Психогенная аэрофагия. Аэрофагия: что это такое, лечение, симптомы, причины, признаки

Аэрофагия является функциональным расстройством желудочно-кишечного тракта.

Под данным состоянием понимают заглатывание воздуха, который выходит в виде отрыжки. Частота и распространенность патологического состояния четко не определены.

Чрезмерное заглатывание газообразного вещества приводит к увеличению давления на стенки желудка. Появляется ряд неприятных симптомов.

Данное состояние называется аэрофагия, т. е. заглатывание воздуха, означающее, что газообразное вещество поступает в желудочно-кишечный тракт, а не в легкие.

Причины

Существует три вида факторов, при наличии которых развивается функциональное расстройство желудка. К ним относят неврологические, психогенные и связанные с заболеванием внутренних органов причины.

К возникновению невротической аэрофагии приводят:

  1. нервные потрясения;
  2. нарушенная психика;
  3. постоянные истерики и стрессовые ситуации.

Во время наступления очередного приступа человек начинает задыхаться. В итоге заглатываемый воздух поступает в пищевод, что приводит к развитию данного патологического состояния.

Неврологический вид образуется по причине сформировавшегося патологического условного рефлекса. При нарушенном приеме еды и повышенном слюноотделении происходит заглатывание большего количества газообразного вещества, чем необходимо.

Последний фактор данного состояния - заболевания. Заглатывать воздух в большом количестве начинают при патологиях дыхательных путей, хроническом гастрите, нарушенном функционировании сердца и сосудов, из-за неправильно установленных протезов.

Другие причины функционального расстройства:

  1. заложенность носа, приводящая к дыханию ртом;
  2. тяжелая физическая активность;
  3. курение.

Дополнительная информация! Существует еще один источник образования газа в кишечнике – употребление газированных напитков.

Новорожденные детки страдают от симптомов недуга из-за физиологической незрелости желудочно-кишечного тракта и нервной системы.

Симптомы

Заболевание вызывает неприятные симптомы. Пациенты с таким диагнозом стесняются находиться в местах большого скопления людей, ведь отрыжка может возникнуть везде.

При аэрофагии симптомы и лечение должен знать каждый, чтобы оказать своевременную помощь себе или постороннему.

Как распознать патологию? Важно не только понимать значение аэрофагии и что это такое, но и знать ее проявления.

Симптомы заболевания:

  1. частая отрыжка;
  2. метеоризм;
  3. вздутие желудка;
  4. сухость во рту;
  5. дискомфорт в животе;
  6. периодическая икота;
  7. чувство распирания в эпигастрии;
  8. диспепсия;
  9. боль за грудиной;
  10. учащенное сердцебиение;
  11. урчание в кишечнике.

Наиболее распространенными признаками расстройства желудка являются отрыжки и избыточное скопление газов.

У новорожденных деток патологическое состояние сопровождается появлением крика во время кормления грудью, коликами, отказом от еды и потерей веса.

Диагностика и лечение

Диагноз ставят на основании жалоб больного, рентгенологического исследования и выявлении тимпанита. Дополнительно проводят эхокардиограмму и УЗИ органов брюшной полости для выяснения причины патологии.

Лечение аэрофагии проводят после обнаружения причины, приведшей к появлению подобной симптоматике:

  1. Невротический вид заболевания лечится с помощью физиопроцедур, психотерапии. Пациенту назначают антидепрессанты или нейролептики в малых дозировках. Например, Агомелатин, Амизол, Анафранил, Гептор, Зверобой, Иксел, Стимулотон, Элицея, Циталопрам, Нейроплант.
  2. Хронический гастрит лечат с помощью антацидов, блокаторов гистамина, неселективных м-холинолитиков. Если недуг провоцирует симптомы аэрофагии, то лечение дополняется специальной диетой.

Диетическое питание и соблюдение определенных рекомендаций назначается вне зависимости от поставленного диагноза.

Важно! Данное патологическое состояние не является серьезным заболевание, лечение следует направить на избавление от основной проблемы, а данное состояние поддерживать диетой и правилами.

  1. употреблять небольшие кусочки пищи;
  2. жевать медленно, глотать еду полностью, прежде чем снова заполнить рот пищей;
  3. газированные напитки не употреблять;
  4. выполнять дыхательную гимнастику;
  5. исключить продукты, провоцирующие образование газов в кишечнике (например, газированные напитки, бобовые).

В детском возрасте патологическое состояние не лечат медикаментозными средствами. Со временем функциональное расстройство проходит самостоятельно. Ребенка следует подержать вертикально, чтобы воздух вышел.

Аэрофагия имеет благоприятный прогноз.

Главное, соблюдать правила приема пищи и гигиену. Без коррекции функциональное расстройство желудка приведет к развитию грыжи пищеводного отверстия или ослаблению сфинктера между желудком и пищеводом.


Описание:

Аэрофагия (aerophagia; греч. аēr воздух + phagein есть, поглощать) - заглатывание избыточного количества воздуха и последующее его отрыгивание.
От аэрофагии следует отличать физиологическое заглатывание некоторого количества воздуха (этим регулируется внутрижелудочное давление), не сопровождающееся отрыжкой, а также отрыжку вследствие быстрого наполнения желудка газом при питье газированной воды, пива или после приема пищевой соды.


Симптомы:

Диагноз аэрофагии устанавливают на основании анамнеза и данных объективного исследования. Нередко типичная отрыжка возникает во время врачебного осмотра, причем врач может видеть приготовление к заглатыванию воздуха: больной вытягивает голову вперед, прижимает подбородок к груди и производит пустые глотательные движения. Перкуторно определяется расширенное пространство Траубе. При рентгенологическом исследовании выявляют высокое стояние верхнего купола диафрагмы за счет большого воздушного пузыря желудка и обильного скопления газов в кишечнике; нередко обнаруживают функциональный каскад желудка.
При невротической аэрофагии заглатывание воздуха часто происходит и вне процесса приема пищи. Больные жалуются на частую пустую и громкую, иногда «многоэтажную» отрыжку без запаха, которая у больных с истерией в ряде случаев сопровождается громким вскрикиванием. наблюдается как после еды, так и в любое другое время, иногда она почти постоянная и исчезает лишь во время сна. При выраженной А. больных беспокоят ощущения тяжести, распирания в поджелудочной области, нередко вздутия всего живота. В ряде случаев возникает : , иногда (чаще у лиц, страдающих ишемической болезнью сердца). Реже при А. наблюдается затруднение дыхания, обозначавшееся ранее как asthma dyspepticum.
Аэрофагия у детей наблюдается чаще всего в грудном возрасте при сосании пустой соски или маломолочной груди, причем выраженная аэрофагия иногда может стать причиной тяжелого расстройства питания, сопровождающегося упорным срыгиванием и прогрессирующим падением веса. Признаками аэрофагии у грудных детей являются крик во время еды, быстрое вздутие живота и отказ от пищи. При перемене положения, а иногда и самостоятельно у ребенка появляется отрыжка воздухом, после чего он успокаивается и снова начинает сосать. Диагноз может быть подтвержден рентгенологически. У некоторых детей проглатывание воздуха является привычкой, отучить от которой можно, строго регулируя прием пищи, а иногда даже применяя кормление через зонд. В большинстве случаев аэрофагия связана с недоразвитием аппарата нервной регуляции органов пищеварения и проходит с возрастом.


Причины возникновения:

Аэрофагия наблюдается при нарушении правил приема пищи (быстрая еда, разговоры во время еды), вследствие заболевания дыхательных путей (при затрудненном носовом дыхании) или пищеварительного аппарата (особенно болезней зубов, полости рта), но как устойчивый, требующий специального внимания патологический феномен аэрофагии чаще всего представляет собой патологический условный рефлекс - проявление .


Лечение:

Для лечения назначают:


Лечение направлено на основное заболевание; при невротической аэрофагии больной нуждается в консультации и лечебной помощи прихотерапевта (иногда психиатра). Кроме того, больному рекомендуется сплевывать, а не заглатывать слюну, медленно принимать пищу, не разговаривать во время еды. Назначают диету с исключением напитков, содержащих углекислоту. Целесообразны систематическая дыхательная гимнастика, занятия физкультурой.


Срыгивание у новорождённых малышей возникает из-за заглатывания воздуха во время еды, а также плача. Аэрофагия различается на органическую и функциональную. Каждый тип возникает по разным причинам:

  • Органическое срыгивание у новорождённого малыша возникает из-за неправильного развития желудочно-кишечного тракта. Обычно органическая аэрофагия появляется из-за сужения желудочных отделов. Нарушения в работе центральной нервной системы, вызванные гипоксией или инфекцией во время внутриутробного периода, а также генетические нарушения так же могут вызвать органическое срыгивание.
  • Функциональная аэрофагия у новорождённых малышей является нормальным и непатологическим процессом. У новорождённых младенцев недостаточно развит пищеварительный тракт. Чаще всего аэрофагия диагностируется у недоношенных малышей или у младенцев с низкой массой тела.
  • Спровоцировать срыгивание может неправильное прикладывание малыша к груди, неполный захват соски на бутылке, а также слишком быстрое или медленное поступление грудного молока или молочной смеси.

Симптомы

Определить у малышей аэрофагия очень легко:

  • Она проявляется в виде срыгивания. Этот процесс присущ любому новорождённому малышу. Но разница заключается лишь в том, что количество и объём пищи при срыгивании у каждого младенца может отличаться.
  • Молоко или молочная смесь проникает в желудок, но избыточное количество заглатываемого воздуха выталкивает пищу назад в пищевод, а потом в ротовую полость.
  • Колики, вздутие живота и плач во время и после кормления также являются признаками аэрофагии у новорождённых.
  • Аэрофагия обычно наблюдается у малышей до 4 месяцев, но иногда процесс срыгивания может продолжаться дольше.
  • Со временем срыгивания возникают значительно реже, после чего аэрофагия бесследно исчезает. Если новорождённый продолжает набирать массу тела и соответствовать нормам развития, поводов для беспокойства нет.

Диагностика аэрофагии у новорождённого

Диагностировать аэрофагию у младенца сможет врач-педиатр при внешнем осмотре и составлении анамнеза, учитывая жалобы мамы. Если срыгивания возникают не часто и небольшими объёмами проглатываемой пищи, дополнительные обследования не требуются. Может быть назначена диагностика желудочно-кишечного тракта новорождённого малыша при органической аэрофагии. Обычно обследования назначаются, если младенец перестал набирать или начал терять в весе, появились признаки отставания в умственном и физическом развитии.

Осложнения

Чем опасно срыгивание для младенца?

  • Функциональная аэрофагия не является патологией и проходит самостоятельно после 4 месяцев жизни.
  • Органическая аэрофагия также не является опасным явлением. В этом случае срыгивание является симптомом о нарушении в работе пищеварительного тракта. Поэтому необходима диагностика организма новорождённого и лечение.
  • Срыгивание опасно тем, что малыш может захлебнуться. По этой причине нельзя класть новорождённого ребёнка на спину. Малыш должен находиться на боку.

Лечение

Что можете сделать вы

Функциональная аэрофагия не лечится, а проходит самостоятельно через некоторое время. Но и маме следует позаботиться о новорождённом, чтобы срыгивания возникали нечасто:

  • Во время кормления необходимо следить, чтобы малыш захватывал грудь или соску бутылочки полностью.
  • При кормлении молочной смесью через бутылку важно подобрать правильную соску, которая снижала бы риск попадания воздуха с пищей. В настоящее время существуют соски со специальным воздушным клапаном, что облегчает процесс кормления и предотвращает аэрофагию.
  • Также маме надо следить, чтобы в полости соски с молоком или смесью не было пузырьков воздуха.
  • Держать бутылочку во время кормления следует под определённым углом.
  • Молоко или молочная смесь должна поступать в организм новорождённого не слишком быстро. Иначе это приведёт к перееданию и к срыгиванию.
  • Малыш должен принимать пищу в полувертикальном положении. Можно делать небольшие перерывы во время кормления.
  • Во время перерыва младенца надо повернуть к себе и держать в вертикальном положении на протяжении нескольких минут. Обычно через непродолжительное время грудничок отрыгивает лишний воздух.
  • Нельзя кормить новорождённого во время плача.

Что делает врач

Медикаментозное лечение может быть назначено при диагностировании органической аэрофагии. Также потребуется консультация невролога, эндокринолога, хирурга.

При функциональной аэрофагии специфического лечения обычно не требуется. Врач может назначить диетическую коррекцию с использованием специальных молочных смесей. Но если мама кормит малыша грудью, эти смеси обычно не используются. К таким смесям относятся казеиновые и антирефлюксные. В казеиновых смесях содержится большое количество казеина, который сгущает проглоченную пищу. Это предотвращает срыгивание. В антирефлюксных смесях эту функцию выполняют специальные загустители. Врач назначает использование специальной смеси строго по индивидуальным показателям.

Если малыша беспокоят сильные колики после кормления, врач назначает специальные медикаментозные средства, помогающие устранению газов.

Профилактика

Предотвратить функциональную аэрофагию у младенца мама сможет, если будет придерживаться некоторых профилактических мер:

  • После кормления не нужно заниматься с ребёнком гимнастикой или переодевать его. Лучше, если новорождённый будет находиться несколько минут в вертикальном положении.
  • Перед каждым кормлением можно выкладывать младенца на живот на несколько секунд. Потом перевернуть на спину и не спеша погладить живот по часовой стрелке. Это позволит освободить пищеварительный тракт от лишнего воздуха. Погладить по животику можно и после кормления.
  • Во время кормления маме следует следить, чтобы новорождённый свободно дышал. При грудном кормлении, нос младенца не должен упираться в мамину грудь.
  • Снижает риск развития аэрофагии ежедневное промывание носа. Для этого можно использовать физраствор.
  • Во время кормления ребёнок должен находиться в полувертикальном положении.
  • Также важно следить за полным захватом груди или соски бутылочки.

Отчего может быть отрыжка воздухом у ребёнка? Существует несколько причин возникновения аэрофагии у детей:

  • У детей грудного возраста отрыжка или срыгивание происходит из-за неправильного прикладывания к груди, неполного захвата соски или из-за слишком быстрого или медленного поступления молока или молочной смеси.
  • У детей младшего и старшего возраста аэрофагия может возникать из-за неврологических и психогенных причин, а также из-за заболеваний внутренних систем и органов.
  • Неврологическая аэрофагия наблюдается из-за плохого пережёвывания, разговоров во время приёма пищи.
  • Также причиной неврологической аэрофагии может стать повышенное слюноотделение. Это возникает из-за частого употребления жевательной резинки или леденцов.
  • Психогенная аэрофагия у ребёнка развивается вследствие стрессовых ситуаций, испуга или после истерии. Ребёнок заглатывает воздух не только во время приёма пищи.
  • Заболевания дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, ротовой полости и зубов, а также сердечно-сосудистой системы также могут провоцировать частую отрыжку воздухом у ребёнка.
  • Аэрофагия может быть вызвана врождённым повреждением внутренних органов или систем, а в частности - пищеварительного тракта.

Симптомы

Распознать патологию у ребёнка родители могут самостоятельно по определённым признакам.

  • Возникает отрыжка. Она может быть громкой, без запаха. Приступы отрыжки беспокоят ребёнка на протяжении всего дня. Во время сна аэрофагия обычно не проявляется.
  • У ребёнка наблюдается вздутие живота, появляется ощущение тяжести после еды.
  • Иногда возникает икота.
  • Может появиться одышка, затруднения при дыхании, а также есть риск развития тахикардии.
  • У грудных малышей признаками аэрофагии является срыгивание, колики, вздутие живота. Во время и после кормления малыш испытывает дискомфорт из-за избыточного количества воздуха в пищеварительном тракте, что проявляется в виде сильного плача. Но обычно аэрофагия у грудных детей проходит после 4 месяца жизни.

Диагностика аэрофагии у ребёнка

Диагностировать заболевание сможет педиатр при внешнем осмотре ребёнка. Врач составляет анамнез, учитывает жалобы маленького пациента и его мамы. Доктор слегка простукивает живот для выявления громкого звука. С помощью рентгенологического исследования можно обнаружить количество газов в органах пищеварения, а также проследить за внешними изменениями внутренних органов.

Врач может попросить ребёнка спровоцировать отрыжку. Для этого необходимо вытянуть голову вперёд, прижать к груди подбородок и сымитировать процесс глотания. Для выявления причины развития аэрофагии ребёнок направляется на дополнительные методы обследования. Это может быть ЭКГ, УЗИ брюшной полости.

Иногда требуется консультация психиатра, если есть вероятность психогенной причины возникновения аэрофагии.

Осложнения

Чем опасен недуг для ребёнка?

  • В большинстве случаев аэрофагия поддаётся лечению и не вызывает осложнений.
  • Если вовремя не будет начато лечение, возможны нарушения работы пищеварительной системы из-за изменений строения внутренних органов.
  • Есть вероятность развития грыжи пищевода, так как повышается давление на диафрагму желудком.
  • У грудных детей аэрофагия обычно проходит самостоятельно без применения специального лечения, если она не вызвана врождёнными патологиями.
  • Аэрофагия опасна для грудного малыша тем, что он может захлебнуться, если будет лежать на спине во время приступа срыгивания. Поэтому рекомендуется класть грудного малыша на бок.

Лечение

Что можете сделать вы

Лечить самостоятельно аэрофагию у ребёнка родителям нельзя. Необходима консультация специалистов для назначения правильного лечения.

  • Если врач назначает медикаментозное лечение, родители должны строго соблюдать дозировку лекарственных средств.
  • Приём пищи должен происходить небольшими порциями.
  • Ребёнок должен тщательно пережёвывать твёрдую пищу, а также выпивать необходимое количество жидкости.
  • Из детского рациона следует исключить продукты, повышающие газообразование в желудке.
  • Если срыгивания возникают часто у грудных детей, необходимо следить, чтобы кормление было правильным. Во время кормления малыш должен находиться в полувертикальном положении. Грудь или соска бутылки должны быть полностью захвачены.
  • После кормления малыша нельзя трясти, заниматься с ним гимнастическими упражнениями, играть или переодевать.

Что делает врач

Чтобы вылечить аэрофагию у ребёнка, врачу необходимо выяснить причину её возникновения:

  • У грудных детей аэрофагия не является патологией, если малыш продолжает набирать вес и развиваться.
  • Лечить невротическую аэрофагию нужно с помощью физиопроцедур, приёма седативных лекарственных средств.
  • Врач может назначить дыхательную гимнастику, массаж, а также принятие тёплой ванны.
  • Если аэрофагия вызвана заболеваниями внутренних органов, назначается соответствующее лечение специальными лекарственными препаратами.

Профилактика

Чтобы предотвратить отрыжку воздухом у ребёнка, родители должны ему в этом помочь:

  • Ребёнок должен придерживаться правил питания.
  • Употребление жевательной резинки и леденцов должно быть минимальным.
  • При возникновении психологических нарушений, ребёнка следует отвезти к психиатру для начатия своевременного лечения. Родители должны оградить ребёнка от стрессовых ситуаций.
  • Грудного ребёнка необходимо правильно прикладывать к груди или бутылочке, а также не кормить во время плача. После кормления ребёнка следует некоторое время держать в вертикальном положении. Обычно происходит отрыжка воздухом.

Часто является последствием в нарушении работы нервной системы ЖКТ. С клинической точки зрения, аэрография, как и любая частая отрыжка, являются патологическими состояниями.

Понятие

В норме во время поглощения пищи взрослый человек заглатывает 2-3 куб. см воздуха с каждым глотком. Поэтому в желудке всегда есть газовый пузырь, емкость которого составляет 200 мл. Из желудка он переходит в тонкую кишку. Там большая часть его всасывается, а остаток выходит.

Если некоторое количество воздушных масс остается в желудке, она может выйти в виде отрыжки.

Когда человек заглатывает слишком много воздуха, ему не удается перейти в тонкую кишку. Поэтому он начинает давить на стенки желудка, вызывая некоторые неприятные чувства. Это и есть механизм формирования аэрофагии.

Иногда ее появление связано с тем, что человек учится плавать или тонет.

Причины

Появиться заболевание может на фоне трех основных групп причин:

  • Неврологические.
  • Психогенные.
  • Связанные с заболеванием внутренних органов.

Неврологические типы болезни появляются в результате формирования патологического условного рефлекса. Человек по привычки заглатывает воздух во время еды, разговора.

Чаще всего аэрография появляется из-за нарушений правил приема пищи или при повышенной секреции слюны.

Психогенная природа болезни связана с серьезными стрессами, фобиями. Создается впечатление, что под воздействием стресса человек начинает заглатывать воздух так, будто ему его не хватает.

Привести к развитию болезни могут и различные патологии внутренних органов. К ним относятся патологии дыхательных путей, которые затрудняют носовое дыхание.

Часто причиной становятся и болезни ЖКТ. К ним могут относиться хронический гастрит, понижение кислотности, или .

Часто аэрофагия появляется у людей, которые имеют проблемы зубного ряда или неправильно установленные протезы.

В младенческом возрасте патология возникает при неправильном сосании соски, прикладывания к груди. Возможно при слишком медленном или быстром поступлении молока.

Симптомы

Симптоматика заболевания тесно связана с причинами возникновения. Часто появляется:

  • Громкая при нервной расстройстве или перевозбуждении.
  • Ощущение переполненности давления и в области эпигастрии после еды.
  • Ощущение нехватки воздуха и жжения в области сердца.

У грудных детей

Заболевание появляется в виде срыгивания. Количество и объем пищи при срыгивании зависит от индивидуальных особенностей каждого младенца. Молоко попадает в желудок. Но при чрезмерном заглатывании воздуха происходит проталкивание пищи в пищевод и ротовую полость.

К признаку относится и вздутие живота, сильный плач во время кормления. Аэрофагия обычно наблюдается до 4 месяцев, но при некоторых особенностях развития ЖКТ может продолжаться более длительное время.

По мере взросления младенца количество подобных ситуаций начинает возникать реже, а со временем полностью исчезает. Если младенец хорошо набирает вес, то отрыжка в первые месяцы не должна вызывать беспокойство родителей.

Невротической аэрофагии

К признакам такой форма относится боль в сердце, учащенное сердцебиение, которое сопровождается отрыжкой. Заболевание может развиваться медленно или нарастать постепенно.

В основе такой болезни лежит депрессия и повышенная тревога. Проявления невротической аэрофагии не связаны с приемом пищи. Чаще обнаруживаются при огорчении или нервном перевозбуждении.

Диагностика

Специалисты могут спутать недуг с язвенной болезнью, диафрагмальной грыжей, онкологическими заболеваниям толстого кишечника. Чтобы точно поставить диагноз, проводится:

С использованием последнего метода удается узнать наличие заболеваний желудка или пищевода. Этот метод является показательным не во всех случаях.

Поэтому более точным является контрастное рентгенологическое исследование. Оно проводится натощак. Сначала пациенту дают выпить специальную суспензию. После этого делается ряд рентгеновских снимков.

Гастроскопия – очень информативный метод, который позволяет исключить наличие других заболеваний. В ходе проведения диагностики осуществляется введение гибкой камеры в желудок через ротовую полость.

Благодаря этому становится возможным дать полную характеристику слизистой оболочки пищевода, 12-перстной кишки. При необходимости небольшая часть слизистой берется для проведения гистологического исследования.

Как лечить недуг?

Особое внимание уделяется правильному рациону дня. Чтобы справиться с отрыжкой, еду необходимо употреблять в небольших объемах и часто. Желательно очень хорошо все пережевывать. Благодаря этому в желудок будет попадать меньше воздуха.

Лицам, которым заболевание мешает нормально жить, рекомендуется отказаться от газировки, продуктов, снижающих напряжение нижнего пищеводного сфинктера. Избавление от неправильных пищевых привычек уменьшает выраженность болезни.

У пациентов с аэрофагией наилучшие результаты можно достичь при комплексном подходе. Поэтому важно следить и за своим дыханием. Оно должно быть диафрагмальным, когда внимание фокусируется на расслаблении мышц живота и диафрагмы. Особенно этот метод хорошо помогает при невротических формах.

Некоторые врачи назначают препараты, которые подавляют секрецию кислоты. В одном случае срыгивание прекращается сразу, в других ситуациях действует в обратном порядке. Поэтому назначение медикаментов может происходить только врачами после комплексного исследования.

В домашних условиях хорошие результаты можно получить от теплых ванн, легкого массажа живота.

При необходимости возможно употребление фиточаев и отваров, которые содержат желчегонные средства, печеночные сборы и компоненты. Положительным действием обладают мята и артишок.

Последствия

Осложнения при болезни появляются лишь в редких случаях. К ним относится расслабление мышц, которые разделяют желудок и пищевод. В запущенных стадиях возможно развитие .

Прогноз и профилактика

Не допустить развитие патологии поможет своевременного лечение заболеваний и коррекция психоэмоционального состояния. В целом, аэрофагия имеет благоприятный прогноз.