Приобретенные гемолитические анемии. Наследственные гемолитические анемии

(МГА) относится к группе приобретенных гемолитических анемий по внеэритоцитным причинам, точнее - к подгруппе механических гемолитических анемий.

Микроангиопатическая гемолитическая представляет собой частную форму гемолитической анемии, характеризующуся наличием раздробленных эритроцитов («шлемообразные », треугольные, зубчатые, микросфероциты) на мазках крови и признаками внутрисосудистого расплавления крови. Часто тромбоцитопения и расстройство свертывания (Brain) сопровождают микроангиопатическую гемолитическую анемию.

Подобно иным видам анемии, не составляет самостоятельную единицу, а лишь синдром, развивающийся при ином заболевании или синдроме. Болезни, при которых была описана микроангиопатическая гемолитическая анемия носят общий характер - патологическое изменение небольших сосудов, артериол и капилляров (микроаигиопатия).

В 1891 г. Ehrlich впервые отметил наличие раздробленных эритроцитов («шистоциты») на мазке страдающего анемией. В 1949 Schwartz и Motto описали присутствие 0,1-0,5% «надрезанных» ("burr cells") эритроцитов в мазках крови больных уремией, раком желудка и пептической геморрагической язвой.

В 1954 г. Monroe и Strauss сообщили о выявлении раздробленных эритроцитов на срезах отдельных кровеносных сосудов больного, погибшего от тромботической тромбогемолитической пурпуры. Они выдвинули гипотезу, по которой раздробление эритроцитов якобы происходит в ненормальных кровеносных сосудах.

В 1962 Brain , Dacie и Hourihane впервые использовали термин «микроангионатическая гемолитическая анемия». В период с 1962 по 1972 гг. Brain и Dacie, в сотрудничестве с другими исследователями, поставили эксперимент микроангиопатической гемолитической анемии на животных, изучили механизм дробления эритроцитов в пробирке, описали процесс внутрисосудистого свертывания у страдающих микроангиопатической гемолитической анемией, реакцию на лечение гепарином и сочетание микроангиопатической гемолитической анемии с метастатическим раком.

Понятие общепринято и подтверждено другими авторами. С 1961 г. в литературе был опубликован ряд сообщений о гемолитической анемии, в условиях которой, после хирургического вмешательства на сердце по поводу клапанопластики, протезирования синтетическими клапанами и исправления внутрисердечных дефектов.

Гемолитическая анемия с дроблением эритроцитов описана у больных, страдающих тяжелой недостаточностью клапанов (в частности сужение аорты) и коарктацией аорты.

Микроангиопатическая гемолитическая анемия - видны раздробленные эритроциты

Причины (этиология) микроангиопатической гемолитической анемии

Микроангиопатическая гемолитическая анемия описана в сочетании с рядом иных заболеваний. Наличие процесса расплавления крови с последующим дроблением эритроцитов предполагает следующие патогенетические механизмы:
а) внутрисосудистое рассеянное или локализованное, острое или хроническое свертывание;
б) первичное альтерационное изменение сосудов (за счет тяжелой гипертензии, сосудосуживания).

В патологии человека описана в сочетании с сосудистыми заболеваниями, обусловленными обоими механизмами. В случае первичного сосудистого нарушения или вызванного процессом внутрисосудистого свертывания тромбы фибрина и тромбоциты частично закупоривают просвет мелких сосудов. Волоски фибрина действуют на движущиеся эритроциты подобно «гильотине » и тем самым обусловливают их дробление.

Те фрагменты эритроцитов , у которых поверхностная оболочка меньше соответствующего объема, быстро захватываются макрофагами селезенки. Другие же, у которых отношение площадь/ объем превышает норму (за счет перехода гемоглобина в плазму или в результате дробления) подвергаются процессу рубцевания («повторному запечатыванию») оболочки и остаются в кровообращении, представляя собой «ключ» к постановке диагноза основного заболевания.

В результате этого процесса рубцевания оболочки появляются жесткие эритроциты - сфероциты, "шлемообразные" эритроциты, которые подвергаются повторному дроблению при переходе через капилляры. Дробление эритроцитов сопровождается выделением АДФ и фосфолипидного прокоагулянта, что снова ведет к аггрегации тромбоцитов и отложению фибрина в мелких сосудах, тем самым усиливая процесс внутрисосудистого свертывания.

На рисунке приводится модель патогенеза микроангиопатической гемолитической анемии. Необходимо отметить, что не у всех больных с рассеянным внутрисосудистым свертыванием наблюдается микроангиопатическая гемолитическая анемия.

Для ее развития важно, чтобы фибрин удержался в кровообращении достаточный период времени . Сохранение запасов фибрина в мелких сосудах зависит от ритма дефибринизации, клиренса макрофаговой системы и местного фибринолиза.

Болезни, сопутствующие микроангиопатической гемолитической анемии (МГА)

1. Тромбогемолитическая тромботическая пурпура (РТТ) 2. Уремический гемолитический синдром
3. Рассеянное внутрисосудистое свертывание (CID)(септицемия, взрывчатая пурпура, разрыв последа, аспергиллез, сенсибилизация к медикаментам (пенициллину), острая промиелопитная лейкемия)
4. Микроангиопатия, сочетающаяся с иммуными механизмами (рассеянная красная волчанка, острый гломерулонефрит, отдача гомотрансплантата, узелковый полиартериит, склеродермия, грануломатоз Вегенера, системный амилоидоз)
5. Рассеянный рак (аденорак)
6. Гемангиомы [гигантская гемангиома (синдром Kasabach-Merritt), печеночная гемангиоендотелиома, сплетеневидные сосудистые поражения при первичной гипертензии легких]
7. Беременность (эклампсия и токсемия беременности, послеродовой уремический гемолитический синдром)
8. Злокачественная гипертензия.

При микроангиопатической гемолитической анемии , встречающейся в заболеваниях метастазом рака, эритроциты разрушаются механическим путем в малых сосудах, измененных:
1) внутрисосудистым отложением фибрина;
2) опухолевыми эмболами. Опухолевые эмболы в легких при аденораковом заболевании (в частности желудка) вызывают разрастание внутренней оболочки артериол, легочную гипертензию и усиление процесса кромсания эритроцитов и тромбоцитов в аномальных сосудах (Antamn K.H. и сотр.).

Прямой и непрямой тест Кумбса

Проба Кумбса - реакция на определение антител к эритроцитам (например, при резус-конфликте или при переливании несовместимой крови). Циркулирующие иммунные комплексы косвенно свидетельствуют об аутоиммунной природе гемолиза.

Осмотическая резистентность эритроцитов

Снижение осмотической резистентности эритроцитов чаще развивается при врожденных формах гемолитических анемий, таких как сфероцитоз, овалоцитоз и акантоцитоз. При талассемии, напротив, наблюдается увеличение осмотической резистентности эритроцитов.

Исследование активности ферментов эритроцитов

С данной целью сначала осуществляют качественные анализы на наличие или отсутствие искомых ферментов, а затем прибегают к количественным анализам, осуществляемым при помощи ПЦР (полимеразной цепной реакции). Количественное определение ферментов эритроцитов позволяет выявить их снижение по отношению к нормальным значениям и диагностировать скрытые формы эритроцитарных ферментопатий.

Электрофорез гемоглобина

Исследование осуществляется с целью исключения как качественных, так и количественных гемоглобинопатий (талассемий и серповидно-клеточной анемии).

Проба на серповидность эритроцитов

Сутью данного исследования является определение изменения формы эритроцитов по мере снижения парциального давления кислорода в крови. В случае если эритроциты принимают серповидную форму, то диагноз серповидно-клеточной анемии считается подтвержденным.

Проба на тельца Гейнца

Целью данной пробы является обнаружение в мазке крови специальных включений, являющихся нерастворимым гемоглобином. Данная проба осуществляется для подтверждения такой ферментопатии как дефицит Г-6-ФДГ. Однако нужно помнить, что тельца Гейнца могут появиться в мазке крови при передозировке сульфаниламидов или анилиновых красителей. Определение данных образований осуществляется в темнопольном микроскопе или в обычном световом микроскопе при специальном окрашивании.

Бактериологический посев крови

Бак-посев проводится с целью определения видов циркулирующих в крови инфекционных агентов, которые могут взаимодействовать с эритроцитами и вызывать их разрушение прямым путем или посредством иммунных механизмов.

Исследование «толстой капли» крови

Данное исследование проводится с целью выявления возбудителей малярии, жизненный цикл которых тесно сопряжен с разрушением эритроцитов.

Миелограмма

Миелограмма является результатом пункции костного мозга. Данный параклинический метод позволяет выявить такие патологии как злокачественные заболевания крови, которые посредством перекрестной иммунной атаки при паранеопластическом синдроме разрушают эритроциты. Помимо этого в пунктате костного мозга определяется разрастание эритроидного ростка, что свидетельствует о высоких темпах компенсаторной продукции эритроцитов в ответ на гемолиз.

Проба Хема. Проба Хартмана (сахарозная проба)

Обе пробы проводятся с целью определения длительности существования эритроцитов того или иного пациента. Для того чтобы ускорить процесс их разрушения, тестируемый образец крови помещают в слабый раствор кислоты или сахарозы, а затем оценивают процент разрушенных эритроцитов. Проба Хема считается положительной при разрушении более 5% эритроцитов. Проба Хартмана считается положительной, когда разрушается более 4% эритроцитов. Положительная проба свидетельствует о пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

Помимо представленных лабораторных тестов для установления причины гемолитической анемии могут быть проведены другие дополнительные тесты и инструментальные исследования, назначаемые специалистом в области того заболевания, которое предположительно является причиной гемолиза.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости для определения размеров печени и селезенки.

Пункция костного мозга - исследование состояния кроветворной системы. В костном мозге наблюдается резко выраженная гиперплазия эритроидного ростка.

На этапе клинического анализа крови врач-лаборант изучает морфологию эритроцитов. При этом могут быть выявлены различные ее изменения: микро-, сферо-, овало-, эллипто-, стомато-, аканто-, пиропикноцитоз, мишеневидность эритроцитов, что дает основание предположить один из вариантов мембранопатии, а мишеневидность эритроцитов характерна для талассемии. При наличии в эритроцитах телец Гейнца-Эрлиха на фоне анизопойкилоцитоза можно предположить один из вариантов наследственной ферментопатии. При серповидноклеточной гемолитической анемии проводят метабисульфитную пробу или пробу с герметизацией капли крови, что позволяет увеличить число серповидных эритроцитов и тем самым облегчает диагностику. Внутрисосудистый гемолиз проявляется наличием фрагментированных эритроцитов, количество которых иногда достигает 100 %, что наблюдается при ДВС-синдроме, сопровождающем многие тяжелые заболевания, а также при отравлении гемолитическими ядами, маршевом гемолизе и при искусственном клапане сердца. Таким образом, измененная морфология эритроцитов, характерная для тех или иных вариантов гемолитической анемии, позволяет обосновать дальнейший диагностический поиск.

Иммунный гемолиз у взрослых обычно вызван IgG- и IgM-аутоантителами к антигенам собственных эритроцитов. При остром начале аутоиммунных гемолитических анемий у больных появляются слабость, одышка, сердцебиение, боли в сердце и в пояснице, повышается температура, развивается интенсивная желтуха. При хроническом течении заболевания выявляют общую слабость, желтуху, увеличение селезенки, иногда и печени.

Анемия носит нормохромный характер. В крови обнаруживают макроцитоз и микросфероцитоз, возможно появление нормобластов. СОЭ увеличена.

Основной метод диагностики аутоиммунных гемолитических анемий — проба Кумбса, при которой антитела к иммуноглобулинам (особенно IgG) или компонентам комплемента (СЗ) агглютинируют эритроциты больного (прямая проба Кумбса).

В некоторых случаях необходимо выявить антитела в сыворотке больного. Для этого сначала инкубируют сыворотку больного с нормальными эритроцитами, а затем выявляют антитела на них с помощью антиглобулиновой сыворотки (анти-IgG) — непрямая проба Кумбса.

В редких случаях на поверхности эритроцитов не обнаруживают ни IgG, ни комплемент (иммунная гемолитическая анемия с отрицательной пробой Кумбса).

Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми антителами

Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми антителами чаще развивается у взрослых, особенно у женщин. Тепловые антитела относятся к IgG, реагирующим с белковыми антигенами эритроцитов при температуре тела. Эта анемия бывает идиопатической и лекарственной и наблюдается как осложнение гемобластозов (хронического лимфолейкоза, лимфогранулематоза, лимфомы), коллагенозов, особенно СКВ, СПИДа.

Клиника заболевания проявляется слабостью, желтухой, спленомегалией. При выраженном гемолизе у больных появляются лихорадка, обмороки, боли в грудной клетке и гемоглобинурия.

Лабораторные данные характерны для внесосудистого гемолиза. Выявляется анемия со снижением уровня гемоглобин до 60-90 г/л, содержание ретикулоцитов повышается до 15—30%. Прямая проба Кумбса положительна более чем в 98% случаев, обнаруживают IgG в сочетании с СЗ или без него. Уровень гемоглобина снижен. В мазке периферической крови обнаруживается микросфероцитоз.

Легкий гемолиз не требует лечения. При гемолитической анемии средней тяжести и тяжелой — лечение в первую очередь направлено на причину заболевания. Для быстрого прекращения гемолиза используют нормальный иммуноглобулин G 0,5-1,0 г/кг/сут в/в в течение 5 сут.

Против самого гемолиза назначают глюкокортикоиды (например, преднизолон 1 мг/кг/сут внутрь) до нормализации уровня гемоглобина в течение 1—2 недель. После этого дозу преднизолона снижают до 20 мг/сут, затем в течение нескольких месяцев продолжают снижать и отменяют полностью. Положительный результат достигается у 80% больных, но у половины из них заболевание рецидивирует.

При неэффективности или непереносимости глюкокортикоидов показана спленэктомия, которая дает положительный результат у 60% больных.

В отсутствии эффекта от глюкокортикоидов и спленэктомии назначают иммунодепрессанты — азатиоприн (125 мг/сут) или циклофосфамид (100 мг/сут) в сочетании с преднизолоном или без него. Эффективность этого лечения составляет 40—50%.

При тяжелом гемолизе и выраженной анемии проводят гемотрансфузию. Так как тепловые антитела реагируют со всеми эритроцитами, обычный подбор совместимой крови неприменим. Предварительно следует адсорбировать антитела, присутствующие в сыворотке больного, с помощью его же эритроцитов, с поверхности которых удалены антитела. После этого сыворотка исследуется на наличие аллоантител к антигенам донорских эритроцитов. Подобранные эритроциты медленно переливают больным под тщательным наблюдением за возможным возникновением гемолитической реакции.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с холодовыми антителами

Эта анемия характеризуется наличием аутоантител, реагирующих при температуре ниже 37 °С. Существует идиопатическая форма болезни, составляющая около половины всех случаев, и приобретенная, связанная с инфекциями (микоплазменными пневмониями и инфекционным мононуклеозом) и лимфопролиферативными состояниями.

Основным симптомом болезни является повышенная чувствительность к холоду (общему переохлаждению или приему холодной пищи или напитков), проявляющаяся посинением и побелением пальцев рук и ног, ушей, кончика носа.

Характерны расстройства периферического кровообращения (синдром Рейно, тромбофлебиты, тромбозы, иногда холодовая крапивница), возникающие в результате внутри- и внесосудистого гемолиза, приводящего к образованию внутрисосудистых конгломератов из агглютинированных эритроцитов и окклюзии сосудов микроциркуляторного русла.

Анемия обычно нормохромная или гиперхромная. В крови выявляют ретикулоцитоз, нормальное количество лейкоцитов и тромбоцитов, высокий титр холодовых агглютининов, обычно антител класса IgM и СЗ. Прямая проба Кумбса выявляет только СЗ. Нередко обнаруживают агглютинацию эритроцитов in vitro при комнатной температуре, исчезающую при подогревании.

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия

Заболевание в настоящее время редкое, бывает как идиопатическим, так и вызванным вирусными инфекциями (корью или эпидемическим паротитом у детей) или третичным сифилисом. В патогенезе основное значение имеет образование двухфазных гемолизинов Доната-Ландштейнера.

Клинические проявления развиваются после пребывания на холоде. Во время приступа возникают озноб и лихорадка, боли в спине, ногах и животе, головная боль и общее недомогание, гемоглобинемия и гемоглобинурия.

Диагноз ставят после обнаружения холодовых Ig-антител в двухфазной пробе на гемолиз. Прямая проба Кумбса либо отрицательная, либо выявляет СЗ на поверхности эритроцитов.

Главное в лечении аутоиммунных гемолитических анемий с холодовыми аутоантителами — предупреждение возможности переохлаждения. При хроническом течении заболевания используют преднизолон и иммунодепрессанты (азатиоприн, циклофосфамид). Спленэктомия обычно неэффективна.

Аутоиммунная лекарственная гемолитическая анемия

Лекарственные средства, вызывающие иммунную гемолитическую анемию, по патогенетическому механизму действия делятся на три группы.

К первой группе относятся препараты, вызывающие заболевание, клинические признаки которого аналогичны признакам аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми антителами. У большинства больных причиной заболевания является метилдофа. При приеме этого препарата в дозе 2 г/сут у 20% больных отмечается положительная проба Кумбса. У 1% больных развивается гемолитическая анемия, в крови выявляют микросфероцитоз. На эритроцитах обнаруживают IgG. Гемолиз ослабевает через несколько недель после прекращения приема метилдофы.

Ко второй группе относятся препараты, которые адсорбируются на поверхности эритроцитов, выполняют роль гаптенов и стимулируют образование антител к комплексу лекарственное средство — эритроцит. Такими препаратами являются пенициллин и другие близкие по структуре антибиотики. Гемолиз развивается при назначении препарата в высоких дозах (10 млн ед/сут и более), но обычно бывает умеренно выраженным и после отмены препарата быстро прекращается. Проба Кумбса при гемолизе бывает положительной.

В третью группу включены лекарственные препараты (хинидин, сульфаниламиды, производные сульфанилмочевины, феницитин и др.), вызывающие образование специфических антител комплекса IgM. Взаимодействие антител с лекарственными препаратами приводит к образованию иммунных комплексов, оседающих на поверхности эритроцитов.

Прямая проба Кумбса бывает положительной только по отношению к СЗ. Непрямая проба Кумбса положительная только в присутствии лекарственного препарата. Гемолиз чаще бывает внутрисосудистым и быстро проходит после отмены лекарственных средств.

Механическая гемолитическая анемия

Механические повреждения эритроцитов, приводящие к развитию гемолитической анемии, возникают:

• при прохождении эритроцитов по мелким сосудам над костными выступами, где подвергаются сдавлению извне (маршевая гемоглобинурия);
• при преодолении градиента давления на протезах клапанов сердца и сосудов;
• при прохождении по мелким сосудам с измененными стенками (микроангиопатическая гемолитическая анемия).

Маршевая гемоглобинурия возникает после длительной ходьбы или бега, занятий каратэ или тяжелой атлетикой и проявляется гемоглобинемией и гемоглобинурией.

Гемолитическая анемия у больных с протезированными клапанами сердца и сосудов обусловлена внутрисосудистыми разрушениями эритроцитов. Гемолиз развивается примерно у 10% больных с протезированным аортальным клапаном (стеллитовые клапаны) или его дисфункцией (околоклапанная регургитация). Биопротезы (свиные клапаны) и искусственные митральные клапаны редко вызывают значительный гемолиз. Механический гемолиз обнаруживают у больных с аортобедренными шунтами.

Гемоглобин снижается до 60-70 г/л, появляются ретикулоцитоз, шизоциты (обломки эритроцитов), снижается содержание гемоглобина, возникают гемоглобинемия и гемоглобинурия.

Лечение направлено на уменьшение дефицита железа, назначаемого внутрь, и ограничение физической нагрузки, что снижает интенсивность гемолиза.

Микроангиопатическая гемолитическая анемия

Является вариантом механического внутрисосудистого гемолиза. Заболевание возникает при тромботической тромбоцитопенической пурпуре и гемолитико-уремическом синдроме, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания, патологии сосудистой стенки (гипертонических кризах, васкулитах, эклампсии, диссеминированных злокачественных опухолях).

В патогенезе этой анемии основное значение имеет отложение нитей фибрина на стенках артериол, проходя через переплетения которых эритроциты разрушаются. В крови выявляются фрагментарные эритроциты (шизоциты и шлемовидные клетки) и тромбоцитопения. Анемия обычно резко выражена, уровень гемоглобина снижается до 40-60 г/л.

Проводят лечение основного заболевания, назначают глюкокортикоиды, свежезамороженную плазму, плазмаферез и гемодиализ.

Травматические и микроангиопатические гемолитические анемии характеризуются повреждением и фрагментацией эритроцитов под влиянием травматизации в сердечно-сосудистой системе. Фрагментированные эритроциты (шизоциты) могут приобретать форму полумесяца, шлема, треугольника, микросферы. В последующем они удаляются ретакулоэндотелиальной системой.

Причины, приводящие к фрагментации эритроцитов

I. Патология сердца и крупных сосудов:

Искусственные клапаны сердца

Трасплантированные клапаны сердца

Разрывы хорд

Пластика дефекта межпредсердной перегородки

Неоперированные пороки сердца

Коарктация аорты

Кальцинированный стеноз аорты II. Заболевания или повреждения мелких сосудов (микроангиопатическая

Гемолитическая анемия):

Инфекционные заболевания

Заболевания с иммунологическими механизмами развития (СКВ, острый гломерулонефрит, узелковый периартериит, склеродермия)

Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция

Гемолитико-уремический синдром

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

Злокачественная артериальная гипертензия (первичная легочная гипертензия)

Диссеминированные карциномы

Химиотерапия (лечение цисплатиной, блеомицином и др. препаратами)

Гемангиомы (гигантская гемангиома Казабаха-Меррита), гемангиоэндотелиома печени. III. Маршевая гемоглобинурия

Гемолитические анемии, обусловленные болезнями сердца и крупных сосудов

Основными патогенетическими факторами, вызывающими фрагментацию и разрушение эритроцитов и развитие гемолитической анемии при патологии сердца и крупных сосудов являются:

Травматизация эритроцитов во время закрытия клапанов;

Турбулентный поток крови в области протеза, сопровождающийся фрагментацией эритроцитов;

Отложение фибрина вдоль надрывов тканей в области фиксирования клапанов;

Образование антител к эритроцитам в ответ на обнажающиеся антигены эритроцитов при их механическом повреждении.

Клинические проявления гемолитической анемии могут быть выражены в различной степени. При легком течении выраженных клинических симптомов нет, в мазке периферической крови обнаруживаются шизоциты - фрагментированные эритроциты.

Может наблюдаться тяжелая форма гемолиза, при этом появляется желтуха, выраженная слабость, одышка при физической нагрузке; уровень гемоглобина снижается до 50-70 г/л, появляется ретикулоцитоз и большое количество шизоцитов, повышение содержания в периферической крови общей и первой фракции лактатдегидрогеназы, свободного гемоглобина, уменьшение уровня гаптоглобина, появление в моче гемоглобина и гемосидерина. Выраженная гемоглобинурия и гемосидеринурия могут привести к дефициту железа и снижению его содержания в сыворотке крови. У некоторых больных может быть положительная прямая реакция Кумбса.

Гемолитическая анемия, обусловленная повреждением мелких сосудов

При данных патологических состояниях фрагментация эритроцитов и гемолиз обусловлены депозитами фибрина или первичным повреждением сосудов вследствие тяжелой гипертензии и вазоконстрикции.

Гемолитико-уремический синдром

В настоящее время принято считать, что гемолитико-уремический синдром характеризуется сочетанием микроангиопатической гемолитической анемии, тромбоцитопении и острой почечной недостаточности. Гемолитико-уремический синдром в 45-60% случаев заканчивается летально. Около 70-80% всех случаев гемолитико-уремического синдрома наблюдается у детей первых 3 лет жизни обычно во время кишечных или респираторных инфекций.

Этиологические факторы повреждают эндотелиальные клетки, причем микроорганизмы, бактериальные токсины, вирусы непосредственно вызывают деструкцию эндотелия. Кроме того, огромную роль в повреждении эндотелия играют полиморфноядерные (сегментоядерные) нейтрофилы. Они выделяют большое количество протеолитических ферментов, свободных кислородных радикалов, интерлейкин-1, фактор некроза опухоли. Продукцию этих агентов стимулирует интерлейкин-8. Далее в повышенном количестве образуется фактор активации тромбоцитов, повышающий их агрегацию, развиваются процессы внутрисосудистого свертывания в капиллярах и артериолах различных органов, в клубочках почек откладывается фибрин, препятствующий току крови. Эритроциты, контактируя с отложениями фибрина, подвергаются фрагментации. Значительную роль играет также вторично развивающееся снижение активности фибринолиза.

Определенное патогенетическое значение имеет также выделение при гемолизе эритроцитов тромбопластических веществ, усиливающих процесс внутрисосудистого свертывания крови.

Установлена также активация рецепторов IIа/IIIb тромбоцитарной мембраны, что способствует повышению агрегации тромбоцитов.

В настоящее время принято выделять следующие формы гемолитико-уремического синдрома:

Классическую,

Постинфекционную,

Врожденную и

Спорадическую форму взрослых.

Классическая форма

Классическая форма развивается преимущественно у новорожденных и детей раннего возраста, реже - у подростков, наиболее часто поражаемый возраст - два года.

Нередко заболевание начинается с продромального периода, который характеризуется лихорадкой перемежающегося типа с высокой температурой тела.

Продромальный период может продолжаться около 2-7 дней, в конце этого периода уже начинается снижение диуреза.

В развернутом периоде основными являются три клинических синдрома:

Острая почечная недостаточность,

Микроангиопатическая гемолитическая анемия,

Диссеминированное внугрисосудистое свертывание крови с тромбоцитопенией потребления.

В периоде выраженных клинических проявлений кожа больного имеет желтушно-бледную окраску, развивается геморрагический синдром, проявляющийся петехиальными или обширными кровоизлияниями в коже, носовыми кровотечениями. Характерна пастозность лица.

Олигоанурическая стадия острой почечной недостаточности характеризуется резким снижением диуреза вплоть до олигоанурии. Больных беспокоит тошнота, часто бывает рвота, нередко отмечаются интенсивные головные боли, имеет место выраженная диарея. Характерно отсутствие отеков в олигоанурической стадии острой почечной недостаточности, что объясняется потерей большого количества жидкости со стулом и путем перспирации.

В олигоанурической стадии могут наблюдаться выраженные изменения со стороны центральной нервной системы и легких. Нарушение функции центральной нервной системы проявляется судорогами, ригидностью мышц затылка, гемипарезами, возможна полная потеря сознания.

Изменения сердечно-сосудистой системы характеризуются тахикардией, нередко аритмией, приглушенностью тонов сердца, расширением левой его границы, стойким повышением артериального давления через 3-4 дня от начала периода развернутой клинической симптоматики. Может развиваться фибринозный перикардит, проявляющийся шумом трения перикарда, реже наблюдается экссудативный перикардит. В связи со значительным поражением миокарда и артериальной гипертензией возможно развитие недостаточности кровообращения.

Изменения со стороны дыхательной системы характеризуются нарастающей одышкой, появлением жесткого дыхания и мелкопузырчатьк хрипов преимущественно в нижних отделах легких. Указанные изменения обусловлены развитием отека легких (вначале интерстициального, затем альвеолярного), который можно подтвердить рентгенологически (затемнение прикорневой зоны легких в виде бабочки).

Увеличение печени и селезенки не характерно.

В полиурической стадии острой почечной недостаточности постепенно увеличивается диурез, уменьшается выраженность лабораторных проявлений ОПН, в первую очередь гиперкалиемии. В полиурической стадии возможно появление симптомов обезвоживания.

Лабораторные данные

Общий анализ крови - наблюдается выраженная анемия нормохромного характера с ретикулоцитозом и появлением в мазке периферической крови большого количества фрагментированных эритроцитов в виде полумесяца, шлема,лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево вплоть до появления метамиелоцитов, промиелоцитов, даже единичных бластов, тромбоцитопения.

Биохимический анализ крови - характерно увеличение содержания неконъюгированного билирубина, креатинина, мочевины, появление свободного гемоглобина, снижение уровня гаптоглобина, альбумина, повышение калия.

Коагулограмма меняется в зависимости от фазы ДВС-синдрома. Гиперкоагуляционная фаза характеризуется укорочением времени свертывания и времени рекальцификации, увеличением степени тромботеста. В фазу гипокоагуляции наблюдается тромбоцитопения потребления, удлинение времени свертывания и времени рекальцификации, снижение содержания фибриногена, протромбина. В любой фазе ДВС-синдрома в крови обнаруживаются продукты деградации фибрина.

Анализ мочи - характерно появление протеинурии, макро- или микрогематурии, фибрина (в виде слизистых комочков розового цвета величиной от кукурузного зернышка до лесного ореха), кроме того, в моче обнаруживается гемоглобин.

Постинфекционная форма

Постинфекционная форма гемолитико-уремического синдрома чаще всего вызывается Shigella dysenteriae, Streptococcus рпеитоniае, Sa1топе11а tурhi, Е. coli и реже под влиянием риккетсий, вирусов. Течение гемолитико-уремического синдрома на фоне кишечных инфекций менее тяжелое, чем на фоне вирусной инфекции.

В патогенезе постинфекционной формы гемолитико-уремического синдрома большое значение имеют бактериальные токсины, которые вызывают внутрисосудистую коагуляцию, повреждают эритроциты и обнажают антигены эритроцитов, тромбоцитов, эндотелиоцитов.

В настоящее время хорошо изучен механизм развития гемолитико-уремического синдрома, обусловленного пневмококком. Streptococcus рпеитоniае выделяет токсин нейраминидазу. Это гидролитический фермент, который отщепляет сиаловую кислоту с поверхности мембраны эритроцитов, тромбоцитов и эндотелиальньгх клеток. Это приводит к экспрессии скрытого антигена Томпсона-Фриденрайха (Т-F-антигена), с которым связываются антитела класса IgМ, присутствующие в плазме крови здоровых детей старше б мес. и у взрослых. В сыворотке крови больных с гемолитико-уремическим синдромом обнаруживаются так же цитотоксические антитела к эндотелиальным клеткам.

Взаимодействие Т-F-антигенов и антител к ним на поверхности клеток вызывает агглютинацию эритроцитов и гемолиз, агрегацию тромбоцитов с последующей тромбоцитопенией потребления, поражение эндотелия капилляров клубочков почек с нарушением функции и развитием острой почечной недостаточности.

Если гемолитико-уремический синдром возникает на фоне кишечной инфекции, вызванной Е. соli и S. dysenteriae то основными токсинами, повреждающими эндотелиальные клетки, являются шигаподобные токсины - веротоксин Е. соli и шигатоксин S. dysenteriae. Эти токсины являются одновременно и цитотоксинами и нейротоксинами.

Клинические проявления постинфекционной формы гемолитико-уремического синдрома сходны с классической формой.

Врожденные и семейные формы

Описаны врожденные формы гемолитико-уремического синдрома, передающиеся аутосомно-рецессивным или аутосомно-доминантньш путями. Заболевание возникает у детей раннего возраста, протекает более благоприятно, однако значительное нарушение водовыделительной функции почек значительно омрачает проноз.

Описаны также семейные формы гемолитико-уремического синдрома. К развитию семейной формы заболевания предрасполагают два обстоятельства: снижение продукции простациклина эндотелиальными клетками и наследственная аномалия в системе комплемента, в частности его С3-компонента. Недостаточная продукция эндотелиоцитами простациклина обусловливает склонность сосудов к спазмированию и гиперагрегации тромбоцитов. Снижение продукции С3-компонена комплемента сопровождается повышением продукции моноцитами интерлейкина-1, что в свою очередь повышает синтез эндотелием прокоагулянтных веществ и способствует внутрисосудистому свертыванию крови.

Клиническая симптоматика врожденной и семейной форм гемолитико-уремического синдрома соответствует классической форме.

Спорадическая форма взрослых

Спорадическая форма гемолитико-уремического синдрома у взрослых развива-

Ется при нормальной беременности, при аутоиммунных заболеваниях, радиационных нефритах, трансплантации костного мозга (у 10% больных), а также в связи с инфекционными заболеваниями.

Течение гемолитико-уремического синдрома у взрослых часто является драматичным.

Диагностические критерии

Диагностика гемолитико-уремического синдрома облегчается при использовании следующих диагностических критериев:

1. Нормохромная анемия с ретикулоцитозом и наличием фрагментированных эритроцитов (более 4% типичных фрагментированных эритроцитов в мазке периферической крови) в виде полумесяца, шлема, треугольника и т. д.

2. Обнаружение в сыворотке крови свободного гемоглобина (свыше 100 мг/л) и повышенного уровня неконьюгированного билирубина.

3. Развитие острой почечной недостаточности (олигоанурия + лабораторные признаки ОПН).

4. Обнаружение в моче комочков фибрина.

5. Наличие ДВС-синдрома с обнаружением в крови продуктов деградации фибрина.

6. Развитие тромбоцитопении потребления и геморрагического синдрома (обычно наблюдается в терминальном периоде гемолитико-уремического синдрома).

7. Отрицательная прямая и непрямая реакции Кумбса.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Мошковица)

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Мошковица) -редкое заболевание, характеризующееся

Микроангиопатической гемолитической анемией,

Диссеминированным тромбозом в системе микроциркуляции,

Тромбоцитопенической пурпурой и

Клиническими признаками поражения почек и других органов.

Заболевание впервые описала в 1925 г. американский врач Мошковиц. У детей встречается редко и чаще встречается у женщин в возрасте 20-40 лет.

Этиология заболевания неизвестна. Иногда развитию синдрома Мошковиц предшествуют инфекции, вакцинации, прием лекарственных препаратов. Описаны случаи развития синдрома Мошковиц на фоне аутоиммунных заболеваний и системных васкулитов. Большую роль в развитии синдрома Мошковиц отводят генетическим факторам.

С учетом возможной роли этиологических факторов предлагают различать идиопатическую, наследственную, инфекционную и токсическую формы заболевания.

Патогенез синдрома Мошковиц сложен. В развитии заболевания принимают участие следующие факторы:

Повреждение эндотелиальных клеток;

Нарушение баланса между простагландинами: тромбоксаном А2 и простациклином;

Наличие в плазме больных фактора агрегации тромбоцитов;

Гиперпродукция мультимеров фактора Виллебранда, резко усиливающих агрегацию тромбоцитов.

Морфологические проявления заболевания характеризуются картиной распространенного микротромбоза. Тромбы состоят преимущественно из тромбоцитарных агрегатов, а появление нитей фибрина мало характерно в отличие от гемолитико-уремического синдрома и может обнаруживаться лишь на поздних стадиях болезни. Выявляются признаки повреждения эндотелия, тромбоцитарные микротромбы, отложение гиалиноподобных белков в субэндотелиальном слое сосудов различных органов и тканей, в том числе и почек.

Клиническая картина

Заболевание чаще всего развивается быстро, порой внезапно. В ряде случаев наблюдаются продромальные симптомы, похожие на проявление вирусной инфекции.

В типичных случаях заболевание начинается с появления высокой температуры тела, головной боли, петехиальной геморрагической сыпи на коже (иногда обширных экхимозов). Возможны значительные кровотечения (желудочно-кишечные, носовые, маточные и др.).

Достаточно часто наблюдаются тошнота, рвота, сильные боли в животе, артралгии. Характерно появление желтухи. При исследовании внутренних органов определяются гепатоспленомегалия (в 30-40% случаев, иногда только гепатомегалия), артериальная гипертензия, нарушения сердечного ритма; возможно развитие инфаркта миокарда. Характерно нарушение функции почек, что проявляется снижением диуреза (в 15-30% случаев наступает олигоанурия и развивается тяжелая острая почечная недостаточность).

Неврологическая симптоматика наблюдается у 90% больных в виде судорог, гемипарезов, афазии, ограничения полей зрения, спутанности сознания; может развиваться коматозное состояние.

Продолжительность тромботической тромбоцитопенической пурпуры составляет от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев. Характерно прогрессирующее течение и без адекватной терапии может наступить летальный исход вследствие тяжелых нарушений функции головного мозга и почек.

Лабораторные данные и инструментальные исследования

Общий анализ крови - нормоцитарная анемия с фрагментированными эритроцитами и ретикулоцитозом, умеренно выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитопения.

Общий анализ мочи - микрогематурия, цилиндры (гиалиновые, зернистые, лейкоцитарные), протеинурия, гемоглобинурия, гемосидеринурия.

Биохимический анализ крови - характерны неконъюгированная ги-пербилирубинемия, повышение уровня лактатдегидрогеназы, креатинина, мочевины, свободного гемоглобина, низкое содержание гаптоглобина.

Миелограмма - выявляется гиперплазия красного кроветворного ростка и повышенное количество мегакариоцитов.

Коагулограмма - обычно используемые стандартные тесты не выявляют существенных изменений свертывающей активности крови, однако нередко выявляется удлинение протромбинового времени. Иногда определяются продукты деградации фибрина, но в небольшом количестве. Обычно обнаруживают нормальное содержание фактора Виллебранда и VIII фактора или их небольшое увеличение.

С помощью метода иммуноэлектрофореза в большом количестве выявляются патологически большие мультимеры фактора Виллебранда.

Анализ спинномозговой жидкости - обнаруживается повышенное содержание белка и ксантохромия ликвора (вследствие большого количества эритроцитов).

Электроэнцефалография - существенных изменений не выявляется.

Компьютерная томография головного мозга выявляет множественные диссеминированные очаги просветлений.

Гистологическое исследование биоптатов кожи, мышц, десен, почек - обнаруживается картина распространенного микротромбоза мелких сосудов, тромбы состоят из тромбоцитарных агрегатов.

Диагностические критерии тромботической тромбоцитопенической пурпуры, основанные на клинической пентаде Атоrosi:

1. гемолитическая анемия с ретикулоцитозом и фрагментацией эритроцитов;

2. тромбоцитопения;

3. неврологические нарушения;

4. почечная дисфункция;

5. лихорадка.

Микроангиопатическая гемолитическая анемия при злокачественной артериальной гипертензии

Патогенез микроангиопатической гемолитической анемии при злокачественной артериальной гипертензии окончательно не выяснен. Большинство авторов связывает гемолиз с наличием фибриноидного некроза артериол, развивающегося при злокачественной артериальной гипертензии. В развитии гемолиза также имеет значение внутрисосудистая коагуляция и депозиты фибрина. Существуют и экспериментальные подтверждения того, что злокачественная артериальная гипертензия сопровождается фрагментацией эритроцитов.

Микроангиопатическая гемолитическая анемия, обусловленная ДВС-Синдромом

Микроангиопатическая гемолитическая анемия может развиваться при ряде заболеваний, сопровождающихся ДВС-синдромом - сепсисе, фульминантной форме геморрагического васкулита, тепловом ударе. При всех этих патологических состояниях фрагментация эритроцитов обусловлена отложением депозитов фибрина в системе микроциркуляции, гемолиз обычно протекает нетяжело.

Микроангиопатическая гемолитическая анемия при инфекционных заболеваниях

Многие случаи микроангиопатической гемолитической анемии связаны с инфекцией, при этом нет ДВС-синдрома и уровень фибриногена нормальный. В развитии микроангиопатической гемолитической анемии при инфекциях большую роль играет повреждение эндотелия и агрегация тромбоцитов под влиянием бактериальных токсинов. Микроангиопатическая гемолитическая анемия наблюдается при бактериальных, грибковых, риккетсиозных, вирусных инфекциях, в том числе при синдроме приобретенного иммунодефицита.

Микроангиопатическая гемолитическая анемия при иммунных заболеваниях

Микроангиопатическая гемолитическая анемия может быть характерной особенностью заболеваний, при которых микроциркуляторное русло повреждается иммунными механизмами: системной красной волчанки, склеродермии, ревматоидного артрита, узелкового периартериита, синдрома Шегрена, некротизирующего гранулематозного ангиита Вегенера, гигантоклеточного артериита. При этих заболеваниях в микроциркуляторном русле обнаруживаются фибриновые депозиты. Циркулирующие иммунные комплексы легко активируют систему свертывания крови и агрегацию тромбоцитов, образуются депозиты фибрина, стимулирующие пролиферацию эндотелиальных клеток. Депозиты фибрина и изменения эндотелиоцитов вызывают фрагментацию эритроцитов.

Вследствие включения этих патогенетических механизмов развиваются гемолитическая анемия, тромбоцитопения, лихорадка, поражение нервной системы, почек.

Микроангиопатическая гемолитическая анемия при гемангиомах

Микроангиопатическая гемолитическая анемия часто наблюдается при гигантских гемангиомах (синдром Казабаха-Мерритта) и гемангиоэндотелиомах печени. Установлено, что в развитии фрагментации эритроцитов ведущую роль играет внутрисосудистая коагуляция, развивающаяся в гемангиомах.

Маршевая гемоглобинурия

Маршевая гемоглобинурия - гемолитический синдром с транзиторной гемоглобинемией и гемоглобинурией, развивающийся у отдельных гиперчувствительных людей при длительном беге или ходьбе по твердой поверхности в неудобной (твердой) обуви.

Маршевая гемоглобинурия развивается, как правило, у подростков, здоровых молодых людей (спортсменов, солдат) после длительного бега, кросса, марш-броска или после длительной ходьбы по твердой, каменистой почве. Иногда заболевание отмечается у спортсменов, занимающихся борьбой каратэ.

Патогенез маршевой гемоглобинурии окончательно не выяснен. Предполагается, что внутрисосудистый гемолиз возникает в связи с травмированием эритроцитов в капиллярах стоп при длительной ходьбе, беге, возможно, вследствие необычного расположения сосудов стоп - большой близости капиллярной сети к поверхности стопы.

Заболевание проявляется болями в стопах, пятках, слабостью в ногах, болями в поясничной области, иногда в животе, рвотой, появлением мочи черного цвета. Через несколько часов отдыха проявления заболевания, в том числе черный цвет мочи, исчезают, однако, после длительной ходьбы появляются вновь. «Светлые» промежутки между приступами длятся около 1-5 дней (иногда несколько недель и даже лет). Почечная недостаточность и гепатоспленомегалия не развиваются.

В общем анализе крови выраженных изменений нет, он может оказаться даже нормальным. Однако часто выявляется ретикулоцитоз, а при частых гемолитических кризах - умеренная гипохромная анемия. Выраженная анемия не характерна, потому что количество разрушенных эритроцитов невелико. Фрагментации эритроцитов нет.

Характерными изменениями со стороны мочи являются черный цвет (вследствие гемоглобинурии), во время криза - протеинурия и цилиндрурия, однако эти изменения после отдыха проходят.

Биохимический анализ крови выявляет нерезко выраженную не-конъюгированную гипербилирубинемию, повышение активности лак-татдегидрогеназы, увеличение содержания свободного гемоглобина, снижение уровня гаптоглобина и иногда уровня железа (при частых обострениях заболевания).

Течение заболевания доброкачественное. При устранении этиологического фактора гемолитические кризы и гемоглобинурия не развиваются, и пациенты чувствуют себя практически здоровыми.

Эти анемии характеризуются патологически повышенным разрушением эритроцитов и могут быть наследственными и приобретенными. Из этой статьи вы узнаете что такое гемолитическая анемия у детей - клинические рекомендации, симптомы и классификацию заболевания, а также о том, как проводится лечение болезни крови.

Код по МКБ-10

D58 Другие наследственные гемолитические анемии

D59 Приобретенная гемолитическая анемия

Болезнь крови возникает в результате усиленного разрушения клеток эритроидного ряда. Они могут быть:

• наследственными или приобретёнными;
• с внутрисосудистым или внутриклеточным типом гемолиза;
• связанными с внутренними аномалиями самих эритроцитов (RBC) или внешними воздействиями.

В клинической картине преобладают желтуха и геморрагический синдром. В анализе крови снижены концентрация НЬ, содержание эритроцитов и тромбоцитов. Выражены анизоцитоз, пойкилоцитоз, микросфероцитоз, выявляют "шиловидные", "шлемовидные" клетки и фрагменты RBC.

В биохимическом анализе крови - повышение ЛДГ, непрямого билирубина, возможно снижение сывороточного железа из-за потери его с мочой. В моче - гемосидеринурия, реже - гемоглобинурия.

Прямая проба Кумбса отрицательна. Дифференциально-диагностический критерий - сочетание малокровия, фрагментации красных кровяных телец, лейкоцитоза и тромбоцитопении.

Клиническая картина, которой проявляется гемолитическая анемия у детей разнообразна - от бессимптомных форм до угрожающей жизни. Для анемии характерна триада симптомов: желтуха, спленомегалия, малокровие. Часто возникают задержка физического развития, аномалии черепа и лицевого скелета. В анализах крови выявляют снижение концентрации НЬ, ретикулоцитоз, микросфероцитоз, смещение кривой Прайс-Джонса влево. Снижена осмотическая стойкость эритроцитов. Течение среднетяжёлой и тяжёлой форм болезни иногда сопровождается обострениями.

1. Обострение возникает спонтанно или на фоне инфекции: появляется или усиливается желтуха, нарастают размеры селезёнки, она становится болезненной. В крови снижаются концентрация НЬ и содержание красных кровяных телец, нарастает ретикулоцитоз, повышается концентрация непрямого билирубина и ЛДГ. Первый криз, протекающий атипично и редко диагностируемый, способен развиться в период новорождённости.
2. Апластический криз при гемолитической анемии обычно провоцирует парвовирусная инфекция (парвовирус В19), оставляющая стойкий иммунитет, поэтому такой криз развивается у пациентов один раз в жизни. Быстро снижаются концентрация НЬ и содержание RBC, иногда - лейкоцитов и тромбоцитов. Содержание билирубина и количество ретикулоцитов не увеличиваются. Состояние больных часто бывает тяжёлым из-за развивающихся гипоксемии и гипоксии. Относительно часто у больных наследственным сфероцитозом развивается желчнокаменная болезнь.

Симптомы

• Клинически симптомы проявляются бледностью с лимонно-желтым оттенком, периодически - явной желтухой, задержкой физического, а иногда и психического развития, врожденными стигмами (башенный череп, широкая переносица, высокое небо, прогнатизм и т. д.);
• Выражены изменения сердечно-сосудистой системы;
• Значительное увеличение и уплотнение селезенки, в меньшей степени - печени;
• Гипогенитализм;
• Периодические гемолитические и апластические (гипорегенераторные) обострения, резко усиливающие проявления гипер- или гипорегенераторного малокровия.

При гемолитической анемии характерны такие лабораторные признаки:

• микросфероцитоз при наличии нормохромных или слабогиперхромных эритроцитов и высокий цветовой показатель;
• снижение минимальной осмотической стойкости красных кровяных телец при повышенной максимальной;
• ретикулоцитоз, достигающий 40 - 50% и более;
• повышение уровня непрямого билирубина при отрицательной пробе Кумбса;
• богатство клеточных элементов с преобладанием эритроидного ростка в пунктате костного мозга.

Апластические кризы, продолжающиеся обычно 1-2 нед., сопровождаются такими симптомами: повышением температуры тела, адинамией, обмороками, головной болью, резкой бледностью (без желтухи), незначительным увеличением селезенки. Одновременно отмечаются снижение цветового показателя, гипохромия красных кровяных телец, ретикулоцитопения, реже тромбоцитопения, угнетение эритроидного ростка костного мозга.

Вне приступа при лёгкой и среднетяжёлой форме лечение малокровия не проводят. При обострении необходимы: инфузионная терапия, переливание эритроцитарной массы при снижении концентрации НЬ менее 70 г/л. Спленэктомия показана при тяжёлой или осложнённой среднетяжёлой форме.

Перед операцией желательно провести вакцинацию поливалентной пневмококковой и менингококковой вакцинами, а также вакциной гемофильной палочки, так как после спленэктомии пациенты подвержены риску более частых и тяжёлых вирусных и бактериальных инфекций.

Ребятам до 6 лет, у которых диагностированы симптомы анемии, предпочтительно проведение альтернативной операции - рентгенэндо-васкулярной окклюзии сосудов селезёнки, сохраняющей функцию органа и уменьшающей гемолиз.

Лечение механических гемолитических анемий

Включает терапию, а также плазмаферез, трансфузии больших доз свежезамороженной плазмы, в случае необходимости - эритроцитарной массы. Разрабатывают новые методы с применением высоких доз внутривенно вводимого Ig (400 мг/кг/сут и более) и ингибиторов апоптоза.

Методом выбора, которым будет проводиться лечение гемолитической анемии является спленэктомия в возможно более ранние сроки, что не ликвидирует заболевания, но приводит к исчезновению или облегчению клинических симптомов. В периоды приступов показаны постельный режим, "печеночный" стол, симптоматическая терапия, гемотрансфузии только при снижении уровня гемоглобина до 70 г/л. При арегенераторных кризах - ежедневное введение эритроцитной массы (7 мл/кг), преднизолон внутрь (1 - 1,5 мг/кг в сутки), 5 - 10% раствор глюкозы с инсулином и витаминами С, B1, B2 внутривенно, витамины B12 (100 - 200 мкг/кг) и В6 (15 - 50 мг/сут) внутримышечно. Стимуляция эритропоэза проводится до появления ретикулоцитарной реакции.

Прогноз : при правильном и своевременном лечении прогноз благоприятный.

Наследственные гемолитические несфероцитарные анемии

Эти заболевания обусловлены врожденным снижением активности ферментов красных кровяных тел, чаще всего глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД). Проявляются обострениями в любом возрасте. Гемолиз провоцируется стрессовыми ситуациями, интеркуррентными заболеваниями, употреблением в пищу конских бобов (фавизм), приемом медикаментов и витаминов: сульфаниламидов, нитрофуранов, салицилатов, производных хинина, антиоксидантов, аскорбиновой кислоты, синтетических аналогов витамина К и т.д. В периоде новорожденности подобный криз гемолитической анемии способен послужить одним из патогенетических факторов развития билирубиновой энцефалопатии (ядерная желтуха) даже при отсутствии иммунологического конфликта. Острый гемолиз сопровождается значительным малокровием (нормо- или макроцитарной, гиперрегенераторной), появлением в эритроцитах телец Гейнца, реже - гемоглобинурией, анурией, гиповолемическим шоком. диагноз подтверждается прямым определением наличия Г-6-ФД и других ферментов (пируваткиназа, система глутатиона).

При остром приступе отменяют препараты лечения, вызвавшие гемолиз, и внутривенно вводят раствор глюкозы.

• При тяжелом малокровии производят гемотрансфузию;
• При гипербилирубинемии у новорожденных - заменное переливание крови;
• При длительной анурии показан экстракорпоральный диализ

Прогноз лечения гемолитической анемии в большинстве случаев благоприятен.

Приобретенные "идиопатические" аутоиммунные гемолитические анемии (АГА)

Малокровие вызывается образованием антиэритроцитарных аутоантител под воздействием физико-химических факторов (радиация, ожоги, инсоляция, обморожение и т. д.), бактериальных и вирусных инфекций и токсинов, медикаментозных средств, с последующим распадом красных кровяных телец. Отмечаются у мальчиков и девочек всех возрастов, начиная с периода новорожденности.

В отличие от дефицитных анемий, симптомы развиваются остро, в виде криза с тяжелым малокровием, незначительной желтухой, лихорадочной реакцией вплоть до гипертермии, явлениями интоксикации, преимущественным увеличением печени, анемия нормо- или гиперхромная, гиперрегенераторная (со 2 - 4-го дня болезни), уровень непрямого билирубина повышен умеренно, сывороточного железа - значительно. Прямая проба Кумбса у большинства больных отрицательна, но положительна агрегатгемо-агглютинационная проба по Идельсону. В пунктате костного мозга - раздражение эритроидного роетка.

Лечение гемолитической анемии проводят используя глюкокортикоидную терапию, эффективную у 2/3 больных. При отсутствии эффекта применяются иммунодепрессанты (6-меркаптопурин, азатиоприн), облучение тимуса, тимэктомия, спленэктомия. В момент обострения при резком снижении гемоглобина производят переливание отмытых RBC или крови специально подобранного донора.

Прогноз лечения : в большинстве случаев благоприятный, достигается клиническая ремиссия или полное выздоровление; иногда возможен летальный исход.

Лекарственные гемолитические анемии

Лечение проводится с помощью лекарственных препаратов (например, салицилатов, сульфаниламидов, нитрофуранов), однако после их приема возможны развитие гемолиза эритроцитов и повышение концентрации билирубина в крови.

Наследственные гемолитические анемии

Эритроцитарные мембранопатии (наследственный сфероцитоз, или болезнь Минковского-Шоффара). Наследственный сфероцитоз, или анемия Минковского-Шоффара, чаще проявляется в возрасте 3-15 лет. Инфантильный пикноцитоз способен развиться уже в первые дни жизни, у недоношенных - на 3-4-й неделе, особенно при дефиците витамина Е. В результате гемолиза развивается преходящая гипербилирубинемия. Если удаётся предупредить развитие ядерной желтухи, прогноз, как правило, благоприятный.

Наследственная сфероцитарная анемия (Минковского - Шоффара) характеризуется повышенным гемолизом, происходящим в органах ретикулоэндо-телиальной системы в связи с врожденным дефектом липидных структур оболочки красных кровяных тел, который приводит к проникновению в клетку ионов натрия и потере АТФ. Продолжительность жизни неполноценных RBC составляет всего 8 - 10 дней. Разрушаются они преимущественно в селезенке. Первые симптомы гемолитической анемии у детей могут быть обнаружены в любом возрасте, начиная с периода новорожденности.

Распространённость наследственного сфероцитоза или болезни Минковского-Шоффара - около 1:5000 без учёта лёгких и бессимптомных форм болезни.

В 70% случаев болезнь Минковского-Шоффара - 5R, в 30% - возникает в результате спонтанных мутаций. В основе недуга лежит молекулярный дефект белков мембраны эритроцита, снижающий их осмотическую стойкость. Длительность жизни красных кровяных телец уменьшается до 8-10 дней, дефектные клетки разрушаются в селезёнке.

Из гемоглобинопатии наиболее распространена серповидноклеточная анемия. К этой же группе относят и талассемию. Гемоглобинопатии возникают в результате нарушения синтеза НЬ вследствие мутации генов глобиновых цепей. Болезни этой группы распространены в странах тропического и субтропического пояса, развиваются, как правило, к концу первого года жизни.

Из эритроцитарных ферментопатий наиболее распространена анемия, обусловленная недостаточностью глюкозо-фосфат-дегидрогеназы. Недостаточность этого фермента чаще выявляют у жителей Средиземноморья, Востока, Азии, Африки. Заболевание проявляется у новорождённых.

Механические микроангиопатические гемолитические анемии

Появляются в связи с травматической фрагментацией эритроцитов. Причинами механического разрушения могут быть следующие факторы:

• Стеноз или аневризма аорты.
• Сужения или обструкция мелких кровеносных сосудов (ДВС, гемолитико-уремический синдром, синдром Мошкович, системные васкулиты, болезни почек и печени, стрептококковая пневмония).
• Повреждение клапанами сердца и крупных сосудов (протезы клапанов).
• Бег на большие дистанции, занятия контактными видами спорта и др. Основные причины фрагментации эритроцитов в мелких сосудах: повреждение самих сосудов, образование тромбов и фибриновых нитей в кровотоке.

Аутоиммунная гемолитическая анемия

Наиболее распространённый вариант этой группы малокровия, развивающаийся в результате иммунного конфликта - образования AT к изменённым поверхностным Аг собственных RBC.

Образовавшиеся комплексы "эритроцитАТ" либо подвергаются агглютинации друг с другом при незначительном воздействии холода (внутрисосудистый гемолиз), либо поглощаются макрофагами селезёнки (внутриклеточный гемолиз).

Классификация (основана на различии аутоантител):

1. Тепловые AT (реагируют с эритроцитами при температуре тела не менее 37 °С);
2. Холодовые AT (реагируют с красными тельцами при температуре менее 37 °С);
3. Двухфазные гемолизины (фиксируются на RBC при охлаждении какого-либо участка тела и вызывают гемолиз при последующем повышении температуры тела до 37 °С).

Распространённость составляет 1:75 000 - 1:80 000, причём у 80% больных любого возраста гемолитическая анемия вызвана тепловыми AT (агглютининами). У малышей в 79% случаев они направлены против RhAr. Реже наблюдают малокровие с холодовыми AT, чаще после вирусной инфекции у детей раннего возраста и пожилых людей.

Эта болезнь бывает как идиопатической, так и симптоматической (при вирусных инфекциях, лимфопролиферативных заболеваниях, гистиоцитозах, приёме лекарственных препаратов).

Симптомы гемолитической анемии часто начинаются с острого приступа при сочетании внутриклеточного и внутрисосудистого гемолиза. У больного внезапно повышается температура тела, появляются слабость, одышка, тахикардия, желтушность кожи и слизистых оболочек, коричневое или бурое окрашивание мочи, увеличиваются печень и селезёнка. При постепенном начале возникают артралгии, боли в животе.

В анализе крови выявляют нормо или гиперхромное малокровие, анизоцитоз, небольшой ретикулоцитоз. Возможно развитие нормобластоза, сфероцитоза, тромбоцитопении, лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Увеличивается СОЭ. Проба Кумбса положительная (проба выявляет комплекс "эритроцитАТ").

Основные принципы лечения:

• блокирование синтеза аутоантител (преднизолон, цитостатики, циклоспорин),
• ограничение доступа AT к клеткаммишеням (очищенный высокодозный Ig, преднизолон),
• стимуляция регенерации клеток крови (фолиевая кислота).
• применяют и оперативное лечение (спленэктомию).
• при необходимости проводят трансфузии отмытых эритроцитов.

Теперь вам известно все о лечении и симптомах гемолитической анемии у детей. Здоровья вашему ребенку!