В чем отличия реинфекции от суперинфекции при сифилисе? Суперинфекция: пути развития и особенности профилактики.
Уделяется много внимания. Клинические наблюдения показали, что у человека не существует ни естественного (врожденного), ни приобретенного иммунитета к сифилису.
Пока бледные трепонемы существуют в организме, он претерпевает разнообразные изменения, возникающие под влиянием его иммунобиологической перестройки. Когда организм не реагирует на возбудителя, такое состояние обозначают инфекционным иммунитетом, при котором в данный момент отсутствуют проявления сифилиса, а при изменившихся условиях вновь возникают. При инфекционном иммунитете новое заражение либо не сопровождается клиническими проявлениями сифилиса или в соответствии с периодом болезни у пациента развиваются папулезные или бугорковые сифилиды. Эта реакция при скрытом сифилисе на повторно вводимый возбудитель зависит от поступления в организм большого количества бледных трепонем. В этом случае происходит новое заражение - суперинфекция.
В возникновении, развитии и регуляции иммунитета при сифилисе большое значение имеет длительность течения болезни, сопровождающаяся разнообразными аллергическими реакциями. Реакция организма в начальном периоде сифилиса существенно отличается от позднейшей, наступающей через несколько лет после заражения.
И стадии первичной сифиломы возникает инфекционный иммунитет, а при повторных прививках бледных трепонем через 10 - 12 дней после появления твердого шанкра происходит образование новых шанкров при значительно укороченном инкубационном периоде. Развитие подобных шанкров наблюдается при многократных последовательных половых актах с больным, имеющим «цветущие» проявления сифилиса (ulcera indurata succentuaria). Прививка бледных трепонем после двух недель от момента развития шанкра остается безрезультатной или на месте заражения возникает папулезный элемент. По-видимому, к этому времени в организме развивается достаточно выраженный инфекционный иммунитет, благодаря которому новое заражение (суперинфекция) не вызывает клиническую реакцию.
В редких случаях через несколько недель, месяцев и даже лет у больных, не подвергавшихся лечению или неизлечившихся, на месте бывшего шанкра может появиться плотный узелок, из которого формируется так называемый возвратный шанкр (chancre redux). Он развивается потому, что в ткани остались трепонемы, находившиеся некоторое время в состоянии анабиоза, но под влиянием различных факторов наступает их активизация, обусловливающая возникновение возвратного шанкра.
Суперинфекция во вторичном манифестном, или скрытом, периоде представляет исключительную редкость, и в случаях положительной повторной прививки развивается не твердый шанкр, а папула. При попадании в организм бледных трепонем в третичном периоде и при позднем врожденном сифилисе на месте инокуляции у таких больных развиваются третичные сифилиды, имеющие структуру инфекционной гранулемы .
Такое развитие симптомов сифилиса при повторном попадании в организм скрыто протекающей инфекции у больных третичным и врожденным сифилисом объясняется значительным сокращением количества бледных трепонем и высокой иммунологической устойчивостью организма. При этих условиях реактивность организма приближается к норме, в результате чего инокуляция вирулентных бледных трепонем вызывает появление твердого шанкра, как у здоровых лиц.
Изменения иммунитета во вторичном и третичном периоде сифилиса выявляются не только при суперинфекции гетерогенным штаммом бледных трепонем, но и гомогенным. Клиническими проявлениями взаимодействия организма и гомогенных бледных трепонем являются возникающие сифилиды, сменяющиеся периодами латентного течения болезни, совпадающие с максимальным развитием частичного иммунитета.
В латентный период сифилиса в организме остаются в небольшом количестве бледные трепонемы в состоянии миологической депрессии. Через некоторое время иммунитет ослабевает и сохранившиеся бледные трепонемы размножаются и распространяются по всему организму, в результате чего возникает рецидив сифилиса. Таким образом, рецидив заболевания является показателем временного снижения иммунитета.
При длительном существовании сифилиса иммунитет нарастает, рецидивы болезни становятся реже, а латентный период удлиняется. При третичном и позднем врожденном сифилисе наблюдается наиболее выраженный инфекционный иммунитет и только в период ослабления иммунитета появляется ограниченное число бугорков или единичных гумм.
Клинические наблюдения показали, что при правильном регулярном лечении организм постепенно освобождается от бледных трепонем и наступает выздоровление, при котором организм лишается инфекционного иммунитета и создается возможность повторного заражения сифилисом.
Новое заражение должно сопровождаться развитием твердого шанкра после обычного трехнедельного инкубационного срока, сопутствующим регионарным склераденитом и последующим переходом во вторичный период свежего сифилиса. Кроме того, новый шанкр должен располагаться на отдаленном месте от шанкра первого заражения, иметь типичную клиническую картину с наличием бледных трепонем, протекать вначале с отрицательной реакцией Вассермана, которая в дальнейшем становится положительной, при конфронтации у партнера должны быть обнаружены манифестные проявления сифилиса.
Твердый шанкр, возникший при реинфекции, следует дифференцировать с возвратным шанкром (chancre redux), с одиночной рецидивной папулой и проявлениями третичного бугоркового сифилида, которые развились на месте бывшего шанкра.
При сифилисе имеется нестерильный иммунитет, который сохраняется до полной гибели трепонем. Заражение происходит при недостаточности трепонемостатических и трепонемоцидных веществ в сыворотке крови. Реакция организма с появлением первичной сифиломы и регионарного склераденита опаздывает. В конце первичного и начале вторичного периодов сифилиса возбудители интенсивно размножаются и распространяются в организме больного (трепонемный сепсис). В результате повышения активности иммунобиологических защитных механизмов основное количество трепонем гибнет, чем обусловлен переход в скрытый период вторичного сифилиса.
При снижении защитных функций макроорганизма трепонемы активизируются и вызывают вторичный рецидивный сифилис. В результате этого мобилизируются защитные функции и в случае отсутствия лечения трепонемы переходят в цист–форму, сохраняя инфекцию.
Во вторичном периоде активизируются факторы, снижающие пролиферативную функцию лимфоцитов, уменьшается фагоцитарная активность нейтрофилов, нарастает их способность к формированию фагосом. Реакция антиген–антитело, характерная для сифилиса, поддерживает волнообразное течение болезни, выраженное в первичном и вторичном периодах.
Третичный период характеризуется незначительным количеством трепонем в тканях и высокой сенсибилизацией к трепонемам и их экзотоксинам. Это сопровождается своеобразной анафилактической реакцией и отмиранием тканей с последующим формированием рубца.
После излечения сифилиса исчезают не только симптомы сифилиса, но и факторы иммунной защиты, при повторном контакте есть вероятность нового заражения, которое называется реинфекцией. При реинфекции шанкр располагается в ином месте, отличном от расположения при первом заражении, в котором наблюдается наличие трепонем с развитием местного склераденита. Наличие реинфекции подтверждается в случае лечения при первом заражении и отрицательными серологическими реакциями после лечения.
Отличие реинфекции от суперинфекции - это повторное заражение больного сифилисом человека.
В инкубационном периоде и первые две недели, когда противоинфекционный иммунитет еще не сформировался, дополнительное заражение протекает с формированием нового последовательного шанкра меньших размеров, и скрытый период уменьшается до двух недель.
В разных стадиях при суперинфекции организм реагирует на заражение высыпаниями, соответствующими стадии, в которой он находился во время поступления новой «порции» трепонем.
Во вторичном периоде на месте внедрения формируется папула или пустула, в третичном - бугорок или гумма.
Постараюсь объяснить так, как мне было понятно.
1. При появлении в организме трепонем (возбудителя) наступает период инкубации. Это 3-6 недель, в течении которых возбудитель попадает в системный кровоток, затем в лимфоузлы. Там он "наращивает свои силы". На месте попадания образуется "твердый шанкр" (гладкая язвочка диаметром 2-3 мм, без болезненных ощущений), отекают лимфоузлы, область вокруг шанкра отекает. Трепонемы на этой стадии редко выявляются в отделяемых от шанкра тканях.
2. Сыпь. Шанкры могут начать сходить, оставляя после себя рубцы, а очаг инфекции перемещается в более глубокие слои кожи, вызывая сосудистые изменения. Сыпь распространяется по туловищу, конечностям и даже на ступнях и лице. Сначала может быть темно-красной, затем бледнеет. Сыпь может сливаться, перемещаться на слизистые и молочные железы, могут мокнуть - это "кондиломы", заразная форма. Соскобы говорят о наличии бледной трепонемы. Длительность этой стадии короткая - несколько дней. При отсутствии лечения...
3. Латентная форма. Симптоматики нет (её не видно некоторое время). Человек остается заразным, и период может длиться от нескольких лет до конца жизни. Постепенно в глубоких слоях кожи и жировой клетчатки образуются твердые бугорки "гуммы". Они безболезненны, но в центре гуммы может начаться некроз. Часто находятся на слизистых, вовлекая нервную и костно-хрящевую ткань.
Реинфекция.
Иммунитета к сифилису у нас нет (хотя в последние годы данные спорные), и человек, однажды переболевший сифилисом не убережен от повторного заражения. Реинфекция - повторное заражение больного сифилисом в тот момент, когда в его организме нет возбудителя. Суперинфекция - повторное заражение, когда в организме ещё есть прежние трепонемы. Это ощутимо осложняет лечение. Случаи реинфекции встречаются всё чаще.
Ответить
Прокомментировать
С самого начала заражения и на протяжении всего времени существования инфекции в организме совершаются сложные иммунологические процессы, которые получают отражение в особенностях клинического течения сифилиса и в напряженности серологических реакций в различные периоды болезни.
Кроме этого общего положения, на развитие и течение иммунологических реакций оказывает влияние состояние организма больного в период заражения и во время болезни. Различные эндогенные нарушения и факторы внешней среды, неблагоприятно действующие на организм, могут в значительной степени изменить течение иммунологических процессов на любом этапе развития болезни. Так, например, нервно-психические травмы, перенапряжение нервной системы, хронические инфекции, хроническое заболевание внутренних органов (печени), эндокринные нарушения, нарушения обмена веществ, а также неблагоприятные условия жизни, плохое или нерациональное питание, злоупотребление алкоголем - все эти факторы могут в известной мере отразиться на иммунологических реакциях и изменить клиническое течение сифилиса.
Иммунитет в первичном периоде сифилиса . Бледные спирохеты, как это установлено экспериментальными исследованиями, проникнув в организм в момент заражения, быстро распространяются по лимфатическим и кровеносным путям по всему организму еще задолго до появления первичной сифиломы. Однако, несмотря на раннюю генерализацию инфекции, в первой половине первичного периода сифилиса не наблюдается общих проявлений болезни. Создается ложное впечатление, что болезнь имеет в это время как бы местный, регионарный характер. На самом же деле уже в первичном периоде сифилиса есть объективные доказательства, свидетельствующие об общих изменениях в организме, об изменениях его иммунологических реакций.
Вот эти доказательства.
1. Повторная прививка (суперинфекция) сифилитического вируса в первые дни после развития первичной сифиломы приводит к развитию твердого шанкра, но уже с укороченной инкубацией (сенсибилизация к сифилитическому вирусу).
2. Начиная с 8-11-го дня повторное после появления первичной сифиломы заражение уже не удается или на месте прививки образуется узелковый элемент - папула, которая и клинически и гистологически соответствует ответной реакции организма, находящегося во вторичном периоде, и отчетливо отличается от первичной сифиломы.
3. Через 2-3 недели после появления первичной сифиломы серологические реакции в части случаев становятся положительными и затем по мере приближения вторичного периода болезни количество положительных серологических реакций нарастает, достигая почти 100%.
4. В конце первичного периода сифилиса появляются общие клинические симптомы в виде недомогания, ревматоидных болей, лихорадки, нарушения сна и др., которые свидетельствуют о значительной общей реакции организма.
Иммунитет во вторичном периоде сифилиса . Объективным доказательством генерализации инфекции является распространение сыпи, обычно через 9-10 недель после заражения, по всему кожному покрову и на слизистые оболочки. Появление генерализованных сыпей в свежем вторичном периоде болезни совпадает с максимальным размножением бледных спирохет в организме. Они циркулируют в крови (спирохетемия) и в огромном количестве находятся во всех органах и тканях, а также в сифилидах кожи и слизистых оболочек. Одновременно с усиленным размножением бледных спирохет в организме нарастают и явления иммунитета, который развивается в борьбе организма с возбудителем болезни. Наконец, наступает такой момент, когда иммунитет достигает определенной напряженности, и организм начинает справляться собственными силами в борьбе с инфекцией, результатом чего является гибель бледных спирохет и постепенное исчезновение клинических признаков болезни (высыпаний). Этот период напряженной борьбы организма с инфекцией продолжается в среднем 3-4 месяца, а затем болезнь без лечения переходит в латентный, скрытый, период, сыпи исчезают.
С уменьшением количества бледных спирохет в организме снижается и иммунитет , снова создаются условия, благоприятные для размножения возбудителя инфекций; в итоге это ведет к возникновению клинического рецидива болезни, что выражается новой вспышкой высыпаний на кожном покрове и слизистых оболочках. В иммунологическом отношении наблюдается нарастание иммунитета на фоне массовой гибели спирохет и исчезновение всех видимых проявлений активного периода сифилиса, кроме поражения лимфатических узлов, которые и к моменту перехода к новой латенции остаются увеличенными. Болезнь снова переходит в латентный период. В течение 3-4 лет вторичного периода болезни может быть несколько таких чередований рецидивов и латентных периодов. Однако, несмотря на некоторое сходство в проявлениях сифилиса на протяжении вторичного периода, все же имеются явные признаки изменения динамики патологических проявлений, и опытный клиницист по ним приблизительно может определить, скользко времени прошло от начала заболевания. Эти признаки следующие: высыпания на коже становятся менее обильными, количество их уменьшается, размеры же отдельных элементов увеличиваются. Полиаденит регрессирует, различие в размерах регионарных и других лимфатических узлов исчезает.
Так протекает сифилис без лечения. Лечение, начатое в любом его периоде, видоизменяет дальнейшее развитие болезни.
Все изложенное свидетельствует о том, что в течении вторичного периода сифилиса наблюдаются значительные колебания иммунитета, которые обусловлены взаимоотношением организма с возбудителем инфекции. Гибнут в организме бледные спирохеты, снижается и иммунитет. Со снижением иммунитета в свою очередь создаются благоприятные условия для размножения бледных спирохет, что снова ведет к нарастанию иммунитета. Такой относительный колеблющийся иммунитет принято называть инфекционным, лабильным иммунитетом.
Иммунитет в третичном периоде сифилиса . Хронологически сифилис переходит в третичный период через 3-4 года после заражения. Однако не во всех случаях в указанный срок третичный сифилис проявляется клиническими симптомами; в большинстве случаев он остается в латентном состоянии даже без лечения и клинический рецидив болезни возникает иногда спустя много лет.
Реактивность организма в третичном периоде сифилиса значительно изменяется. Появляются объективные признаки усиления общего иммунитета: сифилиды в третичном периоде обычно не обильны (сгруппированные бугорковые высыпания, единичные гуммы, локализованные поражения висцеральных органов или нервной системы), серологические реакции часто бывают отрицательными, особенно в латентной Стадии болезни; бледные спирохеты в третичных сифилидах обнаруживают редко
Реакция тканей на сифилитический, вирус также резко изменяется Если во вторичном периоде наблюдаются обильные генерализованные, но в общем доброкачественно протекающие высыпания, как правило, не оставляющие после себя следов, то в третичном периоде высыпания, хотя и необильные, протекают далеко не доброкачественно. Организм реагирует на внедрение в ткани сифилитического вируса образованием инфекционных гранулем с наклонностью к некротическому распаду с последующим рубцеванием. Но так как в этом периоде болезни специфический процесс часто локализуется в жизненно важных органах (висцеральные органы и нервная система), то это приводит к тяжелым последствиям.
Таким образом, получается противоречивое положение. С одной стороны, общий иммунитет, несомненно, нарастает, бледных спирохет в организме остается небольшое количество, а с другой - специфические поражения, хотя и ограниченные, отличаются далеко не доброкачественным течением. Создается как бы местная повышенная чувствительность тканей к сифилитическому вирусу при общем относительно высоком иммунитете. Этот вопрос очень сложен, и на современном этапе наших знаний в этой области на него невозможно дать исчерпывающего ответа.
При многих инфекционных болезнях после выздоровления остается временный или стойкий иммунитет. Возникает вопрос, наступает ли излечение при сифилисе и если наступает, то остается ли после выздоровления иммунитет? На первый вопрос можно дать положительный ответ, а на второй - отрицательный.
Следовательно, сифилис излечим, но не оставляет после излечения стойкого иммунитета. Это подтверждают факты реинфекции (новое заражение) лиц, болевших сифилисом и излечившихся от него. Правда, подтверждение реинфекции требует строжайшей проверки, так как часто за реинфекцию принимают рецидив шанкра - возвратный шанкр (shancre redux).
Важнейшие признаки реинфекции: 1) иное, отдаленное от первого шанкра расположение нового шанкра; 2) наличие в нем бледных спирохет; 3) типичная клиническая картина вновь возникшего шанкра; 4) развитие свежего сопутствующего бубона; 5) отрицательная реакция Вассермана в начале болезни и переход ее в положительную после развития нового шанкра; 6) достоверность первой инфекции и основательное лечение ее в прошлом до перехода реакции Вассермана в стойко отрицательную; 7) отсутствие сыпей с характером рецидивных высыпаний.
При современных методах лечения сифилиса реинфекция наблюдается значительно чаще, чем в те времена, когда лечение проводилось одними ртутными препаратами.
Суперинфекция – это явление, при котором происходит повторное заражение организма на фоне незавершенного первичного инфекционного процесса. Другое определение этого термина – осложнение. Классическим примером суперинфекции можно считать воспаление легких, которое получило развитие в результате гриппа или ОРЗ, .
Определение понятия
Суперинфекция – процесс, при котором ранее зараженные клетки повторно инфицируются другим вирусом. При таких условиях возбудителем новой инфекции может выступать микроорганизм, который при нормальных условиях не атакует иммунную систему, но из-за снижения иммунитета или гибели других микроорганизмов становится патогенным.Суперинфекция может развиваться из-за подавленности иммунной системы при приеме антибиотиков либо в результате деятельности того же патогенного микроорганизма, который спровоцировал первичную инфекцию, но имеет иную чувствительность к принимаемым антибактериальным препаратам.
Чаще всего вторичная инфекция поражает:
- дыхательные пути;
- кожные покровы;
- желудочно-кишечный тракт;
- слизистые оболочки органов зрения;
- мочевыводящие пути;
- мозговые структуры и оболочки.
Суперинфекция всегда является вторичной и возникает только на фоне первичной патологии, вызванной различными патогенными микроорганизмами.
Виды суперинфекций, их причины и группы риска
Выделяют два основных типа суперинфекции, каждая из которых развивается под действием определенных факторов, – эндогенный и экзогенный.
Эндогенная суперинфекция – следствие стремительного размножения патогенных микроорганизмов в условиях подавления антибактериальными средствами микрофлоры. В этом случае возбудителями повторного заболевания являются кишечная палочка, грибки, анаэробные бактерии. Они не чувствительны к антибиотикам и изначально являются условно патогенными. В условиях ослабленного иммунитета они вызывают тяжелые последствия.
Указанные патогенные микроорганизмы поражают кожу, слизистые оболочки, дыхательные и мочевыводящие пути. Они могут вызывать тяжелые патологические процессы, например, менингит либо абсцесс головного мозга.
Об экзогенной суперинфекции говорят в том случае, если в ослабленный заболеванием организм проник вирус (обычно это происходит через дыхательные пути). Именно из-за риска развития суперинфекции больным, проходящим лечение в инфекционных отделениях медицинских учреждений, не рекомендуется покидать палаты и общаться с другими больными.
В группу особого риска входят следующие категории лиц:
- дети, у которых иммунитет сформирован не полностью;
- страдающие от заболеваний, которые провоцируют снижение иммунитета (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания);
- пожилые, у которых защитные функции ослабевают в силу возрастных изменений;
- беременные женщины;
- зараженные ВИЧ и страдающие от СПИДа;
- страдающие ожирением.
У лиц, которые страдают от заболеваний дыхательных путей, а также у курильщиков, чаще возникают экзогенные инфекции.
Наиболее высока вероятность развития суперинфекции в условиях стационара инфекционной больницы (или отделения). Инфицирование респираторными вирусами происходит при контакте больного с медицинским персоналом, родственниками, которые также могут являться носителями патогенных микроорганизмов. Для предупреждения развития суперинфекции больным в ходе противовирусной терапии назначают прием препарата Виферон.
Механизм развития суперинфекции можно рассмотреть на примере повторного инфицирования при сифилисе . Оно может возникнуть при следующих условиях:
- на ранних стадиях заболевания, в так называемом «скрытом» периоде, когда еще нет достаточного иммунитета;
- при недостаточном лечении, которое не способствует уничтожению возбудителей, но снижает их антигенные свойства;
- срыв иммунитета из-за алкоголизма и наличия хронических заболеваний.
Также в клинической практике нередко сталкиваются с легочными суперинфекциями бактериальной природы. Чаще всего они возникают в результате брюшного тифа, сепсиса, кори. Такого рода суперинфекции поражают людей преклонного возраста, а также детей.
Стафилококковые суперинфекции также широко распространены и часто возникают в медицинских учреждениях, особенно в детских и хирургических отделениях. Главный фактор их развития – носительство медицинскими работниками различных форм устойчивых к внешним условиям стафилококков.
Наиболее опасная разновидность стафилококковой суперинфекции – сепсис.
Отличие суперинфекции от реинфекции, коинфекции, рецидива
Реинфекция отличается от суперинфекции тем, что в первом случае заражение патогенным микроорганизмом происходит повторно уже после полного излечения либо устранения вируса. Это происходит обычно в том случае, если заболевание не завершилось формированием иммунитета. Суперинфекция же возникает, когда возбудитель заболевания проникает в организм в то время, когда в нем присутствует еще одна инфицирующая единица.Также следует дифференцировать такое понятие, как рецидив . Это понятие означает повторение клинических проявлений патологии без вторичного заражения, что происходит из-за того, что в организме осталось определенное количество провоцирующих развитие патологии микроорганизмов.
Характерные проявления
Признаками вторичного инфицирования являются:- выраженная цефалгия (головная боль);
- выделениях из носа, имеющих характерный желтовато-зеленый цвет;
- затрудненное дыхание;
- кашель;
- повышение температуры;
- боль в области груди или желудка;
- боли, возникающие как реакция на сдавливание области надбровных дуг или гайморовых пазух;
- лихорадочное состояние;
- одышка;
- отсутствие аппетита;
- хрипы в груди.
Характерные проявления суперинфекции возникают вскоре после проведенной терапии основного заболевания, даже если она была успешной, либо на этапе ее проведения.
Лечение
Успех лечения суперинфекции зависит от верной постановки диагноза. Ни в коем случае нельзя пытаться вылечить такое состояние самостоятельно, поскольку патология чревата осложнениями.Лекарственные препараты больной должен принимать только после того, как их назначит врач. Наряду с консервативной терапией требуется полоскание горла солевым раствором 3 раза в день, смазывание слизистой каким-либо растительным маслом, употребление кисломолочных продуктов, содержащих пробиотики и нормализующих состав кишечной микрофлоры.
Способы предупреждения развития суперинфекции
Возникновение суперинфекции связано с ослаблением иммунитета, поэтому профилактика подобного явления должна основываться на его укреплении.К основным мерам профилактики относятся следующие:
- занятия спортом, регулярная физическая активность;
- ежедневные прогулки на свежем воздухе;
- постепенное закаливание организма с помощью холодной воды;
- правильное питание с преобладанием в рационе свежих фруктов и овощей, которые богаты клетчаткой;
- прием иммуномодуляторов, в том числе – природного происхождения (по назначению врача);
- соблюдение правил гигиены, тщательное мытье рук с мылом после посещения общественных мест, особенно – в период активизации вирусных заболеваний;
- отказ от частого бесконтрольного приема антибактериальных препаратов (связано с тем, что бактерии, реже «встречаясь» с подобными средствами, имеют меньше стимула вырабатывать и передавать умение защищаться от них);
- прием витаминов В и С в ходе антибактериальной терапии (в особенности это касается лиц, которые находятся в группе риска);
- ограничение общения с носителями вирусов: посещение больных, страдающих от вирусных заболеваний, следует проводить только в специальной маске;
- профилактическое полоскание горла, а также промывание носовых ходов содово-солевым раствором;
- регулярное проведение влажной уборки и проветривание жилого помещения;
- использование защитных масок в период, когда кто-либо из членов семьи заболевает вирусной инфекцией.
Считалось, что к сифилитической инфекции нет врожденного иммунитета. Вместе с тем представляют интерес работы, где сообщается, что у 20-25 % практически здоровых людей в сыворотке крови найдены термолабильные трепонемостатические и трепонемоцидные вещества, нередко обнаруживаемые в повышенном количестве у лиц, имевших половой контакт с больным активной формой сифилиса, у которых при тщательном обследовании не получено клинико-лабораторных данных, говорящих о сифилисе. Предполагают, что присутствие в сыворотке крови этих неспецифических веществ и вызывает неподвижность, а иногда и полный лизис бледных трепонем после 20-часовой инкубации. Это не приводит в ряде случаев к заражению при половом контакте с больным заразным сифилисом или обусловливает бессимптомное течение сифилитической инфекции в результате, вероятно, перевода штопорообразных форм бледных трепонем в цисты или L-формы. Дальнейшие работы в этом направлении покажут, насколько правомерно такое высказывание.
У человека, ранее болевшего сифилисом и излеченного, не развивается и приобретенный иммунитет, поэтому возможно повторное заражение сифилисом (реинфекция). Еще в 1904 г. В.М. Тарновский считал реинфекцию доказательством излеченности сифилиса. В литературе имеются описания не только двукратного (таких случаев немало), но и многократного заражения сифилисом. Bruns сообщил о 12 болевших сифилисом 2 раза, о 2 болевших 3 раза и о 8 болевших 5 раз и более.
Однако в процессе сифилиса в организме больного развивается так называемый нестерильный, инфекционный, иммунитет. Этот иммунитет возникает как реакция организма на присутствие в нем возбудителя болезни, существует до тех пор, пока имеется в организме бледная трепонема, и исчезает при выздоровлении. Вместе с тем следует знать, что при поздних формах сифилиса иногда иммунитет выражен настолько слабо, что, несмотря на гуммозные проявления или симптомы спинной сухотки, прогрессивного паралича и другие нарушения, у больного на месте повторного внедрения бледных трепонем развиваются твердый шанкр или другие симптомы ранних форм сифилиса. В.М. Тарновский назвал такие случаи «удвоенным сифилисом». Так, Н.А. Черногубов, В.А. Рахманов описали проявления активного сифилиса кожи при прогрессивном параличе и спинной сухотке, Г.И. Мещерский, С.И. Богданов сообщили о редких случаях повторного заражения при третичном, позднем врожденном и позднем скрытом сифилисе, М.Е. Липец описал больного вторичным рецидивным сифилисом, у которого имелись симптомы позднего врожденного, ранее не леченного сифилиса. И.Т. Акопян сообщил о 2 больных (у одного был диагностирован вторичный свежий, а у другого - рецидивный сифилис). У этих больных имелась реинфекция на фоне симптомов почти не леченной спинной сухотки. При этом давность заболевания в одном случае была 13 лет, а в другом - 25 лет. М.В. Милич и соавт. описали больную 50 лет, переболевшую нелеченым поздним врожденным сифилисом (хориоретинит врожденного генеза, саблевидная голень справа и несколько стигм конгенитального сифилиса - готическое небо, симптом Дюбуа справа, аксифоидия) и поступившую в больницу по поводу вторичного рецидивного сифилиса (розеолы, склонные к группировке, себорейные сифилитические папулы волосистой части головы, папулы ладоней, эрозивные папулы подмышечных впадин и перианальной области, диффузная алопеция, полиаденит; резко положительные все серологические реакции крови). Следует подчеркнуть, что такие случаи встречаются редко.
Нестерильный, инфекционный, иммунитет сопровождается аллергической реакцией. Вместе с исчезновением инфекционного иммунитета исчезает и инфекционная аллергия. Следовательно, при сифилисе реактивность организма меняется в двух направлениях: повышения (аллергия) и понижения (иммунитет). Считается, что эти две стороны единого процесса - реакции организма на действие бледной трепонемы. Такие изменения могут появляться поочередно в различных стадиях инфекции, а в некоторых стадиях они могут встречаться и совместно.
Напомним, что сифилис является болезнью человека; у животных в естественных условиях он не встречается. Только у обезьян и кроликов можно вызвать экспериментально инфекцию, напоминающую сифилис у человека. Помимо этого, бледные трепонемы могут размножаться в организме морских свинок, мышей, крыс, хомяков, но у этих животных сифилис не вызывает клинических симптомов или специфических патологических изменений. Другие животные обладают естественным (врожденным, конституциональным) иммунитетом к бледным трепонемам. В связи с этим молекулярная биология поставила на повестку дня вопрос о причинах естественного иммунитета большинства животных к сифилису. Считается, что для того, чтобы возбудитель поразил жертву, они должны быть конгруэнтными, т. е. обладать химической комплементарностью. Методами химии, физики, биохимии и других наук на уровне макромолекул предстоит выяснить, в чем суть конституциональной невосприимчивости большинства животных и восприимчивости человека к сифилитической инфекции. Другой путь исследований указало открытие «пищевого рациона» бледных трепонем. Эти работы помогут пересмотреть многие подходы к патогенезу, лечению и прогнозу при сифилисе. Важнейшим достижением молекулярной биологии последних лет является признание различной конституциональной уязвимости особей внутри популяции. Конкретные результаты этих исследований в отношении сифилиса, вероятно, позволят пересмотреть постулат о всеобщей восприимчивости человека к сифилису и обнаружить маркеры (приметы), которые позволят дифференцировать восприимчивых и невосприимчивых к сифилису.
Важным фактором иммунитета является фагоцитоз, при котором макрофаги, гистиоциты захватывают трепонему, окруженную лимфоцитом, и часть ее клетки (цитоплазма) переходит в лимфоцит, который становится сенсибилизированным к данным антигенам. В ответ на присутствие в организме антигена (трепонема) образуются различные антитела - иммуноглобулины (Ig). К IgM относятся реагины, к IgA - иммобилизины, к IgA - флюоресцирантин. В разные периоды сифилиса появляются различные антитела: сначала флюоресцирующие антитела (еще до появления твердого шанкра), затем антитела к протеиновым антигенам, потом - реагины и в последнюю очередь - иммобилизины.
Считается, что в начале заболевания сифилисом обнаруживаются более крупные антитела IgM и IgA. При поздних формах приобретенного и врожденного сифилиса обнаруживаются антитела практически только класса IgG. Такие же данные были получены Wronski и Szarmach, которые констатировали при поздних формах сифилиса наиболее высокий уровень IgG и менее выраженное повышение уровня IgM. Изучая при позднем сифилисе реакции бласттрансформации лимфоцитов и торможения миграции макрофагов и лейкоцитов, Bowszyk обнаружил, что поздний бессимптомный сифилис характеризуется самым высоким уровнем клеточной реактивности при иммунном ответе на внедрение бледной трепонемы (по сравнению со всеми периодами сифилиса). При прогрессивном параличе и спинной сухотке эта клеточная реактивность снижается.
Антитела улучшают фагоцитоз, выполняя транспортную функцию, «подводя» антиген к макрофагам, и, кроме того, усиливают ферментную деятельность. В процессе иммуногенеза на поверхности макрофага адсорбируются цитофильные антитела, с помощью которых макрофаг интенсивно захватывает, разрушает антиген, в результате чего усиливается «информация» лимфоцитам и тем самым интенсифицируется выработка антител.
Считается, что из всех фагоцитов только макрофаги (особенно мононуклеарный фагоцит) обладают универсальной способностью распознавать и связывать лимфоциты.
В реализации иммунного ответа организма на внедрение бледной трепонемы (антиген) участвуют три клеточные системы: макрофаги, Т-лимфоциты и В-лимфоциты.
Процесс поглощения трепонемы мононуклеарными фагоцитами подразделяется на 4 стадии: 1) стадия сближения фагоцита и трепонемы; 2) стадия прилипания (аттракция); 3) стадия погружения трепонемы в протоплазму фагоцита; 4) стадия внутриклеточного положения трепонемы внутри фагоцита как стадия переваривания. В первой стадии фагоцитоза важную роль играют амебоидные движения клеток-фагоцитов и физико-химические свойства фагоцитированной субстанции и фагоцита. В стадии аттракции важная роль принадлежит опсонинам и pH. Определенное значение в этих двух стадиях имеют сывороточные белки, которые могут изменять свойства поверхности микроорганизмов, концентрация бивалентных катионов, глобулины сыворотки и др. Во второй и третьей стадиях участвует кортикальный слой цитоплазмы клетки-фагоцита, который образует инвагинации, псевдоподии и пластинчатые выросты. Вокруг захваченной фагоцитом трепонемы происходит сложный процесс формирования фагосомы. Она имеет стенку, являющуюся производным плазматической мембраны, которая препятствует переходу в окружающую цитоплазму содержимого фагоцитарных вакуолей, образующих в результате слияния нескольких фагосом.
Фагоцитоз может быть завершенным и незавершенным; при завершенном фагоцитозе микроорганизм полностью лизируется, при незавершенном он, находясь в клетке-фагоците, может размножаться либо не размножаться, сохраняя при этом свою структуру и способность к размножению и, наконец, изменяясь морфологически, а в благоприятных условиях может переходить в обычные бактериальные формы.
Работами многочисленных исследователей показано, что механизм фагоцитоза при сифилисе существенно не отличается от фагоцитоза других микроорганизмов. Установлено, что основной формой фагоцитоза при экспериментальном сифилисе и при сифилисе у человека является незавершенный фагоцитоз. Однако при регрессе элементов раннего сифилиса (например, твердого шанкра) в макрофагах чаще наблюдается картина завершенного фагоцитоза.
Н.М. Овчинников, В.В. Делекторский выявили особенности фагоцитоза при сифилисе: 1) участие в процессе всех клеточных форм; 2) незавершенность фагоцитарной реакции; 3) сохранение бледных трепонем в плазматических клетках; 4) фагоцитоз трепонем клетками эндотелия капилляров и шванновскими клетками.
Присутствие в организме больного спиралевидных бледных трепонем и их транформация при неблагоприятных для микроорганизма условиях в цисты, гранулы, полимембранные фагосомы, L-формы (формы устойчивого существования, формы резистентности) на фоне завершенного и незавершенного фагоцитоза обусловливают многообразие исходов при контакте человека с больным заразной формой сифилиса и различие в течение сифилитической инфекции у заболевших.
При обычном, «классическом» течении сифилитической инфекции в инкубационном периоде бледные трепонемы, попавшие в организм, преодолевают его неспецифический барьер и быстро распространяются лимфогенно-гематогенным путем. В последнее время показано, что возможно распространение трепонем и неврогенным путем (в эпи-, пери- и эндоневрии). Они были обнаружены и в просвете капилляров. Видимая реакция организма на начало сифилитического процесса (появление твердого шанкра и регионарного склераденита) запаздывает.
В третичном периоде сифилиса с большим трудом удается обнаружить в тканях больного небольшое количество бледных трепонем. В этот период ослабленный организм, высокосенсибилизированный к трепонемам и их токсинам, даже на небольшое число трепонем дает своеобразную анафилактическую реакцию (гумма, бугорки). Третичные сифилиды развиваются с характерными для них распадом тканей, некрозом и последующим рубцеванием.
За рубежом изучались аллергические реакции при сифилисе путем постановки внутрикожных тестов (проб) из трепонемных экстрактов и с использованием органического люэтина Ногучи. При ранних формах сифилиса, при третичном сифилисе этот тест (из мертвых трепонем) почти в 100 % случаев давал положительный результат. Однако при спинной сухотке, прогрессивном параличе и других поздних формах нейро- и висцеросифилиса тест может оказываться отрицательным, по данным Huriez и соавт. (1961) - у 9 из 17 больных табесом и у 8 из 10 больных прогрессивным параличом. Это свидетельствует о меньшей реактивности больных с поздними формами сифилиса (гипо-или аналлергия). Вероятно, поэтому имеются редкие сообщения о возникновении твердого шанкра у больных с одновременными клиническими проявлениями гуммозного сифилиса или спинной сухотки. Было сделано заключение, что в этих поздних стадиях сифилиса РИБТ приобретает большее диагностическое значение, чем тест с трепонемным экстрактом. Иногда этот тест использовали не только для уточнения патогенетических механизмов, но и для диагностических целей. Так, Huriez и Agache отметили положительный результат внутрикожного теста у 32 больных нейросифилисом; из них у 6 были отрицательными стандартные серологические реакции, в том числе у 2 был отрицательный результат даже по РИБТ.
Вместе с тем некоторые исследователи показали возможность значительной и длительной реактивации серологических реакций после постановки люэтинового теста, что и привело к прекращению использования этой пробы в диагностических и научных целях.
Суперинфекцией называется такое состояние организма больного сифилисом, когда в не освободившийся от бледных трепонем организм поступают новые их «порции» (повторное заражение неизлеченного больного), происходит как бы наслоение новой сифилитической инфекции на уже имеющийся сифилис.
В различные периоды заболевания суперинфекция проявляется по-разному. Так, в инкубационном периоде и в первые 10-14 дней первичного периода сифилиса, когда выраженный инфекционный иммунитет еще отсутствует, повторное заражение приводит к последовательному развитию нового шанкра. Этот шанкр имеет меньшую величину, чем обычный, и возникает, как правило, после укороченного инкубационного периода (до 10-15 дней). Такие шанкры называются последовательными. Считается, что в других стадиях сифилиса при суперинфеции организм отвечает на новое заражение высыпаниями той стадии, в которой он находится во время поступления новой «порции» трепонем (например, во время вторичного скрытого сифилиса возникают папулы, розеолы и т.д.). Мы уже отмечали, что в третичном периоде сифилиса, когда незначительное число очагов инфекции не способно поддерживать на высоком уровне иммунобиологическую реактивность организма, суперинфекция может выглядеть как новое заражение (реинфекция) с образованием твердого шанкра или возникновением симптомов вторичного периода сифилиса. С. Т. Павлов такие состояния называл ресуперинфекцией, подразумевая под этим «срыв развития иммунитета».
В практике венерологу нередко довольно сложно дифференцировать суперинфекцию, рецидив заболевания и реинфекцию (новое заражение после излечения от сифилиса).
Поскольку диагноз реинфекции довольно сложен и ответствен, во избежание ошибок при его постановке следует придерживаться суммы критериев: а) достоверность первого заражения (подтвержденная медицинским специализированным учреждением); б) полноценность лечения по поводу первого заражения; в) соответствие сроков негативации стандартных серологических реакций и исчезновений сифилидов в процессе терапии первого заражения обычным средним показателям. Повторное заражение должно быть подтверждено (при возможности) нахождением бледных трепонем в сифилидах, серологическими тестами (при их позитивности), высоким или относительно высоким титром реагинов. Весьма желательно обнаружение активной ранней формы сифилиса у источника второго заражения (если он найден). При удлинении срока между первым и вторым заражениями вероятность реинфекции увеличивается, хотя сам по себе этот показатель в отрыве от других данных решающего значения в постановке диагноза реинфекции не имеет.
Диагноз реинфекции правомерен при наличии у больного не только первичного серонегативного периода сифилиса, но и первичного серопозитивного, вторичного свежего и рецидивного периодов, а также раннего скрытого сифилиса. Особенно осторожно (с учетом данных достоверного анамнеза, конфронтации и др.) диагноз реинфекции следует ставить у больных ранним скрытым сифилисом, так как в этом случае приходится проводить еще дифференциальную диагностику с серологическим рецидивом.
За последние годы в связи с высокой эффективностью пенициллина и его аналогов в терапии больных сифилисом в литературе все чаще стали публиковаться сообщения о реинфекции сифилисом. Особенно часто реинфекция диагностируется у гомосексуалистов и лиц, ведущих аморальный образ жизни.