Головокружение
Усиленная наружная контрпульсация обследование перед. Лечение ибс - усиленная контрпульсация сердца

Усиленная наружная контрпульсация обследование перед. Лечение ибс - усиленная контрпульсация сердца

КАРДИОЛОГИЯ - EURODOCTOR.ru -2011

За последние несколько лет метод усиленной наружной контрпульсации (УНКП) занял прочное место в лечении пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

Усиленная наружная контрпульсация (УНКП) – неинвазивный, безопасный и атравматичный метод, позволяющий достичь повышения давления перфузии в коронарных (церебральных, бедренных, мезентериальных, почечных и др.) артериях во время диастолы сердца и снизить сопротивление сердечному выбросу во время систолы.

В современных системах УНКП с этой целью на ноги пациента накладываются манжеты, в которые во время диастолы сердца, с высокой скоростью по нарастающей от икры - к нижней части бедра, а затем - к верхней его части и ягодицам нагнетается воздух с субатмосферным давлением (200-280 мм рт. ст.) синхронно с сердечным ритмом. Это приводит к ретроградному артериальному кровотоку и к увеличению диастолического давления в аорте, что в свою очередь ведёт к увеличению коронарного перфузионного давления и усилению кровоснабжения миокарда (аналогичные эффекты наблюдаются в бассейнах сонных, мезентериальных, почечных артерий и т.д.).

Также происходит увеличение венозного возврата к правым отделам сердца. Мгновенное выкачивание воздуха из манжет в начале сокращения желудочков понижает сосудистое сопротивление и, следовательно, уменьшает работу сердца. Увеличение давления перфузии в диастолу приводит к открытию и формированию коллатералей и усилению кровоснабжения органов и тканей.

По статистике, при проведении УНКП положительного эффекта удаётся достигнуть у 80 - 90% пациентов, страдающих ИБС.

К настоящему времени существуют убедительные доказательства положительного влияния УНКП как на систолическую, так и на диастолическую функцию левого желудочка.

Исследование Prospective Evaluation of EECP in Congestive Heart Failure продемонстрировало высокую эффективность и безопасность использования метода УНКП в комплексном лечении застойной сердечной недостаточности. Основные выводы исследования сводятся к следующему: 1) УНКП на фоне оптимальной медикаментозной терапии увеличивает толерантность к физической нагрузке, улучшает качество жизни и снижает функциональный класс сердечной недостаточности; 2) хорошо переносится больными ХСН, и поэтому рекомендована к применению в комплексной терапии больных с компенсированной с помощью медикаментов ХСН II-III функционального класса, как ишемической, так и некоронарогенной природы.

Экстраполирование положительных результатов, полученных при применении УНКП в кардиологии для лечения пациентов с ИБС и ХСН, позволило существенно расширить эффективную область применения метода: получены впечатляющие результаты у пациентов, перенёсших ишемические инсульты, страдающих транзиторной ишемией головного мозга. Многообещающим является применение метода у пациентов, страдающих диабетической ангио- и полинейропатией. Помимо описанных, очень серьёзных проблем, в область применения УНКП попали и некоторые другие. Например, реабилитация лиц, профессионально занимающихся спортом.

Стенокардия напряжения II - IV ФК, в том числе и резистентная к консервативной терапии
Рецидив стенокардии после перенесенного аортокоронарного шунтирования, стентирования
Облитерирующий атеросклероз периферических артерий
Артериальная гипертензия
Цереброваскулярные ишемические заболевания (ишемический инсульт, транзиторные нарушения мозгового кровообращения, вертебробазилярная ишемия)
Ишемические заболевания глаз (тромбоз центральной артерии сетчатки глаза, ишемические повреждения зрительного нерва, хориоретинопатии, ретиниты)
Эректильная дисфункция сосудистого генеза
Увеличение толерантности к физическим нагрузкам у спортсменов

К противопоказаниям для УНКП относятся:

Тяжелая патология клапанного аппарата сердца (тяжёлая недостаточность аортального клапана)
Тромбофлебит (флеботромбоз), тяжелая варикозная болезнь, трофические язвы нижних конечностей
Тяжелая неконтролируемая артериальная гипертония (> 180/110 мм рт. ст.).
Злокачественные аритмии сердца с частотой сердечных сокращений > 135 или
Тяжелая патология центральных и периферических сосудов
Катетеризация сердца менее, чем двухнедельной давности
Геморрагический диатез, терапия непрямыми антикоагулянтами с MHO (международное нормализованное отношение), превышающим целевые значения
Высокая легочная гипертензия
Беременность

Очевидно, что усиленная наружная контрпульсация – это метод с большим терапевтическим потенциалом, прекрасным настоящим и замечательным будущим. Вот уже более полутора лет кабинет УНКП с успехом работает в Отделении восстановительной медицины нашей клиники.

К сожалению приходится признать, что несмотря на несомненные успехи современной кардиологии не произошло значимого прогресса в области снижения заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) и сердечной недостаточностью (СН). Эти патологические состояния, попрежнему, превалируют в качестве причин инвалидизации и смертности.

В сентябре 2003 года в НИИ Кардиологии имени А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ, в рамках клинического испытания было начато первое в России исследование «Изучение эффективности и безопасности применения метода усиленной наружной контрпульсации (УНКП) в комплексном лечении больных ишемической болезнью сердца», в котором используется кардиотерапевтический комплекс ЕЕСР® Therapy System Model TS3 (Vasomedical Inc.,USA). Параллельно аналогичные исследования проводились в НЦССХ им. А.Н.Бакулева. На основании данных проведенных клинических исследований, а также на основании всех необходимых экспертиз, Министерство Здравоохранения РФ зарегистрировало указанный кардиотерапевтический комплекс, «Регистрационное удостоверение МЗ РФ № 2003/1504 от 27.11.2003 г.» и рекомендовало к внедрению в широкую кардиологическую практику лечебного метода УНКП у больных ИБС и СН.

Полученные к настоящему времени результаты свидетельствуют о том, что использование метода наружной контрпульсации позволяет добиваться отчетливой положительной динамики у больных ишемической болезнью сердца, стабильной стенокардией II-IV функционального класса, в том числе осложненной СН (уменьшение количества приступов стенокардии и их продолжительности, увеличение толерантности к физической нагрузке и времени до возникновения ишемии, индуцированной нагрузкой, уменьшение потребности в нитратах, улучшение показателей «качества жизни»). При этом следует отметить, что у подавляющего большинства пролеченных нами пациентов заболевание исходно было осложнено инфарктом миокарда (в анамнезе) и явлениями СН, у большинства ранее был опыт оперативных реваскуляризирующих вмешательств (АКШ, ТБКА, стентирование) и, тем не менее, сохранялась тяжелая резидуальная симптоматика.

Напомним, что УНКП - неинвазивный, безопасный и атравматичный метод, позволяющий добиваться повышения перфузионного давления в коронарных артериях во время диастолы и снижения сопротивления сердечному выбросу во время систолы. В современных системах с этой целью на ноги пациента накладываются манжеты, в которые во время диастолы с высокой скоростью по нарастающей от икры к нижней части бедра, а затем к верхней его части и ягодицам нагнетается воздух с субатмосферным давлением синхронно с сердечным ритмом. Это приводит к ретроградному артериальному кровотоку и к увеличению диастолического давления в аорте, что в свою очередь ведёт к увеличению коронарного перфузионного давления и усилению кровоснабжения миокарда. Также происходит увеличение венозного возврата к правым отделам сердца. Мгновенное выкачивание воздуха из манжет в начале сокращения желудочков понижает сосудистое сопротивление и, следовательно, уменьшает работу сердца. При значительном стенозе одной или более коронарных артерий отмечается разница перфузионного давления в участках миокарда, кровоснабжаемых разными артериями. Увеличение давления перфузии в диастолу приводит к открытию и формированию коллатералей и усилению кровоснабжения гипоперфзируемого участка миокарда.

По нашему опыту метод УНКП безопасен для больных, с учетом известных противопоказаний не вызывал каких-либо неблагоприятных последствий ни в процессе, ни после окончания процедур. При контрольном обследовании половины наших пациентов через год после проведения курса процедур УНКП обнаруживается сохранение клинического эффекта, все демонстрируют достигнутый уровень жизненной активности при снижении уровеня медикаментозного сопровождения.

Активное использование методики УНКП в лечебной практике началось в 2001 году в США. К настоящему времени пролечено более семи тысяч пациентов, опубликовано более 100 статей в ведущих кардиологических изданиях, проводятся сателитные симпозиумы на крупнейших кардиологических научных форумах. По состоянию на второй квартал 2004 года в США работает более 800 аппаратов УНКП. Почти в 50 странах мира эта методика признана и используется для лечения пациентов.

В России помимо НИИ кардиологии имени А.Л. Мясникова и НИИССХ имени А.Н.Бакулева начато практическое применеие кардиотерапевтических комплексов ЕЕСР® Therapy System Model TS3 (Vasomedical Inc.,USA) в Томском Кардиологическом Центре и Национальном медикохирургическом Центре имени Н.И. Пирогова.

Международный опыт примения УНКП свидетельствует о существенном пересмотре показаний и противопоказаний к использованию метода в медицинской практике. На сегодняшний день методика признается показанной у больных
- стабильной СН (Arthur M. Feldman и др. Усиленная наружная контрпульсация при сердечной недостаточности: «Перспективная оценка влияния УНКП при сердечной недостаточности» (PEECH)).
- Высок оптимизм исследователей в отношении применения метода
- при остром инфаркте миокарда и остом коронарном синдроме,
- для профилактики рестенозов после ТБКА,
- сахарном диабете II типа,
- эректильной дисфункции и др.

Кроме того в связи с преодолением некоторых технологических и методических недочетов еще больше сужается область противопоказаний к проведению УНКП за счет пациентов с нормоформой мерцания-трепетания предсердий, с наличием имплантируемого электрокардиостримулятора или кардиовертера-дефибриллятора, а также больных с сопутствующей патологией периферических сосудов.

В России, где общая смертность значительно выше, чем в других развитых странах, доля ИБС в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний составляет у мужчин 56,6,% у женщин - 40,4%. Стенокардия и СН остаются трудноизлечимыми недугами несмотря на применение современных медикаментозных и/или интервенционных методов, а 5-летняя смертность составляет не менее 65% для мужчин и 47% для женщин. Согласно результатам исследований «ЭПОХА-(О)-ХСН» распространенность клинически выраженной СН в российской популяции - 5,5%, а включая пациентов с бессимптомной дисфункцией ЛЖ ~ 11,7% (16 млн. человек).Эти данные позволяют назвать лечение ИБС и СН важнейшей задачей современной кардиологии. В настоящее время ИБС страдает 15-17% взрослого населения России.

Применение метода УНКП для лечения ИБС, исключая все возможные противопоказания, способно эффективно помочь 50% больным, т.е. примерно шести миллионам человек. Поскольку наиболее необходимо и наиболее действенно такое лечение для тяжелых случаев, будем считать, что особо необходимо лечение УНКП для 10% больных из этой группы, т.е. для 600 000 человек по России или 4615 человек на каждые 100 тысяч населения. Естественно, что эти данные весьма приблизительные, но при более точных расчетах они, скорее всего, будут скорректированы в сторону увеличения.

Таким образом, Усиленная Наружная Контрпульсация, являясь неинвазивным, безопасным и атравматичным методом для улучшения перфузии миокарда и уменьшения нагрузки на сердце, может рассматриваться в качестве перспективного в комплексном лечении больных ИБС и СН. Данный метод может быть выбран для пациентов с тяжелым диффузным поражением коронарных артерий или для тех, у кого повторная реваскуляризация не может быть выполнена или сопряжена с высоким риском, в частности при сопутствующем сахарном диабете. Особой областью использования УНКП может стать его применение у больных СН различной этиологии, находящихся на этапе подготовки к оперативному лечению. Уникальность метода связана с возможностью его использования в условиях амбулаторного лечения, а относительно низкая стоимость технологии делает ее доступной для большого количества пациентов даже в развивающихся странах.

Академик РАМН, член-корр. РАН, Профессор, д.м.н. Ю.Н.Беленков

Enhanced External Counterpulsation (EECP)

Описание УНКП

Усиленная наружная контрпульсация (УНКП) применяется для лечения хронической, стабильной боли в груди (стенокардия). Стенокардия возникает, когда к сердцу не поступает достаточного количества крови и кислорода, чтобы поддержать его работу.

Специальные манжеты располагают на ногах, после чего их накачивают воздухом. Накачанные воздухом манжеты начинают пульсировать в одном ритме с сердцем и "подталкивают" кровь обратно к сердцу. УНКП увеличивает количество крови, которая достигает сердца, что помогает улучшить кровообращение.

Причины проведения усиленной наружной контрпульсации

УНКП применяется для лечения стенокардии в следующих случаях:

Лекарства не обеспечивают достаточную эффективность лечения;
Оперативное вмешательство может привести к негативным последствиям;
Врач хочет попробовать безоперационные методы лечения, прежде чем рассматривать возможность проведения операции;
После операции чувствуется боль в груди.

Возможно, нужно назначить УНКП для лечения сердечной недостаточности, если:

Функция сердца, известная как фракция сердечного выброса (ФВ), составляет менее 35%, при отсутствии активных симптомов одышки;
Несмотря на прием соответствующих лекарств для сердца, все еще присутствуют симптомы стенокардии.

Преимущества УНКП могут включать в себя:

Снижение необходимости приема лекарства;
Уменьшение симптомов стенокардии;
Отсутствие стенокардии при повышенной физической активности;
Улучшение функции сердца.

Возможные осложнения усиленной наружной контрпульсации

Осложнения встречаются редко, но никакая процедура не гарантирует отсутствие риска. Перед тем, как выполнить УНКП, нужно знать о возможных осложнениях.

Наиболее частым осложнением является раздражение кожи в связи с установкой надувной манжеты. Могут возникнуть:

Натертости;
Синяки или волдыри;
Кровотечение;
Боль в ноге или талии;
Ухудшение симптомов сердечной недостаточности у людей, которые имеют определенные нарушения сердечного ритма.

Вы не должны проводить УНКП, при наличии беременности или у любого из следующих заболеваний:

Тяжелая сердечная недостаточность;
Проблемы клапанов сердца (например, недостаточность аортального клапана или регургитация);
Проблемы с сердечного ритма (аритмия);
Высокое кровяное давление, которое невозможно уменьшить с помощью лекарств;
Закупорка в венах или артериях ног (заболевания периферических артерий);
Недавняя катетеризация сердца;
Тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
Аневризма аорты или расслоение аорты (разрыв).

Как проводится усиленная наружная контрпульсация?

Подготовка к процедуре

Прежде чем приступить к УНКП, врач может сделать следующее:

Изучить вашу медицинскую историю;
Узнать о лекарствах, которые вы принимаете. Врач может не рекомендовать УНКП, если вы принимаете препараты для разжижения крови, например, гепарин или варфарин;
Ответит на ваши вопросы по процедуре.

Анестезия

Анестезия не применяется, поскольку УНКП безболезненна.

Описание усиленной наружной контрпульсации

Вы будете лежать на мягком столе. На грудь будут помещены электроды, чтобы контролировать ваш сердечный ритм. Также будет контролироваться кровяное давление.

Манжеты будут размещены на икрах и верхней и нижней поверхности бедер. К манжетам подключают воздушные шланги, которые будут надувать и сдувать их в одном ритме с сердцем. Манжеты повторяют цикл "накачивание-откачивание" 60-80 раз в минуту, в соответствии с сердечным ритмом.

Сколько времени займет процедура усиленной наружной контрпульсации?

Общая длительность процедуры чаще всего составляет 35 часов. Сеанс обычно длится 1-2 часа в день в течение семи недель.

Будет ли это больно?

УНКП безболезненная процедура. Вы можете почувствовать неудобство, когда манжеты будут затянуты на ногах.

Уход после усиленной наружной контрпульсации

После лечения электроды и манжеты будут сняты. После сеанса УНКП можно возвратиться домой. Вы можете чувствовать себя немного уставшим после лечения. Это чувство будет уменьшаться с течением времени.

Выполняйте следующие действия, чтобы снизить риск возникновения стенокардии:

Следуйте указаниям врача;
Контролируйте свой вес;
Ешьте здоровую пищу;
Избегайте обезвоживания;
Принимайте все лекарства по назначению;
Если вы курите, нужно постараться бросить;
Регулярно выполняйте физические упражнения и оставайтесь активным, насколько это возможно.

Связь с врачом после усиленной наружной контрпульсации

После возвращения домой нужно сразу обратиться к врачу или вызвать скорую помощь, если появились симптомы ухудшения стенокардии:

Сильная боль в груди;
Одышка;
Онемение или покалывание в плече, руке или запястье;
Тошнота;
Симптомы, не проходящие после приема назначенных лекарств.

Изображение

Метод усиленной наружной контрпульсации (УНКП) в лечении больных с ишемической болезнью сердца

Несмотря на значительные успехи современной кардиологии в лечении ишемической болезни сердца, использование баллонной ангиопластики со стентированием, операции коронарного шунтирования, появление новых препаратов проблема восстановления коронарного кровотока остаётся актуальной. Более того, количество больных ИБС неуклонно растёт, смертность от неё увеличивается.

Одним из путей лечения ИБС является стимуляция ангиогенеза, то есть роста коронарных артерий, что позволяет "обойти" поражённый участок коронарной артерии. Для стимуляции ангиогенеза предложено несколько методов, однако в настоящий момент доказан эффект метода усиленной наружной контрпульсации.

Метод усиленной наружной контрпульсации (EECP – enhanced external counterpulsation) основан на последовательном нагнетании воздуха в манжеты вокруг нижних конечностей. Каждая манжета разделена на 3 секции, облегающие икры, нижнюю треть бедра и верхнюю треть бедра, с захватом ягодиц. Надувание и сдувание манжет контролируется электроникой и синхронизировано с ЭКГ. Во время диастолы манжеты надуваются в быстрой последовательности от икр вверх. Это приводит к увеличению диастолического давления и, следовательно, к увеличению коронарного перфузионного давления и усилению кровоснабжения миокарда. Также происходит увеличение венозного возврата к правому сердцу. Мгновенное выкачивание воздуха из манжет в начале сокращения желудочков понижает сосудистое сопротивление и, следовательно, уменьшает работу сердца.

Поздними эффектами являются увеличение венозного возврата и усиление сердечного выброса. всё это ведёт к увеличению доставки кислорода к миокарду и снижению потребности сердца в кислороде. Значительный стеноз одной или более коронарной артерии ведёт к разнице давления перфузии в различных участках миокарда. Увеличение давления в диастолу приводит к открытию и формированию коллатералей и усилению кровоснабжения гипоперфзируемого участка.

Отделом финансирования организации здравоохранения США было заявлено, что УНКП рекомендована к использованию в системе здравоохранения с 01 Июля 1999 г. Результаты многоцентрового исследования касающиеся наружной контрпульсации (MUST-EECP) были опубликованы в Июне 1999 в Journal of the American College of Cardiology, одном из основных кардиологических обзорных журналов. Исследование показало, что УНКП снижает число эпизодов стенокардии и увеличивает время до возникновения ишемии, индуцированной нагрузкой у пациентов с поражением коронарных артерий.

В этом рандомизированном, плацебо контролируемом исследовании участвовали семь известных национальных университетских госпитальных центров . Сто тридцать девять пациентов с документально подтверждённой стенокардией и положительным нагрузочным тестом прошли лечение при помощи активной или пассивной контрпульсации в общей сложностью в течение 35 часов (от 4 до 7 часов в неделю).

Клинические эффекты

Клинические испытания подтвердили эффективность использования УНКП у больных с поражением коронарных артерий. Клинические эффекты включали: уменьшение приступов стенокардии, улучшение кровоснабжения ишимизированного участка миокарда по данным радионуклидной сцинтиграфии с таллием, уменьшение дозы нитратов, повышение толерантности к физической нагрузке. Вицепрезидент компании Вазомедикал по клиническим вопросам Anthony E. Peacock отметил “с тех пор, как метод УНКП стал интенсивно изучаться в последнем десятилетии, MUST-EECP стало первым контролированным исследованием, соответствующим всем требуемым научным стандартам.”

Фирма Вазомедикал, используя собственные технологии, впервые разработала, создала и начала продажу и обслуживание систем для наружной контрпульсации. EECP® это зарегистрированная торговая марка компании Вазомедикал. В настоящее время системы для УНКП этой фирмы используются в основных медицинских центрах, включая Коломбия-Пресбутериан медицинский центр, Университет Пистбурга, Университет Калифорния Сан Диего, Университет Калифорния Сан Франциско, Университет Верджиния. Компания производит обеспечение госпиталей, клиник и частных медицинских учреждений оборудованием для УНКП и руководствами по его использованию.

Показания:

Стенокардия.

Требования:

Согласие пациента пройти 35 сеансов лечения (один сеанс – 1 час.) один раз в день, пять дней в неделю в течение 7 недель.

Противопоказания:

Проведение катетеризации сердца 1-2 недели назад (чтобы исключить возможность кровотечения из места пункции).
Аритмия, способная повлиять на синхронизацию контрпульсации с ЭКГ, например фибриляция предсердий, желудочковая тахикардия.
Недостаточность кровообращения, резистентная к терапии, так как перегрузка левого желудочка может быть усилена увеличением венозного возврата во время УНКП.
Аортальная недостаточность, так как регургитация сведет на нет ретроградный диастолический поток
Заболевания периферических сосудов и/или флебиты, так как высок риск развития тромбоэмболий.
Высокая гипертония (>180/110мм.рт.ст.). УНКП в этой ситуации повышает диастолическое давление, что может грозить различными осложнениями.
Кровоточащий диатез, лечение антикоагулянтами с протромбиновым временем >15, так как возможно кровотечение в месте давления манжеты.
Беременные женщины, так как влияние УНКП на плод не изучено.

КАРДИОЛОГИЯ - профилактика и лечение БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА - сайт

Стенокардия напряжения II - IV ФК, в том числе и резистентная к консервативной терапии
Рецидив стенокардии после перенесенного аортокоронарного шунтирования, стентирования
Облитерирующий атеросклероз периферических артерий
Артериальная гипертензия
Цереброваскулярные ишемические заболевания (ишемический инсульт, транзиторные нарушения мозгового кровообращения, вертебробазилярная ишемия)
Ишемические заболевания глаз (тромбоз центральной артерии сетчатки глаза, ишемические повреждения зрительного нерва, хориоретинопатии, ретиниты)
Эректильная дисфункция сосудистого генеза
Увеличение толерантности к физическим нагрузкам у спортсменов

К противопоказаниям для УНКП относятся:

Тяжелая патология клапанного аппарата сердца (тяжёлая недостаточность аортального клапана)
Тромбофлебит (флеботромбоз), тяжелая варикозная болезнь, трофические язвы нижних конечностей
Тяжелая неконтролируемая артериальная гипертония (> 180/110 мм рт. ст.).
Злокачественные аритмии сердца с частотой сердечных сокращений > 135 или
Тяжелая патология центральных и периферических сосудов
Катетеризация сердца менее, чем двухнедельной давности
Геморрагический диатез, терапия непрямыми антикоагулянтами с MHO (международное нормализованное отношение), превышающим целевые значения
Высокая легочная гипертензия
Беременность

Стоимость процедуры:

Усиленная наружная контрпульсация сердца – 3 150 руб

Абонемент на проведение 10 процедур УНКП в течение 4 месяцев – 27 000 руб

Абонемент на проведение 20 процедур УНКП в течение 4 месяцев – 51 000 руб Абонемент на проведение 30 процедур УНКП в течение 4 месяцев – 72 000 руб