Прободные ранения роговицы. Хирургическое закрытие проникающих ран глаза

Швы на рану в роговице и склере накладываются в тех случаях, когда рана зияет или края ее плохо адаптированы. Закрытие раны швами производится сразу же вслед за отсечением выпавших в рану оболочек или сред глаза.
Различают сквозные швы , которые проводятся через всю толщу роговицы и склеры, и несквозные швы, стягивающие только поверхностные слои этих оболочек.

Описываемая здесь техника наложения сквозных швов на успешно применяется нами в Военно-медицинской академии с 1947 г. Мы считаем возможным рекомендовать ее для широкого использования при боевых ранениях глаза. Фиксация краев раны с помощью предложенного нами специального пинцета, применение малых круглых сосудистых игл № 3 и тонкого шелка № 00 значительно облегчают и упрощают технику наложения роговичных швов и делают эту операцию доступной для любого офталмохирурга. Производить ее следует при хорошем фокальном освещении, получаемом с помощью большой лупы с фокусным расстоянием 20-25 см.
Анестезия капельная и ретробульбарная , акинезия век и наложение уздечных швов «а одну или две прямые мышцы глаза выполняются как обычно при операциях на глазном яблоке.

После отсечения выпавших в рану тканей один из краев раны осторожно, но прочно фиксируется роговичным пинцетом Поляка. Тонкая крутоизогнутая круглая сосудистая игла захватывается иглодержателем ближе к острию, чем к ушку (на границе первой и второй трети). Она вкалывается в край раны между фиксирующими его концами пинцета (в развилке). В кол производится снаружи внутрь по возможности через всю толщу роговицы, отступя от края раны на 1 мм. Доведя иглодержатель до поверхности роговицы, мы снимаем его с иглы, не прекращая фиксировать край раны роговичнъш пинцетом.

Затем захватываем иглодержателем переднюю часть иглы и заканчиваем проведение ее вместе с нитью через первый край раны. Только после этого роговичный пинцет переносят на второй край раны и фиксируют этот край точно против места вкола. Та же игла с ниткой проводится теперь через второй край раны изнутри кнаружи с соблюдением всех предосторожностей, описанных выше. Шов завязывается прочным узлом, после чего таким же образом накладываются, если нужно, второй и последующие швы.

До недавнего времени роговичные швы рекомендовалось накладывать с помощью нитки с двумя иглами, каждая из которых проводилась через края раны изнутри кнаружи. Справедливо считалось, что прошивать край раны в роговице снаружи внутрь небезопасно, поскольку обычный пинцет не обеспечивает хорошей фиксации края раны и при проколе снаружи внутрь не предупреждает значительного давления на вскрытое глазное яблоко.

Фиксация нашим роговичным пинцетом , имеющим на конце развилку, осуществляется одновременно в двух точках, а не в одной. Благодаря этому край раны удерживается весьма прочно, и прокол иглой между концами развилки пинцета не оказывает давления на глазное яблоко. В этих условиях проведение иглы снаружи внутрь столь же безопасно, как выкол ее в обратном направлении. К тому же хорошая фиксация краев раны и переход от швов с двумя иглами к обычным швам с одной иглой существенно облегчают и ускоряют ход операции.

Порядок наложения швов (1, 2, 3) на рану роговицы и роговично-склеральной области (схема)

Вместо тонкого шелка можно применять для швов также тонкий кетгут или женский волос. Преимуществом, шелка является то, что концы шелкового шва меньше раздражают роговицу и конъюнктиву. Мы убедились в этом и в клинической практике, и в эксперименте. Все же и шелковые швы окутываются на следующий день пленкой слизи, как муфтой. Снимать ее не следует, так как она устраняет или по крайней мере смягчает трение концов нитей о роговицу и конъюнктиву.

В последнее время И. Н. Курлов предложил применять вместо шелка тонкие, эластичные и достаточно прочные нити из гетерогенной ткани - брюшины крупного рогатого скота, приготовленные по методу Н. Н. Кузнецова.

Многие авторы рекомендуют накладывать швы не через всю толщу роговицы, а только через передние ее слои, опасаясь, что по каналам сквозных швов возможен занос патогенных микробов в переднюю камеру. Однако эти опасения не нашли подтверждения в наших экспериментах. С другой стороны, оказалось, что сквозные швы лучше обеспечивают плотное смыкание краев раны, чем швы несквозные.

На рисунке схематически изображено, где и в каком порядке рекомендуется накладывать швы на рану роговицы и склеры. Если рана невелика, но имеет лоскутную или угловатую форму, шов накладывается на вершине «угла». При большой длине раны первый шов целесообразно наложить в средней ее части. Это сразу же уменьшает зияние раны. Остальные швы нужно располагать по обе стороны от первого с интервалом в 3-4 мм, стремясь фиксировать швами все выступы («углы»). Особое внимание нужно уделять правильной адаптации краев раны, без чего плотно сомкнуть их швами не удается.

Порядок наложения швов на рану склеры

Весьма целесообразно закончить операцию осторожным введением в переднюю камеру небольшого пузырька стерильного воздуха, который, как эластичный буфер, помогает предупредить вторичное образование передних синехий (И. Ф. Копп). Воздух насасывается в 1-граммовый шприц с надетой на него тонкой тупоконечной канюлей и вводится в камеру через зашитую рану (между швами). Стерилизация воздуха обеспечивается тем, что его насасывают через пламя спиртовой горелки (или вместе с паром над стерилизатором). Не следует стремиться ввести в камеру большой пузырек воздуха, так как он сразу же выходит обратно. Впрочем, не всегда удерживается и небольшой пузырек. Тем не менее, не следует отказываться от попытки его введения.

Если асептичность раны в момент ее обработки вызывает сомнения, следует после наложения швов ввести в переднюю камеру или в стекловидное тело раствор пенициллина (2000-3000 ед. в 0,1 мл) и закончить операцию введением под конъюнктиву раствора пенициллина (50 000 ед. в 0,5 мл).

Накладывается бинокулярная повязка , сменяемая ежедневно или через день. Назначаются постельный режим, пенициллин внутримышечно и сульфаниламиды или левомицетин внутрь. Эвакуация в лежачем положении (самолетом) возможна через 2-3 суток. Бинокулярная повязка может быть сменена на монокулярную через 5-6 дней.

Снятие роговичных швов производится через 10-12 дней после операции. Эта деликатная манипуляция должна выполняться очень осторожно, лучше всего в операционной, при хорошем освещении, хорошо отточенными остроконечными ножницами и под тщательно проведенной капельной анестезией, чтобы не допустить вскрытия раны. Через сутки после снятия швов постельный режим можно обычно отменить.

Заслуживает внимания идея применения «физиологического клея » для быстрого, герметичного и прочного закрытия проникающих ран роговицы и склеры. Таким «физиологическим клеем» является заранее приготовленная плазма крови, которую наносят каплями на раневые поверхности (или на сближенные края раны) и сразу же добавляют к ней капли раствора тромбина (Тассмэн, Тоун и Найдофф и др.). Методика применения такого «физиологического клея» в глазной хирургии нуждается в дальней шей разработке. Возможно, что после наложения швов, адаптирующих и смыкающих края раны в роговице или склере, целесообразно сразу же нанести по всей длине раны тонкий слой плазмы и тромбина, который уже через 1-2 минуты образует прочную связывающую пленку.

Ораторы восхваляли глаз, певцы воспевали его, но действительная оценка глаза покоится в безмолвной тоске тех, кто имел глаз и лишился его.

А. Грефе

Травма (от греч. trauma - рана) - повреждение тканей организма с нарушением их целости и функций, вызванное внешним воздействием, главным образом механическим и термическим.

Травматизм - совокупность вновь возникших травм в определенных группах населения.

Различают производственный (промышленный и сельскохозяйственный), бытовой, транспортный, военный, детский, спортивный и, в последние годы, криминальный травматизм.

Механизм травмы - контузия, проникающее ранение, осколочная травма, ожоги.

Характер травмы - непроникающая, проникающая.

Клиническая картина травмы органа зрения полиморфна: возможно повреждение как одной оболочки глаза, так и нескольких, а иногда и всех структур, что приводит к гибели глаза.

Особой тяжестью отличается травма глаз, сопровождающаяся внедрением в него одного или нескольких инородных тел, что обусловливает повышенный риск развития внутриглазного воспаления асептического, септического характера и на иммунной основе. Формирование шварт по ходу раневого канала и выраженные пролиферативные процессы, индуцируемые воспалительными реакциями, приводят к развитию тракционного синдрома, отслойке внутренних оболочек, ана-

томической и функциональной гибели глазного яблока.

В современных условиях в распоряжении врача имеются высокоинформативные методы диагностики.

Рентгенологическое исследование глаза и орбиты должно быть проведено сразу после осмотра больного и осуществления традиционных исследований. Результаты рентгенографии позволят оценить состояние костных стенок орбиты и околоносовых пазух, исключить наличие инородного тела в глазу и орбите, а в случае присутствия такового установить его локализацию.

Ультразвуковое исследование, которое проводят после рентгенологического, дает возможность уточнить и подтвердить его результаты, оценить состояние внутренних структур и оболочек глаза и орбиты. При ранениях, сопровождающихся внедрением множественных инородных тел в глаз, судить об их истинном количестве, о расположении осколков относительно друг друга и оболочек глаза можно лишь на основании результатов трехмерной эхолокации. Диагностика особенно сложна в случаях локализации осколков в оболочках заднего полюса и орбите.

Неоценимую помощь в диагностике повреждений орбиты и глаза оказывает компьютерная томография, позволяющая выявить рентгенонеконтрастные осколки и установить их локализацию, определить расположение осколков по отношению к оболочкам глаза и структурам орбиты (зрительному нерву,

мышцам, костным образованиям); обнаружить множественные осколки в глазу и орбите.

Определение функциональной сохранности сетчатки и зрительного нерва помогает в ранней диагностике металлоза, когда необходимо решать вопрос о показаниях к удалению инородных тел и сроках его осуществления. На основании результатов электроретинографии можно прогнозировать исходы консервативного или хирургического лечения.

Анализ реакций гуморального и клеточного иммунитета при повреждениях органа зрения имеет важное значение, поскольку в комплексе с другими методами обследования позволяет оценить степень выраженности воспалительных изменений в глазу и установить показания к выполнению оперативного вмешательства, а также решить вопрос об удалении глазного яблока при угрозе развития симпатической офтальмии.

Флюоресцентную ангиографию проводят в тех случаях, когда оптические среды глаза прозрачны и решается вопрос о проведении отграничивающей или барьерной лазеркоагуляции при глубоком залегании осколка в сетчатке.

С целью уточнения магнитных свойств осколка использует электронную локацию.

Экзофтальмометрия показана при повреждениях орбиты.

Помимо описанных предоперационных диагностических методов, в ходе выполнения оперативного вмешательства проводят гониоскопию для визуализации инородных тел, локализующихся в углу передней камеры, трансиллюминацию - при диасклеральных операциях, ультразвуковую локацию осколка по мере вскрытия оболочек и приближения к нему, эндоскопический контроль в ходе операции и др.

На всех этапах реабилитации больных с повреждениями органа

зрения важную роль играет консервативная терапия. В связи с многообразием клинических проявлений травмы глаза, его придаточного аппарата и орбиты представляется целесообразным отметить, что при назначении лекарственных препаратов необходимо применять средства, оказывающие воздействие не только на глаз, но и на весь организм в целом, так как травма влияет на психосоматическое состояние и иммунный статус пациента, снижая его защитные силы и создавая тем самым условия для развития тяжелых осложнений.

23.1. Травмы глазницы

Травмы глазницы, наблюдающиеся в мирное время, делят на бытовые, производственные, сельскохозяйственные, транспортные и др. В зависимости от механизма возникновения различают травмы, получаемые при падении, ударе тупым, длинным или острым предметом, а также огнестрельные ранения. В связи с разнообразием механизмов травмы одновременно могут наблюдаться контузии, открытые повреждения мягких тканей, переломы костных стенок, внедрение инородных тел в полость глазницы. Травмы могут быть изолированными или сочетаются с повреждениями головного мозга и околоносовых пазух.

В зависимости от тяжести переломов стенок орбиты их симптомы различны: боли, затуманивание зрения вследствие шока, диплопия, которая возникает почти незамедлительно и может сохраняться долго. При переломах наблюдаются также отек и гематома век, сужение глазной щели, ограничение подвижности глазного яблока, энофтальм (или экзофтальм), птоз, подкожная эмфизема.

Ранения мягких тканей орбиты могут быть рваными, резаными, колотыми.

Переломы костных стенок возникают при ударах тяжелыми предметами: топором, ломом, кирпичом и т. д. Открытыми переломами костных стенок орбиты называют такие повреждения, при которых плоскость перелома сообщается с внешней средой.

Во многих случаях травмы орбиты сопровождаются повреждениями глазного яблока. Такие ранения называют сочетанными. Нередко при ранениях орбиты происходит внедрение инородного тела в ее полость.

23.1.1. Контузии глазницы

К контузиям относятся тупые травмы мягких тканей орбиты, при которых не отмечается видимых нарушений их анатомической целости.

Больные с контузиями орбиты жалуются на тошноту и рвоту. У них выявляют брадикардию, значительно выраженную гематому век, субконъюнктивальное кровоизлияние, ограничение подвижности глазного яблока, экзофтальм. У пострадавших может отмечаться снижение зрения или полная его потеря.

После контузий мягких тканей орбиты могут возникнуть вторичный менингит и абсцесс головного мозга, что связано с проникновением инфекции из нагноившейся гематомы орбиты в полость черепа. Следствием контузии может быть частичная или полная атрофия зрительного нерва.

Больным с контузиями любой степени тяжести назначают строгий постельный режим, местно - холод, внутривенно - 30 мл 10 % раствора натрия хлорида, внутримышечно - 10 мл 25 % раствора магния сульфата, внутрь - глицерин по 1-1,5 г на 1 кг массы тела. В качестве диуретиков применяют диакарб по 1-2 таблетке 2 раза в день в течение 3 дней, лазикс (фуросемид) внутримышечно

или внутривенно в дозе 20-60 мг. Для уменьшения проницаемости сосудов назначают рутин (0,05-0,1 г) с аскорбиновой кислотой внутрь 2-

3раза в день. Показано применение гемостатических средств, а также ангиопротекторов: переливание по 50-100 мл одногруппной крови, внутривенные вливания 10 % раствора кальция хлорида по 20 мл, прием аминокапроновой кислоты внутрь по 2-3 г 3-5 раз в день или внутривенное (капельное) введение 5 % раствора (до 100 мл), фибриноген внутривенно (капельно) по 3-

4мл, химотрипсин в виде компрессов. Через 2-3 нед после травмы можно начать ультразвуковую терапию.

Для улучшения обмена веществ в зрительном нерве применяют препараты, воздействующие на трофику тканей: неробол (по 0,005 г 2 раза в день), ретаболил (внутримышечно 1 мл в неделю), пентоксил (по 0,2-0,4 г 3-4 раза в день) и метилурацил (по 0,5 г 3-4 раза в день) внутрь. Антиоксиданты (1 мл 5 % раствора α-токоферола внутримышечно, эмоксипин по 0,5 мл под конъюнктиву или по 1 мл внутримышечно) способствуют восстановлению трофических расстройств.

Показанием к хирургическому лечению является обширное кровоизлияние в орбиту, проявляющееся значительным экзофтальмом, смещением глазного яблока, резким ограничением подвижности его в одну сторону и не подвергающееся обратному развитию на 3-4-й день после получения травмы.

23.1.2. Ранения мягких тканей глазницы

Раны мягких тканей глазницы могут быть рваными, резаными и колотыми.

Особенностями рваных ран являются выпадение жировой клетчатки, повреждение наружных мышц гла-

за, ранение слезной железы; могут отмечаться также опущение верхнего века, офтальмоплегия, экзофтальм.

При рваных ранах мягких тканей в первую очередь производят их ревизию (определение размеров и глубины раны, а также отношения ее к костным стенкам орбиты), при этом необходимо решить основной вопрос: не распространяется ли раневой канал в полость черепа и околоносовые пазухи. Всем больным с травмами мягких тканей орбиты производят рентгенографию в двух проекциях.

Первичная хирургическая обработка рваных ран состоит в экономном иссечении загрязненных краев в пределах 0,1-1 мм, иногда можно ограничиться их подравниванием. Раневой канал промывают растворами фурацилина, этакридина лактата (риванола) или перекиси водорода. При наличии показаний выполняют пластику прилежащими тканями.

При колотых ранах экзофтальм, офтальмоплегия, опущение верхнего века часто свидетельствуют о глубоком распространении раневого канала и повреждении нервных стволов и сосудов у вершины орбиты ранящим предметом. Одним из факторов, определяющих тяжесть колотых ран, служит повреждение зрительного нерва.

Тактика в отношении колотых ран мягких тканей глазницы аналогична той, которую применяют при колотых ранениях любой локализации: производят тщательную ревизию раневого канала и первичную хирургическую обработку. Мягкие ткани рассекают на протяжении 2- 2,5 см; раневой канал исследуют осторожно с соблюдением принципа максимального щажения мышцы, поднимающей верхнее веко, наружных мышц глаза, сосудов и нервов. После исключения проникновения раневого канала в полость черепа или околоносовые пазухи и наличия

Рис. 23.1. Симптомы инородного тела орбиты: экзофтальм, птоз, отделяемое в области кожной раны.

инородного тела в орбите на рану накладывают швы.

При резаных ранах производят ревизию раны и первичную хирургическую обработку с восстановлением анатомических соотношений мягких тканей орбиты.

При сквозном ранении глаза с наличием инородного тела в орбите клиническая картина характеризуется полиморфизмом патологических изменений глазного яблока. Больные предъявляют жалобы на снижение зрения, болевые ощущения, смещение глазного яблока. При обследовании у них выявляют воспаление тканей орбиты, поражение зрительного нерва, синдром верхней глазничной щели, невралгию нижнеглазничного нерва, энофтальм, обусловленный атрофией жировой клетчатки, или экзофтальм как следствие ретробульбарной гематомы (рис. 23.1).

Удалению подлежат деревянные осколки, а также осколки, содержащие медь и железо, при развитии гнойного воспаления в тканях орбиты - и осколки, локализующиеся в зоне цилиарного узла и вблизи зрительного нерва, при наличии болевого синдрома.

При касательном ранении внедрившееся в орбиту инородное тело, особенно фрагмент дерева или тро-

стника, вызывает слепоту при повреждении зрительного нерва и флегмону орбиты, представляющую угрозу для жизни больного.

Внедрение металлических осколков в орбиту способствует развитию воспаления мягких тканей, экзофтальма, миоза, ретробульбарной гематомы, снижению чувствительности роговицы, при этом острота зрения может оставаться высокой.

Лечение больных включает комплекс консервативных мероприятий: противовоспалительные средства (антибиотики, стероидные и нестероидные препараты), гемостатики, ферментотерапию, препараты, улучшающие репаративные процессы и уменьшающие формирование фиброзной ткани и шварт вокруг осколка. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии производят удаление инородных тел из орбиты. После уточнения места расположения инородного тела в глазнице в этой зоне выполняют орбитотомию, послойно разделяя ткани и осторожно продвигаясь к инородному телу. В том случае, если прощупывается конгломерат соединительной ткани, окружающий осколок, его удаляют с капсулой единым блоком, затем производят тщательную ревизию места вмешательства с удалением всех мелких инородных тел.

23.2. Травмы век

Травматические повреждения вспомогательных органов глаза весьма разнообразны. Практически невозможно найти двух больных с одинаковыми по типу и механизму ранениями.

Различают резаные, рваные и колотые раны век. Возможны изолированные повреждения кожи, мышцы, хрящевой пластинки, конъюнктивы или их различные комбинации. Наиболее сложны для репозиции рваные раны. Если неточное сопоставление краев кожной раны

может не иметь неблагоприятных последствий, то неправильное ушивание хрящевой пластинки практически всегда приводит к стойкой деформации века.

Первостепенная задача хирургической обработки - создание правильного контура края века, причем не в грубом приближении, а с большой точностью. Нужно стремиться к идеальному сопоставлению линии ресниц, а также переднего и заднего ребра века, поскольку только в этом случае можно избежать образования уродливой выемки на краю века. Затем приступают к восстановлению целости остальной хрящевой пластинки. Если края раны размозжены, то предварительно необходимо их ровно срезать, создав новые параллельные, хорошо сопоставимые раневые поверхности. Вопрос о последовательности наложения швов решают индивидуально в каждом конкретном случае. Рану хряща можно ушить двумя способами: наложением рассасывающихся швов 6/0 на передние губы раны хряща или нерассасывающихся нитей той же толщины на задние губы раны. Преимущество первого способа состоит в отсутствии контакта шовного материала с роговицей.

Первоначальную адаптацию краев кожной раны производят отдельными швами в узловых точках (обычно это места изломов по ходу раны), окончательную - непрерывным швом или отдельными швами. Наиболее подходящий шовный материал для закрытия раны на нежной коже век - шелк или нейлон 6/0- 8/0. Интервал между стежками на горизонтальной ране может доходить до 5 мм, а на вертикальной не должен быть больше 2 мм. Оптимальное расстояние между местом вкола иглы и краем раны при указанной толщине нити составляет 1 мм. Степень натяжения шва зависит от слоя: на хряще узел завязывают с большим натяжением, мышеч-

но-фасциальный слой ушивают без особых усилий, кожный шов затягивают до хорошего сопоставления краев с учетом инфильтрационной анестезии и отека тканей.

В случае наличия дефекта ткани первичная хирургическая обработка раны более трудоемкая. При небольших дефектах края раны сближают и фиксируют, используя технику прямого сшивания. Неровные или размозженные края срезают таким образом, чтобы сопоставляемые поверхности были комплементарны по конфигурации.

После хирургического лечения с целью профилактики инфекции и улучшения репарации поврежденных тканей назначают антисептики (витабакт, цинкборные капли, 0,01 % раствор мирамистина), антибиотики (гентамицин - 0,3-0,5 % раствор, левомицетин - 0,25 %, тобрекс - 0,3 %, оксацин - 0,3 %, колбиоцин). Частота инстилляций и длительность лечения зависят от характера повреждения и динамики процесса. Из антибактериальных мазей используют 1 % тетрациклиновую и 1 % эритромициновую. В ряде случаев показано применение в виде инстилляций и мазей комбинированных препаратов (софрадекс, макситрол, гаразон, эубитал, тобразон, тобрадекс, дексагентамицин), а также стимуляторов репарации (актовегин, солкосерил, баларпан, витасик, тауфон и др.). Безусловно, не следует назначать все препараты одновременно, а нужно выбрать те из них, которые показаны в конкретном случае. При наличии инфекции выбор препарата зависит от результата микробиологического исследования.

23.3. Повреждения глазного яблока

Различают тупые травмы (контузии), непроникающие и проникающие травмы глазного яблока.

23.3.1. Контузии глазного яблока

Сила удара, вызвавшего контузию, зависит от кинетической энергии, складывающейся из массы и скорости движения ранящего предмета.

Контузия может быть прямой, т. е. возникать при непосредственном ударе предмета о глаз, или непрямой, т. е. являться следствием сотрясения туловища и лицевого скелета от ударной волны при взрывах, возможно также сочетание этих воздействий.

В зависимости от силы, направления удара и положения глаза в орбите в момент контузии травматические изменения могут быть минимальными или, наоборот, настолько значительными, что происходит разрыв склеральной капсулы (рис. 23.2). Повреждения склеры при тупом ударе идут изнутри кнаружи, внутренние слои склеры разрываются раньше, чем наружные, при этом возникают как полные разрывы, так и надрывы склеры. Клинически последние обычно невидимы через конъюнктиву.

Для контузионной травмы характерны разрывы оболочек глаза: более эластичные оболочки, например сетчатка, растягиваются, а менее эла-

Рис. 23.2. Субконъюнктивальный разрыв склеры с выбуханием цилиарного тела, разрыв радужки.

стичные (мембрана Бруха, пигментный эпителий, сосудистые ткани, десцеметова оболочка) рвутся. При умеренной силе травматического воздействия разрывы на глазном дне расположены концентрично диску, при огнестрельных контузиях разрывы оболочек глазного дна имеют полигональный вид. Поскольку на уровне экватора сталкиваются различные течения волн сдавливания, здесь происходят так называемые противоразрывы, т. е. разрывы не в месте удара, а с противоположной стороны, отрывы сетчатки, разрывы сосудистой оболочки и пр.

Особенности анатомической структуры глаза, смена сред и оболочек различной плотности, более плотное прикрепление сосудистой оболочки в местах прохождения цилиарных сосудов, сокращение цилиарной мышцы в ответ на удар, прикрепление сетчатки у диска зрительного нерва и зубчатой линии цилиарного тела обусловливают расположение разрывов и отрывов оболочек глаза и величину смещения стекловидного тела. При этом нельзя не учитывать и возрастной фактор, а также состояние глаза до контузии. Например, при высокой близорукости, сопровождающейся комплексом дегенеративных изменений в тканях (кистозное перерождение сетчатки, изменение структуры стекловидного тела, ретиношизис), контузия глаза может вызвать более тяжелые травматические изменения, чем в здоровых глазах. Все дегенеративные изменения, существовавшие в глазу до травмы, при контузии обусловливают большую вероятность разрывов сетчатки и отрывов от зубчатой линии.

Помимо болей в черепно-лицевой области на стороне поражения, у большинства больных в первые дни и часы после травмы отмечаются головная боль, головокружение, легкая тошнота, затруднения при попытке чтения из-за нарушенной конвергенции.

Самостоятельные боли в глазу появляются при гипертензии, больших ретробульбарных гематомах или размозженных ранах век либо краев орбиты.

В первые часы после травмы смешанная инъекция глазного яблока выражена, как правило, значительно слабее, чем в последующие дни. Она нарастает в течение 1-х суток, сохраняется на одном уровне 3-4 дня и постепенно к концу 1-й - началу 2-й недели начинает уменьшаться.

Отсутствие инъекции глазного яблока при осмотре больного в условиях естественного освещения в стадии клинического выздоровления не означает, что сосудистая система контуженного глазного яблока стала такой же, как и в здоровом глазу. Для того чтобы убедиться в этом, достаточно дотронуться пальцами до век больного или перевести его в темную комнату: при осмотре с помощью офтальмоскопа или щелевой лампы можно видеть, как быстро нарастает гиперемия сосудов конъюнктивы контуженного глазного яблока, в то время как в здоровом глазу этого не происходит.

Ранения часто сочетаются с субконъюнктивальными кровоизлияниями и разрывами склеры (рис. 23.3), поэтому необходимо проверить целость склеральной оболочки.

Рис. 23.3. Ранение века, субконъюнктивальное кровоизлияние.

Рис. 23.4. Гифема.

Рис. 23.5. Посттравматический рубец роговицы. Имбибиция роговицы кровью.

При контузиях глазного яблока часто возникают кровоизлияния в

разных отделах глаза.

Субконъюнктивальные кровоизлияния по степени выраженности очень разнообразны. Самые небольшие из них исчезают быстро, в течение нескольких дней, и не оказывают заметного влияния на течение постконтузионного периода. Более обширные плоские кровоизлияния, занимающие половину поверхности глазного яблока или большую ее часть, рассасываются в течение 2- 3 нед. После массивных субконъюнктивальных кровоизлияний в течение нескольких месяцев сохраня-

ется серовато-желтушная окрашенность склеры.

Точечные кровоизлияния в толщу роговицы у лимба рассасываются медленно.

Кровоизлияние в переднюю камеру (гифема) - наиболее частый симптом контузии глаза (рис. 23.4). Скопление большого количества крови в передней камере приводит к резкому снижению зрения из-за имбибиции роговицы кровью (рис. 23.5). Небольшие кровоизлияния в переднюю камеру рассасываются бесследно.

Если кровь попадает в стекловидное тело и оно оказывается полностью пронизанным кровью, то такое состояние называют гемофтальмом. В этих случаях острота зрения снижается до светоощущения (иногда с неправильной проецией света).

Частичные кровоизлияния в стекловидное тело офтальмоскопически видны в виде точек или хлопьев либо имеют вид красноватых масс разнообразной формы. Кровоизлияние в стекловидное тело рассасывается значительно медленнее, чем гифема. Частичное кровоизлияние и полный гемофтальм сопровождаются образованием стойких помутнений, формированием шварт и общим огрубением остова стекловидного тела.

Изменившийся вид крови, находящейся в стекловидном теле, настолько отличается от первоначального, что постоянно служит причиной диагностических ошибок: ее принимают за опухоль, солитарный туберкул или отслойку сетчатки. Ультразвуковое сканирование и КТдиагностика помогают установить правильный диагноз.

Медленно рассасываются ретролентальные и преретинальные кровоизлияния. Рассасывание ускоряется при нарушении передней пограничной мембраны стекловидного тела или врастании соединительнотканного тяжа в стекловидное тело. В области желтого пятна нередко

встречаются преретинальные кровоизлияния, в которых кровь длительное время остается жидкой.

Кровоизлияния под сосудистую оболочку отслаивают хориоидею и выпячивают ее в стекловидное тело в виде бугра.

Поражение роговицы. Наиболее распространенной формой поражения роговицы являются эрозии разной величины. Скорость эпителизации роговицы зависит от величины дефекта: локальные эрозии закрываются за несколько часов, эпителизация больших эрозий затягивается на неделю. Обычно эрозия роговицы не оказывает заметного влияния на остроту зрения.

Повреждения радужки. При контузии чаще всего изменяется зрачок. Он приобретает форму вытянутого овала, грушевидную или полигональную форму из-за надрывов или разрывов сфинктера.

Парез или паралич сфинктера вызывает паралитический мидриаз. При этом существенно ухудшается зрение, особенно вблизи.

При посттравматическом мидриазе сохраняется очень вялая или отсутствует реакция на свет, однако остается реакция на мидриатики. При закапывании атропина в условиях сохранного дилататора зрачок максимально расширяется и больше не сужается, так как сфинктер парализован. В связи с этим нельзя назначать мидриатики даже однократно. Парез цилиарной мышцы сопровождается расстройством аккомодации. При обездвиженном зрачке образуются круговые задние синехии, возникают зрачковый блок и вторичная глаукома.

Частичный отрыв (иридодиализ) корня радужки или ее полный отрыв, как правило, сопровождается кровоизлиянием в полость глаза. В этих случаях назначают гемостатическую терапию. При больших отрывах, закрывающих область зрачка, производят хирургическую репозицию (см. рис. 14.3 и 14.6).

Рис. 23.6. Посттравматический вывих мутного хрусталика в переднюю камеру глаза. Субконъюнктивальное кровоизлияние.

Катаракта и смещения хрусталика. При тупых травмах часто развивается катаракта, происходят смещения хрусталика - вывихи и подвывихи (рис. 23.6).

Клинически передние и задние субкапсулярные катаракты проявляются в конце 1-й - начале 2-й недели. Консервативное лечение их, как правило, неэффективно. Острота зрения контуженного глаза зависит от расположения помутнений в хрусталике: при центральной локализации зрение значительно снижается, а при расположении вблизи зрачкового края зрение сохраняется и может оставаться при многолетнем наблюдении на одном и том же уровне.

При полном вывихе хрусталика в переднюю или заднюю камеру показано его удаление (см. главу 13).

Наиболее частым видом поражения сосудистой оболочки являются разрывы, всегда сопровождающиеся кровоизлияниями. Следует подчеркнуть, что в этих случаях вначале, как правило, чаще всего устанавливают диагноз «кровоизлияние в сосудистую оболочку», так как только после рассасывания крови становятся видимыми беловатые или розоватые полосы разрыва сосудистой оболочки. Чаще разрывы

располагаются концентрично диску, реже - в макулярной или парамакулярной области и на периферии. Следствием травмы может быть перипапиллярная атрофия хориоидеи, обусловленная растяжением задних отделов склеры и повреждением коротких задних цилиарных сосудов.

К изменениям ресничного тела относится его отслойка - циклодиализ, приводящий к свободному сообщению между передней камерой и супрахориоидальным пространством. Циклоскопия позволяет прижизненно увидеть поверхностные или более глубокие разрывы ресничного тела после рассасывания гифем.

Наиболее частая патология сетчатки при тупой травме - берлиновское помутнение и кровоизлияние в сетчатку, которые обнаруживают в первые дни после травмы. По интенсивности берлиновского помутнения сетчатки (от бледно-серого до молочно-белого) можно судить о тяжести поражения: чем белее сетчатка, тем медленнее исчезает помутнение.

После рассасывания кровоизлияний в сетчатке остаются помутнения, которые чаще располагаются в центральной части, но одновременно могут локализоваться и на периферии сетчатки. Обширные кровоизлияния в сетчатке оставляют после себя грубые очаги (рис. 23.7).

Причиной атрофии зрительного нерва после контузии глаза могут быть длительный приступ вторичной глаукомы, повреждение зрительного нерва или сосудов, питающих зрительный нерв.

Из множества разрывов сетчатки разного вида для контузии наиболее характерны отрывы от зубчатой линии, макулярные разрывы и гигантские атипические разрывы. При макулярных разрывах происходит значительное снижение центрального зрения, а при остальных разрывах

Рис. 23.7. Пролиферативные изменения в сетчатке после рассасывания кровоизлияний.

степень его снижения зависит от расположения их по отношению к макулярной области. Возникновение и распространение отслойки сетчатки в некоторых случаях происходят в очень отдаленные сроки.

Лечение постконтузионных повреждений зависит от клинических проявлений, как правило, это комплексное использование лекарственных средств и оперативных вмешательств.

Консервативная терапия контузионных повреждений глаза заключается в использовании следующих групп фармакологических препаратов:

Антимикробных средств для местного и общего применения, в том числе антибиотиков и антисептиков;

Ферментов в виде субконъюнктивальных инъекций гемазы (5000 ME на изотоническом растворе натрия хлорида, всего 10 инъекций), фибринолизина (600- 700 ЕД ежедневно, всего 5- 10 инъекций), лекозима (ежедневно, всего 5-10 инъекций), лидазы (6-12 ЕД ежедневно, всего 5-10 инъекций), химотрипсина в виде компрессов (2-3 раза)

идр.;

Ангиопротекторов: дицинон (этамзилат натрия) - парабульбарно по 40-60 мг (5-10 раз), внутривенно - 250- 300 мг (8 инъекций) или в таблетках 3-4 раза в день в течение 10-30 дней, аскорутин по 1-2 таблетке 3 раза в день в течение 10-30 дней, аминокапроновая кислота внутривенно 100- 300 мг в день;

Диуретиков: диакарб внутрь, лазикс внутримышечно или внутривенно, глицерол внутрь, маннитол - 10-20 % раствор внутривенно;

Антигистаминных препаратов: супрастин, тавегил, кларитин, димедрол, диазолин в таблетках или внутримышечно;

Дезинтоксикационных средств: для инфузий изотонический раствор натрия хлорида, гемодез, реополиглюкин, глюкоза, полифепам;

Анальгетиков и транквилизаторов: трамал, реланиум, феназепам и др. в виде таблеток или внутримышечных инъекций (см. главу 25).

В зависимости от клинических проявлений контузии глаза производят разные оперативные вмешательства. Так, при субконъюнктивальном разрыве склеры показана хирургическая обработка раны, иногда с применением склерального трансплантата; при стойкой гифеме необходимо вымыть кровь из передней камеры и заполнить ее изотоническим раствором натрия хлорида. В случаях образования гемофтальма время выполнения и объем витрэктомии зависят от давности травмы, массивности кровоизлияния, эффективности консервативной терапии и функциональной сохранности сетчатки и зрительного нерва. При кровоизлияниях под сосудистую оболочку показана трепанация склеры с выпусканием крови. В случаях повреждения радужки и возникновения разрывов сфинктера зрачка, оказы-

вающих существенное влияние на зрительные функции, необходима иридопластика. При посттравматическом паралитическом мидриазе по краю зрачка накладывают кисетный круговой шов и стягивают его так, чтобы диаметр зрачка был равен 3 мм. При наличии катаракты или дислокации хрусталика показано его удаление. Отслойку цилиарного тела, которая часто приводит к гипотонии и сопровождается угрозой перехода в субатрофию глазного яблока, устраняют хирургически: выпускают жидкость из супрахориоидального пространства и подшивают цилиарное тело на фоне противовоспалительной терапии. Лечение отслойки сетчатки хирургическое (см. главу 15).

23.3.2. Непроникающие ранения глазного яблока

Непроникающие ранения глазного яблока можно классифицировать по двум признакам: по локализации раны (роговица, склера, корнеосклеральная зона) и по отсутствию или наличию одного либо нескольких инородных тел.

Непроникающие ранения характеризуются раздражением слизистой оболочки глаза, слезотечением, светобоязнью, болезненностью, иногда значительным снижением зрения при локализации процесса в оптической зоне.

Осмотр пациента проводят с большой осторожностью. Выворачивают верхнее и нижнее веки, чтобы обнаружить инородные тела на конъюнктиве век и в сводах. Инородное тело из роговицы удаляют с помощью копья, долотца, бора в кабинете неотложной помощи. В случаях глубокого залегания осколка и его частичного выхода в переднюю камеру лучше производить операцию в стационарных условиях, используя соответствующие хирургические методики.

Непрободные раны роговицы могут иметь различную форму, глубину и локализацию, и вопрос о необходимости их хирургической обработки решают индивидуально. Для установления глубины раны используют биомикроскопию, кроме того, надавливая стеклянной палочкой на фиброзную капсулу глаза вблизи места поражения, определяют, наблюдаются ли фильтрация влаги передней камеры и расхождение краев раны. Наиболее показательной является проба с флюоресцеином, на основании результатов которой с уверенностью можно судить о наличии или отсутствии проникающего ранения. При небольшой ране линейной формы с хорошо адаптированными и сомкнутыми краями от наложения шва можно воздержаться, однако в случаях обширных лоскутных, глубоких скальпированных ран предпочтительнее сопоставить их края узловыми швами 10/0.

Длительность и частота применения лекарственных средств зависят от динамики течения процесса, в ряде случаев необходимо использовать антибиотики и комбинированные препараты в виде субконъюнктивальных инъекций, а также мидриатики в зависимости от степени выраженности воспалительной реакции глаза.

23.3.3. Проникающие ранения глазного яблока

Известно, что при ранениях любого типа к анамнестическим сведениям следует относиться с определенной осторожностью. Необходимо всегда предвидеть медико-юридические последствия повреждения глаз, и это увеличивает важность подробной записи анамнеза и результатов обследования. Особенно внимательным следует быть к анамнестическим сведениям, которые дают дети. Нередко ребенок получает травму во время совершения дей-

ствий, от выполнения которых его постоянно предостерегали, поэтому он скрывает ее истинную причину.

Очистив рану влажным тампоном от кровяных сгустков и посторонних включений, следует осмотреть конъюнктиву, вывернув нижнее веко и приподняв (но не выворачивать) верхнее.

Существенное значение имеют наличие и время появления субконъюнктивальных кровоизлияний. Кровоизлияние, возникшее непосредственно после травмы, может быть расценено и как субконъюнктивальный разрыв склеры. Кровоподтек же, появившийся через несколько дней после ранения, особенно в нижнем своде, позволяет заподозрить трещины в основании черепа («симптом очков»).

Клиническая картина проникающего ранения глазного яблока характеризуется нарушением целости капсулы глаза. Наличие гипотонии, хотя и не является признаком, характерным только для проникающего ранения, так как может появиться и при контузии, все же служит важным диагностическим признаком в первый момент после проникающего ранения.

Раны при проникающих ранениях роговицы могут быть линейны-

Рис. 23.8. Рубец роговицы в центре после проникающего ранения. Мидриаз, афакия.

ми, лоскутными с гладкими и рваными неровными краями, зияющими с дефектом ткани, а локализация ран - центральной, меридиональной, экваториальной (рис. 23.8). Ранения роговицы и корнеосклеральной области могут осложняться выпадением и дефектом радужки, травмой хрусталика и стекловидного тела с последующим развитием травматической катаракты, гемофтальма. При инфицировании раны могут развиться иридоциклит, эндофтальмит (гнойные очаги в стекловидном теле) и в ряде случаев панофтальмит (воспаление всех оболочек глаза).

Первая помощь. В экстремальных ситуациях следует наложить стерильную повязку на глаз и направить пострадавшего в специализированное учреждение. При любом ранении век и глазного яблока требуется ввести противостолбнячную сыворотку. В дальнейшем назначают седативные средства для снятия стресса и антибиотики широкого спектра действия до получения результатов бактериологического исследования отделяемого конъюнктивальной полости.

Рентгенологическое исследование позволит исключить или подтвердить наличие инородного тела. Ультразвуковое исследование поможет определить наличие изменений в стекловидном теле, выявить отслойку сетчатки, инородное тело. В 1-е сутки после травмы производят первичную хирургическую обработку раны глазного яблока и назначают иммунодепрессанты.

Обработка проникающих ран роговицы. Основной задачей хирурга является по возможности полное восстановление анатомической структуры органа или ткани с целью максимального сохранения функции.

При операциях на роговице накладывают глубокие швы из некрученого однонитевого нейлона 10/0 на 2 / 3 ее толщины на расстоянии 1 мм

от краев раны. Расстояние между швами должно быть не более 1 мм, а при небольших ранах - 2 мм. Удаление швов производят через 1,5- 2 мес. Для обработки звездчатых проникающих ран лучше всего использовать методику наложения кисетного шва, принцип которого заключается в проведении через все углы рваной раны кругового шва, чтобы стянуть его в центре, а затем обязательно накладывают отдельные швы на все участки, которые отходят от центра раны.

В 1-е сутки после проникающего ранения роговицы с выпадением радужки считается целесообразным производить ее вправление с помощью мидриатиков и хирургического шпателя, если она не размозжена и не загрязнена. Предварительно радужку орошают раствором антибиотика. При проникающем ранении роговицы, сопровождающемся травмой хрусталика, рекомендуется выполнить экстракцию катаракты и наложить швы на края раны.

В тех случаях, когда имеется размозженная рана роговицы и соединить ее края практически невозможно, производят пересадку роговицы.

Ранения склеры и корнеосклеральной области редко бывают изолированными. Тяжесть их определяется сопутствующими осложнениями: выпадением сосудистой оболочки, кровоизлияниями в стекловидное тело и т. д. Наиболее тяжелые повреждения склеры сопровождаются дефектом ткани, причем наибольшие трудности возникают при ее субконъюнктивальных разрывах. При этом основными задачами офтальмолога являются диагностика и хирургическая обработка ранений, позволяющая восстановить герметичность глазного яблока и структурные соотношения внутри глаза. В ходе обработки раны склеры производят ревизию раны с широким разрезом конъюнктивы. В случае небольшого выпадения и ущемления в

ране ресничного тела или сосудистой оболочки после орошения ткани антибиотиками рекомендуется осторожно вправить их и наложить швы. При проникающих ранениях глазного яблока любой локализации проводят местное лечение и, кроме того, принимают меры для снятия стресса у больного, профилактики инфекций, коррекции иммунологического статуса (см. главу 24).

Клиническая картина при проникающих ранениях глаза с внедрением инородных тел. При подозрении на попадание инородного тела в глаз большое значение имеют анамнестические данные. Тщательно собранные сведения о механизме травмы часто играют решающую роль в определении тактики лечения такого больного.

В тех случаях, когда осколок проходит через склеру за пределами видимой части глаза, трудно обнаружить входное отверстие. При ранах роговицы значительных размеров может отсутствовать передняя камера или наблюдаются кровоизлияния в нее. Если осколок внедрился в глаз не по центру, то при биомикроскопии не всегда можно увидеть отверстие в радужке. При центральном расположении раны инородное тело может остаться в хрусталике или проникает в задний отдел глаза (см. рис. 12.6).

Кровоизлияние в стекловидное тело различной интенсивности чаще наблюдается при травме цилиарного тела или сосудистой оболочки инородным телом. При внедрении инородного тела больших размеров клинически определяется зияние раны роговицы или склеры с выпадением сосудистой оболочки и стекловидного тела. При биомикроскопии инородное тело выявляют в передней камере, хрусталике, стекловидном теле или на глазном дне.

При длительном пребывании железосодержащего инородного тела в глазу проявляются симптомы сидероза. В роговице появляется пиг-

ментация коричневого цвета вокруг осколка, радужка приобретает более темную или желто-бурую окраску, в углу передней камеры при гониоскопии также обнаруживают отложения пигмента, в хрусталике наряду с помутнениями, вызванными его травмой, под передней капсулой наблюдаются отложения коричневых зерен пигмента.

В том случае, если в глазу длительное время находится медьсодержащее инородное тело, в оболочках и жидкостях глаза появляются признаки халькоза. В роговице видны мельчайшие зерна пигмента голубого, золотисто-голубого и зеленоватого цвета. Влага передней камеры приобретает золотисто-зеленоватый оттенок. Радужка отличается по цвету от радужки другого глаза, окрашена в зеленоватый или зеленовато-желтый цвет, у зрачкового края отмечаются отложения коричневого пигмента, при гониоскопии обнаруживают усиление пигментации зоны корнеосклеральных трабекул. На передней капсуле хрусталика появляется помутнение в виде диска с желтоватым оттенком (рис. 23.9), которое в поздней стадии напоминает головку цветущего подсолнуха. Желтовато-зеленоватый оттенок приобретают фибриллы стек-

Рис. 23.9. Халькоз. Посттравматический мидриаз.

Рис. 23.10. Инородное тело в роговице, вокруг него окалина.

ловидного тела, которые в более поздние сроки имеют кирпичнокрасный оттенок. Халькоз сетчатки наблюдается редко, при этом окрашивается только область желтого пятна в медно-красный цвет.

Удаление инородных тел из роговицы. Даже очень мелкие инородные тела в роговице могут стать причиной развития воспалительных инфильтратов, которые затем приводят к ее помутнению (рис. 23.10).

Инородные тела, локализующиеся в поверхностных слоях роговицы, иногда выпадают самостоятельно. Для удаления поверхностно расположенных инородных тел, кроме специальных инструментов, можно использовать иглы, пинцеты, зубной бор, осколок бритвенного лезвия. Труднее извлечь инородное тело из стромы роговицы. После закапывания 1 % раствора дикаина над местом расположения осколка делают надрез роговицы линейным ножом или бритвенным лезвием. При этом нужно соблюдать осторожность, чтобы не протолкнуть осколок в переднюю камеру. Если инородное тело не удается извлечь магнитом, то его удаляют копьем или иглой. Для удаления магнитных

Рис. 23.11. Инородное тело в хрусталике.

инородных тел из передней камеры над осколком делают разрез, в который вводят наконечник магнита. Инородное тело, локализующееся в хрусталике (рис. 23.11), удаляют магнитом после вскрытия передней камеры или вместе с хрусталиком в случае амагнитной природы осколка с последующей интраокулярной коррекцией афакии.

Из оболочек переднего отдела глаза инородное тело удаляют через произведенный над ним разрез склеры с помощью магнита. Если инородное тело не удалось извлечь магнитом, его удаляют пинцетом.

Наибольшие трудности возникают при удалении инородных тел, расположенных в стекловидном теле, приоболочечно или частично в оболочках заднего полюса глаза (рис. 23.12). С этой целью применяют трансвитреальный метод с подходом через плоскую часть ресничного тела. После обычной предоперационной подготовки с созданием медикаментозного мидриаза глазное яблоко фиксируют лигатурой так, чтобы при прямом освещении микроскопа через контактную линзу инородное тело было видно в центре поля зрения. Через склеральный разрез под

Рис. 23.12. Инородное тело в оболочках заднего полюса глаза.

офтальмоскопическим контролем к инородному телу подводят инструменты - цанговый пинцет с сомкнутыми браншами, магнит-зонд, аспирационное устройство. Если инородное тело плотно фиксировано, пересекают шварту специальными ножницами или витреофагом, захватывают инородное тело и извлекают. Под конъюнктиву вводят антибиотики широкого спектра действия и кортикостероиды.

Перед трансвитреальным удалением инородного тела, расположенного в оболочках заднего полюса глаза, при прозрачных оптических средах производят предварительную лазеркоагуляцию вокруг осколка для профилактики отслойки сетчатки; при мутных средах (травматическая катаракта, помутнение стекловидного тела) сначала выполняют экстракцию катаракты, витрэктомию с удалением осколка и одновременно профилактическую лазеркоагуляцию с помощью эндолазера.

При проникающих ранениях глаза с внедрением инородных тел, помимо выполнения оперативных вмешательств, требуется назначение разнообразныхлекарственных

средств, поскольку, как правило, эти ранения осложняются посттравматическим гемофтальмом, развитием инфекции, стойкой гипотонией или гипертензией, выраженными рубцовыми изменениями фиброзной капсулы и внутренних структур глаза, что может привести к деформациям, функциональной и косметической неполноценности.

В ранние сроки после ранения показаны инстилляции антисептиков и антибиотиков, а также инъекции под конъюнктиву антибиотиков широкого спектра действия (гентамицин, ампициллин, линкомицин, клафоран) для профилактики внутриглазной инфекции. Можно также принимать внутрь таривид (по 200 мг в день в течение 7-10 дней), квинтор (в дозе 250-500 мг 2 раза в день 7 дней), сумамед (по 500 мг 3 дня), максаквин (в дозе 400 мг 7- 10 дней). Местно в виде капель назначают антибиотики и глюкокортикостероидные препараты (софрадекс, макситрол, гаразон, дексагентамицин, тобрадекс, максидекс, дексапос и др.).

Хороший эффект дают нестероидные противовоспалительные препараты (наклоф, дикло-Ф) в виде капель. При необходимости используют индометацин, реопирин, бутадион, метиндол, ибупрофен, вольтарен и др. (в таблетках).

В зависимости от клинических проявлений процесса назначают ангиопротекторы, стимуляторы репарации, миотики или мидриатики, антигипертензивные препараты и диуретики.

23.3.4. Внутриглазная раневая инфекция. Эндофтальмит

Внутриглазная раневая инфекция - одно из наиболее тяжелых осложнений проникающих ранений глаза. Слепота и гибель глаза в результате эндофтальмита наблюдаются в 60-80 % случаев.

Основными источниками внутриглазной раневой инфекции при проникающих ранениях глаза являются микрофлора ранящего предмета, в том числе внутриглазного инородного тела, а также микроорганизмы, присутствующие в конъюнктивальном мешке. Микробы проникают в полость глазного яблока непосредственно в момент ранения (первичная микробная инвазия), но могут попасть туда спустя некоторое время после травмы (вторичная микробная инвазия). Если в первом случае раневая инфекция развивается, как правило, в первые 2-3 сут после проникающего ранения глаза, то во втором ее клинические признаки могут проявиться в более поздние сроки. Вторичной микробной экзогенной инвазии способствуют недостаточная адаптация краев раны, ее зияние, размозжение краев, случайное ранение фильтрующего рубца, очаги хронической инфекции в организме (кариозные зубы, синуситы) и т. д.

Наиболее часто возбудителем раневой инфекции глаза является стафилококк. Обращают на себя внимание участившиеся в последние годы случаи развития внутриглазной инфекции, вызванной некоторыми палочковидными бактериями и так называемыми слабо- и непатогенными микроорганизмами (сенной палочкой), палочкой ксероза, кишечной и синегнойной палочками, которые раньше редко являлись причиной внутриглазного инфекционного поражения. Следовательно, применительно к глазу деление бактерий на патогенные, слабо- и непатогенные следует считать условным: практически любой микроб, попавший в полость глазного яблока, может вызвать внутриглазное гнойное воспаление.

Немаловажное значение имеют локализация и величина проникающей раны глазного яблока, выпадение и ущемление в ране внутренних оболочек, наличие внутриглазного

инородного тела, кровоизлияния в полость глаза, сочетание травмы глазного яблока с повреждением его защитного аппарата. Выявлено закономерное увеличение частоты развития гнойных иридоциклитов и особенно эндо- и панофтальмитов в тех случаях, когда ранение переднего отдела глазного яблока сопровождается внедрением инородного тела, выпадением и ущемлением внутренних оболочек.

Внутриглазной инфекционный процесс, как правило, начинается с развития экссудативного гнойного воспаления ресничного тела и радужки с последующим формированием абсцесса стекловидного тела и вовлечением в процесс сетчатки, хориоидеи и склеры. Эндо- и панофталъмит могут быть последовательно развивающимися стадиями внутриглазного гнойного процесса.

Гнойный иридоциклит начинается с возникновения сильных болей в глазу, соответствующей половине головы и при пальпации глаза в области цилиарного тела. К ним быстро присоединяется перикорнеальная инъекция сосудов, появляются экссудат гнойного характера, гипопион, преципитаты на задней поверхности роговицы. Легко образуются задние синехии. В случае проведения адекватной консервативной терапии иридоциклит быстро купируется, но иногда он принимает затяжной характер, приводя к прогрессирующему ухудшению зрительных функций. В связи с обилием белкового экссудата, набуханием травмированного хрусталика, образованием передних и задних синехий нарушается гидродинамика глаза, развивается вторичная глаукома.

Эндофтальмит - гнойное воспаление в стекловидном теле - наиболее тяжелое осложнение проникающих ранений глаза.

Клинические признаки эндофтальмита - быстро нарастающие гиперемия и отек век и конъюнктивы с выраженным блефароспазмом и

Рис. 23.13. Эндофтальмит. Дефект роговицы на месте травмы.

слезотечением. Вместо яркого розового рефлекса непосредственно за хрусталиком видно желтовато-серое содержимое стекловидного тела (рис. 23.13). Это скопление гнойного экссудата - абсцесс стекловидного тела. Глаз становится гипотоничным, резко снижается зрение, вплоть до слепоты. У большинства больных отмечаются субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение процентного содержания нейтрофилов и увеличение СОЭ.

Степень выраженности эндофтальмита различна, иногда происходит полное расплавление роговицы и хрусталика. В ряде случаев очаговые эндофтальмиты могут быть следствием воспаления вокруг разрушенного хрусталика, железоили, чаще, медьсодержащего осколка. Инфекция, развивающаяся после проникающих ранений в заднем отрезке глаза, по внутренним оболочкам распространяется на значительном протяжении, вовлекая в процесс и передние отделы сосудистого тракта. Прогноз относительно зрения всегда крайне неблагоприятный.

Контроль за динамикой изменений в стекловидном теле и сетчатке

проводят с помощью исследования в проходящем свете, биомикроскопии, ультразвукового сканирования и электрофизиологических исследований.

Панофтальмит - это острое гнойное воспаление, охватывающее все среды и оболочки глаза, в том числе склеру. Оно быстро переходит на мягкие ткани орбиты, при этом всегда существует угроза распространения инфекции в мозг.

Пациента беспокоят не только сильные боли в глазу и голове, но и общая слабость, повышение температуры. Значительно выражен отек век и конъюнктивы. Отечная конъюнктива выпячивается за пределы глазной щели (хемоз), веки не смыкаются. Вследствие отека и воспалительной реакции тканей орбиты возникает экзофтальм. Роговица мутная, передняя камера заполнена гноем, другие отделы глаза не просматриваются. Он не реагирует на свет. Процесс всегда заканчивается гибелью глаза и крайне опасен для жизни пациента.

Профилактика внутриглазной инфекции после проникающих ранений глаза. Большое значение имеет оказание квалифицированной помощи пострадавшим с травмами глаза в ранние сроки. При выполнении первичной хирургической обработки ран глазного яблока в 1-е сутки после травмы инфекционные осложнения развиваются у 3-4 % пострадавших. Если же хирургическую обработку производят на 2-е сутки или позднее, частота развития внутриглазной инфекции значительно увеличивается, составляя 20 % и выше.

Микробиологические исследования позволяют выявить потенциального возбудителя инфекции и установить его чувствительность к антибактериальным препаратам.

Для борьбы с инфекцией глаза, помимо антибиотиков широкого спектра действия, используют сульфаниламидные препараты.

Методы применения лекарственных средств в офтальмологической практике условно принято разделять на две группы - общие (внутрь, парентерально) и местные (эпибульбарно, подконъюнктивально, интрабульбарно, ретробульбарно). Следует помнить, что при общей антибиотикотерапии лишь незначительное количество препарата попадает в ткани глаза. При местном лечении макситрол, гаразон, эубетал, дексагентамицин, тобрадекс используют в виде капель и мазей.

Внутрь принимают антигистаминные препараты - супрастин, тавегил, семпрекс, димедрол, кларитин. При сильных болях назначают анальгетики и транквилизаторы, а также препараты для дезинтоксикации: гемодез (200-800 мл внутривенно), глюкозу (400 мл 5 % раствора внутривенно), полифепам (внутрь по 30-50 г 3 раза в день).

Высокие концентрации препарата во внутриглазных жидкостях и тканях могут быть достигнуты путем введения антибиотика с помощью электрофореза или субконъюнктивально.

Во время хирургической обработки раны роговицы непосредственно в переднюю камеру вводят антибиотик.

Лучшим способом профилактики бактериального эндофтальмита является введение антибиотиков интравитреально. Из других способов следует отметить введение антибактериальных препаратов в супрахориоидальное пространство через разрез склеры в области плоской части ресничного тела. При этом нельзя превышать предельно допустимую концентрацию препаратов в связи с опасностью расплавления внутренних оболочек.

При выборе оптимального метода местного применения антибиотика и длительности лечения следует учитывать следующие факторы: локализацию раны (роговица, область ресничного тела, задние отделы склеры), сохранность хрусталика и ресничного пояска как естественно-

го анатомического барьера между передним и задним отрезками глазного яблока, наличие внутриглазного инородного тела и его локализацию, сроки оказания квалифицированнойофтальмологической помощи пострадавшим после проникающего ранения глаза.

При любых повреждениях фиброзной капсулы глаза в качестве профилактической меры хороший эффект дает озонид, обладающий регенеративными свойствами и оказывающий выраженное бактерицидное и фунгицидное действие.

В том случае, если ранение роговицы сопровождается повреждением хрусталика, его удаляют во время хирургической обработки. Хрусталиковые массы могут, с одной стороны, вызвать факогенный иридоциклит или даже эндофтальмит, с другой - способствовать развитию инфекции, поскольку они являются хорошей питательной средой для бактерий.

Во время хирургической обработки раны, а также при диасклеральном удалении внутриглазного осколка производят интравитреальную инъекцию антибиотика, например мономицина или неомицина в дозе 2000 ЕД либо гентамицина в дозе 0,4 мг.

Для создания необходимой терапевтической концентрации антибиотиков в полости глазного яблока их вводят в систему глазничной артерии ретроградно через верхнеорбитальную артерию.

Непрерывная перфузия - промывание инфицированного стекловидного тела соответствующим раствором антибиотика обеспечивает поступление антибактериального препарата непосредственно в очаг инфекции и одновременно создает условия для активного дренирования полости глазного яблока.

Наиболее эффективным методом лечения эндофталъмитов является витрэктомия - удаление стекловидного тела, заполненного гноем и микробными телами.

В процессе операции осуществляют непрерывное орошение полости глазного яблока раствором антибактериального препарата. В последние годы для лечения эндофтальмита, в частности в процессе витрэктомии, с успехом используют озонотерапию. Озонированный раствор состоит из 0,9 % раствора хлорида натрия и озона и сохраняет бактерицидные свойства в течение 20-22 мин, не оказывая токсического влияния на внутренние структуры глаза.

Активное хирургическое и консервативное лечение эндофтальмита приводит к купированию воспаления, однако в ряде случаев при отсутствии положительной динамики приходится прибегать к удалению (энуклеации) глазного яблока. При благоприятном исходе эндофтальмита иногда удается сохранить не только глаз как косметический орган, но и небольшое (остаточное) зрение. Панофтальмит всегда заканчивается гибелью глаза.

23.3.5. Симпатическое воспаление

Проникающие ранения глазного яблока влекут за собой тяжелые осложнения, при возникновении которых существует опасность не только гибели травмированного глаза, но и развития симпатической офтальмии второго, здорового, глаза, которое наблюдается в 0,1- 0,2 % случаев после проникающей травмы и 0,06-0,07 % - после внутриглазных операций. Симпатическая (сочувствующая) офтальмия - это воспаление второго, до этого времени здорового глаза в ответ на травму первого. Воспаление чаще всего проявляется в виде вялотекущего фибринозно-пластического иридоциклита.

Первые симптомы симпатического воспаления появляются не ранее чем через 14 дней, поздние могут возникнуть через много месяцев

и даже лет. В здоровом глазу сначала отмечаются легкая болезненность, светобоязнь, слабо выраженная (заметная только в процессе обследования) перикорнеальная инъекция сосудов. Позднее появляются преципитаты на задней поверхности роговицы, нарушается четкость рисунка радужки, сужается зрачок, образуются задние синехии, происходят сращение и заращение зрачка. Глазная гипертензия сменяется гипотензией, а затем субатрофией глазного яблока. Клиническая и гистологическая картины воспаления первого и второго глаза очень похожи. Воспаление в первом, травмированном, глазу называют «симпатизирующим», а во втором - «симпатическим». Симпатическая офтальмия может проявляться в виде нейроретинита или очагового хориоидита и осложняться отслойкой сетчатки. В настоящее время установлена ведущая роль в развитии симпатической офтальмии аутоиммунных реакций с формированием гиперчувствительности замедленного типа и образованием гуморальных антител к увеаретинальным антигенам с развитием в последующем вторичной иммунологической недостаточностью.

В связи с применением широкого арсенала мощных противовоспалительных и стероидных препаратов, своевременным проведением хирургических операций (квалифицированная обработка ран, удаление катаракты, инородного тела и др.) на высоком техническом уровне клинические проявления симпатической офтальмии, характер ее течения и частота развития осложнений претерпели изменения и значительно отличаются от таковых в случаях, ранее описанных в офтальмологической литературе.

Удаление слепого травмированного глаза, являющегося источником аутосенсибилизации, может служить надежной мерой профилактики развития симпатической офтальмии на

здоровом глазу, если операция была выполнена в течение 14 дней после ранения.

Решение об удалении глаза принимают в том случае, если через 2 нед после травмы вялотекущее фибринозно-пластическое воспаление не стихает. Трудно решиться на такой шаг, когда поврежденный глаз зрячий. Если возникли признаки симпатической офтальмии в здоровом глазу, травмированный глаз удаляют только в том случае, если он слепой. При наличии даже очень слабого зрения энуклеацию травмированного глаза не производят. Прогноз симпатической офтальмии всегда очень тяжелый, и может так случиться, что впоследствии этот глаз будет лучшим.

Диагностика симпатической офтальмии нередко бывает сложной, особенно при развитии воспаления в парном глазу в поздние сроки после травмы, а также при стертых формах и локализации процесса в задних отделах глазного яблока. Факторами риска развития данной патологии являются локализация ранений в корнеосклеральной зоне, выпадение радужки, травма хрусталика, отслойка сетчатки, развитие посттравматического иридоциклита. Установлено, что наиболее часто симпатическая офтальмия развивается в 1-2-й месяцы после травмы (57,6 % случаев) и на первый год приходится 92,5 % всех случаев.

При появлении первых признаков воспаления в парном глазу проведение консервативной терапии начинают с назначения стероидов местно и внутрь. Местно - дексаметазон в виде инстилляций, под конъюнктиву и парабульбарно. Возможно применение фоноили электрофореза 1 % раствора преднизолона эндоназально. Обязательно использование мидриатиков.

Длительность курса терапии стероидами, которые принимают внутрь, определяется клиническими проявлениями воспалительного про-

цесса. Так, при различных формах иридоциклита начальная доза преднизолона у взрослых составляет в среднем 40-80 мг (8-12 таблеток) в день, у детей - 25-40 мг с постепенным снижением ее каждые 5 дней по 5 мг до 1 / 4 таблетки. С целью предупреждения рецидивов применяют нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, ибупрофен и др. по 50-75 мг в день) на фоне лечения стероидами, а также в течение 2-3 мес после окончания курса лечения стероидов. Длительность курсового лечения (преднизолон, метипред и др.) в среднем 75- 80 дней. Таким образом, продолжительность местного лечения составляет не менее 12 мес, а общего - 6 мес. Преждевременное прекращение лечения приводит к ранним рецидивам и хроническому течению. Если воспаление захватывает весь сосудистый тракт переднего и заднего отрезков глаза, то стероиды принимают длительно, в течение 1- 2 лет, в поддерживающей дозе 10- 15 мг (для преднизолона). Выбор препарата определяется клинической формой симпатической офтальмии и уровнем кортикостероидов в плазме крови больного. При иридоциклитах предпочтительнее применять преднизолон, при увеанейроретините - полькортолон, кенакорт, при панувеитах - метипред. В ряде случаев необходимо назначать цитостатики (циклофосфамид по 50 мг 2 раза в день в течение 1- 2 мес). В качестве иммуностимуляторов используют декарис, нуклеинат натрия, пирогенал, жидкий экстракт алоэ для инъекций, ФиБС, дробное переливание крови и др.

Все больные с симпатической офтальмией нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении окулиста в течение всей жизни. Если возникает необходимость в осуществлении экстракции катаракты, операции по формированию зрачка или других вмешательств, их можно производить только в период ремис-

сии (не менее чем через 6-12 мес после обострения) на фоне консервативной терапии и под строгим иммунологическим контролем.

23.3.6. Удаление глазного яблока (энуклеация)

Удаление глаза во время первичной хирургической обработки оправдано только при тяжелом общем состоянии больного (черепно-мозговая травма, тяжелые соматические болезни), когда первичная обработка не может быть проведена в необходимом объеме, или при полном разрушении глазного яблока.

Помимо лечебно-профилактической цели, удаление глазного яблока может преследовать и чисто косметические цели в тех случаях, когда слепой глаз спокоен, но косметически неприемлем.

Показаниями к удалению глаза в позднем периоде после ранения являются некупирующийся вялотекущий посттравматический иридоциклит на слепом глазу, рецидивирующие кровоизлияния и гемофтальм, внутриглазная инфекция, вторичная абсолютная глаукома, субатрофия и атрофия глазного яблока при отсутствии зрительных функций (рис. 23.14). Абсолютным показанием к

Рис. 23.14. Субатрофия правого глазного яблока.

удалению травмированного слепого глаза является повторное тяжелое проникающее ранение или контузия.

Удаление глазного яблока производят различными способами: энуклеация, эвисцерация, эвисцерация с иссечением заднего полюса и невротомией. Операцию, как правило, выполняют под наркозом, но иногда и под местной анестезией.

Энуклеацию глазного яблока осуществляют следующим образом. После отсепаровки конъюнктивы от лимба глазные мышцы захватывают крючком, прошивают (за исключением косых мышц) и отсекают от глазного яблока. За него заводят ножницы, нащупывают нерв, глазное яблоко подтягивают кпереди, а ножницы раскрывают и углубляют, чтобы пересечь зрительный нерв в пределах 2-5 мм от заднего полюса. После невротомии осуществляют гемостаз, помещая в полость орбиты тампон с 3 % раствором перекиси водорода. Затем формируют опорнодвигательную культю, удобную для протезирования, обеспечивающую оптимальный косметический результат. Для этого в область мышечной воронки помещают орбитальный имплантат, который изготавливают из разных материалов: углеродных композитов, силиконов, гидрогелей, гидроксиапатита, донорского хряща и др. Прямые мышцы ушивают над имплантатом, на тенонову капсулу (влагалище глазного яблока) накладывают кисетный шов, а на рану конъюнктивы - непрерывный шов в горизонтальном направлении. Операцию заканчивают инъекцией антибиотика. Первый протез можно поместить в конъюнктивальную полость непосредственно во время операции или на первой перевязке. Если стандартный протез не устраивает пациента, то заказывают индивидуальный в Центре глазного протезирования. Протезы следует менять ежегодно.

Эвисцерация глазного яблока - это операция, производимая с це-

Рис. 23.15. Протезирование полости левой орбиты после энуклеации глазного яблока.

лью удаления внутреннего содержимого глазного яблока. Полость склеры обрабатывают спиртовым раствором йода и промывают антисептиками. В склеральный мешок помещают имплантат. Заканчивают операцию и выполняют протезирование так же, как при энуклеации.

Эвисцерация с иссечением заднего полюса и невротомией отличается тем, что в задней трети склерального мешка лезвием вырезают склеральное кольцо, через образованное отверстие выполняют невротомию, для того чтобы предотвратить развитие симпатической офтальмии. Затем в склеральный мешок вводят имплантат и ушивают ткани.

После удаления глазного яблока пациенты находятся под наблюдением лечащего врача в течение 1- 6 мес. Через 5-6 мес после окончательного формирования культи и орбитальной полости (рис. 23.15) возможно изготовление индивидуального протеза в Центре глазного протезирования.

23.4. Ожоги глаз

Ожоги глаз делят на термические и химические, выделяют также лучевые ожоги и ожоги, вызванные от-

равляющими веществами. В клинической практике выделяют основные этиологические группы: ожоги, вызванные кислотами, щелочами, термические ожоги и их сочетание. В лечении ожогов различают два этапа - оказание первой помощи и лечение осложнений ожоговой болезни.

Термический ожог. Термические ожоги глаз происходят под действием высокой температуры. Это могут быть бытовые и производственные травмы, вызванные расплавленным металлом, горячим шлаком, пламенем, горячей водой и паром.

Термические ожоги паром и горячей водой ввиду ее химической индифферентности можно рассматривать как чисто термические повреждения. Повреждающее действие на роговицу оказывает даже вода, подогретая до 45 o C; при температуре воды 47 o C через 1-2 мин роговичный эпителий становится мутным, при 65 o C страдает строма, наблюдается отек роговичных пластинок, при 80 o C происходят отчетливые изменения в заднем эпителии роговицы, повреждается ткань радужки и хрусталика.

На производстве термические ожоги чаще вызываются горячим металлом. Температура попавшей в глаз капли или стружки металла обычно очень высокая и соответствует точке плавления: 280 o C-для олова, 330 o C - для свинца, 419 o C - для цинка, 960 o C - для серебра, 1083 o C-для меди, 1530 o C-для железа и т. п. Однако в связи с высокой теплопроводностью металла температура попавшей в глаз капли снижается. Между каплей расплавленного металла и поверхностью глаза образуется газообразная прослойка вследствие испарения слезы с поверхности роговицы и конъюнктивы в момент прикосновения горячей капли металла. Эта газообразная прослойка защищает ткани глаза и может несколько уменьшить повреждающее действие металла.

При термическом ожоге возникает очаг некроза клеток, окруженный участками паранекроза, расширяющимися и углубляющимися уже после того, как действие термического агента прекращено. Причиной прогрессирования поражения тканей является нарушение обменных процессов, вызванное потерей эпителиальных клеток, выбросом токсичных продуктов из обломков поврежденных клеток, возникновением новой антигенной структуры белковых молекул, подвергшихся термической денатурации. Это приводит к аутосенсибилизации.

Учитывая особое анатомо-физиологическое положение роговицы, отсутствие в ней кровеносных сосудов, приносящих к тканям необходимые для жизнедеятельности вещества и уносящих от них продукты распада, можно понять, что накопление токсичных продуктов после ожога роговицы бывает более интенсивным, чем после ожога кожи, и вторичное поражающее действие их имеет выраженный характер, несмотря на небольшую площадь поражения.

Кислотный ожог. Тяжесть ожога, вызванного кислотами, зависит от их концентрации и времени действия. Анионы некоторых кислот имеют выраженное сродство к белкам, вследствие чего поражающий эффект наблюдается при не столь уж низких значениях рН. Так, если повреждающее действие соляной кислоты проявляется при рН 2,5, то трихлоруксусная кислота, в состав молекулы которой входит анион с более высоким сродством к белку, поражает ткани при рН 4,5.

В течение 1 ч после ожога серной, соляной и азотной кислотами достаточно высокой концентрации (10-30 %) на поверхности роговицы еще сохранен эпителий, но при этом он как бы фиксирован. При действии кислоты более высокой концентрации эпителий может оказаться частично поврежденным.

В строме изменение роговичных клеток строго соответствует участку ожога, нарушение клеток заднего эпителия также ограничено. Через несколько часов процесс распространяется по поверхности и в глубину, поражаются новые, сохранившиеся вначале клетки, находившиеся в состоянии некробиоза.

Боуменова мембрана превращается в гомогенную массу. При воздействии кислоты высокой концентрации эти нарушения появляются через 8-24 ч после ожога и становятся необратимыми.

Щелочной ожог. Растворы щелочей оказывают непосредственное обжигающее действие на ткани глаза. Омыляя жиры и жироподобные вещества клеточных мембран, щелочи проникают в тело клетки, изменяют рН клеточного вещества, приводят к растворению (колликвации) белков, убивают клетку и проникают глубоко в ткани. При тяжелом ожоге глаза поражаются не только роговица и конъюнктива, но и внутренние оболочки переднего отдела глаза.

23.4.1. Клинические проявления ожогов

Легкие ожоги. В большинстве случаев независимо от этиопатогенетического фактора отмечается одинаковая клиническая картина поражения глаз: гиперемия и незначительный отек кожи век, явления раздражения глаза, гиперемия конъюнктивы и повреждение роговицы на большем или меньшем протяжении в виде дефектов эпителия, которые окрашиваются флюоресцеином.

В области эрозии в самых поверхностных слоях роговицы наблюдается небольшой отек, который бесследно исчезает по мере ее эпителизации. Чувствительность роговицы, как правило, незначительно сниже-

на. Радужка и ресничное тело в процесс не вовлекаются.

Cубъективные ощущения при легких ожогах глаз характеризуются светобоязнью, режущими болями в глазу и слезотечением. Снижение остроты зрения бывает небольшим, до нескольких десятых.

Легкие ожоги могут сочетаться с внедрением мелких инородных тел в конъюнктиву и роговицу (при взрыве пороха, карбида и т. д.). Течение таких ожогов благоприятное: через 4-6 дней воспалительный процесс в конъюнктиве заканчивается, дефекты в роговице эпителизируются, происходит восстановление зрительных функций и наступает полное выздоровление. Чувствительность роговицы также полностью восстанавливается. Однако возможны осложнения и при легких ожогах. Присоединение вторичной инфекции может привести к появлению инфильтратов в роговице и развитию воспалительной реакции в радужке. При этом наблюдается более длительное течение процесса.

Нередко отмечается неблагоприятное течение ожога паром. Начавшись как легкое повреждение, в последующем такой ожог характеризуется длительным, рецидивирующим течением и может закончиться значительным снижением зрения.

Ожоги средней тяжести. При ожогах средней тяжести (II степень) кожа век гиперемирована, отечна. На коже век образуются пузыри в результате скопления выпота между слоями эпидермиса. Веки могут быть настолько напряжены, что открыть их удается с трудом (с помощью векоподъемника). При асептическом течении ожога через 8- 10 дней происходит эпителизация дефектов кожи за счет неповрежденного эпителия с периферии и эпителия, сохранившегося на участке ожога. Присоединение инфекции ведет к образованию рыхлых корочек, сплошь покрывающих веки. Заживление в этих случаях происходит

Рис. 23.16. Химический ожог глаза I- II степени.

медленнее, но, как правило, рубцов на коже не остается.

При ожогах средней тяжести конъюнктива отечная, бледная с участками поверхностного некроза. На поверхности конъюнктивы выпотевает фибрин, который рыхло склеивает веки с глазным яблоком. Тяжи фибрина можно легко расслоить стеклянной палочкой. В глубине свода конъюнктива обычно гиперемированная. В 1-е сутки после ожога происходит расширение капиллярных петель перилимбальных и цилиарных сосудов в результате вазомоторного пареза капиллярной сети. В связи с увеличением проницаемости капиллярных мембран развивается значительный отек конъюнктивы, что может привести к сдавливанию капиллярных петель и возникновению обширных участков ишемии конъюнктивы.

В первые часы после ожога эпителий роговицы рыхлый, в связи с чем он очень быстро отторгается, приводя к образованию эрозий. При биомикроскопии можно видеть, что отек располагается преимущественно в поверхностных слоях роговицы (рис. 23.16). Острота зрения значительно снижается. Чаще всего она составляет от нескольких сотых до одной-двух десятых и реже бывает выше. Больного

Рис. 23.17. Тяжелый ожог глаза.

Рис. 23.18. Нарастание конъюнктивы на роговицу. Складки симблефарона сверху и снизу.

беспокоят резкая светобоязнь, слезотечение, боли в глазу, которые проходят по мере ликвидации воспалительного процесса.

К осложнениям ожогов средней тяжести относятся инфильтраты роговицы, рецидивирующие эрозии, экссудативный иридоциклит. Внутриглазное давление, как правило, не повышается. В случае рационального проведения терапии исходы ожогов средней тяжести в подавляющем большинстве случаев благоприятны.

Поверхностные повреждения конъюнктивы заканчиваются пол-

ным восстановлением ее нормальной структуры через 1,5-2 нед. В роговице остаются незначительные поверхностные помутнения. При расположении в центре они могут привести к умеренно выраженному снижению остроты зрения.

В случае присоединения инфекции патологический процесс становится затяжным, создаются условия для развития соединительнотканных рубцов в роговице. В исходе образуются более грубые поверхностные помутнения, а в наиболее неблагоприятных случаях - васкуляризированные бельма, обусловливающие значительное снижение зрения.

Тяжелые и особо тяжелые ожоги. Клинически тяжелые ожоги проявляются необратимыми изменениями в виде некроза тканей глаза. Многие химические вещества, вызывая тяжелейшие ожоги конъюнктивы и роговицы, оказывают слабое воздействие на кожу (рис. 23.17).

К тяжелым ожогам век относятся обширные поражения III степени, характерным признаком которых является образование темного струпа в результате коагуляционного некроза тканевого белка, резкого обезвоживания тканей и нарушения их жизнедеятельности. При ожогах

IIIстепени повреждаются все слои кожи, при IV поражаются также подлежащая клетчатка, мышцы, хрящ.

После ожога III степени всегда образуются деформирующие рубцы, которые могут быть более грубыми при инфицировании ожоговой раны и вялом течении процессов регенерации, формируется симблефарон (спайки века с глазом) различной степени выраженности (рис. 23.18). Еще более глубокие рубцы оставляют ожоги IV степени, при которых некроз распространяется на все слои века, иногда возможно даже обнажение костей орбиты.

Даже ограниченный ожог III или

IVстепени сопровождается выраженным отеком и гиперемией окру-

Таблица 23.1. Классификация тяжести ожогового повреждения глаз в зависимости от глубины и протяженности поражения тканей (но Н. А Пучковской)

жающих участков кожи, а иногда и всего лица.

Поражение конъюнктивы при тяжелых ожогах характеризуется обширной ишемией и наличием участков глубокого некроза.

Далеко не всегда сразу после травмы можно точно установить степень ожога и определить его прогноз. Иногда, например при ожогах некоторыми кислотами, тяжелое на первый взгляд поражение глаз может протекать вполне благоприятно, и уже через несколько дней такой ожог можно отнести к группе менее тяжелых повреждений, чем предполагалось в первый момент. Значительно чаще развитие ожогового процесса в глазу характеризуется нарастанием его тяжести, особенно в первые 3 нед после травмы. Далее приведена сводная таблица симптомов поражения век и глаза, предложенная Н. А. Пучковской, по которой можно определить степень тяжести ожога (табл. 23.1).

23.4.2. Лечение ожогов

Основными принципами лечения ожогов глаз являются экстренность, интенсивность и дифференцированный подход в каждой стадии ожоговой болезни.

В первые минуты поражения глаз при ожоге необходимы обильное струйное промывание глаз водой из крана, водоема и т. д. в течение 10- 30мин, закапывание нейтрального, химически не активного масляного раствора (вазелиновое, оливковое масло) и экстренное направление пострадавшего в специализированное учреждение.

В I стадии ожоговой болезни в связи с нарастанием болевого синдрома уже в первые часы после ожога необходимо применять анестетики (дикаин, леокаин или новокаин) в виде инстилляций. С целью профилактики вторичной инфекции назначают антибиотики в каплях:

левомицетин, колбиоцин, эубитал, гентамицин, нестероидные противовоспалительные препараты (наклоф, диклофенак натрия), при отсутствии изъязвления роговицы - стероидные препараты (милидекс, дексаметазон, пренацид). Для предотвращения образования задних синехий на фоне токсического ожогового иридоциклита применяют мидриатики кратковременного действия (мидриацил, мезатон, гоматропин). Для предотвращения склеивания и сращения века с глазным яблоком закладывают глазную мазь с антибиотиком.

Во II стадии ожоговой болезни, которая носит название «острая ожоговая токсемия» и продолжается до 18-20 сут после ожога, необходимо применять ингибиторы протеолитических ферментов для предотвращения изъязвления и перфорации роговицы. К ним относятся гордокс либо контрикал 10 мл внутривенно, под конъюнктиву и в виде инстилляций. С 3-й недели после ожога отмечается дисбаланс иммунологических показателей в сочетании с аутосенсибилизацией, в связи с чем при тяжелых ожогах необходимо применять иммуномодуляторы (левамизол либо иммунофан). Местно, помимо лечения, начатого в I стадии ожога, назначают антиоксиданты (эмоксипин, α-токоферол), стимуляторы репаративной регенерации (адгелон, тауфон, витасик, баларпан, глекомен и пр.), глазные мази (тиаминовая) и желе (солкосериловое, актовегиновое и др.).

Хирургическое лечение во II стадии ожоговой болезни производится исключительно при развитии осложнений - истончении и перфорации роговицы. По экстренным показаниям выполняют тектоническую послойную либо сквозную кератопластику.

В III стадии ожоговой болезни (септикопиемия, или стадия деструктивных изменений), которая длится до 2-3 мес после тяжелых

Рис. 23.19. Последствия ожога глаза.

ожогов, проводят симптоматическое лечение в зависимости от характера осложнений. При возникновении вторичной глаукомы назначают гипотензивные препараты местно, диакарб внутрь, лазикс внутримышечно. В том случае, если внутриглазное давление не нормализуется, проводят антиглаукоматозные операции. При наличии рецидивирующих эрозий роговицы, характерных для тяжелых ожогов, продолжают лечение стимуляторами репаративной регенерации.

В IV стадии ожоговой болезни (рис. 23.19) (стадия рубцевания, или реконвалесценции), которая длится от нескольких месяцев до нескольких лет после ожога, при наличии бельма роговицы местно проводят рассасывающую терапию (протеолитические ферменты, лидаза, препараты меда).

Хирургическое восстановительное лечение начинают не ранее чем через 1 год после ожога. В первую очередь устраняют вывороты и завороты век, производят рассечение симблефарона с пластикой сводов, лечебную и мелиоративную послойную кератопластику, а в дальней-

шем с оптической целью выполняют сквозную кератопластику либо кератопротезирование в особо тяжелых случаях (см. главу 10).

23.5. Действие на глаз отравляющих веществ

Почти все отравляющие вещества (ОВ) влияют и на орган зрения. ОВ по их действию делят на следующие группы.

1.Вещества, вызывающие слезотечение, - так называемые лакриматоры. Действие этих ОВ проявляется в раздражении конъюнктивы и блефароспазме, но особенно характерно слезотечение. При высоких концентрациях ОВ в воздухе усиливается и их действие, появляются помутнения роговицы; при непосредственном воздействии вещества на роговицу может развиться даже ее некроз. В легких случаях изменения носят преходящий характер и раздражение слизистой оболочки постепенно, в течение 2- 3 дней, исчезает. Помутнения роговицы сохраняются дольше (до 1 мес), но также проходят бесследно.

2.Удушающие газы (хлор, фосген, дифосген). В сравнительно невысокой концентрации эти газы вызывают раздражение слизистой оболочки глаз, в более тяжелых случаях развиваются острый конъюнктивит и поверхностное воспаление роговицы, которые проходят без всяких последствий. При тяжелых поражениях, проявляющихся в развитии отека легких и выраженных нарушениях деятельности сердечно-сосудистой системы, наблюдаются изменения в сетчатке в виде кровоизлияний, тромбозов, эмболии сосудов, нейроретинитов, кровоизлияний в стекловидное тело.

Во всех случаях первая помощь заключается в промывании глаз водой или изотоническим раствором натрия хлорида. При кератитах за веки закладывают тиаминовую,

эритромициновую мазь, актовегин в виде геля. Заболевания сетчатки лечат традиционными способами.

3.ОВ общетоксического действия, к которым относится синильная кислота. Они настолько токсичны, что пострадавший умирает раньше, чем проявится их воздействие на глаза. Окись углерода, которая также входит в эту группу, вызывает разнообразные расстройства зрения в зависимости от интенсивности кровоизлияний и очагов размягчения по ходу зрительных путей.

4.ОВ кожно-нарывного действия (иприт, люизит). В боевых условиях иприт оказывает действие в первую очередь на кожу, слизистую оболочку глаз и дыхательные пути. Вызывает поражения иприт, находящийся в жидком, парообразном или туманообразном состоянии. Действие иприта проявляется не сразу после соприкосновения с органом зрения: длительность скрытого периода в среднем около 2-5 ч.

В легких случаях после скрытого периода появляются слезотечение, светобоязнь и учащенное мигание, развиваются гиперемия и отек слизистых оболочек век. При поражении средней степени тяжести наблюдаются сильнейшая светобоязнь, слезотечение, спазм век, значительно выраженный отек кожи век и конъюнктивы глазного яблока, гиперемия конъюнктивы, развивается кератит. В случае тяжелого поражения, наблюдающегося при действии капельно-жидкого иприта, отмечается сильный отек кожи век, развивается гнойный конъюнктивит, роговица мутнеет, теряет блеск, изъязвляется, развиваются деструктивные явления с самыми тяжелыми исходами. Гнойные процессы в роговице и других тканях глаза обычно развиваются не в результате непосредственного воздействия ОВ, а пред-

ставляют собой проявление вторичной инфекции.

При оказании первой помощи прежде всего необходимо промыть конъюнктивальный мешок водой или изотоническим раствором натрия хлорида, после чего 3-4 раза в день за веки закладывают глазную мазь.

5. ОВ раздражающего действия - чихательные (дифенилхлорарсин, дифенилцианарсин). В зависимости от их концентрации в атмосфере и путей поступления в организм различают несколько клинических форм поражения: раздражение верхних дыхательных путей, - появление симптомов нервно-психических расстройств, поражение кожного покрова и желудочно-кишечного тракта.

ОВ раздражающего действия вызывают неудержимое чиханье; наблюдаются слезотечение, раздражение конъюнктивы, иногда помутнение роговицы.

Лечение заключается в промывании глаз, наложении мазевых повязок, применении дезинфицирующих средств в виде капель.

Вопросы для самоконтроля

1.Назовите симптомы переломов стенок орбиты.

2.Какие изменения происходят в глазном яблоке при контузии?

3.Каковы клинические проявления проникающих ранений глаза?

4.Симпатическая офтальмия.Меры профилактики.

5.Что такое халькоз и сидероз?

6.Как проявляется внутриглазная раневая инфекция?

7.Что такое эндофтальмит и панофтальмит?

8.Самый эффективный метод лечения эндофтальмита.

9.Почему роговица поражается при ожогах сильнее, чем кожа?

10. Оказание помощи в первые минуты после ожога глаза.

Шов по пирсу - непрерывный шов, накладывающийся с погружением узла в ране. Наиболее активно применяется в офтальмологии.
Реньше этот вид сопоспавления тканей применялся в офтальмологии во время операции ЭЭК (экстракапсулярной экстракции катаракты) для ушивания разреза на роговице. Он использовался для интраоперационной коррекции имеющегося у пациента астигматизма. Шов по Пирсу в настоящее аремя применяется при ушивании конъюнктивы (например, при операциях по поводу глаукомы, ранений глаза) и при проведении послойной или сквозной кератопластики.

Техника наложения шва.

Шов по Пирсу накладывается обычно нитью с толщиной 9/0 или 10/0 (чаще 10/0). Вкол иглы производится на 2/3 толщины роговицы (ближе к эндотелию) или через всю толщину роговицы. Достоинства шва через всю толщину залючается в большей его надежности, а достоинство шва через треть толщины - меньшая вероятность перетянуть отдельные части роговицы и дать начало развитию индуцированного астигматизма.

ПРОБОДНЫЕ РАНЕНИЯ РОГОВИЦЫ

Прободная рана роговицы, неосложненная, не сопровождается травмой глубоколежащих тканей. Если рана невелика и края ее хорошо адаптированы, передняя камера сохраняется, и радужка с раной не контактируют. Но бывает, что при наличии передней камеры влага сочится наружу. В качестве минимального вмешательства используют нанесение биологического клея или у-глобулина с последующим наложением мягкой гидрогелевой контактной линзы или введение небольшого количества аутокрови в переднюю камеру, причем входить в переднюю камеру канюлей не надо, ибо фистула уже есть. После введения крови больного укладывают на 2 ч. в положении лицом вниз, чтобы сформировать гифему в зоне ранения роговицы. Если эти процедуры в герметизации фистулирующей раны, особенно если она расположена на периферии, не дали эффект, делают по Кунту конъюнктивальное покрытие.

После эпибульбарной и субконъюнктивальной анестезии, при которой новокаин вводится неглубоко - под эпителиальный слой конъюнктивы, выкраивают лоскут-фартук путем отделения конъюнктивы по лимбу и поверхностной отсекаровки ее в нужном секторе острыми ножницами. При выкраивании лоскута необходимо визуально контролировать уровень каждого сечения подслизистой ткани, чтобы не получить случайной перфорации, особенно в том участке, который должен сместиться на рану роговицы. Основные швы накладывают у углов разреза конъюнктивы вблизи лимба, с захватом эписклеральной ткани. Используется толстый, медленно прорезывающийся шелк. Неосложненную рану роговицы, особенно протяженную, можно герметизировать и швами, но при этом наносится дополнительная травма - может выпасть радужка и через шовные каналы может сочиться камерная влага, так Как она почти не содержит белка.

Неосложненная прободная рана роговицы с плохо адаптированными краями, даже если она не фистулирует, подлежит герметизации. Если рана достаточно прямолинейна, то накладывают непрерывный шов из синтетического материала 09-010. При криволинейной ране непрерывный шов накладывать не следует, так как при затягивании он стремится выпрямиться и может деформировать роговицу. Если его затянуть слабо, края раны сблизятся, но их плотное смыкание не будет обеспечено. В этом случае надо накладывать узловатые швы из шелка 08. При сложных по форме ранах без дефекта тканей можно комбинировать оба вида швов, накладывая отдельные узловые швы на особо ответственные участки. Частота швов (стежков) в среднем должна соответствовать 1 на 1–1,5 мм ткани. При косом направлении раны в строме швы накладываются реже. Первыми обычно накладываются узловые швы, которые восстанавливают общую форму роговицы. Особую осторожность соблюдают, когда передняя камера отсутствует или опорожняется при наложении первых же стежков, а хрусталик прозрачен (особенно при манипуляциях в центральной зоне роговицы). При периферически расположенных ранах особенно внимательно необходимо следить за радужкой, которую незаметно можно прошить при наложении очередного, даже несквозного, шва. Во избежание этого шов проводится на шпателе, которым ассистент очень осторожно отдавливает придохрусталиковую диафрагму вглубь глазного яблока. Особое внимание необходимо уделять точному сопоставлению краев раны на еще не ушитом отрезке.

Чтобы уменьшить опасность ущемления в ране радужной оболочки, швы необходимо проводить до десцеметовой мембраны или даже с захватом ее слегка разошедшихся краев, чтобы швами смыкались и самые глубокие части раневых краев. Перед завязыванием последнего шва переднюю камеру заполняют стерильным воздухом, взятым через пламя спиртовки. Тонкую канюлю лишь чуточку вводят в рану, чтобы внутренние ее края обеспечивали клапанный эффект, не выпуская воздух из передней камеры. Воздушный пузырь не должен быть избыточно велик, так как прижатие зрачкового края к хрусталику может привести к острому повышению внутриглазного давления. Не следует вводить много воздуха и при периферических ранах, так как газ сначала довольно правильно формирует переднюю камеру, но затем, после слияние отдельных пузырьков и восстановления тургора глаза, пузырь воздуха сжимается и приобретает почти шарообразную форму, хрусталик отдавливается им кзади, а корень радужки подается вперед и вступает в контакт с областью роговичной раны.

Если флюоресценовая проба показывает, что ушитая рана где-то негерметична, то в камеру между швами «впрыскивают» 1–2 капли аутокрови больного, после чего больного кладут вниз лицом на 1 ч, но без опоры раненым глазом на подушку.

Рана роговицы с ущемлением радужной оболочки. Если роговичная рана не сомкнута, и в ней ущемлена выпавшая наружу радужка, и с момента травмы прошло всего несколько часов, то ее обмывают раствором антибиотика. Освобождают от фибринных наслоений и склеек с раневыми краями, а затем осторожно погружают в переднюю камеру, наложив в роговичные швы на шпателе. Если есть сомнения в жизнеспособности выпавшей радужки, ее загрязнение или дефект, радужную оболочку иссекают в пределах неизмененной ткани, т. е. всякий раз несколько подтягивают радужку в рану, чтобы разрез приходился на те ее части, которые находились до того в передней камере (с максимальным их щажением; особенно это касается сфинктера радужки). Если размер роговичной оболочки достаточный и радужная оболочка умеренно иссечена, то можно ушить образовавшийся в радужке дефект автоматической иглой с синтетической нитью 010. Затем рану роговицы герметизируют.

Прободная рана роговицы с повреждением хрусталика. При ранении хрусталика хирургическая обработка заключается в возможно полном удалении хрусталикового вещества. Как помутневшие, так и еще прозрачные массы у детей легко вымываются через рану при помощи хорошо протертого, не очень тугого шприцы со средней изогнутой канюлей. В момент аспирации хрусталиковое вещество измельчается и затем легко вымывается из передней камеры очередными порциями подогретого на водяной бане до 30–35 «С изотонического раствора хлорида натрия. Предварительно зрачок (даже при повреждении его края) расширяется введением в камеру 0,2 мл 1 %-ного раствора мезатона. Это облегчает контроль над полным удалением хрусталикового вещества. При аналогичном расширении у взрослого убрать через рану твердое ядро хрусталика удается редко. Имея ультразвуковой или механической фанофрагментатор, сделать это можно.

Небольшая периферическая рана роговицы сопровождается обширным разрывом передней сумки хрусталика и быстрым набуханием мягкой катаракты. Обширная периферическая рана роговицы сопровождается повреждением хрусталика без существенной травматизации радужки.

Планировать имплантацию искусственного хрусталика в ходе первичной хирургической обработки осложненной раны роговицы можно лишь при отсутствии признаков инфицирования раны, отсутствии внутриглазных инородных тел, а также при нормальном функционировании зрительно-нервно-го аппарата.

Прободная рана роговицы с повреждением хрусталика и выходом стекловидного тела в переднюю камеру или в рану является трудной для хирургической обработки, так как аспирировать хрусталиковое вещество из более вязкого стекловидного тела почти невозможно. Такие ранения должны обрабатываться специальными устройствами, например механическим факофрагментатором Коссовского. Если таких приборов нет, то сначала накладывают основные роговичные швы, иссекают при необходимости часть радужной оболочки, аспирпируют катаральные массы, а затем через ту же рану выполняют леневитреоэктомию, захватывая блоки мутного хрусталикового вещества со стромой стекловидного тела ложечковым пинцетом.

Основную часть масс удаляют из глаза лишь вместе с хрусталиковой сумкой - целиком или по частям. Образующийся дефицит содержимого глазного яблока восполняется одним из заменителей стекловидного тела с обязательным добавлением в конце процедуры стерильного воздуха, который необходимо для остатков стекловидного тела кзади.

Прободная рана роговицы с признаками гнойной инфекции герметизироваться не должна. Переднюю камеру промывают раствором антибиотиков, гнойно-фибринозные пленки с роговицы, радужной оболочки, из передней камеры по возможности удаляют шпателями и пинцетами и рану покрывают лоскутом-фартуком конъюнктивы, который не препятствует повторным лечебным манипуляциям в камере и в то же время защищает рану от дальнейшего инфицирования. После такой обработки начинают интенсивную общую и местную терапию.

Из книги Глазные болезни автора Лев Вадимович Шильников

37. Прободные ранения глаз Вследствие характера ранящих предметов ранения бывают чаще инфицированными и всегда относятся к тяжелым.Роговичные прободные ранения характеризуются наличием раны, проходящей через все слои роговицы. Передняя камера мелкая, однако при

Из книги Глазные болезни: конспект лекций автора Лев Вадимович Шильников

1. Прободные ранения глаз Вследствие характера ранящих предметов (таких, например, как деревянные палки, осколки стекла, частицы металла) ранения бывают чаще инфицированными и всегда относятся к тяжелым.Роговичные прободные ранения характеризуются наличием раны,

Из книги Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер автора Аркадий Львович Верткин

Из книги Гомеопатическое лечение кошек и собак автора Дон Гамильтон

Из книги Справочник фельдшера автора Галина Юрьевна Лазарева

Язва роговицы Язвенный процесс роговицы развивается в результате травмы, попадания инородного тела или гнойного поражения

автора

Дегенерация роговицы Дегенерация роговицы появляется после воспалений или повреждений роговицы, которые различаются интенсивностью помутнения.Оболочка представляет собой ограниченное помутнение серого цвета. Пятно является стойким ограничением помутнения. Бельмо

Из книги Болезни глаз автора Автор неизвестен

Из книги Этюды желудочной хирургии автора Сергей Сергеевич Юдин

Из книги Наука – о глазах: как возвратить зоркость. Рекомендации врача с упражнениями автора Игорь Борисович Медведев

ПРОБОДНЫЕ РАНЕНИЯ СКЛЕРЫ Нелегко поставить диагноз прободного ранения склеры, если внутри глаза нет рентгеноконтрастного или видимого сквозь зрачок инородного тела, нет зияния раневых краев, которые прикрыты отечной или пропитанной кровью конъюнктивы, выпадения

Из книги Зрение на 100%. Фитнес и диета для глаз автора Маргарита Александровна Зяблицева

Глава IV Прободные язвы

Из книги Справочник окулиста автора Вера Подколзина

Заболевания роговицы Роговица очень богата чувствительными нервами, поэтому ее заболевания – кератиты - сопровождаются неприятными симптомами: светобоязнью, слезотечением, болью.Нарушение в структуре роговицы бывают в результате механического повреждения,

Из книги автора

Неоваскуляризация роговицы В норме в роговице нет сосудов, кроме лимбальной сосудистой сети на ее периферии.Патологический рост новых сосудов называется неоваскуляризацией. Чаще всего неоваскуляризация роговицы возникает как осложнение длительного ношения

Из книги автора

Язва роговицы Язва роговицы возникает, когда все слои роговицы повреждаются и появляется сообщение полости глаза с атмосферой. Язвы могут быть либо стерильными (без патогенных микробов), либо инфекционными. Вокруг язвы практически всегда имеет место т. н. инфильтрат,

Из книги автора

ГЛАВА 5 ПРОБОДНЫЕ РАНЕНИЯ РОГОВИЦЫ Неосложненная прободная рана роговицы не сопровождается травмой глубоколежащих тканей. Если рана невелика и края ее хорошо адаптированы, передняя камера сохраняется, и радужка с раной не контактируют. Но бывает, что при наличии

Из книги автора

ГЛАВА 6 ПРОБОДНЫЕ РАНЕНИЯ СКЛЕРЫ Диагноз прободного ранения склеры поставить иногда нелегко – если внутри глаза нет рентгеноконтрастного или видимого сквозь зрачок инородного тела, нет зияния раневы краев, которые прикрыты отечной или пропитанной кровью конъюнктивы,

Из книги автора

ПРОБОДНЫЕ РОГОВИЧНО-СКЛЕРАЛЬНЫЕ РАНЫ При роговично-склеральном ранении зона лимба может оставаться неповрежденной. Такие прободные ранения имеют отдельное входное и выходное отверстие в стенке глазного яблока и называются скозными (они редко бывают

8-03-2015, 20:51

Описание

Роговица, занимая около 1/6 поверхности фиброзной капсулы глазного яблока, располагается в переднем, наиболее уязвимом ее отделе. В силу своих анатомо- топографических особенностей, будучи наименее защищенной от воздействия внешних факторов, она подвергается травматизации значительно чаще, чем другие отделы глазного яблока. Наряду с этим даже незначительные повреждения роговичной ткани могут вызвать нарушение таких ее уникальных свойств, как прозрачность, сферичность, барьерность и др.

Вследствие высокой чувствительности переднего эпителия малейшие поверхностные повреждения роговицы сопровождаются выраженной болезненностью и так называемым роговичным синдромом: светобоязнью, слезотечением и блефароспазмом, что сразу же снижает работоспособность человека, а нередко делает его неспособным выполнять свои обязанности.

Небольшая непрободная рана или незначительное по размерам инородное тело, расположенные в оптической зоне роговицы, могут в исходе привести к понижению остроты зрения. В случае же осложнения инфекцией в роговичной ткани формируется воспалительный клеточный инфильтрат, нарушающий ее прозрачность, а при неблагоприятном течении вызывающий перфорацию роговицы и распространение процесса на внутренние структуры глазного яблока. В результате травматического кератита образуются различной интенсивности помутнения роговицы с возможным нарушением ее сферичности.

Наконец, достаточно большая потеря клеток заднего эпителия роговицы в результате травмы или неосторожно выполненной полотной операции на глазу ведет к отеку ее собственного вещества и переднего эпителия с развитием эндотелиально-эпителиальной дистрофии.

Что касается прободных ранений роговицы, относящихся к тяжелым повреждениям глазного яблока, то они угрожают самыми неблагоприятными последствиями для зрения и глаза в целом.

РАНЕНИЯ

К ранениям роговицы относятся все механические повреждения, сопровождающиеся нарушением ее эпителиального покрова.

Любое роговичное ранение требует самого тщательного исследования, что зачастую нелегко осуществить из-за выраженных явлений раздражения глаза. Поэтому перед осмотром тразмированной роговицы с целью уменьшения светобоязни и блефароспазма в конъюнктивальную полость обычно впускают анестезирующие капли (0,25-0,5 % раствор дикаина и др.).

Для уточнения характера повреждения, особенно в случае микротравмы переднего эпителия, в глаз закапывают 1-2 % раствор флюоресцеина натрия с последующим промыванием конъюнктивальной полости какими- либо дезинфицирущими каплями или изотоническим раствором натрия хлорида. При этом избыток флюоресцеина вымывается, а участки роговицы, лишенные эпителия, остаются окрашенными в желтовато-зеленый | цвет.

Как и при любом ранении, лечебные мероприятия при ранениях роговицы должны включать противостолбнячную иммунизацию пострадавшего.

НЕПРОБОДНЫЕ РАНЕНИЯ

К непрободным ранениям относятся раны роговицы различной глубины без нарушения целости задней пограничной пластинки и заднего эпителия, в том числе и травматическая эрозия.

Эрозия роговицы - это дефект переднего эпителия той или иной протяженности. Эрозия сопровождается особенно сильной болезненностью и явлениями раздражения глаза, так как при этом повреждаются многочисленные нервные окончания, расположенные в эпителии. Характерна перикорнеальная или смешанная инъекция глазного яблока. Эрозированная поверхность роговицы хорошо окрашивается 1-2 % флюоресцеином натрия и при боковом освещении представляется матовой.

Лечение травматической эрозии роговицы состоит в закапывании с целью предупреждения инфекции в конъюнктивальный мешок 4-6 раз в день растворов антибиотиков или сульфаниламидов или закладывании за веки 3-4 раза в день мазей с этими же препаратами в обычных дозировках. При сильной боли в глазу и для ускорения эпителиэации роговицы применяют инстилляции 1 % раствора хинина гидрохлорида поровну с 1 % раствором морфина гидрохлорида. Для снятия болевого синдрома, светобоязни, слезотечения и блефароспазма рекомендуется надеть на глаз лечебную мягкую контактную линзу.

С целью профилактики инфекции лечебную мягкую контактную линзу (МКЛ) можно предварительно насыщать антибактериальными препаратами. Методика практического применения МКЛ в лечебных целях, в том числе и при повреждениях поверхности роговицы.

Если эрозия роговицы не инфицирована, то заживление происходит достаточно быстро. По данным С. И. Щелкунова, первые признаки регенерации эпителия отмечаются уже через 10-12 ч после травмы. Через 1-3 суток, в зависимости от размеров дефекта, эпителий образует сплошной покров. Через 6-8 суток он морфологически полностью восстанавливается, и грань между старым и новым эпителием стирается.

В случае сохранности при этом передней пограничной пластинки прозрачность роговицы не нарушается и зрение не страдает.

В редких случаях после кажущегося выздоровления возникает так называемая рецидивирующая эрозия роговицы. Обычно это случается через несколько недель ИЛИ месяцев после завершения лечения по поводу травматической эрозии роговицы (внезапно утром, после сна). Рецидивирующа эрозия возникает не только после травм роговицы, она может быть следствием ее воспалительных или дистрофических изменений.

В основе заболевания лежат трофические расстройства, в силу которых на роговице образуется пузыревидное возвышение эпителия. При мигательных движениях век патологически измененный эпителий легко срывается с образованием эрозии, что сопровождается рецидивом острой боли и явлений раздражения в глазу.

Лечение рецидивирующей эрозии наряду с профилактикой инфекции направлено на улучшение трофики и ускорение эпителиэации роговицы. Назначают инстилляции 4 % раствора тауфона, среды 199, рыбьего жира, облепихового масла, 1 % раствора хинина гидрохлорида поровну с 1 % раствором морфина гидрохлорида 3~4 раза в день. За веки закладываю 20 % солкосерила, 0,5 % тиаминовую мазь 2-3 раза в день.

Анестезирующие средства и кортикостероиды местно использовать не рекомендуется, так как они задерживают регенерацию переднего эпителия роговицы.

Применяют ежедневно или через день новокаиновые блокады путем введения 1-2 мл 1 % раствора новокаина под конъюнктиву перилимбально, перивзально (по ходу поверхностной височной артерии) или ретробульбарно в область цилиарного узла. Проводят также общее лечение: в утримышечные инъекции 1 % раствора натриевой соли АТФ по 1 мл № 30; витаминов А, В1, В2, Ве, С; биостимуляторов (ФиБС, алоэ и др.).

С целью иммобилизации век на глаз накладывают плотную повязку (иногда и бинокулярную) на 24 ч. Целесообразно использование лечебной МКЛ.

Заболевание может протекать в течение многих лет, периодически рецидивируя, но острота зрения обычно не страдает.

Непрободные ранения роговицы (без инородных тел), повреждающие ее собственное вещество на различную глубину, могут быть самой разнообразной формы и величины. Они сопровождаются болью в глазу, явлениями раздражения, а также перикорнеальной или смешанной инъекцией глазного яблока.

При осмотре очень важно исключить прободной характер ранения. Этому способствует тщательная биомикроскопия и постановка пробы Зейделя. Проба заключается в закапывании в глаз 1-2% раствора флюоресцеина натрия, размывание которого в области прободной раны роговицы обычно обнаруживается при наличии фильтрации из нее влаги передней камеры.

В то же время клинический опыт показывает, что чувствительность пробы Зейделя резко падает в тех случаях, когда фильтрация заметно уменьшается и находится на микроуровне. В этой ситуации более эффективной для диагностики разгерметизации глазного яблока является проба с диагностикумом «Биофан Г», предложенная Е. Е. Сомовым и К В. Бржеским. В норме водянистая влага передней камеры содержит глюкозы приблизительно в 40 раз больше, чем слезная жидкость. В рефлекторной слезе разгерметизированного глаза концентрация глюкозы повышается за счет водянистой влаги и становится достоверно выше, чем на интактном глазу. Диагностикум «Биофан Г» чувствителен к концентрациям глюкозы порядка 0,32 ммоль/л.

Методика постановки пробы состоит в следующем. За нижнее веко обоих глаз пострадавшего помещают по одной тестовой полоске «Биофан Г», предварительно согнутой по средней линии индикаторной зоны. После того как 2/3 индикаторных зон увлажняются слезой, полоски извлекают из конъюнктивальных сводов и через 60 сравнивают цвет упомянутых зон между собой. Изменение окраски теста с желтой на сине-зеленую происходит только на глазу с фильтрующей раной роговицы. Перед постановкой пробы необходимо убедиться, что в конъюнктивальной полости отсутствуют элементы крови или какого-либо красителя.

Лечение непрободных роговичных ранений, захватывающих поверхностные слои собственного вещества, как правило, консервативное и рактически отличается от такового при эрозии роговицы.

С целью предупреждения инфекции целесообразно также применение глазных лекарственных пленок (ГЛП) с антибактериальными препаратами (канамицин, неомицин, ульфапиридазин и др.). ГЛП обеспечиваэт терапевтическую эффективность медикаментозных средств прикладывании их за нижнее веко 1 раз в сутки. Ощущение инородного ела под веком возникающее сразу после введения ГЛП, обычно исчезает через 5-15 минут. В порядке оказания первой помощи при непрошеных ранениях роговицы для снятия боли, светобоязни, слезотечения и блефароспазма полезно использовать ГЛП с дикаином и сульфапиридазином. Местное применение кортикостероидов показано только зеле полной эпителизации роговицы.

В случае скальпированной раны роговицы, когда от нее не полностью делился пласт поверхностной ткани, требуются дополнительные лечебные меры. Так, если лоскут ткани невелик, то рекомендуется после анесения на его ложе 1-2 капель биоклея, гамма-глобулина или уложить его на свое место, покрыв роговицу лечебной.

Если достаточно большой, то и этих мер обычно бывает недостаточно В этом случае в зависимости от конфигурации лоскута или непрерывный синтетический шов 9/0 или 10/0 с погружением узлов в рану, или узловатые шелковые швы 8/0. При глубоких непрободных ранах, захватывающих задние слои собственного вещества роговицы, протяженностью до 3 мм И. Б Максимов ограничивался наложением на глаз МКЛ, насыщенной антибиотиком интамицин, левомицетин).

При таких же ранах длиной более 3 мм мероприятия включали микрохирургическую обработку с наложением узловатых или непрерывных швов, а при ранах более 8 мм дополнительно надевалась лечебная МКЛ. В последнем случае применялись также инстилляции раствора тимогена (0,02 мг/мл).

Поверхностные ранения роговицы, если они не осложняются развитием инфекции, заживают в течение нескольких дней. Повреждение этом передней пограничной пластинки обусловливает ту или иную. Шпень помутнения роговичной ткани в исходе ранения. Если непробудные ранения роговицы осложняются развитием воспалительного инфильтрата, язвы или абсцесса роговицы, лечение по общим правилам лечения кератитов.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА РОГОВИЦЫ

Инородные тела роговицы могут быть поверхностными, если они расположены в переднем эпителии или передних слоях собственного вещества, и глубокими - в случае их локализации в более глубоких ее отделах.

Удаление инородных тел из роговицы всегда желательно осуществлять под контролем микроскопа, так как увеличенный оптический срез роговицы дает возможность определить глубину залегания инородного тела в ее слоях и осуществлять точные манипуляции инструментом с минимальной травматизацией ткани.

Удалению в ранние сроки после травмы, как правило, подлежат поверхностные инородные тела, сопровождающиеся, с одной стороны, выраженным роговичным синдромом, а с другой - травмирующие слизистую век при мигательных движениях своей выступающей над роговицей частью, вызывая дополнительные ощущения «царапания» в глазу.

Обычно при этом достаточно эпибульбарной анестезии посредством 3- кратного закапывания в конъюнктивальный мешок 0,25-0,5 % раствора дикаина.

Лежащие поверхностно на роговице незначительные по размерам инородные тела могут быть осторожно удалены с помощью влажного ватного банничка или шарика. Если же инородное тело расположено под передним эпителием или в поверхностных слоях собственного вещества, то этот прием обычно оказывается неэффективным. В таком случае инородное тело удаляют с помощью специальной копьевидной иглы, желобоватого долота, пинцета В. Л. Цветкова, инструмента Л. X. Шоттера или обычной инъекционной иглы.

При этом, если вокруг инородного тела имеется окрашивание роговичной ткани в виде ржавого ободка, то его необходимо удалить вслед за инородным телом. Это особенно хорошо удается осуществить, применив соответствующее долотце Л. X. Шоттера. Инструмент ставят на рану перпендикулярно поверхности роговицы и, вращая его в обе стороны, легко добиваются полного удаления остатков инородного тела и окалины. В глаз закладывают мазь с антибиотиком или сульфаниламидом (5 % левомицетиновая, 10 % сульфациловая и др.) и накладывают повязку.

При повреждении роговичной ткани, не осложненном инфекцией, заживление наступает достаточно быстро, и возвращение пострадавшего к труду возможно через 2-4 дня.
Глубоко расположенные в роговице инородные тела, если они химически инертны и не вызывают воспалительных явлений, обычно удалению не подлежат. Так поступают с мельчайшими частицами угля, камня, песка, стекла, пороха и т. п., внедрившимися в глубокие слои собственного вещества роговицы и остающимися в нем без видимой реакции со стороны глаза.

При наличии в роговице множественных осколков, расположенных на разной глубине, во избежание излишней травматизации роговичной ткани обычно в первую очередь удаляют поверхностные инородные тела, особенно беспокоящие пострадавшего.

Со временем глубоко расположенные осколки легко окисляющихся металлов (медь, латунь и др.) нередко смещаются в более поверхностные слои роговицы самопроизвольно и подлежат удалению с появлением признаков раздражения глаза. Для ускорения процесса «выталкивания» инородных тел из глубоких слоев собственного вещества роговицы можно применить «раздражающую» терапию инсталляциями раствора этилморфина гидрохлорида по обычной гетодике.

Железосодержащие осколки оставлять в роговице нежелательно, так как вокруг них достаточно быстро образуется зона окрашивания ее собственного вещества в ржавый цвет.
Удалению подлежат глубоко лежащие инородные тела роговицы, если они сопровождаются явлениями воспаления собственного вещества, химически активны, а также если они частично выступают над передним эпителием или проникают в переднюю камеру.

Удаление инородного тела, расположенного в глубоких слоях роговицы, требует большой осторожности ввиду угрозы в ходе манипуляций протолкнуть его в переднюю камеру. Это необходимо осуществлять с использовани м операционного микроскопа или щелевой лампы.

После эпибульбарной анестезии 0,25-0,5 % раствором дикаина глазное яблоко фиксируется с помощью пинцета. Надрез роговицы над инородным телом до плоскости его залегания наносят алмазным ножом, бритвенного лезвия или остроконечным линейным ножом. Длина надреза должна несколько превышать длину инородного тела. Затем, если оно магнитное, надо попытаться удалить его, подведя вплотную к нему наконечник магнита. В случае неудачи инородное тело удаляют копьевидной иглой.

По методу И. А. Вассермана немагнитное инородное тело из глубоких слоев роговицы удаляется после нанесения несквозной насечки роговицы трепаном на глубину 0,3 мм вокруг места залегания сколка. Частично отсепаровав несквозной диск роговичной ткани в Пределах насечки, приподнимают его. Обнаженное таким образом инородное тело удаляют копьевидной иглой или захватывают пинцетом. Диск укладывают на свое место и приглаживают. В конъюнктивальной полость закапывают дезинфицирующие капли. Бинокулярная повязка на сутки. Вместо повязки на роговицу можно надеть лечебную мкл.

Для удаления инородного тела из глубоких слоев собственного вещества роговицы Х-К. Аи и соавт. использовали методику формирования роговичного тоннеля, аналогичную применяемой при ламеллярной кератопластике. Удаление проводили под местной ретробульбарной анестезией.

Делали разрез роговицы длиной 4 мм и глубиной 0,4 мм (2/3 толщины роговицы) концентрично лимбу в 1 мм от него. После расслоения собственного вещества до места залегания инородного тела ламеллярный тоннель расширяли до 0,5 мм с каждой стороны от него. Инородное тело было удалено пинцетом.

Рану ушили нейлоном 10/0. В течение двух недель после операции в глаз закапывали стероидные и антибактериальные капли. В исходе, по данным кератоскопии, аномалий поверхности роговицы выявлено не было.
После удаления любого инородного тела из роговицы для исключения возможности появления прободного ранения необходимо поставить пробу Зейделя.

Особенно сложным является удаление инородного тела, расположенного в глубоких слоях роговицы, когда оно частично выступает в переднюю камеру. Попытки извлечь такого рода магнитное инородное тело с помощью магнита в большинстве случаев успеха не имеют. Приходится обращаться к операции со вскрытием глазного яблока.

С целью сужения зрачка за полчаса до операции в глаз закапывают 1 % раствор пилокарпина. Анестезия эпибульбарная 0,25-0,5 % раствором дикаина, а также ретро- или парабульбарная - введением 2-3 мл 1 % раствора новокаина. Для надежной фиксации глазного яблока на одну или две прямые мышцы накладывают уздечные швы.

После дозированного парацентеза роговицы в меридиане залегания инородного тела в области лимба в переднюю камеру под осколок вводится катарактальный шпатель. Прижимая шпателем инородное тело со стороны передней камеры, его удаляют спереди копьевидной иглой. При этом объем манипуляций шпателем на задней поверхности роговицы должен быть по возможности ограничен с целью минимальной травматизации заднего эпителия.

Если же значительная часть инородного тела выступает в переднюю камеру, когда удерживать его шпателем не представляется возможным, прибегают к удалению осколка со стороны заднего эпителия роговицы. Это делается через лимбальный разрез роговицы с помощью введенной в переднюю камеру катарактальной ложечки или пинцета.

После удаления инородного тела на роговицу накладывают непрерывный шов 10/0 или узловатые шелковые швы 8/0; при необходимости- шов на раневой канал в роговице. Субконъюнктивально вводят растворы антибиотика и кортикостероида. На роговицу рекомендуется надеть лечебную мкл.

ПРОБОДНЫЕ РАНЕНИЯ

Прободные ранения роговицы характеризуются повреждением всех ее слоев, включая и задний эпителий. Все они относятся к категории тяжелых травм глаза.

Роговичная рана может иметь самые различные формы (линейную, лоскутную, звездчатую, с дефектом ткани и др.) и размеры (от точечной колотой до обширной, проходящей через всю роговицу). Относительно редко повреждение ограничивается только раной в роговице. Зачастую в рану выпадают или ущемляются в-ней внутренние оболочки и среды глазного яблока: радужка, ресничное тело, сосудистая оболочка, сетчатка, стекловидное тело, хрусталик.

Этому нередко сопутствует кровотечение в переднем или заднем отделах глазного яблока, а также помутнение оптических сред.

Выпавши оболочки обычно имеют вид темного комочка или полоски ткани, ущемленной между краями раны. Фрагменты хрусталика могут быть помутневшими или частично сохранившими прозрачность. Стекловидное тело тянется из раны в виде тонких прозрачных нитей. Передняя камера при этом может быть неравномерной, мелкой или совсем отсутствовать.

И Незакрытая прободная рана в роговице ведет к выраженной гипотонии глазного яблока и нарушению его гидродинамики, что неизбежно отражается на трофике внутриглазных тканей. Кроме того, она является воротами да проникновения внутрь глазного яблока патогенной микрофлоры, угрожающей гнойной инфекцией. Если же при этом внутри глаза оказывается инородное тело, то опасность гибели глаза еще более возрастает.

Наконец, прободное роговичное ранение, осложненное иридоциклитом, может стать причиной симпатического воспаления на втором - не раненом глазу.

Диагностика прободных ран

Диагностика прободных ран роговицы-зачастую является непростой задачей и требует большого внимания специалиста.

Абсолютными признаками прободного ранения роговицы являются:

• наличие зияющей раны в роговице;
• ущемление в ране частично выпавших внутренних оболочек или сред;
• прослеживание раневого канала в виде отверстия в радужке или хрусталике в проекции роговичной раны;
• наличие внутриглазного инородного тела или пузырька воздуха;
• положительная проба Зейделя и (или) Сомова-Бржеского.

Относительными признаками, которые косвенно могут указывать на возможность прободного ранения роговицы, служат: мелкая или глубокая передняя камера, разрывы радужки, выраженная гипотония глазного яблока, внутриглазное кровоизлияние, травматическая катаракта. Эти признаки могут иметь место и при контузиях лазного яблока.

Каждое прободное ранение роговицы следует расценивать как потенциально инфицированное. С целью профилактики инфекции при прободных ранах глазного яблока с момента постановки диагноза назначают инсилляции конъюнктивальную полость антибактериальных препаратов, а также субконъюнктивальное и системное применение антибиотиков.
Для предупреждения воспалительной реакции глаза рекомендуется также субконъюнктивальное введение кортикостероидов.

При первом же осмотре пострадавшего с прободной раной роговицы необходимо взять мазок отделяемого из раны и конъюнктивальной полости для бактериоскопии и произвести посев для бактериологического исследования с целью выявления возможной микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам.

Посев рекомендуется производить до закапывания в глаз каких-либо капель. В то же время предварительно начатое местное или системное применение антибактериальных препаратов не должно служить противопоказанием для бактериологического исследования. После получения результатов исследования производят корректировку антибактериальной терапии с учетом чувствительности к антибиотикам выделенной микрофлоры.

Все прободные ранения роговицы, независимо от их размера и локализации, требуют оказания неотложной помощи.
При обнаружении прободного ранения роговицы в амбулаторных условиях врач должен приостановить все возможные манипуляции на глазу, закапать в глаз дезинфицирующие (0,25 % раствор левомицетина, 20 % раствор сульфацил-натрия и др.) и обезболивающие (0,25-0,5 % раствор дикаина) капли и наложить стерильную бинокулярную повязку. Парентерально вводятся противостолбнячная сыворотка или столбнячный анатоксин, антибиотики, и больной в положении лежа на спине должен быть направлен в глазной стационар.

При осмотре пострадавшего офтальмолог стационара должен определить, нужна ли первичная хирургическая обработка прободной раны роговицы. Это зависит от характера раны, ее размеров и возможных сопутствующих осложнений.
Если края роговичной раны хорошо адаптированы, рана имеет линейную форму и небольшие размеры (до 2,0 мм), если в ней не ущемлены утренние оболочки, проба Зейделя отрицательная, и сохраняется передняя камера, то следует ограничиться консервативным лечением. В глаз показывают дезинфицирующие капли; субконъюнктивально вводят 0,3 мл 0,4 % раствора дексаметазона и 0,3 мл гентамицина (или другого антибиотика).

С целью дополнительной герметизации можно нанести на рану биоклей МК-2, МК-6 или гамма-глобулин. Перед нанесением биоклея рану необходимо тщательно осушить. Затем на плотно сведенные, хорошо адаптированные края раны наносят тонкий слой биоклея. Через 1-1,5 минут на поверхности раны образуется белая эластичная пленка, прочно удерживающая края. Обычно пленку удаляют на 5-15-й день либо она отторгается самопроизвольно. Полезно надеть на роговицу лечебную МКЛ.

ПХО прободных ран

Целью хирургической обработки ран роговицы является приведение раны в состояние, наиболее благоприятствующее ее первичному заживлению, с восстановлением по возможности нарушенных анатомических соотношений и образованием узкого роговичного рубца, а также профилактика инфекционных, токсических и иных осложнений.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) прободных ран роговицы включает:

• вправление или иссечение выпавших в рану внутренних оболочек «ли сред глаза;
• хирургическую герметизацию раны тем или иным способом.

Чем раньше будет проведена первичная хирургическая обработка раны, тем больше шансов предупредить развитие осложнений (инфекция, вторична* глаукома и др.).

Оптимальными сроками являются 6-12 ч. В то же время полноценная ПХО роговичной раны в большинстве случаев осуществима в течение первых 24-36 ч. Она также может быть выполнена и в роки от 3 до 10 дней, если при этом в глазу нет явных признаков гнойной инфекции (гнойная инфильтрация краев раны, гипопион и др.). Если же таковые имеются, то предварительно, до хирургической обработки необходимо провести общее и местное лечение антибактериальными средствами.

В соответствии современными требованиями, первичная хирургическая обработка роговчных ранений должна проводиться с использованием хирургической техники (операционного микроскопа, атравматического материала, в икрохирургических инструментов и пр.). Оптимальной является общая анестезия.

Для ушивания роговичных ран применяются роговичные иглы длиной 4-5 мм и шовный материал: шелк 7/0, 8/0 или синтетическое моноволокно 9/0, 10/0.

В настоящее время большинство офтальмологов считают, что в ходе ПХО прободных ран роговицы необходимо накладывать узловатые швы. Они создают лучшие условия для адаптации краев раны в соответствии с ее конфигурацией.

При небольших размерах раны, имеющей лоскутную или угловатую форму, шов накладывается на вершине «угла». Если рана большой длины, то первый шов целесообразно наложить в средней ее части, что сразу уменьшает зияние раны. Остальные швы следует располагать по обе стороны от первого с интервалом 3-4 мм, стремясь фиксировать швами все «углы». Укол иглы при этом производится снаружи внутрь, отступя от края раны 1 мм.

По В. В. Волкову и И. Б. Максимову, столь частое наложение швов, пожалуй, даже при использовании современного тончайшего материала 10/0 излишне травматично для тканей роговицы.

Чтобы обеспечить лучшую адаптацию краев раны, глубина наложения швов должна составлять не менее 2/3 толщины роговицы. При меньшей глубине их наложения остаются несомкнутыми нижние губы раны, что может способствовать пролиферации задней пограничной пластинки и заднего эпителия в переднюю камеру. Это, в свою очередь, может вызвать длительно текущий иридоциклит.

Наложение сквозных роговичных швов связано с необходимостью прокола прочной задней пограничной пластинки, что является сложной задачей, особенно на гипотоничном глазу, и большинством офтальмологов не практикуется. Кроме того, после удаления сквозных швов существует возможность появления фильтрации внутриглазной жидкости или пролиферации переднего эпителия по ходу шовного канала в роговице.

Непрерывный шов не обеспечивает достаточную герметизацию и адаптацию краев раны в роговице, если она имеет сложную конфигурацию. В то же время считается, что узлы вызывают васкуляризацию роговичной ткани и замедляют процессы ее регенерации.

При обширных ранах, имеющих лоскутную или угловатую форму, для лучшей герметизации раны в соответствии с ее конфигурацией целесообразно накладывать узловатые шелковые швы 7/0, 8/0 на «углы- раны и в местах наибольшего нарушения адаптации. На остальные участки раны накладывают отдельные узловатые швы 10/0 и непрерывный синтетический шов 10/0 с погружением узлов в глубину раны.

В случае линейной раны роговицы с ровными краями длиной более 4 мм оправдано применение непрерывного синтетического шва 10/0 с промежуточной фиксацией.
Ушивание роговичных ран, имеющих звездчатую многолоскутную форму, осуществляется наложением «кисетного» шва путем проведения через все лоскуты раны кругового шва. Вслед за этим швы накладывают на расходящиеся от центра «лучи» раны. При скошенных ранах роговицы шаг шва следует увеличивать в сторону скоса.

Для лучшей адаптации краев зияющей раны роговично-склеральной области первый шов необходимо накладывать на линии лимба. При этом следует избегать ущемления швом подлежащих тканей увеального тракта. Если рана в склере прикрыта спаянной с ней конъюнктивой, то ушивание ее может быть произведено только после осторожной отсепаровки слизистой оболочки в этой области.

После наложения швов на роговицу для восстановления тургора глазного яблока, а также (при необходимости) глубины передней камеры надо швы или дополнительный парацентез роговицы у лимба ввести в изотонический раствор натрия хлорида или другой заменитель внутриглазной жидкости (4% раствор тауфона, гиалон).

В глаз следует циклоплегик. Субконъюнктивально вводится 0,3 мл 0,4 % раствора дексаметазона и 0,3 мл раствора антибиотика, инъекции которых наряду с системным применением антибиотиков целесообразно повторять. Ежедневно в первые дни после ПХО. Сделать бинокулярную повязку.

Постельный режим, длительность которого определяется по состоянию глаза с первой перевязки на следующий день. В случае выраженной светобоязни и блефароспазма после ПХО на роговицу в качестве «биологической повязки» целесообразно надеть легкую МКЛ.

Показано применение МКЛ и при отсутствии уверенности в достаточной герметизации роговичной раны швами. В этом случае также полезно если на область ушитой раны биоклей. Кроме того, можно применить коньюнктивальное покрытие по Н. Кип. При этом конъюнктива разрезается у лимба в той его полуокружности, которая соответствует стабилизации раны.

Затем она отсепаровывается до экватора глазного яблока и натягивается фартуком на роговицу, закрывая область раны.
И в положении соединительная оболочка фиксируется по обе стороны имба матрацными швами. При необходимости делаются послабляются надрезы конъюнктивы концентрично лимбу в 7-8 мм от него. Швы с коньюнктивы снимают на 8-10 день, после чего лоскут ее отходит на свое.

Р. А. Гундорова отмечает, что ушивание роговичных ран должно родиться с обязательным контролем астигматизма, а именно под микроскопом с фотокератометром. Эта методика позволяет регулировать степень стягивания швов с целью коррекции астигматизма в процессе ПХО.

При использовании микрохирургической техники обработки раны шелковые роговичные швы снимают через 3-4 недели, а синтетические швы - через 1,5-2 месяца.

В тех случаях, когда имеется рана роговицы с дефектом ткани или размозжением краев и использование швов неэффективно, рекомендуется срочная пересадка роговицы. Вариантом оказания неотложной помощи при этом может быть наложение сближающих края роговичной раны швов в комбинации с конъюнктивальной пластикой по Кунту.

При роговичных ранах, осложненных выпадением в рану внутриглазных структур, следует в ходе ПХО освободить рану от фибрина, а в случае необходимости также от хрусталиковых масс и «нитей» стекло видного тела, обращаясь с выпавшими тканями самым щадящим образом и по возможности восстанавливая их нормальное положение.

В случае осложнения прободного ранения роговицы выпадением радужки необходимо вправить ее в переднюю камеру шпателем через рану или, если это не удается, через дополнительный парацентез роговицы у лимба.

Предварительно радужку нужно обильно обмыть раствором антибиотика. Для оптимизации процедуры целесообразно ввести в переднюю камеру (канюлей через рану) вискоэластик.
Противопоказаниями к вправлению выпавшей радужки являются существенное повреждение ее ткани (размозжение и др.), а также инфицирование раны или наличие травматической набухающей катаракты.

Если вправление радужки не удается или противопоказано, то необходимо ее иссечение. Перед этим целесообразно ввести в переднюю камеру 2-3 капли 1 % раствора мезатона или 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида с целью адемизации радужки и профилактики кровотечения. После разделения возможных спаек радужки с краями роговичной раны она захватывается пинцетом, слегка вытягивается из раны и отсекается ножницами.

Вслед за этим накладываются швы на роговицу. Для предотвращения подпайки радужки к ушитой роговичной ране в переднюю камеру через парацентез роговицы у лимба следует ввести канюлей 0,2 мл гиалона. Наряду с этим передняя камера может быть восстановлена и обычным введением изотонического раствора натрия хлорида. Если камера восстанавливается недостаточно, то следует дополнительно ввести в нее небольшое количество стерильного воздуха.

При прободных ранениях роговицы с наличием внутриглазного инородного тела производится ПХО раны, после чего рекомендуется его удаление.

КОНТУЗИИ

Контузии роговицы - это механические ее повреждения, вызванные тупыми предметами или взрывной волной. В большинстве случаев они характеризуются сохранностью ее эпителиального покрова. Однако при тяжелых тупых травмах возможны рвано-ушибленные раны и эрозии роговицы.
При контузионном нарушении эпителиального покрова возможен поверхностный отек собственного вещества роговицы. Значительно чаще при ушибе роговицы повреждается задний эпителий.

Это сопровождается отеком роговицы вследствие проникновения влаги передней камеры в глубокие слои собственного вещества. Отек глубоких слоев иногда выглядит в форме дисковидного ее помутнения. Помутнение же средних или передних слоев собственного вещества может быть полосчатым или в виде решетки. Все эти изменения в роговице сопровождаются понижением остроты зрения глаза, иногда значительным.

В зависимости от тяжести контузии отек и помутнение роговицы постепенно исчезают в течение нескольких дней или недель. При разрывах задней пограничной пластинки и волокон ее собственного вещества в исходе остаются рубцовые помутнения роговицы. В случае же большой потери клеток заднего эпителия может развиться эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы.

Внезапное посттравматическое прогибание роговицы кзади свидетельствует о контузионном разрыве задней пограничной пластинки, разрывы и складки которой можно обнаружить при Биомикроскопии.

Ввиду значительной прочности роговицы крайне редко бывают контузионные ее разрывы на всю толщину. Это изредка встречается у детей при прямом ушибе роговично-склеральной области, когда наблюдается разрыв не только склеры, но и роговицы вблизи лимба.

Если вследствие контузии повреждены задняя пограничная пластинка и задний эпителий роговицы, а передняя камера заполнена кровью, это может привести к пропитыванию роговицы кровью и окрашиванию ее собственного вещества в коричнево-красный цвет. В дальнейшем цвет роговицы постепенно изменяется и становится зеленовато-желтым или серым. Прозрачность роговицы при этом восстанавливается очень медленно, в течение многих месяцев и даже нескольких лет.

При наличии контузионных повреждений роговицы необходимо всегда помнить о возможности тяжелых внутриглазных повреждений.