Острые бактериальные деструкции легких. Общие принципы лечения пиопневмоторакса
Пиопневмотораксом называют бактериальную деструкцию легких, которая сопровождается поступлением в плевральную полость из очагов деструкции легких гноя и воздуха и формированием легочно-плеврального свища. Это заболевание нередко является следствием осложненного течения или гангрены легких. Недуг рассматривается специалистами как разновидность эмпиемы плевры.
В зависимости от локализации патологических изменений пиопневмоторакс разделяют на тотальный и ограниченный. При тотальной форме сращения плевры отсутствуют. Кроме этого, пиопневмоторакс может быть простым (ненапряженным) или напряженным (то есть сопровождаться повышением давления в плевральной полости). Ограниченный (или осумкованный) пиопневмоторакс сопровождается появлением спаек в плевральной полости.
Почему возникает пиопневмоторакс? Какими симптомами сопровождается это заболевание? Как оно выявляется и лечится? Ответы на эти вопросы вы получите в этой статье.
Причины
Пиопневмоторакс может стать осложнением абсцесса легкого - в случае, если он прорвет в плевральную полость.Развитие пиопневмоторакса становится следствием гнойно-деструктивных процессов в легочных тканях и провоцируется способствующей образованию гноя инфекцией. Возбудителями этих инфекционно-воспалительных процессов могут становиться стафилококки, анаэробные микроорганизмы (клебсиеллы, клостридии), микобактерии туберкулеза или синегнойная палочка.
Обычно пиопневмоторакс становится осложнением следующих гнойно-воспалительных заболеваний легких:
- гангрена;
- абсцесс;
- острый гнойный лобит;
- абсцедирующая пневмония.
Основной причиной развития пиопневмоторакса становится гнойное расплавление плевральной полости гнойным очагом в легких, который сообщается с бронхом. В результате гнойник прорывает в плевральную полость и попадающая с ним инфекция приводит к гнойному воспалению тканей плевры.
В некоторых случаях пиопневмоторакс вызывается эмпиемой плевры, спровоцированной Clostridium perfringens. Этот анаэробный микроорганизм в процессе своей жизнедеятельности выделяет газ, который и скапливается в плевральной полости. Иногда рассматриваемое в рамках этой статьи заболевание провоцируется сообщением полости с внешней средой через рану и сформировавшийся свищ. В детском возрасте пиопневмоторакс нередко становится следствием септикопиемии, которая осложняется формированием вторичного гнойного очага в плевре.
Пиопневмоторакс возникает из-за разрушения легочной ткани и висцерального листка плевры гнойником, который вскрывается в просвет плевральной полости. В течении этого заболевания выделяют несколько этапов:
- угрожающего прорыва – наблюдается на стадии максимального нагноения очага;
- открытого легочно-плеврального свища – развивается после прорыва гнойника;
- прикрытого легочно-плеврального свища – начинается после развития спаечного процесса и проявляется в сращении краев свища с рядом расположенными тканями плевры.
При этом заболевании объем попадания гноя и воздуха в плевральную полость зависит от диаметра сообщающегося с нею свища, бронха и гнойника. Из-за быстрого нагнетания гнойного экссудата и газа может развиваться синдром внутриплеврального напряжения, который сопровождается коллапсом легкого, резким повышением внутриплеврального давления и смещением средостения. При таком течении болезни у больного развивается плевропульмональный шок.
Если течение заболевания становится затяжным, то присутствие легочно-плеврального свища вызывает постоянное поступление воздуха и гноя в плевральную полость. При прикрытых свищах патологические очаги могут рубцеваться или вновь прорывать в плевральную полость.
Симптомы
Тяжесть проявлений при пиопневмотораксе зависит от многих факторов: степени выраженности гнойно-деструктивных процессов в легочной ткани, активности возбудителя гнойного воспаления, реакции тканей плевры на его внедрение. Заболевание может протекать в острой, мягкой и стертой форме. Наиболее тяжело и бурно протекает вызывающийся гангренозными абсцессами пиопневмоторакс.
В развитии заболевания выделяют две основные фазы:
- острых респираторных расстройств;
- напряженной субкомпенсации, сопровождающейся интенсивной интоксикацией и температурной реакцией.
При остром течении пиопневмоторакса у больного внезапно появляется сильная боль в грудной клетке, локализующаяся на стороне поражения. Болевой синдром сопровождается приступом кашля, интенсивной и кратковременной остановкой дыхания. Больной резко становится бледным, губы и слизистые синеют, на коже появляется холодный пот, верхний показатель давления снижается до 50-70 мм рт. ст., а пульс становится нитевидным.
Клинические проявления ограниченной или простой формы пиопневмоторакса напоминают симптомы эмпиемы плевры. Из-за отсутствия клапана состояние больного постепенно компенсируется: пульс стабилизируется и боли стихают. Присутствие гноя в организме приводит к развитию выраженной интоксикации и у больного может существенно повышаться температура, возникает озноб и обильный пот. Из-за гнойной интоксикации существенно ухудшается аппетит и нарастает общая слабость.
При напряженном пиопневмотораксе у больного быстро ухудшается общее состояние и нарастают признаки острой дыхательной недостаточности. Он ведет себя беспокойно и облегчает свое состояние вынужденным положением – садится, опираясь руками на край постели. На шее пациента визуально определяется набухание вен, может присутствовать напряженность передней поверхности живота. При наличии клапанного механизма у больного появляется эмфизема средостения, грудной клетки, шеи и лица. Компенсаторное облегчение у таких пациентов не наступает, и при отсутствии своевременной помощи пиопневмоторакс может становиться причиной летального исхода.
При напряженном пиопневмотораксе при осмотре больного на стороне поражения отмечается отставание пораженной половины грудной клетки в дыхании и увеличение промежутков между ребрами. При перкуссии пораженного легкого выявляется коробочный звук. При аускультации на стороне поражения прослушивается ослабленное дыхание, а бронхиальное дыхание становится амфорическим.
При мягком течении пиопневмоторакса проявления заболевания выражены не резко, и при отсутствии лечения гнойное воспаление может становиться хроническим. При стертых формах момент прорыва гнойника почти незаметен, недуг протекает скрыто и проявляется выраженными симптомами основного заболевания, приводящего к гнойной деструкции легких.
Диагностика
Взять содержимое плевральной полости на исследование поможет трансторакальная пункция. Заподозрить развитие пиопневмоторакса врач может по клиническим проявлениям этого заболевания и ухудшению состояния больного на фоне вызывающих его развитие недугов. Для подтверждения диагноза пациенту назначаются следующие исследования:
- . На снимках визуализируется смещение органов средостения в сторону пораженного легкого, один или несколько уровней гнойного экссудата в плевральной полости, над которыми присутствует отчетливо заметный пузырь воздуха. При ограниченном пиопневмотораксе на рентгенограмме выявляются осумкованные гнойно-воздушные очаги в виде веретена. При неограниченном процессе выявляются признаки спадения легкого, которое может быть частичным или полным.
- . Получаемые при этом исследовании снимки более четко визуализируют происходящие в плевральной полости и легких изменения.
- Трансторакальная пункция. Получаемые при этом исследовании образцы гнойного экссудата и воздуха полностью подтверждают диагноз и позволяют проводить микробиологический анализ, определяющий вид возбудителя гнойного процесса и его чувствительность к антибиотикам.
Для исключения ошибочного диагноза пиопневмоторакс дифференцируют от следующих заболеваний:
- нагноение кисты легкого;
- субплевральный абсцесс;
Лечение
Основные задачи лечения пиопневмоторакса направляются на достижение следующих целей:
- устранение образовавшегося сообщения между плевральной полостью и бронхом;
- ликвидация инфекции, распространившейся в плевральную полость из легкого.
Лечение пациентов с пиопневмотораксом проводится в условиях хирургического отделения. При тяжелом течении заболевания больному выполняется экстренная , цель которой направлена на удаление воздуха, устранение напряженного пневмоторакса и эвакуацию гнойного экссудата. После этого выполняется промывание плевральной полости антисептическими и антибактериальными растворами. Если выделяющийся гнойный экссудат слишком густой, то промывание дополняют введением фибринолитических средств.
Большинству больных после выполнения плевральной пункции проводится торакоцентез для дренирования плевральной полости. Эта мера позволяет обеспечить ее более полное и надежное освобождение от гнойного экссудата путем проведения многократных введений лекарственных средств. Для этого плевральная полость промывается лечебными растворами 1-2 раза в сутки. В некоторых случаях для дренирования применяется методика катетеризации гнойника через бронх или трахею. При присутствии открытого бронхоплеврального свища во время бронхоскопии может проводиться интраплевральное введение Йодинола и Йодолипола, временное закрытие бронха поролоновой губкой.
Всем пациентам с пиопневмотораксом назначается антибиотикотерапия и проводится иммунная коррекция и иммунизация. При развитии плевропульмонального шока выполняется инфузионная терапия и оксигенотерапия, введение глюкокортикостероидов и сердечных гликозидов, проводится плазмаферез или гемосорбция.
Если дренирование оказывается неэффективным на протяжении нескольких суток, то больному проводится хирургическая операция:
- ушивание свища;
- пневмоабсцессотомия с ушиванием ткани легкого;
- торакостомия.
В случаях неполного расправления легкого после коллапса выполняется:
- декортикация легкого – для расправления легкого проводится удаление фиброзных образований;
- торакопластика – хирург вскрывает плевральную полость, удаляет несколько ребер, париетальные шварты (утолщения) и межреберные промежутки.
В тяжелых случаях для нормализации дыхания приходится выполнять плевролобэктомию или краевую резекцию легкого.
Прогноз
Пиопневмоторакс относится к опасным заболеваниям. Его исход во многом зависит от тяжести гнойно-деструктивных процессов в легком. Особенно опасно его развитие в раннем детском возрасте – уровень летальности у пациентов этой возрастной группы может достигать 10-20 %. При быстром выявлении этого заболевания и современном лечении прогноз обычно благоприятный. В отдаленном периоде у больных после пиопневмоторакса могут развиваться необратимые изменения в легочных тканях и хронические воспалительные процессы неспецифического характера.
К какому врачу обратиться
Нередко при пиопневмотораксе не удается обойтись без хирургического вмешательства. Лечение пиопневмоторакса проводится торакальным хирургом. Оно должно начинаться как можно раньше и подразумевает проведение различных хирургических манипуляций: пункций и дренирования плевральной полости или операций.
Напряженный пневмоторакс – накопление в плевральной полости воздуха под повышенным давлением в результате нарушения целостности грудной клетки.
Это угрожающее жизни состояние, которое развивается чаще всего при травмах и ранениях грудной клетки, а также при некоторых болезнях легких. Смерть при данной патологии возникает из-за сильного сдавления воздухом сердца и сосудов.
Вконтакте
Распространение
Пневмоторакс
– не самостоятельное заболевание, а осложнение, возникающее наиболее часто при проникающих ранах грудной клетки или же травмах. По этой причине частота его встречаемость напрямую зависит от урбанизации того или иного региона или страны.
На частоту его возникновения также влияет распространенность хронических легочных заболеваний (эмфизема, пневмосклероз) и .
Напряженный пневмоторакс – одна из ведущих причин смерти в структуре дорожно-транспортного травматизма.
Происхождение заболевания
При повреждении плевральной полости она становится негерметичной и сообщается с атмосферным воздухом – либо через отверстие в грудной клетке, либо через отверстие в легких. В результате во время вдоха, когда давление в ней становится отрицательным, воздух начинает засасываться внутрь грудной клетки. И если в норме плевральная полость пустая, то при разгерметизации она очень быстро наполняется воздухом.
Если отверстие в стенке грудной клетки или легком прикрыто кусочком ткани (мышца, кожа, ткань легкого), то воздух во время вдоха попадает в плевральную полость, а во время выдоха не может из нее выйти.
Таким образом, человек с каждым вдохом усилием мышц нагнетает туда все больше и больше воздуха. В конце концов, грудная клетка увеличивается в размерах и становится похожей на бочку, а давление в ней настолько возрастает, что воздух перестает туда попадать даже во время самого сильного и глубокого вдоха. Это состояние и называется напряженным пневмотораксом.
Причины пневмоторакса
Наиболее частой причиной является травма грудной клетки, сопровождающаяся переломами ребер. В наше время эта ситуация обычно возникает во время дорожно-транспортных происшествий: характерно развитие пневмоторакса при рулевой травме, когда автомобильный руль в результате столкновения ломает ребра водителю.
Другая причина, связанная с травмой – это проникающие ранения грудной клетки — ножевые или огнестрельные, а также ранения, полученные при падении на острые выступающие предметы – арматуру, доски, большие гвозди.
У некоторых людей заболевание может возникать и спонтанно. В этом случае имеются врожденные или приобретенные слабые места в легких, где на месте эластичной, прочной ткани находится тонкая и легко рвущаяся.
Это пациенты с легочным туберкулезом, бронхиальной астмой, а также с – шарообразными дефектами развития легочной ткани. В таких случаях или падение на землю могут спровоцировать разрыв легкого и развитие .
Симптомы
- Сознание – вначале возбуждение, затем угнетение вплоть до комы;
- дыхание – одышка, ощущение нехватки воздуха, учащение дыхания;
- сердце – тахикардия, повышение давление, которое впоследствии сменяется его снижением
- грудная клетка – увеличивается в размерах со стороны поражения, при постукивании издает коробочный звук. При аускультации травмированной стороны в легких не выслушивается дыхания. Часто наблюдается сильная боль.
- кожа – бледная, а в дальнейшем с синюшным оттенком. При скоплении воздуха в подкожной клетчатке возникает быстро прогрессирующее утолщение шеи и лица, а сама кожа при пальпации издает звук, напоминающий скрип снега.
Наиболее типичное сочетание симптомов при напряженном пневмотораксе – возбуждение или потеря сознания, сопровождающееся одышкой, внезапным увеличением размеров лица и шеи и ощущением «снежного хруста» при пальпации.
Методы диагностики
Основана на данных анамнеза и клиники, которых, как правило, достаточно для постановки правильного диагноза. Из дополнительных методов «золотым стандартом» является рентгенография грудной клетки: на снимке можно увидеть скопление воздуха и поджатое легкое с пораженной стороны.
Дифференциальная диагностика
Обычно проводится с тромбоэмболией легочной артерии – тяжелым, часто смертельным заболеванием, при котором также наблюдаются изменения сознания, изменение цвета кожи и снижение артериального давления, однако дыхание прослушивается над всей поверхностью легких, нет изменения формы грудной клетки.
Первая помощь при напряженном пневмотораксе
Нужно срочно выпустить воздух из плевральной полости. Для этого необходимо взять толстую иглу (а лучше несколько игл) и проткнуть ими переднюю поверхность грудной клетки.
Место прокола находится следующим образом: от середины ключицы на стороне напряженного пневмоторокса вниз отступают 3-4 см и нащупывают ближайшее ребро, непосредственно под которым и выполняют пункцию. Если помощь оказана правильно, из иглы со свистом начнет выходить воздух, и через некоторое время больному станет легче.
Неотложная помощь должна оказываться как можно раньше, поскольку напряженный пневмоторакс развивается очень быстро и может привести к смерти в течение 15-30 минут.
Причины развития, патогенез. Возникновению пиопневмоторакса способствует накопление в плевральной полости воздуха и гнойного экссудата. Он является осложнением воспаления легких различной этиологии. Пиопневмоторакс является очень серьезным осложнением.
Но, как правило, пиопневмоторакс возникает при острой деструкции (разрушении) легочной ткани, вызванной стафилококковой инфекцией. Главную роль в развитии заболевания играет устойчивый к противомикробным препаратам стафилококк. По лабораторным данным за последние годы увеличилась доля заболеваний, вызванных грамотрицательными микробами, синегнойной палочкой, пневмококком и сочетаниями бактерий. Главным фактором в развитии пиопневмоторакса является прорыв в полость плевры абсцесса легкого, напряженной кисты, вызванной стафилококком, или стафилококковых булл, расположенных непосредственно под плеврой. Очень часто это приводит к образованию плев-ропульмонобронхиального свища, который провоцирует спадение легкого и сдавление органов средостения. Если при прорыве абсцесса в полость плевры образуется клапан, то в этом случае речь идет о напряженном, или клапанном, пио-пневмотораксе. Клапаном служат либо сгусток фибрина, либо слизистая бронха. Также различают пиопневмоторакс без напряжения и отграниченный (много- или однокамерный).
Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз
В клинике пиопневмоторакса ведущее место занимают симптомы общей интоксикации, явления острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, которые развиваются вследствие сдавления органов средостения. Наблюдаются повышение температуры тела; тревожность; нарушение сознания (вплоть до его потери); судорожное сокращение всех групп мышц; приступы кашля; быстро развивающаяся бледность кожных покровов, но может быть и цианоз (кожа приобретает синюшный оттенок); дыхание учащенное, 50-80 в 1 минуту, иногда развивается асфиксия (кислородная недостаточность) - ребенок пытается захватить воздух открытым ртом, на коже выступает холодный липкий пот, пульс частый, нитевидный.
Отмечаются метеоризм, рвота, нарушение стула (запор, диарея). Наблюдается парез кишечника, вследствие чего развивается кишечная непроходимость. Все эти симптомы являются характерной чертой плевропульмонального шока. При перкуссии над областью экссудата вместо притупленного отмечается тимпанический звук. Аускультативно (прослушивание) на территории ясного звука дыхание не выслушивается, тогда как над полостью прослушивается амфорическое дыхание. Что касается рентгенологической диагностики, то на снимках пиопневмоторакс выявляется достаточно четко. Обнаруживается затемнение в нижних отделах полости плевры, диафрагма не видна. Над диафрагмой наблюдается тень выпотной жидкости, отделенная горизонтальной линией от воздуха. Сжатое у корня легкое контрастирует как сплошная тень. Подвижность диафрагмы резко ограничена. Из-за скопившегося в плевральной полости воздуха на рентгеновском снимке отмечается повышение прозрачности легочной ткани над уровнем выпота. На больной стороне видны расширенные межреберные промежутки. В случае клапанного пиопневмоторакса наблюдается сдвиг органов средостения и сердца в здоровую сторону (вплоть до образования медиастинальной грыжи). При простом пиопневмотораксе наблюдаются те же изменения, но сдвига органов средостения не происходит. В случае многокамерного пиопневмоторакса полости с жидкостью и воздухом располагаются ступенчато на разных уровнях. При этом отмечается умеренное сдавление легкого. При наличии таких симптомов, как беспокойство, парез кишечника, боль в животе, запор, рвота, необходимо провести дифференциальную диагностику с аппендицитом, кишечной непроходимостью и инвагинацией. Для исключения данных заболеваний необходимо провести глубокую пальпацию живота ребенка, когда он находится в медикаментозном сне. Данная манипуляция позволяет обнаружить болевой синдром или исключить характерные симптомы, присущие этим заболеваниям. Окончательный диагноз «пиопневмоторакс» можно поставить при рентгенологическом исследовании, при этом выявляются характерные для данного заболевания изменения. Для того чтобы исключить кишечную непроходимость, необходимо провести контрастированную обзорную рентгенографию брюшной полости.
Пиопневмоторакс также необходимо отличать и от врожденных инфицированных кистлегких. В случае врожденной кисты диагноз ставится по данным анамнеза, в котором есть упоминание о присутствии в легком воздушной полости.
Для врожденной воздушной кисты характерно постоянство в рентгенологическом исследовании. На снимке обнаруживается округлая с ясными границами тень, в области которой видна легочная ткань, а в реберно-диафрагмальном синусе наблюдается просветление.
Но наибольшую пользу в постановке диагноза приносят рентгенологические снимки, сделанные в боковой проекции. На этих снимках выявляются смещение жидкости в закрытой полости кисты или растекание выпота в свободной полости плевры. Клинические признаки пиопневмоторакса также могут быть и при врожденной левосторонней диафрагмальной грыже. Но так как при диафрагмальной грыже в полость грудной клетки поступает почти весь кишечник, то в ее клинике преобладают симптомы ущемленной грыжи: рвота, нарушение проходимости в кишечнике, затрудненное глотание, западение живота. Это патологическое состояние проходит без явных симптомов интоксикации и при нормальной температуре. Во время аускультации (прослушивания) легких вместо ослабленного или амфорического дыхания выслушиваются перистальтический шум кишок, находящихся в полости грудной клетки. При рентгенологическом исследовании с применением контрастного вещества выявляются петли кишечника и желудок.
Лечение
Лечение такое же, как и при гнойном плеврите. Назначают торакоцентез (прокол грудной клетки), проводят дренаж полости плевры с применением пассивного дренажа по Бюлау или при помощи активного отсасывания содержимого. При клапанном пиопневмотораксе, при явлениях острой дыхательной недостаточности необходимы неотложные мероприятия. Для удаления воздуха из плевральной полости производят прокол грудной клетки толстой инъекционной иглой, после чего проводят дренирование полости плевры. В зависимости от состояния ребенка назначают искусственную вентиляцию легких. При закупорке дыхательных путей показано отсасывание мокроты из дыхательных путей, применяется прямая ларингоскопия. Редко применяется метод форсированного раздувания легких, который проводится под наркозом при помощи бронхоскопии. При отграниченном пиопневмотораксе лечение проводят пункцион-ным методом. Как правило, в большинстве случаев дети выздоравливают, но при тяжелом течении может наступить летальный исход.
ПИОПНЕВМОТОРАКС (греч, pyon гной + пневмоторакс) - одновременное скопление гноя, а также газа или атмосферного воздуха в плевральной полости.
Классификация
По распространенности и локализации различают следующие виды П.: тотальный (напряженный и ненапряженный) и ограниченный (осумкованный) - пристеночный, апикальный, междолевой, парамедиастинальный, наддиафрагмальный, многокамерный, в т. ч. сообщающийся и несообщающийся(рис. 1). По этиологии П. подразделяют соответственно виду возбудителя, вызвавшего нагноение в легком и плевральной полости.
С. И. Спасокукоцкий выделяет следующие клин, формы П.: острая, мягкая, стертая. Возникновение этих форм зависит от локализации основного процесса в легком, характера микрофлоры, выраженности нагноительного процесса в легком, реакции плевры на воспалительный процесс. По времени развития П. при пневмонии различают парапневмони-ческие и метапневмонические формы.
Этиология
Клиническая картина
Клиническая картина зависит от скорости возникновения П. и выраженности гнойно-резорбтивной лихорадки.
Острая форма пиопневмоторакса характеризуется картиной коллапса (падение АД, бледность кожи, холодный пот и т. д.), резкой болью в соответствующей половине грудной клетки, выраженной интоксикацией и дыхательной недостаточностью. Острое развитие П. может обусловить появление симптомов острого живота (напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга). При перкуссии легких на стороне поражения появляется коробочный звук, при аускультации - ослабление дыхательных шумов, иногда ослабленное бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком. При тотальном П. с относительно небольшим количеством жидкого гноя иногда возможно определение шума плеска, описанного Гиппократом (см. Гиппократа шум плеска). Рентгенологически над горизонтальным уровнем жидкости в плевральной полости виден воздушный пузырь (рис. 2).
Мягкая форма пиопневмоторакса обусловлена прорывом легочного гнойного очага в замкнутое (осумкованное) пространство, что проявляется умеренной болью в грудной полости на стороне поражения, ухудшением состояния больного, нарастанием признаков интоксикации. Физикальное исследование позволяет определить наличие газа и жидкости в соответствующем отделе грудной полости.
Окончательный диагноз П. устанавливается с помощью рентгенол, исследования.
При стертой форме пиопневмоторакса момент проникновения газа и гноя в плевральную полость клинически трудно уловим. Рентгенологически определяется ограниченный П.
Диагноз
Диагноз устанавливается на основании клин, картины, данных рентгенол. исследования. Кроме того, при всех формах П. большую роль в диагностике играет плевральная пункция (см.).
Дифференциальный диагноз П. проводят с диафрагмальными грыжами, врожденной нагноившейся кистой легкого, абсцессом легкого.
Перемещение желудка в грудную полость и уровень жидкости в нем при левосторонних диафрагмальных грыжах могут симулировать П. Однако при этом отсутствуют характерные для П. температурная реакция и признаки гнойной интоксикации. При грыже отмечается запавший живот, при аускультации определяется усиленная перистальтика кишечника. Кольцевидные просветления с уровнем жидкости, обусловленные перемещением в грудную полость петель кишечника, могут напоминать картину многокамерного П. При малейшем подозрении на диафрагмальную грыжу следует отказаться от диагностической пункции плевральной полости и прибегнуть к контрастному рентгенол, исследованию жел.-киш. тракта.
Нагноившиеся врожденные кисты легкого больших размеров также иногда напоминают картину П. В этом случае в целях дифференциальной диагностики проводят рентгенол. исследование в латеропозиции: при П. экссудат, перемещаясь, растекается по свободной плевральной полости, при кисте - только в полости кисты. На обзорных рентгенограммах и на томограммах при кистах легкого можно определить контуры оболочки кисты.
Абсцессы легкого располагаются более или менее центрально, сопровождаются перифокальной инфильтрацией и выраженными изменениями со стороны бронхов пораженных участков легкого. В ряде случаев дифференциальная диагностика субплеврально расположенного абсцесса легкого и осумкованного П. чрезвычайно трудна.
Лечение
Лечение включает местные и общие мероприятия. К местным относится плевральная пункция (см.) с эвакуацией воздуха и гноя и последующим аспирационным дренированием (см.) плевральной полости. В качестве временной меры для этой цели можно использовать пассивный дренаж по Бюлау (см. Бюлау дренаж). При острой форме П. одновременно для выведения больного из шока, вызванного массивной интоксикацией и гипоксией - проводят гемодилюции) (реополиглюкин и др.), оксигенотерапию, вводят сердечные гликозиды, глюкокортикоиды, гепарин. В дальнейшем лечение П. ведется в соответствии с принципами лечения гнойного плеврита (см.). Бронхоплевральные свищи затрудняют полноценную обработку гнойной плевральной полости антисептиками из-за забрасывания промывной жидкости в бронхи и не позволяют герметизировать плевральную полость. В этих случаях используется временная окклюзия дренирующего бронха путем его блокады коллагеновой или поролоновой губкой с помощью бронхоскопа. Предварительно в плевральную полость на стороне поражения вводят р-р метиленового синего и при открытом дренаже укладывают больного на здоровый бок. Окрашенная жидкость, затекая в бронхоплевральный свищ, позволяет определить бронх, подлежащий окклюзии. В случае невозможности расправить легкое и ликвидировать полость П. после максимально достижимой санации показано оперативное вмешательство типа плевролобэктомии, реже плеврэктомии (см.) в сочетании с декортикацией легкого и закрытием бронхиального свища. В случаях, когда объем легкого, уменьшенный в результате патол, процесса или предшествовавшей резекции, не позволяет рассчитывать на заполнение легочной тканью всей плевральной полости, возникают показания к торакопластике (см.).
При небольших полостях с закрывшимся бронхоплевральным свищом гнойную полость удается ликвидировать с помощью повторных длительных промываний и активного аспирационного дренирования.
Прогноз
Прогноз при своевременной диагностике и адекватном лечении П. в целом благоприятный, однако во многом зависит от степени деструкции легкого.
Особенности пиопневмоторакса у детей
П. является самой частой формой воспалительного процесса в плевральной полости у детей. В абсолютном большинстве случаев он развивается как осложнение абсце-дирующих бактериальных пневмоний, вызванных чаще стафилококком. Значительно реже встречается П., обусловленный экзогенной или эндогенной травмой пищевода, бронхов, проникающими ранениями грудной клетки, прорывом в плевральную полость нагноившихся врожденных кист легкого. У детей П. часто приводит к развитию сепсиса либо возникает на фоне септикопиемии, являясь одним из вторичных гнойных очагов. У детей первых трех лет жизни чаще всего наблюдается напряженный П., для которого характерна наиболее тяжелая клин, картина. У ребенка внезапно возникает резкое беспокойство, сопровождающееся приступом одышки, учащенным, поверхностным дыханием, нередко с кряхтящим затрудненным выдохом, нарастающим цианозом. Ребенок мечется в постели, «хватает» воздух ртом; появляются симптомы коллапса; повышается температура. Вскоре возбуждение сменяется вялостью и гиподинамией. При отсутствии адекватной помощи нарастающая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность создает прямую угрозу для жизни ребенка.
При тотальном ненапряженном П. и ограниченных формах П. клин, картина менее тяжелая. Она складывается из симптомов расстройства дыхания и интоксикации и тем более выражена, чем меньше возраст ребенка.
Леч. тактика при П. у детей предусматривает сочетание интенсивной терапии с местными мероприятиями, направленными на расправление легкого и санацию плевральной полости. Повторные плевральные пункции целесообразны лишь при ограниченных формах П., протекающих с умеренным накоплением экссудата. Традиционным методом лечения П. у детей является дренирование плевральной полости - пассивное или с активной аспирацией воздуха и экссудата. Благодаря простоте, доступности и эффективности этот метод получил наибольшее распространение. В процессе дренирования при любых способах аспирации широко применяют фракционное или постоянное промывание плевральной полости р-рами антисептиков и антибиотиков. Т. к. дренирование плевральной полости не всегда обеспечивает расправление легкого, применяют другие методы, в частности метод Хартля (1958), предусматривающий форсированное расправление легкого через интубационную трубку под наркозом. Г. А. Баиров, Б. Пеплов (1963) рекомендуют в момент раздувания легкого создавать разрежение в плевральной полости с помощью шприца Жане. Во всех случаях после раздувания легкого необходимо дренирование с активной аспирацией.
С целью «прижигания» бронхоплевральных свищей и ускорения расправления легкого А. Д. Христич, М. С. Гельберг (1974) рекомендуют использовать интраплевральное введение йодолипола и йодинола, другие исследователи - протеолитических ферментов для ускорения лизиса фибрина.
При лечении П. осуществляют также временную герметизацию (окклюзию) бронха, несущего периферические бронхоплевральные свищи, что позволяет немедленно устранить сброс воздуха и обусловленную этим гипоксемию. Временный ателектаз пораженной доли позволяет ликвидировать пневмоторакс. При этом другие доли расправляются и хорошо вентилируются. При окклюзии пораженного бронха создаются наилучшие условия для заживления периферических бронхоплевральных свищей, к-рые становятся непроходимыми, и образования плевральных сращений в области расправленных долей. Как правило, временная окклюзия приводит к положительной динамике гнойного процесса в плевре, что можно объяснить прекращением аэробронхоген-ного реинфицирования, расправлением легкого и ликвидацией остаточной полости. Это позволяет резко сократить сроки дренирования.
Накоплен значительный опыт оперативных вмешательств на легком и плевре при П. у детей. Нек-рые хирурги находят целесообразными лишь поздние операции, когда длительное дренирование приводит к улучшению общего состояния, но легкое остается нерасправленным. Другие считают, что в остром периоде показаны оперативные вмешательства с одномоментной санацией гнойного процесса в легком и плевре. Необходимость в подобных операциях возникает в основном в грудном возрасте. Большинство хирургов прибегают к оперативному вмешательству при неэффективном дренировании в течение нескольких дней. Объем оперативных вмешательств определяется характером и распространенностью гнойных очагов в легком. При поверхностных абсцессах и бронхоплевральных свищах возможны пневмоабсцессотомия с последующим ушиванием ткани легкого, ушивание свищей и другие варианты экономных операций (краевая, плоскостная, клиновидная резекция). При глубоком абсцедировании производят типичную резекцию легкого (см. Лобэктомия , Пневмонэктомия , Сегментэктомия).
У детей П. даже при современных возможностях лечения остается грозным заболеванием, сопровождающимся неблагоприятными исходами в 10-20% случаев, причем опасность его обратно пропорциональна возрасту ребенка.
Отдаленный прогноз у детей, перенесших П., в целом благоприятный, однако наблюдается формирование хрон, неспецифического воспалительного процесса вследствие необратимых изменений в легочной ткани. Для полноценной реабилитации и своевременного выявления неблагоприятных последствий, особенно после П. на фоне глубоких абсцедирующих легочных процессов, излеченных неоперативными методами, дети, перенесшие П., находятся на диспансерном наблюдении.
Профилактика заключается в своевременном распознавании и эффективном лечении воспалительных процессов в легком.
Библиография: Баиров Г. А. Неотложная хирургия детей, е. 64, JI., 1973; Д о-л e ц к п й С. Я., Г а в р ю ш о в В. В. и Акопян В. Г. Хирургия новорожденных, с. 268, М., 1976; Исаков Ю. Ф., Г ер а сь к ин В. И. и Степанов Э. А. Стафилококковая деструкция легких у детей, Л., 1978; Кузин М. И. и др. Острая эмпиема плевры, Ташкент, 1976; Л и б о в С. Л. и Ширяева К. Ф. Гнойные заболевания легких и плевры у детей, Л., 1973, библиогр.; Л у к о м с к и й Г. И. Неспецифические эмпиемы плевры, М., 1976; Спасокукоцкий С. JI. Хирургия гнойных заболеваний легких и плевры, М.- Л., 1938; Ф e о ф и л о в Г. Л. и О г и р e н к о А. П. Хирургическое лечение пиопневмоторакса при стафилококковой пневмонии у детей, Ташкент, 1975, библиогр.; H а г t 1 H. Zur Expansion der Empyemlimge im Sauglings- und Kleinstkindesalter, Thoraxchirurgie, Bd 6, S. 62, 1958; R a f in ski R. T)ber die Behandlungmoglichkeit des Spontanpneu-mothorax von Kindern mit einer zeitweili-gen Plombierung des sogenannten Drana-gebronchus, Prax. Pneumol., S. 736, 1965.
Г. И. Лукомский; В. И. Гераськин (дет. хир.).
Классификация. По распространённости и локализации различают следующие виды Пиопневмоторакс: тотальный (напряжённый и ненапряженный) и ограниченный (осумкованный) - пристеночный, апикальный, междолевой, парамедиастинальный, наддиафрагмальный, многокамерный, в том числе сообщающийся и не сообщающийся (рисунок 1). По этиологии Пиопневмоторакс подразделяют соответственно виду возбудителя, вызвавшего нагноение в лёгком и плевральной полости. С. И. Спасокукоцкий выделяет следующие клинические, формы Пиопневмоторакс: острая, мягкая, стёртая. Возникновение этих форм зависит от локализации основного процесса в лёгком, характера микрофлоры, выраженности нагноительного процесса в лёгком, реакции плевры на воспалительный процесс. По времени развития Пиопневмоторакс при пневмонии различают парапневмонические и метапневмонические формы.
Этиология. Причиной Пиопневмоторакс могут быть: пневмония (смотри полный свод знаний), абсцесс и гангрена лёгкого (смотри полный свод знаний Легкие), туберкулёз (смотри полный свод знаний Туберкулёз органов дыхания), проникающие ранения грудной клетки (смотри полный свод знаний Грудь), операции и диагностические манипуляции на органах грудной и брюшной полости, ущемление и перфорация полого органа брюшной полости при диафрагмальной грыже (смотри полный свод знаний Диафрагма) и другие Туберкулёзный Пиопневмоторакс возникает при прорыве субкортикально расположенных казеозных очагов либо в результате присоединения к туберкулёзному процессу банальной инфекции с последующей деструкцией лёгочной ткани и прорывом внутрилёгочной полости (полостей) в плевральную полость. Одной из причин Пиопневмоторакс является эмпиема плевры, вызванная Clostridium perfringens - микробом, ведущим к появлению газа в герметичной плевральной полости.
Патогенез и патологическая анатомия. Независимо от этиологии прорывающихся в плевральную полость некротических очагов либо абсцессов изменения плевры в области прорыва однотипны и зависят от стадии процесса (угрожающий прорыв, открытый легочно-плевральный свищ, прикрытый легочно-плевральный свищ). Стадия угрожающего прорыва характеризуется наличием небольшого субплеврально расположенного гнойно-некротического очага, который разрушает соответствующую часть плевры. От плевральной полости этот очаг отделяет тонкая пластинка, образованная пограничной мембраной и поверхностным коллагеновым слоем плевры; сетчатые коллагеново-эластические слои при этом разрушены.
После прорыва субплеврального некротического очага (стадия открытого легочно-плеврального свища) определяется небольшой участок неправильной формы, образованный рыхлым детритом. Снаружи некротическую зону ограничивает узкий слой воспалённой лёгочной ткани. В случае прорыва абсцесса диаметр свища достигает иногда 6 сантиметров и более, на плевре определяется большая язвенная поверхность, кратерообразно погруженная в ткань лёгкого. Количество проникшего в плевральную полость газа зависит не только от величины свища и абсцесса. Решающими факторами при этом являются интенсивность поступления газа в плевральную полость, зависящая от калибра сообщающегося бронха и его проходимости, а также скорость резорбции газа из плевральной полости. При наличии в бронхе, дренирующем гнойную плевральную полость, клапанного механизма развивается напряжённый Пиопневмоторакс, характеризующийся повышенным давлением в плевральной полости.
В стадии прикрытого легочно-плеврального свища противоположные края свища вместе с соседними участками плевры склеиваются и дефект закрывается. Дальнейшая судьба прикрытых свищей различна: они рубцуются или вновь открываются в плевральную полость. При проникающих ранениях грудной клетки Пиопневмоторакс возникает вследствие инфицирования крови, излившейся в плевральную полость. Наиболее часто в этих случаях Пиопневмоторакс развивается при попадании в плевральную полость инородных тел (осколков, обрывков одежды).
Клиническая картина зависит от скорости возникновения Пиопневмоторакс и выраженности гнойно-резорбтивной лихорадки.
Острая форма пиопневмоторакса характеризуется картиной коллапса (падение АД, бледность кожи, холодный пот и так далее), резкой болью в соответствующей половине грудной клетки, выраженной интоксикацией и дыхательной недостаточностью.
Острое развитие Пиопневмоторакс может обусловить появление симптомов острого живота (напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга). При перкуссии лёгких на стороне поражения появляется коробочный звук, при аускультации - ослабление дыхательных шумов, иногда ослабленное бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком. При тотальном Пиопневмоторакс с относительно небольшим количеством жидкого гноя иногда возможно определение шума плеска, описанного Гиппократом (смотри полный свод знаний Гиппократа шум плеска). Рентгенологически над горизонтальным уровнем жидкости в плевральной полости виден воздушный пузырь (рисунок 2).
 |
 |  |
Рис. 2. |
||
Мягкая форма пиопневмоторакса обусловлена прорывом лёгочного гнойного очага в замкнутое (осумкованное) пространство, что проявляется умеренной болью в грудной полости на стороне поражения, ухудшением состояния больного, нарастанием признаков интоксикации. Физикальное исследование позволяет определить наличие газа и жидкости в соответствующем отделе грудной полости.
Окончательный диагноз Пиопневмоторакс устанавливается с помощью рентгенологическое исследования.
При стёртой форме пиопневмоторакса момент проникновения газа и гноя в плевральную полость клинически трудно уловим. Рентгено логически определяется ограниченный Пиопневмоторакс
Диагноз устанавливается на основании клинические, картины, данных рентгенологическое исследования. Кроме того, при всех формах Пиопневмоторакс большую роль в диагностике играет плевральная пункция (смотри полный свод знаний).
Дифференциальный диагноз Пиопневмоторакс проводят с диафрагмальными грыжами, врождённой нагноившейся кистой лёгкого, абсцессом лёгкого.
Перемещение желудка в грудную полость и уровень жидкости в нем при левосторонних диафрагмальных грыжах могут симулировать Пиопневмоторакс Однако при этом отсутствуют характерные для Пиопневмоторакс температурная реакция и признаки гнойной интоксикации. При грыже отмечается запавший живот, при аускультации определяется усиленная перистальтика кишечника. Кольцевидные просветления с уровнем жидкости, обусловленные перемещением в грудную полость петель кишечника, могут напоминать картину многокамерного Пиопневмоторакс При малейшем подозрении на диафрагмальную грыжу следует отказаться от диагностической пункции плевральной полости и прибегнуть к контрастному рентгенологическое исследованию желудочно-кишечного тракта.
Нагноившиеся врождённые кисты лёгкого больших размеров также иногда напоминают картину Пиопневмоторакс. В этом случае в целях дифференциальной диагностики проводят рентгенологическое исследование в латеропозиции: при Пиопневмоторакс экссудат, перемещаясь, растекается по свободной плевральной полости, при кисте - только в полости кисты. На обзорных рентгенограммах и на томограммах при кистах лёгкого можно определить контуры оболочки кисты.
Абсцессы лёгкого располагаются более или менее центрально, сопровождаются перифокальной инфильтрацией и выраженными изменениями со стороны бронхов поражённых участков лёгкого. В ряде случаев дифференциальная диагностика субплеврально расположенного абсцесса лёгкого и осумкованного Пиопневмоторакс чрезвычайно трудна.
Лечение включает местные и общие мероприятия. К местным относится плевральная пункция (смотри полный свод знаний) с эвакуацией воздуха и гноя и последующим аспирационным дренированием (смотри полный свод знаний) плевральной полости. В качестве временной меры для этой цели можно использовать пассивный дренаж по Бюлау (смотри полный свод знаний Бюлау дренаж). При острой форме Пиопневмоторакс одновременно для выведения больного из шока, вызванного массивной интоксикацией и гипоксией - проводят гемодилюцию (реополиглюкин и другие), оксигенотерапию, вводят сердечные гликозиды, глюкокортикоиды, гепарин. В дальнейшем лечение Пиопневмоторакс ведётся в соответствии с принципами лечения гнойного плеврита (смотри полный свод знаний). Бронхоплевральные свищи затрудняют полноценную обработку гнойной плевральной полости антисептиками из-за забрасывания промывной жидкости в бронхи и не позволяют герметизировать плевральную полость. В этих случаях используется временная окклюзия дренирующего бронха путём его блокады коллагеновой или поролоновой губкой с помощью бронхоскопа. Предварительно в плевральную полость на стороне поражения вводят раствор метиленового синего и при открытом дренаже укладывают больного на здоровый бок. Окрашенная жидкость, затекая в бронхоплевральный свищ, позволяет определить бронх, подлежащий окклюзии. В случае невозможности расправить лёгкое и ликвидировать полость Пиопневмоторакс после максимально достижимой санации показано оперативное вмешательство типа плевролобэктомии, реже плеврэктомии (смотри полный свод знаний) в сочетании с декортикацией лёгкого и закрытием бронхиального свища. В случаях, когда объем лёгкого, уменьшенный в результате патологический процесса или предшествовавшей резекции, не позволяет рассчитывать на заполнение лёгочной тканью всей плевральной полости, возникают показания к торакопластике (смотри полный свод знаний).
При небольших полостях с закрывшимся бронхоплевральным свищом гнойную полость удаётся ликвидировать с помощью повторных длительных промываний и активного аспирационного дренирования.
Прогноз при своевременной диагностике и адекватном лечении Пиопневмоторакс в целом благоприятный, однако во многом зависит от степени деструкции лёгкого.
Особенности пиопневмоторакса у детей. Пиопневмоторакс является самой частой формой воспалительного процесса в плевральной полости у детей. В абсолютном большинстве случаев он развивается как осложнение абсцедирующих бактериальных пневмоний, вызванных чаще стафилококком. Значительно реже встречается Пиопневмоторакс, обусловленный экзогенной или эндогенной травмой пищевода, бронхов, проникающими ранениями грудной клетки, прорывом в плевральную полость нагноившихся врождённых кист лёгкого. У детей Пиопневмоторакс часто приводит к развитию сепсиса либо возникает на фоне септикопиемии, являясь одним из вторичных гнойных очагов. У детей первых трёх лет жизни чаще всего наблюдается напряжённый Пиопневмоторакс, для которого характерна наиболее тяжёлая клинические, картина. У ребёнка внезапно возникает резкое беспокойство, сопровождающееся приступом одышки, учащённым, поверхностным дыханием, нередко с кряхтящим затруднённым выдохом, нарастающим цианозом. Ребёнок мечется в постели, «хватает» воздух ртом; появляются симптомы коллапса; повышается температура. Вскоре возбуждение сменяется вялостью и гиподинамией. При отсутствии адекватной помощи нарастающая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность создаёт прямую угрозу для жизни ребёнка.
При тотальном ненапряженном Пиопневмоторакс и ограниченных формах Пиопневмоторакс клинические, картина менее тяжёлая. Она складывается из симптомов расстройства дыхания и интоксикации и тем более выражена, чем меньше возраст ребёнка.
Лечебный тактика при Пиопневмоторакс у детей предусматривает сочетание интенсивной терапии с местными мероприятиями, направленными на расправление лёгкого и санацию плевральной полости. Повторные плевральные пункции целесообразны лишь при ограниченных формах Пиопневмоторакс, протекающих с умеренным накоплением экссудата. Традиционным методом лечения Пиопневмоторакс у детей является дренирование плевральной полости - пассивное или с активной аспирацией воздуха и экссудата. Благодаря простоте, доступности и эффективности этот метод получил наибольшее распространение. В процессе дренирования при любых способах аспирации широко применяют фракционное или постоянное промывание плевральной полости растворами антисептиков и антибиотиков. Так как дренирование плевральной полости не всегда обеспечивает расправление лёгкого, применяют другие методы, в частности метод Хартля (1958), предусматривающий форсированное расправление лёгкого через интубационную трубку под наркозом. Г. А. Баиров, Б. Пеплов (1963) рекомендуют в момент раздувания лёгкого создавать разрежение в плевральной полости с помощью шприца Жане. Во всех случаях после раздувания лёгкого необходимо дренирование с активной аспирацией.
С целью «прижигания» бронхоплевральных свищей и ускорения расправления лёгкого А. Д. Христич, М. С. Гельберг (1974) рекомендуют использовать интраплевральное введение йодолипола и йодинола, другие исследователи - протеолитических ферментов для ускорения лизиса фибрина.
При лечении Пиопневмоторакс осуществляют также временную герметизацию (окклюзию) бронха, несущего периферические бронхоплевральные свищи, что позволяет немедленно устранить сброс воздуха и обусловленную этим гипоксемию. Временный ателектаз поражённой доли позволяет ликвидировать пневмоторакс. При этом другие доли расправляются и хорошо вентилируются. При окклюзии поражённого бронха создаются наилучшие условия для заживления периферических бронхоплевральных свищей, которые становятся непроходимыми, и образования плевральных сращений в области расправленных долей. Как правило, временная окклюзия приводит к положительной динамике гнойного процесса в плевре, что можно объяснить прекращением аэробронхогенного реинфицирования, расправлением лёгкого и ликвидацией остаточной полости. Это позволяет резко сократить сроки дренирования.
Накоплен значительный опыт оперативных вмешательств на лёгком и плевре при Пиопневмоторакс у детей. Некоторые хирурги находят целесообразными лишь поздние операции, когда длительное дренирование приводит к улучшению общего состояния, но лёгкое остаётся нерасправленным. Другие считают, что в остром периоде показаны оперативные вмешательства с одномоментной санацией гнойного процесса в лёгком и плевре. Необходимость в подобных операциях возникает в основном в грудном возрасте. Большинство хирургов прибегают к оперативному вмешательству при неэффективном дренировании в течение нескольких дней. Объем оперативных вмешательств определяется характером и распространённостью гнойных очагов в лёгком. При поверхностных абсцессах и бронхоплевральных свищах возможны пневмоабсцессотомия с последующим ушиванием ткани лёгкого, ушивание свищей и другие варианты экономных операций (краевая, плоскостная, клиновидная резекция). При глубоком абсцедировании производят типичную резекцию лёгкого (смотри полный свод знаний Лобэктомия, Пневмонэктомия, Сегментэктомия).
У детей Пиопневмоторакс даже при современных возможностях лечения остаётся грозным заболеванием, сопровождающимся неблагоприятными исходами в 10-20% случаев, причём опасность его обратно пропорциональна возрасту ребёнка.
Отдалённый прогноз у детей, перенёсших Пиопневмоторакс, в целом благоприятный, однако наблюдается формирование хронический неспецифического воспалительного процесса вследствие необратимых изменений в лёгочной ткани. Для полноценной реабилитации и своевременного выявления неблагоприятных последствий, особенно после Пиопневмоторакс на фоне глубоких абсцедирующих лёгочных процессов, излеченных неоперативными методами, дети, перенёсшие Пиопневмоторакс, находятся на диспансерном наблюдении.
Профилактика заключается в своевременном распознавании и эффективном лечении воспалительных процессов в лёгком.
Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке: