Повреждение пищевода возникает при наружном, внутреннем или спон­танном ранении. Чаще всего речь идет о ятрогенном повреждении (75% случаев) при эндоскопии, дилятации стеноза или при попытке удаления инородного тела. Что касается огнестрельных и колотых ранений, то в этих случаях необходимо предполагать повреждение соседних структур, требу­ющих одновременной специальной обработки. Основной опасностью при повреждении пищевода является высоковирулентная инфекция, возникаю­щая после перфорации в периэзофагеальном участке средостения. Немед­ленное распознание и быстрая медицинская помощь при данном повреж­дении - лучшая профилактика дальнейшего угрожающего развития заболе­вания. С точки зрения диагностики, лечебной тактики и техники различают ранения в шейной и грудной областях пищевода. Вторым важным фактором является интервал времени после перфорации.

При свежем ранении можно наложить швы, однако, в большинстве случаев лишь непосредственно после перфорации.

При наличии более выраженных изменений, возникающих зачастую через несколько часов, приступают к дренированию. При подозрении на повреждение пищевода следует запретить пероральную подачу жидкости и пищи и приступить к лечению антибиотиками. Экстренная операция показана не только при точно установленной перфорации, но и при обоснованном подозрении.

Перфорация в области шейного отдела пищевода

В шейной области наиболее частым местом перфорации или застревания инородного тела является первое физиологическое сужение пищевода непосред­ственно над перстневидноглоточной мышцей, где мышечная ткань образует анатомически определенные треугольники с ослабленной стенкой. При поста­новке диагноза важную роль играет анамнез - последовательность проявлений боли, отечности шеи, расстройства глотания в связи с проведенным эндо­скопическим исследованием или проглоченным инородным телом. Из объ­ективных признаков наблюдают отечность шеи и местные боли. Точное опре­деление места перфорации возможно при проведении контрастного исследо­вания с использованием водного раствора. Таким же способом, или применяя эндоскопию, устанавливают место застревания инородного тела, которое иногда тут же удается удалить. Если до этого времени еще не возникла перфорация стенки пищевода, то данное вмешательство является окончательным,

Операция. Доступ к шейной области пищевода получают разрезом вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосковой мышцы от угла че­люсти до яремной ямки. Если место перфорации в шейные пространства справа определяются нечетко, то лучше избрать доступ к шейному участку пищевода слева. Больного укладывают с запрокинутой и частично повернутой в противоположную сторону головой. К пищеводу проникают между щитовидной железой и крупными сосудами. В зависимости от локализации ранения пищевода лигируют верхнюю, но иногда и нижнюю щитовидную артерию. После отведения указанных структур пищевод проходит между позвоночником и трахеей, завершают его выделение в необходимом объеме тупым препарированием. В данной области существует опасность ранения проходящего между щитовидной железой и трахеей возврат­ного нерва.

Инородное тело удается нащупать через стенку пищевода. На этом месте производят миотомию над инородным телом, а обнаженную слизистую надсекают на небольшом протяжении. Из эзофаготомии инородное тело удаляют с помощью пинцета или другого подходящего инструмента. При наличии свежей раны, идентифицировав пищевод, края перфорации, включая мышечную ткань и слизистую оболочку, разрезают лишь в минимально необходимых размерах. Закрытие пищевода в обоих случаях производят одинаково. Ушивают слизистую оболочку атравматическими швами, завязывая узлами извне. Далее ушивают мышечный слой пищевода, достигая таким способом герметичности швов. Место ушивания пищевода необходимо дренировать (лучше всего трубкой по Редону) с активной аспирацией.

Если при ревизии места перфорации через некоторое время после ранения или в -связи с ним обнаруживают некротические изменения с гнойным отделяемым, то применяют другой метод. Собственное прободение зачастую не устанавливают и искать его совершенно излишне, так как существует опасность еще большего повреждения и внесения инфекции. Первичное ушивание пищевода в данном случае производить не следует, нужно лишь приступить к простому дренированию в окружении перфо­рации. Предпочтительно использование дренажной трубки по Редону или другой мягкой дренажной трубки, чтобы избежать пролежней, так как следует рассчитывать на более длительное дренирование. При выраженном гнойном процессе в месте ранения и при длительной фистуле целесообразно наложить гастростому. Другим вариантом в первые дни может стать также введение назогастрального зонда.

Перфорация пищевода

Перфорация пищевода у детей возникает преимущественно при бужиро-вании по поводу рубцового стеноза, повреждениях острым инородным телом или при инструментальном исследовании. До 80% этих осложнений возникают в лечебных учреждениях, что создает благоприятные условия для раннего распознавания их и оказания необходимой лечебной помощи. Однако в связи с тем, что повреждения пищевода чаще наблюдаются у детей первых лет жизни, своевременная диагностика осложнений бывает крайне затруднена. Обычно у лечащего врача мысль о перфорации пищевода возникает в связи с развитием признаков меди-астинита. Крайне тяжелое течение и прогноз этого осложнения у детей большинство хирургов объясняют анатомическими особенностями строения средостения.

Клиническая картина острого гнойного медиастинита у детей, особенно младшего возраста, непостоянна и в значительной степени зависит от характера повреждения пищевода.

При медленном образовании прободения, наблюдаемом в связи с пролежнем стенки пищевода инородным телом (монетой, костью), в процесс постепенно вовлекаются окружающие ткани, которые реагируют воспалительной демаркацией. Это ведет к некоторому отграничению процесса, и момент повреждения пищевода уловить крайне сложно. Осложнение в таких случаях диагностируется по совокупности быстро развивающихся общих симптомов, физикальных и рентгенологических данных.

Одним из первых симптомов острого гнойного медиастинита является боль в груди. Локализацию выяснить трудно, и только у старших детей можно уточнить, что она бывает загрудинной и усиливается при глотании.

Сопротивление ребенка обследованию обычно исключает возможность использования для диагностики «болевых» симптомов - появление болей при запрокидывании головы или пассивном смещении трахеи.

Ребенок становится малоподвижным, всякое изменение положения в постели вызывает беспокойство и сопротивление из-за усиливающейся боли. Общее состояние больного быстро ухудшается. Появляется одышка. Заболевание часто сопровождается упорным кашлем. Повышается температура тела до 39-40 0 С. При физикальном обследовании выявляются влажные хрипы, в ряде случаев-укорочение перкуторного звука в межлопаточном пространстве. При исследовании крови отмечается резкое повышение количества лейкоцитов, нейтрофилов со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево.

Рентгенологический метод исследования, как правило, подтверждает предположительный диагноз. Расширение тени средостения, наличие эмфиземы и исследование с контрастированием обычно позволяют установить уровень повреждения пишевода. Эзофагоскопию при острых гнойных медиастинитах у детей обычно не проводят, так как добавочная травматизация органа может ухудшить и без того тяжелое состояние больного.

Медиастиниты, возникающие у детей при перфорации пищевода острыми инородными телами, диагностируются с меньшими трудностями. Сам факт наличия в пищеводе острого тела позволяет думать о повреждении стенки органа. Если инструментальное удаление инородного тела оказалось невозможным и у больного наступило резкое ухудшение общего состояния, появилась боль в груди, повысилась температура тела, то сомневаться в диагнозе не приходится. Распознаванию медиастинита помогают данные рентгенологического исследования (стационарное положение инородного тела, расширение тени средостения, а иногда и наличие в нем газа). В таких случаях показано немедленное оперативное удаление инородного тела.

Перфорация пищевода инструментами возникает обычно во время бу-жирования по поводу рубцового сужения или при эзофагоскопии. Опубликованные данные указывают на серьезный прогноз при этом осложнении. Диагностика, как правило, не вызывает затруднений из-за появления резкой боли в момент повреждения стенки пищевода. Перфорация сопровождается явлениями шока, ребенок бледнеет, наполнение пульса уменьшается, заметно понижается артериальное давление. После извлечения бужа и проведения специальной терапии (обезболивающие средства, внутривенное вливание кальция хлорида, крови, противошоковой жидкости) состояние больного несколько улучшается, но боль в груди продолжает беспокоить. Быстро развиваются общие симптомы медиастинита: повышается температура тела, появляются одышка, явления пневмонии, изменяется картина крови, резко ухудшается самочувствие. При повреждении пищевода и локализации воспаления в нижних отделах средостения отмечаются боль под мечевидным отростком и симптомы раздражения брюшины. Часто выявляется подкожная эмфизема. Ведущую роль в установлении диагноза перфораций пищевода играет

рентгенологическое исследование. Прямыми рентгенологическими симптомами являются наличие воздуха в мягких тканях средостения и шеи, а также затекание контрастирующей массы за контуры пищевода.

Лечение детей с перфорацией пищевода и развитием гнойного очага в средостении требует индивидуального подхода и должно быть комплексным. Сразу по установлении диагноза начинают интенсивную консервативную терапию.

Консервативная терапия заключается во внутривенном капельном введении крови, 10% раствора глюкозы, белковых препаратов, назначении антибиотиков, физиотерапии. Питание через рот полностью исключается. Наши наблюдения показывают, что только незначительное повреждение пищевода при бужировании (прикрытое) может быть излечено консервативными методами. Однако такие больные нуждаются в пристальном внимании хирурга. Отсутствие улучшения общего состояния в течение первых суток вынуждает производить оперативное вмешательство. В таких случаях проводимые консервативные мероприятия являются предоперационной подготовкой, длительность которой определяется индивидуально, но в тяжелых случаях не должна превышать нескольких часов.

Оперативное лечение начинают с создания гастростомы. Дальнейшая хирургическая тактика зависит от характера повреждения пищевода и степени распространения медиастинита.

Судя по опубликованным данным, вопрос о методе оперативного вмешательства при значительном повреждении пищевода еще не решен. Большинство авторов указывают, что у детей необходимо производить срочное ушивание перфорационного отверстия.

Наличие в пищеводе острого инородного тела, приведшего к перфорации и развитию медиастинита, является показанием к срочной медиасти-нотомии. Операция в таких случаях преследует две цели - удаление инородного тела и дренирование средостения. Промедление с хирургическим вмешательством ухудшает течение послеоперационного периода.

При медленном образовании прободения (пролежни), связанного с длительным пребыванием инородного тела в пищеводе, показано дренирование средостения. Характер оперативного доступа зависит от уровня воспаления: верхние отделы дренируют путем шейной медиастинота-мии по Разумовскому, средние и задненижние - внеплевральным доступом по Насилову. Независимо от методов дренирования, при вмешательстве необходимо щадить образовавшиеся в средостении сращения, которые в известной мере предупреждают распространение гнойного процесса.

Если осложнение диагностировано сравнительно поздно, и у ребенка имеется сформировавшийся отграниченный гнойник, то дренирование средостения также бывает необходимым и часто оказывается эффективным.

Повреждение пищевода и быстрое распространение гнойного процесса в средостении обычно ведет к прорыву гнойника в плевральную полость. В таких случаях показана срочная торакотомия с дренированием полости плевры. Однако хирургу, приступающему к операции, следует

помнить о том, что вмешательство редко бывает «типичным». Иногда приходится сталкиваться с крайне тяжелым поражением пищевода, при котором требуется резекция.

В нашу клинику был направлен мальчик 3"/ 2 лет, который месяц назад случайно выпил едкую шелочь. По улучшении общего состояния в больнице по месту жительства при попытке бужирования перфорирован пищевод. Во время операции мы обнаружили расплавление пищевода от Th 4 до диафрагмы и продольный разрыв его по задней стенке. Произведена резекция измененной части органа. Верхний сегмент пищевода выведен на шею, нижний - зашит, средостение дренировано. Создана га-стростома по Кадеру. Через 3 года осуществлена загрудинная пластика пищевода кишечным трансплантатом.

Послеоперационное лечение детей с перфорацией пищевода и медиас-тинитом требует настойчивости и большого внимания, применения всего комплекса терапевтических мероприятий.

Ребенку после операции создают возвышенное положение, назначают постоянно увлажненный кислород. Обезболивающие средства вводят через 4-6 ч. Капельное внутривенное вливание продолжают 2-3 дня. Трансфузию крови и белковых препаратов (плазма, альбумин) на первой неделе производят ежедневно, затем через I-2 дня. Ребенку назначают антибиотики широкого спектра действия (соответственно чувствительности), производя их. замену через 6-7 дней. Тампоны подтягивают через 2-3 дня, затем удаляют. Дренаж в средостении оставляют до прекращения гнойных выделений. Свищ пищевода обычно закрывается самостоятельно. Ребенку проводят физиотерапевтическое лечение (УВЧ, электрофорез калия йодида). Если имеется сообщение гнойника средостения с плевральной полостью и последняя была дренирована, то в системе активной аспирации следует создавать минимальное отрицательное давление - 5-7 см вод. ст. (0,490-0,686 кПа). Трубку из плевральной полости удаляют после ликвидации пищеводного свища и явлений плеврита.

Кормление ребенка осуществляют через гастростому высокоэнерге-тичной пищей. После ликвидации медиастинита и заживления раны пищевода начинают кормление через рот (если нет стеноза). Пластические операции на пищеводе (трансплантация кишки, резекция) возможны спустя не менее 2 лет после полного выздоровления от медиастинита.

При нарушении целостности всех слоев пищеводной трубки диагностируется перфорация пищевода. Состояние является результатом прогрессирования конкретного заболевания, получения травмы или хирургического вмешательства. Преобладающие симптомы - загрудинные боли, режущие ощущения вверху живота, кровавая рвота (алая или видоизмененная), одышка, интоксикация. Уточняющий диагноз ставится на основании обзорной и контрастной рентгенографии, эзофагоскопии. Легкие степени прободения, случившиеся за несколько часов до попадания в больницу, лечатся медикаментозно. Средние и тяжелые формы нуждаются в экстренном хирургическом устранении.

Перфорация пищевода – смертельноопасное явление, возникающее в результате иных болезней ЖКТ, травм или неудачных операций.

Описание проблемы

Прободение пищевода предполагает разрыв, сквозное ранение, то есть нарушение цельности всех слоев стенки.

Спонтанный разрыв пищеводной трубки зачастую является следствием тяжелой патологии, такой как аневризма аорты, онкология, язвенное поражение, патологии средостения. Перфорация случается при травмах, осколочных ранениях, заглатывании острых предметов, химических ожогах. Факторами риска спонтанного разрыва пищевода являются переедания, сильная рвота, алкогольное опьянение, внезапный скачок внутрибрюшного давления. Лечение будет тем длиннее и сложнее, а летальность - выше, чем позже пациент получит медпомощь. В среднем положительный исход возможен с большей вероятностью при устранении травмы пищевода раньше, чем 12 часов.

Перфорация пищевода бывает нескольких видов:

• верхнего, среднего или нижнего отдела (в зависимости от расположения травмы);
• единичные и множественные;
• рваные, колотые, резаные;
• осложненные или легкие (в зависимости от наличия/отсутствия воспалений в органах средостения).

Причинные факторы

Физические, химические факторы могут негативно повлиять на тонус пищевода и спровоцировать его перфорацию.

Пищевод представляет собой эластичную трубку, способствующую продвижению комка к желудку. Эластичность существенно ухудшается при длительно текущих воспалениях, варикозе вен, при проведении операций. В результате повышается риск развития кровотечений, повреждения цельности всех слоев стенок пищевода при слабом механическом воздействии, что сопровождается вытеканием содержимого в полость средостения, на фоне которого развивается гнойное воспаление.

Возможны единичные или множественные аномалии развития пищеводной трубки, например, дивертикулиты. Болезнь может развиться еще внутриутробно или появиться на фоне других патологий (ахалазии, рефлюкс-эзофагита, онкологии). Возможно прободение пищевода при проведении непрофессиональном проведении ЖКТ.

Частыми провокаторами перфорации пищевода являются следующие 4 группы:

• ятрогенные, когда травма происходит при использовании инструментов для бужирования (зонда Блэкмора), эзофагоскопа, цапок для биопсии, назогастрального зонда;
• экзогенные или повреждения инородными телами, такими как крупные рыбные кости;
• ожоговые - случайное или преднамеренное заглатывание химикатов, чаще сопровождается сильным повреждением прилегающих органов;
• проникающие «огнестрелы» - сквозные ранения верхней части груди.

Основные признаки

Главным симптомом перфорации пищеводной трубки является резкая загрудинная боль, которая постепенно нарастает, усиливается при любых движениях (кашле, дыхании, глотании). В зависимости от причины прободения болевой синдром отличается особенностями:

Перфорации пищевода, на первых порах, будет провоцировать рвоту, тошноту, боли, изжогу, одышку у больного.

1. При спонтанном разрыве во время рвоты возникает резкая, нестерпимая. Локализация - мечевидный отросток с отдачей под ложечку, плечо и спину слева. Мгновенно появляется подкожное скопление воздуха над ключицей и в шейном отделе, реже - рвота кровью.
2. При инструментальной перфорации скопление воздуха под кожей происходит некоторое время спустя, особенно если повреждения легкие. Возникает ощущения распирания и сдавливания в груди.
3. Разрывы пищевода в результате прогрессирования патологии, как и при затяжной перфорации, обнаруживаются признаки интоксикации и воспаления средостения с жаром, одышкой, тахикардией. В крови обнаруживается лейкоцитоз, скачок СОЭ.

При перфорации пищеводной трубки состояние больного резко и быстро ухудшается, нарастают токсемия и шок, развивается гидропневмоторакс.

Если повреждаются нижние отделы пищевода, развивается клиническая картина «острого живота». Если происходит сдавливание сердца и легких, помимо одышки, возникает симптоматика инфаркта миокарда (боли в сердце, аритмия, снижение пульса, задышка, дискоординация и потеря сознания). Поставить точный диагноз становится возможным только при аппаратном обследовании больного.

Обследование

Диагноз перфорации пищевода подтверждают на основе КТ, МРТ, рентгена или результатов других обследований.

Наиболее информативны в отношении выявления перфорации пищевода являются:

1. Рентгенологический осмотр ЖКТ с применением контраста - бариевой смеси. Метод позволяет косвенно выявить степень и масштабы повреждения, величину отверстия, наличие повреждения ближайших органов. В качестве контраста используется бариевая смесь.
2. КТ или МРТ - точнейшие методы определения локализации повреждения, определения других патологий и осложнений, возможности проникновения инородного тела вглубь.
3. Эзофагоскопия позволяет осмотреть визуально (через мини-камеру с оптикой) степень повреждения.
4. Электрокардиография. Особенно актуальна у пациентов средней и пожилой возрастной группы.
5. Клинические исследования крови и мочи, позволяющие проследить общие изменения в организме.

Особенности болезни у детей

С наибольшей вероятностью повредить пищевод у детей есть возможность в таких случаях:

• при рубцовом сужении пищеводной трубки;
• прободение острым чужеродным телом;
• инструментальное исследование.

Симптоматика отличается непостоянством и чрезмерной зависимостью от типа повреждения пищевода. Медленное развитие характерно при прободении инородными телами (костью, монетой). Проявляются признаки воспаления окружающих тканей с ноющей болью. Старшие детки могут указать, что болезненность локализуется за грудиной и усиливается при глотании пищи или жидкости, запрокидывании головы.

Перфорация пищевода у деток будет сопровождаться кашлем, одышкой и повышением температуры тела.

Вспомогательные симптомы:

• снижение подвижности;
• беспокойство по поводу изменения положения тела;
• упорный кашель;
• сильная одышка;
• жар - до 40 °C.

При физикальном осмотре врач обнаруживает влажные хрипы, укорочение звука при прослушивании. В крови выявляется лейкоцитоз, сдвиг нейтрофильной формулы влево. Для диагностики применяется рентгеноскопия, эзофагоскопия запрещена из-за риска дополнительной травматизации. Особенность детской патологии - сложность ранней диагностики из-за схожести с асептическим или микробным воспалением в клетчатке средостения на фоне его особенного строения.

Нарушение целостности всех имеющихся слоев пищеводной трубки называется перфорацией пищевода или прободением.

Такое состояние может стать результатом тяжелых заболеваний желудочно-кишечной системы, полученной травмы или хирургического вмешательства. Как разобраться в причинах проблемы? Какие симптомы ей предшествуют? Об этом немного ниже.

Определение

Перфорация пищевода достаточно тяжелое заболевание, которое при неблагоприятном стечении различных обстоятельств может привести даже к летальному исходу.

Оно диагностируется при полном разрыве пищеводной трубки. Диагноз устанавливается после проведения рентгенографии с контрастом или эзофагоскопии.

Подобное заболевание встречается довольно редко. Пациенты, у которых устанавливается диагноз перфорация пищевода, составляют всего 1% от общего числа людей, страдающих проблемами с ЖКТ.

Под общее понятие перфорация попадает такое заболевание, как синдром Бурхаве. Данная патология диагностируется в основном у мужчин, у женщин – в три раза реже.

Чаще всего при выявлении заболевания требуется срочное оперативное вмешательство. В редких случаях, когда перфорация мала по площади и произошла всего за несколько часов поступления в стационар, можно обойтись консервативным лечением.

Причины

Разрыв пищевода может диагностироваться как самостоятельное заболевание, характеризующееся спонтанным разрывом либо как осложнение некоторых не вылеченных болезней или в результате травм.

Причиной патологии могут стать:

• эзофагиты различной этиологии;
• аневризма аорты;
• новообразования и опухоли;
• проникающие раны грудной клетки.

Также разрыв пищевода может произойти при ятрогенных вмешательствах. Это может быть эндоскопическое исследование, операции на соседних органах грудной клетки и при бужировании.

Симптомы перфорации пищевода

Самым первым и показательным симптомом перфорации пищеводной трубки считается неукротимая рвота с примесями крови. Далее появляется боль в загрудинной области, также в районе желудка, которая может отдавать в левую лопатку, руку.

Пациенты часто жалуются на одышку и тяжелое дыхание.

В первые часа-два у пациента начинают проявляться симптомы шока. Кожные покровы бледные, присутствует учащенное сердцебиение, поднимается давление, возникают признаки интоксикации.

При малейших подозрениях на прободение или перфорацию, следует незамедлительно обращаться за медицинской помощью, поскольку промедление в данной ситуации может привести к летальному исходу.

Диагностика

Если имеется подозрение на прободение пищеводной трубки, следует сделать , а также брюшной полости.

Данная процедура поможет определить наличие скопления воздуха, жидкости, и выявить локализацию перфорационного отверстия. Для этого в пищевод вводят специальный контраст, затем производят снимки в нескольких положениях.

После проведения рентгенографии назначается . Это необходимо для выяснения точного места расположения перфорации.

Во время процедуры помимо диагностики производят эвакуацию из выявленной полости пищевых масс, гноя (при наличии) и введенного контрастного вещества.

Лечение прободения

Способ лечения определяет доктор, рассматривая в совокупности множество факторов. Если разрыв пищевода небольшой и произошел из-за повреждения рыбьей костью или иглой для биопсии возможна консервативная терапия.

Также может быть назначено медикаментозное лечение при условии, что размер прободного очага не превышает 1,5 см, отсутствуют повреждения соседних органов и отток содержимого из патологической полости удовлетворителен.

В других случаях в течение 24 часов должно быть проведено экстренное хирургическое вмешательство.

Цель операции – прекращение поступления содержимого пищевода в окружающие ткани. Перфорацию ушивают, а клетчатку, в которую попали посторонние вещества, дренируют. До полного заживления швов кормление пациента производится с помощью выполнения гастростомы.

Прогноз и профилактика

Прогноз при диагностировании разрыва в слизистой пищевода зависит от большого количества факторов. Врач рассчитывает временной интервал от момента возникновения ранения до начала хирургической операции. Выявляет сопутствующие патологии, появившиеся осложнения.

Вероятность летального исхода при наличии множества сопутствующих перфорации симптомов может достигать 60-70%.

Методы профилактики перфораций в пищеводе заключаются в предупреждении состояний и заболеваний, которые могут привести к такой патологии.

Необходимо своевременно проводить обследование при выявлении проблем с работой желудочно-кишечной системы, а также исключить ятрогенные повреждения.

Данное видео показывает операцию по пластике пищевода диафрагмальным лоскутом после перфорации инородным телом:

Под перфорацией пищевода понимают нарушение его целостности с вытеканием пищи в окружающее пространство, а также последующим развитием воспалительной реакции. Это состояние может развиться вследствие осложнений различных медицинских манипуляций, хронических заболеваний пищевода, реже – как самостоятельное спонтанное заболевание. Лечение перфорации пищевода в большинстве случаев только хирургическое.

Пищевод – это эластичная трубка, обеспечивающая движение пищевого комка в направлении желудка. При некоторых состояниях (длительно протекающий эзофагит, повторная склеротерапия и истончение стенок пищевода, со склонностью к кровотечению) эластичность стенки значительно уменьшается, также как и ее толщина. Это приводит к тому, что даже при незначительном механическом воздействии происходит повреждение стенки пищевода, то есть ее перфорация.

Вследствие нарушения целостности пищеводной стенки его содержимое вытекает в полость средостения и вызывает развитие гнойного воспаления.

Отдельным пунктом следует выделить аномалии развития пищевода, такие как дивертикул одиночный или множественные. Слепые отростки пищеводной трубки могут формироваться в период внутриутробного развития или же иметь приобретенный характер вследствие других заболеваний пищеварительной системы (ахалазия пищевода, рефлюкс-эзофагит, онкологические процессы). При подозрении на наличие дивертикула пищевода проведение ФГС и других инструментальных исследований является чрезвычайно опасным, так как конец инструмента легко протыкает более тонкую стенку дивертикула.

Среди наиболее частых причин перфорации пищевода можно выделить следующие группы:

• ятрогенные причины – в процессе проведения бужирования (например, зондом Блэкмора), эзофагоскопом, цапками для биопсии, назогастральным зондом;
• инородные тела (наиболее часто рыбная кость, которая сама по себе легко протыкает стенку пищевода, кроме того ее сложно захватить и вытащить эзофагоскопом);
• язва пищевода с перфорацией;
• химические ожоги, в том числе и при попытке суицида (для этого состояния характерны массивные нарушения целостности пищевода и выраженные повреждения прилегающих органов);
• проникающие огнестрельные ранения грудной клетки с повреждением пищевода;
• частая причина перфорации пищевода — медиастинит.

В редких случаях перфорацию пищевода не удается связать с конкретным заболеванием или воздействием внешнего фактора.

Следует отметить, что у хирургической практике применяются различные классификации перфорации пищевода с целью дальнейшего необходимого лечения. Например:

• в зависимости от локализации перфорированного участка (верхний, средний и нижний отдел);
• одиночные и множественные повреждения;
• в соответствии с характером раневой поверхности (колотая, рваная, резаная рана);
• по наличию или отсутствию воспалительных изменений органов средостения.

Необходимо подчеркнуть, что все эти особенности важны в большей степени для доктора с точки зрения дальнейшей лечебной тактики. Для пациента свершившийся факт перфорации (или подозрении на нее) является поводом для немедленного обращения за квалифицированной медицинской помощью.

Симптомы перфорации пищевода

Симптомы нарушения целостности пищевода достаточно неспецифичны и имеют диагностическую ценность только в сочетании с фактом повреждающего действия. Основными симптомами перфорации пищевода являются:

• боль в загрудинной области, имеющая склонность к нарастанию, обычно имеет колющий или пекущий характер;
• ощущение распирания или давления изнутри;
• повторная рвота нередко с примесью крови и слизи;
• нарастающая кожная эмфизема в области шеи, обусловленная проникновением воздуха из поврежденного пищевода;
• через несколько часов вследствие размножения бактериальной флоры в области перфорации возникает воспаление тканей средостения; клинически это проявляется повышением температуры с потрясающим ознобом и характерными изменениями в общем анализе крови);
• при множественном повреждении пищевода и значительном сдавлении сердца и легких отмечается выраженная одышка.

При повреждении нижних отделов пищеводной трубки клиническая картина во многом напоминает так называемый «острый живот». Поэтому окончательный диагноз «перфорация пищевода» может быть установлен только по результатам инструментального обследования.

Диагностика

С целью выявления нарушения целостности пищеводной трубки наиболее информативны такие инструментальные исследования как:

• рентгенологическое обследование пищеварительного тракта с контрастным веществом;
• компьютерная или магнитно-резонансная томография;
• эзофагоскопия.

Рентгенография с контрастным веществом является наиболее информативным, так как косвенно позволяет судить о размерах перфорационного отверстия и характере повреждений прилегающих тканей. Для этого пациенту предлагают выпить вначале контрастное вещество (бариевая смесь). В процессе рентгеноскопии в режиме реального времени врач-рентгенолог отмечает выход контрастной бариевой смеси через перфорационное отверстие в полость средостения. После этого пациенту предлагают сделать несколько глотков теплой кипяченой воды. Бариевая смесь, находящаяся в пищеводе, смывается в желудок, а часть, находящаяся в полости средостения, остается нетронутой.

Рентгеноскопическое исследование без контраста информативно значительно меньше, так как о наличии отверстия в пищеводе можно судить только косвенно на основании выраженного смещения сердца и легких большим количеством воздуха.

Томография позволяет исключить ряд других заболеваний органов грудной и брюшной полости, а также установить точную локализацию перфорации в случае попадания инородного тела.

Электрокардиография в обязательном порядке должна быть произведена всем лицам среднего и пожилого возраста с целью исключения инфаркта миокарда, так как клиническая симптоматика во многом сходна.

Классические воспалительные изменения (лейкоцитоз, нарастание СОЭ) в общем анализе крови свидетельствуют о начале гнойно-инфекционного процесса в полости средостения.

Лечение перфорации пищевода

В большинстве случаев требуется серьезное оперативное вмешательство для восстановления целостности пищевода. Для этого, в зависимости от локализации отверстия, производится либо рассечение тканей шеи (при повреждении верхней части пищевода), вскрытие полости грудной клетки (повреждение среднего отдела пищеводной трубки) или полостная операция в брюшной полости (повреждение кардиального отдела). При небольших одиночных вариантах перфорации возможно ушивание пищеводной трубки.

При массивном или множественном повреждении требуется удаление части пищевода с последующим протезированием.

При небольших размерах перфорационного отверстия (например, при прокалывании рыбной костью) и отсутствии признаков воспаления возможно консервативное лечение. Для этого пациенту необходимо отказаться от приема пищи традиционным способом (питание производится через зонд, введенный в желудок) или накладывается гастростома. В ротовую полость и внутримышечно вводится антибиотики с широким спектром действия.