Премедикация перед плановой операцией. Что такое премедикация и как ее проводят в стоматологии
Добиться всех вышеперечисленных эффектов не возможно каким-либо одним лекарственным веществом, поэтому используются препараты нескольких групп.
Снотворные средства (этаминал натрий, фенобарбитал, радедорм, нозепам, тазепам).
Атарактические средства (элениум, седуксен, диазепам, феназепам).
Нейролептики (дроперидол).
Наркотические анальгетики (промедол, морфин).
Холинолитики(атропин, метацин, скополамин).
Антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил).
Схемы премедикации.
Предложено множество схем и комбинаций препаратов. Характер премедикации зависит от нескольких факторов:
состояния больного;
основного и сопутствующих заболеваний пациента;
аллергологического анамнеза больного;
характера оперативного вмешательства;
вида анестезии.
При экстренных операциях премедикация проводится за 30-40 минут или непосредственно перед началом, иногда прямо на операционном столе.
При плановых операциях премедикация проводится вечером накануне дня операции, а также в день операции за 30-40 минут до её начала.
Наиболее распространенные схемы.
Экстренная операция.
промедол 2 % - 1,0.
атропин - 0,01 мг/кг.
димерол 2 %-1,0.
Плановая операция.
Перед плановой операцией обычная схема премедикации включает в себя:
На ночь - фенобарбитал - 2 мг/кг, феназепам-0,02 мг/кг.
Утром за 2-3 часа до операции - дроперидол -0,07 мг/кг, диазепам -0,14 мг/кг.
За 30-40 мин до операции - промедол 2 % - 1,0 атропин -0,01 мг/кг, димедрол 2 %-1,0.
Осложнения местного обезболивания.
При рассмотрении методов регионарной анестезии уже отмечались некоторые осложнения этих видов обезболивания. Сейчас необходимо их обобщить.
Различают местные и общие осложнения.
Местные осложнения возникают в области выполнения анестезии, связаны они главным образом с техническими погрешностями.
Могут встречаться следующие осложнения:
гематома, причина - повреждение стенок сосудов;
некрозы тканей, причина - чрезмерная инфильтрация тканей раствором анестетика;
парезы и параличи, причина - сдавление нерва анестезирующим раствором или повреждение его иглой.
Местные осложнения спинномозговой и перидуральной анестезии изложены выше.
Профилактика местных осложнений - тщательное, технически правильное выполнение анестезии.
Общие осложнения. Они обусловлены воздействием анестезирующего раствора на организм больного. Причинами общих осложнений являются перидозировка, реже непереносимость больным анестезирующего препарата.
Аллергические реакции проявляются в виде кожной сыпи, зуда, отека типа Квинке, ларинго- или бронхоспазма. Лечение . Вводят антигистаминные препараты, кортикостероиды, спазмолитические средства.
Токсическое действие .
По тяжести выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени.
Клиническая картина .
Легкая степень . Характерны вазомоторные расстройства: головокружение, слабость, тошнота, тахикардия, появление холодного пота, бледность кожных покровов, расширение зрачков, иногда нарушение дыхания,
Средняя степень . У больных отмечается двигательное возбуждение больного, появляются галлюцинации, рвота, тремор, судороги, снижается АД, возникает нарушение дыхания.
Тяжелая степень. Развивается выраженная гипотония, появляется аритмия, брадикардия, отмечается потеря сознания, нарушается дыхание, вплоть до апноэ, судорожный синдром.
Лечение. При появлении первых признаков осложнения немедленно начинают лечение, которое носит синдромный характер.
при возбуждении - внутривенно вводятся барбитураты (гексенал, тиопентал натрия), седуксен;
при гипотонии - внутривенно вводятся хлорид кальция, мезатон, эфедрин, внутривенная инфузия полиглюкина.
при угнетении дыхания - проводится оксигенотерапия, а при необходимости ИВЛ.
при остановке сердца и дыхания - сердечно-легочная реанимация.
Профилактика. Необходимо тщательно выяснять аллергологический анамнез, при необходимости выполняются аллергические пробы. Во время выполнения операции строго соблюдать допустимую дозировку препаратов.
— непосредственная медикаментозная подготовка, имеющая целью уменьшить эмоциональные реакции, облегчить начало наркоза и улучшить его последующее течение, должна быть индивидуализирована главным образом в соответствии с возрастом и предоперационным состоянием больного.
В последние годы для премедикации перед операцией стали широко пользоваться производными фенатиазина, которые усиливают действие наркотиков и обеспечивают более благоприятное течение наркоза (потенцированный наркоз). Наиболее приемлемой схемой оказалась следующая. Вечером больному назначают сибазон (0,1-0,2 г), дипразин (0,05 г), утром, за 2-3 часа до наркоза, ему повторно вводят эти препараты в сочетании с аминазином (0,05 г) или без него; за 40 минут или за 1 час до наркоза подкожно инъецируют атропин (1мл 0,1% раствора) и промедол (1-1,5 мл 2% раствора).
Аминазин как очень сильный симпатолитик, нередко вызывающий тахикардию и выраженное снижение артериального давления, в ряде случаев для премедикации перед операцией его целесообразно заменять мепазином. Последний оказывает менее выраженное побочное влияние на сердечно-сосудистую систему. Ослабленные, особенно пожилые больные более чувствительны к действию нейролитиков. В этих случаях обычно используемая доза аминазина (50 мг) может продолжительно снижать артериальное и повышать венозное давление. Следует также учитывать, что производные фенатиазина значительно уменьшают выделение мокроты, сгущают ее и тем самым затрудняют ее отсасывание и активную эвакуацию при кашле.
Глубокая нейроплегия (фармакологическая гибернация), достигаемая повторным введением нейролитической смеси, помимо неблагоприятного влияния на состояние сердечно-сосудистой системы, после операции длительно задерживает восстановление кашлевого рефлекса и активного поведения больного вообще, что связано с опасностью возникновения ателектазов и развитием дыхательной недостаточности. Опыт показал, что у легочных больных производные фенатиазина целесообразно использовать для премедикации в умеренных дозах. При этом в достаточной степени проявляется их свойство потенцировать действие наркотиков и тормозить патологические нейроэндокринные реакции без выраженных неблагоприятных побочных эффектов.
Было бы неправильно считать, что нейролитики играют ведущую роль в премедикации при проведении анестезии. Правильным проведением анестезии с использованием мышечных релаксантов можно достигнуть хороших результатов и при обычной медикаментозной подготовке атропином и пантопоном.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургВидео:
Полезно:
Статьи по теме:
- Перед премедикацией животных следует точно взвесить. Это позволит позже ввести безопасную и эффективную дозу анестетика,...
- Рекомендации в отношении приема еды перед операцией в настоящее время претерпевают изменения во многих медицинских...
- Обследование перед операцией обязательно должно включать оценку состояния легких, сердца, почек, контроль приема лекарств, различные...
Премедикация – медикаментозная подготовка больного к оперативному вмешательству и анестезиологическому пособию. В зависимости от цели премедикация может быть специфической и неспецифической. Специфическая премедикация применяется у больных с сопутствующей патологией и имеет цель предупредить обострение хронических заболеваний до, во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Для этого применяются различные лекарственные препараты – глюкокортикоиды и бронхолитики у больных с бронхиальной астмой, антиаритмики – у больных с сердечными аритмиями, гипотензивные – больным с артериальной гипертензией и так далее. Специфическая премедикация может назначаться как за месяц до операции (при плановых вмешательствах), так и за 10 минут до операции (при экстренных вмешательствах). Неспецифическая премедикация используется у всех больных, которым проводится оперативное вмешательство и анестезиологическое пособие. Цель неспецифической премедикации – снятие психического напряжения, обеспечение отдыха больному перед операцией, нормализация уровня обменных процессов, что уменьшает расход общих анестетиков, предупреждает нежелательные нейровегетативные реакции, побочные действия наркотических веществ, общих и местных анестетиков, уменьшает саливацию, бронхиальную секрецию и потоотделение. Достигается это применением комплекса фармакологических препаратов, обладающих потенцирующим действием – снотворные, антигистаминные, наркотические анальгетики, транквилизаторы, М-холинолитические средства. Неспецифическая премедикация может назначаться как за 3-ое суток до операции (при плановых вмешательствах), так и за 10 минут до операции (при экстренных вмешательствах). Премедикация может быть также как плановой (перед плановой операцией), так и экстренной (перед экстренными операциями).
Сразу необходимо отметить, что при компенсированном состоянии основных органов и систем специальная их подготовка к операции не требуется.
Сердечно-сосудистая система требует подготовки при наличии
Артериальной гипертензии
недостаточности кроовобращения
нарушении ритма сердца.
Органы дыхания необходимо специально готовить при
хронических бронхитах (бронхит курильщиков)
эмфиземе
пневмосклерозе
бронхиальной астме
пневмониях
Мочевыделительная система требует подготовки при хронических заболеваниях почек (пиелонефрит, гломерулонефрит; мочекаменная болезнь), заболеваниях предстательной железы (простатит; аденома, рак), т.к. это может привести к острой задержке мочи в раннем послеоперационном периоде.
Желудочно-кишечный тракт. Некоторые хронические заболевания: язва желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненные стенозом, опухоли часто сопровождаются расстройствами белкового, водно-электролитного, кислотно-основного состояния и объема циркулирующей крови. В случаях стенозирования возможно нарушение пассажа пищи по ЖКТ - тогда необходимо энтеральное зондовое питание или адекватное парентеральное, и промывание желудка через зонд с его последующим полным опорожнением.
Для подготовки кишечника проводится клизма. Клизмой называется введение различных жидкостей в толстый кишечник через задний проход. Они применяются для удаления содержимого кишечника или введения в кишечник какого-либо вещества. Для подготовки кишечника перед плановой операцией существуют и другие методы подготовки, при которых больной принимает через рот специальный раствор с микроэлементами, препараты «Фортранс», «Форлакс».
После проведенной премедикации и соответствующей подготовки больной в горизонтальном положении на каталке в сопровождении медицинской сестры подается в операционную.
Выделяют прямую инепрямую премедикацию. Непрямая премедикация чаще всего состоит из двух этапов. Вечером, накануне операции, назначают внутрь снотворные средства в сочетании с транквилизаторами и антигистаминными препаратами. Особо возбудимым больным эти препараты повторяют за 2 часа до операции.
Прямая премедикация проводится всем больным за 30-40 минут до операции. Обязательным является включение в премедикацию М – холиноблокаторов, наркотических аналгетиков и антигистаминных препаратов.
М – холиноблокаторы Необходимо помнить что, если планируется использование во время анестезии холинэргических препаратов (сукцинилхолин, фторотан) или инструментальное раздражение дыхательных путей (интубация трахеи, бронхоскопия), то имеется риск возникновения брадикардии с возможной последующей гипотензией и развитием более серьезных нарушений сердечного ритма. В этом случае, назначение в премедикацию антихолинергических препаратов (атропин, метацин, гликопирролат, гиосцин) для блокады вагальных рефлексов, является обязательным.
Атропин. Метацин. Скополамин. Антихолинергические свойства атропина позволяют эффективно блокировать вагальные рефлексы и снизить секрецию бронхиального дерева. Однако препараты этой группы потенциально опасны при нарушениях ритма, при тиреотоксикозе. Для премедикации атропин вводят в/м или в/в в дозе 0,01-0,02 мг/кг, обычная доза для взрослых составляет 0,4-0,6 мг. У детей атропин используется в тех же дозах. Для избежания отрицательного психо-эмоционального влияния на ребенка внутримышечной инъекции, атропин в дозе 0,02 мг/кг может быть дан per os за 90 минут до индукции. В комбинации с барбитуратами атропин можно ввести и per rectum при использовании данного метода вводного наркоза.
Наркотические анальгетики. В последнее время отношение к использованию наркотических анальгетиков в премедикацию несколько изменилось. От применения этих препаратов стали отказываться, если целью является достижение седативного эффекта. Это связано с тем, что при применении опиатов седативный эффект и эйфория возникает лишь у части больных. Зато у других возможно возникновение нежелательной дисфории, тошноты, рвоты, гипотензии или угнетения дыхания в той или иной степени. Поэтому опиоиды включают в премедикацию в случае, когда их применение может быть полезным. В первую очередь это относится к больным с выраженным болевым синдромом. Кроме того, использование опиатов позволяет усилить потенцирующий эффект премедикации.
Антигистаминные. С целью профилактики аллергических реакций используют блокаторы гистаминовых Н 1 рецепторов.Димедрол - обладает выраженным антигистаминным действием, седативным и снотворным эффектами. Как компонент премедикации используется 1% р-р в дозе 0,1-0,5 мг/кг внутривенно и внутримышечно.
Супрастин - обладает выраженной антигистаминной а также, периферической антихолинергической активностью, седативный эффект менее выражен. Дозы - 2% р-р- 0,3-0,5 мг/кг внутривенно и внутримышечно.
Тавегил - по сравнению с димедролом имеет более выраженный и длительный антигистаминный эффект, обладает умеренным седативным действием. Дозы- 0,2 % р-р - 0,03-0,05 мг/кг внутримышечно и внутривенно.
По показаниям возможно введением в премедикацию снотворных средств (барбитураты и бензодиазепины).Фенобарбитал (люминал, седонал, адонал). Барбитурат длительного действия 6-8 часов. Оказывает в зависимости от дозы седативное или снотворное действие, противосудорожное действие. В анестезиологической практике фенобарбитал назначают как снотворное средство накануне операции на ночь в дозе 0,1-0,2 г внутрь, у детей разовая доза 0,005-0,01 г/кг.
Транквилизаторов – оказывают психоседативное, гипнотическое и потенцирующее действия. Диазепам (валиум, седуксен, сибазон, реланиум). Доза для премедикации 0,2-0,5 мг/кг. Оказывает минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему и дыхание, обладает выраженным седативным, анксиолитическим и противосудорожным эффектами. Однако в сочетании с другими депрессантами или опиоидами может угнетать дыхательный центр. Является одним из наиболее часто используемым средством для премедикации у детей. Назначается за 30 минут до операции в дозе 0,1-0,3 мг/кг внутримышечно, 0,1-0,25 мг/кг перорально, 0.075 мг/кг - ректально. Как вариант премедикации на столе, возможно внутривенное введение непосредственно перед операцией в дозе 0,1-0,15 мг/кг вместе с атропином.
Нейролептики, дающие психоседативный эффект.Дроперидол. Нейролептик из группы бутирофенонов. Нейровегетативное торможение, вызываемое дроперидолом, продолжается 3-24 часа. Препарат оказывает также выраженное противорвотное действие. С целью премедикации используют в дозе 0,05-0,1мг/кг в/м. Стандартные дозы дроперидола (без сочетания с другими препаратами) не вызывают депрессии дыхания: наоборот препарат стимулирует реакцию системы дыхания на гипоксию. Хотя после премедикации дроперидолом больные кажутся спокойными и безучастными, на самом деле они могут испытывать чувство тревоги и страха. Поэтому премедикацию нельзя ограничивать введением одного дроперидола.
Основой современной премедикции является применение транквилизатора, обладающего всеми перечисленными выше свойствами. Примером такого препарата является Мидазолам (дормикум, флормидал). Для премедикации применяется в дозе 0,05-0,15 мг/кг. После в/м введения концентрация в плазме достигает пика через 30 минут. Мидазолам является широко используемым в педиатрической анестезиологии препаратом. Его использование позволяет быстро и эффективно успокоить ребенка и предотвратить психоэмоциональный стресс, связанный с отрывом от родителей. Пероральное назначение мидазолама в дозе 0,5-0,75 мг/кг (с вишневым сиропом) обеспечивает седацию и снимает тревожное состояние к 20-30 минуте. По истечении этого времени эффективность начинает снижаться и уже через 1 час его действие заканчивается. Внутривенная доза для премедикации составляет 0,02-0,06 мг/кг, внутримышечно - 0,06-0,08 мг/кг. Возможно комбинированное введение мидазолама - в дозе 0,1 мг/кг внутривенно или внутримышечно и 0,3 мг/кг ректально. Более высокие дозы мидазолама могут вызвать дыхательную депрессию.
Премедикация - это специальная процедура, направленная на подготовку организма пациента к последующим манипуляциям. Как правило, она предшествует хирургическому вмешательству под общим наркозом. Рассмотрим далее, какие существуют виды премедикации , как выполняются процедуры.
Классификация
В зависимости от того, какая ставится , процедура может быть специфической или неспецифической. Первая направлена на предупреждение обострения хронических патологий до, в период и после хирургического вмешательства. Неспецифическая премедикация - это процедура, которую проходят все пациенты перед общей анестезией.
Специфические манипуляции
Проведение премедикации назначается как за месяц, так и за несколько минут до вмешательства. В первом случае процедура выполняется перед плановыми манипуляциями, во втором - перед экстренными. Основные средства для премедикации - бронхолитики и глюкокортикоиды (для пациентов с бронхиальной астмой), гипотензивные лекарства (при повышенном давлении), антиаритмики (при сердечных аритмиях).
Неспецифическая процедура
Такая премедикация - это больше психологическая подготовка пациента. Она включает в себя обеспечение, нормализацию обменных процессов. Выполняемые процедуры позволяют снизить количество анестетиков, предупредить негативные нейровегетативные реакции, побочный эффект от лекарств. Кроме этого, снижается саливация, потоотделение, бронхиальная секреция. Препараты для премедикации подбираются с учетом индивидуальных особенностей пациента. Среди лекарств присутствуют транквилизаторы, наркотические анальгетики, антигистаминные, снотворные, М-холинолитические вещества. Назначаться подготовка может за трое суток или 10 минут до вмешательства.
Сердечно-сосудистая система
Следует отметить, что при компенсированном состоянии ключевых систем и органов не требуется. Подготовка сердечно-сосудистой системы необходима при:
- Повышенном давлении.
- Нарушении сердечного ритма.
- Недостаочности кровообращения.
Органы дыхания
Существует ряд состояний, при которых необходима премедикация. Это :
- Эмфизема.
- Пневмосклероз.
- Бронхиальная астма.
- Пневмонии разных типов.
Мочевыделительная система
Ее необходимо подготовить при:
- Хронических патологиях почек. К ним относят гломерулонефрит, пиелонефрит, мочекаменную болезнь.
- Патологиях предстательной железы. Среди них - аденома, простатит, рак.
Необходимость премедикации обуславливается вероятностью острой задержки мочи после операции.
ЖКТ
Премедикация желудочно-кишечного тракта проводится при таких хронических патологиях, как:
При наличии стеноза существует риск сбоев в пассаже (продолжительности нахождения) пищи в ЖКТ. В таком случае потребуется зондовое энтеральное питание или же соответствующее парентеральное. Кроме этого, осуществляется промывание желудка с полным опорожнением. Кишечник подготавливается с помощью клизмы. Она обеспечивает введение в полость органа разных жидкостей через заднепроходное отверстие. Клизма позволяет удалить содержимое из кишечника. При премедикации могут использоваться лекарственные препараты "Форлакс", "Фортранс" и пр. После процедуры пациент в горизонтальном положении доставляется в хирургический кабинет на каталке. Особое значение имеет . Дело в том, что такое лечение зачастую сопровождается нарушениями деятельности ЖКТ - рвотой, тошнотой, расстройством аппетита. Средства, используемые при премедикации, снижают раздражительность слизистых, предотвращая побочные эффекты. При этом пациент может вполне придерживаться обычного рациона.
Премедикация в стоматологии
Лечение зубов для многих пациентов - не только болезненная процедура. Само понимание необходимости посетить стоматолога наводит страх на больных. Основная задача подготовки в таких ситуациях - добиться успокоения пациента. В этой связи при премедикации применяют, как правило, успокоительные средства. Некоторые люди панически боятся уколов. Для снижения чувствительности используются разнообразные гели и мази. Они наносятся на участок инъекции и исключают болевые ощущения. Премедикация необходима перед продолжительными и сложными операциями. К примеру, это может быть костная пластика. Подготовка нужна и перед протезированием для снятия напряжения у пациента. Особенно важна процедура для лиц, страдающих сердечно-сосудистыми патологиями, хроническими заболеваниями дыхательной системы.
Основные мероприятия
Премедикация может быть прямой и непрямой. В последнем случае, как правило, процедура проводится в два этапа. Накануне вмешательства, вечером, внутрь назначается снотворное совместно с транквилизаторами и антигистаминными лекарствами. Если пациент находится в сильном возбуждении, медикаменты дают и за 2 часа до операции. Прямая процедура осуществляется за 30-40 мин. до вмешательства.
М-холиноблокаторы
Эти препараты входят в перечень обязательных при премедикации. При подготовке пациента необходимо учитывать ряд нюансов. В частности, если предполагается применение холинэргетиков, таких, например, как средства "Фторотан", "Сукцинилхолин" либо инструментального раздражения дыхательного тракта (бронхоскопия, интубация трахеи), вероятен риск развития брадикардии с возможной гипотензией и более серьезными сбоями ритма сердца. В таких случаях использование антихолинергических лекарств обязательно. К таким средствам относят "Атропин", "Гиосцин", "Гликопирролат", "Метацин". Антихолинергический эффект способствует блокированию вагальных рефлексов, выражающихся в остановке или замедлении сердца. Между тем указанные медикаменты представляют опасность при нарушениях ритма, а также тиреотоксикозе. В рамках подготовки "Атропин" вводится внутривенно либо внутримышечно в дозировке 0.1-02 мг на кг. Для взрослых обычная доза - 0.06 мг.
Наркотические обезболивающие
Стоит сказать, что в последние годы значительно изменилось отношение специалистов к использованию этих препаратов при премедикации. Все чаще от них стали отказываться в случаях, когда необходимо достичь седативного эффекта. Обуславливается это тем, что использование опиатов дает нужный результат далеко не всегда. При этом у части пациентов возникает нежелательная дисфория, расстройства ЖКТ, угнетение дыхания, гипотензия и прочие побочные эффекты. В этой связи наркотические анальгетики включают в премедикацию, когда их использование может принести пользу. Как правило, их назначают пациентам, имеющим выраженный болевой синдром.
Антигистаминные медикаменты
Их применяют для предотвращения аллергических реакций. Выраженный антигистаминный эффект отмечается при использовании препарата "Димедрол". Кроме этого, он оказывает снотворное и седативное воздействие. В качестве элемента премедикации средство "Димедрол" применяется в виде 1-процентного раствора в дозировке 0.1-0.5 мг на кг в мышцу либо в вену. Выраженным антигистаминным и периферическим антихолинергическим эффектом обладает препарат "Супрастин". Его вводят внутривенно или внутримышечно в дозе 0.3-05 мг на кг. В отличие от "Димедрола" препарат "Тавегил" обладает более выраженным и продолжительным антигистаминным эффектом, а также умеренным седативным воздействием. Используется медикамент в дозировке 0.03-0.05 мг на кг.
Транквилизаторы
Они обладают гипнотическим, психоседативным, потенцирующим эффектом. Как правило, применяется препарат "Диазепам" в дозировке 0.2-0.5 мг на кг. Его влияние на сердечно-сосудистую систему минимально. При этом он отличается выраженным анксиолитическим, седативным, противосудорожным эффектом. Следует, однако, учитывать, что в комплексе с прочими опиоидами или антидепрессантами он может угнетающе действовать на дыхательный центр. Препарат "Диазепам" часто используется при премедикации у детей. Назначают его за полчаса до вмешательства. В некоторых случаях возможно введение средства непосредственно перед вмешательством совместно с препаратом "Атропин".
Нейролептики
Эти медикаменты обладают психоседативным эффектом. Часто применяется препарат "Дроперидол". Он является нейролептиком из группы бутирофенонов. Препарат вызывает нейровегетативное торможение, продолжительность которого от 3-х часов до суток. При подготовке пациенту водят внутримышечно дозу 0.05-0.1 мг на кг. При применении стандартного количества медикамент не провоцирует угнетения дыхания. Напротив, он стимулирует ответ системы на гипоксию. Несмотря на то что пациенты после введения препарата "Дроперидол" выглядят безучастными и спокойными, они могут испытывать тревогу и страх. В этой связи не следует ограничивать подготовку использованием только этого лекарства.
Медикамент "Мидазолам"
Этот препарат относится к категории транквилизаторов. Он отличается широким спектром действия. В последние годы средство "Мидазолам" стало достаточно популярным. Его применяют как основной элемент подготовки пациентов. При премедикации препарат вводят внутримышечно в дозировке 0.05-0.15 мг на кг. После инъекции пик концентрации достигается через полчаса. Широко применяется медикамент в педиатрической анестезиологии. Препарат позволяет эффективно и быстро успокоить ребенка, предупредить психоэмоциональный стресс, обусловленный отрывом от родителей. Седативный эффект и устранение тревожного состояния достигается пероральным приемом медикамента в дозировке 0.5-0.75 мг на кг. При применении можно использовать вишневый сироп. Эффект от медикамента отмечается через 20-30 минут. После этого действие препарата начинает ослабевать. Спустя час эффект полностью исчезает. Медикамент можно вводить внутривенно или внутримышечно. В первом случае дозировка 0.02-0.06 мг на кг, во втором - 0.06-0.08. Допускается комбинированное использование медикамента. Например, 0.1 мг на кг вводят внутривенно либо внутримышечно, а 0.3 мг на кг - ректально. Применение более высоких дозировок может спровоцировать дыхательную депрессию.
Под премедикацией понимают непосредственную медикаментозную подготовку к общей анестезии, преследующую несколько важнейших задач: 1) предотвращение предоперационного эмоционального стресса; 2) достижение нейровегетативной стабилизации; 3) снижение реакции на внешние раздражители; 4) уменьшение секреции желез; 5) создание оптимальных условий для проявления действия общих анестетиков; 6) профилактика аллергических реакций в ответ на применение в процессе анестезии медикаментов и инфузионных сред. Основу премедикации составляет надежная защита больного от предоперационного эмоционального стресса, неизбежным следствием которого является комплекс соматовегетативных расстройств, именуемых «церебро-висцеральный синдром эмоционального стресса» [Судаков К.В., 1981]: активация симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем, гипердинамические реакции кровообращения, активация дыхания и разных видов метаболизма, особенно углеводного.
При поступлении в операционную больного с неэффективной премедикацией или без нее наблюдаются эмоциональное возбуждение, затрудняющее нормальный контакт и манипуляции с больным, повышенная реакция на внешние раздражители, в обычных условиях переносимые больным спокойно (венопункция и др.), увеличение артериального давления и частоты сердечных сокращений, повышение потливости, трудность достижения стабильной анестезии, несмотря на повышенный расход общих анестетиков. В этом состоянии, особенно у больных тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом, возможны срывы с развитием стрессорных сердечно-сосудистых реакций (трудно купируемая артериальная гипертензия, тахиаритмия, ишемия миокарда), стрессорной гипергликемии.
Для оценки эффекта премедикации в практической работе ориентируются прежде всего на психоэмоциональное состояние больного (наличие или отсутствие повышенной возбудимости, отрицательных эмоциональных реакций, страха), клинические и вегетативные показатели эмоционального стресса (уровень артериального давления и частоты сердечных сокращений, цвет и влажность кожных покровов). Артериальная гипертензия, тахикардия, экстрасистолия, гиперемия кожи лица, повышенная потливость указывают на неустраненную эмоциональную реакцию и, следовательно, на неэффективность премедикации. Для количественной оценки различных видов премедикации может быть использована шкала В.А. Гологорского (1966), позволяющая учитывать в баллах степень седативного эффекта и вегетативной стабилизации по данным артериального давления и частоты сердечных сокращений.
С целью изучения отдельных компонентов премедикации применяют специальные методы исследования. Наряду со спонтанной ЭЭГ, не всегда информативной в оценке изменений, происходящих в ЦНС под влиянием эмоционального напряжения и премедикации, используют функциональные пробы с ритмической световой и звуковой стимуляцией, открыванием и закрыванием глаз [Осипова Н.А., 1988]. Широкое применение получил метод сенсометрии, разработанный А.К. Сангайло (1966) для сравнительного исследования анальгетического эффекта различных компонентов и схем премедикации [Егоров В.М., 1980; Дарбинян Т.М. и др., 1980; Осипова Н.А., 1988; Острейков И.Ф. и др., 1981; Папин А.А. и др., 1983, и др.]. Он дает возможность оценить такой важный показатель, как реактивность на внешние, в том числе болевые, раздражители непосредственно перед началом общей анестезии.
В качестве объективных показателей эмоциональной напряженности и ориентировочной реакции больных в состоянии премедикации регистрируют кожно-гальванические реакции, характеризующие изменения электрического потенциала кожи (эффект Тарханова) или кожного сопротивления (эффект Фере) под действием раздражителей [Дарбинян Т.М. и др., 1980; Осипова Н.А. и др., 1980; Зимин А.М., 1981, и др.]. Учет реакций кровообращения на этапе премедикации проводят с привлечением неинвазивных реографических методов, электрокардиографии и математического анализа ритма сердца ГЗатевахина М. В., Клецкин М. 3., 1983, и др.].
О степени защиты от предоперационного эмоционального стресса объективно свидетельствуют показатели активности симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем, которые широко используются для научного анализа эффективности премедикации по критерию гормонального ответа на стресс [Осипова Н.А. и др., 1976; Михельсон В.А. и др., 1980, и др.]. Психологические, психосенсомоторные тесты сложны, но дают возможность разграничить людей по свойствам ЦНС, выявить их индивидуальную реакцию на премедикацию в зависимости от свойств ЦНС, индивидуально подобрать психотропные средства для премедикации . Путем регистрации соматосенсорных и слуховых вызванных потенциалов (ВП) исследуют влияние различных психотропных и анальгетических средств на состояние специфических и неспецифических структур мозга, проводят сравнительную оценку различных видов премедикации [Дарбинян Т.М. и др., 1980; Папин А.А. и др., 1983; Russ W. et al., 1982, и др.].
Мероприятия по устранению предоперационного эмоционального напряжения следует начинать не в день операции, а по крайней мере накануне. Больных с тяжелой сопутствующей патологией и угрозой развития стрессорных сердечно-сосудистых нарушений целесообразно переводить на малые поддерживающие дозы транквилизаторов за несколько дней до операции, а иногда и на весь период предоперационного обследования.
Для обеспечения указанных выше основных компонентов премедикации в анестезиологии применяют несколько групп фармакологических средств: снотворные (барбитураты, бензодиазепины), психотропные средства (транквилизаторы бензодиазепинового ряда, нейролептики фенотиазинового и бутирофенонового ряда), наркотические анальгетики, холиноблокирующие и антигистаминные средства.
Снотворные средства. Барбитураты длительного действия являются классическими представителями снотворных. Они оказывают седативное, снотворное и противосудорожное действие и не обладают анальгетическими свойствами. Барбитураты разрушаются в печени и выводятся почками, поэтому при нарушении функции паренхиматозных органов действие их усиливается и удлиняется. В таких случаях барбитураты для премедикации лучше не применять, учитывая, что проведение в дальнейшем общей анестезии и возможная гемотрансфузия чннтся дополнительной нагрузкой на печень и почки. В схеме премедикации барбитуровые снотворные применяют в ночь накануне операции чаще всего в сочетании с транквилизатором, ускоряющим и усиливающим наступление их седативного и снотворного действия. Чаще всего назначают внутрь фенобарбитал в дозе 0,1-0,15 г (2 мг/кг), этаминал-натрий - 0,1-0,15 г (2 мг/кг), амитал-натрий - 0,15-0,25 г (3 мг/кг). Фенобарбитал и этаминалнатрий относятся к барбитуратам длительного действия, позволяющим достичь спокойного сна в течение всей ночи накануне операции.
Снотворные бензодиазепинового ряда - эуноктин (радедорм, неозепам), оксазепам (тазепам, нозепам) по свойствам сходны с диазепамом, но действуют мягче, вызывая успокоение и углубляя физиологический сон. Накануне операции больной принимает эти препараты внутрь за 30 мин до сна в сочетании с барбитуровым снотворным или в чистом виде (10-15 мг). Они обеспечивают спокойное засыпание, но без сочетания с барбитуровым снотворным не гарантируют сон до утра.
Психотропные средства. Применяемые для премедикации психотропные препараты включают две основные группы веществ: транквилизаторы бензодиазепинового ряда и нейролептики фенотиазинового и бутирофенонового ряда.
Транквилизаторы-бензодиазепины - диазепам, феназепам и др. - оказывают седативное снотворное, анксиолитическое, противосудорожное, гипнотическое и амнезическое действие, устраняют тревогу и вегетативные дисфункции, усиливают влияние наркотических, снотворных и других депримирующих веществ, повышают устойчивость к боли, вызывают умеренное расслабление мышц центрального происхождения [Беляков В.А., 1980; Харкевич Д.А., 1987]. Столь широкий спектр свойств транквилизаторов связан с влиянием на многие образования ЦНС: лимбические структуры, гипоталамус, кору головного мозга, полисинаптические спинальные структуры. Действие бензодиазепинов опосредуется через специфические рецепторы [Харкевич Д.А., 1987; Braestrnp С., Squires R.F., 1978, и др.], а в механизме действия существенную роль играет усиление ГАМК-ергического торможения, что может лежать в основе снижения болевой чувствительности под влиянием транквилизаторов. Анальгетический эффект бензодиазепинов в премедикационных дозах подтвержден при сенсометрии [Дарбинян Т.М. и др., 1980; Осипова Н.А. и др., 1984].
Важными элементами фармакокинетики бензодиазепинов являются повторное повышение их концентрации в плазме и развитие сонливости спустя 6-8 ч после приема их внутрь или парентерального введения, что является следствием выделения вещества из печени с желчью в кишечник и повторного поступления его в кровь . Наряду с длительным периодом биотрансформации (период полураспада диазепама 21-37 ч, его метаболитов - 3- 4 сут) это следует учитывать в послеоперационном периоде, осторожно назначая наркотические анальгетики, отличающиеся мощным взаимным потенцированием с бензодиазепинами. Элиминация бензодиазепинов даже в экстремально высоких дозах (суицид) происходит в такие же сроки, как и в терапевтических, что связывают с адаптацией или толерантностью к ним . Органоспецифических изменений под действием диазепама не выявлено [Карр W., 1981], поэтому во многих странах его применяют для премедикации и анестезии в больших суммарных дозах (свыше 1 мг/кг).
Уникальные свойства бензодиазепинов делают их незаменимым, ведущим средством непосредственной подготовки больных к общей анестезии, оперативному или диагностическому вмешательству. Особо возбудимым больным индивидуально подбирают дозы транквилизаторов (диазепам в дозе 10-15 мг в сутки, нозепам - 15-20 мг в сутки, фенозепам - 1,5-2 мг в сутки), устраняющих беспокойство, страх и нежелательные сердечно-сосудистые реакции. Обязательным условием полного антистрессорного эффекта является назначение транквилизатора вечером накануне операции, а затем дважды утром сразу после пробуждения (в 6-7 ч) и за 40 мин до начала общей анестезии. Транквилизаторы, являющиеся основой современной преднаркозной подготовки, могут быть и единственным средством премедикации [Дарбинян Т.М. и др., 1982], но чаще применяются в комбинации с другими компонентами (схемы премедикации см. ниже).
Нейролептические средства, применяемые для премедикации, включают производные фенотиазина и бутирофенона (так называемые больше транквилизаторы), оказывающие антипсихотическое действие в отличие от транквилизаторов, дающих только психоседативный эффект [Харкевич Д.А., 987] .
Фенотиазины (аминазин, левомепромазин) оказывают выраженное успокаивающее (в том числе при психозах), противорвотное, гипотензивное влияние, усиливают эффект наркотических анальгетиков и общих анестетиков. Эти свойства фенотиазинов связаны с угнетением ими ретикулярной формации адренорецепторов мозга. Наиболее сильный представитель фенотиазинового ряда аминазин, который в связи с резким адренолитическим действием опасностью артериальной гипотензии все реже используют для премедикации. наиболее широко применяемым компонентом премедикации из препаратов этой группы является дипразин (пипольфен), который при умеренном психоседативном действии дает выраженный антигистаминный эффект. Применяется, как и аминазин, в дозе 0,7-0,8 мг/кг внутримышечно (подкожное введение медленно) за 40 мин до общей анестезии.
Производное бутирофенона дроперидол (дегидробензперидол) вызывает так называемый нейролептический синдром, характеризующийся полным эмоциональным покоем, отсутствием активных движений, безразличием к происходящим событиям, вегетативной стабилизацией. Дроперидол оказывает также меренное а-адреноблокирующее и бета-адреностимулирующее действие (тенденцией к артериальной гипотензии и увеличению частоты сердечных сокращений), имеет отчетливый антиаритмический эффект и способен защитить миокард от так называемых катехоламинами аритмий [Кузин М.И. и др., 1976]. Механизм чирального действия дроперидола связан с торможением переноса возбуждения в дофамин-, серотонин- и ГАМК-ергических синапсах ствола мозга, (лимбической системы и гипоталамуса.
После инъекции дроперидол быстро распределяется в тканях, прежде всего мозге. Время полураспада его составляет 2,5 ч, хотя биологическое действие продолжается до 24 ч после однократной инъекции. Нейролептик метаболизируется в печени до неактивных метаболитов и выводится почками.
Как психотропное средство в аспекте премедикации дроперидол значительно уступает диазепаму, поскольку, несмотря на клинически выраженную транквилизацию и вегетативную стабилизацию, нередко вызывает психический дискомфорт, внутреннее беспокойство, раздраженность, плохое настроение, некоммуникабельность. По нашим данным, эти явления отчетливо выражены у 2% больных (иногда вплоть до отказа от операции), а в стертой форме наблюдается значительно чаще. Возможными эффектами дроперидола могут быть артериальная гипотензия (особенно у больных с гиповолемией) и экстрапирамидные дискинезии. Дроперидол не дает анальгетического эффекта, хотя несколько усиливает анальгетическое действие фентанила [Осипова Н.А., 988], т. е. в этом отношении также уступает седуксену, проявляющему свойства неспецифического анальгетика. В связи с изложенным дроперидол вряд ли можно рассматривать как оптимальное психотропное средство для премедикации, но при сочетании с транквилизатором он может быть хорошим дополнительным компонентом для достижения вегетативной стабилизации (предотвращение артериальной гипертензии и аритмий). Психодислептические явления при сочетании нейролептика с транквилизатором не наблюдаются.
Антигистаминные средства. Блокируют рецепторы, чувствительные к гистамину, не влияя на синтез и выделение свободного гистамина [Харкевич Д.А., 1987].
По механизму действия антигистаминные средства разделяются на блокирующие H1- и Н2-рецепторы. Возбуждение гистамином Hi-рецепторов приводит к повышению тонуса гладких мышц, кишечника, бронхов и матки. Н2- рецепторы участвуют в регуляции деятельности сердца и секреторной активности желудка.
Для премедикации чаще применяются блокаторы гистаминовых H1- рецепторов: димедрол, супрастин, дипразин. Они являются специфическими антагонистами гистамина, обладают противоаллергическими, седативными и снотворными свойствами. Эти препараты назначают в сочетании с другими средствами премедикации за 30-40 мин до начала общей анестезии, особенно больным, склонным к аллергическим реакциям, а также перед применением в процессе общей анестезии препаратов, способствующих освобождению эндогенного гистамина (тубокурарин, пропанидид и др.). Назначают дипразин в дозе 0,7- 0,8 мг/кг (1,5-2 мл 2,5% раствора), димедрол в дозе 0,3 мг/кг (1,5-2 мл 1% раствора), супрастин в дозе 0,6 мг/кг (1,5-2 мл 2% раствора) внутримышечно.
Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов типа ранитидина или циметидина можно использовать с целью уменьшения желудочной секреции перед общей анестезией при опасности развития кислотно-аспирационного синдрома, например у рожениц .
Морфиноподобные анальгетики. В эту группу объединены вещества, вызывающие комплекс характерных для морфина симптомов: анальгезию, сонливость, эйфорию, депрессию дыхания, снижение моторной активности желудочно-кишечного тракта, тошноту и рвоту, уменьшение частоты сердечных сокращений, сужение зрачков, изменение некоторых эндокринных функций, в частности снижение активности гипофизарно-надпочечниковой системы. Все эти свойства опиатов являются результатом их связывания с опиоидными рецепторами ЦНС, ответственными за развитие соответствующих эффектов [Машковский М.Д., 1980; Харкевич Д.А., 1987, и др.]. Морфин и его аналоги селективно действуют на болевую чувствительность, оставляя интактными все другие виды чувствительности. Многие из них тормозят не только само болевое ощущение, но и эмоциональную реакцию на боль [Вальдман А.В., 1980], однако мало влияют, а возможно, даже активируют гемодинамические болевые реакции [Игнатов Ю.Д., 1986; Зайцев А.А., 1986].
Различные представители этой группы веществ близки по свойствам и различаются прежде всего фармакокинетически.
Морфин обезвреживается в печени путем связывания с глюкуроновой кислотой и в основном выделяется почками (90% в течение суток). Длительное действие (несколько часов) оказывают морфин, омнопон, промедол, короткое (до 30 мин) - фентанил. Все эти препараты обезвреживаются в печени и элиминируются преимущественно почками в течение 1-4 сут, а частично выделяются с желчью через кишечник. По силе анальгетического действия (при сравнении «эквианальгетических» доз) морфин превосходит промедол в 2- 3 раза, а фентанил в свою очередь - морфин более чем в 100 раз [Кузин М.И. и др., 1976].
Морфиноподобные препараты достаточно широко применяются в современной анестезиологии как средства премедикации, несмотря на некоторые нежелательные свойства (депрессия дыхания, тошнота). Кроме того, они значительно угнетают функцию гипофизарно-надпочечниковой системы , снижая продукцию АКТГ и вследствие этого - глюкокортикоидов. По данным клинико-нейрофизиологических исследований [Дарбинян Т.М. и др., 1980; Осипова Н.А. и др., 1984], есть веские основания для пересмотра рутинного правила включения анальгетика в премедикацию. Для достижения седативного эффекта целесообразнее использовать транквилизаторы, поскольку они лишены побочных свойств анальгетиков. По анальгетическому эффекту типы премедикации на основе транквилизаторов не уступают премедикации с включением анальгетиков в принятых дозах. Это происходит за счет более эффективного подавления транквилизаторами психоэмоционального компонента боли. Кроме того, применение наркотических анальгетиков в премедикации у определенного контингента больных опасно развитием депрессии дыхания (больные пожилого возраста, ослабленные, больные, которым предстоит общая анестезия с самостоятельным дыханием). Показанием к включению анальгетика в премедикацию может служить лишь наличие сильного болевого синдрома, но надо иметь в виду, что анальгетический эффект премедикационных доз анальгетиков сомнителен, а при использовании их в повышенных дозах возможна депрессия дыхания.
На хороший обезболивающий эффект можно рассчитывать при сочетании наркотического анальгетика (морфин в дозе 0,15 мг/кг, фентанил - 1,6 мкг/кг) с транквилизатором (диазепам в дозе 0,15 мг/кг), устраняющим эмоциональную окраску боли. В этом случае премедикация будет фактически носить характер атаралгезии легкой степени.
Таким образом, при наличии в распоряжении анестезиолога психотропных средств применение для премедикации наркотических анальгетиков мало оправдано, исключая больных с болевым синдромом.
Холиноблокирующие (холинолитические, антихолинергические) средства. Для премедикации применяются две группы этих веществ - периферического и центрального (преимущественно м-холинолитического) действия. Холинолитические препараты периферического действия (атропин, скополамин, метацин) блокируют м-холинорецепторы внутренних органов (экзокринные железы, гладкая мускулатура, сердце, ЦНС), уменьшая или прекращая взаимодействие с ними медиатора ацетилхолина [Кудрин А.Н., 1977].
Атропин - классический представитель периферических м-холиноблокирующих веществ. Он увеличивает частоту сердечных сокращений за счет ослабления вагальных влияний на синусовый узел, существенно не влияя на артериальное давление, тормозит секрецию желез дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, расслабляет мускулатуру бронхов, мочеточников, желчных путей, желудочно-кишечного тракта, а также круговую мускулатуру радужки, расширяя зрачок и повышая внутриглазное давление, снижает секрецию потовых желез, что в сочетании со способностью повышать температуру тела, особенно у маленьких детей, может быть причиной так называемой атропиновой лихорадки. Атропин оказывает стимулирующее влияние на продолговатый мозг и высшие мозговые центры. Его не следует применять при глаукоме, но при необходимости (например, для коррекции брадикардии) атропин или, лучше, метацин может быть использован у больных с глаукомой при условии предварительного введения в глаза 1-2% раствора пилокарпина. Доза атропина для премедикации у взрослых 0,01 мг/кг внутримышечно.
Скополамин, обладая свойствами, аналогичными таковым атропина, оказывает седативное действие, особенно при сочетании с психотропными средствами и опиатами. В этом отношении скополамин как средство премедикации предпочтительнее атропина. Доза для премедикации 0,7-1 мл 0,05% раствора внутримышечно (0,008 мг/кг).
Атропин и скополамин являются естественными алкалоидами, содержащимися в красавке.
Метацин - синтетический периферический м-холинолитик. Обладает всеми свойствами атропина, но более слабо действует на синапсы ЦНС и мышцы, вызывающие расширение зрачков. Тем не менее применять его при глаукоме также нежелательно. Его назначают в тех же дозах, что атропин.
До недавнего времени существовало единственное мнение об обязательном включении холинолитика в премедикацию для профилактики избыточной секреции в дыхательных путях и вагальных нарушений ритма сердца во время интубации трахеи. В настоящее время это положение пересматривается. По данным анализа динамика ЭКГ у сотен больных во время премедикации, индукации и основного этапа анестезии, предшествующая атропинизация, облегчает возникновение тахикардии и тахиаритмий в ответ на интубацию трахеи и травматичные манипуляции, особенно у кардиохирургических больных [Дарбинян Т.М. и др., 1982], у пожилых больных, при повышенной возбудимости миокарда, гипертиреозе [Осипова Н.А., 1988]. В подобных случаях во избежание нарушений ритма сердца во время общей анестезии и операции целесообразен отказ от планового введения атропина.
Показания к применению атропина расширяются при использовании анестетиков, стимулирующих секрецию слюнных и трахеобронхиальных желез (эфир, кетамин), у больных с преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы (исходная брадикардия), в ситуациях, когда предполагаются технические сложности при выполнении интубации трахеи, а также у больных со склонностью к аллергическим реакциям, учитывая данные литературы о способности атропина тормозить освобождение гистамина под влиянием некоторых медикаментов .
Практика показывает, что роль атропина в профилактике рефлекторных и секреторных реакций преувеличена. Хотя он и тормозит парасимпатомиметические реакции сердца, он одновременно усиливает стимулирующие симпатические влияния на сердце, что приводит к увеличению частоты сердечных сокращений, непосредственно перед началом общей анестезии, может способствовать ее нарастанию и присоединению аритмий во время интубации трахеи и других рефлексогенных манипуляций. Таким образом, атропин, ослабляя парасимпатомиметические сердечно-сосудистые реакции, усиливает симпатомиметические, что у многих больных не менее опасно. Исключение атропина из премедикации или уменьшение его дозы до V2-V3 улучшает течение диазепам-кетаминовой анестезии, предотвращая кетаминовую тахикардию.
В целом при условии применения для премедикации эффективных психотропных средств, обладающих наряду с седативным также анальгетическим, антисекреторным и вегетостабилизирующим действием, холиноблокаторы можно не рассматривать как обязательный компонент премедикации, а у определенной категории больных (больные перед кардиохирургическими вмешательствами, больные с повышенной возбудимостью миокарда, аритмиями сердца, тиреотоксикозом, в возрасте старше 70 лет) их применение нецелесообразно.
Холиноблокирующие средства центрального действия (амизил, метамизил) - производные дифенилметана - обладают центральной и периферической активностью с преимущественным влиянием на м-холинорецепторы, дают умеренно выраженный спазмолитический и противогистаминный эффект. В отличие от периферических холиноблокаторов эти препараты обладают значительно выраженным транквилизирующим действием, усиливают эффект наркотических, анальгетических и снотворных средств, устраняют влияние антихолинэстеразных препаратов, оказывают защитное и лечебное действие при различных патологических состояниях - травматическом шоке, отеке мозга и др. [Денисенко П.П., 1980]. Центральные холинолитики действуют преимущественно на уровне ретикулярной формации среднего мозга, подавляя поступление афферентной импульсации в ЦНС.
Амизил может быть применен как холинолитический компонент премедикации и для потенцирования эффекта общих анестетиков в средней дозе 0,05 мг/кг (1-2 мл 0,25% раствора). Как и атропин, он хорошо совместим с растворами других препаратов, используемых в анестезиологии.
Для премедикации наряду с рассмотренными классическими фармакологическими средствами могут применяться некоторые специальные компоненты. При угрозе аспирации желудочного содержимого (роженицы, больные с желудочно-пищеводным рефлюксом и др.) в премедикацию в последние годы начали включать блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов типа циметидина. (тагамет). Введение циметидина за 1 ч до начала общей анестезии позволяет снизить кислотность желудочного сока, которой придается основное значение в развитии тяжелых аспирационных изменений в легких Этот вопрос находится в стадии изучения.
Особенности премедикации в специальных областях анестезиологии описаны в соответствующих разделах, применение некоторых общих анестетиков (кетамин, натрия оксибутират) как средств премедикации - в разделах, посвященных внутримышечной, ректальной и пероральной анестезии.
Необходимо особо подчеркнуть высокую эффективность тактики «премедикация - общая анестезия в палате» у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Внутривенное медленное введение в палате диазепама (до 0,2 мг/кг) или диазепама (0,14 мг/кг) и кетамина (0,5-2 мг/кг) позволяет доставить больного в операционную в состоянии спокойного сна, полностью исключить фактор обстановочной травмы, предотвратив опасность срыва ритма сердца, острой ишемии миокарда, резкой артериальной гипертензии.
Схемы премедикации для практического применения. Основой полноценного эффекта премедикации является транквилизатор. Все остальные средства премедикации (нейролептики бутирофенонового и фенотиазинового ряда, анальгетики, барбитураты, холинолитики) сами по себе не обеспечивают достаточной блокады психоэмоциональных стрессорных реакций и могут быть только дополнительными компонентами премедикации для достижения отдельных специальных ее эффектов.
Накануне общей анестезии и операции (за 30 мин до сна) всем больным необходимо назначение внутрь или внутримышечно транквилизатора (диазепам в дозе 0,15 мг/кг, нозепам - 0,25 мг/кг, феназепам - 0,02 мг/кг) в сочетании с барбитуровым снотворным (фенобарбитал в дозе 2 мг/кг, амитал-натрий - 3 мг/кг). Использование барбитуратов ограничивают или исключают у больных с тяжелым нарушением функции печени или почек.
Для премедикации в день операции могут быть использованы следующие схемы:
Схема отличается высокой эффективностью в плане седативного, анальгетического, потенцирующего действия и вегетативной стабилизации, в том числе у больных гипертонической болезнью, аритмиями, ишемической болезнью сердца, тяжелым сахарным диабетом, бронхиальной астмой. При упорной артериальной гипертензии доза дроперидола может быть увеличена до 0,09 мг/кг, а при гиповолемии снижена наполовину.
Схема эффективна для подавляющего большинства больных, не отличающихся чрезмерной психоэмоциональной возбудимостью и тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, при которых следует усилить транквилизирующий компонент премедикации.
Эта мощная премедикация показана молодым больным с повышенной психоэмоциональной возбудимостью, гипертонической болезнью, тиреотоксикозом. Фентанил может быть заменен промедолом (0,3 мг/кг). Пожилым больным и перед общей анестезией с самостоятельным дыханием назначать эту схему нецелесообразно из-за опасности депрессии дыхания.