Особенности пищеварительной системы у детей. Какие заболевания связаны с Кишечником

Толстая кишка (intestinum grassum) начинается в правой подвздошной области (ямке), где в нее почти под прямым углом впадает тонкая кишка. По Ф. Г. Дебеле (1900), у новорожденных длина толстой кишки составляет 66-67 см, в годовалом возрасте - 83 см, к 3 годам - 86 см, к 7 годам - 108 см, к 10 годам - 118 см.

Принято делить толстую кишку на шесть отделов : слепую (coecum), восходящую ободочную (colon ascendens), поперечную ободочную (colon transversum), нисходящую ободочную (colon descendens), сигмовидную (colon sigmoideum) и прямую (rectum) кишку. Первые пять отделов толстой в целом имеют вид рамы, или обода, окаймляющего брюшную полость справа, сверху и слева, поэтому они и получили название ободочной кишки (colon). Шестой отдел лежит на передней поверхности крестца вначале несколько слева от средней линии, а далее книзу занимает срединное положение, вследствие чего и называется прямой кишкой (rectum).

Анатомически толстая кишка представляет собой единое целое, однако имеются некоторые отличия в строении и функции ее отделов.

Ободочная кишка , изменяясь с возрастом, приобретает также определенные индивидуальные различия. Толщина ее стенки у взрослых в норме составляет 0,5 см, у детей раннего возраста - 0,2 см. Слизистая оболочка толстой кишки отличается от слизистой оболочки тонкой отсутствием ворсинок. Подслизистый слой представлен рыхлой соединительной тканью, содержащей основную массу сосудов. Мышечную оболочку составляют два слоя: наружный (продольный) и внутренний (циркулярный). Наружный слой не прикрывает толстую кишку по всей окружности, а собирается в три хорошо выраженных продольных пучка (taeniae coli). Располагаясь приблизительно на равном расстоянии друг от друга в виде лент шириной до 1,5 см, продольные пучки мышц тянутся от места отхождения червеобразного отростка до начальной части прямой кишки. Эти пучки несколько короче кишки, поэтому кишка как бы гофрируется, образуя выпячивания - гаустры - ободочной кишки (haustra coli). У новорожденных гаустрация выражена слабо, она становится «отчетливой начиная с грудного возраста. Внутренний мышечный слой сплошной.

Слепая кишка может иметь мешковидную, полусферическую или воронкообразную форму. У новорожденных она обычно лежит высоко, а начиная с 1-го месяца жизни опускается до уровня гребешка подвздошной кости. Формирование слепой кишки обычно заканчивается к 7 годам, когда она приобретает обычный, типичный для взрослого человека вид. У маленьких детей вследствие наличия длинной брыжейки слепая кишка более подвижна, чем у взрослых. У новорожденных слепая кишка соприкасается с печенью, петлями тонкой кишки, иногда с сигмовидной кишкой. У ребенка 12-14 лет топографо-анатомические взаимоотношения слепой кишки соответствуют таковым у взрослого.

Восходящая ободочная кишка у новорожденных слабо развита, длина ее 1,5-2 см. К 3-4 годам жизни восходящая кишка сравнивается по длине с нисходящей, а после 7 лет устанавливается то же соотношение длины восходящей и нисходящей кишки, что и у взрослых. По данным Ф. Г. Дебеле (1900), длина восходящей кишки у грудных детей равна 7 см, а в 10-летнем возрасте достигает 13 см. Характерной особенностью восходящей ободочной кишки у новорожденных и грудных детей является наличие перегибов и отсутствие гаустрации. Топографо-анатомические взаимоотношения восходящей ободочной кишки сильно меняются с возрастом. У новорожденных она прикрыта печенью сверху и спереди, у 3-4-месячных детей соприкасается с печенью только сверху, спереди к ней примыкает брюшная стенка, а с медиальной стороны лежат петли тонкой и нисходящая часть двенадцатиперстной кишки.

Поперечная ободочная кишка у новорожденных часто образует перегибы, которые с возрастом постепенно сглаживаются. У детей в возрасте до 1 года длина кишки в среднем равна 26-28 см, а к 10 годам достигает 35 см. Подвижность поперечной ободочной кишки у новорожденных и грудных детей значительно меньше, чем у детей старшего возраста и взрослых, что объясняется малой длиной брыжейки, которая составляет у новорожденных 1,5 см, у ребенка 1-2 лет - 5-8 см, а к 14 годам достигает 14-15 см. До 5-6-месячного возраста поперечная ободочная кишка прикрыта печенью. С возрастом кишка опускается, однако положение ее непостоянно и зависит от ряда условий: тонуса мышечного слоя кишечной стенки, степени наполнения кишечника, состояния передней стенки живота и соседних органов и др.

Нисходящая ободочная кишка у новорожденных более развита, чем восходящая, она длиннее. Как и у взрослых, нисходящая кишка покрыта брюшиной с трех сторон и лишь примерно в 25 % случаев имеет брыжейку. Длина ее у новорожденных 5 см, к концу 1-го года жизни она увеличивается до 10 см, к 5 годам - до 13 см, к 10-12 годам - до 16 см.
Сигмовидная кишка у новорожденных равна 15- 20 см, в годовалом возрасте - 25-30 см, к 10-летнему возрасту она достигает 37-38 см. До 5-7 лет сигмовидная кишка имеет длинную брыжейку и образует дополнительные петли. В этот период она размещается главным образом в брюшной полости над входом в таз. Изменения положения кишки весьма демонстративны. Их связывают обычно с дисгармонией развития костного таза и ускоренным ростом толстой кишки. В топографии сигмовидной кишки большое значение имеет корень ее брыжейки, который по мере роста организма опускается с уровня Lin-Liv на крестец (Созон-Ярошевич А. Ю., 1926). В зависимости от смещения корня брыжейки изменяется положение и направление петель сигмовидной кишки. Вершина ее может располагаться в левой или правой половине брюшной полости, ближе кпереди или кзади, кверху и книзу. После 7 лет происходит некоторое укорочение брыжейки и кишка опускается в малый таз.

Кровоснабжение ободочной кишки у детей принципиально не отличается от такового у взрослых. Все сосуды, питающие толстую кишку, анастомозируют между собой и образуют аркады первого, а в области правого (печеночного) и левого (селезеночного) изгибов - иногда второго и третьего порядка. Соединяясь между собой, артериальные аркады образуют на всем протяжении ободочной кишки так называемый краевой сосуд, от которого отходят прямые сосуды, внедряющиеся в толщу стенки кишки. Краевая артерия проходит на расстоянии 1,5- 5 см от стенки кишки. По интенсивности кровоснабжения ободочная кишка подразделяется на сегменты, соответствующие звеньям краевого сосуда, т. е. аркадам. В каждом сегменте кровоснабжение наибольшее в краевых отделах, наименьшее - в среднем. Сегментарность - принципиальное отличие кровоснабжения толстой кишки от кровоснабжения тонкой. Расположенные между аркадами первого порядка несколько мелких аркад последующих порядков, раздробляя указанную сегментарность, выравнивают давление в краевом сосуде и обеспечивают практически равномерное кровоснабжение всей толстой кишки.

Большое значение имеет интрамуральное кровоснабжение ободочной кишки. Интрамуральные сосуды представляют собой непосредственное продолжение прямых сосудов. Они проникают через мышечный слой и образуют подслизистое сосудистое сплетение, от которого отходят тонкие артерии к слизистой оболочке и возвратные веточки через мышечный слой к серозной оболочке. Сопоставляя данные об экстра- и интрамуральной васкуляризации толстой кишки, Т. Н. Лихачева (1963) пришла к заключению, что кровоснабжение наилучшее в сегментах слепой и сигмовидной кишки, среднее в восходящей и поперечной ободочной, наихудшее в -нисходящей, особенно в области селезеночного изгиба. Данный факт необходимо учитывать при операциях. В частности, следует избегать наложения анастомозов и каловых свищей на участки с наихудшим кровоснабжением.

Вены ободочной кишки соответствуют артериям и впадают в воротную вену (v. portae).
Отводящие лимфатические сосуды также располагаются в основном по ходу артерий. В слепой кишке и червеобразном отростке они более многочисленны по сравнению с другими отделами. Эти сосуды отводят лимфу к центральным группам лимфатических узлов, заложенным в брыжейке поперечной ободочной, сигмовидной и частично в брыжейке тонкой кишки. Отсюда лимфа попадает в узлы, расположенные у корня брыжейки тонкой кишки, а из них в кишечные стволы (trunci intestinalis) и далее в цистерну грудного протока (cysterna chili).

Иннервация ободочной кишки у детей также не имеет принципиальных отличий от таковой у взрослых и осуществляется посредством двух иинервационных механизмов: экстрамурального и интрамурального. Все отделы ободочной кишки получают экстрамуральную иннервацию из симпатической (plexus mesenterieus superior et inferior) и парасимпатической (n. vagus) систем, которые выполняют противоположные функции. Например, замедление перистальтики кишок и угнетение секреции желез вызываются раздражением симпатической, а усиление перистальтики и повышение секреции соответственно раздражением парасимпатической системы.

Преганглионарные волокна симпатических нервов выходят из боковых рогов спинного мозга Ту-Туп, идут по соответствующим соединительным ветвям (rr. communicantes) в симпатический ствол и далее без перерыва в состав большого внутренностного нерва, до промежуточных узлов, участвующих в образовании солнечного и брыжеечного сплетений. Отсюда начинаются постганглионарные волокна, идущие к толстой кишке. Ветви верхнего брыжеечного сплетения направляются в червеобразный отросток, слепую, восходящую и правую половину поперечной ободочной кишки. Эти ветви подходят к кишечной стенке, располагаясь в периваскулярной клетчатке основных стволов. Ветви нижнего брыжеечного сплетения иннервируют левую половину поперечной ободочной, нисходящую и сигмовидную кишку, располагаясь в периваскулярной клетчатке одноименной артерии.

Парасимпатическая иннервация ободочной кишки до сигмовидной осуществляется за счет блуждающего нерва.

Интрамуральная нервная система состоит из трех нервных сплетений: межмышечного (ауэрбахова), подслизистого (мейсснерова) и подсерозного (описанного В. П. Воробьевым). Анатомические особенности и гистоструктура этих сплетений подробно представлены в работах К. М. Быкова (1947, 1954), Е. М. Крохиной (1947), В. А. Лебедевой (1952), Т. Н. Лихачевой (1963).

Кишечник человека принято делить на толстый и тонкий. Каждый отдел имеет свои анатомические особенности и свои функции. – это конечная, нижняя часть кишечника. Свое название она получила за более толстые стенки и более широкий просвет. Она состоит из нескольких частей, каждая из которых имеет особенности строения и играет свою роль.

Завершительной частью кишечника является толстая кишка.

Толстая кишка завершает кишечник и заканчивается . Ее длина у взрослого человека составляет примерно 2 м. Толстый кишечник, анатомия которого имеет свои особенности, выполняет важные функции в организме:

• Выделительную. Основная, но не единственная функция кишечника заключается в том, чтобы выводить из организма токсины и вещества, которые не нужны или же вредны для здоровья. Этот процесс должен быть бесперебойным, иначе может наступить отравление организма. Особенностью толстого кишечника является замедленное продвижение пищи. Процесс идет быстрее после следующего приема пищи: еда попадает в желудок и мышцам поступает сигнал.
• . В толстом кишечнике продолжается процесс расщепления пищи, разложения ее на составляющие. Остатки пищи, из которых уже все питательные вещества всосались в кишечник, утрамбовываются в кал и выводятся из организма.
• Защитная. Как известно, именно в кишечнике находится та самая полезная микрофлора с бактериями, поддерживающими иммунитет. Нарушение приводит к ослаблению защитной функции организма и снижению его сопротивляемости вирусам и патогенным бактериям.
• Всасывательная. Стенки кишечника способны впитывать в себя воду, жирные кислоты, аминокислоты, соли из переваренной пищи.

Толстый кишечник более короткий, но и более широкий, чем тонкий. Его длина всего 1,5-2 м, тогда как превышает этот размер более чем вдвое. В диаметре толстый кишечник имеет размер примерно 8 см. Диаметр сужается ближе к анальному отверстию. Толстая кишка имеет более серый оттенок, она более неоднородная, чем тонкая. Ее неравномерный мышечный слой создает на ней выпуклости, кажется, что она состоит из ячеек, вздутий с перетяжками.

Также толстая кишка имеет такую особенность, как мышечные ленты и сальниковые отростки. На протяжении всей ее длины тянутся тонкие мышечные полоски, которые помогают перистальтике. На этой ленте располагаются скопления жира, так называемые сальниковые отростки, защищающие стенки кишки от повреждений. Поддержание здоровья толстой кишки особенно ценится йогами, поскольку тут находится около 500 видов микроорганизмов, что значительно превышает их содержание в тонкой кишке.

Отделы толстого кишечника

Сигмовидная кишка очень важна в плане всасывательной функции.

Толстый кишечник занимает в забрюшинном пространстве достаточно много места. Он состоит из нескольких отделов. Они отличаются длиной, шириной, функциями, расположением:

1. Слепая кишка. По внешнему виду она похожа на мешочек с маленьким отростком. Эту часть делят на саму слепую кишку и всем известный аппендикс. Слепая кишка небольшая по размеру, диаметр ее редко превышает 10 см. Трудно сказать, какую точно роль играет эта часть кишки в процессе . В давние времена она была очень важна для переваривания и усвоения растительной пищи, но затем эта функция атрофировалась. Аппендикс же связан с иммунитетом, но при ее удалении функции кишечника не нарушаются. Между кишкой и аппендиксом есть сфинктер, выполняющий роль барьера. Благодаря нему пища не попадает в отросток.
2. Ободочная кишка. Эта часть кишечника является самым крупным отделом толстой кишки, поэтому легко обнаруживается при пальпации. Ее принято делить на 3 части, а вся в целом она напоминает подкову или полукруг. Начинается она с восходящей (идет сразу после слепой кишки), затем поперечная и нисходящая. В этом отделе впитывается влага, электролиты, становится более твердым за счет обезвоживания его и продвигаются дальше.
3. . Она находится с левой стороны живота. Ее название произошло от латинской буквы S (сигма). Она очень важна в плане всасывательной функции: здесь впитывается большая часть всей жидкость из пищи, и уже затем впитавшаяся влага распространяется по организму. Здесь продолжается формирование каловых масс и продвижение их дальше по кишечнику. В изгибах этого отдела может задерживаться кал, вызывая ее воспаление.
4. . Этот отдел является завершающим для всего кишечника. Это очень короткий отдел, длина которого редко превышает 15 см. Внутренний слой имеет множество слизистых клеток, чья работа активизируется при различных нарушениях, отсюда и слизь в кале. Несмотря на название, кишка вовсе не прямая, у нее есть изгибы. Здесь процесс расщепления пищи подходит к концу. Все, что можно было впитать из пищи, уже всосались, кал сформирован и выводится из организма.

Заболевания толстой кишки

Болезнь Крона включает в себя воспаление всех органов ЖКТ.

Все заболевания толстого кишечника можно объединить по симптоматике. Обычно это нарушения стула, и запоры, которые чередуются, боли сбоку живота, которые проходят после дефекации на какое-то время, повышенное газообразование. Однако при заболеваниях этой части кишечника не бывает резкой потери веса и гиповитаминоза. Распространенные заболевания:

• . Под этим названием скрывается целый ряд расстройств и заболеваний. Для болезни Крона характерно воспаление не только толстой кишки, но и всех органов в целом, даже желудка и пищевода. Поражение неоднородное, здоровые ткани перемежаются с воспаленными. Симптомы могут отличаться в зависимости от локализации воспаления. Часто болезнь осложняется образованием свищей, язв, кишечной непроходимостью.
• (язвенный, ишемический). Язвенный колит поражает, как правило прямую кишку, но это могут быть и другие отделы толстого кишечника. Причины изъязвления до сих пор до конца не изучены. Известно, что не последнюю роль играет наследственность. Колит часто сопровождается кровотечениями и нарушениями стула. Ишемический колит вызван сужением сосудов кишки. Кровоснабжение кишки затрудняется, что вызывает множество проблем.
• Рак толстой кишки. Злокачественные опухоли толстой кишки встречаются чаще, чем доброкачественные. Рак толстой кишки стоит на первом месте по частоте возникновения среди онкологических заболеваний. , свищи и язвенный колит при отсутствии лечения являются предпосылками возникновения рака.
• . Это заболевание называют также дискинезией. Под воздействием различных факторов нарушается перистальтика кишечника и выделение гормональных веществ в ней. Болезнь проявляется в виде запоров и болей в области живота.
• Мегаколон. Так называют расширение отдельных участков толстой кишки. Заболевание сопровождается сильными запорами, несмотря на диету и достаточное употребление жидкости, болями в животе, метеоризмом. При этом газы скапливаются и плохо отходят, в результате чего пациент жалуется на сильное , выпирание брюшной стенки, тяжесть.

Если заболевание осложняется и протекает тяжело, единственным методом лечения является операция.

Особенности детского толстого кишечника

Кишечник у детей выглядит иначе, чем у взрослого.

У новорожденного ребенка весь кишечник выглядит иначе, чем у взрослого, поскольку к моменту появления на свет он еще не до конца сформирован и не заселен полезными . Он стерилен и начинает заселяться бактериями в процессе жизни и кормления грудью.

Анатомия тонкой кишки

В тонкой кишке выделяют три отдела: двенадцатиперстную кишку (лат. duodenum ), тощую кишку (лат. jejunum ) и подвздошную кишку (лат. ileum ). Тощая и подвздошная кишки не имеют между собой чёткой границы. Обычно на долю тощей кишки отводят первые 2/5 общей длины, а на долю подвздошной - остальные 3/5. При этом подвздошная кишка имеет больший диаметр, стенка её толще, она богаче снабжена сосудами. в отношении срединной линии петли тощей кишки лежат главным образом слева, петли подвздошной кишки - справа.

Тонкая кишка отделяется от более верхних отделов пищеварительного тракта выполняющим роль клапана привратником желудка и от толстой кишки илеоцекальным клапаном.

Толщина стенки тонкой кишки - 2–3 мм, при сокращении - 4–5 мм. Диаметр тонкой кишки не равномерен. В проксимальном отделе тонкой кишки он равен 4–6 см, в дистальном - 2,5–3 см. Тонкая кишка является самым длинным отделом пищеварительного тракта, её длина - 5–6 м. Масса тонкой кишки «условного человека» (с массой тела 70 кг) в норме - 640 г.

Тонкая кишка занимает почти весь нижний этаж брюшной полости и частично полость малого таза. Начало и конец тонкой кишки фиксированы корнем брыжейки к задней стенке брюшной полости. Остальная брыжейка обеспечивает ее подвижность и положение в виде петель. С трех сторон их окаймляет ободочной кишка. Сверху - поперечная ободочная кишка, справа - восходящая ободочная, слева - нисходящая ободочная. Кишечные петли в брюшной полости располагаются в несколько слоев, поверхностный слой соприкасается с большим сальником и передней брюшной стенкой, глубокий прилегает к задней стенке. Тощая и подвздошная кишки со всех сторон покрыты брюшиной.

Строение стенки тонкой кишки

Стенка тонкой кишки состоит из четырёх оболочек (часто подслизистую основу относят к слизистой оболочке и тогда говорят, что тонкая кишка имеет три оболочки):

● слизистой оболочки, подразделяющейся на три слоя:

○ эпителиальный

○ собственную пластинку, имеющую углубления - либеркюновы железы (кишечные крипты)

○ мышечную пластинку

● подслизистой основы, образованной соединительной тканью, кровеносными сосудами и нервами; в подслизистой оболочке, со стороны мышечного слоя, находится мейсснерово нервное сплетение

● мышечной оболочки, состоящей из внутреннего циркулярного (в котором, несмотря на название, мышечные волокна идут косо) и внешнего продольного слоёв гладких мышц; между циркулярным и продольным слоями располагается нервное ауэрбахово сплетение

● серозной оболочки, представляющей собой висцеральный листок брюшины, состоящий из плотной соединительной ткани и покрытой с внешней стороны плоским эпителием.

Слизистая оболочка тонкой кишки имеет большое число круговых складок, наиболее хорошо наблюдаемых у двенадцатиперстной кишки. Складки увеличивают всасывательную поверхность тонкой кишки примерно в три раза. В слизистой оболочке располагаются лимфоидные образования в виде лимфоидных узелков. Если в двенадцатиперстной и тощей кишке они встречаются только в одиночном виде, то в подвздошной могут образовывать групповые лимфоидные узелки - фолликулы. Общее число таких фолликулов - примерно 20–30.

Функции тонкой кишки

В тонкой кишке происходят важнейшие этапы пищеварения. В слизистой оболочке тонкой кишки продуцируется большое число пищеварительных ферментов. Поступающая из желудка частично переваренная пища, химус, в тонкой кишке подвергается в воздействию кишечных и панкреатических ферментов, а также других компонентов кишечного и панкреатического соков, желчи. В тонкой кишке происходит основное всасывание продуктов переваривания пищи в кровеносные и лимфатические капилляры.

В тонкой кишке также всасывается большинство перорально введённых лекарственных веществ, ядов и токсинов.

Время пребывания содержимого (химуса) в тонкой кишке в норме - около 4 часов.

Функции различных отделов тонкой кишки (Саблин О.А. и др.):

Эндокринные клетки и содержание горомонов в тонкой кишке

Тонкая кишка - важнейшая часть гастроэнтеропанкреатической эндокринной системы. В ней продуцируется целый ряд регулирующих пищеварительную и моторную деятельность желудочно-кишечного тракта гормонов. В проксимальных отделах тонкой кишки представлен самый большой среди других органов желудочно-кишечного тракта набор эндокринных клеток: I-клетки, продуцирующие холецистокинин, S-клетки - секретин, K-клетки - глюкозозависимый инсулинотропный полипептид(ГИП), M-клетки - мотилин, D-клетки - соматостатин, G-клетки - гастрин и другие. В либеркюновых железах двенадцатиперстной и тощей кишках находится абсолютное большинство из всех I-клеток, S-клеток и K-клеток организма. Некоторая часть перечисленных эндокринных клеток располагается также в проксимальной части тощей кишки и ещё меньшая в дистальной части тощей кишки и в подвздошной кишке. В дистальной части подвздошной кишки имеются, кроме того, L-клетки, продуцирующие пептидные гормоны энтероглюкагон (глюкагоноподобный пептид-1) и пептид YY.

	Отделы тонкой кишки
Гормон	двенадцатиперстная	тощая	подвздошная
гастрин	содержание гастрина	1397±192	190±17	62±15
число клеток-продуцентов	11–30	1–10
секретин	содержание секретина	73±7	32±0,4	5±0,5
число клеток-продуцентов	11–30	1–10
холецисто- кинин	содержание холецистокинина	26,5±8	26±5	3±0,7
число клеток-продуцентов	11–30	1–10
панкреатический полипептид (ПП)	содержание ПП	71±8	0,8±0,5	0,6±0,4
число клеток-продуцентов	11–30
ГИП	содержание ГИП	2,1±0,3	62±7	24±3
число клеток-продуцентов	1–10	11–30
мотилин	содержание мотилина	165,7±15,9	37,5±2,8	0,1
число клеток-продуцентов	11–30	11–30
энтероглюкагон (ГПП-1)	содержание ГПП-1	10±75	45,7±9	220±23
число клеток-продуцентов	11–30	1–10
соматостатин	содержание соматостатина
число клеток-продуцентов	1–10	1–10
ВИП	содержание ВИП	106±26	61±17	78±22
число клеток-продуцентов	11–30	1–17	1–10
нейротензин	содержание нейротензина	0,2±0,1		16±0,4
число клеток-продуцентов		1–10

Тонкая кишка у детей

Тонкая кишка у детей занимает непостоянное положение, что зависит от степени его наполнения, положения тела, тонуса кишок и мышц брюшины. По сравнению со взрослыми он имеет относительно большую длину, а кишечные петли лежат более компактно за счет относительно большой печени и недоразвития малого таза. После первого года жизни по мере развития малого таза расположение петель тонкой кишки становится более постоянным. В тонкой кишке грудного ребенка содержится сравнительно много газов, которые постепенно уменьшаются в объеме и исчезают к 7 годам (у взрослых в норме газов в тонкой кишке нет). К другим особенностям тонкой кишки у детей грудного и раннего возраста относятся: большая проницаемость кишечного эпителия; слабое развитие мышечного слоя и эластических волокон кишечной стенки; нежность слизистой оболочки и большое содержание в ней кровеносных сосудов; хорошее развитие ворсинок и складчатости слизистой оболочки при недостаточности секреторного аппарата и незаконченности развития нервных путей. Это способствует легкому возникновению функциональных нарушений и благоприятствует проникновению в кровь нерасщепленных составных частей пищи, токсико-аллергических веществ и микроорганизмов. После 5–7 лет гистологическое строение слизистой оболочки уже не отличается от ее строения у взрослых (Боконбаева С.Д. и др.).

Тонкая кишка у новорожденных

У новорожденного отмечается относительно большая длина тонкой кишки: на 1 кг массы тела приходится 1 м, а у взрослых - 10 см. В связи с относительно большими размерами печени и недоразвитием малого таза кишечные петли лежат более компактно, чем у взрослых. В тонкой кишке происходит основное переваривание и всасывание пищи.

В тонкой кишке грудного ребенка содержится сравнительно много газов, объем которых постепенно уменьшается вплоть до полного исчезновения к 7 годам (у взрослых в норме газов в тонкой кишке нет).

Слизистая оболочка тонкая, богато снабжена сосудами и обладает повышенной проницаемостью (особенно у детей первого года жизни). У новорожденных в толще слизистой оболочки присутствуют одиночные и групповые лимфоидные фолликулы. Вначале они разбросаны по всей кишке, а в последующем группируются преимущественно в подвздошной кишке в виде групповых лимфатических фолликулов (пейеровых бляшек). Лимфатические сосуды многочисленны и имеют более широкий просвет, чем у взрослых. Лимфа, оттекающая от тонкой кишки, не проходит через печень, и продукты всасывания попадают непосредственно в кровь (Геппе Н.А., Подчерняева Н.С.).

Тонкая кишка у новорожденного относительно длины тела больше, чем у взрослого человека, и в зависимости от возраста это соотношение составляет: новорожденный - 8,5:1,

1 год - 7,5:1,

16 лет -6,5:1,

взрослый человек - 5,5:1.

Тонкая кишка состоит из 12-перстной кишки (7-10 см после рождения и 25-30 см у взрослого человека, т.е. увеличение ее длины относительно не­большое), тощей и подвздошной кишок (составляют соответственно 2/5 и 3/5 обшей длины тонкой кишки).

Слизистая оболочка тонкая, обильно васкуляризирована. Клетки эпите­лия быстро обновляются. По сравнению с взрослыми кишечные железы бо­лее крупные.

В тонкую кишку поступает смесь, в состав которой входят: пищевое со­держимое желудка, желчь, поджелудочный и кишечный соки. Вся эта смесь называется химус (англ. chyme).

В щелочной среде тонкой кишки под влиянием ферментов поджелудоч­ной железы, кишечного сока и др., благодаря разнообразному действию желчи происходит полостное (дистантное) пищеварение. В его процессе про­исходит гидролиз большинства больших молекул белков, жиров и углево­дов, и таким образом идет их подготовка к следующему типу пищеварения.

Перевариванию белка в первую очередь способствует пепсин желудоч­ного сока. Одним из главных кишечных Ферментов является энтерокиназа, активирующая все протеолитические ферменты панкреатического сока (трипсин и др.). В результате действия этих ферментов в полости тонкой кишки из крупных белковых молекул и полипептидов образуются низкомо-лекулярные пептиды и небольшое количество аминокислот .

Гидролиз углеводов - это расщепление части крахмала на декстрин и мальтозу амилазой слюны и гидролиз полисахаридов до дисахаридов под влиянием а-амилазы поджелудочного сока. Имеет значение соляная кисло­та, под действием которой клетчатка углеводов размягчается.

Значительную роль в гидролизе жиров под влиянием липазы поджелу­дочной железы (до ди- и моноглицеридов жирных кислот) играет печеноч­ная желчь. Активность этой липазы в процессе созревания значительно не изменяется, так как уже в первые месяцы жизни происходит расщепление практически всего жира.

Ферменты в составе химуса проходят по тонкой кишке, доходят до тол­стой кишки, в которой их разрушает микрофлора.

Образовавшиеся продукты гидролиза перемешиваются в результате по­стоянного сокращения мускулатуры тонкой кишки и прикасаются к слизи­стой оболочке - зоне пристеночного (мембранного) пищеварения . Наиболее активно этот процесс протекает в верхней трети тонкой кишки.

Пристеночное пищеварение осуществляется с помощью ферментов, на­ходящихся на структурах клеточной мембраны микроворсинок кишечных эпителиоцитов. По происхождению есть два вида таких ферментов: фер­менты желез пищеварения из химуса, которые абсорбируются на кайме эн-тероцитов, и более 20 собственно кишечных ферментов, синтезируемых ки­шечными эпителиоцитами . структурно связанными с мембраной. Под вли­янием мембранного пищеварения в тонкой кишке происходит завершение гидролиза пищевых веществ и начинается этап всасывания: образовавшие­ся аминокислоты, моноглицериды и моносахариды абсорбируются в крове­носную и лимфатическую системы.

У детей грудного возраста более значительную роль выполняет мембран­ное пищеварение по сравнению с полостным, что обусловлено слабым функционированием пищеварительных желез. На протяжении первых 15-20 дней жизни у малыша существует три типа пищеварения, из которых пристеночное занимает промежуточное положение между внеклеточным полостным и внутриклеточным пищеварением. Последнее происходит в специальных вакуолях пищеварения в виде поглощения твердых веществ, то есть фагоцитоза, и жидких веществ, то есть пиноиитоза . К концу указан­ного возраста внутриклеточное пищеварение не происходит, так как кишка приобретает функцию иммунологического барьера.

1. Назовите порядок развития статики у здоровых детей.

2. Статика - это фиксация и удерживание определенных частей туловища в необходимом положении.

3. Первый признак статики - удерживание головы - появляется на втором-третьем месяце жизни, в 3 месяца ребенок должен хорошо держать голову в вертикальном положении.

4. Второй признак - малыш сидит - развит в 6-7 месяцев. Кроме того, на 6-м месяце малыш начинает ползать (англ. creep, crawl), на 7-м - ползает хорошо.

5. Третий признак - ребенок стоит - в 9-10 месяцев.

6. Четвертый признак - малыш ходит - к концу первого года жизни.

7. Анурия, поллакурия, энурез.

Анурия - это снижение количества выделенной мочи до 5% и полное пре­кращение мочевыделения в течение суток.

Анурия является одним из самых опасных для жизни ребенка симпто­мов, возникающих при острой почечной недостаточности, непроходимос­ти сдавленного мочеточника, отравлении (грибами, химическими вещест­вами), шоковом состоянии и др.

Анурия может быть:

- истинная=ренальная - в почках не образуется моча в результате зна­чительного поражения их паренхимы;

- ложная (англ. Ие)=субренальная=механическая - моча в почках об­разуется, однако не доходит до мочевого пузыря в связи с механичес­ким препятствием в верхних отделах мочевых путей.

Поллакиурия - это увеличение частоты мочеиспусканий. Для этого необ­ходимо знать нормативные возрастные показатели количества мочевыделе­ний у ребенка в течение суток, которые составляют:

Поллакиурия обычно сопровождает полиурию, этиология которой рас­смотрена выше. В таких случаях каждый раз выделяется большой объем мочи.

Второй причиной поллакиурии являются заболевания мочевыводяших путей, такие как уретрит, цистит, камень мочевого пузыря, при которых каждая порция выделяемой мочи незначительна по объему.

Энурез - это недержание мочи, т.е. непроизвольное мочевыделение. Такое явление считается нормальным до 1-1,5 лет, после чего постепенно прекра­щается. Энурез бывает:

- ночной - ребенок выделяет мочу непроизвольно только в ночное время;

- дневной - это происходит как днем, так и ночью.

8. Механизм образования мочи.

Механизм образования мочи

Окончательное образование мочи происходит благодаря 3 основным физиологическим процессам в нефроне:

Клубочковой фильтрации;

Канальцевой реабсорбции;

Секреции.

Клубочковая фильтрация. В процессе фильтрации жидкость проходит че­рез три слоя: эндотелий капилляров, базальную мембрану и клетки эпите­лия висцерального листка капсулы (подоциты) . В клетках эндотелия име­ются большие поры, которые иногда закрыты диафрагмами (окончатые эн-дотелиоциты). В норме крупнодисперсные молекулы белка на поверхности пор эндотелия образуют барьерный слой, чем затрудняют прохождение че­рез них альбуминов.

Так как vas afferens примерно в 1,5 раза шире vas efterens (рис. 179 - А, Б) и артериальное давление соответственно равно 120 мм рт. ст. и 60-80 мм рт. ст., через имеющиеся в клубочковом фильтрате окошки в просвет капсулы посту­пает жидкость. В ней имеется незначительное содержимое мелкодисперсных белков и почти такое же, как в плазме крови , количество кристаллоидов (глю­козы, мочевины, креатинина и др.) и электролитов (натрия, калия, фосфора и др.). Образовавшаяся таким образом первичная моча по составу почти соот­ветствует плазме крови. Через почки проходит в среднем следующее количест­во крови - 120-130 мл/мин, х 1.73 м2 поверхности тела. Объем клубочковой фильтрации у старшего ребенка в 2 раза больше по сравнению с ребенком груд­ного возраста. Объем образовавшейся первичной мочи составляет 100-180 л.

Канальцевая реабсорбция. Первичная моча перед тем как превратиться в окончательную мочу, подвержена значительным изменениям как количе­ства, так и состава. Канальцевая реабсорбция (т.е. всасывание в канальцах) происходит во всех отделах, однако механизмы в разных отделах разные:

В проксимальных канальцах реабсорбируется значительная часть профильтровавшихся веществ - жидкости (2/3 объема), аминокис­лот, витаминов, глюкозы (степень реабсорбции последней ее части у детей грудного возраста - в 2 раза меньше, нежели у взрослого чело­века; это является причиной у малышей Физиологической глюкозу- рии . т.е. наличия глюкозы в моче), натрия (он, наоборот, у новорож­денных лучше реабсорбируется), калия, кальция, магния, микроэле­ментов . Относительно хлор а наибольшей проницаемостью владеет прямая часть проксимального нефрона;

Интенсивная реабсорбция продолжается в толстом восходящем отде­ле петли Генле :

Этот же процесс, однако, менее интенсивный, происходит в дисталь-ных извилистых канальцах, в которых окончательно имеется 15% от количества первичной мочи;

Основное реабсорбционное вещество в собирательных трубочках - это вода;

Характерной особенностью сосочковых протоков является реабсорб-ция мочевины .

В результате последнего процесса - секреции - в окончательной моче появляются вещества, которых не было в первичной моче. В прямой части проксимального сегмента нефрона из околоканальцевой жидкости проис­ходит интенсивная секреция как органических кислот , так и органических оснований (холин и др.) - рис. 179 - В. В конце дистального извилистого канальца и собирательных трубочках происходит секреция калия , который экскретируется с мочой.

Для поддержки водно-солевого равновесия , стабильности рН крови в клетках проксимального отдела нефрона секретируется Н + , выделяю­щийся в просвет канальцев. В дальнейшем он принимает участие в не­обходимом непрерывном образовании Н 2 0 и С0 2 . Секреция Н + про­должается в извилистой части дистальных канальцев и собирательных трубочках, где в том числе секретируется NH3, которые в просвете ка­нальцев соединяются, образуя аммоний, замещающий реабсорбируе-мый натрий.

Количество окончательной мочн составляет примерно 1% от первичной мочи .

9. Где расположены сальные железы? Что такое milia? Когда она появляется и исчезает?

Сальные железы размешены по всей коже новорожденного, кроме ладоней и стоп. Функция их проявляется уже на 7 месяце внутриутробного развития. Часто у детей после рождения на кончике и крыльях носа и прилегающих отделах щек могут быть желто-розовые точки размером 1x1 мм, напоминающие зерна проса (англ. millet). Это закупоренные выводные протоки сальных желез - milia. Исчезают они постепенно через 2-3 месяца. Лечения не требуют

10. Какие изменения в общем анализе крови подтверждают железодефицитную анемию 2 степени?

· Гемоглобин в пределах 90-70 г\л. В норме у детей до 5 лет должно быть 110-140, старше 5 лет 120-140.

· Количество эритроцитов 3,0- 2,5

· Диаметр эритроцитов 6,7

· Цветной показатель 0,7-0,6

· Ретикулоциты 18

Не сделаноооооооооо пока

51) возможные изменения костей черепа при рахите

Как известно, в норме голова имеет округлую форму. При рахите же су­ществует несколько видов деформации и изменения размеров черена :

Если происходит выпячивание в стороны теменных костей, голова приобретает квадратную форму - caput quadra turn. Такая форма чере­па может сохраниться в дальнейшем - вытягивание лобной кости вперед называется «олимпийский лоб»;

Ягодицеобразный череп (caput natiforme) формируется, если одновре­менно с выпячиванием теменных бугров имеется вдавливание вглубь шва между ними;

Визуально (или пальпаторно) определяется плоский затылок;

Для запущенного рахита характерным признаком является такое зна­чительное размягчение и уплощение затылочной кости, что при на­давливании она может «проваливаться» вглубь; это называется краниотабес (craniotabes), или симптом «фетровой шляпы (англ. felt hat)»;

Седловидная деформация головы - это вдавливание черепа в месте большого родничка;

При вытянутой голове вверх говорят о башенном (англ. tower) черепе;

Иногда деформация черепа может быть асимметричной - например, уплощение теменной кости с одной стороны и выпячивание ее с дру­гой; в таких случаях в истории болезни указывается наличие дефор­мации и описывается ее вид;

Размягчение костей может привести к увеличению всех размеров че­репа, что называется макроцефалия.

52) Толстая кишка

Толстая кишка к рождению незрелая. Так, формирование слепой кишки заканчивается к концу 1 года жизни. Восходящая часть ободочной кишки до 4 лет больше нисходящей части. Поперечная часть занимает горизон­тальное положение только в 2 года. Сигмовидная кишка у новорожденного очень длинная и подвижная, до 5 лет расположена в брюшной полости, а затем опускается в малый таз. Строение толстой кишки соответствует кишке взрослого человека только в 3-4 года.

Формирование и роль бактериальной флоры в кишечнике

Процесс заселения флоры в кишечник состоит из 3 фаз.

I. После рождения и в течение 16-20 часов кишечник стерильный - фа­за стерильности (асептическая фаза).

П. Затем через ротовую полость, верхние дыхательные пути и прямую кишку поступает в кишечный тракт разновидная флора в зависимости от степени бактериального загрязнения окружающей среды. В каловых массах сначала появляется кокковая флора, а на 2-е сутки - Гр (+) палочки, с 3 дня - бифидум-бактерии, кишечные палочки, протей. Количество бак­терий быстро увеличивается и достигает максимума на 3 день жизни. Эта фаза - фаза нарастающей инфекции (инфицирования) - длится 4-5 дней.

III. С 5-6 дня жизни постепенно формируется последняя фаза - фаза трансформации кишечной флоры, что совпадает с появлением кала, харак­терного для грудного ребенка. Состав флоры значительно изменяется (на­пример, на 7 день протей, которого было много на 3 день, уже не выделяет­ся с каловой массой).

На 2-м месяце жизни у детей, получающих грудное молоко, флора кишеч­ника представлена в основном бифидум-бактериями, высевается немного об­щего количества кишечной палочки. Бишидум-бактерии - это необходимый вид микроорганизмов кишечного тракта, функция которых заключается в поддер­жании нормального количества и соотношения разных видов флоры в кишечнике, т.е. биоценоза.

К концу 1 года жизни, когда рацион пищи ребенка значительно расши­ряется (каша, супы, мясные продукты), количество бифидум-бактерий уменьшается, а содержимое кишечных палочек увеличивается.

Флора у новорожденного, принимающего искусственные смеси, отличает­ся: быстро наступает фаза инфицирования, а следующей фазы трансформа­ции нет. У детей, не получающих грудного молока, кишечная палочка состав­ляет 65-95% микроорганизмов. Кроме того, выявляются энтерококки, Гр (+) палочки. И общее количество микроорганизмов у них несколько больше, не­жели у детей, получающих грудное молоко. Такие малыши находятся в состо­янии постоянной субинфекции, при которой вероятность заболеваний ки­шечника намного выше, чем у детей, получающих материнское молоко.

Роль Флоры в кишечнике:

1) способствует ферментативному перевариванию пищи;

2) синтезирует витамины группы В и К.

Небольшое количество флоры, которая может жить в кислой среде, име­ется в желудке. По мере опущения от желудка по тонкой кишке микроорга­низмов становится все больше. Количество флоры в толстой кишке очень значительное (англ. abundant, plentiful), по видам она разнообразная, а функции ее остаются постоянными. Нормативное соотношение разных видов флоры по количеству - см. табл. 22 и рис. 129.

При нарушении состава флоры в кишечнике развивается дисбактериоз, причиной которого у детей чаще всего бывают заболевания желудочно-ки­шечного тракта инфекционной и неинфекционной этиологии, длительный прием и передозировка антибиотиков. Одновременно в исследуемом кале может быть патогенная флора (см. табл. 22 и рис. 129).

53) Особенности позвоночника ребенка

Позвоночник у новорожденных не имеет изгибов, он прямой, с небольшой выпуклостью кзади. По мере развития двигатель ных умений развиваются и изгибы позвоночника:

1) шейный лордоз (изгиб кпереди) возникает, когда ребенок начинает держать голову;

2) грудной кифоз (изгиб кзади) возникает, когда ребенок само стоятельно садится;

3) поясничный лордоз появляется после 9-12 месяцев, когда ребенок начинает ходить.

Грудной кифоз окончательно формируется в 6-7 лет, поясничный лордоз - в школьном возрасте. В возрасте 5-6 лет центр тяжести находится ниже пупка, а к возрасту 13 лет - ни же уровня гребешков подвздошных костей.

54) Показатели ОАМ (общий анализ мочи) в норме у мальчиков и у девочек Не уверена что это правильно, но это самая нормальная информация

На заре педиатрии считалось, что новорожденный подобен взрослому и отличается лишь ростом. Но это не так, анатомическое строение, особенности функционирования внутренних органов, обменные процессы у малышей в первые дни жизни, да и в течение нескольких лет, отличаются от того, какими они станут после окончательного взросления. И во многом эти особенности касаются органов пищеварительной системы. Что нужно знать родителям о кишечнике новорожденного?

Особенности строения

Кишечник новорожденного имеет ряд анатомических особенностей:

• Соотношение длины кишечника и роста у младенцев и взрослых отличается в разы, у ребенка длина кишечника составляет 3 метра, что примерно в 6 раз больше чем рост, по достижении совершеннолетия этот показатель составит всего 4 метра, что лишь примерно в два раза больше роста.
• Кишечник новорожденного держится на легко растяжимой брыжейке, что объясняет характерную для этого возраста подвижность пищеварительного органа, частые завороты кишок и состояния, когда одна кишка частично или полностью входит в другую (инвагинация), хотя эти состояния могут самопроизвольно устраниться без операции.
• Расположение отделов кишечника у новорожденных часто бывает атипичным, особенно у недоношенных малышей.
• В отличие от взрослого человека, у младенца пища переваривается не только в просвете кишки, но и в зонах, прилегающих к стенке кишечника. Проницаемость кишечного барьера становится причиной расстройств пищеварения и аллергии на продукты.

Все это объясняет многие пищеварительные проблемы, которые возникают у новорожденных и младенцев первого года жизни.

Микрофлора кишечника

Кишечник новорожденного стерилен, но лишь относительно, ведь первые микробы в него попадают еще в момент продвижения по родовым путям матери, а с первым глотком молозива в нем начинается формирование основной бактериальной среды.

Всех обитателей кишечника делят на две группы – облигатную и факультативную микрофлору.

Облигатная микрофлора – это бактерии, необходимые для нормального пищеварения, хорошего самочувствия и защиты от болезнетворных «чужаков». Если ребенок доношен и здоров, его нормальная микрофлора представлена на 90% молочнокислыми микроорганизмами (бифидо- и лактобактерии) и на 10% - энтеробактериями. При грудном вскармливании облигатная микрофлора представлена преимущественно бифидобактериями. Если ребенок питается смесью, то становится больше лактобактерий. Молочнокислые организмы способствуют выработке молочной и уксусной кислоты, которые создают среду неблагоприятную для гнилостных и патогенных бактерий, и обеспечивают первый эшелон иммунной защиты. Они способствуют усвоению железа, кальция, витамина D, стимулируют перистальтику кишечника. По мере введения прикорма будет увеличиваться количество кишечных палочек.

Факультативная микрофлора – это бактерии, присутствие которых в кишечнике не обязательно, а при неблагоприятных условиях вредно. При снижении иммунитета, стрессе, инфекционных процессах, травмах, неблагоприятном питании факультативная микрофлора активно размножается и вызывает клинические проявления кишечной инфекции, к таким условно-патогенным микроорганизмам относятся клостридии, клебсиелы. Кроме того, в кишечнике могут присутствовать стафилококки, протей, дрожжевые грибки рода Кандида.

Дисбактериоз

При адекватном питании и грамотном уходе за младенцем, микробное сообщество в его кишечнике приходит в равновесие, но не сразу. Например, на 3-5 дне жизни развивается транзиторный или временный дисбактериоз. В этот период стул ребенка нестабильный, водянистый, с примесями слизи, зелени. А сам малыш может испытывать боли в животе, срыгивать. Но к концу первой недели жизни молочнокислые бактерии вытесняют представителей болезнетворных видов и стул налаживается.

Транзиторный дисбактериоз не считается заболеванием, но может быть фактором риска у недоношенных или малышей, которым назначили антибиотики. Это состояние проходит при условии грудного вскармливания и совместного пребывания матери и ребенка.

Позже при нарушении количественного и качественного состава микрофлоры кишечника наступает истинный дисбактериоз. При этом у малыша наблюдается нарушение сна, беспокойство, болезненные спазмы кишечника через полтора-два часа после кормления, вздутие живота, газообразование, срыгивания и рвота. Тяжелый дисбактериоз сопровождается нарушением всасывания питательных веществ в тонком кишечнике, поносом, динамика набора массы тела снижается. Такое состояние, как правило, не возникает само по себе, а сопровождает какое-либо заболевание и ухудшает его течение.

На фоне дисбактериоза у малышей развиваются упорные запоры, поскольку сократительная активность кишечника снижается. Истинный дисбактериоз бывает двух видов:

• компенсированный (без клинических проявлений, ребенок чувствует себя удовлетворительно, а нарушение микрофлоры обнаруживают только лабораторные анализы кала);
• некомпенсированный (сопровождается всеми вышеописанным признаками, ребенок нуждается в медицинской помощи).

Лечение и профилактика дисбактериоза

Развитию защитной облигатной микрофлоры способствует грудное молоко, поэтому его считают лучшим фактором иммунной защиты новорожденного. Проблемы же могут возникнуть, если по тем или иным причинам грудное вскармливание невозможно. В этом случае педиатр рекомендует приобрести адаптированную кисломолочную смесь, в состав которой будут входить пребиотики, или назначит препараты в дополнение к питанию.

Чтобы преодолеть дисбактериоз, вначале проводятся меры по подавлению роста патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, для чего назначаются специфические препараты бактериофаги, либо кишечные антисептики и антибиотики. Второй этап терапии – это заселение кишечника здоровой флорой, для чего используются пребиотики (бифидобактерии, лактобактерии, кишечная палочка, а также продукты их жизнедеятельности). Пребиотики не перевариваются, но, попадая в кишечник, активизируют рост облигатной микрофлоры и стимулируют здоровую перистальтику.

Кишечник новорожденного довольно уязвим и чувствителен к факторам воздействия внешней среды. Но лучшее, что может сделать мама для здоровья малыша – это наладить и поддерживать грудное вскармливание, а также следить за собственным рационом, поскольку его состав влияет на качество материнского молока. Если же грудное вскармливание по каким-либо причинам невозможно, поддерживать нормальную микрофлору помогут пребиотики и адаптированные смеси для новорожденных, которые следует подбирать по рекомендации педиатра.