Сосудистые заболевания головного мозга. Психические расстройства вследствие сосудистых заболеваний головного мозга

Вопрос 2. ОРГАНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Под органическими психическими расстройствами понимают те, причиной которых являются повреждения головного мозга в результате физических травм, инфекций и отравлений (интоксикаций). К органическим психическим расстройствам относятся нарушения вследствие атеросклеротического и атрофического процессов головного мозга. Иными словами, все эти расстройства в основе имеют явное повреждение центральной нервной системы, которое может быть определено при посмертном исследовании мозга таких больных. Большинство органических психических расстройств имеют общие признаки. Острый период тяжелых инфекций, отравлений, черепно-мозговых травм характеризуется нарушением сознания. Это могут быть кома, сопор или оглушение, делирий.

Следующий период отличается относительным разнообразием, но главным в нем являются различные личностные нарушения, значительно меняющие характер человека. При неблагоприятном течении расстройства развивается психоорганический синдром, который нередко завершается деменцией. В зависимости от характера вредности, в результате которой возникло психическое расстройство, клинические особенности состояния имеют различия. Однако стереотип заболевания похож. Следует отметить, что фатальные изменения наступают не всегда, при правильном и своевременном лечении развитие заболевания может приостановиться и наступит выздоровление.

Многими психиатрами отмечаются значительные трудно­сти в оценке психического состояния лиц с психическими расстройства­ми при сосудистых заболеваниях головного мозга. За последнее время увеличилось количество невменяемых среди больных этой группы. Це­ребральный атеросклероз и гипертония относятся к различным формам сосудистой патологии. У больных данными заболеваниями имеется мно­го общего - возрастной фактор, наследственность, черепно-мозговые травмы и т. д.

Развитие церебрального сосудистого процесса происходит в несколько стадий:

Первая стадия - начальная (неврастеноподобная);

Вторая стадия - стадия выраженных психических расстройств; третья стадия - дементная.

Основные признаки первой стадии - слабость, снижение работоспособ­ности, повышенная утомляемость, эмоциональная лабильность, раздра­жительность. Иногда могут возникать реактивно обусловленные и депрес­сивные состояния, психопатоподобный или ипохондрический синдром. Больные проявляют жалобы на снижение памяти, шум в ушах, голово­кружение.

На второй стадии ухудшается память, особенно на события настоя­щего, мышление становится замедленным, обстоятельным, нарастает эмоциональная лабильность, проявляется слабодушие.

При мозговом атеросклерозе возможны и психотические состояния. Наибольшее значение в судебно-психиатрической практике имеют психо­зы, протекающие с картиной депрессивных, параноидных и галлюцинаторно-параноидных синдромов, состояния с помрачением сознания.

Определенное судебно-психиатрическое значение имеют остро проте­кающие параноидные синдромы. Больные отличаются замкнутостью, подоз­рительностью или имеют тревожно-мнительные черты характера. Нередко наследственность отягощена психическими заболеваниями. Содержание бреда разнообразно: бредовые идеи ревности, отравления, преследова­ния, ущерб, ипохондрический бред. Бредовые идеи могут сочетаться друг с другом, сопровождаться вспышками раздражительности, агрессии.

Реже при атеросклеротических психозах наблюдается депрессия, вы­ражающаяся в двигательной и интеллектуальной заторможенности, тре­вожности, больные высказывают идеи самообвинения, самоуничтожения. Депрессия может продолжаться от нескольких недель до нескольких ме­сяцев, после выхода из депрессивного состояния больные слабодушны, их настроение неустойчиво.

Атеросклеротические психозы с синдромами расстроенного сознания чаще всего наблюдаются у больных, в анамнезе которых имеется не­сколько неблагоприятных факторов: черепно-мозговые травмы с потерей сознания, тяжелые соматические заболевания, алкоголизм. Наиболее частой формой расстроенного сознания является делирий, реже - суме­речное состояние сознания. Случаи церебрального атеросклероза с син­дромом расстроенного сознания прогностически неблагоприятны, неред­ко после выхода из психоза наступает деменция.

В период третьей стадии иногда появляются эпилептиформные па­роксизмы. Психические проявления у больных сочетаются с соматиче­скими расстройствами.

Психопатологические проявления при гипертонической болезни сопро­вождаются теми же синдромами, что и при церебральном атеросклерозе. Однако на фоне сходной клинической картины более выражены аффек­тивные расстройства: тревога доминирует и выражена наряду с бредом, депрессией, галлюцинозом, что позволяет оценить эти состояния как тревожно-бредовые, тревожно-депрессивные синдромы. Течение гипер­тонических психозов более динамично.

Психические нарушения при церебральной сосудистой гипотонии по происхождению близки к аналогичным проявлениям при гипертониче­ской болезни и могут иметь сходные формы. Наиболее частым синдро­мом при гипотонии является астенический. Психотические расстройства определяются аффективными нарушениями: тревожной депрессией и кратковременными расстройствами сознания.

Клинические особенности опухолей головного мозга различной локали­зации подробно рассматриваются неврологией и нейрохирургией, однако во многих случаях при этой патологии отмечается и ряд нарушений пси­хики. Они нередко являются первыми признаками, свидетельствующими о росте опухоли. Больные жалуются на постоянные головные боли, голо­вокружения, повышенную утомляемость и раздражительность, что оши­бочно трактуется как неврастения. Могут наблюдаться и выраженные исте­рические реакции. В то же время на фоне невротической симптоматики проявляется такой синдром, как загруженность: больные заторможены, рас­теряны, не сразу воспринимают задаваемые вопросы, замедленно реаги­руют на окружающее. Они жалуются на прогрессирующее ухудшение памяти, затруднение сообразительности, становятся вялыми и пассивны­ми. В дальнейшем может развиться апатико-абулический синдром.

В других случаях развивается мориоподобный синдром, проявляю­щийся в дурашливости, нелепых выходках, неадекватном смехе. Апати­ко-абулический и мориоподобный синдромы характерны для опухолей лобной доли; при опухолях височной доли в редких случаях могут про­явиться обонятельные и вкусовые галлюцинации. В ряде случаев сим­птомами опухоли головного мозга могут быть эпилептические приступы.

При проведении судебно-психиатрической экспертизы лиц с началь­ной стадией неврастенеподобного синдрома, неглубокой депрессией, психопатоподобных проявлений больные имеют возможность осознавать фактический характер своих действий и руководить ими, следовательно, являются вменяемыми. Определение дееспособности подобных больных представляет определенную сложность, обусловленную неоднообразно­стью течения заболевания и тенденцией к прогрессированию с нараста­нием психоорганической симптоматики. Особые затруднения возникают при проведении посмертной судебно-психиатрической экспертизы таких больных по делам, связанным с наследственным правом.

Лица с явлениями выраженного слабоумия или совершившие общест­венно опасное деяние в период сосудистого психоза являются невменяе­мыми, однако только лица с бредовыми идеями ревности, преследования, проявляющие злобность и агрессивность, нуждаются в применении при­нудительных мер медицинского характера.

Основные критерии судебно-психиатрической оценки психических на­рушений при сосудистых заболеваниях головного мозга являются общи­ми для всех вышеописанных заболеваний, однако следует учитывать, что в условиях психотравмирующих ситуаций возможно быстрое развитие аффективных и интеллектуально-мнестических нарушений. Эти состоя­ния, как правило, обратимы. В данных случаях лица, признанные в от­ношении содеянного вменяемыми, могут быть направлены по решению суда на принудительное лечение в психиатрический стационар до выздо­ровления.

Постинсультные состояния у лиц с сосудистыми поражениями голов­ного мозга также сложны для судебно-психиатрической оценки. При этом в остром периоде, протекающем с мерцанием сознания, частичной ориентацией в окружающем мире, расстройством речи и другими психо­патологическими нарушениями, сделки, заключенные больными, должны признаваться недействительными. При этом лица с выраженным постин­сультным слабоумием признаются недееспособными.

ТРАВМЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА (ЧМТ)

В настоящее время более частая форма органического психического расстройства – черепно-мозговые травмы. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) наступает в результате физического повреждения головного мозга. Различают открытые и закрытые ЧМТ. Разница между ними состоит в том, что при открытых ЧМТ – повреждена черепная коробка, имеется открытая рана. Такие раны могут осложняться инфекцией из-за повреждения мозговых оболочек и самого мозга.

1) открытые - нарушение целостности мозгового вещества.

2) закрытые - ушиб, сотрясение, коммоция.

Картина нарушений - полиморфна, т.е. разнообразна.

Стадии последствий ЧМТ:

1.- начальная, сразу после травмы.

2.- острая – до 6 недель.

3.- поздняя.

4.- отдаленная через 2-4; 7-10 лет.

1. – на первый план выступают общемозговые симптомы, в виде нарушения сознания, вплоть до комы. Может отсутствовать зрачковая реакция, нарушение ССС деятельности. Постепенное восстановление сознания, периоды ясного сознания, могут сменяться его нарушением. Отмечается часто ретро- и антероградная амнезии. Могут возникать психотические состояния, делирий, анероид, сумеречное состояние сознания, возможны галлюцинации. Анизокория, нистагм. Может быть состояние близкое к эйфории с нарушением критичности к своему состоянию. Ярко проявляются неврологические симптомы: апраксия, афазия, параличи, возможны припадки в поздней стадии эта симптоматика снижается, выступает на 1-ый план астенизация + истощаемость, + аффективная неустойчивость + вегетативные нарушения. Возможны мнестические нарушения, особенное внимание психическим нарушениям в отдаленном периоде проявляются:

1) травматическая астения 2) травматическая энцефалопатия 3) травматическая эпилепсия 4) слабоумие.

1. – Церебрастения - головные боли, головокружения, утомляемость, резкое снижение работоспособности, вегетативные и вестибулярные нарушения; плохо переносят жару, метеообстановку, езду в транспорте. Усиление симптоматики при утомлении при воздействии дополнительных факторов. инфекций, возможно развитие психоподобных состояний.

2. – энцефалопатии - усиление симптоматики церебрастении, возникают неврологические очаговые расстройства (как следствие поражения тканей) могут быть эпилептические припадки, могут возникать эпизодические нарушения сознания: сумеречное состояние сознания, психомоторные возбуждения, последующая амнезия. Аффективные приступы: тоска, страх, дисфория, тревога, амнезии, развитие психоподобных состояний, возможно снижение интеллекта.

Типы изменений личности: 1. взрывчатость, 2. раздраженность, 3. аффективные состоянии, 4. агрессия; 1.- повышенное настроение + снижение критики, апатический - снижение активности. Травматическая эпилепсия.

При ЧМТ ранениях в виде повторных эпилептических припадках - без предвестников и ауры, внезапны, отмечаются психические эквиваленты в виде сумеречного состояния сознания и дисфорий, приводящих к изменению личности по эпилептоидному типу, могут быть пароксизмальные расстройства, сочетающиеся с клиническими проявлениями травматической энцефалопатии. Травматическое слабоумие – формируется на фоне травмы астенизация, вегетативные расстройства, личностные изменения, глубокое снижение интеллекта, нет критичности к своему состоянию, гиперкинез - тактильная агнозия движений и гиперактивность.

Исследования детей с ЧМТ: обычно интеллект у детей сохранен, но во время выполнения заданий выступает неравномерность интеллектуальной деятельности и неустойчивость вследствие высокой истощаемости, основной симптом больных с травмами - нарушается темп выполнения и внимания при заданиях. Страдает суждение, много ошибок, при выполнении задач одинаковой сложности, нарушение эмоционально-волевой сферы, вялость, раздражительность, отказ выполнять.

В первом периоде ЧМТ наблюдается потеря сознания от комы до легкого оглушения. Длительность потери сознания неодинакова, это могут быть секунды, часы и даже недели и месяцы. При легких ЧМТ расстройство сознания обычно непродолжительно. Отмечаются также головокружение, головная боль, тошнота и рвота. Воспоминания о периоде травмы утрачиваются, отмечается антероградная и ретроградная амнезии. Эти явления имеют важное судебно-психиатрическое значение, поскольку при расследовании некоторых правонарушений, например, дорожно-транспортных происшествий, пострадавшие могут не помнить показаний, которые давали непосредственно после события, либо вообще воспроизвести обстоятельства дела не могут.

Во втором периоде ЧМТ сознание полностью восстанавливается, общемозговые явления сглаживаются, на первый план выступают признаки психической слабости с раздражительностью, слезливостью, эмоциональной лабильностью с преобладанием пониженного настроения. В этот период могут возникать эпилептические припадки, иногда, кратковременные психозы. Второй период продолжается 2-4 недели.

В третьем периоде постепенно восстанавливаются психические функции и наступает практическое выздоровление. Травматическая болезнь переходит в отдаленную, четвертую, стадию, для которой характерны личностные расстройства с повышенной раздражительностью, чувствительностью, соматовегетативными проявлениями: непереносимостью жары, духоты, головными болями, нарушениями сна.

Обычно такие церебрастенические нарушения после легких ЧМТ проходят через несколько лет.

При тяжелых ЧМТ с длительным нарушением сознания, явлениями ушиба мозга возможно развитие психоорганического синдрома. Личностные нарушения более выражены, чем при церебрастенических расстройствах. Ухудшается внимание, память, умственная работоспособность, сужается круг интересов, утрачивается возможность овладеть новыми знаниями.

Течение болезни может осложняться эпилептическими припадками и расстройствами сознания (травматическая эпилепсия), а также психозами, сопровождающимися бредом и галлюцинациями.

Судебно-психиатрических при травматических органических психических расстройствах неоднозначна. На поздних стадиях имеет значение глубина личностных расстройств. В большинстве случаев тяжесть этих расстройств невелика и больных признают вменяемыми. Наличие слабоумия обусловливает их неответственность в отношении совершенного деяния. Установление расстроенного сознания во время совершения опасного действия у таких больных также свидетельствует о невменяемости.

Нередко перед экспертами ставится вопрос о возможности давать показания потерпевшими по делам о дорожно-транспортных происшествиях. Дело в том, что у таких потерпевших из-за перенесенной травмы черепа наблюдается амнезия, и поэтому они не могут адекватно воспроизвести события. Однако они могли непосредственно после происшествия сообщить какие-то сведения, о чем-то рассказывать сотрудникам ГАИ или врачам в больнице, а потом забыть об этом. Иногда такие рассказы не соответствуют показаниям других свидетелей и являются ложными воспоминаниями в период нарушения сознания. Поэтому, чтобы дать четкие ответы на поставленные вопросы, эксперты должны располагать подробными материалами дела, которые помогут определить длительность периода потери сознания и амнезии. Очевидно, что показания потерпевшего о событиях, которые относятся ко времени утраты сознания, не могут считаться достоверными.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Энцефалиты и менингиты – в настоящее время встречаются относительно редко. Острая стадия сопровождается высокой температурой, помрачением сознания, и больные, по существу, беспомощны. Отдаленные стадии болезни характеризуются личностными расстройствами различной глубины и развитием психоорганического синдрома. В отдельных случаях на этих стадиях возникают расстройства влечений (пиромания, сексуальные перверсии). Судебно-психиатрическая оценка заключается в установлении степени выраженности личностных расстройств и проявлений слабоумия.

К органическим психическим расстройствам относятся также последствия хронически протекающих инфекционных заболеваний. Прежде важное место среди них занимал сифилис. В настоящее время вследствие лечения современными средствами сифилитические психические расстройства встречаются редко, однако на них следует остановиться.

Сифилис мозга может развиться спустя 3-5 лет после заражения, когда бледная трепонема – возбудитель сифилиса проникает в центральную нервную систему. Психические расстройства на первых этапах заболевания заключаются в неврастенических нарушениях: несдержанность, раздражительность, частя смена настроения, рассеянность и забывчивость, плохой сон. Диагноз сифилитической природы заболевания основан на выявлении ряда характерных неврологических симптомов неравномерность ширины зрачков, отсутствие их реакции на свет, неравномерность сухожильных рефлексов), а также специфических для сифилиса реакций в крови (реакция Вассермана). При проведении необходимого противосифилитического лечения наступает практическое выздоровление.

При отсутствии или неправильном болезнь переходит во вторую и третью стадии и может возникнуть сосудистая или гуммозная формы. При сосудистой форме поражаются кровеносные сосуды. Течение заболевания характеризуются нарушениями мозгового кровообращения, инсультами, с появлением соответствующих неврологических нарушений и выраженного интеллектуального снижения. При гуммозной – в мозгу возникают специфические очаги, склонные к размягчению. Клиническая картина болезни не зависит от места развития гуммы.

Спустя 15-20 лет после начала заболевания сифилисом может возникнуть прогрессивный паралич. Эта психическая болезнь была выделена из других психических расстройств и подробно описана еще в середине Х1Х в. В начале ХХ века было доказано, что прогрессивный паралич является следствием сифилиса.

Прогрессивный паралич представляет собой сифилитический менингоэнцефалит. Клиническая картина ранних этапов этого расстройства напоминает проявления сифилиса мозга с неврастенической симптоматикой. Затем быстро наступает слабоумие, которое характеризуется грубыми нарушениями поведения, с расторможенностью влечений, утратой прежних интересов и навыков, нарушениями артикуляции, появлением нелепого бреда величия. Больные утверждают, что они необычайно богаты, имеют высокое происхождение (короли, великие артисты)). Фон настроения благодушный, иногда прерывается периодами необузданного гнева. Такой больной, считая себя миллионером, может раздавать фантики от конфет, заявляя, что это деньги, украшать себя бумажными звездами, говоря, что это ордена, в то же время может выпрашивать у других больных еду, плакать, если они отказывают ему. Слабоумие довольно быстро переходит в стадию психического и физического маразма, и больные погибают.

В Х1Х и начале ХХ в. это заболевание было чрезвычайно распространено. Известно, что французский писатель Мопассан умер от прогрессивного паралича. После открытия природы заболевания были разработаны методы его диагностики и лечения. Первое время использовались маляриотерапия, т.е. прививка больному возбудителей малярии. У больного возникла высокая температура, вследствие чего погибали возбудители сифилиса, внедрившиеся в мозг, и наступало клиническое улучшение – прерывание процесса и даже полное выздоровление. Этот метод предложил австрийский психиатр Вагнер Яурег в 20-х годах ХХ в. Сейчас имеются и другие методы лечения, основанные на применении антибиотиков.

Судебно-психиатрическая оценка прогрессивного паралича основывается на доказательствах слабоумия больного и использования диагностических тестов.

Src="https://present5.com/presentation/3/53617918_135435560.pdf-img/53617918_135435560.pdf-1.jpg" alt=">Психические нарушения при сосудистых заболеваниях головного мозга ">

Src="https://present5.com/presentation/3/53617918_135435560.pdf-img/53617918_135435560.pdf-2.jpg" alt="> Сосудистые заболевания г м со свойственными им разнообразными"> Сосудистые заболевания г м со свойственными им разнообразными нервно- психическими нарушениями являются одним из проявлений общих сосудистых заболеваний, из которых наиболее распространены атеросклероз, гипертоническая болезнь (или их сочетание), гипотоническая болезнь. Значительно реже встречаются психические расстройства в связи с облитерирующим (церебральным) тромбангиитом.

Src="https://present5.com/presentation/3/53617918_135435560.pdf-img/53617918_135435560.pdf-3.jpg" alt=">1) Нарушения непсихотического уровня в виде астенической, неврозоподобной (неврастено- подобной, астеноипохойдрической, астенодепрессивной) дисфорической и"> 1) Нарушения непсихотического уровня в виде астенической, неврозоподобной (неврастено- подобной, астеноипохойдрической, астенодепрессивной) дисфорической и другой симптоматики и личностных изменений. 2) сосудистые психозы, имеющие клиническую картину различных вариантов помрачения сознания, галлюцинаторных, галлюцинаторно-параноидных, аффективных и смешанных расстройств. 3) сосудистая деменция. ГРУППЫ РАССТРОЙСТВ:

Src="https://present5.com/presentation/3/53617918_135435560.pdf-img/53617918_135435560.pdf-4.jpg" alt=">Атеросклероз сосудов головного мозга Психические нарушения имеют прогредиентный (нарастающий) характер. Течение развития"> Атеросклероз сосудов головного мозга Психические нарушения имеют прогредиентный (нарастающий) характер. Течение развития имеет три периода: 1) начальный период - с астеническими, неврозоподобными и психопатоподобными нарушениями, возникшими на основе функционально-динамических расстройств; 2) период выраженных клинических проявлений - с тревожно-депрессивным, тревожно-ипохондрическим, тревожно-бредовым синдромами и острой спутанностью, развившимися на основе атеросклеротической энцефалопатии; 3) период деменции - с нарушениями памяти (деменция псевдосенильная, постапоплектическая), . развившимися на основе грубых атеросклеротических органических поражений головного мозга.

Src="https://present5.com/presentation/3/53617918_135435560.pdf-img/53617918_135435560.pdf-5.jpg" alt="> Лечение Астеническое и невротическое состояния в первом периоде являются"> Лечение Астеническое и невротическое состояния в первом периоде являются обратимыми; после проведенного лечения атеросклероза, общеукрепляющей терапии, применения транквилизаторов (элениум, седуксен, мепробамат) трудоспособность больных восстанавливается. Необходимо динамическое наблюдение в психоневрологическом диспансере для предупреждения декомпенсации. Необходим правильный режим, чередование для больного труда и отдыха. Для лечения депрессии применяют амитриптилин, мелипрамнн. Доза мелипрамина обычно бывает не выше 0, 05- 0, 075 г в сутки, так как при повышении дозы у больных могут развиться делириозные явления. При параноидных синдромах показаны трифтазии, аминазин. Лечение поздней эпилепсии проводится фенобарбиталом и другими противосудорожными средствами. Трудоспособность больных в этом периоде болезни обычно утрачивается. При атеросклеротическом слабоумии проводят симптоматическую терапию, больные нуждаются в уходе и надзоре.

Src="https://present5.com/presentation/3/53617918_135435560.pdf-img/53617918_135435560.pdf-6.jpg" alt=">ПН трудно отличимы от атеросклеротнческих. 1. Начальная стадия: астенический синдром (снижением работоспособности, неуверенностью в"> ПН трудно отличимы от атеросклеротнческих. 1. Начальная стадия: астенический синдром (снижением работоспособности, неуверенностью в своих силах, повышенной раздражительностью, плаксивость). Жалобы на головную боль (часто в затылочной области), головокружение. Сон тревожный. Отмечается ослабление памяти, обычно расстраивается запоминание текущего, настоящего. Нарушения сознания (возникают внезапно, длятся от нескольких часов до нескольких дней, сопровождаются резким подъемом артериального давления, а при снижении гипертензии проходят). Помрачение сознания может проявляться в виде делирия с яркими зрительными галлюцинациями, иногда устрашающего характера, имеют место слуховые галлюцинации, бредовые идеи. Псевдотуморозный (ложноопухолевый) синдром при гипертонической болезни напоминает клиническую картину, возникающую при развитии опухоли в лобных долях мозга. Больные жалуются на интенсивную головную боль, эйфоричны, раздражительны, нередко гневливы. Развивается замедление психической деятельности и движений. Псевдотуморозный синдром развивается остро, и основой его является гипертонический синдром. После гипертонического криза может развиться псевдопаралитический синдром. Больные эйфоричны, благодушны, с выраженными нарушениями памяти: круг интересов ограничен бытовыми вопросами, работоспособность утрачена; иногда имеет место переоценка собственной личности; критического отношения к своему состоянию у больных нет. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Src="https://present5.com/presentation/3/53617918_135435560.pdf-img/53617918_135435560.pdf-7.jpg" alt="> Наряду с общетерапевтическими мероприятиями при гипертонических психозах могут быть применены"> Наряду с общетерапевтическими мероприятиями при гипертонических психозах могут быть применены психофармакологические препараты - резерпин, аминазин и пропазин, применение которых требует постоянного контроля за колебаниями артериального давления во избежание развития тяжелых коллапсов. ЛЕЧЕНИЕ

Src="https://present5.com/presentation/3/53617918_135435560.pdf-img/53617918_135435560.pdf-8.jpg" alt=">У больных гипотонической болезнью могут возникать гипотонические кризы, сопровождающиеся головокружениями, резкой слабостью, вазомоторными нарушениями,"> У больных гипотонической болезнью могут возникать гипотонические кризы, сопровождающиеся головокружениями, резкой слабостью, вазомоторными нарушениями, иногда обморочные состояния. Жалобы: головные боли, головокружения, появляющиеся обычно при переходе, особенно резком, из горизонтального положения в вертикальное, шум в ушах, вялость, повышенную утомляемость. У некоторых больных, помимо астенической симптоматики, возникают и депрессивные состояния, обычно нерезко выраженные. В ряде случаев больные становятся тревожными и мнительными, высказывают множество ипоходрических жалоб. Иногда возникают навязчивые страхи - фобии. ГИПОТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Src="https://present5.com/presentation/3/53617918_135435560.pdf-img/53617918_135435560.pdf-9.jpg" alt=">Показаны: витаминотерапия (С и Bi), назначение биогенных препаратов, стимулирующих средств: женьшеня, китайского лимонника, настойки"> Показаны: витаминотерапия (С и Bi), назначение биогенных препаратов, стимулирующих средств: женьшеня, китайского лимонника, настойки заманихи, настойки аралии, элеутерококка, пантокрина, кофеина, при повышенном протромбиновом индексе - антикоагулянтов. Медикаментозную терапию при гипотонической болезни нужно сочетать с трудотерапией, физиотерапией (обтирание, души, углекислые ванны), лечебной физкультурой и правильной организацией труда и отдыха. ЛЕЧЕНИЕ

Src="https://present5.com/presentation/3/53617918_135435560.pdf-img/53617918_135435560.pdf-10.jpg" alt=">Облитерирующий тромбангиит системное хроническое заболевание, при котором происходит окклюзирующее поражение в основном периферических артерий"> Облитерирующий тромбангиит системное хроническое заболевание, при котором происходит окклюзирующее поражение в основном периферических артерий конечностей. жалобы на головные боли, головокружения, слабость, сонливость, повышенную утомляемость. Клиническая картина нервно-психических нарушений разнообразна и изучена еще недостаточно. Помимо очаговой симптоматики, описаны эпилептиформные состояния, шизофрсноподобные картины, состояния помраченного сознания, клиническая картина псевдотумора. После 40 -50 лет церебральный тромбангиит трудно дифференцировать с церебральным атеросклерозом. Заболевание может привести к выраженному слабоумию. ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ТРОМБАНГИИТ

Src="https://present5.com/presentation/3/53617918_135435560.pdf-img/53617918_135435560.pdf-11.jpg" alt=">Рекомендуются полное исключение!!! алкогольных напитков и курения, покой, оберегание больного от волнений. Показана"> Рекомендуются полное исключение!!! алкогольных напитков и курения, покой, оберегание больного от волнений. Показана терапия комплексом витаминов группы В (Bi, В 12, Вб) и С, поливитаминами, антикоагулянтами, препаратами йода, сульфатом магния, лекарственными средствами спазмолитического и сосудорасширяющего действия. ЛЕЧЕНИЕ

Сосудистые заболевания головного мозга со свойствен­ными им разнообразными нервно-психическими нарушени­ями являются обычно одним из проявлений общих сосуди­стых заболеваний, из которых наиболее распространены атеросклероз, гипертоническая болезнь (или их сочетание), гипотоническая болезнь. Значительно реже встречаются психические расстройства в связи с облитерирующим (це­ребральным) тромбангиитом. ·

Психические нарушения · сосудистого происхождения весьма неоднородны как по клинической картине, так и по типу течения. Обычно выделяют следующие группы рас­стройств: 1) нарушения так называемого непсихотического уровня в виде астенической, неврозоподобной (неврастено-подобной, астеноипохондрической, астенодепрессивной) дис-форической и другой симптоматики и личностных измене­ний. Эти расстройства обычно являются начальными про­явлениями сосудистого заболевания, развиваются с нарас­тающей интенсивностью или протекают волнообразно; 2) со­судистые психозы, имеющие клиническую картину различ­ных вариантов помрачения сознания, галлюцинаторных, галлюцинаторно-параноидных, параноидных, аффективных и смешанных расстройств. Возникают остро, подостро, дли­тельность их также различна (могут иметь эпизодический, более или менее длительный или затяжной характер тече­ния); 3) сосудистая деменция. Характер и выраженность психических расстройств обычно связаны со стадией основ­ного сосудистого заболевания, однако иногда такой прямой зависимости не отмечается: длительно протекающее сосу­дистое заболевание может не сопровождаться заметными психическими расстройствами либо проявляться незначи­тельной неврозоподобной или психопатоподобной симпто­матикой.

21.1. Психические нарушения при атеросклерозе мозговых артерий

Атеросклероз - самостоятельное общее заболевание с хроническим течением, возникающее чаще у пожилых лю­дей, хотя возможно его появление и в довольно молодом возрасте.

Церебральный атеросклероз сопровождается рядом нер­вно-психических изменений и при неблагоприятном тече­нии может привести к выраженному слабоумию или даже смерти.

Клинические проявления

Клиническая картина церебрального атеросклероза раз­лична в зависимости от периода заболевания, выражен­ности его, характера течения и т. д. Довольно часто за­болевание дебютирует неврозоподобной симптоматикой в виде раздражительности, повышенной утомляемости, сни­жения работоспособности, особенно умственной. Больные становятся рассеянными, с трудом концентрируют внима­ние, быстро устают. Характерной особенностью начального церебросклероза является также усиление, как бы свое­образное шаржирование прежних черт личности: люди, ранее недоверчивые, становятся откровенно подозритель­ными, беспечные - еще более легкомысленными, эко­номные - очень скупыми, склонные к беспокойству - выражение тревожными, недоброжелательные - откровен­но злобными и т. д. Иными словами, то, что К. Шнейдер образно назвал “карикатурным искажением лично­сти”. По мере развития заболевания все более от­четливо выявляются нарушения памяти и снижение ра­ботоспособности.

Больные забывают, что им нужно сделать, не помнят, куда они положили ту или иную вещь, с большим трудом запоминают новое. Особенно слабеет память на текущие события (прошлое больные могут помнить довольно хо­рошо), имена и даты (нарушение хронологической ори­ентации). Это заставляет больных, обычно критически оценивающих свое состояние, все чаще прибегать к за­писной книжке. В некоторых случаях дело может дойти до возникновения типичного синдрома Корсакова. По мере прогрессирования болезни меняется и мышление больных: оно теряет прежнюю гибкость и подвижность. Появляются чрезмерная обстоятельность, заострение на каких-то де­талях, многословие, больные со все большим трудом вы­деляют главное, переключаются с одной темы на другую (наступает тугоподвижность, или, как это иначе образно называют, окостенение мышления). Очень характерной чертой церебрального атеросклероза является возникнове-

ние выраженной эмоциональной лабильности - так на­зываемого слабодушия.

Больные становятся слезливыми, легко умиляются, не могут без слез слушать музыку, смотреть фильм, плачут при малейшем огорчении или радости, легко переходят от слез к улыбке и наоборот. Именно эта чрезвычайная эмоциональная лабильность страдающих церебральным атеросклерозом породила известное выражение “на чувстве этих больных можно играть, как на клавишах”. Типична также склонность к реакциям раздражения, постепенно усиливающимся вплоть до резких гневливых вспышек по самым незначительным поводам. Больные делаются все более трудными в общении с окружающими, у них раз­виваются эгоизм, нетерпеливость и требовательность; по­является чрезвычайная обидчивость. Выраженность нару­шений мышления и памяти, эмоциональная несдержан­ность и особенности поведения говорят уже о наступлении так называемой атеросклеротической деменции, относя­щейся к разновидности лакунарного (парциального, дис-мнестического) слабоумия.

Церебральный атеросклероз может быть одной из при­чин эпилепсии, возникающей в пожилом возрасте. В ряде случаев появляется депрессия, нередко с повышенной мни­тельностью в отношении своего здоровья, а порой и с массой ипохондрических жалоб. Реже встречается эйфория. Иногда остро возникают (чаще ночью) состояния изме­ненного сознания с бредом и галлюцинациями (зритель­ными и слуховыми), длящиеся обычно несколько часов, реже - дней. Могут возникать и длительные галлюци­нации, преимущественно слуховые. Значительно чаще у больных с атеросклерозом мозговых сосудов отмечаются хронические бредовые состояния. Обычно это бред ревно­сти, отношения, преследования, ипохондрический, сутяж­ный, но могут встречаться и бредовые идеи иного харак­тера (бред изобретательства, любовный и т. д.). Нередко бред, возникший у больных с атеросклерозом, носит па­ранойяльный характер.

Характерным симптомом выраженного атеросклероза яв­ляется инсульт. Происходит внезапное глубокое помрачение сознания, чаще всего кома. Могут быть состояния помра­чения сознания в виде сопора или оглушения. Если пора­жение захватило жизненно важные центры, быстро насту­пает летальный исход. В иных случаях динамика состояния больного следующая: кома, длящаяся чаще всего от не-

скольких часов до нескольких дней, сменяется сопором, и лишь постепенно происходит прояснение сознания. В этом периоде постепенного выхода из коматозного состояния у больных наряду с дезориентировкой и спутанностью могут быть речевое и двигательное возбуждение, беспокойство, тревоги, страхи. Возможны и судорожные состояния. По­следствиями инсультов бывают не только характерные не­врологические нарушения (параличи, афазии, апраксии и т.д.), но часто и выраженные психические нарушения в виде так называемого постапоплексического слабоумия, но­сящего обычно также лакунарный характер.

Инсульты не всегда возникают внезапно, в ряде случаев им предшествуют продромальные явления (предынсульт-ные состояния). Предвестники выражаются в виде голо­вокружений, приливов крови к голове, шума в ушах, потемнения или мелькания мушек перед глазами, паре­стезии на той или иной половине туловища. Иногда по­являются парезы, расстройства речи, зрения или слуха, сердцебиение. Предынсультные состояния не обязательно должны кончаться типичным инсультом, порой дело ог­раничивается лишь этими преходящими нарушениями. Ин­сульты могут возникать как внезапно, так и в связи с различными провоцирующими факторами: состояния пси­хического напряжения (гнев, страх, тревога), половыми и алкогольными эксцессами, переполнением желудка, за­порами и т. д.

Больной 65 лет, в прошлом преподаватель географии. Отец больного страдал атеросклерозом, умер в 63 года после инсульта, мать скончалась от пневмонии в 60 лет. Больной, кроме детских инфекций и простудных заболеваний, ничем в прошлом не болел. Артериальное давление всегда было в пределах нормы. Алкоголем не злоупотреблял, но с юности много курил. По характеру был спокойным, трудолюбивым, несколько педан­тичным. Помимо преподавательской работы, много времени уделял напи­санию книг научно-популярного характера, работал до позднего вечера, не отдыхал. Последние 12 лет стал ограничивать свою деятельность только преподаванием, так как появилась повышенная утомляемость, особенно во второй половине дня: “Становился как выжатый лимон”. Стал плохо спать, с утра испытывал головные боли, “голова как свинцом налита”. Затем стал быстро уставать и от школьных уроков, проводил их вяло, иногда “вдруг забывал” какое-то географическое название и, “чтобы ученики не заметили, пытался как-то выкрутиться”: шутил над собой или незаметно переводил разговор на другую тему. Стало все труднее запоминать новый материал, к урокам начал все записывать, делал это все более тщательно и вообще становился все более педантичным. Появилась несвойственная ему ранее раздражительность, с трудом переносил разговоры учеников на уроках, однажды внезапно “дико” накричал на одного из учеников, устыдился своего поступка, со слезами на глазах стал просить прощения. Дома также возникали внезапные вспышки раздражения, потом раскаивался, плакал,

но быстро успокаивался, особенно если близкие начинали утешать его Оставил работу, был переведен на инвалидность. Прежде внимательный и заботливый к окружающим, стал более черствым, эгоистичным и обид­чивым. По многу раз говорил об одном и том же, сердился и расстраивался, когда его не слушали. Отмечал все большие расстройства памяти на текущие события, путал дни недели и даты. Прошлое помнил довольно хорошо. Затем, выходя из дома погулять, стал забывать обратную дорогу, входил в чужие подъезды. Однажды ушел далеко от дома, растерянно бродил по улицам, плакал. Был-доставлен в милицию и после консультации вызванного психиатра направлен в психиатрическую клинику, где долго не мог запомнить имени лечащего врача, а наконец запомнив, называл им всех женщин из числа персонала. Не помнил текущих дат, ближайших событий, но часто вспоминал давние, уверял, что это было только что В частности, сообщал, что вчера бьи в издательстве, где выходит его оче­редная книга, на прошлой неделе ходил со своими учениками в горы, сегодня утром проверял экзаменационные билеты. Настроение неустойчи­вое: приветливость и благодушие внезапно сменяются вспышками гнева или плачем, особенно при воспоминании о каких-то старых, даже несу­ществующих обидах. В то же время следует прежним морально-этическим правилам: при приближении к нему любой женщины-служащей боль­ницы встает, извиняется, что плохо выбрит, просит разрешения полежать в ее присутствии. Артериальное давление постоянно в пределах возрастной нормы.

Диагноз: церебральный атеросклероз; дисмнестическое (лакунарное, парциальное) слабоумие; корсаковский синдром.

Неврологические и соматические нарушения. Больные атеросклерозом часто испытывают головокружения, голов­ные боли, шум в ушах (в виде гудков, свистков, шипения, постукивания и т. д.), нередко синхронный с пульсом. Характерны также жалобы на расстройства сна (заснув с вечера, больные обычно довольно скоро просыпаются и заснуть уже не могут, может быть также извращение ритма сна). При неврологическом обследовании часто об­наруживаются уменьшение величины зрачков и вялая их реакция на свет, тремор пальцев рук, нарушение коор­динации тонких движений, повышение сухожильных ре­флексов. По мере утяжеления заболевания неврологиче­ские нарушения становятся все более выраженными, осо­бенно после инсультов, когда уже появляется грубая органическая симптоматика (паралич, афазия, апраксия и т.д.).

Из соматических нарушений обнаруживаются склеро­тические изменения периферических сосудов и внутренних органов (особенно сердца, аорты и почек), могут отме­чаться повышение артериального давления, тахикардия, иногда периодически возникающее чейн-стоксово дыхание (при атеросклерозе артерий, питающих продолговатый мозг). Как на один из ранних симптомов церебрального

атеросклероза указывают на парестезии, и в частности глоссалгию - длительные болевые ощущения в языке, обычно в виде чувства жжения. Характерен и внешний вид больных: человек выглядит старше своего возраста, кожа его желтеет, становится дряблой и морщинистой, отчетливо обозначаются плотные и извитые подкожные сосуды, особенно на висках.

21.1.2. Этиология, патологическая анатомия и патогенез

Этиология и патогенез атеросклероза полностью пока еще не выяснены. Определенное значение имеет нарушение липидного обмена (главным образом холестеринового), при­водящее к отложению липидов во внутренней оболочке артерий с последующим реактивным разрастанием соеди­нительной ткани. Вследствие поражения сосудистой стенки происходят различной тяжести расстройства мозгового кро­вообращения, вызывающие те или иные поражения нервной ткани.

Для объяснения механизма поражения сосудов был пред­ложен ряд теорий, в частности так называемая инфильт-рационная теория, согласно которой ведущая роль в раз­витии сосудистых изменений при атеросклерозе принадле­жит инфильтрации стенок артерий липидами, циркули­рующими в крови.

Однако в последние годы стали появляться исследования, свидетельствующие о том, что липидной инфильтрации ча­сто предшествуют первичные изменения физико-химиче­ского состояния сосудистой стенки (накопление в интиме мукополисахаридов, жирных кислот, неэкстрагируемого коллагена, частичная гипоксия тканей сосудистой стенки, изменения ее проницаемости и проникновение белков плаз­мы в толщину интимы).

В возникновении психических нарушений несомненное значение имеют такие факторы, как гипоксия мозга или разрушение и гибель участков нервной ткани вследствие ишемии либо кровоизлияния в мозг. Дополнительными вредными факторами, влияющими как на основное забо­левание, так и на возникновение и тяжесть психических нарушений, могут быть конституционально-генетические особенности, различные интоксикации, инфекции, обще­соматические заболевания, эндокринные сдвиги, общие на­рушения обменных процессов, особенности питания и об-

раза жизни, в том числе длительный и тяжелый, без необходимого отдыха интеллектуальный или физический труд.

21.1.3. Диагноз, течение и прогноз

Диагностика основывается на выявлении описанных вы­ше нарушений, характере их возникновения и динамики у больных с соматоневрологическими признаками атероскле­роза.

Подтверждением сосудистого генеза выявленных психи­ческих нарушений является обнаружение начальной пси­хоорганической симптоматики: мнестических и аффектив­ных нарушений, заострения личностных особенностей.

Течение часто имеет волнообразный характер, особенно в первые годы заболевания. Тяжесть прогноза определяется не только степенью поражения сосудов, но и локализацией процесса.

21.1.4. Профилактика и лечение

Для профилактики атеросклероза, помимо правильного пищевого режима (ограничение пищи, богатой холестерином и жиром) и исключения таких интоксикаций, как алкого­лизм и курение, имеют очень большое значение правильная организация труда и отдыха, систематические посильные физические упражнения и особенно предупреждение пере­напряжения центральной нервной системы.

Лечение атеросклероза (патогенетическое и симптома­тическое) должно проводиться со строгим учетом всех осо­бенностей клинической картины, быть комплексным и дли­тельным, направленным как на нормализацию липидного обмена и церебральной гемодинамики, так и на активизацию метаболизма сосудистой стенки и нервных клеток.

При начальных проявлениях болезни показаны витами­нотерапия, особенно витамины С и РР, а также поливита­минные препараты (аевит, ундевит, декамевит и т. д.). На­значают также лечение препаратами йода: кальцийодином, 0,3% раствором йодида калия (по одной столовой ложке 3 раза в день) или 5% раствором йодной настойки (начиная с 2-3 капель по 2 раза в день, постепенно прибавляя по 1-2 капли в день, довести до 15-20 капель 2 раза в день). Принимать в молоке после еды. Рекомендуются и пищевые продукты, содержащие йод, например морская капуста, осо-

бенно показанная при склонности к запорам. При лечении препаратами йода не следует забывать о возможных явле­ниях йодизма. Применяются линетол и близкий ему по действию арахиден, клофибрат (мисклерон), полиспонин, метионин.

На всех стадиях атеросклероза, в том числе и в ини­циальном периоде, показаны ноотропы (от греч. noos - разум, мышление и tropes - поворот, направление) в связи с их способностью улучшать биоэнергетический ме­таболизм нервных клеток и активизировать тем самым интегративные механизмы мозга. Это в первую очередь аминалон (гаммалон), пирацетам (ноотропил), пиридитол (энцефабол).

Улучшают мозговое кровообращение циннаризин (сту-герон), кавинтон, винкапан, девинкан, пентоксифиллин (трентал).

В последние годы для профилактики и лечения атеро­склероза рекомендуются гемо- и плазмосорбция, замедля­ющие, приостанавливающие процессы накопления холесте­рина (Ю. М. Лопухин).

При динамических нарушениях мозгового кровообраще­ния (наряду с дибазолом, лазиксом и т. д.) следует вводить внутримышечно пирацетам (ноотропил) в период кризиса, а затем продолжать лечение перорально.

Очень большое значение для лечения атеросклероза име­ют диета, соблюдение режима труда и отдыха, лечебная фикультура, психотерапия.

При атеросклеротических психозах показано назначение производных фенотиазина: аминазина, тизерцина (нозинан, левомепромазин), этаперазина (трилафон, перфеназин). Применение нейролептиков следует начинать с малых, доз. При состоянии тревоги показаны транквилизаторы тазепам, мепротан, либриум, феназепам и т. д. Седативные средства при атеросклерозе следует назначать с осторожностью, так как возможен парадоксальный эффект - усиление беспо­койства. В ряде случаев показаны антикоагулянты. При сочетании атеросклероза с гипертонической болезнью на­значаются гипотензивные средства. При атеросклеротиче-ском слабоумии рекомендуются такие препараты, как це-ребролизин, липоцеребрин, фитин, метионин, а также но-отропные препараты. Очень важно следить за состоянием внутренних органов, особенно сердца и кишечника, у боль­ных атеросклерозом.

Лечение при инсультах подробно изложено в учебниках

по неврологии и нейрохирургии. Терапия постинсультных состояний должна включать в себя ноотропные препараты, церебролизин, лечебную физкультуру, психотерапию при тревогах и беспокойстве.

©2015-2019 сайт
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-03-31

I Атеросклероз - это самостоятельное заболевание, имеющее хроническую форму течения, возникающее, * как правило, у пожилых людей (старше 50-55 лет), однако наблюдаются случаи его возникновения и в раннем возрасте.
Атеросклероз сосудов головного мозга занимает третье место по распространенности среди общих сосудистых заболеваний (на первом месте атеросклероз коронарных сосудов, на втором - аорты). Психические расстройства при атеросклерозе головного мозга проявляются разнообразными психопатологическими синдромами, которые служат подтверждением закономерностей развития болезни. В соответствии с классификацией болезней различают три стадии атеросклероза сосудов головного мозга.
Первая стадия атеросклероза сосудов головного мозга - это неврозоподобные симптомы, которые проявляются в снижении трудоспособности, характеризуются быстрой утомляемостью, повышением раздражительности и слезливости. У таких больных происходит небольшое снижение функции памяти на события настоящего времени, возникают признаки рассеянности и исто- щаемости, появляются бессонница или, наоборот, сонливость, частые головные боли и головокружения. На этой стадии заболевания формируются колебания настроения с депрессивным синдромом. Неврозоподобные и сосудистые симптомы болезни легко развиваются на фоне общего переутомления, соматических нарушений и эмоциональных переживаний. Вместе с тем имеет место и улучшение состояния больного практически до полного выздоровления.
Вторая стадия заболевания характеризуется более сильными органическими изменениями психики. Принято выделять два вида психоорганического атеросклеротического синдрома:
0 с поражением сосудов головного мозга в подкорковой области;
0 преимущественными нарушениями сосудов коры головного мозга.
В последнем случае болезнь проявляется разнообразными психопатологическими синдромами, и в первую очередь изменением психических функций с ярко выраженным астеническим синдромом и расстройством интеллекта.
При кажущемся внешне нормальном состоянии личности, последовательности суждений и адекватных формах поведения у больного обнаруживаются сильное снижение функции памяти на события, происходящие в настоящее время, нарушения координации и ориентации. Формируются симптомы деменции. Для такого заболевания характерна истощаемость активности психической деятельности и быстрая утомляемость. Человек не может понять абстракцию, отличить главное от второстепенного, в речи таких больных преобладают излишние подробности. Возникают случаи специфического нарушения критики с правильной оценкой конкретных ситуаций. Такие особенности небольшого слабоумия порой позволяют людям приспосабливаться к конкретным жизненным условиям. Но в новой и сложной эмоционально травмирующей ситуации больные оказываются в тяжелом состоянии, при этом ярко обнаруживается интеллектуальный дефект.
Симптомокомплекс атеросклероза на первом этапе заболевания часто сопровождается различными нарушениями в эмоциональной сфере. Сначала преобладает переменчивое настроение с преимущественно депрессивным типом. При этом выявляются элементы реакции больного на нарастающее у него психическое нарушение. Затем возникает хорошее, радостное настроение, сочетающееся с приступами внезапного резкого гнева и раздражительности.
Частое эйфорическое настроение, как правило, является признаком глубокого слабоумия. Это состояние характеризуется как псевдопаралитический вид атеросклеротического слабоумия, при котором, кроме эйфории и различных расстройств функции памяти, также формируется неадекватное поведение больного с утратой им привычных реакций на внешние раздражители и изменением особенности личности.
На этой стадии атеросклероза сосудов головного мозга практически у всех заболевших выявляются неврологические органические симптомы, нарушения вестибулярного аппарата, сосудистая патология глазного дна и признаки коронарного и общего атеросклероза сосудов. Возможно возникновение эпилептиформных припадков. Заболевание на этом периоде характеризуется своей стабильностью с относительно вялой динамикой. Ход заболевания сохраняет свою прогредиентную медленную форму, но иногда наблюдается острая недостаточность кровообращения сосудов головного мозга. После перенесенных церебральных кризов и мозговых кровоизлияний у больного формируется постапоплектическое слабоумие.
Третья стадия атеросклероза сосудов головного мозга характеризуется увеличивающимся ростом недостатка кровоснабжения сосудов головного мозга, что проявляется в сильных психопатологических расстройствах. На этой стадии заболевания ярко выражены неврологические симптомы, которые отражают очаг локализации заболевания. Присутствуют остаточные явления ранее перенесенных инсультов, проявляющиеся в форме речевых нарушений, расстройства двигательной сферы. Происходит рост симптомов деменции. У человека меняется восприятие, оно становится заторможенным, увеличивается истощае- мость психических функций, происходит резкое снижение памяти. Частыми становятся приступы недержания аффекта, насильственного смеха или слезливости, снижается общий эмоциональный фон.
Речь у больных на данной стадии маловыразительна, словарный запас беден, сильно нарушена критика. Однако при такой форме астеросклеротического слабоумия сохраняются адекватные формы поведения. Для судебно-психиатрической практики важное значение имеют также диагностика и оценка постинсультного периода больного.
Психические расстройства острого периода постинсультного состояния характеризуются симптомами тошноты, головокружения, ощущениями давящих головных болей, неуверенной походкой. Для данного периода характерны расстройства сознания различной степени тяжести и продолжительности с выраженными неврологическими симптомами в форме парезов (параличей), расстройства речи. Иногда, в зависимости от места локализации кровоизлияния, неврологические и психические отклонения могут прийти в норму.
В других случаях остаются стабильные неврологические и психические нарушения с формированием в дальнейшем постинсультного слабоумия. Важное значение имеет периодичность нарушений кровообращения головного мозга, так как при повторных инсультах часто проявляются более сильные психические нарушения.
Церебральный атеросклероз часто служит причиной формирования реактивных состояний. Психогенные состояния больных с диагнозом церебральный атеросклероз чаще всего имеют место в первой и, значительно реже, - в последующих стадиях болезни.
Общие принципы формирования психогенных состояний, которые проявляются на фоне церебрального атеросклероза - совокупность и взаимосвязь «органического» и «психогенного» спектров симптомокомплекса. Органические симптомы отличаются стабильностью, а реактивная симптоматика, наоборот, подвержена частым колебаниям, которые связаны с изменением окружающей ситуации. В структуре бредовых идей у больных преобладают ложные воспоминания с мыслями о преследовании, ревности, нанесении ущерба.
При церебральном атеросклерозе возможны частые психозы. Для судебно-психиатрической практики большое значение имеют психозы с галлюцинаторными и депрессивными параноидными симптомокомплексами.
Для дальнейшего хода болезни характерно формирование вербальных галлюцинаций, носяших порой угрожаюше- оскорбляюший характер. Свойственные заболевшим церебральным атеросклерозом психозы протекают, как правило, с депрессивно-параноидными симптомокомплексами. Первый период болезни часто совпадает с влиянием внешних факторов. Для этого периода характерно ярко выраженное обострение заболевания церебральным атеросклерозом. В структуре бредовых идей преобладают депрессивные отклонения, бредовые идеи больного отличаются отсутствием системы и конкретности мышления.
Течение атеросклеротических психозов и их прогноз зависят, как правило, от прогредиентности церебрального атеросклероза.
Гипертоническая болезнь считается самостоятельным заболеванием. Нарушения психических функций могут носить как периодический, так и стабильный характер. В ходе заболевания выделяют две условные стадии.
Первая стадия заболевания - функциональная. Она характеризуется появлением неврастенических синдромов и их совокупностью с поверхностными проявлениями астении. На этой стадии отмечаются быстрая утомляемость, сильная раздражительность, ранимость, робость, неуверенность (нерешительность) и застенчивость. Эмоции, как правило, носят оттенок депрессии, часто с элементами неоправданной тревоги. Систематически возникают головные боли, которые локализуются, как правило, в затылочной области головы, тошнота, головокружение, бессонница, чувство разбитости при пробуждении. Днем часто возникает желание спать, появляется шум в ушах. Формируются первые признаки снижения памяти, преимущественно на события текущего периода, после отдыха самочувствие больного улучшается, интеллектуальные способности восстанавливаются.
Вторая стадия заболевания - склеротическая. Характеризуется высоким артериальным давлением, которое становится постоянным. Имеют место патологические изменения артерий головного мозга. В дальнейшем гипертоническая болезнь протекает по общим закономерностям, характерным атеросклерозу сосудов головного мозга.

Сосудистые заболевания головного мозга являются следствием общего заболевания сосудистой системы. В последние годы в целом ряде стран отмечается постоянное увеличение числа сосудистых заболеваний, которые признаются многими авторами «болезнью эпохи». Этот рост сосудистых заболеваний не может быть объяснен только изменением возрастного состава населения, так как он заметно опережает рост числа пожилых лиц в населении. Развитие сосудистых заболеваний ставится в зависимость от ряда внешних условий и труда современного человека (ускоренный процесс урбанизации, увеличение факторов, усложняющих интерперсональные отношения, вызывающих постоянное аффективное напряжение, и т. д.).

В судебно-психиатрической клинике сосудистые заболевания представлены атеросклерозом и гипертонической болезнью.

Атеросклероз — это самостоятельное общее заболевание с хроническим течением, возникающее преимущественно у лиц пожилого возраста (50-55 лет), хотя возможно его появление и в более молодом возрасте.

Атеросклероз мозговых сосудов стоит по частоте среди сосудистых заболеваний на третьем месте после атеросклероза коронарных сосудов и аорты. Психические нарушения при мозговом атеросклерозе могут проявляться широким диапазоном психопатологических синдромов, отражающих основные закономерности развития заболевания, его стадии и типы течения. Согласно существующей классификации в клинике мозгового атеросклероза различают три стадии заболевания, которые имеют определенные психопатологические особенности.

Ранней стадии мозгового атеросклероза свойственна неврозоподобная симптоматика, проявляющаяся снижением работоспособности, повышенной утомляемостью, раздражительностью, слезливостью. У этих больных отмечается легкое снижение памяти на текущие события, рассеянность, истощаемость при психическом напряжении, а также плохой сон или сонливость, головные боли, головокружения. Иногда в этот период выявляются более или менее выраженные колебания настроения с преобладанием депрессивных компонентов.

Особенностью начальных стадий мозгового атеросклероза является усиление и заострение свойственных больным характерологических черт. Так, ранее ранимые и сензитивные люди становятся настороженными и подозрительными, возбудимые — конфликтными и неуживчивыми, беспечные — еще более легкомысленными, экономные — скупыми и тревожными, гиперактивные и стенические — склонными к образованию сверхценных представлений.

Клинические разновидности атеросклеротической неврастении отличаются друг от друга теми наслоениями, которые примешиваются к основному синдрому. Это неврастенический синдром с ипохондрическими включениями, когда появляются гипертрофированные опасения за свое здоровье, носящие характер навязчивых и сверхценных представлений, или атеросклеротическая неврастения со склонностью к истерическим реакциям. Последняя характеризуется преобладанием в клинической картине раздражительности, театральности, наличием истерических форм реагирования на любые психотравмирующие переживания.

Интенсивность собственно сосудистой и неврозоподобной симптоматики в этой стадии заболевания легко нарастает в связи с переутомлением, соматическими заболеваниями и значительным эмоциональным напряжением. Наряду с периодами ухудшения, имеют место и состояния компенсации, близкие к практическому здоровью. Соматоневрологическая симптоматика в этом периоде заболевания мало выражена и незначительно влияет на состояние больных.

По мере нарастания общих атеросклеротических изменений заболевание переходит во вторую стадию, при которой отмечаются более стойкие и глубокие органические изменения психики, укладывающиеся в картину атеросклеротического психоорганического синдрома. В практике встречаются две формы атеросклеротического психоорганического синдрома с преобладанием поражения сосудов подкорковой области головного мозга и с преимущественными нарушениями в сосудах коры. Последняя форма проявляется различными психопатологическими синдромами, среди которых ведущее место занимают изменения психической деятельности с выраженной астенией и интеллектуальными нарушениями.

При внешней сохранности личности, автоматизированных навыков, обычных суждений и форм поведения обнаруживается значительное снижение памяти на текущие события, расстройство внимания, его неустойчивость. Появляются признаки деменции. В структуре этого вида слабоумия важное место занимает повышенная утомляемость и истощаемость психической активности. Больные не могут понять абстрактный смысл, не отличают главного и второстепенного, в результате чего их высказывания изобилуют ненужными подробностями. Имеет место своеобразное нарушение критики, когда при невозможности тонкого учета сложной ситуации нередко правильно оцениваются конкретные обстоятельства. Указанные особенности слабоумия иногда позволяют больным приспособиться к определенным условиям жизни. Однако в новой, сложной, особенно психотравмирующей ситуации, они оказываются несостоятельными, отчетливо обнаруживая дефект интеллектуальных функций. Клиническая картина мозгового атеросклероза на данном этапе течения всегда сопровождается теми или иными эмоциональными расстройствами. На более ранних этапах преобладает неустойчивое настроение с депрессивным фоном, в структуре которого отмечаются элементы личностной реакции на нарастающий психический дефект. В более поздних стадиях возникает благодушное, приподнятое настроение, которое сочетается с раздражительностью и гневливостью. Эйфорический фон настроения соответствует более глубокому слабоумию. Такое состояние определяется как псевдопаралитическая форма атеросклеротического слабоумия, которое, помимо эйфории и грубых расстройств памяти, проявляется неправильным поведением с утратой привычных форм реакций и изменением личностных особенностей.

Во второй стадии мозгового атеросклероза у всех больных обнаруживаются органические неврологические симптомы, вестибулярные нарушения, патология со стороны сосудов глазного дна, признаки общего и коронарного атеросклероза. Нередко возникают эпилептиформные припадки.

Клиническая картина этого периода заболевания характеризуется стойкостью, малой динамичностью. Течение заболевания во второй стадии, как правило, сохраняет медленно прогредиентную форму, однако в некоторых случаях возникают признаки острой недостаточности мозгового кровообращения. После церебральных сосудистых кризов и инсультов (кровоизлияний в мозг) нередко развивается постапоплектическое слабоумие. Однако следует отметить отсутствие четкого параллелизма между выраженностью неврологических и афатических (речевых) расстройств в постинсультном состоянии и глубиной наступивших психических изменений.

Третья стадия мозгового атеросклероза характеризуется прогрессирующим нарастанием недостаточности кровоснабжения мозга и проявляется более глубокими психопатологическими нарушениями.

В этой стадии всегда выражена неврологическая симптоматика, отражающая очаговую локализацию поражения. Отмечаются остаточные явления перенесенных инсультов с нарушениями речи, двигательной сферы и явления общего универсального атеросклероза. У больных нарастают явления деменции. Изменяется восприятие, которое становится замедленным и фрагментарным, усиливается истощаемость психических процессов, резко выступают нарушения памяти. Появляется недержание аффекта, элементы насильственного плача и смеха, тускнеют эмоциональные реакции. Речь становится маловыразительной, бедной словами, глубоко нарушается критика. Однако и при данной выраженности астеросклеротического слабоумия возможна сохранность некоторых внешних форм поведения.

В судебно-психиатрической практике большое значение имеют диагностика и экспертная оценка постинсультных состояний (состояний, развившихся в результате перенесенных кровоизлияний в мозг). Различают острые состояния, возникшие в период, непосредственно предшествовавший инсульту, и в период его возникновения, а также отдаленные последствия перенесенных инсультов.

Психические нарушения острого периода характеризуются появлением головокружений, тошноты, ощущением распирающих головных болей, нетвердой походкой. В этот период имеет место нарушение сознания различной глубины и продолжительности с выявлением неврологической симптоматики в виде параличей и парезов, нарушений речи (афазии). В ряде случаев, в зависимости от локализации кровоизлияния, после минования острого периода психические и неврологические нарушения могут сглаживаться.

В других более тяжелых случаях в отдаленном периоде остаются стойкие психические и неврологические расстройства (параличи, парезы, нарушения речи и письма), вплоть до формирования постинсультного слабоумия. Имеет значение повторность нарушений мозгового кровообращения, так как повторные инсульты нередко вызывают более глубокие расстройства психики.

Тип течения различных психопатологических проявлений, возникающих после мозговых инсультов, в целом имеет прогредиентный характер, хотя в некоторых случаях возможна их длительная стабилизация. Мозговому атеросклерозу свойственны и психотические состояния.

В клинике встречаются психогенно и соматогенно обусловленные состояния декомпенсации, а также реактивные состояния и атеросклеротические психозы.

В судебно-психиатрической практике, в условиях психогенно-травмирующей ситуации, у больных мозговыми формами атеросклероза сравнительно часто наблюдаются временные ухудшения психических и общесоматических нарушений, которые обычно квалифицируются как состояние декомпенсации. В одних случаях декомпенсация выражается в обострении свойственных больным невротических симптомов, в других случаях наступает усиление интеллектуальных нарушений и аффективных расстройств. Явления декомпенсации, как правило, возникают у больных с начальными проявлениями атеросклеротических нарушений или на ранних этапах второй стадии заболевания.

Клинические особенности церебрального атеросклероза нередко являются благоприятной почвой для развития реактивных состояний. Имеется определенная корреляция между степенью сохранности личности и клиническими проявлениями психогенных состояний. Психогенные состояния у больных церебральным атеросклерозом возникают чаще в первой и реже во второй стадиях заболевания.

Общей закономерностью психогенных состояний, возникающих на фоне церебрального атеросклероза, является сочетание и переплетение «органического» и «психогенного» круга симптомов. Причем органическая симптоматика отличается значительной устойчивостью, а реактивная — подвержена колебаниям, связанным с изменениями ситуации. Отмечаются предпочтительные формы реагирования — депрессивные и параноидные состояния. В структуре реактивно-бредовых синдромов большая роль принадлежит ложным воспоминаниям с преобладанием идей преследования, ущерба, ревности, а также «мелкий масштаб» содержания бредовых построений.

В клинике церебрального атеросклероза наблюдаются также психозы. Наибольшее значение в судебно-психиатрической практике имеют психозы с галлюцинаторно-параноидными и депрессивно-параноидными синдромами.

У больных с галлюцинаторно-параноидным синдромом появлению параноидных расстройств предшествуют выраженное усугубление характерологических черт характера, сопровождающееся упорными головными болями, астеническими проявлениями и признаками некоторого интеллектуального оскудения. По мере прогрессирования заболевания возникают бредовые переживания с патологическим толкованием реальных соматических ощущений идеями отравления, колдовства.

Дальнейшее течение заболевания характеризуется развитием истинных вербальных галлюцинаций, носящих иногда оскорбляющий и угрожающий характер. В некоторых случаях атеросклеротический психоз может начинаться остро с галлюцинаторно-параноидных расстройств с присоединением в дальнейшем компонентов синдрома Кандинского-Клерамбо. Психотические состояния такого типа тесно связаны с острыми нарушениями мозгового кровообращения и нередко психотическая симптоматика носит мерцающий характер.

Психозы, свойственные больным церебральным атеросклерозом, могут протекать с депрессивно-параноидными синдромами. Начало заболевания в этих случаях нередко совпадает с действием дополнительных вредностей соматического и психогенного характера. В этот период, как правило, наблюдается отчетливое обострение сосудистого церебрального заболевания. В структуре депрессивно-бредового синдрома наиболее выражены депрессивные нарушения, бредовые расстройства отличаются отрывочностью, отсутствием систематизации, конкретностью, «малым размахом». В этих случаях бредовые интерпретации не выходят за пределы бытовых отношений. Больные говорят о преднамеренной порче их имущества и здоровья, в подтверждение этого приводят нелепые факты.

Течение и прогноз атеросклеротических психозов в большой степени определяются прогредиентностыо общего и мозгового церебрального атеросклероза.

Гипертоническая болезнь впервые была описана в конце прошлого столетия и длительное время рассматривалась как одно из проявлений атеросклероза. В настоящее время она практикуется как самостоятельное заболевание.

При гипертонической болезни психические нарушения могут быть как преходящими, так и стойкими. В течении ее условно выявляют две стадии: функциональную и склеротическую.

Функциональная стадия гипертонической болезни характеризуется возникновением неврастенических симпотомокомплексов и сочетанием их с неглубокими проявлениями астении. В этой стадии отмечают повышенную утомляемость, раздражительность, ранимость, сензитивность, неуверенность в своих действиях, не свойственную ранее застенчивость, робость. Эмоциональные реакции приобретают депрессивный оттенок, иногда с элементами тревоги и ажитации. Периодически возникают головные боли, локализующиеся преимущественно в затылочной области, головокружения с тошнотой, ощущением «дурноты» и расстройства сна. После переутомлений и эмоционального напряжения появляется бессонница, или сон становится поверхностным с ощущением чувства разбитости по утрам. Днем нередко отмечается сонливость, быстрая утомляемость, шум в ушах. В некоторых случаях снижается память, в основном, на текущие события с восстановлением хорошего самочувствия и интеллектуальных способностей после отдыха. Функциональная стадия гипертонической болезни сопровождается рядом соматических расстройств, к числу которых относятся транзиторное повышение артериального давления, неустойчивость его, периодически возникающие неприятные ощущения в области сердца, покалывания, легкие стенокардические приступы.

Во второй (склеротической) стадии гипертонической болезни высокие цифры артериального давления становятся постоянными, давление, имея наклонность к колебаниям, обычно не снижается до нормальных цифр. В этой стадии имеют место анатомические изменения в артериях (мелких сосудах) мозга. В дальнейшем заболевание протекает по закономерностям, свойственным атеросклерозу головного мозга.

Судебно-психиатрическая оценка. В судебно-психиатрической практике сосудистые заболевания головного мозга встречаются нередко, и их экспертная оценка вызывает в ряде случаев значительные трудности.

Противоправные действия, совершаемые больными с гипертонической болезнью и начальными признаками мозгового атеросклероза, не отличаются от таковых, совершаемых психически здоровыми лицами.

Опасные действия больных с наличием в клинической картине галлюцинаторно-бредовых синдромов, состояний помраченного сознания, а также больных с атеросклеротическим слабоумием имеют некоторую специфику. Опасные действия больных с галлюцинаторно-бредовыми синдромами (особенно при наличии идей ревности) бывают направлены на конкретных лиц и характеризуются жестокостью, завершенностью агрессивных актов. В противоположность этому поступки, совершенные в состоянии нарушенного сознания, проявляются безмотивными, нецеленаправленными действиями с последующими после выхода из психотического состояния реакциями растерянности.

Больные со слабоумием совершают противоправные деяния в силу неполного осмысления и критической оценки происходящего, иногда — под влиянием других, более активных лиц, поскольку обнаруживают признаки повышенной внушаемости. В характере противоправных деяний таких больных выявляются интеллектуальная несостоятельность и отсутствие возможности прогнозирования последствий своих поступков.

При решении вопросов вменяемости больных церебральным атеросклерозом экспертное заключение опирается на медицинский и юридический критерии невменяемости, предусмотренные ст. 21 УК РФ. Лиц с начальной стадией церебрального атеросклероза с явлениями легкой астении, рассеянной неврологической симптоматикой и различной структуры невротическими проявлениями экспертные комиссии рекомендуют считать вменяемыми, степень изменений психики таких больных не лишает их возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Они правильно осмысляют ситуацию и критически оценивают происшедшее. Следует учитывать склонность таких больных давать состояния декомпенсации с усилением свойственных им аффективных и интеллектуально-мнестических нарушений в условиях психотравмирующей ситуации. При экспертной оценке в таких случаях возникают трудности как в определении настоящего состояния, так и степени психических изменений, имевших место в момент совершения правонарушения. Учитывая временный, обратимый характер состояний декомпенсации и последующее полное восстановление психических функций до исходного уровня, показано при наличии декомпенсации направлять испытуемых на лечение в психиатрические больницы, не решая вопросов вменяемости. После лечения нередко выявляются такие изменения психики, анализ которых позволяет решить экспертные вопросы, представляющие в состоянии декомпенсации значительные трудности.

Аналогичные трудности возникают при оценке психогенных состояний у больных церебральным атеросклерозом. Учитывая преобладание депрессивных и параноидных расстройств, а также наличие мнестических и конфабуляторных включений в структуру реакций, состояние испытуемых нужно отграничивать от сосудистых и атеросклеротических психозов, с одной стороны, и явлений слабоумия с конфабуляторными включениями, с другой. В целях уточнения изменений психики, свойственных собственно церебральному атеросклерозу, также целесообразно решать вопросы вменяемости по миновании признаков реактивного состояния, после проведенного лечения в психиатрической больнице.

Большие трудности представляет решение вопросов вменяемости у больных с интеллектуально-мнестическими нарушениями. Сохранность при атеросклеротическом слабоумии внешних форм поведения и выработанных в течение жизни навыков, относительная компенсация их в жизни нередко затрудняют определение глубины наступивших изменений. Для определения степени имеющихся изменений при постепенно развивающемся атеросклерозе большое значение имеют не только интеллектуально-мнестические нарушения, астенические проявления, но и нарушения аффективной сферы, изменения всей структуры личности.

Клиническое наблюдение. Испытуемый П. 69 лет, обвиняется в попытке убийства сына. Из материалов уголовного дела, из медицинской документации, со слов испытуемого известно следующее. Наследственность испытуемого психическими заболеваниями не отягощена. В 12-14 лет лечился по поводу остеомиелита правого бедра (в том числе оперативно). В связи с этим в армию не призывался. Испытуемый окончил 5 классов общеобразовательной школы. Из-за материальных трудностей с 11 лет начал работать сапожником сначала в артели, затем на обувной фабрике. С 1961 г. продолжал работать сапожником в системе МВД до выхода на пенсию (сентябрь 1989 г.). По словам испытуемого, работал он всегда с удовольствием, имел только благодарности. Испытуемый женат с 1946 г. имеет двух детей. По его словам, взаимоотношения с женой, детьми были хорошие. Жена умерла. По данным амбулаторной карты, испытуемый страдает гипертонической болезнью, с частыми обострениями, неоднократно по этому поводу лечился в стационаре. Имеет III группу инвалидности. По словам испытуемого, последние годы у него испортились взаимоотношения с сыном, который злоупотреблял алкоголем, вымогал у него деньги, «дрался». Из показаний соседей известно, что в квартире П. творится беспорядок, сын Александр часто пьянствует, дебоширит, ругается, избивает своего отца. Сын в своих показаниях сообщил, что после смерти матери (жены испытуемого) отец стал чаще употреблять алкоголь, в состоянии алкогольного опьянения становился агрессивным, говорил, что никому не нужен. Он стал «бродяжничать по ночам», называл его (сына) другим именем, чего-то боялся, когда ложился спать, задвигал дверь вещами. Согласно записям в амбулаторной карте, испытуемый был избит сыном, терял сознание на некоторое время. Тошноты, рвоты не было. В нетрезвом виде 6.09.95 был доставлен в отделение милиции, где сообщил, что его избили (не помнит кто). При осмотрах терапевтом (на дому), окулистом, невропатологом (в поликлинике) отмечено, что он предъявлял жалобы на «звон в голове», легкое головокружение. На лице, правой голени — ссадины. Болезненность при пальпации грудной клетки. Отмечено, что он в сознании, многоречив, контактен, А. Д.= 160/90 мм рт. ст. Установлен диагноз: «Множественные ушибы лица, головы, правого глаза, носа. Астено-невротическое состояние». Рекомендована консультация психиатра. Во время осмотра психиатром испытуемый жаловался на плохое настроение, нарушение сна. При осмотре: выражена плаксивость. Диагноз: «Невротическое состояние (симулятивное)». На рентгенограмме органов грудной клетки выявлен перелом 7-8 ребер справа, по поводу чего испытуемый находился на стационарном лечении в госпитале. За период пребывания в санатории состояние его было удовлетворительное, сопутствующий диагноз: «Ишемическая болезнь сердца, гипертонический кардиосклероз». При осмотре терапевтом на дому отмечено, что испытуемый жаловался, что у него «болит все», общее недомогание, приступы сердцебиения, «недавно умерла жена», «плачет». Выражен тремор. А. Д.=180/100 мм рт. ст. Назначена гипотензивная терапия. Диагноз: «Гипертоническая болезнь второй стадии, ИБС, стенокардия. Невротические реакции». Как следует из материалов настоящего уголовного дела П. обвиняется в том, что он после распития спиртных напитков с сыном Александром в процессе ссоры с ним нанес последнему удар топором по голове, причинив тяжкий вред здоровью, опасный для жизни. В своих показаниях испытуемый сообщил, что последние 6 лет сын издевался над ним, наносил ему побои. В день правонарушения во время распития спиртных напитков сын стал издеваться над ним, несколько раз ударил в лицо. Он не выдержал, схватил топор, который лежал под мойкой, и ударил сына топором по голове. Пояснил, что у него «не было другого выхода, так как сын бы убил его». В последующих показаниях он утверждал, что во время распития спиртных напитков с сыном последний стал угрожать ему, у него (сына) стали расширяться зрачки, он начал бояться сына. Сын стал «косить глазами». Он понял, что «это плохо кончится», пошел на улицу. Когда же вернулся в квартиру, сын лежал на кровати. П. взял топорик для отбивания мяса и ударил его по голове. По показаниям потерпевшего во время распития спиртных напитков никакого конфликта между ним и отцом не произошло. Отец стал вспоминать мать, плакал и тут же злился. Потом потерпевший пошел в маленькую комнату, прилег на кровать и задремал. Свет в комнате не горел. Он услышал какой-то звук, приоткрыл глаза и увидел отца. Отец сказал что-то типа: «Я тебе не слуга», после чего ударил его острым к
онцом топора по голове. Потом снова замахнулся на него и сказал: «Куда ты дел ручки от топора?» — и нанес еще один удар по голове. Сын вскочил с кровати, отпихнул отца от себя, пытался отнять топор, но не смог этого сделать, поскольку у отца появилась «какая-то дьявольская сила», «он скрежетал зубами», «укусил за два пальца», после чего обухом топора ударил его в височную часть головы. При настоящем обследовании испытуемого в Центре установлено следующее. Физическое состояние: испытуемый выглядит соответственно своему возрасту, пониженного питания, артериальное давление 200/90 мм рт. ст. По данным меддокументации, страдает гипертонической болезнью второй стадии. Неврологическое состояние: очаговых знаков органического поражения центральной нервной системы не выявлено. Психическое состояние: испытуемый формально правильно ориентирован во времени. Считает, что его привезли в больницу, чтобы «подлечить голову». Во время беседы он держится без чувства дистанции, сообщает анамнестические сведения крайне многословно, обстоятельно с излишней детализацией не по существу, не слушая обращенных к нему вопросов. Речь носит характер монолога. Испытуемый жалуется на головную боль, плохой сон, усталость. Сразу же заявляет, что таким его «сделал сын», говорит, что после смерти жены он остался «беззащитным», голодным, сын издевался над ним, бил его, «выкручивал руки». Убежден, что сын «хотел его смерти», так как неоднократно спрашивал: «Когда ты умрешь?» Говорит, что боялся сына, его побоев, на ночь дверь задвигал шкафом, чтобы сын не мог к нему войти, не доверял сыну. Со слезами на глазах рассказывает, что неоднократно на своей кровати находил английские булавки, укалывался об них. Убежден, что их ему подбрасывал сын специально, чтобы причинить боль, вред его здоровью. О правонарушении рассказывает с охваченностью, сообщает, что после того, как он с сыном выпил бутылку водки, вспомнил сразу все обиды, выходя из-за стола, заметил, как сын «строил ему рожи», «косит глазами», понял, что тот снова будет «издеваться, бить его». Рассказывая об этом, плачет навзрыд, говорит, что он «не убийца». Сообщает, что после ареста в следственном изоляторе чувствовал себя плохо, «все перепуталось в голове», помнит, что просил пригласить врача из министерства, отпустить его погулять, говорит, что «тряслись руки, шумело в ушах, голове». Считает, что сокамерники к нему тоже плохо относятся, что дважды слышал разговор сокамерников на прогулке о том, что его надо отравить, просил перевести его в другую камеру. Мышление испытуемого обстоятельное, вязкое, ригидное, непоследовательное. Эмоциональные реакции неустойчивые, лабильные, легко плачет. Настроение снижено. Критическая оценка своего состояния и судебно-следственной ситуации нарушена. Заключение комиссии: у П. обнаруживаются признаки органического поражения головного мозга сложного генеза (церебральный атеросклероз, гипертоническая болезнь) с изменениями психики. Как следует из материалов уголовного дела, а также результатов настоящего психиатрического обследования, у П. в условиях психотравмирующей ситуации, связанной со смертью жены, отмечалась декомпенсация психического состояния, выражавшаяся в усугублении эмоциональной лабильности, слабодушия, обидчивости, появлении подозрительности, сопровождавшихся развитием стойких, некоррегируемых идей отношения, отравления, особого значения в сочетании с нарушением критических способностей. Невменяем. По своему психическому состоянию в настоящее время (стойкость и расширение бредовых идей отношения) П. нуждается в направлении на принудительное лечение в психиатрический стационар общего типа.

Слабоумие, развивающееся после перенесенного инсульта, обычно имеет некоторые отличительные черты. В клинической картине таких состояний помимо интеллектуально-мнестических и аффективных расстройств имеются элементы афазии (нарушений речи). Вследствие речевых расстройств нарушается контакт больного с внешним миром. Такие больные не только не могут выразить свои мысли вслух, но также, благодаря поражению внутренней речи, у них теряется смысловое значение слова и, следовательно, нарушается мышление. Поэтому лица и с медленно развивающимся слабоумием, и с постапоплектической деменцией должны считаться невменяемыми в отношении совершенных ими противоправных деяний. В тех случаях, когда динамические сдвиги в структуре психических нарушений развиваются после совершения инкриминируемых правонарушений, возникает вопрос о применении к таким испытуемым принудительных мер медицинского характера (ст. 97 УК РФ).

Атеросклеротические психозы в момент совершения правонарушения исключает вменяемость. По своим клиническим особенностям (а именно протрагированность течения и исход в органическое слабоумие) они соответствуют хроническим психическим заболеваниям медицинского критерия невменяемости (ст. 21 УК).

При судебно-психиатрическом освидетельствовании осужденных важным является отграничение психогенно обусловленных состояний декомпенсации и реактивных состояний, возникающих на фоне сосудистых заболеваний головного мозга, от тех изменений психики, которые обусловлены органическим поражением головного мозга. Признавать состояния больных, подпавших под действие ст. 97 УК, можно только в случаях наступившего слабоумия, постинсультных выраженных изменений психики и сосудистых психозов.

В последние годы экспертная оценка сосудистых заболеваний головного мозга все большее значение приобретает в гражданском процессе. Необходимость определения способности лица понимать значение своих действий и руководить ими (ст. 29 ГК) при совершении гражданских актов возникает при посмертной и очной экспертизах. Сложность данного вида экспертизы при посмертном заключении обусловлена необходимостью эксперта опираться только на материалы дела и данные медицинской документации, содержащие нередко противоречивые сведения о состоянии лица в момент оформления завещания и других гражданских актов.

Наличие указаний на явления выраженного слабоумия, относящееся к периоду совершения гражданского акта, является показанием для признания этого лица неспособным понимать значение своих действий и руководить ими.

Клиническое наблюдение. Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза А. 95 лет, о признании завещаний от 13.11.92 и 6.02.93 недействительными. Анамнестических сведений в деле нет. С 1952 г. А. наблюдалась в поликлинике с диагнозом: «Ишемическая болезнь сердца на фоне атеросклероза». В 1983 г. перенесла бронхит, перешедший в хронический. Артериальное давление колебалось в пределах от 130/80 до 170/90 мм рт. ст. 4.07.85 в амбулаторной карте впервые отмечены жалобы на шум в голове, головную боль, головокружение, раздражительность. Указано, что у А. церебральный атеросклероз, диспиркуляторная энцефалопатия 1-2 стадии, ишемическая болезнь сердца, стенокардия. 8.06.85 была осмотрена невропатологом; установлен диагноз: «Сосудистое заболевание головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия преимущественно в вертебро-базилярном бассейне в стадии неустойчивой компенсации на фоне артериальной гипертонии, церебральный атеросклероз». 14.06.88 при осмотре на дому она предъявляла жалобы на чувство беспокойства, возбуждение, периодическое головокружение, заявляла, что ее «обижают соседи». Был установлен диагноз: «Сосудистое заболевание головного мозга, дисциркуляторная энцефалопатия, старческая депрессия». В записи от 1.03.89 отмечено, что А. «беспокойна, раздражительна, подозрительна, плохо спит». 17.03.89 при осмотре на дому она предъявляла жалобы на головную боль, слабость, плохую память, высказывала мысли о том, что соседи ее обижают. Отмечено снижение памяти и интеллекта. Диагноз: «Церебральный атеросклероз. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 стадии». Согласно материалам гражданского дела, 30.10.91 А. составила завещание на истицу Б. В записи от 19.12.91 указаны жалобы на слабость, незначительные головные боли; отмечено, что «появились навязчивые идеи и мысли о том, что с больной кто-то говорит, «голоса» что-то приказывают». 5.03.92 А. была осмотрена психиатром, который отметил, что подэкспертная наблюдалась с 1988 г.; в 1989 г. лечилась с диагнозом: «Церебральный атеросклероз с психическими нарушениями, синдром тревожной депрессии с отрывочными идеями ущерба». В течение года состояние ухудшилось, во время осмотра высказывала идеи ущерба, преследования, пересказывала содержание галлюцинаций; от госпитализации отказалась. Диагноз: «Церебральный атеросклероз с психическими нарушениями. Параноидный синдром». Во время осмотра 9.05.92 у А. отмечались тоска, плаксивость, слабость, повышенная раздражительность; была эмоционально лабильна, выражала много претензий в адрес окружающих. Отмечено, что «проводится лечение у психиатра». Диагноз: «Сосудистое заболевание головного мозга на фоне церебрального атеросклероза. Депрессивно-ипохондрический синдром». В том же месяце ей была определена I группа инвалидности. Согласно материалам гражданского дела, в сентябре 1992 г. А. составила завещание на ответчицу В. При осмотре на дому 24.10.92 подэкспертная была эмоционально лабильна, предъявляла массу неадекватных жалоб. 13.11.92 она вновь составила завещание на Б. а 6.02.93 — завещание на В. В записи в амбулаторной карте от 25.03.93 отмечены жалобы на слабость, ощущение преследования в квартире кем-то, заявляла, что на нее пытаются повлиять. Отмечено, что подобные ощущения она испытывает периодически. Был установлен диагноз: «Распространенный атеросклероз с преимущественным поражением сосудов головного мозга». В последующем при осмотрах отмечались неадекватное поведение подэкспертной (отказ от принятия пищи, лекарств), отсутствие контакта с ней, нарушение сна, указывалось, что бoльшую часть времени она проводила в постели, мочилась под себя. 9.01.94 подэкспертная умерла. В судебном заседании врач-психиатр заявила, что знала А. как пациентку с 1988 г. Она страдала бессонницей, нарушением настроения. Наблюдалась с диагнозом: «Церебральный атеросклероз с психическими нарушениями в форме депрессивных расстройств», но «она знала числа, была в памяти». С начала 1992 г. у нее ухудшилось состояние, ВТЭК определила инвалидность I группы. У нее были выраженные психические расстройства, галлюцинации. В апреле 1993 г. находилась на лечении в медсанчасти. Там она была не более 10 дней, так как стала кричать, «буянить», ее отправили домой. Контакт с А. был затруднен, она практически ослепла, у нее были галлюцинации, она слышала голоса, выскакивала на лестницу, кричала. А. уже не ориентировалась во времени, не знала чисел, память нарушилась. Резкое ухудшение состояния началось с мая 1992 г. отказывалась от госпитализации, считала, что ее «там убьют». Она была «сыта и ухожена», поэтому не предпринималось действий
против ее воли. К концу 1992 г. А. впала «в беспамятство», у нее не могли снять галлюцинации; она слышала голоса, которые угрожали убить, обобрать. В январе 1993 г. она боялась госпитализации в психиатрическую больницу, контакт с ней был затруднен. По показаниям ряда свидетелей, психические нарушения у А. особенно стали заметны с декабря 1992 г. после перелома руки. Она говорила, что на нее направляют какие-то приборы, лучи, которые она не могла переступить, перестала узнавать знакомых, жила в постоянном страхе за себя и свою квартиру. Свидетелю К. который в последний раз видел А. в январе 1993 г. она сказала, что сломала руку, когда сбивала какой-то лучик. Когда хотели отмечать Новый год, она стала говорить, что на дворе лето, а не зима, боялась, что ее отравят. Заключение комиссии: А. при жизни страдала органическим заболеванием головного мозга (церебральный атеросклероз, гипертоническая болезнь) с выраженными изменениями психики и психотическими галлюцинаторно-бредовыми расстройствами. Указанные изменения психики в периоды составления завещаний с декабря 1991 г. до момента смерти были выражены столь значительно, что лишали А. возможности правильно понимать значение своих действий и руководить ими.

Особые трудности возникают при оценке изменений психики в постинсультном периоде. Острый период постинсультного состояния с мерцанием сознания, явлениями оглушенности, частичной ориентировкой больного в окружающем нередко по-разному расцениваются родственниками и посторонними лицами. Наличие то ясного сознания с правильной ориентировкой и адекватным речевым контактом, то измененного сознания с явлениями спутанности является благоприятной почвой для различной оценки ими истинной тяжести состояния. Особенности психопатологических нарушений этого периода, неустойчивость симптоматики и явления тяжелой астении в «светлые» промежутки свидетельствуют о неспособности лица понимать значение своих действий и руководить ими.

В отдаленном периоде нарушения мозгового кровообращения решение экспертных вопросов может быть различным в зависимости от выраженности психических расстройств.