Удаление шейки матки при in situ. Рак in situ шейки матки

Термином "in situ" обозначают самые ранние стадии злокачественного процесса, когда группа аномальных клеток находится там, где она возникла, и не распространяется на другие участки. При микроскопическом исследовании видны раковые клетки, но нет прорастания опухоли в другие ткани.

Причины возникновения

Точно сказать, отчего возникает патология, до сих пор невозможно. Считают, что изменения отдельных генов (мутации) вызывают нарушение функции клеток. Иногда мутации возникают естественным способов, когда ДНК реплицируется во время деления клеток. Есть факторы окружающей среды, которые могут повреждать ДНК и повышать вероятность рака in situ:

  • вещества, которые содержатся в табачном дыме
  • ионизирующая радиация
  • ультрафиолетовые лучи.

Также есть химические вещества, которые считают канцерогенами, провоцирующими развитие опухолей. Не обязательно, что после контакта с веществом возникнет рак, это зависит от времени воздействия и индивидуальных особенностей человека. Опасными считают, например:

  • мышьяк
  • асбест
  • бензол
  • бензидин
  • бериллий
  • каменноугольную смолу и сажу
  • кристаллический кремнезем
  • оксид этилена
  • формальдегид.

Что происходит?

Если рак in situ возникает в клетках плоского эпителия, то это состояние называют карциномой in situ (CIS) или внутриэпителиальным раком. В некоторых руководствах эту патологию считают нулевой стадией рака.

Ученые выделяют несколько особенностей этого процесса:

  • Рак in situ не имеет сосудов. Возможно, именно это ограничивает рост образования.
  • Аномальные клетки возникают с той же скоростью, с какой погибают, т.е. размеры опухоли не увеличиваются.
  • Поражение затрагивает определенные типы клеток, например, переходный эпителий мочевыводящих путей, эпителий молочных желез, многослойный плоский эпителий влагалищной части шейки матки.

Коды по МКБ

Заболевание относят к рубрикам D00-D09 - “новообразования in situ”. В зависимости от локализации выделяют следующие возникшие in situ карциномы:

  • полости рта, пищевода и желудка - D00
  • других и неуточненных органов пищеварения - D01
  • среднего уха и органов дыхания - D02
  • кожи - D04
  • молочной железы - D05. Подразделы: дольковая карцинома in situ - D05.0, внутрипротоковая карцинома in situ - D05.1, другая карцинома in situ молочной железы - D05.7, карцинома молочной железы неуточненная - D05.9
  • шейки матки - D06
  • половых органов - D07
  • других и неуточненных локализаций - D09, в том числе карцинома in situ неуточненной локализации - D09.9
  • меланома - D03. Патология имеет множество подразделов in situ: меланома губы - D03.0, века - D03.1, уха и наружного слухового прохода - D03.2, других и неуточненных частей лица - D03.3, волосистой части головы и шеи - D03.4, туловища - D03.5, верхней конечности - D03.6, нижней конечности - D03.7, других локализаций - D03.8, неуточненной локализации - D03.9.

Симптомы и признаки

Невооруженным глазом опухоль не видно. Из-за малых размеров она никак себя не проявляет, и пациент не чувствует никаких изменений в своем состоянии.

Диагностика рака in situ

Состояние можно “поймать” только исследуя ткани под микроскопом. Иногда для полной диагностики изучают срезы образца ткани в разных проекциях. Это позволяет убедиться в отсутствии прорастания опухоли.

Обычно диагностика патологии на этой стадии происходит случайно, например, во время обследования у гинеколога.

Лечение

Обычно применяют органосохраняющие хирургические методы. Как правило, удаляют пораженный участок эпителия с небольшим количеством здоровой ткани вокруг. Например, при раке in situ в области шейки матки возможны несколько вариантов лечения: криодеструкция, удаление лазером или электрохирургическим способом, удаление скальпелем.

Если же область поражения большая или имеется несколько очагов с измененными клетками, то выполняют более обширное хирургическое вмешательство. Так, при протоковой карциноме молочной железы с множественными участками рака in situ проводят мастэктомию, т.е. удаление молочной железы.

Опасен ли рак in situ?

Так как это самое начало опухолевого процесса, то большой опасности нет. Пятилетняя выживаемость пациентов составляет 100%. Тем не менее, без лечения процесс с большой долей вероятности перейдет в первую или более тяжелые стадии рака.

Профилактика

Существуют доказанные способы, уменьшающие вероятность заболеть раковой патологией. Для этого стоит употреблять достаточное количество фруктов и овощей (не менее двух порций в день), уменьшить пребывание под прямыми солнечными лучами, постараться не курить, увеличить физическую активность, избегать потенциального вредного воздействия химических веществ-канцерогенов.

Рак шейки матки – это злокачественная опухоль, которая появляется в нижней части матки (в ). Рак шейки матки является третьим по частоте онкологическим заболеванием среди женщин всего мира.

Почему появляется рак шейки матки?

Точные причины развития рака шейки матки (как и любого другого рака) пока не известны, так как не понятно, почему при наличии прочих равных условий у одной женщины рак развивается, а у другой - нет.

Однако, не у всех женщин, зараженных вирусом папилломы человека, развивается рак шейки матки. Более того, у подавляющего большинства женщин инфекция, вызванная ВПЧ, проходит самостоятельно, без лечения. Только у 5-10% женщин, зараженных ВПЧ, развивается предраковое состояние (), которое в течение 10-20 лет возможно перерастет в рак шейки матки.

Существует несколько факторов, повышающих риск развития рака шейки матки:

    Наличие в организме сразу нескольких .

    Пониженный иммунитет в результате плохого питания, хронических заболеваний, ВИЧ-инфекции, длительного приема лекарств, снижающих иммунитет (стероидные гормоны, химиотерапевтические препараты).

  • Раннее начало половой жизни (до 18 лет).

    Ранняя беременность и роды (до 16 лет).

    Большое количество сексуальных партнеров, или сексуальный партнер, имевший много женщин.

    Заболевания передающиеся половым путем ( , ).

Наличие одного или нескольких из перечисленных выше факторов не обязательно приведет к раку шейки матки, но такой риск существует.

У кого может развиться рак шейки матки?

Рак шейки матки может развиться в любом возрасте, но наиболее часто это заболевание выявляется у женщин старше 35-40 лет. У женщин моложе 30 лет рак шейки матки встречается очень редко, так как этот тип рака развивается достаточно медленно (обычно, в течение 10-20 лет). У молодых женщин до 30-35 лет чаще встречаются предраковые состояния, а именно, .

Симптомы и признаки рака шейки матки

Рак шейки матки часто протекает бессимптомно и незаметно для самой женщины. Тем не менее, у некоторых женщин первыми симптомами рака являются:

    Если во время кольпоскопии были выявлены подозрительные участки, производится биопсия шейки матки.

    Биопсия шейки матки

    С помощью биопсии можно выяснить, есть ли рак шейки матки на самом деле, и если да, насколько сильно он распространился – эта информация будет важна для составления плана лечения.

    Анализы на ВПЧ

    Основное условие для развития рака шейки матки – это наличие в организме вируса папилломы человека высокого онкогенного риска (ВПЧ 16, 18 типа и др). При подозрении на рак шейки матки гинеколог обязательно назначает .

    Анализ на онкомаркеры при раке шейки матки

    Онкомаркеры это особые вещества, обнаруживаемые в крови, которые могут указывать на рак. Для разных онкологических заболеваний существуют «свои» маркеры, в зависимости от того, из каких клеток развился рак. При раке шейки матки в крови может быть обнаружено повышение уровня онкомаркера SCC.

    Было отмечено, что чем выше уровень SCC при раке шейки матки, тем больше размеры опухоли, «запущеннее» рак, и тем тяжелее он будет поддаваться лечению. Во время терапии рака изменения уровня онкомаркера SCC могут говорить о том, насколько успешно лечение. После окончания курса лечения рака шейки матки повышение уровня SCC может говорить о рецидиве заболевания.

    Важно отметить, что повышение SCC не является доказательством рака шейки матки. Этот онкомаркер может быть повышен также при раке вульвы, влагалища, пищевода, легких и т.д. Но при подтвержденном диагнозе рака шейки матки (с помощью биопсии шейки матки или гистологического исследования после операции) измерения этого онкомаркера могут иметь прогностическое значение и даже влиять на лечение.

    Другие анализы

    Когда диагноз рака шейки матки считается подтвержденным, назначаются дополнительные анализы, которые помогают уточнить степень распространения опухоли (стадию рака).

    Для этого могут быть назначены рентген легких, компьютерная томография, и органов брюшной полости, анализы крови, анализы мочи и некоторые другие тесты.

    Типы рака шейки матки

    Гистологическое исследование при раке шейки матки может дать важную информацию о том, из чего состоит опухоль. В зависимости от того, из каких клеток состоит новообразование, различают несколько типов рака шейки матки:

    • Плоскоклеточный (неороговевающий) рак шейки матки – составляет 85% случаев рака шейки матки. Этот тип рака состоит из клеток эктоцервикса (влагалищной части шейки матки).

      Железистый рак (аденокарцинома) – встречается в 10-15% случаев рака шейки матки и состоит из клеток цилиндрического эпителия, расположенных в канале шейки матки (в эндоцервиксе).

      Смешанный тип рака (аденосквамозный рак шейки матки, аденосквамозная карцинома) – это достаточно редкий тип рака, который составляет 3% от всех случаев рака шейки матки. Этот тип рака имеет характеристики и плоскоклеточного рака и аденокарциномы.

    Стадии (степени) рака шейки матки

    Для того чтобы определить тактику лечения, доктор должен установить стадию рака шейки матки. Стадия (степень) рака говорит о том, насколько сильно рак распространился. В разных странах могут использоваться разные классификации рака по стадиям.

    Мы рассмотрим значение стадий рака шейки матки, которые наиболее часто используются в России и странах СНГ.

    Карцинома ин ситу (карцинома in situ, CIS, рак шейки матки 0 стадии)

    Карцинома in situ это состояние, при котором некоторые клетки шейки матки стали похожи на раковые, однако их не много и они не распространились очень глубоко. Карцинома ин ситу это еще не рак, а предраковое состояние, которое по-другому называют дисплазия шейки матки 3 степени, или CIN 3. Иногда это состояние также называют рак шейки матки 0 стадии.

    Если удалить измененные участки шейки матки на этой стадии, то рак шейки матки удастся предотвратить. Если на этой стадии не проводится никакое лечение, то существует риск развития рака шейки матки в течение ближайших лет.

    Первая стадия (степень) рака шейки матки

    При раке шейки матки 1 стадии размеры опухоли еще очень малы, поэтому опухоль может быть не заметна, либо заметна с трудом. При первой степени рака опухоль находится в пределах шейки матки и не распространяется на соседние органы.

    Стадия 1А – опухоль настолько мала, что может быть обнаружена только через микроскоп или во время кольпоскопии. У стадии 1А существует 2 подгруппы:

    • 1А1 – опухоль имеет размеры не превышающие 7 мм, и она распространилась вглубь шейки матки не более чем на 3 мм.
    • 1А2 – опухоль имеет размеры не более 7 мм, и она распространилась в ткани шейки матки на глубину 3-5 мм.

    Стадия 1B или 1Б – опухоль немного больше, чем на стадии 1А, но она еще не распространилась глубоко. У этой стадии тоже есть 2 подгруппы:

    • 1B1 – опухоль имеет размеры не более 4 см.
    • 1B2 – опухоль имеет размеры более 4 см.

    Вторая стадия (степень) рака шейки матки

    При раке шейки матки 2 стадии опухоль начинает распространяться на соседние ткани и органы.

    Стадия 2А – опухоль распространяется вниз, по направлению к влагалищу. У стадии 2А существует 2 подгруппы:

    • 2А1 – опухоль имеет размеры не более 4 см.
    • 2А2 – опухоль имеет размеры более 4 см.

    Стадия 2B или 2Б - опухоль распространилась на ткани вокруг шейки матки.

    Третья стадия (степень) рака шейки матки

    При раке шейки матки 3 стадии опухоль прорастает шейку матки, распространяясь на структуры малого таза и на нижнюю половину влагалища.

    Стадия 3А – рак распространился на нижнюю треть влагалища.

    Стадия 3B или 3Б - рак распространился на структуры малого таза или нарушил проходимость одного из мочеточников (мочеточник – это трубочка, по которой моча попадет в мочевой пузырь из почки).

    Четвертая стадия (степень) рака шейки матки

    Это последняя стадия рака, которая означает, что опухоль распространилась на другие органы.

    Стадия 4А – рак распространился на мочевой пузырь или прямую кишку.

    Стадия 4B или 4Б - рак дал метастазы в другие органы. Рак шейки матки может давать метастазы в легкие, печень, кости и другие органы.

    Статистика по продолжительности жизни при раке шейки матки

    Мы привыкли считать, что рак это неизлечимое смертельное заболевание, однако это уже давно не соответствует действительности. Рак шейки матки на ранних стадиях может быть полностью излечен, а на поздних стадиях лечение помогает значительно продлить жизнь.

    Многие женщины, узнав о том, что у них есть рак шейки матки, задают вопрос, насколько велики их шансы выжить. Для того чтобы ответить на этот вопрос, мы приведем некоторые цифры, которые могут дать общее представление о положении дел.

    Перед тем как вы это прочтете, обратите внимание:

    *В медицинской науке, когда составляется статистика по продолжительности жизни при различных заболеваниях, используется временной промежуток в 5 лет. Это не значит, что вы проживете только 5 лет: это означает, сколько людей проживет минимум 5 лет после постановки диагноза (но это может быть 10, 20 лет и более).

    *Статистика верна только при условии, что женщина получает адекватное лечение. Без лечения шансы будут намного ниже.

    *Эти цифры были получены на основании различных исследований в разных странах мира. Не существует национальной статистики, которая отражала бы положение дел в России, Украине или какой-либо другой стране.

    *Следует учитывать, что средние показатели не могут сказать, чего ждать именно вам. Вы можете узнать мнение вашего лечащего врача, но даже он не сможет точно сказать, каковы ваши шансы побороть рак и сколько лет вы проживете.

    При раке шейки матки 1 стадии шансы на выздоровление очень велики. Чем меньше размеры опухоли, тем успешнее будет лечение. Так, например, на стадии 1А1 в результате лечения лечения выздоравливает 98-99% женщин, на стадии 1А2 после лечения выздоравливает 95-98% женщин.

    На стадии 1B1 или 1Б1 шансы на выздоровление в результате лечения составляют 90-95%, а на стадии 1B2 или 1Б2 - 80%.

    При раке шейки матки 2 стадии шансы на выздоровление тоже очень велики, при условии адекватного лечения. На стадии 2А 70-90% женщин проживут в течение 5 лет и более. На стадии 2B или 2Б статистика такова: 60-70% женщин проживут в течение минимум 5 лет.

    При раке шейки матки 3 стадии около 30-50% женщин проживут еще минимум 5 лет.

    При раке шейки матки 4 стадии около 20% женщин проживут еще в течение минимум 5 лет. На стадии 4А шансы немного выше, чем на стадии 4B или 4Б.

    Лечение рака шейки матки

    Выбор метода лечения рака шейки матки зависит главным образом от стадии рака.

    Ранние стадии рака шейки матки – это первая стадия (1А, 1B) и вторая стадия (2А).

    Стадия 2B, когда опухоль распространилась на соседние ткани, считается поздней, так же как 3 и 4 стадии.

    Лечение рака шейки матки на ранних стадиях (1А, 1B, 2А)

    На самых ранних стадиях рака шейки матки (рак 0 стадии, рак 1А1) все еще возможно удалить только часть шейки матки, оставив саму шейку на месте, либо удалить только шейку матки, оставив матку и другие органы на месте.

    Удаление участка шейки матки - это операция, которая называется конизация шейки матки (или клиновидная резекция шейки матки, или клиновидная биопсия).

    Удаление (или ампутация) шейки матки – это операция, которая может быть рекомендована, если женщина планирует в будущем родить ребенка. Ампутация шейки матки (радикальная трахелектомия) может быть эффективна не во всех случаях и доступна не во всех клиниках. Также эта операция не может дать стопроцентную гарантию, что вы сможете забеременеть и родить ребенка в будущем.

    При раке шейки матки 2А2, 1В или 2А стадии скорее всего вам будет предложена операция по удалению матки и шейки матки (гистерэктомия).

    Радиотерапия может быть назначена как альтернатива хирургической операции, если женщина не хочет удалять матку, либо в качестве дополнительного лечения после операции. В некоторых случаях помимо операции и радиотерапии ваш врач может назначить химиотерапию (лекарственное лечение, уничтожающее раковые клетки, которые могли остаться в организме).

    Лечение рака шейки матки на поздних стадиях

    Основной метод лечения рака шейки матки на стадиях 2В и 3 это радиотерапия в сочетании с химиотерапией.

    При раке на 4А стадии может быть произведена радикальная - операция по удалению матки, шейки матки, влагалища, и соседних органов, пораженных раком. После операции (или, иногда, вместо нее) назначается радиотерапия и/или химиотерапия.

    При раке на 4В стадии, когда рак дал метастазы в отдаленные органы, назначается лечение, которое устраняет или ослабляет симптомы рака и помогает продлить жизнь.

    Рак шейки матки во время беременности

    В редких случаях рак шейки матки может быть обнаружен во время беременности. Если мазок на цитологию выявил предраковые изменения (дисплазию первой, второй или третьей степени), либо рак шейки матки на ранней стадии, ваш гинеколог порекомендует пройти кольпоскопию.

    Кольпоскопия не опасна во время беременности и не повышает риск выкидыша. Если во время кольпоскопии будут обнаружены подозрительные изменения, ваш врач может рекомендовать биопсию шейки матки.

    Может несколько повышать риск выкидыша или , поэтому ее назначают только в крайнем случае, если без этого не обойтись.

    Рак шейки матки, обычно, развивается медленно, поэтому зачастую у женщины есть время «подождать» до родов и потом пройти лечение.

    Если рак стал достаточно опасен, чтобы ждать до родов, врач может рекомендовать более раннее родоразрешение (путем кесарева сечения), которое позволит сохранить ребенка и «сэкономить» несколько недель. Иногда сразу после кесарева сечения производят , а сразу после операции назначается радио- и химиотерапия.

    Возможна ли беременность после рака шейки матки?

    К сожалению, в большинстве случаев при раке шейки матки назначается такое лечение, которое лишает женщину способности забеременеть в будущем. Речь идет об удалении матки, без которой беременность становится невозможной.

    Тем не менее, на ранних стадиях рака матку иногда удается сохранить, что позволяет женщине стать матерью в будущем. Поинтересуйтесь у вашего врача, сможете ли вы иметь детей после лечения и если да, то когда лучше начать планирование беременности.

    Профилактика рака шейки матки

    Основное условие для развития рака шейки матки – это заражение . Профилактика рака шейки матки включает меры, снижающие риск заражения этим вирусом.

    Общие рекомендации

    Соблюдение следующих советов гинекологов позволяет в несколько раз снизить риск развития рака шейки матки:

      Не начинайте половую жизнь до 18 лет. Раннее начало половой жизни повышает риск более раннего инфицирования вирусом папилломы человека и развития рака шейки матки.

      Используйте . Презервативы не гарантируют 100% защиты от ВПЧ, но значительно снижают риск заражения этим вирусом и другими венерическими инфекциями.

      Вступайте в половую связь только с хорошо знакомыми мужчинами, у которых до вас не было большого количества женщин. Ограничьте число половых партнеров до минимума. Чем меньше половых партнеров было у вас и у вашего мужчины, тем ниже риск развития рака шейки матки.

      Откажитесь от курения. Курение повышает риск рака шейки матки и рака других органов.

      Обращайтесь к гинекологу при появлении подозрительных симптомов (выделения с неприятным запахом, кровянистые выделения после секса и т.д.)

      Если вам более 25 лет и вы никогда не сдавали мазок на цитологию, обязательно посетите гинеколога и сдайте этот анализ. Если вы сдавали мазок давно (3 года назад и более), то вам следует повторить этот анализ.

      Если вам еще не исполнилось 26 лет, вакцинируйтесь от вируса папилломы человека. О том, какие прививки от ВПЧ существуют, читайте в конце этой статьи.

    Скрининг на рак шейки матки

    В настоящее время в развитых странах удалось значительно снизить заболеваемость и смертность от рака шейки матки. Это стало возможным благодаря скрининговым обследованиям, которые включают мазок на цитологию (пап-тест) и анализ на вирус папилломы человека (ВПЧ).

    Девушкам и женщинам моложе 25 лет скрининг не рекомендован (хотя в США первый скрининг рекомендуется пройти в 21 год). Скрининг включает мазок на цитологию.

    Старше 65 лет: если до этого возраста женщина проходила адекватный скрининг и его результаты были в норме, то обследования можно более не проводить, так как риск развития рака шейки матки будет крайне мал.

    Вакцины (прививки) от рака шейки матки

    Для того чтобы снизить риск развития рака, женщине нужно защититься от вируса папилломы человека (ВПЧ), который является причиной рака шейки матки в 99,9% случаев.

    В настоящее время разработаны вакцины (прививки), которые создают иммунитет и не позволяют опасным вирусам «поселиться» в организме.

    Вакцина эффективна против ВПЧ 6, 11, 16 и 18 типов (защищает от рака шейки матки и от ), а вакцина Црварикс эффективна в отношении ВПЧ 16 и 18 типов (защищает только от рака шейки матки).

Раком in situ (cancer,carcinoma, cr, ca in situ ) называют начальную стадию развития злокачественной опухоли (карциномы), при которой патологический процесс ограничен поверхностным эпителием и не проникает вглубь тканей через целостную базальную мембрану.

Понятие «in situ» означает «на месте» – то что патологический процесс ограничен конкретной тканью или ее структурным элементом. В случае рака - эпителием.

Карциному in situ считают интраэпителиальным раком, когда явления атипии происходят только в эпителиальном пласте, то есть не происходит инвазии (врастания) в подлежащую строму. Интраэпителиальная карцинома растет крайне медленно. Считается, что это происходит потому, что клетки размножаются и гибнут в таком очаге с примерно одинаковой скоростью, что не позволяет опухоли набрать клеточную массу за короткий промежуток времени.

Карцинома in situ не имеет клинических проявлений. Будучи ограниченной поверхностным слоем ткани, она не вызывает боли или дискомфорта, а отсутствие сосудов предопределяет невозможность гематогенного или лимфогенного метастазирования.

Интраэпителиальный рак может находиться в таком латентном состоянии много лет и часто выявляется случайно, при профосмотре или обследовании в связи с другой патологией. Единственным способом достоверно определить его наличие считается биопсия, хотя и гистологическое исследование даже большого числа срезов в некоторых случаях не позволяет полностью исключить возможность начавшейся инвазии карциномы in situ.

Понятие рака in situ чаще применяется для неопластических очагов, расположенных в многослойном покровном эпителии, половых, мочевыводящих путях, предстательной и молочной железе. Для железистых органов, таких как желудок или эндометрий, используются другие термины - ранний рак, атипическая гиперплазия.

Причины рака in situ

Точную причину возникновения рака in situ указать невозможно хотя бы потому, что такая опухоль растет не в строго определенном органе или ткани, а случайное обнаружение и бессимптомное течение затрудняют оценку конкретных патогенных факторов.

Как и любой другой рак, интраэпителиальная карцинома провоцируется экзогенными и эндогенными причинами. Среди экзогенных - канцерогены бытовые, пищевые и производственные, курение, вирусные инфекции, ионизирующее излучение. Такой механизм реализуется в покровном эпителии, выстилке ротовой полости, слизистой шейки матки. Так, вирус папилломы человека в короткий срок может вызвать тяжелую дисплазию и преинвазивную карциному в покровном эпителии шейки матки, курение - лейкоплакию и рак in situ в ротовой полости и на губах.

К эндогенным факторам можно отнести спонтанные мутации, которые происходят в любом организме, нарушения гормонального фона, наследственную предрасположенность. Если мутировавшая клетка своевременно не удаляется, а начинает размножаться, то вполне закономерно появление клона атипичных элементов.

Разновидности рака in situ

Опухоли шейки матки

Рак шейки матки in situ называют преинвазивной стадией опухоли, которая чаще всего развивается в месте соприкосновения многослойного плоского и призматического эндоцервикального эпителия в области наружного маточного зева. Такая особенность локализации вызвана повышенной пролиферативной активностью клеток этой области, которые интенсивно делятся, а делящиеся клетки очень чувствительны к любым неблагоприятным воздействиям, в том числе - канцерогенным.

Среди пациенток с неинвазивным раком шейки матки преобладают женщины молодого возраста, которые в среднем младше больных инвазивными формами на 8-10 лет. Эта стадия может остаться незамеченной, если женщина не проходит ежегодные осмотры у гинеколога, но при неблагоприятном стечении обстоятельств через определенное количество лет все же будет диагностирован рак шейки матки.

Опухоль in situ в переходной зоне шейки матки может представлять собой несколько очагов, распространяясь и на наружную, влагалищную, часть, и на эндоцервикальный эпителий. Вокруг таких участков отмечается дисплазия разной степени выраженности и протяженности, поэтому при диагностике важно взять биопсию из обоих отделов шейки матки.

В зависимости от гистологического строения и источника развития выделяют несколько разновидностей преинвазивного рака шейки матки:

  • Плоскоклеточный рак in situ;
  • Резервно-клеточный;
  • Аденокарцинома in situ.

Источником плоскоклеточного интраэпителиального рака является покровный слой влагалищной части шейки матки, который и представлен собственно многослойным плоским эпителием. Рак in situ этой локализации практически не отличается от тяжелой дисплазии, обладая теми же диагностическими критериями:

  1. Нарушение стратификации эпителия, каждый слой которого должен состоять из определенного вида клеток;
  2. Нарушение вертикальной анизоморфности, при которой цитологически резервный слой отличается от поверхностных клеток;
  3. Выраженная цитологическая и ядерная атипия, полиморфность или однообразие строения клеток (признак снижения дифференцировки ткани);
  4. Множество митозов (ядерных и клеточных делений), в том числе - патологических;
  5. Поражение всей толщи эпителия.

Плоскоклеточный рак in situ может иметь разную способность к выработке рогового вещества, что позволяет говорить о раке с тенденцией к ороговению, неороговевающей и недифференцированной формах. Решающим моментом при диагностике интраэпителиальной карциномы считается распространение явлений атипии на всю толщину эпителия, от базального слоя до покровного, и отсутствие проникновения рака сквозь базальную мембрану.

Тяжелая дисплазия в ряде случаев отождествляется с неинвазивной карциномой, поскольку дифференциальный диагноз представляет множество трудностей. Дело не только в общих цитологических критериях, но и в отсутствии обоснованного четкого алгоритма, который позволяет разграничить эти понятия.

В случае диагностики тяжелой дисплазии шейки матки женщина должна быть готова к тому, что консультация другого врача-гинеколога или онколога может изменить диагноз на преинвазивную карциному, но паниковать при этом не нужно, ведь оба состояния при своевременном обнаружении имеют благоприятный прогноз.

Резервно-клеточный рак берет свое начало из резервных клеток эндоцервикального железистого эпителия или таких же клеток в очагах псевдоэрозии влагалищной части шейки матки. Если резервные клетки дифференцируются в сторону плоского эпителия, то морфологически такой рак in situ будет сходен с плоскоклеточной карциномой. В других случаях он может состоять из мелких веретеновидных клеток, которые иногда приобретают способность к слизеобразованию.

Аденокарцинома in situ встречается крайне редко, образуясь из эндоцервикального поверхностного эпителия, желез шеечного канала, полипов или очагов аденоматоза. Клетки его активно делятся, округлой или вытянутой формы, имеют большие темные ядра с признаками атипии, встречаются митозы, слизеобразование. Базальная мембрана целостная и обязательно сохранена во всех исследованных срезах, иначе диагноз неинвазивного рака будет неправомочным.

При карциноме in situ в шейке матки происходят изменения в подлежащем слое - воспалительная инфильтрация лимфоцитами и гистиоцитами, плазмоцитами и тучными клетками, дистрофические изменения соединительнотканной стромы, отек, что отражает состояние хронического цервицита.

Наличие в биопсийном материале отделившихся пластов эпителия с признаками тяжелой дисплазии, которые окружены тонкой базальной мембраной, в большой степени свидетельствует о карциноме, так как сопутствующий отек и воспаление в подлежащей строме провоцируют отделение дисплазированного эпителия. Такая картина даже при отсутствии подлежащей соединительнотканной стромы в биопсии может быть основанием для диагноза рака in situ, а не тяжелой дисплазии.

Неинвазивный рак молочной железы

Опухоль in situ встречается в молочной железе, причем, по некоторым данным, на ее долю приходится до 40% выявленных карцином этой локализации. В зависимости от расположения внутри железы карцинома бывает дольковой и протоковой. Неинвазивный рак растет из эпителия млечных протоков.

Протоковый рак молочной железы in situ ограничен протоком и не покидает его пределов. Он не контактирует со здоровой железистой паренхимой и не угрожает жизни, однако создает предпосылки для роста инвазивной опухоли. По статистике, более половины протоковых раков перерастают в инвазивную форму в ближайшее десятилетие после их обнаружения.

В последнее время число протоковых карцином in situ возросло не только из-за увеличившейся средней продолжительности жизни, но и во многом благодаря широкому внедрению в диагностические алгоритмы маммографии, которая используется в качестве скринингового метода у женщин зрелого и пожилого возраста. Маммография достаточно чувствительна для выявления рака in situ.

Риск протокового рака молочной железы in situ увеличивается с возрастом женщины, при наличии неблагоприятного семейного анамнеза, когда близкие кровные родственницы страдали карциномами молочной железы, а также в случае диспластических и гиперпластических изменений в груди. Существенную роль играют генетические мутации в генах BRCA, длительная гормонотерапия, поздняя первая беременность и отсутствие лактации.

Видео: лекция о раке in situ молочной железы

Рак in situ меланоцитарного генеза

Еще одной возможной разновидностью интраэпителиального рака некоторые исследователи считают меланому, хотя сама по себе опухоль не является эпителиальной и раком называется, при всей ее злокачественности, лишь условно.

В прогнозе меланомы большое значение имеет выделение фаз опухоли, одной из которых является интраэпителиальная карцинома. Это первая стадия роста неоплазии, которая включает собственно меланому in situ и микроинвазивную опухоль.

Меланома in situ образуется за счет клеток, которые проникли в два самых нижних слоя многослойного плоского эпителия и распространяются там горизонтально. Клинически такая опухоль выражается в медленном радиальном росте, очаг несимметричен, имеет неровные очертания или состоит из нескольких небольших очажков.

Меланома в стадии интраэпителиального роста может иметь окраску от светло-коричневой до бежевой или почти черной. При присоединении воспаления в подлежащей ткани кожа начинает шелушиться, краснеет. Обычно размеры опухоли превышают 5-6 мм, достигая 1 см и более.

Значительные трудности представляет собой разграничение меланомы in situ и микроинвазивной стадии. Косвенным признаком начавшейся инвазии в дерму может стать возвышение опухоли над уровнем кожи. Не глядя на наличие инвазии, считается, что микроинвазивная и неинвазивная формы меланомы не дают метастазов и рецидивов при своевременном и радикальном иссечении.

Интраэпителиальная меланома гистологически ограничена эпидермисом, не выходит за пределы его базальной мембраны и не прорастает в сосуды, а клетки опухоли расположены в базальном и шиповатом слоях кожи. В подлежащей ткани нередко обнаруживается обильный лимфоидно-клеточный инфильтрат, который говорит в пользу начавшейся микроинвазии.

Интраэпителиальная меланома может протекать бессимптомно, регрессировать самостоятельно без лечения или же активизироваться и превращаться в инвазивную опухоль. Единственным достоверным способом диагностики формы роста меланомы считается биопсия с исследованием многих срезов ткани.

Неинвазивная карцинома in situ - самая благоприятная стадия рака любой локализации, так как она не сопровождается внедрением опухоли вглубь тканей, метастазированием и всеми последствиями рака в широком понимании слова. Вместе с тем, диагностировать ее не так-то просто из-за бессимптомности и малых размеров. В этой ситуации помогают скрининговые программы, целенаправленное обследование пациентов групп риска и применение современных лабораторных методов - иммуногистохимия, молекулярная генетика, гибридизация in situ.

Автор выборочно отвечает на адекватные вопросы читателей в рамках своей компетенции и только в пределах ресурса ОнкоЛиб.ру. Очные консультации и помощь в организации лечения в данный момент, к сожалению, не оказываются.

В последние годы в ранней диагностике рака шейки матки произошли некоторые сдвиги в благоприятную сторону. Этому способствовала разработка вопроса о так называемой преинвазивной стадии рака, или, как ее принято называть, «carcinoma in situ».

Под термином «carcinoma in situ» понимается морфологически злокачественный процесс эпителия шейки матки, однако без прорастания в соседние ткани (без инвазии), поэтому не без основания некоторые называют эту форму «интраэпителиальный рак». Рак шейки матки in situ обычно возникает в плоском эпителии, у места стыка его с цилиндрическим и отличается рядом особенностей, свойственным злокачественным опухолям. Поэтому большинство авторов рак in situ относит к начальным стадиям истинного рака. Обобщая имеющиеся по этому вопросу данные, можно привести следующие наиболее важные обоснования этого мнения.

1. При исследовании серийных гистологических срезов тканей при раке in situ в значительном числе случаев удается обнаружить начальную стадию инфильтративного роста.

2. При исследовании срезов инфильтрирующего рака, взятых вдоль всей шейки или всей губы шейки, в слизистой, находящейся за пределами инфильтрирующего роста, зачастую наблюдается рак in situ.

3. Частота рака in situ соответствует частоте инвазивного рака шейки матки.

4. Средний возраст больных раком in situ на несколько лет (в среднем 8-10) меньше возраста больных инвазивным раком.

5. В литературе описано более 40 случаев перехода рака шейки матки in situ в инвазивный рак в сроки от 11 месяцев до 17 лет, и число подобных случаев неуклонно растет.

Морфологическая характеристика рака in situ большинством авторов дается в следующем виде. Прежде всего наблюдаются типичные изменения в клетках всех слоев эпителия, которые состоят в нарушении расположения клеток правильными слоями, в потере ими полярности, в гиперхроматозе ядра, в ненормальном соотношении между ядром и цитоплазмой, в уменьшении количества митозов с атипичными формами; часто наблюдаются выраженные изменения формы и размера ядра. Такой измененный эпителий внедряется в железистый слой, иногда полностью замещая его, но никогда не прорывая базальной мембраны.

На приведенных выше микрофотографиях представлены микроскопические картины рака шейки матки in situ (интраэпителиальный рак) и различные изменения в эпителии шейки матки, которые можно расценивать как предстадии интраэпителиального рака.

Длительность существования рака in situ до его обнаружения остается неизвестной. Длительное наблюдение клиницистов за больными с нелеченной карциномой in situ показало, что ее развитие может протекать следующим образом: 1) она может переходить в стадию инфильтрации (т. е. в типичный инвазивный рак); 2) длительное время она может оставаться без изменения; 3) может самопроизвольно исчезать. Поэтому правильнее считать, что рак in situ - понятие не только морфологическое, а клинико-морфологическое, и окончательное решение вопроса о характере процесса и о методах лечения этого вида рака должно оставаться за клиницистами.

Выявляется рак in situ в большинстве случаев путем исследования вагинальных мазков, взятых у женщин при амбулаторном исследовании. Чаще всего он выявляется у женщин, имеющих те или иные патологические процессы в шейке матки (эрозии , эндоцервициты , лейкоплакии).

По вопросу о лечении рака in situ существуют разногласия. Некоторые авторы считают показанной тотальную экстирпацию матки с иссечением слизистой влагалища на протяжении 1 см; яичники удаляют у больных только старше 50 лет. В исключительных случаях, например у молодых женщин, можно производить диатермокоагуляцию или конизацию шейки, но при этом необходимо предупредить больную об угрожающей ей опасности и получить от нее согласие на регулярные осмотры, во время которых необходимо брать мазки из влагалища и производить биопсию при наличии подозрительных участков на шейке матки. Кюритерапия при лечении рака in situ представляет хорошее средство, но может применяться только у больных, для которых кастрация не служит препятствием к лечению.

Принимая во внимание, что диагноз карциномы in situ особенно труден при беременности, когда за рак in situ могут быть приняты изменения в эпителиальной ткани, обусловленные гормональными влияниями, рекомендуют в этих случаях ограничиваться консервативным лечением. Однако за такими больными необходимо вести наблюдение как во время, так и после беременности, с непременным систематическим исследованием влагалищных мазков и производством при надобности биопсии.

Имея пока небольшой личный опыт в диагностике и лечении рака шейки матки in situ, мы считаем необходимым присоединиться к мнению тех клиницистов, которые рак in situ считают истинной опухолью. Поэтому такого рода больные должны подвергаться радикальным методам лечения.

Объем оперативных вмешательств или методы лучевой терапии должны в каждом отдельном случае индивидуализироваться, так же как и при инвазивном раке, в зависимости от сопутствующих условий, предусмотреть которые заранее трудно.

Хотя неизбежность перехода рака in situ в инвазивный рак остается недоказанной и, наоборот, имеются достоверные наблюдения самопроизвольного регресса этого процесса, предугадать который невозможно, необходимо приступать к лечению рака in situ в ближайшее время после его обнаружения, что дает, по мнению большинства авторов, стопроцентный успех.

Само собой разумеется, что диагноз должен быть бесспорным, тем более, что при этой форме рака для постановки диагноза времени более чем достаточно, так как в большинстве случаев поражение долгое время не достигает инвазивной стадии.

Рак шейки матки - это злокачественное новообразование, причиной которого являются вирусы папилломы человека серотипов 16, 18, 33 и 35. В Российской Федерации новые случаи заболевания выявляют в 16,2 случаев на 100 тысяч населения в год. Смертность от этого вида опухоли составляет 10,1 на 100 000 человек в год. Организация цитологического скрининга позволила онкологам Юсуповской больницы существенно снизить заболеваемость и смертность от рака in situ шейки матки.


В клинике онкологии созданы все условия для лечения пациенток, у которых выявлен рак и карцинома ин ситу шейки матки:

  • Палаты европейского уровня комфорта;
  • Использование новейших диагностических процедур, которые выполняются с использованием аппаратуры ведущих мировых производителей;
  • Соблюдение российских рекомендаций и протоколов ASCO, NCCN;
  • Индивидуальный подход к выбору метода терапии каждой пациентки в зависимости от возраста, наличия сопутствующей патологии и чувствительности опухоли к методам лечения.

Тяжёлые случаи рака шейки матки обсуждают на заседании Экспертного Совета, в работе которого принимают участие профессора и врачи высшей категории. Ведущие специалисты в области онкологии женской репродуктивной системы коллегиально вырабатывают тактику ведения пациентов. Медицинский персонал внимательно относится к пожеланиям пациентов и их родственников.

Причины рака шейки матки

Среди онкологических заболеваний у молодых женщин рак шейки матки имеет самые высокие показатели смертности. Данное заболевание вылечивается полностью при выявлении на ранних стадиях. Скрининг карциномы шейки матки in situ включает в себя проведение Пап-теста (анализ Папаниколау), который показывает изменения в шейке матки и позволяет исключить наличие папиллома вируса человека.

Чаще всего раку шейки матки подвержены женщины в возрасте 40 – 55 лет. На развитие рака шейки ин ситу матки могут влиять следующие факторы:

  • Ранее начало половой жизни;
  • Курение;
  • Инфекции, передающиеся половым путём;
  • Ослабленная иммунная система;
  • Несоблюдение интимной гигиены;
  • Хронические воспалительные процессы шейки матки;
  • Наличие дисплазии и эрозии шейки матки, лейкоплакии.

Выявление и устранение факторов риска развития шейки матки способствует профилактике заболевания. Ученые выделяют несколько особенностей развития рака ин ситу шейки матки. Рак in situ не имеет сосудов, что ограничивает рост новообразования. Аномальные клетки возникают с той же скоростью, с какой погибают. По этой причине размеры опухоли не увеличиваются. Рак in situ поражает многослойный плоский эпителий влагалищной части шейки матки.

Симптомы рака шейки матки

Карцинома ин ситу шейки матки протекает бессимптомно. Раковые клетки выявляют во время цитологического исследования соскоба с шейки матки, который выполняют при профилактическом осмотре. В дальнейшем могут возникнуть следующие симптомы:

  • Бели и кровянистые выделения вне менструации, маточные кровотечения;
  • Боли в нижней части живота, пояснице, крестце или при мочеиспускании;
  • Ощущение тяжести в области таза;
  • Дискомфорт во время полового акта, кровотечение после коитуса.

При прогрессировании заболевания появляются отёки нижних конечностей, наружных половых органов, нарушение работы мочевого пузыря и кишечника, задержка мочи. При поражении лимфоузлов может развиться отёк нижней конечности с одной стороны. Развиваются общие признаки опухолевого процесса в организме: потеря веса, головокружение, общая слабость, снижение аппетита, повышение температуры тела.

Диагностика рака шейки матки ин ситу

Методом ранней диагностики карциномы шейки матки ин ситу является Пап-тест. Если исследование показывает минимальные изменения CIN1, женщину наблюдают гинекологи. Чаще всего это состояние проходит без лечения. Если же показатель Пап-теста CIN2 или CIN3. Проводится дальнейшая диагностика.

Также рак in situ шейки матки может быть выявлен при гинекологическом осмотре. Если гинеколог замечает специфические изменения в шейке матки, у пациентки берут биопсию и проводят гистологическое исследование. При подтверждении гистологами наличия раковых клеток, пациентке проводят дальнейшую диагностику. Для начала врачи клиники онкологии определяют степень распространения рака, для чего проводят ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию тазовой области. При наличии подозрения на метастазирование заболевания, по коллегиальному решению онкологов пациентке проводится компьютерная томография всего тела, либо ПЭТ-КТ. В Юсуповской больнице данные исследования выполняются с помощью аппаратуры последнего поколения.

Для того чтобы своевременно установить диагноз карцинома ин ситу шейки матки, провести своевременное лечение, улучшающее прогноз, онкологи-гинекологи применяют следующий диагностический алгоритм:

  • Стандартизованный забор клеточного материала с шейки матки;
  • Применение жидкостной цитологии;
  • Иммуноцитохимическое исследование онкомаркера Р16INK4α.

При отсутствии видимой патологии с шейки матки обязательно берут соскоб для цитологического исследования. Забор материала производится со всей поверхности шейки матки и из шеечного канала. В связи с тем, что рак чаще всего развивается в месте соединения плоского эпителия шейки матки с цилиндрическим эпителием цервикального канала, по периметру маточного зева, соскоб для забора материала обязательно включает эту область и эпителий шеечного канала. Принципиальное значение при этом имеет использование врачами Юсуповской больницы специального инструмента, который гарантирует взятие материала со всех указанных зон и обеспечивает информативность препарата. Врачи клиники онкологи не используют приспособленные инструменты и средства, поскольку это приводит к снижению эффективности скрининга, вплоть до нулевых результатов.

Морфологи Юсуповской больницы используют новую технологию приготовления цитологических препаратов, так называемую жидкостную цитологию. Важной технологической особенностью метода, которая улучшает качество исследования, является то, что забор исследуемого материала производят в специальный стабилизирующий раствор. Он обеспечивает его сохранность без разрушения и потери клеток. При этом клеточный материал сохраняет свои иммуноцитохимические и морфологические свойства.

Иммуноцитохимическое определение экспрессии р16 на мазках, приготовленных при помощи жидкостной цитологии, позволяет достоверно оценивать потенциал дисплазии в отношении развития рака шейки матки и выбирать более консервативную или более агрессивную тактику лечения, уточнять заключения цитолога, во многих случаях обоснованно отказаться от биопсии.

Лечение рака шейки матки

Карцинома шейки матки in situ считается самой ранней формой рака, но врачи иногда рассматривают данную опухоль в качестве предракового состояния. Это связано с тем, что атипичные клетки при раке ин ситу обнаруживаются только в поверхностном слое шейки матки и не распространяются на глубокие ткани.

Лечение карциномы рака шейки матки in situ аналогично другим предраковым состояниям. Онкологи Юсуповской больницы применяют криохирургию, лазерную хирургию, процедуры криоконизация и петлевой электроэксцизии. Обычно при аденокарциноме in situ выполняют гистерэктомию. Конизацию шейки матки проводят у тех женщин, которые планируют беременность. За пациенткой устанавливают пристальное наблюдение, а иссеченный образец ткани должен иметь «чистые» края. Гистерэктомию выполняют пациенткам, которые больше не планируют беременность. Одним из вариантов лечения рака шейки матки in situ является обычная гистерэктомия.

Предопухолевые изменения могут возникать вновь во влагалище или шейке матки, поэтому так важно врачебное наблюдение. Оно включает в себя регулярный влагалищный осмотр с взятием мазков на онкоцитологию и, в некоторых случаях, кольпоскопию. Выбор тактики лечения во многом зависит от индивидуальных особенностей организма женщины и от результатов диагностики.

Если у женщины выявлен рак ин ситу шейки матки, прогноз хороший при адекватном своевременном лечении. По этой причине женщинам следует регулярно посещать гинеколога и проходить комплексное обследование всего организма. При наличии факторов риска необходимо их устранить. Не менее важен и образ жизни. Риск развития карциномы шейки матки снижен у женщин, которые имеют отношения с постоянным половым партнёром, применяют барьерные методы контрацепции, занимаются спортом и не имеют вредных привычек. Для того чтобы записаться на приём к онкологу-гинекологу, звоните по телефону контакт центра Юсуповской больницы в любое удобное вам время.

Список литературы

  • МКБ-10 (Международная классификация болезней)
  • Юсуповская больница
  • Черенков В. Г. Клиническая онкология. - 3-е изд. - М.: Медицинская книга, 2010. - 434 с. - ISBN 978-5-91894-002-0.
  • Широкорад В. И., Махсон А. Н., Ядыков О. А. Состояние онкоурологической помощи в Москве // Онкоурология. - 2013. - № 4. - С. 10-13.
  • Волосянко М. И. Традиционные и естественные методы предупреждения и лечения рака, Аквариум, 1994
  • John Niederhuber, James Armitage, James Doroshow, Michael Kastan, Joel Tepper Abeloff"s Clinical Oncology - 5th Edition, eMEDICAL BOOKS, 2013

Цены на услуги *

Наименование услуги Стоимость
Консультация врача-химиотерапевта Цена: 5 150 рублей
Проведение интратекальной химиотерапии Цена: 15 450 рублей
МРТ головного мозга
 Цена от 8 900 рублей
Химиотерапия Цена от 50 000 рублей
Комплексная программа ухода за онкологическими больными и ХОСПИС Цена от 9 690 рублей в сутки
Программа онкодиагностики желудочно-кишечного тракта Цена от 30 900 рублей
Программа онкодиагностики легких Цена от 10 250 рублей
Программа онкодиагностики мочевыделительной системы
 Цена от 15 500 рублей
Программа онкодиагностики "женское здоровье"
Цена от 15 100 рублей
Программа онкодиагностики "мужское здоровье" Цена от 10 150 рублей