Рак ободочной. Симптомы рака кишечника у женщин и мужчин

– это злокачественная опухоль эпителиального происхождения, локализующаяся в ободочной кишке. Вначале протекает бессимптомно, в последующем проявляется болями, запорами, кишечным дискомфортом, примесями слизи и крови в фекальных массах, ухудшением состояния и признаками раковой интоксикации. Нередко пальпируется узел в проекции органа. При прогрессировании возможны кишечная непроходимость, кровотечение, прободение, инфицирование неоплазии и образование метастазов. Диагноз выставляется с учетом симптомов, рентгенографии, КТ, МРТ, колоноскопии и других исследований. Лечение – хирургическая резекция пораженной части кишечника.

МКБ-10

C18 C19

Общие сведения

Рак ободочной кишки – злокачественное новообразование, происходящее из клеток слизистой оболочки толстого кишечника. Занимает третье место по распространенности среди онкологических поражений пищеварительного тракта после опухолей желудка и пищевода. По различным данным, составляет от 4-6 до 13-15% от общего количества злокачественных опухолей ЖКТ. Обычно диагностируется в возрасте 50-75 лет, одинаково часто выявляется у пациентов мужского и женского пола.

Рак ободочной кишки широко распространен в развитых странах. Лидирующие позиции по количеству случаев заболевания занимают США и Канада. Достаточно высокие показатели заболеваемости отмечаются в России и странах Европы. Болезнь редко выявляется у жителей азиатских и африканских государств. Для рака ободочной кишки характерен продолжительный местный рост, относительно позднее лимфогенное и отдаленное метастазирование. Лечение проводят специалисты в области клинической онкологии , проктологии и абдоминальной хирургии.

Причины

Специалисты считают, что рак ободочной кишки является полиэтиологическим заболеванием. Важную роль в развитии злокачественных неоплазий данной локализации играют особенности диеты, в частности – избыток животных жиров, недостаток грубой клетчатки и витаминов. Наличие в пище большого количества животных жиров стимулирует продукцию желчи, под влиянием которой меняется микрофлора толстого кишечника. В процессе расщепления животных жиров образуются канцерогенные вещества, провоцирующие рак ободочной кишки.

Недостаточное количество грубой клетчатки приводит к замедлению моторики кишечника. В результате образовавшиеся канцерогены длительно контактируют с кишечной стенкой, стимулируя злокачественное перерождение клеток слизистой. Кроме того, животный жир вызывает образование пероксидаз, также оказывающих негативное влияние на слизистую оболочку кишечника. Недостаток витаминов, являющихся естественными ингибиторами канцерогенеза, а также застой кала и постоянная травматизация каловыми массами слизистой в зонах естественных изгибов кишечника усугубляют перечисленные неблагоприятные воздействия.

Недавние исследования свидетельствуют о том, что определенную роль в возникновении рака ободочной кишки играют половые гормоны, в частности – прогестерон, под влиянием которого уменьшается интенсивность выделения желчных кислот в просвет кишечника. Установлено, что риск развития злокачественных неоплазий этой локализации у женщин, имеющих трех и более детей, вдвое ниже, чем у нерожавших пациенток.

Существует ряд заболеваний, способных трансформироваться в рак ободочной кишки. К числу таких заболеваний относят болезнь Крона , неспецифический язвенный колит , полипозы различного генеза, одиночные аденоматозные полипы и дивертикулез. Вероятность перерождения данных патологий в рак ободочной кишки сильно различается. При семейном наследственном полипозе без лечения малигнизация наступает у всех больных, при аденоматозных полипах – у половины больных. Дивертикулы кишечника озлокачествляются крайне редко.

Классификация

С учетом типа роста выделяют экзофитную, эндофитную и смешанную формы рака ободочной кишки. Экзофитный рак бывает узловым, ворсинчато-папиллярным и полипообразным, эндофитный – циркулярно-стриктурирующим, язвенно-инфильтративным и инфильтрирующим. Соотношения эндофитных и экзофитных неоплазий – 1:1. Экзофитные формы рака ободочной кишки чаще выявляются в правых отделах кишечника, эндофитные – в левых. С учетом гистологического строения различают аденокарциному, перстневидно-клеточный, солидный и скиррозный рак ободочной кишки, с учетом уровня дифференцировки – высокодифференцированные, среднедифференцированные и низкодифференцированные новообразования.

Согласно традиционной четырехстадийной классификации выделяют следующие стадии рака ободочной кишки.

• I стадия – выявляется узел диаметром менее 1,5 см, не выходящий за пределы подслизистого слоя. Вторичные очаги отсутствуют.
• IIа стадия – обнаруживается опухоль диметром свыше 1,5 см, распространяющаяся не более, чем на половину окружности органа и не выходящая за пределы наружной стенки кишечника. Вторичные очаги отсутствуют
• IIб стадия – выявляется рак ободочной кишки такого же либо меньшего диаметра в сочетании с одиночными лимфогенными метастазами .
• IIIа стадия – неоплазия распространяется более, чем на половину окружности органа, и выходит за пределы наружной стенки кишечника. Вторичные очаги отсутствуют.
• IIIб стадия – обнаруживается рак ободочной кишки любого диаметра и множественные лимфогенные метастазы.
• IV стадия – определяется новообразование с инвазией в близлежащие ткани и лимфогенными метастазами либо неоплазия любого диаметра с отдаленными метастазами.

Симптомы рака

Вначале рак ободочной кишки протекает бессимптомно. В последующем наблюдаются боли, кишечный дискомфорт, расстройства стула, слизь и кровь в фекальных массах. Болевой синдром чаще возникает при поражении правых отделов кишечника. Сначала боли, как правило, неинтенсивные, ноющие или тупые. При прогрессировании возможно появление резких схваткообразных болей, свидетельствующих о возникновении кишечной непроходимости . Это осложнение чаще диагностируется у пациентов с поражением левых отделов кишечника, что обусловлено особенностями роста неоплазии с формированием циркулярного сужения, препятствующего продвижению кишечного содержимого.

Многие пациенты с раком ободочной кишки жалуются на отрыжку, нарушения аппетита и дискомфорт в животе. Перечисленные признаки чаще обнаруживаются при раке поперечной, реже – при поражении нисходящей и сигмовидной ободочной кишки. Запор, диарея, урчание и метеоризм типичны для левостороннего рака ободочной кишки, что связано с увеличением плотности фекальных масс в левых отделах кишечника, а также с частым циркулярным ростом новообразований в этой области.

Для неоплазий сигмовидной кишки характерны примеси слизи и крови в кале. При других локализациях рака ободочной кишки этот симптом встречается реже, поскольку при продвижении по кишечнику выделения успевают частично переработаться и равномерно распределиться по фекальным массам. Пальпаторно рак ободочной кишки чаще обнаруживается при расположении в правых отделах кишечника. Прощупать узел удается у трети пациентов. Перечисленные признаки рака ободочной кишки сочетаются с общими признаками онкологического заболевания. Отмечаются слабость, недомогание, потеря веса, бледность кожи, гипертермия и анемия.

Осложнения

Наряду с уже упомянутой выше кишечной непроходимостью, рак ободочной кишки может осложняться перфорацией органа вследствие прорастания стенки кишечника и некроза неоплазии. При формировании очагов распада возникает опасность инфицирования, развития гнойных осложнений и сепсиса . При прорастании или гнойном расплавлении стенки сосуда возможно кровотечение. При возникновении отдаленных метастазов отмечается нарушение деятельности соответствующих органов.

Диагностика

Рак ободочной кишки диагностируют с использованием клинических, лабораторных, эндоскопических и рентгенологических данных. Вначале выясняют жалобы, уточняют анамнез заболевания, проводят физикальный осмотр, включающий пальпацию и перкуссию живота, осуществляют ректальный осмотр. Затем больным с подозрением на рак ободочной кишки назначают ирригоскопию для выявления дефектов наполнения. При подозрении на кишечную непроходимость либо перфорацию толстой кишки используют обзорную рентгенографию брюшной полости .

Пациентам проводят колоноскопию , позволяющую оценить локализацию, вид, стадию и тип роста рака ободочной кишки. При проведении процедуры выполняют эндоскопическую биопсию , полученный материал направляют на морфологическое исследование. Назначают анализ кала на скрытую кровь, анализ крови для определения уровня анемии и тест на раково-эмбриональный антиген. Для обнаружения очагов в лимфоузлах и отдаленных органах осуществляют КТ и УЗИ брюшной полости.

Лечение рака ободочной кишки

Лечение оперативное. В зависимости от распространенности процесса выполняют радикальное или паллиативное хирургическое вмешательство. Радикальные операции при раке ободочной кишки бывают одномоментными, двух- либо трехэтапными. При проведении одномоментного вмешательства осуществляют гемиколэктомию - резекцию участка ободочной кишки с созданием анастомоза между оставшимися отделами кишечника. При многоэтапных операциях по поводу рака ободочной кишки вначале осуществляют колостомию , затем удаляют пораженный отдел кишечника (иногда эти два этапа выполняются одномоментно), а через некоторое время восстанавливают непрерывность кишечника путем создания прямого анастомоза.

При распространенном раке ободочной кишки осуществляют расширенные вмешательства, объем которых определяют с учетом поражения лимфоузлов и близлежащих органов. При невозможности радикального удаления неоплазии выполняют паллиативные операции (наложение колостомы, формирование обходного анастомоза). При раке ободочной кишки с развитием перфорации, кровотечения или кишечной непроходимости также накладывают стому либо обходной анастомоз, а после улучшения состояния пациента проводят радикальную операцию. При раке ободочной кишки с отдаленными метастазами назначают химиопрепараты.

Прогноз и профилактика

Прогноз при раке ободочной кишки определяется стадией онкологического процесса. Средняя пятилетняя выживаемость при первой стадии составляет от 90 до 100%, при второй – 70%, при третьей – 30%. Все пациенты, перенесшие хирургическое вмешательство по новообразования этой локализации, должны находиться под наблюдением специалиста-онколога , регулярно проходить радиологические и эндоскопические исследования для выявления локальных рецидивов и отдаленных метастазов.

Ободочная кишка – это отдел желудочно-кишечного тракта, относящийся к толстому кишечнику, который является продолжением слепой кишки и продолжается затем в сигмовидную. Непосредственного процесса пищеварения в ней не происходит, т.к. он завершается ранее, но идет активное всасывание полезных веществ, электролитов, жидкости и формируются каловые массы. Рак ободочной кишки (обозначается аббревиатурой РОК) – это появление в каком-либо отделе кишки злокачественной опухоли, которое сопровождается соответствующей клинической картиной и течением заболевания.

Статистические данные

Чаще данный недуг диагностируют у жителей Северной Америки и в Австралии, ниже эти показатели в Европейских странах, и наиболее редко встречается в Азии, Южно-Американских и Африканских странах. Рак ободочной кишки составляет 5-6% в общем количестве выявляемых онкологических болезней, а среди всех злокачественных опухолей ЖКТ – занимает 2 место.

Более 70% пациентов, имеющих рак ободочной кишки, обращаются за помощью уже достигнув последних стадий (3-4), что затрудняет лечение. При этом выяснено, что если производить оперативное вмешательство и химиотерапию, когда процесс еще локализован, то выживаемость в течение пяти лет наблюдается у 92% больных. Если лечение проведено при уже имеющихся региональных метастатических очагах – пятилетняя выживаемость составляет 63%, с отдаленными метастазами – лишь 7%.

Причины патологии

Условиями для любого ракового заболевания зачастую являются процессы, приводящие к длительному воспалению в тканях, частому их травмированию, токсическому поражению. В данном случае считается, что рак ободочной кишки может провоцироваться следующими факторами:

• Наследственно обусловленная предрасположенность, приводит к раннему появлению опухоли в кишке. Если у Вас есть родственники, столкнувшиеся с РОК не достигнув 50 лет, этот факт скорее всего указывает на высокий риск развития заболевания и наследственную отягощенность.
• Нерациональное несбалансированное питание с доминирующей ролью животных жиров и рафинированных продуктов, а также с пониженным содержанием клетчатки, приводит к нарушению перистальтики в кишке, содержимое слишком долго в ней находится и теряет воду, формируются плотные конкременты с острыми краями.
• Длительные запоры, т.к. в этом случае кал становится твердым и способен серьезно повреждать стенку кишки. Повреждения ведут к воспалительным реакциям и повышенному делению клеток эпителия, что увеличивает вероятность появления раковой опухоли.
• Наличие заболеваний кишки, называемых предраковыми, то есть также часто преобразующихся со временем в раковые опухоли: болезнь Крона, НЯК, железистые полипы, дивертикулез, семейный полипоз и др.
• Преклонный возраст, когда в кишечнике ухудшается кровообращение, часта атония (понижение сократительной способности мускулатуры стенок кишки, приводящее к запорам), накапливаются патологические изменения в тканях.

Частота обнаружения рака ободочной кишки увеличивается после 40 лет и достигает максимума в 60-75 лет. Также заболевание может быть вызвано такими факторами как:

• ожирение, особенно у мужской части человечества;
• работа во вредных условиях, связанная с производственными интоксикациями;
• курение и любовь к алкоголю.

Классификация

МКБ 10 - злокачественная опухоль ободочной кишки обозначается кодом С18 (С18.1, С18.2, С18.3, С18.4, С18.5, С18.6, С18.7).

Под термином «Рак поперечной ободочной кишки» выделяют несколько разновидностей опухолей в зависимости от их происхождения (из какого вида клеток они получили развитие) и морфологии (приведенная классификация важна при гистологическом исследовании тканей новообразования):

• Аденокарцинома – наиболее распространенный вид рака ободочной кишки, происходит из атипично измененных эпителиальных клеток ее внутренней поверхности.
• Слизистая аденокарцинома – происходит из железистого эпителия стенки кишки, выделяющего слизь, соответственно сама всегда сильно покрыта ею.
• Перстневидно-клеточная карцинома – представлена перстневидными клетками, содержащими слизь в цитоплазме, видима как скопление пузырьков, которые не связаны друг с другом.
• Плоскоклеточный рак – образуется из плоскоклеточного эпителия, при микроскопии видны мостики и гранулы кератина, выявляется достаточно редко.
• Железисто-плоскоклеточная опухоль – объединяет в себе качества плоскоклеточного рака и аденокарциномы.
• Недифференцированный рак – клетки, составляющие опухоль, не выделяют слизь и не являются составляющими желез, образуют тяжи, которые отделяются соединительно-тканной стромой.
• Неклассифицируемый рак – ставится, когда опухоль не соответствует ни одному из перечисленных вариантов.

В зависимости от того, как относительно стенок кишки растет опухоль, существует три формы:

1. Экзофитный рост – если опухоль выступает внутрь просвета кишки;
2. Эндофитный рост – рак начинает врастать в стенку кишки, может распространяться на окружающие органы и ткани;
3. Переходная форма – есть признаки обеих форм.

Стадии рака ободочной кишки

Стадии определяют тяжесть процесса, насколько рак распространился в пределах кишки и окружающих тканей:

• 0 стадия – опухолевые клетки находятся в пределах слизистой кишечника и пока не распространились на более глубокие ее слои и в лимфоузлы;
• 1 стадия – затрагивается также подслизистая оболочка стенки кишки;
• 2А стадия – рак ободочной кишки распространяется на мышечный слой ее стенки, на прилегающие ткани, закрывает просвет кишки на половину или более, метастического распространения нет.
• 2В стадия – происходит прорастание рака в плевру, метастаз нет;
• 3А стадия – выше перечисленное и метастазы в регионарных лимфоузлах;
• 3В стадия – рак поражает подсерозный слой кишки и рядом находящиеся ткани, может затрагивать другие органы и плевру, есть метастазы в не более чем 3 регионарных лимфоузла;
• 3С стадия – метастазы распространяются в более чем 4 регионарных лимфоузла, закрывается просвет кишки;
• 4 – появляются отдаленные метастазы в другие органы.

Стадия заболевания определяет прогноз.

Симптомы и клинические проявления

То, какие симптомы будут сопровождать развивающийся рак ободочной кишки, часто коррелирует с локализацией процесса. Рассмотрим это подробнее.

Рак восходящей ободочной кишки. Чаще всего пациенты с опухолями такой локализации страдают болями, которые объясняются тем, что пассаж содержимого из тонкой кишки в слепую нарушается, из-за закрытия просвета опухолью. Переваренная пища сократительными движениями кишечника постоянно проталкивается вперед и встречает сопротивление, на этом фоне возникают схваткообразные боли, появляются , нарастает интоксикация. Часто опухоль возможно ощутить сквозь стенку живота, как твердый патологический узел в кишке.

Рак печеночного изгиба ободочной кишки. В этом месте быстро происходит закрытие просвета кишки с ростом опухоли, часто возникают сложности с введением специального приспособления – эндоскопа, применяемого для осмотра патологического очага и взятия биопсийного материала из опухолевых тканей. Данные трудности вызываются из-за сильного отека слизистой и снижения подвижности кишки.

Рак поперечной ободочной кишки. Рак поперечно ободочной кишки в целом проявляется так же – в связи с нарушенным продвижением каловых масс по кишке, могут возникать резкие боли как основной симптом, развивается непроходимость кишечника, начинают всасываться токсины. Если же рост рака эндофитный, то болей может не быть, пока опухоль не распространится на окружающие ткани.

Опухоль печеночного угла ободочной кишки. В данном случае основную роль в развитии симптомов играет анатомическая близость к петле двенадцатиперстной кишки, то есть опухоль может распространяться и на нее, вызывать стеноз, нарушать отделение желчи в ее просвет. При росте опухоли, ее распаде, метастазировании, происходит реакция на процесс в других отделах кишечника и органах брюшной полости. Это проявляется в обострении хронических заболеваний и возникновении острых: , аднексит, холецистит, язвы двенадцатиперстной кишки и желудка и др. Также не нужно забывать про развитие непроходимости, а иногда и образование свищей в прямую кишку, или в двенадцатиперстную.

Раковые опухоли нисходящего отдела ободочной кишки. Грозят в общем тем же, что и опухоли печеночного угла ободочной кишки. Различие в месте обнаружения при пальпации, локализации болей и особенностях лечения.

В общем можно описать течение рака ободочной кишки, выделив основные формы, синдромы, появляющиеся при рассматриваемом недуге. Симптомы рака ободочной кишки в различных клинических случаях могут сочетаться, но обычно можно вычленить преобладающие:

• опухолевидная форма рака – когда больной ничего не ощущает, но во время пальпации опухоль чувствуется;
• обтурационная – когда ход по кишке закрывается и симптоматика развивается в основном из-за нарушенного пассажа пищи. Появляются схваткообразные боли, живот вздувается, появляются патогномоничные для непроходимости кишечника симптомы (шум плеска, симптом падающей капли, симптом Обуховской больницы и т.д.), мучает рвота, идет интоксикация;
• токсико-анемическая – снижается гемоглобин, на фоне чего пациент становится бледным, сонным, вялым, слабеет, теряет толерантность к физическим нагрузкам, испытывает головокружение, одышку, перед глазами возникают мушки, темные пятна и т.д;
• псевдовоспалительная – имитирует воспалительный процесс в животе, пациент испытывает боли в животе, небольшие диспепсические расстройства, повышается температура, СОЭ, лейкоциты крови;
• энтероколитическая – как следует из названия в картине заболевания наблюдаются понос или запоры, вздутие, урчание, боли, кал со слизистым, кровянистым, гнойным отделяемым;
• диспепсическая – может развиться отвращение к определенным продуктам, пациенты испытывают тошноту, рвоту, часты отрыжка, тяжесть, боли в эпигастрии, в кишке скапливаются газы.

Такова бывает общая картина. Если вы обнаружили у себя симптомы рака ободочной кишки, то срочно обратитесь в больницу. Как видно, опухоли ободочной кишки могут давать симптомы, проходящие и для других болезней, поэтому всегда надо быть на стороже.

Методы диагностики

Во-первых всегда общий осмотр врача. Оценивается внешний вид больного: состояние кожи, слизистых, конституция. Заподозрить наличие рака можно при пальпации (ощупывании), если есть довольно большие опухоли, так же выявляют увеличение поверхностных лимфоузлов. В то же время, используя перкуссию (постукивание), можно определить наличие жидкости в брюшной полости, которое косвенно может указывать на опухолевый процесс.

Во-вторых, лабораторные исследования. Общий анализ крови выявит повышенное СОЭ и лейкоцитоз, которые указывают на имеющееся воспаление в организме. Анализы на специфические онко-маркеры дают уже практически точный результат. Анализ кала на скрытую кровь при положительном результате также косвенно выступает за наличие рака, но только вкупе с другими достоверными признаками.

В-третьих, инструментальные методы. Сначала это обзорная рентгенография, затем уже рентгенография с контрастом, колоноскопия, ректороманоскопия, УЗИ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. Все исследования назначает врач после оценки клинической картины.

В-четвертых, изучение биоптатов. Диагноз рака является точным только после проведения биопсии (забор тканей опухоли) и изучения полученных материалов под микроскопом. При обнаружении четких признаков злокачественной опухоли, выставляется диагноз Рак ободочной кишки, при сомнительном результате проводят еще и иммуно-гисто-химическое исследование биоптата.

Особенности лечения: видео операции, рецидивы

Перед выбором тактики врачом тщательно оценивается стадия опухолевого процесса, его распространение, состояние организма больного – сопутствующие патологии, возраст. Наиболее эффективным является радикальное (полное) удаление всех опухолевых клеток, метастаз, пораженных лимфоузлов с адъювантной (то есть проводимой после хирургического вмешательства против рака) химиотерапией и/или лучевой терапией. Однако то, насколько это осуществимо, в каждом конкретном случае лимитируется запущенностью процесса и общим состоянием организма.

Если опухоль появилась справа, то реализуется правосторонняя гемиколонэктомия, когда удаляется слепая кишка, восходящая ободочная кишка, 1/3 поперечной ободочной кишки и конечная часть подвздошной. Регионарные лимфоузлы также убирают, т.к. там могут остаться опухолевые клетки, которые в будущем вызовут новое появление рака.

Напоследок формируется анастомоз (сшивание) тонкой и толстой кишки «конец в конец».
При опухоли, наличествующей в левых частях ободочной кишки, выполняют левостороннюю гемиколэктомию, где убирается дистальная 1/3 поперечной ободочной кишки, нисходящая ободочная, частично сигмовидная кишка, плюс прилегающая брыжейка и лимфоузлы. По окончании сшивают кишку конец в конец, либо (зависит от условий) формируют колостому, и уже потом, через месяцы, на следующей операции, сшивают оба конца.

Часто пациенты появляются у онколога с процессом, распространившимся на другие органы. В таком случае по возможности удаляют не только часть кишки, но и все пораженные части органов.

Когда метастазы множественные и отдаленные, радикальная операция не возможна, проводятся паллиативные вмешательства. Например, колостома, делается при непроходимости кишечника из-за обтурации опухолью, чтобы вывести содержимое кишки и облегчить страдания больного, либо формирование свищей.

Лучевую терапию начинают примерно через три недели после операции, она может обусловить тошноту, рвоту, что объясняют повреждающим воздействием на слизистую кишки, и другие многочисленные осложнения, однако необходима для предотвращения рецидивирования.

После лучевой терапии могут возникнуть временные и долговременные осложнения:

• чувство повышенной слабости;
• нарушения целостности кожи в местах воздействия;
• понижение функции половой системы;
• воспаление мочевого пузыря, дизурические расстройства, поносы;
• симптомы лучевой болезни (лейкоз, появление участков некрозов, атрофия тканей).

Борьба против рака долгая, упорная и трудная, однако очень часто не безнадежная.
Химиотерапия обычно проходит легче для больного с появлением современных препаратов.

Так, малегнизация при диффузном полипозе наступает почти в 100% случаев.

Рост случаев колоректальных карцином в развитых странах некоторые авторы связывают с увеличением в пищевом рационе содержания мяса и животного жира, особенно говядины и свинины, и уменьшение клетчатки. Отмечено резкое снижение случаев заболевания среди вегетарианцев. Высока частота колоноректальных карцином среди работников асбестных производств, лесопилок.

Наиболее часто раковые опухоли развиваются в местах изгибов толстой кишки, т. е. в местах застоя каловых масс, что позволяет рассматривать хронические запоры как один из предрасполагающих факторов. Играют роль также хронический колит и, главное, полипоз толстой кишки.

Излюбленная локализация рака - слепая кишка, печеночный изгиб, селезеночный угол и сигмовидная кишка. Примерно 40% приходится на поражение слепой кишки и 25% - сигмовидной. При раке, возникающем на фоне полипоза, нередки множественные очаги развития опухолей (двойная и тройная локализация).

При раке толстой кишки различают экзофитные (растущие внутрь кишки) отграниченные формы, эндофитные инфильтрирующие и смешанные.

По гистологическому строению раки, исходящие из железистого эпителия слизистой оболочки кишки, определяют как аденокарциномы, солидные и коллоидные раки, редко опухоль имеет строение перстневидно-клеточного, недифференцированного или плоскоклеточного рака.

Клиническая симптоматика различна в зависимости от локализации опухоли. Клиническая картина рака толстой кишки в ранних стадиях не проявляется какими-либо яркими симптомами, хотя при тщательном опросе больного удается выявить изменение общего самочувствия, снижение трудоспособности, уменьшение аппетита. Похудание при раке толстой кишки наблюдается редко, напротив, больные могут даже прибавлять в весе.

В дальнейшем появляется ряд признаков кишечных расстройств: урчание и переливание в кишечнике, поносы и запоры, периодические схваткообразные или постоянные тупые боли в животе, не связанные с приемом пищи. При развившемся сужении просвета кишки раковой опухолью возникает одностороннее неравномерное вздутие живота. Рак правых отделов ободочной кишки вызывает анемию вследствие медленной хронической кровопотери.

В дальнейшем признаки болезни нарастают, в тяжелых случаях наблюдаются кишечная непроходимость, кровотечение, воспалительные осложнения (абсцесс, флегмона, перитонит).

При осмотре больного каких-либо внешних признаков не определяется и лишь при значительных размерах опухоли или у худых больных ее удастся прощупать через брюшную стенку.

Важная роль в диагностике принадлежит рентгенологическому исследованию. При современном уровне знаний и методике обследования рентгенологу удается выявить раковое поражение толстой кишки даже в случае отсутствия четких клинических признаков. Исследование проводите помощью контрастной взвеси бария, даваемой как через рот, так и вводимой с помощью клизмы. В ряде случаев дополнительно изучают рельеф слизистой кишки на фоне введенного в ее просвет воздуха. При этом обнаруживается дефект наполнения при экзофитных (выбухающих в просвет кишки опухолях) или участки сужения с неправильным рельефом слизистой и неровными изъеденными контурами.

При раке дистальных отделов, т. е. поражении сигмовидной кишки, в число необходимых методов исследования входит так же ректороманоскопия и колоноскопия, при которых глазом осматривают слизистую оболочку кишки и, обнаружив опухоль, производят биопсию.

Отбор больных для обследования проводят после анализа клинических симптомов, получения результатов анализа кала на наличие крови, определения в крови карциноэмбрионального антигена.

Для исключения метастазов в печень производят ультразвуковую томографию (УЗИ). Лапароскопия (эндоскопический осмотр брюшной полости) показана для исключения генерализации злокачественного процесса.

Радикальное лечение рака толстой кишки возможно только хирургическим методом. Варианты операций различны в зависимости от уровня расположения опухоли: при раке слепой, восходящего отдела и печеночного изгиба кишки удаляют всю правую ее половину, создавая соустье между подвздошной и поперечноободочной кишкой (правосторонняя гемиколэктомия). При раке поперечно-ободочной кишки производят ее резекцию с восстановлением проходимости соустьем между оставшимися се отрезками; при раке селезеночного угла и нисходящего отдела удаляют всю левую половину толстого кишечника с соустьем между поперечноободочной и сигмовидной кишкой (левосторонняя гемиколэктомия); наконец, при раке сигмовидной кишки производят ее резекцию. Существует ряд видоизменений этих операций, на которых мы останавливаться не будим.

Подготовка больных к операции состоит в тщательном очищении кишечника. За 3-4 дня до операции больных переводят на легкую безшлаковую диету, исключив из рациона хлеб, картофель и другие овощи. За два дня больной получает касторовое масло и повторные клизмы, включая вечер накануне операции. Профилактически в течение 2-З дней проводят курс антибиотиков и сульфамидов.

После операции, помимо общих мероприятий по борьбе с послеоперационным шоком, обезвоживанием и интоксикацией, больному назначают вазелиновое масло по 30 г два раза в день. Это легкое послабляющее средство не даст возможности формироваться плотному калу, который мог бы травмировать линию швов соустья. Со 2-го дня разрешают питье, а затем легкую жидкую пищу, постепенно расширяя рацион, и после первого нормального стула больных переводят на общий режим питания.

При неоперабельных, запущенных формах рака толстой кишки приходится выполнять паллиативные операции - наложение обходных анастомозов или калового свища для предупреждения возможного развития острой кишечной непроходимости при закупорке кишки опухолью. В дополнение к паллиативным операциям проводят курс химиотерапии.

Рецидивы рака толстой кишки наблюдают редко, только вследствие нерадикально выполненной операции и при отсутствии отдаленных метастазов прибегают к повторным операциям.

Рак толстой кишки метастазируют но лимфатическим путям, поражая лимфатические узлы брыжейки, а затем группу узлов по ходу брюшной аорты. Гематогенные метастазы чаще всего возникают в печени. При прорастании опухолью серозного покрова кишки может наступить диссеминация процесса по брюшине, сопровождающаяся асцитом.

При раке толстой кишки прогноз зависит от стадии процесса, но при отсутствии метастазов в лимфатические узлы относительно благоприятен, ибо почти половина больных получают стойкое излечение.

Диспансерному наблюдению подлежат больные группы риска. Профилактика рака толстой кишки в основном сводится к своевременному радикальному лечению полипоза кишечника, а также правильному лечению колита с тем, чтобы не допустить его переход в хроническую форму.

Важной профилактической мерой является нормализация питания, уменьшение в рационе содержания мясных продуктов, борьба с запорами.

Поскольку замечено уменьшение риска заболевания раком толстого кишечника у курильщиков, некоторые авторы рекомендуют с профилактической целью после 60 лет начать курить. Но курение (особенно сигарет!) может вызвать другие проблемы со здоровьем, поэтому идеальным решением проблемы в настоящее время является программа "НИКОТЕР" Системы "ОНКОНЕТ".

Симптомы рака поперечно ободочной кишки: лечение и прогноз

Ободочная кишка представляет собой самую длинную часть толстого кишечника. Если ее визуализировать, то она напоминает слегка искаженную букву «П». Завершает П – образную кишку прямая кишка.

В пищеварительном тракте данный орган не принимает участие, но всасывает жидкость, электролиты, поступающие в организм во время трапезы. Химус или жидкое содержимое тонкой кишки, попавшее в ободочную, превратившись в каловые массы, выходит в прямую кишку. Длина ободочной кишки составляет полтора метра и разделяется на четыре сектора:

• Восходящей ободочной – 24 см;
• Поперечной – 56 см;
• Нисходящей ободочной – 22 см;
• Сигмовидной – 47 см.

Рак ободочной кишки относится к распространенным заболеваниям развитых стран и находится на втором месте среди онкологических патологий ЖКТ. Лидерами по количеству больных опухолью ободочной кишки признаны США и Канада. Высокий процент заболевших и в странах Европы, Японии, Австралии, а вот жители других азиатских государств и стран Африки редко болеют данной патологией. Поражает болезнь чаще всего людей в возрасте от 65 и выше лет.

Причины

Злокачественная опухоль располагается на стенках ободочной кишки и при разрастании способна полностью перекрыть кишечный просвет, который в диаметре составляет 5-8 см.

Причины, вызывающие рак ободочной кишки имеют много факторов, как патогенетических, так и этиологических. Патология может образоваться вследствии:

• Предраковые заболевания, пущенные на самотек – язвенный неспецифический колит, диффузный полипоз, дивертикулез, болезнь Крона, наследственный полипоз, аденома.
• Неправильное питание – рафинированные углеводы, животные жиры, белки.
• Ожирение.
• Возрастная категория старше 50 лет.
• Хронические запоры на фоне старческой атонии.
• Повышенное содержание эндогенного канцерогена в содержимом кишечника.
• Постоянное повреждение изгибов кишки калом.
• Малоподвижный образ жизни.

Важно! Вегетарианцы подвержены онкологии намного реже, чем любители мясной еды, а в частности жирной говядины, свинины.

Классификация

Рак ободочной кишки делят на три формы:

• Эндофитная опухоль. При этом виде патологии новообразование не имеет четких границ, локализуется в кишечных стенках с левой стороны. Опухоль может быть язвенно-инфильтративная, циркулярно – структурирующая и инфильтрирующая.
• Экзофитное образование имеет форму полипов, узелков или ворсинчато – папиллярную. Появляется этот вид опухоли в просвете кишки с правой стороны.
• Комбинированная или смешанная.

По международной классификации рак ободочной кишки подразделяется на виды, которые определяет анализ клеточного строения.

• Аденокарцинома бывает малодифференцированной, умерено дифференцированной и высокодифференцированной. Развивается из клеток эпителия.
• Слизистая аденокарцинома представляет коллоидный, мукоидный и слизистый рак. Образуется в железистом эпителии слизистой оболочки кишки.
• Перстневидно – клеточный или мукоцеллюлярный рак. Клетки опухоли представляют собой отдельно расположенные пузыри.
• Коллоидный рак.
• Железисто-плоскоклеточная и плоскоклеточная. Опухоль образовалась из клеток эпителия – железисто-плоского и плоского.
• Недифферинцируемая карцинома состоит из медуллярно – трабекулярной конституции.

Рак ободочной кишки различается по месту локализации опухоли, степени поражения тканей и органов и тяжестью протекания. Клиническая картина заболевания имеет шесть форм:

1. энтероколитическая;
2. диспепсическая;
3. обтурационная;
4. токсико-анемическая;
5. атипическая или опухолевая;
6. псевдовоспалительная.

Злокачественное образование может располагаться в любом месте кишечного отдела. Более 50% больных страдают онкологией прямой и сигмовидной кишок, все остальные опухоли появляются в зоне правого изгиба или печеночного угла ободочной кишки, в клетках восходящего и поперечного и нисходящего отдела, а также в области селезеночного изгиба.

Рак восходящей ободочной кишки Рак восходящей ободочной кишки, в 18% случаев своими симптомами напоминает другие заболевания. Признаки, характерные для данной патологии:

• болевой синдром, локализующийся в разных зонах - в области паха, правого подреберья, верхняя часть живота и весь живот, подвздошная область с правой стороны.
• нарушения в работе кишечника - понос, запор или их чередования.
• усиление кишечной перистальтики, проявляющиеся в виде сильного урчания, распирания, вздутия живота.
• цвет кала окрашивается в темный цвет из-за примеси крови, наличия гноя и слизи в нем.
• присутствие плотного, инфильтрата, имеющего неровную поверхность.

Важно! Для рака восходящего отдела характерным является позднее появление метастаз. Благодаря этому опухоли больших размеров относятся к операбельным.

В случае если метастазирование происходит в лимфоузлы и атипичные клетки длительное время остаются в них, то удаление лимфатических узлов вместе с брыжейкой поможет остановить разрастание опухоли по всему организму больного.

Онкология нисходящего отдела

Опухоль ободочной кишки нисходящего ее отдела составляет 5% от других данных аномалий. В связи с тем, что просвет нисходящей кишки имеет небольшой диаметр, а каловые массы имеют полутвердую консистенцию, одним из основных признаков онкологии является постоянное чередование частого стула и запора.

Для рака нисходящего отдела так же характерно:

• полная или частичная непроходимость кишечника, сопровождаемая приступообразными болями в области брюшины;
• наличие крови в фекалиях.

Злокачественное образование печеночного угла и изгиба

Рак печеночного изгиба ободочной кишки сужает кишечный просвет, что вызывает непроходимость. По своей симптоматики патология схожа с раковой опухолью восходящей ободочной кишки. Кровотечение, вызванное поражением органа, приводит к анемии.

Новообразование в том месте, где расположен печёночный угол, имеет вид распадающейся опухоли, которая вросла в двенадцатиперстную кишку. При таком расположении рака происходит стимуляция аппендикса, холецистита, аднексита и язвы желудка и ДПК. Такое образование злокачественное приводит к появлению толстокишечного свища, кишечной непроходимости.

Новообразование поперечно ободочной кишки

Рак поперечно ободочной кишки характеризуется сильными болями. Связано это со спастическим сокращением кишечника, в момент проталкивания фекалий через узкий просвет кишечника в районе опухоли. Усугубляет процесс очищения организма воспаление вызванное распадом образования. На начальной стадии, до момента проникновения опухоли за пределы стенок кишки, болевой синдром появляется редко, а опухоль пальпируется.

Опухоль такого вида составляют 9% от общего количества рака толстого кишечника.

Признаки рака поперечно ободочной кишки проявляются следующим образом:

• быстро развивающаяся кишечная непроходимость;
• частая отрыжка;
• тяжесть вверху живота;
• резкое понижение массы тела из-за постоянной тошноты и приступов рвоты;
• вздутие и урчание живота носит хронический характер;
• метеоризм;
• запоры и поносы;
• выделение слизи, крови, гноя в момент дефекации;
• состояние больного резко ухудшилось, кожный покров бледный, развилась слабостью и утомляемость от незначительной нагрузки.

Рак селезеночного изгиба ободочной кишки

Данная патология встречается у% больных раком кишечника. Болевые ощущения, если это селезёночный вид патологии, сочетаются с беспричинным поднятием температуры тела, напряжением мышц передней и левой стенки брюшины и лейкоцитозом.

Каловые массы скапливаются выше расположения новообразования, что вызывает процесс гниения, брожения, задержки стула, газов, вздутию живота, тошноте и рвоте. Состав кишечной флоры изменяется.

Формы

Основные формы и симптомы рака ободочной кишки:

• Токсико-анемическая вызывает анемию, повышенную утомляемость, бледность кожного покрова, слабость.
• Диспепсическая обусловлена тошнотой, отрыжкой, рвотой, отвращением к еде, ощущением тяжести и вздутия живота, которое сопровождается болью.
• Обтурационная имеет ведущие признаки – непроходимость кишечника. В связи с частичной непроходимостью кала возникает вздутие и урчание живота, чувство распирания, схваткообразные боли, затруднение при отхождении газов, кала. Уменьшение просвета кишки требует экстренного хирургического вмешательства.
• Энтероколитической формой, вызывающей проблемы с кишечником – распирание, урчание, вздутие, поносы, запоры. Все это сопровождается болью и присутствием крови, слизи в фекалиях.
• Псевдовоспалительной с повышением температуры тела, присутствием болевого синдрома, повышением СОЭ, лейкоцитов в крови.
• Опухолевидная форма не имеет, каких либо определенных симптомов, но опухоль можно прощупать при обследовании.

Осложнение

Рак ободочной кишки имеет тяжелые последствия, если больной не получил надлежащего и своевременного лечения.

1. Кишечная непроходимость поражает 15% больных. Данное осложнение возникает в связи с разрастанием опухоли в левой части ободочной кишки.
2. Флегмоны, абсцессы и другие гнойно-воспалительные процессы встречаются у 10% заболевших таким видом рака. Образование гнойников присуще новообразованию восходящего отдела.
3. Перфорация стенок кишечника наблюдается только у 2% пациентов, но при маленьком показателе такое осложнение заканчивается летальным исходом. Разрыв стенок кишечника происходит из – за распада опухоли и изъязвлений. Такие аномалии приводят к тому, что в брюшную полость попадает содержимое кишечника и возникает перитонит. Попавшие в клетчатку массы кишечника вызывают флегмоны и абсцессы забрюшинной зоны.
4. Проникновение раковой опухоли в полые органы приводит к появлению свищей – кишечно – мочепузырного и кишечно-влагалищного.

Стадии

Все онкологические заболевания имеют четыре стадии развития болезни и начальную – нулевую.

• 0 стадия – слизистая оболочка повреждена, но отсутствуют инфильтрации, метастазы, лимфатические узлы без изменения.
• 1 стадия – в подслизистой и слизистой кишки появляется небольшая опухоль, метастазирование не наблюдается.
• 2 стадия – новообразование перекрыла просвет кишки на 1/3. Прорастания в соседние органы нет. В лимфатических узлах появились единичные метастазы.
• 3 стадия – окружность кишки закрыта опухолью наполовину. Она проросла за пределы своего местонахождения и поразила близлежащие органы. В лимфоузлах есть метастазы.
• 4 стадия – опухоль имеет в размере больше пяти сантиметров, проникла в другие органы. Метастазирование наблюдается по всему организму.

Симптомы

Главные симптомы рака ободочной кишки заключаются в следующем:

• наличие крови в кале;
• расстройство кишечника в виде не систематического поноса происходящего в разное время без участия принятой пищи;
• волнообразная, опоясывающая боль в животе.

Подобные симптомы могут быть связаны и с другими патологиями, не относящимися к онкологии.

• язва желудка;
• язвенный энтероколит;
• геморрой;
• пищевое отравление в тяжелой форме;
• экзотическая пища;
• стресс.

К примеру, причиной крови в кале чаще всего становится геморрой. Связано это с тем, что геморроидальные узлы лопаются в момент прохождения фекалий.

Важно! С возрастом, людям необходимо обращать внимание на ряд признаков, которые свидетельствуют о том, что у них рак ободочной кишки.

К несомненным симптомам относятся:

Бесплатная юридическая консультация:

• посещение туалета более четырех раз в сутки;
• после употребления любой пищи развивается боль в животе;
• потеря аппетита, отвращение к еде, вялость, бледность, холодный пот;
• изо рта появляется неприятный запах, а отрыжка сопровождается гнилостным запахом;
• ощущение, что в заднем проходе находится, что - то лишнее, которое в будущем начинает свисать за пределы ануса;
• рвота после приема пищи и до него.

Ранняя стадии опухоли ободочной кишки практически всегда протекает незамечено, поскольку симптомы отсутствуют или проявляются слабо.

Важно! Современные люди и люди пожилого возраста, привыкли к тому, что у них упадок сил, недомогание, расстройства пищеварения. Но для профилактики рака после 60 лет необходимо проходить ежегодные обследования, и особенно по поводу рака кишечника, ободочной кишки. Эта болезнь занимает второе место во всем мире по количеству смертей. На первом месте рак легких.

Диагностика

Диагностика онкологии ободочной кишки, как и рака кишечника, проводится при помощи комплексного обследования - клинического, эндоскопического, рентгенологического и лабораторного.

• Клиническое исследование заключается в себя сбор анамнеза, беседе с пациентом, проведения пальпации и перкуссии брюшной полости, исследование прямой кишки при помощи пальца через задний проход.
• Рентгенологическое обследование включает в себя проведение ирригографии, ирригоскопии и обзорной рентгенографии органов брюшной полости.
• Эндоскопическая диагностика проводится с помощью ректороманоскопии, лапароскопии, в момент проведения берется забор материала для биопсии и фиброколоноскопии.
• Лабораторная диагностика заключается в коагулограмме, общем анализе крови, изучении каловых масс на наличие скрытой крови и анализ на онкомаркеры.
• дополнительная диагностика – это проведение компьютерной томографии, магнитно – резонансной томографии и УЗИ.

Дифференциальная диагностика рака позволяет выявить, что собой представляет опухоль - доброкачественное образование, полипы, туберкулезное поражение кишечника или это саркома толстой кишки.

Если при пальпации правой подвздошной области было выявлена опухоль, то она может представлять аппендикулярный инфильтрат или беспорядочное соединение тканей, окружающих воспаленный червеобразный отросток.

Лечение

Для того чтобы прогноз для пациента с РОК был хорошим, лечение должно носить комплексный характер.

Лечение опухоли ободочной кишки проводят при помощи хирургического вмешательства и последующей химиотерапии и лучевого облучения. Врач составит схему терапии, в которой будет учитывать тип опухоли, стадию процесса, место локализации, наличие метастаз, общее состояние и возраст больного, а так же сопутствующие заболевания, о которых ему поведала история болезни пациента.

До проведения операции больному необходимо соблюдать бесшлаковую диету. За 2 дня до процедуры ему ставят очистительные клизмы и назначают пить касторовое масло. Из рациона исключают картофель, все овощи, хлеб. В профилактических целях прописывают прием антибиотиков и сульфамидов.

Непосредственно перед хирургическим вмешательством пациенту повторно очищают кишечник при помощи слабительных средств или проводят ортоградное промывание кишечника при помощи зонда с изотоническим раствором.

Лечение болезни без наличия осложнений в виде непроходимости, разрыва кишечника и метастазов осуществляется радикальными операциями с удалением пораженных участков кишки с брыжейкой и лимфатических узлов.

При наличии новообразования в ободочной кишке справа осуществляется правосторонняя гемиколонэктомия. При данной операции удаляется слепая, восходящая, треть поперечной ободочной и 10 см подвздошной кишки в терминальном отделе. Одновременно с ними проводят резекцию близлежащих ЛУ. После того, как все необходимое удалили, проводят соединение тонкой и толстой кишки или анастомоз.

В случае если опухоль поразила ободочную кишку с левой стороны, то назначается левосторонняя гемиколонэктомия. Проводят анастомоз и удаляют:

• 1/3 поперечной ободочной кишки;
• нисходящую кишку;
• часть сигмовидной;
• брыжейку;
• лимфоузлы.

Если опухоль имеет небольшой размер в центре поперечного отдела, то ее удаляют, как и сальник с лимфатическими узлами. Опухоль, расположенную внизу сигмовидной кишки и в центре иссекают с лимфоузлами и брыжейкой. Далее соединяют толстую кишку с тонкой.

При поражении опухолью других органов и тканей при помощи операции удаляют все пострадавшие участки. К паллиативной терапии приступают при запущенной форме рака и в случае, если опухоль неоперабельная.

В момент проведения операции делают обходные анастомозы на участки кишки, между которыми оказался каловый свищ. Это необходимо для исключения острой кишечной непроходимости. В случае если нужно полностью отключить кишку, то приводящие и отводящие петли кишечника сшивают между анастомозом и свищом, а потом свищ с выключенной частью кишки удаляют. Такая операция необходима при наличии множественных свищей и скоротечном ухудшении состояния больного.

Химиотерапия назначается для исключения неблагоприятных последствий. Лучевое облучение проводят через три недели после удаления опухоли. И тот и другой метод терапии имеет много побочных эффектов – тошнота, рвота, выпадение волос, сыпь на коже, повреждение слизистой оболочки кишечника, отсутствие аппетита.

Впервые сутки после операции больному проводят лечебные мероприятия по устранению обезвоживания, интоксикации и шока. На следующий день пациент может начать прием воды, жидкой и мягкой пищи. Далее поэтапно расширяют рацион больного. Ему прописывают употребление следующих блюд:

Важно! Для того чтобы не допустить возникновение запоров, пациенту дают вазелиновое масло. Оно помогает мягко очиститься кишечнику, без травмирования послеоперационных швов.

Прогноз

Больным с диагнозом рак ободочной кишки необходимо знать, что прогноз для них будет ухудшаться осложнениями, побочными эффектами. Смертельный исходов после удаления опухоли ободочной кишки составляет 6-8%. При отсутствии лечения и в случае, если болезнь запущена смертность составляет 100%.

Выживаемость в течение 5 лет:

• после проведенной операции – 50%.
• При наличии опухоли, не затронувшей подслизистую оболочку - 100%.
• При отсутствии метастазирования в лимфоузлы – 80%.
• При наличии метастазов в печени и лимфатических узлах – 40%.

Синдром Пайра: в чем виноват селезеночный угол толстой кишки?

В перегибе толстой кишки в левом подреберье могут возникнуть проблемы, приводящие к характерному симптомокомплексу - синдрому Пайра

Синдром Пайра, или синдром селезеночного угла

Немецкий хирург, профессор в университетской клинике в Грайфсвальде, Эрвин Пайр (Erwin Payr), описал клинику заболевания, которое обусловлено сужением толстой кишки в области ее перегиба в месте перехода поперечной в нисходящую ободочную кишку. Этот симптомокоплекс проявлялся схваткообразной болью в левом подреберье, связанной с нарушением проходимости кишечного содержимого и газов в области селезеночного изгиба толстой кишки. В последующем это заболевание (точнее синдром) было названо именем открывшего его ученого - синдром Пайра. Именем этого хирурга назван один из сфинктеров, расположенный чуть ниже селезеночного изгиба.

Как показывают исследования, около 46% случаев хронического колостаза связаны с синдромом Пайра. То есть проблема довольно распространенная. Недостаточная осведомленность врачей в данном заболевании приводят к тому, что пациенты длительное время лечатся по поводу других диагнозов.

Пациенты с болью в левом подреберье часто лечатся по совершенно другим диагнозам.

Симптомы, которые наблюдаются при синдроме селезеночного угла

1. Боль в животе. Это самый распространенный признак синдрома Пайра. Боль обычно локализуется в левом подреберье. Иногда боль в животе по локализации напоминает сердечный приступ. Боль описывается пациентами как сильная и длится несколько минут. Эти боли могут повторяться по нескольку раз в течение нескольких недель и месяцев. Довольно характерно усиление боли при физической нагрузке и после обильного приема пищи. Многие пациенты отмечают усиление интенсивности боли с возрастом.

И хотя ряд авторов относят синдром Пайра к клиническому варианту синдрома раздраженной кишки (IBS, Irritable Bowel Syndrome), все же имеются исследования, подтверждающие наличие воспалительных изменение при гистологическом исследовании стенки кишечника.

2. Запоры. Задержку стула отмечает большая часть больных. Продолжительность запоров может достигать 5 суток. Очевидно, от продолжительности запора зависит и интенсивность болевого синдрома.

3. Илеоцекальный рефлюкс. За счет перерастяжения толстой кишки может наблюдаться заброс содержимого толстой кишки в тонкую - толстотонкокишечный рефлюкс. Заброс может иметь и врожденную природу: при врожденной аномалии илеоцекального клапана и его недостаточности. При попадании толстокишечного содержимого в тонкую кишку (из-за существенной разницы в составе и количестве микрофлоры) возникает воспалительный процесс.Так называемый рефлюкс-илеит. Поэтому боли могут наблюдаться и в правых отделах живота.

4. Тошнота и рвота. Причины механизма рефлекторные.

5. Повышение температуры, головная боль, раздражительность. И если системная реакция, повышение температуры - довольно редкий симптом, то раздражительность и головная боль - постоянные спутники пациента с синдромом Пайра. При хронических болях и стрессе попробуй побудь спокойным… Плюс к нервному истощению добавляется интоксикация.

Причины синдрома Пайра

Боль и дискомфорт в желудочно-кишечном тракте имеют много различных причин, боль в области селезеночного угла здесь никак не отличается. Вот ряд причин:

1. Выраженный изгиб толстой кишки в селезеночном углу. Может быть следствием колоптоза (низкого положения поперечной ободочной кишки). Колоптоз может быть как врожденной аномалией (например, длинной поперечной ободочной кишкой), так и наблюдаться у пациентов с избытком веса. Вообще колоптоз часто наблюдается у людей тучных. Почему толстый кишечник еще называют Intestinum Crassum в честь полководца Марка Лициния Красса (подавившего восстание Спартака), человека очень полного.

Длинная поперечная толстая кишка приводит к формированию очень сильного изгиба в селезеночном углу

2. Накопление газов. Считается, что это самая распространенная причина синдрома селезеночного изгиба и происходит это из-за избытка газов в толстом кишечнике. Для того, чтобы пациент избавился от дискомфорта, необходимо снизить газообразование и улучшить отхождение газов.

2. Вздутие живота. Здесь больше за счет соседних органов, например, желудка. Чрезмерное образование газов может быть вызвано плохим перевариванием пищи в желудке и тонком кишечнике. Или за счет т.н аэрофагии - проглатывания воздуха. Это довольно частая причина колик у новорожденных (аэрофагия при крике и плаче). Такое может возникнуть при быстром питье, жевании жевательной резинки, дыхании ртом.

3. Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона). При этих заболеваниях довольно сильно страдает слизистая кишечника.

4. Пищевые отравления. Чаще всего вызывают различные бактериальные агенты (сальмонелла, стафилококк, клостридии, патогенные штаммы кишечной палочки).

5. Послеоперационный период. На фоне послеоперационного пареза (функционального ослабления перистальтики). Это может привести к болям в левом подреберье.

6. Различные препятствия. Обычно это рак нисходящего отдела толстой кишки.

7. Функциональное ослабление перистальтики при перитоните.

8. Кишечная непроходимость.

9. Изменение состава диеты. Присутствие в рационе большого количества короткоцепочечных углеводов: они могут держать воду в просвете кишечника и усиливать процессы брожения. Примеры: яблоки, чернослив, брюссельская капуста, черешня. Продукты, усиливающие метеоризм: картофель, соя, горох, брокколи, алкоголь.

Диагностика синдрома Пайра

Сейчас нет единой диагностической процедуры, которая точно может выявить и подтвердить синдром Пайра.

1. Сбор анамнеза. Как в студенческой истории болезни. Характерный «эскиз» в будущем диагнозе можно набросать после подробного распроса больного: как, где и что беспокоит. Нужно выявить связь боли с положением тела, приема пищи, движения. Как и при каких обстоятельствах появились симптомы. Необходима информация о сопутствующих заболеваниях. Поэтому расспрос пациента всегда был и будет на первом месте.

2. Осмотр. Пальпаторно можно определить локализацию боли в животе, ее характер и интенсивность. Иногда при перкуссии в области селезеночного угла, в левом подреберье может быть характерный «барабанный» звук.

3. Ирригография. Нет, не колоноскопия. Все же для распознавания болезни Пайра является решающим методом. Это рентгенологический метод диагностики, использующий сульфат бария в качестве контрастного вещества. Бариевую взвесь разбавляют физраствором в соотношении 1 к 3-м и вводят в прямую кишку (кишка предварительно очищается слабительными) под контролем рентгенэкрана. При этом обращают на форму и положение толстой кишки (причем метод довольно наглядный). Снимки выполняются в положении лежа на спине (при заполненной толстой кишке) и стоя - после опорожнения. Внимание акцентируется на изгиб толстой кишки в селезеночном углу.

4. Колоноскопия. При этом методе можно выявить ряд заболеваний, приводящих к нарушению пассажа кишечного содержимого (в том числе аденокарциному толстой кишки).

5. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография брюшной полости.

Лечение синдрома Пайра

1. Коррекция диеты. Собственно - это первая рекомендация, которая дается пациенту с данной проблемой. Нужно избегать продуктов, способствующих метеоризму. Продукты с высоким содержанием жиров, крахмала и сахара необходимо ограничить. Рекомендуется увеличить в рационе количество клетчатки. Питание должно быть дробным, небольшими порциями.

2. Нормализация стула. Если диета не дает должного лечения, то рекомендуется мягкие слабительные средства.

3. Избегание проглатывания воздуха. Кроме того, что не жевать жевательную резинку и не пить газировки, врачи советуют принимать пребиотические добавки перед едой и тщательно пережевывать пищу.

4. Лекарственные средства. При болезни Пайра применяют:

Антациды. Уменьшают вздутие живота.

Спазмолитики. Даются для уменьшения боли в животе.

Антигистаминные средства. Некоторые используются для снятия боли и спазма кишечника

Метоклопрамид. Улучшает перистальтику и снимает боли в животе.

5. Физиотерапия. Болевой синдром снимается электрофорезом с новокаином на переднюю брюш­ную стенку, диатермию на поясничную область. Хороший эффект дает лечебная гимнастика.

Показания к операции при синдроме Пайра

Стойкий болевой синдром, который не снимается медикаментозно, а также клиника частичной кишечной непроходимости

Прогрессирование симптомов заболевания несмотря на адекватную консервативную терапию.

Оперативное лечение синдрома Пайра сводится к двум операциям: резекции поперечной ободочной кишки или же опущение селезеночного угла путем рассечения ободочно-селезеночной и ободочно-диафрагмальной связок. В последнем случае хорошо себя показали лапароскопические методики.

Прогноз синдрома селезеночного угла

Прогноз на начальных этапах и при соответствующем лечении благоприятный. Эффект от оперативного вмешательства хороший, но имеется риск осложнений оперативных вмешательств. Напоминаю: не занимайтесь самолечением. Обращайтесь за помощью к врачу.

Актуальность проблемы и распространенность заболевания

Ведущая роль в причинах смертности от онкологических заболеваний по‑прежнему принадлежит опухолям органов пищеварения, в том числе и колоректальному раку. Индивидуальный риск развития данного заболевания достигает 5–6%. Это означает, что в течение жизни 1 из 20 человек заболевает раком этой локализации. Ежегодно в мире диагностируется около 1 миллиона новых случаев рака ободочной кишки. В России, как и во многих европейских странах и странах Северной Америки, заболеваемость раком ободочной кишки в последние годы неуклонно возрастает, давно превысив аналогичные показатели рака прямой кишки, составив 16,2 на 100 тысяч населения.

Лишь у 20 % больных рак диагностируется в I–II стадиях. Большая часть новообразований ободочной кишки (около 40 %) выявляется в III стадии. У каждого третьего больного с впервые в жизни установленным диагнозом рака ободочной кишки выявлены отдаленные метастазы. И только около 2 % опухолей выявляется при профилактических осмотрах.

Этиология

Причины возникновения рака ободочной кишки в достаточной степени не изучены, хотя известны основные факторы риска развития данного заболевания.

Таблица 2. Гистологическая классификация рака ободочной кишки

1. Возраст пациентов старше 50 лет. После 40 лет возрастает количество аденом и других новообразований толстой кишки. После 50 лет риск развития колоректального рака удваивается в каждую последующую декаду жизни.2. Особенности питания. К диетическим факторам, повышающим риск развития рака ободочной кишки относятся: избыточное употребление жиров, избыточное питание, чрезмерное употребление алкоголя (особенно пива), употребление пищи с ограниченным содержанием клетчатки.

3. Генетические синдромы (см. Доброкачественные опухоли).

4. Предшествующие заболевания: аденомы ободочной кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона ободочной кишки, ранее перенесенный рак ободочной кишки, ранее перенесенный рак женских гениталий или молочной железы.

5. Наличие в анамнезе колоректального рака у кровных родственников.

Классификация рака ободочной кишки

По характеру роста различают экзофитные и эндофитные опухоли. Экзофитные опухоли растут в просвет кишки в виде полипа, узла или ворсинчатого образования, напоминающего цветную капусту. При распаде экзофитной опухоли возникает блюдцеобразный рак, который имеет вид язвы с плотным дном и валикообразными краями, выступающими над поверхностью непораженной слизистой.

Эндофитный (инфильтративный) рак растет преимущественно в толще кишечной стенки. Опухоль распространяется по периметру кишки и охватывает ее циркулярно, вызывая сужение просвета. При распаде эндофитного рака видна обширная плоская язва, расположенная по периметру кишки со слегка приподнятыми плотными краями и неровным дном (язвенная или язвенно‑инфильтративная форма). Эндофитные опухоли чаще встречаются в левой половине ободочной кишки.

Наиболее часто рак развивается в сигмовидной (у 50 %) и слепой (у 15 %) кишке, реже в остальных отделах (восходящая кишка поражается у 12 %, печеночный изгиб – у 8 %, поперечная кишка – у 5 %, селезеночный изгиб – у 5 %, нисходящая кишка – у 5 %).

Рак ободочной кишки возникает в слизистой оболочке, затем переходит на все слои кишечной стенки и выходит за ее пределы, прорастая в окружающие органы и ткани. Распространение опухоли по протяжению кишечной стенки незначительное, даже при эндофитном росте не превышает 4–5 см, составляя чаще всего 1–2 см.

Гистологическая классификация рака ободочной кишки представлена в таблице 2:

Специфической особенностью рака ободочной кишки является довольно длительное местное распространение опухоли (включая прорастание в окружающие органы и ткани) при отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы, они могут появиться довольно поздно. Метастазирование опухоли происходит лимфогенным (у 30 %),гематогенным (у 50 %) иимплантационным (у 20 %) путем.

Лимфогенный путь. Различают 3 этапа метастазирования в регионарные лимфатические узлы:

I этап – эпиколические и параколические лимфатические узлы;

II этап – промежуточные или собственно брыжеечные лимфатические узлы;

III этап – парааортальные, в область корня брыжейки ободочной кишки.

Обычно поражаются метастазами последовательно каждая группа, но нередко бывают исключения и метастазы могут быть найдены в промежуточной или базальной группе, а эпипараколические лимфатические узлы остаются интактными.

Далее лимфа собирается в лимфатическую цистерну, расположенную поперечно в области 1‑2‑го поясничных позвонков. От цистерны лимфа по грудному лимфатическому протоку вливается в венозную систему в области левого венозного угла (место слияния подключичной вены с внутренней яремной). Там же обычно определяются надключичные метастазы.

Гематогенный путь метастазирования связан с прорастанием опухоли в венозную сеть с последующим распространением по току крови – прежде всего в печень, легкие, кости и другие органы.

Имплантационный путь метастазирования, или контактный, связан с прорастанием опухолью всех слоев стенки кишки, отрывом раковых клеток от основной массы опухоли и их имплантацией по брюшине. Эти раковые клетки дают начало мелкобугристому высыпанию, называемому канцероматозом брюшины. Последний обычно сопровождается раковым асцитом. Проявлением канцероматоза являются метастазы в пупок и по брюшине малого таза. Эти метастазы могут быть определены при пальцевом ректальном и вагинальном исследованиях. Их обнаружение свидетельствует о запущенном процессе.

Классификация TNM Международного противоракового союза (2010 г., седьмое издание) Т – первичная опухоль.

ТХ– первичная опухоль не может быть оценена.

Т0 – отсутствие данных о первичной опухоли.

Tis – карцинома in situ : внутрислизистая или инвазия в собственную пластинку слизистой оболочки.

Т1 – опухоль прорастает в подслизистую основу.

Т2 – опухоль прорастает в мышечную оболочку.

ТЗ – опухоль прорастает в подсерозную основу или в не покрытые брюшиной ткани вокруг толстой либо прямой кишки.

Т4 – опухоль прорастает в другие органы или структуры и/или в висцеральную брюшину.

Т4а – опухоль прорастает в висцеральную брюшину.

Т4Ь – опухоль прорастает в другие органы или структуры.

N – регионарные лимфатические узлы.

Регионарными лимфатическими узлами являются периколические, а также лимфатические узлы, располагающиеся вдоль подвздошно‑ободочной, правой толстокишечной, средней толстокишечной, левой толстокишечной, сигмовидных и нижней мезентериальной артерий.

NX – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 – метастазы в 1–3 регионарных лимфатических узлах.

N2 – метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах.

М – отдаленные метастазы.

MX – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 – отдаленные метастазы не определяются.

M1 – имеются отдаленные метастазы.

Группировка рака пищевода по стадиям.

Клиническая картина и данные объективного исследования

Клинические проявления рака ободочной кишки зависят от локализации злокачественного новообразования, степени распространения опухолевого процесса и наличия осложнений.

А. М. Ганичкиным (1970) выделены 6 клинических форм рака ободочной кишки:

токсико‑анемическая форма – характеризуется анемией различной степени выраженности, общими симптомами (слабость, адинамия, потеря аппетита, потеря массы тела), интоксикацией;

обтурационная форма – характеризуется появлением признаков нарушения проходимости кишечника и сопровождается схваткообразными болями в животе, урчанием и усиленной перистальтикой, задержкой стула и плохим отхождением газов;

энтероколитическая форма – сопровождается вздутием живота, чередованием поносов и запоров, наличием патологических примесей в кале, тупых, ноющих болей в животе;

псевдовоспалительная форма – характеризуется малой выраженностью кишечных расстройств на фоне признаков воспалительного процесса в брюшной полости (боли в зоне опухолевого процесса, локальная болезненность при пальпации с возможным напряжением мышц передней брюшной стенки живота);

опухолевая (атипичная) форма – для нее не характерны общие симптомы, нарушение проходимости кишечника. При этой форме рака ободочной кишки пальпаторно определяется в брюшной полости опухоль;

диспептическая форма – характерными ее признаками являются симптомы «желудочного» дискомфорта (тошнота, отрыжка, чувство тяжести в эпигастральной области), сопровождающиеся болями, локализующимися преимущественно в верхней части живота.

Необходимо отметить, что выделение клинических форм в определенной степени условно и главным образом характеризует ведущий симптомокомплекс. Тем не менее знание проявлений рака ободочной кишки позволяет заподозрить наличие опухоли даже в тех случаях, когда заболевание протекает с незначительно выраженными кишечными расстройствами.

Основными симптомами рака ободочной кишки являются: боли в животе, нарушение моторно‑эвакуаторной функции кишки, наличие патологических выделений с калом, изменение общего состояния больного, наличие пальпируемой опухоли в брюшной полости.

Боли в животе отмечаются у 80–90 % больных. Опухоли ободочной кишки могут длительное время протекать без болевого синдрома и только при распространении новообразования за пределы кишечной стенки и при переходе на париетальную брюшину и окружающие органы появляются боли, интенсивность и периодичность которых может быть различной. Особенно часто боли возникают при локализации опухоли в правой половине ободочной кишки и как один из первых симптомов встречаются в 2–3 раза чаще, чем при раке левой половины. Они связаны с воспалением в зоне распада опухоли и переходом воспалительного процесса на брюшину. Боли могут быть малой интенсивности, тупыми или тянущими, но при развитии кишечной непроходимости усиливаются и принимают схваткообразный характер.

Кишечный дискомфорт, проявляющийся потерей аппетита, отрыжкой, тошнотой, чувством тяжести в эпигастральной области обусловлен нарушениями моторно‑эвакуаторной функции толстой кишки. Важную роль в развитии кишечного дискомфорта играют рефлекторные функциональные нарушения других органов пищеварительной системы.

Кишечные расстройства обусловлены воспалительными изменениями в стенке кишки, нарушениями ее моторики и сужением просвета. Они проявляются урчанием в животе, запорами, поносами. Скопление каловых масс проксимальнее опухоли сопровождается усилением процессов гниения и брожения, приводя квздутию живота с задержкой стула и газов. При резком сужении просвета кишки развивается частичная или полная обтурационная непроходимость.

Одними из наиболее важных клинических проявлений рака ободочной кишки является наличие патологических выделений из прямой кишки. К таким выделениям относят слизь, кровь, гной, опухолевые массы. Чаще патологические примеси в кале отмечаются при дистальной левосторонней локализации опухоли. Появление гноя и опухолевых масс свидетельствует о присоединении воспалительного процесса, приводящего к распаду опухоли, инфицированию и образованию перифокальных и внутриопухолевых гнойников.

К развитию синдрома эндогенной интоксикации приводят всасывание продуктов распада воспаленной слизистой оболочкой, изменение нормального состава кишечной микрофлоры, сопровождающееся появлением патогенных штаммов, выделяющих экзо‑и эндотоксины.

Пальпируемая через брюшную стенкуопухоль является одним из симптомов, чаще всего свидетельствующих о далеко зашедшем опухолевом процессе. Хотя у некоторых больных, чаще при локализации опухоли в правой половине ободочной кишки, наличие пальпируемой опухоли может быть единственным, но уже не ранним клиническим проявлением заболевания.

Обследование больного с подозрением на рак ободочной кишки необходимо начинать с тщательного выяснения анамнестических данных, общего осмотра, пальпации и перкуссии.

При осмотре больного нередко отмечаются бледность кожных покровов, похудание.

Во время расспроса пациента необходимо обратить внимание на жалобы на тупые боли в животе, диспепсические явления, кишечные расстройства и выяснить их причину. Очень важно задавать больному наводящие вопросы, в частности выяснить наличие чередования запоров и поносов, урчания в животе, периодического вздутия живота. Необходимо акцентировать внимание больного на присутствие патологических примесей в стуле.

Пальпация живота производится в различных положениях тела больного (стоя, лежа на спине, на правом и левом боку). Легче прощупываются экзофитные опухоли. При эндофитном росте определить новообразование труднее. Пальпируемая опухоль имеет плотную или плотноэластическую консистенцию, поверхность ее нередко бугристая. При отсутствии воспалительных осложнений опухоль безболезненна или малоболезненна при пальпации, имеет достаточно четкие контуры. Смещаемость новообразования зависит от подвижности пораженного отдела кишки и от прорастания опухоли в окружающие ткани. Наиболее подвижны опухоли поперечной ободочной кишки, меньшая подвижность отмечается при опухолях слепой кишки. Новообразования правого изгиба и восходящей ободочной кишки малоподвижны.

Перкуторный звук над опухолью обычно тупой, но при новообразованиях, поражающих заднюю стенку, особенно слепой кишки, притупление может не определяться.

Пальцевое исследование прямой кишки является обязательным при любых нарушениях функции кишечника. При этом можно выявить дистально расположенные опухоли прямой кишки, определить тонус сфинктера, установить наличие патологических примесей в кале.

Осложнения

К осложнениям рака ободочной кишки относятся:

Обтурационная кишечная непроходимость;

Перфорация опухоли толстой кишки с развитием перитонита;

Перифокальные воспалительно‑гнойные процессы (гнойный параколит, паранефрит, флегмона брюшной стенки, забрюшинного пространства);

Кровотечение из опухоли (редко профузное);

Прорастание опухоли в соседние органы и развитие межорганных свищей.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Общий анализ крови позволяет выявить повышение СОЭ, обнаружить гипохромную анемию, а у некоторых больных – лейкоцитоз, свидетельствующий о сопутствующем воспалительном процессе.

Анализ кала на скрытую кровь производится с целью диагностики скрытого кровотечения. Опухоли травмируются каловыми массами и кровят в просвет кишки. Реакция основана на свойстве некоторых веществ легко окисляться и изменять цвет в присутствии гемоглобина и перекиси водорода. В качестве реактива используют бензидин (проба Грегерсена). При наличии крови в кале бензидиновая проба дает сине‑зеленое окрашивание. Однако в 50–70 % случаев результаты этой пробы бывают ложноположительными. Их причинами являются кровотечения из десен при заболеваниях пародонта, а также заглатывание крови при носовых кровотечениях. Несмотря на низкую специфичность этого теста, массовое его использование, по мнению специалистов, может позволить снизить смертность от колоректального рака на 30 %.

Еще одно направление в раннем выявлении рака ободочной кишки основано на определении уровня опухолевых маркеров, в частности ракового эмбрионального антигена (РЭА) – пептида, выделенного из эмбриональных клеток желудочно‑кишечного тракта человека. Повышение уровня РЭА в крови отмечено у 38 % пациентов с полипами, причем уровень РЭА увеличивался по мере увеличения размеров опухоли. Так, при I–II стадии повышение уровня РЭА выявлено уже у 52 % больных, а при IV стадии – у всех. При этом следует подчеркнуть, что, к сожалению, нет опухолевых маркеров строго специфичных для колоректального рака. Повышение уровня РЭА (более 6 мкг/л) может наблюдаться не только при раке толстой кишки, но и при опухолях молочной железы, легких, поджелудочной железы, яичников и аденокарциномах других локализаций. А кроме того, при некоторых соматических заболеваниях: циррозе печени и хронических гепатитах, язвенном колите, панкреатите, туберкулезе, пневмонии, муковисцидозе, почечной недостаточности, болезни Крона, аутоиммунных заболеваниях.

При этом степень повышения РЭА может коррелировать не только с массой опухоли, но и с ее степенью дифференцировки: больные с низкодифференцированными опухолями могут иметь нормальный уровень этого маркера. Высокий исходный уровень РЭА служит косвенным признаком неблагоприятного прогноза.

К другим маркерам рака толстой кишки относятся СА‑19‑9 и СА‑50. Они высокоинформативны при диагностике первичной опухоли, а их значение в раннем выявлении рецидивов до конца не определено.

Следует еще раз подчеркнуть, что содержание сывороточных маркеров не имеет самостоятельного значения в диагностике и оценке степени распространения болезни. Чаще на основании их повышения можно судить о прогнозе заболевания. Этот метод может быть полезен при динамическом наблюдении за больными, а также для оценки эффективности лечения.

Диагноз рака ободочной кишки при инструментальной диагностике , как правило, ставят на основании рентгенологического и эндоскопического исследований.

Основным методом рентгенологического исследования толстой кишки является ирригоскопия (рис. 182). Метод заключается в ретроградном введении контрастного вещества через прямую кишку с помощью аппарата Боброва, что позволяет добиться тугого наполнения органа и подробно изучить положение, форму, размеры и особенности контура толстой кишки.

Рис. 182. Рентгенологическая картина рака ободочной кишки (ирригограммы). А – стрелками указан дефект наполнения;

Б – стрелками указан участок циркулярного сужения просвета кишки

При этом также используют метод двойного контрастирования, то есть второй этап ирригоскопии. Второй этап выполняется после опорожнения кишки от рентгеноконтрастной взвеси. Исследование проводят при дозированном заполнении кишки воздухом, используя аппарат Боброва. На фоне двойного контрастирования становится возможным детальное изучение рельефа слизистой оболочки. Интерпретация рентгенологической картины основана на тех же принципах, что и анализ результатов рентгенологического исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с применением перорального контрастирования. При раке ободочной кишки выявляют участки сужения толстой кишки, определяют «ниши», дефекты наполнения, изменения рельефа слизистой оболочки и оценивают двигательную активность кишки.

Следует помнить, что при тугом наполнении органа во время ирригоскопии просвет толстой кишки выглядит значительно шире, чем при пероральном контрастировании.

Наиболее характерными рентгенологическими признаками рака толстой кишки является наличие:

1) дефекта наполнения (краевого, циркулярного или центрального);

2) ограниченного сужения кишки, сопровождающегося ее расширением выше и ниже пораженного опухолью сегмента;

Рис. 183. Рак ободочной кишки.

Эндоскопическая картина 3) неровности контура кишки, атипичного рельефа слизистой, обрыва складок и отсутствие гаустр в области поражения;

Современный мир вместе с ростом научных достижений и методов лечения получает все больше «болезней цивилизации».

Люди меньше двигаются, много времени сидят, а рафинированная еда все больше напоминает чудо химической лаборатории. Число онкологических болезней растет, постепенно на генетическом уровне закрепляется их передача потомству.

Рак ободочной кишки – это злокачественная опухоль, которая поражает различные участки толстой кишки. Заболеваемость высокая у обоих полов после 50 лет. У молодых встречается очень редко. Опасность состоит в долгом бессимптомном течении и позднем выявлении опухоли.

Об органе

Ободочная кишка представляет часть толстого кишечника. Она включает несколько отделов:

• слепая;
• восходящий отдел;
• поперечно-ободочная;
• нисходящая;
• сигмовидная.

Функционально переваривание пищи здесь уже не происходит. В ней всасывается вода и электролиты, формируется кал. Кишечная флора, обитающая в складках, синтезирует витамины группы В, К, участвует в поддержании иммунитета и препятствует размножению патогенных микроорганизмов.

Причины заболевания

1. Особенности питания . Преобладание рафинированной пищи с малым количеством растительных волокон, богатой животными жирами и простыми углеводами. Такая еда медленно проходит через кишечник, не дает питательного субстрата для микрофлоры.
2. Образ жизни со сниженной физической активностью ведет к уменьшению тонуса организма в целом и кишечника в частности, продвижение кала замедляется, появляется склонность к запорам.
3. Хронические запоры . Если кал долго находится в кишечнике, из него всасывается вся вода, он становится сухим. В естественных углах кишечника происходит травмирование слизистой.
4. Возраст после 50 лет как фактор развития атонии кишечника и склонности к запорам.
5. Предраковые заболевания : болезнь Крона, полипы, неспецифический язвенный колит, дивертикулез, болезнь Тюрка.
6. Постоянное воздействие вредных веществ на производстве.
7. Наследственность. Если были родственники моложе 50 лет с раком ободочной кишки, то высока вероятность, что он вновь разовьется в следующих поколениях.

Виды

Морфологически злокачественные образования ободочного отдела представлены следующими типами:

1. Аденокарцинома – наиболее частая форма, составляет до 80% выявляемого рака. Бывает различной степени дифференцировки. Чем она выше, тем лучше прогноз на излечение. Может расти в виде узла, инфильтративно или смешанно.
2. Слизистая аденокарцинома (коллоидный рак) по частоте стоит на втором месте, на ее долю приходится до 12% . Морфологически характеризуется синтезом значительного количества слизи. Диагноз ставят, когда опухоль на 50% состоит из слизи, расположенной внеклеточно.
3. Перстневидно-клеточная карцинома характерна для возраста до 40 лет. В клетках собирается слизь, которая оттесняет к краю ядро. Растет инфильтративно, рано метастазирует в регионарные лимфоузлы.
4. Плоскоклеточная или железисто-плоскоклеточная форма встречаются редко. Часто развиваются на границе анального отдела. В клетках нет признаков ороговения.
5. Недифференцированная карцинома не обладает гистологическими признаками ни одной из форм. Агрессивный тип опухоли, растет инфильтративно, рано метастазирует. Прогноз выживаемости наименее благоприятный.
6. Солидный рак – карцинома с большим скоплением полиморфных клеток и небольшим количеством дифференцированных. Измененные клетки сохраняют способность к продукции слизи.

По расположению

1. Восходящей ободочной кишки.
2. Поперечно-ободочной.
3. Печеночного изгиба.
4. Печеночного угла.
5. Селезеночного изгиба.

Характер роста делят на несколько типов:

• эндофитный – рост в стенке кишечника с образованием язв;
• диффузно-инфильтративный – внутристеночное распространение без четкой границы здоровых тканей;
• анулярная форма с круговым поражением стенки и сужением просвета кишечной трубки;
• экзофитный – рак по форме полипа растет в просвет.

Стадии

По распространенности опухоли выделяют 4 стадии:

• I – определяется в слизистом и подслизистом слое;
• II а – рак занимает до половины окружности кишки, метастазов нет;
• II б – рак до половины радиуса кишки, прорастает за пределы стенки, но метастазов нет;
• III а – опухоль распространена более половины окружности кишки, метастазов нет;
• III б – диагностируются метастазы в регионарных лимфоузлах;
• IV – инфильтрирует соседние органы, множественные метастазы в лимфоузлах, или любой объем рака с отдаленным засеванием других органов.

Разработана классификация TNM , где T – состояние первичной опухоли, N – лимфоузлы, M – наличие метастазов. В зависимости т выраженности признака, ему присваивается определенный номер.

Симптомы

1. Кровотечение может появиться на любой стадии рака. При локализации в восходящем отделе, печеночном угле характерны скрытые кровотечения, которые не заметны невооруженным глазом. Карцинома левых отделов сопровождается появлением темной крови в кале, часто смешанной с калом и слизью.
2. Боль в животе характерна для поздних стадий, у некоторых больных отсутствует.
3. Запор является причиной и следствием опухоли, связан с нарушением проходимости, сужением просвета.
4. Тенезмы – ложные позывы к дефекации, больше характерны для опухолей конечных отделов.
5. Кишечная непроходимость развивается постепенно, сужается диаметр кишки. Иногда может возникнуть остро и быть первым симптомом карциномы.
6. Слабость, снижение аппетита и веса – признаки истощения под влиянием опухолевого процесса.
7. Анемия появляется при скрытых длительных кровотечениях из правых отделов кишки.
8. Асцит и увеличение печени появляется на поздних этапах рака.

Диагностика

1. Общий осмотр не дает достоверной информации об опухоли ободочного отдела. Характерных симптомов для нее нет. Жалобы в ходе сбора анамнеза на любые проблемы с кишечником после 50 лет дают право предположить развитие карциномы.
2. Общий анализ крови отражает воспалительные реакции, которые могут сопровождать рак, анемию при явном или скрытом кровотечении.
3. Кал на скрытую кровь необходим для верификации состоявшегося или небольшого кровотечения из верхних отделов. Но метод недостаточно информативен, т.к. кровь в кале выявляется при кровотечении из десен, геморроидальных узлов, зависит от употребляемой пищи.
4. Пальцевое исследование ректального отдела необходимо для дифференцирования канцера ободочного отдела от прямокишечного.
5. Колоноскопия позволяет зрительно оценить распространение опухоли, провести биопсию и удалить полипы.
6. Ирригоскопия проводится после клизмы с бариевой взвесью, раздувание воздухом петель кишок позволяет заметить аденомы небольших размеров.
7. УЗИ брюшной полости и органов малого таза диагностируют распространенность опухолевого процесса, метастазы в лимфоузлах и других органах. Метод менее чувствителен, используется при невозможности проведения компьютерной томографии.
8. КТ – это серия послойных снимков, на которых отображается топографическое расположение раковой опухоли относительно других органов, степень прорастания, распространенность.
9. Определение опухолевых маркеров . Специфичных именно для колоректального рака нет, но появление в крови раково-эмбрионального антигена (РЭА), маркеров СА-19-9, СА-50 при наличии дополнительных симптомов позволяет диагностировать карциному. Мониторинг РЭА после терапии отражает ее эффективность и развитие рецидива.

Лечение

Хирургическое удаление карциномы и зоны ее метастазирования . Выбор операции зависит от расположения патологического процесса. Правостороннее поражение заканчивается удалением слепой кишки, восходящего отдела, печеночного изгиба и части поперечной, а также прилегающих лимфоузлов. Формируется анастомоз между тонкой кишкой и оставшейся толстой.

При аденокарциноме левых отделов, резецируют поперечноободочную, селезеночный угол, нисходящий отдел, сальник и брыжейку. Сводят в анастомоз с тонкой кишкой. При невозможности радикального удаления органа, проводят паллиативное лечение: наложение колостомы, обходной анастомоз.

1. Лучевая терапия назначается после операции на 4 стадии рака, не ранее 15-20 дней от вмешательства. Облучают зону патологии для уничтожения оставшихся клеток. Назначают разовую дозу 2 Гр, суммарно – до 50 Гр.

Химиотерапия проводится после хирургического лечения и при невозможности операции. Используют курсами такие препараты как Тегафур, Капацитабин, Оксалиплатин, Иринотекан.

Более прогрессивное лечение с точечным воздействием на рецепторы – это применение моноклональных антител к сосудистому фактору (Авастин), ингибиторов рецепторов эпидермального роста (Панитумумаб).

Видео о современном методе оперативного вмешательства с помощью степплерной технологии:

Реабилитация

Питание дробное, небольшими порциями 4-5 разовое. Предпочтение слизистым кашам и супам, переработанным овощам, кисломолочным продуктам, куриному мясу, нежирной рыбе.

Ближайшие 3 месяца избегать поднятия тяжестей и тяжелого физического труда. Пациентам с неоперабельной стадией, наложенной колостомой, возможно понадобится помощь психотерапевта.

Обязательно регулярное наблюдение для своевременного выявления рецидива. Каждые 3 месяца – пальцевое исследование, ирригоскопия, каждые 6 месяцев – УЗИ печени и органов брюшной полости, рентген-исследование грудной клетки. Обязательно определение РЭА, который свидетельствует о рецидиве опухоли.

Профилактика

1. Правильное питание, употребление свежих овощей и фруктов, хлеба с отрубями.
2. Физическая активность, занятия физкультурой, пешие прогулки.
3. Своевременное лечение запора и его причин.
4. Диспансерное наблюдение при наличии предраковых заболеваний или наследственной предрасположенности.
5. После 50 лет рекомендовано пальцевое исследование ректальной области всем пациентам.

Прогноз

Поздняя диагностика рака ободочной кишки ухудшает прогноз. Невозможность проведения операции на последней стадии приводит к летальному исходу в течение года. Отказ от оперативного лечения на более ранних стадиях позволит прожить до 2 лет.

После оперированной карциномы первой стадии пятилетняя выживаемость достигает 90% , при вовлечении в процесс лимфоузлов – до 50%. Локализация аденокарциномы в правых отделах имеет неблагоприятный прогноз, до 20% выживших в течение 5 лет после радикального удаления.

Рецидивы случаются в 85% случаев в ближайшие 2 года после лечения.

Подробнее о проблеме возникновения рецидивов, в этом видео:

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .