Травмы
Тромбофлебит после операции. Препараты для профилактики тромбофлебита

Тромбофлебит после операции. Препараты для профилактики тромбофлебита

Тромбофлебит занимает одно из первых мест в структуре заболеваемости после хирургического вмешательства. Нередко он протекает бессимптомно, и его проявлением становится лишь внезапная тромбоэмболия легочной артерии. Поэтому необходима профилактика тромбофлебита у послеоперационных больных с помощью немедикаментозных методов и лекарственных средств.

Читайте в этой статье

Тромбофлебит – сочетание воспаления венозной стенки и образования тромба. Его развитие провоцирует комбинация двух факторов: повышенная свертываемость крови и .

При сочетании этих факторов на поврежденной сосудистой стенке в условиях замедленного кровотока скапливаются тромбоциты, которые окутываются плотной сетью фибрина и образуют тромб. Такой сгусток может оторваться от своего основания и попасть в сердце, а через его камеры – в систему легочной артерии. Так развивается тромбоэмболия легочной артерии – опасное для жизни состояние.

Почему вероятность развития заболевания выше после операции

У большинства больных после хирургического вмешательства имеется несколько из перечисленных факторов развития . Самый важный из них – обездвиживание пациента.

Наиболее высока вероятность тромбофлебита у пациентов после эндопротезирования суставов, поскольку в этом случае имеется и непосредственное травмирование сосудов. При операциях неортопедического характера степень риска тромбоза определяется сочетанием факторов свертывания крови и типом операции.

Разработаны критерии, согласно которым вероятность тромбофлебита делится на три степени:

низкая (до 10%) – при длительности операции до 30 минут и отсутствии неблагоприятных факторов, помимо возраста, а также при длительности вмешательства более 30 минут у пациентов моложе 40 лет без других условий риска;
средняя (10 – 40%) – продолжительные операции на внутренних органах, возраст больного старше 40 лет или другие отрицательные факторы, операции короче 30 минут у пациентов с перенесенным ранее тромбофлебитом;
высокая (40 – 80%) – переломы или ортопедические операции на нижних конечностях, операции при онкологических заболеваниях, паралич нижних конечностей, ампутация конечностей.

Одним из факторов тромбоза является повреждение вен. Так, течение послеоперационного периода может осложнить тромбофлебит после катетера.

Меры профилактики тромбофлебита

В зависимости от группы риска заболевания используются немедикаментозные и лекарственные способы его предотвращения.

Профилактика тромбоза вен нижних конечностей

Перечисленные ниже способы показаны не только при ортопедических, но и при любых других вмешательствах, связанных с риском тромбообразования:

ранняя активация пациента, усаживание в кровати в первый день после операции;
эластическое бинтование или использование компрессионных чулок перед операцией и после нее;
пневматическая компрессия с помощью наложенных на нижние конечности манжет, в которые периодически нагнетается воздух;
при очень высоком риске – имплантация – «ловушки для тромбов», устанавливаемой хирургическим путем в просвет нижней полой вены.

Профилактика после операции

Помимо перечисленных выше мер немедикаментозной врачи используют лекарственные препараты:

нефракционированный гепарин применяется при умеренном риске тромбоза;
низкомолекулярные гепарины («Фраксипарин», «Клексан» или «Фрагмин») являются препаратами выбора для предупреждения тромбофлебита;
фондапаринукс («Арикстра») показан при высоком тромбоэмболическом риске при ортопедических операциях;

Эти лекарственные средства назначаются в течение недели, некоторые из них требуют лабораторного контроля показателей свертывания крови (гепарин, варфарин).

Тромбофлебит после катетера: лечение и профилактика заключаются в смазывании кожи над местом катетеризации гепарин-содержащими препаратами, промывании катетера гепаринизированным раствором, регулярном осмотре места катетеризации.

Предупреждение обострения заболевания

Чтобы избежать обострения тромбофлебита, необходимо проводить его профилактику. Особенно это касается людей, которым предстоит оперативное вмешательство. Им рекомендуется:

при постельном режиме держать ноги на валике высотой 15 – 20 см;
пить больше жидкости;
не подвергать ноги перегреванию;
использовать компрессионный трикотаж;
по назначению врача принимать венотонические препараты и средства, улучшающие текучесть крови.

Народные методы борьбы с тромбофлебитом после операции

Ни один из народных методов не будет столь же эффективен, как медикаментозная . Однако можно использовать такие способы:

компресс на голени из капустных листьев;
растирание настойкой цветков сирени и каштана на спирте;
содовые компрессы;
выполнение упражнений с сокращениями икроножных мышц (подъем «на цыпочки», сгибание и разгибание стоп);
употребление внутрь настоя череды, зверобоя, кориандра, ромашки по 100 мл дважды в день.

Профилактика тромбообразования после хирургических операций основана на ранней активизации больного, использовании компрессионного трикотажа, лекарственных средствах, лечебной физкультуре. Дополнительно могут применяться и народные рецепты, улучшающие кровоток в венах нижних конечностей.

Читайте также

Хирургическое вмешательство на нижних конечностях, особенно удаление вен, часто провоцирует возникновение такой патологии, как тромбофлебит после операции. Как его избежать? Какая реабилитация будет проведена больным?

Варикозное расширение вен требует особого внимания к нижним конечностям. Гимнастика при тромбофлебите способна не только улучшить состояние, но и с помощью упражнений предотвратить развитие патологии. Какая разрешена зарядка больным?

Профилактика тромбоза сосудов должна проводиться комплексно. Это и диета, и правильное питание, препараты и витамины. Вся информация в статье.

Оторвавшийся тромб несет смертельную угрозу для человека. Профилактика тромбозов вен и сосудов способна снизить риск фатальной угрозы. Как предотвратить появление тромбоза? Какие средства против него самые эффективные?

Зачастую тромбоз глубоких вен несет серьезную угрозу жизни. Острый тромбоз требует немедленного лечения. Симптомы на нижних конечностях, особенно голени, могут диагностироваться не сразу. Операция требуется также не всегда.

При варикозе проводится операция минифлебэктомия. Она может быть выполнена по Варади, Мюллеру. Послеоперационный период короткий, но наблюдать протоки и состояние вен нужно на протяжении года. Осложнениями могут быть шишки, уплотнения и прочие.

Документ разработан рабочей группой* , обсужден и принят за основу Совещанием экспертов в Москве 28 января 2000 г.

Председатель совещания:

Савельев В.С. - академик РАН и РАМН, зав. кафедрой факультетской хирургии РГМУ, главный хирург МЗ РФ, Председатель правления Всероссийского общества хирургов, Президент Ассоциации флебологов России.

Участники совещания:

Акчурин Р. С.* член-корр. РАМН, профессор, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии КНЦ, Москва.
Бебуришвили А.Г. профессор, зав. кафедрой факультетской хирургии ВМА, Волгоград.
Васильев С.А. д.м.н., зав. лабораторией коагулологии Гематологического научного центра РАМН, Москва.
Воробьев Г.И. член-корр. РАМН, профессор, директор ГНЦ колопроктологии, Москва.
Воробьев П.А. профессор, руководитель лаборатории проблем стандартизации в здравоохранении ММА им. И.М.Сеченова, Москва.
Гельфанд Б.Р. профессор, зав. курсом анестезиологии и реаниматологии ФУВ РГМУ, Москва.
Гологорский В.А.* профессор, зав. лабораторией анестезиологии и реаниматологии РГМУ, главный анестезиолог-реаниматолог МЗ РФ, Москва.
Городецкий В.М.* профессор, зам. Директора Гематологического научного центра РАМН, главный трансфузиолог МЗ РФ, Москва.
Давыдов М.И. член-корр. РАМН, профессор, директор НИИ клинической онкологии ОНЦ им. Н.Н.Блохина, Москва.
Ермолов А.С. член-корр. РАМН, профессор, директор НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифасовского, главный хирург КЗ Москвы.
Загородний Н.В. профессор, зав. кафедрой травматологии и ортопедии, УДН им. П.Лумумбы, Москва
Замятин В.В. профессор, главный хирург Самарской области.
Затевахин И.И. профессор, зав. кафедрой хирургических болезней РГМУ, главный ангиолог КЗ Москвы.
Кириенко А.И.* профессор кафедры факультетской хирургии РГМУ, исполнительный директор Ассоциации флебологов России, Москва.
Козлов В.А. профессор, директор Центра экспериментальной и клинической хирургии, Екатеринбург.
Кулаков В.И. академик РАМН, профессор, директор Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии ПАМН, Москва.
Лопаткин Н.А. академик РАМН, профессор, директор НИИ урологии МЗ РФ, Москва.
Лоран О.Б.* профессор, зав. кафедрой урологии ММСИ, главный уролог МЗ РФ, Москва.
Малиновский Н.Н. академик РАМН, профессор, главный хирург ЦКБ при УД Президента России, Москва.
Мишнев О.Д. профессор, зав. кафедрой патологической анатомии РГМУ, Москва.
Озолиня Л.А. профессор кафедры акушерства и гинекологии РГМУ, Москва.
Панченко Е.П.* д.м.н., ведущий научный сотрудник КНЦ, Москва.
Покровский А.В.* академик РАМН, профессор, зав. отделом сосудистой хирургии Института хирургии им. Вишневского, Президент Европейского общества сосудистых хирургов, Москва.
Полушин Ю.С. профессор, начальник кафедры анестезиологии и реаниматологии ВМА, главный анестезиолог-реаниматолог МО РФ, Санкт-Петербург.
Петровичев Н.Н. профессор, зав. патологоанатомическим отделением ОНЦ им. Н.Н.Блохина, Москва.
Кубышкин В.А. профессор, зав. отделом Института хирургии им. А.В.Вишневского, Москва.
Цициашвили М.Ш. профессор кафедры хирургических болезней РГМУ, Москва.
Черкасов В.А. профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии, ректор Пермской медицинской академии, Пермь.
Черкасов М.И. профессор, зав. кафедрой хирургических болезней №2 РГМУ, Ростов-на-Дону.

Описание проблемы.

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и связанная с ним тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) представляют серьезную проблему современного здравоохранения. Массивная ТЭЛА (поражение ствола и главных легочных артерий) является одной из частых причин смертности в стационарах различного профиля. Если больной переживает острый эпизод ТЭЛА, ему угрожает развитие тяжелой хронической гипертензии малого круга кровообращения с прогрессирующей сердечно-легочной недостаточностью. Распространенный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза в долгосрочной перспективе ведет к формированию посттромбофлебитической болезни, проявляющейся хронической венозной недостаточностью вплоть до развития трофических язв, что существенно снижает трудоспособность и качество жизни пациентов.

Эпидемиологические данные показывают, что частота ТГВ в общей популяции ежегодно составляет около 160 на 100 000 с частотой фатальной ТЭЛА 60 на 100 000 населения. 1,2 Более 25% случаев ТГВ и ТЭЛА непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами. Многие клиницисты недооценивают эту опасность, поскольку для послеоперационного ТГВ характерно скрытое (бессимптомное) течение. В целом ряде случаев ТЭЛА развивается после выписки из стационара. Все это создает иллюзию относительно низкой частоты тромбоэмболических осложнений. Вместе с тем они являются одной из главных причин послеоперационной летальности (5% после общехирургических и 24% после ортопедических вмешательств) 4 , часто приводят к инвалидизации пациентов, существенно повышают стоимость лечения, требуют дополнительных расходов на реабилитацию и уход. В связи с этим важнейшей задачей следует признать профилактику ТГВ и его осложнений.

Оценка степени риска тромбоэмболических осложнений.

Различные хирургические вмешательства в той или иной степени сопряжены с опасностью развития венозных тромбоэмболических осложнений (табл. 1) 5,6 .

Степень риска увеличивается с возрастом, при ожирении, злокачественных новообразованиях, ТГВ и ТЭЛА в анамнезе, варикозном расширении вен, повторных оперативных вмешательствах и тромбофилических состояниях. Также имеют значение характер лечебных мероприятий (продолжительность операции, тип анестезии), длительность постельного режима до и после операции, уровень гидратации и наличие гнойно-септических осложнений (табл. 2).

Табл.1.
Риск развития ТГВ после различных хирургических вмешательств * (в порядке уменьшения частоты).

Табл. 2.
Факторы риска ТГВ/ТЭЛА( 4,7).

Помимо указанных обстоятельств, значительную роль может играть сопутствующая кардиоваскулярная патология: нарушение мозгового кровообращения (ТГВ возникает в 56% случаев), инфаркт миокарда (в 22%) и недостаточность кровообращения (в 20%) 9 .

Опасность развития венозных тромбоэмболических осложнений может сохраняться после выписки больного из стационара при неустраненных предрасполагающих факторах.

Послеоперационный ТГВ при онкозаболеваниях встречается у 66−67% пациентов, что более чем в 2 раза превышает аналогичный показатель в общей хирургии 10−13 .

Особую тревогу внушает возникновение ТГВ у больных, оперированных по поводу артериальной недостаточности нижних конечностей. При аортоподвздошной реконструкции ТГВ наблюдается в 20−30% случаев, при бедренно-подколенной в 8−20% случаев. Иными словами, чем проксимальнее уровень артериальной реконструкции, тем выше опасность развития послеоперационного венозного тромбоза. Вместе с тем, наибольшую опасность представляет ампутация нижних конечностей, при которой риск возникновения послеоперационных тромбозов возрастает до 60−70%. По данным профессора Мишнева О.Д. (2000 год), у половины хирургических больных ТЭЛА не диагностируется при жизни. 35

Высокий риск развития ТГВ характерен для больных урологического профиля. У пациентов, оперированных по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и злокачественных новообразований мочеполовых органов, ТГВ регистрируется в 40−45% случаев. У 20% больных ДГПЖ в отдаленном послеоперационном периоде наблюдается хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, связанная с перенесенным ТГВ 6,14 .

Общая частота тромбоэмболических осложнений после гинекологических вмешательств такая же, как и в общей хирургии. ТЭЛА является ведущей причиной летальности после гинекологических операций по поводу рака.

ТГВ при беременности возникает в 5−6 раз чаще, чем у небеременных женщин аналогичного возраста, и его частота составляет 0,13−0,5 на 1000 беременных до родов и 0,61−1,5 на 1000 пацинток в послеродовом периоде 15,16 . В послеродовом периоде венозные тромбоэмболические осложнения возникают еще чаще, особенно при оперативном родоразрешении, когда их частота возрастает в 10−15 раз. ТЭЛА является наиболее частой причиной материнской смертности 17 .

Имеется повышенная опасность ТГВ у женщин, принимающих гормональные препараты содержащие 50 и более микрограмм эстрогенов. Оральные контрацептивы с низкими дозами эстрогенов увеличивают опасность развития ТГВ на фоне тромбофилических состояний (например, лейденовской мутации фактора V).

Врожденная предрасположенность к тромбозам (тромбофилия) является достаточно редким состоянием, но должна приниматься во внимание у больных, имевших тромботический эпизод в отсутствие провоцирующих факторов в возрасте до 40 лет, повторный ТГВ и соответствующий семейный анамнез. Частота врожденной тромбофилии у больных с ТГВ составляет приблизительно 8%. Кроме того, предрасположенность к ТГВ имеется при ряде приобретенных гематологических нарушений, таких как антифосфолипидный синдром и миелопролиферативные заболевания 18 .

Больные с тромбофилией имеют высокий риск ТГВ и ТЭЛА. Они должны получать надлежащую профилактику в соответствии с клинической ситуацией.

В ряде случаев послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения непосредственно связаны с развитием ДВС-синдрома. Его профилактика требует проведения адекватной трансфузионной терапии в период хирургического вмешательства, а также выполнения лабораторных коагулологических тестов с целью раннего выявления и своевременного эффективного лечения.

Известные клинические факторы позволяют классифицировать больных (табл. 3 и 4) с выделением групп высокого, умеренного и низкого риска развития венозных тромбоэмболических осложнений. Степень риска тесно коррелирует с частотой развития венозного тромбоза и легочной эмболии.

Подходы к профилактике.

Для предотвращения послеоперационного венозного тромбоза предложены различные физические (механические) и фармакологические средства. К первой группе относят разные способы ускорения венозного кровотока, что препятствует одному из важнейших факторов в генезе тромбообразования: застою крови в венах нижних конечностей. Венозный застой предотвращают ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде, эластическая компрессия нижних конечностей (предпочтительнее использование с этой целью специальных эластических гольфов и чулок, обеспечивающих максимальное давление на уровне лодыжек с постепенным его снижением в проксимальном направлении); прерывистая пневмокомпрессия ног с помощью специальных компрессора и манжет, разделенных на несколько камер, в которые попеременно подается воздух; «ножная педаль», позволяющая добиваться пассивного сокращения икроножных мышц.

В числе общих мер, которые также могут сыграть профилактическую роль следует упомянуть: обеспечение адекватной гидратации, использование нормоволемической гемодилюции (оптимальная величина Ht перед началом вмешательства 27−29%), применение максимально щадящей техники оперативного вмешательства, лечение дыхательной и циркуляторной недостаточности.

Табл. 3.
Степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (по C.Samama и M.Samama, 1999, в модификации) 19 .

операцией

Состоянием больного

I. Неосложненные вмешательства продолжительностью до 45 мин. (например, аппендэктомия, грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аденомэктомия и др.)

Риск	Факторы риска, связанные с:
Риск
Низкий (IА)	А. Отсутствуют
Умеренный (IВ, IС, IIА, IIВ)	II. Большие вмешательства (например, холецистэктомия, резекция желудка или кишечника, осложненная аппендэктомия, кесарево сечение ампутация матки, артериальная реконструкция, чреспузырная аденомэктомия, остеосинтез костей голени и др.)	· Возраст >40 лет · Варикозные вены · Прием эстрогенов · Недостаточность кровообращения · Постельный режим > 4 дней · Инфекция · Ожирение · Послеродовый период (6 недель)
Высокий(IIС, IIIА, IIIВ, IIIС)	III. Расширенные вмешательства (например, гастрэктомия, панкреатэктомия, колэктомия, экстирпация матки, остеосинтез бедра, ампутация бедра, протезирование суставов и др.)	· Онкологические заболевания · ТГВ и ТЭЛА в анамнезе · Паралич н/конечностей · Тромбофилии

Табл.4.
Частота венозных тромбоэмболических осложнений у различных групп больных (по E.Salzman и J.Hirsh, 1982) 20 .

* Илиокавальный и подколеннобедренный сегменты

Фармакологические средства, используемые с целью профилактики ТГВ, представлены низкомолекулярными декстранами (реополиглюкин, реомакродекс), дезагрегантами (в основном, аспирин), обычным нефракционированным гепарином (НФГ) и низкомолекулярными гепаринами (НМГ), а также непрямыми антикоагулянтами.

Определенное значение имеет метод анестезиологического пособия. Имея в виду послеоперационные тромбоэмболические осложнения, предпочтительнее использование регионарной (спинальной или эпидуральной) интраоперационной анестезии. Так, у пациентов с остеосинтезом бедра ее применение в четыре раза снижает опасность развития ТГВ по сравнению с интубационным эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами 21 . Эффективность указанных способов профилактики различна. Поэтому в клинических условиях должны быть рекомендованы такие мероприятия, действенность и безопасность которых доказаны. С другой стороны, способы профилактики следует выбирать, сообразуясь со степенью риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (табл. 5). Кроме того, использование различных мер должно быть экономически оправдано. Больным с низким риском следует назначать малозатратные профилактические меры. Сокращение длительности постельного режима после различных хирургических вмешательств один из действенных способов предотвращения венозного застоя. С этих позиций анестезиологическое обеспечение операций и характер самого вмешательства должны предусматривать возможность активизации пациента уже спустя несколько часов после его завершения. Необходимо шире использовать возможности амбулаторного выполнения многих операций в условиях хирургического стационара «одного дня». У этой категории пациентов может быть целесообразно применение эластической компрессии нижних конечностей. Табл.5.
Способы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений.

*Указанные мероприятия следует проводить у всех без исключения пациентов.

Сосудистые патологии нижних конечностей, характеризующиеся наличием воспалительного процесса в венозных стенках и образованием тромбов, диагностируются у 29% перенесших длительные хирургические вмешательства больных. При уклонении пациентов от назначенного комплекса профилактических и терапевтических мероприятий тромбофлебит после операции, прогрессируя, может привести к ампутации ноги или летальному исходу.

Рассматриваемая аномалия является полиэтиологическим недугом. Ее появление вызывают наличие в организме инфекционных очагов (колоний патогенов, провоцирующих возникновение кариеса, скарлатины, септикопиемии, гриппа, тонзиллита, туберкулеза) и нарушение целостности стенок эластичных трубчатых элементов, транспортирующих к сердцу обогащенную углекислым газом кровь.

Процессу образования тромбов способствует замедление кровотока в совокупности с увеличением активности свертывающей и пассивности антикоагулянтной систем.

В перечне факторов, обуславливающих возникновение болезни, эксперты особо отмечают:

нарушения деятельности ЦНС;
сбои в работе эндокринных желез;
слабую сопротивляемость болезнетворным микроорганизмам.

Диагностирование аномалии проводится при помощи УЗ-методов (допплерографии, ангиосканирования вен), КТ-ангиографии, коагулологического тестирования.

Принципы систематизации

Существующая классификация дифференцирует тромбофлебит с учетом его этиологии, места локализации, особенностей течения.

Первый из принципов систематизации подразделяет заболевания на 2 группы. В их перечне - инфекционные (возникающие после родов, операций, искусственного прерывания беременности, перенесения указанных выше недугов) и асептические виды измененных состояний. Последний тип патологий появляется при варикозах, аномалиях сердца и сосудов, закрытых травмах и сопровождающихся нарушением целостности вен кровоизлияниях.

Читайте также: Лечение воспаления вен нижних конечностей

С учетом течения болезни эксперты классифицируют тромбофлебит на 3 вида:

острый (гнойной, негнойной форм);
подострый;
хронический (в т. ч. циклично обостряющийся).

По месту локализации различаются заболевания поверхностных и глубоких трубчатых эластичных образований ног. Группа недугов, поражающая подкожные элементы кровеносной системы, отличается формированием болезненных уплотнений и наличием локальных покраснений эпидермиса. Второй тип аномалий сопровождается отеками.

Осложнения

В списке последствий несвоевременного лечения описываемой сосудистой патологии:

посттромбофлебитический синдром;
абсцессы, флегмоны окружающих тканей;
гангрена пораженной конечности;
сепсис;
тромбоэмболия легочной артерии.

Осложнение, обозначаемое в медицинской литературе аббревиатурой ТЭЛА, является самым грозным из всех перечисленных. Закупорка тромботическими массами ствола или ветвей элемента, транспортирующего венозную кровь, приводит к нарушениям гемодинамики. При молниеносном течении аномалии спасти пациента не удается.

Летальный исход, вызванный тромбоэмболией, диагностируется в 0,3-1% случаев от общего числа проведенных хирургических вмешательств. Снижению показателя способствует только своевременная профилактика заболевания.

Предрасполагающие факторы после операции

Развитие тромбофлебита нижних конечностей после операции наблюдается преимущественно у лиц, страдающих варикозом ног и малого таза, онкологическими патологиями, поражениями почек (в т. ч. сопровождающимися нефрозом), нарушениями работы сердечно-сосудистой системы.

В списке дополнительных причин, способствующих возникновению заболевания:

Длительная обездвиженность - при параличах активной части ОДА и вызванной тяжелыми травмами иммобилизации.
Травмирование вен при катетеризации.
Неправильно проведенная процедура по иссечению вовлеченных в патологический процесс сосудов.
Ожирение (приобретенное, врожденное).
Переломы костей таза, ног.

Читайте также: Тромбоз и эмболия артерий нижних конечностей

Среди предрасполагающих к появлению тромбофлебита факторов особо выделяются ампутации и хирургия брюшной полости.

Группы риска

Вероятность возникновения патологии у различных категорий пациентов варьируется.

К группе с низким уровнем риска развития аномалии относятся лица не старше 40 лет, в анамнезе которых отсутствуют купируемые при помощи гормональных препаратов недуги. В перечне дополнительных условий - нормальный вес, вмешательства длительностью до 35 мин. Возможность появления тромбоза глубоких вен после операции у таких больных не превышает 2%.

Вторая категория объединяет пациентов без злокачественных образований, ожирения и варикоза, не достигших пожилого возраста. Умеренная (10-30%) вероятность развития патологии сохраняется при проведении хирургами сложных инвазивных процедур протяженностью от 40 минут.

В последнюю группу входят лица старше 60 лет, перенесшие инсульт. Совокупность дополнительных факторов (лишний вес, наличие в анамнезе переломов, сахарного диабета, онкологических заболеваний) увеличивает риск возникновения воспалений глубоких вен с формированием сгустков крови. При отказе от выполнения назначенных мер профилактики аномалии выявляются у каждого 4 больного, завершаются летальным исходом - в 1% случаев.

Клинические проявления

О начальной стадии тромбофлебита, развивающегося в послеоперационном периоде, сигнализируют боли в пораженной конечности, внезапное изменение температуры тела и синюшность покровов. Ряд пациентов жалуется на общую слабость и постоянный озноб. При обследовании врач выявляет чрезмерную плотность подкожных сосудов, наличие шнуровых инфильтратов.

О прогрессировании патологии, ее переходе на глубокие вены свидетельствуют резкое усиление дискомфорта (особенно при кашле), а также визуально и пальпаторно определяемые признаки. В перечне последних:

отечность;
изменение цвета кожи на синюшно-мраморный;
холодность, напряженность конечности;
ослабленный (полностью отсутствующий) пульс на пораженной ноге.

Читайте также: Строение и заболевания подвздошной вены

Хроническая степень постоперационного недуга отличается наличием уплотненных тяжей с узлами. Больные отмечают повышенную утомляемость.

При запущенных формах тромбофлебита на кожных покровах появляются трофические язвы.

Какие симптомы сигнализируют о развитии ТЭЛА: пациент начинает ощущать нехватку воздуха, резкую боль в области грудной клетки. Среди дополнительных признаков - тахикардия, падение АД, гиперемия лица.

Тактика врачебных действий

Методы терапии варьируются в зависимости от типа заболевания. Консервативное лечение задействуется при локализации аномалии в поверхностных сосудах; показаниями к проведению неотложной операции при тромбофлебите являются острые формы патологии и поражение глубоких вен.

Медикаментозное лечение послеоперационного тромбофлебита

Для восстановления кровообращения и устранения сформированного в просвете трубчатого образования кровяного сгустка применяются:

Тромболитики (Стрептокиназа, Альтеплаза). Препараты способствуют разрушению тромбов.
НПВС (Кетотифен, Ибупрофен). Нестероидные средства купируют воспалительные процессы.
Антиагреганты, антикоагулянты. Аспирин, Курантил, Фраксипарин, Гепарин устраняют нарушения вязкости биологической жидкости, предотвращают дальнейшее тромбообразование.
Сосудорасширяющие препараты (Никотиновая кислота, Эуфиллин).
Спазмолитики (Но-шпа), расслабляющие напряженную мышечную ткань.

В целях пресечения роста колоний патогенных агентов больному назначается прием антибиотиков.

В ходе медикаментозной терапии пациент обязан соблюдать постельный режим, носить компрессионное белье.

Хирургическое лечение

Оперативные вмешательства, задействуемые при тромбофлебитах вен, систематизируются на 2 группы. Первые - паллиативные - являются менее травматичными; их проводят для устранения закупорок просветов эластичных трубчатых образований, предупреждения проникновения тромба с током крови в артерию. Основной недостаток манипуляций - возможный рецидив болезни (причина развития патологий не устраняется).

Читайте также: Питание при тромбофлебите нижних конечностей

Ко второму - радикальному - типу хирургических методик относятся удаление участков сосудов.

В перечне распространенных видов вмешательств:

кроссэктомия (перевязка большой поверхностной вены);
установка специальных устройств - кава-фильтров - для захвата сгустков;
интраоперационные стволовые склерооблитерации, склеивающие вовлеченные в аномальный процесс каналы.

Востребованная ранее тромбэктомия сегодня применяется хирургами реже ввиду существенного количества противопоказаний.

Восстановление после хирургической процедуры

В реабилитационном периоде прооперированным больным для ускорения восстановления назначается выполнение несложных упражнений и ношение компрессионного трикотажа.

Гимнастика

Возвращение к физической активности происходит в 3 этапа.

На первом врач рекомендует пациенту выполнять легкую гимнастику: приподнимать, сгибать ноги. Манипуляции осуществляются лежа, по окончании фиксации пораженных участков эластичными бинтами. В завершении пройденных процедур допускается проведение осторожного массажа.

Медленное увеличение нагрузок проводится на 2 этапе. В этот период больной должен дополнить выполняемые упражнения ежедневными пешими прогулками, улучшающими кровоток. Длительность ходьбы и интенсивность гимнастики определяются индивидуально.

Занятия на велотренажере, плавание включают в программу реабилитации через 90 дней от момента проведения операции.

Компрессия

Эластичные бинты и компрессионный трикотаж применяются в течение первых 2-3 мес. восстановительного периода.

Ношение специальных гольф, чулок, колготок помогает скорректировать давление на вены нижних конечностей, ускорить кровоток, купировать боль. Снимать изделия разрешается только перед ночным отдыхом.

В ряде случаев для облегчения состояния пациента задействуется особый агрегат - компрессор, оснащенный манжетой. Его применение позволяет добиться пассивных сокращений мышечных тканей.

Предупреждение развития тромбозов

В перечне способов предотвращения возникновения патологии - изменение образа жизни, прием медикаментов и задействование рецептов народной медицины.

Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) основана на определении степени риска их возникновения для каждого конкретного больного и отнесение его к одной из трёх категорий риска: низкой, умеренной или высокой.

Категория риска возникновения венозных тромбозов определяется в зависимости от наличия у каждого больного факторов риска развития венозных тромбозов, к которым относят: злокачественные новообразования, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, сепсис, ДКМП, мерцательная аритмия, инсульт, бронхообструктивные болезни, эритремия, воспалительные заболевания кишечника, ожирение, нефротический синдром, операции, травмы, возраст старше 40 лет, прием эстрогенов, длительная неподвижность, беременность, варикозное расширение вен нижних конечностей, венозные тромбозы в анамнезе, постельный режим более 4 суток, тромбофилии.

При хирургических вмешательствах степень риска возникновения венозной тромбоэмболии определяется оценкой тяжести хирургической операции и состоянием больного. Основой профилактики венозных тромбозов у этой категории больных является их ранняя активизация, эластическая компрессия нижних конечностей и гепаринотерапия.

Эластическая компрессия нижних конечностей, влияет на стаз крови и гемодинамический фактор тромбоза являясь методом неспецифической профилактики и включает в себя следующие методы.

Эластичные компрессионные гольфы и чулки в отличие от бинтов создают компрессию, необходимую для нормализации венозного оттока и обеспечивают физиологически распределенное давление по всей длине конечности.

Для профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических осложнений применяют специальный вид медицинского компрессионного трикотажа, получивший название «противоэмболический» или «госпитальный» трикотаж. При этом максимальное давление создается на уровне лодыжек и измеряется в мм рт ст, соответствующее для каждого класса компрессии, с последующим его постепенным снижением в проксимальном направлении, что исключает угрозу (как в случае с эластическими бинтами) ятрогенного венозного застоя.

Эти изделия длительно сохраняют компрессионные свойства, подвергаются обработке, легко надеваются и снимаются, что позволяет экономить время медицинского персонала. Применение противоэмболического трикотажа в 3 - 4 раза повышает эффективность специфической антикоагулянтной профилактики ТЭЛА. У компрессионного белья есть 3 класса компрессии и широкий спектр современных расцветок (телесный, бронзовый, синий, серый, черный, коричневый).

К противопоказаниям для использования компрессионного трикотажа относят следующие случаи: прогрессирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (степень ишемии выше IIА ст.); окружность щиколотки более 35 см; после операции по аутодермопластике, пластике ротационным лоскутом или на свободной питающей ножке с целью закрытия варикозных язв; сильная деформация ног.

Размер компрессионного трикотажа подбирается строго индивидульно, с учетом морфометрических данных пациента. При выборе размера чулок следует проводить шесть измерений: длина стопы, окружность щиколотки, максимальная окружность голени, максимальная окружность бедра, длина бедра.

Следует отметить, что данный вид медицинских изделий практически не вызывает контактной реакции кожных покровов, что очень важно для большинства пациентов, поскольку не содержит латекс.

Новая генерация госпитального трикотажа - антиэмболические чулки Т.Е.D. - обладают более надежной фиксацией на ноге благодаря наличию гибкого силиконового эластомера по краю изделия. Силиконовое покрытие комфортно для кожи и прекрасно удерживает чулки. Длительное время антиэмболические изделия поддерживают постоянную градуированную компрессию на ноге. Это позволяет увеличить ток крови на 138%. Мозаичная круговая вязка, направленная в одну сторону, правильно распределяет давление по ноге, а отсутствие давления в области подколенной вены обеспечивает свободный ток крови через этот критический участок. Эргономичность создает также прерывающий бандаж и двухслойная V-образная вставка в фиксирующей резинке чулка, предотвращающая эффект жгута на бедренной вене. Выпускаются 3 вида компрессионного трикотажа Т.Е.D.: гольфы, чулки, чулки с поясом, а 27 возможных размеров позволяют подобрать трикотаж большинству пациентов. Высокоточные производственные технологии и строгий контроль качества гарантируют правильное распределение давления и отсутствие дефекта.

Преимущества госпитального трикотажа, перед «классическим бинтованием ног» очевидно. Практически все клиники осознают, что дозированную вертикальную (стопа-голень-бедро) и горизонтальную (передняя поверхность голени - задняя поверхность голени, подколенная ямка) создать с помощью эластичных бинтов невозможно. Однако, знания не повсеместно переросли в убеждения, и тем более в клиническую практику, что послужило причиной достаточно подробного написания данного раздела.

Различные группы фармакологических препаратов специфической тромбопрофилактики

Для тромбопрофилактики у хирургических больных все чаще используются низкомолекулярные гепарины (НМГ) (ардепарин, дальтепарин, надропарин, парнапарин, ревипарин, сандопарин, тинзапарин, цертопарин, эноксапарин и др.), из которых наибольшее распространение в настоящее время получили надропарин кальциевая соль (фраксипарин), эноксапарин натриевая соль (клексан, ловенокс) и дальтепарин натриевая соль (фрагмин). В сравнении с НФГ, эти препараты имеют высокую биодоступность (более 90%), более длительный период полувыведения (40 - 90 мин. у НФГ и 1 90 - 270 мин. - у НМГ) и ан-титромботическое действие (8 - 12 ч и 17 - 24 ч), в меньшей степени связываются с белками острой фазы, т.е. сохраняют свой эффект на фоне эндогенной интоксикации, обладают более предсказуемым дозозависимым антикоагулянтным эффектом, не стимулируют, а ослабляют агрегацию тромбоцитов, реже (менее 0,5%) вызывают тромбоцитопению и не требуют лабораторного мониторинга.

Эти свойства НМГ обусловлены химическим составом препаратов. Молекулы гепарина, состоящие на 25 - 50% из менее, чем 18 сахаридов (с молекулярной массой менее 5400 Да), не способны связывать одновременно ATIII и тромбин, поэтому не могут ускорять инактивацию последнего, но сохраняют способность катализировать процесс ингибирования фактора Ха. В результате соотношение анти-Ха и анти-IIa активности у коммерческих НМГ составляет не 1:1-2, как у НФГ, а З-4:1, они обладают меньшей, чем НФГ антикоагулянтной активностью, но имеют более выраженные антитромботические свойства. Поскольку состав каждого из коммерческих НМГ различен, они отличаются, как ранее отмечалось нами, друг от друга по физико-химическим, биологическим и фармакокинетическим свойствам, не являются взаимозаменяемыми и имеют разную клиническую эффективность и безопасность.

Надропарин кальций (Фраксипарин) - представляет собой офици- нальный раствор в предварительно наполненных шприцах, объемом - 0,3 - 0,6 -0,8 - 1,0 мл ссодержанием 2850 - 5700 - 7600 - 9500 МЕанти-Ха активности соответственно. После однократного подкожного введения анти-Ха факторная активность достигает максимума примерно через 4 - б ч. Активность в отношении Па меняется незначительно и максимальна через 3 ч после введения препарата.

Основными показаниями к применению являются: профилактика тромбоэм-болических осложнений в общей хирургии, ортопедии, гинекологии, а также у других хирургических и нехирургических больных, имеющих высокой риск венозных тромбозов на фоне острой дыхательной или сердечной недостаточности; пациентов, находящихся на лечении в отделении интенсивной терапии; больных с хирургической инфекцией. Препарат также применяется при лечении больных с острым коронарным синдромом, лечении тромбоэмболических осложнений и для профилактики свертывания крови при гемодиализе.

Профилактическое использование надропарина предусматривает ежедневное введение препарата в дозе 0,3 мл 1 раз/сут до и после оперативного вмешательства в виде курса продолжительностью не менее 7 дней или до полного восстановления двигательной активности пациента. При плановых операциях первую дозу вводят за 2 - 4 ч до операции, в неотложной хирургии введение начинают через 1 2 ч после окончания оперативного вмешательства.

Эноксапарин натрий (Клексан) - низкомолекулярный гепарин, состоящий из коротких мукополисахаридных цепей со средней молекулярной массой 4500 дальтон, выпускаемый в виде водного раствора для инъекций, содержащего 1 00 мг/мл в готовых шприцах по 0,2-0,4-0,6-0,8-1,0 мл. 1 мг эноксапарина соответствует 1 00 МГ анти-Ха активности. Пик анти-Ха факторной активности достигает максимума примерно через 3 - 5 ч после подкожного введения и сохраняется в течение 24 ч.

Для профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболии больным хирургического профиля эноксапарин начинают вводить до операции: при умеренном риске 20 мг (0,2 мл) за 2 ч до операции, при высоком 40 мг (0,4 мл) за 1 2 ч до оперативного вмешательства и продолжают в послеоперационном периоде в течение 7-10 дней по одной инъекции в сутки в тех же дозах. Использование более высоких доз эноксапарина для профилактики тромбозов у хирургических больных нецелесообразно, так как увеличение дозы сопровождается статистически значимым повышением и анти-Ха активности, и анти-lla, что достоверно увеличивает частоту геморрагии. Поэтому более высокие дозы эноксапарина применяют только при лечении тромбозов глубоких вен, а также для профилактики тромбозов во время проведения операций экстракорпоральной гемокоррекции и гемодиализа. При лечении тромбоэмболичес-ких осложнений лучшее соотношение безопасности/активности эноксапарина достигается при дозе 1 мг/кг, которую вводят подкожно два раза в сутки через 1 2 часов. При гемодиализе эноксапарин вводят первоначально в дозе 1 мг/кг для 4-часовой процедуры. Для больных с высоким риском кровотечения дозу уменьшают до 0,5 - 0,75 мг/кг. При признаках отложения фибрина и угрозе тромбоза системы, при более длительной процедуре можно вводить дополнительно 0,5 - 1 мг/кг.

В дозах, используемых для профилактики венозных тромбозов, эноксапарин практически не влияет на время кровотечения, время свертывания крови, АПТВ, не оказывает влияние на агрегацию тромбоцитов. В первые дни лечения эноксапарином может появиться умеренная транзиторная асимптоматическая тромбоцитопения. Возможно асимптоматическое и обратимое увеличение числа тромбоцитов, повышение уровня печеночных трансаминаз. При снижении количества тромбоцитов на 30 - 50% от исходной величины лечение эноксапарином следует прекратить.

Эноксапарин должен назначаться с осторожностью больным с потенциальным риском развития кровотечений, гипокоагуляции, больным с тяжелыми заболеваниями печени.

Препараты других фармакологических групп применяемых с целью коррекции изменений системы гемостаза

Сулодексид - (Вессел Дуэ Ф), относится к группе гепарин-сульфатов и представляет собой смесь двух гликозамингликанов, состоящую из средненизко-молекулярной гепариноподобной фракции (80%) и дерматан сульфата (20%). Сулодексид оказывает антитромботическое, профибринолитическое, антикоагулянтное и вазопротективное действия, что связано с его способностью подавлять активность Ха, Па, усиливать синтез и секрецию проста цикл и на, снижать уровень фибриногена и ингибитора тканевого активатора плазминогена в плазме и повы¬шать уровень тканевого активатора плазминогена. Как самостоятельное средство для профилактики тромбозов у хирургических пациентов сулодексид не применяется, однако его можно использовать для продолжения антикоагулянтной терапии вслед за НМГ (в послеоперационном периоде) у больных с высоким риском венозных тромбозов или при развитии гепарининдуцированной тромбоцитопении.

Антиагрегантные препараты - препятствуют адгезии и агрегации тромбоцитов. В основном эти препараты применяют для профилактики и купирования тромбозов в артериальном и в микроциркуляторном русле. В хирургической практике их применение ограничено. К этой группе относятся аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства, клопидогрель (плавике), интегрилин, абциксимаб (Рео-Про), декстраны и др.

Выбор методов профилактики тромбоэмболических осложнений

Современная стратегия профилактики послеоперационных венозных тромбо¬эмболических осложнений выработана комиссией под руководством академика В.С.Савельева и принята на IX Всероссийском съезде хирургов. Необходимо определить степень риска с учетом общего состояния больного (индивидуальных особенностей, общего состояния, анамнеза, наследственности) и объема предстоящей операции, затем выбрать соответствующие профилактические мероприятия.

В первую очередь необходимо максимально сократить длительность постельного режима после различных хирургических вмешательств. С этих позиций анестезиологическое обеспечение операций (использование препаратов с контролируемой длительностью действия, регионарная анестезия, эффективное послеоперационное обезболивание) и характер самого вмешательства (широкое применение менее инвазивных технологий, видеоэндохирургическая техника и др.) должны предусматривать возможность активизации пациента уже через несколько часов после его завершения. При лапароскопических операциях необходимо учитывать специфические особенности: к факторам, повышающим риск тромбоэмболических осложнений, относятся длительное пребывание больного в положении Фовлера, длительный (более 2 часов) карбоксиперитонеум и высокое инсуфляционное давление (более 12 мм рт. ст.).

Больным с низким риском следует назначать малозатратные профилактические меры. У этой категории пациентов может быть целесообразно применение эластической компрессии нижних конечностей.

У всех больных с умеренным риском необходимо профилактическое применение прямых антикоагулянтов. В настоящее время в международной клинической практике предпочтение отдается НМГ, так как многочисленные исследования показали, что они оказывают хороший профилактический эффект, применять их удобнее, а число геморрагических осложнений ниже.

Альтернативной рекомендацией у больных умеренного риска может быть перемежающаяся пневматическая компрессия, которую нужно начинать на операционном столе и продолжать постоянно до исчезновения необходимости постельного режима.

В настоящее время появляется все больше доказательств того, что сочетание фармакологической профилактики и эластической компрессии все больше снижает частоту венозного тромбоза у больных в этой группе риска. Эта комбинация особенно целесообразна у пациентов с варикозных расширением вен нижних конечностей.

Всем больным с высоким риском в обязательном порядке должна проводиться профилактика. При этом дозировку антикоагулянтов следует увеличить. Рекомендуемые дозы НФГ - не менее 5000 ED 3 раза в сутки или дозы, подобранные под контролем АЧТВ, причем этот показатель должен повышаться в 1,5 - 2 раза. Бесконтрольное увеличение доз НФГ существенно увеличивает частоту геморрагических осложнений. Дозы НМГ также требуют увеличения, но при этом контроля АЧТВ не требуется.

Профилактическое назначение антикоагулянтов у этой категории больных следует сочетать с механическими мерами ускорения кровотока в нижних конечностях (например, перемежающейся пневмокомпрессией).

Профилактику следует начинать до операции во всех группах риска, так как примерно в половине случаев тромбоз вен начинает формироваться уже на операционном столе.

Профилактически антикоагулянты после операции следует назначать в течение не менее 7-10 дней, их введение необходимо вплоть до полной мобилизации пациента.

Я всегда на связи с Вами, всегда рад ответить Вам по телефону (8-925 -506-77-84), или по электронной почте ([email protected]), если возникли какие-то вопросы. Можно выслать результаты анализов, УЗИ, по которым можно скорректировать лечение или поставить предварительный диагноз.

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) - одни из самых опасных и зачастую трагических у больных хирургического профиля. Они включают тромбоэмболию легочных артерий (ТЭЛА), источником которой более чем в 90% случаев является тромбоз в системе нижней полой вены. В среднем их частота составляет 1 на 1000. Традиционно с наибольшей частотой при отсутствии профилактики (45-84%) они встречаются после протезирования тазобедренного или коленного суставов, у каждого второго больного с сочетанной травмой. Тромботические осложнения развиваются в послеоперационном периоде у 30% пациентов со злокачественными новообразованиями, в 24 и 19% случаев после нейрохирургических и общехирургических вмешательств соответственно.

Зачастую массивная ТЭЛА, летальность от которой колеблется от 0,1 до 5%, является первым проявлением бессимптомно протекающего острого флеботромбоза. Подобное течение тромбоза, по данным T.Hyers , в послеоперационном периоде отмечается у 80% больных. По данным патолого-анатомического отделения ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, массивная ТЭЛА после урологических, хирургических, гинекологических вмешательств выявляется в 7,1, 8,3 и 11,2% случаев соответственно. Кроме того, примерно половина больных с тромбозом подколенного или бедренно-подвздошного сегмента переносят бессимптомную легочную эмболию . Неверифицированные тромбоэмболические осложнения угрожают возникновением в отдаленном периоде тяжелых форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей и постэмболической легочной гипертензии, что негативно отражается на качестве жизни и требует существенных финансовых затрат на их лечение. В связи с этим вопросы профилактики тромбоэмболических осложнений у хирургических больных по-прежнему актуальны.

Приведенные данные заставляют клинициста ответить на вопрос: какова вероятность развития венозного тромбоза и легочной эмболии у данного конкретного больного? Для этого необходимо провести анализ совокупности факторов риска, предрасполагающих к возникновению ВТЭО в послеоперационном периоде. Они обусловлены, с одной стороны, оперативным вмешательством, а с другой - характером патологии (в том числе и сопутствующей), имеющейся у пациента. Риск осложнений в наибольшей степени зависит от типа операции и ее продолжительности. Выделяют неосложненные вмешательства (длительностью от 30 до 45 мин), большие и расширенные. К первым относят аппендэктомию, грыжесечение, выскабливание полости матки, гистероскопию, трансуретральную резекцию предстательной железы, диагностическую лапароскопию и эндоскопические операции и т.д. Глубоким заблуждением является мнение, что они никогда не сопровождаются ВТЭО. Так, у этой категории больных, частота тромбоза глубоких вен голени достигает 2%, проксимальных форм тромбоза - 0,4%, легочная эмболия развивается у 0,2% больных с летальным исходом в 0,002% случаев . Венозный тромбоз и ТЭЛА регистрируются после лапароскопической холецистэктомии у 0,03 и 0,06% пациентов соответственно .

Из больших вмешательств, при которых чаще возникает тромбоз в системе нижней полой вены, выделяют: осложненную аппендэктомию, холецистэктомию, резекцию желудка или кишечника по поводу заболеваний неопухолевой этиологии, кесарево сечение, ампутацию матки, удаление придатков, чреспузырную аденомэктомию, гипсовую иммобилизацию или остеосинтез переломов костей голени и др. Серьезной проблемой остается отсутствие должных профилактических мероприятий после оперативного родоразрешения.

К расширенным вмешательствам, после которых частота тромбоза дистальной локализации достигает 40-80%, проксимальной - 20%, а легочная эмболия развивается у 4-10% больных, относят операции, выполняемые по поводу злокачественных новообразований любой локализации, ортопедические или травматологические (остеосинтез бедра, эндопротезирование коленного либо тазобедренного суставов). Высокая вероятность развития венозного тромбоза у этих больных обусловлена, с одной стороны, наличием онкопатологии - одного из основных самостоятельных факторов риска, а с другой - продолжительностью и объемом вмешательства, длительной иммобилизацией как до, так и после операции.

Количество факторов, связанных с состоянием пациента и влияющих на частоту ВТЭО, огромно. К основным можно отнести: возраст, наличие в анамнезе онкологических заболеваний, эпизодов венозного тромбоза и легочной эмболии, длительный (4 дня и более) постельный режим, ожирение, варикозное расширение вен нижних конечностей, прием гормональных контрацептивов, наследственные либо приобретенные тромбофилические состояния. Нередко именно сопутствующая патология при прочих равных условиях существенно увеличивает риск появления острого венозного тромбоза. Например, в старшей возрастной группе, частота тромбоэмболических осложнений в 3-4 раза выше, чем у пациентов 40-50 лет. Тот факт, что оральные контрацептивы, увеличивая содержание фибриногена в плазме крови, а также таких факторов свертывания, как протромбин, VII, IX, X, XII, повышают риск тромбозов, не вызывает сомнения. Таким образом, пациенты могут быть разделены на группы с низким, умеренным или высоким риском возникновения венозного тромбоза. Выбор методов профилактики должен проводиться соответственно степеням риска.

Постулат о том, что осложнения легче предотвратить, чем лечить, общеизвестен. В связи с этим необходимо особо подчеркнуть, что предупредить развитие венозного тромбоза означает тем самым обезопасить пациента от угрожающей его жизни легочной эмболии. Согласно триаде Вирхова активация процесса свертывания крови происходит в результате изменения ее свойств (гиперкоагуляция), повреждения сосудистой стенки, замедления тока крови (стаз). Основой профилактики служат методы, направленные на коррекцию этих нарушений, предотвращение развития острого венозного тромбоза. Их подразделяют на медикаментозные (фармакологические) и физические (механические).

Физические методы профилактики должны быть использованы у всех без исключения больных в интра- и послеоперационном периоде вплоть до полной активизации. Они включают эластическую компрессию нижних конечностей и перемежающуюся пневмокомпрессию. При этом наблюдается уменьшение венозной емкости нижних конечностей, улучшение скоростных и вязкостных характеристик крови. Методы ускорения кровотока особенно эффективны у нейрохирургических больных, у пациентов с сочетанной травмой, когда проведение фармакопрофилактики равносильно "катастрофе" из-за риска геморрагических осложнений. Так, например, периоперационная переменная пневмокомпрессия в нейрохирургии снижает частоту развития венозного тромбоза с 22 до 7% . Немаловажную роль играет и уровень компрессии, особенно у пациентов высокой степени риска. По данным A.Howard и соавт. (2004 г.), компрессия всей конечности снижает частоту развития тромбоза в 2,5 раза (см. таблицу). Не следует забывать, что одной из составляющих немедикаментозной профилактики ВТЭО служит максимальная и возможно более ранняя активизация больных, перенесших хирургические вмешательства. В этой связи необходимо отметить преимущества регионарной анестезии над общей в снижении частоты этих осложнений, особенно у травматологических и ортопедических больных.

Таблица. Влияние уровня компрессии на частоту возникновения послеоперационных тромбозов

Основным методом профилактики флеботромбоза и связанной с ним легочной эмболии у пациентов умеренного и высокого риска должна быть фармакопрофилактика. Доказанной на сегодняшний день эффективностью обладают антикоагулянты прямого и непрямого действия. Кратковременная профилактика традиционно осуществляется гепаринами различной молекулярной массы, длительная - антагонистами витамина К. В клинической практике предпочтение сегодня отдано низкомолекулярным гепаринам, преимущество и безопасность которых подтверждено многочисленными исследованиями. В плацебо-контролируемом исследовании

D.Bergqvist и соавт. продемонстрировал, что применение тинзапарина у экстренных хирургических больных снижает частоту возникновения флеботромбоза с 22 до 7,7%. A.Cyrkowicz (2002 г.) при использовании надропарина, выявил уменьшение частоты тромбоза глубоких вен нижних конечностей и легочной эмболии после различных гинекологических вмешательств с 3,01 и 0,22% до 1,12 и 0% соответственно. D.Bergqvist и соавт. показали, что применение эноксапарина в сравнении с нефракционированным гепарином у пациентов, оперированных по поводу злокачественных новообразований, снижает частоту возникновения тромбоза с 17,6 до 14,4%. Надропарин в сочетании с градуированной компрессией нижних конечностей у нейрохирургических больных снижает риск тромбоза глубоких вен (проксимальных форм) с 26,3% (12%) до 18,7% (7%), без увеличения частоты больших геморрагических осложнений .

Таким образом, широкое использование в клинической практике низкомолекулярных гепаринов у пациентов умеренного и высокого риска развития ВТЭО считают необходимым и оправданным.

Предпринимаемый комплекс профилактических мероприятий должен не только соответствовать степени риска ВТЭО, но и быть экономически оправданным. В группе низкого риска тромбоэмболических осложнений достаточно осуществлять компрессию нижних конечностей, используя эластичный бинт или специальный компрессионный трикотаж. В остальных группах, наряду с ними также целесообразна переменная пневмокомпрессия. Фармакопрофилактика показана только тем пациентам, у которых существует умеренный либо высокий риск развития острого венозного тромбоза.

Когда начинать и как длительно следует проводить фармакопрофилактику? Первую инъекцию нефракционированного либо низкомолекулярного гепарина назначают соответственно за 3-12 ч до операции, а затем повторяют через равный промежуток времени после. При высокой вероятности технических проблем во время вмешательства, опасности кровотечений, операции в экстренном порядке профилактика может быть начата через 6-12 ч после ее завершения, но не позднее этого срока, так как формирование тромба, как правило, начинается уже на операционном столе, либо тотчас после ее окончания. Нефракционированный гепарин вводят 3 раза в сутки по 5000 ЕД через каждые 8 ч, низкомолекулярные -однократно подкожно. Ориентировочные дозировки составляют при умеренном/высоком риске: эноксапарин 20/40 мг, надропарин 0,3/0,6 мл, дальтепарин 2500/5000 МЕ. Как правило, длительность фармако-профилактики составляет 7-10 дней. Между тем, у ряда больных с высокой вероятностью развития ВТЭО (травматологические повреждения, онкологические заболевания, курсы химио- и лучевой терапии) этого явно недостаточно. Им необходима пролонгированная профилактика (до 1,5 мес и более), которую проводят непрямыми антикоагулянтами под контролем международного нормализованного отношения (в пределах 2,0-3,0). У целого ряда пациентов применение антагонистов витамина К невозможно из-за наличия противопоказаний. В этих случаях целесообразно использовать профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов.

Заслуживают особого обсуждения клинические наблюдения, когда еще до предполагаемой операции обнаруживают тромбоз в системе нижней полой вены. Наиболее часто это наблюдается у пациентов травматологического профиля, у которых флеботромбоз развивается из-за длительного постельного режима. У 10% больных венозный тромбоз служит первым проявлением злокачественных новообразований любой локализации. Таким больным показана терапия лечебными дозами антикоагулянтов и решение вопроса о необходимости хирургической профилактики ТЭЛА, так как существует высокий риск легочной эмболии в интра- и послеоперационном периоде. Арсенал средств хирургической профилактики включает как прямые (пликация нижней полой вены), так и эндоваскулярные (имплантация временных либо постоянных моделей кава-фильтров) методы. Обычно из-за меньшей травматичности преимущество отдается эндоваскулярным методам профилактики. Когда предполагается операция на органах брюшной полости, одновременно с основным вмешательством может быть выполнена пликация нижней полой вены.

Следует отметить, что стратегия профилактики ВТЭО относится не только к хирургическим больным. Она предполагает использование комплекса мер у всех госпитальных больных, а в ряде случаев и амбулаторных. Исключение из практики зачастую формального подхода к методам профилактики, разработка и внедрение новых лекарственных средств, несомненно, позволит улучшить результаты.

Список использованной литературы

Hyers TM, Hull RD, WeisJG. Antitbrombotic therapy venom throemboembolic disease. Chest 1995; october8:335-51.
Partch H, KechavarzB, Mostbeck A et al . Frequency of pulmonary emboltim in patients who have iliofemoral deep vein thrombosis and are treated with once- or twice-daily low-molecular-weight-heparin.J Vasc Surg 1996; 24: 774-82.
Geerts WH, Heit JA, Clagett GP et al . Prevention of venous thromboembolism. Chest2001; 119 (suppl. 1): 132-75.
Lindberg F, Bergqvtit D, Rasmussen I. Incidence of thromboembolic complications after laparoscopic cholecystectomy: review of the literature. Surg LaparoscEndosc 1997; 7:324-31.
Bergqvist D, Flordal PA, Friberg B et al . Thrombo-prophylaxy with a low molecular weight heparin (tinzaparin) in emergency abdominal surgery. A double-blind multicenter trial Vasa 1996; 25: 156-60.
ENOXACAN Study Group. Efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin for prevention of deep vein thrombosis in elective cancer surgery: A double-blind randomized multicentre trial with venographic assessment. Br J Surg 1997; 84:1099-1003.
Nurmohamed MT, van Riel AM, Henkens CM et al . Low molecular weight heparin and compression stockings in the prevention of venous thromboembolism in neurosurgery. Thromb Haemost 1996; 75: 233-8.