В переднем средостении располагаются. Средостение – опухоли, узлы, анатомия, где находится

Средостение - это совокупность органов, нервов, лимфатических узлов и сосудов, которые находятся в одном пространстве. Спереди оно ограничено грудиной, по бокам - плеврой (оболочкой, окружающей легкие), сзади - грудным отделом позвоночника. Снизу средостение отделено от брюшной полости самой крупной дыхательной мышцей - диафрагмой. Сверху граница отсутствует, грудная клетка плавно переходит в пространство шеи.

Классификация

Для большего удобства изучения органов грудной клетки все ее пространство разделили на две большие части:

  • переднее средостение;

Переднее, в свою очередь, подразделяется на верхнее и нижнее. Границей между ними является основание сердца.

Также в средостении выделяют пространства, заполненные жировой клетчаткой. Они размещены между влагалищами сосудов и органов. К ним относятся:

  • загрудинное или ретротрахеальное (поверхностное и глубокое) - между грудиной и пищеводом;
  • претрахеальное - между трахеей и дугой аорты;
  • левое и правое трахеобронхиальное.

Границы и основные органы

Границей заднего средостения спереди являются перикард и трахея, сзади - передняя поверхность тел груднных позвонков.

В пределах переднего средостения расположены следующие органы:

  • сердце с сумкой, окружающей его (перикардом);
  • верхние дыхательные пути: трахея и бронхи;
  • вилочковая железа или тимус;
  • диафрагмальный нерв;
  • начальная часть блуждающих нервов;
  • два отдела крупнейшего сосуда организма - часть и дуга).

В состав заднего средостения входят такие органы:

  • нисходящая часть аорты и сосуды, отходящие от нее;
  • верхняя часть желудочно-кишечного тракта - пищевод;
  • часть блуждающих нервов, расположенная ниже корней легких;
  • грудной лимфатический проток;
  • непарная вена;
  • полунепарная вена;
  • брюшные нервы.

Особенности и аномалии строения пищевода

Пищевод - один из крупнейших органов средостения, а именно задней его части. Его верхняя граница соответствует VI грудному позвонку, а нижняя - XI грудному. Это трубчатый орган, который имеет стенку, состоящую из трех слоев:

  • слизистой оболочки внутри;
  • мышечного слоя с кольцевыми и продольными волокнами посередине;
  • серозной оболочки снаружи.

В пищеводе различают шейную, грудную и брюшную части. Самая длинная из них - грудная. Ее размеры составляют примерно 20 см. В то же время шейный отдел имеет длину около 4 см, а брюшной - всего 1-1,5 см.

Среди пороков развития органа наиболее распространенным является атрезия пищевода. Это состояние, при котором названная часть пищеварительного канала не переходит в желудок, а заканчивается слепо. Иногда при атрезии образуется соединение между пищеводом и трахеей, что получило название свища.

Возможно образование свищей и без атрезии. Эти ходы могут возникать с органами дыхания, плевральной полостью, средостением и даже напрямую с окружающим пространством. Помимо врожденной этиологии, свищи образовываются после травм, операционных вмешательств, раковых и инфекционных процессов.

Особенности строения нисходящей аорты

Рассматривая анатомию грудной клетки, следует разобрать - самого крупного сосуда в организме. В задней части средостения расположен нисходящий ее отдел. Это третья по счету часть аорты.

Весь сосуд подразделяется на два крупных отдела: грудной и брюшной. Первый из них размещен в средостении от IV грудного позвонка до XII. Справа от него находится непарная вена и по левую сторону расположена полунепарная вена, спереди - бронх и сердечная сумка.

Дает две группы ветвей к внутренним органами и тканям организма: внутренностные и пристеночные. Ко второй группе относятся 20 межреберных артерий, по 10 с каждой стороны. Внутренние, в свою очередь, включают:

  • - чаще всего их насчитывается 3 штуки, которые несут кровь к бронхам и легким;
  • пищеводные артерии - их бывает от 4 до 7 штук, снабжающих кровью пищевод;
  • сосуды, снабжающие кровью перикард;
  • средостеночные ветви - несут кровь к лимфоузлам средостения и жировой клетчатке.

Особенности строения непарной и полунепарной вены

Непарная вена представляет собой продолжение правой восходящей поясничной артерии. Она входит в заднее средостение между ножками главного дыхательного органа - диафрагмы. Там по левую сторону от вены располагается аорта, позвоночник и грудной лимфатический проток. В нее впадают 9 межреберных вен с правой стороны, бронхиальные и пищеводные вены. Продолжением непарной является нижняя полая вена, которая несет кровь из всего организма непосредственно к сердцу. Этот переход размещен на уровне IV-V грудных позвонков.

Полунепарная вена также образуется из восходящей поясничной артерии, только расположенной слева. В средостении она размещена позади аорты. После она подходит к левой стороне позвоночника. В нее впадают практически все межреберные вены слева.

Особенности строения грудного протока

Рассматривая анатомию грудной клетки, стоит упомянуть грудную часть лимфатического протока. Этот отдел берет свое начало в аортальном отверстии диафрагмы. А заканчивается он на уровне верхней грудной апертуры. Сначала проток прикрыт аортой, после - стенкой пищевода. В него с двух сторон впадают межреберные лимфатические сосуды, которые несут лимфу от задней части грудной полости. Также в него входит бронхо-средостенный ствол, собирающий лимфу из левой части грудной клетки.

На уровне II-V грудных позвонков лимфатический проток резко поворачивает в левую сторону и после подходит к VII позвонку шейного отдела. В среднем его длина равна 40 см, а ширина просвета составляет 0,5-1,5 см.

Существуют разные варианты строения грудного протока: с одним или двумя стволами, с единственным стволом, который раздваивается, прямые или с петлями.

Кровь к протоку поступает по межреберным сосудам и пищеводным артериям.

Особенности строения блуждающих нервов

Выделяют левый и правый блуждающие нервы заднего средостения. Левый нервный ствол входит в пространство грудной клетки между двумя артериями: левой подключичной и общей сонной. От него отходит левый возвратный нерв, огибающий аорту и стремящийся к области шеи. Далее блуждающий нерв идет позади левого бронха, а еще ниже - спереди от пищевода.

Правый блуждающий нерв сначала размещается между подключичной артерией и веной. От него отходит правый возвратный нерв, который, как и левый, подходит к пространству шеи.

Грудной отдел нерва отдает четыре основные ветви:

  • передние бронхиальные - входят в состав переднего легочного сплетения вместе с ветвями симпатического ствола;
  • задние бронхиальные - являются частью заднего легочного сплетения;
  • к сердечной сумке - мелкие ветви несут нервный импульс к перикарду;
  • пищеводные - образуют переднее и заднее пищеводные сплетения.

Лимфоузлы средостения

Все лимфатические узлы, находящиеся в этом пространстве, подразделяют на две системы: париетальная и висцеральная.

Висцеральная система лимфоузлов включает следующие образования:

  • передние лимфатические узлы: правые и левые передние медиастинальные, поперечные;
  • задние медиастинальные;
  • трахеобронхиальные.

Изучая, что находится в заднем средостении, необходимо уделить особое внимание лимфатическим узлам. Так как наличие изменений в них - характерный признак инфекционного или ракового процесса. Генерализованное увеличение получило название лимфаденопатии. Долгое время она может протекать без каких-либо симптомов. Но продолжительное увеличение лимфатических узлов в итоге дает о себе знать такими расстройствами:

  • снижением массы тела;
  • отсутствием аппетита;
  • повышенной потливостью;
  • высокой температурой тела;
  • ангиной или фарингитом;
  • увеличением печени и селезенки.

Не только медицинские работники, но и обыватели должны иметь представление о строении заднего средостения и органов, которые в нем находятся. Ведь это очень важное анатомическое образование. Нарушение его структуры может привести к тяжелым последствиям, требующим помощи специалиста.

Заднее средостение включает в себя органы, расположенные позади дыхательной трубки (рис. 120, 121). В нем проходят пищевод, нисходящая аорта, непарная и полунепарная вены, нижний участок блуждающих нервов и грудной лимфатический проток.

Рис. 120. Топография органов средостения на горизонтальных распилах.
1 - truncus sympathicus; 2 - плевральная щель; 3 - грудной лимфатический проток; 4 - a. subclavia sinistra; 5 - n. vagus; 6 - a. carotis communis sinistra; 7 - n. phrenicus; S - v. brachiocephalica sinistra; 9 - ключица; 10 - грудина; 11 - truncus brachiocephalicus; 12 - v. brachiocephalica dextra; 13 - трахея,- 14 - пищевод; 15 - дуга аорты; 16 - полость сердечной сорочки; 17 - v. cava superior; 18 -v. azygos; 19 - нисходящая аорта; 20 - аорта с ее клапанами; 21 - правый желудочек; 22 - правое предсердие; 23 - левое предсердие с легочной веной.


Рис. 121. Топография органов заднего средостения.
1 - a. carotis communis; 2 - пищевод; 3 - n. recurrens; 4 - n. vagus; 5 - a. subclavia; 6 - дуга аорты; 7 - развилка трахеи; 8 - грудная аорта; 9 - брюшной отдел пищевода; 10 - a. coeliaca; 11 - диафрагма; 12 - лимфатические узлы; 13 - I ребро; - трахея; 15 - гортань; 16 - v. azygos; 17 - грудной лимфатический проток.

Пищевод (oesophagus) начинается у VI шейного позвонка и заканчивается у XI-XII грудного позвонка. К грудному отделу относится участок органа от I до XI грудного позвонка, длина грудного отдела 16-20 см. Пищевод образует изгибы. Верхний, или левый, изгиб следует до III грудного позвонка; на высоте IV позвонка он занимает срединное положение и далее уклоняется вправо, чтобы на уровне X грудного позвонка снова сместиться влево. В грудной полости пищевод имеет два сужения: среднее (верхнее было в начале шейного отдела), или грудное, диаметром 14 мм, на высоте IV грудного позвонка, что соответствует уровню дуги аорты, и нижнее, или диафрагмальное, соответственно отверстию в диафрагме. (XI грудной позвонок), диаметром 12 мм. Пищевод лежит на позвоночнике за трахеей, но на уровне IV грудного позвонка, идя вниз, постепенно уклоняется вперед, а у диафрагмы и несколько влево. В результате этого пищевод меняет положение по отношению к нисходящей аорте: вначале он лежит справа от нее, а затем оказывается расположенным впереди. Ниже бифуркации трахеи спереди пищевода оказываются задняя стенка левого предсердия и ниже перикард, ограничивающий косой синус полости сердечной сорочки. Слева выше нисходящей аорты к пищеводу прилежит ее дуга и подключичная артерия. Справа к нему примыкает плевра средостения. При этом она в ряде случаев может в виде карманов заходить на заднюю поверхность пищевода как в верхнем его участке, так и в нижнем. За пищеводом располагается грудной лимфатический проток, в среднем участке средостения справа за него заходит непарная вена и в нижнем участке слева - аорта.

Грудной отдел пищевода кровоснабжается от веточек нисходящей аорты, бронхиальных и межреберных артерий. Венозный отток происходит по щитовидным, непарным, полунепарным венам в верхнюю полую вену и по желудочным венам в систему воротной вены. Лимфатические пути отводят лимфу в узлы: глубокие шейные, подключичные, трахеальные, бифуркации трахеи, заднего средостения, узлы желудка и чревной артерии. Иннервируется пищевод ветвями симпатических нервов и блуждающих нервов.

Непарная и полунепарная вены (vv. azygos et hemiazygos) являются продолжением восходящих поясничных вен, идущих через диафрагму между внутренними и промежуточными ее ножками.

Непарная вена следует справа от пищевода (может заходить за него на высоте VI-IX грудных позвонков), на уровне IV грудного позвонка перегибается через правый бронх и впадает в верхнюю полую вену. Она принимает 9 межреберных вен, вены средостения, бронхов и пищевода. Полунепарная вена проходит по переднелевой поверхности тел позвонков, на высоте VIII грудного позвонка она поворачивает вправо и, пройдя за пищеводом, вливается в непарную вену. От верхних отделов средостения в полунепарную вену впадает добавочная вена. В эти вены вливаются межреберные вены соответствующей стороны. Непарная вена является анастомозом между верхней и нижней полой веной, что важно при застойных явлениях нижней полой вены. Непарная вена связана и с системой воротной вены через желудочные вены и вены пищевода.

Грудной лимфатический проток (ductus thoracicus) начинается на уровне I-II поясничных позвонков, где в половине случаев имеется расширение (cisterna chyli), в которое вливаются два поясничных лимфатических ствола и сосуды от кишечника. В средостение ствол проходит через аортальное отверстие в диафрагме и расположен здесь сзади и несколько справа от аорты, сращен с правой ножкой диафрагмы; сокращение ножки при движениях диафрагмы способствует продвижению лимфы по протоку. В средостении он« следует между непарной веной и нисходящей аортой, прикрыт спереди пищеводом. На высоте V грудного позвонка проток постепенно уклоняется влево от средней линии тела и следует к месту слияния левых яремной и подключичной вен. Он вначале ближе прилежит к правой плевре, а в верхних отделах - к левой плевре. Этим объясняется образование хилоторакса (излияние лимфы в полость плевры) на правой стороне при ранении грудного протока в нижних участках средостения и на левой стороне при повреждениях в его верхних отделах. В грудной отдел протока вливаются межреберные лимфатические сосуды, бронхо-средостенный ствол, собирающий лимфу от органов левой половины грудной полости.

Грудной отдел нисходящей аорты (aorta descendens) длиной 16-20 см тянется от IV до XII грудного позвонка, где, пронизывая диафрагму, уходит в брюшную полость. От ее задней поверхности отходит 9-10 пар межреберных артерий (аа. intercostales), а от передней поверхности- верхние диафрагмальные артерии (аа. phrenicae superiores), бронхиальные, пищеводные, артерии сердечной сорочки и средостения. Нисходящая аорта граничит: в верхнем, отделе спереди с левым бронхом и сердечной сорочкой, справа-с пищеводом и грудным протоком, слева - с плеврой средостения и сзади - с полунепарной веной и позвоночником; в нижнем отделе спереди и с пищеводом, справа - с непарной веной и плеврой средостения, слева - с плеврой средостения и сзади - с грудным протоком и позвоночником.

Блуждающие нервы (nn. vagi) правой и левой сторон имеют самостоятельную топографию. Правый нерв, пройдя между подключичными сосудами, вступает в грудную полость. Проследовав впереди подключичной артерии, он отдает под нее возвратную ветвь, которая возвращается на шею. Далее блуждающий нерв следует за правый бронх, и подойдя к пищеводу на уровне V грудного позвонка, располагается на его задней поверхности. Левый блуждающий нерв проходит с шеи в грудную полость между общей сонной и подключичной артерией, затем спереди пересекает дугу аорты, заходит за левый бронх и далее с уровня VIII грудного позвонка следует по передней поверхности пищевода. Пройдя дугу аорты, он отдает левый возвратный нерв, который, обогнув дугу снизу и сзади, поднимается на шею по левой трахеопищеводной бороздке. В пределах средостения от блуждающих нервов отходят следующие ветви: передние и задние бронхиальные, пищеводные, сердечной сорочки.

Симпатические стволы (trunci sympatici) как продолжение шейных стволов в грудной полости расположены по бокам тел позвонков, соответственно головкам ребер. В пределах средостения они имеют по 10-11 узлов. От каждого узла к межреберным нервам идут ветви, соединяющие симпатическую нервную систему с анимальной, - rami communicantes. От V-IX грудных узлов формируются большие внутренностные нервы (n. splanchnici major), от X-XI грудных узлов - малые внутренностные нервы (n. splanchnici minoris) и от XII грудных узлов - непарные или третьи, внутренностные нервы (n. splanchnici imus, s. tertius). Все эти нервы, пройдя через отверстия в диафрагме, образуют в полости живота нервные сплетения. Первые образуют солнечные сплетения, вторые - солнечные и почечные сплетения и третьи - почечные сплетения. Кроме того, от пограничных стволов отходят мелкие ветви к нервным сплетениям аорты, пищевода, легких.

21.02.2017

Средостение, mediastinum,- часть полости грудной клетки, отграниченная вверху верхним грудным отверстием, снизу - диафрагмой, спереди - грудиной, сзади - позвоночным столбом, с боков - средостенной плеврой.

Средостение, mediastinum - часть полости грудной клетки, отграниченная вверху верхним грудным отверстием, снизу - диафрагмой, спереди - грудиной, сзади - позвоночным столбом, с боков - средостенной плеврой. В средостении располагаются жизненно важные органы и нервно-сосудистые пучки. Органы средостения окружены рыхлой жировой клетчаткой, которая сообщается с клетчаткой шеи и забрюшинного пространства, а через клетчатку корней - с межуточной тканью легких. Средостение разграничивает правую и левую плевральные полости. Топографически средостение - это единое пространство, однако в практических целях его подразделяют на два отдела: переднее и заднее средостение, mediastinum anterius et posterius.

Граница между ними соответствует плоскости, близкой к фронтальной, и проходит на уровне задней поверхности трахеи и корней легких (рис. 229).

Рис. 229. Топографические соотношения в средостении (вид слева по В. Н. Шевкуненко)

1 - пищевод; 2 - блуждающий нерв; 3 - грудной лимфатический проток; 4 - дуга аорты; 5 - левый возвратный нерв; 6 - левая легочная артерия; 7 - левый бронх; 8 - полунепарная вена; 9 - симпатический ствол; 10 - диафрагма; 11 - перикард; 12 - грудная аорта; 13 - легочные вены; 14 - перикардо-диафрагмальные артерии и вена; 15 - вризбергов узел; 16 - плевра; 17 - диафрагмальный нерв; 18- лев ая общая сонная артерия; 19 - левая подключичная артерия.

В переднем средостении размещены: сердце и перикард, восходящая аорта и ее дуга сетями, легочный ствол и его ветви, верхняя полая и плечеголовные вены; бронхиальные артерии и вены, легочные вены; трахея и бронхи; грудная часть блуждающих нервов, лежащая выше уровня корней; диафрагмальные нервы, лимфатические узлы; у детей в илочков ая железа,а у взрослых - замещающая ее жировая ткань.

В заднем средостении расположены: пищевод, нисходящая аорта, нижняя полая вена, непарная и полу -непарная вены, грудной лимфатический проток и лимфатические узлы; грудная часть блуждающих нервов, лежащая ниже корней легких; пограничный симпатический ствол вместе с чревными нервами, нерв ные сплетения.

Лимфатические узлы переднего и заднего средостения анастомозируют между собой и с лимфатическими узлами шеи и забрюшинного пространста.

Учитывая особенности расположения отдельных анатомических образований и патологических процессов, в частности лимфатических узлов, практической работе принято деление переднего средостения на д а отдела: передний, собственно ретростернальное пространство, и задний, именуемый средним средостением,котором располагается трахея и окружающие ее лимфатические узлы. Границей между передним и средним средостением служит фронтальная плоскость, проведенная по передней стенке трахеи. Кроме того, условно проведенной горизонтальной плоскостью, проходящей на уров не раздв оения трахеи, средостение делят на верхнее и нижнее.

Лимфатические узлы. Согласно Международной анатомической номенклатуре выделяют следующие группы лимфатических узлов: трахеальные, верхние и нижние трахео-бронхиальные, бронхо-легочные, легочные,передние и задние средостенные, окологрудинные, междуреберные и диафрагмальные. Однако в практических целях, учитывая различную локализацию отдельных групп лимфатических узлов соответствующих отделах средостения и особенности регионарного лимфооттока, мы считаем целесообразным пользоваться классификацией внутригрудных лимфатических узлов, предложенной Rouviere и дополненной Д. А. Ждановым.

Согласно этой классификации выделяют пристеночные (париетальные) и внутренностные (висцеральные)лимфатические узлы. Пристеночные располагаются по внутренней поверхности грудной стенки между внутренней грудной фасцией и пристеночной плеврой, внутренностные - плотную прилежат к органам средостения. Каждая из этих групп в свою очередь состоит из отдельных подгрупп узлов, название и расположение которых представлены ниже.

Пристеночные лимфатические узлы. 1. Пере д н и е, окологрудинные, лимфатическиеузлы (4-5) размещены по обеим сторонам грудины, вдоль внутренних грудных кровеносных сосудов. Они принимают лимфу от молочных желез и передней грудной стенки.

    Задние, околопозвоночные, лимфатические узлы располагаются под пристеночной плеврой вдоль боковой и передней поверхности позвонков, ниже уровня VI грудного позвонка.

    Междуреберные лимфатические узлы размещены по ходу борозд II - X ребер, в каждой из них находится от одного до шести узлов.

Задние междуреберные узлы постоянные, боковые - менее постоянные.

Окологрудинные, околонозвоночные и междуреберные лимфатические узлы принимают лимфу из грудной стенки и анастомозируют с лимфатическими узлами шеи и забрюшинного пространства.

Внутренностные лимфатические узлы. В переднем средостении различают несколько групп лимфатических узлов.

    Верхние преваскулярные лимфатические узлы располагаются в в иде трех цепей:

а) превенозные - вдоль верхней полой вены и правой плечеголовной вены (2-5 узлов);

б) преаортокаротидные (3-5 узлов) начинаются узлом артериальной связки, пересекают дугу аорты и продолжаются к верху, долевой сонной артерии;

в) поперечная цепь (1-2 узла) располагается по ходу левой плечеголовной вены.

Преаскулярные лимфатические узлы принимают лимфу из шеи, частично из легких, илочковой железы
и сердца.

    Нижние диафрагмальные - состоят из двух групп узлов:

а) преперикардиальные (2-3 узла) находятся позади тела грудины и мечеввидного отростка в месте прикрепления диафрагмы к седьмому реберному хрящу;

б) латероперикардиальные (1-3 узла) с каждой стороны группируются над диафрагмой, по боковым поверхностям перикарда; правые узлы более постоянные и располагаются рядом с нижней полой веной.

Нижние диафрагмальные узлы принимают лимфу от передних отделов диафрагмы и частично от печени.

В среднем средостении расположены следующие группы лимфатических узлов.

    Перитрахеальные лимфатические узлы (правые и левые) лежат вдоль правой и левой стенок трахеи, непостоянные (задние) - кзади от нее. Прав ая цепочка перитрахеальных лимфатических узлов находится позади верхней полой и плечеголовных вен (3-6 узлов). Самый нижний узел этой цепи расположен непосредственно над слиянием непарной вены с верхней полой и носит название узла непарной вены. Слева перитрахеальная группа состоит из 4-5 мелких узлов и близко прилежит к левому в озвратному нерву. Лимфатические узлы левой и правой перитрахеальной цепи анастомозируют.

    Т р а х е о - бронхиальные (1-2 узла) размещены в наружных углах, образуемых трахеей и главными бронхами. Правые и лев ые трахео-бронхиальные лимфатические узлы прилежат в основ ном к переднебоковым поверхностям трахеи и главных бронхов.

    Бифуркационные (3-5 узлов) расположены в промежутке между раздвоением трахеи и легочными венами, преимущественно походу нижней стенки прав ого главного бронха.

    Бронхо - легочные лежат в области корней легких, в углах деления главных, долевых и сегментарных бронхо. По отношению к долевым бронхам различают верхние, нижние, передние и задние бронхолегочные узлы.

    Узлы легочных связок непостоянные, находятся между листками легочной связки.

    Внутрилегочные узлы расположены по ходу сегментарных бронхов, артерий, в углах ветвления их на субсегментарные ветви.

Лимфатические узлы среднего средостения принимают лимфу от легких, трахеи, гортани, глотки, пищевода, щитовидной железы, сердца.

В заднем средостении выделяют две группы лимфатических узлов.

1.0 колопищеводные (2-5 узло в) размещены вдоль нижнего отдела пищевода.

2. Межаортопищеводные (1-2 узла) вдоль нисходящей аорты на уровне нижних легочных вен.

Лимфатические узлы заднего средостения принимают лимфу от пище ода и частично от органов брюшной полости.

Лимфа из легких и средостения собирается ыносящие сосуды, которые падают грудной лимфатический проток (ductus thoracicus), вливающийся в левую плечеголовную вену.

В норме лимфатические узлы небольшие (0,3-1,5 см). Бифуркационные лимфатические узлы достигают 1,5-2 см.



Теги: средостение
Начало активности (дата): 21.02.2017 11:14:00
Кем создан (ID): 645
Ключевые слова: средостение, плевра, межуточная ткань

Средостение представляет собой область, расположенную между плевральными мешками. Ограниченное латерально медиастинальной плеврой, оно простирается от верхней грудной апертуры до диафрагмы и от грудины до позвоночника. Средостение потенциально подвижно и в норме удерживается в срединном положении вследствие равновесия давления в обеих плевральных полостях. В редких случаях отверстия в медиастинальной плевре обусловливают сообщение между плевральными мешками. У грудных детей и детей раннего возраста средостение чрезвычайно подвижно, в дальнейшем оно становится более ригидным, так что односторонние изменения давления в плевральной полости оказывают на него соответственно меньшее действие.

Рис.34. Подразделения средостения.


Таблица 18. Подразделения средостения (см. рис. 35)
Отдел средостения Анатомические границы Органы средостения в норме
Верхнее (над перикардом) Спереди - рукоятка грудины, сзади - I-IV грудные позвонки Дуга аорты и три ее ветви, трахея, пищевод, грудной проток, верхняя полая и безымянная вены, вилочковая железа (верхняя часть), симпатические нервы, диафрагмальные нервы, левый возвратный гортанный нерв, лимфатические узлы
Переднее (перед перикардом) Спереди - тело грудины, сзади - перикард Вилочковая железа (нижняя часть), жировая ткань, лимфатические узлы
Среднее Ограничено тремя другими отделами Перикард и его содержимое, восходящая аорта, главная легочная артерия, диафрагмальные нервы
Заднее Спереди - перикард и диафрагма, сзади - нижние 8 грудных позвонков Нисходящая аорта и ее ветви, пищевод, симпатические и блуждающие нервы, грудной проток, лимфатические узлы вдоль аорты

Анатомы делят средостение на 4 отдела (рис. 34). Нижняя граница верхнего средостения представляет собой плоскость, проведенную через рукоятку грудины и IV грудной позвонок. Эта произвольная граница проходит ниже дуги аорты сразу над бифуркацией трахеи. Анатомические границы других отделов представлены в таблице 18. Поражения с увеличением объема в средостении могут сместить анатомические границы, так что пораженный участок, обычно занимающий свою зону, может распространиться в другие. Изменения в маленьком перегруженном верхнем средостении особенно склонны переходить произвольные границы. Однако и в норме некоторые образования распространяются более чем на один отдел, например вилочковая железа, простирающаяся от шеи через верхнее средостение в переднее, аорта и пищевод, располагающиеся как в верхнем, так и в заднем средостении. Анатомическое разделение средостения имеет небольшое клиническое значение, но определение локализации поражений в средостении дает ценную информацию при установлении диагноза (таблица 19 и рис. 35). Тем не менее диагноз удается установить редко и еще реже можно различить доброкачественные и злокачественные образования до получения точных гистологических данных. В 1/5 случаев опухоли или кисты средостения могут подвергнуться злокачественному перерождению.


Рис.35. Локализация опухолей и кист средостения на боковой рентгенограмме.


Таблица 19. Локализация медиастинальных поражений
Отдел средостения Поражение
Верхнее Опухоли вилочковой железы
Тератомы
Кистозная гигрома
Гемангиома
Абсцесс средостения
Аневризма аорты

Поражения пищевода
Лимфомы
Поражение лимфатических узлов (например, туберкулез, саркоидоз, лейкемия)
Переднее Увеличение вилочковой железы, опухоли и кисты
Гетеротопическая вилочковая железа
Тератомы
Внутригрудная щитовидная железа
Гетеротопическая щитовидная железа
Плевроперикардиальная киста
Грыжа отверстия
Морганьи Кистозная гигрома
Лимфомы
Поражение лимфатических узлов
Среднее Аневризма аорты
Аномалии больших сосудов
Опухоли сердца
Бронхогенные кисты
Липома
Заднее Нейрогенные опухоли и кисты
Гастроэнтеральные и бронхогенные кисты
Поражения пищевода
Грыжа отверстия Богдалека
Менингоцеле
Аневризма аорты
Задние опухоли щитовидной железы

Средостение представляет собой комплекс органов, ограниченный спереди рукояткой и телом грудины, сзади - телами грудных позвонков, с боков - медиастинальными плеврами, снизу - диафрагмой, вверху - условной плоскостью, идущей через верхнюю грудную апертуру. Практически верхняя граница отсутствует вследствие прохождения здесь крупных сосудов и нервов, пищевода и трахеи, а также вследствие непосредственного сообщения ретровисцерального и претрахеального клетчаточных пространств шеи с клетчаткой переднего и заднего средостения.

Фронтальной плоскостью, проходящей через заднюю поверхность корней легких, средостение условно делится на переднее и заднее.

Рис. 43. Вид средостения со стороны правой плевральной полости.
Удалены правая часть грудной клетки и правое легкое.

В переднем средостении находятся: сердце, окруженное перикардом, а выше его (спереди назад) вилочковая железа (или замещающая ее жировая клетчатка), плечеголовные и верхняя полая вены, конечный отдел непарной вены, диафрагмальные нервы, лимфатические узлы, восходящая аорта, дуга аорты с отходящими от нее артериями, легочные ствол, артерии и вены, трахея и главные бронхи.

В заднем средостении расположены: грудная аорта, пищевод, непарная и полунепарные вены, грудной проток, грудная часть симпатического ствола, лимфатические узлы. Блуждающие нервы в верхних отделах грудной полости располагаются в переднем средостении, откуда они направляются вниз и назад к пищеводу и переходят в заднее средостение.

В средостении, помимо перечисленных выше крупных артерий, проходят многочисленные более мелкие артерии к органам, сосудам, нервам и лимфатическим узлам средостения. Отток венозной крови от органов средостения происходит по одноименным с артериями венам в плечеголовные, верхнюю полую, непарную, полу-непарную и добавочную полунепарную вены.

Отток лимфы от органов средостения и легких осуществляется в многочисленные передние и задние медиастинальные узлы, легочные узлы, расположенные около трахеобронхиального дерева, - все это узлы висцеральной группы. Последние связаны с пристеночными, или париетальными, узлами, расположенными спереди (nodi lymphatici parasternales) и сзади (меж-реберные и околопозвоночные узлы).


Передние медиастинальные узлы (nodi lymphatici mediastinales anteriores) в нижней части средостения представлены диафрагмальными узлами (nodi lymphatici phrenici), среди которых различают пре-перикардиальные узлы (по 2-3 узла у мечевидного отростка и у места прикрепления диафрагмы к VII ребру или его хрящу) и латероперикардиальные узлы (по 1-3 узла у мест проникновения nn. phrenici в диафрагму). В верхней части средостения передние медиастинальные узлы расположены в виде правой и левой вертикальных цепей и связующей их поперечной цепи. Узлы поперечной цепи располагаются вдоль верхнего и нижнего краев левой плечеголовной вены. Правая цепь состоит из лежащих на передней поверхности правой плечеголовной и верхней полой вен, 2-5 узлов, вставленных на пути тока лимфы от сердца и правого легкого. Эти узлы связаны с левой вертикальной цепью узлов и с правыми латеротрахеальными и нижними глубокими шейными узлами. Лимфа от правых передних медиастинальных лимфатических узлов по одному или нескольким сосудам (правый передний медиастинальный лимфатический ствол) оттекает в правый яремный или подключичный ствол, реже в один из нижних глубоких шейных узлов и очень редко непосредственно в вену. Левая цепь узлов начинается у артериальной связки крупным лимфатическим узлом и, пересекая поперек дугу аорты, вдоль блуждающего нерва, ложится по переднелатеральной поверхности левой общей сонной артерии. От узлов лимфа оттекает в шейную часть грудного протока.

Рис. 44. Вид сосудов, нервов и органов средостения со стороны правой плевральнойполости.

То же, что на рис. 43. Кроме того, удалены медиастииальная и диафрагмальная плевры и часть медиастинальной клетчатки.

Лимфатические узлы, расположенные около трахеобронхиального дерева, представлены несколькими группами: внутри легких - nodi lymphatici pulmonales; в воротах легких - nodi lymphatici broncho-pulmonales; вдоль поверхности главных бронхов в легочных корнях - nodi lymphatici tracheobronchiales superiores; под бифуркацией трахеи между начальными отделами главных бронхов - nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores (бифуркационные узлы); вдоль трахеи - nodi lymphatici tracheales, состоящие из латеротрахеальных, паратрахеальных и ретротрахеальных узлов.

Правые латеротрахеальные лимфатические узлы , в числе 3-6, располагаются справа от трахеи позади верхней полой вены на протяжении от дуги непарной вены до подключичной артерии. Левые латеротрахеальные узлы, в числе 4-5, лежат вдоль левого возвратного гортанного нерва. Непостоянные ретротрахеальные узлы находятся на пути лимфатических сосудов, по которым лимфа от нижних трахеобронхиальных узлов оттекает в правые латеротрахеальные узлы. В верхние правые латеротрахеальные узлы, косо пересекая трахею, направляется также большинство выносящих сосудов от левых латеротрахеальных узлов, к которым направлен ток лимфы от левого легкого, трахеи и пищевода. Меньшая часть выносящих сосудов этих узлов вливается в шейную часть грудного протока или подходит к нижним глубоким шейным узлам. Таким образом, правые латеротрахеальные узлы являются главной станцией лимфы обоих легких, трахеи и пищевода. Из них возникает одиночный или двойной правый задний truncus bronchomediastinalis, идущий вверх и латерально позади правых плечеголовной и внутренней яремной вен, а иногда и позади плечеголовного ствола, правой общей сонной или подключичной артерий. Этот лимфатический ствол впадает в truncus jugularis или в один из нижних глубоких шейных узлов, реже - в truncus suhclavius или в вену.

Задние медиастинальные лимфатические узлы (nodi lymphatici mediastinales poste-riores) составляют околопищеводные (2-5 узлов), межаортопищеводные (1-2 узла), располагающиеся на уровне нижних легочных вен, и непостоянные узлы у диафрагмы около аорты и пищевода. Наличие многочисленных связей между узлами средостения и возможность (при определенных условиях) тока лимфы в одних и тех же сосудах в противоположных направлениях создают обширные коллатеральные пути, соединяющие через узлы средостения начальные и конечные отрезки грудного протока, грудной проток и правый лимфатический проток или его корни, узлы грудной полости и узлы нижних отделов шеи.

Нервы средостения представляют собой сложный единый комплекс, состоящий из внутри органных и внеорганных нервных образований (нервные окончания, узлы, сплетения, отдельные нервы и их ветви). В иннервации органов средостения принимают участие диафрагмальные, блуждающие, симпатические и спинномозговые нервы.

Диафрагмальные нервы (пп. phrenici) являются ветвями шейного сплетения и направляются к грудобрюшной преграде через переднее средостение (рис. 44, 46).

Правый диафрагмальный нерв в верхнем отделе средостения лежит между началом подключичных вены и артерии, располагаясь латеральнее блуждающего нерва. Ниже на всем протяжении до диафрагмы снаружи нерв прилежит к медиастинальной плевре, снутри - к латеральной поверхности правой плечеголовной и верхней
полой вен, перикарду и латеральной поверхности нижней полой вены.

Левый диафрагмальный нерв первоначально располагается между левыми подключичными веной и артерией. Ниже, до самой диафрагмы, с латеральной стороны нерв прилежит к левой медиастинальной плевре. С медиальной стороны от нерва располагаются: левая общая сонная артерия, дуга аорты и левая боковая поверхность перикарда. У верхушки сердца нерв проникает в диафрагму. При перевязке боталлова протока левый диафрагмальный нерв служит ориентиром для разреза медиастинальной плевры. Разрез проводится на 1-1,5 см позади нерва. От диафрагмальных нервов в средостении отходят чувствительные ветви к плевре, вилочковой железе, к плечеголовным и верхней полой венам, внутренней грудной артерии, перикарду, легочным венам, висцеральной плевре и плевре корня легкого.

Правый блуждающий нерв проникает в грудную полость, располагаясь по передней поверхности начальной части правой подключичной артерии и позади правой плечеголовной вены. Направляясь вниз назад и медиально кнутри от медиастинальной плевры, нерв косо снаружи пересекает плечеголовной ствол и трахею и ложится позади корня правого легкого, где сближается с пищеводом и затем идет вдоль его задней или заднелатеральной поверхности.

Левый блуждающий нерв входит в грудную полость, располагаясь латеральнее левой общей сонной артерии, кпереди от левой подключичной артерии, сзади от левой плечеголовной вены и кнутри от медиастинальной плевры. Направляясь вниз и назад, нерв пересекает дугу аорты и ложится позади корня левого легкого и кпереди от нисходящей аорты, затем уклоняется в медиальную сторону, сближается с пищеводом и ложится на его переднюю или левую переднебоковую поверхность.

Рис. 45. Вид средостения со стороны левой плевральной полости. Удалены левая часть грудной клетки и левое легкое.

В верхнем отделе средостения оба блуждаюших нерва представляют собой одиночные стволы. На уровне корней легких, а иногда выше или ниже их, оба нерва делятся на 2-3, а иногда и более, ветви, которые, соединяясь друг с другом, образуют вокруг пищевода сплетение plexus oesophageus. В нижней части грудного отдела пищевода ветви сплетения сливаются, образуя переднюю и заднюю хорды (truncus vagalis anterior и posterior), проходящие вместе с пищеводом через hiatus oesophageus диафрагмы. Стволы эти чаще всего одиночные, но могут быть двойными, тройными или же состоять из большего (до 6) числа ветвей.

В грудной полости от блуждающих нервов отходят многочисленные ветви. Правый возвратный гортанный нерв (n. laryngeus recurrens dexter) начинается от блуждающего нерва у нижнего края подключичной артерии и, обогнув ее снизу и сзади, направляется на шею. Уровень отхождения нерва с возрастом может опускаться в грудную полость, достигая в некоторых случаях нижнего края плечеголовного ствола.

Левый возвратный гортанный нерв (n. laryngeus recurrens sinister) отходит от n. vagus на уровне нижнего края дуги аорты, латеральнее артериальной связки. Обогнув дугу аорты позади артериальной связки в направлении снаружи внутрь, нерв ложится в трахеопищеводную борозду и идет вверх.

Ниже отхождения возвратных нервов от блуждающих нервов, чаще на протяжении 3-4 см, отходят ветви к пищеводу (2-6), трахее, сердцу (гг. cardiaci inferiores). Многочисленные ветви к пищеводу, легким (от 5 до 20 справа и от 5 до 18 слева), перикарду, аорте отходят от пищеводного сплетения и преимущественно к пищеводу - от передней и задней хорд в пищеводном отверстии диафрагмы.

Грудной отдел симпатической нервной системы. Симпатический ствол состоит чаще всего из 9-11 ganglia thoracica, соединенных rr. interganglionares. Количество узлов может уменьшаться до 5-6 (слияние узлов) или увеличиваться до 12-13 (дисперсия). Верхний грудной узел в 3/4 случаев сливается с нижним шейным, образуя звездчатый узел. От узлов и межузловых ветвей к грудным нервам отходят rr. communicantes. Число соединительных ветвей (до 6), их толщина (от 0,1 до 2 мм) и длина (до 6-8 см) весьма вариабельны. Вентрально от пограничного ствола отходят многочисленные висцеральные ветви, входящие в состав нервных сплетений переднего и заднего средостения. Наиболее крупными висцеральными ветвями являются чревные нервы.

Рис. 46. Вид сосудов, нервов и органов средостения со стороны левой плевральной полости.То же, что на рис. 45. Кроме того, удалены медиастинальная и диафрагмальная плевры и часть медиастинальной клетчатки.

Большой чревный нерв (n. splanchnicus major) образуется 1-8 (чаще 2-4) висцеральными ветвями (корешками), отходящими от V, VI-XI грудных узлов и межузловых ветвей. Правый чревный нерв образуется чаще большим числом корешков, чем левый. Самый крупный основной корешок (обычно верхний) отходит от VI или VII узла. Направляясь вперед, вниз и медиально по боковой поверхности позвоночного столба, корешки постепенно соединяются между собой и образуют большой чревный нерв, который через щель в ножке диафрагмы проникает в забрюшинное пространство и вступает в солнечное сплетение. Малый чревный нерв (n. splanchnicus minor) формируется 1-4 (чаще одним) корешками от IX-XI грудных узлов. Самый нижний чревный нерв (n. splanchnicus imus) встречается слева чаще (в 72% случаев), чем справа"(в 61,5% случаев). Он образуется чаще одним корешком, отходящим от X-XII грудных узлов. И малый, и самый нижний чревные нервы располагаются латеральнее большого чревного нерва и проникают через диафрагму в забрюшинное пространство, где вступают в почечное или чревное сплетение. Оба симпатических ствола располагаются на головках 6-7 верхних ребер; ниже этого уровня они постепенно отклоняются вперед и идут вдоль боковой поверхности позвоночного столба. От плевральной полости стволы отделены париетальной плеврой, слоем клетчатки и внутригрудной фасцией. A. intercostalis suprema прилегает к стволу с латеральной стороны. Задние межреберные артерии и вены пересекают ствол с заднемедиальной поверхности, а непарная и полунепарная вены лежат спереди и медиальнее от пограничных стволов.

Рис. 47. Лимфатические сосуды и узлы средостения.

Большой чревный нерв справа перекрещивает непарную вену и ложится спереди или медиальнее ее на переднюю поверхность позвоночного столба, слева - перекрещивает добавочную непарную вену и идет вниз между ней и аортой. Через ножку диафрагмы симпатический ствол проходит латеральнее и несколько сзади чревных нервов.

Нервные сплетения средостения1. Описанные выше нервы и их ветви, а также сердечные нервы симпатических стволов и сердечные ветви блуждающих нервов, проникающие в средостение со стороны шеи, принимают участие в образований нервных сплетений переднего и заднего средостений. В переднем средостении образуется обширное сердечно-легочное сплетение, расположенное вокруг аорты и на передних поверхностях корней легких. Поверхностная часть этого сплетения лежит на передней поверхности дуги аорты, ее крупных ветвей и корня левого легкого.

Сплетение образуют: левые nn. cardiaci cervicales superior, medius и inferior из соответственных шейных симпатических узлов, nn. cardiaci thoracici из грудных узлов, rr. cardiaci superiores и inferiores от левого блуждающего нерва и отдельные непостоянные ветви от правых верхних сердечных нервов и ветвей. Ветви сплетения иннервируют перикард, левую легочную артерию, верхнюю левую легочную вену, стенку дуги аорты, отчасти вилочковую железу и левую плечеголовную вену.

Глубокая часть сердечно-легочного сплетения, более развитая, чем поверхностная, находится между аортой и трахеей и по передней поверхности корня правого легкого, располагаясь преимущественно на правой легочной артерии и правом главном бронхе. Сплетение образуют правые и левые сердечные нервы шейных и грудных симпатических узлов, сердечные ветви блуждающих и возвратных гортанных нервов. Ветви сплетения направляются к перикарду, правой легочной артерии и верхней легочной вене, стенке дуги аорты, правому главному и верхнедолевому бронхам, легочной плевре. Непостоянные ветви идут к правой плечеголовной и верхней полой венам и к левому главному бронху.

В состав сердечно-легочного сплетения включено много мелких нервных ганглиев, наиболее крупный из них - узел Вризберга - лежит на передней поверхности дуги аорты. Другой узелок располагается в соединительной ткани между дугой аорты и легочным стволом, у места его деления на правую и левую легочные артерии. К узелку подходят ветви от блуждающего нерва и симпатического ствола и выходят 3-7 веточек к легочному стволу.

От поверхностной и глубокой частей сердечно-легочного сплетения берут начало внутриорганные сплетения сердца (plexus cardiacus) и легких (plexus pulmonalis). Многочисленными соединениями поверхностный и глубокий отделы сплетения связаны друг с другом. В свою очередь сплетение в целом соединяется с нервными сплетениями заднего средостения. Эти особенности иннервации органов грудной полости находят каждодневное подтверждение в клинике - повреждение или травма любой части сплетения приводит к нарушению функции не одного, а ряда органов, иннервируемых сплетениями.

Сплетения заднего средостения образуют блуждающие нервы и ветви пограничных симпатических стволов. В заднем средостении различают нервные сплетения около пищевода и около сосудов (непарная и полунепарная вены, аорта, грудной проток), расположенные на передней и боковых поверхностях позвоночного столба.

Пищеводное сплетение (plexus oesopha-geus), образуемое ветвями блуждающих нервов и симпатических стволов, лежит в клетчатке вокруг пищевода от уровня бифуркации трахеи до диафрагмы. Ветви от грудных симпатических узлов и межузловых ветвей к пищеводному сплетению отходят в пределах от звездчатого до X грудного узла; в сплетение могут также вступать ветви от больших чревных нервов. От сплетения отходят ветви к пищеводу, легким, аорте, перикарду и к другим сплетениям заднего средостения.

Рис. 48. Вид областей груди, спины и шеи на горизонтальном распиле. Вид сверху
Распил произведен непосредственно над грудино-ключичным сочленением.

Предпозвоночное сплетение образуют висцеральные ветви грудного отдела симпатического ствола, а также ветви, отходящие от больших чревных нервов. Верхние 5-6 грудных узлов по сравнению с нижними отдают больше висцеральных ветвей. Направляясь вперед, вниз и медиально, висцеральные ветви соединяются еще до подхода к органам, а на грудной аорте, непарной и полунепарной венах и грудном протоке образуют сплетения, из которых наиболее крупным и хорошо выраженным является plexus aorticus thoracicus. В нем соединяются ветви правого и левого симпатических стволов. От сплетения отходят ветви к сосудам заднего средостения, пищеводу, легким. К легкому направляются ветви от 2-5 верхних грудных узлов. Эти ветви объединены обычно в один стволик, который связан с пищеводным сплетением и направляется вдоль бронхиальной артерии к задней поверхности корня легкого. При наличии двух симпатических ветвей к корню легкого вторая ветвь происходит или из нижележащих грудных узлов (до Д VI), или из грудного аортального сплетения.

Похожие материалы: