Схема реанимации новорожденных. Способы реанимации новорожденных

Реанимация и интенсивная терапия новорожденных - это комплекс лечебных мероприятий, проводимых при рождении и в первые дни жизни ребенка с целью выведения его из критического состояния, проявляющегося сердечно-легочной депрессией при рождении: пульс менее 100 ударов в минуту, гипотензия, одышка или апноэ. Сердечно-легочная депрессия встречается в 10-1 5 % случаев; к ней приводят:

Асфиксия (наиболее часто встречающаяся причина);

Лекарственные препараты (анальгетики и анестетики), применяемые в акушерстве;

Родовые травмы;

Геморрагический шок при интранатальной кровопотере вследствие фетальной или фето-материнской трансфузии, разрывы сосудов пуповины;

Врожденные заболевания легких, сердца, центральной нервной системы;

Инфекционный токсикоз;

Другие, неуточненные причины.

Что понимают под асфиксией новорожденных ?

Под асфиксией новорожденных принято понимать такое патологическое состояние, при котором после рождения у ребенка отсутствует самостоятельное дыхание или оно поверхностное и нерегулярное, что не обеспечивает адекватный газообмен в организме.

Каковы причины развития асфиксии новорожденных ?

Асфиксия новорожденных может развиваться вследствие гипоксии плода, нарушений проходимости дыхательных путей при аспирации мекония, околоплодных вод, слизи, крови, а также при тяжелом поражении центральной нервной системы, функциональной незрелости легочной ткани или недостаточной выработке сурфактанта, гемодинамических нарушениях в малом круге кровообращения и некоторых пороках развития плода.

Какие факторы способствуют гипоксии плода ?

Разнообразные факторы - материнские, плацентарные, фетальные и воздействие ряда внешних причин - могут приводить к гипоксии. Чаще всего эти факторы препятствуют трансплацентарной диффузии кислорода и углекислого газа, которая ухудшается во время родов.

Каковы патофизиологические сдвиги в организме новорожденных при асфиксии ?

При гипоксии плода наблюдается универсальная реакция, направленная на сохранение жизненно важных органов и систем. Дефицит кислорода сопровождается выбросом вазо-активных веществ, которые повышают тонус периферических сосудов и вызывают тахикардию плода. Происходит увеличение кровотока в плаценте, мозге, сердце, надпочечниках, одновременно снижается кровоток в легких, почках, кишечнике, селезенке и коже. Развитие метаболического ацидоза в условиях нарастающей кислородной недостаточности приводит к нарушению микроциркуляции и выходу жидкой части крови в ткани. Усугубляется тканевая гипоксия, преобладают анаэробные процессы и нарушения обмена глюкозы, белков, жиров, электролитов и воды.

Расстройство электролитного равновесия в сочетании с гипоксией и метаболическим ацидозом оказывает неблагоприятное воздействие на функцию миокарда и вызывает бра-дикардию.

При остро возникшей гипоксии плода преобладает роль рефлекторных и автоматических реакций, направленных на усиление кровотока, увеличение сердечного выброса и изменение возбудимости дыхательного центра. При декомпенси-рованной стадии острой гипоксии у плода развивается шок.

Как прогнозируется необходимость реанимации новорожденного ?

Острая ишемия мозга вызывает повреждение ствола, ба-зальных ганглиев и коры головного мозга плода и новорожденного. Повреждениям мышц, почек и кишечника предшествуют изменения в центральной нервной системе и миокарде. Поэтому персонал родильного отделения должен быть готов к оказанию своевременной реанимационной помощи заранее.

Рождение ребенка в асфиксии или сердечно-легочной депрессии может прогнозироваться на основании анализа перинатальных факторов риска (О. Г. Фролова, Е. И. Николаева, 1 981). К антенатальному риску относят: поздний гестоз, диабет, гипертензионные синдромы, резус-сенсибилизацию и мертворождения в анамнезе, материнскую инфекцию, кровотечение во II и III триместрах беременности, много- и ма-ловодие, задержку развития плода, перенашивание, многоплодную беременность, употребление мамой наркотиков, алкоголя и некоторых лекарственных средств (резерпина, адреноблокаторов, сульфата магния).

Группу интранатальных факторов риска составляют: преждевременные, запоздалые и оперативные роды, патологические предлежания и положения плода, отслойка и предлежа-ние плаценты, выпадение петель пуповины, аномалия родовой деятельности, применение обезболивания, инфекция в родах и наличие мекония в околоплодных водах.

Определяющим моментом эффективности реанимации является готовность медицинского персонала и оборудования родильного дома. Когда прогнозируется рождение ребенка в асфиксии, в родильном зале должна присутствовать бригада из двух подготовленных специалистов. Особое значение для новорожденного имеет подготовка оптимальной температурной среды.

При оказании помощи новорожденному в родильном зале важно соблюдать последовательность в выполнении комплекса мероприятий. Во-первых -прогнозирование реанимационных мероприятий и подготовку к ним. Далее - восстановление проходимости дыхательных путей, адекватного дыхания и сердечной деятельности. Затем решается вопрос о применении лекарственных средств.

Как и когда проводится оценка функционального состояния

новорожденного при рождении ?

Оценка функционального состояния новорожденного при рождении проводится на 1-й и 5-й минутах жизни по шкале Апгар. Оценивают пять объективных признаков на О, 1 и 2 балла. Сумма оценки всех 5 признаков и представляет оценку по шкале Апгар. Средняя степень легочно-сердечной депрессии определяется по оценке 4-5 баллов, 0-3 балла - тяжелая депрессия. Оценка на 1 -й и 5-й минутах коррелирует с выживаемостью, на 1 0-20-ой минутах - с неврологическим развитием ребенка на первом году жизни.

Однако сразу же после рождения принимается решение о проведении реанимационных мероприятий. Реанимация не откладывается ни на минуту.

К признакам живорожденности относят: самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсацию пуповины и произвольные движения мышц. При отсутствии всех 4 признаков ребенок считается мертворожденным. Если есть хотя бы один из признаков, новорожденному немедленно оказывают первичную реанимационную помощь.

Какова методика проведения первичной реанимации ?

Перед проведением реанимации руки тщательно моют мылом и щеткой, обрабатывают антисептиком и надевают перчатки. Фиксируют время рождения ребенка. Ребенка тщательно обтирают сухой и теплой пеленкой и помещают под источник лучистого тепла. Для обеспечения проходимости дыхательных путей его можно уложить на левый бок и опустить вниз головной конец стола. Положение на спине нередко усугубляет обструкцию дыхательных путей. Отсасывают содержимое ротоглотки, а затем носовых ходов. Необходимо избегать грубой и глубокой санации ротоглотки. Катетеризировать желудок и аспирировать его содержимое следует не ранее чем через 5 минут. При неэффективности указанных действий или при мекониальной аспирации проводят санацию трахеи интубационной трубкой под контролем прямой ларингоскопии (при разрежении не более 0,1 атм). Если у ребенка после обтирания и санации не восстанавливается спонтанное дыхание, следует провести мягкую тактильную стимуляцию пяток и стоп. В случае сохранения цианоза ребенка по-

мещают в 100% кислородную среду при газопотоке 5 мл/ мин.

Первичное или вторичное апноэ, самостоятельное, но неадекватное дыхание являются показанием к переводу ребенка на искусственную вентиляцию легких.

Как проводится вентиляция легких ?

Вентиляция легких проводится с помощью мешка или маски. Можно использовать саморасправляющийся мешок и мешок наркозного аппарата. Головку новорожденного слегка разгибают и на лицо плотно накладывают маску, которую придерживают большим и указательным пальцами и изгибом ладони левой руки. Маска должна закрывать подбородок, рот и нос. Остальными пальцами выводится челюсть ребенка. Достаточна частота вентиляции 30-50 в 1 минуту. При проведении первых вдохов используется давление 30-50 см вод. ст., затем достаточно 15-20 см. Частота сердечных сокращений восстанавливается через 1 5-30 секунд. При вентиляции мешком может появиться вздутие живота, которое исчезает после введения зонда в желудок.

Экскурсия грудной клетки и увеличение частоты сердечных сокращений свидетельствуют об эффективности проводимых мероприятий. Самостоятельное регулярное дыхание новорожденного может быть оценено по частоте сердечных сокращений (ЧСС) методом аускультации сердечных тонов, пальпацией верхушечного толчка или пульса на сонных и бедренных артериях. При ЧСС менее 100 в 1 минуту продолжают проводить ИВЛ (искусственную вентиляцию легких) с помощью маски 100% кислородом до нормализации ЧСС. Восстановление сердечной деятельности (ЧСС более 100 в 1 минуту) и продолжающийся цианоз кожи и видимых слизистых оболочек являются показанием к масочной вентиляции 100% кислородом. За ребенком продолжается наблюдение. Цианоз стоп и кистей не является противопоказанием к прикладыванию ребенка к груди матери.

Когда и как интубируют трахею ?

Неэффективность вентиляции ребенка при помощи мешка или маски на протяжении 1 минуты является показанием к интубации трахеи. Перед интубацией выбирают трубку нужного размера в зависимости от массы тела и гестационного

возраста ребенка (от 2,5 до 4,0)- Эндотрахеальную трубку при интубации недоношенного ребенка обрезают у отметки 1 3 см. Можно пользоваться проводником, но не следует продвигать его за кончик трубки. Ларингоскопия и интубация трахеи проводятся не более 20 секунд.

После включения освещения ларингоскопа его берут в левую руку, придерживая голову ребенка правой рукой. Клинок ларингоскопа вводят между языком и твердым нёбом и продвигают до основания языка. Осторожно поднимая клинок в направлении рукоятки ларингоскопа, можно увидеть голосовую щель, ограниченную голосовыми связками и надгортанником. Эндотрахеальную трубку вводят в ротовую полость с правой стороны в момент размыкания голосовых связок при вдохе, проводят ее до отметки, показывающей необходимую глубину введения. Последовательно удаляют ларингоскоп, проводник и проверяют сжатием дыхательного мешка правильность положения эндотрахеальной трубки. Можно отметить симметричные движения грудной клетки, отсутствие движений и вздутия живота при вдохе, а во время аускультации грудной клетки - проведение дыхания с обеих сторон. Во время интубации трахеи к лицу ребенка подают поток кислорода с целью уменьшения гипоксии.

Для улучшения организации и качества первичной реанимационной помощи новорожденным в родильном зале с 1 996 г. по Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации обязательным является соблюдение протокола и заполнение карты первичной реанимации врачом или - при его отсутствии - акушеркой.

Когда и как проводят непрямой массаж сердца ?

Показанием к непрямому массажу сердца является ЧСС менее 80 в 1 минуту. Непрямой массаж сердца можно проводить при помощи указательного и среднего пальца (или среднего и безымянного) или обхватыванием грудной клетки большими пальцами обеих рук. Надавливание проводится на границе нижней и средней трети с амплитудой 1,5-2 см и частотой 1 20 в 1 минуту (2 надавливания в секунду).

Следующим этапом реанимационных мероприятий обеспечивается введение волемических препаратов и лекарственных средств.

Какие препараты и в каких случаях используют при первичной реанимации новорожденных ? Для этих целей используют растворы: - для восполнения дефицита объема циркулирующей крови: 5% раствор альбумина, изотонический раствор хлорида натрия и «Рингер-лактат»;

4% раствор гидрокарбоната натрия;

Раствор адреналина в разведении 2:10 000. Как осуществляется катетеризация пупочной вены ?

Для катетеризации пупочной вены применяют пупочные катетеры 3,5-4 Fr или 5-6 Fr (№ 6 и № 8) с одним отверстием на конце. Катетер вводится на глубину 1-2 см от уровня кожи. Его лучше удалить сразу же после проведения реанимационных мероприятий.

Что служит показанием для проведения лекарственной терапии ?

Отсутствие сердцебиения или брадикардия (ЧСС менее 80 в 1 минуту) на фоне ИВЛ и непрямого массажа сердца на протяжении 30 секунд.

Адреналин можно вводить с целью увеличения силы и частоты сердечных сокращений и для снятия спазма сосудов при критических состояниях новорожденных. Его вводят через интубационную трубку либо через катетер, введенный в трубку, с последующим его промыванием раствором хлорида натрия. Для более равномерного распределения в легких и достаточного всасывания адреналина некоторое время продолжают ИВЛ. Адреналин можно вводить струйно в вену пуповины и повторять введение по необходимости каждые 5 минут.

Растворы для восполнения ОЦК применяют при острой кровопотере или гиповолемии, которые проявляются бледностью кожных покровов, слабым пульсом, симптомом бледного пятна более 3 секунд, низким АД и отсутствием эффекта от реанимационных мероприятий.

Вводят растворы в вену пуповины из расчета 10 мл/кг медленно на протяжении 5-10 минут. Эти мероприятия позволяют восполнить ОЦК, улучшить тканевой обмен, тем самым уменьшить метаболический ацидоз. Нормализация пульса, улучшение цвета кожных покровов и повышение АД

свидетельствуют об эффективности инфузионной терапии. Можно повторить инфузию одного из указанных растворов при сохраняющихся признаках нарушения кровообращения. У ребенка может сохраняться брадикардия менее 80 ударов в 1 минуту и при этом диагностируется декомпенсиро-ванный метаболический ацидоз. Только в этих случаях в вену пуповины вводят 4% раствор гидрокарбоната натрия (2,5 мэкв/кг или 4 мл/кг). Обычно раствор гидрокарбоната натрия применяют в случаях тяжелой хронической гипоксии плода и новорожденного только на фоне успешного проведения ИВЛ.

Когда прекращают первичную реанимацию новорожденного ?

Если на фоне проведения первичных реанимационных мероприятий в течение 20 минут у ребенка не восстанавливается сердцебиение, то реанимационные мероприятия прекращают.

Реанимация в родильном зале является лишь первичной экстренной помощью детям с кардиореспираторной депрессией. Необходимо продолжить наблюдение и поместить ребенка для продолжения лечения в палату интенсивной терапии. Успешно проведенная первичная реанимация не предотвращает возможные постгипоксические осложнения и неблагоприятный исход.

Каковы осложнения после перенесенного критического состояния ?

К ним относят метаболические нарушения: длительно может сохраняться лактатацидоз, обуславливая недостаточность сердечного выброса и нарушение периферического кровотока. С лечебной целью применяют щелочи и допамин.

Встречается гипогликемия, которая корригируется введением глюкозы (8 мл/кг/мин), и гипокальциемия. Только при судорогах проводится коррекция глюконатом кальция.

Осложнения со стороны ЦНС проявляются отеком мозга, судорогами, комой и недостаточной секрецией антидиуретического гормона вследствие чрезмерных объемов вводимой жидкости, кровоизлияниями или инфарктом мозга.

Острая почечная недостаточность обусловлена острым ту-булярным (реже медуллярным и кортикальным) некрозом или

тромбозом почечной вены. Эти состояния корригируют с тщательным расчетом жидкости и электролитов. После асфиксии может развиться атония мочевого пузыря, что требует его опорожнения даже путем катетеризации.

Повреждения миокарда могут приводить к гипертензии, синдрому малого выброса и персистирующему метаболическому ацидозу. Диагностируют эти состояния на рентгенограммах, обнаруживая увеличение размеров сердца. Эхокардиог-рафия показывает нарушение функции желудочков. Тщатель-ные расчеты инфузионных объемов и количества электролитов, применение кардиотонических препаратов, кислорода и щелочи позволяют купировать.эти осложнения.

Осложнения со стороны легких проявляются респираторным дистресс-синдромом, гипертензией и нарушенной утилизацией жидкости легкими. Может развиваться картина шокового легкого и пневмоторакс. Мекониальная аспирация и септические состояния вызывают и осложняют гипоксию.

В отдаленные сроки постреанимационного периода выявляются другие изменения со стороны ЦНС, расстройства водно-солевого обмена, надпочечниковая недостаточность и недостаточность других эндокринных органов, нарушение функции печени и желудочно-кишечного тракта.

Какая терапия проводится при наличии неврологических нарушений ?

Диагностика и лечение должны быть комплексными, учитывать причину и клинические особенности. Судороги возникают в 0,1 -1,5 % случаев и относятся к прогностически значимому симптому. Причиной тонических и миоклонических судорог могут быть гипоксически-ишемические поражения ЦНС. Очаговые поражения структур мозга (инфаркт, внутри-мозговые и субарахноидальные кровоизлияния) сопровождаются клоническими судорогами. Они развиваются при нарушениях обмена калия, магния, натрия и пиридоксина, гипогликемии, врожденных дефектах метаболизма. Причинами судорог у новорожденных могут быть инфекции, синдром отмены при наркомании матери, токсические состояния и т. д.

Детям проводят ЭЭГ- исследования. Диагноз дифференцируется на основании оценки семейного и перинатального анамнеза, физикальных данных, исследований биохимичес-

ких параметров крови, газового состава, титра антител к ин-фектам TORCH-комплекса, люмбальной пункции, УЗИ, ЭЭГ и других специальных исследований ЦНС.

Устранение первопричины является основой в лечении судорог. Коррекция метаболических нарушений проводится растворами глюкозы, глюконата кальция, сульфата магния и пи-ридоксина гидрохлорида. При метаболическом ацидозе применяется гидрокарбонат натрия. Удаление токсинов проводится с помощью заменного переливания крови и пе-ритонеального диализа. Инфекции ЦНС лечат применением антибактериальных препаратов.

Противосудорожная терапия у некоторых детей может быть неэффективна. В качестве противосудорожного средства применяют фенобарбитал до 20 мг/кг массы тела. Специфические находки на ЭЭГ являются показанием к назначению других противосудорожных препаратов.

Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) проявляются шоком, ацидозом, бледностью кожных покровов и анемией, апноэ, брадикардией, судорогами и другими различными неврологическими симптомами. Большинство кровоизлияний протекает бессимптомно. Около 50 % ВЖК развиваются в первые сутки, столько же - в первые трое суток. Различают: субэпен-димальные ВЖК (1-ая степень), без расширения желудочков мозга (2-ая степень), с расширением желудочков (3-я степень) и кровоизлиянием в ткани мозга (4-ая степень). Осложнением ВЖК в большинстве случаев является гидроцефалия.

Профилактика преждевременных родов, адекватное по протоколу проведение первичной реанимации, стабилизация гемодинамики и ОЦК, поддержание нормального артериального и внутрижелудочкового давлений, нейросонографичес-кий контроль за расширением желудочков мозга позволяют предупредить грозные неврологические осложнения.

Лечение медленно нарастающих расширений желудочков мозга проводят препаратами, снижающими продукцию лик-вора (диакарбом 10-60 мг/кг/сутки), или осмотическими диуретиками (глицерол). У детей, перенесших тяжелые ВЖК, смертность составляет 50 %, у выживших в 10 % случаев развивается гидроцефалия, у всех - проявления энцефалопатии.

Какие лечебные мероприятия должны быть применены у новорожденных с синдромом дыхательных расстройств (СДР )? Целью терапии СДР является купирование дыхательной недостаточности и предупреждение ее осложнений.

Новорожденному с СДР необходимо придать правильное положение в кроватке. Он должен лежать с приподнятым плечевым поясом и слегка откинутой и повернутой в сторону головой. Необходимо чаще поворачивать ребенка. Верхние дыхательные пути чаще освобождают от слизи с помощью катетера и отсоса. До полного исчезновения симптомов гипоксии проводят оксигенацию согретым и увлажненным кислородом.

У маловесных новорожденных с незрелыми легкими, не способными синтезировать и выделять сурфактант (что приводит к ателектазам), наиболее часто возникает СДР I типа. Группу риска по развитию СДР I типа составляют дети с диабетической фетопатией и рожденные в асфиксии.

СДР II типа возникает при неспособности легких прекратить продукцию жидкости после рождения. Мекониальная аспирация бывает у незначительного числа детей при внутриутробном окрашивании вод меконием.

Клинический и рентгенологический контроль помогают диагностировать особенности, динамику СДР и своевременно корригировать терапию. Нарастание дыхательной недостаточности и появление инфильтратов на рентгенограмме легких являются показанием к перкуссионному вибрационному массажу грудной клетки каждые 3-4 часа. При тяжелом СДР I типа экзогенный сурфактант применяется в первые часы жизни. Он вводится в дыхательные пути однократно в виде суспензии на физиологическом растворе. Кортикостероиды способствуют созреванию сурфактантной системы легких. Оптимальная функция внешнего дыхания достигается нормализацией дыхательного объема и профилактикой спадения легких на выдохе. Параметры вентиляции контролируются газовым составом крови ребенка и рентгенологическим исследованием. Важным моментом профилактики и лечения СДР является кормление ребенка нативным молоком матери с первых минут или часов жизни. В зависимости от тяжести состояния выбирают способы и объемы введения молока че-

рез зонд. Нативное молоко матери способствует продукции собственного сурфактанта, обеспечивает калораж, водно-электролитный, гормональный и метаболический баланс организма ребенка.

Каковы причины и терапия сердечно - сосудистых нарушений у новорожденных ?

При сердечной недостаточности метаболизм неполноценен. Основными причинами являются: расстройства сократимости миокарда, нарушение проводимости и увеличение нагрузки (давление и объем наполнения). Это сопровождается повышенным сердечным выбросом и нарушением функции как левых, так и правых отделов сердца. В случаях преобладания сердечной недостаточности обеспечивают ребенку положительный азотистый баланс, применяют диуретики, ди-гоксин и метаболические препараты. Кардиогенный шок развивается при осложненном течении асфиксии, ацидозе, гипогликемии, врожденных пороках сердца, нарушении функции миокарда, низком уровне калия и кальция в крови, а также в финальных стадиях других видов шока (ги-поволемическом, септическом и гипотензивном).

Какая терапия проводится новорожденным с недостаточностью функции надпочечников ?

Наличие угнетения функции надпочечников требует заместительной терапии. Коллапс с резким угнетением общего состояния является показанием к назначению гидрокортизона 5 мг/кг. Быстрый эффект оказывает внутривенное введение препарата.

Реанимация новорожденных в родильном зале основывается на строго определенной последовательности действий, включающих прогнозирование возникновения критических ситуаций, оценку состояния ребенка сразу после рождения и проведение реанимационных мероприятий, направленных на восстановление и поддержание функции дыхания и кровообращения.

Прогнозирование вероятности рождения ребенка в асфиксии или медикаментозной депрессии основывается на анализе антенатального и интранатального анамнеза.

Факторы риска

К антенатальным факторам риска относят такие заболевания матери как сахарный диабет, гипертензионные синдромы, инфекции, а также употребление матерью наркотиков и алкоголя. Из патологии беременности следует отметить много- или маловодие, перенашивание, задержку внутриутробного развития плода и наличие многоплодной беременности.

Интранатальные факторы риска включают: преждевременные или запоздалые роды, патологические предлежания или положения плода, отслойка плаценты, выпадение петель пуповины, применение общей анестезии, аномалии родовой деятельности, наличие мекония в околоплодных водах и др.

До начала реанимационных мероприятий состояние ребенка оценивается по признакам живорожденности:

• наличию самостоятельного дыхания,
• сердцебиения,
• пульсации пуповины,
• произвольных мышечных движений.

При отсутствии всех 4-х признаков ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит. Наличие хотя бы одного признака живорожденности является показанием к незамедлительному началу реанимационных мероприятий.

Алгоритм реанимационной помощи

Алгоритм реанимационной помощи определяется тремя основными признаками:

• наличием самостоятельного дыхания;
• частотой сердечных сокращений;
• цветом кожных покровов.

Оценка по шкале Апгар производится, как и было принято, на 1-й и 5-й минутах, для определения степени тяжести асфиксии, но ее показатели не оказывают никакого влияния на объем и последовательность реанимационных мероприятий.

Первичная помощь новорожденным в роддоме

Начальные мероприятия (продолжительность 20-40 с).

При отсутствии факторов риска и светлых околоплодных водах сразу после рождения пересекают пуповину, ребенка насухо вытирают теплой пеленкой и помещают под источник лучистого тепла. Если имеется большое количество слизи в верхних дыхательных путях, то производится ее отсасывание из ротовой полости и носовых ходов с помощью баллончика или катетера, подключенного к электроотсосу. При отсутствии дыхания проводятся легкие тактильные стимуляции путем 1-2-х кратного похлопывания по стопам.

При наличии факторов асфиксии и патологических примесях в околоплодных водах (меконий, кровь) аспирация содержимого ротовой полости и носовых ходов выполняется сразу же после рождения головки (до рождения плечиков). После рождения патологические примеси аспирируют из желудка и трахеи.

I. Первая оценка состояния и действия:

А. Дыхание.

Отсутствует (первичное или вторичное эпноэ) - начать ИВЛ;

Самостоятельное, но неадекватное (судорожное, поверхностное, нерегулярное) - начать ИВЛ;

Самостоятельное регулярное - оценить частоту сердечных сокращений (ЧСС).

Б. Частота сердечных сокращений.

ЧСС менее 100 ударов в 1 мин. - проводить масочную ИВЛ 100% кислородом до нормализации ЧСС;

В. Цвет кожных покровов.

Полностью розовые или розовые с цианозом кистей и стоп - наблюдать;

Цианотичные - проводить ингаляцию 100% кислорода через лицевую маску до исчезновения цианоза.

Техника искусственной вентиляции легких

Искусственная вентиляция легких проводится саморасправляющимся мешком (Ambu, Penlon, Laerdal и т.п.) через лицевую маску или интубационную трубку. Перед началом ИВЛ мешок подключается к источнику кислорода, желательно через увлажнитель газовой смеси. Ребенку под плечи подкладывают валик и слегка запрокидывают голову. Маску накладывают на лицо так, чтобы она верхней частью обтуратора легла на переносицу, а нижней - на подбородок. При надавливании на мешок должна отчетливо прослеживаться экскурсия грудной клетки.

Показаниями к использованию ротового воздуховода при масочной вентиляции являются: двусторонняя атрезия хоан, синдром Пьера-Робена и невозможность обеспечения свободной проходимости дыхательных путей при правильной укладке ребенка.

Интубация трахеи и переход на ИВЛ через интубационную трубку показан при подозрении на диафрагмальную грыжу, неэффективности масочной вентиляции в течение 1 минуты, а также при апноэ или неадекватном дыхании у ребенка с гестационным возрастом менее 28 недель.

Искусственная вентиляция легких проводится 90-100% кислородно-воздушной смесью с частотой 40 вдохов в 1 минуту и отношением времени вдоха к выдоху 1:1.

После проведения вентиляции легких в течение 15-30 секунд вновь контролируется частота сердечных сокращений.

При ЧСС выше 80 в минуту - продолжите ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

При ЧСС менее 80 ударов в минуту - продолжая ИВЛ начните непрямой массаж сердца.

Техника непрямого массажа сердца

Ребенок укладывается на твердую поверхность. Двумя пальцами (средним и указательным) одной кисти или двумя большими пальцами обеих кистей производят надавливание на границе нижней и средней трети грудины с частотой 120 в минуту. Смещение грудины по направлению к позвоночнику должно составлять 1,5-2 см. Вентиляция легких и массаж сердца не синхронизируют, т.е. каждая манипуляция проводится в своем ритме.

Через 30 секунд после начала закрытого массажа сердца вновь контролируют ЧСС.

При ЧСС выше 80 ударов в минуту - прекратите массаж сердца и продолжайте ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

При ЧСС ниже 80 в минуту - продолжите непрямой массаж сердца, ИВЛ и начните медикаментозную терапию.

Медикаментозная терапия

При асистолии или ЧСС ниже 80 ударов в минуту безотлагательно вводят адреналин в концентрации 1:10000. Для этого 1 мл ампулированного раствора адреналина разводят в 10 мл физиологического раствора. Приготовленный таким образом раствор набирают в количестве 1 мл в отдельный шприц и вводят струйно внутривенно или эндотрахеально в дозе 0,1-0,3 мл/кг массы тела.

Через каждые 30 секунд повторно контролируют ЧСС.

Если ЧСС восстанавливается и превышает 80 ударов в минуту - прекратите массаж сердца и введение других лекарственных препаратов.

При асистолии или ЧСС ниже 80 ударов в минуту - продолжите непрямой массаж сердца, ИВЛ и медикаментозную терапию.

Повторите введение адреналина в той же дозе (при необходимости это можно делать каждые 5 минут).

Если у больного есть признаки острой гиповолемии, что проявляется бледностью, слабым нитевидным пульсом, низким артериальным давление, то ребенку показано введение 5% раствора альбумина или физиологического раствора в дозе 10-15 мл/кг массы тела. Растворы вводят внутривенно в течение 5-10 минут. При сохраняющихся признаках гиповолемии допустимо повторное введение указанных растворов в той же дозе.

Введение натрия гидрокарбоната показано при подтвержденном декомпенсированном метаболической ацидозе (рН 7,0; ВЕ -12), а также при отсутствии эффекта от ИВЛ, массажа сердца и медикаментозной терапии (предполагаемый тяжелый ацидоз, препятствующий восстановлению сердечной деятельности). Раствор натрия гидрокарбоната (4%) вводят в вену пуповины из расчета 4 мл/кг массы тела (2 мэкв/кг). Скорость введения препарата - 1 мэкв/кг/мин.

Если в течение 20 минут после рождения, несмотря на проводимые в полном объеме реанимационные мероприятия, у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность (сердцебиения отсутствуют) - реанимацию в родильном зале прекращают.

При положительном эффекте от реанимационных мероприятий ребенок должен быть переведен в отделение (палату) интенсивной терапии, где будет продолжено специализированное лечение.

Первичная реанимация новорожденных

Смерть – это гибель клеток организма вследствие прекращения снабжения их кровью, которая несет кислород и питательные вещества. Клетки погибают после внезапной остановки сердца и дыхания хотя и быстро, но не мгновенно. Больше всех страдают от прекращения снабжения кислородом клетки головного мозга, особенно его коры, то есть того отдела, от функционирования которого зависят сознание, духовная жизнь, деятельность человека как личности.

Если кислород не поступает в клетки коры головного мозга в течение 4 – 5 мин, то они необратимо повреждаются и гибнут. Клетки других органов, в том числе и сердца, более жизнеспособны. Поэтому если дыхание и кровообращение быстро восстановить, то возобновится и жизнедеятельность этих клеток. Однако это будет только биологическое существование организма, сознание же, психическая деятельность либо не восстановятся совсем, либо будут глубоко изменены. Поэтому оживление человека необходимо начинать как можно раньше.

Вот почему каждому необходимо знать методы первичной реанимации детей, то есть усвоить комплекс мероприятий по оказанию помощи на месте происшествия, предупреждению смертельного исхода и оживлению организма. Уметь делать это – долг каждого. Бездеятельность в ожидании медицинских работников, чем бы она ни мотивировалась – растерянностью, страхом, неумением, – должна рассматриваться как невыполнение морального и гражданского долга по отношению к погибающему человеку. Если же это касается вашей любимой крохи – знать основы реанимационной помощи просто необходимо!

Проведение реанимации новорожденному

Как проводится первичная реанимация детей?

Сердечно-легочная и церебральная реанимация (СЛЦР) – это комплекс мероприятий, направленный на восстановление нарушенных при терминальных состояниях основных жизненно важных функций организма (сердца и дыхания) с целью предотвращения гибели головного мозга. Такая реанимация направлена на оживление человека после остановки дыхания.

Ведущими причинами терминальных состояний, развившихся вне лечебных учреждений, в детском возрасте являются синдром внезапной смерти новорожденных, автомобильная травма, утопление, нарушение проходимости верхних дыхательных путей. Максимальное число летальных исходов у детей приходится на возраст до 2 лет.

Периоды сердечно-легочной и церебральной реанимации:

• Период элементарного поддержания жизни. В нашей стране его называют немедленным этапом;
• Период дальнейшего поддержания жизни. Его часто обозначают как специализированный этап;
• Период продолжительного и длительного поддержания жизни, или постреанимационный.

На этапе элементарного поддержания жизни выполняют приемы по замещению («протезированию») жизненно важных функций организма – сердца и дыхания. При этом мероприятия и их последовательность условно обозначают хорошо запоминающейся аббревиатурой из трех английских букв АБС:

– от англ. airway, дословно открытие дыхательных путей, восстановление проходимости дыхательных путей;

– breath for victim, дословно – дыхание для жертвы, ИВЛ;

– circulation his blood, дословно – обеспечение его кровотока, наружный массаж сердца.

Транспортировка пострадавших

Функционально обоснованным для транспортировки детей является:

• при тяжелой гипотонии – горизонтальное положение с опущенным головным концом на 15°;
• при повреждении грудной клетки, острой дыхательной недостаточности различной этиологии – полусидячее;
• при повреждении позвоночника – горизонтальное на щите;
• при переломах тазовых костей, повреждениях органов брюшной полости – ноги согнуты в коленях и тазобедренных; суставах и разведены в стороны («положение лягушки»);
• при травмах черепа и головного мозга с отсутствием сознания – горизонтальное на боку или на спине с приподнятым головным концом на 15°, фиксацией головы и шейного отдела позвоночника.

Во время родов необходимость в реанимационных мероприятиях может возникнуть внезапно, поэтому на каждых родах должен присутствовать, по крайней мере, один врач, который владеет навыками реанимации новорожденных и будет отвечать за оказание помощи новорожденному. Дополнительный персонал (два медработника) необходим при родах высокого риска.

Разработанные принципы АВС-реанимации позволяют грамотно и последовательно провести все требуемые этапы интенсивной терапии и реанимации новорожденному, родившемуся в асфиксии.

Этап А включает:

Согревание ребенка;

Обеспечение правильного положения головы и освобождение дыхательных путей в случае необходимости (предусмотреть возможность интубации трахеи в этот момент);

Высушивание кожи и стимуляцию дыхания ребенка;

Оценку дыхания, ЧСС и цвета кожи;

Подачу кислорода при необходимости.

Этап В заключается вобеспечении вспомогательной вентиляции легких под положительным давлением с помощью реанимационного мешка и 100%-ного кислорода (предусмотреть возможность интубации трахеи в этот момент).

На этапе С выполняют непрямой массаж сердца, продолжая вспомогательную вентиляцию (предусмотреть возможность интубации трахеи в этот момент).

Наэтапе D вводят адреналин, продолжая вспомогательную вентиляцию и непрямой массаж сердца (предусмотреть возможность интубации трахеи в этот момент).

Чтобы первичная реанимация была своевременной, эффективной и неизбыточной, неонатологу-реаниматологу необходимо оценить:

Дыхание ребенка (кричит, дышит или не дышит);

Цвет кожи (розовый или цианотичный).

Наличие самостоятельного дыхания можно выявить, наблюдая за движениями грудной клетки. Громкий крик свидетельствует о наличии дыхания. Однако иногда неопытный неонатолог может ошибочно принять за эффективные дыхательные усилия дыхание типа гаспинг. Гаспинги - это серия глубоких отдельных или серийных судорожных вдохов, которые появляются при гипоксии и/или ишемии. Такой тип дыхания свидетельствует о тяжелой неврологической или дыхательной депрессии.

Гаспинги у новорожденного обычно указывают на наличие серьезной проблемы и требуют такого же вмешательства, как и полное отсутствие дыхания (апноэ).

Цвет кожи, который меняется от синего к розовому в первые несколько секунд после рождения, может быть быстрым визуальным индикатором эффективного дыхания и кровообращения. Цвет кожи ребенка лучше определять осматривая центральные части тела. При значительной недостаче кислорода в крови будет наблюдаться синий оттенок губ, языка и туловища (цианоз).

Иногда центральный цианоз может выявляться у здоровых новорожденных. Однако их цвет быстро, в течение нескольких секунд после родов, должен смениться на розовый. Акроцианоз, под которым подразумевают синий оттенок лишь кистей и стоп, может сохраняться дольше. Акроцианоз без центрального цианоза, как правило, не свидетельствует о низком уровне кислорода в крови ребенка. Только центральный цианоз требует вмешательства.

Принцип реанимации А

Принцип реанимации А (airway) - обеспечение проходимости дыхательных путей - состоит их следующих этапов:

1. Обеспечения правильного положения ребенка.

2. Освобождения дыхательных путей.

3. Тактильной стимуляции дыхания.

Обеспечение правильного положения ребенка . Новорожденного нужно положить на спину, умеренно вытянув его шею и запрокинув голову, в положение, которое выведет заднюю стенку глотки, гортань и трахею на одну линию и будет способствовать свободному доступу воздуха (рис. 3, а ).

Такое выравнивание является также наилучшим для проведения эффективной вентиляции мешком и маской и/или введения эндотрахеальной трубки. Чтобы поддерживать правильное положение головы, нужно подложить под плечи ребенка сложенную в виде валика пеленку (рис. 3, б ). Следует быть осторожным и избегать излишнего вытягивания (рис. 3, в ) или сгибания шеи (рис. 3, г ), что ограничивает поступление воздуха в дыхательные пути.

Неправильно

Рис. 3. Правильное и неправильные положения ребенка для проведения вентиляции:

а - шея вытянута умеренно; б - под плечи подложена пеленка; в - шея вытянута чрезмерно; г - шея согнута излишне

Освобождение дыхательных путей. Если околоплодные воды были окрашены меконием, то после рождения плечиков ребенка необходимо отсосать содержимое ротоглотки и носа с помощью катетера или резиновой груши.

Метод дальнейшей санации дыхательных путей после рождения будет зависеть от наличия мекония и уровня активности ребенка.

Секрет и слизь можно удалить из дыхательных путей очищением носа и рта пеленкой или отсасыванием содержимого грушей или катетером. Если у новорожденного выделяется изо рта много секрета, следует повернуть его голову набок.

Для удаления жидкости, которая блокирует дыхательные пути, нужно использовать грушу или катетер, который связан с механическим отсосом.Сначала санируют полость рта, потом носа, чтобы новорожденный не аспирировал содержимое, если сделает судорожный вдох во время отсасывания из носа.

Тактильная стимуляция дыхания . Правильное положение ребенка, отсасывание слизи часто стимулируют самостоятельное дыхание. Вытирание, высушивание тела и головы частично выполняют ту же функцию (сначала ребенка можно положить на одну приготовленную до начала реанимации гигроскопическую пеленку, которая впитает основную часть жидкости, затем следует использовать другие теплые пеленки для продолжения высушивания и стимуляции).

У большинства детей выполнение этих шагов является достаточным для появления самостоятельного дыхания. Если новорожденный все же не дышит эффективно, можно провести кратковременную дополнительную тактильную стимуляцию дыхания.

Безопасные и правильные методы тактильной стимуляции включают:

Похлопывание или постукивание по подошвам;

Легкое растирание спины, туловища или конечностей новорожденного (рис. 4).

Рис. 4. Способы тактильной стимуляции дыхания

Принцип реанимации В

Принцип В - обеспечение адекватного дыхания с использованием оксигенации.

Кислородное голодание жизненно важных тканей является одной из основных причин возникновения отдаленных клинических последствий, связанных с перинатальной патологией, поэтому необходимо своевременно обеспечить адекватное дыхание. Вентиляция легких - это важнейший и эффективнейший способ сердечно-легочной реанимации новорожденного.

Для вентиляции используются:

Реанимационный мешок;

Кислородная трубка;

Кислородная маска.

Чтобы достичь максимально возможной концентрации кислорода, необходимо накладывать маску или удерживать трубку как можно ближе к носу ребенка (рис. 5).

Рис. 5. Вентиляционная поддержка

Для вентиляции легких новорожденных существуют следующие
типы реанимационных мешков:

Мешок, который наполняется потоком (наполняется лишь тогда, когда к нему подходит кислород из дополнительного источника сжатого газа), - анестезиологический мешок;

Мешок, который наполняется самостоятельно (после каждого сжатия наполняется спонтанно, засасывая кислород или воздух).

Очень важно, чтобы размер маски был подобран правильно (рис. 6).

Правильно Неправильно

А б в

Рис. 6. Правильное и неправильное наложение вентиляционной маски:

а - маска покрывает рот, нос и подбородок, но не глаза; б - маска покрывает переносицу и выступает за подбородок (очень большая); в - маска не покрывает достаточно

нос и рот (слишком маленькая)

Видимые поднимания и опускания грудной клетки являются лучшими признаками того, что маска прилежит плотно и легкие оксигенируются.

Хотя легкие необходимо вентилировать с минимальным давлением для обеспечения адекватных экскурсий грудной клетки, для нескольких первых вдохов новорожденного ребенка часто требуется высокое давление (более 30 см вод. ст.), чтобы вытеснилась жидкость из легких плода и они наполнились воздухом. Последующие вентиляции требуют более низкого давления.

Частота вентиляции на начальных этапах реанимации - 40–60 в минуту, т. е. приблизительно 1 раз в секунду.

Улучшение состояния новорожденногохарактеризуется следующими признаками:

Увеличением ЧСС;

Улучшением цвета кожи;

Восстановлением самостоятельного дыхания.

Длительность масочной вентиляции определяется конкретной клинической ситуацией. Если ребенок дышит самостоятельно и ЧСС достаточная, можно прекратить вспомогательную вентиляцию, как только частота и глубина самостоятельного дыхания станут адекватными. Если после прекращения вентиляции появляется цианоз, следует продолжать кислородотерапию.

Если вентиляция мешком и маской длится дольше нескольких минут, дополнительно необходимо ввести в желудок и оставить в нем желудочный зонд. Это является обязательным требованием, т. к. во время вентиляции мешком и маской газ попадает в ротоглотку, откуда свободно доходит не только до трахеи и легких, но и до пищевода. Даже при правильном положении головы часть газа может попасть в пищевод и желудок. А растянутый газом желудок давит на диафрагму, мешая полному расправлению легких. Также газ в желудке может вызвать регургитацию желудочного содержимого, которое позже ребенок может аспирировать во время вентиляции мешком и маской.

Для постановки желудочного зонда необходимы зонд для вскармливания размером 8 F и шприц на 20 мл. Длина вводимого зондадолжна быть равна расстоянию от переносицы до мочки уха и от мочки уха до мечевидного отростка. Эту длину следует пометить на зонде.

Вводить зонд лучше через рот, а не через нос. Нос должен быть свободным для вентиляции (рис. 7).

В целом вентиляция мешком и маской менее эффективна, чем вентиляция через эндотрахеальную трубку, т. к. в случае использования маски часть воздуха попадает через пищевод в желудок.

Если вентиляция маской оказалась неэффективной, целесообразна будет интубация трахеи.

Рис. 7. Правильная постановка желудочного зонда

Показаниякинтубации:

Рождение ребенка в асфиксии;

Глубокая недоношенность;

Введение сурфактанта интратрахеально;

Подозрение на диафрагмальную грыжу;

Неэффективность вентиляции маской.

Оборудование и материалы, необходимые для интубации трахеи, следующие:

1. Ларингоскоп (рис. 8, а ).

2. Клинки (рис. 8, б ): № 1 (для доношенных новорожденных), № 0 (для недоношенных новорожденных), № 00 (желательно иметь для экстремально недоношенных).

3. Эндотрахеальные трубки с внутренним диаметром 2,5; 3; 3,5 и 4 мм (рис. 8, в ).

4. Стилет (проводник) - желательно (рис. 8, г ).

5. Монитор или детектор СО 2 - необязательно (рис. 8, д ).

6. Отсос с катетером 10 F или большого диаметра и катетеры 5 F или 6 F для отсасывания из эндотрахеальной трубки (рис. 8, е ).

7. Лейкопластырь или фиксатор эндотрахеальной трубки (рис. 8, ж ).

8. Ножницы (рис. 8, з ).

9. Воздуховод (рис. 8, и ).

10. Аспиратор мекония (рис. 8, к ).

11. Стетоскоп (рис. 8, л ).

а

в

б

Рис. 8. Необходимое оборудование для интубации трахеи

Необходимо использовать стерильные одноразовые интубационные трубки. По всей длине они должны иметь одинаковый диаметр и не сужаться на конце (рис. 9).

Рис. 9. Интубационная трубка

Большинство эндотрахеальных трубок для новорожденных около своего интубационного конца имеют черную линию, которую называют меткой голосовой щели. После введения трубки метка должна быть на уровне голосовых связок. Обычно это позволяет размещать конец трубки над бифуркацией трахеи.

Размер интубационной трубки определяетсяв соответствии с массой тела ребенка (табл. 1).

Таблица 1

Похожая информация.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Неуточненная асфиксия при рождении (P21.9), Средняя и умеренная асфиксия при рождении (P21.1), Тяжелая асфиксия при рождении (P21.0)

Неонатология, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание

Экспертным советом

РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

Протокол № 10

I. BBOДНАЯ ЧАСТЬ

Haзвание протокола: Реанимация недоношенных детей.

Koд npотокола:

Koд(ы) по МКБ-10:

Р21.0 Тяжелая асфиксия при рождении

Р21.1 Средняя и умеренная асфиксия при рождении

Р21.9 Неуточненная асфиксия при рождении

Сокращения, используемые в протоколе:

АД артериальное давление

ВВ внутривенно

ИВЛ искусственная вентиляция легких

МТР масса тела при рождении

НМС непрямой массаж сердца;

ОЦК объем циркулирующей крови

ФОE функциональная остаточная емкость легких

ЧД частота дыхания

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭТТ эндотрахеальная трубка

FiO2 концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси

ILCOR International Liaison Committee on Resuscitation

PIP positive inspiratory pressure (давление на вдохе)

РЕЕР positive end expiratory pressure (положительное давление в конце выдоха)

SpO2 насыщение крови кислородом

СРАР continuous positive airway pressure (постоянное положительное давление в дыхательных путях)

Дата разработки протокола: 2015 год.

Пользователи протокола : неонатологи, реаниматологи и акушеры гинекологи родовспомогательных организаций.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций (Согласованные Европейские рекомендации по лечению респираторного дистресс-синдрома у недоношенных новорожденных - обновленнная версия 2013 г).

Шкала уровня доказательности:

Уровень I:	Доказательства, полученные из систематического обзора всех подходящих рандомизированных контролированных исследований.
Уровень II:	Доказательства, полученные из, как минимум, одного рандомизированного контролированного исследования правильного дизайна.
Уровень III-1:	Доказательства, полученные из псевдо-рандомизированного контролированного исследования хорошего дизайна (запасное распределение или другой метод).
Уровень III-2:	Доказательства, полученные из сравнительных нерандомизированных исследований с параллельным контролем и распределением (когортные исследования), исследований методом «случай-контроль» или из прерванных временных рядов с контрольной группой.
Уровень III-3 :	Доказательства, полученные из сравнительных исследований с историческим контролем, двух или более неконтролируемых исследований или прерванных временных рядов без параллельной контрольной группы.
Уровень IV:	Доказательства, полученные из серии случаев, либо пост-теста или пред-теста и пост-теста.
Градация рекомендации	Описание
	Класс А: рекомендовано Рекомендации по лечению класса А даются тем руководствам, которые считаются полезными и должны использоваться.
	Класс В: приемлемо

Диагностика

Диагностические мероприятия: проводятся в постреанимационном периоде для выявления причин легочно-сердечных нарушений при рождении, т.е. для установления клинического диагноза.

Основные мероприятия
Для установления тяжести асфиксии при рождении сразу после рождения ребенка проводится забор крови из артерии пережатой пуповины для определения ее газового состава.
. Маркерами тяжелой перинатальной асфиксии (гипоксии) являются:
- выраженный метаболический ацидоз (в артериальной крови пуповины рН<7,0 и дефицит оснований ВЕ ≥ 12 ммоль/л);
- оценка по шкале Апгар 0-3 балла на 5-й минуте;
- клинические неврологические расстройства, проявляющиеся в ранние сроки после рождения (судороги, гипотония, кома ─ гипоксически-ишемическая энцефалопатия);
- признаки полиорганного повреждения в ранние сроки после рождения [УД - А].

Дополнительные исследования :
. мониторинг КОС для поддержания нормальных показателей в пределах: рH 7.3-7.45 ; Ра О2 60-80 мм рт ст; SрО2 90-95 %); РаСО2 35-50 мм рт ст.;

. клинический анализ крови, количество тромбоцитов для исключения или подтверждения наличия у новорожденного тяжелой бактериальной инфекции (сепсис, пневмония);

ЧСС, ЧД, температура тела, пульсоксиметрия, мониторинг артериального давления для выявления сердечно-легочной патологии, характеризующейся развитием гипотензии, системной вторичной артериальной гипоксемией на фоне увеличения резистентности сосудов легких, приводящей к патологическому шунтированию крови по фетальным коммуникациям (ОАП, ООО);

Контроль диуреза, учет баланса жидкости и уровня электролитов в сыворотке крови (выраженный низкий уровень натрия, калия и хлоридов в сыворотке крови при снижении диуреза и избыточной прибавке массы тела в совокупности могут свидетельствовать об остром канальцевом некрозе почек или синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона, особенно впервые 2-3 дня жизни; усиление диуреза может указывать на продолжающееся канальцевое повреждение и избыточное выведение натрия относительно выведению воды);

Концентрация глюкозы в сыворотке крови (глюкоза основной энергетический субстрат, необходимый для постнатальной адаптации, питания мозга; гипогликемия может привести к апноэ, судорогам).

Инструментальные исследования (желательно в первые дни):
. Нейросонография для исключения/подтверждения ВЖК, ВЧК и др патологии ЦНС;
. УЗИ сердца для исключения/подтверждения ВПС, миокардита;
. Эхо КГ для исключения/подтверждения ВПС, ОАП, ООО и др.;
. Обзорная рентгенография исключения/подтверждения патологии органов дыхания, СУВ, НЭК;
. Другие исследования по показаниям.

Консультации специалистов: проводятся по мере необходимости в постреанимационном периоде для подтверждения выявленной патологии (невролог, кардиолог, окулист, неонатальный хирург, нейрохирург и др.).

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Отправить заявку на медтуризм

Лечение

II. MEPОПРИЯТИЯ ПО МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Цель реанимации:
Цель реанимации - полное восстановление жизненно важных функций организма, нарушение которых обусловлено перинатальной гипоксией и асфиксией в родах.

Показания к медицинской реабилитации : в соответствии с международными критериями согласно Стандарту организации оказания медицинской реабилитации населению Республики Казахстан, утвержденной приказом Министра здравоохранения Республике Казахстан от 27.12.2014 года №759.

Показания для реанимации:
. Недоношенные новорожденные с массой тела 1000 - 1500 г нуждаются в респираторной поддержке сразу после рождения в 25-50% случаев и с массой тела менее 1000 г ─ в 50-80% случаев (Класс А).
. Столь частая нуждаемость в респираторной поддержке обусловлена недостаточными самостоятельными дыхательными усилиями у недоношенных новорожденных и неспособностью создания и поддержания функциональной остаточной емкости (ФОЕ) легких вследствие:
− незрелости легких, дефицита сурфактанта;
− слабости мышц грудной клетки; −незрелости центральной нервной системы, не обеспечивающей адекватную стимуляцию дыхания.
. В рамках Программы реанимации новорожденных выделен «Блок первичной оценки», который содержит 3 вопроса, позволяющих оценить состояние ребенка в момент рождения и выявить приоритет действий:
− Ребенок доношенный?
− Дышит или кричит?
− Хороший ли мышечный тонус?
. Если хотя бы на один из приведенных выше вопросов ответ «нет», следует перенести ребенка на подогреваемый стол (открытую реанимационную систему) для проведения реанимационных мероприятий.

Противопоказания к медицинской реабилитации:
Противопоказания для проведения реанимации:
В Казахстане отсутствует закон, регламентирующий объем оказания

Реанимационной помощи новорожденным в родильном зале. Однако в рекомендациях, опубликованных Международным Согласительным Комитетом по реанимации, основанном на Руководстве по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой терапии Американской Ассоциации Сердца Часть 15: неонатальная реанимация: 2010, и в 6-ом издании учебного пособия ―Реанимация новорожденных ‖, указываются условия, при которых реанимация не показана:
. Если гестационный возраст, масса тела при рождении или врожденные аномалии развития ассоциированы с практически неминуемым летальным исходом или неприемлемо тяжелой инвалидизацией у выживших детей, или:
. подтвержденный срок гестации менее 23 недель или масса тела при рождении менее 400 г;
. анэнцефалия;
. подтвержденные несовместимые с жизнью врожденные пороки развития или генетическое заболевание;
. наличие данных, свидетельствующих о неприемлемо высоком риске летального исхода и инвалидизации .

Объемы медицинской реабилитации

Основные этапы реанимации:
Реанимационные мероприятия у недоношенных новорожденных проводятся в последовательности, рекомендуемой ILCOR (Международный согласительный комитет по реанимации) 2010 для всех новорожденных [УД - A]:
А. Первичные реанимационные мероприятия (согревание, освобождение дыхательных путей, обсушивание, тактильная стимуляция).
В. Вентиляция легких под положительным давлением.
С. Непрямой массаж сердца.
D.Введение адреналина и/или раствора для восполнения объема циркулирующей крови (волюм-экспандерная терапия).

После проведения каждого шага реанимации оценивается их эффективность, которая основывается на частоте сердечных сокращений, частоте дыхания и оксигенации ребенка (которую, предпочтительно, оценивать с помощью пульсоксиметра).
. Если частота сердечных сокращений, дыхание и оксигенация не улучшаются, следует переходить к следующему шагу (блоку) действий.

Подготовка к реанимации
Оценка и вмешательство являются одновременными процессами, которые обеспечиваются бригадой реаниматологов.
. Успех и качество реанимации зависят от опыта, готовности и навыков персонала, наличия полного набора реанимационного оборудования и медикаментов, которые всегда должны быть доступны в родильном зале. [УД -A]
. В случае преждевременных родов в родильный зал вызывают бригаду врачей с опытом работы в отделении реанимации новорожденных, включая сотрудников хорошо владеющих навыками интубации трахеи и экстренной катетеризации пупочной вены. [УД A]
. В случае ожидаемых преждевременных родов необходимо повысить температуру воздуха в родильной палате до ≥26°С и предварительно включить источник лучистого тепла, чтобы обеспечить комфортную температуру окружающей среды для недоношенного новорожденного. [УД -A]

Поместите экзотермический матрас под несколько слоев пеленок, находящихся на реанимационном столе.
. Если ожидается рождение ребенка со сроком гестации менее 28 недель, необходимо приготовить термостойкий пластиковый пакет или полиэтиленовую пленку пищевого или медицинского назначения и экзотермический матрас (согревающая подстилка). [УД - A]
. Согревание и увлажнение газов, использующихся для стабилизации состояния, также может помочь поддержать температуру тела новорожденного . [УД - В]
. Всегда должны быть в наличии пульсоксиметр и смеситель, присоединенный к источнику кислорода и сжатого воздуха. [УД - С]
. Важно иметь подготовленный, предварительно согретый транспортный инкубатор для поддержания температуры тела новорожденного при его транспортировке в отделение интенсивной терапии после стабилизации в родильном зале. [УД - A]

Блок А.
Первичные реанимационные мероприятия ─ оказание начальной помощи новорожденному сводится к обеспечению минимальных потерь тепла, санации дыхательных путей (при наличии показаний), придания ребенку правильного положения для обеспечения проходимости дыхательных путей, тактильной стимуляции дыхания и повторного придания новорожденному правильного положения, после чего оцениваются дыхание и частота сердечных сокращений (ЧСС). [УД - В]

Профилактика потерь тепла:
. Недоношенные новорожденные особенно подвержены риску гипотермии, которая может повысить потребление кислорода и препятствовать эффективной реанимации. Такая ситуация наиболее опасна для новорожденных с экстремально низкой (˂ 1000 г) и очень низкой массой тела при рождении (˂ 1500 г). С целью профилактики гипотермии необходимо предпринять дополнительные действия, которые не ограничиваются, как это было описано выше, поднятием температуры воздуха в родильной палате до ≥26°С и в той зоне, где будут проводиться реанимационные мероприятия, помещением экзотермического матраса под несколько слоев пеленок, находящихся на реанимационном столе . [УД В] При использовании экзотермического матраса следует строго соблюдать инструкции завода-изготовителя для активации и укладывать ребенка на соответствующую сторону экзотермического матраса .

Недоношенные новорожденные с гестационным возрастом 29 недель и менее помещаются сразу же после рождения (без обсушивания) в полиэтиленовый пакет или под полиэтиленовую пеленку по шею на заранее подогретые пеленки на реанимационном столе под источник лучистого тепла (рис.1). Поверхность головы ребенка дополнительно покрывается пленкой или шапочкой. Датчик пульсоксиметра присоединяется к правому запястью ребенка до его помещения в пакет. Пакет или пеленка не должны убираться во время реанимационных мероприятий. [УД - A]

Рисунок 1

Температура ребенка должна тщательно мониторироваться, поскольку иногда, использование методов, направленных на предотвращение потери тепла, может приводить к гипертермии. [УД - В]

Все реанимационные мероприятия, включая интубацию трахеи, непрямой массаж сердца, венозный доступ, должны осуществляться при одновременном обеспечении терморегуляции. [УД - С]

Санация дыхательных путей:

Доказано, что очищение дыхательных путей может спровоцировать брадикардию во время реанимации , а эвакуация содержимого из трахеи при отсутствии очевидных выделений из носа у интубированных новорожденных, находящихся на ИВЛ, может способствовать снижению пластичности ткани легких и уровня оксигенации, а также снижению мозгового кровотока .

Поэтому санация дыхательных путей должна проводиться только тем новорожденным, у которых в течение первых секунд жизни не появилось адекватное самостоятельное дыхание вследствие обструкции слизью и кровью, а также при необходимости проведения принудительной вентиляции легких под положительным давлением. [УД - С]

Придание голове новорожденного правильного положения

Новорожденного, нуждающегося в реанимации, следует аккуратно положить на спину с чуть запрокинутой назад головой (правильное положение, рис. 2). Такое положение позволит расположить заднюю часть глотки, гортань и трахею на одной линии, обеспечит максимальное открытие дыхательных путей и неограниченное поступление воздуха. [УД - В]

Рисунок 2 :

При сильно выступающем затылке, одеяльце или полотенце толщиной в 2 см, подложенное под плечи, может помочь в поддержании правильного положения. [УД - A]

Тактильная стимуляция
. Во многих случаях придание голове правильного положения и санация дыхательных путей (при наличии показаний) оказываются достаточным стимулом для начала дыхания. Обсушивание тела и головы новорожденного также обеспечивает стимуляцию дыхания при правильном положении головы.
. Если у ребенка нет адекватных дыхательных движений, то для стимуляции дыхания можно провести дополнительное тактильное раздражение:
- нежное поглаживание вдоль спины, туловища или конечностей (1-2 раза), после чего провести оценку эффективности первичных реанимационных мероприятий. [УД - A]

Оценка эффективности Блока А
. Если недоношенный новорожденный после проведенной начальной помощи не дышит, или у него дыхание типа гаспинг, или ЧСС менее 100 в 1 минуту, это является показанием к началу вентиляции легких под положительным давлением (переходить к Блоку В) .

Блок В. Вентиляция легких под положительным давлением

Обеспечение вентиляции легких
. Неконтролируемые объемы вдоха, как слишком большие, так и слишком малые, оказывают повреждающее действие на незрелые легкие недоношенных новорожденных . Поэтому рутинное использование вентиляции саморасправляющимся мешком Амбу и маской нецелесообразно . [УД - A]
. Для большинства недоношенных новорожденных не характерно апноэ, т.к. в силу незрелости легких и дефицита сурфактанта затруднена естественная вентиляция легких и формирование функциональной остаточной емкости легких. Использование раннего СРАР при наличии спонтанного дыхания (в том числе стонущего, сопровождающегося втяжением уступчивых мест грудной клетки) с возможностью обеспечения контролируемых раздуваний, в настоящее время является основным способом обеспечения безопасной стабилизации состояния недоношенных новорожденных сразу после рождения, снижающих потребность в механической вентиляции . [УД - A]
. Для обеспечения СРАР (постоянного положительного давления в дыхательных путях на протяжении всего дыхательного цикла, создаваемого за счет непрерывного потока газовой смеси) используется реанимационное устройство с Т-коннектором (рис.3) или проточно-заполняющийся мешок с реанимационной маской (рис.4), а также специальное оборудование (аппарат СРАР, либо неонатальный аппарат ИВЛ с носовыми канюлями или маской). СРАР невозможно обеспечить с помощью саморасправляющегося мешка. [УД - С].

Рисунок 3

Рисунок 4 . Проточнозаполняющийся мешок:

Постоянное положительное давление в дыхательных путях (СРАР) создается за счет герметического контакта реанимационной маски, присоединенной к Т-системе или проточнозаполняющемуся мешку, с лицом ребенка. [УД - A].

Перед наложением маски на лицо ребенка необходимо отрегулировать величину СРАР плотным прижатием маски к руке реаниматолога (рис.3). Проверьте показатели давления на манометре и отрегулируйте с помощью клапана РЕЕР Т-системы или клапана контроля над потоком проточнозаполняющегося мешка, чтобы показатели манометра соответствовали требуемому начальному давлению, равному 5 см водного столба [УД - A]

Затем следует плотно расположить маску на лице ребенка и убедиться, что давление остается на выбранном уровне. Если давление снизилось, возможно, маска неплотно прилегает к лицу ребенка.

Во время обеспечения СРАР легкие новорожденного постоянно поддерживаются в слегка раздутом состоянии и он не прилагает большие усилия для повторного заполнения легких воздухом во время каждого выдоха. [УД - A]

Герметический контакт между маской и лицом ребенка является важнейшей предпосылкой создания положительного давления в дыхательных путях. . [УД A]

При использовании Т-системы, признаками адекватного положения маски будут слышимый звук выдоха и положительное давление по показаниям манометра (рис.5). [УД - A]

Рисунок 5 .

Если СРАР необходимо обеспечивать в течение продолжительного времени, то вместо маски удобнее использовать специальные назальные канюли, так как их проще закрепить в нужном положении. [УД - A]

Во время обеспечения СРАР ребенок должен дышать самостоятельно, без дополнительных принудительных вдохов, обеспечиваемых реанимационным мешком или реанимационным устройством с Т-коннектором (то есть это не принудительная вентиляция легких под положительным давлением!). [УД - A]

Какую концентрацию кислорода в дыхательной смеси следует использовать

Повреждение тканей в родах и раннем неонатальном периоде адаптации может быть вызвано неадекватным кровообращением и ограничением доставки кислорода к тканям организма. Восстановление этих процессов является важной задачей реанимации.

Для начала стабилизации состояния недоношенного новорожденного целесообразна концентрация кислорода 21-30%, а ее повышение или снижение проводится на основании показаний пульсоксиметра, закрепленного на запястье правой руки с момента рождения для получения информации о ЧСС и сатурации (SpO2). [УД - A]

После рождения сатурация должна повышаться постепенно примерно с 60% до 80% в течение 5 минут, достигая 85% и выше приблизительно к 10-й минуте . [УД - A]

Оксиметрия может определить новорожденных, которые находятся за рамками указанного диапазона и помочь контролировать концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси. Рекомендованные целевые предуктальные показатели сатурации после рождения приведены ниже:

Нормы целевой SpO2 после рождения:

1 минута	60-65%	4 минута	75-80%
2 минута	65—70%	5 минута	80-85%
3 минута	70-75%	10 минута	85-95%

Начальные параметры CPAP [УД - A]:
. CPAP целесообразно начинать с давления 5 см водн. ст. при FiO2 = 0,21-0,30 под контролем сатурации. При отсутствии улучшения оксигенации постепенно увеличивают давление до 6 см водн. ст.
. Оптимальное рекомендуемое давление является 6 см. водн. ст. Использование более высокого давления при CPAP чревато серьезными осложнениями (пневмоторакс).
. Повышать FiO2 следует только после увеличения давления.
. Давление обеспечивается скоростью потока (Flow), который регулируется аппаратом. Номограмма поток-давление показывает соотношение между скоростью потока и генерируемым давлением (рис.6).

Рисунок 6 . Номограмма Поток-давление (СРАР).

Показания для прекращения CPAP:
. В первую очередь, снижают FiO2, постепенно до уровня 0,21 под контролем SaO2 88%. Затем, медленно, по 1-2 см водн. ст. снижают давление в дыхательных путях. Когда удается довести давление до 4 см водн. ст. при Flow-7 л/мин, FiO2-0,21, SрO2 -88% СРАР прекращают [УД - С]
. Если самостоятельное дыхание у ребенка неэффективно, вместо СРАР необходимо проводить принудительную вентиляцию легких.
. При этом оптимальное давление на вдохе (PIP) в течение первых принудительных вдохов подбирается индивидуально для конкретного новорожденного до восстановления сердечного ритма и появления экскурсии грудной клетки.
. Начальное давление на вдохе (PIP), равное 20 см водного столба, является адекватным для большинства недоношенных новорожденных.
. Принудительную вентиляцию легких следует проводить с частотой 40-60 вдохов в 1 минуту для восстановления и поддержания ЧСС ˃ 100 уд/мин:
‒ проводите мониторинг сатурации крови кислородом и подбирайте концентрацию кислорода так, чтобы достичь целевого значения SpO2 в диапазонах, указанных в таблице «Целевые предуктальные показатели SpO2 после рождения»;
‒ введите орогастральный зонд при продолжающейся вентиляции легких;
‒ снижайте давление на вдохе, если наполнение легких воздухом кажется чрезмрным;
‒ в течение всего времени принудительной вентиляции легких оценивайте попытки появления самостоятельного дыхания, ЧСС и сатурацию крови кислородом непрерывно или через каждые 30 секунд.

Если не наблюдается быстрое увеличение ЧСС, следует проверить, есть ли видимая экскурсия грудной клетки. Если экскурсия грудной клетки отсутствует, следует проверить герметичность наложения маски на лицо ребенка и проходимость дыхательных путей. Если после этих мероприятий все еще отсутствует экскурсия грудной клетки, необходимо осторожно увеличить давление на вдохе (через каждые несколько принудительных вдохов), пока начнут выслушиваться дыхательные шумы над обоими легочными полями, появятся экскурсии грудной клетки с каждым принудительным вдохом. С появлением экскурсии грудной клетки начнут увеличиваться ЧСС и насыщение крови кислородом. [УД - В]

Интубация трахеи у недоношенных новорожденных
. Интубация трахеи в родильном зале требуется только небольшому числу недоношенных новорожденных. Ее используют у младенцев, не ответивших на вентиляцию с положительным давлением через лицевую маску, при проведении непрямого массажа сердца, а также недоношенным с гестационным возрастом менее 26 недель для введения сурфактанта с заместительной целью и детям с врожденной диафрагмальной грыжей. [УД - В]
. В случае необходимости проведения интубации, правильность размещения эндотрахеальной трубки (ЭТТ) может быть быстро проверена при помощи устройства для колориметрического определения СО2 (капнограф) перед введением сурфактанта и началом поведения механической вентиляции. Если ЭТТ введена в трахею, индикатор капнографа покажет наличие СО2 в выдыхаемом воздухе. Однако следует отметить, что при резком снижении или отсутствии кровотока в сосудах легких результаты теста могут быть ложноотрицательными, то есть СО2 не определяется, несмотря на правильное введение ЭТТ. [УД - В]

Поэтому, наряду с детектором СО2, следует использовать клинические методы правильного расположения ЭТТ: запотевание трубки, наличие экскурсий грудной клетки, прослушивание дыхательных шумов с обеих сторон грудной клетки, увеличение ЧСС в ответ на проведение вентиляции легких под положительным давлением. [УД - С]

Терапия сурфактантом :
. Введение сурфактанта с заместительной целью непосредственно в родильном зале рекомендуется недоношенным новорожденным с гестационным возрастом до 26 недель, а также в случаях, когда мать не получала в антенатальном периоде стероиды для профилактики РДС у ее новорожденного или, когда для стабилизации состояния недоношенного необходима интубация. [УД - А]

В большинстве клинических исследований в качестве стандартной методики введения сурфактанта рекомендуется использовать технику ‗INSURE‘ (Интубация-Сурфактант-Экстубация с переводом на СРАР (INtubate - SURfactant - Extubate to CPAP)). В рандомизированных исследованиях было показано, что применение данной техники снижает потребность в механической вентиляции и частоту последующего развития бронхолегочной дисплазии (БЛД) [УД -А]

Раннее терапевтическое введение сурфактанта рекомендуется при неэффективности СРАР, при повышении потребности в кислороде у новорожденных с гестационным возрастом менее 26 недель, когда FiO2 составляет ˃ 0,30, а для недоношенных со сроком гестации более 26 недель, при FiO2 ˃ 0,40. [УД - А]

Оценка эффективности блока «В»:
. Важнейшим признаком эффективного проведения принудительной вентиляции легких под положительным давлением и показанием к ее прекращению является увеличение частоты сердечных сокращений до 100 уд/мин и более, повышение насыщения крови кислородом (SpO2 соответствует целевому показателю в минутах) и появление спонтанного дыхания. [УД - А]
. Если через 30 секунд проведения принудительной вентиляции легких под положительным давлением:
− ЧСС менее 100 уд/мин при отсутствии самостоятельно дыхания, продолжают ИВЛ до его появления и предусматривают необходимость интубации трахеи;
− ЧСС составляет 60-99 в 1 мин, продолжают ИВЛ и предусматривают необходимость интубации трахеи; [УД - А]
− ЧСС ˂60 в 1 мин, начинают непрямой массаж сердца, продолжают ИВЛ и предусматривают необходимость интубации трахеи. [УД -А]

Блок «С» Поддержка кровообращения с помощью непрямого массажа сердца

Показанием для начала непрямого массажа сердца (НМС) является ЧСС менее 60 уд/мин, несмотря на проводимую адекватную принудительную вентиляцию с использованием дополнительного кислорода в течение 30 секунд. [УД - А]
. НМС следует проводить только на фоне адекватной вентиляции легких с подачей 100% кислорода. [УД - А]

Непрямой массаж сердца проводят надавливанием на нижнюю треть грудины. Она находится под условной линией, соединяющей соски. Важно не надавливать на мечевидный отросток, чтобы предупредить разрыв печени. Используют две техники непрямого массажа, в соответствии с которыми компрессии грудины производят:
1) подушечками двух больших пальцев — при этом остальные пальцы обеих рук поддерживают спину (метод больших пальцев);
2) кончиками двух пальцев одной руки (второго и третьего или третьего и четвертого) — при этом вторая рука поддерживает спину (метод двух пальцев)

Глубина компрессий должна составлять одну треть переднезаднего диаметра грудной клетки, а частота — 90 в 1 мин. После каждых трех надавливаний на грудину проводят вентиляцию, после чего надавливания повторяют. За 2 сек. необходимо произвести 3 нажатия на грудину (90 в 1 мин) и одну вентиляцию (30 в 1 мин). [УД - С]

Хорошо скоординированные непрямой массаж сердца и принудительную вентиляцию легких проводят не менее 45-60 секунд. Пульсоксиметр и монитор сердечного ритма помогут определить ЧСС, не прекращая проведение НМС [УД - С]

Оценка эффективности блока С:
− Когда ЧСС достигнет более 60 уд/мин. следует прекратить НМС, но продолжить принудительную вентиляцию легких под положительным давлением с частотой 40-60 принудительных вдохов в минуту.
− Как только ЧСС станет более 100 уд/мин. и ребенок начнет самостоятельно дышать, следует постепенно уменьшать частоту принудительных вдохов и снижать давление вентиляции легких, а затем перенести ребенка в отделение интенсивной терапии для проведения постреанимационных мероприятий.
- Если частота сердечных сокращений остается менее 60 уд/мин, несмотря на продолжающийся непрямой массаж сердца, скоординированный с принудительной вентиляцией легких под положительным давлением в течение 45-60 секунд, переходят к блоку D. [УД - С].

Блок «D» Введение адреналина и/или раствора для восполнения объема циркулирующей крови

Введение адреналина, продолжая вентиляцию легких под положительным давлением и непрямой массаж сердца
. Рекомендуемая доза адреналина при внутривенном (предпочтительно) введении новорожденным - 0,01-0,03 мг/кг. Увеличивать дозу для внутривенного введения не следует, поскольку это может привести к гипертензии, миокардиальной дисфункции и неврологическим нарушениям.

. При эндотрахеальном введении 1-й дозы адреналина, пока идет подготовка венозного доступа, рекомендуется всегда использовать большую дозу от 0,05 до 0,1 мг/кг. Однако эффективность и безопасность этой практики не определена. Вне зависимости от способа введения концентрация адреналина должна составлять 1:10 000 (0,1 мг/мл). [УД - С]

Сразу после эндотрахеального введения адреналина следует продолжить принудительную вентиляцию легких 100% кислородом для лучшего распределения и всасывания препарата в легких. Если адреналин введен внутривенно через катетер, то вслед за ним надо болюсно ввести 0,5-1,0 мл физиологического раствора, чтобы обеспечить попадание всего объема препарата в кровоток. [УД - В]

Через 60 секунд после введения адреналина (при эндотрахеальном введении - через более длительный промежуток времени) следует оценить ЧСС ребенка:
─ Если после введения 1-й дозы адреналина ЧСС остается менее 60 уд/мин, можно повторить введение препарата в той же дозе через 3-5 минут, но только в том случае, если при первом введении препарата была введена минимально допустимая доза, то при последующих введениях следует увеличить дозу до максимально допустимой. Любое повторное введение адреналина должно осуществляться внутривенно. [УД - В]

Необходимо дополнительно убедиться, что:
- существует хороший воздухообмен, о чем свидетельствуют адекватная экскурсия грудной клетки и выслушивание дыхательных шумов над обоими легочными полями; если интубация трахеи еще не выполнена, следует ее провести;
- ЭТТ не сместилась при проведении реанимационных мероприятий;
- компрессии осуществляются на глубину 1/3 переднезаднего диаметра грудной клетки; они хорошо скоординированы с принудительной вентиляцией легких.

Восполнение объема циркулирующей крови
. Если ребенок не реагирует на проводимые реанимационные мероприятия и у него отмечаются признаки гиповолемического шока (бледность, слабый пульс, глухость сердечных тонов, положительный симптом «белого пятна»), или имеются указания на предлежание плаценты, вагинальное кровотечение или кровопотерю из сосудов пуповины, следует подумать о восполнении объема циркулирующей крови (ОЦК). [УД - С] ●Препаратами выбора, нормализующими ОЦК, являются 0,9% раствор натрия хлорида или раствор Рингера лактата. Для экстренного восполнения значительной кровопотери может быть необходимой неотложная гемотрансфузия.

У недоношенных детей с гестационным возрастом менее 32 недель следует помнить об особенностях строения капиллярной сети герминального матрикса незрелого головного мозга. Быстрое введение больших объемов жидкости может привести к внутрижелудочковым кровоизлияниям. Поэтому первичный объем жидкости, необходимый для восполнения ОЦК, вводится в пупочную вену в дозе 10 мл/кг струйно медленно в течение ≥10 минут. Если после введения первой дозы, улучшение состояния ребенка не происходит, может потребоваться введение второй дозы раствора в том же объеме (10 мл/кг). [УД - С]

После восполнения ОЦК необходимо оценить полученный клинический эффект . Исчезновение бледности, нормализация времени наполнения капилляров (симптом «белого пятна» менее 2 сек), повышение ЧСС более 60 уд/мин, нормализация пульса, могут свидетельствовать о достаточном восполнении ОЦК. В этом случае следует прекратить введение лекарственных средств и НМС, продолжая принудительную вентиляцию легких под положительным давлением. [УД - С]
. Как только ЧСС станет более 100 уд/мин. и ребенок начнет самостоятельно дышать, следует постепенно уменьшать частоту принудительных вдохов и снижать давление вентиляции легких, а затем перенести ребенка в отделение интенсивной терапии для проведения постреанимационной помощи. [УД - С]
. Если проведенные мероприятия неэффективны и имеется уверенность, что эффективная вентиляция легких, непрямой массаж сердца и лекарственная терапия проводятся адекватно, следует подумать о механических причинах неэффективности реанимации, таких как аномалии развития дыхательных путей, пневмоторакс, диафрагмальная грыжа или врожденный порок сердца.

Прекращение реанимационных мероприятий
Реанимационные мероприятия следует прекратить, если сердечные сокращения не определяются в течение 10 минут.
Принятие решения о продолжении реанимационных мероприятий после 10 минут отсутствия сердцебиений должно основываться на этиологических факторах остановки сердца, сроке гестации, наличии или отсутствии осложнений и решении родителей.
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что реанимация новорожденного после 10 минут полной асистолии обычно заканчивается смертью ребенка или его выживанием с тяжелой инвалидностью . [УД - С].

Постреанимационный период:
. После того, как была налажена адекватная вентиляция легких и восстановлена ЧСС, новорожденного следует перевести в предварительно согретом транспортном кувезе в отделение интенсивной терапии, где будет осуществляться его обследование и лечение.

Недоношенный ребенок имеет очень небольшие запасы гликогена. В процессе реанимации его энергетические запасы истощаются, вследствие чего может развиться гипогликемия. Гипогликемия является фактором риска поражения головного мозга и неблагоприятных исходов при наличии гипоксии или ишемии.

Уровень глюкозы, при котором увеличивается риск неблагоприятного исхода, не определен, также как и ее нормальный уровень. Поэтому для предупреждения развития гипогликемии должно осуществляться внутривенное введение глюкозы в первые 12 часов постреанимационного периода с контролем ее уровня через каждые 3 часа. [УД - С].

. У недоношенных детей возможны кратковременные паузы между вдохами. Продолжительное апноэ и выраженная брадикардия в постреанимационном периоде могут быть первыми клиническими признаками нарушений температурного баланса, насыщения крови кислородом, снижения уровня электролитов и глюкозы крови, наличия ацидоза, инфекции.

Для предупреждения метаболических нарушений необходим мониторинг и поддержание в следующих пределах: − уровня глюкозы 2,6 - 5,5 ммоль/л; − общего кальция 1,75 - 2,73 ммоль/л; − натрия 134 - 146 мЭкв/л; −калия 3,0 - 7,0 мЭкв/л.

Для обеспечения адекватной вентиляции легких и соответствующей концентрации кислорода, следует контролировать показатель SpO2 до тех пор, пока организм ребенка сможет поддерживать нормальную оксигенацию при дыхании воздухом.

Если ребенок продолжает нуждаться в вентиляции легких под положительным давлением или в подаче дополнительного кислорода, необходимо регулярно определять газовый состав крови с той периодичностью, которая позволяет оптимизировать объем требуемой помощи.

Если лечебная организация, где родился ребенок, не специализируется на оказании помощи недоношенным новорожденным, требующим длительного проведения принудительной вентиляции легких, следует организовать перевод ребенка в медицинское учреждение соответствующего профиля (3-й уровень перинатальной помощи).

У младенцев с апноэ, а также для облегчения прекращения механической вентиляции (МВ), следует применять кофеин . [УД - А] Следует также рассмотреть применение кофеина у всех младенцев с высоким риском необходимости МВ, например, с массой при рождении менее 1250 г, которые находятся на неинвазивной вспомогательной искусственной вентиляции лѐгких [УД В].

Для облегчения экстубации у младенцев, которые оставались на МВ через 1-2 недели, следует рассмотреть вопрос о применении короткого курса терапии дексаметазоном в низких или очень низких дозах, с постепенным снижением дозы [УД А]

Парентеральное питание следует начинать в первый день, во избежание замедления роста, и быстро увеличивать объема, начиная с 3.5 г/кг/день белка и 3.0 г/кг/день липидов, по мере переносимости [УД - С].

Минимальное энтеральное питание также следует начать в первый день [УД -В].

Низкий системный кровоток и лечение артериальной гипотензии являются важными предикторами неблагоприятного долгосрочного исхода .

Снижение системного кровотока и гипотензия могут быть связаны с гиповолемией, шунтированием крови слева направо через артериальный проток или овальное окно или дисфункцией миокарда. Установление причины поможет выбрать наиболее правильную тактику лечения. Ранняя гиповолемия может быть минимизирована путем отсрочки перевязки пуповины . [УД - С].

При гиповолемии, подтвержденной на эхокардиограмме, а также в том случае, если причина точно не установлена, следует рассмотреть возможность увеличения объема крови посредством введения 10-20 мл/кг физиологического раствора, но не коллоида .

При лечении артериальной гипотензии у недоношенных детей допамин обладает большей эффективностью, по сравнению с добутамином, в отношении влияния на краткосрочные исходы , однако добутамин может быть более рациональным выбором при дисфункции миокарда и низком системном кровотоке. В случае неэффективности традиционного лечения артериальной гипотензии, может также использоваться гидрокортизон .
Препараты, применяющиеся для лечения артериальной гипотензии у недоношенных детей

Препарат

Доза

Актуальность темы. По данным ВОЗ, приблизительно 5-10 % всех новорожденных нуждаются в медицинской помощи в родильном зале, а около 1 % — в полной ре;анимации. Оказание адекватной помощи новорожденным в первые минуты жизни позволяет снизить их смертность и/или заболеваемость на 6-42 %. Степень владения медицинским персоналом, присутствующим при родах, методами первичной реанимации новорожденных положительно влияет не только на их выживаемость, но и на дальнейшее развитие, уровень здоровья в последующие возрастные периоды.

Общая цель: усовершенствовать знания по вопросам оценки состояния новорожденного, определить показания к проведению реанимационных мероприятий и их объему. Уметь свое;временно начать реанимацию, овладеть навыками реанимации новорожден;ного.

Конкретная цель: на основании перинатального анамнеза, данных объективного обследования определить основные признаки неотложного состояния, провести дифференциальную диагностику, оказать необходимую помощь.

Теоретические вопросы

1. Подготовка к оказанию реанимационной помощи новорожденному в родильном зале или операционной.

2. Оценка состояния новорожденного ребенка, определение необходимости вмешательства.

3. Мероприятия после рождения ребенка. Обеспечение проходимости дыхательных путей, кислородная терапия, искусственная вентиляция легких мешком и маской, интубация трахеи, непрямой массаж сердца и др.

4. Алгоритм оказания неотложной помощи новорожденным при чистых околоплодных водах.

5. Алгоритм оказания неотложной помощи новорожденным в случае загрязнения околоплодных вод меконием.

6. Медикаменты для первичной реанимации новорожденных.

7. Показания для прекращения реанимации.

Ориентировочная основа деятельности

Во время подготовки к занятию необходимо ознакомиться с основными теоретическими вопросами посредством алгоритма лечения (рис. 1), источников литературы.

Подготовка к оказанию реанимационной помощи новорожденному в родильном зале

Кадровое обеспечение: 1 человек, который может оказать реанимационную помощь; 2 человека, владеющих этими навыками, при родах высокого риска, когда может потребоваться полный объем реанимационных мероприятий. В случае многоплодной беременности необходимо присутствие нескольких реанимационных бригад. Перед каждыми родами нужно оценить температуру в помещении (не ниже 25 °С), отсутствие сквозняков, подобрать, смонтировать и проверить функционирование реанимационного оборудования:

1. До родов включить источник лучистого тепла, подогреть поверхность реанимационного стола до 36-37 °С и подготовить согретые пеленки.

2. Проверить систему подачи кислорода: наличие кислорода, давление, скорость потока, наличие соединительных трубок.

3. Свернуть из пеленки валик под плечи.

4. Приготовить оборудование для отсасывания содержимого верхних дыхательных путей (резиновый баллон, переходник для присоединения эндотрахеальной трубки непосредственно к трубке отсоса).

5. Приготовить желудочный зонд размером 8F, шприц объемом 20 мл для аспирации желудочного содержимого, лейкопластырь, ножницы.

6. Приготовить оборудование для проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ): реанимационный мешок (объем не более 75 мл) и маску. Скорость потока кислорода должна составлять не менее 5 л/мин. Проверить функционирование контрольного клапана, целостность мешка, наличие кислорода в резервуаре, желательно иметь манометр.

7. Приготовить набор для интубации.

Неотложная помощь

Мероприятия после рождения ребенка

Немедленно определить потребность в проведении ре;анимации. Оценить:

— наличие мекониального загрязнения;

— дыхание;

— мышечный тонус;

— цвет кожи;

— определить гестационный возраст (доношенный, недоношенный).

Доношенные активные дети с адекватным дыханием, громким криком и нормальной двигательной активностью не нуждаются в проведении реанимации. Их выкладывают на живот матери, высушивают и укрывают сухой пеленкой. Санация верхних дыхательных путей проводится с помощью вытирания слизистых рта и носа ребенка.

Показания к дальнейшей оценке состояния новорожденного и определению необходимости вмешательства:

1. Загрязнение меконием околоплодных вод или кожи новорожденного.

2. Отсутствие или снижение реакции ребенка на стимуляцию.

3. Стойкий центральный (диффузный) цианоз.

4. Преждевременные роды.

При наличии любого из указанных признаков новорожденные требуют проведения стандартных начальных шагов реанимации и нуждаются в постоянном наблюдении.

Если новорожденный нуждается в неотложной помощи, при этом околоплодные воды чистые и на коже ребенка нет мекония, необходимо:

1. Поместить ребенка под источник лучистого тепла на теплую пеленку.

2. Обеспечить проходимость дыхательных путей: положение на спине с умеренно откинутой назад головой (валик под плечи).

3. Отсосать содержимое изо рта, затем из носовых ходов. В случае значительного количества секрета повернуть голову ребенка набок.

4. Быстрыми промокательными движениями обсушить кожу и волосы пеленкой.

5. Убрать влажную пеленку.

6. Снова обеспечить правильное положение ребенка.

7. Если эффективное самостоятельное дыхание отсутствует, провести один из приемов тактильной стимуляции, который повторяют не более двух раз (похлопывание по подошвам, легкие удары по пяткам, растирание кожи вдоль позвоночника)1.

8. Если кожа туловища и слизистые оболочки остаются цианотичными при наличии самостоятельного дыхания, провести оксигенотерапию. Свободный поток 100% кислорода, направленный к носу ребенка, подать через анестезиологический мешок и маску или через кислородную трубку и ладонь, приставленную в виде воронки, или применяя кислородную маску.

После устранения цианоза кислородную поддержку нужно постепенно прекращать так, чтобы ребенок оставался розовым при дыхании комнатным воздухом. Сохранение розового цвета кожи при удалении конца трубки на 5 см свидетельствует об отсутствии потребности ребенка в высоких концентрациях кислорода.

В случае любого загрязнения околоплодных вод меконием:

— необходимо оценить активность новорожденного, пережать и пересечь пуповину, информировать мать о проблемах с дыханием у ребенка, не забирая пеленок и избегая тактильной стимуляции;

— если ребенок активный — кричит или адекватно дышит, имеет удовлетворительный мышечный тонус и частоту сердечных сокращений (ЧСС) более 100 ударов в минуту, его выкладывают на живот матери и наблюдают в течение 15 мин. Ребенок, имеющий угрозу аспирации меконием, может потребовать проведения интубации трахеи в последующем, даже если был активен после рождения;

— при отсутствии дыхательных расстройств обеспечивают стандартный медицинский уход в соответствии с клиническим протоколом медицинского наблюдения за здоровым новорожденным ребенком (Приказ № 152 МЗ Украины от 04.04.2005);

— если у новорожденного угнетено дыхание, снижен мышечный тонус, ЧСС менее 100 ударов в минуту, немедленно отсосать меконий из трахеи через эндотрахеальную трубку. Аспирацию мекония проводить под контролем ЧСС. При нарастании брадикардии повторную аспирацию мекония прекратить и начать ИВЛ реанимационным мешком через эндотрахеальную трубку.

Все мероприятия по первичной обработке новорожденного выполняются за 30 секунд. После этого оценивается состояние ребенка (дыхание, ЧСС и цвет кожи) для решения вопроса о необходимости дальнейшей реанимации2.

Оценка дыхания. В норме у ребенка отмечаются активные экскурсии грудной клетки, а частота и глубина дыхательных движений возрастает через несколько секунд после тактильной стимуляции. Судорожные дыхательные движения являются неэффективными, и их наличие у новорожденного требует проведения комплекса реанимационных мероприятий, как и при полном отсутствии дыхания.

Оценка частоты сердечных сокращений. Частота сердечных сокращений должна превышать 100 ударов в минуту. ЧСС подсчитывается у основания пуповины, непосредственно в участке ее присоединения к передней брюшной стенке. Если пульс на пуповине не определяется, нужно выслушать стетоскопом сердцебиение над левой стороной грудной клетки. Подсчет ЧСС проводят в течение 6 с и результат умножают на 10.

Оценка цвета кожи. Губы и туловище ребенка должны быть розовыми. После нормализации ЧСС и вентиляции у ребенка не должно быть диффузного цианоза. Акроцианоз, как правило, не указывает на низкий уровень кислорода в крови. Только диффузный цианоз требует вмешательства.

После устранения потерь тепла, обеспечения проходимости дыхательных путей и стимуляции самостоятельного дыхания следующим шагом реанимации должна быть поддержка вентиляции.

Искусственная вентиляция легких мешком и маской

Показания к ИВЛ:

— отсутствие дыхания или его неэффективность (судорожные дыхательные движения и др.);

— брадикардия (менее 100 ударов за минуту) независимо от наличия самостоятельного дыхания;

— стойкий центральный цианоз при подаче свободного потока 100% кислорода у ребенка, который самостоятельно дышит и имеет ЧСС более 100 ударов в минуту.

Эффективность вентиляции определяют: по экскурсии грудной клетки; данным аускультации; увеличению ЧСС; улучшению цвета кожных покровов.

Первые 2-3 вдоха выполняют, создавая давление на вдохе 30-40 см вод;ного столба, после чего продолжают вентиляцию с давлением на вдохе 15-20 см водного столба и частотой 40-60 в 1 мин. При наличии легочной патологии вентиляцию проводят с давлением на вдохе 20-40 см водного столба. ИВЛ новорожденным проводится 100% увлажненным и согретым кислородом.

После 30 с вентиляции легких под положительным давлением снова определяют ЧСС и наличие самостоятельного дыхания. Дальнейшие действия зависят от полученного результата.

1. Если ЧСС больше 100 ударов в 1 минуту:

— при наличии самостоятельного дыхания постепенно прекращают ИВЛ, уменьшая ее давление и частоту, подают свободный поток кислорода и оценивают цвет кожи;

— при отсутствии самостоятельного дыхания продолжают ИВЛ до его появления.

2. Если ЧСС от 60 до100 ударов в 1 минуту:

— продолжают ИВЛ;

— если ИВЛ проводилась комнатным воздухом, предвидеть переход к использованию 100% кислорода, необходимость интубации трахеи.

3. ЧСС меньше 60 ударов в 1 ми;нуту:

— начинают непрямой массаж сердца с частотой 90 компрессий в минуту, продолжают ИВЛ 100% кислородом с частотой 30 вдохов в 1 минуту и определяют необходимость интубации трахеи.

Контроль ЧСС ведут каждые 30 с, пока она не превысит 100 ударов в минуту и не установится самостоятельное дыхание.

Проведение ИВЛ в течение нескольких минут требует введения орогастрального зонда (8F) с целью предупреждения раздувания желудка воздухом и последующей регургитации желудочного содержимого.

Непрямой массаж сердца показан, если ЧСС меньше 60 ударов в 1 минуту после 30 с эффективной вентиляции легких 100% кислородом.

Выполняют непрямой массаж сердца, нажимая на нижнюю треть грудины. Она находится ниже условной линии, которая соединяет соски. Важно не нажимать на мечевидный отросток, чтобы избежать разрыва печени.

Используют две техники непрямого массажа, согласно которым на грудину надавливают:

первая — двумя большими пальцами, при этом остальные пальцы обеих рук поддерживают спину;

вторая — кончиками двух пальцев одной руки: II и III или III и IV; при этом вторая рука поддерживает спину.

Глубина надавливания должна составлять одну треть переднезаднего диаметра грудной клетки.

Частота надавливаний — 90 в 1 минуту.

Важно координировать проведение непрямого массажа сердца с ИВЛ, избегая одновременного проведения обеих процедур, и не убирать пальцы от поверхности грудной клетки в паузе между надавливаниями. После каждых трех надавливаний на грудину делают паузу для проведения вентиляции, после чего надавливания повторяют и т.д. За 2 с нужно сделать 3 надавливания на грудину (90 в 1 минуту) и одну вентиляцию (30 в 1 минуту). Прекращают непрямой массаж сердца, если ЧСС более 60 ударов в минуту.

Интубация трахеи может проводиться на всех этапах ре;анимации, в частности:

— при необходимости отсосать меконий из трахеи;

— при необходимости продолжительной вентиляции, чтобы повысить ее эффективность;

— для облегчения координации непрямого массажа сердца и вентиляции;

— для введения адреналина;

— при подозрении на наличие диафрагмальной грыжи;

— при глубокой недоношенности.

Применение медикаментов. Введение препаратов показано, если, несмотря на адекватную вентиляцию легких 100% кислородом и проведение непрямого массажа сердца на протяжении 30 с, ЧСС остается менее 60 ударов в 1 минуту.

При первичной реанимации новорожденных применяют медикаменты: адреналин; средства, нормализующие ОЦК; натрия гидрокарбонат, антагонисты наркотических препаратов.

Адреналин. Показания к применению:

— ЧСС менее 60 ударов в 1 мин после по меньшей мере 30 с проведения ИВЛ 100% кислородом и непрямого массажа сердца;

— отсутствие сердечных сокращений (асистолия) в любой момент реанимации.

Адреналин вводят максимально быстро в/в или эндотрахеально в дозе 0,1-0,3 мл/кг раствора в концентрации 1: 10 000. Концентрация раствора — 1: 10 000 (к 0,1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида или к 0,1 мл 0,18% раствора адреналина гидротартрата добавляют 0,9 мл изотонического раствора натрия хлорида).

Эндотрахеально адреналин вводят из шприца непосредственно в трубку или через зонд, введенный в трубку. При этом раствор адреналина в концентрации 1: 10 000 можно дополнительно развести изотоническим раствором до конечного объема 1 мл или промыть эндотрахеальную трубку (зонд) изотоническим раствором натрия хлорида (0,5-1,0 мл) после введения неразведенной дозы. В случае эндотрахеального введения рекомендуется всегда использовать дозу 0,3-1,0 мл/кг. После введения адреналина в трахею важно сразу провести несколько эффективных вентиляций под положительным давлением.

При отсутствии эффекта введение адреналина повторяют каждые 3-5 минут, повторные введения только в/в.

Большие дозы адреналина в/в для реанимации новорожденных не рекомендуются, поскольку их введение может вызвать поражение мозга и сердца ребенка.

Средства, нормализующие ОЦК: 0,9% раствор натрия хлорида; раствор Рингера лактата; с целью коррекции значительной кровопотери (при клинических признаках геморрагического шока) — трансфузия О(I) Rh(-) эритроцитарной массы. Показания к применению:

— отсутствие реакции ребенка на реанимационные мероприятия;

— признаки кровопотери (бледность, пульс слабого наполнения, стойкая тахикардия или брадикардия, отсутствие признаков улучшения кровообращения, несмотря на все реанимационные мероприятия).

При развитии гиповолемии детям, состояние которых не улучшается на протяжении реанимации, вводят в/в медленно, на протяжении 5-10 минут, до 10 мл/кг одного из указанных растворов (рекомендуется изотонический раствор натрия хлорида).3

Натрия гидрокарбонат показан при развитии тяжелого метаболического ацидоза во время длительной и неэффективной реанимации на фоне адекватной ИВЛ. Вводят в вену пуповины медленно, не быстрее чем 2 мл/кг/мин 4,2% раствор в дозе 4 мл/кг или 2 мэкв/кг. Препарат нельзя вводить, пока не налажена вентиляция легких новорожденного.

Антагонисты наркотических препаратов (налоксона гидрохлорид)

Показание к применению: сохраняющееся тяжелое угнетение дыхания при проведении вентиляции под положительным давлением, при нормальной ЧСС и цвете кожи у ребенка, матери которого проводилось введение наркотических препаратов в течение последних 4 часов перед родами. Налоксона гидрохлорид вводят в концентрации 1,0 мг/мл раствора, в дозе 0,1 мг/кг в/в. При в/м введении действие налоксона замедленно, при эндотрахеальном — неэффективно.

Нельзя назначать налоксон ребенку от матери с подозрением на наркотическую зависимость или от матери, которая находится на продолжительном лечении наркотическими препаратами. Это может вызвать возникновение тяжелых судорог. Дыхание ребенка могут угнетать и другие препараты, введенные матери (магния сульфат, ненаркотические анальгетики, средства для наркоза), однако их действие не будет блокироваться введением налоксона.

Если состояние ребенка не улучшается, несмотря на проведение эффективных ИВЛ и непрямого массажа сердца, введение препаратов, исключить аномалии развития дыхательных путей, пневмоторакс, диафрагмальную грыжу, врожденные пороки сердца.

Реанимацию новорожденного прекращают , если, несмотря на правильное и полное проведение всех реанимационных мероприятий, отсутствует сердечная деятельность на протяжении 10 минут.

1 Запрещается обливать ребенка холодной или горячей водой, направлять струю кислорода в лицо, сдавливать грудную клетку, бить по ягодицам и проводить любые другие мероприятия, безопасность которых для новорожденного не доказана.

2 Оценка по шкале Апгар характеризует общее состояние новорожденного и эффективность реанимационных мероприятий и не используется для определения потребности в реанимации, ее объема или момента проведения реанимационных мероприятий. Оценку по шкале Апгар нужно проводить на 1;-й и 5-;й минутах после рождения ребенка. Если результат оценки на 5;-й минуте менее 7 баллов, дополнительно ее следует проводить каждые 5 минут до 20;-й минуты жизни.

Литература

1. Наказ МОЗ України № 437 від 31.08.04 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному і дошпитальному етапах».

2. Наказ МОЗ України № 152 від 04.04.2005 «Про затвердження клінічного протоколу медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною».

3. Наказ МОЗ України № 312 від 08.06.2007 «Про затвердження клінічного протоколу первинної реанімації та післяреанімаційної допомоги новонародженим».

4. Невідкладні стани в педіатрії: Навч. посіб. / Волосовець О.П., Марушко Ю.В., Тяжка О.В. та інші / За ред. О.П. Волосовця та Ю.В. Марушко. — Х. : Прапор, 2008. — 200 с.

5. Неотложные состояния у детей / Петрушина А.Д., Мальчен-ко Л.А., Кретинина Л.Н. и др. / Под ред. А.Д. Петрушиной. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. — 216 с.

6. Пеший М.М., Крючко Т.О, Сміян О.І. Невідкладна допомога в педіатричній практиці. — Полтава; Суми, 2004. — 234 с.

7. Неотложная медицинская помощь детям на догоспитальном этапе / Г.И. Постернак, М.Ю. Ткачева, Л.М. Белецкая, И.Ф. Вольный / Под ред. Г.И. Белебезьева. — Львов: Медицина світу, 2004. — 186 с.

Дополнительная

1. Аряєв М.Л. Неонатологія. — К.: АДЕФ — Україна, 2006. — 754 с.

2. Посібник з неонатології: Пер. з англ. / За ред. Джона Клеорті, Енн Старк. — К.: Фонд допомоги дітям Чорнобиля, 2002. — 722 с.

3. Шабалов Н.П. Неонатология: Учебник для студентов и резидентов педиатрических факультетов медицинских институтов. — Издание второе, исправленное и дополненное. — СПб.: Специальная литература, 1997. — Т. 1. — 496 с.

4. Реанімація новонароджених: Підручник / За ред. Дж. Кавінтела: Переклад з англ. — Львів: Сполом, 2004. — 268 с.