Синтопия глотки. Окологлоточное пространство
Синтопия глотки. Окологлоточное пространство. Лимфатические сосуды глотки. Кровоснабжение глотки. Нервы глотки. Сосуды глотки. Иннервация глотки.
Спереди от глотки располагается гортань. По бокам к глотке прилежат верхние полюсы долей щитовидной железы и общие, а затем внутренние сонные артерии.
Сзади глотки располагаются длинные мышцы шеи, покрытые предпоз-воночной пластинкой (5-й фасцией) фасции шеи.
Окологлоточное пространство
У задней и боковых стенок гортанной части глотки располагается окологлоточное пространство , spatium peripharyngeum , начальная часть которого расположена выше, у ротовой части глотки.
На этом уровне сохраняются две его части: заглоточное пространство , spatium retropharyngeum , и боковые окологлоточные пространства , spatium lateropharyngeum .
Заглоточное пространство расположено между задней стенкой глотки, покрытой висцеральной пластинкой внутришейной (4-й) фасции, и предпозвоночной фасцией. В клетчатке, кнутри от внутренней сонной артерии, находятся заглоточные лимфатические узлы , nodi retropharyngeales .
К ним оттекает лимфа от стенок носовой полости, от небных миндалин, слуховой трубы. В связи с этим при воспалительных заболеваниях миндалин, среднего уха в клетчатке заглоточного пространства могут развиваться абсцессы и флегмоны.
Книзу заглоточное и боковые окологлоточные пространства продолжаются в позади- и околопищеводное клетчаточные пространства.
Кровоснабжение глотки. Сосуды глотки
Кровоснабжает глотку главным образом a. pharyngea ascendens, отходящая от наружной сонной артерии в сонном треугольнике. Она проходит вблизи стенки глотки, соответствующей fossa tonsillaris. Глоточные вены, спускаясь по латеральной стенке глотки по ходу a. pharyngea ascendens, вливаются одним или несколькими стволиками в v. jugularis interna или впадают в одну из ее ветвей - v. lingualis, thyroidea superior или facialis.
Лимфатические сосуды глотки
Отводящие лимфатические сосуды глотки и небных миндалин направляются к близлежащим лимфатическим узлам заглоточного пространства (nodi retropharyngeales), а также к верхним шейным глубоким лимфатическим узлам (nodi profundi superiores), идущим вдоль v. jugularis interna.
Нервы глотки. Иннервация глотки
Иннервация глотки осуществляется ветвями языкоглоточного, возвратного, добавочного нервов. Верхняя часть глотки получает двигательную иннервацию преимущественно от языкоглоточного нерва, средняя и нижняя части - от возвратного нерва. Чувствительная иннервация носовой части глотки осуществляется II ветвью тройничного нерва, ротовой - ветвями языкоглоточного нерва.
Гортанную часть глотки иннервирует внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва.
Pharynx, глотка - часть пищеварительной трубки и дыхательных путей, которая является соединительным звеном между полостью носа и рта а также пищеводом и гортанью. Начинается от основания черепа до VI-VII шейных позвонков. Глотка расположена позади носовой и ротовой полостей и гортани, впереди от базилярной части затылочной кости и верхних шейных позвонков. Выделяют три части: pars nasalis, pars oralis и pars laryngea.
Верхняя стенка глотки, прилежащая к основанию черепа, называется сводом, fornix pharyngis.
Pars nasalis pharyngis, носовая часть, в функциональном отношении является чисто дыхательным отделом.
Передняя стенка носового отдела занята хоанами.
На латеральных стенках находится по воронкообразному глоточному отверстию слуховой трубы (часть среднего уха), ostium pharyngeum tubae. Сверху и сзади отверстие трубы ограничено трубным валиком, torus tubarius, который получается вследствие выпячивания здесь хряща слуховой трубы.
Pars oralis, ротовая часть - средний отдел глотки, который спереди сообщается через зев, fauces, с полостью рта; задняя же стенка его соответствует III шейному позвонку. По функции ротовая часть является смешанной, так как в ней происходит перекрест пищеварительного и дыхательного путей.
Pars laryngea, гортанная часть - нижний отдел глотки, расположенный позади гортани и простирающийся от входа в гортань до входа в пищевод. На передней стенке находится вход в гортань. Основу стенки глотки составляет фиброзная оболочка глотки, fascia pharyngobasilaris, которая вверху прикрепляется к костям основания черепа, изнутри покрыта слизистой оболочкой, а снаружи - мышечной. Мышечная оболочка в свою очередь покрыта снаружи более тонким слоем фиброзной ткани, который соединяет стенку глотки с окружающими органами, а вверху переходит на m. buccinator и носит название fascia buccopharyngea.
Мышцы представлены двумя группами поперечнополосатых мышц, сжимающих и поднимающих глотки. Сжимающих мышц (констрикторов) три: верхняя, средняя и нижняя. Начинаясь сверху и черепицеобразно прикрывая одна другую, они идут назад, где по средней линии образуют шов глотки. К мышцам, поднимающим глотки, относятся шилоглоточная (М. stylopharyngeus), небно-глоточная (М. palatopharyngeus) (лежит в толще одноименной дужки) и трубно-глоточная; последняя составляет толщу одноименной складки. Эта группа мышц имеет продольное и поперечное расположение. Мышцы глотки покрывает наружная соединительнотканная оболочка (адвентиция), которая посредством рыхлой клетчатки соединяется с окружающими анатомическими образованиями, что обеспечивает значительную подвижность глотки.
Кровоснабжение большей части глотки осуществляется восходящей глоточной артерией, которая отходит от наружной сонной артерии. Верхнюю часть глотки снабжают также ветви лицевой и верхнечелюстной артерий, а нижнюю - ветви верхнещитовидной артерии. Глоточные вены отводят кровь от венозного сплетения, располагающегося преимущественно на наружной поверхности задней и боковых стенок глотки, сплетение многочисленными анастомозами соединяется с подслизистым венозным сплетением глотки, с венами неба, глубоких мышц шеи и позвоночным сплетением. Отводящие лимфатические сосуды глотки и небных миндалин направляются к близлежащим заглоточным лимфатическим узлам, к латеральным шейным глубоким лимфатическим узлам. Иннервация глотки осуществляется ветвями языкоглоточного и блуждающего нервов, а также гортаноглоточными ветвями от верхнего шейного узла симпатического ствола.
Хоаны (2) – в носоглотке, сообщают ее с носовой полостью;
Отверстия евстахиевых труб (2) – в носоглотке, сообщают носоглотку с полостью среднего уха;
Зев (1) – в ротоглотке, сообщает ее с полостью рта;
Вход в гортань (1) – в гортанной части глотки;
Вход в пищевод (1) - в гортанной части глотки.
Отверстия глотки окружены скоплениями лимфоидной ткани, образующей миндалины – органы иммунной защиты, защищающие от микроорганизмов, попавших в глотку.
6 миндалин глотки (лимфоидное (лимфоэпителиальное) кольцо Пирогова-Вальдейера):
2 трубные миндалины (вверху) – в носоглотке впереди отверстий евстахиевых труб;
1 глоточная миндалина – аденоидная (сзади)– на задней стенке глотки;
2 небные миндалины (внизу и сбоку) – в ротоглотке между небными дужками;
1 язычная миндалина (внизу) – на корне языка.
Воспаление миндалин – тонзиллит.
Функция глотки – участие в акте глотания.
Глотание - это сложный рефлекторный акт.
Акт глотания возникает рефлекторно в тот момент, когда пищевой комок касается корня языка.
В момент глотания задерживается дыхания, вход в носовую полость закрывается мягким небом, гортань поднимается вверх и надгортанник закрывает вход в нее, сокращением мышц глотка поднимается и пищевой комок проталкивается в пищевод при сокращении констрикторов глотки, затем при сокращении мышц пищевода пища поступает в желудок.
Пищевод (esophagus)
Воспаление пищевода – эзофагит.
Пищевод – это мышечная трубка, длиной 25-30 см, диаметром 2-2,5 см, сдавлена в передне-заднем направлении, является продолжением глотки, открывается в желудок. Начинается на уровне 6 шейного позвонка, заканчивается 10 - 11 грудного позвонка в месте впадения в желудок. Орган проецируется на переднюю область шеи, грудинную область передней грудной стенки, эпигастральную область передней брюшной стенки.
Пищевод из полости шеи переходит в грудную полость, проходит через нее, затем через отверстие в диафрагме проникает в брюшную полость.
Пищевод имеет 3 части :
1) шейная часть – в полости шеи, от глотки (на уровне 6 шейного позвонка) до 1 - 2 грудного позвонка;
2) грудная часть – в грудной полости, от 2 до 10 грудного позвонка;
3) брюшная часть – короткая (1- 3 см) в брюшной полости ниже диафрагмы, от 10 до 11 грудного позвонка, впадает в желудок. Отношение к брюшине : мезоперитонеально (только для брюшной части).
Строение стенки пищевода (слои стенки)
1. Слизистая оболочка - внутренняя оболочка, покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием, образует продольные складки, имеет слизистые железы.
2. Подслизистая основа – состоит из соединительной ткани, содержит слизистые железы.
3. Мышечная оболочка – средняя оболочка, образована поперечно-полосатой скелетной мышечной тканью – в верхней 1/3 пищевода, в нижних 2/3 - гладкой мышечной тканью.
Имеет 2 слоя мышц: - внутренний – циркулярный;
Наружный – продольный.
Сокращения мышц пищевода за 6-8 секунд продвигают пищевой комок в желудок.
4. Наружная оболочка:
- адвентициальная (соединительно-тканная) – в шейной и грудной части пищевода;
- серозная – в брюшной части, образована брюшиной.
Сужения пищевода:
3 анатомических сужения:
1) на уровне 6 - 7 шейных позвонков – в месте перехода глотки в пищевод;
2) на уровне 4 - 5 грудных позвонков – на уровне бифуркации трахеи;
3) на уровне 11 грудного позвонка – на уровне прохождения пищевода через диафрагму.
2 физиологических сужения:
1) аортальное – в месте пересечения пищевода с дугой аорты;
2) каудальное (cauda – хвост) – в месте впадения пищевода в желудок.
Иннервация : вокруг органа образуется пищеводное сплетение при участии ветвей грудного отдела симпатического ствола и ветвей блуждающего нерва.
Функция пищевода – участие в акте глотания.
В ротовой полости, глотке и гортани человека разветвляются нервы общей чувствительности и вкусовые рецепторы. Чувствительная и двигательная иннервация полости рта, губ и щек осуществляется за счет тройничного и лицевого нервов.
Зубы и десна верхней челюсти получают чувствительную иннервацию от второй и третьей ветвей тройничного нерва.
Зубы верхней челюсти иннервируются ramus alveolares и ramus dentales от n. intraorbitalis (вторая ветвь). Десна верхней челюсти снабжается окончаниями (rami gingivalis) от n. infraorbitalis.
Кроме того, в иннервации этой области принимают участие n. palatinus anterior (от второй ветви n. trigemini) и n. buccinatori.
Зубы и десна нижней челюсти обеспечиваются чувствительными веточками n. alveolaris inferior от третьей ветви тройничного нерва.
Чувствительным нервом языка является язычный нерв (n. lingualis), происходящий от третьей пары n. trigemini, этот нерв обеспечивает также вкусовыми окончаниями переднюю треть языка. Вкусовые волокна n. lingualis получает через chorda tympani.
В области корня языка и вкусовых сосочков распространяются чувствительные и вкусовые веточки n. glossopharyngeus.
В заднем отделе языка разветвляются чувствительные окончания n. vagi.
Двигательным нервом языка является подъязычный нерв (n. hypoglossus).
В иннервации слизистой и мышц глотки принимают участие языкоглоточный, блуждающий и добавочный валлизиев нервы.
Чувствительная иннервация верхнего отдела глотки осуществляется окончаниями n. trigemini, среднего отдела-ветвями nn. glossopharyngei и нижнего отдела - n. laryngeus superior, отходящим от n. vagi.
Двигательную иннервацию верхний отдел глотки получает в основном от n. glossopharyngeus, а средний и нижний - от n. vagus.
Чувствительная и двигательная иннервация мягкого неба осуществляется за счет тройничного, языкоглоточного, блуждающего и добавочного нервов.
Исследование чувствительности слизистой производится путем обычного прикосновения зондом к слизистой внутренней поверхности щеки, мягкого неба, задней стенки глотки.
В последнее время внимание ученых привлекает тонзиллярная проблема. В связи с этим глубоко изучается иннервация лимфоаденоидного кольца глотки. По вопросу о строении иннервационного аппарата миндаликов получено много новых данных. В глоточной миндалине человека обнаружен сложный нервный аппарат, различные нервные окончания от простых форм ретикуляров до сложных рецепторов. Между фолликулами обнаружены сплетения, в которые входят мякотные и безмякотные волокна; иногда отдельные волокна проникают в фолликулы.
В литературе не существует единого мнения относительно источников иннервации небных миндалин. Одни авторы считают, что небные миндалины иннервируются ветвями языкоглоточного и язычного нервов, другие полагают, что миндаликовые веточки отходят только от языкоглоточного нерва. К. И. Богданович, пользуясь макро- и микроскопическим методом, обнаружила нервные стволы, подходящие к миндалине человека от пяти источников: 1) ветви от языкоглоточного нерва, 2) от блуждающего нерва, 3) от симпатического, 4) от язычного и 5) от основно-небного узла.
Физиологическое значение иннервационного аппарата миндалин не изучено .
В последнее время А. В. Жукович, использовав метод электрофизиологического анализа, изучала характер импульсов, возникающих в нервных окончаниях миндалин при воздействии на них механическими, химическими и термическими факторами. Анализ электрической активности стволов нервов - основных источников иннервации миндалин в этих опытах - позволяет автору предполагать, что в миндаликах нет чувствительных окончаний V и IX пар нервов, а нервные образования, обнаруженные в ткани миндалин, имеют вегетативную природу.
Иннервация гортани осуществляется в основном за счет блуждающего и симпатического нервов. От блуждающего нерва гортань получает две ветви: верхнегортанный и нижнегортанный нервы. Первый из них обеспечивает чувствительными окончаниями слизистую гортани и двигательными - n. crico-thyreoideus anterior. Второй считается двигательным нервом гортани и иннервирует все дилятаторы и констрикторы ее.
Верхнегортанный нерв начинается от gangl. nodosum n. vagi, лежащего на поперечных отростках I и II шейных позвонков. В самом начале n. laryngeus superior получает веточки от верхнего шейного симпатического узла и plexus pharyngeus, затем идет медиально от a. carotis externa и делится на две ветви: ramus externus и ramus internus. Ramus externus верхнегортанного нерва идет вниз и отдает веточки к n. constrictor pharyngis inferior и т. crico-thyreoideus anterior.
Указывают на участие наружной ветви в образовании plexus laryngeus et pharyngeus.
Внутренняя ветвь верхнегортанного нерва проходит через щито-подъязычную перепонку, затем идет под слизистой оболочкой recessus piriformis, образуя возвышение - plica n. lаryngei superior. Веточки n. laryngei superior иннервируют слизистую надгортанника, корня языка, области грушевидных ямок, входа в гортань и слизистую гортани выше голосовой щели, заднюю поверхность гортани и задние отделы голосовых связок.
Анастомозы ветвей верхнегортанного нерва с медиальной ветвью нижнегортанного под слизистой нижней части глотки образуют ansa galeni.
М. С. Грачева, производя препарирование нервов гортани под падающей каплей воды по Воробьеву, нашла, что внутренняя ветвь верхнегортанного нерва отдает веточки не только слизистой гортани, но и черпалонадгортанной мышце и мышцам межчерпаловидного пространства. Автор также показала, что наружная ветвь верхнегортанного нерва, кроме перстне-щитовидной мышцы, отдает еще веточки к нижнему сжимателю глотки.
Гофер, выключая в несколько приемов чувствительную инервацию больных раком гортани перед экстирпацией последней, отметил, что нижнегортанный нерв иннервирует все мышцы гортани и слизистую оболочку подсвязочного пространства.
Обнаружены многочисленные связи между веточками, иннервирующими гортань. Так, Овеляк описал анастомозы верхнегортанного нерва с нижне-гортанным. Экснер утверждает, что существуют анастомозы между ветвями верхних и нижних гортанных нервов обеих сторон.
Слизистая глотки и гортани очень чувствительна и богато снабжена нервными окончаниями. Считают, что наибольшее количество нервных окончаний располагается в слизистой оболочке надгортанника, межчерпаловидном пространстве и в трахее.
М. С. Грачева обнаружила, что нервные окончания слизистой гортани имеют вид кустиков и клубочков, а на эпителиальных клетках нервы заканчиваются в виде пуговок и петель.
В мерцательном эпителии нервные нити доходят до свободной поверхности и оканчиваются около ресничек.
Нижнегортанный нерв (n. laryngeus inferior - n. recurrens) на правой стороне отходит от n. vagi у восходящей части подключичной артерии, огибает последнюю и идет по боковой стенке трахеи кверху, направляясь к гортани медиально от нижних рожков щитовидного хряща. Проходя мимо трахеи, n. recurrens отдает чувствительные ветви к трахее и пищеводу.
Ход нижнегортанного нерва на левой стороне иной, чем справа. Он начинается от n. vagi у нижнего края дуги аорты на уровне lig. arteriosum Botalli, огибает их и поднимается кверху между трахеей и пищеводом.
Путь возвратного нерва лежит вблизи аорты, пищевода, трахеи, крупных бронхов, сердца, и это создает условия для его поражения при патологических процессах в области этих органов.
В гортани n. recurrens делится на две ветви: наружную и внутреннюю. Медиальная ветвь иннервирует m. cricoarythaenoideus posterior, затем направляется между перстневидным хрящом и слизистой оболочкой к m. arythaenoideus. Вторая (латеральная) ветвь n. laryngeus inferior проходит между щитовидным и перстневидным хрящом вверх и иннервирует остальные мышцы гортани.
Симпатические волокна гортань получает от верхнего шейного симпатического узла. Имеются указания, что симпатический нерв гортани принимает участие в ее двигательной или чувствительной иннервации.
По мнению Д. А. Пигулевского, большинство симпатических волокон проникает в гортань в составе верхнегортанных нервов, а по данным М. С. Грачевой, - частично и нижнегортанных.
В ядрах n. vagi продолговатого мозга лежит начало чувствительных и двигательных волокон гортанных нервов (от tractus solitarius - чувствительных и nucleus ambiguus n. vagi - двигательных). От этих ядер центральные пути на-правляются к коре мозга.
Известно, что Семон и Хорслей нашли доказательства двусторонней связи мышц гортани с третьей лобной извилиной с каждой стороны. При этом было обнаружено, что после удаления большого мозга до варолиева моста животное продолжает беспрепятственно дышать. На этом основании авторы сделали заключение, что в области третьей лобной извилины центры только для приводящих мышц, а для фонации и отводящих - ниже, в стволовом отделе мозга.
3.2. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ГЛОТКИ
Глотка, являясь частью пищепроводного и дыхательного путей, участвует в следующих жизненно важных функциях: акт приема пищи (сосание и глотание), дыхательной, защитной, резонаторной и речевой.
Прием пищи в первые месяцы жизни ребенка возможен лишь с помощью двигательного акта сосания. При сосании органами полости рта создается отрицательное давление в пределах 100 мм рт.ст., благодаря чему жидкость втягивается в полость рта. Мягкое нёбо в момент сосания оттягивается книзу и сближается с корнем языка, закрывая полость рта сзади, что позволяет дышать носом. После насасывания жидкости в ротовую полость прерывается сосание и дыхание и происходит акт глотания, затем возобновляется дыхание,
и жидкость вновь насасывается в полость рта. У взрослых после пережевывания формируется пищевой комок в области корня языка. Возникающее при этом давление на корень языка вызывает акт глотания - сжиматели глотки сокращаются в виде перистальтики, мышцы мягкого неба и нёбных дужек. Глотание - сложный координированный рефлекторный акт, обеспечивающий продвижение пищи из полости рта в пищевод. В акте глотания участвуют мышцы языка, глотки и гортани, движение которых происходит согласованно и в определенной последовательности. В акте глотания различают три фазы, следующие одна за другой без перерыва: ротовую - произвольную, глоточную - непроизвольную (быструю) и пищеводную - непроизвольную (медленную).
Первая фаза акта глотания произвольная - подъемом языка пищевой комок продвигается за передние дужки - находится под контролем коры головного мозга и осуществляется благодаря импульсам, идущим из коры к глотательному аппарату. Вторая фаза - продвижение пищевого комка по глотке к входу в пищевод - непроизвольная, является безусловным рефлексом, возникающем при раздражении рецепторов мягкого нёба и глотки. Поражение рецепции слизистой оболочки верхнего отдела глотки может нарушить акт глотания, так как прерывается рефлекторная дуга. Такое явление можно наблюдать при сильной анестезии слизистой оболочки глотки. В начале второй фазы гортань поднимается, надгортанник прижимается к корню языка и опускается, закрывая вход в гортань; черпаловидные хрящи сближаются, так же как и вестибулярные складки, суживая вестибулярный отдел гортани. В результате сокращения мышц нёб- ных дужек, верхнего сжимателя глотки пищевой комок продвигается в среднюю часть глотки. В этот же момент мягкое нёбо поднимается и оттягивается назад, прижимается к задней стенке глотки, тем самым отделяя носоглотку от ротоглотки. В среднем отделе глотки средний и нижний сжиматели охватывают пищевой комок и продвигают его книзу. Благодаря подъему гортани, подъязычной кости и глотки продвижение пищевого комка облегчается. Третья фаза - непроизвольная, длительная - приближение пищевого комка к входу в пищевод вызывает рефлекторное открытие входа в пищевод и активное продвижение комка по пищеводу благодаря перистальтическому сокращению его мускулатуры. После освобождения глотки от пищевого комка восстанавливается исходное положение. Продолжительность акта глотания 6-8 с. Акт приема пищи воздействует на многие