Опухоли
Внепищеводные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (гэрб)

Внепищеводные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (гэрб)

Все проявления ГЭРБ можно разделить на две группы: типичные и атипичные симптомы (пищеводные, внепищеводные).

Изжога - это наиболее характерный симптом ГЭРБ, встречается у 97% больных. Изжога проявляется чувством жжения за грудиной, распространяющегося вверх по направлению к полости рта. Принципиально важно отличать изжогу от стенокардии при ИБС. Характерной чертой изжоги при ГЭРБ является её четкая зависимость от положения тела: она возникает либо при наклонах или ночью в положении лёжа (рефлюксные симптомы часто приводят к нарушению сна).

Дисфагия - серьёзный симптом (30% больных), который нельзя игнорировать, т.к. он может быть обусловлен развитием пептической стриктуры или рака пищевода.

Одинофагия - ощущение боли при прохождении пищи по пищеводу. Причина боли - повреждение слизистой оболочки (эрозивный вариант ГЭРБ) или расширение межклеточных пространств (неэрозивный вариант ГЭРБ).

Некоронарная боль в груди. Более 70% случаев всех кардиалгий связаны с патологией верхних отделов пищеварительного тракта. Поскольку суточная рН-метрия более дешёвый и безопасный метод, чем коронарография или нагрузочная проба, имеет смысл первым этапом при неясной кардиалгии выполнить мониторирование внутрипищеводного рН.

Осложнения

1. Пищеводные

Эрозии и язвы пищевода (2-17% больных) могут сопровождаться кровотечением, но главный симптом - сильная и неослабевающая боль.

Кровотечения из эрозий и язв пищевода (1-2% больных), которые носят хронический и рецидивирующий характер, приводят к железодефицитной анемии.

Стенозы и стриктуры пищевода развиваются у 4-20% больных с эрозивно-язвенными формами ГЭРБ, перфорация пищевода - у менее 0,2% больных.

Синдром Баррета - это хроническая пептическая язва нижнего отдела пищевода с эпителием, напоминающим эпителий слизистой оболочки кардии.

Пищевод Баррета (тонкокишечная метаплазия эпителия пищевода) формируется у 0,4-2% населения, но среди больных ГЭРБ, как эрозивной, так и неэрозивной формой, встречается у 8-20%.

Пищевода Баррета - это предраковое состояние. Например, аденокарцинома без пищевода Баррета развивается с частотой 0,07% в год, а на фоне пищевода Баррета - 0,5% в год. Прогноз при аденокарциноме пищевода очень плохой, 5-летняя выживаемость составляет всего 10-17%.

Следующие факторы риска ассоциируются с развитием пищевода Баррета:

Длительный стаж ГЭРБ. Риск пищевода Баррета повышается через 5 лет после появления симптомов ГЭРБ в 3 раза, а через 10 лет в 6,4 раза (Rex D.K. et al, 2003).
Мужской пол (10:1).
Возраст старше 55 лет.
Курение.
Ожирение.

Диагноз ставится эндоскопически и подтверждается при гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки пищевода. В случае отсутствия дисплазии рекомендуют динамическое наблюдение с эндоскопическим контролем через каждые 2-3 года, при дисплазии низкой степени - через 6 месяцев в первый год и далее ежегодно, а при дисплазии высокой степени показано активное лечение.

Предпочтение отдают эндоскопической радиочастотной абляции, позволяющей устранить дисплазию в 94% случаев, а в 82% излечить пищевод Баррета (Rees J.R.E. et al, 2010).

2. Внепищеводные

Астма. Ещё в 1892 году выдающийся американский терапевт William Osler (Уильям Ослер, 1849-1919) впервые связал приступ удушья с аспирацией желудочного содержимого в воздухоносные пути. В настоящее время введён термин «рефлюкс-индуцированная астма », когда гастро-эзофагеальный рефлюкс выступает в качестве тригерра приступа бронхоспазма, развивающегося преимущественно в ночное время. Согласно литературным данным, у 80% больных бронхиальной астмой имеются те или иные проявления ГЭРБ.

Вместе с тем, роль гастро-эзофагеальных рефлюксов не нужно преувеличивать. Например, назначение омепразола пациентам с плохо контролируемой астмой не улучшило контроль лёгочного заболевания даже в подгруппе с документированными пищеводными рефлюксами (American Lung Association Asthma Clinical Research Center, 2009).

Как заподозрить в качестве причины астмы ГЭРБ?

Ночные симптомы астмы!
Развитие астмы у взрослых.
Бронхиальная астма рефрактерна к стандартной терапии и плохо контролируется.
Нет других причин для развития астмы.

Лор-патология при ГЭРБ проявляется кашлем, першением и сухостью в горле, осиплостью голоса по утрам (задний ларингит). Около 78% пациентов с хронической охриплостью имеют те или иные симптомы ГЭРБ. По данным зарубежной литературы, у больных ГЭРБ высок риск развития рака гортани и голосовых связок.

Повреждения зубов происходит вследствие разрушения зубной эмали агрессивным желудочным содержимым. Поэтому у больных ГЭРБ часто развивается кариес, дентальные эрозии. В редких случаях развивается афтозный стоматит.

Дата создания файла: 05 сентября 2011 г.
Документ изменён: 05 сентября 2011 г.
Copyright Ванюков Д.А.

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь – хроническое заболевание пищевода, развивается в результате заброса содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в просвет пищевода. Заболевание имеет рецидивирующее течение, с периодами ремиссии и обострения.

ГЭРБ имеет разнообразные клинические проявления. Чаще эти симптомы связывают с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом.
В зависимости от стадии заболевания, наличия и варианта грыжи диафрагмы, наличия или отсутствия осложнений, в клинике ГЭРБ могут преобладать специфические или неспецифические симптомы.

Специфические

К специфическим симптомам относят пищеводные: изжога, воздухом или пищей, тошнота, срыгивания (желчными или кислыми массами), рвота, повышенное слюноотделение, нарушение глотания, чувство комка в области грудины, острая боль в гортани.

Изжога начинает беспокоить больного спустя 1,5 часа после приема пищи, или ночью. Чувство жжения может распространяться до подложечной области, иррадиировать в область шеи и между лопаток. Некоторые продукты усиливают изжогу, например, кофе, жаренные и острые блюда.

Отрыжка проявляется, когда содержимое желудка поднимается в пищевод и в ротовую полость. В ротовой полости появляется кислый привкус. Чаще отрыжка появляется при наклонах туловища, в горизонтальном положении, после физических нагрузок.

Дисфагия проявляется болью и затруднением при глотании. Дисфагия развивается при длительном воспалении или частых рецидивах заболевания. Обычно это свидетельствует о морфологических изменениях стенок пищевода (стриктуры, опухоли).

Симптом пищеводной рвоты также проявляется при наличии осложнений. В рвотных массах преобладает недавно съеденная пища,практически не переваренная.

При раздражении диафрагмального нерва развивается икота, являющаяся проявлением частого сокращения диафрагмы.

Неспецифические

Вторая группа симптомов — внепищеводные, развиваются в результате микроаспирации содержимого желудка (ротоглотка, носоглотка, нижние дыхательные пути), раздражением болевых рецепторов слизистой оболочки пищевода и веточек блуждающего нерва, в результате чего развивается рефлекторный ларинго- и бронхоспазм.

Внепищеводные проявления ГЭРБ делят на несколько групп:

абдоминальные симптомы;
респираторная группа;
кардиальная группа;
симптомы со стороны ЛОР-органов;
изменения со стороны крови;
патология ротовой полости.

Абдоминальные симптомы заболевания могут быть самостоятельными или сочетаться с типичными признаками ГЭРБ. Основные проявления: болевой синдром и чувство дискомфорта в области эпигастрия, повышенное газообразование, чувство распирания желудка, его переполнения, быстрого насыщения. После приема пищи возникает тяжесть и боль в животе. Больного часто беспокоят тошнота и рвота.
Развитие диспепсических проявлений при ГЭРБ связывают с одновременным нарушением нормальной перистальтики желудка и кишечника, а также с повышенной чувствительностью вышеперечисленных органов к растяжению.

Больные, имеющие эти симптомы, подлежат дополнительному обследованию, чтобы исключить функциональную диспепсию.

Проявления заболевания со стороны органов дыхания

Основные «маски» ГЭРБ: бронхиальная астма, рецидивирующая пневмония, хронический кашель.

Связь ГЭРБ и бронхиальной астмы доказана многочисленными исследованиями. Диспепсические симптомы (изжога) встречается у 70% пациентов с бронхиальной астмой. 60% больных бронхиальной астмой имеют диафрагмальную грыжу, которая, в свою очередь, является основой для развития ГЭРБ. Большая часть приступов бронхиальной астмы совпадает по времени с гастроэзофагальным рефлюксом. ГЭРБ диагностируется у больных бронхиальной астмой в диапазоне от 35 до 90%. У некоторых пациентов нет классических пищеводных проявлений болезни.

Бронхиальная астма развивается на фоне гастроэзофагальной рефлюксной болезни по двум основным механизмам.

Рефлекторный механизм заключается в стимуляции хеморецепторов нижнего отдела пищевода кислым рефлюксатом. В ответ запускается ваго-вагальный рефлекс, который и вызывает развитие бронхоспазма.
Второй путь заключается в прямом воздействии кислого содержимого желудка на дыхательные пути. Во время очередного рефлюкса происходит микроаспирация желудочного содержимого, что ведет к развитию хронического воспаления дыхательных путей.

В связи с вышеперечисленными механизмами, была выделена отдельная форма заболевания «рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма».
Следующее проявление ГЭРБ- «беспричинный» частый кашель. Почти в 80% случаев такой кашель у пациента связан с наличием ГЭРБ, что может привести к диагностической ошибке и назначению неправильного лечения.

Механизм возникновения хронического кашля также рефлекторный. Рецепторы верхних дыхательных путей и пищевода при рефлюксе раздражаются и передают нервный импульс по афферентным нервным волокнам в кашлевой центр. С ним связан центр, контролирующий дыхание. Поэтому по обратным эфферентным путям импульс передается уже не только мускулатуре пищевода, но и мышцам диафрагмы, глотки, бронхов, скелетной мускулатуре.

На основании вышеперечисленного, больной, имеющий внепищеводные дыхательные проявления, подлежит детальному обследованию: опросу с выявлением жалоб (следует исключить курение и прием больным ингибиторов АПФ), исследованию функции внешнего дыхания, проведению рентгенологическое обследование органов грудной клетки. Если при проверке функций внешнего дыхания были выявлены изменения, больному следует провести лекарственные пробы с бета-адреномиметиками. Последним этапом обследования станет pH- мониторинг и ФГС.

Следующая группа внепищеводных проявлений — кардиальная. Эти симптомы встречается довольно часто. После обследования патология сердца у таких больных выявляется только в 65 % случаев. У остальных пациентов выявляется патология пищевода.

Боли за грудиной должны насторожить пациента, т.к. чаще их расценивают как признаки стенокардии. Однако, как показали результаты многих исследований, в одной трети таких случаев у пациента выявляются заболевания пищевода, в подавляющем большинстве это ГЭРБ.

Точно установить диагноз помогут специальные методы обследования. Эзофагоскопия поможет выявить воспалительные и деструктивные изменения слизистой оболочки пищевода, которые становятся причиной загрудинных болей. Но следует помнить: более чем в половине случаев ГЭРБ, характерные морфологические изменения отсутствуют.

Поэтому обоснованным будет проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки для выявления грыж пищеводного отверстия диафрагмы, как одной из возможных причин ГЭРБ.

Мониторинг рН пищевода позволит зарегистрировать совпадение по времени рефлюкса и загрудинной боли (для подтверждения диагноза гастроэзофагальной рефлюксной болезни).

Механизм развития боли за грудиной следующий: при очередном рефлюксе происходит заброс кислого желудочного содержимого в пищевод, раздражение его рецепторов. В результате нарушается моторика органа, происходят хаотичные перистальтические волны дистального конца пищевода, спазм мускулатуры его стенок, тонус нижнего пищеводного сфинктера повышается. Все вышеперечисленное становится причиной довольно интенсивных ретростернальных болей.
Болевой синдром, возникающий на фоне рефлюкса, сопровождается повышенной висцеральной чувствительностью. Висцеро-висцеральный рефлекс может стать причиной нарушения коронарного кровотока и развития ишемии сердечной мышцы.

Кроме ретростернальных болей, внепищеводными кардиальными проявлениями являются нарушения ритма и проводимости. Чаще регистрируются экстрасистолии. Нарушения ритма, связанные с ГЭРБ, всегда сопровождаются симптомами вегетативных расстройств: тревога, озноб, чувство страха, повышенная потливость, одышка, эмоциональная неустойчивость.

Путь развития аритмий также лежит через формирование рефлекторной дуги: рефлюксат раздражает дистальный конец пищевода, где распложена рефлексогенная зона. В результате возникает висцеро-висцеральный рефлекс, который реализуется через блуждающий нерв, и ведет к спазму коронарных сосудов и ишемии.

Проявления заболевания со стороны ЛОР-органов

Частота рефлюкс-индуцированной патологии гортани, ротовой полости и глотки довольно высока.

К проявлениям ГЭРБ со стороны ЛОР-органов относят:

постоянный хронический кашель;
дисфония;
хриплый голос;
боли при глотании;
спазм гортани;
повышение образования слизи;
отсутствие голоса;
боли в ушах;
першение в горле;
боли в шее.

ГЭРБ может стать причиной различных патологий в глотке и гортани:

формирование хронического ларингита и фарингита;
рак и папилломатоз гортани;
ларингостеноз;
язвенные дефекты и гранулематоз голосовых складок;
у новорожденных детей частыми осложнениями является стридор, рецидивирующие пневмонии, подскладочный ларингит.

Тяжелые повреждения слизистой оболочки ротовой полости наблюдаются при высоком рефлюксе и длительном времени воздействия кислого рефлюксата, который содержит желчные кислоты, желудочный сок, трипсин и пепсин.

Высокая степень повреждения ЛОР-органов и большая частота этой патологии при ГЭРБ стала поводом для включения в алгоритм обследования пациентов с ГЭРБ консультации оториноларинголога. И наоборот, если ЛОР-патология имеет затяжное течение и плохо поддается терапии, следует назначить пациенту дополнительную консультацию гастроэнтеролога.

Нередкими являются и стоматологические проблемы у пациентов с ГЭРБ.

Патология мягких тканей ротовой полости (афтозный стоматит, чувство жжения языка и изменение его сосочков).
Воспаление пародонта (гингивит, пародонтит).
Повреждение эмали некариозной этиологии (эрозии).
Неприятный запах изо рта (галитоз).

Развитие заболеваний полости рта на прямую связано с рН слюны и ее физико-химическими свойствами (минеральный состав и вязкость).
Состав и свойства слюны изменяются пропорционально длительности и тяжести течения ГЭРБ. Правильное лечение основного заболевания способствует снижению частоты осложнений.

ГЭРБ у детей может встречаться в разные возрастные периоды. Клиника в большей степени зависит от возраста ребенка. Дети младшей группы склонны к проявлению общих симптомов или внепищеводных, а также к срыгиванию и рвоте. Чем старше ребенок, тем больше в клинике преобладают пищеводные симптомы.

Признаки заболевания у детей

Изжога. Проявляется при забросе содержимого желудка в дистальный отдел пищевода. Это реализуется на фоне снижения клиренса пищевода и нарушения его моторики. Некоторые авторы считают, что частота и тяжесть изжоги не имеют диагностического значения для оценки степени повреждения слизистой пищевода.
Отрыжка. Частый симптом (примерно в 80% случаев), является отражением недостаточности сфинктера пищевода, усиливается при смене положения тела, при переполнении желудка.
Псевдокардиальный внепищеводный симптом у детей- боли за грудиной или в подложечной области. Условия возникновения: перемена положения тела, после приема пищи, переедание, упорный кашель и физическая нагрузка. Боли могут сопровождать ГЭРБ без явных признаков изменения слизистой, в этом случае они имеют функциональную природу.
Проявления бронхиальной астмы часто встречаются на фоне ГЭРБ. Имеет два основных механизма развития: рефлекторный и путем аспирации во время рефлюкса.
Дисфагия или нарушение глотания. Одинофагия (болезненность при глотании).
«Пассивная регургитация» характерна для детей младшего возраста. Проявляется симптомом «мокрой подушки».
страх приема пищи (фагофобические расстройства).
Дефицит питательных веществ из-за частой рвоты.
Осиплый голос и постоянный кашель.

У детей ГЭРБ может иметь серьезные осложнения, особенно, если принимет затяжное тяжелое течение. Одними из них являются малигнизация, стеноз пищевода, изъязвление. Если в пищевод происходит заброс дуоденального сока, то развивается щелочной рефлюкс-эзофагит. При хронических заболеваниях пищеварительной системы (язвенная болезнь, гастрит, гастродуоденит) кислое содержимое желудка оказывает постоянное воздействие на слизистую кардиального отдела пищевода, что является прямым путем развития ГЭРБ.

Степень легочных осложнений в результате микроаспирации варьирует по тяжести от навязчивого кашля до тяжелой бронхиальной астмы, пневмонии или бронхита.

Причины развития ГЭРБ одинаковые для взрослых и детей. В последние годы число детей, страдающих этим заболеванием, возросло. Кислотозависимые воспалительные процессы пищевода стоят на первом месте среди общей патологии этого органа. В основном ГЭРБ сочетается с другими заболеваниями разных органов и систем человека.

Фадеенко Г.Д.
Институт терапии АМН Украины им. Л.Т. Малой, Харьков.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одной из наиболее частых патологий среди различных заболеваний органов грудной клетки.

По данным эпидемиологических исследований, ежедневно основной симптом ГЭРБ - изжогу - испытывает 7-11% взрослого населения США и Канады, не менее раза в неделю - 12%, раза в месяц - 40-50% . Публикации последних лет свидетельствуют об устойчивой тенденции ГЭРБ к широкому распространению . Распространенность ГЭРБ в России среди взрослого населения составляет 40-60%, причем у 45-80% лиц при этом выявляют эзофагит . Частоту и распространенность ГЭРБ в Украине не изучали, официальных статистических данных нет. Вместе с тем можно предположить значительную распространенность этого заболевания и в нашей стране, так как на изжогу жалуются довольно часто. К другим симптомам ГЭРБ относятся отрыжка, срыгивание, дисфагия, одинофагия, ощущение кома в горле, жжение языка, боль в надчревной области после еды, усиливающаяся при наклонах .

Принято выделять также клинико-эндоскопические формы ГЭРБ: эрозивно-язвенную (сопровождающуюся воспалительно-декструктивными поражениями слизистой оболочки пищевода), неэрозивную (без видимых при эндоскопии изменений в слизистой оболочке пищевода) и пищевод Барретта (метаплазия многослойного плоского эпителия пищевода в его дистальном отделе на циллиндрический). На долю эрозивно-язвенной формы приходится 34% всех случаев ГЭРБ, пищевода Баррета - 6%. Наиболее частая форма ГЭРБ - неэрозивная. К ней относятся около 60% случаев ГЭРБ без признаков эзофагита .

Диагностика при неэрозивной форме ГЭРБ в большинстве случаев не сложна.

Косвенными признаками патологического рефлюкса считаются: пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод, особенно при рвоте; истинное укорочение пищевода с расположением пищеводно-желудочного перехода существенно выше диафрагмы; заброс желудочно-дуоденального содержимого в пищевод. Определяют их при эзофагогастроскопии. Основным методом диагностики ГЭРБ служит рН-метрия. Результаты оценивают: по общему времени, в течение которого рН в пищеводе не превышает 4,0; количеству рефлюксов в сутки; количеству рефлюксов продолжительностью более 5 мин; наибольшей длительности рефлюкса. Чувствительность метода составляет 88-95%. Рентгенологическое исследование также помогает выявить грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры пищевода, диффузный эзофагоспазм и сам рефлюкс.

Вместе с тем именно неэрозивная форма ГЭРБ наиболее часто сопровождается внепищеводными проявлениями заболевания.

Среди внепищеводных проявлений ГЭРБ выделяют ротоглоточные, респираторные, псевдокардиальные и кардиальные симптомы и синдромы. Ротоглоточные симптомы ГЭРБ

К ротоглоточным симптомам ГЭРБ относят такие, которые возникают при поражении органов ротовой полости и глотки соляной кислотой желудочного сока, содержащейся в рефлюксате. Они включают: воспаление носоглотки и подъязычной миндалины, развитие эрозий эмали зубов, кариеса, периодонтита, фарингита, ощущения кома в горле. Возникают вследствие воздействия соляной кислоты рефлюксата при его попадании в ротовую полость.

Отоларингологические симптомы проявляются ларингитом, охриплостью голоса, язвами, гранулемами и полипами голосовых складок, средним отитом, оталгиями, ринитом.

Особенностями этих симптомов является их рефрактерность к обычному традиционному лечению.

При устранении рефлюкса многие из этих явлений проходят самостоятельно и легко поддаются медикаментозной коррекции. Респираторные симтомы ГЭРБ

Бронхолегочная симптоматика характеризуется хроническим рецидивирующим бронхитом, развитием бронхоэктазов, аспирационной пневмонии, абсцессов легких, пароксизмальным ночным апноэ, приступами пароксизмального кашля и бронхиальной астмой. Многие исследователи доказали увеличение риска заболеваемости бронхиальной астмой и тяжести ее течения у больных с ГЭРБ. Выявлена связь между этими, казалось бы, абсолютно разными болезнями. Так, патологический гастроэзофагеальный рефлюкс, по различным данным, выявляют у 30-90% больных бронхиальной астмой.

К причинам развития бронхообструкции при ГЭРБ относятся микроаспирация рефлюксата во время рефлюкса и ваго-вагальный рефлекс. Следует помнить, что заболевания респираторной системы в ряде случаев могут выступать единственным клиническим проявлением гастроэзофагеального рефлюкса и стать причиной их неэффективного лечения.

Для диагностики атипично протекающей ГЭРБ с респираторными проявлениями специально разработан алгоритм (рис. 1). Основой его является пробное лечение заболевания при помощи антисекреторных средств из группы ингибиторов протонной помпы (ИПП). В случае достижения положительного результата (уменьшение или исчезновение симптомов болезни) связь хронического респираторного заболевания с ГЭРБ считается доказанной. Дальнейшее лечение направлено на устранение патологического рефлюкса и попадания рефлюксата в респираторную систему. При получении сомнительных результатов проводят дифференциальную диагностику, построенную на комплексной клинико-инструментальной оценке. Вначале тщательно анализируют анамнез: время и причины появления клинических симптомов.

В случаях ГЭРБ они возникают при наклонах, в горизонтальном положении, могут сопровождаться изжогой, отрыжкой, прекращаться при приеме антацидов, глотке воды.

Рис. 1. Алгоритм диагностики респираторных проявлений ГЭРБ (по А.В. Калинину с дополнениями)

Наиболее точно можно верифицировать связь внепищеводных симптомов с эпизодами патологического рефлюкса при многочасовой внутрипищеводной рН-метрии. Этот метод позволяет установить корреляцию между появлением внепищеводных проявлений ГЭРБ (боли или кашля) и эпизодами рефлюкса (индекс симптома >50%).

Псевдокардиальная симптоматика ГЭРБ

Боль в грудной клетке, не связанная с заболеваниями сердца, является частым проявлением неэрозивной ГЭРБ.

Ретростернальная боль - синдром, который является причиной повышенного внимания как врача, так и больного. Жалобы пациента на боль за грудиной традиционно рассматриваются как коронарогенная, то есть связанная с патологией коронарных артерий сердца, чаще всего - стенокардией. В то же время значительная часть случаев загрудинной боли имеет экстракардиальное происхождение (наблюдается при заболеваниях средостения, органов дыхания, ребер, грудины), значительный процент которых обусловлен патологией пищевода, в частности ГЭРБ. Так, у 76% из 600 пациентов с жалобами на боль за грудиной после обследования патология сердца и коронарных артерий была исключена . В США из 600 000 коронарографий в 180 000 (30%) выявлены интактные коронарные артерии, а у значительного количества пациентов диагностирована патология пищевода . Исследования, проведенные в России, показали, что более чем в 70% случаев боль за грудиной некардиального происхождения (что доказано при помощи коронарографии) была следствием патологии пищевода.

При этом наиболее часто отмечается ГЭРБ .

Вместе с тем практические врачи обычно загрудинную боль расценивают как коронарогенную (чаще - стенокардитическую). В то же время заболевания пищевода в настоящее время чрезвычайно распространены и в 20-60% сопровождаются болью за грудиной . Поэтому практическому врачу важно знать механизм возникновения пищеводных болей, обусловленных ГЭРБ, особенности, а также уметь их дифференцировать с болью другого происхождения.

При ГЭРБ механизм возникновения боли чаще всего обусловлен раздражением рецепторов слизистой оболочки пищевода агрессивным содержимым желудка и двенадцатиперстной кишки при рефлюксе. В свою очередь рефлюксат, попадая в пищевод, может стать причиной рефлекторных спастических сокращений пищевода, что влечет за собой болевые ощущения за грудиной.

Характер пищеводной боли при ГЭРБ имеет свои особенности . Чаще всего это жгучая загрудинная боль неприступообразного характера, которая усиливается в горизонтальном положении или наклоне туловища вперед и устраняется или ослабевает с изменением положения тела или принятием антацидов. Постоянная тупая или жгучая боль за грудиной может вызываться эзофагитом, язвами пищевода и его деструкцией при эрозивных формах ГЭРБ. Загрудинная боль, возникающая только во время глотания (одинофагия) и зависящая от характера еды (наиболее интенсивная при принятии острой, горячей, кислой пищи), также является признаком воспаления слизистой оболочки пищевода (эзофагита, язв) при эрозивной ГЭРБ.

Пациенты с болью по ходу пищевода нуждаются в тщательном обследовании для выяснения характера патологии, включающем опрос, осмотр, проведение эзофагогастроскопии, рентгена пищевода, суточного (или многочасового) пищеводного мониторинга рН, проб с антисекреторными препаратами и пробное лечение.

При расспросе важно выяснить особенности боли: характер, длительность, причину возникновения (связь с едой и другими факторами) и средства, которые могут облегчить или устранить ее. Осмотр больного поможет выявить симптомы "тревоги" для исключения новообразований пищевода и соседних органов.

Суточный или многочасовой мониторинг рН пищевода позволяет определить наличие и количество рефлюксов, их высоту и силу. Совпадение рефлюкса с возникновением боли может свидетельствовать о пищеводном ее происхождении.

Обусловленную ГЭРБ боль, можно уточнить при помощи фармакологической пробы с ИПП. Благодаря ИПП снижается содержание агрессивных веществ (соляной кислоты и пепсина) в желудочном секрете. Уменьшается и их раздражающее влияние на слизистую оболочку пищевода, что способствует стиханию или исчезновению боли. Такая проба предусматривает проверку предполагаемого диагноза назначением препарата из группы ИПП . При коротких курсах (от 1 до 14 сут) ИПП в большинстве случаев удается установить причину боли. Так, если стандартная доза ИПП по 2 раза в сутки в течение 7 сут устраняет боль, то, вероятнее всего, она связана с ГЭРБ. Чувствительность и специфичность данной пробы в отношении выявления ГЭРБ сравнимы с аналогичными показателями динамического контроля пищеводного рН (многочасовой рН-метрии).

Часть пациентов с ГЭРБ после фармакологической пробы вообще не нуждаются в последующем долгосрочном лечении, или, по крайней мере, в течение нескольких месяцев . Для большинства же больных с загрудинной болью, обусловленной ГЭРБ, необходима длительная терапия ИПП. Кардиальная симптоматика ГЭРБ

У значительного количества лиц, особенно преклонных лет, ГЭРБ часто сочетается с ишемической болезнью сердца (ИБС).

Так, при исследовании функции пищевода у пациентов с нормальными ангиограммами коронарных артерий и с верифицированной ИБС появление загрудинной боли, связанной с ГЭРБ, наблюдалось с одинаковой частотой . Боль в грудной клетке, связанная с заболеваниями сердца, проявляется развитием рефлекторной стенокардии при рефлюксе содержимого желудка в пищевод.

При ГЭРБ загрудинная боль может иметь двойственный характер, то есть псевдокоронарный и истинно коронарогенный, поэтому очень важно уметь их различать. Такая боль имеет подобный характер, локализацию, иррадиацию. Это можно объяснить одинаковой иннервацией пищевода и сердца. Так, у боли, связанной со спазмом пищевода при ГЭРБ, может быть загрудинная локализация с иррадиацией в шею, спину, нижнюю челюсть, левую руку. Подобный механизм боли характерен и для ИБС (стенокардии). При обоих заболеваниях боль может иметь жгучий, сжимающий, или раздирающий характер. Длительность ее при ГЭРБ может варьировать в широких границах: от нескольких минут (как при стенокардии) до нескольких часов. Поэтому главное расхождение стоит искать в факторах, обусловливающих боль, средствах для ее облегчения и симптомах, сопровождающих эту боль. При пищеводной боли наибольшее значение имеют характер пищи, ее объем, положение туловища. Так, боль может вызываться острой, очень горячей либо очень холодной пищей и/или ее большим объемом. Провоцируется горизонтальным положением туловища, либо наклонами вперед. Однако, как и при стенокардии, пищеводная боль иногда может возникать при физической или эмоциональной нагрузке, волнении. В отличие от стенокардической пищеводная боль, кроме нитроглицерина, как правило, устраняется изменением положения тела, исчезает после глотка воды, принятия пищевой соды или антацидов. С другой стороны, во время приступа стенокардии за счет висцеро-висцеральных рефлексов могут наблюдаться отрыжка и тошнота, как и при загрудинной боли, связанной с ГЭРБ. Приступы стенокардии чаще всего сопровождаются чувствам страха смерти, одышкой, слабостью, что отнюдь не характерно для пищеводной боли при ГЭРБ.

Для подтверждения ИБС разработаны диагностические алгоритмы. Они включают выявление признаков поражения сердечно-сосудистой системы: по определению факторов риска (возраст, наследственность, артериальная гипертензия, гиперлипидемия и др.), объективным данным (гипертрофия левого желудочка, изменение тонов сердца), данным инструментальных методов обследования (суточное мониторирование ЭКГ, велоэргометрия, УЗИ сердца и сосудов, сцинтиграфия миокарда, коронарография), характерных для ИБС.

Рис. 2. Алгоритм диагностики загрудинной боли при ГЭРБ

Для подтверждения диагноза ГЭРБ и ИБС может быть проведено комбинированное мониторирование рН и ЭКГ. Усиление боли при физической нагрузке и сочетание ее с эпизодами рефлюкса свидетельствует о сочетанной патологии.

Особенные трудности для диагностики представляет пищеводная дисфункция при коронарном синдроме Х. Исследования пищевода (мониторирование рН, баллонная манометрия) у больных с синдромом Х, сопровождаемым болью за грудиной, показали, что значительно чаще боль связана все же с нарушением моторики пищевода. "Вклад" патологии пищевода (ГЭРБ) в развитие боли за грудиной составлял 60%, у больных же с синдромом Х без патологии пищевода такая боль отмечалась лишь в 25% случаев . После антисекреторной терапии у 90% пациентов с патологией пищевода боль прекратилась. Авторы пришли к выводу, что данные ЭКГ и сцинтиграфии миокарда могут давать значительный процент ложноположительных результатов. Другими словами, не у всех пациентов с диагностированным коронарным синдромом Х есть истинная ишемия миокарда, и она не является единственной или главной причиной ангинозной боли при коронарном синдроме Х .

Важную роль в развитии загрудинной боли у пациентов с коронарным синдромом Х играет дисфункция пищевода, обусловленная ГЭРБ. Псевдостенокардитическая боль при дисфункции пищевода может приводить к уменьшению коронарного кровотока и ишемии миокарда через висцерокардиальний рефлекс. У больных с синдромом Х подтверждена повышенная висцеральная чувствительность, обусловливающая боль в грудной клетке некоронарного происхождения.

К ведущим критериям коронарного синдрома Х относят следующие: ангинальную боль, признаки ишемии миокарда при тестах с нагрузкой, интактные коронарные артерии при коронарографии. Причина заболевания не известна.

Несмотря на сходство болевых эпизодов при коронарном синдроме Х с классической стенокардией, обращают внимание некоторые особенности клинических проявлений коронарного синдрома Х , а именно:

Атипичная локализация боли;

Провокация болевого приступа холодом или эмоциональной перегрузкой;

Наличие не у всех больных четкой положительной реакции на принятие нитроглицерина;

Коронарный синдром Х чаще наблюдается у женщин молодого и среднего возраста.

В диагностике коронарного синдрома Х важно учитывать вышеперечисленные особенности и придерживаться следующей схемы обследования больного :

1) тщательно собранный анамнез (особенно гинекологический);

2) физикальное и электрокардиографическое исследования;

3) определение показателей липидного обмена и уровня глюкозы в сыворотке крови натощак;

4) проведение тестов с физической нагрузкой (велоэргометрия или тредмил);

5) проведение гипервентиляционной пробы или теста с эргоновином для исключения вазоспастической стенокардии;

6) холтеровское мониторирование ЭКГ;

7) ехокардиографическое исследование для исключения гипертрофии левого желудочка, клапанных поражений сердца, оценки функции левого желудочка;

8) консультация гинеколога и психотерапевта;

9) коронарная ангиография;

10) эндоскопическое исследование для исключения или выявления заболеваний пищевода (ГЭРБ).

Диагностическим фармакологическим тестом для боли стенокардитического характера является проба с нитроглицерином. Трудности с выбором препарата возникают у врачей при наличии у пациента коронарного синдрома Х. Известно, что не у всех больных с микроциркуляторной стенокардией и коронарным синдромом Х выявляют четкую положительную реакцию на нитроглицерин . А применение нитратов пролонгированного действия при коронарном синдроме Х в целях купирования и профилактики приступов стенокардии ограничено в связи со способностью нитратов провоцировать боль и ишемические изменения на ЭКГ . Сублингвальные формы нитратов эффективны немного более, чем у 50% пациентов с коронарным синдромом Х . Поэтому для подтверждения вазоспастического компонента вследствие висцерокардиального рефлекса у таких больных полезной будет и фармакологическая проба с ИПП.

В качестве препарата ИПП для фармакологического теста при ГЭРБ рекомендуют наиболее эффективные препараты данного класса, в частности париета (рабепразола). Выбор именно париета обусловлен не только его высокой эффективностью при ГЭРБ, а и скоростью действия. Благодаря уникальным свойствам препарата эффект наступает очень быстро - через несколько часов после однократного приема стандартной дозы париета - 20 мг (эффект первой дозы). Это свойство препарата позволяет купировать симптомы ГЭРБ в течение 24 ч после начала его применения, в отличие от других препаратов класса ИПП .

Большой опыт использования париета в качестве как фармакологической пробы, так и препарата выбора для пробного лечения и курсового лечения ГЭРБ представлен в России и Украине . Проведенные исследования выгодно отличали париет от других препаратов ИПП как по скорости наступления эффекта, так и по количеству побочных эффектов .

Пробная терапия при предполагаемой ГЭРБ состоит в назначении париета по 40 мг в сутки в течение 10-14 сут. Для усиления эффекта париет можно сочетать с селективным прокинетиком - мотилиумом, который, благодаря повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера, уменьшает частоту и силу рефлюкса.

Таким образом, ГЭРБ часто имеет нетипичные внепищеводные проявления, большинство из которых могут маскироваться под другие заболевания, а в ряде случаев и провоцировать их. К наиболее частым заболеваниям, развитие которых может быть связано с ГЭРБ, относят респираторные (ларингит, бронхит, пневмония, бронхиальная астма) и кардиальные (ИБС, кардиальный синдром Х). В связи с этим важность и необходимость исследования пищевода у пациентов с респираторными симптомами и болью за грудиной не вызывает сомнений. Врач всегда должен учитывать высокую возможность эзофагогенной природы таких проявлений и проводить соответствующую диагностику. Наряду с использованием инструментальных методов в качестве простого диагностического теста можно провести фармакологическую пробу и пробное лечение с назначением париета. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алексеева О.П., Долбин И.В. Коронарный синдром Х - одна из внепищеводных масок гастроэзофагеальной рефлюксной болезни? // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол.- 2003.- № 6.- С. 33-36.

2. Бабак О.Я., Фадеенко Г.Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.- К.: СП ЗАО "Интерфарма-Киев", 2000.- С. 175.

3. Барна О.М., Рудик Б.І. Синдром Х: патофізіологія, діагностика, лікування // Укр. кардіол. журн.- 1997.- № 2.- С. 72-75.

4. Бектаева Р.Р. Недостаточность кардии в клинике внутренних болезней (патогенез, особенности клинического течения, дифференцированная терапия): Дис.

Д-ра мед. наук.- М., 1991.- 274 с.

5. Билхарц Л.И. Осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол, колопроктол.- 1998.- Т. 8, № 5.- С. 69-76.

6. Голочевская В.C. Пищеводные боли: умеем ли мы их узнавать? // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол, колопроктол.- 2001.- Т. 16, № 3.- С. 43-46.

7. Гребенев А.Л., Нечаев В.М. Общая симптоматика болезней пищевода // Руководство по гастроэнтерологии: в 3 т. / Под ред. Ф.И. Комарова, Л.И. Гребенева.- М.: Медицина, 1995.- Т. 1.- С. 15-29.

8. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: Пособие для врачей, руководителей органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений / Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С. и др.- М., 2003.- 30 с.

9. Жарінов О.Й. Медицина, яка базується на доказах. Кардіальний синдром Х: вибір засобів лікування // Медицина світу.- 2001.- Т. ХІ, № 6.- С.327-335.

10. Ивашкин В.Т. Патофизиология первичных расстройств двигательной функции пищевода // В.Т. Ивашкин, А.С. Трухманов. Болезни пищевода.- М.: Триада-Х, 2000.- С. 8-17.

11. Ивашкин В.Т., Кузнецов Н.Е., Шаталова А.М., Драпкина О.М. Дифференциальный диагноз ишемической болезни сердца и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 2000.- Т. 10, № 5.- С. 7-11.

12. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Програмное лечение гастроэзофагеальной болезни в повседневной практике врача // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 2003.- № 6.- С. 18-26.

13. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Современный подход к терапии гастроэзофагеальной болезни во врачебной практике // Рус. Мед. журн.- 2003.- № 2, - С. 43-48.

14. Иоселиани Д.Г., Ключников И.В., Смирнов М.Д. Синдром Х (вопросы определения, клиники, диагностики, прогноза и лечения // Кардиология.- 1993.- Т. 33, № 2.- С. 80-85.

15. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, терапия и профилактика // Фарматека.- 2003.- № 7.- С. 1-9.

16. Карпов Р.С., Павлюкова Н.Б. Мордовин В.Ф. Синдром Х: обзор литературы // Актуальные вопросы кардиологии.- 1994.- Вып. 8.- С. 53-66.

17. Майчук Е.Ю., Мартынов А.И., Виноградова Н.Н., Макарова И.А. Синдром Х // Клин. мед.- 1997.- № 3.- С. 4-7.

18. Минушкин О.Н., Ивашкин В. Т., Трухманов А.С. Париет в России: результаты многоцентрового клинического исследования // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 2000.- № 6.- С. 43-46.

19. Старостин Б.Д. Выбор ингибитора протонной помпы // Военно-мед. журн.- 2001.- № 12.- С. 30-36.

20. Старостин Б.Д. Оценка эффективности ингибиторов протонной помпы // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 2003.- № 4.- С. 21-27.

21. Трухманов А.С., Кардашева С.С., Ивашкин В.Т. Опыт применения париета в лечении и профилактике рецидивов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 2002.- № 4.- С. 73-79.

22. Вorjesson M., Albertsson P., Dellborg M. et al. Esophageal dysfunction in Syndrome X // Amer. J. Cardiol.- 1998.- Vol. 82.- Р. 1187-1191.

23. Castell D.O., Katz P.O. The acid suppression test for unexplainеd chest pain // Gastroenterol.- 1998.- Vol. 115, N 1.- Р. 222-224.

24. Cooke R.A., Anggiansah A., Chambers W.J. et al. A prospective study of esophageal function in patients with normal coronary angiograms and controls with angina // Gut.- 1998.- Vol. 42.- Р. 323-329.

25. Dekkers C.P.M., Beker J.A., Thjodleifsson B. et al. Double-blind, placebo-controlled comparison of rabeprazole 20 mg vs. omeprazole 20 mg in the treatment of erosive or ulcerative gastro-oesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther.- 1999.- Vol. 13.- Р. 49-57.

26. Dent J., Bnih J., Fendrick A. et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management - the Genval workshop report // Gut.- 1999.- Vol. 44. (suppl. 2).- Р. 1-16.

27. French-Belgian Consensus Conference on Adult Gastro-oesophageal Reflux Disease. Diagnosis and treatment report of a meeting held in Paris, France on 21-22 January 1999. The jury of the consensus conference // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.- 2000.- Vol. 12.- Р. 129-137.

28. Gardner J.D., Sloan S., Barth J.A. et al. Determination of onset, duration of action and maximal effect of rabeprazole on gastric and esophageal acidity in GERD // Gastroenterology.- 2000.- Vol. 118.- Р. A1236

29. Kaski J.C., Rosano G., Gavrielides S., Chen L. Effects of angiotensin - converting enzyme inhibition on exercise - induced angina and ST segment depression in patients with microvascular angina // J. Am. Coll. Cardiol.- 1994.- Vol. 23, N 3.- P. 652-657.

30. Rose S., Achkar E., Easley K. Gastroesophageal reflux disease // Dig. Dis. Sci.- 1994.- Vol. 39.- Р. 2063-2068.

31. Williams C.N. Gastroesophageal reflux disease // Canad. J. Gastroenterol.- 1998.- Vol. 40.- P. 132-138.

ГЭРБ может проявляться и внепищеводными (атипичными) симптомами, к которым относятся:

· симптомы со стороны дыхательных путей : бронхиальная обструкция, хронический кашель, особенно в ночное время, пароксизмальное ночное апноэ, рецидивирующая пневмония, идиопатический фиброз легких, клинические проявления хронического рецидивирующего бронхита, развитие бронхоэктазов, аспирационные пневмонии, абсцессы легкого, клинические проявления бронхиальной астмы, внезапная смерть новорожденных);

· симптомы, связанные с заболеваниями сердца и средостения (кардиалгии, приступы сердцебиения, аритмии, развитие гипертензии, одышка). Боли в грудной клетке некоронарогенного происхождения (angina-like chest pain) в большинстве случаев связаны с патологией пищевода. При этом ретростернальная боль может иррадиировать в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть и левую половину грудной клетки. При дифференциальной диагностике генеза болей следует учитывать, что для эзофагеальных болей характерны связь с приёмом и физическими свойствами пищи, положением тела и купирование их приёмом щелочных минеральных вод и антацидов;

· симптомы со стороны ЛОР-органов (ларингит, ложный круп, сужение просвета гортани, фарингит, дисфония, новообразования гортани, рецидивирующий отит, хронический ринит, оталгии, язвы, гранулемы и полипы голосовых складок);

· орофарингеальные симптомы (воспаление носоглотки и подъязычной миндалины, эрозии эмали зубов, кариес, периодонтит, ощущение кома в горле).

Группа по согласованию (Монреаль, 2006) предлагает внепищеводные симптомы ГЭРБ подразделять на:

Достоверно связанные с ГЭРБ (рефлюкс-кашель, рефлюкс-ларингит, рефлюкс-астма и рефлюкс-кариес);

Вероятно связанные с ГЭРБ (фарингит, синусит, идиопатический легочный фиброз, рецидивирующий отит).

Осложнения.

Осложнениями ГЭРБ являются стриктуры пищевода, кровотечения из язв пищевода. Наиболее значимое осложнение ГЭРБ – пищевод Баретта, которое включает в себя появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода. Пищевод Баретта – предраковое заболевание.

Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря веса может указать на развитие аденокарциномы, однако эти симптомы возникают лишь на поздних стадиях заболевания, поэтому клиническая диагностика рака пищевода, как правило, запаздывает. Следовательно, основным путём профилактики и ранней диагностики рака пищевода является диагностика и лечение пищевода Баретта.

Пищеводные осложнения ГЭРБ включают пептические язвы, кровотечения из язв, стриктуры, пищевод Барретта и аденокарциному пищевода.

Эрозивный эзофагит отмечается у 50% больных, а стриктуры пищевода – у 10% больных ГЭРБ. Факторами риска развития эзофагита являются: длительность существования симптомов ГЭРБ более 1 года, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, мужской пол, возраст старше 60 лет, злоупотребление алкоголем.

Пищевод Барретта формируется у 8–20% больных ГЭРБ. Считается, что важную роль в его развитии играет также и дуоденогастральный рефлюкс желчи и панкреатических протеаз, преимущественно трипсина. Нередко у больных ГЭРБ с пищеводом Барретта отмечается дисплазия эпителия (появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода), что позволяет отнести пищевод Барретта к группе предраковых заболеваний пищевода. Частота развития аденокарциномы пищевода у таких пациентов может достигать 16–23%. На развитие аденокарциномы может указывать быстро прогрессирующая дисфагия и потеря веса, однако эти симптомы возникают лишь на поздних стадиях заболевания, поэтому клиническая диагностика рака пищевода, как правило, запаздывает. Следовательно, основным путём профилактики и ранней диагностики рака пищевода является диагностика и лечение пищевода Баретта. Факторами риска формирования пищевода Барретта являются: возраст 50 лет и более, мужской пол, принадлежность к белой расе, появление симптомов ГЭРБ в молодом возрасте и длительное их существование.

Диагностика.

Проблемы диагностики ГЭРБ обусловлены следующими обстоятельствами. Во-первых, наличие типичных симптомов не всегда совпадает с эндоскопическими проявлениями, что предопределило выделение эндоскопически негативной формы ГЭРБ, для подтверждения которой необходимо определение рН пищевода в течение суток. Во-вторых, существующие атипичные клинические проявления, скрывающиеся под маской кардиальной, бронхолегочной патологии, ЛОР-заболеваний, также нередко сочетаются с эндоскопически позитивной или негативной картиной. По наблюдениям некоторых исследователей, у 17% пациентов с эрозивным эзофагитом имеются экстрапищеводные проявления ГЭРБ. В-третьих, ГЭРБ посредством инициации висцеро-висцерального взаимодействия может быть триггером уже существующих заболеваний: бронхиальной астмы, хронического бронхита, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии.

Диагностика ГЭРБ строится в первую очередь на основании жалоб пациента, а инструментальные методы диагностики (эзофагоскопия, рентгенологическое исследование пищевода с барием, 24-часовая рН-метрия пищевода) являются дополнительными или подтверждающими диагноз. В диагностике атипичных форм ГЭРБ и подтверждении диагноза НЭРБ большое значение имеет пробное лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП) или изомерами ингибиторов протонной помпы (иИПП).

Тест Бернштейна состоит из поочерёдного вливания сначала 60-80 мл 0,1 N раствора HCl со скоростью 6-8 мл/мин в дистальный отдел пищевода, затем такого же объёма физиологического раствора. Проба считается положительной, если 1) введение кислоты провоцирует появление симптомов, 2) симптомы исчезают или не рецидивируют при введении в пищевод физиологического раствора.

Эндоскопическая диагностика рефлюкс-эзофагита с нарушением целостности слизистой оболочки пищевода проводится согласно Лос-Анжелесской классификации 1994 г., при использовании которой в зависимости от объёма поражения слизистой оболочки выделяют 4 степени рефлюкс-эзофагита (см. таблицу 1).

Таблица 1

Основные критерии Лос-Анжелесской классификации рефлюкс-эзофагита 1994 г.

При эндоскопическом исследовании также может отмечаться пролапс желудочной слизистой в пищевод, истинное укорочение пищевод с расположением пищеводно-желудочного перехода существенно выше диафрагмы, заброс желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод.

Среди других эндоскопических классификаций рефлюкс-эзофагита целесообразно отметить классификацию Savary–Miller (1987г.), в которой сделана попытка детально отдифференцировать состояние слизистой оболочки пищевода при ГЭРБ, выделив в ней различные по интенсивности и протяженности диффузные патологические изменения слизистой оболочки пищевода и эрозивно-язвенные поражения. Согласно классификации Savary–Miller выделяют 4 степени тяжести рефлюкс-эзофагита (РЭ) (рис. 2).


Норма	РЭ I ст.	РЭ II ст.	РЭ III ст.	РЭ IV ст.	Синдром Баррета

Рис. 2. Классификация Savary–Miller.

РЭ I степени тяжести. Эндоскопически обнаруживается картина преимущественно катарального эзофагита, а единичные эрозии захватывают менее 10% поверхности слизистой оболочки дистального отдела пищевода.

РЭ II степени тяжести. Эрозии становятся сливными и захватывают уже до 50% поверхности слизистой оболочки дистального участка пищевода.

РЭ III степени тяжести. Отмечаются циркулярно расположенные сливные эрозии, занимающие практически всю поверхность слизистой оболочки пищевода.

РЭ IV степени тяжести. РЭ характеризуется образованием пептических язв и стриктур пищевода, а также развитием тонкокишечной метаплазии слизистой оболочки пищевода (синдром Баррета).

Во время эзофагоскопии можно провести забор для гистологического исследования слизистой оболочки пищевода с целью оценки микроскопических признаков эзофагита и, прежде всего наличия тонкокишечной метаплазии, дисплазии эпителия и аденокарциномы пищевода.

Алгоритм диагностики ГЭРБ в амбулаторных условиях

Рентгенологическая диагностика при ГЭРБ ограничена лишь визуализацией грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеального рефлюкса при исследовании с бариевым контрастным веществом в условиях, максимально приближенных к физиологическим. Учитывая то обстоятельство, что и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, и гастроэзофагеальные рефлюксы существуют и в отсутствии ГЭРБ, их выявление не может являться критерием диагностики заболевания. Тем не менее, при наличии определённой картины они могут быть приняты как дополнительные факты в подтверждении диагноза ГЭРБ.

24-часовая рН-метрия пищевода используется для выявления патологического гастроэзофагеального рефлюкса при неэрозивной рефлюксной болезни (золотой стандарт диагностики) и при атипичном течении ГЭРБ, который может служить обоснованием для установления диагноза или назначения пробного лечения.

Омепразоловый тест может быть проведен в амбулаторных условиях. Его суть в том, что клиническая симптоматика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, значительно уменьшается в течение первых 3 – 5 дней ежедневного приема 40 мг омепразола. Считается, что если этого не происходит, вероятно, симптомы связаны с другим заболеванием. Значимость этого теста относительно высока, но его не следует переоценивать.

Обобщенно процесс диагностического поиска при подозрении на ГЭРБ в амбулаторных условиях можно представить в виде схемы 1.

Группа по согласованию (Монреаль, 2006) считает, что одним из ключевых факторов диагностики ГЭРБ является степень неудобства, которые симптомы ГЭРБ причиняют больному. Используя ориентированный на пациента подход, ГЭРБ может быть диагностирована в амбулаторных условиях на основании только клинической картины заболевания, без необходимости проведения дополнительных исследований.

Лечение

Лечение больных ГЭРБ схематически предполагает определенный комплекс основных мероприятий: изменение режима и характера питания; регламентация образа жизни; современная фармакотерапия (различные схемы); хирургическое лечение.

· с целью уменьшения массы тела пища не должна быть слишком калорийной;

· необходимо исключить систематическое переедание, “перекусывание” в ночное время;

· целесообразен прием пищи малыми порциями;

· между блюдами оправдан 15–20-минутный интервал;

· после еды нельзя ложиться, лучше всего походить в течение 20–30 мин;

· последний прием пищи должен быть не менее чем за 3–4 ч до сна;

· после приема пищи целесообразны, по возможности, 30-минутные прогулки;

· следует исключить из рациона продукты, богатые жиром (цельное молоко, сливки, жирная рыба, гусь, утка, свинина, жирные говядина и баранина, торты, пирожные), напитки, содержащие кофеин (кофе, крепкий чай, кока-кола), шоколад, продукты, содержащие мяту перечную и перец (все они снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера), цитрусовые, томаты, лук, чеснок, жареные блюда (эти продукты оказывают прямое раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода);

· не употреблять пиво, любые газированные напитки, шампанское (они увеличивают внутрижелудочное давление, стимулируют кислотообразование в желудке);

· следует ограничить употребление сливочного масла, маргарина;

ГЭРБ может проявляться и внепищеводными (атипичными) симптомами, к которым относятся:

· симптомы со стороны дыхательных путей: бронхиальная обструкция, хронический кашель, особенно в ночное время, пароксизмальное ночное апноэ, рецидивирующая пневмония, идиопатический фиброз легких, клинические проявления хронического рецидивирующего бронхита, развитие бронхоэктазов, аспирационные пневмонии, абсцессы легкого, клинические проявления бронхиальной астмы, внезапная смерть новорожденных);

· симптомы, связанные с заболеваниями сердца и средостения (кардиалгии, приступы сердцебиения, аритмии, развитие гипертензии, одышка). Боли в грудной клетке некоронарогенного происхождения (angina-like chest pain) в большинстве случаев связаны с патологией пищевода. При этом ретростернальная боль может иррадиировать в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть и левую половину грудной клетки. При дифференциальной диагностике генеза болей следует учитывать, что для эзофагеальных болей характерны связь с приёмом и физическими свойствами пищи, положением тела и купирование их приёмом щелочных минеральных вод и антацидов;

· симптомы со стороны ЛОР-органов (ларингит, ложный круп, сужение просвета гортани, фарингит, дисфония, новообразования гортани, рецидивирующий отит, хронический ринит, оталгии, язвы, гранулемы и полипы голосовых складок);

· орофарингеальные симптомы (воспаление носоглотки и подъязычной миндалины, эрозии эмали зубов, кариес, периодонтит, ощущение кома в горле).

Группа по согласованию (Монреаль, 2006) предлагает внепищеводные симптомы ГЭРБ подразделять на:

Достоверно связанные с ГЭРБ (рефлюкс-кашель, рефлюкс-ларингит, рефлюкс-астма и рефлюкс-кариес);

Вероятно связанные с ГЭРБ (фарингит, синусит, идиопатический легочный фиброз, рецидивирующий отит).

Диагностика ГЭРБ строится в первую очередь на основании жалоб пациента, а инструментальные методы диагностики (эзофагоскопия, рентгенологическое исследование пищевода с барием, 24-часовая рН-метрия пищевода) являются дополнительными или подтверждающими диагноз. В диагностике атипичных форм ГЭРБ и подтверждении диагноза НЭРБ большое значение имеет пробное лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП) или изомерами ингибиторов протонной помпы (иИПП).

Тест Бернштейна состоит из поочерёдного вливания сначаламл 0,1 N раствора HCl со скоростью 6-8 мл/мин в дистальный отдел пищевода, затем такого же объёма физиологического раствора. Проба считается положительной, если 1) введение кислоты провоцирует появление симптомов, 2) симптомы исчезают или не рецидивируют при введении в пищевод физиологического раствора.

Эндоскопическая диагностика рефлюкс-эзофагита с нарушением целостности слизистой оболочки пищевода проводится согласно Лос-Анжелесской классификации 1994 г., при использовании которой в зависимости от объёма поражения слизистой оболочки выделяют 4 степени рефлюкс-эзофагита (см. таблицу 1).

Основные критерии Лос-Анжелесской классификации рефлюкс-эзофагита 1994 г.

Рис. 2. Классификация Savary–Miller.

Алгоритм диагностики ГЭРБ в амбулаторных условиях

Рентгенологическая диагностика при ГЭРБ ограничена лишь визуализацией грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеального рефлюкса при исследовании с бариевым контрастным веществом в условиях, максимально приближенных к физиологическим. Учитывая то обстоятельство, что и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, и гастроэзофагеальные рефлюксы существуют и в отсутствии ГЭРБ, их выявление не может являться критерием диагностики заболевания. Тем не менее, при наличии определённой картины они могут быть приняты как дополнительные факты в подтверждении диагноза ГЭРБ.

24-часовая рН-метрия пищевода используется для выявления патологического гастроэзофагеального рефлюкса при неэрозивной рефлюксной болезни (золотой стандарт диагностики) и при атипичном течении ГЭРБ, который может служить обоснованием для установления диагноза или назначения пробного лечения.

Омепразоловый тест может быть проведен в амбулаторных условиях. Его суть в том, что клиническая симптоматика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, значительно уменьшается в течение первых 3 – 5 дней ежедневного приема 40 мг омепразола. Считается, что если этого не происходит, вероятно, симптомы связаны с другим заболеванием. Значимость этого теста относительно высока, но его не следует переоценивать.

· с целью уменьшения массы тела пища не должна быть слишком калорийной;

· необходимо исключить систематическое переедание, “перекусывание” в ночное время;

· целесообразен прием пищи малыми порциями;

· между блюдами оправдан 15–20-минутный интервал;

· после еды нельзя ложиться, лучше всего походить в течение 20–30 мин;

· последний прием пищи должен быть не менее чем за 3–4 ч до сна;

· после приема пищи целесообразны, по возможности, 30-минутные прогулки;

· следует ограничить употребление сливочного масла, маргарина;

Фадеенко Г.Д. . Украинский медицинский портал "Гиппократ".

Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) чрезвычайно распространена и охватывает около 40% среди взрослого населения развитых стран. В странах Восточной Европы этот показатель достигает 40-60%, причем у 45-80% пациентов с ГЭРБ обнаруживается эзофагит.

абдоминальными;
респираторными;
кардиальными (псевдокардиальными);
оториноларингологическими;
стоматологическими.

Большинство исследований по изучению взаимосвязи ГЭРБ с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта, дыхательной, сердечно-сосудистой систем, ЛОР-органов и полости рта проводилось лишь в последние годы, что обусловлено расширением технических возможностей, в частности, проведением мониторинга рН пищевода. Данный метод позволяет достоверно регистрировать и количественно оценивать рефлюксы (кислотные или щелочные, их высоту, частоту эпизодов в сутки, время экспозиции рефлюксата и другие параметры).

тошнота, рвота;
чувство быстрого насыщения, переполнения;
тяжесть, боль в эпигастрии, связанные с приемом пищи;
метеоризм.

Механизм абдоминальных проявлений ГЭРБ связывают с сопутствующим нарушением моторной функции желудка и кишечника, а также повышенной висцеральной чувствительностью этих органов к растяжению.

бронхиальную астму;
рецидивирующие пневмонии;
хронический кашель.

О связи бронхиальной астмы и ГЭРБ свидетельствуют результаты многочисленных исследований. Так, показано, что у больных с бронхиальной астмой изжога встречается в 70% случаях, в том числе в дневное время - у 20%, дневное и ночное время - у 50%. У 60% больных бронхиальной астмой выявляется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, которая является морфологическим субстратом для появления ГЭРБ. По данным многочасовой рН-метрии пищевода установлено, что большинство приступов удушья при бронхиальной астме совпадают с гастроэзофагеальными рефлюксами. Наличие ГЭРБ отмечается у 33-90% больных бронхиальной астмой, при этом у 25-30% патологические гастроэзофагеальные рефлюксы не имеют "пищеводных" проявлений.

дисфония;
оталгия;
болезненность при глотании;
охриплость голоса (в 71% случаев);
globus pharyngeus (в 47-78% случаев);
хроническое покашливание (в 51% случаев);
першение в горле;
повышенное слизеобразование (в 42% случаев);
латеральные шейные боли;
ларингоспазм;
афония.

Повреждения гортани и глотки при ГЭРБ включают:

хронический ларингит;
контактные язвы и гранулемы голосовых складок;
хронический фарингит;
стеноз гортани;
"цервикальные симптомы" - неприятные ощущения в области шеи и глотки нечеткой локализации;
папилломатоз гортани;
рак гортани;
стридор, подскладочный ларингит или рецидивирующая пневмония у новорожденных детей (из-за попадания желудочного содержимого в нос, трахею и легкие).

При высоком дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе прослежена прямая связь между степенью повреждения тканей ЛОР-органов и продолжительностью воздействия на нее рефлюксата (пепсина, кислоты желудочного сока, желчи, трипсина), что может приводить к эрозивно-язвенным поражениям слизистых оболочек и отеку.

поражение мягких тканей (афты слизистой оболочки полости рта, изменения сосочков языка, жжение языка);
воспалительные заболевания тканей пародонта (гингивиты, пародонтиты);
некариозные поражения твердых тканей зубов (эрозии эмали);
галитоз.

Механизм стоматологических повреждений при ГЭРБ обусловлен степенью ацидификации слюнной жидкости (рН ниже 7,0) и изменением физико-химических свойств слюны (минерального состава, вязкости).

клиническое обследование (жалобы, анамнез, данные объективного осмотра);
рН-мониторинг;
эзофагогастродуоденоскопия;
рентген пищевода и желудка;
УЗИ органов брюшной полости;
исследование функции внешнего дыхания;
сцинтиграфия легких;
ЭКГ, коронарография;
ларингоскопия;
консультация оториноларинголога;
консультация стоматолога.

Как показывает практика, правильная и быстрая диагностика внепищеводных проявлений ГЭРБ оказывается затруднительной ввиду как чисто технических, так и клинических причин, в частности, наличии сочетанной патологии, не позволяющей в ряде случаев вычленить вклад каждой в развитие внепищеводных проявлений. Именно для этой цели был разработан и используется легкодоступный и простой фармакологический тест с ингибитором протонной помпы (ИПП). Суть теста заключается в том, что ИПП являются мощными ингибиторами кислоты желудочного сока - главного агрессивного компонента рефлюксата, обладающего раздражающим действием на рецепторы, находящиеся в слизистых оболочках пищевода, дыхательных путей, полости рта. Угнетение выработки соляной кислоты способствует повышению интрагастральной рН, происходит уменьшение раздражения рецепторов и устранение любых проявлений гастродуоденального рефлюкса, в том числе и внепищеводных. Данный тест основан на возможности достижения коррекции беспокоящих пациента симптомов при назначении ему ИПП в виде короткой терапии ex juvantibus.

Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Часто можно услышать претензии к врачам, почему вовремя не диагностируется какое-либо заболевание. Приходится долго проходить нескончаемые исследования, консультироваться у всех возможных узких специалистов. В крайнем случае люди направляются на специальный курс обследования в больницу лишь бы попытаться выявить ту патологию, которая беспокоит человека. При этом диагноз выставляется методом исключения, а назначенное лечение не приносит ожидаемого эффекта.

К таким болезням относится ГЭРБ. Его симптомы часто напоминают проявления других процессов, абсолютно не относящиеся к проблемам пищеварительной системы. Как правильно выставить диагноз и какие бывают внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни?

Кашель и одышка - возможно это ГЭРБ

Лёгочные проявления рефлюксной болезни доставляют проблемы всем пациентам. К ним больше склонны люди в возрасте старше 40 лет, но возможны и исключения. Симптомы напоминают бронхиальную астму, аспирационную пневмонию или обструктивный бронхит:

длительный кашель, который не проходит в течение нескольких дней и не поддаётся лечению антибактериальными веществами;
ощущение нехватки воздуха, человек начинает задыхаться без видимой причины;
редко бывает одышка.

Мучения длятся бесконечно, обычные препараты, назначаемые при данных патологиях не эффективны. Такими пациентами занимаются пульмонологи и не находят ничего, что подтвердило бы одно из заболеваний дыхательной системы.

Как отличить гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь в этом случае?

Кашель почти всегда возникает в положении лежа, сразу после еды или до приёма пищи. В этот момент идёт заброс желудочного содержимого в пищевод (рефлюкс), часть которого попадает в бронхи - начинается их спазм.
Часто кашель появляется ночью, удушающего характера, он может прекращаться в положении стоя или сидя.

Для дифференциальной дозировки достаточно провести ряд важных обследований.

Общеклинические: анализ крови, разъясняющий, есть ли инфекция в организме, что исключает либо подтверждает диагноз пневмонии. Если присутствует большое количество эозинофилов в крови можно предположить такое заболевание, как бронхиальная астма.
Рентгенография покажет есть ли воспаление лёгких.
Спирографическое исследование поможет определить наличие обструкции бронхов.
Самое информативное и показательное исследование - это ФГДС (фиброгастродуоденоскопия), на которой можно обнаружить изменения слизистой оболочки пищевода и насколько полноценно функционирует его круглая мышца - сфинктер.

Не стоит забывать, что любое из пульмонологических заболеваний может развиться вместе с ГЭРБ.

Болезни лор-органов

Эта группа пациентов, у которых рефлюксная болезнь «забралась» повыше. Крайне редкие случаи, когда желудочное содержимое попадает выше бронхов - в гортань. Человек приходит к терапевту или ЛОР-врачу со следующими жалобами:

осиплость голоса по утрам и нередко в течение всего дня;
иногда пациента беспокоит только саднение (ощущение царапанья) в горле, при этом человек постоянно покашливает, как будто что-то ему мешает;
по утрам бывает грубый лающий кашель;
симптомы значительно уменьшаются или исчезают в течение дня;
в далеко зашедших стадиях заболевания проявления нарастают и беспокоят не только по утрам, но и вечером.

Поставить точный диагноз не помогают даже специфические методы обследования в оториноларингологии. При ларингоскопии - это метод исследования гортани, на ней будут изменения слизистой оболочки. Во время осмотра горла врач обнаружит покраснения глотки, что тоже может ввести в заблуждение.

В чём отличие от типичных проявлений этих заболеваний?

Максимальное проявление в утренние часы - не характерно для ГЭРБ.
Лекарственные средства, назначаемые при ларингите, не помогают, но случайное использование «Омепразол» или «Фамотидин» - значительно облегчит состояние.

Дела не совсем сердечные

К типичным внепищеводным проявлениям ГЭРБ относятся кардиологические боли. Часто проявления рефлюкса ошибочно принимают за стенокардию (её ещё называют грудной «жабой»). Такое заболевание развивается в результате отсутствия полноценного кровоснабжения сердечной мышцы. Боли в области сердца появляются, когда ему «не хватает кислорода».

Почему путают два этих заболевания?

Изжога при рефлюксной болезни часто имитирует боли в сердце. Человек не всегда может чётко дифференцировать что это -жжение в пищеводе или сердечные проблемы.
Пищевод находится рядом с сердцем, а у людей в возрасте две данные патологии встречаются вместе - вот главная причина сложностей диагностики.

Эти болезни при внимательном наблюдении можно отличить:

во время развития стенокардии боли начинаются после физической нагрузки и при сильном эмоциональном потрясении;
изжога и неприятные ощущения при ГЭРБ развивается вовремя или после еды, особенно при наклонах туловища или в положении лежа;
боли в сердце купируются нитроглицерином, а при болезни системы пищеварения - антацидами и ингибиторами протонной помпы;
рефлюксная болезнь не покажет специфические изменения на кардиограмме.

Остеохондроз грудного отдела позвоночника

Это возрастные изменения в позвоночнике, которые обусловлены разрушением межпозвонковых дисков, при этом появляются боли в одном из отделов позвоночного столба. Проблемы грудного отдела человек ощущает в виде болей между лопатками или жжения.

Такие же симптомы наблюдаются и при ГЭРБ. Но только на первый взгляд они похожи, так как:

при остеохондрозе облегчение приносят нестероидные противовоспалительные вещества, которые при рефлюксной болезни только ухудшают состояние;
проблемы с позвоночником усиливаются во время физической нагрузки (если нести тяжёлые сумки, долго сидеть за столом), они не связаны с приёмом пищи.

Любые внепищеводные проявления ГЭРБ лечатся так же, как и сама болезнь, меняться может только длительность терапии.

Но если специфический курс лечения не назначен и врачи ошибочно пытаются избавиться от других болезней, тогда возможны следующие осложнения:

может развиться язва пищевода;
при постоянных забросах соляной кислоты в гортань появится осиплость, а в далеко зашедших случаях может развиться онкология этой области;
лечение «остеохондроза» противовоспалительными веществами приведёт к образованию язв желудка и кровотечений.

Как понять, действительно ли человек страдает ГЭРБ? Не каждому придёт в голову, что при длительном кашле нужно сделать ФГДС или попробовать принять антацид. Даже врачи не всегда могут распознать рефлюксную болезнь, которая умело скрывается за другими проявлениями. Но благодаря внимательному наблюдению за всеми симптомами можно заподозрить эту жгучую болезнь - ГЭРБ, и постараться её вылечить.

Здравствуйте! У меня тоже такой диагноз. Обнаружили когда проходила обследование перед операцией, те.

Римма, идите уже к пульмонологу и лечитесь у гастроэнтеролога. А не сидите на форумах. Рефлюкс з.

Здравствуйте! Скажите пожалуйста, вот 7 лет как удален у меня желчный. Узи сейчас показал что поджел.

Копирование материалов разрешено в случае установки активной ссылки на наш сайт.

Вся информация на сайте предоставлена в ознакомительных целях, по всем вопросам лечения необходима консультация врача.

Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: как их распознать?

Институт терапии АМН Украины им. Л.Т. Малой, Харьков.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одной из наиболее частых патологий среди различных заболеваний органов грудной клетки.

Ротоглоточные симптомы ГЭРБ

Респираторные симтомы ГЭРБ

Рис. 1. Алгоритм диагностики респираторных проявлений ГЭРБ (по А.В. Калинину с дополнениями)

Псевдокардиальная симптоматика ГЭРБ

Боль в грудной клетке, не связанная с заболеваниями сердца, является частым проявлением неэрозивной ГЭРБ.

Кардиальная симптоматика ГЭРБ

Рис. 2. Алгоритм диагностики загрудинной боли при ГЭРБ

Симптомы и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это такое заболевание, которое связано с воспалительным процессом в области стенок пищевода. Образуется оно как результат регулярного обратного движения (рефлюкса) желудочного или дуодеального компонента в область пищевода. Заметить этот комплекс можно у взрослых и детей, при этом желудочный сок проявляет высокую активность.

Причины заброса желчи в пищевод

Теми факторами, которые способствуют развитию такого состояния, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь следует считать нарушение моторных функций, связанных с верхними отделами пищеварительного тракта. Кроме того, состояние полностью зависит от гиперацидотического состояния и от пониженной функции слизистой оболочки в области пищевода. Таким образом, можно говорить о том, что в результате этого усугубляется заброс желчи. Влияет это и на сок, потому представленное состояние необходимо как можно скорее полностью вылечить.

Отмечая другие, не менее значимые факторы, хотелось бы обратить внимание на то, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь образуется под влиянием дисфункции нескольких защитных механизмов. Они предусмотрены природой для протекции пищевода – это эзофагеальный клиренс (способность пищевода осуществлять эвакуацию содержимого в желудочную область) и резистентность слизистых стенок пищевода. Для того, чтобы полной мере восстановить статус-кво, лечение можно и нужно начинать как можно скорее.

Помимо этого, хотелось бы обратить внимание на то, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь оказывается более вероятной под влиянием некоторых факторов, являющихся раздражителями. Речь идет о стрессах, ожирении, частых беременностях, никотиновой зависимости и некоторых других факторах. Прежде чем полностью вылечить представленное состояние: восстановить сок и заброс желчи у взрослых и детей, необходимо ознакомиться с симптомами. Это даст возможность намного лучше понимать основные причины развития патологии.

Симптомы ГЭРБ

Симптоматика представленного заболевания является достаточно разнообразной и далеко не всегда легко определяется.

Дело в том, что у взрослых и детей она характеризуется такими проявлениями, как изжога, которая имеет тенденцию усиливаться при осуществлении наклона, физических нагрузок. Влиять на это могут обильная пища и лежачее положение, кроме того, симптомы, которые не всегда можно и просто будет вылечить – это отрыжка кислым, горьким привкусом.

Заболевание может проходить при сопровождении постоянных приступов тошноты и рвотных позывов. Помимо этого, специалисты обращают внимание на то, что в зависимости от степени тяжести ГЭРБ можно ожидать присоединения дисфагии (расстройство глотательной функции). Данное состояние может являться первичным – нарушение моторики, а также вторичным – следствие развития структур в области пищевода, приводящих к его сужению.

Достаточно часто у представленного состояния, с которым связан сок, а также заброс желчи, не имеет привычных симптомов, представленных ранее. К нетипичным симптомам относятся болезненные ощущения в груди, тяжесть в животе после употребления еды, повышенное вытекание слюны во время сна. Не менее важным симптомом, указывающим на то, что требуется лечение, следует считать неприятный запах изо рта и значительную охриплость.

Необходимо обратить особенное внимание на некоторые косвенные симптомы, которые дают возможность заподозрить представленное заболевание. В этом перечне можно и нужно отметить частые воспаления легочной области и бронхиальные спазмы, а также:

идиопатический легочный фиброз;
склонность к образованию фарингитов, средних отитов и повреждению зубной эмали;
рак гортани.

Особенная опасность и критичность состояния связана с некоторыми осложнениями, которые сложнее всего вылечить. При этом нарушается не только желудочный сок или заброс желчи, но и происходят другие, гораздо более серьезные патологические изменения. Однако об этом будет рассказано позже, далее все о проведении диагностики и о том, как именно полностью вылечить ГЭРБ у взрослых или даже у ребенка.

Методы диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Главной диагностической методикой, которая выявляет указанное состояние и степень его тяжести, следует считать эзофагогастродуоденоскопию.

Данное обследование проводится исключительно после предварительной консультации с эндоскопистом. В рамках проведения данного диагностического метода осуществляют дополнительное изъятие биоптатической пробы. Она требуется для изучения картины состояния слизистой оболочки, ее гистологии и выявления пищевода Баррета, который очень важно лечить и вылечить как можно скорее.

В рамках рентгенографии пищевода получается идентифицировать язву пищевода, присутствие некоторых стриктур и диафрагмальные грыжи. Примерно в 50% случаев получается идентифицировать рефлюкс. Если же говорить о давлении в области нижнего сфинктера пищевода, то оно определяется при помощи манометрии. Кроме этого, диагносты указывают на то, что положительной при ГЭРБ является специфическая проба Бернштейна. Это очень важно, чтобы определить сок и заброс желчи. Не менее важным диагностическим критерием можно назвать быстрое стихание наиболее агрессивных симптомов при использовании антацидных компонентов. Это так называемый щелочной тест.

Говоря о моторных функциях пищевода, можно и нужно учитывать, что они исследуются при помощи электромиографии. Важно учитывать, что очень часто больные жалуются на кашлевые позывы, боль в области горла или общую охриплость голоса. В связи с этим потребуется консультация отоларинголога, который поможет выявить воспалительные процессы в области гортани и глотки – это поможет ускорить дальнейшее лечение.

Еще одним уточнением в плане диагностики хотелось бы обозначить то, что для идентификации того, какие именно причины спровоцировали ларингит, фарингит (допустим, рефлюкс) назначают использование антацидных компонентов. После этого симптомы воспаленнности, которую требуется вылечить как можно скорее, исчезают. Таким образом, диагностика ГЭРБ – это сложный процесс, включающий в себя множество этапов и методик.

Далее следует обратить особенное внимание на то, как именно проводится лечение. Именно это поможет исключить любые осложнения ГЭРБ, которые впоследствии с трудом поддаются терапии. Лечение в этом случае, вне зависимости от того, каковы симптомы и причины, может быть трех типов: немедикаментозное, медикаментозное и хирургическое.

К первой категории следует причислить целый ряд мер, а именно нормализацию весовой категории, соблюдение определенного режима питания. С этой целью настоятельно рекомендуется проконсультироваться со специалистом, чтобы определить все те меры, которые можно и нужно применять для того, чтобы ускорить лечение и исключить отрицательные симптомы.

К не менее важным мероприятиям из указанного списка причисляют сон на кровати с приподнятым под определенным градусом изголовьем, отказ от никотиновой зависимости. Настоятельно рекомендуется отказаться от такой работы, которая предполагает постоянно наклонное состояние, как и тяжкий физический труд. Очень важно отказаться от любых лекарственных компонентов, которые характеризуются тем, что негативно влияют на пищеводную моторику.

Медикаментозное лечение ГЭРБ, позволяющее восстановить сок и заброс желчи, исключить отрицательные симптомы, должно находиться под контролем гастроэнтеролога. Терапия, как правило, занимает от пяти до восьми недель (в некоторых ситуациях, если симптомы и причины достаточно агрессивны, срок может составлять 26 недель). Осуществляется она с применением таких лекарственных средств, как антациды, блокаторы, ингибиторы протонной помпы. Конкретные наименования должны согласовываться со специалистом.

В 5-10% случае данные разновидности терапии оказываются неэффективными и для того, чтобы вылечить заболевание прибегают к хирургическим методам воздействия. Говоря о представленном процессе, в полной мере исключающем все внепищеводные проявления ГЭРБ, можно и нужно обратить внимание на:

эндоскопическую пликацию – наложение швов на кардии;
радиочастотную абляцию пищевода – повреждение специфического слоя кардии и некоторых соединений для того, чтобы уменьшить рефлюкс и увеличить скорость рубцевания;
гастрокардиопексию и некоторые другие методики, завершающие лечение.

Таким образом, перечень применяемых при ГЭРБ мер воздействия является более чем обширным. Все они помогают человеку избежать развития нежелательных осложнений и некоторых других критических последствий.

Осложнения рефлюксной болезни

Наиболее часто встречающимся осложнением, которое оказывает влияние на сок и заброс желчи, специалисты называют формирование рефлюкс-эзофагита.

Представленное состояние является воспалением слизистой оболочки в нижних отделах пищевода, которое возникает вследствие раздражения стенок содержимым желудка. Лечение такого состояния является достаточно проблематичным, как и его классификация.

В случае образования язвенных и эрозивных повреждений слизистой, дальнейшего заживления могут отмечаться рубцы, которые провоцируют формирование стриктур. Это сужение просвета в области пищевода, которое может сопровождаться развивающейся дисфагией, сочетающейся с изжогой или даже отрыжкой.

Длительный воспалительный процесс в области стенок пищевода иногда приводит к такому осложнению, как формирование язвы. Это специфический дефект, который повреждает стенку вплоть до последних слоев, а именно подслизистых. Язва в области пищевода в подавляющем большинстве случаев способствует образованию кровотечения. Заброс желчи при этом также нарушается.

Кроме этого, специалисты указывают на то, что ГЭРБ и хронический эзофагит, существующие на протяжении длительного промежутка времени, приводят к замене оптимального для нижних областей пищевода эпителия. При этом речь идет об их замещении на желудочный или кишечный, классификация которых иногда вызывает сомнения. Подобное перерождение известно как болезнь Баррета, которая является, по сути, предраковым состоянием. У пяти процентов пациентов оно трансформируется в аденокарциному пищевода – это злокачественное эпителиальное новообразование.

Учитывая подобные более чем серьезные осложнения, хотелось бы обратить внимание на то, что любые неприятные или непривычные симптомы должны оказаться серьезным поводом для обращения к специалисту.

О том, как именно должна осуществляться профилактика, далее.

Профилактика внепищеводных проявлений

Профилактические мероприятия не зависят от того, какой является классификация состояния и имеет ли она косвенное отношение к горлу. В связи с этим специалисты отмечают, что основными мерами воздействия следует считать постоянное ведение здорового образа жизни. В частности, настоятельно рекомендуется исключить все факторы риска, которые могут даже теоретически способствовать формированию болезни.

Речь идет об отказе от курения, злоупотреблении алкогольными напитками, а также жирной и острой пищей. Чрезвычайно важно, чтобы нормализовать заброс желчи, исключить малейшую вероятность переедания, поднятия тяжестей, длительного нахождения в наклонном положении. Не менее важными элементами профилактики, классификация которых является очевидной, следует назвать исключение и своевременную терапию нарушений, связанных с моторикой отделов в области пищеварительного тракта. Очень важно не менее внимательно относиться к грыже диафрагмы.

В целом, при своевременном лечении и корректной диагностике прогноз в рамках ГЭРБ является благоприятным. Для того чтобы увеличить свои шансы на сохранение 100% жизнедеятельности, желательно не заниматься самостоятельным лечением и не использовать рецепты народной медицины.

0 из 9 заданий окончено

ПРОЙДИТЕ БЕСПЛАТНЫЙ ТЕСТ! Благодаря развернутым ответам на все вопросы в конце теста, вы сможете в РАЗЫ СОКРАТИТЬ вероятность заболевания!

Вы уже проходили тест ранее. Вы не можете запустить его снова.

Вы должны войти или зарегистрироваться для того, чтобы начать тест.

Вы должны закончить следующие тесты, чтобы начать этот:

Нет рубрики 0%

1.Можно ли предотвратить рак?

Возникновение такого заболевания, как рак, зависит от многих факторов. Обеспечить себе полную безопасность не может ни один человек. Но существенно снизить шансы появления злокачественной опухоли может каждый.

2.Как влияет курение на развитие рака?

Абсолютно, категорически запретите себе курить. Эта истина уже всем надоела. Но отказ от курения снижает риск развития всех видов рака. С курением связывают 30% смертей от онкологических заболеваний. В России опухоли лёгких убивают больше людей, чем опухоли всех других органов.

Исключение табака из своей жизни - лучшая профилактика. Даже если курить не пачку в день, а только половину, риск рака лёгких уже снижается на 27%, как выяснила Американская медицинская ассоциация.

3.Влияет ли лишний вес на развитие рака?

Почаще смотрите на весы! Лишние килограммы скажутся не только на талии. Американский институт исследований рака обнаружил, что ожирение провоцирует развитие опухолей пищевода, почек и желчного пузыря. Дело в том, что жировая ткань служит не только для сохранения запасов энергии, у неё есть ещё и секреторная функция: жир вырабатывает белки, которые влияют на развитие хронического воспалительного процесса в организме. А онкологические заболевания как раз появляются на фоне воспалений. В России 26% всех случаев онкологических заболеваний ВОЗ связывает с ожирением.

4.Способствуют ли занятия спортом снижению риска рака?

Уделите тренировкам хотя бы полчаса в неделю. Спорт стоит на одной ступени с правильным питанием, когда речь идёт о профилактике онкологии. В США треть всех смертельных случаев связывают с тем, что больные не соблюдали никакой диеты и не уделяли внимания физкультуре. Американское онкологическое общество рекомендует тренироваться 150 минут в неделю в умеренном темпе или в два раза меньше, но активнее. Однако исследование, опубликованное в журнале Nutrition and Cancer в 2010 году, доказывает, что даже 30 минут хватит, чтобы сократить риск рака молочной железы (которому подвержена каждая восьмая женщина в мире) на 35%.

5.Как влияет алкоголь на клетки рака?

Поменьше алкоголя! Алкоголь обвиняют в возникновении опухолей полости рта, гортани, печени, прямой кишки и молочных желёз. Этиловый спирт распадается в организме до уксусного альдегида, который затем под действием ферментов переходит в уксусную кислоту. Ацетальдегид же является сильнейшим канцерогеном. Особенно же вреден алкоголь женщинам, так как он стимулирует выработку эстрогенов - гормонов, влияющих на рост тканей молочной железы. Избыток эстрогенов ведёт к образованию опухолей груди, а значит, каждый лишний глоток спиртного увеличивает риск заболеть.

6.Какая капуста помогает бороться с раком?

Полюбите капусту брокколи. Овощи не только входят в здоровую диету, они ещё и помогают бороться с раком. В том числе поэтому рекомендации по здоровому питанию содержат правило: половину дневного рациона должны составлять овощи и фрукты. Особенно полезны овощи, относящиеся к крестоцветным, в которых содержатся глюкозинолаты - вещества, которые при переработке обретают противораковые свойства. К этим овощам относится капуста: обычная белокочанная, брюссельская и брокколи.

7.На заболевание раком какого органа влияет красное мясо?

Чем больше едите овощей, тем меньше кладите в тарелку красного мяса. Исследования подтвердили, что у людей, съедающих больше 500 г красного мяса в неделю, выше риск заболеть раком прямой кишки.

8.Какие средства из предложенных защищают от рака кожи?

Запаситесь солнцезащитными средствами! Женщины в возрасте 18–36 лет особенно подвержены меланоме, самой опасной из форм рака кожи. В России только за 10 лет заболеваемость меланомой выросла на 26%, мировая статистика показывает ещё больший прирост. В этом обвиняют и оборудование для искусственного загара, и солнечные лучи. Опасность можно свести к минимуму с помощью простого тюбика солнцезащитного средства. Исследование издания Journal of Clinical Oncology 2010 года подтвердило, что люди, регулярно наносящие специальный крем, болеют меланомой в два раза меньше, чем те, кто пренебрегает такой косметикой.

Крем нужно выбирать с фактором защиты SPF 15, наносить его даже зимой и даже в пасмурную погоду (процедура должна превратиться в такую же привычку, как чистка зубов), а также не подставляться под солнечные лучи с 10 до 16 часов.

9.Как вы думаете, влияют ли стрессы на развитие рака?

Сам по себе стресс рака не вызывает, но он ослабляет весь организм и создаёт условия для развития этой болезни. Исследования показали, что постоянное беспокойство изменяет активность иммунных клеток, отвечающих за включение механизма «бей и беги». В результате в крови постоянно циркулирует большое количество кортизола, моноцитов и нейтрофилов, которые отвечают за воспалительные процессы. А как уже упоминалось, хронические воспалительные процессы могут привести к образованию раковых клеток.

СПАСИБО ЗА УДЕЛЕННОЕ ВРЕМЯ! ЕСЛИ ИНФОРМАЦИЯ БЫЛА НУЖНОЙ, ВЫ МОЖЕТЕ ОСТАВИТЬ ОТЗЫВ В КОММЕНТАРИЯХ В КОНЦЕ СТАТЬИ! БУДЕМ ВАМ БЛАГОДАРНЫ!

С ответом
С отметкой о просмотре

Можно ли предотвратить рак?

можно лишь сократить степень риска

Как влияет курение на развитие рака?

способствует
не способствует
кури не кури, ничего не будет
затрудняюсь ответить

Влияет ли лишний вес на развитие рака?

никак не влияет
да, влияет
лишний вес вообще никаким образом не относится к раку

Способствуют ли занятия физкультурой снижению риска рака?

да, спорт убивает клетки рака
затрудняюсь ответить

Как влияет алкоголь на клетки рака?

способствует развитию
никак, алкоголь лишь убивает печень
он полезен и способствует уничтожению клеток рака

Какая капуста помогает бороться с раком?

брокколи
заячья или кислица обыкновенная
белокочанная

На заболевание раком какого органа влияет красное мясо?

прямая кишка
желудок
желчный пузырь

Какие средства из предложенных защищают от рака кожи?

обычный детский крем для увлажнения
солнцезащитное средство

Как вы думаете, влияют ли стрессы на развитие рака?

нет, они лишь убивают нервную систему
затрудняюсь ответить

брюшной полости
Желудка и ДПК
желчный пузырь
Кишечника
Печени
Пищевода
- атрезия пищевода
- болезни пищевода и симптомы
- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
- дивертикулы пищевода
- кандидоз пищевода
- кардиоспазм
- катаральный эзофагит
- лейомиома
- лечение варикоза пищевода
- лечение ожогов пищевода народными средствами
- пептический эзофагит
- пищевод барретта
- разрыв пищевода
- рак пищевода
- рефлюкс эзофагит
- скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
- спазм пищевода
- сужение пищевода
- упражнения при недостаточности кардии пищевода
- эрозивный рефлюкс эзофагит
- язва пищевода
Поджелудочной железы

//www.youtube.com/embed/o4ahZuhPA3c
//www.youtube.com/embed/_k4hWBzC31M
//www.youtube.com/embed/xq2klV54SeU
//www.youtube.com/embed/hBEaXOn729c
//www.youtube.com/embed/2lB3lW0pw6g
//www.youtube.com/embed/1FRayDuz98g
//www.youtube.com/embed/gVYCTxlou9Q
//www.youtube.com/embed/R18GriUU9rE
//www.youtube.com/embed/UOXoo0uUFzg
//www.youtube.com/embed/ljAqSGgiBuI
//www.youtube.com/embed/NL8IrITi2sY
//www.youtube.com/embed/Q08I9k1re20
//www.youtube.com/embed/1rw6LnOHGnw
//www.youtube.com/embed/axvJtk8wYhw
//www.youtube.com/embed/aEjt6mKDYUc
//www.youtube.com/embed/o2u3y0hNzn4
//www.youtube.com/embed/oQkHgYzkZSk
//www.youtube.com/embed/C7JhzhWWSs4
//www.youtube.com/embed/q2QBt-dGRic
//www.youtube.com/embed/Zz5y1KZIwaw
//www.youtube.com/embed/0qO-nnZScFE
//www.youtube.com/embed/48UCJea6mw0
//www.youtube.com/embed/yrdYMOnHvN8
//www.youtube.com/embed/pAd3O4Rv1bs
//www.youtube.com/embed/c55qvAWEGww
//www.youtube.com/embed/udtIQ293zL8
//www.youtube.com/embed/KNsyuSBdAbw
//www.youtube.com/embed/NDWqIPBZ3_A
//www.youtube.com/embed/VSoI4pldph4
//www.youtube.com/embed/Ln-Kc696ty8
//www.youtube.com/embed/QEeLd32G88w
//www.youtube.com/embed/ErgxKMGo7RQ
//www.youtube.com/embed/kDRY7Ovxhys
//www.youtube.com/embed/r-ycQQh5pC4
//www.youtube.com/embed/1a1-JGy1kD8
//www.youtube.com/embed/BzKv6RI3GTo
//www.youtube.com/embed/4stU88MtQ9c
//www.youtube.com/embed/kJ8TGKp-wb0
//www.youtube.com/embed/u3ssw5X0rqU
//www.youtube.com/embed/ZrCX2tA4T4c
//www.youtube.com/embed/igLWXoRmAEA
//www.youtube.com/embed/kAaB6hDCnmk
//www.youtube.com/embed/bmE7L3KS9N8
//www.youtube.com/embed/oUkdjLkccCs
//www.youtube.com/embed/RHNiYk8_D10
//www.youtube.com/embed/xyvhzE-gzxA
//www.youtube.com/embed/hNiqCsZPDQc
//www.youtube.com/embed/3B2apZJg6SQ
//www.youtube.com/embed/yoDVH0v_SJ8
//www.youtube.com/embed/kBNo6GhvPiI
//www.youtube.com/embed/0Flt-MIiP4o
//www.youtube.com/embed/mg2uBWhygX0
//www.youtube.com/embed/RVG7wcgz7Mo
//www.youtube.com/embed/y-2YAQkdoiI
//www.youtube.com/embed/AYdx1HZcOtY
//www.youtube.com/embed/lQBKmVuUAMI
//www.youtube.com/embed/R15mv5szCs0
//www.youtube.com/embed/Wm0unWEPt8g
//www.youtube.com/embed/I5KIQmP-0N4
//www.youtube.com/embed/b5f9iRHdPgk
//www.youtube.com/embed/JpF3kbw-_5s
//www.youtube.com/embed/V5N5KNDAl2k
//www.youtube.com/embed/R_5gij-VEi8
//www.youtube.com/embed/hxvgmPCUV9M
//www.youtube.com/embed/MV8QwZUiYvw
//www.youtube.com/embed/LQiC9E0r0bg
//www.youtube.com/embed/uSrBwkuUmig
//www.youtube.com/embed/8F6h5XXfrHY
//www.youtube.com/embed/8GPmFewbLps
//www.youtube.com/embed/11nSOT0iH6w
//www.youtube.com/embed/GYPR9tXA-oc
//www.youtube.com/embed/4stU88MtQ9c
//www.youtube.com/embed/FrDL2RpFyGE
//www.youtube.com/embed/Yx2IAwk8-ZU
//www.youtube.com/embed/5IVSY-zDOrY
//www.youtube.com/embed/-6lY3PlEj7c
//www.youtube.com/embed/4stU88MtQ9c
//www.youtube.com/embed/JUPGlHVoIG8
//www.youtube.com/embed/m4r-AjHB8VE
//www.youtube.com/embed/XBRh9LMi-LE
//www.youtube.com/embed/jQOBDtnJIW8
//www.youtube.com/embed/DNY6dYEw5MI
//www.youtube.com/embed/5ZjU07km8Qw
//www.youtube.com/embed/JXPuL_Bhnjo
//www.youtube.com/embed/Zkk_RxlCeSM
//www.youtube.com/embed/f2KLkhzFez8
//www.youtube.com/embed/_7WTki-icCM
//www.youtube.com/embed/pU3lBHA1TFA
//www.youtube.com/embed/5Aqo9pdnTJA
//www.youtube.com/embed/xUT87CCPeq0
//www.youtube.com/embed/kZgMvJHE99o
//www.youtube.com/embed/6iwA4UYFI2s
//www.youtube.com/embed/PPu4rXaOwV0
//www.youtube.com/embed/WDB5iTu5i5s
//www.youtube.com/embed/9AGU6Owhf_o
//www.youtube.com/embed/QiLSpa2Myyg
//www.youtube.com/embed/gcQZWMcBJSs
//www.youtube.com/embed/oitX2bkvL5M
//www.youtube.com/embed/Vu_lTARpwq8
//www.youtube.com/embed/xkSMaUARpcc
//www.youtube.com/embed/RMObKySwhwM
//www.youtube.com/embed/Z1iaqyQZSNA
//www.youtube.com/embed/-O9uhne7ViU
//www.youtube.com/embed/SMLT-acGGSo
//www.youtube.com/embed/axhXzTMDX_c
//www.youtube.com/embed/KQ0pOYG_0pg
//www.youtube.com/embed/KQ0pOYG_0pg
//www.youtube.com/embed/3nfGbGWhK0k
//www.youtube.com/embed/OrCaXPDjLi0
//www.youtube.com/embed/JcxDiGSWxPg
//www.youtube.com/embed/BBAIPMxu0nY
//www.youtube.com/embed/bZe8GNtPp5U
//www.youtube.com/embed/5T-i8lSy3Ec
//www.youtube.com/embed/feAIlicMC5w
//www.youtube.com/embed/M5icX2llIJc
//www.youtube.com/embed/eSn86eBc0Po
//www.youtube.com/embed/ZhGnNsitWN8
//www.youtube.com/embed/PHaph7No4Zc
//www.youtube.com/embed/cDT85eW-xz4
//www.youtube.com/embed/OakBd_hNAMM
//www.youtube.com/embed/aRTn9GgWVk4
//www.youtube.com/embed/hAxVsFIcgV0
//www.youtube.com/embed/icwZINfTx4A
//www.youtube.com/embed/4WsA-3z1064
//www.youtube.com/embed/lRUUEQ6aFcs
//www.youtube.com/embed/C9JmXx1zbyg
//www.youtube.com/embed/kvXvh8yXRUI
//www.youtube.com/embed/dA1HTxEmitw
//www.youtube.com/embed/Z62NL-2zRzc
//www.youtube.com/embed/i7-9e8P8Hmk
//www.youtube.com/embed/4Fke4rRCEAk
//www.youtube.com/embed/k6s3GWu3mlo
//www.youtube.com/embed/W6KggOUZ038
//www.youtube.com/embed/h5QI_4wFrJs
//www.youtube.com/embed/za-MHh0fmtE
//www.youtube.com/embed/iP76QfdE3xo
//www.youtube.com/embed/o3ryqWFAWvA
//www.youtube.com/embed/9FbuVW2hc6c
//www.youtube.com/embed/4E_TPlGoUDs
//www.youtube.com/embed/F8fiDaNXIBY
//www.youtube.com/embed/e9lQiwCZc20
//www.youtube.com/embed/EzK8tVX9Eq4
//www.youtube.com/embed/p-ZIXT-Aqhc
//www.youtube.com/embed/yXru3AMQS7M
//www.youtube.com/embed/kg1mINGa008
//www.youtube.com/embed/P-06d5t55N0
//www.youtube.com/embed/MXCmIgGju54
//www.youtube.com/embed/PsxxmaKIfg0
//www.youtube.com/embed/eaqUGYz9D6g
//www.youtube.com/embed/s9607EGebkQ
//www.youtube.com/embed/4xw4JtF9hnI
//www.youtube.com/embed/U0ffkXbGuG4
//www.youtube.com/embed/uY5R2x-9xkU
//www.youtube.com/embed/o5B0R411pG4
//www.youtube.com/embed/Y6AEZiaKIWI
//www.youtube.com/embed/cTF-VoHiEX0
//www.youtube.com/embed/UO4i7T4cXDE
//www.youtube.com/embed/B2tSqJBuKeM
//www.youtube.com/embed/QZ9MMsStqt0
//www.youtube.com/embed/XM7gpNtA1z0
//www.youtube.com/embed/IBybaHlbJWg
//www.youtube.com/embed/FY_sxafbhgQ
//www.youtube.com/embed/yfapGamT83k
//www.youtube.com/embed/r9E6_EqeJMw
//www.youtube.com/embed/F7VFbsOTX9M
//www.youtube.com/embed/crrM2pJeHOI
//www.youtube.com/embed/bPzgYsG-9I0
//www.youtube.com/embed/GS3mPoY56vQ
//www.youtube.com/embed/kmq6d1fkl3s
//www.youtube.com/embed/dIFhg4i9QDg
//www.youtube.com/embed/L5UZ9WPfYfw
//www.youtube.com/embed/Tdx7evAVjqY
//www.youtube.com/embed/l_XfdtZIuIY
//www.youtube.com/embed/37Z6OfQF_ys
//www.youtube.com/embed/NJQGcsybG-U
//www.youtube.com/embed/YGiWslrHQ7s
//www.youtube.com/embed/RaUSmWAyrr8
//www.youtube.com/embed/bGhecusjFv4
//www.youtube.com/embed/u9vBEVbaNo0
//www.youtube.com/embed/7vOju1Grv8o
//www.youtube.com/embed/Y6AEZiaKIWI
//www.youtube.com/embed/u_OUdjohOTI
//www.youtube.com/embed/MxA_6f3qg-U
//www.youtube.com/embed/gRpS_oP2ZVU
//www.youtube.com/embed/z2U1pQZxa-E
//www.youtube.com/embed/EzK8tVX9Eq4
//www.youtube.com/embed/IOKVvv6Yd_8
//www.youtube.com/embed/5lbjXka1ijI
//www.youtube.com/embed/Y6AEZiaKIWI
//www.youtube.com/embed/axZRckyrcYQ
//www.youtube.com/embed/KoNA2FDGFK8
//www.youtube.com/embed/ZHdh78fKmDs
//www.youtube.com/embed/Z62NL-2zRzc
//www.youtube.com/embed/Hi26zwSCQGU
//www.youtube.com/embed/jWKMVxmoKmI
//www.youtube.com/embed/LIf1Aus14ZM
//www.youtube.com/embed/qXZFWCOqUpY
//www.youtube.com/embed/qYBDtwwHAHY
//www.youtube.com/embed/yIhZRSe-59Q
//www.youtube.com/embed/MYBLyhN7A2s
//www.youtube.com/embed/zfg6k0VLm4A
//www.youtube.com/embed/LRhyy8MRIVM
//www.youtube.com/embed/Il00ZwKLjWM
//www.youtube.com/embed/vhl3KmoVaLU
//www.youtube.com/embed/fN3SXt3tSHg
//www.youtube.com/embed/Yn4JSCX7luY
//www.youtube.com/embed/LHXWtxhpX4Y
//www.youtube.com/embed/W5x7nv1ek4Q
//www.youtube.com/embed/WsqASK-1ylw
//www.youtube.com/embed/lRUUEQ6aFcs
//www.youtube.com/embed/tDvCH7o1ftk

Питайтесь правильно! Заведите привычку кушать каждый день в одно и то же время!

Копирование материалов разрешено с активной ссылкой на наш сайт.