Операция Ванаха (Выделение клетчатки). В каких случаях проводят операцию Крайля

Выделение клетчатки следует начать несколько ниже бифуркации общей сонной артерии, выделяя ее особенно тщательно от внутренней яремной вены. Клетчатку отсепаровывают преимущественно тупо в направлении кверху и к средней линии до верхнего края заднего брюшка двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцы.

При этом следует помнить, что позади этих мышц располагается дуга подъязычного нерва. При попадании в ложе поднижнечелюстной слюнной железы выделение клетчатки производят, как было описано выше.
Футлярное удаление лимфатического аппарата боковых отделов шеи

Операция удаления лимфатического аппарата боковых отделов шеи была описана в 1906 г. G. Grile и в последующем существенно усовершенствована. Производят ее при метастазах злокачественных опухолей челюстно-лицевой области в поверхностные и глубокие лимфоузлы шеи.

Операция заключается в удалении единым блоком всех поверхностных и глубоких лимфоузлов на данной половине шеи вместе с окружающей их клетчаткой и грудино-ключично-сосцевидной мышцей, внутренней яремной веной и поднижнечелюстной слюнной железой. При этом неизбежно повреждаются n.accesorius, n.auricularis magnus, n.occipitalis minor, иногда подъязычный нерв. Трапециевидная мышца в последующем перестает функционировать.

Операцию производят под эндотрахеальным наркозом. Больного укладывают на стол с запрокинутой и повернутой в противоположную сторону головой.

Последовательность отдельных этапов операции непостоянна, поэтому изложить можно лишь ее план. При проведении операции должны строго соблюдаться принципы абластичности. Кожные разрезы делают по-разному; приведем лишь 2 вида из них, наиболее часто употребляемые.

В первом случае делают 2 разреза. Один разрез проводят от сосцевидного отростка до уровня подбородка на расстоянии 1,5 - 2 см ниже угла и края нижней челюсти; другой (вертикальный) - от середины первого разреза вниз до ключицы. Кожные лоскуты без подкожной мышцы широко отсепаровывают в стороны от края нижней челюсти и нижнего полюса околоушной слюнной железы до ключицы и от средней линии до края трапециевидной мышцы.


«Клиническая оперативная
челюстно-лицевая хирургия», Н.М. Александров

Смотрите также:


При определении показаний к операциям на путях регионарного лимфооттока прежде всего надо исходить из состояния регионарных лимфоузлов. Учитывается локализация первичной опухоли, ее распространенность (Т), гистологическая принадлежность.

Условия выполнения радикальной лимфаденэктомии:
. излеченность первичного очага;
. техническая возможность удаления лимфатических узлов.
При наличии отдаленных метастазов регионарные лимфаденэктомии не обеспечивают излечения и поэтому бессмысленны.

ТИПЫ РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЙ
Операция Ванаха.
Показания:
. рак нижней губы I стадии (Т1);
. подозрение на метастаз в подбородочной области;
. необходимость выполнения расширенной биопсии лимфоузлов подбородочной или подчелюстной областей.

Границы операционного поля:

. нижняя - уровень подъязычной кости;
. латеральные - задние брюшки двубрюшных мышц (как правило операция выполняется одномоментно с двух сторон).

Объем удаляемых тканей:
. обе подчелюстные слюнные железы;
. клетчатка;
. лимфатические узлы обеих подчелюстных и подбородочной областей.

Верхняя шейная эксцизия (ВШЭ).
Показания:
. рак нижней губы, кожи лица (Т2-3), передних отделов полости рта, щеки,
. саркома нижней челюсти.

Границы операционного поля:
. верхняя - нижний край нижней челюсти с соответствующей стороны;
. нижняя - уровень верхнего края щитовидного хряща;

. латеральная - передний край кивательной мышцы.
Операция часто выполняется одномоментно с обеих сторон.

Объем удаляемых тканей:
. клетчатка, фасции, лимфоузлы в вышеуказанных границах;
. содержимое подчелюстных и подбородочного треугольников.
В отличие от операции Ванаха при ВШЭ удается убрать бифуркационные лимфоузлы, в которые очень часто метастазируют злокачественные опухоли челюстно-лицевой области.

Фасциально-футлярная эксцизия (ФФЭ).
Показания:
. профилактическое иссечение лимфоузлов при злокачественных опухолях дистальных отделов полости рта (высока частота обнаружения субклинических метастазов);
. наличие нескольких небольших или одиночных подвижных метастазов.

Границы операционного поля:
. верхняя - нижний край нижней челюсти;
. нижняя - верхний край ключицы;
. медиальная - средняя линия шеи;
. латеральная - передний край трапециевидной мышцы.
Операция может быть выполнена как с одной, так и одномоментно с обеих сторон шеи (это ее достоинство по сравнению с операцией Крайля).
Объем удаляемых тканей: в блоке удаляют клетчатку, лимфатические узлы, подчелюстные слюнные железы, фасции в указанных границах.

Операция Крайля
Показания:
. множественные метастазы в глубокие лимфоузлы шеи;
. наличие ограниченно подвижных метастазов, спаянных с кивательной мышцей, стенкой яремной вены, стенками фасциальных футляров.

Границы операционного поля: те же, что и при ФФЭ
Объем удаляемых тканей: тот же, что и при ФФЭ + кивательная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв.
Следует иметь в виду, что, если есть показания к двусторонней операции Крайля, то одномоментное выполнение ее с обеих сторон недопустимо (в отличие от ФФЭ). Это связано с тем, что одномоментная двусторонняя резекция внутренних яремных вен приводит к смерти от отека мозга. Необходим временной интервал в 3-4 недели для включения коллатерального венозного кровотока.

Общие правила выполнения регионарных лимфаденэктомий:
. при всех 4-х типах лимфаденэктомий в блок удаляемых тканей включают подкожную мышцу шеи для удаления поверхностных лимфоузлов;
. при ВШЭ, ФФЭ, операции Крайля в блок удаляемых тканей включают нижний полюс околоушной слюнной железы для облегчения доступа к верхней группе глубоких шейных лимфоузлов;
. выполнение всех типов лимфаденэктомий предусматривает удаление необходимых тканей в едином блоке (блоковый принцип), а не вылущивание отдельных метастатических лимфоузлов, во избежание нарушения абластики;
. удаление блока тканей должно выполняться в границах соответствующих фасциальных футляров, что также является одним из принципов абластики;
. выделение блока тканей всегда идет снизу вверх (от нижней границы фасциального футляра к верхней). Причина в том, что обычно первыми поражаются метастазами ближайшие к первичной опухоли лимфоузлы. Данный принцип позволяет в какой-то степени уменьшить опасность обсеменения раны на шее опухолевыми клетками;
. если планируется одномоментная операция на первичном опухолевом очаге и путях регионарного лимфооттока, то по аналогичной причине оперативное вмешательство начинается с лимфаденэктомии. Лишь на заключительном этапе операции в блок тканей включается первичная опухоль;
. во избежание имплантационного метастазирования во время операции необходимо тщательно лигировать сосуды, ибо клетки опухоли, которые могут находиться в их просвете, попадают в рану и служат источником опухолевого роста;
. все лимфаденэктомии выполняются под эндотрахеальным наркозом.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ
НА ПУТЯХ РЕГИОНАРНОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ

Все осложнения делятся на 2 группы:
1. Осложнения, возникающие во время операции.
2. Осложнения, возникающие в послеоперационном периоде.
В каждой группе выделяют осложнения общего и местного характера.
Осложнения 1-ой группы:
. повреждение нервных стволов, чаще краевой ветви лицевого нерва, а также подъязычного, язычного, блуждающего нервов. В результате возникают осиплость голоса, тахикардия. Повреждение диафрагмального нерва приводит к параличу соответствующей половины диафрагмы и, как следствие этого - возникновению пневмонии;
. повреждение грудного лимфатического протока при выполнении лимфаденэктомии слева. Это чревато длительной лимфореей, присоединением вторичного воспаления к течению раневого процесса, т.к. истекающая в рану лимфа инфицирована. Для профилактики этого осложнения рекомендуется во время лимфаденэктомии прошивать не только кровеносные сосуды, но и остающиеся в ране участки жировой клетчатки, в которой находятся лимфатические сосуды;
. эмфизема средостения с последующим развитием пневмоторакса;
. воздушная эмболия при повреждении крупных вен. Во избежание этого необходимо пересекать венозные стволы между двумя зажимами и затем тщательно их лигировать;
. массивное кровотечение. Наиболее опасно кровотечение из внутренней и общей сонных артерий. Профилактика - наложение провизорной лигатуры. Для восполнения кровопотери во время операции необходимо переливание одногруппной крови (250-500 мл).

Осложнения 2-ой группы:
. расстройство дыхания (ларингоспазм, отек гортани);
. пневмония (аспирационная);
. вторичное кровотечение в результате ненадежного лигитирования сосудов во время операции, недостаточного гемостаза, расплавление стенки сосуда или тромба на почве раневой инфекции.

Поражение лимфатических узлов шеи метастазами злокачественных новообразований головы и шеи, их частота, локализация, закономерности метастазирования изложены в разделах, касающихся первичных опухолей.

Здесь мы остановимся только на варианте метастазов в лимфатические узлы шеи при невыявленной первичной опухоли. Этому во. Так, С. П. Федотенко (ВОНЦ АМН) подверг анализу 224 больных с метастазами в лимфатические узлы шеи без выявленной первичной опухоли, а В. М. Медведев (Институт медицинской радиологии АМН)-120 больных. По отношению к больным с внеорганными опухолями шеи эта группа составляет 10%. В этих случаях при морфологическом исследовании преобладают плоскоклеточные и железистые формы рака, а также недифференцированные. Железистые формы чаще относятся к скрыто протекающим первичным опухолям щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта и яичников. Выявляемость первичной опухоли в ранние сроки после распознавания метастазов, преимущественно в течение первого года наблюдения, составляет 62-67%. При этом наиболее частой локализацией первичных опухолей являются опухоли головы и шеи. Однако более чем в 30% первичная опухоль остается не выявленной. Заслуживают внимания результаты лечения этой группы больных. По данным С. П. Федотенко, трехлетняя выживаемость больных с выявленной первичной опухолью в органах головы и шеи составила 64,5%, а при первичной опухоли в органах, расположенных ниже ключицы, 6,2%. При невыявленной первичной опухоли трехлетняя выживаемость составила 22%. Таким образом, больные с метастазами в лимфатические узлы шеи при невыявленной первичной опухоли требуют целенаправленного обследования и индивидуальных методов лечения.

Лечение . Основным методом лечения больных с метастазами в лимфатические узлы шеи является хирургический. Общность методики операций при различных локализациях первичных опухолей позволяет изложить ее в данной главе, избегая повторения в каждом разделе.



Хирургическое лечение метастазов в лимфатических узлах шеи основано на топографоанатомических данных о фасциальных листках и футлярах шеи, особенностях лимфатической системы и закономерностях метастазирования при различных формах и локализациях злокачественных опухолей головы и шеи. Сведения о топографии фасциальных листков и футляров приводятся в руководствах по анатомии. Что касается лимфатических узлов, укажем, что на шее выделяются поверхностные и глубокие узлы. Из первой группы лимфатических узлов хирургу чаще приходится иметь дело с боковыми, расположенными вдоль наружной яремной вены. Группа передних поверхностных узлов вдоль передней яремной вены в опухолевый процесс вовлекается редко.

Чаще всего метастазами поражаются глубокие лимфатические узлы шеи, залегающие кнутри от поверхностной фасции. Схематическое изображение их представлено на рис. 76. Основной группой глубоких лимфатических узлов являются узлы вдоль внутренней яремной вены. Они подразделяются на верхние (под основанием черепа), средние, или «главные узлы шеи» прежних авторов (от уровня впадения общей лицевой вены во внутреннюю яремную до уровня пересечения этой вены с лопаточно-подъязычной мышцей) и нижние (от уровня пересечения внутренней яремной вены с лопаточно-подъязычной мышцей до ключицы). Другие глубокие лимфатические узлы шеи располагаются впереди и ниже подъязычной кости и представлены околоорганными узлами, являясь регионарными для глотки, гортани, щитовидной железы. Различают передние (предгортанные, прещитовидные) и боковые, расположенные по бокам указанных органов околоорганные лимфатические узлы.

Важную роль в определении тактики оперативных вмешательств играют и лимфатические узлы бокового треугольника шеи, располагающиеся вдоль добавочного нерва (частая локализация метастазов) и узлы вдоль ветвей подключичной артерии (надключичная группа). Последняя группа располагается по ходу поперечной артерии шеи между ветвями нервов шейного сплетения. Передние околоорганные узлы, нижние яремные и нижние узлы бокового треугольника шеи создают надключичный пояс лимфатических узлов (см. рис. 76), являющийся для опухолей многих органов головы и шеи вторым барьером.

При хирургическом лечении метастазов необходимо исходить из четких представлений об особенностях метастазирования той или иной опухоли, лимфообращения и фасциального строения шеи. В начале своего развития метастатическая опухоль оказывается внутри одного фасциального футляра и может быть удалена вместе с ним наиболее абластично. Футлярность дает возможность использовать методику оперативного вмешательства, при которой препарат выделяется за пределами анатомического футляра, содержащего опухоль. При прорастании опухоли в стенку футляра операция должна быть расширена. В хирургическом лечении метастазов могут быть использованы несколько вариантов операций.

1. Операция Крайла , описанная автором в 1906 г., широко применяется. В основе ее лежит принцип одномоментного иссечения шейной клетчатки в границах: средняя линия шеи, ключица, передний край трапециевидной мышцы, нижний полюс околоушной слюнной железы, нижний край нижней челюсти (рис. 77). В блок удаляемых тканей, кроме клетчатки и лимфатических узлов, входят грудино-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв, подчелюстная слюнная железа, нижний полюс околоушной слюнной железы. Передней стенкой препарата является поверхностная фасция шеи, задней-пятая фасция, покрывающая лестничные мышцы.

Операцию Крайла необходимо производить под наркозом. Из предложенных многочисленных разрезов кожи в последние годы чаще используют разрез Мартина или Крайла (рис. 78). После мобилизации кожных лоскутов в указанных границах рассекают вторую и третью фасции по средней линии шеи от края нижней челюсти до грудинного конца ключицы. Затем рассекают фасции вдоль ключицы, отсекают ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, пересекают внутреннюю яремную вену, выделяют клетчатку бокового треугольника шеи (рис. 79).

Рассекают пятую фасцию шеи, выделяют и поднимают кверху все ткани. На дне раны остаются общая сонная артерия и блуждающий нерв. Далее иссечение тканей ведут вдоль переднего края трапециевидной мышцы (рис. 80).

Операцию завершают резекцией нижнего полюса околоушной слюнной железы, отсечением грудино-ключично-сосцевидной мышцы от сосцевидного отростка, пересечением тканей вдоль края нижней челюсти, удалением клетчатки подчелюстного треугольника. Под основанием черепа вторично пересекают внутреннюю яремную вену (рис. 81).

Операцию Крайла обычно производят с одной стороны. После нее отмечается значительная деформация шеи, наступает атрофия мышц, отвисает плечо. При необходимости через 2-3 нед выполняют операцию Крайла с другой стороны. Одномоментное вмешательство с двух сторон больные переносят очень тяжело, возможны серьезные осложнения. Учитывая это, ряд хирургов во время операции Крайла отступают от классической методики и выполняют тот или другой вариант, называя его операцией типа Крайла (обычно это отступление заключается в сохранении внутренней яремной вены или грудино-ключично-сосцевидной мышцы). При этом порой нарушаются основные принципы абластичности. Сам Крайл никаких вариантов и типов операции не описывал и не предлагал.

По нашим данным, операция Крайла показана при множественных метастазах в глубокие лимфатические узлы шеи или при метастазах, спаянных с внутренней яремной веной, грудино-ключично-сосцевидной мышцей или стенками фасциальных футляров.

2. Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки . Этот вид операции в настоящее время наиболее часто выполняется при метастазах в лимфатические узлы шеи. Показанием к ней является профилактическое иссечение лимфатических узлов и шейной клетчатки при подозрении на метастазы; наличие одиночных или нескольких небольших подвижных метастатических узлов. При иссечении шейной клетчатки не удаляют внутреннюю яремную вену, грудино-ключично-сосцевидную мышцу и добавочный нерв. Такое оперативное вмешательство, названное нами фасциально-футлярным иссечением шейной клетчатки, при указанных состояниях совершенно не уступает по радикализму операции Крайла, что показано в ряде наших работ.

Техника операции фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки показана на рис. 82-89. Удаляют фасциальные футляры определенных областей шеи в границах анатомических зон, включающих лимфатические сосуды и узлы. Операция при показаниях может быть произведена под местным обезболиванием. В большинстве случаев мы производим ее под интратрахеальным наркозом. Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки не вызывает тех серьезных нарушений и деформаций, которые свойственны операции Крайла. Она может быть произведена одномоментно с двух сторон, что также является положительной стороной.

Выполняя фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки, необходимо соблюдать несколько условий:

  • 1) при мобилизации кожных лоскутов нужно стремиться, чтобы наружной стенкой удаляемого препарата была подкожная мышца. Хотя в последней и нет лимфатических узлов, в которых могли бы развиться метастазы, включение ее в удаляемый блок обеспечивает лучшее выделение клетчатки в анатомических футлярах, а сохранение ее ухудшает условия выполнения этой операции;
  • 2) после выделения грудино-ключично-сосцевидной мышцы из влагалища необходимо максимально отвести ее (см. рис. 85). Для этого нужны широкие и неглубокие расширители, поэтому обязательно участие ассистента;

  • 3) в тех случаях, когда в силу анатомических особенностей строения шеи (короткая шея с обильным отложением жировой клетчатки) отведение мышцы не позволяет свободно иссечь клетчатку бокового треугольника, целесообразно пересечь внутреннюю ножку или обе ножки мышцы.

Это облегчает выполнение данного этапа операции. В конце операции мышцу сшивают.

Наш опыт показывает, что противопоставлять операцию Крайла и фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки не следует.

Для той и другой операции всегда должны быть четкие показания, перечисленные выше. В настоящее время операцию Крайла мы производим значительно реже. Так, в 1965-1980 гг. фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки выполнено при раке гортани, щитовидной железы, слизистой оболочки полости рта, околоушной слюнной железы, меланоме у 410 больных, а операция Крайла - у 141.

Повторные регионарные метастазы (рецидив в зоне регионарного метастазирования) после фасциально-футлярного иссечения наблюдались в 16,5%. Таким образом, по эффективности эта операция не уступает операции Крайла, если она выполняется по соответствующим показаниям.

3. Верхнее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки . Эта операция, этапы которой изображены на рис. 90-93, показана при раке нижней губы, в некоторых случаях при раке передних отделов слизистой оболочки полости рта и щеки (II стадия), саркоме нижней челюсти, при подозрении на метастазы в подбородочных и подчелюстных узлах.



При злокачественных опухолях перечисленных локализаций III стадии или при выявлении даже одиночного узла, подозрительного на метастаз, в зоне развилки общей сонной артерии верхнее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки производить не следует.

В этих случаях необходимо выполнять фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки или операцию Крайла.

4. Операция Ванаха . Эта операция, описанная в ряде руководств и все еще широко используемая при различных локализациях рака, по нашему убеждению, не должна часто применяться в связи с особенностями лимфообращения органов головы и шеи. Этот тип вмешательства мы выполняем лишь при необходимости расширенной биопсии или подозрении на метастаз в подбородочной области при .

Следует отметить, что описанные виды операции имеют особенности в зависимости от локализации и формы первичной опухоли (рак гортани, щитовидной и околоушной железы, меланома кожи). На эти особенности (варианты) будет указано в разделах, посвященных отдельным локализациям злокачественных опухолей головы и шеи. Они также описаны в методических рекомендациях, подготовленных нами ранее.

В организме человека по ходу прохождения располагаются узлы, которые представляют собой настоящие фильтры, где происходит фильтрация и обезвреживание чужеродных веществ. Если происходит увеличение а это можно обнаружить прощупыванием или другими видами исследований, то можно утверждать, что имеет место воспалительный процесс. Терапия своевременная приводит к нормализации их размеров, но бывают ситуации, когда требуется удаление шейных лимфоузлов. Рассмотрим, в каких случаях это требуется и каковы последствия.

Операция Крайля

Данное оперативное вмешательство - это основной способ удаления лимфатических узлов, расположенных на шее. Методика была разработана уже давно, но до сих пор используется в хирургии. Основная задача, которую преследует операция Крайля, - это избавление от лимфоузлов, пораженных раковыми клетками.

Дело в том, что химиотерапия и облучение не способны ликвидировать метастазы, поражающие лимфатические узлы, поэтому без оперативного вмешательства не обойтись. Лимфоузлы под челюстью удаляются, если появляется новообразование языка или этой области. Иногда необходимо удаление с обеих сторон.

Расположение лимфоузлов

Уже было сказано, что увеличение свидетельствует о наличии в организме воспалительного процесса. В зависимости от того, где лимфоузлы на шее воспалились, можно сделать заключение о начале развития той или иной патологии. Конечно, сделать это под силу только специалисту.

Обычный человек должен знать, что лимфатическая система играет большую роль в защите организма от чужеродных агентов. Лимфоузлы являются своеобразными фильтрами, которые не позволяют проникать далее в организм патогенным бактериям и вирусам. Лимфоузлы под челюстью или в другом месте шеи могут уничтожить переродившиеся онкологические клетки, которые представляют опасность для человека.

Расположены во многих местах организма, но их можно разделить на несколько групп:

  1. Расположенные по передней стенке шеи и задней.
  2. Ушные.
  3. Затылочные.
  4. Подбородочные и подчелюстные.

Если организм здоров, то прощупать узлы довольно сложно, потому что это маленькие образования. Они слегка подвижны, но при надавливании не доставляют дискомфорта. Воспаление подчелюстных лимфоузлов может свидетельствовать о развивающейся ангине, а может стать свидетельством более серьезных патологий. Определить это сможет только специалист.

Причины воспаления лимфатических узлов

Начать проявлять себя лимфатические узлы могут при разных обстоятельствах, чаще всего причиной их увеличения является:

  • Проникновение инфекционного агента в организм.
  • Хронический алкоголизм.
  • Травмы дыхательной системы или поражения в области ротовой полости.
  • Снижение иммунитета.
  • Длительное нахождение на холоде.
  • Нехватка витаминов.
  • Аллергическая реакция.
  • Частые стрессовые ситуации.
  • Депрессия.
  • Наличие СПИДа или ВИЧ.
  • Развитие опухолевого процесса.

Таким образом, воспаление подчелюстных лимфоузлов может произойти по многим причинам, поэтому ставить диагноз - это прерогатива специалиста.

Основания для проведения операции Крайля

Медики выделяют ряд показаний для проведения такого оперативного вмешательства:

  • Сильное поражение лимфатических узлов на шее.
  • Операция Крайля показана также, если увеличились некоторые подчелюстные узлы, шейные не затронуты, но есть подозрение, что они также страдают.
  • После осмотра раздвоения сонных артерий.

Необходимо отметить, что решение о проведении операции принимает только врач, учитывая, что подобное оперативное вмешательство довольно сложное по технике проведения и оказывает сильное влияние на здоровье пациента.

Именно поэтому в некоторых случаях доктор не рекомендует ее проводить, потому что вред будет больше, чем ожидаемая польза.

Противопоказания к проведению операции

В каких случаях проводят операцию Крайля, рассмотрели, но есть ситуации, когда лучше не применять такое оперативное вмешательство:

  • Если метастазы находятся в одном месте и больше не распространяются.
  • Если организм пациента сильно истощен, то есть имеет место кахексия.
  • Немолодой возраст может стать препятствием для проведения такой операции. Тяжелое оперативное вмешательство может спровоцировать серьезные осложнения, которые могут быть не под силу пожилому организму.

Подготовка пациента к операции

Естественно, что операция проводится под общей анестезией. Для удобной работы хирурга пациента укладывают на спину, под шею подкладывается валик.

Голова поворачивается насколько возможно в сторону, противоположную оперативному вмешательству, чтобы создать для врача наилучший обзор места, где лимфоузлы на шее. Руки необходимо зафиксировать в положении под прямым углом к телу. После проведения всех подготовительных мероприятий хирург приступает к операции.

Операция Крайля: описание

Оперативное вмешательство осуществляется поэтапно. Это объясняется тем, что удаление лимфатических узлов приводит к нарушению работы яремных вен, поэтому удаление одновременно с обеих сторон нарушит мозговое кровообращение.

На первом этапе лимфоузлы удаляются с той стороны, где они наиболее повреждены. Для разреза используют скальпель, который при каждом следующем рассечении меняют. Одновременно с рассечением кожи необходимо проводить гемостаз. Для его осуществления медсестра подает зажимы одному из ассистентов, в то время как второй аккуратно и тщательно осушает операционное поле.

После проведения первого этапа операции делается перерыв на две-три недели, а потом проводится удаление лимфоузлов с другой стороны.

Осложнения операции

Любая операция - это грубое и кардинальное вмешательство в работу организма, поэтому возможны нежелательные последствия. Любой хирург должен настраивать себя на положительных исход, но все может быть непредсказуемо. Если проводится операция Крайля, осложнения бывают, и их можно разделить на две группы:

  1. Осложнения, появившиеся непосредственно в процессе операции.
  2. Отсроченные осложнения, которые проявляются уже в послеоперационный период.

В каждой группе можно выделить осложнения местного и общего характера.

К проблемам, возникшим во время оперативного вмешательства, можно отнести:

  • Повреждение нервных стволов. Это может впоследствии привести к осиплости голоса, развитию тахикардии, пневмонии.
  • Вследствие эмфиземы может развиться пневмоторакс.
  • Если повреждаются крупные сосуды, то возникает эмболия воздухом.
  • Обильное кровотечение, может даже потребоваться переливание крови.
  • Некоторые другие трудности во время проведения операции, которые невозможно предсказать заранее.

Надо отметить, что все эти осложнения грамотный хирург преодолеет, своевременно проведя профилактику или изменив технику проведения операции.

Последствия оперативного вмешательства

К последствиям после операции относятся:

  • Проблемы с дыханием, которые чаще всего развиваются из-за отека гортани.
  • Она может развиваться по причине скопления в легких инородных веществ, например рвотных масс.
  • Кровотечение, в этом случае чаще всего виноват врач, который не совсем тщательно прошил ткани.
  • Отек лица.

  • Синюшность кожных покровов, особенно в области рта.
  • Другие последствия, при появлении которых необходимо обратиться к врачу.

Действия после операции

Провести оперативное вмешательство - это еще половина дела, важно, чтобы пациент хорошо перенес послеоперационный период, а он довольно сложный, если осуществлялась операция Крайля.

Больной из операционного отделения обязательно переводится в реанимацию, где за ним осуществляется постоянное наблюдение. В этот период очень важно предпринять все меры, чтобы не допустить развития послеоперационных осложнений.

Пациенту врач обязательно прописывает следующие группы препаратов, чтобы ускорить процесс восстановления организма после такого грубого вмешательства:

  • Анальгетики, чтобы уменьшить боль.
  • Успокоительные лекарства для снятия нервного возбуждения и тревожности.
  • Обязательно прием антибактериальных средств, чтобы предотвратить бактериальную инфекцию.
  • Не помешают инъекции глюкозы для поддержания организма.
  • Организм быстрее справиться с последствия операции, если принимать общеукрепляющие препараты.

После окончания операции и перевода в реанимационное отделение в первую очередь проводят противошоковую терапию. Пациента помещают в постель, которую предварительно подогревают до комнатной температуры, в качестве дополнения могут использоваться грелки, которые прикладывают к рукам и ногам.

После операции по удалению лимфатических узлов на фоне онкологии обязательно проведение рентгенотерапии.

Медицинский персонал должен своевременно обрабатывать рану после операции антисептическими растворами, чтобы не допустить развития воспалительного процесса и скопления гноя. Повязку необходимо менять несколько раз в сутки.

После операции обязательно проведение также следующих мероприятий:

  • Делать все возможное, чтобы не допустить расстройства мозгового кровообращения.
  • Производить шинирование.
  • Предпринять все меры, чтобы не допустить отек гортани.
  • Если во время операции пациент потерял много крови, то понадобится переливание.
  • После операции больному назначается специальное диетическое питание.
  • Врач обычно рекомендует пациенту заниматься дыхательной гимнастикой, этому следует уделять хотя бы по 5 минут три раза в день.

Надо также отметить, что больной в кровати должен находиться в положении полусидя. Так улучшается процесс вентиляции легких. Для улучшения дыхания показана дополнительная подача кислорода через носовую трубку.

После того как состояние пациента стабилизируется, его переводят в обычную палату, где он еще находится под наблюдением врача несколько дней. Только когда состояние больного не будет вызывать у врачей опасений, его выписывают домой, но курс терапии может быть продолжен, как правило, лечащий доктор дает важные рекомендации по соблюдению режима труда и отдыха, по питанию, дозированности физических нагрузок, которые первое время вообще исключаются. Не исключено, что врач пропишет некоторые лекарственные препараты, которые необходимо принимать.

Заключение

Надо в заключение сказать, что операция Крайля отзывы имеет самые разные. Это и понятно, организм у каждого индивидуален и по-своему реагирует на кардинальные вмешательства в его работу. Вот и получается, есть пациенты, которые быстро восстанавливаются после удаления лимфатических узлов. Но есть и такая группа, которая приходит в себя очень долго. Им требуется гораздо больше времени для восстановления. Даже после выписки они во многом вынуждены себя ограничивать, строго придерживаться всех рекомендаций доктора.

Надо также сказать, что многие пациенты, перенесшие операцию, подтверждают, что и после окончания стационарного лечения необходимо принимать лекарственные препараты, прописанные врачом, соблюдать режим, правильно питаться. Конечно, данная операция - это грубое вмешательство, но и после него есть возможность восстановиться и вести привычный образ жизни.

Метастазы в лимфатические узлы шеи - самая многочисленная группа неизъязвленных опухолей на шее, которые следует дифференцировать с системными поражениями лимфатического аппарата шеи и внеорганными опухолями. Мощный лимфатический коллектор шеи довольно часто поражается метастазами. Причем метастазируют в лимфоузлы шеи опухоли не только органов головы и шеи, но и опухоли органов, расположенных ниже ключиц, и органов, расположенных ниже диафрагмы.

При физикальном обследовании больных следует пальпаторно обследовать все основные группы шейных лимфатических узлов. В верхней трети шеи расположены подбородочные, подчелюстные, окологлоточные, околоушные, затылочные лимфоузлы. Передние предорганные лимфатические узлы представлены предгортанными, предщитовидными, претрахеальными. Яремная цепочка является наиболее массивным скоплением лимфоузлов, которые условно разделяют на три группы - верхние, средние и нижние. Лимфоузлы бокового треугольника шеи расположены вдоль добавочного нерва, в середине заднебоковых отделов шеи - у переднего края трапециевидной мышцы, и в нижних отделах бокового треугольника - надключичные, вдоль ветвей надключичной артерии.

Движение лимфы происходит за счет работы сердечной мышцы и частично за счет сокращения поперечно-полосатых мышц, и очень условно оно всегда направлено к сердцу. В известной степени по локализации и консистенции метастатических узлов можно предположить возможную локализацию опухоли, так как в большинстве случаев лимфогенное метастазирование происходит по ортоградному принципу, т.е. по путям стандартного лимфоотока от органа, пораженного опухолью. Так, в околоушной области и верхнебоковых отделах шеи чаще всего реализуются метастазы опухолей кожи волосистой части головы и носоглотки. Такую метастатическую опухоль требуется дифференцировать от первичных опухолей околоушной слюнной железы, что бывает довольно сложно сделать, учитывая наличие лимфатических узлов в толще околоушной слюнной железы

и возможное развитие в них метастазов (см. рис. 22.39). В подчелюстных областях, вблизи угла нижней челюсти расположен узел, принимающий лимфу от задних отделов полости рта. В средних отделах шеи у места впадения лицевой вены во внутреннюю яремную расположен узел, являющийся контрольным для гортани и гортаноглотки (рис. 24.1). Ошибочная диагностика также не является редкостью при наличии метастазов на шее (рис. 24.2). В нижней трети шеи чаще всего реализуются метастазы рака щитовидной железы.

Рис. 24.1. Метастазы рака гортани в лимфатические узлы шеи

Рис. 24.2. Метастазы рака гортаноглотки в лимфатические узлы шеи, виден рубец после попытки «вскрытия абсцесса»

Но клиницистам хорошо известно, что такая схема лимфоотока является частой, но не обязательной. Существуют довольно многочисленные варианты пассажа лимфы, что обусловливает возникновение первых метастазов ниже или выше лимфатических узлов, являющихся обычно лимфатическим барьером первого порядка. В связи с этим в настоящее время проводится активное изучение вариантов лимфоотока, возможностей ранней диагностики первых микрометастазов, обнаружения так называемых «сторожевых» лимфатических узлов и т.д.

Пальпаторное обследование производится путем методичной пальпации всех групп лимфоузлов шеи. Для выявления метастазов в ранних этапах развития широко используется ультразвуковое обследование шеи. Оно стало рутинным при всех метастазирующих опухолях органов головы и шеи как при клинически реализованных метастазах, так и при пальпаторно неизмененных лимфатических узлах шеи. Нередко только при УЗИ высказывается подозрение на метастатический характер изменений в лимфатических узлах шеи, что обычно требует цитологического исследования до начала специального противоопухолевого лечения. Крупные узловые образования пунктируют без УЗИ-контроля. Для верификации узлов, имеющих нечеткие контуры, «пеструю» структуру с преобладанием гипоэхогенных зон, размерами 1,0- 1,5 см выполняется пункция под контролем ультразвукового датчика.

Метастазы злокачественных опухолей в лимфатические узлы шеи могут быть одиночными и множественными, гомолатеральными и контрлатеральными по отношению к опухоли или двусторонними, несмотря на одностороннюю локализацию опухоли. Характер первичной опухоли в какой-то мере определяет пальпаторно выявляемые качества метастазов. Так, метастазы плоскоклеточного рака сопровождаются быстрым ростом, прорастанием в окружающие ткани и органы, распадом опухолевых узлов, инфильтрацией кожи и т.д. Метастазы рака носоглотки более мягкие, смещаемые. Метастазы рака щитовидной железы эластичнее при высокодифференцированных формах опухоли и плотнее при медуллярном раке щитовидной железы. Иногда, вовлекая соседние органы и ткани, метастазы могут выглядеть единым конгломератом, спаянным с челюстью, с прорастанием и изъязвлением кожи.

Значительные диагностические и технические трудности при удалении вызывают метастазы в окологлоточные лимфатические узлы.

Если метастазы рака щитовидной железы высокой и средней степени дифференцировки удаляются достаточно легко из этой зоны, как и прочие опухоли с хорошо выраженной псевдокапсулой, то метастазы, инфильтрирующие окружающие ткани, радикально удалить из этой области часто не представляется возможным. Причем лимитируют хирургические действия обычно элементы сосудисто-нервного пучка шеи, плечевого сплетения, позвоночника, основания черепа. По мере прогрессирования опухоли присоединяются компрессионные симптомы и боли, связанные с прорастанием нервов шеи. При окологлоточных метастазах наблюдаются соответствующие субъективные и объективные симптомы (ощущение инородного тела в глотке, выбухание боковой стенки глотки). Метастазы в околоушные лимфоузлы могут вызвать паралич и парез мимической мускулатуры лица, что обусловлено прорастанием и сдавлением лицевого нерва. Выявление метастазов на шее может быть в нескольких клинических ситуациях:

1) метастазы обнаружены одновременно с первичной опухолью, особенно часто это случается при опухолях головы и шеи, для которых лимфоузлы шеи являются зоной регионарного метастазирования;

2) метастазы обнаружены после излечения первичной опухоли, что также чаще отмечается при опухолях головы и шеи;

3) метастазы обнаружены при рецидиве опухоли;

4) метастазы обнаружены при не выявленном первичном очаге, при скрыто протекающей первичной опухоли.

Особенности лимфатической системы шеи создают условия для метастазирования опухолей из органов, расположенных ниже ключиц - молочные железы, легкие, пищевод, а также и ниже диафрагмы - желудок, толстый кишечник, почки, яичники и яички, предстательная железа и др. Это следует иметь в виду для рационального поиска первичного очага при обнаружении метастазов.

Наличие регионарных метастазов у больных опухолями головы и шеи, как правило, ухудшает прогноз лечения и показатели выживаемости. Высокая частота отсроченной реализации и значительное количество субклинических метастазов, при раке языка, полости рта, гортани Т3-4N0М0 и гортаноглотки Т3-4NОМ0 обусловливает выполнение превентивных операций на путях регионарного метастазирования при опухолях указанного распространения.

Для верификации диагноза прибегают к пункционной биопсии, которая в значительном большинстве случаев устанавливает метастатическую природу опухоли. Если неоднократное цитологическое исследование не информативно, то выполняется эксцизионная биопсия. Проблема диагностики источника метастазов без выявленного первичного очага в настоящее время решается с применением иммуногистотипирования биоптата метастатического узла. Полученные результаты являются поводом для более внимательного обследова- ния и наблюдения за указанным возможным источником опухоли.

В тех случаях, когда выяснить источник метастазирования не удается, проводится комбинированное лечение на область метастазов шеи аналогично тому, как это выполняется при заведомо известных локализациях первичной злокачественной опухоли и такой же локализации метастазов на шее. То есть выполняется облучение пораженных групп лимфатических узлов в стандартной предоперационной дозе, а затем осуществляется операция на шее в стандартном (полном) объеме. Известную роль в определении первичного очага может сыграть исследование маркеров опухолей и серологическое исследование на антитела к вирусу Эпштейна-Барр, титр которых бывает резко повышен при большинстве случаев рака носоглотки.

Первая операция на лимфопутях шеи была предложена Ванахом в конце XIX века. Она названа по автору операцией Ванаха и заключается в удалении содержимого подбородочного и подчелюстных треугольников шеи. В связи с неэффективностью этой операции в большинстве случаев реализованных метастазов G. Crile предложил более широкое хирургическое вмешательство. Операция Крайла также названа по имени автора, разработавшего ее и описавшего в 1906 г. При данном варианте хирургического вмешательства производится удаление клетчатки шеи и лимфатических узлов, расположенных в ней с одной стороны вместе с внутренней яремной веной, грудино-ключично-сосцевидной мышцей, добавочным и, в классическом варианте, заднего брюшка двубрюшной и шилоподъ- язычной мышц. Такая операция очень травматична и в настоящее время производится только при метастазах, спаянных с указанными анатомическими образованиями шеи. Иногда резецируется блуждающий нерв, симпатический шейный ствол и лестничные мышцы с покрывающей их пятой шейной фасцией, а также наружная сонная артерия. При двусторонних метастазах на шее операцию выполняют с двух сторон, по возможности сохраняя внутреннюю яремную вену

хотя бы с одной стороны. Двусторонняя одномоментная операция Крайла переносится больными с трудом, сопровождается множеством осложнений и иногда заканчивается летальным исходом.

В связи с высокой травматичностью операции Крайла была разработана более щадящая операция, названная фасциально-фут- лярным иссечением клетчатки шеи. Эта операция является более функциональной, при которой, в отличие от операции Крайла, сохраняются все указанные выше анатомические образования шеи. Она выполняется при метастазах, не спаянных с анатомическими образованиями шеи, а также при так называемых превентивных операциях, когда лимфатические узлы шеи при предоперационном обследовании представляются не пораженными, но агрессивный характер первичной опухоли позволяет предположить либо наличие микрометастазов, либо их скорое развитие. Клинические данные и длительное последующее динамическое наблюдение за больными с различными локализациями опухолей органов головы и шеи показали, что эффективность операции при таком щадящем подходе к анатомическим структурам шеи не уменьшается.

В настоящее время используются оба варианта вмешательств: и операция Крайла, и фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи. Обе операции имеют строгие показания к выполнению. К операции Крайла прибегают, если имеется прорастание указанных анатомических структур: внутренней яремной вены, грудино-ключично-сосцевидной мышцы, добавочного нерва.

К настоящему времени разработаны несколько вариантов фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи в зависимости от пер- вичной локализации опухоли. Так, при многолетнем клиническом наблюдении было выявлено, что опухоли глотки, гортани и щитовидной железы не поражают лимфатические узлы подбородочной и подчелюстной зон, поэтому эти фасциальные футляры могут не затрагиваться во время операции. Этот вариант операции позволяет избежать удаления кивательной мышцы, внутренней яремной вены, подчелюстной слюнной железы, резекции добавочного нерва, которые проводятся при классическом исполнении операции Крайла или ее модификациях в виде радикальной шейной диссекции. Естественно, функциональные результаты в этом случае значительно лучше при одинаковом проценте достижения радикальности вмешательства. Сохранение внутренней яремной вены позволяет избежать нару- шений мозгового кровообращения и отека лица, добавочный нерв

обеспечивает полный объем движений верхнего плечевого пояса, кивательная мышца защищает обнаженный после операции сосудис- то-нервный пучок. Превентивная операция на лимфопутях шеи при раке слизистой оболочки полости рта требует удаления клетчатки по ходу сосудисто-нервного пучка шеи только до уровня лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus), так как лимфатические барьеры первого и второго порядка располагаются выше этого уровня. Вариант операции при опухолях щитовидной железы предполагает удаление клетчатки и лимфатических узлов в надключичной области, боковом треугольнике шеи, вдоль внутренней яремной вены, а также клетчатки акцессорной области. Клетчатка и лимфатические узлы акцессорной области и подбородочного треугольника не удаляются, так как метастазы здесь реализуются крайне редко. Одновременно с удалением первичного очага удаляется клетчатка и лимфатические узлы паратрахеальной и претрахеальной зон, а также преларингеальные лимфоузлы. При метастазах в области передневерхнего средостения часто имеется возможность мобилизовать эти узлы через яремную вырезку грудины. При обширном поражении лимфатических узлов средостения стали выполнять стернотомию, чтобы абластично удалить клетчатку передневерхнего, а иногда и заднего средостения. Упомянутая выше операция Ванаха в настоящее время не приводится из-за ограниченного объема этого хирургического вмешательства и его неэффективности.

Использование химиотерапии в самостоятельном варианте при лечении регионарных метастазов рака гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки неэффективно. Химиотерапия используется как компонент комбинированного или комплексного лечения для достижения благоприятных результатов.