Тема: «История развития акушерства и гинекологии. Структура организации акушерско–гинекологической помощи»

Охрана здоровья женщин и детей - залог сохранения и укре­пления здоровья населения страны в целом. Здоровье заклады­вается в детстве и от того, какими показателями будет опреде­ляться состояние здоровья детей, в значительной мере зависит здоровье взрослого населения.

Немаловажную роль в сохранении и приумножении здоро­вья женщин и детей играет специально созданная структура в системе здравоохранения - системе охраны материнства и дет­ства (ОМД). Роль системы охраны материнства и детства осо­бенно возрастает в период, когда в стране социально-демогра­фическая ситуация неблагоприятная и она сопровождается снижением рождаемости, ростом смертности и появлением от­рицательного естественного прироста населения; сокращением численности детей в возрастной структуре населения; увеличением доли детей, воспитывающихся в неполных семьях в ре­зультате разводов родителей или рождения детей вне брака.

Одной из задач деятельности системы ОМД является сгла­живание или устранение противоречия между участием женщи­ны в профессиональной деятельности и ее социальной ролью жены и матери. В настоящее время в различных отраслях стра­ны трудится примерно 51 % всех женщин. Следует подчерк­нуть, что до сих пор сравнительно большое число женщин за­нято тяжелым физическим трудом (около 20 %). Хотя числен­ность этой группы снижается, но очень медленно: за последние 3 года на 0,4 % в промышленности и на 5,4 % в строительстве.

Уровень занятости женщин в общественном производстве, естественно, отражается на составе студентов, обучающихся в высших учебных заведениях. Как правило, в странах с высоким уровнем занятости в трудовом процессе удельный вес женщин, обучающихся в учебных заведениях, более высокий.

У значительной части женщин изменилась психология, в связи с чем они не представляют себя вне работы. Большинство женщин считают свою работу основой независимого и равного положения с мужчиной, повышающей ее престиж в семье. Вме­сте с тем нельзя забывать и то, что, кроме участия в профес­сиональной деятельности, женщины по сравнению с мужчина­ми больше тратят времени на домашний труд.

Правовая охрана здоровья матери и ребенка в России обес­печивается тремя основными законодательными актами:

"Основами Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", утвержденными Верховным Советом 22 июля 1993 г.

"Кодексом законов о труде Российской Федерации".

В качестве президентской программы 18 августа 1994 г. Ука­зом президента Российской Федерации была разработана целе­вая программа "Дети России", включающая в себя 7 программ: "Дети Чернобыля", "Индустрия детского питания", "Дети Севе­ра", "Планирование семьи", "Дети-инвалиды", "Дети-сироты", "Вакцинопрофилактика". В медицинских аспектах всех подпро­грамм принимают активное участие представители служб сис­темы охраны материнства и детства, ученые из ведущих науч­ных центров страны.

Организация медицинской помощи женщинам и детям , так же как и другим группам населения, основывается в целом на тех же принципах (участковый метод обслуживания и диспансер­ный метод работы), но имеет более ярко выраженную профи­лактическую направленность.

Учреждения, оказывающие ме­дицинскую помощь женщинам и детям, условно подразделяют на 3 группы: лечебно-профилактические, оздоровительные и воспитательные. Наиболее многочисленной группой являются лечебно-профилактические учреждения (амбулаторно-поликлинические, стационары, а также учреждения станций скорой медицинской помощи).

Важное звено в общей системе охраны материнства и детства - акушерско-гинекологическая служба , предназначенная для обеспечения охраны здоровья женщин, а также детей в анте-, интра- и постнатальном периодах.

Ведущим учреждением в системе акушерско-гинекологической службы является жен­ская консультация - лечебно-профилактическое учреждение диспансерного типа, выполняющее амбулаторно-поликлиническое наблюдение за женщинами во все периоды их жизни. Чаще женские консультации размещаются в составе крупных поликлиник, при медико-санитарных частях. В ряде случаев женские консультации находятся в составе объединенного ро­дильного дома. Это дает возможность использовать их матери­ально-техническую базу, привлекать для лечебно-консультатив­ной помощи врачей различных специальностей, пользоваться единой лабораторно-диагностической и физиотерапевтической службой. Самостоятельные женские консультации встречаются реже всего и составили к 2000 г. 235.

В сельской местности амбулаторный прием врач акушер-ги­неколог ведет в амбулаторном отделении участковых больниц, в амбулаториях. Для оказания квалифицированной медицин­ской помощи сельским жительницам и повышения уровня знаний врачей сельских участковых больниц широко распро­странена и эффективна такая форма амбулаторно-поликлинической помощи беременным и гинекологическим больным, как выездные женские консультации.

В структуре женской консультации предусмотрены административно-хозяйствен­ные кабинеты, регистратура, кабинеты участковых акушеров-гинекологов, терапевта, стоматолога, офтальмолога, лабораторно-диагностические подразделения, социально-правовой кабинет.

В целях выявления гинекологических заболеваний на раз­личных стадиях развернута сеть смотровых кабинетов в поли­клиниках , в работе которых большое значение имеет взаимо­связь с женской консультацией. Благодаря профилактическим осмотрам удается своевременно выявить у женщин различные гинекологические заболевания, в том числе предраковые и ра­ковые заболевания половых органов, и принять необходимые меры. В настоящее время доказана целесообразность создания базовых женских консультаций, которые являются лечебно-консультативными и организационно-методическими центра­ми города и района, а также школами повышения квалифика­ции врачей и среднего медицинского персонала.

Работа женской консультации, так же как и других амбулаторно-поликлинических учреждений, построена по участковому принципу и в основе ее деятельности лежит диспансерный ме­тод работы. Размер одного акушерско-гинекологического уча­стка составляет примерно 2 терапевтических участка, следова­тельно, у 1 участкового акушера-гинеколога под наблюдением находится примерно 2-2,5 тыс. женщин .

Решающая роль в сохранении здоровья женщин и их детей принадлежит организации профилактической работы в жен­ской консультации, реализация которой обеспечивается вне­дрением диспансерного метода. Профилактическая работа про­водится среди здоровых женщин, прикрепленных к данной женской консультации, среди беременных и женщин, страдаю­щих гинекологическими заболеваниями, требующими взятия под динамическое наблюдение.

Социальная профилактика в акушерско-гинекологической практике заключается в гарантировании мер, направленных на охрану труда женщин, работающих в промышленности и сель­ском хозяйстве, оказание правовой помощи, оздоровление усло­вий быта и отдыха, усиление санитарно-гигиенического воспи­тания девочек и женщин, пропаганду здорового образа жизни.

Медицинские разделы профилактики включают лечебно-диагностическую помощь, реабилитацию и профилактические мероприятия, направленные на предупреждение отклонений в состоянии здоровья матери и ребенка путем устранения причин и условий, вызывающих патологию; сохранение трудоспособ­ности и снижение частоты гинекологических заболеваний; уменьшение частоты осложнений беременности и родов, лечеб­но-профилактические мероприятия по предупреждению после­родовых осложнений и по перинатальной охране плода. Основ­ные мероприятия должны проводиться в области первичной профилактики, в задачи которой входит наблюдение за женщи­нами не только в период беременности, но и в течение всей жизни с целью предупреждения возникновения заболеваний, а следовательно, сохранения их здоровья.

Наряду с первичной профилактикой, предусматривающей раннее выявление заболеваний, не меньшее значение для улуч­шения здоровья женского населения имеет вторичная профи­лактика , которая включает соответствующее лечение, реабили­тацию с целью предотвращения возникновения осложнений. Эффективность вторичной профилактики заключается в пре­дупреждении перехода начальных проявлений в акушерской, перинатальной, гинекологической патологии в тяжелые фор­мы, хронические заболевания, а также в вовлечении в патоло­гический процесс важнейших систем организма, определяю­щих механизм адаптации.

Существенный удельный вес в профилактической работе участкового акушера-гинеколога занимает профилактическое наблюдение за женщинами в период беременности и в течение 1,5-2 лет после родов. При этом должна активизироваться ра­бота врачей по гигиеническому воспитанию и санитарному просвещению, где главное внимание следует уделять обраще­нию в женскую консультацию к участковому акушеру-гинеко­логу в ранние сроки беременности (до 12 нед). Раннее обраще­ние к врачу позволяет провести полное обследование и принять соответствующие меры в отношении женщин, имеющих экстрагенитальные заболевания или акушерскую патологию. Это в свою очередь способствует улучшению показателей здоровья и, в частности, снижению показателя перинатальной смертности на 25-30 %, а также частоты рождения недоношенных детей или детей с низкой массой тела.

Одним из направлений дальнейшего развития и совершен­ствования профилактической помощи женщинам репродуктивного возраста является введение обязательного диспансерного наблюдения за ними после родов в течение 1,5 лет. К сожале­нию, как показывают исследования, в этот период женщины крайне редко обращаются к акушеру-гинекологу, к врачам дру­гих специальностей, хотя у многих ухудшается течение имев­шихся до беременности зкстрагенитальных заболеваний как следствие осложнений беременности и родов.

Существенное значение в профилактике возникновения раз­личных гинекологических заболеваний имеет профилактика абортов , число которых снижается крайне медленно. Эта работа должна предусматривать пропаганду знаний о предупреждении нежелательной беременности, внедрение современных контра­цептивов, оповещение женщин о вреде абортов для их здоровья и здоровья их детей.

Учитывая относительно высокое распространение гинеко­логических заболеваний, большое значение имеют профилак­тические осмотры, которые выявляют до 70 % различных пер­вичных гинекологических заболеваний. Однако число женщин, обращавшихся с профилактической целью, невелико и состав­ляет не более 30 %. Анализ эффективности диспансерной ра­боты в женской консультации показал, что в целом своевре­менность взятия на диспансерный учет не превышает 65 %, при этом показатель варьирует от 100 % при доброкачественных опухолях до 19,9 % при воспалительных заболеваниях.

Таким образом, при существующем уровне гинекологиче­ской заболеваемости женщин должна быть усилена профилак­тическая работа в женской консультации за счет изменения форм санитарно-просветительной работы среди женщин; при­влечения различных специалистов при профилактических ос­мотрах, особенно на предприятиях; внедрения новых форм ор­ганизации приема женщин, учитывая, что 20 % женщин не об­ращаются к врачу в связи с неудовлетворительной организацией работы женских консультаций; повышения профессиональной компетенции врачей, так как до 12 % женщин в настоящее вре­мя не доверяют врачам.

В женской консультации оказываются различные виды ле­чебно-диагностической помощи, осуществляется социально-правовая консультация. В дальнейшем улучшении акушерско-гинекологической помощи большое внимание уделяется совер­шенствованию лабораторно-диагностической службы, созданию эндокринологических, иммунологических, биохимических ла­бораторий, кабинетов функциональной диагностики и лабора­торий медицинской генетики.

Стационарная медицинская помощь женщинам оказывается в акушерско-гинекологических отделениях объединенного ро­дильного дома либо крупной многопрофильной больнице. В последние годы в крупных городах появились специализиро­ванные родильные дома для женщин, страдающих невынашиванием беременности, имеющих иммунодефицитную беремен­ность, а также различные соматические заболевания, что по­зволяет улучшить оказание медицинской помощи этим группам и тем самым способствует сохранению здоровья матери и ре­бенка.

В структуре стационара родильного дома предусмотрены приемное отделение, 1 физиологическое и 2 обсервационных отделения, которые в свою очередь включают дородовые пала­ты, родблок и послеродовые палаты, отделения для новорож­денных (раздельное для физиологического и обсервационного отделений), отделение патологии беременности и гинекологи­ческие (консервативное и оперативное).

Особое внимание должно быть уделено организации прием­ного отделения. Во-первых, прием гинекологических больных и беременных необходимо проводить раздельно в самостоя­тельных помещениях. Во-вторых, прием беременных целесооб­разно осуществлять в боксах, что снижает возможность контак­тирования здоровых беременных с заболевшими. В этом случае оправдано наличие двух родильных отделений: физиологиче­ского и обсервационного.

Отделения для новорожденных организуются при физиоло­гическом (палаты не больше чем на 4 койки) и обсервационном (палаты на 1-2 койки) родильных отделениях.

Правильная организация работы приемного отделения и ус­тановление соответствующего санитарно-гигиенического режи­ма позволяют избежать возникновения различных внутрибольничных инфекций в родильном доме. С этой целью в родильных отделениях единовременно заполняют палаты, проводят сани­тарно-гигиеническую подготовку помещений к приему родиль­ниц и новорожденных.

В результате совершенствования струк­туры акушерско-гинекологических стационаров доля коек для беременных с патологией возросла до 30-38 % коечного фонда, что дает возможность значительно расширить контингент гос­питализированных беременных при первых признаках отклоне­ний в их здоровье. Своевременная госпитализация беременных с патологией оказывает положительное влияние на исходы бе­ременности, родов и послеродового периода.

Для оказания ста­ционарной гинекологической помощи организуются гинеколо­гические отделения, включающие оперативное и консерватив­ное лечение. В зависимости от мощности гинекологического стационара консервативное и оперативное отделения можно дифференцировать по профилю заболеваний.

Для рационального использования коечного фонда, сокра­щения необоснованного пребывания женщин в стационаре все госпитализированные должны быть максимально обследованы в женской консультации и при поступлении иметь подробную выписку из амбулаторной карты. В свою очередь при выписке из стационара они должны иметь подробные рекомендации по дальнейшему наблюдению за состоянием их здоровья в услови­ях женской консультации.

Правильная организация наблюдения за состоянием здоро­вья женщин, особенно в период беременности, в учреждениях акушерско-гинекологического профиля способствует сниже­нию материнской и перинатальной смертности, уменьшению возникновения различных гинекологических заболеваний, за­нимающих существенный удельный вес в структуре заболевае­мости женщин, а также улучшению здоровья детей.

Сохранить и укрепить здоровье детей можно при наличии преемственности в профилактическом наблюдении за здоровь­ем матери и ее ребенка последовательно в женской консульта­ции, родильном доме и детской поликлинике. Тесная взаимо­связь в работе перечисленных учреждений позволяет прогнози­ровать здоровье будущих пациентов, своевременно брать под наблюдение детей с факторами риска.

IV. Амбулаторно-поликлиническая помощь детскому населению.

Ведущим учреждением, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь детскому населению, является детская поликлиника , которая может быть самостоятельной или входить в качестве структурного подразделения в детскую больницу (Объединенная детская областная больница).

В районе прикрепления детская поликлиника обеспечивает лечебно-профилактическую помощь детям от рождения до 14 лет включительно (14 лет 11 мес 29 дней). Оказание медицин­ской помощи предусмотрено в поликлинике, на дому, в дошко­льных учреждениях и школах. Основная масса детей (75-85 %) начинает и заканчивает лечение в условиях детской поликли­ники. С 2000 г. в детских поликлиниках наблюдают подростков в возрасте от 15 до 18 лет.

Структура детской поликлиники включает фильтр, регистратуру, кабинеты участковых педиатров, врачей-специалистов, лабораторно-диагностические; отделения школьно-дошкольное, здорового ребенка; кабинеты социаль­но-правовой и административно-хозяйственные.

Организация работы детской поликлиники строится в соот­ветствии с общими принципами организации лечебно-профи­лактической помощи (участковый принцип обслуживания на­селения и диспансерный метод работы) и специальными для детской поликлиники. Размер педиатрического участка не пре­вышает 700-800 детей от рождения до 14 лет включительно.

Несмотря на значительное увеличение объема специализиро­ванной помощи в детской поликлинике (хирург, ортопед-трав­матолог, отоларинголог, психоневролог, офтальмолог, аллерго­лог и др.), в современным условиях ведущей фигурой остается участковый педиатр, так как более 60 % всех посещений при­ходится на долю участкового педиатра . Учитывая, что все забо­левшие дети должны получать медицинскую помощь только на дому, в детскую поликлинику обращаются лишь здоровые дети или дети, имеющие хронические заболевания вне стадии обострения. Свыше 90 % всех посещений ребенка на дому прихо­дится на долю участкового педиатра.

В задачи участкового педиатра входит:

1) оказание меди­цинской помощи,

2) проведение профилактической работы со здо­ровыми детьми и имеющими хроническую патологию и требую­щими диспансерного наблюдения.

Участковый педиатр должен знать особенности формирования здоровья ребенка, условия воспитания здорового ребенка, профилактику возникновения и неблагоприятного течения заболеваний, особенно в раннем воз­расте, роль и значение условий и образа жизни семьи ребенка. В этих целях участковый педиатр обязан поддерживать посто­янную связь с акушерско-гинекологическими учреждениями и обеспечивать преемственность в наблюдении за детьми, осо­бенно при наличии факторов риска. Профилактическая работа в детской поликлинике со здоровыми детьми предусматривает профилактические осмотры участковым педиатром, где роди­телям дают рекомендации по питанию, уходу за детьми, их фи­зическому воспитанию, закаливанию и т. д., осмотры врачами-специалистами, лабораторно-диагностическое обследование и проведение профилактических прививок. Все профилактиче­ское наблюдение зависит от возраста ребенка и наличия у него факторов риска для здоровья.

Проведение комплексных медицинских осмотров дает воз­можность выявлять заболевания на ранних стадиях, своевремен­но проводить лечение и соответственно предотвращать развитие хронического процесса. Особое внимание должно быть уделено детям, относящимся к группе часто (4 заболевания в год и бо­лее) и длительно (более 40 дней в год) болеющих, поскольку именно у этих детей чаще развиваются различные хронические заболевания. Часто и длительно болеющих детей берут под на­блюдение по форме № 030/у и проводят не только профилак­тические, общеоздоровительные, но и специальные лечебные мероприятия индивидуально для каждого ребенка. Дети, имею­щие хроническое заболевание различной стадии компенсации, находятся под диспансерным наблюдением у педиатра или спе­циалистов в соответствии с "Методическими рекомендациями по проведению диспансеризации детского населения" и получа­ют необходимое лечение в зависимости от наличия той или иной патологии. Вопрос о снятии с учета больных данной группы ре­шается индивидуально, но обычно ребенка снимают с учета че­рез 2 года после стабилизации его общего состояния.

Профилактическая работа как со здоровыми, так и с боль­ными детьми включает в себя, помимо проведения санитарно-просветительной работы, осуществление комплексных меди­цинских осмотров, лабораторно-диагностическое обследование. Санитарно-просветительные беседы проводят и во время прие­ма в поликлинике, и при посещении на дому, и на специальных занятиях.

Большую роль в организации санитарно-просветительной работы играют отделения здорового ребенка , где обу­чают родителей основным правилам воспитания здорового ре­бенка, пропагандируют основы здорового образа жизни. Есте­ственно, кабинет здорового ребенка должен быть обеспечен методическими материалами, наглядными пособиями. Специ­альным разделом санитарно-просветительной работы должны быть индивидуальные мероприятия с детьми, готовящимися к поступлению в дошкольные учреждения и школы.

Комплексные медицинские осмотры включают в себя ос­мотры участкового педиатра и врачей-специалистов. Лабора­торное обследование включает в себя анализы крови, мочи, ка­ла, диагностическое обследование - определение артериально­го и внутриглазного давления, снятие ЭКГ и т. д.

На основании проведенных медицинских осмотров и лабораторно-диагностического обследования у каждого ребенка оп­ределяется группа здоровья на основании таких критериев, как уровень физического и нервно-психического развития, резистентность организма, наличие (или отсутствие) хронического заболевания, функциональное состояние органов и систем.

Особенностью организации амбулаторно-поликлинической помощи детям является работа врача по системе «единого педи­атра», которая введена в нашей стране в 1952-1953 гг. и состоит в том, что ребенка от рождения до 14 лет включительно наблю­дает участковый педиатр в детской поликлинике. До 1953 г. де­тей первых 3 лет жизни наблюдал микропедиатр, работающий в детской консультации, а детей старше 3 лет - макропедиатр в детской поликлинике. Внедрение в практику системы «еди­ного педиатра» позволило ввести динамическое наблюдение за состоянием здоровья детей на протяжении всей жизни. В то же время введение этой системы увеличило число контактов детей раннего возраста с более старшими детьми, что, естественно, способствовало росту заболеваемости. В связи с этим при по­сещении детской поликлиники все дети должны проходить че­рез фильтр, где, как правило, принимает наиболее опытная ме­дицинская сестра. Ознакомившись с причиной посещения по­ликлиники, осмотрев кожу и зев ребенка и измерив температуру, она решает вопрос о возможности посещения по­ликлиники данным ребенком. При необходимости его направ­ляют в бокс, где его осматривает дежурный врач.

С целью снижения контакта детей первых лет жизни с раз­личными инфекционными заболеваниями целесообразно при­нимать детей первых 2 лет жизни в определенные дни недели, когда дети старших возрастов не посещают врачей детской по­ликлиники. Соблюдая эти правила, можно свести к минимуму заболеваемость детей в детской поликлинике.

Особенностью детской поликлиники является наличие школь­но-дошкольного отделения , штаты которого устанавливают из расчета 1 педиатр :

На 180-200 детей ясельного возраста;

На 600 детей дошкольного возраста;

На 2000 детей школьного возраста;

На 200 детей в санаторных яслях, яслях-садах и садах;

Должность медицинской сестры устанавливают:

на 100 детей в детских садах;

на 700 детей, обучающихся в школах;

на 50 детей, воспитывающихся в санаторных детских садах;

на 300 детей, обучающихся во вспомогательных школах.

Рабочие места перечисленных выше медицинских сотрудни­ков предусматривают в соответствующих учреждениях, где ор­ганизуют медицинское наблюдение за детьми, а в самой дет­ской поликлинике - кабинет заведующего школьно-дошколь­ным учреждением.

Особого внимания заслуживает своевременность обращения к врачу, так как позднее обращение способствует более дли­тельному течению заболевания, формированию контингента часто и длительно болеющих детей, а также переходу процесса в хронический.

Следует помнить, что основным принципом ра­боты детской поликлиники является оказание лечебной помо­щи детям с острыми заболеваниями на дому. Во время посеще­ния на дому больного ребенка педиатр ставит предварительный диагноз заболевания, определяет тяжесть состояния, решает во­прос о возможности лечения на дому или в условиях стациона­ра. Кратность и интервалы посещения больных детей регули­рует врач в зависимости от характера и тяжести заболевания. Удельный вес активных посещений пациентов составляет не меньше 30 % в общей структуре посещений.

В настоящее время важными вопросами являются оказание консультативной помощи , лабораторно-диагностическое об­следование на дому, организация так называемого стационара на дому. При организации стационара на дому поликлиника обеспечивает бесплатные медикаменты, при необходимости организует пост медицинской сестры или ее регулярные посе­щения несколько раз в день; врач посещает ребенка по пока­заниям, но не реже 1 раза в день до выздоровления. Кроме того, ребенка обязательно осматривает заведующий отделением.

Большой объем медицинской помощи на дому осуществляет врач скорой медицинской помощи, так как вызовы поступают по поводу внезапного заболевания (гипертермия, боль в живо­те, рвота, травма, отравление и т. д.). В ряде случаев заболев­шие дети нуждаются в госпитализации.

Детские больницы различают по профилю (многопрофильная и специализированная), системе организации (объединенная и необъединенная) и объему деятельности (различная коечная мощность).

В структуре детской больницы предусматривают детские отделения, которые формируются по профилю (педиат­рическое, хирургическое, инфекционное), а те в свою очередь по возрасту до 3 лет и по полу среди детей старше 3 лет. Кроме того, структура детской поликлиники включает лабораторно-диагностическую службу и патологоанатомическое отделение.

Одной из важнейших особенностей организации работы дет­ских больниц является предупреждение распространения ин­фекционных заболеваний . С этой целью приемное отделение в детских больницах организуется в виде приемно-смотровых боксов, число которых должно быть не менее 3 % общего ко­личества коек больницы. Кроме того, при приеме детей необ­ходимо иметь сведения из СЭС о наличии или отсутствии кон­тактов с больными инфекционными заболеваниями и от врача-педиатра о перенесенных детских инфекциях. Это позволяет правильно решить вопрос о госпитализации ребенка.

Целесо­образно в целях ограничения распространения внутрибольничной инфекции предусматривать палаты для детей до 1 года на 1-2 койки, для более старших детей - не более чем на 4 койки. Палатные секции не должны быть проходными, в стенах и пе­регородках, разделяющих палаты и койки между собой, реко­мендуется делать стеклянные проемы.

В значительной степени от качества выполнения противоэпидемических мероприятий зависит снижение внутрибольничной инфекции. Не меньшее внимание должно уделяться вопросам питания детей, особенно детей первых лет жизни, организации дифференцированного подхода к режиму дня в зависимости от возраста ребенка.

Создание лечебно-охранительного режима - неотъемлемая составная часть организации работы стационара. Эмоциональ­ный стресс ребенка, особенно раннего возраста, при поступле­нии в стационар обусловлен не только непривычной для него обстановкой, разлукой с родителями, но и страхом перед про­цедурами. В связи с этим манипуляции и врачебные назначе­ния следует проводить в определенные часы, когда ребенок бодрствует, и максимально уменьшать отрицательные эмоции.

Воспитательная и педагогическая работа с больными деть­ми, являясь составной частью всей лечебно-профилактической работы детского стационара, направлена на создание лечебно-охранительного режима и восстановление нарушенного равно­весия ребенка с окружающей средой. Особое внимание необ­ходимо обращать на организацию прогулок, привлекая к ним не только медицинских сестер, но и матерей. К уходу за детьми целесообразно привлекать матерей и в связи с этим шире прак­тиковать госпитализацию детей вместе с матерями, имеющими прежде всего детей первых 2-3 лет жизни.

Особое место в воспитании здорового ребенка принадлежит системе общественного воспитания и организации медицинской помощи в дошкольных учреждениях и школах . Социальная зна­чимость этих учреждений обусловлена тем, что они оказывают семье всестороннюю помощь в воспитании здорового ребенка, предоставляя при этом женщине возможность активно участво­вать в общественной и культурной жизни. Все учреждения об­щественного воспитания детей дошкольного и школьного воз­раста подразделены на несколько типов в зависимости от возрас­та, состояния здоровья детей и социального положения семьи.

Типовым учреждением по воспитанию детей дошкольного воз­раста является детское дошкольное учреждение - ясли-сад, ор­ганизация которого предусмотрена Постановлением ЦК КПСС и Совета Министров СССР "О мерах по дальнейшему развитию детских дошкольных учреждений, улучшению воспитания и медицинского обслуживания детей дошкольного возраста" (1959). Наряду с постоянными учреждениями по воспитанию детей в летний период в сельской местности в основном орга­низуются сезонные дошкольные учреждения.

Для детей, страдающих хроническими заболеваниями, ослаб­ленных после перенесенных тяжелых заболеваний, организова­ны детские учреждения санаторного типа, где они получают со­ответствующее лечение.

В зависимости от социального положения родителей в стране организованы учреждения открытого типа (детские ясли, сады и школы), в которых дети проводят лишь часть дня, и закрытого типа (дом ребенка, детский дом и школа-интернат), где дети длительное время (или постоянно) находятся без родителей. Уч­реждения закрытого типа предназначены для воспитания и обу­чения детей-сирот, детей одиноких матерей, подкинутых детей, а также детей, родители которых лишены родительских прав.

Функциональными обязанностями врача-педиатра , рабо­тающего в детских дошкольных и школьных учреждениях и осуществляющего медицинскую помощь детям, являются:

Осмотр вновь поступающих детей с назначением им ком­плекса медико-педагогических мероприятий, направлен­ных на благоприятное течение периода адаптации; лабораторно-диагностическое обследование детей; постоянный медицинский контроль за состоянием здоро­вья, уровнем физического и нервно-психического развития; проведение профилактических прививок; организация комплексных осмотров специалистами; активное участие в распределении детей на группы и классы в соответствии с анатомо-физиологическими и нервно-психическими особенностями;

Проведение комплекса профилактических мероприятий по предупреждению заноса и распространению инфекци­онных заболеваний.

Пребывание ребенка в учреждениях общественного воспи­тания - наиболее ответственный адаптационный период, когда переход ребенка из привычных условий семейного воспитания в новую микросоциальную среду оказывает ощутимые эмоцио­нальные воздействия, требует перестройки сформировавшихся ранее форм общения и поведения. Тесный контакт с другими детьми способствует повышенной возбудимости, а затем и утомляемости. Результаты многочисленных исследований сви­детельствуют о том, что именно в этот период адаптации дети болеют чаще всего. В связи с этим среди мероприятий по сни­жению заболеваемости детей необходимо уделять большое вни­мание профилактике тяжело протекающей адаптации к посеще­нию дошкольного учреждения. Не меньшая роль в снижении за­болеваемости детей принадлежит индивидуальной работе с часто болеющими детьми, а также с детьми с хроническими за­болеваниями. Успешная работа по воспитанию здорового ре­бенка зависит от эффективности различных противоэпидемиче­ских мероприятий по предупреждению внесения и распростра­нения инфекционных заболеваний. Эта работа прежде всего предусматривает мероприятия общеоздоровительного характе­ра, способствующие повышению иммунных сил организма.

V. Медицинская помощь женщинам и детям, проживающим в сельской местности.

Организация медицинской помощи женщинам и детям, проживающим в сельской местности, строится по тем же прин­ципам, что и в городе. Однако, учитывая особенность расселе­ния сельских жителей, условия их работы, лечебно-профилак­тическая помощь женщинам и детям оказывается поэтапно.

На I этапе (сельский врачебный участок) оказывается в ос­новном профилактическая, противоэпидемическая и лечебная помощь детям (в небольшом объеме). В стационар сельской участковой больницы госпитализируют в основном детей с лег­кими формами заболевания, в тяжелых случаях помощь неред­ко оказывает терапевт в центральной районной больнице, по­скольку в маломощных сельских участковых больницах обес­печенность врачами-педиатрами низкая.

Фельдшерско-акушерские пункты обеспечивают амбулаторно-поликлиническую помощь в основном беременным женщи­нам и детям первых лет жизни. Работают в этих учреждениях фельдшер или патронажная медицинская сестра.

Основной этап для оказания медицинской помощи детям всего района - II этап - центральная районная больница . Ру­ководит всей работой больницы районный педиатр, а в крупных районах введена должность заместителя главного врача по дет­ству и родовспоможению.

Центральная районная больница - это ведущее учреждение по оказанию стационарной помощи детям.

Однако достаточно высока доля детей, нуждающихся в лечении в соматических, общехирургических, инфекционных отделениях, но направленных на лечение в областные больницы . Это, естественно, приводит к большой загруженности, поэтому невозможно обеспечить безотказную госпитализацию детей, нуждающихся в узкоспециализированной стационарной помощи. На педиатров и акушеров областного центра, кроме обеспечения высококвалифицированной специализированной меди­цинской помощью, возлагаются функции кураторов сельских районов в проведении организационно-методической и лечеб­но-консультативной помощи.

Несмотря на правительственные решения значительно уве­личить ассигнования на развитие службы организации меди­цинской помощи женщинам и детям, сохраняется остаточный принцип финансирования, многие лечебно-профилактические и санаторно-курортные учреждения для женщин и детей не от­вечают действующим санитарно-гигиеническим нормам, мно­гие лечебно-профилактические учреждения системы охраны материнства и детства не обеспечены необходимыми медика­ментами, оборудованием, инвентарем. Это самым неблагопри­ятным образом сказывается на состоянии здоровья женщин и детей. Между тем именно в этой сфере медико-социальной дея­тельности особенно эффективны социально-гигиенические и организационные мероприятия, которые позволяют сущест­венно улучшить показатели здоровья вплоть до значительного сокращения младенческой и материнской смертности, снизить заболеваемость наиболее распространенными болезнями.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ.

001. Факторами, определяющими особенности организации медицинской помощи сельскому населению, являются

©2015-2019 сайт
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-04-11

ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РФ ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РФ

ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РФ

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ

Современное социально-экономическое положение в нашей стране привело к существенному падению уровня самовоспроизводства населения, хотя приоритетность материнства и детства декларируется у нас уже в течение по крайней мере 30 лет. Рождаемость в России снижалась и в годы Советской власти, но проблема особенно обострилась после распада СССР в связи с отделением азиатских республик. Сложившееся положение заставляет обращать пристальное внимание на сохранение репродуктивного здоровья наших соотечественников, улучшение социальной и медицинской помощи беременным и детям.

Проблемы репродуктивного здоровья женщин в России следующие.

Рост числа заболеваний с хроническим и рецидивирующим течением (болезней системы кровообращения, нервной системы, мочеполовых органов, инфекционных болезней).

Рост числа злокачественных заболеваний, при этом у женщин ведущее место занимают злокачественные опухоли репродуктивной системы.

Рост числа заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП), сифилиса и СПИДа, ВИЧ-инфекций беременных как результата наркомании.

Проблемы рождаемости в России следующие.

Суммарный показатель рождаемости (число родившихся на 1 женщину в течение жизни) не превышает 1,3, тогда как необходимые его значения для нормального воспроизводства населения - 2,14-2,15.

Резко сокращается число нормальных родов, удельный вес которых составляет в Москве около 30%, а по России - не более 25%.

Каждый третий рожденный ребенок имеет отклонения в состоянии здоровья, сохраняется высокий уровень младенческой смертности (17%о). В России ежегодно появляются на свет более 50 тыс. детей с врожденными пороками развития (ВПР), а число больных с ВПР достигает 1,5 млн.

В соответствии с данными ВОЗ ежегодно с ВПР рождаются 200 тыс. детей (3-5% от числа живых новорожденных), причем у 20% из них отмечаются множественные аномалии.

Материнская смертность в РФ за последнее десятилетие имеет тенденцию к снижению и составляет 33-34 на 100 тыс. живорождений.

В развивающихся странах при недостаточной медицинской помощи материнская и младенческая заболеваемость и смертность в десятки раз выше, чем в развитых. Если в Европе средний уровень материнской смертности составляет 10 на 100 тыс. живорождений, а в США - 5, то на Африканском континенте - 500 на 100 тыс. живорождений.

Проблема абортов в России имеет национальный характер, особенно на фоне низкой рождаемости: из 10 беременностей 7 завершаются абортами и только около 3 - родами; сохраняется высокий уровень осложнений после абортов - около 70% женщин страдают воспалительными заболеваниями женской половой сферы, эндокринными нарушениями, невынашиванием беременности, бесплодием.

Аборт остается самым частым методом регуляции рождаемости в стране (в 2002 г. было 1 млн 782 тыс. абортов). Российская Федерация занимает одно из первых мест по уровню абортов в мире; ее опережает лишь Румыния, стоящая на первом месте. Если сравнивать Россию только со странами, имеющими сходный уровень рождаемости, число абортов на 100 родов в России иногда превышает соответствующий показатель других стран в 5-10 раз и более. Однако начиная с 1990 г. происходило постоянное снижение уровня зарегистрированных абортов, за 10 лет как абсолютное число абортов, так и число абортов на 1000 женщин фертильного возраста сократилось вдвое. Поскольку годовое число рождений в стране также сокращалось, соотношение аборты/ро- ды изменилось не так сильно: 191,9 аборта на 100 родов в 1996 г. и 156,2 аборта на 100 родов в 2000 г. Каждая женщина в Российской Федерации в среднем делает от 2,6 до 3 абортов. Прямо пропорциональна количеству перенесенных женщиной абортов частота осложнений после них

(инфекционно-воспалительные заболевания гениталий - они могут возникать как в раннем, так и в отдаленном периоде у 10-20% женщин; эндокринологические осложнения - в основном в более отдаленные сроки - у 40-70% женщин и др.).

Материнская смертность во многом обусловлена абортами, удельный вес которых в структуре материнской смертности составляет около У з случаев (рис. 1).

Рис. 1. Аборты в структуре материнской смертности

Несмотря на определенное снижение частоты материнской смертности за последнее десятилетие, доля абортов в структуре материнской смертности продолжает оставаться высокой. Следует отметить, что за годы проведения специальной программы планирования семьи в России удалось добиться существенного снижения частоты криминальных абортов.

Около 15% супружеских пар страдают бесплодием, в структуре бесплодного брака 50-60% составляет женское бесплодие.

Большую проблему представляет невынашивание беременности (10-25% всех беременностей). Ежегодно самопроизвольно прерывается около 17тыс. беременностей, 5-6% родов происходят преждевременно. Рождается около 11 тыс. недоношенных детей, их выживание обеспечивает лишь применение дорогостоящих медицинских технологий.

Среди подростков распространены наркомания, алкоголизм, токсикомания, ЗППП, СПИД, туберкулез, хронические соматические заболевания.

Результаты Всероссийской диспансеризации детей в 2002 г. подтвердили негативные тенденции в динамике состояния их здоровья, сформировавшиеся за прошедший десятилетний период: снижение доли здоровых детей (с 45,5 до 33,9%) при одновременном увеличении вдвое удельного веса детей, имеющих хроническую патологию и инвалидность. Ежегодный прирост заболеваемости у подростков составляет 5-7%.

В 2002 г. распространенность алкоголизма среди подростков оказалась самой высокой за последние 10 лет. Численность подростков, злоупотребляющих алкоголем, составила 827,1 на 100 тыс., что выше соответствующего уровня среди населения в целом в три раза (МЗ РФ, 2003). Национальным бедствием становится наркомания молодежи. Несовершеннолетние составляют половину токсикоманов и наркоманов. По данным МЗ РФ (2003), зарегистрировано свыше 52 тыс. больных ЗППП в возрасте до 17 лет, но эта цифра явно расходится с реальной по причине несовершенства отечественного учета (в США ежегодно регистрируется около 520 тыс. случаев ЗППП у подростков).

Количество абортов в России составляет около 40 на 1 тыс. подростков 15-19 лет и является одним из самых высоких в мире.

Таким образом, проблемы охраны репродуктивного здоровья населения в условиях экономического и демографического кризиса выходят за пределы здравоохранения и приобретают характер первостепенных задач национальной политики.

АМБУЛАТОРНАЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Основным амбулаторным учреждением, оказывающим акушерскогинекологическую помощь, является женская консультация, которая может быть самостоятельным учреждением или входить в состав поликлиники, больницы, медико-санитарной части или родильного дома.

Женские консультации строят свою работу по принципам:

Территориального обслуживания, при котором лечебно-профилактическая помощь оказывается женщинам, проживающим на

определенной территории; при этом не исключается свободный выбор врача пациентами;

Цехового обслуживания, когда помощь оказывается работницам определенных промышленных (агропромышленных) предприятий;

Территориально-цехового обслуживания.

Женская консультация обязана прежде всего оказывать лечебно-диагностическую акушерско-гинекологическую помощь; проводить профилактические мероприятия, направленные на сохранение здоровья женщины, предупреждение осложнений беременности, родов, послеродового периода, гинекологических заболеваний, а также работу по контрацепции и профилактике абортов, санитарно-просветительную работу, направленную на формирование здорового образа жизни женщин; обеспечивать женщин правовой защитой в соответствии с законодательством об охране материнства и детства.

С учетом вышеизложенного женские консультации организуют и осуществляют:

Профилактические гинекологические осмотры;

Динамическое наблюдение за беременными, родильницами, гинекологическими больными, женщинами, применяющими внутриматочные и гормональные контрацептивы, при необходимости - амбулаторную лечебно-диагностическую помощь;

Работу по контрацепции для предупреждения непланируемой беременности;

Акушерско-гинекологическую (в том числе и неотложную) помощь непосредственно в женской консультации и на дому;

Специализированную акушерско-гинекологическую помощь, при необходимости - обследование и лечение врачами других специальностей;

Выявление женщин, нуждающихся в госпитализации, и направление их для обследования и лечения в стационар по профилю;

Проведение реабилитационных мероприятий, выявление женщин, нуждающихся в санаторно-курортном лечении;

Экспертизу временной нетрудоспособности и выдачу листков нетрудоспособности (справок), а также направление в установленном порядке на медико-социальную экспертную комиссию лиц со стойкой утратой трудоспособности;

Разработку мероприятий по охране труда и здоровья работниц совместно с администрацией предприятий;

Социально-правовую помощь в соответствии с законодательными и другими нормативными актами (консультации юриста);

Мероприятия по повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала консультации.

Каждая женская консультация для наблюдения за беременными должна иметь дневной стационар, операционную, процедурную, лабораторную службу, кабинет функциональной (УЗИ, КТГ, ЭКГ) диагностики, физиотерапевтическое отделение, а также связь с противотуберкулезным, кожно-венерологическим, онкологическим диспансерами. В консультациях проводятся приемы специалистов - акушера-гинеколога, терапевта, стоматолога, окулиста, эндокринолога, психотерапевта - и физиопсихопрофилактическая подготовка к родам.

В крупных городах выделяются базовые, лучшие по организационным формам работы и оснащению консультации. В них организуются специализированные виды акушерско-гинекологической помощи. Для работы в специализированных отделениях (кабинетах) привлекаются опытные врачи - акушеры-гинекологи, прошедшие специальную подготовку. Рекомендуется организовывать следующие виды специализированной помощи при:

Невынашивании беременности;

Экстрагенитальных заболеваниях (сердечно-сосудистые, эндокринные и др.);

Гинекологических заболеваниях у подростков до 18 лет;

Бесплодии;

Патологии шейки матки;

Планировании семьи;

Гинекологических эндокринологических патологиях. Лечебно-профилактическая помощь беременным строится по диспансерному принципу, т.е. на основании активного наблюдения. Благоприятный исход беременности во многом зависит от обследования в ранние сроки, в связи с чем важна ранняя явка пациенток (до 11-12 нед беременности). При этом решается вопрос о возможности продолжения беременности у больных с экстрагенитальными заболеваниями или у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. При первом обращении беременной в женскую консультацию на нее заводят «Индивидуальную карту беременной и родильницы», куда вносят все данные наблюдения.

В первой половине беременности женщина посещает врача один раз в месяц, во второй - два раза в месяц. Женщины группы высокого риска должны посещать врача олин раз в 10 дней. Узаконенными профилактическими государственными мерами является проведение у беременных реакции Вассермана, определение в сыворотке крови австралийского антигена, НС^-антител и антител к ВИЧ (три раза за беременность - в первой, второй половине и после 36 нед беременности).

На основании данных обследования и лабораторных анализов определяются факторы риска неблагоприятного исхода беременности, к которым относятся следующие (рис. 2).

Рис. 2. Факторы риска неблагоприятного исхода беременности

Степень риска определяется суммой баллов. Все беременные группы риска осматриваются главным врачом (заведующим) женской консультации, по показаниям направляются на консультацию к соответствующим специалистам для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.

Для своевременной оценки отклонений в течении беременности и развитии плода рекомендуется использовать гравидограмму (см. ниже), в которой регистрируются основные показатели клинического и лабораторного обследования беременных.

Для пренатальной диагностики врожденной и наследственной патологии осуществляются скрининговые обследования по следующей схеме.

Пренатальная диагностика I уровня (проводится в женской консультации).

1. Трехкратное скрининговое ультразвуковое исследование:

В 10-14 нед (оценка толщины воротникового пространства плода);

В 20-24 нед (выявление пороков развития и эхографических маркеров хромосомных болезней плода);

В 30-34 нед беременности (выявление ВПР с поздним проявлением, функциональная оценка состояния плода).

2. Исследование уровня не менее двух биохимических маркеров врожденной патологии плода:

Плазменного протеина, связанного с беременностью (PAPP-А) и хорионического гонадотропина (β -ХГ) в 11-13 нед;

- α -фетопротеина (АФП) и β -ХГ в 16-20 нед.

Пренатальная диагностика II уровня (проводится в пренатальном центре).

1. Медико-генетическое консультирование беременных с риском поражения плода.

2. Комплексное обследование беременных:

Ультразвуковое исследование, при необходимости - допплерометрия, цветовое допплерографическое картирование;

По показаниям - кардиотокография;

По показаниям - инвазивные методы пренатальной диагностики (аспирация ворсин хориона, плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез) с последующим генетическим анализом клеток плода.

3. Выработка тактики ведения беременности при подтверждении патологии плода и рекомендации семье.

При выявлении ухудшения состояния беременной, страдающей экстрагенитальными заболеваниями, или развитии осложнений беременности пациентка госпитализируется в отделение патологии беременности, целесообразна госпитализация в специализированные родовспомогательные учреждения.

Для госпитализации беременных, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения и лечения, рекомендуется развертывание

стационаров дневного пребывания в женских консультациях или родильных домах (отделениях). Дневной стационар обычно имеет 5-10 коек (акушерские и гинекологические), может работать в одну-две смены и оказывать помощь следующих видов. Акушерская помощь в следующих случаях:

При ранних токсикозах;

При угрозе прерывания беременности;

При гестозах (водянка беременных);

Медико-генетическое обследование;

Оценка состояния плода;

При плацентарной недостаточности;

Немедикаментозная терапия (иглорефлексотерапия и др.);

Экстрагенитальные заболевания (гипертензия, анемия и др.) Гинекологическая помощь:

Малые гинекологические операции и манипуляции (мини-аборты, лечение патологии шейки матки, полипэктомия и др.);

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза и других гинекологических заболеваний, не требующих госпитализации.

В 30 нед беременности женщина получает дородовый и послеродовый отпуск единовременно продолжительностью 140 календарных дней, при осложненных и оперативных родах он увеличивается на 16 календарных дней (до 156 дней). При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается с 28 нед беременности, при этом общая продолжительность отпуска - 180 дней.

СТАЦИОНАРНАЯ АКУШЕРСКАЯ ПОМОЩЬ

Организация работы в акушерских стационарах осуществляется по единому принципу в соответствии с принятыми в России положениями. Общую врачебную помощь оказывают в участковой больнице с акушерскими койками; квалифицированную врачебную помощь - в районных, центральных районных больницах, городских родильных домах; многопрофильную квалифицированную и специализированную - в родильных отделениях многопрофильных больниц, акушерских отде-

лениях областных больниц (ЦРБ), межрайонных акушерских отделениях на базе крупных ЦРБ, в перинатальных центрах.

Основные качественные показатели работы родильного дома: материнская заболеваемость и смертность; перинатальная заболеваемость и смертность; родовой травматизм детей и матерей. Важным показателем работы родильного дома является показатель гнойно-септических инфекций (ГСИ) родильниц и новорожденных (рис. 3) - послеродовые гнойно-септические осложнения в течение 1 мес после родов.

Рис. 3. Заболеваемость ГСИ в родильных домах г. Москвы за период 1995-2004 г.

Акушерский стационар имеет следующие основные подразделения:

Приемно-пропускной блок;

Родовое отделение с операционным блоком;

Физиологическое (первое) акушерское отделение (50-55% от общего числа акушерских коек);

Отделение (палаты) патологии беременных (25-30% от общего числа акушерских коек);

Отделение (палаты) для новорожденных в составе физиологического и обсервационного акушерских отделений;

Обсервационное (второе) акушерское отделение (20-25% от общего числа акушерских коек);

Гинекологическое отделение (25-30% от общего числа коек родильного дома).

В родильных домах имеются лаборатории, лечебно-диагностические кабинеты (физиотерапевтический, функциональной диагностики и т.д.).

Приемно-пропускной блок предназначен для первичного обследования беременных и рожениц с направлением их в физиологическое или обсервационное отделение или переводом в специализированный стационар по показаниям.

Родовое отделение состоит из предродовых палат, палаты интенсивного наблюдения, родовых палат (родильных залов), операционного блока. Основные палаты родового отделения должны дублироваться, чтобы работа в них чередовалась с санитарной обработкой. Более современной является боксовая система организации родового отделения. Операционный блок состоит из большой операционной с предоперационной и наркозной, малой операционной.

Послеродовое отделение характеризуется обязательным соблюдением цикличности при заполнении палат, т.е. родильницы поступают в палату в один день с последующей их одновременной выпиской.

Отделение патологии беременности предназначено для госпитализации беременных с экстрагенитальными заболеваниями, осложнениями беременности, отягощенным акушерским анамнезом. В отделении работают акушеры-гинекологи, терапевт, окулист; имеется кабинет функциональной диагностики (УЗИ, КТГ).

Обсервационное (второе) акушерское отделение представляет собой в миниатюре самостоятельный родильный дом с соответствующим набором помещений. Показания для госпитализации в обсервационное отделение определены Приказом? 345 и включают в себя: лихорадку неясной этиологии (>37,5 °С), ОРВИ, неконтагиозные кожные заболевания, пиелонефриты, сифилис в анамнезе, кольпиты и другие инфекционные осложнения, не являющиеся высококонтагиозными, носительство HCV-антител, недостаточное обследование пациентки и др.; после родов - гнойно-септические осложнения (эндометриты, расхождения швов, маститы), ГСИ-подобные заболевания (лохиометра, субинволюция матки), пиелонефриты и др.

МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ И ПУТИ ЕЕ СНИЖЕНИЯ

Важнейшим показателем качества и уровня организации охраны здоровья матери и ребенка является материнская смертность.

ВОЗ определяет понятие материнской смертности как смерть женщины во время беременности, родов или в течение 42 дней после окончания беременности независимо от причин, связанных с протеканием беременности или ее ведением, не связанных с несчастными случаями. Общепринято вычислять материнскую смертность в абсолютных числах смертей беременных, рожениц или родильниц на 100 тыс. родов живыми новорожденными.

Материнскую летальность классифицируют следующим образом.

1. Смерть, непосредственно вызванная акушерскими причинами, т.е. наступившая вследствие акушерских осложнений беременности, родов, послеродового периода, а также в результате неправильной тактики лечения.

2. Смерть, косвенно обусловленная акушерской причиной, т.е. наступившая в результате существовавшей ранее болезни, прямым образом не связанной с беременностью или другими акушерскими причинами, но проявления которой были усилены физиологическими эффектами беременности.

3. Случайная смерть, не связанная с беременностью, родами, послеродовым периодом или их осложнениями и лечением.

Таким образом, показатель материнской смертности позволяет полностью оценить человеческие потери от абортов, внематочной беременности, акушерской и экстрагенитальной патологии в течение всего периода гестации и послеродового периода.

Ежегодно беременность наступает у 200 млн женщин в мире, у 140 млн она заканчивается родами, примерно у 500 тыс. женщин - смертью.

В большинстве индустриально развитых стран показатель материнской смертности - ниже 10 на 100 тыс. родов живыми новорожденными. Наиболее низок (в пределах 1-2) он в странах с высоким социальноэкономическим уровнем (Канада, Швеция, Бельгия, Люксембург, Исландия, Дания, Швейцария).

Значительное снижение показателя материнской смертности началось примерно с середины 30-х годов прошлого столетия (тогда он равнялся 500). Главными факторами, определившими падение показателя материнской смертности почти в 100 раз, являются:

Рост социально-экономического уровня;

Гигиенические факторы;

Успехи в профилактике и лечении инфекционных заболеваний;

Создание перинатальных центров;

Выявление пациенток групп риска развития осложнений во время беременности и родов;

Улучшение дородового ведения;

Совершенствование служб крови;

Развитие фармацевтики.

В развивающихся странах в структуре причин материнской смертности доминируют сепсис, акушерские кровотечения, послеабортные осложнения и гестозы. В высокоразвитых странах в структуре причин материнской летальности главными являются легочные эмболии, гипертензивные состояния у беременных, внематочная беременность. На долю кровотечений и сепсиса приходится 5-10%.

В РФ показатель материнской смертности остается достаточно высоким и составляет в последние годы 33-34 на 100 тыс. живорожденных. Это в пять раз выше, чем в США, Англии, Франции, Германии, и в 15-20 раз выше, чем в Канаде, Швеции и Швейцарии. Анализ структуры причин материнской смертности в России свидетельствует зачастую о недостаточной квалификации акушеров-гинекологов, а акушерские стационары не всегда имеют необходимые возможности для оказания всесторонней квалифицированной помощи при тяжелых акушерских осложнениях.

ПЕРИНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ

И ПУТИ ЕЕ СНИЖЕНИЯ

Перинатальная смертность оценивается за период с 28 нед беременности (антенатальная гибель), во время родов (интранатальная) и за период новорожденности в течение первых семи дней (168 ч) после рождения. Перинатальная смертность рассчитывается на 1000 новорожденных (в промилле). Показатели перинатальной смертности доношенных и недоношенных детей принято анализировать отдельно.

Погибшие анте- и интранатально - мертворожденные - включаются в понятие «мертворождаемость», а умершие в первые семь суток - в «раннюю неонатальную смертность».

Перинатальная смертность учитывается во всех странах. В развитых странах Европы она составляет 1-3%о, в России - около 16%о, в Москве - 6-7%.

Для правильного исчисления перинатальной смертности важной является унификация таких понятий, как живорождение, мертворождение, определение массы тела ребенка при рождении.

1. Живорождение.

Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни (сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента).

2. Мертворождение.

Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от про-

должительности беременности. На смерть указывает отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни (сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры).

3. Масса при рождении.

Массой при рождении считается результат первого взвешивания плода или новорожденного, зарегистрированный после рождения. Новорожденные (плоды), родившиеся с массой тела до 2500 г. считаются плодами с низкой массой при рождении; до 1500 г - с очень низкой; до 1000 г - с экстремально низкой.

4. Перинатальный период.

Перинатальный период начинается с 28 нед беременности, включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного.

Согласно приказу от 1992 г. «О переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения», действующему в РФ, в органах ЗАГС регистрации подлежат:

Родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более или сроком беременности 28 нед и более), включая новорожденных с массой тела менее 1000 г - при многоплодных родах;

Все новорожденные, родившиеся с массой тела с 500 до 999 г, также подлежат регистрации в органах ЗАГС в тех случаях, если они прожили более 168 ч после рождения (7 сут).

В целях международной сопоставимости отечественной статистики при расчете показателя перинатальной смертности используется число плодов и новорожденных с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более или сроком беременности 28 нед и более).

В отраслевую статистику перинатальной смертности в соответствии с рекомендациями ВОЗ включаются все случаи рождения плода и новорожденного с массой тела 500 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 25 см и более или сроком беременности 22 нед и более).

На каждый случай смерти в перинатальном периоде заполняется «Свидетельство о перинатальной смерти». Плоды, родившиеся с массой тела 500 г и более, подлежат патологоанатомическому исследованию.

Ведущее место среди причин перинатальной смертности в России занимает патология, отнесенная в МКБ-10 в группу «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде»: внутриматочная гипоксия и асфиксия в родах - 40%, синдром дыхательных расстройств (СДР) - 18%, ВПР - 16%. Однако если основными причинами мертворождаемости являются внутриматочная гипоксия и асфиксия в родах и врожденные аномалии (до 90% случаев - по этим двум причинам), то спектр причин ранней неонатальной смертности более широкий:

СДР - 22%;

Врожденные аномалии - 14%;

Внутрижелудочковые и субарахноидальные кровоизлияния - 23%;

Внутриутробная инфекция (ВУИ) - 18%.

Структура причин перинатальной смертности в г. Москве:

Внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах - 47%;

ВПР - 16%;

ВУИ - 10,6%;

СДР - 10,4%;

ВЖК - 8,3%.

В структуре причин мертворождаемости внутриутробная гипоксия и асфиксия, а также ВПР остаются ведущими в течение многих лет, причем их число изменяется незначительно.

Для оценки уровня оказания акушерской и реанимационной помощи новорожденным имеет значение структурное соотношение мертворождаемости и ранней неонатальной смертности среди всех перинатальных потерь. 45-50% последних в крупных акушерских стационарах составляют мертворожденные. Увеличение их доли при одном и том же уровне перинатальных потерь может указывать на недостаточную антенатальную охрану плода и недочеты в ведении родов. По данным г. Москвы, к основным, так называемым «материнским», причинам, вызвавшим гибель плодов, относятся:

При антенатальной гибели - плацентарная недостаточность (гипоплазия плаценты, вирусное и бактериальное поражение плаценты); преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и нарушения в состоянии пуповины;

При интранатальной гибели - осложнения родов.

Среди «материнских» причин высока доля заболеваний матери, не связанных с беременностью, т.е. тяжелой экстрагенитальной патологии.

В настоящее время обращает на себя внимание тенденция к снижению доли интранатальной гибели плодов в структуре мертворождаемости (по статистике 5-20%), что связано с широким внедрением в акушерскую практику мониторного контроля при родах, расширением показаний к кесареву сечению в интересах плода, использованием современных методов ведения родов у женщин с высоким риском перинатальной патологии.

Более 70% всех перинатальных потерь составляют плоды мужского пола.

В России каждый случай смерти принято разбирать с точки зрения ее предотвратимости, при этом, по российской статистике, на каждый вариант (предотвратимая, непредотвратимая и условно предотвратимая) приходится по 1/3 всех случаев. В России условно предотвратимыми считаются все случаи перинатальной смертности, для устранения причин которых учреждение не располагает соответствующими возможностями.

Снижение перинатальной смертности и заболеваемости является чрезвычайно важной задачей ученых, организаторов здравоохранения, практикующих специалистов: акушеров-гинекологов, неонатологов, генетиков.

Социальные факторы, способствующие перинатальной патологии:

Неблагоприятная экологическая обстановка;

Производственные вредности;

Низкий экономический уровень семей и неадекватность питания;

Вредные привычки родителей (алкоголизм, курение, наркомания);

Недостаточный уровень мероприятий по планированию семьи, не снижающаяся частота абортов;

Психологическая обстановка в стране;

Миграционные процессы, иногда - невозможность оказания квалифицированной медицинской помощи беременным и роженицам.

Медицинские аспекты снижения перинатальной смертности:

Сохранение репродуктивного здоровья девочек-подростков;

Планирование семьи, предотвращение абортов;

Предгравидарная подготовка;

Наблюдение с ранних сроков гестации;

Современная пренатальная диагностика;

Совершенствование лабораторной диагностики;

Диагностика инфекционных заболеваний и внутриутробной инфекции;

Профилактика резус-конфликтов;

Лечение экстрагенитальных заболеваний;

Медико-генетическое консультирование;

Основными учреждениями родовспоможения в городах являются женская консультация и родильный дом. Раньше эти учреждения были объединены. В некоторых областях такие объединения продолжают существовать или возобновлены, многие женские консультации являются структурным подразделением поликлинической службы. Женская консультация может быть самостоятельным учреждением.

Учреждения родовспоможения, как любые государственные учреждения здравоохранения (ГУЗ), подчиняются районным, территориальным или городским комитетам по здравоохранению. Городские комитеты подчиняются Министерству здравоохранения. Аналогичные структуры управления существуют в областях, краях, республиках, входящих в состав России. Но главнейшим органом в системе здравоохранения является Министерство здравоохранения России.
В каждом головном учреждении имеется отдел по охране материнства и детства, учреждена должность главного специалиста по акушерству и гинекологии. Главным акушером России в настоящее время является академик В. И. Кулаков.

Клиники медицинских институтов, перинатальные центры республиканского и федерального значения подчиняются непосредственно министерству. Имеются акушерские учреждения, подчиняющиеся Академии медицинских наук, другим министерствам и ведомствам, например Министерству путей сообщения.

Основным документом, по которому была организована работа женской консультации, является Приказ № 50 от 10 февраля 2003 г. «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях». В нем установлены задачи женской консультации, формы работы, документация.
Даны установки по организации наблюдения и медицинской помощи беременным, родильницам, гинекологическим больным, в том числе работницам промышленных предприятий и жительницам села. Даны рекомендации по оценке пренатальных факторов риска. Организация работы родильного дома строится по Приказу № 55 от 9 января 1986 г. «Об организации работы родильных домов (отделений)». В нем предписан порядок госпитализации в родильный дом, организации работы родильного дома с подробным описанием отделений, дано описание некоторых методов обследования, приемов, применяемых при родоразрешении.

Несмотря на то что эти приказы существенно устарели, в них содержится много рациональных рекомендаций.

Женская консультация является лечебно-профилактическим учреждением, обеспечивающим амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь.
Основной целью работы женской консультации является охрана здоровья матери и ребенка путем оказания квалифицированной амбулаторной акушерско-гинекологической помощи во время беременности и в послеродовом периоде, услуг по планированию семьи и охране репродуктивного здоровья, охрана здоровья женщины.

Задачами женской консультации являются:
оказание акушерской помощи женщинам во время беременности и в послеродовом периоде, при подготовке к беременности, родам и послеродовому периоду;
проведение профилактических гинекологических осмотров с целью выявления гинекологических, онкогинекологических и венерических заболеваний, заболеваний, передающихся половым путем;
применение дополнительных методов диагностики по уточнению характера акушерской и гинекологической патологии;
проведение лечения и диспансеризации гинекологических больных;
обеспечение консультирования и услуг по планированию семьи, контрацепции, профилактике абортов;
оказание социально-правовой помощи в соответствии с законодательством об охране здоровья матери и ребенка;
проведение мероприятий по повышению знаний в области санитарной культуры и охраны репродуктивного здоровья;
оказание акушерско-гинекологической помощи в условиях дневного стационара и на специализированных акушерско-гинекологических приемах.

Работающие в женской консультации врачи акушеры-гинекологи и акушерки обслуживают по участковому принципу всех женщин участка с их гинекологическими и акушерскими проблемами. Участок, на котором проживает 6 тысяч взрослого населения, обслуживают 1 врач и 1 акушерка. Обычно в женской консультации работает от 10 до 20 участков.
Для консультирования беременных женщин в штате женской консультации имеются терапевт, окулист, стоматолог. В женской консультации должны быть кабинеты акушерско-гинекологического приема, процедурные кабинеты, кабинет ультразвуковой диагностики, физиотерапии, лаборатория, помещение для занятий с беременными по подготовке их к родам, помещения для дневного стационара, кабинеты специалистов, операционная для малых амбулаторных гинекологических операций, регистратура, гардероб, вестибюли для посетителей, санитарные и служебные кабинеты и прочие помещения.

Возглавляет работу женской консультации главный враг (или заведующий), работой акушерок руководит старшая акушерка. На участке акушерка работает под руководством врача, вместе с врачом ведет прием пациентов, следит за оформлением медицинской документации, диспансеризацией беременных, родильниц, гинекологических больных, проводит патронаж и санитарно-просветительную работу, составляет отчет, подготавливает кабинет и инструменты к приему и отвечает за обеспечение санитарно-эпидемического режима. В отношении беременных с физиологически протекающей беременностью акушерке разрешается вести самостоятельный прием, в случае необходимости - консультироваться с врачом. Акушерки могут и должны вести занятия по подготовке беременных к родам, по вопросам гигиены беременных. Акушерка может работать в процедурном кабинете, в дневном стационаре, в кабинете по планированию семьи.

Акушерские стационары - учреждения для стационарной акушерской помощи: родильные дома или акушерские отделения больниц. Задачи акушерского стационара: обследование и лечение беременных с патологией, подготовка беременных к родам, оказание помощи женщине и новорожденному в родах и послеродовом периоде.

Родильный дом имеет следующие отделения:
приемно-пропускной блок;
дородовое отделение или отделение патологии беременных;
родильное отделение;
физиологическое послеродовое отделение;
отделение для новорожденных (или палаты для новорожденных, так как в современных родильных домах при совместном пребывании матери и ребенка необходимость в отделении новорожденных отпадает);
обсервационное акушерское отделение (и при нем родильные палаты, палаты для новорожденных, послеродовые палаты) - это отделение для внутренней обсервации, так как заведомо инфицированные женщины должны поступать в родильные дома с внешней обсервацией;
при некоторых родильных домах могут быть гинекологические отделения;
помимо клинических отделений должны быть оперативный блок, лаборатория, аптека, физиотерапевтическое отделение, централизованное стерилизационное отделение (ЦСО) административно-хозяйственная часть.

Структура акушерских отделений многопрофильных больниц такая же, только вместо отделений - посты, блоки или палаты. В условиях многопрофильной больницы сложнее проводить профилактику внутрибольничной инфекции, но легче организовать помощь специалистов любого профиля, любое сложное обследование, обеспечение лекарственными средствами, кровью, диагностическим и хирургическим оборудованием.

Беременные в первой половине беременности могут проводить лечение не только в акушерском, но и в гинекологическом стационаре или отделении. Акушерские стационары отличаются по количеству коек, отделений и по профилю.

Различают родильные дома (отделения):
для обследованных здоровых женщин (родильные дома общего профиля);
для обследованных женщин с акушерской и экстрагениталъной патологией, но без инфекции (специализированные родильные дома);
для необследованных и инфицированных женщин (родильные дома с внешней обсервацией). Инфицированные женщины с особенно опасными инфекциями в острой стадии (сифилис, СПИД, туберкулез, гепатит, кишечные инфекции, дифтерия и некоторые другие) должны направляться в акушерские отделения инфекционной больницы.

Возглавляет родильный дом главный враг, у которого имеются заместители по лечебной работе (нагмед) и по административно-хозяйственной части. Главная акушерка является также заместителем главного врача по организации работы среднего и младшего персонала, инфекционному контролю, контролю за состоянием медицинского оснащения и многим другим важным вопросам. Она должна иметь высокий уровень образования, квалификацию и большой опыт работы, административные способности.

Во главе каждого отделения стоят заведующие отделениями, которые в целом отвечают за работу отделения и руководят лечебной работой, в качестве заместителей - старшие акушерки, отвечающие за работу среднего и младшего персонала, оснащение и порядок на отделении. Практические враги осуществляют лечебно-диагностическую (обследование, хирургические вмешательства) и профилактическую (беседы, занятия с персоналом) работу.

Акушерки работают во всех отделениях, выполняя под контролем врача лечебно-профилактическую работу: проводят общий и специализированный уход, акушерские пособия, санитарно-профилактические беседы, выполняют назначения врача, оказывают неотложную доврачебную помощь, ассистируют врачу при его диагностической и хирургической работе, подготавливают диагностические и процедурные кабинеты и операционные, отвечают за профилактику внутрибольничной инфекции.

Акушерка первой встречает женщину в приемном отделении и последней провожает ее перед выпиской с послеродового отделения. В обязанности акушерки входит оформление и хранение большого количества медицинской документации. В родильных домах больших городов в связи с достаточным врачебным штатом работа в большей степени контролируется врачами. Однако акушерка, так же как и врач, является специалистом в родовспоможении, выполняющим при родоразрешении женщины важнейшие акушерские пособия. В родовспоможении каждый выполняет свои обязанности, работая согласованно, причем врач, доверяя акушерке больше самостоятельности при работе со здоровыми женщинами (уход, просветительскую работу) и выполнение тех акушерских пособий, которыми владеет акушерка, больше внимания может уделить женщинам с патологией.

Работу по уборке помещений, обработке инструментов, транспортировке, питанию пациентов осуществляет младший персонал. Акушерка контролирует работу младшего персонала. Существуют большие перинатальные центры, научно-исследовательские и институтские клиники акушерско-гинекологического профиля, в которых проводится научно-исследовательская работа, оказывается помощь пациентам с самой сложной патологией, ведется обучение и усовершенствование врачей и акушерок.

В последнее время появились хозрасчетные акушерские отделения, в которых предоставляется большой выбор медицинских услуг при создании более комфортных условий по сравнению с государственными учреждениями. Однако в нашем государстве остается и должна оставаться гарантия бесплатной, доступной, качественной квалифицированной медицинской помощи женщине в связи с беременностью и родами, и недопустимо развитие хозрасчетных форм обслуживания в ущерб бесплатным, так как это ущемляет права необеспеченных женщин. Работа женских консультаций и родильных домов тесно связана не только между собой, но и с работой санэпидемстанции, кожно-венерологического диспансера, скорой помощи и детской поликлиники.

Помощь жительницам области.
1- й этап. Фельшерско-акушерский пункт (ФАП), который оказывает доврачебную первичную медицинскую помощь. Акушерка ФАП оказывает профилактическую и неотложную помощь беременным, роженицам, родильницам, новорожденным. На ФАПе работает только средний медицинский персонал. Для врачебной консультации либо беременная женщина отправляется на следующий этап, либо из района приглашается врач для консультации. Все роженицы, особенно из группы риска, проживающие в отдаленных районах, должны быть в плановом порядке заранее госпитализированы в акушерское отделение.

2- й этап. Районная больница - на этом этапе может быть оказана врачебная акушерская помощь как амбулаторная, так и стационарная. Правда, в этих больницах может быть всего один врач акушер-гинеколог. Поэтому и на первом, и на втором этапах очень важна и ответственна деятельность акушерки, которой часто приходится работать самостоятельно, проводить неотложную помощь, особенно в отдаленных районах при сложных погодных или дорожных условиях, когда невозможно транспортировать женщину в стационар или обеспечить вызов врачебной помощи.

3- й этап. Центральная районная больница, при которой имеются акушерское и гинекологическое отделения. Здесь оказывается круглосуточная специализированная акушерская помощь. При 2-м и 3-м этапах могут быть организованы женские консультации и родильные дома.

4- й этап. Областная районная больница, при которой имеются специализированные акушерские и гинекологические отделения. В такие отделения госпитализируются женщины с тяжелой патологией, при которой необходима консультация высококвалифицированных специалистов не только по акушерству, но и по другим медицинским специальностям. Областные больницы - центры для оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с наиболее серьезной патологией, но это также центры научных исследований и повышения квалификации.

Показатели работы служб родовспоможения. Основными показателями, по которым можно судить о качестве работы служб родовспоможения, являются материнская и перинатальная смертность.

Материнская смертность рассчитывается на 100 тыс. родов с живыми детьми (живорождений). Материнская смерть определяется как обусловленная беременностью (независимо от ее продолжительности и локализации) смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины.

Среди причин, приводящих к материнской смертности, наиболее вероятными являются акушерские кровотечения, гестозы, экстрагенитальная патология, внематочная беременность, септические осложнения и др.

Ежегодно в мире в связи с осложнениями беременности и родов умирает около 600 тыс. женщин. Средние показатели смертности в мире - около 430-450 случаев на 100 тыс. родов с родившимися живыми детьми. Особенно высока смертность в Африке (главным образом в Восточной и Западной), где эти показатели больше 1000 случаев на 100 тыс., т. е. практически умирает 1% рожениц. Это обусловлено отсутствием квалифицированной помощи в данных районах. Меньше всего женщин от осложнений беременности и родов погибает в Северной Европе, Северной Америке, Австралии и Новой Зеландии, где эти показатели составляют 11-12 на 100 тыс. живорождений.

В России средний показатель материнской смертности в последние годы составляет около 55 на 100 тыс., причем эти показатели ниже в Карелии, Ярославской, Брянской, Липецкой, Воронежской, Пензенской, Архангельской областях, Республике Коми, в Санкт-Петербурге и Ленинградской области. Более высокие показатели материнской смертности на Сахалине, в Республике Тува, на Дальнем Востоке. Это связано с тяжелыми экологическими условиями, проблемами огромных территорий. В таких районах особенно велика ответственность акушерок.

Перинатальная смертность рассчитывается на 1000 родов. Она включает мертворождаемость (внутриутробную смерть плодов во время беременности и в родах) и раннюю неонатальную смерть (смерть новорожденных в течение 168 часов после рождения, или 7 суток).

Средний показатель перинатальной смертности в мире составляет 60 на 1000. Выше всего перинатальная смертность в малоразвитых странах, особенно в Восточной Африке, где этот показатель составляет выше 100 на 1000, т. е. 10%, а самые низкие показатели - в странах Северной Европы, где перинатальная смертность равняется 3-7 на 1000. В России средний показатель перинатальной смертности равняется 14 на 1000. Отклонения в лучшую и худшую сторону - в тех же районах, что и показатели материнской смертности. Перинатальная смертность в Санкт-Петербурге составляет 7 на 1000, а материнская - 14 на 100 тыс.

Таким образом, необходимо продолжать совершенствовать работу по оказанию помощи женщинам и детям по уменьшению перинатальной и материнской заболеваемости и смертности. Огромная ответственность в этой работе возложена на акушерок.

Глава 2

Основные принципы организации акушерско – гинекологической помощи.

· Государственный характер здравоохранения.

Медицинское страхование – это предоставление медицинской помощи, гарантированной всем гражданам России в соответствии с законом, для населения она бесплатна. Документом, подтверждающим право на ее получение, является страховой полис ОМС.

· Профилактика осложнений и заболеваний во время беременности, родов, послеродового периода, гинекологических заболеваний, профи-лактика перинатальной заболеваемости и смертности.

· Неразрывная связь в работе практических и научных учреж-дений.

Основными типовыми учреждениями по оказанию акушерско – гинекологической помощи являются: родильный дом, акушерско – гинекологическое отделение больницы, женская консультация в составе поликлиники или родильного дома, ФАП – фельдшерско – акушерский пункт, перинатальные центры.

Новый подход к организации акушерско – гинекологической помощи зависит от интеграции акушерской помощи с общей лечебной сетью. Пути этой интеграции различны: объединение женской консультации с поликлиниками; объединение акушерского и гинекологического стацио-нара с многопрофильными больницами; обслуживание беременных и их госпитализация в специализированные стационары общего профиля.

Изолированный родильный дом, женская консультация, гинекологи-ческие больницы постепенно уходят в прошлое, так как в этих учрежде-ниях нет возможности организовывать всестороннюю, многопрофиль-ную лечебно – диагностическую помощь в полном объеме.

Организация поликлинической акушерско – гинекологической помощи. Ведущим звеном в системе медицинских учреждений, оказы-вающих поликлиническую акушерско – гинекологическую помощь, является женская консультация. Большинство женских консультаций входят в состав родильного дома, поликлиники, перинатального центра или медико – санитарной части. Лишь немногие консультации являются самостоятельными учреждениями.

Работа женской консультации строится по территориально–участ-ковому принципу, согласно которому за каждым врачом закрепляется определенный район с численностью 3300 человек женского населения старше 15 лет или 6000 взрослого населения. При этом не исключается свободный выбор врача пациентами. На участке работают врач акушер – гинеколог, акушерка (медицинская сестра). Преимущества участкового принципа обслуживания: постоянная связь акушер – гинеколога с участ-ковым терапевтом районной поликлиники, терапевтом женской консуль-тации и другими специалистами; своевременная постановка на учет беременных (до 12 недель); решение вопросов о возможности сохране-ния беременности у женщин страдающих экстрагенитальными заболева-ниями, всестороннее их обследование, установление соответствующего режима, лечения; совместное диспансерное наблюдение.

Задачи женской консультации.

· Оказание лечебной, профилактической помощи женщинам во время беременности и после родов.

· Снижение показателей материнской смертности, мертворождае-мости, ранней детской смертности и процента невынашивания бере-менности.

· Проведение физиопсихопрофилактической подготовки беременных к родам.

· Оказание лечебной и профилактической помощи гинекологическим больным.

· Повышение санитарно–гигиенической культуры женщин; борьба с абортами.

· Изучение условий труда работающих женщин, оказание им социаль-но – правовой помощи.

Структура женской консультации: вестибюль – гардеробная, регист-ратура, кабинеты участковых врачей акушер – гинекологов, терапевта, стоматолога, врачей консультантов, заведующего женской консуль-тацией, старшей акушерки (медицинской сестры), юриста, кабинеты по контрацепции и лечению бесплодия, кабинет для занятий по физиопси-хопрофилактической подготовке беременных к родам, физиотерапев-тический кабинет, процедурная для внутримышечных, внутривенных инъекций, операционная, кабинеты функциональной, в том числе и пренатальной диагностики, помещение для обработки, стерилизации инструментов.

Женская консультация при наличии условий имеет право на орга-низацию стационара дневного пребывания для беременных и гинеколо-гических больных в установленном порядке.

Для улучшения лечебно – профилактической работы женских консуль-таций среди них выделяются отдельные наиболее крупные и хорошо оснащенные учреждения. Они являются консультативными центрами поликлинической помощи в данном районе (городе). Такие консуль-тации носят название базовых. Обслуживают восемь и более участков. В них сосредотачиваются все виды специализированной акушерско – гинекологической помощи. В базовых консультациях должны быть ка-бинеты эндокринолога, окулиста, венеролога, детского гинеколога.

В крупных городах имеется сеть специализированных консультаций «Брак и семья», а также центры планирования семьи и репродукции, где проводятся обследования, лечения супругов по поводу бесплодия, невынашивания беременности, сексуальных расстройств и других заболеваний, препятствующих нормальному развитию семьи.

Медико – генетическое консультирование обеспечивается в соответствующих специализированных консультациях. Для оказания высококвалифицированной помощи беременным с экстрагенитальной патологией на базе специализированных акушерских стационаров создаются консультативно–диагностические центры для больных с сердечно – сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, почечной патологией и др.

Территориальные женские консультации оказывают лечебно – профи-лактическую помощь не только женщинам, проживающим в районе деятельности консультации, но и работницам некоторых небольших предприятий, расположенных в этом районе.

На промышленных предприятиях с большим числом работающих женщин организуются гинекологические кабинеты (женские консультации) в составе медико–санитарной части.

Одним из достижений охраны материнства и детства в нашей стране является диспансерное наблюдение. Это означает, что участковый аку-шер–гинеколог берет на учет всех беременных своего района и обеспечивает наблюдение за ними путем назначения точных сроков явки.

Документация женской консультации.

Обменная карта» (уч. ф. №113/У).

Обменная карта выдается беременной женщине в 22 недели беременности. Обменная карта состоит из 3 отрывных талонов и предназначена для взаимной информации женской консультации и акушерского стационара о характере течения беременности и родов.

I талон - «Сведения женской консультации о беременной» - отражает данные анамнеза, исследования, динамическое наблюдение за течением беременности. Хранится в истории родов.

II талон - «Сведения родильного дома, родильного отделения боль-ницы о родильнице» - выдается женщине перед выпиской из родиль-ного дома для передачи в женскую консультацию.

III талон - «Сведения родильного дома, родильного отделения боль-ницы о новорожденном» - заполняется в акушерском стационаре перед выпиской новорожденного и выдается матери для передачи в детскую поликлинику.

3. «Листок о временной нетрудоспособности» выдается работающим женщинам в 30 недель беременности, для оформления отпуска по беременности и родам.

4. «Родовый сертификат» выписывается женщине, вставшей на учёт по беременности, женской консультацией с 30 недель беременности (в случае многоплодной беременности - с 28 недель беременности) при условии непрерывного наблюдения и ведения женщины на амбулаторно-поликлиническом этапе данной женской консультацией не менее 12 недель.

На основании Родового сертификата производится оплата услуг по родовспоможению, предоставляемых государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения, имеющими лицензию на медицинскую деятельность по специальности «акушерство и гинекология». Коммерческие учреждения участия в данной программе не принимают.

Родовый сертификат выдаётся всем гражданкам РФ без исключения и действует на всей территории РФ. При этом родовый сертификат должен быть предоставлен в любом лечебном учреждении любого населённого пункта вне зависимости от места регистрации беременной. На получение родвого сертификата имеют право также:

Иностранные гражданки при наличии страхового полиса обязательного медицинского страхования;

Женщины, не достигшие 14 лет, при предъявлении свидетельства о рождении;

Женщины, заключённые под стражу или приговоренные к лишению свободы, при предоставлении администрацией исправительного учреждения в государственное или муниципальное учреждение здравоохранения соответсвующих сведений о личности осуждённой на основании паспорта или документа, удостоверяющего личность, приобщённого к личному делу осуждённой.

Родовый сертификат включает в себя:

• Талон №1 родового сертификата предназначен для оплаты услуг, предоставленных будущей маме амбулаторно. Он заполняется в женской консультации. Его предъявляют для оплаты в региональное отделение Фонда социального стразования РФ.
• Талон №2 родового сертификата, родовый сертификат и Памятка, содержащая информацию о правах и обязанностях женщины, выдаётся женской консультацией на руки беременной для представления в родильный дом и находится у неё до родов.

Родовый сертификат заполняется врачом.

Талон №1-2 действительны только в том случае, если заверены подписью руководителя и печатью женской консультации. Факт выдачи родового сертификата подтверждают записью в обменной и амбулаторной картах. Заполняется талон №2 в родильном доме (отделении) после успешных родов.Там же заполняется и родовый сертификат. Его женщина получает при выписке из родильного дома (без талонов). Он случит подстверждением оказания ей медицинской помощи в период беременности и родов учреждениями здраваоохранения. Талон №2 представляется родильным домом в регионального отделение Фонда социмального страхования РФ для оплаты.

4. «Амбулаторная карта гинекологической больной» (уч. ф. №025/У) – заполняется при обращении женщины в женскую консультацию.

5. «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (уч. ф. №030/У) – заполняется на всех больных, подлежащих диспансеризации. Конт-рольные карты диспансерного наблюдения составляют особую сигналь-ную картотеку; размещаются в 12 ячейках, соответствующих числу месяцев в году по принципу очередной явки. В 13-ю ячейку отбирают карты женщин, не явившихся в назначенный срок на прием к врачу. Эти больные подлежат патронажу.

Родильное отделение.

палата предродовые род. зал (залы) смотровая

интенсивной палаты с комнатами для

терапии проведения

I туалета подсобные

новорожденного помещения

операционный

Роженицы весь I период находятся в предродовой палате, II, III период родов в родильном зале. В предродовой палате проводится только на-ружное акушерское исследование, влагалищное исследование прово-дится в смотровой комнате на гинекологическом кресле.

В настоящее время построены родильные дома с индивидуальными палатами, которые функционируют как предродовая, родильная, малая операционная.

Палата интенсивной терапии предназначена для рожениц с тяжелыми формами осложнений беременности (гестоз), экстрагениталь-ной патологией. Палата оснащена необходимой аппаратурой, инструмен-тами, медикаментами, имеет функциональные кровати, устройство для централизованной подачи кислорода.

Малая операционная имеет оборудование и инструментарий для производства акушерских операций: наложение акушерских щипцов; вакуум экстракция плода за головку; контрольное, ручное обследование стенок полости матки; ручное отделение, выделение последа; осмотр после родов мягких родовых путей, зашивание их разрывов.

В большой операционной производят: кесарево сечение, надвлага-лищную ампутацию, экстирпацию матки и др.

Палата для новорожденных в родильном блоке оснащена всем необ-ходимым для первичной обработки новорожденного, оказания неотлож-ной реанимационной помощи.

В послеродовом отделении находится 50-55% коек акушерского стационара. Структура: палаты для родильниц, комната для сцеживания, сбора грудного молока, процедурная, бельевая, комната личной гигиены, комнаты для персонала, санитарные, туалетные комнаты.

Большое значение имеет соблюдение цикличности при заполнении палат в этом отделении.

Отделение новорожденных включает в себя: палаты для здоровых доношенных, для недоношенных, для травмированных в родах детей, процедурную, молочную комнату, палату интенсивной терапии, подсоб-ные помещения.

При выявлении инфекции новорожденные немедленно переводятся в инфекционное отделение больницы.

Палаты новорожденных заполняются циклически. Генеральная уборка совершается 1 раз в 7 дней. Текущая уборка проводится влажным спосо-бом. Несколько раз в день включаются бактерицидные лампы и провет-риваются палаты (в часы кормления детей). Температура воздуха в палатах 21-22 о С для доношенных и 24-26 о С для недоношенных детей.

Детское белье стерилизуется автоклавированием. Все предметы ухода должны быть стерильными.

Созданы родильные дома совместного содержания матери и ребенка.

Для организации полноценного ухода на каждую детскую койку долж-но приходится не менее 2,5 м 2 площади палаты. Во II акушерском отде-лении палаты для новорожденных должны быть боксированны.

Домой выписываются только здоровые дети; недоношенные, травми-рованные новорожденные переводятся в специализированные детские отделения больниц. О выписке обязательно дается телефонограмма в районную детскую поликлинику.

II обсервационное отделение – это мини родильный дом, в родиль-ном доме. II акушерское отделение включает в себя: санпропускник, предродовую, родильную, палаты для беременных, родильниц, боксиро-ванные палаты для новорожденных, малую, большую операционные, манипуляционную, процедурную, буфетную, выписную комнату, сани-тарные комнаты и другие подсобные помещения.

Общее число коек отделения составляет 20-25% всех акушерских коек родильного стационара. Специфика работы отделения заключается в том, что одновременно на лечении находятся беременные, роженицы, ро-дильницы.

Родильницы II акушерского отделения в отличие от родильниц I фи-зиологического отделения могут иметь свободный, ограниченный, стро-гий постельный режим.

В настоящее время новорожденные с гнойно – септическими заболева-ниями переводятся в специализированные детские лечебные стацио-нары, а мать при удовлетворительном состоянии на 5 сутки выписы-вается домой.

Отделение патологии беременных предназначается для дородовой госпитализации беременных с различными экстрагенитальными заболе-ваниями, осложнениями беременности. В это отделение инфициро-ванных женщин не помещают.

Число коек в отделении не менее 25% всех коек акушерского стаци-онара.

Структура: палаты для беременных, манипуляционная, процедурная, кабинет функциональной диагностики, буфет со столовой, хол (для дневного пребывания больных), комната личной гигиены, комната для персонала, санитарные комнаты и другие подсобные помещения.

Глава 2

Организация акушерско – гинекологической помощи.

VI. Порядок оказания медицинской помощи женщинам с ВИЧ-инфекцией в период беременности, родов и в послеродовой период

51. Оказание медицинской помощи женщинам с ВИЧ-инфекцией в период беременности, родов и в послеродовом периоде осуществляется в соответствии с разделами I и III настоящего Порядка.

52. Лабораторное обследование беременных женщин на наличие в крови антител к вирусу иммунодефицита человека (далее - ВИЧ) проводится при постановке на учет по беременности.

53. При отрицательном результате первого обследования на антитела к ВИЧ, женщинам, планирующим сохранить беременность, проводят повторное тестирование в 28-30 недель. Женщин, которые во время беременности употребляли парентерально психоактивные вещества и (или) вступали в половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером, рекомендуется обследовать дополнительно на 36 неделе беременности.

54. Молекулярно-биологическое обследование беременных на ДНК или РНК ВИЧ проводится:

а) при получении сомнительных результатов тестирования на антитела к ВИЧ, полученных стандартными методами (иммуноферментный анализ (далее - ИФА) и иммунный блоттинг);

б) при получении отрицательных результатов теста на антитела к ВИЧ, полученных стандартными методами в случае, если беременная женщина относится к группе высокого риска по ВИЧ-инфекции (употребление наркотиков внутривенно, незащищенные половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером в течение последних 6 месяцев).

55. Забор крови при тестировании на антитела к ВИЧ осуществляется в процедурном кабинете женской консультации с помощью вакуумных систем для забора крови с последующей передачей крови в лабораторию медицинской организации с направлением.

56. Тестирование на антитела к ВИЧ сопровождается обязательным дотестовым и послетестовым консультированием.

Послетестовое консультирование проводится беременным женщинам независимо от результата тестирования на антитела к ВИЧ и включает обсуждение следующих вопросов: значение полученного результата с учетом риска заражения ВИЧ-инфекцией; рекомендации по дальнейшей тактике тестирования; пути передачи и способы защиты от заражения ВИЧ-инфекцией; риск передачи ВИЧ-инфекции во время беременности, родов и грудного вскармливания; методы профилактики передачи ВИЧ-инфекци# от матери ребенку, доступные для беременной женщины с ВИЧ-инфекцией; возможность проведения химиопрофилактики передачи ВИЧ ребенку; возможные исходы беременности; необходимость последующего наблюдения матери и ребенка; возможность информирования о результатах теста полового партнера и родственников.

57. Беременных женщин с положительным результатом лабораторного обследования на антитела к ВИЧ, врач-акушер-гинеколог, а в случае его отсутствия - врач общей практики (семейный врач), медицинский работник фельдшерско-акушерского пункта, направляет в Центр профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации для дополнительного обследования, постановки на диспансерный учет и назначения химиопрофилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ (антиретровирусной терапии).

Информация, полученная медицинскими работниками о положительном результате тестирования на ВИЧ-инфекцию беременной женщины, роженицы, родильницы, проведении антиретровирусной профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, совместном наблюдении женщины со специалистами Центра профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации, перинатальном контакте ВИЧ-инфекции у новорожденного, не подлежит разглашению, за исключением случаев, предусмотренных действующим законодательством.

58. Дальнейшее наблюдение беременной женщины с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции осуществляется совместно врачом-инфекционистом Центра профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации и врачом-акушером-гинекологом женской консультации по месту жительства.

При невозможности направления (наблюдения) беременной женщины в Центр профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации наблюдение осуществляет врач-акушер-гинеколог по месту жительства при методическом и консультативном сопровождении врача-инфекциониста Центра профилактики и борьбы со СПИД.

Врач-акушер-гинеколог женской консультации в период наблюдения за беременной женщиной с ВИЧ-инфекцией направляет в Центр профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации информацию о течении беременности, сопутствующих заболеваниях, осложнениях беременности, результатах лабораторных исследований для корректировки схем антиретровирусной профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку и (или) антиретровирусной терапии и запрашивает из Центра профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации информацию об особенностях течения ВИЧ-инфекции у беременной женщины, режиме приема антиретровирусных препаратов, согласовывает необходимые методы диагностики и лечения с учетом состояния здоровья женщины и течения беременности.

59. В течение всего периода наблюдения беременной женщины с ВИЧ-инфекцией врач-акушер-гинеколог женской консультации в условиях строгой конфиденциальности (с использованием кода) отмечает в медицинской документации женщины ее ВИЧ-статус, наличие (отсутствие) и прием (отказ от приема) антиретровирусных препаратов, необходимых для профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, назначенных специалистами Центра профилактики и борьбы со СПИД.

Об отсутствии у беременной женщины антиретровирусных препаратов, отказе от их приема, врач-акушер-гинеколог женской консультации незамедлительно информирует Центр профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации для принятия соответствующих мер.

60. В период диспансерного наблюдения за беременной женщиной с ВИЧ-инфекцией рекомендуется избегать процедур, повышающих риск инфицирования плода (амниоцентез, биопсия хориона). Рекомендуется использование неинвазивных методов оценки состояния плода.

61. При поступлении на роды в акушерский стационар необследованных на ВИЧ-инфекцию женщин, женщин без медицинской документации или с однократным обследованием на ВИЧ-инфекцию, а также употреблявших в течение беременности психоактивные вещества внутривенно, или имевших незащищенные половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером, рекомендуется лабораторное обследование экспресс-методом на антитела к ВИЧ после получения информированного добровольного согласия.

62. Тестирование роженицы на антитела к ВИЧ в акушерском стационаре сопровождается дотестовым и послетестовым консультированием, включающим информацию о значении тестирования, методах профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку (применение антиретровирусных препаратов, способе родоразрешения, особенностях вскармливания новорожденного (после рождения ребенок не прикладывается к груди и не вскармливается материнским молоком, а переводится на искусственное вскармливание).

63. Обследование на антитела к ВИЧ с использованием диагностических экспресс-тест-систем, разрешенных к применению на территории Российской Федерации, проводится в лаборатории или приемном отделении акушерского стационара медицинскими работниками, прошедшими специальную подготовку.

Исследование проводится в соответствии с инструкцией, прилагаемой к конкретному экспресс-тесту.

Часть образца крови, взятого для проведения экспресс-теста, направляется для проведения обследования на антитела к ВИЧ по стандартной методике (ИФА, при необходимости иммунный блот) в скрининговой лаборатории. Результаты этого исследования немедленно передаются в медицинскую организацию.

64. Каждое исследование на ВИЧ с применением экспресс тестов должно сопровождаться обязательным параллельным исследованием той же порции крови классическими методами (ИФА, иммунный блот).

При получении положительного результата оставшаяся часть сыворотки или плазмы крови направляется в лабораторию Центра по профилактике и борьбе со СПИД субъекта Российской Федерации для проведения верификационного исследования, результаты которого немедленно передаются в акушерский стационар.

65. В случае получения положительного результата тестирования на ВИЧ в лаборатории Центра профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации женщина с новорожденным после выписки из акушерского стационара направляется в Центр профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации для консультирования и дальнейшего обследования.

66. В экстренных ситуациях, при невозможности ожидания результатов стандартного тестирования на ВИЧ-инфекцию из Центра профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации, решение о проведении профилактического курса антиретровирусной терапии передачи ВИЧ от матери ребенку принимается при обнаружении антител к ВИЧ с помощью экспресс-тест-систем. Положительный результат экспресс-теста является основанием только для назначения антиретровирусной профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку, но не для постановки диагноза ВИЧ-инфекции.

67. Для обеспечения профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в акушерском стационаре постоянно должен иметься необходимый запас антиретровирусных препаратов.

68. Проведение антиретровирусной профилактики у женщины в период родов осуществляет врач-акушер-гинеколог, ведущий роды, в соответствии с рекомендациями и стандартами по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку.

69. Профилактический курс антиретровирусной терапии во время родов в акушерском стационаре проводится:

а) у роженицы с ВИЧ-инфекцией;

б) при положительном результате экспресс-тестирования женщины в родах;

в) при наличии эпидемиологических показаний:

невозможность проведения экспресс-тестирования или своевременного получения результатов стандартного теста на антитела к ВИЧ у роженицы;

наличие в анамнезе у роженицы в период настоящей беременности парентерального употребления психоактивных веществ или полового контакта с партнером с ВИЧ-инфекцией;

при отрицательном результате обследования на ВИЧ-инфекцию, если с момента последнего парентерального употребления психоактивных веществ или полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером прошло менее 12 недель.

70. Врачом-акушером-гинекологом принимаются меры по недопущению длительности безводного промежутка более 4 часов.

71. При ведении родов через естественные родовые пути проводится обработка влагалища 0,25% водным раствором хлоргексидина при поступлении на роды (при первом влагалищном исследовании), а при наличии кольпита - при каждом последующем влагалищном исследовании. При безводном промежутке более 4 часов обработку влагалища хлоргексидином проводят каждые 2 часа.

72. Во время ведения родов у женщины с ВИЧ-инфекцией при живом плоде рекомендуется ограничить проведение процедур, повышающих риск инфицирования плода: родостимуляция; родоусиление; перинео(эпизио)томия; амниотомия; наложение акушерских щипцов; вакуум-экстракция плода. Выполнение данных манипуляций производится только по жизненным показаниям.

73. Плановое кесарево сечение для профилактики интранатального заражения ребенка ВИЧ-инфекцией проводится (при отсутствии противопоказаний) до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод при наличии хотя бы одного из следующих условий:

а) концентрация ВИЧ в крови матери (вирусная нагрузка) перед родами (на сроке не ранее 32 недели беременности) более или равна 1 000 коп/мл;

б) вирусная нагрузка матери перед родами неизвестна;

в) антиретровирусная химиопрофилактика не проводилась во время беременности (или проводилась в режиме монотерапии или ее продолжительность была менее 4 недель) или невозможно применить антиретровирусные препараты в родах.

74. При невозможности проведения химиопрофилактики в родах кесарево сечение может быть самостоятельной профилактической процедурой, снижающей риск заражения ребенка ВИЧ-инфекцией в период родов, при этом его проводить не рекомендуется при безводном промежутке более 4 часов.

75. Окончательное решение о способе родоразрешения женщины с ВИЧ-инфекцией принимается врачом-акушером-гинекологом, ведущим роды, в индивидуальном порядке, с учетом состояния матери и плода, сопоставляя в конкретной ситуации пользу от снижения риска заражения ребенка при проведении операции кесарева сечения с вероятностью возникновения послеоперационных осложнений и особенностей течения ВИЧ-инфекции.

76. У новорожденного от ВИЧ-инфицированной матери сразу после рождения осуществляется забор крови для тестирования на антитела к ВИЧ с помощью вакуумных систем для забора крови. Кровь направляется в лабораторию Центра профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации.

77. Антиретровирусная профилактика новорожденному назначается и проводится врачом-неонатологом или врачом-педиатром независимо от приема (отказа) антиретровирусных препаратов матерью в период беременности и родов.

78. Показаниями к назначению антиретровирусной профилактики новорожденному, рожденному от матери с ВИЧ-инфекцией, положительным результатом экспресс-тестирования на антитела к ВИЧ в родах, неизвестным ВИЧ-статусом в акушерском стационаре являются:

а) возраст новорожденного не более 72 часов (3 суток) жизни при отсутствии вскармливания материнским молоком;

б) при наличии вскармливания материнским молоком (вне зависимости от его продолжительности) - период не более 72 часов (3 суток) с момента последнего вскармливания материнским молоком (при условии его последующей отмены);

в) эпидемиологические показания:

неизвестный ВИЧ статус матери, употребляющей парентерально психоактивные вещества или имеющей половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером;

отрицательный результат обследования матери на ВИЧ-инфекцию, употребляющей парентерально в течение последних 12 недель психоактивные вещества или имеющей половой контакт с партнером с ВИЧ-инфекцией.

79. Новорожденному проводится гигиеническая ванна с раствором хлоргексидина (50 мл 0,25% раствора хлоргексидина на 10 литров воды). При невозможности использовать хлоргексидин используется мыльный раствор.

80. При выписке из акушерского стационара врач-неонатолог или врач-педиатр подробно в доступной форме разъясняет матери или лицам, которые будут осуществлять уход за новорожденным, дальнейшую схему приема химиопрепаратов ребенком, выдает на руки антиретровирусные препараты для продолжения антиретровирусной профилактики в соответствии с рекомендациями и стандартами.

При проведении профилактического курса антиретровирусных препаратов методами экстренной профилактики, выписка из родильного дома матери и ребенка осуществляется после окончания профилактического курса, то есть не ранее 7 дней после родов.

В акушерском стационаре проводится консультирование женщин с ВИЧ по вопросу отказа от грудного вскармливания, при согласии женщины принимаются меры к прекращению лактации.

81. Данные о ребенке, рожденном матерью с ВИЧ-инфекцией, проведении антиретровирусной профилактики женщине в родах и новорожденному, способах родоразрешения и вскармливания новорожденного указываются (с кодом контингента) в медицинской документации матери и ребенка и передаются в Центр профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации, а также в детскую поликлинику, в которой будет наблюдаться ребенок.