Травмы конечностей. Повреждения и заболевания верхних и нижних конечностей Переломы пястных костей и фаланг пальцев с повреждением и без повреждения сухожилий

Травмы случаются у людей в разном возрасте и ситуациях. В группу риска входят люди ведущие активный образ жизни, лица преклонного возраста, дети. Травмы чреваты тяжёлыми осложнениями, важно своевременно и правильно оказать первую помощь пострадавшему, максимально быстро обратиться к врачу, соблюдать все рекомендации.

При серьёзной травме обязательно обратитесь к врачу

Классификация травм по степени тяжести

Травма – нарушение целостности кожных покровов, повреждение и ухудшение функций различных тканей, органов, сосудов под воздействием внешних факторов. Существует множество причин травмирования, поэтому патологии делят на разные группы и виды.

Степени тяжести травм:

1. Крайне тяжёлые – несовместимые с жизнью, сразу или в течение небольшого промежутка времени приводят к летальному исходу.
2. Тяжёлые – характеризуются ярко выраженными признаками нарушения общего самочувствия, требуют незамедлительной врачебной помощи, госпитализации, человек утрачивает работоспособность минимум на 1 месяц.
3. Средней тяжести – вызывают некоторые изменения в работе внутренних органов и систем, лечение проводят в стационаре или в домашних условиях, период нетрудоспособности составляет 10–30 дней.
4. Лёгкие – человек испытывает лишь незначительный дискомфорт, который не отражается на его трудоспособности. Лечение можно проводить самостоятельно, продолжительность терапии при острых формах около 10 дней.

Серьезные травмы необходимо лечить в стационаре

Травматизм – статистическое понятие, им обозначают массовые травмы, которые происходят в определённых условиях у людей одного типа в какой-либо временной промежуток. Эти показатели имеют большое значение для составления правильного плана профилактических мероприятий. Выделяют производственную, бытовую, спортивную, детскую, бытовую форму патологии.

Виды травм и характеристики

В зависимости от характера повреждений, травмы делят на открытые и закрытые.

При открытых травмах нарушается целостность кожного покрова, они сопровождаются сильными кровотечениями, часто в раны проникает инфекция, что становится причиной развития гнойного процесса. Такие травмы – результат механических повреждений, возникают они и при открытых переломах. Самолечение недопустимо, требуется врачебная помощь.

Закрытые повреждения встречаются чаще, при них на коже отсутствуют раны и глубокие царапины, но могут появляться гематомы, отёчность, иногда развиваются внутренние кровотечения. Наиболее распространённые – , растяжение, вывихи, ушибы мягких тканей, закрытые переломы.

Закрытые травмы характерны появлением синяков и гематом

Основная классификация ран:

• механические – резкое механическое воздействие на ткани, сюда относят операционные и родовые травмы;
• термические – возникают при воздействии на кожные покровы низких или высоких температур, сюда входят ожоги и обморожения разной степени тяжести;
• электрические – воздействие на организм бытовым или природным электрическим током;
• химические – проявляются при контакте или вдыхании агрессивных веществ, могут поражать кожу или внутренние органы;
• лучевые – развиваются на фоне длительного воздействия радиации;
• биологические – развиваются под воздействием на организм патогенных микроорганизмов, отравляющих веществ, ядов насекомых;
• психологические – причиной служат стрессы, пережитые потрясения, на их фоне также формируются психосоматические проблемы.

Дополнительно при классификации учитывают их характер воздействия. При изолированных травмах происходит повреждение только одного органа или отдела. При множественных диагностируют несколько схожих по параметрам повреждений конечностей, головы, мягких тканей. Сочетанные – наблюдается ухудшение сразу нескольких органов, отделов опорно-двигательной системы, мозговые травмы.

Повреждения могут затрагивать различные отделы – конечности, позвоночник, живот и другие внутренние органы, головной мозг, глаза, мягкие ткани, кожу и слизистые.

Механические

Подобные травмы встречаются довольно часто в повседневной жизни – удар об угол мебели, падение на скользком полу, асфальте, льду, страдают мягкие ткани, суставы, кости, сухожилия, мышцы. Чаще всего бывают острыми, внезапными, но иногда диагностируют и хронические повреждения, микротравмы, которые возникают при незначительном, но регулярном воздействии механических факторов.

Виды повреждений:

1. Ушиб – возникает при ударе тупым предметом, вследствие падения. Симптомы – целостность кожных покровов не нарушена, повреждённое место отекает, при пальпации возникает боль, быстро развивается гематома. Наиболее опасными считаются ушибы суставов.
2. Подкожная гематома – результат ущемления или сильного сдавливания мягких тканей, падения, удара. Под воздействием механических факторов лопаются мелкие сосуды, кровь проникает в подкожную клетчатку. Кровоподтёк изначально имеет красный или синий цвет, постепенно приобретает жёлтый, зелёный оттенок, при надавливании возникает боль.
3. Ссадины – неглубокие, но многочисленные повреждения эпидермиса или слизистых оболочек. Травмы сопровождаются незначительной болью, жжением, небольшими кровотечениями, кожа вокруг отекает, приобретает красный оттенок.
4. Рана – нарушение целостности кожных покровов или слизистых разной степени интенсивности. Признаки – сильное кровотечение, выраженный болевой синдром, человек бледнеет, может потерять сознание.
5. Сдавливание – травмы тканей, костей и внутренних органов, которые возникают при длительном воздействии тяжёлых предметов, их часто диагностируют при землетрясениях, обвалах в горах, шахтах. В повреждённых местах начинают скапливаться токсины, которые могут проникнуть в общий кровоток, начинается некроз.
6. Разрыв сухожилий, связок, может быть полным или частичным – распространённая спортивная травма. Симптомы – боль, отёк, кровоподтёк, нарушение функций сустава или всей конечности в целом.
7. Вывих – смещение костей в месте сочленения, сопровождается резкой, внезапной сильной болью, сустав полностью или частично теряет подвижность, отекает, нарушается его внешний вид. Такие травмы бывают внутриутробными, родовыми, патологическими.
8. – полное или частичное нарушение целостности кости, характеризуется сильной болью, отёчностью, которая быстро нарастает, иногда повышается температура. При открытом переломе возникают кровотечения, изменяется внешний вид конечности, можно увидеть подвижные обломки, при пальпации слышен хруст. Патологическую форму диагностируют у людей преклонного возраста, возникает она на фоне остеопороза.

Перелом — один из видов механических травм

Тяжёлые механические травмы, особенно мозговые и внутренних органов, представляют угрозу для жизни человека. Нарушается работа нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной системы, общая реакция проявляется в виде шока, коллапса, обморока, анемии.

Физические

В эту группу термические ожоги, обморожения, тепловые удары, электротравмы бытовые или на работе.

Вид	Причины	Симптомы
Электротравма	Воздействие на организм током или улар молнии	· вдавленный участок кожи, который имеет жёлтый или бурый оттенок; · судороги, потеря сознания, нарушение сердечного ритма и дыхания; · после удара молнией на коже остаётся разветвлённый рисунок алого цвета.
Ожог	Воздействие на ткани тепла, температура которого более 44 градусов – жидкость, огонь, горящие предметы, воспламеняющиеся смеси, солнечные лучи	Делят на 4 группы, в зависимости от глубины поражения: · I – незначительное покраснение, кратковременное жжение; · II – многочисленные пузыри, внутри которых скапливается жидкость белого или жёлтого цвета; · III, IV – при воздействии на ткани высоких температур более 1 минуты начинается процесс омертвения клеток, развивается паралич, нарушаются обменные процессы.
Обморожение	Воздействие на организм низких температур, холодной воды, морозного воздуха	Стадии обморожения: · I – кажа становится бледной, возникает покалывание, жжение; · II – появляются пузырьки с жёлтой жидкостью внутри, после согревания возникает боль, зуд; · IIII – жидкость в пузырьках становится кровянистой, начинается процесс омертвения кожи; · IV – некроз распространяется на мягкие ткани.

Химические и биологические

Химические ожоги возникают при контакте кожных покровов или слизистых со щелочами, кислотами, другими ядовитыми, агрессивными, отравляющими веществами. На начальном этапе на повреждённом участке возникает плёнка, либо верхний слой эпидермиса отторгается, поверхность становится розовой. При III и IV степени появляется сухой или мокрый струп.

Развитие химического ожога

Симптомы биологических травм зависят от типа патогенного микроорганизма. После укуса животных или насекомых травмированный участок отекает, краснеет, может развиться анафилактический шок. Яд некоторых змей оказывает влияние на свёртываемость крови, работу нервной системы, может наблюдаться спутанность сознания, галлюцинации.

Укусы животных могут стать причиной развития столбняка или бешенства.

Сложные формы поражений

Многие травмы сопровождаются множеством опасных симптомов, начинают развиваться необратимые процессы в тканях, что чревато инвалидностью, летальным исходом.

Вид травмы	Основные симптомы
Черепно-мозговые	· многократные приступы рвоты; · длительная потеря сознания; · нарушение памяти, бред; · двоение в глазах, сильное желание спать; · судорожные состояния, носовые кровотечения.
Повреждение глаз	· зуд, слезотечение; · покраснение слизистой, лопнувшие сосуды в белке; · сильная отёчность, посинение близлежащих тканей
Травмы позвоночника	· ушиб – болевой синдром, который охватывает большие участки, отёк, кровоизлияния, снижение подвижности; · дисторсия – боль резкого характера, которая усиливается при движении и пальпации; · перелом отростков – сильная пронзительная боль, повреждённый орган заметно выделяется на поверхности спины.
Военные	· признаки сильной интоксикации на фоне отравление токсинами; · переломы, чаще всего открытые; · повреждение внутренних органов; · обширное повреждение кожи ожогами; · контузия, раны.

При ДТП чаще всего возникают повреждения шейного отдела позвоночника, женщины подвержены подобным травмам больше мужчин из-за слаборазвитой мускулатуры в этой области. Симптомы – головная боль, головокружение, онемение конечностей, провалы в памяти.

К какому врачу обратиться?

В зависимости от места локализации травм, лечением занимается хирург, травматолог, офтальмолог, невропатолог, ортопед. Иногда может потребоваться консультация инфекциониста, токсиколога, дерматолога, психотерапевта. Во время восстановительного периода к терапии подключают физиотерапевта, специалиста по лечебной физкультуре, массажиста.

Диагностика

Первичный сбор анамнеза, опрос пострадавшего или очевидцев проводят врачи скорой помощи, дежурные травматологи – они оценивают вид травмы, степень повреждений, их локализацию, измеряют давление, сердечный ритм. Затем лечением занимается специалист, который назначает необходимые виды исследований.

Основные виды диагностики:

• МРТ, КТ – позволяет оценить степень повреждения костей, мягких тканей, наличие внутренних гематом и патологических процессов;
• УЗИ повреждённых органов, мягких тканей, сухожилий, хрящей;
• рентген – необходим для создания чёткой картины повреждений.

Для определения точного размера повреждённых участков, наличия скрытых отёков и гематом при сложных и комбинированных травмах назначают эндоскопию.

Рентген важен для выявления четкой степени повреждений

Лечение травм

Любые, даже незначительные травмы, требует врачебного контроля, поскольку часто при повреждениях происходят скрытые процессы, определить которые самостоятельно невозможно. В терапии используют лекарственные средства, различные фиксирующие приспособления, на этапе выздоровления подключают лечебную физкультуру, массаж, физиопроцедуры.

Первая помощь

Общие действия при любых видах травмы заключаются в том, что пострадавшего следует уложить в удобную позу, обеспечить полный покой, успокоить, вызвать скорую помощь. При наличии кровотечений его нужно остановить путём наложения жгута, тугой повязки, холодного компресса – обязательно следует отметить время, когда была проведена манипуляция. При артериальном кровотечение зажимают место выше раны, при венозном – ниже.

Что нужно делать при различных видах травм:

1. Черепно-мозговые травмы – пострадавшего поместить в помещение с приглушённым светом, голову немного приподнять и повернуть набок, чтобы человек не захлебнулся рвотными массами. Приложить холодный компресс, до приезда скорой следить за сознанием человека.
2. При травмах рук и ног повреждённую конечность следует положить на небольшой валик, приложить лёд, после чего наложить фиксирующую повязку.
3. При повреждении позвоночника нельзя пытаться усадить человека, пострадавшего нужно аккуратно уложить на твёрдую поверхность, под колени и шею положить валики. Хотя врачи не рекомендуют проводить какие-либо манипуляции при таких травмах.
4. Наличие инородного тела в глазу – запретить тереть повреждённый орган, сделать аккуратно промывание. Удалить частички небольшого размера можно чистым носовым платком – нижнее веко немного оттянуть вниз, или немного вывернуть верхнее. При более серьёзных травмах допустимо только приложить холод к месту удара или ушиба, вызвать врача.
5. При укусе животного необходимо промыть рану мыльным раствором – в 400 мл воды растворить треть куска хозяйственного мыла, процедуру проводить не менее 5 минут. Нанести антибактериальную мазь, или порошок стрептоцида, наложить стерильную повязку.
6. При укусе насекомого – приложить к повреждённому месту кусочек рафинада, при склонности к аллергии принять антигистаминный препарат.
7. При обморожении – снять всю холодную одежду, поместить человека в тёплое помещение, напоить тёплым чаем, если волдырей нет, можно растереть кожу спиртом.
8. При лёгких ожогах поражённый участок нужно освободить от одежды, приложить холодный компресс на 20 минут, нанести Пантенол, наложить нетугую повязку из стерильного материала. Эти мероприятия можно проводить и при химических ожогах, если они не вызваны известью, серной кислотой. Обожжённое место нельзя обрабатывать йодом и жирными мазями.
9. Ожоги серной кислоты нужно обработать раствором из 200 мл воды и 5 г соды, если травмы вызвана щёлочью – разведённым уксусом. При повреждении щёлочью на кожу необходимо нанести масло или жир.
10. При тяжёлых ожогах холод, какие-либо местные лекарственные средства использовать нельзя, необходимо сделать повязку, напоить человека тёплым чаем, обожжённую часть тела разместить на одном уровне с сердцем.
11. При электротравме необходимо проверить пульс и дыхание, при их отсутствии приступить к реанимации – непрямой массаж сердца, искусственное дыхание.

Не следует самостоятельно пытаться вправить конечность, извлекать обломки костей, злоупотреблять обезболивающими и седативными препаратами.

Препараты

Выбор группы лекарственных средств зависит от степени тяжести повреждений, их локализации, возраста пациента, наличия дополнительных симптомов и хронических заболеваний.

Чем лечат травмы:

• противовоспалительные препараты – Кеторол, Ибупрофен;
• спазмолитики – Папаверин, Но-шпа, улучшают приток крови к поражённому участку;
• средства для предотвращения свёртываемости крови в виде таблеток и мазей – Гепарин, Аспирин, Троксевазин;
• при черепно-мозговых травмах – Пирацетам, Ноотропил;
• при повреждении глаз – Дикло-Ф, Тобрекс, Мезатон, капли устраняют воспаление, обладают антибактериальным действием;
• корректоры микроциркуляции – Актовегин, восстанавливают повреждённые стенки сосудов, ускоряют процесс регенерации;
• охлаждающие мази – Меновазин, Эфкамон, применять в течение первых 24–36 часов после травмы;
• наружные средства с противовоспалительным, обезболивающим действием – Фастум гель, Дип Релиф, назначают на вторые сутки после травмы;
• согревающие мази – Миотон, Финалгон, улучшают кровообращение, процесс регенерации, можно применять через 28 часов после травмы.

Фастум гель обладает противовоспалительным свойством

Обожжённые участки необходимо несколько раз в сутки обрабатывать Пантенолом, смазывать маслом облепихи на этапе заживления. Во время лечения любых видов травм необходимо соблюдать питьевой режим – употреблять не менее 2 л воды, травяного или зелёного чая в день.

Возможные осложнения и последствия

Любая травма, без надлежащего и своевременного лечения опасна различными осложнениями, чтобы избежать негативных последствий, необходимо пройти обследование, прислушиваться ко всем рекомендациям лечащего врача.

Возможные осложнения:

• при травме шейного отдела может пострадать спиной мозг, что приведёт к нарушению процесса дыхания, смерти;
• пролежни из-за длительного пребывания в неподвижном состоянии;
• сепсис – при несвоевременной обработке ран;
• частичная или полная потеря зрения, памяти;
• гангрена, нарушение работы внутренних органов;
• деформация кожных покровов, шрамы, рубцы, дерматозы;
• если кости неправильно срастутся, может уменьшиться длина конечностей, что чревато снижением функциональности, постоянными приступами боли.

После повреждений кожи часто остаются шрамы

При ожогах и обморожениях некротические процессы развиваются быстро, без своевременного лечения может потребоваться ампутация.

Последствия травм могут сказаться и через 10–15 лет, проявляется это в виде артрозов, грыж, защемлений нервных окончаний, хронических бурситов.

От травм никто не застрахован, получить их можно дома, на работе, на улице. Своевременная медицинская помощь, правильное лечение поможет избежать осложнений, а иногда и летального исхода.

Реабилитационные мероприятия после перенесенной нижней конечности начинаются как можно раньше и требуют комплексного подхода с целью оказания физической, психологической и другой необходимой пациенту помощи. Как правило, в обслуживании больных принимают участие терапевты, психологи, врачи по лечебной физкультуре, сотрудники ортопедической службы, включая техников-ортопедов, и социальные работники. Значимость повреждения нижней конечности должна рассматриваться в совокупности с такими сведениями о пациенте, как предшествующий преморбидный фон, сопутствующие повреждения, физическое состояние и особенности психики, семейное положение, круг друзей, отношения в семье, условия труда и отдыха, и материальная обеспеченность.

Основной задачей , наряду со снижением риска и тяжести любого осложнения, является максимально возможное восстановление функций за счет исправления деформации конечности, наращивания мышечной силы и управления физической активностью. Тем не менее, более реалистичный подход заключается в составлении индивидуальной реабилитационной программы для каждого пациента, с определением ожидаемых конечных функциональных исходов и повременной последовательности их достижения. Зависящее от характера повреждения полное выздоровление может потребовать многих месяцев. После тяжелого повреждения конечности следует остерегаться неподвижности в суставе и контрактур.

Контрактура развивается при неподвижном нехарактерном положении (например, эквинусная установка стопы - стойкое подошвенное сгибание в голеностопном суставе), которое мешает стоять и ходить. Действенное шинирование и лечебные физические упражнения способствуют профилактике и сведению к минимуму подобных осложнений, если, конечно, речь не идет о тяжелых мышечно-нервных расстройствах, таких как спастическое состояние мускулатуры вследствие травмы головного или спинного мозга. В таких случаях может потребоваться хирургическая коррекция контрактуры и/или устранение или перенаправление деформации (ослабление натяжения связок, их удлинение или перемещение) оперативными методами.

Для удержания репонированных отломков , облегчения ухода за раной и предупреждения контрактур может встать вопрос об иммобилизации конечности. При более тяжелых повреждениях наружная или внутренняя фиксация являются более предпочтительными, чем гипсовая повязка, шинирование или вытяжение, хотя их можно использовать в качестве вспомогательных методов.

При любой возможности следует избегать иммобилизации суставов, находящихся рядом с зоной перелома. С особым вниманием нужно относиться к костным выступам, чтобы не допустить их сдавления. Это, прежде всего, относится к пятке, лодыжке, надколеннику и проксимальному отделу малоберцовой кости, тесно связанному с малоберцовым нервом. Шина или гипсовая повязка не должны давить на подлежащие костные выступы, которые лучше защитить мягкими прокладками.

В остром периоде травмы необходимо создать определенный запас пространства под иммобилизирующей повязкой на случай нарастания отека. Наложенная при острой травме излишне плотная или глухая циркулярная повязка обязывает к строгому наблюдению во избежание развития связанной с подфасциальным гипертензионным синдромом ишемии, первым признаком которой чаще всего бывает усиливающийся дискомфорт. Может встать вопрос о замене шинирующего устройства или гипсовой повязки, а укрепление повязки часто требуется в гипсовых повязках с каблуком.

Изометрические упражнения с согнутыми (а) и выпрямленными (б) коленями

Хирургические раны могут быть безопасно закрыты гипсовыми повязками. Прокрашивание свежего гипсового бинта кровью после операции на конечности относится к обычным явлениям. Ревизия раны или послеоперационного разреза показана при нарастающей боли, зловонном запахе, а также в случаях ослабленной болевой чувствительности. При вялотекущем раневом процессе иммобилизация может быть продолжена до излечения раны.

Поврежденную конечность можно иммобилизировать в съемных двустворчатых гипсовых повязках или шинах, что обеспечивает возможность наблюдения за суставами и пассивных движений. При отсутствии движений в суставах, скорее всего, разовьется тугоподвижность. Движения надо по возможности рано начинать и активно наращивать с единственным ограничением в случае неспокойного состояния поврежденных тканей. Если активные движения невозможны, пассивные движения осуществляются самим больным, врачом по лечебной физкультуре или с использованием механического приспособления для непрерывных пассивных движений.

Для укрепления ослабленной мускулатуры имеет значение выполнение физических упражнений. Это особенно касается тяжело травмированных пострадавших с перспективой длительного восстановления. На первых порах выполняются изометрические сокращения мышц. В дальнейшем, по мере выздоровления, переходят к упражнениям с сопротивлением. Помощь специалиста по лечебной физкультуре, с руководящей ролью ортопеда, является неоценимой, особенно для неспособных к самостоятельному восстановлению. Восстановительные физические упражнения, в первую очередь пассивные движения и регулирование положения конечности во избежание развития контрактур, должны начинаться как можно раньше, одновременно с интенсивной помощью, и никогда не должны откладываться до «периода реабилитации».

Активизация больного имеет такое же значение, как и восстановление функций поврежденной конечности. Как только позволит состояние здоровья, и появится ортостати-ческая устойчивость, следует приветствовать переход из горизонтального положения в вертикальное. На первых порах это может быть приподнимание головы с подушки или использование стула - «мобилайзера». Регулярные пассивные и активные физические упражнения не только полезны, но и необходимы для лежачих больных, если нет противопоказаний со стороны повышенного внутричерепного давления или другой травмы. Для пострадавших с повреждением нижней конечности головной конец кровати должен быть оснащен дополнительным устройством в виде рамы или трапеции, но при нестабильных повреждениях позвоночника или верхних конечностей такие приспособления могут представлять опасность.

При малейшем улучшении общего состояния самостоятельный переход с кровати в кресло-каталку расценивается как положительный шаг. Степень помощи при перемещениях должна определяться возможностями больного и его ортостатической устойчивостью. Для безопасности передвижение допустимо только с посторонней помощью, или с использованием скользящей доски, которая исключает нагрузку на конечность, пациент также должен стоять и поворачиваться на устойчивой конечности или может достаточно успешно ходить самостоятельно.

Самостоятельное передвижение является конечной целью лечения перелома и должно начинаться сразу по улучшении состояния травмированной конечности и общего самочувствия пострадавшего. Нагрузка на ногу должна строго дозироваться. Для суставных повреждений весовая нагрузка, скорее всего, потребует максимальную степень ограничения в течение трех и более месяцев. Ходить без полной нагрузки хотя бы одной ноги практически невозможно. Следует учитывать и состояние позвоночника и верхних конечностей.

Упражнения с амплитудой движения и на растягивание:
а - с согнутыми коле нями; б - с выпрямленными коленями;
в - одной ногой; г - двумя ногами;
д, е - стоя; ж - на коленях

Пациенты , которые не могут или не должны нагружать верхние конечности, не смогут передвигаться, помогая себе руками, подниматься со стула, пользоваться костылями или ходунками при ходьбе. Вместо того, чтобы полностью разгрузить конечность, целесообразнее ограничить нагрузку, что содействует процессу реабилитации и, как ни странно, разгружает поврежденную конечность в большей степени, чем строгий запрет нагрузки весом. Рекомендации по дозированию нагрузки должны иметь конкретные указания по допустимому весу.

Реабилитация пострадавшего , перенесшего ампутацию конечности, начинается по возможности еще до ампутации и включает тренировочные упражнения и всестороннее обсуждение вопросов, связанных с предстоящим протезированием. Больной с ампутированной конечностью должен начать передвигаться как можно раньше, так как незамедлительное использование протеза после операции дает сокращение периода окончательной подгонки протеза и адаптации культи.

После подколенной или более дистальной ампутации желательно наложить гипсовую повязку, которая в ряде случаев может быть приспособлена для нагрузки культи весом, если позволяет состояние раны. Контроль отеков обеспечивается за счет эластичных изделий и возвышенного положения конечности в кровати. На окончательную адаптацию фактически должно уйти несколько недель, но не месяцев.

Боевые травмы конечностей составляют наиболее многочисленную группу среди санитарных потерь – от 62 до 75%. Во время Великой Отечественной войны ранения верхних конечностей встречались несколько чаще, чем нижних, в современных локальных войнах преобладают ранения нижних конечностей. Повреждения зависят от положения военнослужащего в момент ранения и вида применяемого оружия. Около половины боевых травм конечностей сочетается с повреждением других областей. Повреждения крупных сосудов при огнестрельных переломах наблюдаются у 2,5–10% раненых, а нервов – у 3–5%, что значительно осложняет посттравматический период.

Классификация травм конечностей

Травмы конечностей могут быть изолированными, множественными, сочетанными и комбинированными.

Изолированная травма – повреждение одного сегмента опорно-двигательного аппарата.

Множественная травма – ряд однотипных повреждений конечностей, т. е. одновременные переломы в двух и более сегментах опорно-двигательного аппарата.

Сочетанная травма – повреждение опорно-двигательного аппарата и одной или нескольких анатомических областей.

Комбинированная травма – повреждение конечностей, возникающее от воздействия механических и одного и более немеханических факторов – термических, химических, радиационных.

По виду поврежденных тканей травмы конечностей подразделяют на две примерно равные по численности группы:

1. с повреждением только мягких тканей

2. с повреждением костей и суставов.

К первой группе относятся раны мягких тканей, травматическая отслойка кожи, ушибы, растяжения, разрывы, раздавливание или размозжение мягких тканей. В этой группе отдельно следует выделять травмы магистральных кровеносных сосудов и нервных стволов. Переломы костей, как правило, сопровождаются повреждением мягких тканей, а травмы суставов могут быть с повреждением костей или без их повреждения.

Травмы конечностей по виду травмирующего агента бывают огнестрельные и неогнестрельные.

В свою очередь огнестрельные повреждения подразделяют:

1. по виду ранящего снаряда

Пулевые (высокоскоростные, низкоскоростные), осколочные (крупноосколочные, мелкоосколочные),

Осколочно-взрывные (в том числе минно-взрывные)

Взрывчатые

Прочие (дробь, стреловидные элементы, шарики);

2. по характеру ранения

Сквозные

Касательные

3. по направлению действия ранящих снарядов

Во фронтальной

Сагиттальной

Горизонтальной плоскостях

4. по локализации ранения

Предплечье,

Бедро, голень, кисть, таз, стопа (верхняя треть, средняя треть, нижняя треть);

5. по тяжести ранения

Ограниченные повреждения

Обширные повреждения

Разрушения сегмента конечности

Отрыв сегмента конечности;

6. по виду перелома

Неполные (дырчатые, краевые, желобоватые)

Полные (поперечные, продольные, косые)

Крупнооскольчатые

Мелкооскольчатые с первичным дефектом

Открытые неогнестрельные переломы по времени и механизму возникновения раны подразделяют на:

1. первично-открытые переломы, когда повреждения мягких тканей и перелом возникают одномоментно под воздействием одной и той же внешней силы;

2. вторично-открытые переломы вследствие перфорации мягких тканей и кожи отломками кости в зоне первоначально закрытого перелома.

Закрытые повреждения опорно-двигательной системы на войне по механизму возникновения и характеру патологических изменений могут быть аналогичны повреждениям мирного времени. Однако при подрывах боевой техники, когда действие поражающего фактора минно-взрывных боеприпасов осуществляется опосредованно через броневую защиту, могут возникать тяжелые множественные закрытые повреждения.

Огнестрельные переломы конечностей

Переломы костей конечностей, как закрытые, так и открытые, лечат по общим принципам, однако наличие огнестрельной раны при открытых переломах, большая тяжесть повреждения, серьезные осложнения (кровотечение, шок, нагноительные процессы) требуют проведения специальных лечебных мероприятий при оказании помощи раненым.

Огнестрельные переломы подразделяются на неполные и полные.К неполным переломам относятся дырчатые переломы, когда пуля или осколок, проходя через кость, не нарушает ее непрерывности, а также желобоватые, или бороздчатые, переломы, возникающие при ударе пули или осколка по касательной к поверхности кости.

Различают следующие виды полных огнестрельных переломов:

1. мотыльковые, обычно возникающие при ударе осколка или пули перпендикулярно к поверхности диафиза кости, когда от центра перелома, т. е. от раневого канала, во все стороны расходятся трещины, образующие два основных боковых отломка треугольной или трапециевидной формы;

2. косые и поперечные, которые чаще образуются при ударе в кость ранящего снаряда, утратившего значительную часть кинетической энергии;

3. мношоскольчатые (крупно- или мелкооскольчатые), локализующиеся во всех отделах кости в зависимости от воздействия ранящего снаряда.

При огнестрельном переломе в месте прохождения ранящего снаряда может быть дефект кости, но чаще возникает оскольчатый перелом. При этом наблюдается два вида осколков: свободные и связанные с мягкими тканями. Свободные костные осколки, лишенные связи с мягкими тканями и, следовательно, лишенные кровоснабжения, омертвевают. Их иногда называют некростами. Осколки, связанные с мягкими тканями, кровоснабжаются и продолжают жить.

В отломках кости намечаются различные зоны поражения, определяемые, в частности, по состоянию костного мозга:

1. зона сплошной геморрагической инфильтрации костного мозга – костный мозг полностью имбибирован излившейся кровью;

2. зона сливных кровоизлияний – в костном мозге выявляются обширные ситцеобразные кровоизлияния, соединяющиеся друг с другом, но в прмежутках между ними находится функционирующий костный мозг;

3. зона точечных кровоизлияний – на фоне функционирующего костного мозга образуются отдельные небольшие кровоизлияния;

4. зона отдельных жировых некрозов – в результате сотрясения отдельные жировые клетки лопаются и сливаются друг с другом.

Зона поражения отломка кости (по состоянию костного мозга) может распространяться дистально до 7,0 см. Ранения снарядами с большой скоростью, обладающими значительной кинетической энергией, увеличивают зоны поражения тканей в результате усиления бокового удара. В связи с этим могут наблюдаться поражения сосудов и даже переломы костей, расположенных вне зоны раневого канала, когда ранящий снаряд прошел рядом с ними.

Огнестрельные переломы часто осложняются наружным или внутренним кровотечением, шоком, жировой эмболией.

Правильная и своевременная диагностика огнестрельных переломов определяет рациональную сортировку раненых, оказание медицинской помощи и лечение.

Среди диагностических критериев огнестрельного перелома принято выделять следующие абсолютные признаки:

1. наличие костных отломков в ране;

2. ощущение боли в зоне перелома при нагрузке по оси конечности;

1. патологическую подвижность на протяжении диафиза;

2. костную крепитацию;

3. укорочение или деформацию конечности;

4. нарушение целостности кости, определяемое рентгенологически.

Относительные признаки огнестрельных переломов – нарушение функции конечности и характерная локализация входного и выходного отверстий при сквозных ранениях.

Диагноз огнестрельного перелома должен отражать вид ранящего снаряда (пулевое, осколочное, осколочно-взрывное), характер ранения (сквозное, слепое, касательное), вид перелома (полный, неполный), характер линии излома (поперечный, косой и др.), локализацию, сопутствующие повреждения мягких тканей, магистральных сосудов, нервов, суставов, а также локализацию повреждений при множественной, сочетанной или комбинированной травме, осложнения (общие и местные).

Клиника и диагностика повреждений длинных трубчатых костей, магистральных сосудов и нервов

Клиника всех видов переломов (открытых и закрытых) характеризуется рядом общих изменений со стороны деятельности органов и систем, местными проявлениями перелома, а также осложнениями (кровопотеря, травматический шок и др.).

Диагноз перелома определяют на основании анамнеза и постоянных признаков: боль, припухлость, кровоизлияние, укорочение или деформация, ненормальная подвижность, крепитация, нарушение функции конечности.

Правильно собранный анамнез позволяет установить механизм, а иногда и характер перелома. Известно, что некоторые переломы имеют типичный механизм. Например, перелом лучевой кости в типичном месте происходит при падении на вытянутую руку, компрессионный перелом тела позвонка – при падении с высоты на ноги, ягодичную область с одномоментным сгибанием позвоночника. Механизм, когда перелом возник на месте приложения силы, называют прямым, вдали от места воздействия травмирующей силы – непрямым.

В зависимости от характера воздействия внешней силы различают переломы от сгибания, сжатия, сдвига и скручивания.

При переломах от сгибания на выпуклой стороне происходит поперечный перелом, а на вогнутой образуется треугольный осколок.

В результате сжатия возникают компрессионные переломы (тело позвонка, пяточная кость, мыщелки большеберцовой и бедренной костей).

Перелом от сдвига наступает в результате действия двух параллельных противоположно направленных сил. Скручивание кости по оси приводит к образованию винтообразного перелома.

Различают поперечные, косые, винтообразные, продольные, оскольчатые и раздробленные переломы костей. При неполных повреждениях длинных трубчатых костей бывают трещины, надломы, краевые и дырчатые переломы.

Переломы могут локализоваться в нижней, средней или верхней третях трубчатых костей, а также проникать в сустав. Нарушение целостности кости часто сопровождается смещением отломков. Различают четыре вида смещения: по ширине, по длине, по оси (под углом), по периферии (ротация). Редко наблюдается только один вид смещения, в большинстве случаев они бывают в виде различных комбинаций.

Боль – один из постоянных симптомов перелома. Это особенно важно, если имеется локализованная болезненность. Ее проверяют ощупыванием места перелома и нагрузкой по оси кости, одним пальцем вдали от предполагаемого перелома и, постепенно приближаясь к нему, начинают исследовать область перелома. Максимальная болезненность всегда строго локализована и, как правило, соответствует области перелома.

Припухлость возникает на месте перелома, а при тяжелых повреждениях распространяется и на соседние участки конечности.

Кровоизлияние – один из постоянных признаков перелома, особенно костей, прикрытых небольшим слоем мягких тканей.

Деформация наблюдается при полных переломах и обусловлена смещением отломков.

Ненормальную подвижность, так же, как и крепитацию, специально не проверяют, так как они сопровождаются значительным болевым синдромом. Однако при наложении или снятии шины патологическая подвижность при диафизных переломах обычно определяется достаточно отчетливо.

На основании осмотра раны можно сделать вывод о наличии открытого перелома (огнестрельного и неогнестрельного), при ранениях области суставов наличие костных осколков, покрытых суставным хрящом, дает возможность сделать заключение о внутрисуставном переломе.

Рентгенологическое исследование позволяет подтвердить клинический диагноз перелома, уточнить его локализацию и характер, наличие осколков, инородных тел и характер смещения отломков. Этот метод дает возможность контролировать процесс заживления перелома и установить срок окончательного излечения.

Чтобы получить рентгеновский снимок, дающий необходимую информацию, нужно соблюдать следующие условия:

1. поврежденная область должна находиться в центре снимка, в противном случае, помимо нечеткого изображения, может получиться неполный захват зоны повреждения

2. при повреждениях снимок необходимо делать с захватом близлежащего сустава

3. если поврежден двухсторонний сегмент, снимок надо делать с захватом двух суставов, так как нередко перелом может сопровождаться вывихом или подвывихом

4. снимки всех костей и суставов должны производиться обязательно в двух проекциях

5. при некоторых заболеваниях и повреждениях снимки должны быть сделаны симметрично больной и здоровой сторон

6. по снимкам неудовлетворительного качества или в одной проекции не следует делать заключение о характере повреждения.

Использование современных видов огнестрельного оружия предполагает утяжеление ранений и увеличение частоты повреждения сосудов и нервов.

Частота повреждения сосудов в военное время довольно значительная: во время боев на о. Хонсю в 1 % случаев, во время ВОВ – от 0,9% до 2,4%, в Индокитае во французской армии – 2,6%, во Вьетнаме в американской армии 2,5%, в Афганистане в Советской Армии – в 3%.

Изолированные огнестрельные ранения сосудов наблюдались у 24% раненных в войне в Афганистане, у остальных они сопровождались повреждением длинных трубчатых костей (47%), магистральных вен (42%) и нервов (45%).

Ранения сонной артерии составляли 4% случаев, подключичной – 63, подмышечной – 3,3, плечевой – 18,5, артерий предплечья – 8,9, подвздошной – 2, бедренной – 27,8, подкожной – 12,5, артерий голени – в 20%. Преобладали рЯкения сосудов конечностей (верхней конечности – 33,3%, нижней – 50,3%).

Для практической работы может быть использована упрощенная классификация (табл. 6). Повреждения сосудов могут быть открытыми и закрытыми.

По виду повреждения различают:

1. ранения артерий

2. ранения вен

3. ранения артерий и вен.

По характеру повреждения сосудов различают:

1. полные поперечные разрывы

2. неполные разрывы

3. боковые и сквозные ранения

4. касательные ранения без повреждения интимы

5. ушибы сосудов.

По течению повреждения сосудов делят на неосложненные и осложненные.

Осложнения могут быть связаны со следующими факторами:

1. кровопотеря;

2. образование напряженной гематомы

3. тромбоз магистрального ствола сосуда

4. острая артериальная недостаточность

5. комбинация нескольких осложнений

Диагностика повреждения крупных сосудов основана на клинических данных: артериальное кровотечение, гематома, отсутствие пульсации сосуда на периферии, понижение температуры кожи, изменение ее окраски и чувствительности, нарушение активных движений в суставах дистальнее места повреждения. Ранения сосудов характеризуются наличием раневого канала, которого нет при закрытом повреждении.

Таблица 6. Классификация повреждений магистральных сосудов (по П. Г. Брюсову, Э. Л. Нечаеву, 1996)

Классификационный признак	Открытое (ранение)	Закрытое
Механизм повреждения	Раны огнестрельные (пулевые, минновзрывные, осколочные), колото-резаные, рубленые, ушибленные, размозженные, укушенные	Удар, сдавление, растяжение
Анатомические изменения в сосуде	Касательное ранение без повреждений интимы, боковое ранение, сквозное ранение, неполный поперечный перерыв, полный перерыв, контузия	Ушиб, разрыв отдельных слоев сосуда, полный разрыв сосуда, неполный разрыв сосуда, размозжение слоев, сдавление, отрыв коллатеральной ветви, прокол сосуда костным отломком, спазм, контузия
Количество повреждений в анатомической области	Изолированные повреждения сосуда (артерии или вены), сочетанные повреждения артерии вместе с веной, костью, нервом
Клинические проявления	Без первичного кровотечения и пульсирующей гематомы, с первичным кровотечением, с образованием пульсирующей гематомы
Степень ишемии тканей конечности	Компенсированная (I), некомпенсированная (II), необратимая (III), некроз конечности (IV)
Последствия повреждений сосуда	Травматическая артериальная или артериовенозная аневризма (артериовенозный свищ), болезнь перевязанного сосуда, ишемическая контрактура

В общей структуре боевых сосудистых травм открытые повреждения составляют до 95%, закрытые – не более 5%. Вместе с тем в условиях современного боя частота закрытых травм возрастает. Выраженность изменений в стенке сосудов зависит от скорости полета ранящего снаряда: чем она выше, тем больше диаметр временной пульсирующей полости и продолжительнее ее существование. Даже если пуля проходит рядом с магистральным сосудом, в нем происходят непрямые (контузионные) повреждения в результате разрыва внутренней и средней оболочек. При прямом повреждении сосудов ранящий снаряд не только рассекает его стенку, но и создает зону первичного некроза значительных размеров. Ранения сосудов сопровождаются также интрамуральными и внутритканевыми гематомами. При широких тканевых отверстиях кожи и мягких тканей кровотечение бывает более значительным, чем при узких раневых ходах, когда изливающаяся в ткани кровь сдавливает сосуд и способствует остановке кровотечения.

При полных перерывах сосуда концы его сокращаются, внутренняя оболочка вворачивается внутрь, возникает тромбоз и происходит спонтанная остановка кровотечения. Этому способствует и наступающий после травмы спазм сосуда, особенно в артериях мышечного типа (плечевая, лучевая, берцовая). При ранении артерий с преобладанием в средней оболочке эластических волокон (сонная, берцовая, подвздошная) спонтанный гемостаз наступает реже. Не может сокращаться сосуд и при передних разрывах, что ведет к продолжительному кровотечению. Остановке кровотечения способствуют образование гематомы, падение артериального давления, повышение свертываемости крови. В связи с этим при доставке раненого в лечебное учреждение кровотечения из раны может не быть, что при неопытности врача приводит к просмотру ранения магистрального сосуда.

Наряду с артериальными и венозными сосудами могут повреждаться нервы. Наиболее часто травмируются лучевой, локтевой, срединный и седалищный нервы.

Начиная с XX в., огнестрельные ранения нервных стволов конечностей начинают встречаться чаще, чем в прошлые войны. В первую мировую войну, по немецкой статистике, поражения нервных стволов составили 1,5–4% всех ранений, по американским данным – 2%, по французским – 1,2%. Во время боевых действий у озера Хасан эти ранения составили 3% всех ранений. Повреждения периферических нервов при огнестрельных переломах костей конечностей встречается у 15–20% пострадавших. Закрытые повреждения нервов в условиях боевых действий встречаются реже (1,6% случаев по материалам Великой Отечественной войны). Как при ранениях, так и при закрытых повреждениях может произойти частичное или полное нарушение непрерывности (цельности) нервных стволов.

В структуре санитарных потерь с применением обычного оружия ранения периферических нервов и нервных.сплетений составляют 9,6%. Закрытые повреждения нервов наблюдаются при ушибах и сдавлениях мягких тканей, переломах костей, вывихах и растяжениях. Огнестрельные ранения нервов у 75% пострадавших наносятся пулями и в 25% наблюдений – осколками. Среди нервных сплетений наиболее часто повреждается плечевое (85–90%). Среди ранений нервных стволов конечностей незначительно преобладают повреждения нервов на верхних конечностях (52–55%), причем наиболее часто повреждается локтевой нерв (17–20%), на нижних конечностях чаще травмируется малоберцовый нерв.

Классификация повреждений нервов.

Повреждения периферических нервов могут возникать как при открытых (чаще), так и призакрытых повреждениях. Открытые повреждения – резаные, рваные, рубленые, огнестрельные раны. Как при ранениях, так и при ушибах возможно частичное или полное нарушение непрерывности или цельности нервных стволов.

Морфологические изменения в нервах после их повреждения следующие:

1. полный анатомический перерыв (нейротмезис);

2. частичный перерыв (аксонотмезис);

3. ушиб нерва (нейроапраксия).

При полном анатомическом перерыве концы нервного ствола расходятся на некоторое расстояние и смещаются в боковых направлениях. На проксимальном конце нерва позже, как правило, образуется неврома. В периферическом отрезке пучки нервных волокон повреждаются, а конец нерва превращается в рубец.

При частичном анатомическом перерыве происходит разрыв части нервного ствола. В области разрыва образуются неврома, рубцы.

При ушибе в нервном стволе большая часть соединительнотканных оболочек сохраняется, происходит кровоизлияние в них, надрывы. Образуются внутрипучковые и внутриствольные невромы. Нервный ствол на уровне ушиба обычно утолщенный, неровный и плотный.

Таким образом, при травме нарушается основная структура нерва, прежде всего за счет образования рубцовой ткани в оболочках и нервном стволе различной величины и расположения.

При полном анатомическом перерыве нервного ствола проводимость нерва нарушается полностью, а при частичном анатомическом перерыве могут сохраняться движения части мышц или чувствительность в соответствующих зонах.

Плечевое сплетение.

Повреждение всего плечевого сплетения вызывает вялый атрофический паралич и анестезию верхней конечности с утратой рефлексов. При высоких повреждениях присоединяются поражение лопаточных мышц и симптом Горнера.

Повреждение CV-CVI корешков, или первичного верхнего пучка сплетения ведет к выпадению функции подкрыльцового, кожно-мышечного и лишь частично лучевого нервов (паралич Дюшенна-Эрба). При корешковом или очень высоком поражении верхнего пучка присоединяется выпадение функции лопаточных мышц. Паралич Дюшенна-Эрба характеризуется поражением проксимального отдела верхней конечности при сохранности функции кисти и пальцев. В этих случаях возникают нарушения чувствительности по корешковому типу (СV-CVI) на наружной поверхности плеча и предплечья.

Повреждение CVIII-ThVII корешков, или первичного нижнего пучка сплетения, сопровождается полным выпадением функции локтевого, внутреннего кожного нервов плеча и предплечья и частичным поражением срединного нерва, его нижней ножки (паралич Дежерина-Клюмпке). В результате возникает дистальный паралич с атрофией мелких мышц и сгибателей пальцев и кисти. Чувствительность нарушается по корешковому типу (CVIII-ThII) на внутренней поверхности кисти, предплечья и плеча.

Огнестрельные ранения с повреждением всех стволов плечевого сплетения встречаются редко, клиническая картина определяется полным параличом верхней конечности.

Подкрыльцовый нерв.

При повреждении подкрыльцового нерва наблюдается атрофия дельтовидной мышцы, невозможно поднятие плеча во фронтальной плоскости до горизонтальной линии и нарушена чувствительность кожи по наружной поверхности плеча.

Кожно-мышечный нерв.

При повреждении кожно-мышечного нерва возникает атрофия двуглавой мышцы плеча, угасает сгибательно-локтевой рефлекс и значительно ослабляется сгибание предплечья (оно невозможно в положении пронации). Наблюдаются расстройства чувствительности по наружной (радиальной) поверхности предплечья.

Лучевой нерв.

Лучевой нерв чаще повреждается при переломе плечевой кости в средней трети и при неправильном наложении жгута. В результате выпадения функции мышц преимущественно разгибательной поверхности предплечья возникает типичная «падающая» или «свисающая» кисть. Невозможны активное разгибание кисти и основных фаланг пальцев, отведение большого пальца, супинация кисти. Чувствительность на разгибательной поверхности предплечья, лучевой половине тыла кисти и в области первого межпальцевого промежутка отсутствует, но иногда не полностью в силу большой анатомической изменчивости зоны иннервации и ее «перекрытия» соседними нервами.

Срединный нерв.

При повреждении срединного нерва на уровне плеча и верхней трети предплечья выпадает функция мышц, преимущественно сгибательной поверхности предплечья и области возвышения 1-го пальца. Нарушается сгибание кисти, которая несколько отклоняется в локтевую сторону, затрудняется пронация. Способность к противопоставлению 1-го пальца и его сгибанию отсутствует. Сгибание двух последних фаланг 2-го пальца невозможно, 3-го – ограничено. При сжатии кисти в кулак 1-й, 2-й и отчасти 3-й пальцы не сгибаются. Расстройства чувствительности наиболее резко выражены на концевых фалангах 2-го и отчасти 3-го пальцев. Наблюдаются трофические расстройства кожи кисти, изъязвления, в первую очередь на концевых фалангах. При повреждении срединного нерва, особенно частичном, пострадавший испытывает интенсивные боли, нередко принимающие характер каузалгических.

Кисть напоминает «обезьянью», т. е. 1-й палец не противостоит, а находится в одной плоскости с остальными пальцами.

Локтевой нерв.

Повреждение локтевого нерва на всех уровнях сопровождается параличом мелких мышц кисти. При повреждениях нерва на уровне плеча и верхней трети предплечья страдают, кроме того, локтевой сгибатель кисти и часть глубокого сгибателя 4-го и 5-го пальцев.

Основные фаланги пальцев, особенно 5-я и 6-я, устанавливаются в положении разгибания, а концевые и средние полусогнуты («когтеобразная кисть»). Разведение и приведение пальцев нарушены. Приведение 1-го пальца невозможно (паралич приводящей мышцы). Типичны расстройства чувствительности, наиболее выраженные по локтевому краю кисти и на 5-м пальце.

Седалищный нерв.

Лишь очень высокое повреждение седалищного нерва (выше ягодичной складки), кроме выпадения функций большеберцового и малоберцового нервов, обуславливает нарушение функции мышц на бедре – невозможно сгибание голени.

Малоберцовый нерв.

При повреждении малоберцового нерва стопа свисает, походка становится весьма типичной: раненый, чтобы не задевать пол носком, вынужден высоко поднимать ногу. Расстроена чувствительность на передненаружной поверхности нижней трети голени и на тыле стопы, за исключением ее внутреннего и наружного краев. Раненый не может опираться на пятку, невозможно разгибание (тыльная флексия) стопы и пальцев.

Большеберцовый нерв.

При повреждениях большеберцового нерва на уровне бедра сгибание стопы и пальцев невозможно вследствие паралича мышц стопы. Раненый не может опираться на носок. Нарушена чувствительность по задненаружной поверхности голени, наружному краю стопы и на всей поверхности подошвы. Боли отличаются особой интенсивностью.

Повреждение магистральной артерии сопровождается развитием ишемии различной выраженности. Нарушение кровоснабжения приводит к дезорганизации перфузии тканей и обменных процессов. В условиях накопления недоокисленных продуктов, обмена прогрессируют нарушения микроциркуляции, сопровождающиеся выключением из кровообращения отдельных мышечных групп. Сохранение тканевой гипоксии вызывает повреждение тканевых структур, активизирует лизосомальные ферменты и ферменты протеолиза, приводит к накоплению в крови биологически активных веществ.

Именно продолжительностью ишемии тканей конечности обусловлен критический период после ранения, составляющий 6–8 ч, который определен как оптимальный для выполнения восстановительных операций. Утверждения об «ишемическом» пределе времени имеют достоверные гистологические обоснования. Операции позднего периода (12–24 ч) можно выполнять только при относительной или локальной ишемии, в то время как при абсолютной ишемии, развивающейся при полном прекращении кровоснабжения конечности, восстановление магистрального кровотока ведет к развитию тяжелого ишемического синдрома.

При выборе тактики хирургического лечения повреждений артерий оценка жизнеспособности ишемизированных тканей обязательна. Для практической хирургии этим требованиям отвечает метод клинической оценки тяжести ишемии в тканях повреждений конечности по В. А. Корнилову (1986), представленной в табл.7.

Таблица 7. Клиническая оценка тяжести ишемии

Степень ишемии	Определение ишемии	Главный клинический признак	Хирургическая тактика
I	Компенсированная	Похолодание, парестезии, онемение; сохранены активные движения и болевая чувствительность	Перевязка сосуда безопасна, временное шунтирование не показано
II	Некомпенсированная	Утрата активных движений, тактильной и болевой чувствительности; сохранены пассивные движения	Необходимо срочное восстановление сосуда или его временное шунтирование
III	Необратимая	Утрата пассивных движений, трупное окоченение мышц	Восстановление сосуда противопоказано. Необходима ампутация
IV	Некроз конечности	Признаки влажной или сухой гангрены	Ампутация

Практическое значение для прогнозирования динамики ишемических расстройств имеет деление всех артерий в зависимости от уровня их повреждения на три группы, что было принято во время Великой Отечественной войны и определяло возможность их перевязки.

1-я группа (перевязка безопасна):

1. общая сонная артерия и ее ветви;

2. внутренняя подвздошная;

3. глубокая артерия плеча;

4. лучевая и локтевая;

5. задняя и передняя большеберцовые.

2-я группа (перевязка относительно безопасна):

1. подключичная;

2. позвоночная;

3. бедренная ниже отхождения глубокой артерии бедра;

4. плечевая ниже отхождения глубокой артерии плеча.

3-я группа (перевязка крайне опасна):

1. общая сонная;

2. внутренняя сонная;

3. подмышечная;

4. плечевая выше отхождения глубокой артерии плеча;

5. общая подвздошная;

6. наружная подвздошная;

7. общая бедренная выше отхождения глубокой артерии бедра;

8. подколенная.

Ишемию делят на абсолютную, характеризующуюся полным прекращением кровотока, и относительную, при которой уменьшено количество поступающей к мышцам крови. Абсолютная ишемия наблюдается при ранении сравнительно редко. Однако наложение жгута создает все условия для развития именно такой, наиболее губительной формы ишемии, в связи с чем использование жгута следует ограничивать лишь абсолютными показаниями.

Тяжесть ишемии зависит от калибра артерии и уровня ее повреждения, состояния коллатерального кровообращения, времени после травмы, температуры окружающей среды, общего состояния раненого, наличия шока. При достаточном коллатеральном кровоснабжении и отсутствии шока признаки ишемии могут быть выражены незначительно и будут быстро уменьшаться после консервативного лечения.

Будучи динамическим процессом, ишемия проходит ряд стадий развития: компенсации, декомпенсации и стадию необратимости. Во многом эта динамика зависит от чувствительности различных тканей к недостатку кислорода. Для мышц предел сохранения жизнеспособности составляет при абсолютной ишемии 6 ч, и после этого срока восстановление кровотока в мышцах не имеет смысла. Вместе с тем чувствительность различных мышц к ишемии неодинакова. На нижней конечности в первую очередь страдают передняя группа мышц голени и камбаловидная мышца, на верхней – мышцы передней поверхности плеча и предплечья. Возможно развитие изолированных некрозов отдельных групп мышц, которые иногда долго не диагностируются, в виде изолированного асептического некроза. Наиболее хорошо известен в практической деятельности передний большеберцовый синдром при некрозе мышц передней поверхности голени.

Достаточно типичным проявлением гибели мышечных волокон остается отек тканей, обусловленный в первую очередь нарушением венозного оттока, проницаемости эндотелия сосудов и расстройством микроциркуляции.

Наиболее вероятный исход повреждения магистральной артерии без восстановительной операции на сосуде или при отказе от нее – гангрена конечности.

Наибольшие трудности возникают при закрытых повреждениях сосудов, поэтому любое подозрение на такую травму становится показанием к тщательному обследованию раненого. Несвоевременная диагностика ведет к прогрессированию ишемии и развитию гангрены конечности.

Дополнительными исследованиями, помогающими диагностировать повреждение магистральных артерий, остаются рентгенография поврежденной области тела и ангиография.

Организация медицинской помощи и лечение раненных в конечности на этапах медицинской эвакуации

Первая помощь при ранениях в конечности оказывается чаще в виде само- и взаимопомощи и включает следующие мероприятия:

1. временную остановку кровотечения (тугая давящая повязка на рану при повреждении магистрального сосуда кровоостанавливающий жгут);

2. наложение асептический повязки;

3. введение обезболивающих средств (2% промедол – 2,0 мл из шприц-тюбика);

4. иммобилизацию конечности подручными средствами или путем прибинтовывания руки к туловищу, а ноги – к здоровой конечности, табельными средствами транспортной иммобилизации;

5. дача антибиотиков из индивидуальной аптечки;

6. бережная транспортировка раненого.

Доврачебную помощь оказывают в следующем объеме:

1. контроль и исправление повязок и шин;

2. обездвиживание конечности стандартными шинами (при полноценной иммобилизации импровизированными шинами возможна эвакуация раненых без замены повязок);

3. проверка правильности наложения жгута (учитывают время его наложения), там, где жгут наложен без достаточных оснований, его снимают и заменяют давящей повязкой или используют другие методы остановки кровотечения;

4. введение обезболивающих средств;

5. дача антибиотиков;

6. по показаниям назначают сердечные и дыхательные средства;

7. в холодное время года согревают раненых, обеспечивают питанием и питьем;

8. начинают проводить инфузионную терапию.

При оказании первой врачебной помощи во время сортировки выделяют следующие группы раненых с повреждениями конечностей:

1. I группа – раненые, нуждающиеся во врачебной помощи по неотложным показаниям (травматический шок, дыхательная недостаточность, раненые с оторванными, висящими на кожном лоскуте конечностями, наложенным жгутом, не остановленным кровотечением);

2. II группа – раненые, нуждающиеся в наложении или улучшении транспортной иммобилизации;

3. III группа – раненые, подлежащие эвакуации без оказания помощи в МПП.

На этом этапе медицинской помощи проводят следующие мероприятия:

1. проверяют правильность наложения жгута, при отсутствии повреждения магистральных сосудов жгут снимают; временной остановки кровотечения достигают с помощью давящей повязки, тугой тампонады, а также наложением зажима на кровоточащий сосуд в ране. При угрозе возможного повторного кровотечения оставляют на конечности незатянутый жгут и соответствующим образом инструктируют пострадавшего и медицинский персонал;

2. контролируют, исправляют или заменяют повязки и транспортные шины;

3. вводят подкожно анальгетики (2 мл 2% промедола или пантопона);

4. обезболивают область перелома введением в гематому 30–40 мл 1% раствора новокаина или путем выполнения проводниковой или футлярной блокады;

5. при значительной кровопотере осуществляют переливание солевых растворов, полиглюкина, реополиглюкина, плазмы и консервированной крови;

6. по показаниям отсекают полностью разрушенную и висящую на кожном лоскуте конечность;

7. раны орошают аэрозолем антибиотиков и в окружающие ткани также вводят раствор антибиотиков.

При оказании квалифицированной хирургической помощи выделяют следующие группы раненых:

1. 1-я группа – нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи в первую очередь (по неотложным показаниям); к ним относят раненых с продолжающимся кровотечением, наложенным кровоостанавливающим жгутом, нарастающими гематомами, отрывами и размозжениями конечностей, анаэробной инфекцией

2. 2-я группа – нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи во вторую очередь: обширные разрушения мягких тканей, при загрязнении ран радиоактивными веществами и заражении стойкими отравляющими веществами;

3. 3-я группа - находящиеся в состоянии шока

4. 4-я группа – легкораненые, которые могут быть оставлены в команде выздоравливающих со сроком лечения до 7–10 дней

5. 5-я группа – раненые, подлежащие эвакуации (вводят антибиотики, обезболивающие средства, сердечные и дыхательные аналептики, проводят блокады и улучшают транспортную иммобилизацию, шины Дитерихса укрепляют гипсовыми кольцами).

Квалифицированная хирургическая помощь включает следующие основные задачи: спасение жизни раненого, выведение его из состояния шока, предупреждение осложнений, в том числе и гнойных, обеспечение благоприятного течения раневого процесса и заживления раны, а также улучшение иммобилизации конечности.

Предусматриваются три вида мероприятий квалифицированной хирургической помощи.

Первый – неотложные хирургические вмешательства и другие мероприятия, проводимые по жизненным показаниям, невыполнение или отсрочка которых угрожает жизни.

К ним относят:

1. операции, предпринимаемые для остановки кровотечения с наложенным жгутом или продолжающимся наружным кровотечением;

2. комплексную терапию шока, острой анемии, травматического токсикоза;

3. операции по поводу анаэробной инфекции;

4. первичные ампутации: полным или неполным отрывом конечностей.

Второй – мероприятия, отсрочка которых угрожает развитием тяжелых осложнений:

1. операции по поводу огнестрельных ранений и закрытых повреждений крупных кровеносных сосудов, особенно в случаях, сопровождающихся явлениями резкой ишемии конечности, вызванной нарастающей межтканевой гематомой и отеком конечности;

2. первичная хирургическая обработка зараженных отравляющими веществами ран, а также ран, загрязненных землей, с обширным разрушением мягких тканей.

Третий – мероприятия, которые при необходимости могут быть отсрочены, при этом не исключается возможность возникновения осложнений.

На всех этапах медицинской эвакуации важна тактика при использовании жгута, который накладывают по строгим показаниям.

Абсолютным показанием следует считать ранения с повреждением магистральных сосудов выше коленного или локтевого сустава. При ранениях дистальных сегментов конечностей гемостаз может быть достигнут наложением давящей повязки или тампонадой раны. Относительным показанием для наложения жгута считаются разрушения или отрывы дистальных отделов конечности. В обоих случаях жгут применяется с целью профилактики вторичного кровотечения и уменьшения последующей токсемии. Ампутации же следует выполнять, не снимая жгута, выше него, дабы предотвратить так называемый турникетный шок – заброс токсинов выше предполагаемой ампутации конечности с развитием осложнений.

Специализированная медицинская помощь представляет собой высшую форму медицинской помощи пораженным и больным в действующей армии. Ее оказывают травматологи-ортопеды в специализированных лечебных учреждениях с использованием всех необходимых методов диагностики и исследования и видов медицинского оснащения и оборудования.

Для оказания хирургической помощи раненым с переломами костей развертывают госпитали с различным предназначением: специализированные и общехирургические.

По опыту различных войн раненых с переломами костей в зависимости от локализации и характера перелома лечат:

1. в специализированном госпитале – раненных в бедро и смежные крупные суставы;

2. в полевом хирургическом госпитале – раненых с огнестрельными и закрытыми переломами костей голени, плеча, плечевого пояса и переломами предплечья;

3. в госпитале для легкораненых – раненых с огнестрельными и закрытыми переломами малоберцовой кости, одной из костей предплечья при небольшой зоне повреждения мягких тканей, костей кисти и стопы.

Принципы лечения переломов сводятся к следующим мероприятиям: обезболиванию, хирургической обработке раны, репозиции отломков и их обездвиживанию (лечебными шинами, гипсовыми повязками, скелетным вытяжением, погружным или внеочаговым остеосинтезом и др.). В течение всего периода назначают восстановительное лечение.

Репозицией достигают сопоставления отломков сломанной кости с устранением различных смещений. Репозиции подлежат переломы костей со смещением отломков. К ней не прибегают при переломах без смещения или с незначительным смещением отломков, при вколоченных эпиметафизарных переломах с небольшим смещением (переломы лучевой кости в типичном месте, хирургической шейки плеча, шейки бедра), не нарушающим функцию конечности.

Различают закрытую и открытую (кровавую) репозицию.

При закрытой репозиции обломки вправляют без обнажения места перелома, при открытой оперативным путем выделяют отломки и затем их сопоставляют.

Иммобилизации отломков при переломах достигают гипсовыми повязками, лечебными шинами, скелетным вытяжением, аппаратами для внеочагового остеосинтеза и погружным остеосинтезом.

Каждый из методов применяют по следующим показаниям:

1. переломы без смещения отломков или с незначительным смещением, а также после успешной одномоментной репозиции поперечных и близких к ним переломов (отломки фиксируют гипсовыми повязками)

2. оскольчатые, раздробленные, закрытые и особенно открытые переломы, а также переломы, сопровождающиеся значительным повреждением мягких тканей, ожогом или ранним нагноением, застарелые переломы (применяют внеочаговую фиксацию аппаратами или скелетное вытяжение)

3. поперечные или близкие к ним переломы, косые и винтообразные переломы бедренной, большеберцовой, плечевой и костей предплечья со смещением отломков (фиксируют оперативно металлическими конструкциями).

Иммобилизация гипсовой повязкой чаще применяется для обездвиживания костей при переломах без смещения отломков и после их успешной репозиции. Однако при некоторых переломах костей (раздробленных, оскольчатых, косых и винтообразных) этот метод может сопровождаться вторичным смещением отломков, поэтому он показан при переломах без значительного смещения отломков и после репозиции поперечных или близких к ним переломов костей голени, а также при всех видах переломов плеча и предплечья, костей стопы и кисти.

Противопоказаниями к наложению гипсовой повязки являются:

1. повреждение крупных сосудов, операции перевязки сосудов, невыясненность жизнеспособности конечности

2. инфекционные осложнения (анаэробная инфекция, флегмона, гнойные затеки)

3. обширный глубокий ожог или отморожение

4. гангрена конечности на почве повреждения сосудов

5. значительный отек конечности

6. флебиты и тромбофлебиты всей конечности.

Относительное противопоказание к наложению гипсовой повязки – опасность вторичного кровотечения. Чтобы избежать его, перед наложением гипсовой повязки провизорно накладывают жгут на конечность. Концы его выводят через окна, сделанные в повязке. При первых признаках кровотечения жгут затягивают.

Начальные признаки инфекционного осложнения (высокая температура, сдвиги со стороны периферической крови) не препятствуют применению гипсовой повязки.

Для сохранения гипсовой повязки:

1. осторожно перекладывают раненого на жесткую поверхность

2. конечности придают возвышенное положение, под коленный сустав и голень подкладывают подушки (помимо сохранения повязки это позволит избежать развития отека)

3. обеспечивают условия ее постепенного высыхания.

При наличии первых признаков сдавления сосудов и нервов, а также образования пролежней повязку рассекают.

Скелетное вытяжение применяют при лечении переломов, если из-за особенностей травмы, состояния пострадавшего или опасности осложнений нельзя использовать другой метод лечения. Скелетное вытяжение продолжают в течение ограниченного времени как предварительный метод лечения для обеспечения репозиции отломков и временной их фиксации.

С биологической точки зрения более предпочтительны методы, не наносящие дополнительной травмы тканям, обеспечивающие надежное обездвиживание костных отломков и предупреждающие общие и местные осложнения. Как можно раньше проводят реабилитационные мероприятия, направленные на активизацию пострадавших.

При переломах, осложненных повреждением нервов, прежде всего достигают сопоставления отломков и их прочной фиксации. Фиксацию чаще осуществляют путем металлического остеосинтеза или применением коспрессионнодистракционных аппаратов. При благоприятных условиях накладывают первичный шов. Если условия не позволяют наложить шов, проводят лечение перелома; после заживления раны и сращения перелома приступают к восстановительной операции на нервах.

Первичный шов нерва может быть выполнен при определенных условиях:

1. рана не имеет признаков гнойной инфекции, и после хирургической обработки на нее можно наложить швы;

2. хирург в совершенстве владеет техникой шва нерва;

3. хирургический доступ должен обеспечить выделение концов травмированного нерва и их мобилизацию для устранения натяжения.

Травмы и повреждения конечностей, особенно в локальных военных конфликтах, – очень важная и сложная проблема военно-полевой хирургии. Удельный вес таких травм в различных войнах составляет до 70%, и оказанием помощи и лечением этих пострадавших на этапах медицинской эвакуации приходится заниматься врачам различных специальностей. Благоприятные исходы лечения раненных в конечности будут зависеть от четких действий медицинского персонала и тактики врачей от этапа первой медицинской помощи до этапа специализированной помощи, а это требует глубоких знаний и практических навыков.

Нижние конечности постоянно подвергаются большой нагрузке и воздействию опасных факторов. Их травмы наиболее распространены среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата. Это могут быть как обычные синяки и повреждения кожного покрова, так и вывихи, разрывы мышц и серьезные переломы.

Травмы ног редко представляют угрозу для жизни, но всегда характеризуются резкой, сильной болью и способны привести к инвалидности. Своевременная и грамотно оказанная помощь поможет сократить период восстановления, а также предотвратить серьезные неотвратимые последствия для опорно-двигательного аппарата.

Рассмотрим наиболее часто встречающиеся травмы нижних конечностей, их характерные симптомы, и как можно помочь пострадавшему до приезда медицинской бригады.

Эта травма характерна для людей пожилого возраста, чаще всего женщин. Может возникнуть при падении иили получении несильного ушиба. Такой перелом часто возникает из-за наличия у пострадавшего остеопороза. Часто требуется хирургическое лечение в течение года после получения перелома. Если операция не проведена, то травма приводит к лежащему образу жизни, и смерти.

О травме сигнализируют следующие симптомы:

• При покое болевой синдром не сильный. Он может возникать только при движении.
• Похлопывание по пятке вызывает боль в паху или бедре.
• Форма бедра может измениться. Нога со стороны травмы слегка укорачивается за счет смещения кости.
• При попытке перевернуться, можно услышать хруст в месте перелома бедра.

Доврачебная помощь заключается лишь в обезболивании и обеспечении неподвижности нижней части тела. Для предотвращения и снятия паники у пострадавшего подойдут любые анальгетики. Однако помните, что у пожилых людей могут быть сопутствующие заболевания, и аллергия на те или иные препараты. Если человек в сознании, узнайте, какие таблетки ему противопоказаны.

Обездвижить травмированную конечность нужно путем наложения шины. Ее можно сделать из длинной палки или доски. Во избежание повреждения кожи рекомендуется обернуть ее любой мягкой тканью. С внешней стороны накладывать шину следует начиная с подмышечной впадины, и заканчивая щиколоткой. С внутренней стороны бедра накладываем по всей длине ноги, начиная с паховой области.

Не давайте человеку делать резких движений. Транспортировку осуществляйте только лежа.

Перелом тазовых костей характеризуется тем, что пострадавший вынужден находиться в позе «лягушки» (с разведенными в сторону полусогнутыми ногами). Движения значительно ограничены. Резкая боль в области таза, которая усиливается при попытке свести или развести ноги. Часто при такой травме возникает заметная гематома, значительная припухлость.

Перелом таза может осложняться повреждением внутренних органов: мочевого пузыря, уретры. На это указывают боли в животе, кровь в моче, болезненное иили неконтролируемое мочеиспускание.

Шок от боли и травмы приводит к крайне тяжелому состоянию пострадавшего. До приезда врачей необходимо уменьшить болевой синдром любыми обезболивающими медикаментами. Под таз следует подложить валик, который можно сделать из одежды или одеяла. Также можно стянуть тазовую область полотенцем, но не переусердствуйте. Это поможет уменьшить возможное внутреннее кровотечение и боль.

При необходимости перемещения, перенос возможен только в позе «лягушки». При этом человека следует положить на круглый жесткий предмет (щит). Транспортировать только в лежащем положении.

Как распознать этот вид травмы нижних конечностей? Прежде следует обратить внимание на такие симптомы:

• Боль может возникнуть как в момент травмы, так и спустя несколько часов. Однако ели потрогать травмированное место, то возникнет сильная, резкая боль. Такой признак характерен только для небольших переломов, которые возникают без смещения кости.
• Также при пальпации лодыжки легкий хруст является достоверным признаком перелома. Он сопровождается сильным болевым синдромом.
• Изменение кожного покрова − припухлость, отек, синяк и потеря чувствительности.

Опасность такой травмы заключается в том, что если не оказать помощь, то у пострадавшего спустя времени возникнет травматический шок. Он характеризуется бледностью кожи, скачками давления, «тяжелым» дыханием.
Чтобы предотвратить это состояние нужно дать пострадавшему анальгетики. Обездвижить травмированную конечность любыми подручными средствами. Для уменьшения боли разрешается приложить холодный компресс или лед. Следить, что человек не совершал резких движений и не пытался встать.

Если перелом открытый, то накрыть рану чистой тканью. Наложить жгут, выше травмы, при артериальном кровотечении. Подложив под ногу валик, вы обеспечите возвышенное положение. Оно уменьшит кровотечение, снизит боль.

Пытаться самостоятельно вправить перелом лодыжки запрещается. Правильно это может сделать только травматолог.

Такая травма характеризуется шоковым состоянием. Обычно оно соответствует 1-2 степени тяжести. В области травмы возникает отек, гематома и деформация. Болезненность при нагрузке, ухудшается кровоснабжение, что приводит к снижению температуры конечности. При пальпации бедра можно обнаружить подвижность костей или их отломков. Двигательные функции полностью нарушаются. На стопе пульсация артерий становится хуже.

Доврачебная помощь заключается в том, чтобы вывести человека из состояния шока. Для этого проводят обезболивающую терапию медикаментами и иммобилизацию (обездвижение) травмированной конечности. Болевой шок способен вызвать нарушения сердечного ритма. В таком случае можно дать человеку сердечные препараты (валидол, пустырник).

Фиксацию следует проводить сразу 3 суставов. Начинаем накладывать шину с тазобедренной области, затем фиксируем коленный сустав, и заканчиваем голеностопным. Если под рукой ничего подходящего для шины нет, то можно прибинтовать больную ногу к здоровой. Перемещать пострадавшего можно только, используя жесткие носилки.

Вывих голени

Под вывихом понимается смещение или разъединение суставных концов костей. Он может быть полным и неполным. К нему может привести резкое движение, удар, травма или движение, выходящее за нормальное функционирование этого сустава.

К основным признакам относятся:

• Резкая, сильная боль.
• Ограничение подвижности.
• Припухлость в области травмы.
• Деформация голени.

Вправлять вывихи может только врач. До обращения в трампункт рекомендуется сделать фиксацию сустава и приложить лед.

Мениск представляет собой хрящевое образование, которое необходимо для стабилизации коленного сустава. Такой диагноз, как разрыв мениска часто ставят у спортсменов. Однако такая травма возможна и у пожилых людей из-за артроза. Она возникает при резком движении или постоянном сгибании – разгибании колена.

При его повреждении возникает резкая боль и отек. Подвижность колена сильно ограничивается. Кроме того, на ощупь поврежденный участок может иметь более высокую температуру, а также при движении слышится щелчок. У молодых людей может возникнуть блокада сустава, при которой невозможно изменить положение колена. Человек может испытывать болезненный дискомфорт при пользовании лестницей или занятиях спортом.

Облегчить состояние можно при помощи холодного компресса, который рекомендуется держать около получаса. Коленный сустав также следует обездвижить или ограничить его подвижность. При неполном разрыве вполне подойдет эластичный бинт. Если вовремя не обратиться к специалисту, то запущенный разрыв мениска может потребовать проведения операции и длительного периода реабилитации.

Страница 10 из 13

К частым повреждениям рук относятся вывихи в плечевом суставе. Вывих распознается по вынужденному положению руки и изменению контуров сустава. Пострадавший держит руку согнутой в локтевом суставе и несколько отведенной от туловища.
Конфигурация плечевого сустава нарушается из-за того, что головка плечевой кости смещается кпереди и книзу по отношению к суставной впадине и на ее месте образуется провал. Попытки движения в суставе вызывают резкую боль, плечо «пружинит» (рис. 43).

Вывихи костей предплечья в локтевом суставе встречаются реже. При этом заметна выраженная деформация локтевого сустава с резким выпячиванием кзади локтевого отростка. Движения в локтевом суставе резко ограничены и болезненны.
Первая помощь . Надо подвесить руку на косынку и своевременно доставить пострадавшего в лечебное учреждение. Вправлять вывих неспециалисту нельзя.
Вывих бедра наступает при довольно большом насилии. Конечность кажется укороченной за счет смещения бедра кверху (рис. 44). Оказывающий помощь, не имеющий медицинского образования, не может точно определить вывих это бедра или закрытый перелом его шейки, который встречается гораздо чаще, чем вывих. При переломе шейки бедра нога будет повернута не кнутри, как это бывает при вывихе, а откинута и повернута наружу, при этом подвижность в тазобедренном суставе ограничена значительно меньше, чем при вывихе.
Пострадавшего следует транспортировать на носилках, сделав иммобилизацию конечности.
Вывихи в коленном суставе встречаются редко. Распознаются они по резко выраженной штыкообразной деформации коленного сустава с выпяченным и стоящим под углом к оси конечности надколенником. Наблюдаются резкий отек и кровоизлияние в области сустава за счет разрыва мягких тканей и повреждения сосудов.
Первая помощь . Наложить шину от кончиков пальцев до паха и доставить пострадавшего в больницу.
Перелом ключицы наступает при ударе непосредственно по ключице, а также при падении на отведенную в сторону руку. На месте перелома появляется боль, деформация за счет смещения отломков и кровоизлияние. При ощупывании на месте перелома определяются подвижность отломков и хруст. Движения рукой становятся невозможны.

Рис. 45.

Транспортная иммобилизация при переломе ключицы может быть достигнута с помощью ватно-марлевых колец, которые надевают на область плечевых суставов и стягивают сзади резиновой трубкой (рис. 45).
Ватно-марлевый жгут, из которого изготовляются кольца, должен быть достаточно толстым, диаметром не менее 5 см, что обеспечивает равномерное, безболезненное давление на плечи. Внутренний диаметр кольца делают на 2-3 см больше объема плечевого сустава.
Для временной фиксации перелома можно также воспользоваться восьмиобразной косыночной повязкой. В положении сидя плечевые суставы пострадавшего отводят назад и фиксируют косынкой. Между лопатками под связанные концы косынки подкладывают ватно-марлевую подушку, что способствует еще большему отведению плечевых суставов назад и растяжению отломков ключицы. После иммобилизации восьмиобразной повязкой и ватно-марлевыми кольцами следует подвесить руку на косынке.
Часто переломы ключицы фиксируют повязкой Дезо. Плечо при этом слегка отводят, в подмышечную ямку помещают ватный валик в форме боба, а локтевой сустав сгибают под прямым углом. Руку в таком положении прибинтовывают к туловищу. Сначала несколькими турами бинта по часовой стрелке бинтуют туловище и плечо, затем бинт выводят из подмышечной ямки здоровой стороны, ведут его через грудь на больное надплечье, сзади по лопатке спускают до локтевого сустава, охватывают его сзади наперед, выводят бинт на переднюю поверхность предплечья, проводят через подмышечную ямку на спину, которую бинт пересекает косо снизу вверх, и через надплечье поврежденной стороны спускают по ходу плеча вниз, под локтевым суставом назад на спину. Такие туры повторяют несколько, раз. Перелом ключицы на короткое время можно фиксировать с помощью палки, заложенной за спину. Руки, согнутые в локтевых суставах, отводят назад и удерживают в таком положении концами палки (рис. 46). Все манипуляции надо делать без грубого насилия, помня о том, что под ключицей расположены крупные кровеносные сосуды, которые можно повредить.

Рис. 46.

Закрытый перелом плечевой кости может наступить в различных ее отделах. Активные движения плеча при этом почти невозможны и резко болезненны.
При переломе плеча в средней трети наблюдаются более выраженная деформация и укорочение конечности за счет смещения отломков. Плечо в области перелома утолщено, определяются ненормальная подвижность и хруст трущихся при движении отломков. Попытки двигать конечностью с целью проверить наличие хруста опасны и противопоказаны.
Первая помощь . Даже при подозрении на перелом следует наложить шину или иммобилизирующую повязку с помощью косынки или бинтов. При переломе плеча фиксировать необходимо три сустава: плечевой, локтевой и лучезапястный.
Основой оказания первой медицинской помощи при переломах является создание неподвижности (иммобилизация) концов (осколков) поврежденной кости, для чего применяют шины, которые могут быть изготовлены из любого подручного материала - из фанеры, досок, металлической проволоки (в виде сетки или лестницы) и т.д. Шину нужно наложить так, чтобы была достигнута неподвижность в двух прилегающих к месту перелома суставах (выше и ниже места перелома). Под шину подкладывают в местах костных выступов мягкую подстилку из ваты или ткани. Шину обкладывают ватой и обертывают бинтом, чтобы ослабить давление ее на область перелома, и затем прибинтовывают к поврежденной конечности.

Рис. 47.

Из подручных средств при переломе плеча можно использовать полоски плотного картона, а также прутья кустарника. При отсутствии подручных средств поврежденную конечность можно подвесить на косынке и прибинтовать к туловищу, при этом в подмышечную впадину надо вложить плотный комок ваты.
Транспортную иммобилизацию при переломе плеча лучше всего и легче осуществлять с помощью лестничной шины Крамера (рис. 47), если она имеется под рукой.

Шину предварительно моделируют по здоровой руке. Отступив от одного конца шины на суммарную длину предплечья и кисти, шину сгибают под прямым углом, оставив в вершине угла достаточное место для мягкой подкладки, предохраняющей от давления шины на локтевой сустав. Затем измеряют длину плеча и эту длину увеличивают на 2-3 см, имея в виду толщину ватно-марлевой подкладки. Тщательно моделируют участок шины, прилегающий к плечевому суставу. Для этого шину сгибают под углом 115° и несколько закручивают по оси, чтобы она плотно прилегла к плечевому суставу и повторяла форму межлопаточного пространства, заканчиваясь у края противоположной лопатки. Отрезок шины, лежащий на плечевом суставе, и тот, который поддерживает предплечье, выгибают в виде желоба. Достигается это путем поочередного сгибания поперечных тонких прутьев шины. Делают также изгиб, исключающий давление шины на шею.
Выгибать шину удобно, упирая ее в край стола. После подготовки шины к наложению плечо несколько отводят в сторону, в подмышечную ямку кладут ватно-марлевый валик, имеющий форму боба размером 15 х 10 х 5 см. На от- моделированную шину, если она не была подготовлена заранее, кладут ватную подстилку и укрепляют ее бинтом. Руку, согнутую в локтевом суставе под прямым углом, укладывают на шину. К углам конца шины, располагающегося на спине, предварительно привязывают две тесемки, сделанные из бинта. Переднюю тесемку перекидывают через здоровое надплечье и привязывают к переднему углу нижнего конца шины. Заднюю тесемку проводят под мышкой и привязывают к внутреннему углу шины. Шею и надплечье защищают ватно-марлевыми прокладками. Натяжение тесемок должно быть таким, чтобы рука удерживалась согнутой в локтевом суставе под прямым углом.
Шину прибинтовывают от кисти. Она должна быть плотно фиксирована в области плечевого сустава. Туры бинта в этой области располагаются восьмиобразно, проходя через подмышечную ямку неповрежденной стороны. Верхний конец шины надо фиксировать так, чтобы он не съезжал на затылок пострадавшего. Это достигается перекидыванием туров бинта через надплечье кпереди и обязательно проведением их вокруг туловища (рис. 48).

Рис. 49.

Переломы предплечья . Предплечье состоит из двух костей: локтевой и лучевой. Переломы их могут быть самые разнообразные: изолированные одной кости или сразу двух на одном или разном уровнях. Наиболее типичен перелом лучевой кости в области лучезапястного сустава. Такие, переломы нередко наблюдаются у шоферов от удара заводной рукояткой вследствие отдачи при запуске двигателя. Чтобы избежать повреждения, надо не обхватывать рукоятку большим пальцем, а помещать все пальцы на одной ее стороне.
Признаки перелома лучевой кости в типичном месте: боль, локализующаяся в нижнем отделе луча, и штыкообразная деформация предплечья за счет смещения отломков (рис. 49).
При переломе предплечья надо зафиксировать два сустава- локтевой и лучезапястный. Иммобилизовать перелом предплечья так же как и перелом плеча, лучше всего шиной Крамера. Локоть поврежденной руки необходимо согнуть под прямым углом, а предплечье повернуть ладонной поверхностью к туловищу. Шину Крамера сгибают под прямым углом на таком уровне, чтобы на ней свободно поместились предплечье и кисть. Поперечные перемычки шины выгибают в виде желоба, что помогает фиксировать предплечье в правильном положении - ладонной поверхностью, обращенной к туловищу. Под ладонь подкладывается довольно толстый ватный валик в виде шара, который прибинтовывается к охватывающей его кисти. Шину накладывают от кончиков пальцев до верхней трети плеча. Ее прибинтовывают и руку подвешивают на косынку. При отсутствии проволочных шин можно пользоваться подручными средствами - фанерой или картоном. Картон, смоченный в воде и изогнутый по форме плеча и предплечья, фиксируют бинтом.
При переломе лучевой кости в типичном месте можно ограничиться иммобилизацией предплечья фанерной шиной от кончиков пальцев до локтя. Кисти и лучезапястному суставу придается физиологическое положение, под ладонь подкладывается ватная подушечка.
Травмы кисти, осложненные повреждением костей и суставов, также требуют иммобилизации. При этом надо помнить о важных и разнообразных функциях этого органа. В положении покоя лучезапястный сустав сохраняет небольшое тыльное сгибание, а пальцы - полусогнутую позицию. Большой палец отведен и обладает способностью противопоставления всем остальным пальцам - это обеспечивает хватательную функцию кисти. При иммобилизации кисти нужно сохранить ее функционально выгодную позицию.
Перелом бедра . Бедренная кость - самая большая в организме человека, она окружена целым массивом мышц, в которых проходят крупные кровеносные сосуды и нервы. При переломе бедренной кости на различном протяжении разрушаются также окружающие мягкие ткани.
Повреждение сосудов сопровождается значительным кровоизлиянием. Кровь скапливается в образовавшихся при разрывах мышц полостях. Внутреннее кровоизлияние и сильное раздражение поврежденных нервных окончаний нередко вызывают общую болезненную реакцию организма на травму - шок.
Перелом бедра возникает при резком воздействии значительной механической силы, что чаще всего бывает связано с наездом транспортных средств, падением с высоты, сильным ударом по ноге тяжелым предметом.
Пострадавший жалуется на сильную боль в области перелома, невозможность наступить на ногу. В области перелома определяются искривление, ненормальная подвижность и хруст трущихся отломков. В зависимости от характера смещения костных отломков бедро может быть укорочено и искривлено под углом.

Рис. 50.

Первая помощь . Пострадавшему надо дать обезболивающие и обездвижить конечность. Иммобилизация перелома бедра в значительной степени уменьшает дополнительную травму тканей и имеет большое значение, так как предотвращает тяжелые осложнения, связанные с транспортировкой пострадавшего. Среди этих осложнений наиболее часто наблюдается травматический шок.
Правильная иммобилизация во многих случаях устраняет сдавление кровеносных сосудов, улучшает кровообращение в зоне поражения и тем самым повышает сопротивляемость травмированных тканей инфекции. Покой играет большую роль в сохранении кровяных сгустков, закупоривающих поврежденные сосуды, что способствует предупреждению вторичных кровотечений.
Для иммобилизации переломов бедра на месте происшествия часто приходится пользоваться подручными материалами (рис. 50).
Из подручных средств делают две шины: внутреннюю - от паха до пятки и более длинную - наружную, от подмышечной ямки до паха. Обе шины привязываются к ноге и туловищу с помощью брючного ремня и полос, оторванных от одежды.
В крайнем случае, когда нет предметов, которые можно использовать как шины, надо к здоровой ноге привязать сломанную.
Переломы голени бывают разными по характеру и тяжести. Наиболее тяжелые - переломы обеих костей, на уровне средней или нижней трети голени.
Не менее тяжелыми являются и переломы одной большеберцовой кости на тех же уровнях.
Более легкими считаются изолированные закрытые переломы лодыжек.
Признаки перелома средней части обеих костей голени: резкая болезненность, деформация голени, утолщение, искривление ее, патологическая подвижность и хруст в области перелома. На передней грани большеберцовой кости нередко прощупывается выступ одного из отломков.
При переломе одной большеберцовой кости отмечаются те же явления, но деформация выражена меньше, так как сохранившаяся малоберцовая кость служит до некоторой степени «внутренней шиной» и препятствует резкому смещению отломков поврежденной большеберцовой кости. Большеберцовая кость спереди прикрыта только кожей, которая легко прорывается острым концом сломанной кости и перелом может стать открытым.
При переломе лодыжек возникают боль в области наружной или внутренней лодыжки, припухлость, кровоизлияние, резкое ограничение движений в голеностопном суставе и невозможность наступать на ногу.
Первая помощь . Наложить шину, дать обезболивающее средство.
Переломы плюсневых костей возникают при ударах падающими на стопу тяжелыми предметами, при наезде колеса повозки или автомобиля и т. д.
Признаки перелома: боль в области тыла стопы, быстрое нарастание отека и кровоизлияние, невозможность стать на пальцы.
Первая помощь . Иммобилизировать стопу и голеностопный сустав. При отсутствии подручных средств для иммобилизации стопы можно воспользоваться косынкой.
Ранения крупных суставов (тазобедренного, коленного, плечевого, локтевого) являются тяжелой травмой, очень часто приводящей к инвалидности, и представляют угрозу для жизни раненого. Наиболее тяжело протекают ранения с большим разрушением суставных поверхностей, осложненные инфекцией.
Ранение сустава распознается по болезненности при движениях, припухлости в области сустава, сглаженности его контуров, резкому ограничению движений.
Первая помощь: наложить стерильную повязку на рану, дать обезболивающее средство и хорошо иммобилизировать сустав.

Видео: Первая помощь при повреждении глаз.