Головокружение
Вытяжение голени. Скелетное вытяжение при переломах

Вытяжение голени. Скелетное вытяжение при переломах

Скелетное вытяжение – это один из способов лечения переломов. Основной целью этого метода является постепенное вправление костных отломков при помощи различных грузов и последующее удержание их в правильном анатомическом положении до тех пор, пока не образуется костная мозоль .

Для того чтобы выбрать способ фиксации костных отломков, необходимо учитывать:

Общее состояние пострадавшего;
Возраст пациента;
Локализацию и характер повреждения кости;
Наличие осложнений перелома;
Обширность повреждения кожных покровов и мягких тканей при открытых переломах ;
Характер раневой поверхности;
Степень загрязнения раны.

Для образования хорошей костной мозоли необходимо:

Анатомически правильное расположение костных отломков;
Между концами костных отломков должны отсутствовать прослойки мягких тканей;
Должна быть обеспечена неподвижность костных отломков и фрагментов в месте перелома;
Хорошее состояние окружающих мягких тканей;

Как проводится скелетное вытяжение

Для того чтобы обеспечить постоянное скелетное вытяжение , врач должен провести металлическую спицу Киршнера через определенную точку на конечности, локализация которой зависит от вида и места перелома. Перед тем как совершить эту манипуляцию, необходимо провести местное обезболивание части ноги или руки.

Каждое травматологическое отделение стационара обеспечено специальной медицинской техникой и аппаратурой для проведения этой манипуляции.

С каждым годом эта методика совершенствуется, внедряются в практику новые технологии и способы вытяжения. Стандартные методы скелетного вытяжения, как правило, очень жесткие. Любые движения больного в постели, подкладывание судна или перестилка белья могут вызвать колебания силы вытяжения.

В результате у больного в зоне перелома нарушается покой и возникают различные болевые ощущения и тоническое напряжение мышц. Для устранения нежелательных последствий колебания вставляется небольшая пружина между скобой и блоком.

Основные показания для скелетного вытяжения

Винтообразные переломы бедра и голени;
Оскольчатые переломы бедра и голени;
Множественные переломы костей бедра и голени;
Перелом диафизарной части плечевой кости;
Перелом диафизарной части бедренной кости;
Выраженное смещение костных отломков по длине;
Позднее обращение больного за медицинской помощью (застарелые переломы);
Применяется в предоперационном периоде для коррекции стояния костных отломков перед их фиксацией;
Возможно применение в послеоперационном периоде;
Перелом в области диафиза костей голени;
Переломы костей, которые сопровождаются повреждением мягких тканей, ожогами или ранним нагноением;
Открытые и закрытые внутрисуставные переломы костей бедра и голени;
Переломы плечевой кости со значительным смещением костных отломков;
Множественные переломы тазовых костей со смещением отломков по вертикали и диагонали;
Раздробленные закрытые переломы костей верхних и нижних конечностей;
Односторонний перелом костей таза и бедренной кости;
Односторонний перелом бедра и голени;
Открытый перелом бедренной кости и голени со смещением костных отломков (в случае если невозможно произвести одновременное оперативное вмешательство, а фиксация места перелома при помощи гипса неэффективна);
Пострадавшему в тяжелом состоянии необходимо произвести временную иммобилизацию костных отломков и подготовить его к оперативному вмешательству;
Скелетное вытяжение применяется в тех случаях, когда больному производились неудачные попытки репозиции и фиксации костных отломков другими методами;
Невозможно произвести ручную репозицию костных отломков.

В травматологии существуют определенные точки проведения спиц:

При переломе лопатки и плечевой кости — через локтевой отросток;
При повреждении таза и большеберцовой кости – через надмыщелковую область или бугристость на большеберцовой кости;
При нарушении анатомической целостности костей голени – через нижнюю часть надлодыжечной области;
При переломах голеностопного сустава — через пяточную кость ноги.

После того как врач провел спицу через кость, она должна закрепиться в скобе специальной конструкции. После этого через систему грузов необходимо установить первоначальный груз.

Как определить величину первоначального вправляющего груза

При переломах плечевой кости вес груза примерно 2-4 кг;
При переломах бедренной кости вес груза составляет около 15% от веса больного;
При переломах костей голени используется груз около 10% от веса больного;
При переломах костей таза груз должен устанавливаться на 2-3 кг больше, чем при переломах бедра.

Спустя 1-2 суток после начала лечения в стационаре врач должен подобрать больному индивидуальный вправляющий груз, основываясь на данных контрольной рентгенограммы.

При скелетном вытяжении поврежденная верхняя или нижняя конечность должна занимать длительное время определенное вынужденное положение.

Если у больного диагностирован перелом лопатки, то его рука на стороне повреждения отводится в плечевом суставе до угла 90 градусов, а затем производится сгибание в локтевом суставе до прямого угла. При этом предплечье пострадавшего должно занимать среднее положение между пронацией и супинацией. В этом случае используется фиксация верхней конечности клеевым вытяжением с грузом до одного килограмма по оси предплечья.

Если в результате травмы произошел перелом плечевой кости, то у пациента положение травмированной руки такое же, однако в плечевом суставе рука должна быть согнута под углом 90 градусов.

При переломах костей нижней конечности нога пострадавшего укладывается на шину Белера . При помощи именно такого положения удается достигнуть равномерного расслабления крупных и средних мышц-антагонистов.

Чем определяется длительность постельного режима при скелетном вытяжении

Срок госпитализации больного зависит от вида и сложности перелома, а также от наличия сопутствующей патологии.

При переломах костей верхней конечности и голени средняя продолжительность стационарного лечения составляет 1.5-2 месяца. При повреждении костей таза и бедра больной должен находиться в постели в течение 1.5-2 месяцев.

Основным клиническим критерием, который определяет окончание скелетного вытяжения, является исчезновение симптома патологической подвижности костных отломков в месте перелома.

Этот достоверный признак обязательно должен быть подтвержден не только клинически, но и рентгенологически. После этого больного необходимо перевести на фиксационный метод лечения.

Как у любого метода лечения, у скелетного вытяжения существуют свои плюсы и минусы.

Преимущества скелетного вытяжения:

Врач может постоянно производить визуальный контроль за поврежденной конечностью;
При скелетном вытяжении у больного не происходит вторичное смещение костных отломков;
Является малоинвазивным методом лечения;
Значительно уменьшает сроки реабилитации пациента;
Является функциональным методом лечения.

«Минусы» скелетного вытяжения:

При скелетном вытяжении существует возможность гнойного инфицирования;
Больной должен находиться длительное время (в среднем 1.5-2 месяца) в постельном режиме;
Существуют противопоказания и определенные ограничения использования этого метода у детей и пожилых людей.

Противопоказания

Ранний детский возраст (до 5 лет);
Наличие гнойников, язв и экскориаций.

Скелетное вытяжение должно накладываться с соблюдением всех правил асептики и антисептики. В процессе лечения больного врач должен изолировать место выхода металлической спицы из кожи при помощи стерильных салфеток и бинтов, которые периодически должны смачиваться антисептиками или спиртом.

В момент извлечения спицы необходимо очень аккуратно откусить специальными кусачками ее один конец как можно ближе к мягким тканям и коже. Затем эту область тщательно обрабатывают йодом и спиртом, а затем извлекают спицу. Образовавшиеся небольшие ранки тщательно смазывают йодом, а затем перевязывают.

В последнее время в современной травматологии применяются наружные фиксаторы костей, которые соединяют костные отломки при помощи винтов и стержней.

Широко применяются наружные стержневые фиксаторы. Они состоят из лопастных или винтовых консольных металлических стержней и вводятся через весь поперечник травмированной кости.

Методика введения спицы зависит не только от вида и локализации перелома, необходимо так же учитывать рядом расположенные кровеносные сосуды и крупные нервы.

Существуют определенные методики расчета точек проведения спиц.

Металлическая спица должна быть очень хорошо натянута и закреплена . В том случае если спица плохо натянута, она может изогнуться или сломаться. Закрепление троса происходит за дугу, а затем навешивается определенный груз. После того как врач-травматолог внимательно изучит рентгенограммы, он устанавливает периферический конец конечности в том положении, в котором находится центральный.

Правила скелетного вытяжения

Если приподнять ножной конец функциональной кровати больного, то таким образом создается противовытяжение. Поэтому чем больше подвешенный груз, тем больше должен быть приподнят ножной конец функциональной кровати;
Если в процессе скелетного вытяжения больной смещается в сторону подвешенного груза, то это означает, что кровать недостаточно поднята. Если пациент смещается к головному концу кровати, то это означает, что кровать приподнята очень сильно;
При эффективном скелетном вытяжении ягодичная область больного практически не должна касаться функциональной кровати;
Направление вектора силы скелетного вытяжения конечности должно соответствовать направлению центрального костного отломка;
Для того чтобы воздействовать на направление периферического костного отломка? необходимо немного изменить направление вектора силы костного вытяжения.

Если у больного используется постепенно действующее вытяжение, то оно, как правило, не вызывает рефлекторного сокращения крупных и средних мышц конечности, а способно преодолеть их тоническое напряжение.

Пациент, который находится на скелетном вытяжении, нуждается не только в ежедневном осмотре врача-травматолога и медицинской сестры, но и в уходе младшего медицинского персонала и родственников.

Длительное пребывание человека в состоянии гиподинамии приводит к развитию сердечно-сосудистых осложнений, нарушению работы желудочно-кишечного тракта, трофике тканей и развитию пролежней.

Скелетное вытяжение – это вариант скорейшего заживления различных переломов. Основная цель такого метода – аккуратная постановка острых концов сломанной кости на место с помощью разных тяжелых предметов и их временная фиксация в нужной анатомической позе до того момента, пока не закончится образование костной мозоли.

Правила лечения

Чтобы выполнить правильное наложение скелетного вытяжения, обязательно нужно учесть:

Состояние здоровья пациента;
Возраст больного;
Место и степень перелома;
Присутствие каких-либо осложнений;
Степень нарушения покрова кожи и мышечных тканей при открытых переломах;
Количество вредных микроорганизмов в отрытой ране.

Для того, чтобы на месте перелома образовалась правильная костная мозоль нужно:

Правильно разместить отломки костей;
Убрать поврежденные мягкие ткани из пространства между сломанными частями кости;
Обеспечить полную неподвижность сломанной кости и надлежащую обработку и уход за поврежденными мышечными тканями и кожей;
Не перегружать сломанную кость.

Что представляет собой процедура скелетного вытяжения

Для того, чтобы обеспечить полноценное и качественное вытяжение сломанной кости, через ее определенный участок докторами проводится изготовленная из металла спица Киршнера, точное месторасположение какой тесно связано с разновидностью и местом перелома. Перед проведением такой процедуры обязательно проводится местное обезболивание нужного участка травмированной конечности.

Данная методика постоянно изменяется, в нее вводятся новейшие технологии и методы тракции. Классический метод проведения данной процедуры обычно довольно грубый и болезненный. Даже самые незначительные движения лежачего в постели пациента приводят к изменениям силы вытяжки и непременно приводят к дискомфорту.

После таких манипуляций у пациента в районе травмы наблюдается возникновение чувства боли и напряжения мягких тканей. Во избежание подобных нежелательных последствий между элементами вытяжной системы располагается пружинный механизм маленького размера.

Необходимость в применении

Причины, по которым больному необходим такой метод лечения как скелетное вытяжение:

винтообразного типа или переломе голени;
Переломы с осколками;
Несколько переломов костей нижних конечностей;
Перелом диафизарной части костей плеча или бедра;
Непроизвольное смещение поврежденной кости;
Несвоевременная просьба о помощи пациента к медработникам;
Используется перед проведением операций для правильного размещения и фиксирования сломанной кости;
Применяется во время восстановления после операций и при закрытых переломах с раздроблением костей.

Места крепления спиц

В медицинской практике имеются конкретные участки и точки для введения специальных фиксирующих спиц:

При нарушении целостности кости в районе лопатки или плеча спица вставляется через локтевой отросток;
При травмах в районе таза и большеберцовой кости – через надмыщелковую область или бугристость на большеберцовой кости;
При нарушении целостности костей голени – через нижнюю часть надлодыжечной части ноги;
При переломах голеностопа скелетное вытяжение за пяточную кость ноги производится путем внедрения спицы именно в нее. После того, как врач вставляет специальную спицу в область стопы, ее закрепляют скобой в специальной конструкции. Затем с помощью системы определенных тяжестей устанавливается начальный вес, нужен для правильной фиксации кости.

Определение веса груза

Как определяется начальный вес груза для восстановления костей с помощью скелетного вытяжения при переломе?

При нарушениях целостности плечевой кости вес груза составляет около 2-4 кг;
При переломе бедра груз должен быть около 15% от общей массы тела пациента;
При скелетном вытяжении костей голени применяют груз весом до 10% от веса больных;
При переломах тазовых костей вес груза должен быть на 2-3 кг больше, чем при нарушениях целостности бедра.

По прошествии нескольких дней после перелома пациент должен все еще находиться на стационарном лечении. В это время ему назначается прохождение специального обследования – рентгенографии, на основании которого доктор определяет вес груза необходимый для применения скелетного вытяжения. Если врачом назначено скелетное вытяжение перелома, то сломанная рука или нога должна на протяжении определенного доктором срока находиться в определенной позе.

Если у пациента произошла травма лопатки, то нужно его верхнюю конечность со стороны перелома отвести в суставе плеча до прямого угла, а затем согнуть в локте под таким же углом. При данном виде травмы предплечья пострадавшего нужно пребывать в точности посредине между инструментами пронации и супинации. В таком случае актуально применение надежной фиксация руки клеевым вытяжением с необходимым весом (до 1 кг) относительно линии предплечья.

Если у больного врач диагностировал травму с переломом костей плеча, то поза верней конечности пострадавшего должна быть точно такой же, но в плечевом суставе она должна сгинаться под прямым углом.

Если же пациент из-за какой-либо травмы сломал ногу, то е она должна быть в обязательном порядке закреплена на специальной шине Белера, поскольку именно это приспособление применяется для максимального расслабления мышц ноги и способствует скорейшему сращиванию костных отломков.

Сроки вытяжения

Как определить, срок пребывания больного в постели при скелетном вытяжении?

Длительность нахождения больного на вытяжке напрямую связана с типом и сложностью полученной травмы, а также от присутствия каких-либо осложнений. Если у больного подтвердился перелом костей верхней конечности или голени, то средний период его пребывания в стационаре будет около 1.5-2 месяцев. При травмах тазовых костей и костей бедра пострадавшему придется оставаться в постели в течение пары месяцев. Чтобы точно определить, сколько пациенту предстоит еще лежать на вытяжке, нужно дождаться полной неподвижности и фиксации сломанной кости. Это должно быть подтверждено не только врачом, но и исследованием рентгенологии. Затем пациент переводится на фиксационный способ лечения.

Преимущества, недостатки и противопоказания

Однако у скелетного вытяжения, как и любой другой процедуры, есть свои достоинства и недостатки.

Положительные стороны процедуры скелетного вытяжения	Отрицательные моменты вытяжения костей
Пациент находится под постоянным контролем медицинского персонала	При проведении данной процедуры увеличиваются риски возникновения гнойного инфицирования
Невозможность повторного смещения частей сломанной кости больного	Пациенту необходимо довольно долгий срок пребывать в положении лежа, чтобы отломки кости были правильно сопоставлены
Представляет собой малоинвазивный способ лечения
Сокращает период восстановления больного	Представленная методика лечения переломов противопоказана пациентам некоторых возрастных категорий – детям и пожилым людям
Качественный и функциональный метод реабилитации

Существует ряд противопоказаний к использованию данного метода лечения:

Маленькие дети до 5 лет;
Присутствие каких-либо воспалительных процессов на месте перелома.

Весь набор инструментов для скелетного вытяжения должен быть полностью стерилен, а установка элементов вытяжения должна происходить с четким соблюдением необходимых санитарных норм. Во время лечения доктор должен тщательно осматривать участок, откуда выходит металлическая спица и постоянно обрабатывать его специальными антисептическими средствами.

Что касается алгоритма действий при удалении спиц, то в этот момент спица очень осторожно укорачивается с помощью специального инструмента поближе к кожному покрову. После этого данные участи хорошо обрабатывают и спица вынимается, а оставшиеся вследствие этой манипуляции ранки хорошо обрабатываются специальными средствами и накладывается стерильная повязка.

Основной процедурой при переломе конечностей ног является скелетное вытяжение, целью которого считается установление первоначального положения сломанной кости. Приемы, предшествующие развитию этого метода лечения, использовались самим Гиппократом, жившим до нашей эры. В то время использовались ремни, блоки и различные самодельные рычаги.

Причин возникновения травм подобного рода может быть множество, однако все они приводят к серьезным последствиям, если вовремя не начать использование скелетной вытяжки, при условиях невозможности вручную поставить кости на свое исходное положение с помощью гипса и операции.

Чаще всего переломы бедренных костей наблюдаются у пожилых людей из-за повышенной хрупкости, у спортсменов, а также у детей.

Скелетное вытяжение при переломе бедра, голеностопа, плечевой кости выполняется специальными утяжелителями с временной фиксацией, устанавливающееся до момента образования костной мозоли, соединяющей сломанные части кости.

Что представляет собой процедура

Скелетное вытяжение имеет большое преимущество перед другими методами – лечение закрытого перелома закрытым способом. Такой метод не может обеспечить соединение осколков кости, но благодаря функциям организма и применению данной технологии кости начинают срастаться при естественном процессе обновления перелома. При этом не проводится никаких дополнительных манипуляций. Одним из недостатков метода считается долгое пребывание пациента в неподвижном состоянии, что имеет последствия в виде осложнений. В результате этого травматологи стали объединять методику вытяжения с гипсовой повязкой, которая накладывается после появления признаков сращивания кости. При комбинированном методе больной может проводить до конца реабилитационный период в домашних условиях, а также иметь способность передвижения в другие медицинские учреждения для последующего лечения.

При переломах кости больной чувствует резкую боль, поэтому при постановке аппарата вводят в ткани сломанной конечности 1% раствор новокаина, благодаря чему пациент не чувствует сильных болей. Установление скелетного вытяжения, происходит с помощью спицы Киршнера, которая проводится сквозь точку в поврежденной кости при помощи специальной дрели. Затем устанавливаются специальные скобы и прикрепляют грузы, натягивающие конечность.

Перелом шейки бедра считается самым тяжелым случаем, поэтому здесь необходимо соблюдать полную неподвижность, ведь даже небольшое движение может привести к смещению центра тяжести груза, что в дальнейшем спровоцирует неправильное нарастание костной ткани.

Показания

Скелетное вытяжение показано при следующих травмах:

Перелом бедренной, плечевой кости, костей голени, переломы со смещением осколков, а также закрытые и открытые переломы.
Вертикальные и диагональные переломы костей таза.
Одностороннее повреждение костной ткани.

Скелетное вытяжение применяется как предоперативное вмешательство, для создания неподвижности при тяжелом болевом случае.

Суть методики

Суть скелетного вытяжения состоит в создании условий для образования костной ткани, впоследствии соединяющей осколки кости. При этой технике костная ткань образует костную мозоль, которая не дает происходить смещению осколков.

Места крепления спиц

Методика скелетного вытяжения предполагает точное расположение спицы:

В случае повреждения тазовой и бедренной кости, спица вводится в бугристость на большеберцовой кости.
При переломе голеностопа – в область пяточного отдела.
Перелом голени предполагает введение спицы в область над лодыжкой.

Определение веса груза

Для определения массы скелетного вытяжения необходимо заключение рентгенолога, который устанавливает его сразу перед началом лечения. При переломе бедренной кости берут 15% от массы тела, при повреждении голени – 10%. Средние показатели массы переломов бедра составляют – 1/7 массы тела, а это от 6 до 12 кг, голени – от 4 до 7 кг, что составляет 1/14 массы тела, перелом плеча – от 3 до 5 кг.

Положение поврежденной конечности

При установлении скелетного натяжения необходимо расслабить мышцы, а затем закрепить конечность в удобном расположении. Сломанная нога должна находиться в шине Белера, представляющая собой металлический механизм, состоящий из двух рам. Также шина Белера выполняет функцию поддержания грузов, поэтому она должна быть устойчивой и не иметь повреждений. Сломанная лопатка в плечевом суставе должна быть отведена до угла в 90 градусов.

Сроки вытяжения

Лежать на вытяжке с переломом бедра проходится достаточно длительный срок – от полутора до двух месяцев, при этом больному стоит соблюдать строгий постельный режим. В других случаях срок длительности вытяжения зависит от характера перелома.

Для того чтобы понять срок окончания лечения, необходимо пройти обследование у рентгенолога, в случае успешного лечения больному накладывается гипс, благодаря которому больной может отправиться на домашнее лечение.

Как снимают ногу с вытяжения

Если начался воспалительный процесс, либо лечение подошло к концу, то необходимо снять скелетное вытяжение. Сначала убирают груз, далее обрабатывают кожу антисептиком в месте введения спицы, после чего разжимают скобу и перекусывают спицу около самой ноги, аккуратно извлекают.

Преимущества и недостатки такого метода лечения

Как и любой другой метод лечения, скелетное вытяжение имеет свои достоинства и недостатки, а именно:

Главным преимуществом вытяжения считается точность и способность контролировать процесс лечения, что дает возможность устранить сложнейшие переломы и раздробленности костей.
Как и сказано выше, вытяжение считается закрытым методом лечения, не повреждающим большое количество тканей.
Такой способ лечения дает возможность применять физиотерапию и массаж, которые помогут более быстрому восстановлению тканей.

Скелетное вытяжение обеспечивает стабильную фиксацию результата лечения.

При неправильной установке спиц возможно повреждение близлежащих сосудов и нервов. Поэтому доверить такую процедуру можно лишь профессиональному хирургу и рентгенологу, который играет немаловажную роль в постановке спиц.
При недостаточной квалификации доктора, есть опасность неточной установки спиц, что может привести к неверному срастанию костной ткани и последующей хромоте, если это касается нижних конечностей.
Долгий процесс лечения, предполагающий соблюдение постельного режима, в результате которого может возникнуть масса осложнений, но при должном уходе, которые могут сойти на нет.
Повышается риск образования гнойных ран, а при долгосрочном постельном режиме – пролежни. Пролежни – опасное состояние омертвленных тканей, которое приводят к нагноению. В таком случае применяются методы для предотвращения опасности.

Тем не менее, даже при наличии видимых недостатков, преимущества данной процедуры имеют большое значение, тем более что у оперативного вмешательства, которое заменяет скелетное вытяжение, может быть масса противопоказаний, особенно у пожилых людей.

Возможные осложнения

Осложнения могут возникнуть по различным причинам, в результате которых может наблюдаться:

Образование тромбов. Такой исход может возникнуть в результате долгой неподвижности конечности. В соответствии с этим пациенту необходимо применение препаратов направленных на разжижение крови.
Развитие пневмонии из-за употребления большого количества лекарств и неподвижности туловища. Чтобы избежать такого исхода, необходимо подключить дыхательную гимнастику, которая обеспечит улучшенное кровообращение в бронхах и легких. Что в свою очередь способствует насыщению кислородом крови и всех органов в целом.
Пролежни, атрофия конечностей наступают в процессе долгого пребывания в лежачем положении.
Чтобы избежать такого осложнения, нужно подключать некоторые виды массажа, которые усилят местное кровообращение. Также на пользу пойдет физиотерапия, которая поспособствует регенерации тканей.
Проблемы с пищеварением из-за приема лекарственных средств и длительного горизонтального положения. Для этого пациенту предлагается диетическое питание, которое поможет не только восстановить нарушенную микрофлору кишечника, но и облегчить нагрузку на желудочно-кишечный тракт, который в положении лежа начинает работать в медленном режиме. Помимо этого, питание, насыщенное продуктами, богатыми витаминами, способно поддерживать иммунитет, который также страдает из-за появления болезни.

Противопоказания

Скелетное вытяжение противопоказано детям в возрасте до 5 лет, пожилым людям после наступления 60 лет, а также пациентам с тяжелыми инфекционными заболеваниями и воспалением кожного покрова.

Такая процедура может сильно подкосить эмоциональное состояние больного и его близких людей, но нужно успокаивать себя тем, что лечение продлится не вечно и оно максимально эффективно.

Студенты должны знать, что метод иммобилизации гипсовыми повязками не всегда применим, так как костные фрагменты не всегда можно сопоставить при ручной или аппаратной репозиции или ожидается вторичное смещение отломков, например при косых переломах бедра, плеча, костей голени. В этих случаях предпочитают проводить функциональное лечение способом вытяжения, при котором можно использовать боковые тяги. Этот метод используется для сочетания одновременного восстановления как анатомической целостности кости, так и функции поврежденной конечности.

О лечении переломов методами вытяжения упоминается уже в сочинениях Гиппократа.

Липкопластырное вытяжение

Впервые липкопластырное вытяжение было предложено Чесельденином в 1740 году и использовано для лечения косолапости, но оно стало безвредным только со времени применения американского каучукового пластыря Джеймса в 1839 году. Большую роль в истории лечения переломов вытяжением сыграл Банденгейер, который на очень большом клиническом материале детально разработал технику вытяжения почти для всех видов переломов. В России этот метод широко использовал и пропагандировал К.Ф.Вегнер, работавший в Харьковском медико-механическом институте.

Показания к лечению переломов липкопластырным или клеоловым вытяжением

1.Переломы не поддающиеся репозиции при ручной одномоментной или аппаратной репозиции.

2.Лечение переломов у детей раннего возраста (лечение перелома бедра по Шеде).

3.Противопоказания к наложению гипсовой повязки.

Техника наложения липкопластырного или клеолового вытяжения

После обезболивания области перелома на кожу накладываются полосы липкого пластыря или куски фланели на предварительно смазанную клеолом кожу. Полосы накладываются выше перелома, а в области сустава перекидываются на противоположную сторону сегмента конечности с образованием петли в которую вводится фанерная распорка, за которую укрепляется тяга и производится вытяжение. Дополнительно ранее наложенные полосы липкого пластыря скрепляются более узкими полосами липкого пластыря, которые накладываются в поперечном направлении или укрепляются циркулярными ходами мягкого бинта.

Конечность следует уложить на шину для вытяжения. Для верхней конечности используют отводящую шину ЦИТО, для нижней конечности - шины Л.Белера, Ф.Р.Богданова, Л.И.Шулутко и др.

Предварительно шины выстилаются ватой и обматываются бинтами. Вытяжение отломков производится за шнур, прикрепленный у дощечке при помощи подвешивания грузов или пружин, винтов и резиновых трубок. При боковых смещениях применяют аналогичные полосы липкого пластыря с противотягами.

При вытяжении конечности имеется возможность наблюдать за ее состоянием, а при помощи рентгенологического контроля - за положением отломков.

Липкопластырное вытяжение следует удерживать до образования первичной костной мозоли (которая определяется также рентгенологическим контролем), после чего она может быть заменена гипсовой повязкой, удерживаемой до полной консолидации перелома.

Скелетное вытяжение

При обычной системе вытяжения за кожу клеоловыми или липкопластырными тягами, накладываемыми на сегменты конечности, в большинстве случаев нельзя рассчитывать не только на вправление сместившегося периферического отломка, но даже и на удержание его в положении достигнутого сопоставления, если такое удалось одномоментным путем. При клеоловом вытяжении сила тяги поглощается кожей, подкожной клетчаткой и мышцами, а поэтому данный вид вытяжения не дает желаемого эффекта. Лучшим и наименее болезненным вытяжением является то, которое непосредственно прикладывается к кости. При значительном смещении отломков более целесообразно использовать скелетное вытяжение, которое было предложено в 1903 году Кодивилла. Это был способ лечения переломов бедра и голени вытяжением за гвоздь, пробитый в поперечном направлении через пяточную кость. В дальнейшем этот метод был детально разработан Штейнманом в 1907 году. В 1931 году Киршнером и Беком гвозди были заменены спицами из нержавеющей стали, укрепляемыми в различных дугах и скобах (Киршнера, ЦИТО, Климова, Маркса и пр.) Павлович в 1931 году предложил клемму своей конструкции, которая острыми браншами вбивается в кость.

Показания к наложению скелетного вытяжения

1.Закрытые и открытые (после ПХО) переломы диафиза бедренной кости.

2.Латеральные переломы шейки бедренной кости.

3.Т- и U-образные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой кости.

4.Диафизарные переломы костей голени и переломы лодыжек.

5.Переломы и переломо-вывихи шейного отдела позвоночника.

6.Переломы плечевой кости на всех уровнях.

7.Подготовка к вправлению застарелых вывихов бедра.

Техника наложения скелетного вытяжения

Скелетное вытяжение накладывается в операционной с соблюдением всех правил асептики. После помещения конечности на функциональную шину в средне-физиологическом положении производят обработку операционного поля, а затем производят анестезию области перелома вышеуказанным способом. В месте проведения спицы производится местная анестезия 0,5% раствором новокаина. Помощник фиксирует конечность, а хирург с помощью дрели проводит спицу через кость. По окончании операции места выхода спицы из кожи изолируют стерильными салфетками, наклеенными клеолом на кожу вокруг спиц.

На спицу с обеих сторон надеваются ограничители для предотвращения смещения спицы в кости, Спица укрепляется в скобе в натянутом положении. Вытяжение осуществляется за скобу шнурками, перекинутыми через блоки шины.

Для проведения спиц существуют определенные места в кости, в зависимости от приложения вытяжения. При вытяжении бедра за надмыщелки следует учитывать близость капсулы коленного сустава и расположение сосудисто-нервного пучка. Точка проведения спицы должна быть расположена на уровне верхнего края надколенника, а по глубине - на границе передней и средней трети всей толщины бедра. Спица проводится с внутренней стороны кнаружи.

На голени спица для скелетного вытяжения проводится через основание бугристости большеберцовой кости или над лодыжками большой и малой берцовых костей. Введение спицы через бугристость большеберцовой кости следует производить только с наружной стороны, чтобы избежать ранения малоберцового нерва. Введение спицы в области лодыжек должно осуществляться со стороны внутренней лодыжки на 1-1,5 см проксимальнее наиболее выступающей ее части или на 2-2,5 см проксимальнее выпуклости наружной лодыжки. Во всех случаях спицу вводят перпендикулярно оси голени.

Скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости применяется при переломах бедренной кости в нижней трети и внутрисуставных повреждениях коленного сустава, а в области лодыжек - при переломах голени на всех уровнях.

При вытяжении за пяточную кость спицу проводят через центр тела пяточной кости изнутри кнаружи. Скелетное вытяжение за пяточную кость применяется при переломе большеберцовой кости на любом уровне, а также при внутрисуставных переломах голеностопного сустава.

Для проведения скелетного вытяжения при переломах плечевой кости спицу вводят через локтевой отросток снутри воизбежание ранения лучевого нерва и лишь в особых случаях - через мыщелки плечевой кости. При проведении спицы в области локтевого отростка необходимо согнуть предплечье под прямым углом в локтевом суставе, прощупать верхушку локтевого отростка, отступит 2-3 см дистальнее от его верхушки.

Величина грузов для вытяжения подбирается индивидуально в зависимости от возраста, веса больного и степени смещения отломков. Для нижней конечности - от 4 до 15 кг; для верхней конечности - от 4 до 6 кг. У детей и стариков эти грузы значительно уменьшаются.

При лечении переломов методом скелетного вытяжения необходимо периодически производить контрольные рентгенораммы, которые позволяют судить о состоянии отломков. При растяжении отломков может наступить замедленное срастание или несращение перелома.

Из осложнением связанных со скелетным вытяжением следует отметить нагноение мягких тканей, которое может наступить при несоблюдении правил асептики и антисептики. Нагноение мягких тканей может привести к остеомиелиту, а в запущенных случаях - к сепсису и летальному исходу.

Студенты на костях скелета осваивают методику наложения скелетного вытяжения.

Скелетное вытяжение - один из основных методов лечения множественных переломов. Оно обеспечивается стандартным инструментарием и аппаратурой, которые находятся в специально выделенной аппаратной комнате в приемном покое. Наиболее часто скелетное вытяжение используют при лечении переломов конечностей (23,4%): при переломах бедра - 68%, голени - 12,3%, плеча - 4,4%. Каждому третьему пострадавшему с множественными переломами костей нижних конечностей лечение начинают посредством этого метода.

Показания к скелетному вытяжению

1. Винтообразные, оскольчатые, множественные и внутрисуставные закрытые и открытые переломы костей бедра, голени, реже - плечевой кости со смещением отломков.

2. Множественные переломы костей таза с вертикальным и диагональным смещением отломков.

3. Односторонние переломы костей таза и бедра, бедра и голени (двойное скелетное вытяжение на одной стороне).

4. Открытые переломы костей бедра и голени со смещением (если одновременное оперативное вмешательство невозможно, а гипсовая иммобилизация неэффективна).

5. Необходимость временной иммобилизации отломков до выведения пострадавших из тяжелого состояния и подготовки их к оперативному вмешательству.

6. При неудачных попытках достигнуть репозиции и фиксации отломков другими методами.

Особенности множественных переломов потребовали ряда усовершенствований скелетного вытяжения. Стандартные системы вытяжения являются жесткими: движения больного в постели, перестилка белья, подкладывание судна вызывают колебания силы вытяжения. При грузе 10 кг эти колебания достигают ±2-4 кг, в результате чего нарушается покой в зоне перелома и возникают болевые ощущения и рефлекторно напряжения мышц. Пружина, вставленная между скобой и блоком, гасит колебания силы вытяжения, устраняя нежелательные их последствия.

Варианты скелетного вытяжения при лечении полифрактур

а - при сочетании центрального вывиха бедра с переломом диафиза;
б - при переломах бедра и голени одной конечности;
в - при множественных переломах бедра;
г - при переломах бедра и таза.

При переломах костей голени целесообразно производить вытяжение тарированной пружиной-демпфером, которая растягивается или крючком с винтовой тягой, или грузом, блок шины Белера при этом выносится на 4-5 см в медиальную сторону, что позволяет сохранять физиологическое искривление голени. Противовытяжение обеспечивается грузом за спицу, проведенную через бугристость большеберцовой кости, что исключает необходимость поднимать ножной конец кровати. Спица предупреждает и ротационные смещения при поворотах больного в постели. При множественных косых переломах длинных трубчатых костей удержать отломки в правильном положении можно с помощью бокового скелетного вытяжения штыкообразно изогнутыми спицами.

Система скелетного вытяжения при лечении множественных переломов костей голени (по В. В. Ключевскому)

1 - вытяжение тарированной пружиной и винтовой парой;
2 - подвешивание стопы за пяточную кость;
3 - боковое скелетное вытяжение за спицу с упором;
4 - противовытяжение;
5 - механизм боковой тяги.