Указывает на клапанную недостаточность в венах. Лежа на спине больной поднимает ногу вверх. Поглаживания от стопы к паху способствуют опорожнению подкожных вен. Затем сдавливают большую подкожную вену у места ее впадения в бедренную, не отнимая пальца, просят больного встать. У здоровых лиц наполнение подкожных вен происходит с дистальной стороны. Если для наполнения вен требуется более 2 сек, то проба протекает нормально. Если вена наполняется быстро снизу, имеется клапанная недостачность коллатеральных вен, следует тут же провести пробу Пертеса . Если после отнятия пальцев вены наполняются сверху вниз, проба считается положительной.

Проба Алексеева

Позволяет установить 3 степени недостаточности клапанов вен. Вначале проверяется проба Броди -Троянова -Трепделенбурга. Если она оказывается положительной, больного укладывают на спину, исследуемую конечность поднимают вверх и просят делать движения стопой в голеностопном суставе (происходит опорожнение венозной системы конечности). Затем у паха накладывают жгут до сдавления вен и артерий. После этого больной встает и опускает конечность в специальный сосуд, имеющий форму сапога, наполненный теплой водой, у верхнего края которой имеется отводная трубка для воды. Вытесненная вода измеряется в миллилитрах. Этот объем конечности отмечается (У). Затем быстро снимают жгут и ждут 15 сек. Кровь по артериям и венам (при клапанной недостаточности) устремляется вниз, объем конечности увеличивается и вытесняет воду, которую снова измеряют в миллилитрах. Это будет общий объем артерио-венозного притока за 15 сек (У 1). Дальше определяют только артериальный приток (объем капиллярно-венозного заполнения) за 15 сек. Для этого больного снова укладывают в постель. После опорожнения вен накладывают жгут до сдавлепия вен и артерий, ниже его — манжетку тонометра и устанавливают давление в 70 мм рт. ст. (для сдавлепия только вен). Затем больной встает, опускает ногу в сосуд, быстро снимает жгут. Через 15 сек измеряют объем вытесненной воды (У 2). Производят подсчет:

а) объем ретроградного венозного заполнения:

У = У 1 — У 2 мл крови за 15 сек;

б) объем скорости ретроградного венозного заполнения:

S = (У 1 — У 2) / 15 мл/сек;

в) объемы конечностей у людей всегда бывают разными. Для точности необходимо рассчитывать на 1000 см исследуемой конечности.

Определение сброса крови из артерий в варикозные вены

Определение сброса крови из артерий в вены при варикозном расширении производится следующими функциональными пробами:

1) определение насыщения венозной крови кислородом. Забор крови производится одновременно из кубитальной, варикозной вен и бедренной артерии. При наличии сброса содержание кислорода в кубитальной вене равно 50—60 %, в варикозно расширенной вене — 70—90 % (почти достигает уровня артериальной крови),

2) определение венозного давления в положении больного лежа. В норме в этом положении давление в кубитальных венах чаще равно таковому в варикозных венах. При сбросе крови из артерий оно бывает значительно больше, иногда в 2—5 раз превышая давление в кубитальной вене;

3) проба Пратта со шприцем: при прокалывании варикозной вены кровь алого цвета поступает в шприц под давлением, иногда пульсирующей струей (широкий анастомоз);

4) контрастная флебография в положении стоя. При наличии сброса наблюдается быстрое освобождение вен от контрастной массы;

5) артериография: в случае широких анастомозов она показывает почти одновременное заполнение артерии и вен;

6) определение скорости кровотока по венам; пробами с радиоактивными изотопами, хлористым кальцием , лобелином — они позволяют отличить варикозную болезнь, возникающую от недостаточности клапанов вен (замедление кровотока), от варикоза вследствие сброса крови из артерий в вены (ускорение кровотока). Указанные вещества вводят в вену у лодыжки в положении стоя.

Лобелиновая проба Фирта-Хижала

В положении лежа на поверхностные вены нижней конечности накладывается эластический бинт. В положении стоя в тыльную вену стопы вводят 1% раствор лобелина из расчета 1 мг на 1 кг веса больного и отмечают время появления кашля. В течение 45 сек больной стоит спокойно. Если кашель не появится, то больному предлагают сделать на месте несколько шагов и снова выжидают 45 сек. При отсутствии кашля больного укладывают на спину, а ногу высоко поднимают.

В норме, при хорошей проходимости глубоких вен, ответная реакция на введение лобелина появляется в первые 45 сек или сразу после того, как больной сделает 2—3 шага. Появление кашля в положении лежа с приподнятой ногой указывает на затруднение оттока по глубоким венам.

Маршевая проба Делбе-Пертеса

В положении стоя на бедро накладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены. Затем больному предлагают пройти. Если клапаны коллатаралей, соединяющих поверхностные вены с глубокими, функционируют и глубокие вены проходимы, то застойные вены опорожняются.

Пратта проба

После измерения окружности голени больного укладывают на спину, поглаживанием по ходу вен опорожняют их от крови. На ногу от пальцев стопы накладывают эластический бинт, чтобы надежно сдавить подкожные вены. Затем больному предлагают 10-минутную ходьбу. Появление болей в течение этого времени указывает на непроходимость глубоких вен. Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном измерении также указывает на непроходимость глубоких вен.

Куянова пассивная пальцевая проба

В положении стоя сдавливается ствол расширенной большой подкожной вены. Не отнимая пальцев, больного с поднятой ногой под углом в 60—80 ° укладывают на кушетку. При проходимости глубоких вен кровь моментально полностью покидает расширенную вену, по ходу которой образуется бороздка западения.

Куянова активная пальцевая проба

В положении стоя больному пальцем сдавливают ствол большой подкожной вены. Затем, стоя па здоровой ноге и опираясь на какой-либо предмет, в темпе шага больной производит 15—20 сгибаний и разгибаний в коленном суставе больной ноги. После прекращения движений в случаях полной проходимости глубоких вен наступает запустевание расширенной подкожной вены.

Иванова проба

Больной стоит па кушетке. Ждут пока варикозно расширенные вены наполнятся кровью . Затем усаживают больного так, чтобы голени не изменили вертикального положения. Несмотря на сохранившееся вертикальное положение голени, варикозно расширенные вены спадутся.

Ортостатическая проба

Больной отдыхает в постели в течение 0,5—1 часа. Снизу вверх ему бинтуют ноги эластическим бинтом. Многократно считают пульс и измеряют артериальное давление, затем больной встает, ему повторно считают пульс и измеряют давление. Через 5 мин бинты снимают, в результате чего артериальное давление скачкообразно снижается и больной при этом жалуется на головокружение. Результат пробы позволяет решить вопрос о необходимости ношения эластических чулок.

Трехжгутовая проба Берроу-Шейниса

Больной ложится на спину и поднимает ногу. После опорожнения подкожных вен накладывают 3 жгута: вблизи паховой складки, на середину бедра и ниже колена. Больному предлагают встать на ноги. Быстрое набухание вен до снятия жгутов на каком-либо участке конечности указывает на наличие в этом отделе перфорирующих вен с недостаточностью клапанов. Быстрое заполнение варикозных узлов на голени указывает на наличие измененных перфорирующих вен ниже жгута.

Тальмана проба

Жгут длиной в 2—3 м из мягкой резиновой трубки накладывают снизу вверх на поднятую ногу в положении лежа на спине. Расстояние между витками жгута — 5—6 см. Больной встает. Появляющиеся варикозные узлы указывают на наличие в данном участке перфорирующих вен. Затем снимают жгут снизу вверх, отмечая новые участки перфорирующих вей.

Майерса проба

На уровне колена нога охватывается рукой исследующего, кончики пальцев помещаются на большой подкожной вене и последняя прижимается к внутренней поверхности мыщелка бедра. Кончики пальцев другой руки располагаются на вене в паховой области или ниже голени. После удара по вене второй рукой — первая ощущает силу тока крови . По мнению автора, с помощью этой пробы можно судить о калибре сосуда и состоянии клапанов вен.

Мэйо проба

В положении лежа, в верхнем отделе бедра накладывают жгут, сдавливающий только подкожные вены, и затем нога бинтуется резиновым бинтом от пальцев до паха. Если при длительной ходьбе (от 0,5 часа и больше) появляются сильные боли и утолщение голени, то глубокие вены непроходимы.

Морнера-Окснера проба

По существу она является модификацией пробы Пертеса , состоит из 3 проб: жгут во время ходьбы должен быть наложен первый раз в верхней трети бедра; второй — в средней трети бедра и третий раз — в нижней трети бедра. Применяется еще перемещение жгута. Получается возможность выявить и установить локализацию коммуникационных вен с недостаточностью клапанов, а также определить проходимость глубоких вен.

Шварца проба

Больной стоит так, чтобы варикозные узлы были максимально растянуты. Врач кладет одну «слушающую» руку на верхний конец большой подкожной вены, а пальцем другой руки наносит легкие толчки по узлам внизу. Передача толчка говорит о недостаточности клапанов. определяется пальцами, положенными на расширенные вены.

Сикара симптом

Больному предлагают покашлять в положении стоя. При недостаточности клапанов в большой подкожной вене видна на глаз волна.

Астрова симптом

Служит дифференциальным симптомом диагностик между бедренной грыжей и варикозным узлом. После вправления узла ниже его прижимают большую подкожную вену. Если это вправимая бедренная грыжа — узел остается, если это аневризматический узел большой подкожной вены — узел исчезает и появляется вновь после прекращения прижатия вены.

СИНДРОМЫ

Крувелье-Баумгартена синдром

Резкое расширение вен передней брюшной стенки, спленомегалия , умеренный цирроз печени . Прослушивается шум в области пупка. Боли локализуются не только в стопах и голенях, но и часто, что очень характерно, в бедрах, ягодицах и поясничной области. Нередко развивается тяжелая форма перемежающейся хромоты . Характерны для синдрома: кожа конечности цвета слоновой кости, отсутствие оволосения на нижней трети бедра.

БОЛЕЗНИ

Болезнь Пратта-Пиулакс-Видаль Барраки

Характеризуется сбросом артериальной крови в вены через артерно-венозные анастомозы сетевидного характера. Это является основной причиной варикоза.

Болезнь Паркс-Вебера-Рубашова

Сброс артериальной крови в вены через артериально-венозные анастомозы более крупного калибра, чем при болезни Пратта-Пиулакс-Видаль Барраки.

12808 0

Осмотр и функциональные пробы

Диагностика первичного варикозного расширения подкожных вен в большинстве случаев не представляет затруднений. Обследование следует начинать с анамнеза. Осмотр нижних конечностей проводится при вертикальном положении больного. Пальпация вен позволяет установить обширность поражения, характер и степень расширения подкожных вен, наличие трофических нарушений, разницу в объеме конечностей и кожной температуры.

У каждого больного необходимо определить:

1. Локализацию и обширность поражения.

2. Функциональную способность клапанного аппарата в системе большой и малой подкожных вен.

3. Состояние коммуникантных вен.

4. Характер (первичный или вторичный) и выраженность варикозного расширения вен.

5. Функциональные возможности глубоких вен нижних конечностей.

6. Степень выраженности трофических нарушений.

7. Оценить общее состояние больного, возможность и объем операции, метод обезболивания.

Функциональное состояние клапанного аппарата вен определяется с помощью различных функциональных проб. Наиболее широкое применение в клинической практике получили пробы Броди-Троянова-Тренделенбурга, Гакенбруха-Сикара, Пратта, Дельбе-Пертеса. Они просты для выполнения и наиболее информативны по сравнению с другими функциональными пробами.

Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга определяет состояние остиальных клапанов, клапанного аппарата подкожных и коммуникантных вен. Больного укладывают горизонтально, нога поднимается до полного запустевания вен. Чуть ниже паховой складки накладывается жгут, сдавливающий подкожные вены, затем больного переводят в вертикальное положение и следят за характером заполнения вен. В оценке этой пробы существуют четыре критерия: положительный, отрицательный, двойной положительный и нулевой результат пробы. Медленное заполнение вен при наложенном жгуте и быстрое заполнение их сверху вниз после снятия жгута свидетельствует о функциональной недостаточности клапанов большой подкожной вены и, прежде всего, остиального клапана. Это положительный результат пробы. Проба считается отрицательной, если при наложенном жгуте в вертикальном положении больного вена быстро (10- 12 с) заполняется кровью снизу вверх, а снятие жгута не увеличивает ее заполнение. Это является свидетельством несостоятельности клапанного аппарата коммуникантных вен при удовлетворительной функции клапанов большой подкожной вены. Двойной положительный результат пробы будет тогда, когда подкожные вены быстро заполняются до снятия жгута, а после его снятия напряжение вен усиливается, что обусловлено недостаточностью клапанов подкожных и коммуникантных вен. При нулевом результате пробы вены медленно заполняются снизу вверх при наложенном жгуте, а снятие его не вызывает напряжения вен. Эта картина наблюдается при сохранном клапанном аппарате подкожных и коммуникантных вен.

Для определения функционального состояния клапанов малой подкожной вены жгут следует накладывать на верхнюю треть голени. Оценка результатов пробы проводится по тому же принципу.

Состоятельность клапанного аппарата глубоких и подкожных вен можно определить с помощью пробы «кашлевого толчка» Гакенбруха-Сикара (Hachenbrach-Sicard). При покашливании больного (в вертикальном положении больного - проба Гакенбруха, в горизонтальном - проба Си к ара) в проекции вены пальпаторно или при осмотре отмечается толчок вследствие передачи в диcтальном направлении вены повышенного давления.

Функциональное состояние коммуникантных вен определяется также двухбинтовой пробой Пратта (G.H. Pratt, 1941 г.). Она производится следующим образом. После опорожнения подкожных вен в горизонтальном положении больного ниже паховой складки накладывается венозный жгут и нога бинтуется эластичным бинтом от пальцев стопы до жгута. Затем больной переводится в вертикальное положение. Бинт медленно снимается сверху вниз. По мере освобождения конечности от бинта накладывается встречный эластичный бинт, сдавливающий подкожные вены. Расстояние между бинтами должно быть 5-7 см. На этом участке конечности маркируются коммуникантные вены, локализация которых распознается по выбухающему венозному узлу или стволу. Исследование проводится на всем протяжении конечности.

Состоятельность глубоких вен и их проходимость выявляются маршевой пробой Дельбе-Пертеса (Delbet-Perthes, 1897 г.). В положении больного стоя на верхнюю треть бедра или верхнюю треть голени накладывается жгут, сдавливающий подкожные вены. Затем больной ходит или марширует на месте. В норме опорожнение расширенных вен наступает в течение одной минуты. Распирающие боли в ноге и увеличение напряжения подкожных вен (отрицательная проба) указывают на нарушение проходимости глубоких и функциональную несостоятельность клапанов коммуникантных вен.

Проба Фегана (W.G. Fegan, 1967 г.) - при вертикальном положении больного отмечают расширенные вены, а затем в горизонтальном положении в этих участках пальпаторно определяют дефекты в фасции и прижимают их пальцами, далее больного переводят в вертикальное положение, пальцы поочередно освобождают прижатые отверстия в фасции. Появление признаков ретроградного кровотока свидетельствует о наличии в этом месте несостоятельной коммуникантной вены.

Проведение перечисленных функциональных проб является обязательным при обследовании больных варикозным расширением вен нижних конечностей.

Флебография

Функциональные пробы не всегда дают достаточно четкое представление о состоянии глубокой венозной системы конечности и не позволяют решить вопрос о возможности хирургического лечения. В таких случаях показана флебография.

Рентгеноконтрастная флебография при варикозном расширении вен нижних конечностей в нашей стране впервые была применена в 1924 г. С.А. Рейнбергом, который предложил вводить в варикозные узлы 20%-ный раствор стронция бромида. V. Drachar (1946 г.) впервые осуществил флебографию нижних конечностей путем введения уроселектата в медиальную лодыжку. В дальнейшем внутрикостную флебографию усовершенствовали В.Н. Шейнис (1950-1954 гг.) и Р.П. Аскерханов (1951-1971 гг.), но этот метод не получил широкого применения в связи с частым развитием остеомиэлита и других осложнений.

В настоящее время существует множество методик выполнения флебографии. В большинстве случаев контрастное вещество вводится внутривенно. Однако следует помнить о том, что рентгеноконтрастный метод не всегда безопасен для больного, и при варикозном расширении вен он имеет свои строгие показания. Применять его следует тогда, когда все известные клинические пробы и неинвазивные методы исследования не позволяют уточнить диагноз.

Особое значение, флебография приобретает при послеоперационных рецидивах варикозного расширения подкожных вен. Ряд авторов (И.И. Затевахин и др., 1983 г.; Л.В. Полуэктов, Ю.Т. Цуканов, 1983 г.; Р.И. Енукашвили, 1984 г.; М.П. Вилянский и др., 1985 г.) считает обязательным производить флебографическое исследование при рецидивах варикозной болезни. Г.Д. Константинова и соавт. (1989 г.) свидетельствуют, что флебография позволила улучшить диагностику различных форм поражения вен нижних конечностей на 80%. По мнению К.Г. Абалмасова и соавт. (1996 г.), при рецидиве варикозной болезни и различных типах клапанной недостаточности вен флебографический метод имеет практически 100%-ную информативность.

Мы считаем, что при рецидивах заболевания флебография показана в тех случаях, когда осмотр пациента и функциональные методы исследования не позволяют четко установить причину рецидива и когда необходимо решить вопрос о коррекции клапанной недостаточности глубоких вен. Методы флебографических исследований и меры профилактики возможных тромботических осложнений были подробно описаны в главе «Посттромботическая болезнь». Внутривенная функционально-динамическая флебография, как было сказано выше, наиболее информативна. При отсутствии соответствующей аппаратуры может применяться дистальная восходящая флебография в горизонтальном положении больного. Контрастное вещество вводится через подкожные вены тыла стопы или через глубокие вены, выделенные позади внутренней лодыжки. Количество вводимого рентгеноконтрастного вещества берется из расчета 1 мл на 1 кг массы тела больного. Обычно для получения четкого изображения венозной системы одной конечности при однократном введении бывает достаточно 40,0-50,0 мл 50%-ного раствора контрастного вещества. При выполнении вертикальной ретроградной бедренной флебографии количество контрастного вещества может быть уменьшено до 10,0-20,0 мл. Профилактика тромботических осложнений после исследования является обязательной.

Основным ангиографическим симптомом варикозной болезни (Ю.Т. Цуканов, 1979-1992 гг.) служит ограниченное или распространенное расширение просвета вен при отсутствии признаков их деструкции. Внутренние контуры сосудов ровные, четкие, отсутствуют их стенозы и окклюзии. Для заболевания характерна множественность расширений, захватывающих значительную часть или всю венозную систему конечности. Критерием степени расширения глубоких вен голени может служить сравнение их диаметра с шириной малоберцовой кости, превышение которого свидетельствует о значительной эктазии вен.

По данным Г.Д. Константиновой и соавт. (1976 и 1989 гг.), характерными ангиографическими признаками варикозной болезни являются плохое контрастирование клапанов магистральных вен и уменьшение их числа. Патогномоничными для варикозной болезни могут быть также длительное контрастирование глубоких магистральных вен и замедленная эвакуация контрастного вещества, обнаруживаемые при флебоскопии. В основе этих процессов лежат нарушение эвакуаторной способности эктазированных глубоких вен и снижение функции мышечного насоса голени. Рентгенологическими признаками поражения подвздошных вен являются их удлинение, извитость, S-образная деформация (Л.В. Полуэктов, Ю.Т. Цуканов, 1983 г.). Симптом горизонтальных рефлюксов, который наблюдается в стадии суб- и декомпенсации заболевания, обусловлен несостоятельностью коммуникантных вен. Недостаточность клапанного аппарата глубоких вен наиболее отчетливо выявляется в виде симптома вертикальных рефлюксов (Р.П. Зеленин, 1971 г.; Э.П. Думпе и др., 1974 г.; и др.). Ретроградная вертикальная флебография позволяет судить не только о степени патологического рефлюкса, но и о состоянии створок клапанов. Если контуры их прослеживаются, имеет место относительная клапанная недостаточность. Если контуры клапанных синусов не удается обнаружить, то более вероятна анатомическая неполноценность клапанов, что свидетельствует о невозможности полной экстравазальной их коррекции.

Ультразвуковые методы

Ультразвуковые методы исследования, как было сказано выше, во флебологической практике имеют большое значение. При варикозной болезни для определения состоятельности остальных клапанов, состояния клапанного аппарата подкожных и коммуникантных вен, выявления проходимости глубоких магистральных вен и оценки эффективности произведенной хирургической коррекции они являются основными и могут вполне заменить рентгеноконтрастное исследование. Возможности ультразвуковых методов были описаны в главе «Посттромботическая болезнь», поэтому здесь нет необходимости останавливаться на этом вопросе более подробно.

Другие методы исследования (реовазография, лимфография, флеботонометрия и др.) в диагностике варикозного расширения вен имеют вспомогательное значение и выполняются при соответствующих показаниях.

Дифференциальная диагностика

В большинстве случаев распознавание первичного варикозного расширения вен нижних конечностей не представляет больших трудностей. Следует исключить заболевания, которые по клиническим признакам напоминают варикозную болезнь. Прежде всего необходимо исключить вторичное варикозное расширение вен вследствие гипоплазии и аплазии глубоких вен (синдром Клиппель-Треноне) или перенесенного ранее тромбоза глубоких вен, наличие артериовенозных свищей при болезни Паркса Вебера-Рубашова (P.F. Weber, 1907 г.; СМ. Рубашов, 1928 г.).

Для посттромботической болезни характерно увеличение конечности в объеме за счет диффузного отека; кожные покровы конечности имеют цианотичный оттенок, особенно в дистальных отделах; расширенные подкожные вены имеют рассыпной вид, и рисунок их более выражен на бедре, в паховой области и на передней брюшной стенке.

Синдром Клиппель-Треноне (М. Klippel, P. Trenaunay, 1900 г.), обусловленный аплазией или гипоплазией глубоких вен, встречается очень редко, проявляется в раннем детстве, постепенно прогрессирует с развитием тяжелых трофических расстройств. Варикозное расширение вен имеет атипичную локализацию на наружной поверхности конечности. На коже имеются пигментные пятна в виде «географической карты», выражен гипергидроз.

Для болезни Паркса Вебера-Рубашова характерно удлинение и утолщение конечности, атипичная локализация варикозно расширенных вен; вены часто пульсируют вследствие сброса артериальной крови; отмечается гипергидроз, гипертрихоз, наличие пигментных пятен по типу «географической карты» по всей поверхности конечности, часто по наружной поверхности таза, на животе и спине, гипертермия кожи, особенно над расширенными венами, артериализация венозной крови. Заболевание проявляется в раннем детстве.

Пратт (G.H. Pratt, 1949 г.), Пиулакс и Видаль-Барраке (P. Piulachs, F. Vidal-Barraquer, 1953 г.) выделяют «артериальное варикозное расширение вен», при котором варикозное расширение вен является следствием функционирования множественных мелких артериовенозных свищей. Эти свищи врожденного характера и открываются в период полового созревания, беременности, после травмы или чрезмерного физического напряжения. Локализуются расширенные вены чаще по наружной или задней поверхности голени или в подколенной ямке. Клапанный аппарат подкожных магистральных вен при этой форме варикозной болезни может быть состоятельным. После операции варикозное расширение вен быстро рецидивирует, и, как правило, радикальное лечение этой формы варикоза невозможно.

Аневризматическое расширение большой подкожной вены у устья необходимо дифференцировать с бедренной грыжей. Венозный узел над пупартовой связкой исчезает при поднятии ноги, иногда над ним выслушивается сосудистый шум, чего не наблюдается при бедренной грыже. Наличие варикозного расширения вен на стороне поражения чаще говорит в пользу венозного узла.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Определение проходимости и функционального состояния глубоких вен является строго обязательным не только при решении вопроса об оперативном лечении, но и во всех случаях врачебно-трудовой экспертизы и назначении лечебно-профилактических рекомендаций. Состояние глубоких вен нижних конечностей может быть оценено на основании следующих проб:

1. Проба Дельбе-Пертеса (маршевая проба) проводится при вертикальном положении больного. На исследуемую конечность в средней трети бедра накладывают резиновый жгут или манжетку от аппарата для измерения артериального давления при цифрах не более 60-80 мм рт.ст. Больного просят быстро ходить или маршировать на месте в течение 5-10 мин. Если напряжение подкожных вен уменьшается или они спадаются полностью, глубокие вены проходимы, проба считается положительной. При появлении боли в икроножных мышцах, отсутствии опорожнения подкожных вен следует думать о нарушении анатомической полноценности глубоких вен. В этих случаях целесообразно применение рентгеноконтрастной флебографии. Проба Дельбе-Пертеса является самой распространенной, так как дает наиболее достоверные сведения о состоянии глубоких вен. Не всегда показательной маршевая проба может быть при функциональной клапанной недостаточности глубоких и коммуникантных вен, окклюзии вен-перфорантов, что встречается довольно редко, а также у тучных людей с выраженной подкожножировой клетчаткой и при индуративных изменениях мягких тканей. В этих случаях прибегают к модификациям пробы Дельбе-Пертеса: проба Махорнера и Окснера, проба Червякова.
2. Проба Махорнера-Окснера заключается в ходьбе со жгутами, наложенными на разных уровнях: в верхней, средней и нижней трети бедра. Если глубокие вены проходимы и коммуникантные вены состоятельны, то наблюдается уменьшение напряжения, а иногда и полное исчезновение варикозно расширенных вен.
3. Проба Червякова выполняется у тех больных, у которых нет видимого варикозного расширения вен. Измеряется окружность голени на определенном уровне при поднятом ее положении (1-е измерение), в опущенном положении (2-е измерение) и после 3-минутной ходьбы со жгутом (3-е измерение). Совпадение 1 и 3 измерений говорит о проходимости глубоких вен.
4. Проба Иванова. Больной находится в горизонтальном положении. Исследуемую конечность медленно поднимают вверх до тех пор, пока поверхностные вены полностью не опорожняются. Определяют угол, образованный поднятой конечностью и плоскостью кушетки ("угол компенсации"), затем больной встает и после тугого заполнения варикозно расширенных поверхностных вен на среднюю треть бедра накладывают резиновый жгут. Больной вновь ложится на кушетку, конечность быстро поднимают до определенного ранее "угла компенсации", и наблюдают за опорожнением вен. Если вены быстро спадаются, это свидетельствует о хорошей проходимости глубоких вен. При непроходимости последних опорожнения поверхностных вен не наступает.
5. Проба Стрельникова ("манжеточный" способ). Больному в вертикальном положении на бедро или голень (в зависимости от целей исследования) накладывают манжету сфигмоманометра, давление в которой доводят до 35-40 мм рт.ст. При этом поверхностные вены набухают. Затем больного переводят в горизонтальное положение и если наступает опорожнение поверхностных вен, это указывает на то, что глубокие вены проходимы. Две последние пробы отличаются от пробы Дельбе-Пертеса тем, что они не отражают состояния клапанов перфорантных вен и функцию клапанов глубоких вен.
6. Проба Мэйо-Пратта. Больному, находящемуся в горизонтальном положении, туго бинтуют исследуемую конечность эластическим бинтом от пальцев до верхней трети бедра (или надевают резиновый чулок). Затем предлагают ходить в течение 20-30 минут. Отсутствие неприятных субъективных ощущений свидетельствует о хорошей проходимости глубоких вен. Если после длительной ходьбы появляются сильные распирающие боли в области голени, значит проходимость глубокой венозной системы нарушена. Проба Мэйо-Пратта основана на субъективных ощущениях больного, поэтому ее результат не может считаться достоверным.
7. Лобелиновая проба Фирта и Хейхала. Конечность с варикозно расширенными венами бинтуют эластическим бинтом, исключающим возможность поверхностной циркуляции крови. В одну из вен стопы вводят лобелии (1 мг на 10 кг веса). Если в течение 45 сек. не появится кашель, больной должен сделать несколько шагов на месте и снова выждать 45 сек. Если кашель не появился, можно считать, что глубокие вены непроходимы. Подтверждением тому служит появление кашля после снятия эластического бинта в горизонтальном положении.

Принцип остальных лекарственных методов ничем не отличается от лобелинового. Эти методы просты, однако все они весьма субъективны, недостаточно точны и очень часто вызывают побочные явления.

Если данные проведенных функциональных проб оказываются сомнительными или недостаточно достоверными, а также свидетельствуют о непроходимости глубоких вен, необходимо прибегать к более объективным, инструментальным методам обследования. К ним относятся - ультразвуковая допплерография, осциллография, плетизмография, капилляроскопия, реовазография, кожная термометрия, радиоиндикация, электромиография, флеботонометрия и др. Рентгеноконтрастные методы проводят на заключительном этапе комплексного обследования, когда всеми другими функциональными и инструментальными методами не удается установить проходимость глубоких вен и состояние клапанного аппарата.

M.Aвepьянoв, C.Измaйлoв, Г.Измaйлoв, M.Kyдыкин, Ю. Aвepьянoв

Хронические заболевания вен нижних конечностей,

Современные методы лечения варикоза

Консервативное лечение варикоза

Лечение варикоза лазером

Радиочастотная абляция вен

Склеротерапия

Флебэктомия

Риски и осложнения лечения вен

Лечение вен: результаты (фото до и после)

Диагностика варикозной болезни

Консультация пациента, вероятно имеющего варикозную болезнь, должна начинаться с тщательного сбора информации. Необходимо учитывать все предрасполагающие и производящие факторы, а также наличие прочих заболеваний, говорящих о слабых соединительнотканных структурах в организме (грыжа, геморрой, плоскостопие, и т.д.). Также необходимо проверить, врожденное ли это заболевание, или оно имеет вторичный характер.

Обычно проходит несколько лет между первым появлением симптомов заболевания и тем моментом, когда появляются основные проявления – конгломераты варикозных подкожных вен.

Перед врачом стоит важная задача: выявить пациентов с симптомами, причинами которых является не венозная недостаточность, а другие факторы, например, ортопедические, или артериальная недостаточность, наличие отеков системного характера, а также холодового эритроцианоза, неварикозных язв голени, заболеваний почек, печени, сердца, эндокринной системы.

Часто венозная недостаточность сочетается с каким-либо из вышеперечисленных заболеваний. В таком случае для достижения значительного улучшения требуется комплексное лечение.

Осмотр проводят, когда пациент стоит и лежит. В некоторых случаях можно прибегнуть к выполнению функциональных проб.

Распространенность варикозного расширения и его характер определяют специальными пробами Троянова-Тренделенбурга, Дельбе-Пертеса, а также трех- и многожгутовыми пробами Шейниса и др.

Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга

Эта проба является наиболее сложной в трактовке и выполнении; оценку результатов выполняют по Bernstein. При выполнении пробы больной лежит на спине; врач приподнимает его ногу. При этом происходит опорожнение поверхностных вен. На бедро накладывается жгут, пациент встает. Жгут снимают и смотрят на то, как заполняются поверхностные вены бедра и голени (по норме они должны заполняться кровью от периферии за 30 секунд).

Существуют четыре основных трактовки результатов пробы

1. После снятия жгута происходит обратный ток венозной крови по поверхностным венам. Эта проба положительна и указывает на то, что проксимальные клапаны поверхностных вен не справляются со своей работой.

2. До снятия жгута и после принятия пациентом вертикального положения поверхностные вены заполняются кровью и на бедре, и на голени. Данная проба считается отрицательной и показывает несостоятельность перфорантных вен.

3. После того как пациент встал и до снятия жгута фиксируется волна ретроградного кровотока. Эту пробу называют двойной положительной, она свидетельствует о несостоятельности клапанов, а также перфорантных и поверхностных вен.

4. Если все вышеперечисленные результаты отсутствуют, проба считается нулевой, а состояние вен – соответствующим норме.

Трёхжгутовая проба Шейниса. Выполняется для определения состояния клапанов перфорантных вен.

Два жгута накладываются на область бедра, а один – на область голени. Если вены в зоне между жгутами, когда больной стоит, быстро заполняются кровью, значит клапаны перфорантных вен в данном сегменте работают недостаточно.

Маршевая проба

Базируется на ощущениях обследуемого.

Резиновый жгут накладывают на верхнюю треть бедра так, чтобы сохранялась артериальная пульсация. При этом больной лежит. Выполняется бинтование ноги от стопы до жгута, пациент встает и ходит в течение получаса. Нормой является хорошая проходимость по глубоким венам бедра, которую можно выявить по отсутствию распирающей боли. Если боль ощущается, значит, отток затруднен, и требуется более детальное обследование.

Диагностировать затрудненность оттока можно и другим способом – рекомендовав пациенту постоянно носить компрессионный трикотаж. Если венозный отток от этого улучшится, а неприятные ощущения не появятся, значит, проходимость вен удовлетворительная. Если же пациент будет чувствовать боль, значит, отток все-таки затруднен.

На современном этапе развития флебологии для точной диагностики необходимо провести дуплексное (триплексное) ангиосканирование вен нижних конечностей и брюшной полости.

Ультразвуковые методики, с помощью которых исследуют сосуды, основаны на эффекте Допплера, описанном Кристианом Допплером в 1842 году.

Суть эффекта Допплера в том, что ультразвуковые волны отражаются от движущихся объектов со сдвигом частоты.

Этот сдвиг прямо пропорционален той скорости, с которой движется исследуемый объект, а частота зависит от того, в какую сторону направлено движение: если к датчику, то частота увеличивается, если же от датчика, то уменьшается.

Современными аппаратами ультразвуковой диагностики для регистрации данного эффекта Допплера используется передатчик, который посылает ультразвуковые волны в направлении сосуда, находящегося на исследовании, а приемник фиксирует изменение частоты полученного сигнала при отражении его от движущихся кровяных частиц (прежде всего, от эритроцитов).

Полученные данные определяют основные характеристики, присущие кровотоку в исследуемом сосуде, такие как уровень скорости, направление движения кровотока, объем массы крови, движущейся с определенными скоростями (линейную скорость кровотока и объемную скорость кровотока). Эти характеристики помогают сделать выводы о том, присутствует ли нарушение кровотока, в каком состоянии находится сосудистая стенка, если в наличии атеросклеротический стенок или закупорка сосудов тромбами, и т.д.

Методы ультразвуковой допплерографии

Существует два методов допплерографии, считающихся основными:

1. Потоковая спектральная допплерография (непрерывная или импульсная, ПСД).

2. Энергетическая допплерография (ЭД).

Спектральную допплерографию (ПСД) используют для оценки кровяного тока в относительно крупных кровеносных сосудах и сердечных камерах (эхокардиография).

Энергетическую допплерографию (ЭД) используют, когда необходимо исследовать кровоток в сосудах любого диаметра на определенном участке тела. Недостаток этого метода в том, что он не может произвести оценку направления, характера и скорости движения крови. Поэтому ЭД в основном служит для оценки васкуляризации (достаточности кровоснабжения) внутренних органов и некоторых отдельных участков тканей. Данные, получаемые этим методом допплерографии, выводятся на монитор разноцветным изображением, в котором каждый оттенок цвета демонстрирует интенсивность эхосигнала, то есть, качество кровоснабжения.

В современных ультразвуковых аппаратах можно проводить исследования, сочетая оба метода.

Изолированную ультразвуковую допплерографию в настоящее время используют редко. Чаще в диагностике применяют методику дуплексного сканирования (ультразвуковой дуплексной допплерографии), которая сочетает допплеровское ультразвуковое сканирование и традиционное ультразвуковое исследование. Сочетание этих методов дает большую точность в локализации исследуемых сосудов и позволяет получить больше информации о строении стенок сосудов, величине просвета, и т.п.

Цветная картинка является более наглядной и удобной в использовании: направление тока крови определяется и выделяется синим или красным цветом, а оттенок свидетельствует о скорости течения в данном сосуде.

Триплексное сканирование это распространенное называние сочетания дуплексной допплерометрии с цветовым картированием.

Ультразвуковая анатомия вен подразделяет их на вены трех уровней: глубокий (под глубокой фасцией), промежуточный (между глубокой и поверхностной фасцией), подкожный (над поверхностной фасцией). Во время исследования врач определяет местоположение вены, ориентируясь на окружающие анатомические структуры – кости, фасциальные пластинки, мышцы, глубокие сосуды. А также существует ряд ультразвуковых признаков, используемых для идентификации вен.

Симптом «глаза» используется для определения вен, располагающихся в расщеплении поверхностной фасции: БПВ, МП, вены Джакомини, латеральной передней подкожной вены.

Симптом «строя». Большая подкожная вена и ее передний приток (передняя добавочная подкожная вена, ПДПВ) на поперечном срезе, сделанном на уровне верхней трети бедра, часто дают два симптома «глаза». В то же время ПДПВ лежит спереди и латерально по отношению к БПВ. При УЗДГ ее расположение меняется:она находится на одной линии над бедренной артерией и веной.

При УЗДГ в случае аплазии БПВ за симптом «глаза» «отвечает» ПДПВ, о чем можно судить по тому, что он (симптом) располагается над бедренной артерией и веной.

Симптом большеберцово-икроножного угла

Расположение большой подкожной вены относительно большеберцовой кости и камбаловидной мышцы позволяет при исследовании четко различать ее и подкожные притоки.

На поперечном ультразвуковом срезе большая подкожная вена в верхней трети голени располагается в треугольнике, образованном большеберцовой костью, камбаловидной мышцей и поверхностной фасцией. Это позволяет отличить большую подкожную вену от других вен, которые проходят рядом с ней. К сожалению, не всегда получается увидеть большую подкожную вену в верхней трети, поскольку листки фасции часто лежат совсем близко и закрывают фасциальный футляр.

Если же БПВ не находится в пределах данного фасциального футляра, это говорит о наличии у нее аплазии или гипоплазии.

Симптом малого подкожного пространства полезен для верной идентификации МПВ в верхней трети голени.

Проведение исследования

При исследовании пациент ложится на кушетку, у которой изголовье приподнято. Ноги находятся на ширине плеч. Стопы слегка разворачивают кнаружи. Когда больной лежит на животе, исследуются подколенная и малая подкожная вены.

Исследование предваряется нанесением на кожу контактного геля (или глицерина, или вазелинового масла), улучшающего сигнал ультразвука отсутствием воздушной прослойки между датчиком и кожей.

Для проведения допплерографии существуют так называемые типичные точки. Но постоянно разрабатываются новые методики, которые позволяют изучить венозный кровоток более детально.

Стандартными точками для исследования считают наружную подвздошную вену - кнутри от подвздошной артерии над паховой связкой, бедренную вену - под связкой кнутри от одноименной артерии, находящуюся выше впадения глубокой вены и в средней трети бедра, подколенную вену - в подколенной ямке кнаружи от артерии, заднебольшеберцовую - за медиальной лодыжкой и в средней трети медиальной поверхности голени, передне-большеберцовую - в средней трети медиальной поверхности голени, отступив кнаружи от края большеберцовой кости.

А также большую подкожную вену, которая находится ниже паховой связки на 2-3 см; ее приустьевый отдел исследуется в точке, которая находится медиальнее бедренной вены на 1-1,5 см, по медиальной поверхности бедра и голени, а начальный отдел исследуется кнаружи от медиальной лодыжки. Прослушивание предустьевого отдела малой подкожной вены может быть сделано позади, латеральнее подколенной артерии и вены на 1,5 см, а начального отдела - позади наружной лодыжки.

Проведение компрессионных проб поможет определить состояние функций клапанов.

Проксимальную компрессию считают причиной расширения берцовых вен в 1,5-2 раза. В таких случаях клапаны приобретают четкий характер. Если просвет сосуда показывается при цветовом кодировании как эхонегативный, значит, в нем отсутствует ретроградный кровоток.

Если просвет окрашен в синий цвет, а допплеровский шум усилился, это является признаком выраженного антеградного кровотока (результата декомпрессии).

Дистальная компрессия характеризуется синим цветом кровотока на мониторе и усилением сигнала допплерографа. Если устранить компрессию, то просвет сосуда станет эхонегативным, а сигнал почти исчезнет.

Другие инструментальные методы для диагностики варикоза

Фотоплетизмография.

Плетизмография основана на принципе изменения объема на измеряемом участке, происходящего из-за динамического колебания количества крови (любой орган состоит из тканей и количества заполняющей его крови). Поскольку объем тканей во время исследования является постоянной величиной, а объем крови в органе постоянно изменяется, то динамика этого процесса может быть измерена специальным прибором – плетизмографом, в состав которого входят плетизморецептор, трансформирующий или усиливающий модуль и регистрирующая аппаратура.

Фотоплетизмография – это метод, регистрирующий оптическую плотность исследуемой ткани или органа.

Нужный участок ткани просвечивают инфракрасным светом, который затем попадает на фотопреобразователь. Чем интенсивнее был отраженный или рассеянный свет, тем больше в исследуемом участке (органе) было крови.

Также этот метод способен учитывать изменения света, отражающегося от кожи. Так как проникающая способность источника света составляет всего от 0,3 до 2,25 мм, таким образом исследуют субпапиллярные венулярные сплетения.

Поскольку изменение возвратного кровотока влияет на заполнение и опорожнение в подкожном венулярном сплетении, то можно зарегистрировать эти изменения и сделать соответствующие выводы.

Метод неэффективен при наличии каких-либо сопутствующих заболеваний артерий, сердечной недостаточности, остром местном воспалении, заболеваниях суставов, местных дистрофических изменениях мягких тканей.

Флебография.

Это метод, при котором вены исследуются рентгенологическим способом с помощью их искусственного контрастирования.

Флебография используется для исследования структуры и функции вен, оценок венозного кровотока и кровообращения, а также для того, чтобы диагностировать патологические состояния венозного кровотока и т.п.

МРТ–ангиография.

Этот метод дает возможность получения трехмерного изображения сосудов без лучевой нагрузки. В применении к варикозному расширению вен этот метод используется для изучения глубокой венозной системы нижних конечностей и малого таза, при подозрении на наличие сосудистых мальформаций, сосудистых опухолей.

Проба Троянова-Тренделенбурга. В горизонтальном положении больного приподнимают исследуемую конечность для опорожнения поверхностных вен. Накладывают жгут на верхнюю треть бедра для сдавления поверхностных вен (контролем правильности наложения венозного жгута является пульсация переферических артерий дистальнее место наложения). Больной принимает вертикальное положение. Снимают жгут и определяют визуально быстроту наполнения поверхностных вен бедра. Если вены наполняются ретроградной волной крови в течение 1-3 с, можно сделать вывод о клапанной недостаточности поверхностных вен.

Проба Гаккенбруха. В вертикальном положении больного на область сафенобедренного анастамоза исследуемой конечности (чуть ниже и медиальное середины пупартовой связки) помещаются пальцы кисти исследователя. Больной производит 2-3 кашлевых толчка.При несостоятельности клапанов поверхностных вен врач пальпаторно определяет толчкообразные движения крови по ходу поверхностных вен.

Проба Шварца. В вертикальном положении пациента левую руку больного укладывают на поверхностные вены в нижней трети бедра. Правой рукой исследователь вызывает толчкообразные движения крови в ретроградном направлении при поколачивании подкожной вены в верхней трети бедра. При пальпаторной фиксации ретроградной волны крови делают вывод о клапанной недостаточности поверхностных вен.

Пробы для выявления недостаточности коммуникантных вен

Проба Претта 2. В горизонтальном положении больного приподнимают исследуемую конечность под углом 60° для опорожнения поверхностных вен. Эластичным бинтом бинтуют ногу от кончиков пальцев до верхней трети бедра. После перехода в вертикальное положение вторым бинтом бинтуют ногу от пахового сгиба в дистальном направлении. Между бинтами сохраняется интервал шириной 10 см, для чего производят постепенное снятие первого бинта. Если между бинтами появляется варикозный узел, это свидетельствует о наличии в этом месте несостоятельной коммуникантной вены.

Модифицированная проба Берроу-Шейниса. В горизонтальном положении больного путем поднятия исследуемой конечности опорожняют поверхностные вены. Накладывают четыре венозных жгута: над лодыжками, выше и ниже коленного сустава, в верхней трети бедра. В вертикальном положении больной производит поднятие на носках для сокращения мышц исследуемой конечности. Появление варикозных узлов между жгутами свидетельствует о наличии в этих местах несостоятельных коммуникантных вен.

Пробы для определения функционального состояния глубоких вен, их проходимости

Маршевая проба Дельбе-Пертеса. В вертикальном положении больного ниже коленного сустава накладывают жгут для сдавления поверхностных вен. Больной быстро ходит в течение 3-5 мин. Опорожнение поверхностных вен свидетельствует о полноценности клапанного аппарата глубоких вен и их хорошей проходимости.

Проба Претта. В горизонтальном положении пациента производят эластичное бингование исследуемой конечности. Больному предлагают часовую медленную ходьбу с забинтованной ногой. Отсутствие распирающих болей и отека исследуемой конечности свидетельствует о прохождении глубоких вен.

Хирургическая тактика. Больные с начальными стадиями хронической венозной недостаточности без резко выраженного варикозного расширения вен, трофических расстройств и отеков конечностей могут подвергаться склеротерапии в амбулаторных условиях.

Больные с варикозной болезнью с декомпенсированным течением заболевания подлежат комплексному оперативному лечению, включающему венэктомию на бедре и голени, над- или субфасциальную перевязку недостаточных коммуникантных вен.

Больным с реканализованными формами посттромботической болезни необходимо проводить эндоскопическую диссекцию перфорантных вен голени и резекцию задних большеберцовых вен. При окклюзионных формах заболевания производятся шунтирующие операции обходного аутовенозного шунтирования.

Следует подчеркнуть, что в основе лечения хронической венозной недостаточности лежит консервативная терапия, которая проводится до, во время и после оперативного лечения.