Предраковые заболевания пищевода. Предраковые заболевания пищевода - хирургия рака пищевода

В структуре заболеваемости злокачественными опухолями рак пищевода занимает 6-е место в мире. В 2000 г. было зарегистрировано 412 ООО его случаев. В том же году от рака пищевода умерло 337 ООО человек, что составляет 5,4% общего количества смертей от всех злокачественных опухолей. Примерно 80% всех случаев заболевания диагностируются в развивающихся странах, где доминирующей гистологической формой является плоскоклеточный рак, тогда как аденокарцинома встречается, за редким исключением, только в индустриально развитых странах.
Для рака пищевода характерна выраженная географическая вариабельность заболеваемости. Самая высокая заболеваемость (>150 на 100 000 населения) отмечена в Иране и других странах так называемого Каспийского пояса, а именно: в некоторых районах Туркменистана, Казахстана, Каракалпакии, прилегающих к Каспийскому морю, а также в центральных районах и на севере Китая. Кроме того, высокая заболеваемость регистрируется в Южной Америке и некоторых регионах Африки. Причем в этих регионах заболеваемость очень высока как среди мужчин, так и среди женщин.
Показатели смертности от рака пищевода близки к показателям заболеваемости в связи с исключительно неблагоприятным прогнозом заболевания. 5-летняя популяционная выживаемость больных раком пищевода колеблется от 5% в Европе до 10% в США и не имеет тенденции к улучшению.
В России рак пищевода составляет 3% среди всех злокачественных новообразований и занимает 14-е место в структуре онкозаболеваемости, в структуре смертности - 7-е место у мужчин и 13-е - у женщин. Стандартизованный показатель заболеваемости составляет 6,7 на 100 000 населения. Соотношение мужчин и женщин - 3:1. Наиболее высокая заболеваемость раком пищевода зарегистрирована в возрастном интервале от 50 до 60 лет.
За последнее десятилетие в мире отмечено снижение заболеваемости раком пищевода с 3,4 до 2,8 на 100 000 населения. Подобная тенденция зарегистрирована также и в России. Однако в ряде развитых стран за последние годы наметился рост заболеваемости аденокарциномой нижнегрудного отдела пищевода, которая, по данным части регистров, составляет более 40% всех случаев рака пищевода.
По данным отечественных авторов, в 93% случаев встречается плоскокнеточный рак.
Онухоли пищевода подразделяются на доброкачественные и злокачественные. И те, и другие могут быть эпителиального и неэпителиального происхождения.

Международная гистологическая классификация опухолей пищевода и желудка (1990)

1. Эпителиальные опухоли
1.1. Доброкачественные опухоли
1.1.1. Плоскоклеточная папиллома
1.1.2. Вирусная бородавка
1.1.3. Аденома
1.2. Злокачественные опухоли
1.2.1. Плоскоклеточный рак
1.2.2. Веррукозная (плоскоклеточная карцинома)
1.2.3. Веретеноклеточная карцинома
1.2.4. Аденокарцинома
1.2.5. Железисто-плоскоклеточная карцинома
1.2.6. Мукоэпидермоидная карцинома
1.2.7. Аденоидно-кистозная карцинома (цилиндрома)
1.2.8. Мелкоклеточная карцинома
1.2.9. Низкодифференцированная карцинома
1.2.10. Другие
2. Неэпителиальные опухоли
2.1. Доброкачественные
2.1.1. Лейомиома
2.1.2. Липома
2.1.3. Сосудистые опухоли
2.1.4. Нейрогенные опухоли
2.1.4.1. Зернистоклеточная опухоль
2.1.4.2. Другие
2.2. Злокачественные опухоли
2.2.1. Лейомиосаркома
2.2.2. Саркома Капоши
2.2.3. Другие
3. Смешанные опухоли
3.1. Карциносаркома
3.2. Злокачественная меланома
3.3. Другие
3.3.1 Карциноидная опухоль
3.3.2 Злокачественная лимфома
4. Вторичные опухоли

5. Опухолеподобного изменения

5.1. Фиброваскулярный (фиброзный) полип
5.2. Кисты
5.2.1. Врожденные кисты 5.2.2. Ретенционные кисты
5.3. Воспалительный полип
5.4. Гликогеновый акантоз
5.5. Диффузный лейомиоматоз
5.6. Желудочная гетеротопия

6. Эпителиальные нарушения (предраки)

6.1. Дисплазия и карцинома in situ в плоском эпителии
6.2. Пищевод Барретта
6.3. Дисплазия в цилиндрическом эпителии (при пищеводе Барретта)

Предрасполагающие факторы возникновения рака пищевода

Частота возникновения рака пищевода зависит от особенностей образа жизни и питания населения. Предрасполагает к развитию рака пищевода употребление горячей, острой и грубой пищи с недостаточным содержанием витаминов (А, В2) и микроэлементов (медь, цинк, железо), особенно в сочетании с курением и употреблением крепких спиртных напитков. Высокая минерализация и засоленность питьевой воды в ряде случаев способствуют возникновению злокачественных новообразований пищевода.
Врожденные аномалии - тилоз (гиперкератоз ладоней и стоп) и синдром Пламмера-Винсона (железодефицитная анемия, атрофия слизистых оболочек, гипохлоргидрия, дисфагия) также признаны предрасполагающими факторами.

Предраковые заболевания

К ним относят хронический эзофагит, рубцовые стриктуры, язвы, полипы и пищевод Барретта. Особое место занимает дисплазия. Слабовыраженные диспластические изменения могут нарастать вплоть до возникновения рака in situ. Инвазивный рак пищевода может развиваться как через стадию рака in situ, так и непосредственно из очагов дисплазии.

Пищевод Барретта

- облигатный предрак. Это приобретенное патологическое состояние, характеризующееся метапластическим замещением плоского эпителия пищевода на железистый, с формированием структур, соответствующих слизистой оболочке желудка, нередко с явлениями кишечной метаплазии.
Пищевод Барретта развивается у 20% пациентов с хроническим гастроэзофагеальным рефлюксом. Риск злокачественной трансформации составляет более 50%. Почти все аденокарциномы пищевода развиваются из пищевода Барретта. К предрасполагающим факторам относятся грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и хронический гастроэзофагеальный рефлюкс.

Пути распространения рака пищевода

Местный - прорастание стенки пищевода с врастанием в прилежащие структуры (гортань, трахею, бронхи, ткань легких, блуждающие и возвратные гортанные нервы, магистральные сосуды, перикард, сердце и др.).
Гематогенное метастазирование (печень, легкие, почки и надпочечники, кости).
Лимфогенное метастазирование - важнейший путь распространения рака пищевода. Высокий потенциал его лимфогенного метастазирования является следствием строения лимфатического аппарата пищевода. Уже при инвазии опухолью подслизистого слоя у 40% пациентов выявляются метастазы в регионарные лимфатические узлы. Прорастание мышечного слоя влечет за собой метастатическое поражение лимфатических узлов в 80% случаев.
Частота обнаружения метастазов в различных анатомических i руинах лимфатических узлов связана также с локализацией опухоли в пищеводе. Так, опухоли средне- и верхнегрудного отделов наиболее часто метастазируют в лимфатические узлы средостения и надключичной области. Метастазы в перигастральных и забрюшинных лимфатических коллекторах чаще встречаются при поражении пнжнегрудного отдела. Тем не менее, вследствие особенностей строения интрамуральной лимфатической сети при любом уровне поражения пищевода метастазы могут обнаруживаться в самых различных группах лимфатических коллекторов. «Прыгающие метастазы» (skip metastasis), по данным различных авторов, зафиксированы в 10% случаев. Доказана также возможность ретроградного тока лимфы. Поэтому при раке пищевода не удается создать хотя бы приблизительную схему этапности лимфогенного метастазирования, похожую на таковую при раке желудка. Каждая группа регионарных лимфатических узлов, с крайне высокой степенью вероятности может служить мишенью для поражения опухолевыми клетками.
Клиника рака пищевода
Как правило, первым и основным симптомом рака пищевода является дисфагия. Выделяют 4 степени дисфагии: 1-я степень - затруднено прохождение по пищеводу твердой пищи, 2-я степень - полужидкой пищи, 3-я степень - жидкости, 4-я степень (полная дисфагия) - абсолютная обтурация просвета пищевода. Часто затруднение прохождения пищи по пищеводу сопровождается гиперсаливацией.
По мере прогрессирования опухолевого процесса в клинической картине проявляются боли за грудиной и в межлопаточной области (пс связанные с приемом пищи), осиплость, атакже симптомы, связанные с формированием злокачественной пищеводной фистулы. Последние свидетельствуют о выходе опухоли за пределы стенки органа. В терминальной фазе заболевания присоединяются различные проявления метастатического процесса в других органах (печень, легкие, кости и т.д.).
Клинические симптомы доброкачественных опухолей, неопухолевых заболеваний и рака пищевода практически идентичны. В связи с этим диагностика заболеваний пищевода должна базироваться на результатах комплексного обследования.

Методы комплексной диагностики рака пищевода

К этим методам относятся:
рентгенография пищевода и желудка;
эндоскопическое исследование пищевода, желудка и трахеобронхиального дерева;
ультразвуковая компьютерная томография органов брюшной полости, забрюшинного пространства и шейно-надключичных зон;
рентгеновская компьютерная томография органов грудной полости и средостения;
магнитно-резонансная томография средостения и шеи;
эндосонография пищевода и желудка;
позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ);
морфологическое исследование.
Рентгенография пищевода и желудка. Всем больным проводится рентгеноскопия и рентгенография в прямой и в двух косых проекциях в вертикальном положении с использованием взвеси сульфата бария. Исследование позволяет выявить поражение стенки пищевода и определить его протяженность, уровень, а также степень обтурации просвета пищевода.
Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и трахеобронхиального дерева. Определяются уровень и протяженность опухолевого поражения пищевода, проксимальная граница его от верхних резцов в сантиметрах и распространение на смежные структуры (глотка, гортань и желудок). Чрезвычайно важной и информативной следует признать процедуру окраски слизистой оболочки пищевода 2% раствором Люголя, которая позволяет выявить либо исключить отсевы на непораженной первичной опухолью слизистой оболочке. Это в значительной мере может повлиять на хирургическую тактику.
Трахсобронхоскопия, включая ларингоскопию, определяет взаимосвязь первичной опухоли с нижними отделами воздухоносных путей - сдавление трахеи и бронхов извне, а также прорастание опухолью слизистой оболочки данных структур. Это исследование дает возможность косвенно судить о состоянии регионарного лимфатического аппарата. При необходимости рекомендуется использовать щипцовую и пункционную биопсию, эксцизионную и брашбиопсию.
Целью ультразвуковой компьютерной томографии органов брюшном полости, забрюшинного пространства и шейно-надключичных юн является выявление метастатического поражения лимфатических узлов в соответствующих анатомических областях, а также отдаленных метастазов в печени и почках.
Задачами рентгеновской компьютерной томография и магнитно-резонансной томографии служат выявление распространения опухоли пищевода на соседние анатомические структуры (аорта, позвоночник, легкие, сердце и др.), а также выявление метастатического поражения шейных и медиастинальных лимфатических узлов и ткани легких.
Ннутриполостная эхография (эндосонография) позволяет оценить гдубину инвазии опухолью стенки пищевода с возможным внеорганным ее распространением, а также состояние параэзофагеальных м перигастральных лимфатических узлов.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) - метод диагностики. основанный на использовании радиофармпрепаратов, меченных улыракороткоживущими позитрон-излучающими радионуклидами. Используется для стадирования заболевания и планирования тактики лечения на основании оценки состояния лимфатических узлов и выявления рецидива заболевания.

Классификация рака пищевода

Главная цель системы стадирования злокачественных опухолей включается в прогнозировании выживаемости на основании высокозначимых параметров анатомического распространения опухоли. Стадирование, кроме того, суммирует информацию, определяющую адекватную тактику лечения. Ниже приведены основные положения I N М-классификации UICC 2002 г. (6-е издание). Классификация мрммениматолькодля рака и предусматривает обязательную морфологическую верификацию опухоли и ее гистологический тип.
Анатомические области и части
1. Шейный отдел пищевода (С15.0): начинается от уровня нижнего края перстневидного хряща и заканчивается на уровне яремной вырезки. Дистальная граница - около 18 см от верхних резцов.
2. Внутригрудной отдел пищевода:
а) верхнегрудной отдел (С 15.3): начинается от уровня яремной вырезки и заканчивается на уровне бифуркации трахеи, дистальная граница - около 24 см от верхних резцов;
б) среднегрудной отдел (С 15.4): занимает верхнюю половину дистанции между бифуркацией трахеи и пищеводно-желудочным переходом, дистальная граница - около 32 см от верхних резцов;
в) нижнегрудной отдел (С15.5): около 8 см длиной (включая абдоминальный отдел) - занимает нижнюю половину дистанции между бифуркацией трахеи и пищеводно-желудочным переходом, дистальная граница около - 40 см от верхних резцов.
Регионарные лимфатические узлы
Регионарными лимфатическими узлами для шейного отдела пищевода считаются шейные, включая надключичные; для внутригрудного отдела пищевода - медиастинальные и перигастральные лимфатические узлы, исключая чревные. TN М-клиническая классификация Т - первичная опухоль
Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли ТО - опухоль не определяется Tis - преинвазивная карцинома
Т1 - опухолевая инфильтрация распространяется до подслизистого слоя
Т2 - опухолевая инфильтрация распространяется до мышечного слоя
ТЗ - опухолевая инфильтрация распространяется до адвентиции
Т4 - опухолевая инфильтрация распространяется на смежные с пищеводом структуры N - регионарные лимфатические узлы
Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0 - отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах
N1 - наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах
М - отда/генные метастазы
Мх - недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов
МО - отсутствие отдаленных метастазов М1 - наличие отдаленных метастазов Для опухолей верхнегрудного отдела пищевода
М1а - метастазы в шейных лимфатических узлах М lb - другие отдаленные метастазы Для опухолей среднегрудного отдела пищевода М 1а - в классификации не определены
Мlb - метастазы в нерегионарных лимфатических узлах и отдаленных органах Для опухолей нижнегрудного отдела пищевода
М1а - метастазы в чревных лимфатических узлах М lb - другие отдаленные метастазы pN - оценивается после гистологического исследования не менее 6 медиастинальных лимфатических узлов. G - гистопатологическая дифференцировка
Gx - недостаточно данных для оценки степени дифференци-
ровки опухоли G1 - высокодифференцированный рак G2 - умеренно дифференцированный рак
G3 - низкодифференцированный рак G4 - недифференцированный рак К резидуальная опухоль (оценивается после проведенного лечения) Rx - недостаточно данных для оценки резидуальной опухоли R0 - резидуальная опухоль отсутствует
RI - резидуальная опухоль определяется только микроскопически
R2 - резидуальная опухоль определяется макроскопически
Н 6-м издании классификации UICC TNM введены новые понята: «сторожевой» лимфатический узел и «изолированные опухолевые клетки». Первое из них обозначает ближайший к первичной опухоли лимфатический узел. Его индикация проводится путем лимфографии или при радионуклидном исследовании. Классификация сторожевого лимфатического узла: pNx (sn) - сторожевой лимфатический узел не оценивался; pNO (sn) - отсутствие метастазов в сторожевом лимфатическом узле;
pNx (sn) - наличие метастазов в сторожевом лимфатическом узле. Изолированные опухолевые клетки (ИОК) в лимфатических узлах и отдаленных органах - это отдельные опухолевые клетки или группы клеток размером не более 0,2 мм. Их индикация проводится Путем стандартной микроскопии, иммуногистохимическими и молекулярными методами. ИОК не обладают метастатической активностью, не инвазируют стенку кровеносных и лимфатических сосудов Наличие ИОК классифицируется как N0 или МО:
pNO - гистологически верифицированные лимфогенные метастазы отсутствуют, гистологические тесты на наличие ИОК не проводились;
pNO (i-) - гистологически верифицированные лимфогенные метастазы отсутствуют, гистологические тесты на наличие ИОК отрицательные;
pNO (i+) - гистологически верифицированные лимфогенные метастазы отсутствуют, гистологические тесты на наличие ИОК положительные;
pNO (mol-) - гистологически верифицированные лимфогенные метастазы отсутствуют, иммуногистохимические и молекулярные тесты на наличие ИОК отрицательные;
pNO (mol+) - гистологически верифицированные лимфогенные метастазы отсутствуют, иммуногистохимические и молекулярные тесты на наличие ИОК положительные.
При исследовании сторожевых лимфатических узлов на наличие ИОК используется следующая классификация:
pNO (i-)(sn) - гистологически верифицированные метастазы в сторожевом лимфатическом узле отсутствуют, гистологические тесты на наличие ИОК отрицательные;
pNO (i+)(sn) - гистологически верифицированные метастазы в сторожевом лимфатическом узле отсутствуют, гистологические тесты на наличие ИОК положительные;
pNO (mol-)(sn) - гистологически верифицированные метастазы в сторожевом лимфатическом узле отсутствуют, иммуногистохимические и молекулярные тесты на наличие ИОК отрицательные;
pNO (mol+)(sn) - гистологически верифицированные метастазы в сторожевом лимфатическом узле отсутствуют, иммуногистохимические и молекулярные тесты на наличие ИОК положительные.

Методы лечения больных раком грудного отдела пищевода

К методам лечения больных раком грудного отдела пищевода относятся: хирургический, лучевая терапия, химиолучевая терапия, комбинированное лечение (адъювантная и неоадъювантная химио- и химиолучевая терапия), симптоматические операции (гастро- либо еюностомия и операции пищеводного шунтирования), симптоматические эндоскопические пособия (транстуморальная интубация, лазерная реканализация просвета пищевода и постановка стента).
Из-за близости окружающих структур в лечении опухолей шейного отдела пищевода, как правило, преобладают консервативные методы лечения - лучевая и химиолучевая терапия.

Лучевая терапия (дистанционная, сочетанная и брахитерапия)

Лучевая терапия (дистанционная, сочетанная и брахитерапия) - метод локального воздействия на первичную опухоль. В настоящее время применяется как паллиативная терапия у больных, которым противопоказано хирургическое лечение.
В ранних стадиях заболевания лучевая терапия в дозе 50-60 Гр может повышать 5-летнюю выживаемость до 6%. Повышение поглощенной дозы излучения при конвенциальной лучевой терапии более70 Гр опасно и неминуемо приводит к лучевым повреждениям.
Возможности химиолучевой терапии также значительно ограничены, и результаты 5-летней выживаемости не превышают 10%.

Хирургическое лечение

. Низкая чувствительность к существующим химиопрепаратам, паллиативный и кратковременный эффект лучевой терапии делают хирургическое вмешательство основным методом лечения больных раком грудного отдела пищевода.
В настоящее время при раке грудного отдела пищевода применяют:
операцию типа Льюиса (одномоментная субтотальная эзофагэктомия из лапаротомного и правостороннего торакотомного доступов, пластика изоперистальтическим широким желудочным стеблем с формированием пищеводного соустья в куполе правого гемиторакса с 2- и 3-зональной лимфодиссекцией);
трансторакальную эзофагэктомию с пищеводно-желудочным анастомозом на шее;
трансхиатальную эзофагэктомию с пищеводно-желудочным анастомозом на шее;
резекцию нижне- и среднегрудного отдела пищевода из косого левостороннего лапароторакотомного доступа по Оссава-Гэрлоку.
Расширенные операции. Принципиальную необходимость удаления регионарных лимфатических узлов при раке пищевода доказывает частота их метастатического поражения и увеличение продолжительности жизни больных в связи с внедрением в клиническую практику методики расширенной лимфодиссекции.
Моноблочное удаление клетчатки с расположенными в ней лимфатическими сосудами и узлами называется «лимфодиссекцией» либо «лимфаденэктомией». Оба термина несут одинаковую смысловую нагрузку и в полной мере имеют право на существование.
В мировой литературе наиболее популярна классификация типов хирургических вмешательств у больных раком грудного отдела пищевода в зависимости от объема лимфодиссекции, предложенная японским хирургом Ide в 1995 г.
Существует и другая классификация, принятая в Мюнхене в 1994 г. на согласительной конференции Международного общества по болезням пищевода (ISDE), в соответствии с которой лимфодиссекцию в средостении подразделяют на три уровня:
стандартная - без лимфаденэктомии в верхнем средостении;
расширенная - с лимфаденэктомией в верхнем средостении справа;
тотальная - с лимфаденэктомией в верхнем средостении с обеих сторон.
Очевидно, что вариант резекции пищевода с опухолью без удаления регионарных лимфатических узлов в том или ином объеме на современном этапе не рассматривается вообще. Минимальным объемом удаления лимфатических узлов в радикальном варианте хирургического лечения является стандартная двухзональная лимфодиссекция (2S). Однако более радикальным вмешательством, позволяющим надеяться на лучшие отдаленные результаты, считается расширенная двухзональная лимфодиссекция (2F).
Признано, что по показаниям лимфодиссекция должна выполняться в трех анатомических областях, или зонах. Под трехзональной лимфодиссекцией понимают удаление лимфоколлекторов в трех анатомических областях - верхней эпигастральной области, в груди (тотальная лимфодиссекция) и на шее (билатеральное удаление надключичных и глубоких параэзофагеальных и паратрахеальных лимфатических узлов).
Ни на этапе обследования, ни интраоперационно невозможно абсолютно точно определить состояние лимфатического узла. Поэтому рекомендуется выполнять превентивную (профилактическую) лимфодиссекцию даже при отсутствии макроскопических признаков метастатического поражения лимфатических коллекторов.
Морфологическое исследование удаленного органокомплекса. Любое полноценное морфологическое заключение в онкологии предполагает корректное исследование удаленного препарата и регионарных лимфатических узлов. Патологоанатому нередко бывает сложно определить в препарате различные смежные структуры, резецированные вместе с пищеводом. Еще более проблематично определить принадлежность того или иного удаленного лимфатического узла к определенной группе. Возникает необходимость тесного сотрудничества оперирующего хирурга и морфолога. Только в этом случае патоморфолог может правильно оценить глубину прорастания опухоли и состояние лимфатических узлов, а клиницист - правильно трактовать стадию опухолевого процесса и планировать в дальнейшем лечебную тактику.
Оперативные доступы
В настоящее время применяются следующие оперативные доступы:
комбинированный по Льюису (лапаротомный и правосторонний торакотомный);
комбинированный по Льюису с дополнительным шейным воротникообразным разрезом;
левосторонний косой лапаро-торакотомный по Осава-Гэрлоку с резекцией реберной дуги и S-образной диафрагмотомией;
чрезбрюшинный, или трансхиатальный, или абдомино-цервикальный.
Наиболее оптимальным и соответствующим требованиям онкологической абластики при раке грудного отдела пищевода следует признать комбинированный лапаротомный и правосторонний торакотомный доступ по Льюису, который при необходимости можно дополнить шейным разрезом.
Доступ позволяет:
1) безопасно мобилизовать грудной отдел пищевода на всем протяжении, при этом выполнить медиастинальную лимфодиссекцию в полном объеме и, в случае необходимости, произвести резекцию смежных органов, сохранить легочные ветви блуждающего нерва (крайне важная деталь для профилактики послеоперационных дыхательных нарушений);
2) надежно сформировать пищеводный анастомоз в верхней апертуре грудной клетки, где имеются хорошие условия для нормального функционирования соустья, при этом соблюдая при раке средне- и нижнегрудного отдела положенную границу проксимальной резекции - минимум 8 см.
Учитывая частоту лимфогенного метастазирования, левосторонний косой лапароторакотомный доступ по Осава-Гэрлоку вряд ли можно считать адекватным при нижнегрудной локализации рака. Верхней границей лимфодиссекции служат лимфатические узлы бифуркационной группы, удаление которых, включая нижележащие лимфоколлекторы, не может обеспечить радикальность вмешательства. Сложные технические условия формирования пищеводного анастомоза на уровне бифуркации трахеи и дуги аорты всегда оказывают влияние на выбор хирургом уровня проксимальной резекции, который часто оказывается намного ниже положенного. Исходя из сказанного, этот доступ не может быть рекомендован для резекции пищевода с прицелом на радикальность вмешательства, даже при раке нижнегрудного отдела.
Резекция пищевода из доступа по Осава-Гэрлоку оправдана при местно-распространенной опухоли этой локализации с подозрением на интимную связь с соседними жизненно важными структурами (аорта, нижняя полая вена, левое легкое и др.), когда операция скорее всего будет носить паллиативный характер и послужит восстановлению пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту. Она также избавит пациента от иных фатальных осложнений в ближайшем будущем. В данном случае хирург может быстро и правильно сориентироваться в резектабельности процесса, а этап мобилизации будет намного безопаснее, чем при правосторонней торакотомии, из-за отклонения пищевода на этом уровне влево относительно срединной оси.
Предметом жарких споров среди хирургов, как у нас в стране, так и за рубежом, являются целесообразность и онкологическая адекватность транехиатальной эзофагэктомии с анастомозом на шее. На этот счет существуют разные, в большинстве своем полярные, точки зрения, разделившие представителей различных хирургических школ на сторонников и противников операции.
Одним из идеологов широкого внедрения абдомино-цервикальных операций является M.Orringer (1984) из Массачусетского университета (США), сформулировавший положения, на которых основаны показания к выбору чрезбрюшинного доступа:
рак пищевода является первично генерализованным заболеванием, не требующим выполнения травматичной трансторакальной операции и расширенной лимфодиссекции;
операция малотравматична, легче переносится истощенными и пожилыми больными;
смертность при этих вмешательствах не отличается от таковой при лапаротомии по поводу другого онкологического заболевания, так как знание анатомии и доступ позволяют выполнить вмешательство в щадящем варианте. Послеоперационная летальность составляет около 8%, и причины ее не связаны с погрешностями оперативной техники.
Тем не менее, некоторыми авторами представлена сводная статистика, включающая анализ более 1000 операций из трансхиатального доступа. Анализ показал, что в ходе подобных вмешательств из-за отсутствия возможности мобилизации пищевода в средостении под контролем зрения могут развиться тяжелейшие, в том числе и фатальные, осложнения. К ним относятся: повреждение целостности трахеи, главных бронхов, сосудов корня легкого, возвратных нервов; массивные неконтролируемые кровотечения из сосудов в средостении, особенно над бифуркацией трахеи; иногда возникают выраженные нарушения ритма. Несмотря на то что при этой методике торакотомия не предусмотрена, все же нередко в послеоперационном периоде наблюдаются легочные осложнения. Высокой остается недостаточность пищеводно-желудочного анастомоза на шее - у 15% пациентов.
По мнению R.Belsey и D.Skinner, оппонентов M.Orringer, опыт трансхиатальных операций интересен лишь с точки зрения исторического экскурса в «темные годы» хирургии.
Особенности доступа, позволяющие мобилизовать пищевод только «вслепую», влияют и на отдаленные результаты лечения.
L.Bonavina (1995) опубликовал результаты хирургического лечения в дальневосточных странах у больных плоскоклеточным раком пищевода I стадии (Tl N0M0) и раком in situ. Из 4663 пациентов, наблюдавшихся с 1980 г., хирургическому вмешательству подверглись 253 (5,4%), соответствовавших критериям для включения в исследование. Анализ результатов показал, что 5-летняя выживаемость была выше после трансторакальных операций по сравнению с трансхиатальными (66 против 52%). При этом в случае поражения опухолью только слизистой оболочки пищевода никакой разницы по показателям выживаемости в зависимости от вида вмешательства отмечено не было. Однако отдаленные результаты у больных с инвазией уже подслизистого слоя были в 2 раза выше после трансторакальных, нежели после трансхиатальных, операций (54,2 против 25,5%).
H.Akiyama (1990) считает, что данная операция может быть выполнена только у больных раком шейного отдела пищевода либо раком гортани с прорастанием в пищевод, когда допустимо удалять непораженный внутригрудной пищевод без медиастинальной лимфодиссекции.
. Чрезбрюшинный доступ, лимитируя хирурга в обзоре операционного поля, не позволяет повысить радикальность вмешательства и выполнить целенаправленную адекватную лимфодиссекцию выше уровня бифуркации трахеи. Именно поэтому показатель локорегионарных рецидивов, по данным даже ведущих клиник страны, достигает чрезвычайно высокого уровня - более 60%. Кроме того, при местно-распространенном процессе ограниченность обзора делает мобилизацию самой опухоли чрезвычайно сложной, а комбинированные операции с резекцией смежных структур представляются чрезвычайно опасными.
На основании многолетнего опыта хирургии рака пищевода следует признать, что выполнение радикальной операции при раке I рудного отдела пищевода возможно только с применением трансторакального доступа.
Вариантыэзофагопластики. Самой оптимальной, онкологически оправданной и функциональной является изоперистальтическая пластика пищевода широким стеблем желудка с резекцией кардиального отдела и малой кривизны до уровня 5-й ветви левой желудочной артерии. Такой объем резекции желудка необходим для удаления регионарных лимфатических узлов паракардиальной группы и малого сальника. Этим приемом также достигается увеличение длины трансплантата, а после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру апикальный конец его без труда может быть перемещен в купол плевральной полости и даже на шею. ИнтрамуральныЙ кровоток при сохраненных правых желудочных сосудах настолько хорошо выражен, что ишемические нарушения в стенке трансплантата встречаются крайне редко. Остающаяся фундальная часть служит прекрасным пластическим материалом, позволяющим надежно сформировать и укрыть пищеводное соустье.
Апробированная во многих хирургических клиниках пластика пищевода изоперистальтической узкой трубкой из большой кривизны желудка представляется менее безопасным и функциональным вариантом.
Эзофагопластика сегментом толстой кишки при раке пищевода рекомендована к использованию у пациентов со «скомпрометированным» желудком - резекция желудка, гастрэктомия либо калечащая гастростомия в анамнезе.
Пути проведения трансплантата:
заднемедиастинальный (в ложе удаленного пищевода),
ретростернальный (загрудинный),
антеторакапьный (предгрудинный или подкожный).
Наиболее короткий и функциональный путь - заднемедиасти-
нальный. Его использование позволяет экономить длину трансплантата. Вполне приемлем и ретростернальный, особенно при операциях обходного шунтирования с пищеводным анастомозом на шее. Из-за выраженных косметических дефектов и крайне неудовлетворительных функциональных характеристик в клинике торакоабдоминальной онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН полностью отказались от использования подкожного пути проведения трансплантата.
Пищеводно-желудочный анастомоз и уровень его формирования
На этапе совершенствования операций с внутригрудными анастомозами был период увлечения аппаратным механическим швом с использованием сшивающего аппарата отечественного производства. Сократив продолжительность операции, все же не удалось снизить процент недостаточности пищеводного соустья. Кроме того, ригидность металлического кольца анастомоза служила причиной желудочного рефлюкса с последующим развитием рефлюкс-эзофагита и Рубцовых стриктур. Это послужило причиной отказа от аппаратного способа формирования соустья во многих специализированных клиниках. Тем не менее, в хирургических клиниках Европы и Америки аппаратный шов пищеводного анастомоза признается оптимальным.
Требования, предъявляемые к пищеводному анастомозу:
абсолютная безопасность - высокая надежность, исключающая возможность несостоятельности при отсутствии технических ошибок исполнения;
функциональность - противорефлюксные и антистриктурные свойства;
возможность универсального применения вне зависимости от уровня пересечения пищевода, объема резекции и степени выраженности супрастенотического расширения;
техническая простота исполнения, позволяющая рекомендовать его к применению хирургами в широкой клинической практике.
Наиболее соответствует перечисленным требованиям пищеводно-желудочный анастомоз М.И.Давыдова, разработанный в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. Соустье, как правило, формируется в куполе правого гемиторакса. Создаются хорошие условия для его заживления и функциональной адекватности. Несостоятельность швов встречается крайне редко - у 0,8%. В 3,3% случаев отмечены рубцовые стриктуры анастомоза.
При необходимости вполне возможно соединить пищевод с трансплантатом на шее в непосредственной близости к глотке либо с самой глоткой. Однако на шее условия заживления и функциональные характеристики соустья намного хуже. Констрикторы глотки в момент глотания создают повышенную нагрузку на швы соустья, в результате чего резко увеличивается частота несостоятельности анастомоза. По данным литературы, частота несостоятельности пищеводных анастомозов на шее достигает 20%, а рубцовых стриктур - 50%. Треть пациентов в отдаленные сроки погибают от пневмонии, главными причинами которой являются гастрофарингеальный рефлюкс и аспирация. Таким образом, внутриплевральная локализация анастомоза признается достоверным фактором хороших функциональных результатов.

Результаты лечения рака пищевода

Непосредственные результаты стандартных и расширенных хирургических вмешательств в специализированных клиниках почти lie различаются. Наиболее часто послеоперационный период осложняется пневмонией - до 50%. С внедрением процедуры резекции I рудного лимфатического протока как неотъемлемого этапа расширенной лимфодиссекции в практике практически не встречается такое хирургическое осложнение, как хилоторакс.
Тем не менее, с расширением объема вмешательства на лимфоколлекторах у больных стали появляться новые специфические осложнения - парез и паралич голосовых связок, что связано с частичной травмой либо пересечением возвратных гортанных нервов во время лимфодиссекции в зоне верхнего средостения.
Послеоперационная летальность в ведущих клиниках мира после радикальной резекции и тотальной эзофагэктомии составляет 5 12%.
Отдаленные результаты радикальных хирургических вмешательств зависят от стадии заболевания и гистологического типа опухоли. Так, поданным литературы, при I стадии заболевания 5-летняя выживаемость составляет от 72 до 90%, при II стадии - от 59 до 64%, при III - 27-31%, а при IV- 0%.
По данным N.Altorki, 5-летняя выживаемость после резекции пищевода с трехзональной лимфодиссекцией при плоскоклеточном раке достоверно лучше, чем при аденокарциноме, и составляет 65 и 45% соответственно. В то же время, по данным J-M.Collard, эти показатели не различаются (49 и 47%).
Существует связь продолжительности жизни после операции с количеством пораженных метастазами лимфатических узлов. Считается, что «критическое» число пораженных лимфатических узлов, при котором прогноз признается неудовлетворительным, равно 7. Гак, при отсутствии метастазов в лимфатические узлы 5-летняя выживаемость равна 73%, при поражении 1-3 лимфатических узлов - 32%, при 4-6 узлах - 9% и при 7 и более - 6%.
Внедрение в практику операций с расширенной 2-зональной лимфодиссекцией позволило снизить частоту локорегионарных рецидивов в течение первых 1,5 лет с 43 до 10% и до 3,7% при 3-зональной лимфодиссекции.

Критерии радикальности и паллиативности в хирургии рака пищевода

На основании изучения клинико-морфологических факторов прогноза был сформулирован перечень признаков, характерных для радикального характера оперативного вмешательства и паллиативного хирургического лечения.

Критерии радикальности оперативного вмешательства

1. Удаление первичной опухоли с резекцией достаточного по онкологическим критериям неизмененного участка стенки пищевода и желудка (отступив от края опухоли не менее 8 см в проксимальном направлении и 5 см в дистальном).
2. Выполнение расширенной двухзональной лимфодиссекции (2F).
3. Отсутствие плотного спаяния пищевода в зоне опухоли с анатомическими структурами средостения.
4. Отсутствие после окончания резекционного этапа макроскопически выявляемой резидуальной опухолевой ткани в организме больного.
5. Отсутствие отдаленных метастазов.
Критерии паллиативности хирургического лечения
1. Прорастание стенки пищевода с истинным врастанием в окружающие структуры (рТ4) и клетчатку.
2. Метастатическое поражение 8 и более лимфатических узлов.
3. Поражение 2 анатомических зон регионарного метастазирования.
4. Ill индекс метастазирования (удельный вес более0,2).
5. Прорастание капсулы лимфатического узла.
6. Опухолевые эмболы в просвете грудного протока.
7. Интрамуральное метастазирование.
8. Инвазия лимфатических сосудов.
9. Инвазия кровеносных сосудов.
10. Наличие отдаленных метастазов.

Пищевод в организме представляет собой мышцу в форме трубки, функция которой заключается в проведении пищи и слюны из полости рта в желудок.

"Пищевод Барретта" - это состояние, при котором слизистая оболочка стенок пищевода перерождается в его нижнем конце в эпителий, свойственный тонкому кишечнику. Пищевод Барретта считают предраковым состоянием. У него нет клинических симптомов, и он часто отмечается у людей, страдающих на протяжении длительного времени от изжоги.

Нормальное функционирование пищевода

Основное назначение пищевода состоит в том, чтобы доставлять пищу, жидкости и слюну из полости рта в желудок. Пищевод отправляет пищу в желудок при помощи волнообразных сокращений своей мышечной ткани. Этот процесс является автоматическим, и большинство людей не ощущают расширения и сужения своего пищевода.

Как правило, ощущается пищевод в момент, когда человек проглатывает слишком большой пищевой комок, ест слишком быстро, либо пьет что-то очень горячее или очень холодное. При этом возникает ощущение дискомфорта в пищеводе.

Просвет мышечной трубки пищевода с обеих сторон поддерживается закрытым при помощи специальных сфинктеров. В момент глотания происходит автоматическое открытие верхнего входа пищевода, что позволяет пище или жидкости проникнуть из рта в желудок. Когда пищевой комок достигает желудка, закрывается нижний сфинктер пищевода, предупреждающий возвращение пищи из желудка в направлении рта. Эти сфинктеры позволяют нам глотать в положении лежа, и даже в состоянии, когда тело находится вниз головой.

Когда люди должны выпустить из желудка воздух, который они заглотили, или газ из газированных напитков, сфинктеры приоткрываются, и малые количества еды или жидкости могут вернуться в рот. Это состояние носит название рефлюкс . В подобных случаях мышцы пищевода снова возвращают пищевые остатки изо рта в желудок. Малые объемы рефлюкса и моментальный возврат содержимого обратно в желудок считаются нормой.

ГЕРБ (GERD) - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Жидкость или газ, возвращающиеся из желудка в пищевод в малых количествах и в легкой степени - это нормальное состояние. Но когда частота таких возвратов возрастает, положение дел становится медицинской проблемой или болезнью.

Желудок производит кислоты и ферменты для расщепления и переваривания пищи. Когда эта смесь возвращается в пищевод чаще, чем в норме, или это происходит на протяжении длительного времени, начинают проявляться патологические симптомы. Они выражаются в ощущении жжения в груди.

Симптом ГЕРБ может усиливаться у людей с лишним весом, при употреблении определенных продуктов или во время беременности. Большинство людей, страдающих симптомом ГЕРБ на протяжении короткого периода времени, не нуждаются в специальном лечении, в более серьезных случаях принято использовать лекарства, понижающие кислотность.

Симптом ГЕРБ, не нейтрализуемый на протяжении длительного времени, может привести к появлению таких осложнений, как язва пищевода и вызвать кровотечение или развитие рубцовой ткани, препятствующей глотанию. Эзофагеальный рефлюкс может стать причиной появления чувства сдавления за грудиной, хронического кашля, а в редких случаях - астмы.

ГЕРБ и пищевод Барретта

У части больных, страдающих от эзофагеального рефлюкса, происходит перерождение клеток слизистой в нижней части пищевода в клетки, свойственные слизистой оболочке тонкого кишечника. Это состояние носит название пищевод Барретта. Некоторые больные, у которых поставлен такой диагноз, не испытывали изжоги. В большинстве случаев, это заболевание встречается у людей в возрасте старше 60 лет, при этом у мужчин в два раза чаще, чем у женщин.

Пищевод Барретта и рак пищевода

Пищевод Барретта развивается без симптомов, которые указывали бы на раковое перерождение клеток. Однако, это явление отмечается у пациентов с пищеводом Барретта в 30-125 раз чаще по сравнению с людьми, не страдающими таким заболеванием. В последние годы частота его возрастает вследствие увеличения людей, страдающих излишним весом и ГЕРБ. Среди пациентов, которым поставлен диагноз "пищевод Барретта", риск развития рака пищевода составляет менее 1% в год.

Диагностика пищевода Барретта

Диагноз "пищевод Барретта" ставится только на основании биопсии, которая проводится во время эндоскопической проверки верхних отделов пищеварительной системы (гастроскопии). В ходе проверки на подозрительном участке слизистой пищевода производится забор кусочка ткани для лабораторного исследования.

Израильские врачи рекомендуют тем больным, которые на протяжении долгого времени страдают от гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЕРБ), или страдали в прошлом - пройти эндоскопическую проверку для выяснения, не присутствует ли у них "пищевод Барретта".

Наблюдение и лечение пищевода Барретта

Пищевод Барретта не нуждается в лечении.
Рекомендуемое лечение заключается в применении препаратов, помогающих смягчать действие кислоты для предупреждения развития болезни. Основная рекомендация для таких пациентов - выполнять в течение трех лет эндоскопическое обследование с целью контроля за состоянием слизистой пищевода и своевременного обнаружения ее ракового перерождения.

До развития рака в составе слизистой пищевода появляются предраковые клетки. Это явление называется дисплазией и диагностируется только с помощью биопсии.

В случае, если биопсия показала наличие раковых клеток, врач принимает решение об удалении пораженной ткани или об удалении пищевода.


Предраковые состояния пищевода – состояния, на фоне которых происходят патологические изменения пищевода, предшествующие раку. Предраковое состояние не обязательно приводит к развитию злокачественной опухоли, однако всегда присутствует высокий риск перерождения патологического процесса в злокачественный.

К факторам, способствующим развитию , относят: ожоги пищевода химическими веществами, систематический прием грубой, плохо пережеванной, горячей пищи, курение, употребление крепких спиртных напитков. Данные факторы благоприятствуют развитию хронических воспалительных процессов, которые при длительном течении приводят к развитию злокачественных опухолей.

Некоторые патологические изменения пищевода имеют достаточно выраженную клиническую картину (ожоги пищевода, дивертикулы, полипы), другие протекают практически без симптомов (например, лейкоплакия, хронический эзофагит).

Одним из самых распространенных предраковых заболеваний пищевода является пищевод Беррета. Заболевание обнаруживается примерно у 10% лиц, обратившихся за медицинской помощью по поводу изжоги от рефлюкс-эзофагита. Риск перерождения данного заболевания в аденокарционому пищевода составляет около 8-10%.

Перерождение клеток слизистой оболочки при пищеводе Баррета осуществляется по типу кишечной метаплазии, т.е. здоровые клетки слизистой оболочки пищевода заменяются клетками, характерными для слизистой оболочки кишечника. Кишечная метаплазия со временем может перейти в дисплазию, а затем развиться в злокачественную опухоль. В связи с этим специалисты выделяют такие степени выраженности предраковых диспластических изменений, как слабая и тяжелая дисплазия.

Пищевод Беррета является одним из осложнений рефлюкс-эзофагита (гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ГЭРБ), т.е. заболевание связано с чрезмерным воздействием кислоты на слизистую оболочку пищевода. Симптомами заболевания являются: изжога, кислый привкус во рту, боль и жжение за грудиной (особенно после приема холодной, горячей и кислой пищи и после активной физической нагрузки), дисфагия (расстройство акта глотания).

Диагностика пищевода Беррета осуществляется с использованием следующих методов: измерения кислотности в нижней части пищевода, эзофагоскопии с хромоскопией и прицельной , рентгенологического исследования, манометрией пищевода и др.

Важнейшим терапевтическим средством для большинства пациентов с пищеводом Беррета (это касается и многих других предраковых состояний пищевода) является изменение образа жизни и характера (отказ от курения, исключение алкоголя, исключение горячей, холодной, грубой пищи, ограничение кислой пищи, шоколада, кофе и т.д.).

При лечении больных с пищеводом Баррета главное внимание уделяется двум моментам: лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, на фоне которой развилось заболевание, и предотвращение прогрессии дисплазии с целью предупреждения развития аденокарциномы пищевода. Как правило, для лечения применяются препараты, подавляющие секрецию соляной кислоты в желудке.

В случае осложненного течения заболевания (развития синдрома Баррета с дисплазией эпителия высокой степени) и неэффективности лекарственного лечения может применяться хирургическое вмешательство.

Популярные зарубежные онкологические клиники и центры

Функционирующее при немецкой клиники Klinikum Neuperlach отделение гематологии, онкологии и паллиативной помощи предлагает для своих пациентов весь комплекс услуг по диагностике и лечению различных видов злокачественных новообразований. Клиника имеет передовое диагностическое и лечебное оборудование.

Онкологический центр Samsung является одним из самых крупных в Южной Корее, оказывая широкий спектр услуг по лечению рака разных форм и локализаций. Центр успешно применяет в клинической практике новейшую медицинскую технику и оборудование, в т.ч. Гамма-томограф, МРТ, ПЭТ/КТ и др.


Приведено с небольшими сокращениями

Рак пищевода составляет около 16% среди других локализаций рака. В США от рака пищевода ежегодно умирают от 20 до 30 тыс. человек. Высокая заболеваемость раком пищевода зарегистрирована в Швейцарии, Панаме, Бразилии и некоторых других странах. А во Вьетнаме рак пищевода встречается крайне редко.

Мужчины заболевают в четыре раза чаще, чем женщины. Возникновению рака пищевода способствует курение или жевание табака с различными примесями. Не меньшую роль в его развитии играет и алкоголь, особенно спирт, водка и коньяки. При систематическом их употреблении возникают ожоги слизистой оболочки пищевода, воспаление ее, затем язвы, которые при продолжающемся принятии алкоголя и раздражающих закусок трансформируются в рак пищевода. Кроме того, систематическое злоупотребление алкоголем вызывает ослабление защитных сил организма, что способствует развитию рака.

Предраковые заболевания пищевода в настоящее время хорошо диагностируются, радикально и надежно излечиваются, если вовремя подвергнуть их лечебным мероприятиям. Пищевод выстлан изнутри таким же слизистым эпителием, что и ротовая полость, поэтому там происходят те же процессы, которые встречаются и в полости рта. Однако если распознавание различных предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта сравнительно просто, так как полость рта можно подвергнуть прямому осмотру простым, невооруженным глазом, то для того чтобы осмотреть пищевод, необходимо специальное обследование особым аппаратом, называемым эзофагоскопом (исследование совершенно безопасно и безболезненно), и если врач назначает такое обследование, то от него не следует отказываться.

Необходимо помнить, что обращаться к врачу надо не только тогда, когда появляются затруднения при глотании, застревание пищи, отрыжка и рвота из пищевода, но и тогда, когда есть хотя бы самые ничтожные признаки нарушения свободного прохождения пищи через пищевод. К ним относятся чувство жжения, хотя пища и не содержит в себе никаких раздражающих примесей; чувство легкой боли или покалывания, когда проглатывается легкая пища; чувство «прилипания» пищи к пищеводу (особенно это имеет место при густой кашицеобразной пище: густое картофельное пюре, плохо промасленная каша или плохо пережеванный хлеб). Еще большую тревогу и беспокойство больных должны вызывать боли, отдающие то в спину, то в лопатку, возникающие в пищеводе при прохождении через него пищи.

Очень часто различные воспалительные процессы, ожоги или язвы образуются не только в пищеводе, но одновременно и в полости рта. Больной нередко все свое внимание сосредоточивает на заболевании слизистой оболочки полости рта, а не на подобном же заболевании слизистой оболочки пищевода, которое беспокоит его меньше.

Такие заболевания пищевода, как язвы, папилломы, полипы, доброкачественные опухоли, выпячивания (дивертикулы), можно диагностировать без применения эзофагоскопа, подвергая больных обследованию рентгеновскими лучами с применением контрастной бариевой взвеси.

Лейкоплакии и так называемые фолликулярные катары являются результатом хронического воспаления слизистой оболочки пищевода. При лейкоплакиях образуется значительное количество плотных, резко ограниченных, возвышающихся узелков серо-беловатого цвета от 2-3 мм до 1 см в поперечнике; у основания узелков эпителий, покрывающий пищевод, обычно бывает утолщен, и в нем возникает слущивание.

Лейкоплакии возникают вследствие курения и заглатывания слюны, пропитанной табаком, привычки пить крепкие спиртные напитки и мало разведенный спирт, очень горячие чай, кофе, молоко, употреблять пряности (например, крепкую горчицу). При фолликулярном катаре слизистой оболочки пищевода возникает воспаление выделяющих слизь желез, которых в пищеводе сравнительно немного. Возможности перехода лейкоплакии и фолликулярного катара в рак пищевода реальны.

Признаками этих заболеваний могут быть незначительные нарушения свободного глотания, часто с отрыжкой. В тяжелых случаях возникает так называемая пищеводная рвота, при которой, в отличие от рвоты желудочной, пища, не успевая достигнуть желудка вследствие болезненных причин в пищеводе, исторгается обратно. Вкус рвоты ничем не отличается от вкуса съеденной пищи, тогда как желудочная рвота бывает или кислая, или горькая, или тухлая.

Лечение сводится к категорическому запрещению употреблять какие бы то ни было пряности и спиртные напитки; устанавливается нераздражающая диета, состоящая из жидкой обволакивающей или кашицеобразной пищи.

Атрофический эзофагит, т. е. хроническое воспаление слизистой оболочки пищевода, повлекшее за собой атрофические изменения в ней, может развиться вслед за неправильно и недостаточно леченными острыми заболеваниями пищевода. Особенно часто он возникает при длительном злоупотреблении водкой, сужениях пищевода после ожогов (как результат длительной задержки пищи в пищеводе), тяжелых болезнях сердечно-сосудистой системы, долго длящихся заболеваниях печени и почек, сахарном диабете и при общем истощении от каких-либо других причин.

Пищевод теряет присущую ему в норме эластичность, становится малоподвижным. Сокращение его стенок нарушается, он расширяется, но с трудом пропускает через себя пищу, которую приходится «подталкивать», запивая глотками воды или какой-либо другой жидкостью.

Несмотря на трудность и длительность лечения эзофагита, следует терпеливо проводить его, с тем чтобы не допустить прогрессирования процесса, который может закончиться образованием на слизистой оболочке пищевода полипов или раковой опухоли. Даже после того, как основное страдание, вызвавшее атрофический эзофагит, будет излечено, обычно полного восстановления слизистой оболочки пищевода (полного выздоровления) достигнуть не удается. Больные жалуются на чувство «стояния куска в горле» после еды, неприятные ощущения при прохождении пищи через пищевод и необходимость запивать пищу несколькими глотками воды. Жидкость же при этом через пищевод проходит свободно и не вызывает никаких болезненных явлений.

Гиперпластический эзофагит имеет несколько другую клиническую картину, чем атрофический. При нем эпителий пищевода становится мягким, рыхлым, чрезмерно влажным, с как бы отдельными выростами; иногда даже могут возникнуть кистоподобные образования. Это заболевание также связано с различными погрешностями в диете и курением. Назначение соответствующего режима питания и диеты приводит обычно к быстрому выздоровлению, так как в основе этого заболевания лежит инфекционный воспалительный процесс, вызванный и усугубленный раздражающей пищей и табачным дымом. Если гиперпластический эзофагит не подвергается лечению и не предпринимается мер, предохраняющих от его дальнейшего развития, то вначале на слизистой оболочке появляются многочисленные бугорки величиной с горошину, которые в дальнейшем дают бородавчатые образования или изъязвления, могущие перейти в рак.

Бородавки и папилломы относятся к доброкачественным опухолям. Они могут возникнуть без связи с гиперпластическим эзофагитом на слизистой оболочке пищевода в результате хронического воспаления или постоянного раздражения слизистой оболочки различными вредными внешними факторами. Если бородавки и папилломы имеют небольшой размер и вокруг них нет воспаления, то обычно больные не подозревают об их существовании, так как они их не беспокоят. Их обнаруживают случайно при исследовании пищевода по какому-нибудь другому поводу (например, застревание в пищеводе инородного тела). Величина этих бородавок-папиллом различна: от нескольких миллиметров в диаметре до 0,5 см. Они имеют беловатый цвет. Специальному лечению бородавки и папилломы не подлежат, если не беспокоят больного. Но если затрудняется прохождение пищи, появляются боли, необходима операция, чтобы предотвратить возникновение злокачественной опухоли.

Атипические кисты пищевода имеют вид мелких опухолей, в середине которых находится слизистоподобная масса. Они встречаются чаще всего в местах сужения пищевода и являются пороком развития, могут образоваться также в результате воспаления слизистой оболочки пищевода, при котором происходит закупорка выводных протоков различных желез слизистой оболочки.

Кисты пищевода не вызывают каких-нибудь беспокоящих больного явлений. Исключение представляют те из них, которые начинают быстро расти, достигают больших размеров, закрывают просвет пищевода или давят на крупные сосуды и сердце. Эти явления заставляют больных обратиться к врачу.

Фибромы пищевода встречаются чаще других доброкачественных опухолей, причем ими могут болеть не только взрослые, но и дети. Это плотные твердые опухоли, состоящие из соединительной ткани. Если они небольших размеров, то обычно не беспокоят больных и не являются предметом хирургического лечения, так как почти никогда не перерождаются в рак. Но если фиброма растет, если затрудняет прохождение мягкой пищи и даже воды, то необходимо оперативное лечение. Полицы пищевода - это небольшие опухоли, сидящие на ножке или на широком основании. Они поражают людей в разном возрасте, начиная с детского и кончая старческим. Могут не давать никаких неприятных ощущений.

Однако когда опухоль достигнет значительных размеров, она затрудняет прохождение пищи, иногда даже жидкой, вызывает сужение просвета пищевода и ведет к резкому исхуданию больного.

Полипы пищевода часто сопровождаются кровотечением. Наиболее важным диагностическим приемом является рентгеноскопия с эзофагоскопией, которая позволяет вовремя распознать опухоль и подвергнуть ее радикальному иссечению.

Эти образования не опасны для больных, но как только опухоль будет запущена, сейчас же возникает опасность перехода ее в рак. К тому же, еще до того, как опухоль перейдет в рак, она может иногда дать ряд тяжелых расстройств: исхудание, удушье, нарушение кровообращения, кровотечение. Поэтому полипы подлежат обязательному удалению.

Язвы пищевода располагаются на различном его уровне, но чаще всего встречаются в нижней трети пищевода, т. е. в непосредственной близости к тому месту, где пищевод переходит в желудок.

Обычно они бывают одиночные. Величина их различна (от 1 до 10 см в длину), форма то кольцеобразная, то продолговатая, то овальная. Глубина проникновения язвы в слизистую оболочку пищевода зависит от длительности ее существования. Язва может быть поверхностной, захватывающей только слизистую оболочку, но иногда доходит до мышечного слоя, вызывая в тканях пищевода и в соседних с ним органах воспалительные процессы; она может привести к сращению пищевода, с соседними органами: сердечной сорочкой, плеврой, аортой, краем легкого и т. п. Если язву лечат своевременно, то она, как правило, зарубцовывается.

Причины возникновения язвы пищевода те же самые, что и других воспалительных предраковых заболеваний пищевода, о которых мы говорили выше. Нужно отметить, что мужчины в 4 раза чаще болеют язвой пищевода, чем женщины. Это несомненно связано о тем, что мужчины чаще употребляют алкоголь и курят, чем женщины.

Язвы пищевода вызывают у больных ряд неприятных явлений. Больные ощущают боль, которая отдает в верхнюю часть живота или грудину или же в спину между лопатками. Боль возникает в различные часы дня, казалось бы, без видимых причин, но прием пищи, особенно твердой, всегда усиливает ее.

Основным осложнением этих язв может быть кровотечение. Оно может появиться в виде внезапной кровавой рвоты, причем кровь выделяется через рот или прямо из пищевода или сначала стекает в желудок, смешиваясь там с желудочным содержимым. Если кровь попадает в кишечник, то каловые массы бывают окрашены в темный цвет (цвет кофейной гущи). Эти кровотечения из язвы пищевода вызывают у больного малокровие с нарастающей слабостью, а очень сильные могут привести к трагическому исходу. Наличие язвы пищевода устанавливают обычно при рентгенологическом обследовании, которое дает возможность определить место, размер и глубину язвенного поражения.

Лечение всегда начинают с консервативных мер. Назначают соответствующую диету, состоящую из высококалорийной, щадящей пищи. Больным язвой пищевода рекомендуется употреблять сливки, сливочное масло, сметану, сырые яйца, протертые сквозь сито, смешанные с маслом и бульоном овощи. Соль ограничивают. Категорически запрещаются различные приправы к пище, особенно перец, горчица, уксус.

При неэффективности консервативного лечения производят радикальную операцию с удалением всего пораженного участка пищевода. Блестящие успехи отечественных хирургов в области хирургии рака пищевода дали возможность полностью излечивать многих больных.

Наиболее серьезным осложнением ГЭРБ является пищевод Баррета (метаплазия Баррета ), заболевание, являющееся фактором риска развития рака пищевода (аденокарциномы ). Перерождение клеток слизистой оболочки при пищеводе Баррета происходит по типу так называемой кишечной метаплазии, когда обычные клетки слизистой оболочки пищевода замещаются клетками, характерными для слизистой оболочки кишечника.

Кишечная метаплазия может перейти в дисплазию (метаплазия и дисплазия – последовательные по нарастающей тяжести изменений процессы перерождения клеток) и затем развиться в злокачественную опухоль. Поэтому метаплазия Баррета является предраковым состоянием, хотя рак пищевода – довольно редкое заболевание, больше распространенное среди мужчин. Распространенность пищевода Баррета среди взрослого населения составляет 8-10%.

Кроме собственно рефлюксной болезни независимым фактором риска развития аденокарциномы пищевода является ожирение. При наличии обоих факторов риск развития аденокарциномы значительно повышается. Однако абсолютный риск аденокарциномы остается достаточно низким даже у людей с выраженными симптомами рефлюкса.

В зависимости от участка пищевода, где развивается метаплазия Баррета (и затем, возможно, аденокарцинома), специалисты разделяют это заболевание на три типа: метаплазия в области длинного сегмента пищевода, метаплазия в области короткого сегмента пищевода (в 3 см и менее от места перехода пищевода в желудок) и метаплазия в области кардиальной части желудка (часть желудка, расположенная сразу после перехода пищевода в желудок).

Распространенность метаплазии Баррета в области длинного сегмента пищевода по данным эндоскопических исследований составляет около 1%. Этот процент возрастает с увеличением тяжести ГЭРБ. Этот тип метаплазии чаще встречается в возрасте 55-65 лет, значительно чаще у мужчин (соотношение мужчин и женщин 10:1).

Метаплазия Баррета в области короткого сегмента встречается чаще, однако, распространенность этого заболевания оценить сложно, так как этот тип метаплазии при эндоскопическом исследовании сложно отличить от метаплазии в кардиальном отделе желудка. При этом злокачественная опухоль при метаплазии в области короткого сегмента пищевода и кардиальной части желудка развивается реже, чем при метаплазии в области длинного сегмента пищевода.

Хотя совершенно очевидно, что метаплазия Баррета в пищеводе возникает на фоне ГЭРБ и иногда приводит к развитию рака пищевода, остается не совсем ясно, почему происходит перерождение клеток по типу кишечной метаплазии в области кардиальной части желудка. Этот тип метаплазии встречается как при ГЭРБ, так и при гастрите при наличии инфекции Helicobacter pylori. Причем согласно данным исследований, метаплазия Баррета с области кардиальной части желудка, скорее всего, развивается на фоне гастрита даже чаще, чем на фоне ГЭРБ. Однако кишечная метаплазия и воспаление в этой области могут появиться и в отсутствии Helicobacter pylori, и в этом случае являться следствием хронического рефлюкса. Распространенность этого типа метаплазии составляет 1,4%.

Хотя непосредственная причина метаплазии Баррета остается неясной, тем не менее, очевидным является тот факт, что метаплазия развивается на фоне ГЭРБ и связана с чрезмерным патологическим воздействием кислоты на слизистую оболочку пищевода. Исследования с использованием рН-мониторирования показали, что у пациентов с метаплазией Баррета значительно увеличена частота рефлюксов и продолжительность пищеводного клиренса. Это может быть связано с выраженным нарушением сократительной функции мышц пищевода, развивающимся вследствие тяжелого эзофагита. Кроме того, у большинства пациентов с тяжелым эзофагитом имеется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Кроме того, манометрические измерения в области длинного сегмента пищевода при метаплазии Баррета показали, что при этом имеется снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера и нарушение перистальтики, сходные с таковыми при тяжелом эзофагите. Остается неясным, почему у одних пациентов с выраженным эзофагитом развивается метаплазия Баррета, а у других – нет. Существует предположение, что определенное значение имеет генетическая предрасположенность.

Пищевод Баррета - Наблюдение и лечение

В терапии больных с пищеводом Баррета основное внимание уделяется двум моментам: лечению ГЭРБ, на фоне которой развилась метаплазия, и предотвращение развития аденокарциномы пищевода. Принципы лечения имеющегося эзофагита и метаплазии Баррета остаются такими же, как и при обычной ГЭРБ, с учетом того, что поскольку имеется более выраженное воздействие кислоты на слизистую оболочку пищевода, терапия должна быть более интенсивной. Обычно бывает достаточно назначения ингибиторов протонной помпы, однако, может потребоваться и хирургическое вмешательство в случае неэффективности медикаментозного лечения.

Некоторые специалисты, основываясь на данных исследований, которые показали, что клеточные изменения происходят именно за счет патологического воздействия кислоты на слизистую оболочку желудка, предлагают использовать для лечения пищевода Баррета препараты, подавляющие секрецию соляной кислоты в желудке. Однако клинически не доказано, что применение антисекреторных препаратов или антирефлюксная операция могут предотвратить развитие аденокарциномы пищевода или привести к обратному развитию кишечной метаплазии. Таким образом, основной целью лечения является терапия эзофагита..

Поскольку в настоящее время не известны пути предотвращения развития метаплазии Баррета, действия врача должны быть направлены на уменьшение риска развития рака пищевода. С этой целью пациенты с пищеводом Баррета периодически проходят эндоскопическое обследование с обязательной биопсией на предмет степени перерождения клеток слизистой оболочки пищевода (метаплазия или дисплазия; насколько выраженная).

Сроки обследования устанавливаются в зависимости от тяжести имеющихся изменений слизистой оболочки пищевода. Так пациенты, у которых имеется только метаплазия Баррета без дисплазии, проходят обследование один раз в 2-3 года.

Если обнаружена дисплазия, проводится более тщательное обследование для определения степени дисплазии, так как при дисплазии высокой степени рак может развиться в течение 4 лет.

Пациентам с низкой степенью дисплазии назначается 12-недельный курс ингибиторов протонной помпы в высоких дозах, затем проводится повторное обследование с биопсией. Если обследование подтверждает наличие дисплазии низкой степени выраженности, то в последующем эндоскопия проводится через 6 месяцев, а затем ежегодно, если не отмечено развития дисплазии высокой степени.

Хирургическое лечение пищевода Баррета

Хирургическое лечение пищевода Баррета направлено на снижение количества эпизодов рефлюкса.

Хотя рефлюксная болезнь является фактором риска развития аденокарциномы пищевода, до конца не ясно, само ли существование пищевода Баррета предрасполагает к развитию рака или какие-то другие причины способствуют злокачественно перерождению клеток при наличии пищевода Баррета.

Уменьшению симптомов заболевания способствует как медикаментозное, так и хирургическое лечение пищевода Баррета. Однако по данным исследований даже прием ингибиторов протонной помпы в больших дозах не способствует уменьшению частоты рефлюкса. Поэтому, несмотря на улучшение состояния пациентов вследствие приема лекарств, хирургическое лечение пищевода Баррета имеет большое значение. Кроме того, данные некоторых исследований показывают, что после лапароскопической фундопликации риск развития рака пищевода значительно снижается, по сравнению с медикаментозной терапией. Хотя после хирургической операции повышается риск смертности, что связано с необъяснимым увеличением частоты заболеваний сердца у таких пациентов. В связи с этим решение об операции принимается врачом после тщательного взвешивания всех аргументов за и против хирургического лечения. Если операция проводится опытным хирургом, то ее результат может быть очень хорошим, хотя и не гарантирует полностью исчезновение симптомов заболевания, что иногда требует послеоперационного приема препаратов.

Данные исследований показывают, что медикаментозная терапия, в отличие от хирургического лечения, оказывает меньший эффект на частоту возникновения рефлюкса во время сна. В этой ситуации достаточно эффективными оказываются как лапароскопическая, так и открытая операция.

Кроме того, по некоторым данным, основанным на продолжительных наблюдениях, после фундопликации риск развития дисплазии и рака пищевода ниже, чем после лекарственной терапии.

Эндоскопическая абляция

Этот метод хирургического лечения пищевода Баррета сопряжен с меньшим риском развития осложнений, чем большая хирургическая операция. Теоретически, данный метод является относительно безопасным.

Методика операции состоит в удалении пораженной части слизистой оболочки пищевода. На этом месте в дальнейшем происходит восстановление нормальной слизистой оболочки, что снижает риск развития рака пищевода. Пораженная часть слизистой оболочки удаляется с помощью воздействия лазерного или другого высокоэнергетического излучения. При этом пациенту назначается дополнительный прием ингибиторов протонной помпы в высоких дозах для улучшения восстановления нормальной слизистой оболочки пищевода.

Операция проводится либо без подготовки, либо после приема специальных препаратов, воздействующих на клетки измененной части пищевода и подготавливающих к лазерному воздействию для улучшения результата операции.

Хирургическое лечение при наличии высокой степени дисплазии

При дисплазии высокой степени риск развития аденокарциномы также становится высоким. Дисплазия может быть обнаружена только на одном участке слизистой оболочки пищевода (фокальная), а может развиться сразу в нескольких местах (мультифокальная), и такая дисплазия сочетается со значительным риском развития аденокарциномы (27% в течение 3 лет).

У пациентов с пищеводом Баррета с высокой степенью дисплазии не всегда целесообразно проведение эндоскопической абляции слизистой оболочки пищевода. Это связано с тем, что при таком подходе достаточно трудно полностью удалить пораженную ткань, а при высокой степени дисплазии риск развития рака пищевода также является высоким, даже при наличии небольшого участка пораженной ткани. Поэтому для проведения эндоскопической операции должны быть строгие показания. Должен быть тщательно оценен риск операции.

Эндоскопическая абляция проводится у тех пациентов, которым не рекомендуется проведение эзофагэктомии (большая операция, при которой удаляется часть пищевода или весь пищевод). В остальных случаях предпочтительным методом хирургического лечения пищевода Баррета с высокой степенью дисплазии остается эзофагэктомия.

Эзофагэктомия является эффективным методом лечения у молодых и в остальном здоровых пациентов, однако сопряжена с относительно высоким риском смертности (3-10%). В связи с этим некоторые специалисты рекомендуют вместо немедленной операции при дисплазии высокой степени у пациентов с пищеводом Баррета поводить постоянное (с высокой периодичностью) эндоскопическое наблюдение.

Поскольку операция удаления пищевода сопряжена с высоким риском, в качестве альтернативного метода хирургического лечения пищевода Баррета с высокой степенью дисплазии применяется эндоскопическая абляция. Эта операция может проводиться термическим, химическим или механическим способом. В любом случае операция состоит в удалении метаплазированного или дисплазированного эпителия в сочетании с интенсивной антисекреторной терапией, что в последующем обуславливает восстановление нормального эпителия слизистой оболочки пищевода.

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки пищевода

Это еще один метод хирургического лечения пищевода Баррета. Методика операции состоит в хирургическом иссечении пораженной части слизистой оболочки с помощью специальных эндоскопических инструментов, в том числе электрокоагулятора (который используется, например, при эндоскопическом удалении полипов).

Успех данной операции достаточно высок, однако часто уже в течение первого года после операции может развиться рецидив заболевания.

Термическая абляция производится с помощью электрокоагулятора, аргонового плазменного коагулятора или лазерного облучения. Одним из осложнений данной операции является перфорация пищевода. Другой способ абляции – фотодинамическое облучение с помощью специального прибора. Как и термическая абляция, данный метод может вызвать некоторые побочные эффекты: боль в груди, тошноту и развитие стриктур пищевода. Кроме того, следует предупредить пациентов о том, что после операции необходимо избегать длительного пребывания на солнце, так как возможно развитие реакции повышенной чувствительности к ультрафиолетовому облучению со стороны кожи. Данная процедура является весьма эффективной и приводит к обратному развитию дисплазии у 90% пациентов. Остаточные явления метаплазии Баррета наблюдаются в течение 2-62 месяцев у 58% пациентов, прошедших процедуру фотодинамической абляции.