезненность подкожно-жировой ткани при давлении, ощущении хруста (при подкожной эмфиземе) - подкожные образования (жировики, опухоли и пр.)
4.Суставы	- осмотр симметричных суставов конечности (форма, припухлость, гиперемия кожи над суставами) - объем движений в суставах (полный, ограничение подвижности, избыточная подвижность) - степень подвижности позвоночника в шейном, грудном и поясничном отделах, симптом нагрузки.

Обследование пациента проводится медсестрой последовательно, начиная с внешнего осмотра, который проводится при рассеянном дневном свете или ярком искусственном освещении. Источник света должен находиться с боку, так более рельефно выделяются контуры различных частей тела.

Физиометрические измерения

Включают в себя антропометрию, определение величины артериального давления, подсчёт пульса, дыхания, измерение температуры тела, выявление отёков.

Антропометрия – это совокупность методов и приемов измерения человеческого тела.

Проводя антропометрию, медицинская сестра чаще все измеряет массу тела, рост пациента и окружность груди.

Массу тела определяют (если позволяет состояние пациента) при поступлении в стационар, а затем обязательно каждые 7 дней или чаще (по назначению врача). Данные измерений массы тела записывают в температурный лист истории болезни.

Рост измеряют с помощью ростомера. Отечественная промышленность выпускает росометры деревянные и металлические, совмещенные с весами.

Измерение окружности грудной клетки проводят мягкой сантиметровой лентой в трех положениях:

1. В состоянии покоя

2. При полном вдохе

3. При максимальном выдохе

Массу тела в стационаре определяют при помощи медицинских весов в одних и тех же условиях: утром, натощак, после опорожнения кишечника и мочевого пузыря, пациент должен быть в одном и том же легком белье. Измерение проводиться по определенному алгоритму.

Чтобы охарактеризовать свой вес наиболее точно, следует рассчитать так называемый индекс массы тела (ИМТ) . Его вычисляют таким образом. Индекс массы тела = вес, кг: (рост, м х рост, м):

Свой рост в метрах, а не в сантиметрах (т.е. 170 см = 1,7 м) возведите в квадрат (1,7 х 1,7=2,89).

Свою массу тела в килограммах (90 кг) разделите на полученное число: 90:2,89=31,1. Число «31,1» как раз и будет Вашим индексом массы тела.

Полученный индекс массы тела сравните с таблицей ниже, где напротив значений индекса массы тела приведена их оценка.

Например, мужчина из описанного примера ростом 170 см и весом 90 кг имеет индекс массы тела 31,1, что сразу позволяет поставить ему диагноз «ожирение» и посоветовать изменить диету и расширить физическую активность (см. ниже).

Трактовка индивидуального индекса массы тела

Вторым этапом сбора информации о пациенте является объектив-ное обследование , являющееся, как и расспрос, основным методом ис-следования. Объективное обследование пациента позволяет составить представление об общем состоянии его организма и внутренних органов.

Проводится обследование по определенному плану:

Общий осмотр пациента,

Измерение температуры тела, АД, ЧСС, ЧДД, определение роста пациента, веса, ИМТ,

4) при приступе бронхиальной астмы пациент сидит, упираясь руками в край стула или стола, слегка наклонившись вперед (мобилизуются вспомогательные дыхательные мышцы).

Также при общем осмотре определяется телосложение пациента: правильное или неправильное;

Кон-ституциональный тип пациента:

Гиперстенический - преобладают попе-речные размеры, подкожно-жировой слой больше 1 см, грудная клетка короткая и широкая, плечевой пояс ши-рокий, шея, руки, ноги короткие. Диафрагма стоит высоко. Внутренние органы, за исклю-чением легких, относительно больше, чем у лиц с асте-нической конституцией.

Астенический - преобладание продольных размеров над поперечными, толщина подкожно-жирового слоя менее 1 см, грудная клетка плос-кая, шея, руки, ноги длинные (рост выше среднего).

Нормостенический - отличается пропорциональностью телосложения. Это люди среднего роста с толщиной подкожно-жирового слоя в 1см, с конусовидной грудной клеткой, с длиной рук и ног, соответствующей туловищу.

«Чистые» конституциональные типы встречаются ред-ко. Сами эти типы не являются причиной болезни, но зна-ние их имеет диагностическое значение. Так, известно, что у людей астенической конституции чаще встречаются за-болевания органов пищеварения и дыхания (язва желудка или 12-перстной кишки, хронический гастрит , бронхиты , туберкулез легких). У людей, относящихся к гиперстенической конституции, чаще встречаются болезни обмена веществ (ожирение), желчнокаменная и почечно-каменная болезнь, атероскле-роз и другие сосудистые заболевания.

При осмотре оценивается питание пациента.

Для оценки питания измеряются рост и масса тела, рассчитывается индекс массы тела (ИМТ) Кетле по формуле: масса тела (кг), деленная на длину тела в м, возведенную в квадрат. ИМТ от 15 до 18,5 кг/м 2 соответствует недостаточной массе тела, 18,5-24,9 кг/м 2 — нормальному весу, 25-29,9 кг/м 2 — избыточному весу. ИМТ 30-39,9 кг/м 2 указывает на ожи-рение, 40 и более — выраженное ожирение. Питание пациента мож-но также оценить по формуле Брока: рост (в см) — 100. Полученный вес с колебаниями 10% соответствует оптимальному. Вес тела бо-лее оптимального считается избыточным, менее — пониженным.

Оценка походки. По осанке пациента, по манере дер-жаться во многих случаях можно судить о его общем то-нусе, степени развития мышц. Прямая осанка, бодрая по-ходка, свободные движения указывают на хорошее состо-яние организма. Большинство физически тяжелобольных и психически угнетенных и подавленных субъектов обыч-но бывают сгорбленными. Специфическая походка быва-ет при некоторых заболеваниях нервной системы (радику-лит , ишиас, гемиплегия и др.). «Утиная» походкабывает при врожденном вывихе тазобедренных суста-вов.

В момент расспроса и осмотра пациента важно составить характеристики его психического состояния. При наблю-дении внешности, манеры говорить и по другим парамет-рам трактуется норма поведения или его отклонения. На-пример, поза: вынужденная, напряженная, расслабленная; осанка: прямая, лордоз, кифоз, сколиоз, сгорбленная, опущенная голова; внешний вид : злобный— нарушение потребности обще-ния (психические заболевания, дефекты характера и вос-питания); испуганный — страх, фобии, невроз, мнитель-ность; уравнове-шенный — норма поведения.

При детальном осмотре прежде всего необходимо фиксировать внимание на открытых частях тела пациента — голове, лице, шее.

Осмотр головы. Проводим визуальную оценку размеров и формы головы пациента. Чрезмерное увеличение размеров черепа встречается при гидроцефалии . Чрезмерное умень-шение размеров головы (микроцефалия) часто сочетается с умственным недоразвитием. При шейном спондилоартрозе, миозите — характерное положение головы (малоподвижное). Непроизвольное движение головы (трясение) бывает при паркинсонизме.

Диагностическую роль играют также женственные черты лица у мужчин и мужествен-ные — у женщин, что может свидетельствовать о наличии эндокринных нарушений.

Другие изменения лица.

1) Одутловатое лицо: болезни почек, местный венозный застой, опухоль средостения и т.д.

2) Лихорадочное лицо: гиперемия кожи, блестящие глаза, возбужденное выражение (инфекционные болезни); при сыпном тифе «кроличьи глаза» — склеры глаз инъецирова-ны;

3) Лунообразное лицо при болез-ни Иценко-Кушинга;

4) лицо Гиппократа — запав-шие глаза, заостренный нос, бледность с цианозом, капли холодного пота — при тяжелых заболеваниях брюшной полости (перитонит).

Осмотр глаз и век позволяет выявить ряд симптомов. Нарушение жирового обмена приводит к образованию в толще век «ксантом». Иктеричность (желтушность) склер — при заболеваниях печени. Отек век («мешки» под глазами) может быть признаком заболева-ния почек, анемии, появляются после бессонных ночей, при частых приступах кашля. Темная окраска век — при аддисоновой болезни. Опущение верхнего века (птоз) — признак не-которых поражений нервной системы. Форма, равномерность, реакция на свет, пульсация зрач-ков имеют большое диагностическое значение. Сужение зрачков характерно для опухолей го-ловного мозга, при отравлении морфином. Расширение зрачков — для коматозных состояний, при отравлении атро-пином.

Осмотр полости рта проводится с помощью стериль-ного шпателя. Осматривается вначале преддверие рта , затем полость рта . Об-ращается внимание на состояние слизистой оболочки, выводных протоков слюнных желез, зубов. На слизистой обо-лочке обнаруживают пятна Филатова—Коплика при кори, афты при стоматите. Изменения десен могут быть при ряде заболеваний: цинге, остром лейкозе. Кариозные зубы — источник инфекции. Имеет значение осмотр языка . При некоторых заболеваниях вид языка имеет свои особенности: малиновый со сглаженными сосочками — при В 12 -дефицитной анемии; сухой с трещинами и темным, коричневым налетом — при тяжелой интоксикации и инфекциях; «лакированный» язык — при раке желудка.

Проводится осмотр зева : язычка, глотки, миндалин.

Осматриваются ушные раковины и наружные слуховые отверстия (возможна сыпь и мокнутие за ушами или гной-ное, кровянистое отделяемое из ушей).

Осмотр волосистой части головы . На волосистой час-ти головы обращается внимание на состояние волос: лом-кие, тусклые, секущиеся — при анемии, микседеме; интен-сивно выпадающие — при эндокринной патологии; локаль-ные облысения — при грибковых заболеваниях (микроспо-рия); наличие или отсутствие педикулеза, себорея, кож-ные повреждения.

Осмотр шеи. Обращают внимание на пульсацию сонных артерий, набухание и пульсацию яремных вен (правожелудочковая сердечная не-достаточность или синдром сдавления верхней полой вены), увеличение лимфатических желез (туберкулез, лейкоз, метастазы рака); увеличение щитовидной железы (зоб, злокачественная опухоль).

Осмотр кожи желательно проводить при естественном освещении. Окраска кожи зависит от степени кровенаполнения кож-ных сосудов, количества и качества пигмента, толщины и прозрачности кожи.

Гиперемия (покраснение) кожи объясняется расши-рением периферических сосудов, что может быть при ли-хорадке, возбуждении, после приема алкоголя. Стойкую гиперемию вызывает чрезмерное образование и нахождение в сосудах эритроцитов (эритремия). При долевой пневмонии наблюдается гиперемия щеки на стороне локализации пневмонии.

Бледность кожи чаще бывает вследствие потери крови, низкого содержания гемоглобина (анемия), спазма сосудов кожи (коллапс, шок).

Цианоз (синюшность) кожи возникает из-за накопления в крови большого количества восстановленного гемоглобина, гипоксии при нарушении кровообращения, хронических заболеваниях легких.

Цианоз может быть:

Центральный - при легочных заболеваниях;

Периферический (акроцианоз) - при сердечной недостаточности. При сердечной недостаточности ток крови на периферии замедляется (застой крови), отдача кислорода тканям увеличивается, в крови накапливается восстановленный гемоглобин.

Желтушность кожи и слизистых оболочек имеет место при излишнем накоплении в крови желчных пигментов (билирубина). Причиной бывают заболевания печени (гепатит, цирроз, желчнокаменная болезнь, рак головки поджелудочной железы).

Пигментация кожи. При хронической надпочечниковой недостаточности цвет кожи становится бронзовым. Возможны участки депигментации кожи (витилиго) или полная потеря пигментации кожи (альбинизм).

На коже могут быть различные высыпания:

Петехии - мелкоточечные кровоизлияния в коже;

Пурпура - большие кровоизлияния;

Крапивница (волдырная сыпь) - зудящие розовые пятна;

Эритема - слегка возвышающийся над кожей гиперемированный участок кожи;

Герпетическая сыпь - пузырьки (везикулы) диаметром 0,5-1 см.

После сыпи часто остается шелушение кожи.

Физическое состояние кожи . При осмотре надо обращать внимание на влажность или сухость кожи, атрофию ее, тургор, отеки. Определяется состояние подкожно-жирово-го слоя. Истончение подкожно-жирового слоя (поху-дение) встречается при голодании, болезнях органов пище-варения, онкологических заболеваниях и др. Крайняя сте-пень исхудания называется кахексией.

Можно увидеть отеки . Отеки обусловлены выхождением жидкости из сосудистого русла через стенки ка-пилляров и скоплением ее в тканях. Отечная жидкость может быть застойного характера (транссудат) или воспа-лительного (экссудат). Полостные отеки: асцит (жидкость в брюшной полости), гидроторакс (в плевральной по-лости), гидроперикард (в полости перикарда). Общий отек характеризуется распространением по все-му телу и называется анасарка . Местный отек зависит от какого-то местного расстрой-ства кровообращения или лимфообращения. Наблюдается при закупорке вены тромбом, сдавлении ее опухолью или увеличенным лимфатическим узлом.

Осмотр конечностей. Обращают внимание на степень развития мышечной системы. Определяют мышечную силу, локальную атрофию мышц конечностей. Выявляются дефекты, искривления, деформации суставов, костей, определяется объем движений в суставах, состояние кожи над ними. Диагностическое значение имеет обнаружение варикозного расширения вен (узлы). Осматриваются ногтевые фаланги, которые могут быть утолщенными (симптом «барабанных палочек») при эмфиземе легких. Ногти могут принимать форму «часовых стекол» (равномерно выпуклые) при бронхоэктатической болезни. Ломкость ногтей характерна для анемии.

Осмотр грудной клетки. Оценивается форма грудной клетки, состояние межреберных промежутков при дыхании, характер дыхания, подвиж-ность лопаток при дыхании, наличие и качество верхушечного толчка.

Осмотр передней брюшной стенки. Оценивается форма, размеры живота, участие его в дыхании.

В конце общего осмотра после определения величины АД и характеристик пульса дается оценка тяжести общего состояния пациента.

Критерии определения тяжести общего состояния пациента: сознание, положение в постели, выражение лица, цвет кожи, температура тела, характер дыхания, кровяное давление, характер пульса, симптомы болезни.

Состояние пациента может быть:

Удовлетворительным,

Средней тяжести,

Тяжелым,

Крайне тяжелым,

При удовлетворительном состоянии сознание ясное, положение в постели активное, цвет кожи обычный, тем-пература тела нормальная или субфебрильная. Пациент обслуживает себя сам.

Состояние средней тяжести сопровождается значитель-ными жалобами, сознание ясное, большую часть времени пациент проводит в постели, лихорадка, объективно вы-являются выраженные нарушения функций внутренних ор-ганов.

Тяжелое или крайне тяжелое состояние констатируется, если есть наруше-ние сознания, высокая лихорадка, положение в постели пассивное, бледность кожи (шок), лицо выража-ет страдание, значительные нарушения во внутренних орга-нах.

Пальпация.

Пальпация (ощупывание) - это клинический метод исследования с помощью осязания, температурного ощущения, а также чувства объемности.

Правила пальпации :

В комнате, где проводится пальпация, должно быть тепло.

Положение пальпирующего - справа от пациента.

Больной должен находиться в удобном для него и исследующего положении. Мышцы следует максимально расслабить.

Руки исследующего должны быть теплые, ногти коротко острижены.

Пальпация должна производиться мягко, не жестко. Ощупывающие движения должны быть плавными и осторожными.

Виды пальпации :

Поверхностная - используется для выявления патологических образований в коже и подлежащих тканях, болезненности, мышечного напряжения, пульсации, дрожания (голосового, «кошачьего мурлыкания») и т.п.

Глубокая пальпация позволяет определить локализацию, размеры и форму исследуемого органа, характер его поверхности, консистенцию, подвижность, наличие болезненности, пульсаций, «урчание», взаимоотношения с окружающими органами и тканями. Глубокую пальпацию используют главным образом для исследования органов брюшной полости и почек.

Кожу или мышцы ощупывают, взяв их в складку, для определения эластичности, упругости, толщины и т.д. Влажность, сухость, температуру кожи оценивают, положив ладони плашмя на симметричные участки кожи, суставов. Пальпация отеков на нижних конечностях выполняется придавливанием пальца к кости на передней поверхности голени. Наличие ямки на месте давления свидетельствует о наличии отеков, которые не видны при осмотре и называются пастозностью. Пальпаторно, слегка сдавив пальцами кожу над местом прохождения артерии (лучевой, височной, сонной артерии) исследуется пульс.

Лимфатические узлы в норме не прощупываются или пальпируются в виде горошин. Они мягкие, подвижные, не спаяны с кожей. При пальпации определяются их размеры, болезненность, консистенция, подвижность, спаянность с кожей. Пальпировать лимфатические узлы надо сверху вниз, стоя спереди и справа от пациента, двумя руками в следующей последовательности: затылочные, околоушные, подчелюстные, подъязычные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, подколенные. На грудной клетке пальпируется верхушечный толчок , дрожание стенки грудной клетки при некоторых пороках сердца.

Пальпация живота начинается с поверхностной (слева направо, но от здорового участка к больному). Затем проводится систематическая глубокая пальпация в следующей последовательности: сигмовидная кишка, слепая, восходящая и нисходящая части ободочной кишки, желудок, поперечно-ободочная кишка, печень, селезенка, почки.

Перкуссия.

Перкуссия (от лат. регсussio — «через кожу») — выстукивание - это метод физикального обследования больного, основанный на анализе перкуторных звуков, возникающих при поколачивании по поверхности тела больного. При одинаковой силе перкуторных ударов характер колебаний подлежащих органов и тканей, а соответственно и свойства возникающего звука, зависят от количества содержащегося в них воздуха. При отсутствии воздуха в расположенных под перкутируемым участком тканях выслушиваетсятупой (бедренный) или притупленный перкуторный звук.

Если размеры безвоздушной ткани небольшие, слышен притупленный звук, а если большие - тупой. При большом количестве воздуха - тимпанический (барабанный - «тимпанон» в переводе с греческого барабан). Над нормальной легочной тканью - ясный легочный звук. При повышенной воздушности (эмфизе-ме) легких - коробочный перкуторный звук. Если над участком легкого, где обычно получается легочный звук, выявляется притупление, надо думать об уплотнении участка легкого (очаговая пневмония) или полости, заполненной жидкостью.

Перкуссия может быть:

Непосредственной (когда удары наносятся не-посредственно по поверхности тела больного)

Опосре-дованной (когда подкладываются металлическая плас-тинка или палец врача).

Для исследования сим-метричных отделов легких используют сравнительную перкуссию, с помощью которой выявляют патологиче-ские изменения легочной ткани (наличие уплотнения, по-вышенной воздушности, полости) и плевры (плевральные наложения, скопление жидкости или воздуха). Сравнительная перкуссия проводится над симметричными участками легких с учетом топографических линий и по межреберьям. Для определения границ внутренних органов (сердца, легких, пече-ни и селезенки), уровня жидкости в плевральной и брюш-ной полостях применяют топографическую перкуссию.

Основные правила перкуссии:

В помещении должно быть тепло и тихо.

Перкутирующий должен находиться в удобном положении, руки его должны быть теплыми.

Положение пациента должно быть удобным. Если возможно, пациента надо усадить на стул лицом к спинке стула, голова несколько наклонена вперед, руки положены на колени.

Перкуторный удар должен быть коротким и отрывистым. Удары следует наносить одной и той же силы.

Удар наносится не всей рукой, а только путем движения руки в лучезапястном суставе.

При топографической перкуссии перкуссию ведут от органа, дающего более громкий звук, к органу, над которым определяется тихий звук. Границу отмечают по краю пальца, обращенного к стороне ясного звука.

Сравнительную перкуссию необходимо проводить на строго симметричных участках тела и одинаковой силы ударами.

Техника перкуссии. Левая ладонь плотно, чтобы не было воздушной прослойки, со слегка разведенными пальцами прижата к телу. Средний палец правой руки согнут в конечной фаланге так, чтобы он при перкуссии падал на среднюю фалангу левого среднего пальца под прямым углом.

Аускультация.

Аускультация (от лат. аuscultо — выслушивание) - метод физикального обследования больного, основанный на выслушивании и анализе звуков, возникающих при функционировании внутренних органов (сердца, легких, кишечника) и стенотических сосудистых шумов. Аускультация является одним изнаиболее информативных методов обследования больного. Используются как непосредственная аускультация ухом врача, так и опосредованная методика с применением твердых стетоскопов, фонендоскопов и стетофонендоскопов.

Общие правила аускультации:

1) В помещении, где прово-дится обследование, должно быть тепло и тихо.

2) Больной должен быть обнажен.

3) Желательно избегать участков поверхности тела, покрытых волосами (если это невозможно, волосы смазывают вазелином или смачивают водой).

4) Стетоскоп необходимо всей окружностью плотно прижимать к поверхности тела больного.

5) Следует всегда пользоваться одним и тем же стетофонендоскопом.

Аускультация легких выполняется по определенному плану: стетофонендоскоп прикладывается к строго симметричным точкам правой и левой половины грудной клетки. Выслушивание начинается сначала спереди и сверху, опускаясь вниз и в стороны. Затем в такой же последовательности сзади и по боковым линиям.

Шумы, полученные при аускультации здорового человека, называются основными дыхательными шумами . К ним относятся: везикулярное (альвеолярное) дыхание, которое выслушивается над легочной тканью (это дыхание, при котором мы слышим вдох и начало выдоха) и бронхиальноедыхание,которое выслушивается над трахеей, гортанью и в межлопаточном пространстве — месте расположения трахеи и крупных бронхов.

В патологических условиях меняется характер и продолжительность дыхательных шумов, поэтому могут прослушиваться дополнительные, или побочные,дыхательные шумы. К ним относятся — хрипы, крепитация и шум трения плевры.

Побочные дыхательные шумы.

Хрипы. Возникают при развитии патологического про-цесса в трахее, бронхах или в образовавшейся полости легкого.

Сухие хрипы. Основ-ным условием их возникновения является сужение просве-та бронхов (бронхит, бронхиальная астма). Они могут воз-никать вследствие колебания вязкой мокротыв просвете бронхов. Они могут быть по тембру высокими (свистящие) и низкими (басовые, или жужжащие).

Влажные хрипывозникают в результате скопления в просвете бронхов жидкого секрета (мокрота, отечная жид-кость, кровь) и прохождения воздуха через этот секрет с образованием воздушных пузырьков разного диаметра, за-висящего от калибра бронхов. Эти пузырьки, пройдя че-рез секрет, лопаются в свободном от секрета бронхе и из-дают своеобразные звуки в виде треска. В зависи-мости от калибра бронхов, в которых возникают влажные хрипы, они делятся на мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые.

Крепитациявозникает в альвеолах. Она выслушивается в виде потрескивания и напоми-нает звук, получаемый при растирании небольшого пучка волос перед ухом. Основным условием образования крепи-тации является накопление в просвете альвеол небольшого количества жидкого или вязкого секрета. В фазу выдоха стенки альвеол слипаются, а на высоте вдоха разлипаются с большим трудом, поэтому крепитация выслушивает-ся в конце вдоха. Крепитация наблюдается при воспале-нии легочной ткани, при застойных явлениях в системе ле-гочного кровообращения.

Шум трения плевры. Листки плевры в физиологичес-ких условиях имеют гладкую поверхность и постоянную «влажную смазку», поэтому их скольжение при сопри-косновении происходит бесшумно. При различных пато-логических условиях листки плевры становятся шерохо-ватыми и трут друг о друга, создавая шум, похожий на хруст снега под ногами или на звук трения двух листков бумаги.

Аускультация сердца.

Уздоровых людей при аускультации сердца хорошо выслушиваются 2 тона: первый тон, возникающий во время систолы — систолический, второй тон, возникающий во время диастолы, диастолический. Для правильной оценки аускультативных дан-ных надо знать места проекции клапанов на грудную клет-ку — точки выслушивания, которые отражают не только места проекции клапанов, но и места, куда проводятся звуки работающих клапанов.

Точки выслушивания:

1-ая точка — область верхушечного толчка, определяемого пальпаторно (выслушивание митрального клапана);

2-ая точка — II межреберье справа у грудины (выслушивание клапана аорты);

3-я точка - II межреберье слева у гру-дины (выслушивание клапана легочного ствола);

4-ая точка — нижний конец грудины, у основания мечевидного отростка (выслушивание трехстворчатого клапана);

5-ая точка - точка Боткина — у места прикрепления 3-4 ребер к грудине слева.

Шумы сердца. В норме тоны сердца чистые, т. е. выслушиваются в виде звука «Т». При некоторых заболева-ниях сердца (пороки сердца, миокардиты, эндокардиты), а также при анемиях, при диффузном токсическом зобе и других заболеваниях над сердцем можно выслушать по-мимо тонов, шумы. Причиной шумов чаще всего является деформация створок клапанов: митраль-ного, трехстворчатого, аортального, легочного ствола. Шумы, возникновение которых зависит от орга-нических поражений сердца, называются органическими.

Шумы могут возникать без органических изменений в сердце — при анемии, нервном возбуждении, тереотоксикозе. Такие шумы называются функциональными. Шум может возникнуть в различные фазы работы сердца. Если шум возникает во время систолы, т. е. между первым и вто-рым тоном, то такой шум называют систолическим; если шум слышен в большую (диастолическую) паузу между вторым и последующим первым тоном, он называ-ется диастолическим.

Большое диагностическое значение имеет выявление различных свойств шума:

1) в какую фазу сердечной деятельности возник шум (в систолу, диастолу или в обе фазы);

2) место наилучшего выслушивания шума над сердцем;

3) куда он проводится;

4) его характер и сила.

Определив место наилучшего выслушивания шума, зная значения точек выслушивания, можно определить место патологического процесса. Например, если шум лучше все-го выслушивается на верхушке сердца, предполагают па-тологию митрального клапана.

Шумы могут быть разнообраз-ными по характеру (тембру): мягкими, дующими, грубыми, скребущими, пилящими и т. п. Функциональные шумы бывают мягкими, органические шумы — чаще грубые, но могут быть и мягкие.

Осмотр больного начинается еще в процессе сбора анамнеза, когда невольно обращается внимание на положение больного (активное, пассивное, вынужденное), его общий вид, особенности открытых частей тела - головы, лица, рук, манеру больного говорить и держаться, его жесты, мимику и т. д. Так, например, больные с крупозным воспалением легких лежат преимущественно на больном боку, что уменьшает у них одышку, создавая оптимальные условия для экскурсий здоровой половины грудной клетки. Боли в боку при сухих плевритах также часто вынуждают больного лежать на больном боку, так как это ограничивает болезненные дыхательные движения.

Особое диагностическое значение имеет осмотр грудной клетки, наблюдение за типом, характером и частотой дыхания. Нужно помнить, что соотношение между частотой дыхания и пульсом в норме обычно составляет 1:4. Важное значение имеет наблюдение за длительностью вдоха и выдоха: вдох удлиняется при сужении в области гортани и трахеи, когда появляется своеобразный свистящий шум инспираторного характера (стридор). Стридор может быть следствием отека голосовых связок, рака гортани, трахеи, аспирации инородных тел. В свою очередь, выдох удлиняется при спазме мелких бронхов, бронхиол. Бочкообразное изменение формы грудной клетки может свидетельствовать об эмфиземе легких. Дыхательная недостаточность проявляется участием в акте дыхания вспомогательной, в частности шейной, мускулатуры. Западение, втяжение участков грудной клетки часто является следствием ателектаза или склерозирования легких.

Определенное диагностическое значение имеет цвет кожи и видимых слизистых. При легочно-сердечной недостаточности гипоксемия лучше всего выявляется по цианозу языка. Сухая шелушащаяся кожа может явиться проявлением гиповитаминоза А у лиц, предрасположенных к хроническому течению катаров дыхательных путей. Аллергический дерматит иногда сопутствует бронхиальной астме. Выраженная сеть мелких вен на коже груди встречается в местах плевральных сращений и т. д.

Имеет значение и осмотр сравнительно отдаленных от груди областей тела. Так, варикозное расширение вен и односторонняя пастозность голени нередко указывают на тромбофлебит глубоких вен - источник эмболий в систему легочной артерии. Пальцы в виде «барабанных палочек» и ногти в форме «часовых стекол» часто встречаются при гнойных процессах в легких (бронхоэктазы, абсцесс и др.), а также при хронической легочно-сердечной недостаточности.

Пальпация . Диагностическое значение имеет повышение резистентности грудной клетки при пневмонии, экссудативном плеврите и плевральных сращениях. Пальпация позволяет уточнить уплощение или выпячивание в над- и подключичных областях, которые свидетельствуют об уменьшении объема верхушки легкого или об эмфиземе. Пальпаторно можно выяснить колебания грудной стенки, связанные с трением плевры и с крупнопузырчатыми влажными хрипами, а также установить зоны гиперальгезии при плеврите или у больных туберкулезом.

Важное значение имеет пальпаторное определение голосового дрожания грудной клетки, его выраженность и симметричность, усиление или ослабление. Следует помнить о неравномерности голосового дрожания в норме. Оно больше выражено в верхней части грудной клетки. Справа вверху голосовое дрожание сильнее, чем слева, так как правый бронх сравнительно короче и соединяется с трахеей более прямым путем, что облегчает условия проведения звука. Усиление голосового дрожания определяется при уплотнении легочной ткани различного, чаще всего воспалительного, происхождения. В свою очередь, ослабление голосового дрожания говорит о том, что между легкими и грудной стенкой расположен какой-то плохо проводящий звуки субстрат (экссудат, массивные плевральные сращения, опухоль).

Перкуссия . В норме над легкими при перкуссии определяется так называемый ясный легочный звук, который зависит от содержания воздуха в легких и их эластичности. Так, над правой верхушкой перкуторный тон несколько укорочен из-за более низкого стояния верхушки легкого; во втором-третьем межреберьях слева укорочение перкуторного звука зависит от близлежащего сердца, а в нижнелатеральной области справа из-за близко расположенной печени. Патологическое притупление перкуторного тона чаще всего является показателем инфильтрации легочной ткани за счет воспалительной экссудации в альвеолах. Обычно притупление удается обнаружить, если очаг инфильтрации имеет не менее 3 см в диаметре и расположен субплеврально. Над областью скопления жидкости при перкуссии обычно определяется тупой звук («бедренная тупость»), верхняя граница которого при экссудативных плевритах располагается по так называемой линии Дамуазо. Для гидропневмоторакса характерна четкая горизонтальная граница между тупостью и тимпаническим тоном.

Аускультация . Дыхательные шумы классифицируются по соотношению силы и звучности вдоха и выдоха. Над здоровыми легкими выслушивается везикулярное дыхание, которое возникает в результате дрожания легочных альвеол. Над трахеей и главными бронхами и у здорового человека выслушивается бронхиальное дыхание, которое является следствием вибрации слоя воздуха в трахее и главных бронхах. Оно является результатом резонирования столба воздуха при прохождении последнего под давлением через физиологические сужения, к чему добавляется дрожание самих бронхов (шириной до 3 мм), действующих подобно резонаторам.

Появление бронхиального дыхания в необычных местах - патологический симптом, который объясняется проведением дыхательного шума с трахеи и крупных бронхов обычно в результате уплотнения участков легочной ткани, расположенных между грудной клеткой и воздухопроводящими путями крупного калибра. Негомогенный характер инфильтрации, ее расположение в легочной ткани в виде отдельных участков уменьшает проведение бронхиального дыхания.

Как бы переходным между везикулярным и бронхиальным является так называемое жесткое дыхание (с удлиненным выдохом). Оно встречается при начальных изменениях в бронхах, при фиброзных изменениях в легочной ткани. Прерывистое, как бы толчкообразное везикулярное дыхание определяется как саккадированное; оно встречается при ограниченных воспалительных процессах в легких, связанных с одновременным поражением бронхов (например, при туберкулезе в области верхушек легких). Дыхание может быть ослабленным, что связано как с легочными, так и внелегочными причинами (например, эмфизема легких, вы- потной плеврит, лихорадочное состояние и др.).

Ослабление или отсутствие дыхания над отдельными участками легочной ткани может быть связано с отсутствием дыхательных экскурсий доли или всего легкого (например, при гиповентиляции, пневмотораксе). Равномерное ослабление дыхания над правой и левой половиной грудной клетки наблюдается при диффузной эмфиземе легких.

Для выявления шума трения плевры, хрипов (сухие, влажные и др.) следует выслушивать больного после легкого покашливания (вдох - выдох - кашель - вдох), предварительно объяснив больному, что и как он должен делать.

Хрипы по их характеру различают сухие и влажные. Влажные по калибру делятся на крупно-, средне- и мелкопузырчатые. Сухие хрипы более резкие, музыкальные, часто носят диффузный характер. Поскольку они возникают в бронхах различного калибра, то их характер, выраженность и распространенность обычно характеризуют различную степень бронхиальной обструкции. Наиболее выражены сухие хрипы на высоте приступа бронхиальной астмы. Их исчезновение при одновременном ослаблении. дыхания и сохранении удушья и картины тяжелой дыхательной недостаточности - прогностически неблагоприятно, так как свидетельствует о полной обструкции мелких бронхов. Этот грозный симптом - «немое легкое» - обычно имеет место при особо тяжелых астматических состояниях, требующих реанимационного пособия. Обструкцию дыхательных путей на уровне мелких бронхов и бронхиол с преимущественным затруднением выдоха следует отличать от сужения верхних дыхательных путей с преимущественным затруднением вдоха, когда выслушивается упоминавшийся выше своеобразный свистящий шум инспираторного характера - стридор.

Наличие экссудата в бронхах вызывает появление влажных хрипов. Если экссудат скопился в альвеолах, обычно говорят о крепитации. Истинную крепитацию следует отличать от ложной, так называемой сухой крепитации, которая связана с физиологическим ателектазом части альвеол и исчезает после нескольких глубоких дыхательных движений. Истинная крепитация в этих случаях сохраняется, она не исчезает также и после кашля.

По калибру влажных хрипов можно судить об уровне их возникновения. Так, мелкопузырчатые хрипы возникают на уровне бронхиол и мелких бронхов, среднепузырчатые хрипы характерны для поражения бронхов среднего калибра. Локальные крупнопузырчатые хрипы, которые мало изменяются после кашля, могут свидетельствовать о наличии полости (туберкулезная каверна, абсцесс и др.). Их выслушивание определяется рядом условий (размер полости не менее лесного ореха, наличие уплотненной легочной ткани в окружности, близость к грудной стенке, проходимость дренирующего бронха). В этих случаях над полостью может определяться также амфорическое (резонированное бронхиальное) дыхание.

Важное диагностическое значение имеет бронхофония, которая в известном смысле дублирует пальпаторное определение голосового дрожания. Некоторые клиницисты предпочитают определять бронхофонию при шепотной речи. По мнению А. Я. Губергрица (1972), бронхофония является более точным методом по сравнению с голосовым дрожанием, так как позволяет выявить даже небольшие очаги уплотнения в легких.

Шум трения плевры является важным и хорошо известным симптомом сухого плеврита. Если сочетается воспаление плевры и перикарда, могут выслушиваться плевро-перикардиальные шумы.

Известные трудности представляет разграничение нежного шума трения плевры и влажных мелкопузырчатых хрипов. Для отличия используют ряд приемов: 1) при сухом плеврите больной испытывает боли при глубоком дыхании и кашле; 2) от надавливания стетоскопом при выслушивании шум трения усиливается, а хрипы не изменяются; 3) если предложить больному, закрыв рот и зажав нос, втягивать и выпячивать живот, то вследствие движения диафрагмы создаются условия для появления шума трения плевры в нижних отделах грудной клетки, тогда как дыхательные шумы и хрипы не возникают; 4) после откашливания хрипы часто исчезают, а шум трения плевры остается.

После сбора анамнеза приступают к объективному исследованию больной. Общее объективное исследование проводится для получения полного представления о состоянии всех органов и систем женского организма.

Общее объективное исследование

Объективное исследование начинают с общего осмотра. При этом важно обратить внимание на цвет кожи и слизистых оболочек (бледность, цианоз, желтуха, пигментация), наличие отеков, вынужденное положение, соответствие общего внешнего вида возрасту больной, избыточное или недостаточное оволосение, рост и массу тела, конституциональные особенности, ожирение или истощение. Бледность кожных покровов характерна для заболеваний, сопровождающихся кровопотерей (миома, трубная беременность). Истощение и землистый цвет лица типичны для злокачественных новообразований. Избыточное оволосение, ожирение возможны при расстройствах менструальной функции эндокринной этиологии. Следует обратить внимание на патологические высыпания на коже, кровоизлияния. Рост и телосложение характеризуют конституцию больной, У гинекологических больных следует выделять инфантильный, интерсексуальный и астенический типы, наличие которых может быть связано с нарушением полового развития и половой дифференцировки.

Инфантильный тип характеризуется небольшим или, наоборот, высоким ростом, недоразвитием молочных желез и наружных половых органов, слабым оволосением, узким тазом. При инфантилизме имеется недоразвитие всей половой системы, с чем бывают связаны нарушения менструальной и детородной функций.

Астенический тип характеризуется высоким ростом, узкой грудной клеткой, снижением мышечного тонуса, слабостью соединительнотканной системы, в частности связочного аппарата. Поэтому у таких женщин часто наблюдается неправильное положение матки (загибы, опущения), болезненные менструации, запоры, снижение трудоспособности.

Интерсексуальный тип возникает при недостаточной половой дифференцировке, характеризуется мощным телосложением, напоминающим мужское, и избыточным оволосением по мужскому типу в сочетании с гипоплазией (недоразвитием) половых органов, что проявляется бесплодием, нарушением менструальной функции.

Исследование молочных желез (осмотр, пальпация) производится для выявления в них патологических процессов. Это исследование обязательно и при проведении профилактических осмотров здоровых женщин. Важно установить наличие и характер отделяемого из сосков, связь этого симптома с предшествующей беременностью, нарушением менструального цикла и т. д. Сукровичная жидкость, выделяющаяся из сосков, может свидетельствовать об опухолевом процессе в молочной железе. Такая больная нуждается в дополнительном обследовании.

Исследуют также область доступных лимфатических узлов (паховые, подмышечные). Увеличение их иногда может быть связано с метастазированием злокачественной опухоли женских половых органов, молочных желез.

При исследовании органов дыхания, кровообращения, пищеварения и мочевыделительной системы производятся осмотр, перкуссия, пальпация,аускультация. Обнаружение общих заболеваний поможет уточнить этиологию гинекологического заболевания. Например, при туберкулезе легких или другой его локализации можно заподозрить туберкулез придатков матки. Изменение частоты, напряжение пульса, снижение артериального давления могут сопутствовать гинекологическим заболеваниям, сопровождающимся острой кро-вопотерей, шоком.

Исследование органов брюшной полости нередко помогает выявить гинекологическое заболевание. Сухость и обложенность языка могут быть признаками интоксикации при воспалительных процессах придатков матки. При осмотре живота обращают внимание на наличие послеоперационных рубцов, величину и форму живота, участие его в акте дыхания. Увеличение живота возможно в результате ожирения, метеоризма (при воспалении брюшины, прерванной трубной беременности), асцита (при опухолях). При асците живот бывает распластан («лягушачий живот»), а при опухоли форма его овоидная, шаровидная или неправильная в соответствии с формой опухоли.

При поверхностной пальпации живота устанавливают напряжение мышц брюшной стенки (при воспалении придатков матки), разлитую или локальную болезненность (при воспалении придатков матки, пере-круте ножки кисты, трубной беременности).

Положительный симптом Щеткина — Блюмберга характерен для распространения воспаления придатков матки на брюшину, а также наблюдается при излитии крови в брюшную полость при нарушенной трубной беременности. При глубокой пальпации определяют наличие опухолей или инфильтратов, их локализацию, величину, консистенцию, подвижность и болезненность. Инфильтраты (воспалительные, злокачественные) обычно не имеют четких границ, малоподвижны. Доброкачественные опухоли и кисты четко контурируются, подвижны. Важно установить, откуда исходит опухоль. Если она развилась из органов малого таза, нижний ее полюс находится в малом тазу и недоступен пальпации, а свободная кривизна опухоли обращена кверху. У опухоли, исходящей из верхних отделов живота, нижний полюс расположен выше лона, кривизна обращена вниз. Поверхность опухоли может быть гладкой (однокамерная опухоль яичника, единичный узел миомы) или бугристой (рак, множественная миома). При перкуссии живота устанавливают наличие метеоризма (высокий тимпанит), жидкости в брюшной полости с притуплением в отлогих местах со смещением границ при п"еремене положения тела. При обнаружении опухоли или инфильтрата перкуторно определяют их границы. При опухолях или воспалении тазовой клетчатки пальпаторные и перкуторные границы должны совпадать, а при воспалительных инфильтратах в брюшной полости пальпаторные границы обычно шире перкуторных.

Аускультация живота также имеет значение в диагностике гинекологических заболеваний, особенно при проведении дифференциальной диагностики опухоли и беременности (выслушивается сердцебиение плода). При пельвиоперитонитах, перитонитах, послеоперационном парезе кишечника перистальтика кишечника вялая или отсутствует. При завороте кишечника возможна бурная перистальтика. Исследование нервной системы ограничивается определением адекватности поведения больной, ориентированности ее во времени и пространстве. Имеет значение наличие повышенной раздражительности, плаксивости, расстройств сна, что нередко сопутствует гинекологическим заболеваниям, особенно с хроническим течением. При необходимости прибегают к консультации невропатолога, который проводит специальное неврологическое исследование.

Каждый выявленный симптом должен оцениваться в совокупности с остальными.

После общего объективного исследования больной делают заключение об общем ее состоянии, ставят диагноз сопутствующего заболевания и уточняют предположительный гинекологический диагноз.

Гинекологическое исследование

Гинекологическое исследование — комплекс методов исследования половой системы женщины. Методы гинекологического исследования можно разделить на основные, применяемые при обследовании всех больных в обязательном порядке, и дополнительные, которые применяют по показаниям, в зависимости от предположительного диагноза.

К основным методам относятся: 1) осмотр наружных половых органов; 2) осмотр при помощи зеркал; 3) влагалищное исследование: одноручное и двуручное (влагалищно-брюшностеночное), при показаниях — ректальное и ректовагинальное.

Для уточнения диагноза (при показаниях) пользуются дополнительными методами исследования.

К ним относятся:

1. кольпоскопия;
2. цитологическое исследование;
3. бактериоскопическое исследование;
4. зондирование матки;
5. исследование при помощи пулевых щипцов;
6. раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки шейки матки и слизистой оболочки тела матки;
7. биопсия, в том числе аспирационная;
8. пункция брюшной полости;
9. рентгенологические методы (гистеросальпин-гография, газовая и биконтрастная рентгенопельви-графия, лимфография, флебография);
10. эндоскопические методы (кульдоскопия, лапароскопия, гистероскопия);
11. исследование функции труб (пертубация, гид-ротубация);
12. исследование функции яичников (тесты функциональной диагностики, исследование содержания гормонов, гормональные пробы), в том числе диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки;
13. ультразвуковое исследование;
14. исследование соседних органов (катетеризация мочевого пузыря, хромоцистоскопия, ректоромано-скопия, колоноскопия, ирригоскопия, рентгеноскопия желудка и кишечника).

Осмотр наружных половых органов. Гинекологическое исследование больной проводится после опорожнения мочевого пузыря (при невозможности самостоятельного мочеиспускания мочу выводят катетером) и желательно после дефекации в положении больной на гинекологическом кресле на спине с полусогнутыми в коленях и тазобедренных суставах ногами. Исследование производится в стерильных резиновых перчатках, лучше одноразового пользования.

При осмотре наружных половых органов обращают внимание на характер и степень оволосения, развитие малых и больших половых губ. Оволосение по мужскому типу (до пупка) может свидетельствовать об опухоли или нарушении функции яичников. Гипоплазия половых губ типична для недоразвития половой системы. Зияние половой щели характерно для опущения и выпадения стенок влагалища и матки, причем при натуживании оно более выражено. При осмотре устанавливают наличие патологических процессов: язвы (рак, сифилис), отечность и гиперемия, кондиломы, свищи, рубцы, варикозное расширение вен, трещины в области заднего прохода, выделения из влагалища или прямой кишки, Раздвинув пальцами левой руки малые половые губы, осматривают преддверие влагалища и расположенные здесь наружное отверстие уретры и парауретральные ходы, девственную плеву и выводные протоки больших вестибулярных желез. Наличие патологических белей (гной), гиперемированные участки слизистой оболочки характерны для гонореи или неспецифических воспалительных процессов. Устанавливают состояние девственной плевы (ее целость, форма отверстия).

Осмотр с помощью зеркал. Осмотр должен производиться до влагалищного исследования, так как при последнем возможно изменение картины патологического процесса (разрушение опухоли или полипа шейки матки и т. д.). Кроме того, в процессе исследования с помощью зеркал берут мазки для бактериоскопического и цитологического исследования, что целесообразно делать до влагалищного исследования. Исследованию с помощью зеркал обычно не подвергаются больные, не жившие половой жизнью, за исключением особых показаний, например необходимость осмотра шейки матки у девочек с ювенильным кровотечением (в детской практике применяются детские гинекологические зеркала). Существует несколько моделей влагалищных зеркал: цилиндрические, створчатые и ложкообразные.

Зеркала стерилизуют в соответствии с правилами подготовки металлических инструментов. Использованные зеркала моют щеткой под струей воды, а затем стерилизуют в сухожаровом шкафу, автоклаве или путем кипячения в 1 % растворе гидрокарбоната натрия в течение 12--15 мин. Ложкообразные зеркала осторожно вводят по задней стенке влагалища, предварительно раздвинув левой рукой малые половые губы, и доводят до заднего свода влагалища. Затем другой рукой вводят подъемник, которым приподнимают переднюю стенку влагалища (рис.11)

Обнажив шейку матки, осматривают ее, характеризуя при этом форму, наличие рубцов, язв, полипов, свищей, следов от пулевых щипцов и др. Шейка матки конической формы с точечным зевом встречается у нерожавших женщин. Рубцовая деформация свидетельствует о разрывах в родах. Гипертрофия шейки матки может свидетельствовать о хроническом воспалении ее.

Щелевидная форма зева наблюдается у рожавших женщин. Обращают внимание на расположение зева. Нахождение его сбоку (эксцентрическое) может свидетельствовать об опухоли шейки матки с ростом в ее толщу (рак), а также быть признаком шеечной беременности. Для беременности характерен цианоз шейки матки.

В наружном зеве могут быть полипы, опухоли (рак, субмукозная миома). Необходимо отметить характер выделений (гнойные, кровянистые). Извлекая зеркало, необходимо осмотреть стенки влагалища, чтобы исключить патологические изменения (свищи, гиперемия).

Внутреннее исследование. Внутреннее исследование подразделяется на одноручное влагалищное, двуручное влагалищное (влагалищно-брюшностеночное), ректальное и ректовагинальное. Влагалищное исследование производят II и III пальцами правой руки, которые вводят во влагалище последовательно (сначала III, потом II), предварительно раздвинув левой рукой малые половые губы. При исследовании пальпируют область больших вестибулярных желез (I и II пальцами), уретру (II пальцем через переднюю стенку влагалища) и определяют состояние мышц тазового дна. Выясняют состояние влагалища: объем, складчатость и «растяжимость, наличие патологических процессов (опухоли, рубцы, сужения). Исследуют влагалищные своды. Задний свод обычно самый глубокий, боковые своды в норме симметричны. Нависание, уплощение сводов может свидетельствовать о наличии крови, инфильтратов или опухолей в брюшной полости или тазовой клетчатке. При исследовании влагалищной части шейки матки определяют ее форму, консистенцию, степень подвижности и чувствительности при смещении, форму наружного зева, проходимость шеечного канала, наличие в нем патологических образований (опухоли).

Размягчение шейки матки может быть характерно для беременности, уплотнение — для воспаления, опухоли. Неподвижность шейки матки отмечается при поражении окружающей ее клетчатки опухолью или воспалительным инфильтратом, чрезмерная подвижность шейки матки — при опущениях матки. Болезненность при смещении шейки матки характерна для воспаления придатков матки и тазовой брюшины, для прерывающейся трубной беременности. Наружный зев может быть приоткрыт при рубцовой деформации шейки матки, а также при начавшемся или неполном аборте.

Последовательно производят пальпацию матки, определяя при этом ее положение (наклонение, перегиб, смещение по горизонтальной и вертикальной осям), величину (нормальная, больше или меньше нормы), форму (нормальная, шарообразная, неправильная), консистенцию (обычная, размягченная, плотная), подвижность (нормальная, ограниченная, отсутствует, чрезмерная). Перегибы и смещения матки чаще всего обусловлены патологическими процессами вне ее, а именно опухолями яичников, смежных органов, спайками. Форма и величина матки изменяются в связи с беременностью, опухолями матки, скоплением в ее полости крови, гноя. Уменьшенные размеры матки свидетельствуют о ее недоразвитии. Бугристая поверхность матки, плотная консистенция характерны для миомы матки. Подвижность матки может быть ограничена из-за опухолевых или воспалительных инфильтратов в околоматочной клетчатке, спаечного процесса в малом тазу. Чрезмерная подвижность матки чаще всего связана с наличием в брюшной полости жидкости (кровь, асцит, экссудат).

Затем производят пальпацию придатков матки, для чего пальцы внутренней (правой) руки перемещают в левый, а потом в правый боковой свод, а наружную (левую) руку — на соответствующую пахово-подвздошную область. В норме трубы и яичники не прощупываются.

Если в области придатков определяются опухолевидные образования, необходимо дать характеристику их величины, формы, консистенции, размеров, поверхности, подвижности и чувствительности. При определении четко ограниченных, округлой формы опухолевидных образований можно предположить наличие кисты, опухоли. Бугристость, плотная консистенция, ограниченная подвижность свойственны злокачественным опухолям.

Тестоватая консистенция опухолевидного образования свойственна трубной беременности, особенно при наличии гематомы в маточной трубе или вокруг нее.

Патологические процессы в клетчатке малого таза определяются в виде плотных неподвижных инфильтратов, нередко смещающих матку в противоположную сторону.

При двуручном исследовании можно пальпировать крестцово-маточные связки, особенно при эндомет-риоидном их поражении.

Ректальное и ректовагинальное исследования применяются у девушек, у больных со стенозом или атрезией влагалища или для уточнения диагноза с целью получения дополнительных сведений, например при раке шейки матки для определения распространенности процесса на тазовую клетчатку или стенку прямой кишки, при эндометриозе и воспалительныхпроцессах. Ректальное исследование производится при подозрении на заболевание прямой кишки в случае выделения гноя или крови.

Ректальное исследование осуществляют одним пальцем, определяя при этом состояние ампулы прямой кишки, шейки матки, крестцово-маточных связок, тазовой клетчатки.

При ректовагинальном исследовании вводят II палец во влагалище, а III — в прямую кишку при наличии патологического процесса в ректовагинальной перегородке, стенке влагалища, кишке (эндометриоз, рак матки). При помощи наружной руки (ректоабдо-минальное исследование) пальпируют тело матки и придатки (рис. 13).