Кисты
Пластика после ампутации стопы. Трехмоментная ампутация бедра по пирогову и другие техники операции

Пластика после ампутации стопы. Трехмоментная ампутация бедра по пирогову и другие техники операции

Ампутация стопы является операцией, которую зачастую проводят для того, чтобы спасти пациенту жизнь. Ампутацию проводят по трем основным причинам, представленным травмами, хроническими заболеваниями сосудов и гангренозными изменениями.

В случае получения пострадавшим серьезной травмы, хирургии могут проводить первичное и вторичное оперативное вмешательство, которые последуют за ампутацией. Рассмотрим более детально этот процесс, как проходит период подготовки и реабилитации, и какие пациента ждут осложнения.

Разновидности

Первичным оперативным вмешательством принято считать удаление стопы, в чьих тканях произошли дегенеративные изменения, угрожающие здоровью и жизни пациента. Это могут быть сосудистые повреждения, гангренозные изменения, полное раздробление костей, огнестрельные ранения, ожоги и прочее.

Вторичное оперативное вмешательство представлено процедурой, которая проводится после первичной процедуры. К ней прибегают, если в культю попала инфекция, в результате чего ткани начали разлагаться и отмирать. К воспалению также может привести передавливание сосудов во время первой операции.

Реампутацию проводят в случае, если при усечении ступни была допущена врачебная ошибка и неправильно сформирована культя, которая не позволяет провести протезирование. Если после того как было проведено удаление стопы появился послеоперационный рубец или происходит выпирание кости под натянутым на культю эпидермисом, Реампутацию назначают в качестве повторной операции.

К ампутации ступни могут привести недуги, представленные:

Остеомиелитом.
Диабетической стопой.
Раком кости.
Костным туберкулезом.
Атеросклерозом.
Гангреной.

Подобную операцию проводят дабы не дать патологическим изменениям в конечности повлечь за собой опасность для всего организма. А также для того чтобы сохранить костно-мышечный баланс, необходимый при протезировании.

По Пирогову

Схема удаления стопы по Пирогову

В 1853 году известный в то время хирург Н.И. Пирогов предложил коллегам использовать методику костнопластического усечения голени. Но даже спустя целый век, этой методикой активно пользуются современные хирурги.

Данный метод имеет высокую функциональность, а также сохраняет полную и длительную опорность культи после хирургического вмешательства.

Это способ усечения ступни позволяет оставить в культе пяточный бугор, на котором сохранятся кожные покровы, приспособленные к тому, что на них будет оказываться нагрузка. К тому же после ампутации будет сохранена задняя бедренная артерия, которая обеспечит кровоток в культе.

Техника

При ампутации хирург делает разрез стремеобразного типа от костного сочленения до лодыжки с наружной стороны, через подошвенную область, двигаясь к переднему участку внутренней поверхности лодыжки. При помощи тыльного разреза дугообразного типа с выпуклостью, направленной к фалангам пальцев, соединяются концы разрезов.

Далее, проводят вскрытие голеностопного суставного сочленения с пересечением боковых связок и сгибанием ступни. В полученном подошвенном разрезе проводится распил пяточного костного сочленения и усечение ступни.

Затем проводится отсепарация мягких тканей от берцового костного сочленения и отпил суставной поверхности голеностопа. После чего проводят перевязывание кетгутом, и отпил малоберцового костного сочленения с закруглением косого участка кости при помощи рашпиля.

Далее, укорачивают малоберцовый нерв и подшивают лоскут эпидермиса, включая пяточную кость к кожному покрову голени. Перед этим пяточное костное сочленение фиксируется к опиленным участкам голеностопных костей при помощи швов, проведённых через большеберцовую пяточную кости.

Затем накладываются дополнительные швы при помощи кетгутовых нитей на мягкие ткани, а шелковыми нитками прошивают эпидермис. В культе устанавливают дренаж из стекла или резины в нижний наружный угол раневой поверхности.

По окончании хирургического вмешательства, на конечность накладывают гипсовую повязку передне-заднего типа. Она должна находиться на ноге от трех до четырех недель. Дренаж извлекается по истечении двух суток.

Эта техника усечения голени является самой распространённой, другие разновидности применяются очень редко ввиду сложности их выполнения и возможности возникновения осложнений после оперативного вмешательства.

По Шопару

Схема удаления стопы по Шопару

Показанием к хирургическому вмешательству по данной методике является гангренозные изменения, поразившие ступню и фаланги пальцев с угрозой распространения гангрены на всю конечность.

При усечении ступни хирург делает два разреза окаймляющего типа в области верхних участков плюсневых костных сочленений. Затем эти кости выделяют, пересекая сухожильный аппарат в самой высшей точке.

Удаление ступни по Шопару выполняют по линии поперечного предплюсневого суставного сочленения, сохраняя пяточную и таранную кости. Также хирург оставляет и несколько частей плюсны. Образованная культя закрывается подошвенным лоскутом эпидермиса сразу либо после того, как стихнет воспалительный процесс.

Выполнение (видео)

Подготовка

Подготовка пациента к операции

Так как в большинстве случаев усечение ступни приходится проводить экстренно, специалисты больше всего внимания уделяют обезболиванию, так как при некачественной анестезии может развиться болевой шок, который может повлечь за собой плачевные последствия.

Пациенты, готовящиеся к такому вмешательству, боятся именно сильной боли, что приводит к страху в послеоперационном периоде. Если усечение экстренное, используется общий наркоз, а если плановое, то метод обезболивания будет выбран согласно состоянию организма.

Принципы

В хирургии довольно долго использовались методики, которые предусматривали ампутацию такого типа, чтобы после ее проведения можно было использовать протез стандартного типа. В итоге во время операции удалялись и здоровые ткани, что приводило к возникновению фантомных болей, вторичному оперативному вмешательству, неправильному формированию культи и прочим осложнениям.

Так как медицинские технологии не стоят на месте, ампутации стали проводить более щадящими методами, стараясь сделать так, чтобы нога сохранила свою анатомическую функциональность, а культя идеально совмещалась с индивидуальным протезом. К тому же здоровые ткани в процессе операции не затрагивают, чтобы в будущем у пациента не было фантомных болей.

Правила

Любая ампутация состоит из трех этапов:

Разреза мягких тканей.
Перепиливание костных сочленений и обработки надкостницы.
Перевязки нервных окончаний и сосудов.

Исходя из техник рассечения тканей, ампутации могут быть лоскутными и круговыми. После проведения усечения ступни проводится обработка надкостницы. Ее сначала опиливают, а потом зашивают, после чего приступают к перевязке сосудов и нервных окончаний, гемостазу, сшиванию культи, постановке дренажа и наложению гипсовой повязки.

Осложнения

После проведения оперативного вмешательства в некоторых случаях могут возникнуть осложнения, представленные:

Попаданием инфекции в раневую поверхность.
Некротическими изменениями.
Предынфарктным состоянием.
Нарушением кровообращения в мозгу.
Тромбоэмболией.
Пневмонией.
Обострением недугов ЖКТ, если таковые имеются.

Если ампутация будет проведена специалистом с учетом всех правил и антибактериальной терапии, то никаких осложнений возникнуть не должно.

Фантомная боль

Фантомная боль – это алгия, которая возникает на месте отсечённого участка конечности. Природа данного симптома не изучена, поэтому определенных способов борьбы с ней нет.

Чтобы не допустить развития фантомной боли, необходимо правильно подбирать анестетики, метод оперативного вмешательства и обработку нервных окончаний при формировании культи.

Бороться с фантомной болью можно при помощи антидепрессантов, лечебной гимнастики, разработки конечности, закаливания и тренировочной ходьбы с протезом. Все эти мероприятия в комплексе необходимо выполнять во время реабилитации. Таким образом, можно не только уменьшить фантомную боль, но и свести к минимуму возможные послеоперационные осложнения.

Каждый пациент, которому предстоит ампутация ступни, будет испытывать стресс и депрессивные состояния, до операции и после нее. Именно по этой причине помощь профессионального психолога очень важна для пациента. С его помощью инвалид учится жить заново и быстрее, и легче пройдет реабилитацию.

Инвалидность

После удаления ступни человек становится инвалидом. На то, чтобы восстановится после оперативного вмешательства и научится пользоваться протезом, уходит около года.

После окончания реабилитационного периода больного направляют на специальную комиссию, где устанавливают группу инвалидности. Чаще всего для пациентов, лишившихся ступни, устанавливается II группа инвалидности.

Краткий обзор по протезам стоп, изготавливаемых на фирме «Протезист»

В данном обзоре мы кратко опишем собственный опыт изготовления протезов при ампутации стопы по Лисфранку, Шопару, Пирогову. Подчеркнем, что мы не претендуем на новизну, (наверняка многие делают нечто похожее), материал выкладывается только для обобщения информации. И, конечно же, будет интересен опыт других протезистов и пациентов.

Ампутация стопы по Лисфранку.
Сложности: длинная культя, проблемы с внешним видом готового изделия, наличие подвижности в голеностопе и что с этим делать, отсутствие укорочения относительно здоровой конечности.

При такой ампутации изготавливают, как правило, следующие изделия:

— вкладной башмачок на основе кожаной гильзы со шнуровкой или на липучке. Плюс — хорошая косметичность. Минусы: достаточно быстро теряет свою функциональность, кожа перестает держать, очень хорошо впитывает запахи. Стопа, голеностоп, щиколотка полностью закрыты, не проветриваются, сложность изготовления и ремонта. Уровень подвижности — низкий (реже средний) из-за появления позже болевых ощущений (натертостей) в переднем отделе культи. В целом, идея хорошая, можно рассматривать его как дополнительный протез к основному;

— стелька-вкладыш. Проще делать, подвижность голеностопа полностью сохраняется, но необходима хорошая фиксация стопы за счет обуви. Уровень подвижности, как правило, низкий. Толчок носком практически отсутствует, хорошей динамики не получается достичь (только если за счет физической выносливости самого пациента). Как «силовое» протезно-ортопедическое изделие использоваться не может.

1.) Первый вариант изготовления протеза по Лисфранку.

Примечание. Сама идея подсмотрена на зарубежном сайте, попытки с ними связаться для получения более подробной информации — не увенчались успехом, поэтому дорабатывали сами.

Уровень активности — низкий, сохраняется подвижность в голеностопе. Гильза протеза делается на основе мягкой ортокриловой смолы, частично усиление углеволокном, естественно – освобождение переднего отдела культи от нагрузки и касания в гильзе. На фото ниже представлен законченный протез.

При таком подходе уже можно более детально поработать с линией переката в носковой части (не в полной мере конечно), что для таких ампутаций очень важно. Для комфорта, внутри гильзы присутствуют смягчающие вставки: в области пятки и на всю заднюю поверхность из норы-лунасофт 4-5 мм, спереди на подъем – пластазот 10 мм. В области свода стопы, после изготовления гильзы, приклеивается (снаружи) педилин для поддержания и стабилизации.

Для носковой части в данном случае использован вкладыш Реутовского завода — обрезается, обтачивается и приклеивается к гильзе. Мягкая гильза абсолютно не сковывает подвижность, легко надевается. Фиксируется широкой резиновой лентой с липучками. Толщина протеза в области пятки составляет пару миллиметров – толщина ламината. Так что сильно озадачиваться с разницей высот нет необходимости, может еще одна стелька под здоровую ногу. Это в случае, если не сильно акцентируется задача переноса линии переката назад.

С таким протезом ходьба улучшается однозначно, пропадает подшлёпывание, появляется неактивный полный перекат – «пятка-стопа-носок». Как силовой протез использовать сложно, но передвигаться уже можно гораздо комфортнее. С косметичностью не все хорошо, но тут приходится уже выбирать, что лучше. По сравнению со стелькой-вкладышем габариты, конечно, будут больше, но и возрастает удобство в ходьбе.

Возможные проблемы: мягкий ламинат — мягкий материал, изнашивается быстрее в принципе. Вертикальный лепесток в передней части наиболее склонен к износу, так как постоянно гнётся (это явная проблема увеличения срока службы и пока не решена). Такого протеза хватает примерно на 6-8 месяцев. Но, изготовить по сохранившемуся слепку новый, совсем не затруднительно – за день спокойно и совсем не затратно.

Ссылка на видео (Youtube.com) — .
Конечно, отличного результата не совсем достигли – у пациента правая нога с протезом голени и, так как до этого он ходил с бумажками в обуви, выработалась не очень хорошая (и т.д.) походка. Однако без протеза стопы уже не ходит, неудобно. На очереди изготовление новых протезов. Видео полное, вместе с надеванием.

2.) Второй вариант, уровень активности – средний.

Этот вариант является пробным на данный момент и практически копирует изготовление протеза по Шопару, описание которого выложено по адресу на сайте фирмы — .

Примечание. Кстати, общая конструкция самой гильзы представленных ниже протезов одинакова в принципе (отработано на практике) — максимальный захват голени, раскрывается сзади, окно в средней части по тыльной стороне, гибкие «крылья», одна липучка. Хорошо работает, удобно, в меру косметично, регулируемая степень затяжки. И не плохо работает на Пироговке — вместо цельной гильзы-тубуса и вкладыша с кучей вклеек.

По второму варианту требования пациента – много ходить и выполнять разнообразную работу. Поэтому первый вариант не стали рассматривать (слабоват) и сделали как по Шопару: блокировка голеностопа и перенос нагрузки при перекате на голень.

На фото представлен предварительно собранный протез с мягким вклыдышем из педилина 3 мм и наклейкой из пластазота 10 мм в передней части для смягчения и фото готового изделия.

Сама гильза делается достаточно тонкой, свободно раскрывается сзади. Усиливается углеволокном только область гребня большеберцовой кости для восприятия силовых нагрузок, передняя часть гильзы должны быть очень жесткой, не гнуться и не прогибаться, иначе могут быть проблемы.
В качестве протезной стопы можно использовать как Реутовский вкладыш, так и стопу «ОТТО-БОКК» 1Р9. Обычно, мы используем стопу по Пирогову 1P9 – хороший внешний вид, удобно работать, просто, ремонтопригодно и достаточно косметично.

Примечание. Вообще, стопа 1Р9 очень функциональна — можно резать как угодно, стачивать сверху, снизу, оклеивать потом вспененным при необходимости, легко менять, абсолютно спокойно приклеивается на Зигельхарц (деревянную часть стопы не использую, или очень редко). Можно было бы использовать углепластиковые стопы (улучшение динамики), но пока останавливает слабая возможность последующих доработок и невозможность подгонки высоты.

Продолжаем. В данном случае, чтобы максимально уменьшить высоту, стопа вообще не заводилась под пятку, оставалась только носковая часть. Под пяткой – только толщина ламината и донышко вкладыша. Опять же, индивидуальное внимание к линии переката.

Фиксируется протез одной липучкой вкруговую поверху (без всяких пряжек-рамок). Голеностоп конечно не работает, но уже можно абсолютно спокойно в ходьбе перенести вес тела на носок и толкнуться им при перекате, что само по себе очень важно. К определенной ограниченности движений можно привыкнуть, зато можно лучше ходить.
Очень большой минус получился – косметичность, с обувью трудновато.

На видео наглядный результат (Youtube.com) — .

Ампутация стопы по Шопару.
Вариант изготовления протеза при ампутации по Шопару описан на странице нашего сайта — «Протезирование при ампутации стопы по Шопару» (фирма «Протезист») , поэтому расписывать его не будем.

Возможны следующие улучшения (опробовано):

— вместо педилина можно использовать нору-airflex (мягче, комфортнее)

— максимально возможный захват пятки и щиколотки сзади (для облегчения надевания – косой разрез на вкладыше)

— вклейку на вкладыше (поднутрение) спереди делам из пластазота 10-12 мм (тоже комфортнее)

— липучка одна вкруговую, в крайнем случае, если липучка сползает, рамка

— от стопы 1Р9 остается только носковая часть – максимальное уменьшение высоты протеза.

Ампутация стопы по Пирогову.
Делаем все по такой же схеме. Даже не будем сравнивать с шинно-кожаным протезом – вес, удобство, косметичность, никакого металла, шарниров, шин и т.д. и т.п.
Фото (протез для мужчины):

Фото (протез для женщины):

И видео протеза стопы для женщины. Процесс надевания протеза не вырезан, поэтому длинноват ролик (Youtube.com) —

C уважением, фирма «Протезист»

Реампутацию проводят в случае, если при усечении ступни была допущена врачебная ошибка и неправильно сформирована культя, которая не позволяет провести протезирование . Если после того как было проведено удаление стопы появился послеоперационный рубец или происходит выпирание кости под натянутым на культю эпидермисом, Реампутацию назначают в качестве повторной операции.

К ампутации ступни могут привести недуги, представленные:

Раком кости.
Костным туберкулезом.

По Пирогову

Схема удаления стопы по Пирогову

Техника

По Шопару

Схема удаления стопы по Шопару

Выполнение (видео)

Подготовка

Подготовка пациента к операции

Принципы

В хирургии довольно долго использовались методики, которые предусматривали ампутацию такого типа, чтобы после ее проведения можно было использовать протез стандартного типа. В итоге во время операции удалялись и здоровые ткани, что приводило к возникновению фантомных болей , вторичному оперативному вмешательству, неправильному формированию культи и прочим осложнениям.

Правила

Любая ампутация состоит из трех этапов:

Разреза мягких тканей.
Перепиливание костных сочленений и обработки надкостницы.
Перевязки нервных окончаний и сосудов.

Осложнения

Попаданием инфекции в раневую поверхность.
Некротическими изменениями.
Предынфарктным состоянием.
Нарушением кровообращения в мозгу.
Тромбоэмболией.
Пневмонией.
Обострением недугов ЖКТ, если таковые имеются.

Фантомная боль

Инвалидность

АМПУТАЦИЯ ГОЛЕНИ ФАСЦИОПЛАСТИЧЕСКИМ МЕТОДОМ

Двумя дугообразными разрезами формируют передний и задний лоскуты. Передний кожный лоскут выкраивают без фасции, а задний кожно-фасциальный лоскут выкраивают, захватывая собственную фасцию, покрывающую трёхглавую мышцу голени

Рис. 4-115. Фасциопластическая ампутация голени, а -

схема выкраивания лоскутов, б - выкроенные лоскуты, состоящие из кожи, подкожной клетчатки и фасции, в - вид культи. (Из: Матюшин И.Ф.

(рис. 4-115). Двумя полуциркулярными разрезами в одной плоскости пересекают мышцы голени на 3-4 см дистальнее основания кожных лоскутов. На уровне ампутации рассекают надкостницу большеберцовой и малоберцовой костей и несколько смещают их дистально. Сначала перепиливают малоберцовую кость, затем на 2-3 см ниже - боль-шеберцовую. После удаления дистального отдела конечности лигируют сосуды и усекают нервы. Лоскуты ушивают 8-образными швами. На кожу накладывают отдельные швы.

В большинстве случаев данную операцию производят в средней трети или на границе средней и нижней трети голени.

КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКАЯ АМПУТАЦИЯ ГОЛЕНИ ПО ПИРОГОВУ

Костно-пластическая ампутация голени была предложена Пироговым в 1852 г., она стала первой в мире костно-пластической операцией. Операция показана при размозжении стопы и разрушении голеностопного сустава без повреждения ахиллова сухожилия и пяточной кости.

Техника. Сначала на тыльной поверхности стопы проводят поперечный разрез мягких тканей, вскрывающий голеностопный сустав, от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез (в виде стремени) ведут от конца первого разреза через подошву перпендикулярно её поверхности вглубь до пяточной кости. Последнюю перепиливают, удаляя при этом весь передний отдел стопы вместе с таранной костью и частью пяточной кости. Распил сохранённой части пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой кости после спиливания нижних эпиметафизов голени (рис. 4-116).

Преимущество операции: формирование хорошей культи с опорой на пяточный бугор без заметного укорочения длины конечности, т.е. отсутствие необходимости протезирования.

Недостаток операции: возможность некро-тизации пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в результате перерезки пяточных сосудов.

Рис. 4-116. Костно-пластическая ампутация стопы по Пирогову. а - схема операции, б - линия разрезов мягких тканей, в - голеностопный сустав вскрыт, перепиливание пяточной кости по разрезу, выполненному в виде стремени, г - кости голени перепилены, дистальный отдел конечности удалён, наложены костно-периос-тальные швы на культи пяточной и большебер-цовой костей, д- вид культи после операции. [Из: Островерхое Г.Е., ЛубоцкийД.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии.- М., 1964. (а, б); Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. - Горький. 1982 (в, г, д).]

АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ НА СТОПЕ

Выбирая уровень ампутации на стопе, нужно помнить, что чем длиннее культя, тем она более функциональна.

ВЫЧЛЕНЕНИЕ СТОПЫ

В ПРЕДПЛЮСНЕ-ПЛЮСНЕВОМ

СУСТАВЕ ПО ЛИСФРАНКУ

На тыльной поверхности стопы через мягкие ткани до кости проводят выпуклый кпереди разрез. Его начинают на латеральном крае стопы кзади от бугристости V плюсневой кости и заканчивают на медиальном крае стопы кзади от бугорка основания I плюсневой кости (рис. 4-117).

Стопу сильно сгибают в подошвенную сторону, медиально и позади бугристости V плюсневой кости ампутационным ножом входят с латеральной стороны в предплюсне -плюсневой сустав {Лисфранка) и расчленяют его до II плюсневой кости, своим основанием вдающейся кзади в ряд предплюсневых костей. Таким же образом до II плюсневой кости расчленяют сустав с медиальной стороны, вой-

дя в него позади бугорка основания I плюсневой кости. Далее рассекают наиболее мощную связку (lig. cuneometatarseum secundum, или так называемый ключ сустава Лисфранка), соединяющую I (медиальную) клиновидную кость со II плюсневой. После этого выкраивают подошвенный лоскут, начиная и заканчивая его у тех же точек, что и тыльный лоскут, обычно на уровне головок плюсневых костей. Это необходимо вследствие того, что подошвенный лоскут, служащий для укрытия костной куль-

Рис. 4-117. Ампутация стопы по Лисфранку. 1 - разрез кожи при экзартикуляции в суставе Лисфранка, 2 - схема вычленения плюсневых костей. (Из:

ти, остаётся связанным с мышцами подошвы и поэтому сильно сокращается.

Чтобы отделить подошвенный лоскут, ампутационный нож заводят позади основания плюсневых костей и, проходя по линии подошвенного разреза, выкраивают подошвенный лоскут. Кожный край подошвенного лоскута соединяют шёлковыми швами с краем тыльного лоскута.

Преимущество вычленения по Лисфранку: сохранение точек прикрепления сухожилий передней и задней большеберцовых и длинной малоберцовой мышц, благодаря чему культя стопы не принимает порочного положения.

ОПЕРАЦИЯ ШАПОШНИКОВА

При формировании короткой культи предплюсны Ю.Г. Шапошников и соавт. (1980) рекомендуют выполнять ампутацию в поперечном направлении предплюсны с артродезом в таранно-пяточном и голеностопном суставах. По мнению авторов, такой культёй можно пользоваться, не прибегая в дальнейшем к протезированию. Большинство оперированных по указанной методике нуждаются лишь в ортопедической обуви.

ОПЕРАЦИЯ ШАРПА

В настоящее время оптимальной считают операцию Шарпа. Вмешательство отличается от операции Лисфранка тем, что при нём выполняют не вычленение, а ампутацию на том или ином протяжении плюсневых костей; плюсневые кости перепиливают обычно около их основания и закрывают подошвенным лоскутом (рис. 4-118).

Применяемый Шарпом однолоскутный способ с выкроенным подошвенным лоскутом максимально сохраняет форму подошвы.

ВЫЧЛЕНЕНИЕ ВСЕХ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ ПО ГАРАНЖО

Операция была предложена в конце XVII столетия французским хирургом Гаранжо, показавшим анатомическую возможность укрытия головок плюсневых костей кожным лос-кутом подошвы.

Рис. 4-118. Ампутация стопы по Шарпу, а- линии кожных разрезов, б - рассечение мягких тканей и перепилива-ние плюсневых костей, в - выкраивание подошвенного лоскута, г- дистальный отдел стопы удалён. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. - Горький, 1982.)

Показания. Травма всех пальцев стопы с раз-мозжением, некроз пальцев стопы вследствие отморожения.

Техника. Разрез кожи и подкожной клетчатки ведут по подошвенно-пальцевой складке от медиального края I пальца до латерального края V пальца (рис. 4-119). Для укрытия объёмной головки I плюсневой кости подошвенный лоскут на I пальце выкраивают дис-тальнее подошвенно-пальцевой складки.

На тыльной стороне разрез ведут по линии межпальцевых складок от наружного края V пальца до медиального края I пальца; над каждым пальцем разрез проводят несколько дистальнее уровня межпальцевых складок. После этого по медиальному и латеральному краям стопы от места соединения подошвенного и тыльного разрезов проводят продольный разрез до уровня I и V плюсневых костей. Отсепаровывают тыльный и подошвенный лоскуты до головок плюсневых костей. Сгибают все пальцы в подошвенную сторону и одним разрезом (слева направо) последовательно начинают вскрывать суставы. После вычленения пальцев в промежутках между головками плюсневых костей находят пальцевые артерии и перевязывают их. При этой операции сохраняется опасность ранения дорсальных ветвей

Рис. 4-119. Вычленение всех пальцев стопы по Гаран-

жо. а - линия разреза кожи на тыльной поверхности стопы, б - вычленение пальцев стопы, в - создание подошвенного лоскута после удаления пальцев, г - вид стопы после наложения швов на кожу. (Из: Шабанов А.Н., Кушхабиев В.И., Вели-Заде Б.К. Оперативная хирургия: Атлас. - М.,1977.)

Костнопластическая ампутация голени по Пирогову

Одно из преимуществ операции Пирогова состоит по сути в том, что при ней происходит лишь небольшое укорочение конечности и больной не нуждается в протезе. Второе ее преимущество - создание естественной опоры в виде пяточного бугра с покрывающей его кожей. В самые последние годы в связи с усовершенствованием техники протезирования и

стремлением к наиболее экономному оперированию костнопластическая ампутация голени по Пирогову вновь приобретает практическое значение.

Показания: раздробление всей стопы при целости тканей пяточной области.

Техника операции состоит из следующих моментов. На передней (тыльной) поверхности стопы проводят разрез от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез, стремяобразный, ведут от концов первого разреза через подошву, перпендикулярно ее поверхности, в глубину до пяточной кости. Из переднего разреза вскрывают голеностопный сустав, пересекают боковые его связки, сгибают стопу и разрезают заднюю часть

суставной капсулы. Дуговой пилой отливают пяточную кость сверху вниз по линии стремяобразного разреза; поврежденную часть стопы удаляют, задний отрезок пяточной кости с кожей, сухожилиями и сосудисто-нервным пучком остается в связи с мягкими тканями задней поверхности голени. В переднем лоскуте перевязывают передние большеберцовые сосуды, в нижнем - задние большеберцовые или их ветви; большеберцовый нерв или его ветви усекают обычным способом. Дистальные концы костей голени обнажают от всех мягких тканей и спиливают в горизонтальном направлении на уровне основания лодыжек. Наружный край малоберцовой кости сбивают долотом или спиливают и округляют рашпилем. Опил пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой и фиксируют тремя кетгутовыми швами, проводимыми через передний край и оба боковых края обеих костей. Также тремя кетгутовыми швами соединяют мягкие ткани (сухожилия, фасции, связки). Накладывают швы на кожу. На культю накладывают переднезаднюю гипсовую лонгетную повязку, захватывающую коленный сустав. Приросший к опилу голени опил пяточной кости удлиняет культю почти до нормальной длины конечности и создает прочную, хорошую

естественную опору.

Костнопластическая ампутация голени по Пирогову - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Костнопластическая ампутация голени по Пирогову" 2017, 2018.