Особенности оперативных вмешательств и обезболивания у детей. Задачи и компоненты анестезии в детской хирургии

Если в хирургии взрослых выбор метода обезболивания обусловлен в основном характером оперативного вмешательства и состоянием больного, то в детской хирургии первостепенное значение приобретает возраст ребенка.

Поэтому, прежде чем изложить принципы обезболивания в хирургии детского возраста, мы кратко остановимся на некоторых предпосылках теоретического порядка, непосредственно и практически связанных с особенностями проведения обезболивания у детей.

Новорожденный, который в первые часы и дни жизни приспособляется к внеутробным условиям существования, обладает далеко не зрелыми и неполностью диференцированными структурами центральной и периферической нервной системы, с которыми связана волевая реакция.

А. Г. Иванов-Смоленский в одной из своих последних работ говорит: «Мы знаем, что у новорожденных нервная рецепция физиологических функций совершается без сколько-нибудь существенного участия мозговой коры» Очевидно, именно поэтому у новорожденных нет того полного симптомокомплекса шока, который наблюдается при травматических операциях у взрослых.

Действительно, новорожденные (при обязательном обезболивании) переносят лапаротомию, широкую торакотомию и эзофагопластику (при атрезии пищевода); отдельные авторы рекомендуют производить грыжесечение при диафрагмальной грыже, удаление крупных крестцово-копчиковых тератом. Правда, вопросом первостепенного значения, решающим исход успешно выполненной операции, является создание необходимого режима - температуры и влажности воздуха, содержания в нем кислорода, количества вводимого больному белка, жидкости.

Грудной возраст и первые годы жизни характеризуются бурным ростом и развитием систем и органов ребенка, в первую очередь его центральной нервной системы. Необходимо отметить лабильность психических реакций ребенка, быстроту образования условнорефлекторных связей, непереносимость даже незначительных болевых ощущении, особенно детьми в возрасте до 7-8 лет. Все это снижает силу воздействия на больного такого мощного фактора, каким является слово врача, и ограничивает сферу применения одного из лучших методов обезболивания - местной анестезии.

Высокая интенсивность и лабильность обмена веществ у детей определяют резко индивидуальные реакции на неингаляционные наркотики (гексенал, пентотал, хлоралгидрат), что затрудняет определение точной дозы наркотического вещества.

Узость бронхиального дерева, обильная секреция слизи, возможность компенсации дефицита кислорода только учащением дыхания (одышкой), а не глубиной дыхательных движений, обусловливают частоту возникновения легочных осложнений после ингаляционного наркоза.

Склонность детей в ряде случаев к ларинго- и бронхоспазму грозит, асфиксией при хлорэтиловом наркозе.

Требуется серьезное обследование ребенка и подготовка к обезболиванию (дача адреналина и хлористого кальция при лимфатико-гипопластическом состоянии или облучение рентгеновыми лучами зобной железы при ее увеличении).

Отмеченные особенности выражены тем резче, чем меньше ребенок. Все изложенное весьма затрудняет выбор метода обезболивания у детей и определяет частоту применения тех или иных обезболивающих средств.

Наши данные основаны на изучении 3000 оперативных вмешательств при различных способах обезболивания в клинике детской хирургии (табл. 1). Разработано 500 историй болезни.

Таблица 1

Вид обезболивания

Число оперативных вмешательств

Эфирный наркоз

Гексеналовый наркоз

Хлорэтиловый

Местная анестезия

Внутривенняя и внутрикостная анестезия

Всего…

Из табл. 1 видно, что преобладающим методом обезболивания является эфирный ингаляционный наркоз, второе место занимает местнал анестезия, затем следует ингаляционный наркоз и хлорэтиловое оглушение.

Техника обезболивания не представляет особых отличий. Эфир дают при помощи обычной закрытой маски. При операциях на лице и в полости рта применяют инсуффляцию эфира в носоглотку с помощью катетера, введенного через нос. Местную анестезию проводя, 0,25% раствором новокаина по Вишневскому. Гексенал вводят внутримышечно и внутривенно.

Обезболивание у детей должно удовлетворять следующим основным требованиям: не вносить добавочной интоксикации, щадить психику ребенка и обеспечить спокойное проведение вмешательства (мы имеем в виду неподвижность ребенка) .Выбор метода обезболивания зависит от возраста ребенка, его состояния, характера заболевания или вида порока развития; следует учитывать физическое и психическое развитие ребенка, наличие сопутствующих заболеваний или осложнений, длительность предполагаемой операции.

Необходимо указать, что каждый из этих факторов может в отдельных случаях выступать на первый план и иметь решающее значение.

Одним из лучших методов обезболивания в хирургии взрослых является местная анестезия, однако в детской хирургии она занимает второе место. Местная анестезия показана у новорожденных - в этом случае первостепенное значение имеет возраст; у истощенных, ослабленных детей (например, при пилоростенозе, при гастростомии у больных с ожогом пищевода) определяющим фактором является состояние больного.

В остальных случаях местную анестезию применяют тогда, когда она может быть выполнена настолько совершенно, что ребенок не будет мешать хирургу в выполнении операции. Сюда относятся первичные обработки ран, удаление поверхностно расположенных опухолей, пластика кожи, аппендэктомия - чаще всего у детей старше 10 лет (табл. 2).

Таблица 2

Вид операции

Первичная обработка ран

Удаление опухолей

Аппендэктомия

Пластика кожи

Пилоропластика

Гастростомия

Операции при врожденных пороках у новорожденных

Всего…

В последнее время в клинике разрабатывается метод внутривенной и внутрикостной анестезии новокаином под жгутом. Первые наблюдения показали несомненную ценности метода при операциях на конечностях, остеомиэлите, кровавой репозиции переломов, реампутации и ряде ортопедических вмешательств. Следует добавить, что репозиция переломов костей производится, как правило, путем инъекции 2% раствора новокаина в гематому. При переломах крупных трубчатых костей к новокаину добавляют спирт.

Эфирный наркоз занимает первое место при обезболивании детей: обладая низкой токсичностью и способностью выключать сознание ребенка, он обеспечивает спокойное проведение операции хирургом (табл. 3).

Таблица 3

Вид операции

Количество оперативных вмешательств

Аппендэктомия

Грыжесечение

Обработка ожогов

Удаление доброкачественных опухолей

Лапаротомия

Первичная обработка ран

Пересадка кожи

Ортопедические операции

Пороки развития и пр

Всего…

Хлорэтиловое оглушение было применено у 31 больного при следующих заболеваниях: острый остеомиэлит, флегмоны, абсцессы,

панариции. Под эфирным наркозом производят лапаротомии, «рыжесечения, обработку ожогов, удаление опухолей, пластические операции при пороках развития.

Хлорэтиловый наркоз применяют при кратковременных вмешательствах: разрезах при остеомиэлите, флегмонах, панарициях, абсцессах.

Таблица 4

Показанием к неингаляционному наркозу барбитуратами являются операции на лице (при врожденном незаращении верхней губы, незаращения неба, гипертрофии слизистой верхней губы и т. п.). В табл. 4 представлены операции, выполненные под гексеналовым наркозом. Опыт показывает, что у детей трудно добиться полного наркоза неингаляционным путем. Часто наблюдается неглубокий сон, и тогда приходится добавлять эфир. При этом могут быть случаи передозировки, проявляющейся цианозом и иногда кратковременной асфиксией.

Следовательно, стремиться к полному неингаляционному наркозу у детей не следует.

Сравнительная оценка осложнений показывает, что наибольшее число их дает эфирный наркоз, особенно у детей первого полугодия жизни, когда из трех оперированных легочные осложнения наблюдаются у двух, в то время как из оперированных старше 6 месяцев - у одного из 12<66% против 8%).

Барбитураты, особенно при стремлении к глубокому наркозу, даю г нарушение дыхания. Наименьшее число осложнений отмечается при местной анестезии, однако, как мы уже указывали, применение ее весьма ограничено.

Подводя итоги, можно сказать, что до сих пор ведущим методом обезболивания в детской хирургии является наркоз, чаще всего эфирный ингаляционный, а при операциях на лице-неингаляционный, для кратковременных вмешательств - хлорэтиловый наркоз. Местная анестезия применяется по особым показаниям у новорожденных, истощенных и ослабленных детей.

Наши наблюдения показали, что само по себе обезболивание можег явиться серьезной травмой нервной системы ребенка, причем последняя связана как с методом обезболивания, так и с возрастом больного. Исключение в этом отношении составляет неингаляционный наркоз, при котором болезненной является лишь инъекция, которой, впрочем, можно избежать, вводя препарат оральным или ректальным путем.

При эфирном наркозе особенно тяжелые ощущения вызывает запах эфира. Некоторым преимуществом перед эфиром обладает хлорэтил. Не вызывая чувства удушья, он сравнительно быстро выключает сознание больного.

Изучение собственного материала и литературных данных определило пересмотр принципов обезболивания в свете учения И. П. Павлова и переход клиники к комбинированному методу обезболивания. Мы имеем в виду стройную систему подготовки больного и проведения

обезболивания во время операции и в послеоперационном периоде. Следует подчеркнуть, что борьбе с болью как во время, так и после операции клиницисты придают большое значение.

В отделениях имеются специальные инструкции - рабочие схемы дозировки наркотических средств в зависимости от возраста для практического использования.

Каковы звенья этого комбинированного метода?

Детям, которым предстоит операция или которые особо возбудимы, за сутки до операции назначают бром, а на ночь - снотворное, что нормализует реактивность их нервной системы. Подготовка к операции проста: накануне делают гигиеническую ванну, ставят очистительную клизму. Пищу дают не раньше чем за 4 часа до операции. За полчаса до операции производят обязательную инъекцию пантопона и атропина и начинают вводить наркотические средства (барбитураты, в инъекциях или клизме, хлоралгидрат в клизме).

Необходимо остановиться на значении инъекций пантопона и атропина. До сих пор в литературе существуют указания на недопустимость применения наркотиков у детей. Это мнение лишено убедительных оснований. Многолетний опыт применения в клинике пантопона у детей показывает отсутствие всяких токсических явлений. Под влиянием этого препарата количество наркотического вещества, применяемого при обезболивании, сокращается, период возбуждения уменьшается, операция протекает более спокойно. Атропин снижает секрецию бронхиального дерева, улучшает дыхание, предупреждает развитие пневмонии, снижает вероятность ларингеального и бронхиального спазма, ограничивает выделение солей, активизирует дыхательные движения.

Основное обезболивание (ингаляционный наркоз или местную анестезию) начинают, когда ребенок дремлет или спит. Этот момент является наиболее важным в отношении щажения нервной системы и психики ребенка. Руководствуясь показаниями, перед самым вмешательством или во время него производят новокаиновые блокады (паранефральная, вагосимпатическая, футлярная, брыжейки, кишечника и пр.).

В послеоперационном периоде широко и повторно назначают снотворное, пантопон, хлоралгидрат, чтобы избавить больного от излишних страданий.

Обследование детей, начиная с трех-четырехлетнего возраста, показало, что комбинированное обезболивание безусловно разрешает задачу щажения психики.

Выводы

1. Своеобразие обезболивания у детей определяется анатомо-физиологическими особенностями возраста и в первую очередь уровнем развития нервной системы ребенка.

2. Выбор метода обезболивания связан с возрастом ребенка, его состоянием и характером заболевания. Каждый из указанных факторов в отдельных случаях может приобретать первостепенное значение.

3. Основным методом обезболивания является наркоз. Местная анестезия имеет более ограниченное применение.

4. Переход в клинике к комбинированному методу обезболивания наиболее полно разрешает задачу щажения нервной системы ребенка и снижения числа послеоперационных осложнений.

Особенности анестезии у детей определяются анатомо-физиологическими различиями между растущим детским и закончившим свое развитие взрослым организмом.

Одним из основных различий между взрослыми и детьми является потребление кислорода, которое у детей почти в 2 раза больше, чем у взрослых. В сердечно-сосудистой и дыхательной системах ребенка существуют физиологические механизмы, которые обеспечивают высокое потребление кислорода.

Сердечно-сосудистая система у детей отличается высокой лабильностью и большими компенсаторными возможностями. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы после гипоксии, кровопотери и травмы быстро нормализуется, как только устраняется действие патологического фактора. Сердечный индекс у детей увеличен на 30-60% для обеспечения высокого содержания кислорода. Объем циркулирующей крови относительно больше, чем у взрослых и примерно в два раза выше скорость кровотока. В миокарде новорожденных содержится много митохондрий, ядер, саркоплазматического ретикулума и других внутриклеточных органелл для обеспечения синтеза белка и роста клеток. Однако не все эти структуры участвуют в мышечном сокращении, что делает миокард более ригидным. Объем несокращающихся участков сердечной мышцы составляет примерно 60%. Это обстоятельство нарушает диастолическое наполнение левого желудочка и ограничивает его способность увеличивать сердечный выброс за счет возрастания ударного объема (механизм Франка-Старлинга). Исходя из этого ударный объем у детей в значительной степени фиксирован, и основным путем увеличения сердечного выброса является повышение частоты сердечных сокращений.

У детей отмечается высокая вариабельность пульса и часто наблюдается синусовая аритмия, но серьезные нарушения ритма встречаются очень редко. Артериальное давление постепенно увеличивается с возрастом. У здорового новорожденного систолическое артериальное давление составляет 65-70 мм рт. ст., диастолическое – 40 мм рт. ст. В возрасте 3 лет оно соответственно 100 и 60 мм рт. ст. и к 15-16 годам достигает обычных цифр взрослого.

Система дыхания. Особенности строения дыхательных путей создают повышенную склонность к их обструкции. У детей отмечается обильная секреция слизи, узость носовых ходов, большой язык, нередко аденоиды и гипертрофированные миндалины. У детей маленькая функциональная емкость легких, что в сочетании с высоким стоянием диафрагмы и небольшим количеством альвеол, обусловливает низкие резервы дыхательного объема, поэтому увеличение минутного объема дыхания происходит только за счет тахипноэ. Все эти факторы приводят к уменьшению резервных возможностей легких, в связи с чем даже у хорошо оксигенированного ребенка при обструкции верхних дыхательных путей цианоз развивается за несколько секунд.

Из-за высокого расположения гортани, крупного и широкого надгортанника при интубации трахеи лучше использовать прямой клинок, который поднимает надгортанник. Размер эндотрахеальной трубки очень важен, поскольку слизистая у детей весьма ранима, и трубка слишком большого диаметра будет способствовать постинтубационному отеку с обструкцией трахеи после экстубации. У детей до 10 лет следует использовать трубку без манжеты с обязательной небольшой утечкой газотока вокруг трубки при вентиляции.

Водно-электролитный обмен у детей раннего возраста отличает значительная вариабельность, что связано с ежедневным изменением массы тела, структуры клеток и тканей.

Преобладание процентного отношения воды к массе тела, изменение соотношения между внеклеточной и внутриклеточной жидкостью, повышенное содержание хлора во внеклеточном секторе создают предпосылки для раннего нарушения гидроионного равновесия у детей первых лет жизни. Функция почек развита недостаточно, вследствие чего дети не могут переносить большие водные нагрузки и эффективно выводить электролиты.

Внеклеточная жидкость составляет примерно 40% массы тела новорожденных, по сравнению с 18-20% у взрослых. Следствием увеличенного метаболизма новорожденных является интенсивный оборот внеклеточной воды, поэтому перерыв в нормальном приеме жидкости приводит к быстрой дегидратации, что диктует важность интраоперационного инфузионного режима. Поддерживающая инфузия при не слишком травматичных операциях, не связанных с кровопотерей, рассчитывается на почасовой основе в зависимости от массы тела: 4 мл/кг на первые 10 кг, плюс 2 мл/кг на вторые 10 кг и 1 мл/кг на каждый кг свыше 20 кг. Поддерживающая инфузия заменяет жидкость, потребляемую ребенком в норме. После большинства мелких и средних операций дети начинают пить довольно быстро и восполняют дефицит жидкости самостоятельно.

Терморегуляция у детей несовершенна. Изменение температуры тела в сторону как гипотермии, так и гипертермии вызывает выраженные нарушения жизнедеятельности. Снижение температуры тела на 0,5-0,7°С приводит к нарушению отдачи тканями кислорода, ухудшению микроциркуляции и метаболическому ацидозу, вследствие чего наступают грубые изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, функции печени и почек. У детей, перенесших гипотермию во время анестезии, наблюдается замедленное пробуждение и длительное угнетение рефлексов.

В жаркой операционной дети могут перегреваться, особенно, если у них была высокая температура до операции. Гипертермия может быть спровоцирована введением атропина и ингаляцией эфира. Повышение температуры, если это не связано с характером заболевания, по поводу которого проводится оперативное вмешательство, является противопоказанием к операции. Гипертермическую реакцию не следует отождествлять с синдромом злокачественной, или «бледной», гипертермии. Температуру воздуха в операционной необходимо постоянно контролировать с помощью обычного термометра.

Дозировка лекарственных средств для ребенка соответствующего возраста составляет часть дозы взрослого. Анестезиологу, работающему со «взрослой» категорией больных, удобно руководствоваться следующим правилом: детям 1 мес. – 1/10 часть дозы взрослого, от 1 до 6 мес. – 1/5, от 6 мес. до 1 г. – 1/4, от 1 года до 3 лет – 1/3, от 3 до 7 лет –1/2 и от 7 до 12 лет – 2/3 дозы взрослого.

Предоперационная подготовка у детей, как и у взрослых, должна быть направлена на оценку функционального состояния, выявлению и прогнозированию возможных нарушений с последующей их коррекцией. Очень важна психологическая подготовка к операции (проводить ее детям до 5 лет нет необходимости).

Премедикация у детей производится не только с целью создания психического покоя в палате перед операцией, но и при транспортировке ребенка в операционную, а также укладки его на операционный стол. С этих позиций можно использовать диазепам, мидазолам и кетамин. Последний получил наибольшее распространение. Кетамин вводят внутримышечно в дозе 2,5-3,0 мг/кг с атропином, дроперидолом или диазепамом в соответствующих дозировках. Подобная комбинация препаратов обеспечивает не только премедикацию, но и частичную индукцию анестезии, поскольку дети поступают в операционную практически в состоянии наркотического сна.

В последние годы накоплен положительный опыт использования мидазолама. Препарат более управляем, чем диазепам. Применяется для премедикации у детей иногда как единственное средство. Может быть использован в трансназальных каплях, через рот в виде сиропа или внутримышечно.

Введение в анестезию у детей часто осуществляется ингаляционным методом фторотаном и закисью азота. Если премедикация эффективна, то к лицу спящего ребенка постепенно приближают маску наркозного аппарата, подавая вначале кислород, после чего смесь закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. После того, как маска наложена на лицо, начинают ингаляцию фторотана в минимальной концентрации. Постепенно, по мере привыкания, увеличивают ее до 1,5-2,0 об.%. Удобно использовать для введения в анестезию внутримышечную инъекцию кетамина в дозе 8-10 мг/кг массы тела. Использование такой дозировки обеспечивает не только премедикацию, но и введение в анестезию. Внутривенный способ введения в наркоз применяется ограниченно, ввиду крайне негативной реакции ребенка на венепункцию и окружающую обстановку. Этот путь оправдан лишь в тех случаях, когда у больного заранее катетеризирована вена.

Поддержание анестезии. При выполнении небольших хирургических операций вполне оправдана однокомпонентная анестезия неингаляционными анестетиками (кетамин, пропофол) или ингаляционными (смесь кислорода и закиси азота с добавлением фторотана).

Показания к эндотрахеальной анестезии у детей практически те же, что у взрослых. Продолжительные оперативные вмешательства выполняют в условиях комбинированной анестезии с использованием препаратов для нейролептаналгезии, закиси азота, фторотана и кетамина.

Как компонент комбинированной анестезии, следует использовать различные виды регионарного обезболивания. Эндотрахеальная анестезия, в сочетании с эпидуральной, позволяет не только обеспечить эффективную аналгезию во время операции, но и осуществлять обезболивание в послеоперационном периоде. Эта методика имеет несомненные достоинства, но применять ее следует только опытным анестезиологам.

Миорелаксанты в педиатрической практике применяют по тем же показаниям, что и у взрослых. Однако следует помнить, что частота их использования обычно меньше, чем у взрослых, так как невысокий изначально тонус мускулатуры у детей на фоне искусственной вентиляции легких еще больше снижается. Кроме того, угнетение дыхательного центра под влиянием общих анестетиков и анальгетиков у детей более выражено. Обычно ребенку достаточно ввести миорелаксанты 1-2 раза. В последующем, на протяжении всей операции, необходимости в тотальной кураризации часто больше не возникает. Доза деполяризирующих миорелаксантов перед интубацией трахеи составляет 2-3 мг/кг массы тела, а повторная - 1/2 – 1/3 первоначальной. В отношении использования антидеполяризующих миорелаксантов однозначных рекомендаций нет. Большинство авторов с осторожностью относится к применению этих препаратов, либо используют антидеполяризующие миорелаксанты для проведения прекураризации.

Дети обычно быстрее восстанавливаются после анестезии и операции по сравнению со взрослыми. Следует помнить о возможности возникновения в первые часы после экстубации ларинготрахеита или отека подсвязочного пространства. Ларинготрахеобронхит проявляется грубым кашлем, а в более тяжелой форме - затрудненным дыханием, втяжением грудины и неадекватной вентиляцией. В легких случаях требуется лишь продолжить наблюдение и обеспечить ребенку ингаляцию увлажненного кислорода. В более тяжелых ситуациях через небулайзер подается адреналин. Иногда могут быть эффективны глюкокортикоиды. Если все перечисленные меры неэффективны, отмечается нарастание нарушений газообмена, необходимо реинтубировать трахею трубкой малого размера. Этого осложнения можно избежать, заранее подобрав оптимальный размер эндотрахеальной трубки для проведения анестезии.

Проведение анестезии у детей несколько отличается от анестезии у взрослых глав­ным образом в связи с анатомо-физиологическими и психологическими особенностями ребенка.

Определенное значение имеет и специ­фика некоторых оперативных вмешательств у детей. Объем и размеры различных органов и анатомических образований ребен­ка значительно меньше, чем у взрослых.

В связи с этим аппаратуру и инструмен­тарий для анестезии (лицевые маски, дыха­тельные мешки наркозных аппаратов, эндотрахеальные трубки, абсорберы, ларингоско­пы, инъекционные иглы, трубки для канюлирования вен и другие приборы) приспо­сабливают так, чтобы они соответствовали по размеру определенным возрастным груп­пам детей. Ткани ребенка более васкуляризованы, легко ранимы, все манипуляции анестезиологов должны быть особенно ща­дящими и атравматичными.

Особенности психического вос­приятия ребенком окружающей среды, страх перед предстоящей операцией или манипуляцией, трудность контакта с детьми до 3 - 4-летнего возраста, повышенная стыд­ливость у девочек 8-10-летнего возраста - все эти обстоятельства определяют целесо­образность проведения операций и болезнен­ных манипуляций у большинства детей под общей анестезией. У новорожденных и детей младшего возраста не завершена миелинизация нервных волокон, многие реакции не дифференцируются в коре, а проходят через подкорковые образования. Это приводит к тому, что у ребенка развивается гиперергическая реакция на психическую и физи­ческую травму часто с судорожным синд­ромом.

Таким образом, представление о том, что дети младшего возраста менее чувствительны к болевым и психическим травмам, оши­бочно, и эти больные нуждаются в тща­тельном и адекватном обезболивании. Ново­рожденному и грудному ребенку не угрожает психическая травма перед операцией.

Система дыхания у детей младшего возраста имеет ряд особенностей. Узкие верхние дыхательные пути, легко ранимые и склонные к отеку слизистых оболочек, относительно большой язык и повышенная секреция - все это увеличивает опасность нарушения проходимости дыхательных пу­тей.

Экскурсия грудной клетки у детей млад­шего возраста уменьшена в результате огра­ничения подвижности диафрагмы, ребер и грудины. Аэродинамическое сопротивление дыхательных путей, а также потребление кислорода повышено. Это приводит к тому, что дыхательная система даже здорового маленького ребенка для обеспечения нор­мального газообмена «работает на пределе» и минимальные нарушения дыхания приводят к дыхательной недостаточности. Такие фак­торы, как накопление секрета в трахеобронхиальном дереве, отек слизистой оболоч­ки, повышение сопротивления в системе легкие - наркозный аппарат, болевая гиповентиляция, не говоря уже о вскрытии грудной клетки и других хирургических ма­нипуляциях, очень быстро вызывают резкие нарушения дыхания. В связи с этим при анестезии у детей особенно важно поддер­жание свободной проходимости дыхательных путей; у маленьких детей чаще применяют эндотрахеальный наркоз. Специальных нар­козных аппаратов для проведения общей анестезии у детей не требуется. Однако у детей младшего возраста ингаляционный наркоз следует проводить по полуоткрытой маятникообразной системе с очень большим выбросом газонаркотической смеси в атмос­феру. Наиболее удобно применять систему Аира.

Сердечно-сосудистая система ребенка более стабильна, чем дыхательная. Анестезиологу важно знать, что маленький ребенок очень чувствителен к кровопотере. Потеря новорожденным ребенком 25 - 50 мл крови (что составляет 10-14% общего ее объема) по влиянию на гемодинамику со­ответствует кровопотере 1 л у взрослого (что составляет приблизительно 20 % всего объема крови). Гипергидратация из-за опас­ности нарушения сердечной деятельности, отека мозга и легких для маленького ре­бенка так же опасна, как и тяжелая гиповолемия. Детям необходимо возмещать кровопотерю жидкостью по принципу «капля за каплю». При кровопотере до 10-12% ОЦК (объем крови у маленьких детей равен 85 - 88 мл/кг) можно кровь не переливать, а возместить потерю полиглюкином, реополиглюкином, раствором Рингера, 10% раст­вором глюкозы. При потере более 12-15% целесообразно ее возместить с помощью гемодилюции (60 - 70 % восполняют, кровью и 30 - 40 % - жидкостью). Помимо возмеще­ния кровопотери, ребенку в течение опе­ративного вмешательства необходимо пере­лить дополнительно жидкость из расчета 4 - 8 мл/кг.

С позиций анестезиолога важно знать особенности теплорегуляции но­ворожденных и грудных детей. Теплорегуляция новорожденных далеко несовершенна. Теплопродукция такого ребенка отстает от теплоотдачи - меньше отношение массы мы­шечной ткани к поверхности тела. Подкож­ной жировой клетчатки, задерживающей теп­ло, также недостаточно. Сосудодвигательный центр еще не созрел для того, чтобы с помощью расширения и сужения сосудов регулировать теплоотдачу. Таким образом, температура тела ребенка сильно зависит от внешней среды. Охлаждение новорожден­ного на 2 - 3 С приводит к очень резким нарушениям метаболизма и гемодинамики. Компенсировать потерю тепла повышенной мышечной деятельностью ребенок не может, а энергетических запасов у него очень мало. В связи с этим при анестезии у новорож­денных одной из важнейших задач анесте­зиолога является поддержание нормальной температуры тела ребенка. С этой целью используют операционные столы с подогре­вом, переливают в/в кровь и растворы, подогретые до комнатной температуры. До и после операции новорожденный должен находиться в кувезе, обеспечивающем не­обходимый температурный режим. Не менее опасна для маленького ребенка и гипертер­мия, так как при этом быстро наступает отек мозга, судороги и нарушение гемоди­намики. Детей не следует до и после операции пеленать, особенно материалами, не пропускающими тепло, а при повышении температуры тела проводить лечение гипер­термического синдрома.

Подготовка к наркозу. Общесоматическая подготовка заключается в возможно более полной коррекции нарушений основных жизненно важных функций: дыхания, гемо­динамики, метаболических сдвигов. Психоло­гическая подготовка особенно важна для детей старше 3 лет. Анестезиолог должен заранее познакомиться с ребенком, убедить его в том, что оперативное вмешательство под наркозом безболезненно, иногда стар­шим детям полезно разъяснить отдельные этапы анестезии - вдыхание кислорода через маску, внутривенные инъекции. Маленького ребенка предупреждают, что его переведут в другую комнату, где ему дадут дышать маской, «погреют животик» и т. п.

Премедикацию спокойным детям без выра­женных аллергических реакций чаще выполняют введением в/м за 15 - 20 мин до на­чала анестезии промедола с атропином. Промедол следует применять с осторож­ностью у детей в возрасте до 6 мес, так как он угнетает у них дыхание, и после его введения ребенок должен быть под постоянным наблюдением, либо промедол следует вводить в/в непосредственно на операционном столе перед началом наркоза. Детям с повышенной чувствительностью, склонным к аллергическим реакциям, допол­нительно назначают на ночь и в день опера­ции атарактические, антигистаминные, нейро­лептические, снотворные препараты. Эффек­тивная премедикация достигается атропином с таламоналом, комбинацией атропина, дроперидола и седуксена. Весьма целесообразно и удобно в качестве премедикации исполь­зовать сочетание атропина и дроперидола или атропина и седуксена с кетамином. Через 10-12 мин после введения в/м кетамина в дозе 2,5 мг/кг ребенок засыпает и его можно взять в операционную. Практи­чески премедикация кетамином обеспечивает не только подготовку, но и введение в наркоз. Седуксен и дроперидол нивелируют такие побочные эффекты кетамина, как по­вышение АД и судорожная готовность.

Детям в связи с повышенным обменом веществ требуются несколько большие дозы различных лекарственных препаратов, чем взрослым. В последние годы для премеди­кации у детей используют многокомпонент­ные ректальные свечи. Перспективно также применение вместо шприцев безыгольных инъекторов.

Для общей ориентировки в подборе доз тех или иных препаратов у детей можно применить так называемый дозисфактор - коэффициент для каждой возрастной группы, на который нужно умножить дозу для взрос­лого человека (в мг/кг). Так, для ребенка от 0 до 1 года этот коэффициент равен 1,8; от 1 года до 5 лет-1,6; 6-10-1,4; 11-12 лет – 1,2.

Введение в наркоз. Детям в возрасте до 5 - 6 лет введение в наркоз чаще осуществ­ляют с помощью ингаляционных анес­тетиков фторотана и закиси азота. Если ребенок после премедикации ориентируется в обстановке, не следует насильно накла­дывать маску на лицо. Вначале маску удер­живают на расстоянии 5 - 8 см от лица ребенка и подают через нее чистый кислород. Можно применять специальную маску-иг­рушку, в которую ребенок дует и затем вдыхает газонаркотическую смесь, а маску постепенно приближают и накладывают на лицо ребенка. В течение 40-60 с производят ингаляцию кислородом, затем устанав­ливают подачу 60-70 об. % закиси азота и 40-30 об. % кислорода, а еще через 60-90 с в дыхательную смесь добавляют фторотан, постепенно увеличивая его подачу от 0,5 до 1,5 - 2 об. % При отсутствии фторотана можно использовать эфир до 3 - 4 об. % или циклопропан - 12-15 об. %. На фоне премедикации нейролептиками или кетамином введение в наркозе возможно с помощью ингаляции закисью азота и кисло­родом в соотношении 2:1.

Если у ребенка вены выражены хорошо или канюлирование вены было проведено накануне, то введение в наркоз можно осуществлять в/в 1 - 2 % раствором гексенала или 1 % раствором тиопентал-натрия.

После медленного введения в течение 40 - 60 с нескольких миллилитров раствора тио­пентал-натрия или гексенала в общей дозе 3 - 5 мг/кг ребенок теряет сознание. Затем начинают ингаляцию кислородом с закисью азота, а параллельно можно ввести неболь­шое количество барбитуратов.

Внутривенное введение в наркоз можно проводить и пропанидидом (сомбревин) в дозе 5-7 мг/кг в 5% растворе детям старше 8 - 10 лет, а детям младшего возраста концентрацию раствора уменьшают в 2 раза. Через 10-20 с после введения в/в пропанидида ребенок теряет сознание, затем возникает резкая гипервентиляция, а приблизительно через 40-60 с после начала введения анестетика - хирургическая стадия наркоза,

Спокойного усыпления можно достигнуть и введением в/в оксибутирата натрия (ГОМК) в дозе 120-150 мг/кг. Официнальный 20% раствор препарата разводят в 10 - 20 мл 5 % раствора глюкозы и вводят в течение 2-4 мин. Сон обычно наступает через 3 - 4 мин после введения препарата.

Поддержание анестезии. У детей младшего возраста наркоз поддерживают чаще ингаляционно - закисью азота, фторотаном и кислородом эндотрахеальным или масочным способом. У новорожденных в большинстве случаев применяют эндотрахеальный способ. В газонаркотической смеси содержится не менее 30-40 об. % кислорода и не более 1 - 1,5 об. % фторотана. При необходимости углубления наркоза лучше применять наркотические анальгетики - промедол в дозе 1 - 2 мг/кг.

Адекватная анестезия обеспечивается боль­шими дозами наркотических анальгетиков. Такого наркоза с «центральной анальгезией» можно достигнуть введением промедола в дозе 2-4 мг/кг в течение операции продол­жительностью 2 -3 ч в сочетании с премедикацией ГОМК, седуксеном или ингаляци­ей закиси азота с кислородом в соотно­шении 2:1. Аналогичный эффект оказывает морфин в дозе 3 - 4 мг/кг. При примене­нии подобных доз анальгетиков у детей во время наркоза и в ближайшем после­операционном периоде может быть угнете­ние дыхания и потребуется ИВЛ.

Аппаратно-масочный способ ингаляционной анестезии показан при сравнительно небольших оперативных вмешательствах. Эндотрахеальный способ анесте­зии с применением мышечных ре­лаксантов показан у детей приблизитель­но в тех же случаях, что и у взрослых больных: операции со вскрытием плевраль­ной полости; большие и продолжительные операции, когда необходимо хорошее рас­слабление мускулатуры и применение мы­шечных релаксантов; операции у больных в тяжелом состоянии с возможными нару­шениями дыхания и сердечно-сосудистой деятельности; операции на голове, шее, в полости рта; оперативные вмешательства, при которых больной находится в нефизио­логическом положении на боку, на животе с опущенным головным концом; большинст­во операций у новорожденных.

В связи с повышенной ранимостью и опасностью последующего отека подсвязочного пространства интубацию у детей про­водят осторожно и атравматично. У детей младшего возраста надгортанник более ко­роткий и расположен несколько в верти­кальном направлении. Интубацию трахеи проводят на фоне полного расслабления мускулатуры после введения мышечных ре­лаксантов. Лишь у новорожденных иногда можно проводить интубацию трахеи без наркоза или под наркозом без релаксантов после форсированной гипервентиляции.

Как правило, для интубации трахеи у детей применяют гладкие трубки без манжет. Длина эндотрахеальной трубки равна приблизительно полутора расстояниям от уг­ла рта до мочки уха той же стороны.

При операции в полости рта показана интубация трахеи через нос. Для этого глад­кую трубку вводят под наркозом без усилий, лучше через правый нижний носовой ход, в полость рта. После этого вводят релак­санты и уже под контролем ларингоскопа проводят трубку через голосовую щель. Для этой манипуляции удобны специально изогнутые интубационные щипцы Мэгила, кото­рыми захватывают ротовой конец трубки.

Мышечные релаксанты у детей применяют для кратковременного и длительного рас­слабления мускулатуры. Дети младшего воз­раста более устойчивы к деполяризующим и, наоборот, чувствительны к недеполяризующим релаксантам.

Однократные дозы деполяризующих релак­сантов - сукцинилхолина, листенона, миорелаксина - у детей несколько больше, чем у взрослых. Перед интубацией трахеи деполя­ризующие релаксанты вводят в дозе 2- 2,5 мг/кг, для поддержания релаксации - в дозе 1-2 мг/кг. Однако общая доза (в мг/кг) на всю операцию у ребенка может оказать­ся меньше, так как детям реже приходится применять полную релаксацию мускулатуры (тотальную кураризацию) в течение всей операции. Обычно одно или несколько вве­дений деполяризующих релаксантов и умеренная гипервентиляция на фоне хирурги­ческой стадии наркоза обеспечивают хорошее расслабление мускулатуры и выключение ды­хания.

Недеполяризующие релаксанты (тубокурарин) вводят для поддержания хорошего рас­слабления мускулатуры во время операции в дозе 0,25 - 0,4 мг/кг. Такая доза вызы­вает апноэ на 10 - 20 мин и хорошую ре­лаксацию еще в течение 30 - 40 мин. По­следующие дозы снижают на 1/2 - 2/3 от первоначальной.

Тубокурарин не вызывает брадикардии и дает более выраженный ганглиоблокирующий эффект у большинства больных. Его действие блокируется прозерином. Несколько недоверчивое отношение к применению это­го препарата не оправдано, и он может широко использоваться при комбинирован­ной анестезии у детей различного возраста. Мышечные релаксанты вводят в/в, но в тех случаях, когда вены плохо выражены, ре­лаксанты можно ввести в/м, удобнее всего под язык. При этом дозы деполяризующих релаксантов следует увеличить до 3 - 4 мг/кг. Эффект от такого введения наступает в те­чение 5 - 7 мин. Тубарин в/м вводят в дозе 0,3-0,5 мг/кг.

НЛА показана у детей с нарушением функции почек, печени и другими сдвигами основных констант организма. За 40 - 60 мин до начала операции в/м вводят атропин в возрастных дозах и таламонал в дозе 0,1 - 0,2 мл ребенку массой 7 - 9 кг. Ребенку массой 10-13 кг вводят 0,3 - 0,4 мл, 14 - 15 кг -0,5 -0,6 мл, 25 - 35 кг- 1 мл таламонала. На операционном столе в/в вводят либо половинную дозу таламонала, либо дроперидол в дозе 0,1 - 0,3 мг/кг и фентанил в дозе 0,007 - 0,015 мг/кг. Затем проводят ингаляцию закисью азота и кислорода в сочетании 2:1, вводят мышечные релаксан­ты и интубируют трахею. В дальнейшем наркоз поддерживают фракционным введе­нием фентанила в дозе 1/3 - 1/2первоначаль­ной каждые 20 - 30 мин и после 1,5-2 ч наркоза вводят дроперидол по 0,1-0,2 мг/кг. После прекращения ингаляции закисью азо­та у детей очень быстро восстанавливается сознание.

Эпидуральная анестезия - эффек­тивный метод длительного послеоперацион­ного обезболивания и анестезии во время операции. В «чистом виде» эпидуральную анестезию можно с успехом применять при операциях в нижних отделах брюшной по­лости, на органах малого таза, мочевыводящих путях у новорожденных и грудных детей. При больших и травматичных опера­циях наркоз в сочетании с эпидуральной анестезией проводят эндотрахеальным способом с мышечными релаксантами. В ка­честве анестетика применяют новокаин, ксилокаин, дикаин и тримекаин.

Пункцию эпидурального пространства про­изводят под наркозом в положении ребенка на боку или животе. После пункции через иглу в эпидуральное пространство вводят тонкий катетер, иглу удаляют, а катетер фиксируют.

Детям до 3 лет вводят 3 - 4 мл 1 % раствора тримекаина, детям более старшего возраста - 5 - 6 мл 3% раствора. Если опе­рация продолжается более 1,5-2 ч, то до­полнительно вводят 2/3 первоначальной дозы тримекаина. Для обезболивания в после­операционном периоде тримекаин вводят каждые 2 - 4 ч в тех же дозах. В целом при операции продолжительностью 2 - 2,5 ч вводят 10-12 мг/кг тримекаина в пересче­те на сухое вещество. С помощью эпидуральной анестезии в послеоперационном периоде достигается длительное обезболива­ние, значительно более эффективное, чем с помощью анальгетиков.

Неингаляционный способ поддер­жания анестезии применяют нередко у стар­ших детей с хорошо выраженными венами. Вводят в/в барбитураты ультракороткого действия (гексенал, тиопентал-натрий, сомбревин) по методике, описанной выше.

Внутривенный барбитуровый наркоз при­меняют для обезболивания при кратковре­менных поверхностных операциях и мани­пуляциях (репозиция костных отломков, эн­доскопия и т. п.), продолжающихся не более 10-12 мин. В общей сложности не реко­мендуется вводить детям барбитуратов боль­ше, чем 15 - 20 мг/кг в пересчете на сухое вещество (т. е. приблизительно 10 - 5 мл 1 % раствора). Сомбревиновый наркоз продолжа­ется 3 - 4 мин. Под таким обезболиванием можно произвести разрез, экстракцию зуба, репозицию отломков. При внутривенном нар­козе весьма целесообразно проводить инсуф-фляцию кислорода или смеси кислорода с воздухом через маску наркозного аппа­рата.

Комбинированный наркоз с применением кетамина. При боль­ших и травматичных операциях кетамин целесообразно использовать для премедикации и введения в наркоз и уже на таком фоне проводить эндотрахеальный наркоз за­кисью азота с небольшими концентрация­ми фторотана (0,5 - 0,7 об. %). Кетаминовый наркоз в «чистом» виде наиболее показан при неотложных операциях продолжитель­ностью 40 - 60 мин, если не требуется ИВЛ. Быстрое и легкое введение в наркоз, от­сутствие гипотензивного и рвотного эффекта делают этот вид обезболивания весьма перспективным в педиатрической практике.

Особенности проведения анестезии у ново­рожденных. В премедикации целесообразно использовать только атропин в дозе 0,1 мл. Введение в наркоз и его поддержание удобно осуществлять закисью азота с кислородом и фторотаном. При травматичных операциях следует уменьшить концентрацию фторотана и применять промедол в дозе 0,2-0,3 мг/кг. Операции продолжительностью более 30 мин следует проводить под эндотрахеальным нар­козом, так как при вентиляции маской возникают трудности в связи с нарушением дыхания. Ослабленных больных с дефици том массы тела можно интубировать после введения атропина до начала наркоза. Но­ворожденных «крепких», с хорошим мышечным тонусом лучше интубировать после начала наркоза и введения мышечных ре­лаксантов. Важно в течение наркоза под­держивать нормальную температуру тела у ребенка.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Волгоградский Государственный Медицинский Университет

Кафедра стоматологии детского возраста

Реферат на тему

«Обезболивание хирургических вмешательств у детей»

Выполнила студентка 4 курса

16 подгруппы стоматологического факультета

Клейносова С.Е.

Волгоград, 2015

Введение

Премедикация

Выбор анестетика

Заключение

Список литературы

Введение

Проблема обезболивания особенно остро стоит в детском возрасте. Это связано с тем, что у детей большая лабильность психических реакций, быстрая иррадиация возбуждения, непереносимость болевых ощущений. Отрицательные эмоции, связанные с болью, незнакомой обстановкой и т.д. вызывают чувство страха, что может сформировать отрицательное отношение к стоматологическому кабинету на всю оставшуюся жизнь. Учитывая то, что в стоматологической поликлинике получают помощь около 98% детского населения, проблеме обезболивания в стоматологии следует уделять особое внимание.

Премедикация

Премедикамция-- предварительная медикаментозная подготовка ребенка к общей анестезии и хирургическому вмешательству.

Цель премедикации - создание эмоционального покоя, облегчение введения в наркоз и уменьшение дозы наркотика, предупреждение избыточных рефлекторных реакций в ходе анестезии и операции, уменьшения секреции слюнных желез. Кроме того, некоторые препараты, используемые для премедикации в условиях стационара, потенцируют действие местных и общих анестетиков. Исходя из этого, в состав веществ для премедикации включают:

снотворные препараты (фенобарбитал или другие барбитураты);

антигистоминные препараты (димедрол, пипольфен и др.);

аналгетики (промедол, анальгин и др.);

транквилизаторы (триоксозин, седуксен, элениум);

атропин. Имеются многочисленные схемы премедикации, но все их можно уложить в следующие рамки:

Вечером, накануне операции, назначают антигистаминные препараты;

За 2 часа до операции введение этих препаратов повторяют (не во всех схемах премедикации); - за 30 - 40 минут до операции внутримышечно вводят аналгетики, атропин и малые транквилизаторы (не всегда).

При проведении амбулаторных вмешательств в полости рта в условиях поликлиники пользуются чаще всего наркозом смесью фторотана, закиси азота и кислорода. Основным является назофарингеальный способ наркоза. Рот фиксируют в открытом положении при помощи межчелюстных распорок. Тампон из поролона в области корня языка перекрывает ротовое дыхание, препятствует аспирации. Больной полулежит в стоматологическом кресле. Анестезиолог удерживает наркозную маску и нижнюю челюсть в правильном положении на весь период наркоза. После наркоза в амбулаторных условиях ребенок нуждается в наблюдении в течение 1-2 часов. Домой он может быть отправлен только в сопровождении взрослых. Следует отметить, что в последнее время в амбулаторных условиях все шире стали использовать препараты для неингаляционного наркоза (кеталар и его аналоги), применение которых позволяет санировать полость рта.

Выбор анестетика

С одной стороны, устранение болевого синдрома необходимо для проведения лечения. С другой, местное обезболивание затруднительно у большинства детей в силу страха ребенка перед иглой, шприцем, чувством «онемения», «раздувания» тканей, болью во время инъекции. Правильно выбранная тактика местного обезболивания на основании рационального выбора фармакологического препарата, техники анестезии с применением новейших инструментов может быть верным шагом к достижению успеха в лечении.

Выбор местного анестетика строится на основе соматического статуса ребенка, возраста и веса. Местная анестезия показана детям старше 4 лет. У детей до 4 лет безопасность применения всех местных анестетиков остается неизученной (Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г., 2009). Это не означает, что проводить местную анестезию у детей до 4 лет нельзя. Использовать местную анестезию можно, но только в оправданных случаях, когда возможный риск развития осложнений от непроведенного лечения превышает риск возникновения осложнений от применения местной анестезии (Кисельникова Л. П., Токарева А. В., 2008).

С точки зрения безопасности применения на амбулаторном стоматологическом приеме детей рекомендованы и получили широкое распространение анестетики артикаинового ряда (Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г., 2007; Рабинович С. А., Васильев Ю. Л., 2011). Это обусловлено рядом фармакологических свойств. Артикаин 4%-ный обладает относительно низкой жирорастворимостью по сравнению с лидокаином и мепивакаином и меньше проходит через гистогематические барьеры.

Метаболизм артикаина протекает значительно быстрее в сравнении с другими анестетиками. Так, период полувыведения (t1/2) артикаина -- 20 минут, t1/2 лидокаина -- 90 мин., t1/2 мепивакаина -- 114 мин.

Другие анестетики амидного ряда: мепивакаин, лидокаин -- являются анестетиками выбора в детской стоматологии по ряду причин. На территории РФ 2%-ный лидокаин не выпускается в карпулированной форме и использование его в детской практике ограничено возможностями устаревшей технологии: ампулы, пластиковый шприц, иглы большого размера и диаметра.

Мепивакаин 3%-ный не содержит консервантов и вазоконстикторов. Данный анестетик рекомендован к использованию при наличии у ребенка сопутствующей патологии и предназначен для проведения коротких по длительности вмешательств. У детей, больных бронхиальной астмой, для местной анестезии показано использование 3%-ного мепивакаина (без эпинефрина) (Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г., 2008). Это обусловлено тем, что данный препарат не содержит сульфитов (стабилизатор эпинефрина), которые могут быть причиной возникновения приступа бронхоспазма.

Дети с патологиями сердечно-сосудистой системы, в том числе и с врожденными в стадии компенсации, относятся к группе риска развития осложнений. Применение вазоконстрикторов у этой категории больных относительно противопоказано. По возможности следует использовать анестетики без вазоконстриктора, к которым относится 3%-ный мепивакаин.

Выбор разведения вазоконстриктора зависит от предполагаемой длительности вмешательства и наличия у ребенка сопутствующей патологии. Как правило, длительность лечения ребенка не превышает 20--30 минут. Более длительное вмешательство негативно сказывается на психологии ребенка и его отношении к лечению зубов. В частности, нарастает усталость, снижается внимание, возникает потребность в двигательной активности. Все это нарушает сотрудничество между врачом и ребенком, которое порой достигается с большой сложностью.

В большинстве случаев при лечении кариеса и его осложнений, удалении временных зубов нет необходимости в обеспечении длительного по времени обезболивания анестетиками с высоким содержанием эпинефрина (1:100000) (Рабинович С. А., Зорян Е. В., 2006).

После стоматологического лечения немаловажно предупредить родителей о том, что ребенок может травмировать ткани губ и щек, не чувствуя их после местной анестезии. Длительность периода «онемения» составляет в среднем 2 часа для анестетиков 1:200000 и 5--6 часов для анестетиков 1:100000. Естественно, длительный период «онемения» мягких тканей неблагоприятен и может привести к травме (ребенок, не чувствуя боли, кусает «онемевшие» ткани), которая в некоторых случаях может привести к обширным раневым дефектам и последующей деформации красной каймы губ.

АНЕСТЕТИКИ С ВЫСОКИМ РАЗВЕДЕНИЕМ ВАЗОКОНСТРИКТОРА 1:100000

В детской практике используются только для проведения ряда хирургических вмешательств с целью гемостаза. Длительность обезболивания составляет 75 минут для пульпы зуба и 360 минут для мягких тканей.

К таким амбулаторным вмешательствам следует отнести операцию удаления ретинированного, сверхкомплектного зуба, апперкулэктомию, цистэктомию, пластику уздечек и преддверия полости рта, удаление новообразования. Применение анестетиков с высоким разведением эпинефрина при других видах стоматологических вмешательств неоправданно и несоизмеримо с объемом вмешательства.

АНЕСТЕТИКИ С НИЗКИМ РАЗВЕДЕНИЕМ ВАЗОКОНСТРИКТОРА 1:200000

Показаны для большинства амбулаторных вмешательств в стоматологии детского возраста. 4%-ный артикаин 1:200000 обеспечивает анестезию мягких тканей на протяжении180 минут и пульпы зуба 45 минут, что удовлетворяет протоколу большинства амбулаторных вмешательств.

В настоящее время в странах Европы появились анестетики на основе 4%-ного артикаина с эпинефрином 1:400000. Они обеспечивают анестезию пульпы зуба тканей на протяжении 20 минут и мягких тканей на протяжении 1 часа. Этот анестетик обеспечивает необходимую для врача длительность анестезии и короткий период «онемевших» тканей, что так важно для пациентов детского возраста. В настоящее время в РФ данные анестетики не сертифицированы, однако ведется работа по их внедрению в отечественную стоматологию.

Стоит также отметить, что между анестетиками с вазоконстрикторами 1:100000, 1:200000 и 1:400000 нет разницы в глубине анестезии и эффективности. Существует разница только в длительности местной анестезии пульпы зуба: 25, 45 и 75 минут соотв. Многие стоматологи ошибочно подразделяют анестетики на «сильные» (1:100000) и «слабые» (1:200000). Данное утверждение является заблуждением.

Для проведения коротких по длительности вмешательств у детей с сопутствующей патологией показано использование анестетиков без вазоконстриктора. Однако их использование не гарантирует полной безопасности и не снижает риска развития осложнений. Стоит отметить их некоторые фармакологические особенности. Вазоконстрикторы добавляются к раствору местного анестетика не только с целью увеличения длительности обезболивания, но и для снижения их токсичности. Дело в том, что все анестетики обладают сосудорасширяющим действием и подвергаются достаточно быстрой абсорбции в кровяное русло. Добавление вазоконстриктора замедляет абсорбцию анестетика и пролонгирует его действие. При использовании анестетика без вазоконстрикторов указанного эффекта не возникает. Анестетик форсировано поступает в кровь, что может привести к токсической реакции. Данное осложнение возможно при превышении допустимой дозировки, которая различна для анестетиков с вазоконстриктором и без него. Резюмируя, следует отметить, что анестетики без вазоконстриктора не оказывают влияние на деятельность сердечно-сосудистой системы, менее аллергенны, так как не содержат консервантов, однако в силу ускоренной абсорбции токсичны и безопасны в использовании только при соблюдении дозировки.

АНЕСТЕТИКИ БЕЗ ВАЗОКОНСТРИКТОРА

Обеспечивают различную длительность обезболивания тканей зуба. В частности, 2%-ный лидокаин обеспечивает анестезию пульпы зуба в течение 5 минут, при этом скорость наступления анестезии составляет также 5 минут, что является неудовлетворительным для врача. Поэтому использование 2%-ного лидокаина без вазоконстриктора нецелесообразно для обезболивания зубов.

3%-ный мепивакаин в сравнении с другими анестетиками обладает менее выраженным сосудорасширяющим действием, что обусловливает возможность его применения без добавления вазоконстриктора. Анестетик обеспечивает обезболивание на протяжении 10--20 минут, при этом лечение необходимо проводить с 5-й по 20-ю минуту при проведении терапевтических вмешательств и с 10-й по 20-ю при операции удаления зуба.

Артикаин 4%-ный в настоящее время доступен на территории РФ. Данный анестетик является короткодействующим: обезболивание пульпы зуба на протяжении 6 минут, мягких тканей 45 минут. Его широкое использование в стоматологии детского возраста ограниченно из-за слишком короткого действия, которое не подходит для большинства вмешательств.

ДОЗИРОВКА

Во всех случаях местного обезболивания необходимо проводить расчет дозировки вводимого анестетика в пересчете на массу тела ребенка. Для препаратов артикаина с вазоконстриктором рекомендуемая дозировка составляет 5 мг на 1 кг веса. Перед проведением местного обезболивания вес ребенка уточняется у родителей. Довольно часто на амбулаторном стоматологическом приеме встречаются дети, страдающие ожирением, метаболическим синдромом, что во многом обусловлено изменением культуры питания населения. Дозировка вводимого анестетика в этих случаях имеет некоторые особенности. В частности, если врач собирается провести обезболивание у ребенка с избыточным весом, расчет дозировки вводимого анестетика проводится без учета жировой ткани.

Особенности обезболивания временных зубов

При лечении кариеса и пульпита временных зубов предпочтение отдается инфильтрационным методам, проводимым с вестибулярной (щечной/губной) стороны, при этом нет надобности в проведении язычной или небной анестезии. Это объясняется преобладанием в структуре челюстных костей губчатого вещества и большого количества питательных отверстий, облегчающих диффузию местного анестетика.

С целью снижения степени болезненности инъекции и повышения уровня комфорта для ребенка следует придерживаться следующих рекомендаций по проведению местного обезболивания:

Необходима предварительная отвлекающая подготовительная беседа с ребенком, при которой врач использует термины, понятные для ребенка. При этом не произносятся слова «укол», «шприц», «анестезия», «удаление», «игла». Ребенок не должен видеть (сопровождать взглядом) инъекционный инструментарий. Все инструменты подаются ассистентом вне видимости ребенка. Следует проводить аппликационную анестезию, чтобы ребенок не чувствовал этапа прокола слизистой. Должно соблюдаться правило: «одна игла -- один вкол». При случайном контакте иглы с костной тканью челюсти ее острие деформируется, как правило, происходит загиб в противоположную от скоса сторону. Повторная инъекция этой же «тупой» иглой в другом сегменте будет проходить с приложением давления, неприятного для ребенка. Вводить анестетик нужно медленно, 1 мл/мин. Форсированное введение анестетика приводит к гидродинамической травме тканей, что причиняет боль. обезболивание зуб премедикация анестетик

Двухэтапное введение порции анестетика. При проведении инфильтрационной анестезии врач первоначально вводит небольшое количество анестетика 0.1 подслизисто, при этом визуально определяется зона инфильтрации тканей размером с просяное зерно. Далее врач беседует с ребенком на протяжении 2--3 минут. Последующее введение основной порции анестетика проходит безболезненно.

Температура раствора анестетика должна быть близка к температуре тела ребенка. Для этого не следует хранить карпулы анестетика в холодильнике. Перед инъекцией врач может «согреть» карпулу в руке или в проточной горячей воде.

Объем вводимого анестетика для инфильтрационного обезболивания временных резцов и клыков составляет в среднем 0.3 мл, для обезболивания временных моляров используется 0.5--0.6 мл. Не следует проводить поднадкостничную анестезию, это причинит ребенку боль и не приведет к увеличению эффективности. Игла должна продвигаться подслизисто по направлению к верхушкам корней зубов. Не верхней челюсти при проведении инфильтрационной анестезии не следует проводить вколов иглы в область уздечки верхней губы, слизистых тяжей в области временных клыков. Эти зоны имеют разветвленную сеть нервов, обеспечивая гиперчувствительность в этих областях.

При проведении операции удаления временных зубов верхней челюсти с диагнозом «периодонтит» используют различные комбинации инфильтрационных методов. На верхней челюсти при удалении резцов и клыков используется инфильтрационная вестибулярная (0.5 мл) и резцовая анестезия (менее 0.2 мл). При этом классическую проводниковую анестезию с продвижением иглы в резцовый канал не проводят, а вводят некоторое количество анестетика сбоку от резцового сосочка, до появления признаков ишемии. По возможности следует избегать проведения болезненной резцовой анестезии, заменить которую можно аппликационной анестезией либо проводя вкол иглы в вестибулярный межзубной сосочек и затем продвигая ее к небной его стороне при непрерывной подаче анестетика.

При обезболивании первых и вторых временных моляров используется инфильтрационная вестибулярная (0.5--0.6 мл) и небная (0.2 мл) анестезия. Небная анестезия может быть заменена вышеописанным доступом через межзубной сосочек. Для снижения степени болезненности инъекции местного анестетика в область твердого неба следует использовать предварительную аппликационную анестезию.

При удалении временных зубов нижней челюсти с диагнозом «периодонтит» используют комбинации проводниковых и инфильтрационных методов. При удалении резцов и клыков используется инфильтрационная вестибулярная (0.3 мл) и язычная (менее 0.2 мл) анестезия. Язычная инфильтрационная анестезия проводится в области перехода прикрепленной десны в подвижную слизистую дна полости рта. Анестетик вводят в подслизистый слой, продвижение иглы не проводится для профилактики внутрисосудистого введения. Можно провести обезболивание язычной слизистой путем проведения вкола иглы в межзубный сосочек с вестибулярной стороны и последующего ее продвижения к язычной слизистой.При удалении временных первых моляров нижней челюсти используют вышеописанную методику с той лишь разницей, что с вестибулярной стороны удаляемого зуба вводится 0.5 мл анестетика. При наличии локального воспаления необходимо провести проводниковую ментальную анестезию. При удалении вторых временных моляров нижней челюсти с диагнозом «периодонтит» проводят либо мандибулярную анестезию (1 мл), либо комбинацию ментальной анестезии (0.6 мл) и язычной инфильтрационной (0.2 мл).

В период физиологической смены прикуса удаление временных зубов по ортодонтическим показаниям имеет некоторые особенности. Самой распространенной ошибкой является удаление «подвижного» зуба под аппликационной анестезией. Глубина аппликационного обезболивания составляет 2--3 мм слизистой, а корни зуба могут быть резорбированы не полностью, и их удаление будет болезненным. Использовать аппликационную анестезию как самостоятельный метод можно только в том случае, если зуб фиксирован слизистой с одного края. В остальных случаях следует проводить инфильтрационную анестезию. Анестетик вводится до появления признаков ишемии десны, его объем минимален.

Особенности обезболивания постоянных зубов

Лечение постоянных зубов у детей, безусловно, требует обезболивания. Выбор метода обезболивания зависит в первую очередь от возраста ребенка и степени его развития. Сложности обезболивания, как правило, возникают при лечении моляров нижней челюсти, что обусловлено различной степенью развития кортикального слоя костей лицевого скелета. В большинстве случаев при лечении неосложненного кариеса постоянных зубов нижней челюсти у детей до 12 лет достаточно проведения инфильтрационного обезболивания. У детей старше 12 лет инфильтрационное обезболивание эффективно только в области резцов и премоляров.

Для лечения клыков нижней челюсти у детей старше 12 лет следует проводить мандибулярную анестезию либо ментальную анестезию, объем вводимого анестетика 0.6--1 мл. Для лечения первых моляров при коротких по длительности вмешательствах (15--20 минут) эффективно проведение инфильтрационной щечной анестезии, при этом объем вводимого анестетика составляет 0.6--1 мл. Инфильтрационное обезболивание вторых моляров нижней челюсти не так эффективно, в большинстве случаев полноценное обезболивание тканей пульпы возможно только с применением проводниковой мандибулярной анестезии.

Существуют некоторые особенности в проведении проводниковых методов обезболивания нижней челюсти. В первую очередь их проведение должно быть обосновано с точки зрения нозологии и выбранного врачом метода лечения. По возможности следует избегать проводниковых методов обезболивания и отдавать предпочтение более безопасным инфильтрационным методикам.

Мандибулярная анестезия у детей разного возраста проводится по разным внутриротовым ориентирам. Это связано с различным положением нижнечелюстного отверстия по отношению к окклюзионной плоскости зубов.

У детей младше 6 лет нижнечелюстное отверстие находится ниже окклюзионной поверхности, поэтому вкол иглы проводится на уровне окклюзионной поверхности. Соответственно, у детей 6--10 лет вкол иглы проводится выше окклюзионной поверхности на 5 мм, и только у детей старше 10 лет мандибулярная анестезия проводится по аналогии с взрослыми. При проведении мандибулярной анестезии для снижения риска внутрисосудистого введения анестетика во всех случаях следует проводить аспирационную пробу. Вводить анестетик следует медленно.

Ментальная анестезия проводится с учетом периода развития зубочелюстной системы. По сравнению с взрослыми подбородочное отверстие у детей расположено значительно кпереди: у детей до 4 лет -- в области временных клыков, у детей 4--6 лет -- в области первого временного моляра.

Другие способы обезболивания. Помимо проводниковых и инфильтрационных способов обезболивания, ставших уже традиционными, пародонтальные и внутрикостные методики получают в настоящее время все большее распространение в стоматологии. Однако вопрос безопасности их применения остается открытым. В частности, при проведении интралигаментарной анестезии распространение анестетика проходит через губчатое вещество челюстных костей, достигая периапикальной области. Вазоконстриктор оказывает длительный сосудосуживающий эффект (Brannstrom M., Lindskog S., Nordenvall K. J., 1984; Tagger E., Tagger M., Sarnat H. 1994), безопасность которого не изучена для зубов в период их формирования. Внутрикостная анестезия не показана к применению в стоматологии детского возраста. Существует опасность травмы зачатков зубов, негативного влияния вазоконстриктора на зоны роста периапикальных тканей. Также вибрация и шум внутрикостного инъектора могут напугать ребенка или, еще хуже, спровоцировать резкие движения, способные привести к травме вращающимися элементами. Автор не рекомендует проведение внутрикостной анестезии в детской практике, хотя в литературе встречаются исследования об их «высочайшей» эффективности у детей (Sixou J. L., Rogier M. E., 2006).

Однако нельзя полностью отрицать вышеуказанные методы при лечении постоянных зубов со сформированными верхушками. В частности, высока эффективность интрасептальной, внутрикостной и интралигаментарной анестезии при лечении моляров нижней челюсти (Медведев Д. В., Петрикас А. Ж., Тазова О. Е., 2010; Петрикас А. Ж., Якупова Л. А., Медведев Д. В., 2010).

Данные методики можно использовать как самостоятельный метод обезболивания при коротких вмешательствах длительностью 15--20 минут. Также их можно использовать дополнительно при недостаточности первично проведенной анестезии: лечение острого пульпита моляров нижней челюсти (Анисимова Е. Н., Рабинович С. А., Бутаева Н. Т., 2013; Макеева И. М., Ерохин А. И., Кузин А. В., 2012), неправильный выбор анестетика, действие которого закончилось.

Заключение

Эффективность обезболивания в стоматологии детского возраста зависит не только от мануальных навыков врача, но и от его теоретической подготовки по фармакологии лекарственных средств, психологии работы с детьми. Если ранее в стоматологии детского возраста нередко использовался подход «лечить ребенка любой ценой в отведенное для него время», то сегодня современные тенденции к оказанию помощи детскому населению диктуют: «лечить безболезненно с повышенной степенью комфорта для ребенка и его родителей». Появление новых средств и способов обезболивания позволяет врачу достичь высокого профессионализма в работе с детьми.

Список литературы

1. Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г. Алгоритм выбора местноанестезирующих препаратов, проблемы и решения. Клиническая стоматология. 2008. № 1. С. 18--22.

2. Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г. Значение учета клинико-фармакологических особенностей местных анестетиков в стоматологии детского возраста. 2009/1: 70--71.

3. Рабинович С. А., Зорян Е. В. Вазоконстрикторы в составе местноанестезирующих препаратов -- значение и проблемы. Клиническая стоматология. 2006, № 3. С. 24-26.

4.. Муковозов И.Н. Наркоз и реанимация в челюстно-лицевой хирургии. Л.: Медицина, 1972.

5. Соловьев М.М. Обезболивание при лечении и удалении зубов у детей. Л,: Медицина, 1985.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

    История развития массового обезболивания. Иннервация челюстно-лицевой области. Классификация методов местного обезболивания. Характеристика местных анестетиков и механизм их действия. Вазоконстрикторы. Неинъекционные методы местного обезболивания.

    реферат , добавлен 19.02.2009

    Обезболивание родов составляет основу акушерской анестезиологии. Нефармакологические методы аналгезии. Подготовка к родам. Гипноз. Акупунктура. Чрезкожная электронейростимуляция. Лекарственные препараты в обезболивании родов.

    реферат , добавлен 30.05.2004

    Понятие и оценка практической эффективности местного обезболивания, применяемые методики и технологии, лекарственные средства. Показания и противопоказания, возможные осложнения при использовании данного типа. Общие положения при выполнении блокад.

    реферат , добавлен 25.08.2013

    Применение регионарной анестезии для обезболивания определенного участка тела путем подведения раствора местного анестетика к крупным нервным стволам. Классификация периферических блокад: проводниковая, плексусная, инфильтрационная и терминальная.

    реферат , добавлен 08.12.2012

    Цели и задачи премедикации и анестезиологии в стоматологии. Особенности предварительной подготовки пациента при проведении анестезии. Перечень препаратов, используемых для премедикации и общего наркоза. Описание основных методов анестезии в стоматологии.

    дипломная работа , добавлен 07.12.2010

    Использование наркотических анальгетиков в акушерской практике. Неингаляционные и ингаляционные методы анальгезии, регионарное обезболивание. Показания к применению меперидина (промедола) и фентанила (сублимаза). Эпидуральная и спинальная анестезия.

    презентация , добавлен 19.03.2011

    Особенности восприятия болевого чувства и методы обезболивания. Подготовка к наркозу животных, виды противопоказаний, оборудование и стадии. Характеристика и применение наркотических средств. Осложнения при наркозе, их предупреждение и устранение.

    курсовая работа , добавлен 08.12.2011

    Применение пудендальной, парацервикальной, эпидуральной анестезии и других методов в зависимости от интенсивности родовой боли и степени раскрытия шейки матки рожениц. Последовательность применения различных средств при проведении обезболивания родов.

    реферат , добавлен 20.03.2010

    Общая характеристика, эпидемиология и этиология аскаридоза у детей. Клинико-патогенетическая характеристика и принципы диагностики данного заболевания, подходы к лечению. Осуществление лечебных и диагностических вмешательств при аскаридозах у детей.

    курсовая работа , добавлен 20.06.2016

    Обезболивание части тела, вызываемое с помощью химических, физических или механических средств, при полном сохранении сознания анестезируемого. Механизм действия местных анестетиков, ее противопоказания и преимущества. Спинномозговая анестезия.

Однако находят применение и другие виды обезболивания (неингаляционный наркоз). В частности, А. Т. Пулатов. (1967), Н. X. Умежданов (1967) применяли при травмах живота у детей алкогольный наркоз с автоматическим управлением дыхания и мышечными релаксантами. По мнению авторов, алкоголь обладает хорошим анальгезирующим действием. Он наиболее эффективен у детей в состоянии шока.

Однако пленум правления Всесоюзного общества анестезиологов-реаниматологов , состоявшийся в 1968 г., отметил, что алкогольный наркоз не может быть рекомендован для широкого применения, поскольку не имеет никаких преимуществ па сравнению с другими видами неингаляционной анестезии.

Анестезия в экстренной детской хирургии имеет ряд отличий, связанных с анатомо-физиологическими особенностям» органов дыхания у детей, без знания которых приступать к обезболиванию опасно. Так, слизистая оболочка верхних дыхательных путей ребенка, богатая кровеносными и лимфатическими сосудами, нежна и легко ранима, что предрасполагает к ее отеку.
Кроме того, верхние дыхательные пути ребенка - узки и создают большое сопротивление дыханию.

Дети особенна чувствительны к кислородному голоданию и накоплению углекислоты по сравнению со взрослыми. К этому предрасполагают недостаточное развитие эластической ткани легкого, особенно у детей младшей возрастной группы, и недостаточная дифференцированность дыхательного центра. Межреберные мышцы ребенка слабы и дыхание происходит почти исключительно за счет диафрагмы.
В связи с этим любое незначительное механическое препятствие в дыхательных путях (отек, интубационная трубка) резко нарушает дыхание и ухудшает газообмен.

Основные требования, предъявляемые к обезболиванию у детей :
а) обеспечение свободного газообмена либо путем уменьшения сопротивления дыханию, либо путем уменьшения мертвого пространства;
б) хорошая управляемость наркозом, т. е. возможность быстрого перехода на вспомогательное или управляемое дыхание.

В нашей больнице основным способом обезболивания при закрытых повреждениях органов брюшной полости был ингаляционный масочный наркоз. В последние годы стал все чаще применяться интубационный эндотрахеальный наркоз в комбинации с мышечными релаксантами. В качестве основного средства для наркоза применялся эфир, в последние годы- фторотан(флюотан, наркотан). Для выполнения интубации использовались деполяризующие релаксанты короткого действия типа дитилин (листенон, миорелаксин).
Вводный наркоз осуществлялся закисью азота. Тщательное проведение вводного наркоза позволяло избежать такого грозного осложнения, как регургитация.

Наиболее часто общее обезболивание проводилось с помощью наркозных аппаратов отечественной конструкции с полуоткрытым контуром. Это предупреждало накопление углекислоты и уменьшало вредное пространство.